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2 - 2003 ARTRITIS VIRAL EN NIOS (EXCLUYENDO ARTRITIS POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA) REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGA VOL. 10 No. 2, junio 2003, pp. 113-118 2003, Asociacin Colombiana de Reumatologa

Artritis viral en nios (excluyendo artritis por virus de la inmunodeficiencia humana)

Ruth Mara Eraso G.1

Resumen Comparativamente con otra enfermedades infecciosas, las artritis virales son poco frecuentes en la edad peditrica; sin embargo dado el buen pronstico y el curso autolimitado en la mayora de ellas es fundamental diferenciarlas de las artropatas crnicas idiopticas, ms comunes. Esta revisin resume las principales manifestaciones de las infecciones virales asociadas a artritis en nios, excluyendo la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Palabras Clave: Artritis viral, enfermedades infecciosas, artropatas crnicas. Summary In comparison with another infectious diseases, viral arthritis are uncommon in children. Because of its good prognosis and self-limited course, it is very important to differentiate them from the more common idiopathic chronic arthropaties. This review summarize the main manifestations of viral arthritis in children, excluding the involvement due to human immunodeficiency virus (HIV). Key Words: Viral arthritis, infections diseases, chronic arthropaties.

Introduccin
A diferencia de otras enfermedades infecciosas comunes en la edad peditrica, en las cuales la etiologa viral ocupa un papel preponderante, las artritis por virus son consideradas poco frecuentes. En un estudio en el que se describi la poblacin remitida a 25 centros de reumatologa peditrica en Estados Unidos, durante un perodo de tres aos, en el que se incluyeron 12,939 pacientes; se comprob el diagnstico de artritis viral en 99 casos (0,76%) y se presumi la etiologa viral en 162 (1,25%) 1. En otro reporte de la Asociacin Canadiense de Reumatologa Peditrica en el que se incluyeron 3,683 pacientes; la artritis viral se presumi en 136 casos (3,7%); de los cuales se pudo comprobar en 11 pacientes (0,3%) 2. Es importante sin embargo, resaltar el hecho de que estos estudios provienen de centros de referencia y por lo tanto, es probable que los datos mencionados no reflejen la frecuencia real. An asumiendo el concepto prevalente de la baja frecuencia, es fundamental diferenciar las artritis virales de otras ms comunes como las artritis crnicas idiopticas ya que la mayora de ellas son autolimitadas y no requieren tratamiento especfico. Un buen enfoque clnico y en muchas ocasiones la observacin prudente y cuidadosa llevarn a evitar el despilfarro en exmenes

Pediatra Reumatloga. Universidad de Antioquia Facultad de Medicina Secciones de Pediatra y Reumatologa. Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln

Enviado para publicacin: Aceptado en forma revisada:

Abril 4 de 2003 Mayo 28 de 2003

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innecesarios y la angustia de los padres frente a un diagnstico equvoco. En este artculo se presentan las artritis virales que con mayor frecuencia deben ser consideradas en la edad peditrica.

Tabla 1. Principales virus asociados a artritis en humanos.

VIRUS Togavirus Rubivirus Rubola Alfavirus Ross River Chikungunya Onyong-nyong Mayaro Sindbis Ockelbo Pogosta Parvovirus Hepadnavirus Hepatitis B Adenovirus Adenovirus 7 Herpesvirus Epstein Barr Citomegalovirus Varicela zoster Herpes simplex Paramyxovirus Parotiditis Enterovirus Echovirus Coxsackie B Ortopoxvirus Virus de la viruela Virus de la vacuna COMENTARIOS

Distribucin mundial Asia austral Africa, Asia Africa Sur Amrica Africa, Asia, Australia Suecia Finlandia B19 Asociado con la quinta enfermedad Distribucin mundial Causa rara de artritis Causa rara de artritis Causa rara de artritis Causa rara de artritis Causa rara de artritis Causa rara de artritis Causa rara de artritis Causa rara de artritis Erradicado Causa rara de artritis

Etiologa
En la tabla 1 se enumeran los virus que se han asociado como agentes causales de artritis en humanos. Los togavirus son los agentes etiolgicos ms comunes. Los alfavirus son virus transmitidos por artrpodos, que desde el punto de vista epidemiolgico son importantes principalmente en Australia, Africa y Asia y por lo tanto no se incluyen en este artculo.

