Gestores Sus Olhares Vivencias

MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Departamento de Apoio Descentralizao
GESTORES DO SUS
olhares e vivncias
Srie C. Projetos, Programas e Relatrios 1. edio 1. reimpresso
Braslia DF 2006
2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http:// www.saude.gov.br/editora Srie C. Projetos, Programas e Relatrios Tiragem: 1. edio 1. reimpresso 2006 9.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Departamento de Apoio Descentralizao Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 3. andar, sala 350 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2649/ 3315-3442/ 3315-3511 Fax: (61) 3226-9737 E-mail: dad@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br
Coordenao do trabalho: Andr Luiz Bonifcio de Carvalho DAD/SE Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE Alcides Silva de Miranda DAD/SE Coordenao das pesquisas: Fernando Andr Cartaxo de Arruda Doges/SGP Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE Mrcia Lotufo DAD/SE Mauro Serapioni DAD/SE Paulo Fernando Capucci DAD/SE Colaborao: Ana Lcia Pereira DAD/SE Lindemberg Medeiros de Arajo DAD/SE Adriana Nunes de Oliveira DAD/SE Adriana de Medeiros Cavalcanti DAD/SE Doriane Patrcia Ferraz DAD/SE Douglas Augusto Schneider DAD/SE Inessa Frana Malaguth DAD/SE Josu Ribeiro Costa da Silva DAD/SE Apoio: Organizao Pan-Americana da Sade Opas/OMS Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Gestores do SUS : olhares e vivncias / Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Departamento de Apoio Descentralizao. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006. 193 p. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios) ISBN 85-334-1021-2 1. Sade pblica. 2. SUS. 3. Administrao e planejamento em sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 240 Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0435 Ttulos para indexao: Em ingls: SUS managers: looks and experiences Em espanhol: Gestores del SUS: miradas y vivencias
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Equipe Editorial: Normalizao: Karla Gentil Reviso: Denise Carnib Capa, projeto grfico e diagramao: Carlos Frederico
SUMRIO
APRESENTAO INTRODUO INFORMAES DO MBITO DE GESTO MUNICIPAL Levantamentos de opinio de prefeitos sobre a gesto governamental do Sistema nico de Sade Levantamentos de opinio dos secretrios municipais de Sade sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade Grupo focal com secretrios municipais de Sade Levantamento de opinio de presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade INFORMAES DO MBITO DE GESTO ESTADUAL Anlise da gesto em Secretarias Estaduais de Sade Potencialidades e desafios das Comisses Intergestoras Bipartite (CIBs) resultados de um estudo nacional QUESTES EVIDENCIADAS PELOS ESTUDOS
5 9
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41 91
99
121
157 179
Apresentao
A gesto da sade nas cidades, nas regies, nos estados brasileiros e na Unio uma tarefa que envolve milhares de profissionais, com diversas formaes e experincias. Para esses profissionais, o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS) um desafio cotidiano, no qual esto compreendidas desde tarefas urgentes e imediatas para a soluo de demandas prementes at outras como a elaborao de planos e estratgias de longo prazo. Esses papis envolvem dimenses especficas, internas gesto em cada territrio, e outras de natureza regional, estadual ou nacional, cujo equacionamento demanda atuao solidria entre os entes da federao. O quadro sanitrio e a diversidade de contextos vivenciados pelos municpios, regies e estados brasileiros conferem gesto do SUS uma complexidade notvel, desafiadora para aqueles que dela se ocupam, imbudos da tarefa de construir uma sociedade mais justa e igualitria. Assim, qualificar a gesto pblica , para todas as esferas e setores governamentais, uma necessidade permanente. O Ministrio da Sade tem avanado na construo de estratgias que visam a desenvolver os sistemas e as organizaes pblicas da rea, produzindo aes que possam impactar positivamente o perfil da sade e a qualidade de vida das populaes. Para que essas estratgias sejam eficazes, imprescindvel conhecer o olhar dos prefeitos, dos gestores da sade de municpios e estados e dos dirigentes de seus rgos de representao sobre o processo de gesto do SUS. Isso implica identificar sua experincia anterior, seus pontos de vista sobre aspectos positivos e problemas do SUS, suas expectativas e avaliaes quanto necessidade e efetividade de apoios gesto, assim como suas opinies quanto s polticas e aos programas prioritrios do Ministrio da Sade, dentre outras questes. Tambm fundamental estudar a dinmica dos espaos de pactuao entre estados e municpios, suas formas de articulao e relacionamento institucional. O Departamento de Apoio Descentralizao da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade, cuja misso inclui desenvolver aes e projetos visando ao fortalecimento da capacidade de gesto do gestor federal e do processo de descentralizao do SUS, realizou um conjunto de oito pesquisas, envolvendo prefeitos e secretrios municipais da Sade das gestes 2001 2004 e 2005 2008, secretrios estaduais da gesto 2003 2006, Conselhos de Secretrios Municipais da Sade (Cosems) das gestes 2003 2005 e 2005 2007 e Comisses Intergestores Bipartite (CIBs).
A presente publicao rene em seus captulos a sntese dessas pesquisas e uma anlise de seus resultados. Procura contribuir dessa forma para a compreenso do atual estgio de desenvolvimento do SUS no Pas, orientando o processo de apoio gesto descentralizada, e lanar hipteses sobre alguns problemas do presente e tendncias para o futuro da gesto da sade pblica no Brasil. Estas pesquisas foram realizadas entre 2004 e 2005 e queremos deixar registrado aqui o nosso agradecimento ao Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos, ao Dr. Antnio Alves de Souza e ao Dr. Crescncio Antunes da Silveira Neto e respectivas equipes pela conduo deste trabalho nos perodos anteriores.
Dr. Jos Agenor lvares da Silva Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade
INTRODUO
Alcides Silva de Miranda1
Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/ OMS) junto ao Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS), doutor em Sade Coletiva (UFBA) e professor adjunto do Departamento de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear (DSC/Famed/UFC).
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Nos ltimos anos, o campo da gesto pblica em sade tem ensejado uma srie de estudos, debates e publicaes, em que predominam abordagens mais estruturais e sistmicas. Muitos autores tm buscado definir e avaliar a prtica social da gesto pblica a partir de um enfoque centrado nos sistemas de servios de sade, considerando principalmente a sua direcionalidade normativa, sua capacidade de provimento e disponibilidade de recursos financeiros, sua funcionalidade, sua capacidade regulatria e sua responsabilidade ante s demandas assistenciais. Em tais escopos conceituais notvel a nfase quanto aos meios estruturais e aos modos de integrao e regulao estritamente sistmicos. O que muitas vezes reifica o elemento humano e sua dimenso relacional, ou seja, a essencialidade da prtica social de gesto. Trata-se da velha polmica oriunda das cincias sociais: dar nfase na estrutura ou na ao, quando o que existe um complexo dialtico (em busca de snteses) entre ambas as formas de abordagem. Em todo caso, uma vez reconhecida a insuficincia das abordagens estruturalistas sobre a gesto como prtica social, convm ressaltar como necessrio, producente e complementar o enfoque nas racionalidades da ao. Em se tratando dos princpios e da direcionalidade do Sistema nico de Sade (SUS), as abordagens sobre a gesto pblica implicam no entendimento sobre a sua natureza diversa, complexa e polivalente. Num Pas marcado por desigualdades de diversas ordens e tipos, as prerrogativas e responsabilidades da gesto pblica em sade esto imbricadas com questes abrangentes, que envolvem desde os inmeros determinantes dos processos de produo de sade ou doena e morte at as suas condies de risco e os danos efetivamente causados. Envolvem substancialmente a pretenso e a responsabilidade da ateno integral com preceitos de promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade. Cabe aos gestores pblicos do SUS uma imensa responsabilidade, compartilhada no somente entre seus pares. A gesto pblica responsabilidade de todos e os mais diversos atores sociais podem e devem exercer, alm do controle pblico, a gesto participativa. A gesto governamental em sade, quando guiada pelo interesse pblico, pode estabelecer juntamente com as outras representaes de interesses dos diversos grupos sociais (usurios de servios, corporaes profissionais, trabalhadores) as formas de mediao poltica para o complexo demanda/oferta/produo de servios e aes de sade. No caso do SUS, alm do desenvolvimento de toda uma logstica e tecnologia de regulao baseada em necessidades
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prioritrias, vulnerabilidades, riscos, etc., h a necessidade de mediao poltica e definio de diretrizes e critrios a partir dos espaos de controle social e de gesto participativa. As prticas de gesto pblica no SUS possuem muitas expresses, tanto no atacado como no varejo, sendo os secretrios e dirigentes de sade das trs esferas de governo aqueles que detm as prerrogativas de instituir, implantar e implementar as polticas governamentais a partir do pacto federativo. No caso brasileiro, o pacto federativo estabelece uma equivalncia e interdependncia de margens de autonomia poltica de poderes atribudos s trs esferas governamentais (federal, estaduais e municipais), mesmo com a persistncia de assimetrias na sua distribuio e domnio, o que implica na configurao de espaos, processos e prticas de negociao e pactuao intergovernamentais permanentes, de natureza predominantemente poltica. Esse processo de negociao e pactuao implica uma prtica de gesto intergovernamental, com a distino e o compartilhamento de responsabilidades, competncias e atribuies. Como em quaisquer relaes intergovernamentais, h um complexo interativo com competio e cooperao, constrangido pela norma e mediado permanentemente pela poltica. Pelo menos na perspectiva do SUS, a gesto governamental em sade requer elementos e sistemas de direo, comando, conduo e difuso. Todos de carter polivalente: tico, poltico, tcnico e administrativo. Elementos que podem, em certa medida, ser discriminados: - direo nica com contedos propositivos e projetos coerentes com os fundamentos tico-sociais e os rumos normativos e estratgicos do SUS; - comando integrado (complementaridade, intergesto), com a definio de margens de autonomia institucional, alm de competncias, prerrogativas e fluxos de poder decisrio; - conduo vivel e sustentvel (busca constante de garantias para governabilidade, modos de governana2, capacidade organizativa e funcional, etc.), de estilo predominantemente artesanal (uma vez que se refere a organizaes burocrticas e ao mesmo tempo criativas) para os sistemas, as aes e os servios de sade (implanGovernana com o sentido de capacidade de ao na implementao de polticas (meios de interlocuo e mediao de conflitos de interesses, modos e mecanismos de responsabilizao pblica dos governante etc.), de mediao entre Estado e sociedade; enquanto a governabilidade est referida s condies sistmicas mais gerais em que se d o exerccio do poder na sociedade, tais como, caractersticas gerais do sistema poltico, relaes entre os poderes, sistemas partidrios, sistemas formais de intermediao de interesses, etc.
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tao, implementao, crescimento, consolidao, adaptao, etc.); e - difuso permanente, em busca de legitimidade social. O propsito primordial da gesto em sade a produo de decises, que desencadeiam o processo de intermediao e implementao das polticas. H muita complexidade e subjetividade envolvidas em tais processos de gesto. Os sistemas de direo, comando e conduo, assim como o processo e os arranjos para a tomada de decises, envolvem motivaes, interesses, racionalidades imbricadas, intuio (e experincia intuitiva), conhecimentos, capacidades cognitivas, habilidades, qualidade estratgica, controle de capitais e recursos (tempo, informaes, tecnologias, financiamento), etc. Enfim, caractersticas e qualidades de pessoas (sujeitos, agentes, atores institucionais) e no somente de sistemas ou servios. Em suma, os gestores pblicos de sade no podem ser tomados como meros agentes administrativos, providos somente de uma racionalidade instrumental ou normativa, cuja atribuio seria a de conduo regrada dos sistemas de sade e servios. Tal caracterizao, tpica da ideologia tecnocrtica, destitui ou subordina a personalidade criativa e capacidade poltica dos gestores, reduzindo-os a recursos humanos com atribuio meramente funcional e adaptativa. Eis, pois, que tratar de qualidade na gesto em sade implica em tratar tambm da qualidade da atuao e das decises polticas dos seus gestores governamentais, em termos de direcionalidade, comando, conduo e difuso de uma poltica pblica. Os gestores de sade formuladores e produtores de polticas e estratgias institucionais; dirigentes, comandantes, condutores e difusores dos sistemas institucionalizados de ao conformam e constituem um campo de poder governamental em que ocorrem tensionamentos e mediaes polticas contnuas e permanentes. Um campo de gesto permeado pelo poder institucional (poltico, tcnico e administrativo), que opera sob a delegao e a tutela dos detentores de mandato executivo. As prerrogativas de poder e autonomia institucionais desses gestores de sade, seu capital poltico, provem de uma delegao indireta e de uma relao contratual (informal) de confiana para com aqueles gestores pblicos que detm a autoridade poltica formal de um mandato eletivo. Portanto, o seu arbtrio sancionado por quem lhes delega o poder de deciso e delimita as suas margens de autonomia poltica. Pensar em gesto essencialmente pensar nos gestores, em seus comportamentos e aes, seus clculos, suas prticas, suas relaes de poder, suas interaes, mediaes, desacordos e acordos.
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Se tais consideraes so pertinentes, ento as avaliaes sobre a gesto governamental em sade deveriam ressaltar, alm de sua dimenso funcional e sistmica, os prprios atores governamentais do SUS, suas falas e discursos que expressam uma diversidade de motivaes, interesses, propsitos, posies e disposies. Em tal perspectiva de enfoque relacional, muitas questes sobre a natureza e a qualidade da gesto no SUS podem ser formuladas. Questes de investigao, ou mesmo de planejamento e de ao no mbito interinstitucional. Esta a matria-prima dessa srie de estudos e levantamentos de opinio, realizados por iniciativa do Departamento de Apoio Descentralizao da Secretaria-Executiva (DAD/ SE/MS), em parceria com outros departamentos ministeriais ou mesmo com outras instituies. So estudos diversos, com abordagens distintas, mas que coincidem na nfase dada aos discursos dos atores governamentais do campo da gesto pblica em sade. Trata-se, pois, de um conjunto de informaes que do nfase ao ponto de vista de gestores pblicos (prefeitos, secretrios estaduais e municipais de Sade, dirigentes de entidades representativas dos secretrios municipais de Sade) acerca de suas prticas e perspectivas em diversos mbitos e contextos de gesto do SUS. Outra caracterstica comum a esses estudos o seu carter exploratrio. Em outras palavras, esto orientados pela pretenso de subsidiar hipteses ou questes de investigao acerca da qualidade de gesto do SUS. Os seus resultados, embora no permitam inferncias indutivas, fornecem evidncias e subsdios para questionamentos sobre a qualidade na gesto pblica em diversos mbitos do SUS e devem influenciar o desenho da estratgia de apoio ao processo descentralizado de gesto. Dois dos estudos relatados apresentam informaes consistentes sobre o modo de gesto nas Secretarias Estaduais de Sade e sobre o funcionamento das Comisses Intergestores Bipartite, informaes evidenciadas a partir da anlise dos contedos temticos de discursos dos gestores. No caso desses estudos, mais do que a gerao de pressupostos e hipteses, so produzidas constataes empricas de relevncia. louvvel a iniciativa do Ministrio da Sade em promover estudos desse tipo. Eles permitem uma reflexo terica sobre o tema da gesto e, a partir da, a constituio de uma prxis que tende a superar os comportamentos regrados, requerendo mais criatividade dos atores institucionais.
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INFORMAES DO MBITO DE GESTO MUNICIPAL Levantamentos de opinio de prefeitos sobre a gesto governamental do Sistema nico de Sade
Departamento de Apoio Descentralizao/se/ms Departamento de Ouvidoria-Geral do Sus/sgp/ms
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O Ministrio da Sade, por meio dos Departamentos de Apoio Descentralizao da Secretaria-Executiva (DAD/SE) e de Ouvidoria-Geral do sus da Secretaria de Gesto Participativa (Doges/SGP), realizou dois levantamentos da opinio sobre a gesto governamental do SUS, com prefeitos de dois perodos subseqentes de gesto municipal. A finalidade primordial de tais levantamentos foi a de produzir subsdios para a discusso sobre o fortalecimento e a qualificao da gesto em sade. Tais subsdios serviram tambm para a elaborao de publicaes atinentes ao processo de Apoio Integrado, estratgia ministerial de cooperao intergovernamental j em curso em alguns estados. Nesta primeira seo do captulo so apresentadas as tabulaes e uma descrio sinttica das informaes consideradas mais relevantes. A primeira parte contm as informaes derivadas das opinies de prefeitos do perodo de 2001 a 2004, em poca de final de gesto (outubro de 2004). A segunda parte contm as informaes derivadas das opinies de prefeitos em incio de gesto governamental (2005 a 2008), alguns inclusive reeleitos para um segundo mandato consecutivo. Ambos os levantamentos de opinio foram realizados a partir da aplicao de questionrios semi-estruturados por telefone. As principais questes apresentadas referiam-se ao processo de gesto municipal do SUS. Para tanto, as perguntas dos questionrios foram definidas preliminarmente a partir de categorias temticas preestabelecidas (anexos A e C, respectivamente). As repostas para as questes abertas foram registradas inicialmente em sua forma discursiva espontnea, da ento foram categorizadas de acordo com os seus ncleos de sentido (anexos B e D, respectivamente), relacionados assim aos temas definidos previamente. As principais categorias temticas utilizadas nos levantamentos foram: pontos positivos do SUS no municpio, problemas da gesto municipal do SUS, apoios considerados importantes para a melhoria da gesto municipal. Para a aplicao dos questionrios, houve o treinamento prvio dos entrevistadores, pertencentes s equipes da rea de Teleatendimento do Doges/SGP. Tambm foi realizado um estudo piloto para a testagem dos questionrios. A projeo inicial para a amostra de respondentes do primeiro estudo (perodo de gesto municipal de 2001 a 2004) era de 500 prefeitos, distribudos pelas cinco grandes regies geo grficas e por distintos portes populacionais dos municpios. Por diversos motivos, dentre eles a proximidade das eleies, os feriados nacionais (dias 12 e 15 de outubro), as dificul17
dades de contato telefnico e a indisponibilidade de alguns entrevistados, somente foram coletados 205 questionrios (41% da projeo inicial). Para o segundo estudo de opinio (perodo de gesto de 2005 a 2008), foram aplicados questionrios a 210 prefeitos. Nesse caso, foram introduzidas algumas questes no questionrio, no existentes no estudo anterior (anexo C). Para ambos os levantamentos, a amostra de questionrios efetivamente respondidos corresponde acerca de 3,7 % do universo considerado (5.562 municpios). Se considerada a varivel de distribuio de respondentes por regies do Pas, as amostras de ambos os levantamentos podem ser consideradas como representativas, embora no possibilitem uma adequada razo de proporcionalidade. Se considerada a varivel de porte municipal (tamanho da populao), a amostra no representativa, em razo da grande predominncia de respondentes provenientes de municpios de menos de 10.000 habitantes. Em todo o caso, as informaes devem ser consideradas menos por sua significncia estatstica, o que no foi o propsito dos levantamentos, e mais em razo da perspectiva exploratria e da possibilidade de gerao de hipteses para orientar estudos mais consistentes. O modo de elaborao das questes dos questionrios no primeiro estudo (perodo de gesto municipal de 2001 a 2004) permitiu que mais de uma resposta fosse dada a cada uma das questes apresentadas, ou mesmo nenhuma resposta. Em sendo assim, a anlise foi realizada tomando-se como base o nmero de respostas e no o nmero de respondentes. J no caso do segundo estudo (perodo de gesto municipal de 2005 a 2008), algumas questes foram tabuladas a partir do nmero de respondentes. O processamento dos dados foi realizado com o uso do programa Microsoft Excel. A anlise dos dados foi realizada por uma equipe multidisciplinar, a partir de tabulaes simples.
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resultados prefeitos gesto 2001 a 2004

