Universidad Nacional del Comahue FACE Carrera de Psicologa Ctedra de Evaluacin Psicolgica II - 2013 Mara Ins Acua

Evaluacin clnica: el diagnstico y el tratamiento. Groth-Marnat (2002) destaca que el concepto de clinical assessment est referido a las tareas clnicas de diagnstico y tratamiento. Tales tareas, pueden estudiarse a partir del establecimiento de diferentes fases en sentido conceptual, que a veces ocurren simultneamente e interactan unas con otras. En tal proceso, el evaluador integra la informacin a partir de habilidades y conocimientos especializados sobre el comportamiento humano. Un error bastante frecuente en este campo, es poner el acento en los tests o pruebas psicolgicas o confundir la administracin de estos con el proceso de evaluacin. De ningn modo, se trata de limitarse a la interpretacin de los puntajes de las pruebas o tests. La evaluacin clnica (diagnstico) solo resulta til cuando es posible limitar y definir los problemas individuales que han originado la consulta, y se puedan guiar decisiones que conduzcan a la solucin de ellos (tratamiento). Es de gran importancia la posibilidad de contextualizar el problema del consultante, ya que muchas de las limitaciones que encuentran las prcticas profesionales en la evaluacin son resultado directo de una inadecuada interpretacin del problema (Groth-Marnat, 2002). La evaluacin del problema El evaluador es responsable de devolver al sujeto informacin que le sea til y responder las preguntas que han sido formuladas. Para valorar adecuadamente la situacin, es necesario considerar, adems de lo explicitado, las expectativas tcitas, los motivos ms confusos y la complejidad de las relaciones interpersonales. Es un requisito general y fundamental, que el evaluador comprenda cabalmente el vocabulario, el modelo conceptual, la dinmica y los objetivos del encuadre referencial desde el que se encuentra trabajando (Turner, DeMers, Fox, & Reed, 2001). Anarte y Godoy (2010) proponen como gua, los contenidos que en la primera recogida de informacin nos permiten definir el problema, tanto su origen, contexto, curso como el estado actual. Estos contenidos son: el motivo de consulta y la descripcin, los datos demogrficos, la historia acadmica, la historia ocupacional, el inicio del problema, los sntomas nuevos o repeticin del problema, el contexto ambiental y posibles precipitantes, el curso del problema, la historia y tratamientos previos, otros problemas actuales y el funcionamiento actual de la vida diaria. Mrquez (2010) indica que sta aproximacin se realiza mediante una entrevista inicial donde se deber dar respuesta a tres preguntas bsicas: Por qu se pretende la evaluacin psicolgica?, -1-

Qu se espera como resultado de la evaluacin psicolgica? y Quin es el sujeto de la evaluacin y qu aspectos de l van a ser objeto de exploracin? La autora mencionada, adems indica que los contenidos de la entrevista inicial, debern someterse a un doble ajuste: al tipo de demanda (planificacin) y a las caractersticas del sujeto (formato). No hay que olvidar que la evaluacin clnica responde a una solicitud asociada al padecimiento o sufrimiento de una situacin muchas veces angustiante para el evaluado o para su entorno. Rara vez la consulta es general, la mayora de las veces se trata de cuestiones especficas y para definirlas se requiere el contacto con fuentes externas a lo largo del proceso evaluativo, por ejemplo la entrevista con familiares, la entrevista con docentes, etc. Los modos en que la informacin va a ser solicitada en cada caso depende de dos decisiones que tomar el evaluador: el grado de estructuracin de la preguntas y respuestas, junto al estilo o grado de direccin que asumir la intervencin (Mrquez, 2010). El material obtenido conducir a la elaboracin de las hiptesis diagnstica (entrevista como tcnica de primer nivel) y la posibilidad de decidir las tcnicas y /o tests a utilizar, teniendo en cuenta para ello, el problema, la adecuacin y aplicabilidad a la situacin nica del sujeto. Para ello se requiere que el evaluador est familiarizado con las definiciones operacionales de variables como salud, enfermedad, desrdenes, trastornos, etc. que sirvan al reconocimiento de la posible expresin durante el procedimiento de evaluacin. Sin embargo, la competencia de administracin y puntuacin de pruebas no garantiza de ninguna manera la efectividad de la evaluacin, se requiere un profundo conocimiento de las variables. As por ejemplo, la obtencin de un puntaje de CI no indica que el examinador est considerando el efecto de las diferencias culturales en la medicin de la inteligencia y su respuesta d cuenta cabal de dicha variable para un sujeto especfico. Tambin se debe considerar, que la administracin y puntuacin de las pruebas no suplanta los conocimientos requeridos sobre la estandarizacin, la confiabilidad y a la validez de las tcnicas a utilizar. Por ltimo, es necesario que los evaluadores conozcan la efectividad y utilidad que tienen las tcnicas como auxiliares para el tratamiento (Groth- Marnat, 2002). Recoleccin de datos Una vez que el problema ha sido definido, el evaluador puede comenzar con la recogida de datos a partir de una amplia variedad de fuentes, las ms frecuentes en el mbito clnico son las historias personales (mediante entrevista, autorregistros, biografas, etc), las observaciones comportamentales y los resultados de tcnicas o pruebas psicolgicas. En el caso de las historias personales a veces es sumamente til recurrir a informes pasados (mdicos, psicolgicos, educativos, etc.). No obstante, ninguna de estas fuentes por s sola, es suficiente para elaborar las hiptesis diagnsticas, se necesita el uso de varias de estas fuentes (multiple sources) para verificar la consistencia de las observaciones totales realizadas (Groth-Marnat, 2002).