Patognesis
Existen diversos mecanismos por los cuales los virus pueden producir sntomas articulares. Algunos virus pueden causar invasin directa de la articulacin. En un estudio de Hupertz y col. se demostr que los virus de la parotiditis y la rubola inducan cambios citopticos3. Si la interaccin entre el virus y el husped induce citlisis, el dao tisular subsecuente y la respuesta inflamatoria son la causa de los sntomas articulares y tambin de la resolucin de la infeccin. Cuando el virus es capaz de persistir en la articulacin, son ms importantes los mecanismos inmunolgicos dirigidos ya sea contra el virus, contra antgenos del husped asociados a membrana o contra productos del virus liberados al lquido sinovial o a la circulacin sistmica. Estos mecanismos inmunolgicos se han considerado importantes en la infeccin por coxsackie B, varicela y adenovirus3. La respuesta inmunolgica que se induce por la infeccin viral y que finalmente lleva a la resolucin de la infeccin tambin puede ser la causa de las manifestaciones reumatolgicas. Despus de que se inicia la viremia, ocurre la depuracin del virus de la circulacin por el sistema inmune con la consecuente formacin de complejos virus-anticuerpos. Estos complejos inmunes pueden depositarse en el tejido sinovial activando el complemento e induciendo el fenmeno inflamatorio.
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Modificada de: Petty R, Tingle A. Arthritis and viral infections. J Pediatr. 1988; 113: 948-951.

En algunas infecciones latentes y persistentes, las partculas virales no son liberadas desde las clulas infectadas, sino que los antgenos virales se insertan en las membranas celulares en donde son reconocidas como for neas por el sistema inmune. La interaccin que ocurre en la superficie celular entre estos antgenos virales y los antgenos del husped produce determinantes antig nicos nuevos pero inmunolgicamente relacionados y que por lo tanto son reconocidos por el husped como antgenos propios alterados y pueden ser el blanco de la respuesta inmune que lleva a la destruccin celular4. La infeccin viral directa de elementos del sistema inmune es otro mecanismo por el cual se puede

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en teora originar una enfermedad reumtica. Se sabe que muchos virus como Epstein Barr, citomegalovirus, sarampin y rubola tienen la capacidad de infectar y persistir en clulas del sistema inmune como los linfocitos. Se ha postulado entonces, que la alteraci n de la respuesta inmune puede originarse a partir de la lisis directa de un subgrupo de clulas del sistema inmune o por una modulacin inducida por el virus de los componentes de superficie (por ejemplo receptores), que lleva a una alteracin en el reconocimiento y en la respuesta a ant genos del husped y a antgenos forneos5.

directamente o si el examen fsico se limita a una exploracin general con nfasis en el sistema ms sintomtico que para este caso sera el aparato osteoarticular. Es as, por ejemplo, como en el caso de una rub ola, el brote cut neo puede ser muy tenue y se puede omitir el diagn stico si no se explora la regin cervical en busca de las adenopatas retroauriculares y suboccipitales. Desde el punto de vista prctico y con el fin de evitar recurrir a exmenes de laboratorio innecesarios, se deben ordenar los paraclnicos teniendo en cuenta los siguientes principios: La mayora de artritis virales son autolimitadas y de corta duracin. Los s ntomas osteoarticulares generalmente ameritan slo manejo sintomtico. El diagnstico especfico no es indispensable en todos los casos, siendo importante definirlo cuando las manifestaciones extra-articulares puedan ser severas (como en el caso de la hepatitis B), cuando los sntomas sean prolongados (artritis por parvovirus) o cuando la transmisin implica riesgos (infeccin por parvovirus en mujeres embarazadas).