- Pontos considerados como positivos do Sistema nico de Sade no municpio Quando questionados sobre os pontos positivos do SUS, observou-se que os princpios constitucionais foram os mais citados, representando 95,2% das respostas. Dentre esses princpios, destacam-se o da universalidade, seguido pelos princpios da integralidade e da descentralizao (tabela 1). A tabela 1 mostra tambm a distribuio das respostas por regio geogrfica. Percebe-se que existe uma certa regularidade nas respostas em todas as regies, ou seja, os princpios constitucionais foram os itens mais citados, com nfase na universalidade.
Tabela 1. Pontos positivos do SUS elencados pelos prefeitos, segundo regio geogrfica Brasil 2004. Pontos Positivos do SUS Princpios Universalidade Descentralizao Integralidade Eqidade Controle Social Relaes/Comisses Intergestores Total Regio Geogrfica Total Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N. % 28 27 12 11 7 85 37,0 22 16 11 4 5 58 25,2 20 17 11 7 3 58 25,2 5 1 4 1 1 12 5,2 3 3 0 0 0 6 2,6 6 84 1 65 4 42 0 23 0 16 11 230 4,8 100
Fonte: Levantamento da opinio dos prefeitos quanto ao processo de gesto do SUS (2001-2004), rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS.
- Principais problemas da gesto municipal De acordo com a tabela 2, o item que apresentou maior freqncia foi o do financiamento (36,7%), seguido da referncia aos problemas da rede de servios (25,2%). Quanto ao item do financiamento, destaca-se a referncia espontnea sobre os poucos recursos para a sade (32,3% do total das respostas vlidas). Tambm foram lembrados espontaneamente outros problemas, tais como:
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- a dificuldade de estruturao do planejamento (11,8 %) e - a estrutura fsica da rede de servios insuficiente ou inadequada (9,4 %). A mesma tabela 2 apresenta a distribuio dos problemas segundo regio geogrfica. Observa-se que a insuficincia de recursos financeiros foi, para todas as regies, o principal problema da gesto do SUS no municpio. Entretanto, o segundo e o terceiro problemas so ressaltados nas distintas regies, da seguinte forma: - insuficincia de profissionais na rede regies Norte e Centro-Oeste; - relacionamento difcil na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) Regio Nordeste; - dificuldade na estruturao do planejamento regies Norte, Nordeste, Sul e Sudeste; - estrutura fsica da rede de servios insuficiente ou inadequada regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste; - insuficincia de medicamentos e insumos regies Norte e Sul; - ausncia de referncia para os demais nveis de complexidade Regio Sudeste.
Tabela 2. Problemas de gesto do SUS elencados pelos prefeitos, segundo regio geogrfica Brasil 2004. Problemas Rede de servios Estrutura fsica da rede de servios insuficiente ou inadequada Insuficincia de medicamentos e insumos Ausncia de referncia local para os demais nveis de complexidade (servios, apoio diagnstico) Dificuldade no relacionamento com o prestador privado/filantrpico (contrato, definio do perfil do atendimento) Funes de gesto Dificuldade na estruturao do planejamento Regio Geogrfica 31 11 10 8 30 13 4 13 13 7 3 16 3 8 5 6 2 3 1 Total % 25,2 9,4 7,3 7,1 96 36 28 27
Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N.
2 17 10
26 19
3 11 3
11 10
4 3
5 69 45
1,3 18,1 11,8

continua
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continuao
Problemas Dificuldade na estruturao da programao Dificuldade na estruturao da auditoria Dificuldade na estruturao do monitoramento e da avaliao Dificuldade na estruturao da regulao Legislao/Normatizao Critrios muito rgidos Normatizao federal/estadual em excesso Instncias colegiadas de controle social Relacionamento difcil na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) Relacionamento difcil com a Secretaria Estadual de Sade Relacionamento difcil com os Conselhos de Sade Relacionamento difcil com o Ministrio da Sade Financiamento Pouco recurso para a sade Dificuldade em cumprir a Emenda Constitucional 29 Falta apoio financeiro do Ministrio da Sade Falta apoio financeiro da Secretaria Estadual de Sade Financiamento federal muito fragmentado Pessoal/Recursos Humanos
Regio Geogrfica
Total % 3,4 1,8 0,8 0,3 0,5 0,3 0,3 7,6 5,8 1,3 0,3 0,3
Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N. 4 2 1 1 1 15 11 4 48 38 3 3 3 1 9 4 1 2 1 1 5 2 1 1 1 47 44 2 1 16 4 3 1 4 4 19 16 1 1 1 9 1 3 3 18 18 7 1 2 2 8 7 1 4 13 7 3 1 2 1 1 29 22 5 1 1
140 36,7 123 32,3 6 6 4 1 45 1,6 1,6 1,0 0,3 11,8

continua
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continuao
Problemas Insuficincia de profissionais na rede Falta capacitao pessoal da rede de servios Dificuldade de gesto do Recurso Humano municipalizado Insuficincia de profissionais nos servios de gesto (na Secretaria de Sade) Falta capacitao de pessoal nas funes de gesto Total de respostas Total de prefeitos
Regio Geogrfica 9 121 70 9 4 3 125 67 6 3 56 29 6 1 55 27 4 24 12
Total % 8,9 1,8 1,0 100 . 34 7 4 381 205
Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N.
- Apoios considerados importantes para a melhoria da gesto municipal Quanto aos apoios considerados mais importantes para a melhoria do processo de gesto municipal da sade, foram mais citados os de natureza tcnica e financeira. Os respondentes apontaram ainda que tais apoios deveriam proceder tanto da Unio quanto dos estados (tabela 3). A tabela 3 apresenta ainda a opinio dos prefeitos quanto aos apoios mais demandados para a melhoria da gesto do SUS no municpio, de acordo com a distribuio geogrfica dos respondentes. Observa-se que, para os respondentes da Regio Norte, o apoio mais demandado o financeiro, com uma maior participao federal. Para os respondentes das regies Nordeste, Sul e Centro-Oeste, o apoio tcnico, notadamente por parte da Unio, foi o mais demandado. Especificamente para os respondentes da Regio Sudeste, o apoio tcnico estadual mais ressaltado.
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Tabela 3. Apoios mais importantes para a melhoria da gesto municipal elencados pelos prefeitos, segundo regio geogrfica Brasil 2004. Apoio Tcnico Unio Estados Outros municpios Universidade Financeiro Unio Estados Outros municpios Gerais Conselhos de Sade Comunidade Instituies nogovernamentais Outros apoios Total de respostas Total de prefeitos Regio Geogrfica Norte 23 8 7 5 3 26 12 10 4 10 3 4 3 3 62 12 Nordeste 119 50 39 18 12 88 47 35 6 66 26 27 13 8 281 70 Sul 43 20 15 7 1 38 24 13 1 13 6 5 2 5 99 27 Sudeste Centro-Oeste 96 30 39 21 6 96 51 36 9 59 27 22 10 14 265 67 48 20 19 5 4 43 25 16 2 25 12 8 5 5 121 29 N. 329 128 119 56 26 291 159 110 22 173 74 66 33 35 828 205 Total % 39,7 15,5 14,4 6,8 3,1 35,1 19,2 13,3 2,7 20,9 8,9 8,0 4,0 4,2 100 .
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prefeitos gesto 2005 a 2008