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Evaluacin de los datos Maloney y Ward (1976) proponen un modelo conceptual para la evaluacin de los datos de la evaluacin que incluye las siguientes fases. Algunas de ellas, a menudo se suceden simultneamente. 1. Recoleccin inicial 2. Desarrollo de inferencias (hiptesis diagnsticas) 3. Rechazo, modificacin y aceptacin de las inferencias: se da en simultaneidad con la fase anterior. El monto de evidencia que soporta una inferencia directamente afecta el monto de confianza que el evaluador puede darle a la inferencia. 4. Desarrollo e integracin de las hiptesis: supone la elaboracin y comienzo de juicios respecto a la situacin del cliente. 5. Modelo dinmico de persona 6. Variables situacionales 7. Prediccin del comportamiento. Las fases 5, 6 y 7 representan la integracin y relacin entre las diversas caractersticas del sujeto. Ello incluye la descripcin y anlisis de factores generales, como el funcionamiento cognitivo, el afecto y el nimo, y el funcionamiento de los niveles interpersonal e intrapersonal. La fase 7 es fundamental porque involucra los procesos de toma de decisin que se requiere para la efectividad del tratamiento. Todo ello puede ubicarse dentro del diseo correlacional que propone Fernndez Ballesteros (2010) y que se caracteriza con una estructura como la siguiente: Sujeto y/o cliente Demanda problema Profesional de la psicologa
Marco terico, conocimientos y habilidades cuantificacin semejanza asociacin predictiva asociacin funcional Descripcin, Clasificacin, Prediccin

Contexto Situacin Evaluacin

1. Primera recogida de informacin 2. Formulacin de hiptesis y deduccin de enunciados verificables 3. Contrastacin - tcnicas y pruebas 4. Comunicacin de resultados 5. Plan de tratamiento y su valoracin 6. Tratamiento: Diseo y administracin EVALUACIN CONTINUA

DIAGNSTICO

INTERVENCIN Y CAMBIO

7. Valoracin y Seguimiento

Control, verificacin y seguimiento

Figura 1. Proceso de evaluacin clnica, adaptado de Fernndez Ballesteros (2010).

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La planificacin del tratamiento Como lo venimos planteando, el objetivo de la evaluacin psicolgica clnica implica una ayuda para solucionar los problemas mediante la decisin que resulte ms ptima para el cliente. Ello involucra un amplio y variado rango de informacin que adems de la clara definicin del problema, debe considerar los recursos, caractersticas personales y circunstancias ambientales del/los evaluado/s. Sobre estas cuestiones se basan las recomendaciones vinculadas al encuadre de tratamiento, la intensidad (frecuencia-duracin), los objetivos y modalidad (individual-grupalfamiliar) y las estrategias y tcnicas especficas de tratamiento. La planificacin del mejor tratamiento debe elaborarse a partir de principios generales como son, el soporte emprico de los tratamientos (comunicado en un extenso cuerpo de investigaciones clnicas), los resultados del diagnstico y la unicidad del sujeto (Groth-Marnat, 2002). Desarrollar efectivas recomendaciones requiere entonces, de un nmero de habilidades y conocimientos que exceden al diagnstico psicolgico, exclusivamente vinculados al tratamiento clnico. La restriccin del tratamiento est directamente relacionada con la severidad del problema y del riesgo que puede llegar a suponer un sujeto para s mismo o para terceros. Es importante considerar los recursos disponibles en la comunidad y recomendar acciones apropiadas a ellos. Adems de la frecuencia y la duracin del tratamiento a partir del contexto, se deben tener en cuenta recomendaciones que permitan optimizar el ambiente del sujeto. Por ejemplo la valoracin del nivel de soporte social (Sarason, Sarason, Shearin, Pierce, 1987) puede ser til para alentar el uso de recursos disponibles en el sujeto, o para mejorar parcialmente recursos que son adecuados para l. El ambiente puede tambin resultar modificado al incrementarse la interaccin social y por lo tanto, disminuir la probabilidad de una recada. Uno de los errores ms frecuentes entre los terapeutas, es intervenir de la misma o muy similares maneras con sus pacientes. A menudo ello se debe a la familiaridad con una orientacin terica y teraputica con que trabaja (terapia cognitiva para todos los pacientes). Sin embargo las investigaciones han demostrado que las variables que intervienen en la efectividad de una terapia, merecen la individualizacin de los tratamientos. Por ejemplo, Beutler y Harwood (2000) demuestran que la terapia cognitivo-conductual es efectiva para pacientes con estilos de afrontamiento externalizados, mientras que los mtodos auto-directivos son ms efectivos para pacientes con estilos de afrontamiento internalizados. Por ello, es necesario disponer de una flexibilidad y amplio rango de habilidades para la tarea clnica. La investigacin y la prctica clnica deben encontrarse en interjuego, de tal modo que optimicen las fortalezas y minimicen las debilidades de cada una de ellas (Gorth-Marnat, 2000). Para Beutler y Clarkn (1990) en la seleccin del enfoque adecuado para el tratamiento se

