CAPITULO 38 OTROS TUMORES PULMONARES

TUMORES DE MALIGNIDAD INTERMEDIA.

Adems del cncer pulmonar existen otras neoplasias pulmonares menos frecuentes, cuya importancia radica en los trastornos que producen y en que pueden simular un cncer bronquial. Se les denomina genricamente semimalignos porque, si bien slo excepcionalmente dan metstasis, pueden invadir y recidivar localmente. Su causa es desconocida y se presentan con igual frecuencia en ambos sexos. Durante mucho tiempo se les agrup bajo el nombre de adenomas bronquiales, denominacin que es histolgicamente incorrecta, ya que el tumor benigno de las glndulas mucosas en esta localizacin es una rareza. Los tumores que constituyen este grupo son en realidad carcinomas de baja malignidad cuyas principales variedades son: a) Cilindroma o carcinoma adenoide qustico. b) Carcinoma mucoepidermoide. c) Tumor mixto bronquial, similar al de las glndulas salivales. d) Carcinoide. Es el ms frecuente de este grupo y tiene una estructura histolgica similar a un carcinoma, pero su conducta es intermedia entre la benignidad y malignidad: infiltran localmente pero dan escasas metstasis. Estos tumores, que derivaran de clulas neuroendocrinas con grnulos argentafines, pueden producir serotonina y dar origen a un sndrome caracterizado por bochornos, broncoconstriccin y diarrea, llamado "sndrome carcinoide". Conviene recalcar que la produccin de serotonina no es exclusiva de este tipo histolgico. Entre sus caractersticas est la de ser muy vascularizados, de manera que s e manifiestan a menudo por hemoptisis y su biopsia endoscpica suele provocar hemorragias importantes, por lo que debe evitarse.

Caractersticas clnicas, diagnostico y tratamiento Los tumores semimalignos son de crecimiento lento y baja capacidad invasora, por lo cual sus manifestaciones son bsicamente locales. Se desarrollan en bronquios mayores, dando frecuentemente origen a complicaciones obstructivas.

El proceso diagnstico sigue las mismas etapas que el cncer, pero una vez demostrada su naturaleza ms benigna puede considerarse como un problema local, con buena respuesta al tratamiento quirrgico

TUMORES DEL SISTEMA LINFATICO

Los linfomas son afecciones malignas del tejido linforeticular que se manifiestan bsicamente por aumento de volumen de ganglios linfticos, con o sin sntomas generales. Pueden afectar a otros rganos, entre ellos al pulmn. Un 90% de los pacientes presenta compromiso intratorcico en alguna etapa de su enfermedad. Esta se caracteriza por adenopatas, habitualmente asimtricas y bilaterales, ubicadas con mayor frecuencia en el mediastino ntero-superior y medio. En menos de un 30% de los pacientes se observa compromiso pulmonar con ndulos o masas, nicas o mltiples, ocasionalmente excavadas. Puede observarse tambin derrame pleural secundario a estasia linftica por el compromiso ganglionar mediastnico. Los sntomas y signos de la enfermedad guardan relacin con los rganos comprometidos. La mayora de los pacientes consulta por adenopatas perifricas palpables, pero un 6 a 10% puede presentar exclusivamente compromiso ganglionar mediastnico, consultando por disnea, tos o dolor pleural si hay compromiso pulmonar asociado. En etapas avanzadas de la enfermedad, o cuando el paciente est en quimioterapia, es frecuente la infeccin pulmonar por microorganismos oportunistas, plantendose el diagnstico diferencial entre recidivas del tumor, infecciones y dao pulmonar por las drogas empleadas en el tratamiento.

TUMORES METASTASICOS
Un 30% de las neoplasias de todo el organismo dan metstasis al pulmn y en la mitad de los casos estas comprometen slo este rgano. Esta alta frecuencia se atribuy al hecho que el pulmn recibe toda la sangre venosa proveniente de todos los dems rganos. Sin embargo hoy se sabe que no es suficiente que una clula tumoral llegue a un rgano, sino que su asentamiento depende de la existencia de receptores y condiciones bioqumicas aptas para ella. Las clulas tumorales desprendidas de un tumor primario pasan a la sangre donde muchas son destruidas y otras sobreviven, se implantan

y se desarrollan en los capilares pulmonares. Las metstasis as originadas pueden, a su vez, liberar clulas tumorales que diseminan la enfermedad al resto del organismo. Clulas del tumor primitivo tambin pueden llegar al pulmn por va linftica, generalmente por compromiso ganglionar y flujo linftico retrgrado, originando una linfangiosis carcinomatosa difusa en el tejido pulmonar. Estas dos formas de diseminacin, hematgena y linftica, explican que la enfermedad metastsica pueda manifestarse en la radiografa de trax bsicamente por dos tipos de imgenes: a) ndulos o masas, generalmente mltiples (Figura 38-1), de tamao variable.

Figura 38-1: Metstasis pulmonares: imgenes nodulares dispersas de diferente tamao.

b) imgenes reticulonodulares difusas. Esta forma de diseminacin, que semeja una neumona intersticial, suele observarse con mayor frecuencia en tumores primarios de mama y pulmn. Los sntomas y signos de las metstasis pulmonares son variables, dependiendo de su localizacin y extensin. Usualmente son poco sintomticas, predominando los sntomas propios de la enfermedad primaria. Cuando hay compromiso bronquial, los sntomas son indistinguibles de los de una neoplasia pulmonar primaria. La linfangiosis carcinomatosa, al igual que el resto de las enfermedades con compromiso intersticial, se caracteriza por disnea. Con alguna

frecuencia, las metstasis pueden excavarse, simulando TBC, abscesos, etc. El diagnstico debe sospecharse en todo paciente que presente imgenes pulmonares como las descritas, especialmente si son portadores de una neoplasia primaria de cualquier rgano, tales como de mama, estmago, colon, pncreas, rin, tero y testculo. Cuando las metstasis son la primera manifestacin de enfermedad neoplsica, puede ser conveniente precisar su tipo histolgico, ya que ste puede orientar en la bsqueda de un tumor primario susceptible de terapias especficas (hormonoterapia en Ca de mama, quimioterapia en coriocarcinoma, etc.). Para ello se utilizan los mismos procedimientos descritos en el estudio del cncer pulmonar primario. En el diagnstico diferencial de las linfangiosis carcinomatosas deben considerarse las enfermedades que se manifiestan con el patrn radiogrfico reticulonodular. En los pacientes que han recibido radio o quimioterapia, deben considerarse la neumonitis actnica y la toxicidad pulmonar por drogas. La biopsia transbronquial tiene buen rendimiento en el diagnstico de linfangiosis carcinomatosa, dado el carcter difuso de la lesin. La presencia de metstasis pulmonares implica neoplasia diseminada y es signo de psimo pronstico. Su tratamiento es el del tumor primario. Cuando no existe terapia especfica, puede efectuarse un tratamiento paliativo, como radioterapia, para permeabilizar bronquios obstruidos. En la linfangiosis carcinomatosa, el tratamiento corticoidal alivia transitoriamente la disnea, probablemente por su efecto antiinflamatorio. Las metstasis pulmonares nicas pueden ser resecadas en los pocos casos en que el tumor primario tenga un buen control local y no se haya demostrado metstasis en otros rganos.