- Pontos considerados como positivos do Sistema nico de Sade no municpio Quanto gesto da sade no municpio, os principais pontos positivos identificados pelos entrevistados foram, em ordem decrescente: - universalidade (37,7%); - descentralizao e/ou regionalizao (21,7%) e - integralidade (19,6%). Vale ressaltar que, em relao aos prefeitos da gesto 2001-2004, a universalidade tambm foi o princpio mais apontado. Tambm foram citadas questes como o Programa Sade da Famlia (10,1%).
Tabela 4. Pontos positivos do SUS elencados pelos prefeitos, segundo regio geogrfica Brasil 2005. Pontos Positivos do SUS Princpios Universalidade Descentralizao/ Regionalizao Integralidade Eqidade Controle Social Programas federais na rea de Sade Outros Total Regio Geogrfica Sul Centro-Oeste Sudeste Nordeste Norte 46 14 20 1 3 8 8 100 29 28 15 3 4 10 4 93 34 15 14 4 1 7 3 78 9 6 11 2 2 2 2 34 9 10 6 7 32 127 73 66 10 10 34 17 337 Total N. % 37,7 21,7 19,6 3,0 3,0 10,1 5,0 100
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Analisando-se a distribuio por regio geogrfica, observa-se pela tabela 4 que as respostas dos prefeitos das regies Centro-Oeste e Sudeste concentram-se nos mesmos trs principais pontos positivos destacados anteriormente (universalidade, descentralizao e integralidade). - Principais problemas da gesto municipal Os principais problemas descritos esto relacionados com a rede de servios (42 %): - falta de medicamentos; - falta de leitos em hospitais ou UTIs; - falta de equipamentos; - falta de ambulncias; - insuficincia da oferta de servios; - insuficincia da oferta de atendimentos nas Unidades Bsicas de Sade. O segundo problema mais citado refere-se ao financiamento (31,6%). Em seguida, so relatados problemas relacionados com os Recursos Humanos (12,8%), tais como: a falta de profissionais ou de capacitao para os mesmos.
Tabela 5. Problemas de gesto do SUS elencados pelos prefeitos, segundo regio geogrfica Brasil 2005. Problemas Problemas relacionados rede de servios Financiamento em sade Problemas relacionados a recursos humanos Outros Apoios institucionais com as trs esferas Relao com o usurio Total de respostas Total de prefeitos Regio Geogrfica Sul Centro-Oeste Sudeste Nordeste Norte 54 35 18 19 3 3 132 20 52 49 14 4 7 126 48 47 34 12 9 5 1 108 58 20 11 8 3 4 46 65 17 14 6 2 1 40 16 Total N. 190 143 58 35 21 5 452 207 % 42,0 31,6 12,8 7,7 4,6 1,1 100 .
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- Apoios considerados importantes para a melhoria da gesto municipal A tabela 6 aponta que o apoio tcnico proveniente da esfera federal foi o mais demandando (52,7% das respostas vlidas), seguido do apoio tcnico proveniente da esfera estadual (23,7%) e das universidades (17,4%). O menos citado foi o apoio de outros municpios (3,4%). No houve diferenas relevantes das demais demandas por apoio tcnico entre as regies geogrficas. Quanto s demandas de apoio financeiro, prevalece tambm a nfase ao governo federal (81,6%), sendo os governos estaduais lembrados por 14,5% dos prefeitos. Em relao aos apoios inespecficos mais demandados, observa-se que o de maior percentual refere-se aos Conselhos de Sade (53,1%), da prpria comunidade (26,1%) e de instituies no-governamentais (17,9%). Ao se comparar os levantamentos realizados com os prefeitos das duas gestes, observase que para todos os tipos de apoio a Unio sempre mais citada.
Tabela 6. Apoios mais importantes para a melhoria da gesto municipal elencados pelos prefeitos, segundo regio geogrfica Brasil 2005. Apoio Tcnico Unio Estados Universidade Outros municpios Em branco Financeiro Unio Estados Outros municpios Em branco Gerais 26 Regio Geogrfica Sul 65 31 14 16 1 3 65 52 12 1 65 Centro-Oeste Sudeste Nordeste Norte 58 32 16 5 4 1 58 47 7 3 1 58 48 29 11 7 1 48 42 6 48 20 10 4 4 2 20 15 4 1 20 16 7 4 4 1 16 13 1 2 16 Total n. 207 109 49 36 7 6 207 169 30 3 5 207 % 25,0 52,7 23,7 17,4 3,4 2,9 25,0 81,6 14,5 1,4 2,4 25,0
continua
continuao
Apoio Conselhos de Sade Comunidade Instituies nogovernamentais Em branco Outros apoios Outros apoios Em branco Total de respostas Total de prefeitos
Regio Geogrfica Sul 36 16 11 2 65 12 53 260 20 Centro-Oeste Sudeste Nordeste Norte 35 13 8 2 58 15 43 232 48 22 12 14 48 9 39 192 58 11 5 4 20 3 17 80 65 6 8 2 16 3 13 64 16
Total n. 110 54 37 6 207 42 165 828 207 % 53,1 26,1 17,9 2,9 25,0 20,3 79,7 100 .
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consideraes finais
A partir das opinies dos prefeitos que responderam aos questionrios, algumas observaes podem ser feitas: - pequena a freqncia de citao dos usurios, quer seja no que refere aos aspectos positivos do SUS (relao com a comunidade citado por 3% dos entrevistados), quer seja referente aos problemas da rede assistencial. Por outro lado, quando questionados sobre os apoios necessrios melhoria da gesto, respectivamente 56,1 e 26,1% dos prefeitos citam os Conselhos de Sade ou a comunidade; - notada a grande freqncia de citao de programas relacionados com a ateno bsica (PSF e PACS, com respectivamente 65,2 e 7,2% de citaes). O que pode ser considerado como um aspecto positivo, uma vez que corrobora a prioridade dada ao setor, seja pela expanso e/ou pela qualificao dessa modalidade de cuidado sade; - a citao espontnea de outros programas e projetos prioritrios do Ministrio (Carto SUS, Sade Bucal, SAMU, Programa de Hipertenso e Diabetes e outros) pode atestar o seu conhecimento por parte dos prefeitos; - quanto ao apoio financeiro, interessante notar que grande parte dos entrevistados concentra suas expectativas na Unio, enquanto uma menor parte espera um maior apoio estadual. Cabe enfim salientar que o alto grau de renovao entre os prefeitos pesquisados (67,6%) refora a necessidade de apoio institucional por parte do Ministrio da Sade, uma vez que, alm das constantes inovaes e decorrentes desafios para o desenvolvimento da gesto do SUS, a renovao coloca novos atores nessa cena. Espera-se que resultados desses levantamentos possam ter grande relevncia para o planejamento da estratgia de apoio integrado aos municpios, possibilitando a atuao federal nas reais demandas de cada um, bem como a verificao de problemas que possam ser generalizados. Ao longo do tempo, a comparao de informaes procedentes de levantamentos desse tipo pode facilitar o monitoramento sobre a opinio dos gestores acerca da dinmica de gesto municipal do SUS.
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AneXos
Anexo A Questionrio

Levantamento sobre a percepo dos prefeitos quanto ao processo da gesto do SUS Operador: bom dia/boa tarde, meu nome (nome do operador). Estou falando do Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS do Ministrio da Sade e gostaria de falar com o prefeito do municpio (nome do municpio). Orientao: a pesquisa deve ser realizada apenas com o prefeito do municpio em questo. O objetivo no pesquisar o prefeito que ganhou as eleies nem tampouco o secretrio municipal de Sade. Se for necessrio, explicite: O foco da pesquisa o prefeito no momento anterior s eleies. Caso ele no possa responder neste momento, a entrevista pode ser agendada ou ainda Nessa primeira etapa da pesquisa, o foco o gestor municipal. Num segundo momento entrevistaremos secretrio (municipal) de Sade. Lembre-se de agendar a pesquisa para, no mximo, dia 18 de outubro. Operador: senhor, estou falando do Ministrio da Sade que est realizando uma pesquisa. O objetivo avaliar a sua percepo quanto ao processo da gesto do Sistema nico de Sade no municpio. 1. O senhor pode colaborar respondendo algumas perguntas? [ ] Sim [ ] No Orientao: S e Sim, prosseguir com as questes do questionrio. Se No, terminar a ligao conforme padro. Caso o entrevistado necessite de informaes quanto validade da pesquisa: - podem ser informados os telefones (61) 3448-8900 (Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS)/3448-8911 (Paulo Marcello)/3448-8918 (Renata Matos gerente da pesquisa); ou - um fax do Ministrio da Sade formalizando a realizao da pesquisa pode ser enviado.
Prefira a primeira opo.
O questionrio no poder ser enviado por fax ou e-mail devido urgncia da coleta de dados.
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I. Dados da Prefeitura 1.1. Nome do prefeito: ___________________________________________________ 1.2. Municpio: ____________________________________________ 1.3. UF: _ ____ 1.4. Endereo: _ ________________________________________________________ 1.5. Bairro/Distrito: __________________________________1.6. CEP: ___________ 1.7. DDD: _____ 1.8. Telefone: ______/_____ /________ 1.9. Fax: _ ______________ 1.10. Ramal: T1_______/ T2______/ T3_____/ F1__________ 1.11. Haver segundo turno em seu municpio? [ ] Sim (passe para a pergunta 2.1) [ ] No 1.12. O senhor foi reeleito? [ ] Sim [ ] No Orientao: adequar o cadastro de acordo com o novo formato utilizado pela rea de Estudos e Pesquisas e explicitado na capacitao. No hesite em tirar as dvidas com a equipe de monitoria da Central de Teleatendimento. II. Percepo do prefeito quanto ao processo da gesto do SUS 2.1. Senhor, na sua opinio, quais seriam os pontos positivos do SUS? Orientao: tente absorver as idias centrais do discurso do prefeito, sendo claro e objetivo na redao, que deve ser realizada em primeira pessoa. No permita que o entrevistado se prolongue e confirme com ele a resposta registrada. Na redao em primeira pessoa deve-se escrever exatamente o que o entrevistado relata. Por exemplo: Eu acredito que os pontos positivos do SUS so a universalidade e a integralidade. O principal objetivo dessa pergunta identificar a percepo do gestor quanto organizao e aos princpios do SUS. Caso ele se restrinja a citar aes pontuais de sua prpria gesto, explicite: Senhor, quais seriam os pontos positivos, numa viso mais global, da organizao do Sistema nico de Sade?
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2.2. O senhor poderia citar sucintamente os trs principais problemas de gesto municipal do SUS (Sistema nico de Sade)? Orientao: anloga anterior. Objetiva-se aqui captar a percepo do prefeito sobre a gesto do SUS no seu municpio. Aqui sim a viso dele deve ser local. 2.3. Cite os apoios que o senhor considera mais importantes para a melhoria do seu processo da gesto municipal de sade? Orientao: no necessrio listar as opes de resposta. Selecione Sim para apoios citados pelo prefeito e no caso dele no citar um determinado apoio, selecionar a opo No. No deixe nenhuma alternativa sem resposta. Apoio Tcnico a. Unio b. Estado c. Outros municpios d. Universidades Apoio Financeiro a. Unio b. Estado c. Outros municpios Apoios Gerais a. Conselhos de Sade (Municipal ou Estadual) b. Comunidade c. Instituies no-governamentais
[ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No [ ] Sim [ ] No
Outros apoios [ ] Sim [ ] No Especificar outros apoios: ________________________________________________ _____________________________________________________________________ Orientao: tente ser claro e objetivo na especificao de Outros apoios.
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2.4. Observaes gerais: __________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Orientao: utilize esse campo para relatar informaes relevantes pesquisa. Lembrese de ser claro e objetivo. Operador: O Ministrio da Sade agradece a sua colaborao e tenha um bom dia/uma boa tarde.
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Anexo B Categorizao

Pontos positivos do SUS Princpios:
Integralidade Universalidade Eqidade Descentralizao Participao da comunidade
Relao federativa
Comisses Intergestores
Relao comunidade
Conselhos de Sade Conferncias de Sade
Principais Problemas de Gesto Municipal do Sus Rede de servios

Estrutura fsica da rede de servios insuficiente ou inadequada Ausncia
de referncia local para os demais nveis de complexidade (servios, apoio diagnstico) Insuficincia de medicamentos e insumos Dificuldade no relacionamento com o prestador privado/filantrpico (contrato, definio do perfil do atendimento) Funo de gesto Dificuldade na estruturao da:
regulao planejamento programao
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monitoramento e avaliao auditoria
Legislao/Normatizao
Normatizao federal/estadual em excesso Critrios muito rgidos
Instncias colegiadas de controle social Relacionamento difcil com:

os Conselhos de Sade a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) a Secretaria Estadual de Sade o Ministrio da Sade
Financiamento
Dificuldade em cumprir a Emenda Constitucional 29 Pouco recurso para a sade Falta apoio financeiro da Secretaria Estadual de Sade Falta apoio financeiro do Ministrio da Sade Financiamento federal muito fragmentado
Pessoal/Recursos Humanos
Insuficincia de profissionais na rede Insuficincia de profissionais nos servios de gesto (na Secretaria de Sade) Falta capacitao pessoal da rede de servios Falta capacitao de pessoal nas funes de gesto Dificuldade de gesto do recurso humano municipalizado
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Anexo C Questionrio

Operador: bom dia/boa tarde, meu nome (nome do operador). Estou falando do Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS do Ministrio da Sade e gostaria de falar com o prefeito de (nome do municpio). Orientao: a pesquisa deve ser realizada apenas com o prefeito do municpio em questo. Se necessrio, agendar a pesquisa para, no mximo, dia 31 de maio. Operador: senhor, estou falando do Ministrio da Sade que, juntamente com o Departamento de Apoio Descentralizao, est realizando uma pesquisa. O objetivo avaliar a sua percepo quanto ao processo da gesto do Sistema nico de Sade no municpio. 1. O senhor pode colaborar respondendo algumas perguntas? [ ] Sim [ ] No Orientao: S e Sim, prosseguir com as questes do questionrio. Se No, agendar a entrevista. Caso se recuse a agendar, terminar a ligao conforme padro. Se o entrevistado necessitar de informaes quanto validade da pesquisa: - podem ser informados os telefones (61) 3448-8900 (Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS)/3448-8911 (Paulo Marcello)/3448-8912 (Juliana Faria gerente da pesquisa); ou - um fax do Ministrio da Sade formalizando a realizao da pesquisa pode ser enviado. O questionrio no poder ser enviado por fax ou e-mail devido urgncia da coleta de dados. I. Dados da Prefeitura 1.1. Nome do prefeito: ___________________________________________________ 1.2. Municpio: ___________________________________________ 1.3. UF: _ _____ 1.4. Endereo: _ ________________________________________________________ 1.5. Bairro/Distrito: ________________________________ 1.6. CEP: ____________ 1.7. DDD: ___ 1.8. Telefone: ______/______/_______ 1.9. Fax: _ _________________ 1.10. Ramal: T1______ / T2______ / T3______ / F1______
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1.11. O senhor foi reeleito? [ ] Sim [ ] No II. Percepo do prefeito quanto ao processo da gesto do SUS 2.1. Senhor, na sua opinio, quais seriam os trs principais pontos positivos do Sistema nico de Sade (SUS)? Orientao: tente absorver as idias centrais do discurso do prefeito, sendo claro e objetivo na redao, que deve ser realizada em primeira pessoa. No permita que o entrevistado se prolongue e confirme com ele a resposta registrada. O principal objetivo dessa pergunta identificar a percepo do gestor quanto organizao e aos princpios do SUS. Caso ele se restrinja a citar aes pontuais de sua prpria gesto, explicite: Senhor, quais seriam os pontos positivos, numa viso mais global, da organizao do Sistema nico de Sade?. 2.2. O senhor poderia citar sucintamente os trs principais problemas no mbito da sade em seu municpio? Orientao: anloga anterior. Objetiva-se aqui captar a percepo do prefeito sobre a gesto do SUS no seu municpio. Aqui sim a viso dele deve ser local. 2.3. Entre os apoios abaixo, selecione o que o senhor considera mais importante em cada tipo para a melhoria do seu processo da gesto municipal de sade? Orientao: listar as opes de resposta e marcar apenas uma em cada tipo. 2.3.1. Apoio Tcnico [ ] Unio [ ] Estado [ ] Outros municpios [ ] Universidades 2.3.2. Apoio Financeiro [ ] Unio [ ] Estado [ ] Outros municpios
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2.3.3. Apoios Gerais [ ] Conselhos de Sade (municipal ou estadual) [ ] Comunidade [ ] Instituies no-governamentais 2.3.4. Existe algum outro apoio que o senhor considera importante e gostaria de registrar? [ ] Sim [ ] No 2.3.4.1. Se Sim, especificar: __________________________________________ 2.4. Qual projeto, programa ou ao do Ministrio da Sade o senhor identifica como o mais importante para o seu municpio? Orientao: anloga anterior. Registrar apenas um programa que julgar o mais importante. Objetiva-se aqui captar a percepo do prefeito sobre os projetos do Ministrio Sade no seu municpio. Aqui a viso dele tambm deve ser local. 2.5. Observaes gerais: __________________________________________________ Operador: O Ministrio da Sade agradece a sua colaborao e tenha um bom dia/uma boa tarde.
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Anexo D Categorizao