pueden identificar seis dimensiones referidas al paciente, vinculadas a diferentes tipos de decisiones. La primera de estas dimensiones est referida al deterioro funcional provocado por el -4-

problema, e incluye tpicos de decisin respecto a la restriccin, a la intensidad, a la intervencin mdica vs la intervencin psicolgica, al pronstico y a la urgencia que suponen los objetivos. La segunda variable dimensional est referida al soporte social. Es decir, a la eleccin respecto a cuestiones tales como, comportamiento cognitivo vs mejoras en las relaciones, duracin del

tratamiento, intervenciones psicosociales vs medicacin y posibles intervenciones grupales. Una tercera dimensin se define a partir de la variable de complejidad y cronicidad del problema y est referida al foco del tratamiento, si es especfico, discreto, sntomas relacionados con el ambiente, o reas de conflicto interno crnico sin resolver. El estilo de afrontamiento es la cuarta dimensin propuesta. Se trata de una variable que puede guiar la decisin respecto a si debera promoverse un cambio conductual externo o ms dirigido hacia niveles de cambio ms orientados al insight. La dimensin de resistencia, en quinto lugar, tiene implicancias respecto al estilo ms o menos directivo que debern tener las intervenciones. El malestar subjetivo como sexta dimensin, puede ser utilizado por el psiclogo clnico como una gua para determinar si el nivel de activacinexcitacin del paciente debera incrementarse o disminuirse. Finalmente una sptima dimensin es propuesta por Prochaska y DiClemente (1992) y est referida a la adaptacin de las intervenciones basadas en la fase de solucin del problema en el que se encuentra el paciente. Cada una de esas dimensiones se evala mediante una combinacin multitcnica (entrevistas, observaciones, tests, etc.). Beutler y Clarkn (1990) y Beutler, Clarkn y Bongar (2000) han desarrollado un procedimiento para identificar las estrategias e intervenciones teraputicas ms apropiadas al caso, o con mayor probabilidad de brindar una respuesta favorable al paciente. Entienden que no hay mtodo, tratamiento o modelo que funcione bien en todos los pacientes, y que la mayora de los tratamientos solo resultan adecuados para algunos pacientes. Los efectos de la mayora, sino de todos, los tratamientos varan desde un rango positivo a medianamente negarivo dependiendo del paciente observado: Posteriormente, Beutler y Williams (1999) desarrollan un software denominado Systematic Treatment Selection 1 que facilita el anlisis de informes narrativos, proyectos sobre el curso del tratamiento, el estado valorado y graficado de variables de inters respecto del paciente, la lista de problemas ms urgentes, provee al psiclogo de pequeos manuales para cada rea problemtica y valora los resultados, convirtindose en una herramienta de gua til para la toma de decisiones en la planificacin de los tratamientos.

Referencias bibliogrficas Anarte, M. y Godoy, A. (2010). Diagnstico clnico: un caso de ansiedad. En Fernndez Ballesteros, R. (Dir.) Evaluacin psicolgica: conceptos, mtodos y estudio de casos (pp. 381-401). Madrid: Pirmide.
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Para abordar el tema en mayor profundidad consultar http://www.innerlife.com/development-history.asp

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Beutler, L. y Clarkn, I. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. y Harwood, T. (2000). Prescriptive psychotherapy. New York: Oxford University Press Fernndez Ballesteros, R. (2010). El proceso como procedimiento cientfico I. En Fernndez Ballesteros, R. (Dir.) Evaluacin psicolgica: conceptos, mtodos y estudio de casos (pp. 61-86). Madrid: Pirmide Groth-Marnat, G. (2002). Phases in clinical assessment. En Groth-Marnat, G. (Ed.) Handbook of Psychological Assessment. New Jersey: Wiley & Sons Inc. Maloney, M. P., & Ward, M. P. (1976). Psychological assessment: A conceptual approach. New York: Oxford University Press. Mrquez, M. (2010). La entrevista. En Fernndez Ballesteros, R. (Dir.) Evaluacin psicolgica: conceptos, mtodos y estudio de casos (pp. 269-292). Madrid: Pirmide. Prochaska, J. y DiClemente, C. (1992). The transtheoretical approach. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 300334). New York: Basic Books. Sarason, I. G., Sarason, B. R., Shearin, E. N., Pierce, G. R. (1987). A brief measure of social support: Practical and theoretical implications. Journal of Social and Personal Relationships, 4, 497-510. Turner, S. M., DeMers, S. T., Fox, H. R., & Reed, G. M. (2001). APAs guidelines for test user qualifications. American Psychologist, 56, 10991113.

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