Patrones clnicos
En general las infecciones virales que se asocian a artritis tienen un espectro cl nico que permite diferenciarlas de otras condiciones de etiologa infecciosa; sin embargo, cuando los sntomas extraarticulares est n ausentes o son inespec ficos, el clnico debe basarse en otros elementos que le permitan orientar el diagnstico. Es fundamental considerar los aspectos epidemiol gicos, teniendo en cuenta: contacto con personas infectadas, antecedente de viajes recientes y exposiciones a probables fuentes de antgenos (ingesta de agua contaminada, etc). El patrn de afeccin articular puede ayudar no slo a presumir la etiologa viral sino incluso a sospechar el probable virus implicado. En la tabla 2 se presentan algunas de las caractersticas que pueden sugerir la etiologa viral6. En ocasiones los sntomas extra-articulares pueden pasar inadvertidos si no se indaga por ellos

Virus de la hepatitis B
Es un virus DNA que induce en la mayora de personas expuestas una infeccin aguda, autolimitada. La infeccin aguda ictrica se caracteriza por un perodo de incubacin de 40 a 180 das, seguido de cefalea, fatiga, anorexia, n usea, v mito, dolor abdominal y fiebre la cual precede al inicio de la ictericia por 2 a 14 das. Con el inicio de la ictericia los sntomas descritos ceden y la resolucin ocurre en el transcurso de 3 a 4 semanas. Un pequeo subgrupo de pacientes (5-15%) presentan un sndrome similar a la enfermedad del suero caracterizado por la trada de fiebre, brote cutneo y artritis. Este sndrome se produce porque la respuesta de anticuerpos al antgeno de superficie (HbsAg) ocurre de manera ms temprana en estos pacientes de forma que la produccin del anticuerpo (anti-HBs) cuando los niveles del HbsAg son altos, induce la formacin de complejos inmunes7. Los sntomas se observan durante la fase pre-ictrica y generalmente desaparecen de forma
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Tabla 2. Hallazgos clnicos sugestivos de artritis viral. 1. Inicio agudo 2. Sntomas sistmicos 3. Periartritis (Adems de la artritis se observa edema e inflamacin alrededor de la articulacin) 4. Afeccin poliarticular simtrica incluyendo articulaciones IFP* y MCF**
* Interfalngicas proximales. ** Metacarpofalngicas. Modificada de: Rose C, Eppes S. Infection related arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23: 677-695

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brusca con el inicio de la ictericia. La fiebre es frecuente pero puede estar ausente. El brote tpico es de tipo urticarial, pero tambin pueden observarse lesiones maculopapulares, placas irregulares de eritema o lesiones purpricas o petequiales; en nios se ha descrito ocasionalmente la acropustulosis palmaris (sndrome de Gianotti - Crosti)8. El inicio de los sntomas articulares es generalmente abrupto y el dolor puede ser severo. La afeccin articular generalmente es simtrica y suele ocurrir en un patrn migratorio o sumatorio, aunque tambin puede haber afeccin poliarticular simultnea. Las articulaciones pequeas de las manos y las rodillas son las ms afectadas, seguidas de las muecas, tobillos, hombros y codos; aunque el eritema y el calor local son evidentes, el derrame es poco comn. Los sntomas articulares tienen una duracin promedio de 1 a 3 semanas y tpicamente se resuelven con el inicio de la ictericia, aunque pueden ocurrir simultneamente en aproximadamente el 5% de los casos9. En pacientes con hepatitis crnica activa o con antigenemia crnica, estos sntomas pueden estar presentes o recurrir por perodos de tiempo prolongados. El diagnstico de la infeccin es serolgico, las pruebas de funcin heptica generalmente muestran una alteracin leve durante el perodo de afeccin articular, lo cual ayuda a soportar el diagnstico. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) generalmente es normal, mientras que los niveles de complemento pueden estar disminuidos en etapas tempranas de la enfermedad7. El lquido sinovial es de tipo inflamatorio, con conteo elevado de leucocitos a expensas de mononucleares o polimorfonucleares. La glucosa generalmente normal y este parmetro ayuda a la diferenciacin de la artritis sptica10.