Pontos positivos do SUS
Integralidade Universalidade Eqidade Descentralizao/regionalizao Relao federativa (exemplo: Comisses Intergestores) Relao com a comunidade (exemplo: participao da comunidade, Conselhos de
Sade, Conferncias de Sade, etc.) Programas Outros Problemas no mbito da sade

Relao com o usurio (incluindo Conselhos de Sade, conferncias, desconheci-
mento do SUS por parte dos usurios, etc.) Financiamento em sade Apoios institucionais com as trs esferas (municipal, estadual ou federal) Problemas relacionados a recursos humanos (exemplo: falta de profissionais, demanda por capacitao, etc.) Problemas relacionados rede de servios (exemplo, falta de: medicamentos, leitos em hospitais, Unidade Bsica de Sade, equipamentos, ambulncias, etc.) Outros Projeto, ao ou programa do Ministrio da Sade
PSF PACS Sade Bucal Carto SUS Outros
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Equipe Tcnica
Pesquisa com prefeitos - gesto 2001-2004 Coordenao Geral: Alcides Silva de Miranda DAD/SE Fernando Andr Cartaxo de Arruda Doges/SGP Pesquisadores: Drio Frederico Pasche DAD/SE Doriane Patrcia Ferraz de Souza DAD/SE Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE Paulo Marcello F. Marques Doges/SGP Juliana Bernardes de Faria Doges/SGP Renata Assis de Matos Doges/SGP Colaboradores: Ana Cludia de Souza Correa Doges/SGP Ana Elizabeth Arajo Doges/SGP Ana Luiza Moreira Campos Doges/SGP Andra Rocha Doges/SGP Antnia Aldenira Mendes Monteiro Doges/SGP Ariosto Nogueira Lustosa Doges/SGP Audrei dos Santos Soares Doges/SGP Carolina Silva Doges/SGP Caroline Amaral Franco Borges Doges/SGP Danielle da Silva Costa Doges/SGP vilin Geraldo Doges/SGP Fabiane Elias Doges/SGP Fernanda Augusta Escossia Doges/SGP Fernanda Conde Doges/SGP Gustavo Tatson Doges/SGP Larissa Germana Pereira de Albuquerque Doges/SGP Letcia Helena de Oliveira Rondon Doges/SGP Mrcio Machado Ribeiro Doges/SGP Mria de Oliveira Sousa Doges/SGP Renata Pereira Doges/SGP Thas Bruzzi de Faria Doges/SGP Pesquisa com prefeitos gesto 2005-2008 Coordenao Geral: Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE Fernando Andr Cartaxo de Arruda Doges/SGP
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Pesquisadores: Adriana de Medeiros Cavalcanti DAD/SE Doriane Patrcia Ferraz de Souza DAD/SE Douglas Augusto Schneider DAD/SE Paulo Marcello F. Marques Doges/SGP Juliana Bernardes de Faria Doges/SGP Mrcio Machado Ribeiro Doges/SGP Colaboradores: Alessandra Aparecida Moura Doges/SGP Andr Luiz Almeida Doges/SGP Carolina Silva Doges/SGP Fernanda A. de Oliveira Doges/SGP Guilherme Grili Doges/SGP Musa Denase Morais Doges/SGP Paula Lopes Santana Doges/SGP Priscila Rodrigues Lima Doges/SGP Roberta Cristiane Habermam Doges/SGP Vanessa Conceio Doges/SGP Vanessa Jardim Doges/SGP
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INFORMAES DO MBITO DE GESTO MUNICIPAL Levantamentos de opinio dos secretrios municipais de Sade sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade
Departamento de Apoio Descentralizao/se/ms Departamento de Ouvidoria-Geral do sus/sp/ms
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Em prosseguimento ao trabalho de levantamento de opinies e informaes de atores governamentais sobre a gesto municipal do Sistema nico de Sade (SUS), iniciada com os levantamentos de opinio de prefeitos (seo 1 deste captulo), os Departamentos de Apoio Descentralizao (DAD/SE) e de Ouvidoria-Geral do SUS (Doges/SGP) realizaram mais dois levantamentos de opinies, desta feita, com secretrios municipais de Sade dos perodos de gesto municipal de 2001 a 2004 e 2005 a 2008. Da mesma forma que no trabalho anterior, a finalidade desses levantamentos foi a de produzir subsdios para a discusso sobre o fortalecimento e a qualificao da gesto em sade e para o incremento da estratgia ministerial de apoio integrado aos sistemas de sade estaduais e municipais. Nessa segunda seo do captulo, so apresentadas as tabulaes e uma descrio sin ttica das informaes consideradas mais relevantes. A primeira parte contm as informa es derivadas das opinies de secretrios municipais de Sade do perodo de 2001 a 2004, em poca de final de gesto (dezembro de 2004). A segunda parte contm as informaes derivadas das opinies de secretrios municipais de Sade em incio de gesto governamen tal (2005 a 2008), alguns inclusive em continuidade devido reeleio dos prefeitos de seus municpios. Ambos os levantamentos de opinio foram realizados a partir da aplicao de questionrios semi-estruturados por telefone. As principais questes apresentadas referiam-se ao processo de gesto municipal do SUS. Para tanto, as perguntas do questionrio foram definidas preliminarmente, a partir de categorias temticas preestabelecidas (anexos A e C, respectivamente). As repostas para as questes abertas foram registradas inicialmente em sua forma discursiva espontnea, da ento foram categorizadas de acordo com os seus ncleos de sentido, relacionados assim aos temas definidos previamente; salvo uma exceo relacionada ao item sobre os princpios do SUS, que eram informados previamente por ocasio dos questionamentos (anexos B e D, respectivamente). Foram elaborados dois questionrios distintos para a coleta de informaes, sendo acrescido em um deles (anexo A) duas perguntas referentes apenas rea definida como Amaznia Legal, compreendendo toda Regio Norte, alm dos estados do Mato Grosso e do Maranho. As principais categorias temticas utilizadas nos levantamentos foram: - continuidade da administrao da Secretaria Municipal de Sade; - pontos positivos na rea da Sade;
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problemas na rea da Sade; solues adotadas para a resoluo dos problemas citados; apoios importantes para a melhoria do processo de gesto na sade; apoios recebidos durante a gesto; princpios do Sistema nico de Sade desenvolvidos durante a gesto; aes, iniciativas ou programas na rea da Sade desenvolvidos para a Amaznia Legal (especficos para Amaznia Legal); - aes, iniciativas e programas que ajudaram no planejamento do municpio (especficos para Amaznia Legal). Para a aplicao dos questionrios, houve o treinamento prvio dos entrevistadores, pertencentes s equipes da rea de Teleatendimento do Doges/SGP. Tambm foram realizados estudos piloto para a testagem dos questionrios. A projeo inicial para a amostra de respondentes do primeiro estudo (perodo de gesto municipal de 2001 a 2004) era de 500 secretrios municipais de Sade, incluindo os 27 secretrios municipais de Sade das capitais e mais 473 escolhidos aleatoriamente, a partir de uma distribuio por regies geogrficas e porte populacional dos municpios. Ao final, foram coletados 415 questionrios (83% da projeo inicial), sendo 36 da regio definida como Amaznia Legal (considerados como um grupo parte nas questes especficas para a regio). Para o segundo estudo de opinio de secretrios municipais de Sade (perodo de gesto de 2005 a 2008), foram respondidos 413 questionrios (82,6 % da projeo inicial de amostra). Nesse total tambm foram includos os secretrios entrevistados no levantamento anterior (perodo de gesto de 2001 a 2004) e que permaneceram no cargo. Para ambos os levantamentos, a amostra de questionrios efetivamente respondidos corresponde acerca de 7,5% do universo considerado (5.562 municpios). Se considerada a varivel de distribuio de respondentes por regies do Pas, as amostras de ambos os levantamentos podem ser consideradas como representativas, embora no possibilitem uma adequada razo de proporcionalidade. Se considerada a varivel de gestores das capitais, a amostra no representativa, em razo de poucos respondentes provenientes das capitais estaduais. Em todo o caso, as informaes devem ser consideradas menos por sua significncia estatstica, o que no foi o propsito dos levantamentos, e mais em razo da perspectiva exploratria e da possibilidade de gerao de hipteses para orientar estudos mais consistentes.
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Pelo fato de ser possvel dar mais de uma ou nenhuma resposta a algumas perguntas do questionrio, utilizou-se, nesses casos, como base para a gerao de resultados e anlise estatstica das informaes, o nmero de respostas, que no coincide com o nmero de respondentes. O processamento dos dados foi realizado com o uso do programa Microsoft Excel. As informaes foram analisadas por meio de estatsticas descritivas e apresentadas na forma de tabelas, que foram elaboradas aps a consolidao dos bancos de informaes e a realizao da anlise de consistncia dos dados. As respostas s questes abertas do questionrio foram previamente analisadas qualitativamente, com a participao da equipe de coleta, dos membros da AEP (SGP/MS) e do DAD (se/ms). A partir da leitura de uma amostra das respostas de cada questo, foram elaboradas as categorias. Em seguida, cada registro de resposta foi classificado em uma dessas categorias, de modo a explicitar, na anlise dos resultados, os tipos de respostas (assuntos) freqentemente citados pelos secretrios. Cabe ressaltar que, em alguns casos, foi necessria a incluso de categorias no decorrer da anlise.
resultados secretrios municipais de sade gesto 2001 a 2004

- Continuidade de sua administrao na Secretaria Municipal de Sade
Tabela 7. Freqncia de respondentes que informam que vo permanecer na gesto da Secretaria Municipal de Sade Brasil 2004. Continuidade Sim No Em branco Total
rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS.
N. 156 257 2 415
% 37,6 61,9 0,5 100
Fonte: Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade (2001 2004),
Observa-se que grande parte dos gestores municipais informa que no dar continuidade administrao que vinha desenvolvendo (61,9%).
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- Pontos positivos do SUS Em relao aos principais pontos positivos do SUS (tabela 8), os secretrios apontaram: implantao e/ou implementao de programas de governo (30,4%); melhoria do sistema local de sade (18,6%) e o princpio da integralidade (18,2%). Nas regies Nordeste e Norte, as diretrizes da descentralizao e regionalizao aparecem entre os trs principais pontos positivos. De acordo com as respostas pode existir uma possibilidade de que os entrevistados tenham uma percepo mais restrita ao mbito local do sistema de sade, visto que os maiores percentuais referem-se implantao e/ou implementao de programas de governo e melhoria do sistema local.
Tabela 8. Principais pontos positivos do SUS elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2004. Pontos Positivos Implantao e/ou implementao de programas de governo Melhoria do sistema local de sade Integralidade Descentralizao/regionalizao Disponibilizao de medicamentos Universalidade Participao da comunidade Outros Eqidade Hierarquizao No existe ponto positivo Total Regio Geogrfica Sudeste Sul Nordeste Centro-Oeste Norte 82 56 58 46 20 13 3 6 2 286 88 44 52 38 21 21 5 4 2 1 2 278 57 36 27 29 9 7 6 1 1 1 174 23 15 15 10 3 4 - - 1 - - 71 11 9 4 13 1 4 3 2 2 49 Total %
261 30,4 160 18,6 156 18,2 136 15,9 54 49 17 13 5 4 3 858 6,3 5,7 2,0 1,5 0,6 0,5 0,3 100
Fonte: Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade (2001 2004), rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS.
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- Principais problemas da gesto municipal Quanto questo sobre os trs principais problemas que os secretrios encontraram na rea da Sade (tabela 9), as respostas foram agrupadas em cinco eixos de anlise correspondentes aos seguintes temas: 1) gesto; 2) financiamento da sade; 3) rede de servios/tecnologias/insumos/RH; 4) usurios; e 5) apoios institucionais das trs esferas de governo. O primeiro item buscou padronizar as respostas relativas gesto do sistema de sade propriamente dito. Esse item apresentou o maior nmero de respostas (42,6%), entretanto, todas elas referiam-se basicamente ao planejamento. Dentre os tipos de problemas apresentados nesse item, merece destaque a questo da Programao Pactuada e Integrada (PPI), que, segundo alguns entrevistados, no est funcionando adequadamente. Os secretrios registraram, tambm, problemas em relao ao Plano Diretor de Regionalizao (PDR em seu desenho regional) e ao Plano Diretor de Investimentos (PDI), que, segundo alguns dos respondentes, servem atualmente apenas como documentos para cumprir critrios de habilitao. Em relao ao complexo regulatrio dos sistemas de servios de sade, os maiores problemas relatados referiam-se ausncia ou ao no funcionamento das Centrais de Leitos. Existem relatos que denotam uma inefetividade dos sistemas de referncia e contra-referncia. Os respondentes, em sua maioria, afirmam que no conseguem garantir para a sua populao os atendimentos necessrios, sobretudo quando o municpio no dispe de uma rede de servios para todos os nveis de densidade tecnolgica. Um outro problema registrado refere-se s contnuas mudanas entre dirigentes das Secretarias Municipais de Sade (SMS), o que, segundo alguns respondentes, acarreta desgaste e descontinuidade nas aes, nos servios e nos programas de sade, dificultando a gesto dos sistemas locais ou municipais de sade. A desqualificao dos profissionais de sade um problema que os gestores acreditam influenciar diretamente na qualidade da gesto dos sistemas locais ou municipais de sade.
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A falta de capacitao dos quadros funcionais (tanto administrativos como da assistncia) , para alguns respondentes, um dos principais problemas a serem enfrentados com o auxlio dos estados e da Unio. Outros problemas relacionados: - a no integrao com outras polticas pblicas municipais, como aquelas de sanea mento bsico, gua potvel, tratamento de lixo, educao, dentre outras; - interferncias poltico-partidrias; - insuficincia de autonomia do gestor municipal (por exemplo: no gerenciamento dos Fundos Municipais de Sade); - dificuldades de contratao de pessoal e precarizao dos vnculos empregatcios, alm da grande rotatividade dos trabalhadores da sade; - falta de padronizao no uso dos medicamentos; - persistncia da centralizao de servios de sade e do financiamento; - dificuldades na gesto de convnios com os hospitais filantrpicos; - grande demanda de pacientes dos planos de sade particulares para o SUS; - dificuldades de avaliao sistemtica (principalmente em relao aos gastos com sade); e - falta de informatizao dos sistemas e processos do SUS municipal. Em relao ao financiamento da sade (26,5% das respostas), os gestores so em sua maioria enfticos em afirmar que o principal problema refere-se ao montante de recursos financeiros destinados ao setor Sade, em razo de sua insuficincia e inadequao para atender s reais necessidades de sade da populao. Alm disso, alguns destacam o no cumprimento da Emenda Constitucional 29. Ainda com relao ao financiamento, foram levantadas as seguintes questes: - insuficincia e/ou ausncia de recursos para investimentos em sade por parte das trs esferas de governo; - fragmentao na alocao de recursos financeiros (caixinhas); - atraso nos repasses dos recursos, tanto federais quanto estaduais; - defasagem dos valores pagos pela tabela de procedimentos ambulatoriais e hospitalares; - baixo valor do Piso da Ateno Bsica; - baixo valor dos tetos da mdia e alta complexidades; - baixos recursos para a vigilncia sanitria.
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O item em que se sistematizou os problemas relacionados estrutura da rede de sade, tecnologias, insumos e pessoal (RH) foi o que apresentou o terceiro maior nmero de repostas (24,3 %). Dentre os problemas apresentados, destacam-se: - rede hospitalar precria e sucateada; - falta de equipamentos (foram citados: para uso diagnstico, de urgncia/ emergncia e de maior complexidade); - falta e/ou insuficincia de meios de transporte para o traslado de pacientes; - falta ou atraso no envio de medicamentos, desde os relativos farmcia bsica at os medicamentos excepcionais e de alto custo; - falta e/ou insuficincia de profissionais da sade para desempenho das funes nos servios de sade (principalmente para PSF e especialidades mdicas); e - insuficincia de pessoal (dentre os profissionais de sade destacam-se os mdicos generalistas e especialistas, enfermeiros e odontlogos) e dificuldade de fixao de profissionais no interior do Pas. No que diz respeito aos usurios do Sistema nico de Sade (4,2% das respostas), os respondentes avaliaram que o principal entrave encontrado refere-se ao inadequado conhecimento do funcionamento do sistema, gerando problemas de diversas ordens: - exigncia de tratamento e/ou medicamento no aprovado pela legislao vigente; - no conhecimento da hierarquizao dos servios (ateno bsica, mdia e alta complexidades), gerando uma acessibilidade inadequada aos nveis de complexidade e acarretando problemas de fluxo e demanda aos servios de sade; e - exigncia de exames diagnsticos de alto custo, em muitos casos desnecessrios, devido a uma cultura baseada na crena de que esses exames so essenciais para um bom diagnstico e conseqente tratamento. Quanto ao controle social institucionalizado, foi levantado pelos entrevistados a fragilidade dos Conselhos de Sade, alm da falta de informao dos conselheiros sobre o sistema de sade. O ltimo item analisado diz respeito aos apoios institucionais (2,3% das respostas) que os gestores receberam ou no. Esse item apareceu poucas vezes como problema. Foram apenas 16 respostas, e o maior enfoque foi em relao falta de apoio/assessoria tcnica dos rgos regionais das Secretarias Estaduais (Dires) e da prpria SES. Ainda em relao
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aos apoios, alguns entrevistados responderam que existe falta de informao dos tipos de apoios tcnicos que o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade prestam aos municpios e a dificuldade de constituir parceria com outros municpios. Foi registrado um difcil relacionamento entre os gestores municipais de sade e as diretorias dos hospitais conveniados, ou ainda com a categoria profissional dos mdicos. Tambm foi relatada a falta de apoio do Ministrio Pblico.
Tabela 9. Principais problemas da gesto municipal elencados pelos secretrios, segundo regio geogrfica Brasil 2004. Principais Problemas Dificuldade de gesto Recurso financeiro insuficiente ou inadequado Falta de estrutura, equipamentos ou insumos Insatisfao dos usurios Falta de apoio institucional Total Regio Geogrfica Sudeste 111 61 43 9 3 227 Sul 91 55 54 8 1 209 Nordeste Centro-Oeste Norte 54 46 41 5 9 155 21 15 16 3 1 56 17 6 14 4 2 43 N. 294 183 168 29 16 690 % 42,6 26,5 24,3 4,2 2,3 100
- Medidas e aes desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas Quando questionados sobre as medidas e aes desenvolvidas para o enfrentamento dos problemas elencados na questo anterior, destacaram-se: - estabelecer parcerias com outros nveis de gesto (35,6% das respostas); - a reestruturao do processo de gesto e/ou da rede de sade (14% das respostas); - contratao e/ou qualificao de recursos humanos (12,2% das respostas). importante ressaltar que 6,9% dos secretrios municipais de Sade no responderam a essa questo. Na anlise por regio, destacaram-se o Sul e Sudeste com o maior nmero de respostas. Para as regies Sudeste, Sul, Nordeste e Centro-Oeste, as parcerias entre municpios foram
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relatadas com mais freqncia. Para a Regio Norte, a maior freqncia foi relacionada contratao e/ou capacitao de recursos humanos.
Tabela 10. Aes elencadas pelos secretrios municipais de Sade para o enfrentamento dos problemas citados por regio geogrfica Brasil 2004. Medidas e aes Estabelecer parceria com esfera municipal Reestruturao do processo de gesto e/ou da rede de sade Contratao e/ou capacitao de recursos humanos Estabelecer parceria com esfera estadual No props soluo Aquisio de veculos Busca por mais recursos financeiros Implementao/implantao de novos programas de sade Parceria com a rede privada de sade Estabelecer parceria com outros rgos Estabelecer parceria com esfera federal Aes de educao em sade para a comunidade Estabelecer parceria (no especificado) Outros Total Regio Geogrfica Sul 44 27 21 16 11 10 8 5 13 8 5 4 2 13 187 Sudeste Nordeste Centro-Oeste Norte 38 26 21 21 18 8 12 4 6 4 5 3 1 17 184 16 13 14 4 9 10 7 11 3 6 5 3 10 111 10 7 5 4 1 4 4 2 1 2 1 7 48 7 6 8 2 2 1 1 1 2 4 34 Total 115 79 69 45 39 34 33 23 22 20 18 13 3 51 564 % 20,4 14,0 12,2 8,0 6,9 6,0 5,9 4,1 3,9 3,5 3,2 2,3 0,5 9,0 100
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- Apoios importantes e sua ocorrncia para a melhoria da gesto municipal Quando questionados sobre os apoios considerados importantes para melhorar o processo de gesto da sade (tabela 11), os secretrios indicaram, com maior freqncia, os apoios tcnico e financeiro (37,3%). As respostas concentraram-se nos apoios por parte de estados e da Unio, nessa ordem (tabelas 12 e 13). Com relao aos apoios gerais (tabela 14), destacaram-se as respostas referentes aos Conselhos de Sade e prpria comunidade. A argio sobre a ocorrncia de cada um dos tipos de apoio estava condicionada ao fato do entrevistado t-lo apontado como importante. Concluiu-se, observando-se a tabela 11, que mais da metade das respostas relacionadas importncia citam, tambm, a ocorrncia. Assim, os apoios tcnicos, financeiros e gerais e as suas especificaes ocorreram em grande medida.
Tabela 11. Apoios mais importantes para a melhoria da gesto municipal e os efetivamente ocorridos elencados pelos secretrios Brasil 2004. Apoio Tcnico Financeiro Gerais Outros apoios Total Importncia 753 752 395 117 2.017 Ocorrncia 426 441 269 73 1.209 % Ocorrncia 56,57 58,64 68,10 62,39 59,94
Tabela 12. Apoios tcnicos mais importantes para a melhoria da gesto municipal e os efetivamente ocorridos elencados pelos secretrios Brasil 2004. Apoio Tcnico Estados Unio Outros municpios Universidade Total Importncia 276 245 136 96 753 Ocorrncia 189 134 62 41 426 % Ocorrncia 68,48 54,69 45,59 42,71 56,57
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Tabela 13. Apoios financeiros mais importantes para a melhoria da gesto municipal e os efetivamente ocorridos elencados pelos secretrios Brasil 2004. Apoio Financeiro Estados Unio Outros municpios Total Importncia 313 311 128 752 Ocorrncia 173 230 38 441 % 55,27 73,95 29,69 58,64
Tabela 14. Apoios gerais mais importantes para a melhoria da gesto municipal e os efetivamente ocorridos elencados pelos secretrios Brasil 2004. Apoio Geral Conselhos de Sade Comunidade Instituies no-governamentais Total Importncia 168 131 96 395 Ocorrncia 129 96 44 269 % 76,79 73,28 45,83 68,10
Considerando-se ainda as regies geogrficas, o apoio tcnico e financeiro estadual foi, novamente, o mais citado, assim como os apoios dos Conselhos de Sade e da comunidade. Excetuam-se a Regio Norte que apresentou maior freqncia para o apoio tcnico e financeiro por parte da Unio e a Regio Centro-Oeste com maior freqncia do apoio financeiro por parte da Unio.
Tabela 15. Apoios mais importantes para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2004. Apoio Tcnico Financeiro Regio Geogrfica Sudeste 265 252 Sul 224 240 Nordeste Centro-Oeste 163 148 73 76 Norte 28 36
continua
53
continuao
Apoio Gerais Outros apoios Total de respostas Total de secretrios
Regio Geogrfica Sudeste 145 28 690 142 Sul 116 43 623 131 Nordeste Centro-Oeste 89 27 427 78 38 6 193 28 Norte 7 13 84 36
Tabela 16. Apoios tcnicos mais importantes para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2004. Apoio Tcnico Estados Unio Outros municpios Universidade Total de respostas Total de secretrios Regio Geogrfica Sudeste 98 79 54 34 265 142 Sul 78 73 40 33 224 131 Nordeste Centro-Oeste 62 55 28 18 163 78 26 23 14 10 73 28 Norte 12 15 . 1 28 36
Tabela 17. Apoios financeiros mais importantes para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2004. Apoio Financeiro Estados Unio Outros municpios Total de respostas Total de secretrios Regio Geogrfica Sudeste 104 101 47 148 142 Sul 101 98 41 139 131 Nordeste Centro-Oeste 62 60 26 86 78 31 33 12 45 28 Norte 15 19 2 21 36
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Tabela 18. Apoios gerais mais importantes para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2004. Apoio Geral Conselhos de Sade Comunidade Instituies no-governamentais Total de respostas Total de secretrios Regio Geogrfica Sudeste 62 47 36 145 142 Sul 51 37 28 116 131 Nordeste Centro-Oeste 36 32 21 89 78 16 13 9 38 28 Norte 3 2 2 7 36
A ocorrncia dos apoios, conforme j explicitado anteriormente, est vinculada citao da sua importncia. Assim, a tabela 19 traz, por regio geogrfica, a ocorrncia dos apoios tcnicos e financeiros da Unio e dos estados, citados por aqueles secretrios que afirmaram que tais apoios eram importantes para a melhoria da gesto municipal. Cabe ressaltar que as demais opes de respostas foram desconsideradas, propositadamente, na apresentao tabular a seguir, visto que importante para atuao do Ministrio da Sade visualizar a situao dos apoios que esto dentro de sua competncia constitucional. A ocorrncia de citaes sobre o apoio financeiro da Unio mais freqente do que a dos estados, independentemente da regio geogrfica. Os menores percentuais ocorrem nas regies Sudeste (51,1%) e Sul (57,4%). Por outro lado, o apoio tcnico dos estados citado de forma mais recorrente que o da Unio, com exceo da Regio Norte, que apresenta 59% das respostas indicando a ocorrncia de apoio tcnico federal.
Tabela 19. Apoios tcnicos e financeiros da Unio e dos estados efetivamente ocorridos elencados pelos secretrios pesquisados por regio geogrfica Brasil 2004. Regio Geogrfica Sudeste 113 44 69 Sul 100 44 56 Nordeste Centro-Oeste 68 25 43 20 8 12 Norte 22 13 9
continua
Apoio Tcnico Unio Estados
55
continuao
Apoio Financeiro Unio Estados Total de respostas Total de secretrios
Regio Geogrfica Sudeste 133 68 65 246 28 Sul 129 74 55 229 78 Nordeste Centro-Oeste 79 48 31 147 142 40 24 16 60 131 Norte 22 16 6 44 36
Percebe-se que a maioria dos respondentes considera que para o fortalecimento do processo de gesto necessrio um maior aporte financeiro e tcnico. Finalmente, um ltimo ponto levantado pelos secretrios a necessidade de implantao de processos de capacitao e educao permanente para todos os atores institucionais, fundamental para a prtica cotidiana e suporte de uma gesto melhor qualificada. - Desenvolvimento dos princpios do SUS durante a gesto do secretrio municipal de Sade Na pergunta sobre os princpios do Sistema nico de Sade, listando a universalidade, a eqidade, a regionalizao, a descentralizao, a integralidade e a participao social, os respondentes informaram que, em alguma medida, eles foram desenvolvidos no decorrer de suas gestes (tabela 20).
Tabela 20. Opinio dos secretrios quanto ao desenvolvimento dos princpios do SUS, durante a gesto municipal de sade Brasil 2004. Princpio Eqidade Universalidade Descentralizao Participao Social Integralidade Regionalizao Total N. 354 348 347 339 326 302 2.016 % 85,3 83,9 83,6 81,9 78,6 72,8 81
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- Amaznia Legal Aes, iniciativas ou programas na rea da Sade desenvolvidos especificamente para essa regio Aos secretrios municipais de Sade da regio da Amaznia Legal perguntou-se sobre o conhecimento a respeito de aes, iniciativas ou programas na rea da Sade desenvolvidos especificamente para essa regio. Dos respondentes, 63,9% informaram desconhecer qualquer ao nesse sentido. Os demais responderam segundo a tabela 21. A maioria dos programas ou aes elencados de abrangncia nacional. Tendo em vista que a regio da Amaznia Legal prioridade de governo e no mbito do Ministrio da Sade a referncia do PSAL, precisa-se refletir o porqu de 23 secretrios dessa regio desconhecerem o desenvolvimento de aes especficas para Amaznia Legal. Desse dado pode-se inferir algumas hipteses: - o PSAL no tem a capilaridade necessria; - o PSAL no possui aes especficas para essa regio, que meream o destaque dos secretrios; ou - os secretrios no se apropriaram do Plano.
Tabela 21. Opinio dos secretrios da Amaznia Legal quanto ao tipo de ao, de iniciativa ou de programa na rea da Sade desenvolvidos nos ltimos dois anos e especfico para a regio Brasil 2004. Tipo de ao, iniciativa ou programa Programas para controle e combate de endemias Programa Sade da Famlia (PSF) e Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) Maior repasse de recursos financeiros Programa Nacional de Imunizao Total N. 8 3 4 2 17(1)
Fonte: Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade (2001 2004), rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS. Nota: (1) O nmero de respostas diferente do n. de entrevistados devido possibilidade de mais de uma resposta por entrevistado.
Dos 13 secretrios que informaram conhecer aes e programas de sade especficos para a regio, 11 (84,6%) responderam que tais iniciativas auxiliaram na estruturao do sistema local, e a maneira como isso ocorreu encontra-se descrita na tabela 22.
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Foi observado que, das 11 respostas referentes a iniciativas ou programas para a populao da Amaznia Legal, cinco delas referiam-se a aes de controle das doenas endmicas prevalentes na regio.
Tabela 22. Opinio dos secretrios da Amaznia Legal quanto ao tipo de contribuio da ao, da iniciativa ou do programa para o planejamento do municpio Brasil 2004. Tipo de contribuio Aes preventivas para doenas endmicas Aumento de cobertura do Programa Sade da Famlia (PSF) Disseminao de informaes sobre o SUS para a populao Cooperao tcnica Total N. 5 3 2 1 11
secretrios municipais de sade gesto 2005 a 2008