infeccin por el virus salvaje como por el virus de la vacuna, se ha considerado que el virus tiene tropismo para crecer en los tejidos articulares, de los cuales se ha logrado aislar11 y, por lo tanto, los sntomas se han atribuido a la invasin directa por el virus, sin embargo tambin se ha considerado al mecanismo inmunolgico como responsable de los sntomas, ya que igualmente se han aislado complejos inmunes de las articulaciones y adicionalmente el inicio del brote y la artritis coincide con el momento en el cual el anticuerpo especfico es detectado en el suero, el virus est siendo depurado de la circulacin y suele observarse disminucin del complemento srico12. Desde el punto de vista clnico la infeccin asociada a sntomas articulares es ms comn en mujeres de 20 a 40 aos de edad. El inicio de los sntomas suele ser agudo, ocurriendo desde 6 das antes a seis das despus del brote, tpicamente se asocia a una afeccin poliarticular, simtrica de manos, muecas, rodillas y tobillos. De forma menos comn el patrn de afeccin puede ser migratorio. El paciente suele manifestar dolor intenso y rigidez matinal notable. Aunque los sntomas generalmente ceden en 1 a 2 semanas, algunos pacientes desarrollan sntomas persistentes que pueden simular artritis reumatoide. La asociacin con tenosinovitis de la mueca y sndrome del tnel carpiano que se ha descrito en mujeres adultas es rara vez observada en nios. Aunque el diagnstico se puede hacer con base en la clnica se dispone tambin del estudio serolgico (IgM para Rubola). El tratamiento con anti-inflamatorios suele ser efectivo para controlar los sntomas. Los esquemas de vacunacin que incluyen la inmunizacin contra la rubola han determinado que la artritis por la infeccin natural es actualmente menos comn, sin embargo han aumentado la frecuencia de esta complicacin por la vacuna, la cual se presenta en 1 a 5% de los nios, comparado con 12 a 20% de las mujeres jvenes13. El tipo de afeccin articular es similar al de la infeccin natural pero suele ser menos severa y de menor duracin, aunque las recurrencias son ms comunes (0,1% en los nios y 1,3% en los adultos).

Virus de la rubola
El virus pertenece a la familia Togaviridae y es un virus RNA, que causa una enfermedad exantem tica aguda caracterizada por un brote maculopapular caracterstico y linfadenopat as cervicales posteriores, retroauriculares y suboccipitales. En los nios, a diferencia de los adultos, no suele observarse los s ntomas prodr micos de la enfermedad (malestar general, fiebre y anorexia). A causa de la alta frecuencia de sntomas articulares, tanto en la
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Parvovirus
La infeccin por parvovirus B19 comprende un espectro clnico amplio que incluye entre otras: una