- Continuidade da administrao na Secretaria Municipal de Sade
Tabela 23. Distribuio dos secretrios municipais de Sade que permaneceram em seus respectivos cargos desde a gesto anterior, segundo regio geogrfica Brasil 2005. Permanncia no cargo desde a gesto passada Regio Geogrfica N. Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total 45 40 33 15 5 138 Sim % 37,2 33,9 41,8 26,3 13,2 33,4 N. 76 78 46 42 33 275 No % 62,8 66,1 58,2 73,7 86,8 66,6 N. 121 118 79 57 38 413 Total % 100 100 100 100 100 100
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A tabela 23 informa a distribuio dos secretrios municipais de Sade que permaneceram em seus cargos desde a gesto anterior, demonstrando que, em todas as regies, houve muitas mudanas de gestores entre os respondentes. O maior percentual foi observado no Centro-Oeste, onde 86,8% dos secretrios no permaneceram em seus cargos. J o Nordeste foi a regio que apresentou o menor percentual de mudana de gestores (41,8%). Nas regies Sul e Sudeste, nota-se uma freqncia relativa bem prxima freqncia do con junto total de pesquisados, em que 66,6% dos casos houve mudana de secretrio entre as duas gestes. - Experincia prvia dos secretrios municipais em gesto de sistemas de sade A tabela 24 reflete a experincia prvia dos secretrios em gesto de sistemas de sade. Observa-se que, em todas as regies, a maioria dos secretrios j possui algum tipo de experincia nessa funo. O Sul e Centro-Oeste, nessa ordem, foram as regies que apresentam maior percentual de secretrios que no tm experincia anterior, com uma freqncia relativa superior a 47% em ambas. J na Regio Sudeste, 80,5% dos entrevistados responderam que possuem algum tipo de experincia nessa rea. A Regio Norte apresenta uma freqncia prxima ao conjunto de todos os secretrios pesquisados (63,9%).
Tabela 24. Experincia prvia dos secretrios em gesto de sistema de sade, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total Experincia de gesto em sistema de sade Sim No Total N. % N. % N. 63 52,1 58 47,9 121 95 80,5 23 19,5 118 53 67,1 26 32,9 79 33 57,9 24 42,1 57 20 52,6 18 47,4 38 264 63,9 149 36,1 413
% 100 100 100 100 100 100
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Tabela 25. Especificao da experincia prvia dos secretrios em gesto de sistema de sade, por regio geogrfica Brasil 2005. Especificao da Experincia Gestor municipal ou estadual Outros Dirigente Profissional de sade Conselheiros de Sade Em branco Total N. 135 40 51 28 4 6 264 % 51,1 15,2 19,3 10,6 1,5 2,3 100,0
Na tabela 25, observa-se que entre os secretrios que possuam alguma experincia em gesto de sistemas de sade, a mais citada foi a de secretrio municipal ou estadual de Sade, mostrando que 51,1% dos que assumiram o cargo na gesto 2005 j possuam experincia correlata (como gestor municipal ou estadual). As demais experincias encontradas foram de dirigente, tanto como gerente de servios unidades de sade, hospitais, dentre outros como de cargos administrativos(19,3%) diretores, coordenadores, dentre outros , profissional de sade (10,6%) e conselheiro de Sade (1,5%). Outras experincias tambm foram citadas em 15,2%. Cabe ressaltar que mais de um item poderia ser encontrado nas experincias de alguns respondentes, optando-se por considerar, na presente classificao, aquela mais prxima s atribuies de gestor em sade. Um primeiro ponto a ser refletido refere-se ao fato de que, apesar de ter havido uma mudana substancial de secretrios (66,6%), estes possuem, em alguma medida, experincia no mbito da Sade. Essa informao pode ser entendida dentro de uma perspectiva positiva de renovao do sistema, entretanto, importante ressaltar que, em muitos casos, esses municpios podem necessitar de cooperao tcnica, inclusive para atividades mais cotidianas relacionadas ao processo de gesto do sistema local. - Pontos positivos do SUS Quando solicitado que indicassem os trs principais pontos positivos do SUS, as respostas foram classificadas quanto aos itens predefinidos e as maiores freqncias estavam assim distribudas (tabela 26):
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- universalidade (22,7%); - descentralizao/regionalizao (21,5%); e - integralidade (17,8%). Ainda com base na tabela 26, observa-se que, para os entrevistados das regies Sul e Sudeste, a universalidade apresenta as maiores freqncias. Para as regies Nordeste e Nor te, a descentralizao/regionalizao foi o item mais freqentemente citado (respectivamente 24,2% e 31,3% das respostas). Na Regio Centro-Oeste, a integralidade foi o item mais citado (23,5%).
Tabela 26. Principais pontos positivos do SUS elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2005. Pontos Positivos Universalidade Descentralizao/regionalizao Integralidade Implantao e/ou implementao de programas de governo Eqidade Outros Melhoria do sistema local de sade Participao da comunidade Disponibilizao de medicamentos No existe ponto positivo Hierarquizao Total Regio Geogrfica Sul 86 70 64 31 30 8 11 12 10 3 325 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 63 50 52 21 32 23 19 9 16 12 2 299 41 43 33 24 15 6 3 12 1 178 27 42 12 15 14 12 4 3 4 1 134 18 17 23 11 2 12 9 2 4 98 Total 235 222 184 102 93 61 46 38 34 12 7 1.034 % 22,7 21,5 17,8 9,9 9,0 5,9 4,4 3,7 3,3 1,2 0,7 100
Ao se comparar com o levantamento realizado junto aos secretrios da gesto 20012004, nota-se que, na Regio Norte, a descentralizao/regionalizao tambm apresentou as maiores freqncias, o que indica que, em ambas as regies, existe uma opinio comum a respeito desse assunto.
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Em relao ao princpio da universalidade, observa-se que, enquanto no presente levantamento esse item foi o mais apontado, no levantamento com os secretrios da gesto anterior esse item apresentou apenas 5,7%. - Prioridades do projeto de gesto Os secretrios foram indagados, ainda, sobre as trs prioridades de seu projeto de gesto (tabela 27), sendo as mais citadas: a implantao/implementao de programas prioritrios de governo, representando 21,3% das respostas; melhoria e/ou aquisio de recursos fsicos ou estruturais, em 17,5% dos casos; e a melhoria do atendimento em geral, com 10,6%. Outros aspectos foram tambm citados, tais como: implementao de aes de vigilncia sanitria; parceria com a rede privada de sade; aes de planejamento familiar; aumento de recursos financeiros; aes voltadas para a sade da criana, do adolescente, do idoso ou da mulher; e, ainda, a melhoria dos processos relacionados disponibilizao de medicamentos aos usurios do SUS. Para a visualizao dos percentuais relativos a cada um dos itens, faz-se necessrio observar a tabela 27. Na anlise por regio geogrfica, vale apontar que, para todas as regies, a implementao/implantao de programas prioritrios de governo foi o item mais citado, com exceo da Regio Centro-Oeste, que apresentou maior freqncia para melhoria e/ou aquisio de recursos fsicos ou estruturais. Pode-se observar, na tabela 27, a existncia de uma inverso nos dois itens mais citados, quando se compara a Regio Centro-Oeste com as demais.
Tabela 27. Prioridades do projeto de gesto elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2005. Prioridades do Projeto de Gesto Implementao/ implantao de programas prioritrios de governo Melhoria e/ou aquisio de recursos fsicos e/ou estruturais Melhoria do atendimento em geral Promover aes de preveno Contratao e/ou capacitao de recursos humanos 62 Regio Geogrfica Sul 75 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 68 50 33 15 Total 241 % 21,3
66 38 26 26
58 44 22 28
29 14 16 15
25 10 15 8
21 14 9 10
199 120 88 87
17,5 10,6 7,8 7,7

continua
continuao
Prioridades do Projeto de Gesto Aplicao dos princpios do SUS Outras prioridades Melhoria/reestruturao do processo de gesto da secretaria Melhoria da ateno bsica Melhoria nos processos relacionados disponibilizao de medicamentos Aumento de recursos financeiros disponveis Aes voltadas para a sade da criana e do adolescente Implementao de aes de vigilncia sanitria Aes voltadas para a sade do idoso Aes voltadas para a sade da mulher Parceria com a rede privada de sade Aes de planejamento familiar Total
Regio Geogrfica Sul 21 27 25 6 13 5 5 3 9 1 4 0 350 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 18 21 17 18 12 7 2 2 1 3 0 1 322 21 10 7 16 3 3 5 3 2 3 0 0 197 10 10 12 11 2 6 4 6 2 3 1 2 160 10 7 4 2 3 2 1 2 1 3 0 1 105
Total 80 75 65 53 33 23 17 16 15 13 5 4
% 7,1 6,6 5,7 4,7 2,9 2,0 1,5 1,4 1,3 1,1 0,4 0,4
1.134 100
- Principal problema a ser enfrentado na gesto municipal Uma outra pergunta apresentada dizia respeito ao principal problema que os secretrios esperavam enfrentar em sua gesto. Os itens de anlise utilizados foram: 1) em relao ao financiamento em sade; 2) em relao gesto; 3) em relao rede de servios/tecnologias/insumos/RH; 4) em relao ao usurio; e 5) em relao aos apoios institucionais das trs esferas de governo.
63
Como problema mais freqente, destaca-se o financiamento da sade, com 32,6% das respostas, caracterizado pela insuficincia de recursos financeiros. O segundo maior problema refere-se gesto do sistema, com 31,9%, enfocando, em muitos casos, a falta de qualificao profissional e a necessidade de reestruturao da rede de servios para atender a um maior nmero de cidados, com melhor qualidade. Em seguida, foi indicada a oferta de servios, tecnologias e/ou recursos humanos (24,8%), expressando a falta de recursos fsicos (equipamentos, medicamentos), humanos (contratao e capacitao) e financeiros. Relao com o usurio foi citada em 6,1% das respostas e apoios institucionais em apenas 1,0%. Foram, ainda, agrupados no item outros as respostas que no se enquadraram nos itens anteriores (3,6%). Com exceo das regies Sul e Centro-Oeste, as demais apontaram o financiamento como principal problema da gesto municipal. Para aquelas regies, as maiores freqncias estavam relacionadas a problemas de gesto do sistema local de sade. Os principais problemas apontados pelos entrevistados das cinco regies geogrficas do Brasil coincidem com os j citados, ou seja, no parece haver diferenas entre as regies no que diz respeito aos problemas a serem enfrentados na gesto municipal dos secretrios pesquisados.
Tabela 28. Principal problema a ser enfrentado na gesto municipal elencado pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2005. Principal problema a ser enfrentado na gesto municipal Financiamento da sade Gesto Oferta de servios, tecnologias e/ou recursos humanos Relao com o usurio Outros Apoios institucionais das trs esferas Total Regio Geogrfica Sul 37 44 22 9 7 1 120 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total 43 36 30 7 2 118 25 21 23 3 4 2 78 19 16 18 3 1 57 10 14 9 3 2 38 134 131 102 25 15 4 411 % 32,6 31,9 24,8 6,1 3,6 1,0 100
64
Segundo o levantamento, a insuficincia de recursos para o setor Sade ainda o problema mais citado pelos gestores. Apesar de reconhecerem que os recursos financeiros no so suficientes para atender demanda existente, os prprios entrevistados apontam a busca de parcerias com outras esferas de gesto como possvel soluo. - Estratgias para enfrentamento dos problemas identificados
Tabela 29. Estratgias para enfrentamento do problema elencadas pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2005. Estratgias para enfrentamento do problema Contratao e/ou capacitao de recursos humanos Reestruturao do processo de gesto e/ou da rede de sade Busca por mais recursos financeiros Estabelecer parceria com outras esferas de gesto: municipal Estabelecer parceria com outras esferas de gesto: estadual Aes de educao em sade para a comunidade Implementao/implantao de novos programas de sade Outros Estabelecer parceria com outras esferas de gesto: federal No props soluo Aquisio de veculo Estabelecer parceria com outros rgos Parceria com a rede privada de sade Estabelecer parceria com o Legislativo Total Regio Geogrfica Sul 26 24 19 16 11 11 5 6 4 1 5 7 0 0 135 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 27 20 17 18 10 5 15 6 4 4 4 13 1 1 145 11 10 15 4 8 4 4 6 8 5 1 11 0 0 87 11 5 4 5 16 6 4 4 6 2 0 6 0 0 69 8 7 6 5 2 4 0 4 0 3 1 3 1 0 44 Total 83 66 61 48 47 30 28 26 22 15 11 40 2 1 480 % 17,3 13,8 12,7 10,0 9,8 6,3 5,8 5,4 4,6 3,1 2,3 8,3 0,4 0,2 100
65
Para solucionar os problemas apontados na questo anterior, os gestores indicaram diferentes iniciativas, sendo a mais citada a necessidade de estabelecer parceria com outras esferas de governo (32,9% das respostas). Outras iniciativas: contratao e/ou capacitao de recursos humanos (17,3%); reestruturao do processo de gesto e/ou da rede de sade local (13,8%); captao de mais recursos financeiros (12,7%); aes de educao em sade para a comunidade (6,3%); e implementao/implantao de novos programas de sade (5,8%).
Nota-se que, apesar da maioria dos secretrios apontar como maior problema do SUS a escassez de recursos financeiros, a soluo sugerida no est diretamente relacionada com um maior aporte oramentrio, mas sim com a qualificao de recursos humanos. Isso pode significar que os secretrios esto empenhados em buscar outras solues para otimizar os recursos financeiros existentes. - Apoio tcnico importante para a melhoria da gesto municipal Indagou-se sobre que tipos de apoio tcnico esperavam receber para a melhoria da gesto em seu municpio. Quanto ao apoio por parte do Ministrio da Sade (tabela 30), observou-se, principalmente, demanda por capacitao de pessoal, explicitada por 57,9% dos entrevistados. Existem referenciais quanto ao treinamento dos gestores (cursos de gesto em sade, sobre programas e financiamento ou mesmo gesto de recursos financeiros), bem como dos profissionais de sade, ressaltando os do Sade da Famlia e os ACS (capacitao continuada, fruns de educao em sade, cursos de humanizao do atendimento, atualizao). Alm disso, sugere-se a elaborao de materiais e/ou softwares (15,2%), contratao de recursos humanos (11,7%) e a melhoria da comunicao entre o Ministrio da Sade, os estados e os municpios (6,2%). Outros tipos de apoio tambm foram citados, mas em percentuais muito baixos, somando 8,9% dos casos, como, por exemplo, melhorar o procedimento de repasse de recursos fsicos e financeiros para o municpio e criar redes de cooperao entre municpios. Na distribuio regional das respostas, pode-se observar que a capacitao o item que apresentou maior freqncia em todas as regies. Um segundo ponto relevante o apoio da Unio para elaborao de materiais e/ou softwares, apontado por todas as regies, com exceo da Regio Nordeste, que priorizou a contratao de recursos humanos. Com relao ao apoio esperado por parte da Secretaria Estadual de Sade (tabela 31), observou-se grande demanda, mais uma vez, por capacitao (37,0%); elaborao de mate66
riais e/ou softwares (17,5%), para a informatizao da rede de servios de sade ou materiais educativos em geral e sobre preveno; contratao de recursos humanos (14,6%); e redes de cooperao (5,6%). Outros pontos levantados foram em relao manuteno do apoio que j tem sido ofertado, troca de experincias entre os municpios, ao fortalecimento do processo de descentralizao, bem como a outras questes especficas da regio. Do total, 35 secretrios no responderam questo. Quando distribudos regionalmente, a capacitao aparece como item mais demandado para todas as regies, exceo da Regio Sul, que aponta necessidade de apoio dos estados para a contratao de recursos humanos. Relativamente esfera municipal (tabela 32), os secretrios expressaram a necessidade de apoio tcnico no que se refere, predominantemente, a redes de cooperao, atingindo 56,3% das respostas. Assim, eles apontam a necessidade de, com o apoio de outros municpios, fortalecer as parcerias, criar consrcios para a compra de materiais e medicamentos e implantar fruns de discusso para troca de informaes (reunies, seminrios, encontros, dentre outros). O percentual de entrevistados que no responderam a essa questo foi de aproximadamente 18% do total de respondentes, superior s outras questes.
Tabela 30. Apoios tcnicos, por parte do Ministrio da Sade, para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios, por regio geogrfica Brasil 2005. Apoios tcnicos por parte do Ministrio da Sade Capacitao Elaborao de materiais e/ou softwares Contratao de recursos humanos Estabelecer ou melhorar a comunicao entre MS, estados e municpios Outros Melhorar o repasse de recursos fsicos e financeiros para municpio Redes de cooperao Regio Geogrfica Sul 23 10 2 2 - - Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 42 10 5 8 3 8 - 29 9 14 1 1 2 - 78 12 9 3 5 1 1 60 20 17 11 7 2 2 Total 232 61 47 25 16 13 3 % 57,9 15,2 11,7 6,2 4,0 3,2 0,7
continua
67
continuao
Apoios tcnicos por parte do Ministrio da Sade Manter o apoio que j tem sido ofertado Promover a troca de experincias entre os municpios Total
Regio Geogrfica Sul 37 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 1 1 78 1 57 - 1 110 - - 119
Total 2 2
% 0,5 0,5
401 (1) 100
Fonte: Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade (2005 2008), rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS. Nota: (1) 12 secretrios no responderam questo.
Tabela 31. Apoios tcnicos por parte da Secretaria Estadual de Sade para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2005. Apoios tcnicos por parte da Secretaria Estadual de Sade Capacitao Elaborao de materiais e/ou softwares Outros Redes de cooperao Estabelecer comunicao entre MS, estados e municpios Melhorar o repasse de recursos financeiros e fsicos para municpio Manter o apoio que j tem sido ofertado Promover a troca de experincias entre os municpios Total Regio Geogrfica Sul 27 19 18 8 3 6 116 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 47 20 7 14 8 3 3 102 33 9 4 12 2 7 3 1 71 23 9 6 4 2 4 3 1 2 54 10 9 3 7 1 2 2 1 35 Total 140 66 55 55 21 16 14 8 3 % 37,0 17,5 14,6 14,6 5,6 4,2 3,7 2,1 0,8
Contratao de recursos humanos 35
378 (1) 100
Fonte: Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade (2005 2008), rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS. Nota: (1) 35 secretrios no responderam questo.
68
Tabela 32. Apoios tcnicos por parte de outros municpios para a melhoria da gesto municipal elencados pelos secretrios por regio geogrfica Brasil 2005. Apoios tcnicos por parte de outros municpios Redes de cooperao Outros Promover a troca de experincias entre os municpios Elaborao de materiais e/ou softwares Melhorar o repasse de recursos financeiros e fsicos para municpio Contratao de recursos humanos Capacitao Manter o apoio que j tem sido ofertado Estabelecer comunicao entre MS, estados e municpios Total Regio geogrfica Sul 79 7 16 3 3 1 1 110 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 50 18 10 3 4 4 5 94 28 21 3 4 2 1 1 1 61 17 15 1 4 1 2 2 42 1 1 31 17 7 2 3 Total 191 68 30 14 12 11 8 3 1 % 56,5 20,1 8,9 4,1 3,6 3,3 2,4 0,9 0,3
338 (1) 100
Fonte: Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade (2005 2008), rea de Estudos e Pesquisas/Doges/SGP/MS. Nota: (1) 74 secretrios no responderam questo e um missing.
- Conhecimento sobre o Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) de seu respectivo estado Em relao ao conhecimento do secretrio municipal de Sade sobre a existncia do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) de seu estado, a tabela 33 demonstra que, em todas as regies, a maior parte dos entrevistados tem conhecimento sobre o conselho (82,1%). O Centro-Oeste foi a regio que apresentou a menor taxa de respondentes que tm conhecimento sobre o Cosems, com um percentual superior a 30%. Em seguida, aparece a Regio Sul, com uma taxa de 26,4%, superior ao conjunto das respostas dos secretrios entrevistados que no tm conhecimento sobre o Cosems (17,9%). As regies Norte (89,5%), Nordeste (88,6%) e Sudeste (86,4%) apresentaram freqncias relativas bastante similares, com os percentuais de indivduos que possuem conhecimento sobre o conselho acima do percentual total de pesquisados que fizeram a mesma afirmao (82,1%).
69
Tabela 33. Posio do secretrio municipal de Sade em relao ao seu conhecimento sobre o Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) de seu respectivo estado, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total Conhecimento sobre o Cosems Sim No Total N. % N. % N. % 89 72,7 32 26,4 121 100 102 86,4 16 13,6 118 100 71 88,6 8 10,1 79 100 51 89,5 6 10,5 57 100 26 68,4 12 31,6 38 100 339 82,1 74 17,9 413 100
- Participao dos secretrios municipais em diretorias dos Cosems Cabe ressaltar que os questionamentos a respeito da participao nos Cosems s foram feitos aos secretrios que afirmaram conhecer tal conselho. Em relao participao dos secretrios de Sade na diretoria do Cosems, a tabela 34 mostra que, em todas as regies, a maioria dos entrevistados no tem participao (79,4%). As regies Nordeste e Norte so as que apresentam maior nmero de secretrios que participam dessas diretorias, com 29,6% e 29,4%, respectivamente. O Sudeste foi a regio que apresentou a maior taxa de secretrios que no participam da diretoria do conselho (87,3%). Esse percentual superior ao percentual total de secretrios que afirmaram, tambm, no participar do conselho. (79,4%).
Tabela 34. Participao dos secretrios municipais de Sade na diretoria do Cosems, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sudeste Nordeste Norte Participao na diretoria do Cosems Sim No Total N. % N. % N. % 13 12,7 89 87,3 102 100 21 29,6 49 69,0 71 (2) 100 15 29,4 36 70,6 51 100
continua
70
continuao
Regio Geogrfica Centro-Oeste Total
Participao na diretoria do Cosems Sim No Total N. % N. % N. % 4 15,4 22 84,6 26 100 64 18,9 269 79,4 339 100
- Pretenso de participar ou participao efetiva no Cosems A tabela 35 reflete a participao efetiva ou inteno em participar do Cosems por parte dos secretrios municipais de Sade. Verifica-se que a maior parcela dos entrevistados (75,8%) afirmou ter inteno de participar ou j participa do conselho. Os que afirmaram no participar ou no ter interesse de participao representaram 17,4%. A Regio Norte foi a que apresentou a maior taxa de secretrios que participam ou tm inteno de participar do Cosems (88,2%). Em contrapartida, na Regio Sul, essa freqn cia relativa foi de apenas 61,8%, a menor entre as regies analisadas. As regies Sudeste (79,4%), Nordeste (78,9%) e Centro-Oeste (76,9%) apresentaram valores bem prximos ao percentual de todos os pesquisados que participam ou pretendem participar do Cosems (75,8%).
Tabela 35. Opinio dos secretrios municipais de Sade em relao pretenso de participar ou participao efetiva no Cosems, por regio geogrfica Brasil 2005. Pretende participar ou participa Regio Geogrfica N. Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total 55 81 56 45 20 257 Sim % 61,8 79,4 78,9 88,2 76,9 75,8 N. 21 18 11 4 5 59 No % 23,6 17,6 15,5 7,8 19,2 17,4 N. 89 102 71 51 26 339
(1)
Total % 100 100 100 100 100 100
71
- Conhecimento sobre existncia da Comisso Intergestores Bipartite Em relao ao conhecimento sobre a existncia da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) por parte dos secretrios municipais de Sade, nota-se que, em todas as regies, a maioria dos entrevistados tem conhecimento da comisso (tabela 36). A Regio Sul apresenta maior taxa de secretrios que no conhecem a CIB (25,6%), seguida pelo Nordeste (24,1%), Sudeste (21,2%), Norte (19,3%) e Centro-Oeste (18,4%).
Tabela 36. Conhecimento sobre a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) por parte dos secretrios municipais de Sade, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total N. 90 93 60 46 31 320 Sim % 73,6 78,8 74,7 80,7 81,6 77,5 Conhece a CIB No N. % 31 25,6 25 21,2 19 24,1 11 19,3 7 18,4 93 22,5 Total N. 121 118 79 57 38 413 % 100 100 100 100 100 100
- Participao dos secretrios municipais de Sade em Comisses Intergestores Bipartite Cabe ressaltar que os questionamentos relacionados s CIBs s foram feitos aos secretrios municipais que afirmaram conhec-la, acrescentando aqueles que no responderam a pergunta. A tabela 37 mostra a participao dos secretrios municipais de Sade na CIB. Um aspecto importante que, dentre os entrevistados, a maior parte (63,8%) no participa dessa comisso. Feita a distribuio regional, percebe-se que o Centro-Oeste apresentou o maior percentual (71,7%) de entrevistados que afirmaram participar dessa comisso. Nas demais regies, o percentual foi mais prximo ao percentual total (35,0%): Sudeste (34,4%), Nor deste (31,7%), Centro-Oeste (25,8%) e Sul (22,2%).
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Tabela 37. Participao dos secretrios municipais de Sade na CIB, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total N. 20 32 19 8 33 112 Sim % 22,2 34,4 31,7 25,8 71,7 35,0 Participa da CIB No N. % 67 74,4 61 65,6 40 66,7 23 74,2 13 28,3 204 63,8 Total N. 90 (1) 93 60 (2) 31 46 320 % 100 100 100 100 100 100
- Forma de participao dos secretrios municipais de Sade em Comisses Intergestores Bipartite A tabela 38 descreve a forma de participao na CIB por parte dos secretrios municipais de Sade. Observa-se que 63,8% dos entrevistados no participavam de forma alguma, 15,9% eram membros da comisso e 17,8% participavam de outras formas. Registrou-se, ainda, oito opinies em branco (2,5%). Comparada s outras regies, a Norte apresentou uma taxa relativamente alta tanto de secretrios que so membros (37,0%) quanto dos que apenas participam (34,8%), com valores bem superiores ao conjunto de todos os entrevistados que informaram serem membros (15,9%) e que apenas participam (17,8%).
Tabela 38. Forma de participao dos secretrios municipais de Sade na Comisso Intergestores Bipartite, por regio geogrfica Brasil 2005. Forma de Participao Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Membro N. 11 12 8 % 12,2 12,9 13,3 Apenas participa N. 6 19 11 % 6,7 20,4 18,3 N. 67 61 40 No % 74,4 65,6 66,7 N. 90
(1)
Total % 100 100 100