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forma asintomtica (20 a 50% de nios y adultos), el eritema infeccioso, las crisis aplsicas en pacientes con hemoglobinopat as, y un s ndrome de poliartropata. El eritema infeccioso o quinta enfermedad es la manifestacin clnica ms comn en nios. Se caracteriza por un per odo prodr mico inespec fico despus del cual aparece un eritema intenso localizado en mejillas y que respeta el dorso nasal y la regin circumoral (signo de la cachetada) y un brote cutneo que de forma tpica se describe como una erupcin rosada similar al encaje. Tambin se han descrito otros tipos de lesiones a saber, morbiliformes, confluentes, circinadas o anulares. El prurito asociado al brote se ha descrito hasta en el 70% de los pacientes en algunas series14. Existe evidencia de que el sndrome de poliartropata ocurre por un proceso patognico mediado por complejos inmunes pero no se puede excluir la invasin directa del virus en la articulacin, ya que hay reportes sobre el hallazgo de partculas virales y deteccin de DNA en el lquido sinovial15. Este sndrome se presenta hasta en el 60% de los adultos (usualmente en mujeres jvenes) y en menos del 10% de los nios16, 17, generalmente como una poliartritis simtrica. En un estudio en 22 nios se observ que 10 tenan una forma poliarticular y 12 una forma pauciarticular, con predominio de articulaciones grandes, de las cuales la rodilla fue la ms afectada (50%) y en segundo lugar la cadera (33%)18. Esta distribucin vara de la descrita en adultos en donde se refiere que las articulaciones m s afectadas son las articulaciones metacarpo e interfalngicas de las manos. Los pacientes refieren dolor, rigidez y tumefaccin variable. Los paraclnicos muestran una VSG en lmites normales y no se observa leucocitosis El patrn clnico entonces, no es especfico y es difcil de diferenciar de otras artritis agudas, especialmente si las manifestaciones cutneas no estn presentes; considerando esto se recomienda el estudio serolgico (IgM para parvovirus) en los pacientes con artritis aguda de causa no clara y especialmente si los sntomas son prolongados, ya que esta es una caracterstica frecuente de la enfermedad. En la serie de Nocton, 14 de 22 pacientes tuvieron una resolucin de los sntomas en menos de 4 meses y 6 tuvieron sntomas hasta por un ao18.

Virus Epstein Barr

Este virus induce un espectro amplio de enfermedades, el cual depende en gran parte de la edad del paciente. En los ni os peque os la infecci n primaria suele ser asintom tica, mientras que en adolescentes la proporci n entre enfermedad manifiesta e infeccin subclnica oscila entre 1: 3 y 3: 1. La trada sintomtica ms comn es la de fiebre, dolor de garganta y linfadenopatas. Las artralgias pueden ocasionalmente hacer parte del cuadro clnico, mientras que la artritis es una manifestacin mucho m s rara que se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos j venes en el curso inicial de la infecci n 19. El patr n de afeccin puede ser mono o poliarticular simtrico. En este ltimo caso el cuadro cl nico puede simular un lupus eritematoso sist mico, cuando est n presentes otras manifestaciones sistmicas de la infecci n como leucopenia, trombocitopenia y ocasionalmente anticuerpos antinucleares positivos. Se ha recomendado solicitar serologa para este virus en pacientes en quienes adems de la poliartritis se encuentren algunas caracter sticas sugestivas de mononucleosis 6 .

Virus Varicela Zoster

La artritis es una complicacin rara en la infeccin por este virus y la mayora de casos se han descrito en nios20-22. Los sntomas articulares ocurren entre 1 a 5 das despus del inicio del brote y el patrn ms frecuente es monoarticular. La duracin de la artritis es usualmente de una semana y se resuelve sin secuelas. La presencia de monoartritis aguda en un paciente con varicela no debe atribuirse de manera inmediata a la infeccin viral, ya que existen reportes de infeccin sptica22 y por lo tanto el estudio del lquido sinovial es mandatorio, para hacer el diagnstico diferencial.

Otros virus
El virus de la parotiditis es un agente causal raro de artritis, con alrededor de 40 casos informados en la literatura23, de los cuales la mayora han sido descritos en adultos, con un predominio de presentacin en la tercera dcada de la vida. Se asocia a tres
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patrones de afeccin articular: poliartritis migratoria que afecta principalmente articulaciones grandes (la forma ms comn), monoartritis y artralgias aisladas. La duracin de los sntomas es muy variable pero en la mayora de pacientes es de alrededor de 2 semanas. Los Enterovirus (Echo y coxsackie) son una causa importante de miositis viral en nios, pero tienen un escaso potencial artriognico. La artritis siempre se acompaa de fiebre y suele estar asociada a dolor de garganta y dolor pleurtico. En los nios con el sndrome de mano- pie - boca los pacientes pueden presentar dactilitis y edema de tejidos blandos.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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