continua
93 (2) 60 (2)
73
continuao
Forma de Participao Regio Geogrfica Norte Centro-Oeste Total Membro N. 17 3 51 % 37,0 9,7 15,9 Apenas participa N. 16 5 57 % 34,8 16,1 17,8 N. 13 23 204 No % 28,3 74,2 63,8 N. 46 31 320 Total % 100 100 100
- Conhecimento, por parte dos secretrios municipais de Sade, de seus representantes na Comisso Intergestores Bipartite Em relao ao conhecimento, por parte dos secretrios municipais de Sade, sobre seus representantes na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a tabela 39 revela que, em todas as regies, a resposta da maioria dos entrevistados afirmativa. A Regio Norte o local em que houve o maior percentual de secretrios que conhecem seus representantes (87,0%). Em contrapartida, no Centro-Oeste, houve resposta afirmativa de apenas 54,8% das respostas.
Tabela 39. Conhecimento, por parte dos secretrios municipais de Sade, de seu respectivo representante na CIB, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total N. 63 64 42 40 17 226 Sim % 70,0 68,8 70,0 87,0 54,8 70,6 Conhece seu representante No Total N. % N. 22 24,4 90 27 29,0 93 17 28,3 60 5 10,9 46 6 19,4 31 77 24,1 320 (1)
% 100 100 100 100 100 100
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- Participao dos secretrios municipais de Sade em Comisses Intergestores Bipartite Regionais (CIB Regional) ou em algum colegiado regional A tabela 40 informa a participao dos secretrios de Sade na Comisso Intergestores Bipartite Regional (CIB Regional) ou em algum colegiado regional. A Regio Norte registrou um alto ndice de secretrios que no participavam das CIBs Regionais (76,1%). Isso compreensvel visto que no existe esse tipo de colegiado na regio. Com esse dado podese inferir que os 15,2% que participam o fazem em algum outro colegiado que no a CIB Regional. Logo em seguida, aparece a Regio Nordeste com uma taxa de 60,0%, acima do total de respondentes que afirmaram no participar da CIB Regional e tampouco de algum colegiado regional (52,5%). A Regio Centro-Oeste apresentou um grande nmero de entrevistados que no participam ou que deixaram em branco a resposta. Assim como na Regio Norte, essa regio no tem CIB Regional. As regies Sudeste (53,8%) e Sul (45,6%) apresentaram freqncias relativas superiores proporo total (39,7%) quanto participao do secretrio na CIB Regional ou em algum outro colegiado regional. importante salientar que essas regies possuem 111 e 39 CIBs Regionais, respectivamente (fonte: DAD/SE/MS maio/2005).
Tabela 40. Participao dos secretrios municipais de Sade na Comisso Intergestores Bipartite Regional (CIB Regional) ou em algum colegiado regional, por regio geogrfica Brasil 2005. Regio Geogrfica Sul Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste Total Participa da CIB Regional ou de algum colegiado regional Sim No Total N. % N. % N. % 41 45,6 44 48,9 90 100 50 53,8 40 43,0 93 100 20 33,3 36 60,0 60 100 7 15,2 35 76,1 46 100 9 29,0 13 41,9 31 100 (1) 127 39,7 168 52,5 320 100
75
AneXos
Anexo A Questionrio

Levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com secretrios municipais de Sade Operador: bom dia / boa tarde, meu nome (nome do operador). Estou falando do Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS que, juntamente com o Departamento de Apoio Descentralizao, est realizando um levantamento de informaes. Seria possvel falar com o secretrio municipal de Sade? Orientao: o levantamento deve ser realizado apenas com o secretrio municipal de Sade. Se for necessrio, agende a entrevista para, no mximo, 16 de dezembro. Operador: o objetivo conhecer a sua viso a respeito das principais questes sobre o processo de gesto do SUS no municpio. O senhor pode colaborar respondendo sucintamente algumas perguntas, por favor? [ ] Sim [ ] No Orientao: Se Sim, prosseguir com as questes do questionrio. Se No, terminar a ligao conforme padro. Caso o entrevistado necessite de informaes quanto validade do levantamento: - podem ser informados os telefones (61) 3448-8900 (Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS)/3448-8911 (Paulo Marcello)/3448-8918 (Renata Matos gerente da pesquisa); ou - um fax do Ministrio da Sade formalizando a realizao do levantamento pode ser enviado. Prefira a primeira opo. O questionrio no poder ser enviado por fax ou e-mail devido urgncia da coleta de dados. I. Dados da Secretaria Municipal de Sade 1.1. Secretrio Municipal de Sade: ________________________________________ 1.2. Municpio: __________________________________________ 1.3. UF: ______
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1.4. DDD: ____ 1.5. Telefone: __________________ 1.6. Fax: __________________ 1.7. Ramal: T1-_____ / T2-_____ / T3-_____ / F1-_____ 1.8. Est prevista para o prximo ano a continuidade da administrao da Secretaria de Sade? [ ] Sim [ ] No II. Viso do secretrio com relao ao processo de gesto do SUS no municpio Orientao Geral: tente absorver as idias centrais do discurso do secretrio. Por gentileza, seja claro e objetivo na redao das respostas, entretanto, no resuma muito o registro. No permita que o entrevistado se prolongue e, principalmente, confirme com ele a resposta registrada. 2.1. Quais os trs principais pontos positivos que o senhor destaca na rea da Sade? Orientao: o objetivo dessa pergunta captar da fala do secretrio positividades do sistema de sade. Por exemplo, programas de incentivo, a descentralizao do financiamento da sade, melhoria do acesso, dentre outros. 2.2. Quais foram os trs principais problemas que o senhor encontrou, como secretrio, na rea da Sade? Orientao: o objetivo dessa pergunta identificar na fala do secretrio os problemas que dificultaram a sua gesto. Por exemplo, pouco recurso financeiro para a sade, realizao de contratos com prestadores, dentre outros. 2.3. O que o senhor fez para solucionar cada um desses problemas? Orientao: o objetivo dessa pergunta descrever qual foi a atitude do secretrio para o enfrentamento desses problemas. Por exemplo, realizao de parceria com a iniciativa privada, dentre outros. 2.4. Para melhorar o processo de gesto na sade, quais apoios o senhor considera mais importantes? Orientao: no leia as opes de resposta para o secretrio. Selecione Sim para apoios citados e No para os apoios no citados. No deixe em branco. Apoio Tcnico a. Unio [ ] Sim, importante [ ] No, no importante
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b. Estado c. Outros municpios d. Universidades Apoio Financeiro a. Unio b. Estado c. Outros municpios Apoios Gerais a. Conselhos de Sade b. Comunidade c. Instituies no-governamentais Outros apoios
[ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante [ ] Sim, importante [ ] No, no importante
Especificar outros apoios: ________________________________________________ Orientao: tente ser claro e objetivo na especificao de Outros apoios. 2.5. Dos apoios citados (repetir os apoios marcados ou descritos), quais o senhor considera que ocorreu na sua gesto? Orientao: pergunte apenas quanto aos apoios citados como importantes na questo anterior. Se ele no tiver citado um determinado apoio, selecione No citado. De novo, no deixe em branco nenhuma das opes de resposta. Apoio Tcnico a. Unio b. Estado c. Outros municpios d. Universidades [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio
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Apoio Financeiro a. Unio b. Estado c. Outros municpios Apoios Gerais a. Conselhos de Sade b. Comunidade c. Instituies no governamentais Outros apoios [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio 2.6. Dos princpios do SUS, quais foram possveis de serem desenvolvidos na sua gesto? Orientao: enunciar cada um dos princpios e questionar se ele foi ou no desenvolvido durante a gesto. a. Descentralizao b. Eqidade c. Integralidade d. Participao Social e. Regionalizao f. Universalidade [ ] Sim, foi desenvolvido [ ] No, no foi desenvolvido [ ] Sim, foi desenvolvido [ ] No, no foi desenvolvido [ ] Sim, foi desenvolvido [ ] No, no foi desenvolvido [ ] Sim, foi desenvolvido [ ] No, no foi desenvolvido [ ] Sim, foi desenvolvido [ ] No, no foi desenvolvido [ ] Sim, foi desenvolvido [ ] No, no foi desenvolvido [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio [ ] Sim, tive apoio [ ] No, no tive apoio
Observaes gerais: _____________________________________________________ Orientao: utilize esse campo para relatar informaes relevantes ao levantamento. Lembre-se de ser claro e objetivo. Operador: O Ministrio da Sade agradece a sua colaborao e tenha um bom dia/uma boa tarde.
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perguntas formuladas exclusivamente para os secretrios municipais de sade da gesto 2001 a 2004 amaznia legal
Levantamento de informaes sobre o processo de Gesto do sus com secretrios municipais de Sade da Amaznia Legal Ao questionrio A acrescentam-se as duas perguntas abaixo: 2.7. O senhor conhece alguma ao, iniciativa ou programa na rea de Sade desenvolvido nos ltimos dois anos especfico para a Amaznia Legal? [ ] Sim [ ] No Orientao: objetiva-se aqui identificar aes, iniciativas ou programas no desenvolvidos pelo secretrio entrevistado. Se Sim, especificar abaixo e prosseguir o questionrio. Se No, terminar a ligao conforme padro. 2.7.1 Quais aes, iniciativas ou programas? _________________________________ 2.8. Essas aes, iniciativas ou programas ajudaram o planejamento do seu municpio? [ ] Sim [ ] No Orientao: Se Sim, especificar abaixo e prosseguir o questionrio. Se No, terminar a ligao conforme padro. 2.8.1 Como estas aes, iniciativas ou programas ajudaram? _ ___________ ________ _______________________________________________________________________
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Anexo B Categorizao

Pontos positivos do SUS
Disponibilizao de medicamentos Melhoria do sistema local de sade Implantao e/ou implementao de programas de governo No existe ponto positivo Integralidade Universalidade Eqidade Descentralizao/regionalizao Participao da comunidade Outros Hierarquizao
Problemas no mbito da sade

Relao com usurio Financiamento da sade Apoios institucionais das trs esferas Oferta de servios, tecnologias e/ou recursos humanos Gesto Outros
Estratgias para solucionar os problemas

Estabelecer parceria com outros nveis de gesto: federal (1.1), estadual (1.2),
municipal (1.3), Legislativo (1.4), outros rgos (1.5) Implementao/implantao de novos programas de sade No props soluo Contratao e/ou capacitao de recursos humanos Reestruturao do processo de gesto e/ou da rede de sade Parceria com a rede privada de sade Outros Busca por mais recursos financeiros
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Aes de educao em sade para a comunidade Aquisio de veculos (exemplo: ambulncias)
Amaznia Legal ao, iniciativa ou programa na rea de Sade

Programas ou aes de imunizao Programas ou aes de combate a doenas endmicas Programa Agente Comunitrio de Sade Maior repasse de recursos financeiros Outros
Amaznia Legal contribuio de tais aes, iniciativas ou programas

Aumento da cobertura vacinal/imunizao Reduo do nmero de casos de doenas endmicas Implementao/implantao de programas de sade do governo Apoio tcnico Apoio financeiro Outros
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Anexo C Questionrio

Levantamento de informaes sobre o processo de Gesto do SUS com secretrios municipais de Sade II gesto 2005 Operador: bom dia/boa tarde, meu nome (nome do operador). Estou falando do Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS que, juntamente com o Departamento de Apoio Descentralizao, est realizando um levantamento de informaes. Seria possvel falar com o secretrio municipal de Sade? Orientao: o levantamento deve ser realizado apenas com o secretrio municipal de Sade. Operador: senhor, estou falando do Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS que, juntamente com o Departamento de Apoio Descentralizao do Ministrio da Sade, est realizando um levantamento de informaes. O objetivo conhecer a sua viso a respeito dos principais entraves e perspectivas relacionados ao processo de gesto do SUS no municpio. O senhor pode colaborar respondendo sucintamente algumas perguntas? [ ] Sim [ ] No Orientao: Se Sim, especificar abaixo e prosseguir o questionrio. Se No, terminar a ligao conforme padro. I. Dados da Secretaria Municipal de Sade 1.1. Cdigo IBGE: | | | | | | | | 1.2. Municpio: ___________________________________________ 1.3. UF: _ _____ 1.4. DDD: ____ 1.5. Telefone: ___________ 1.6. Fax: ___________ 1.7. Ramal: ______ 1.8. Secretrio Municipal de Sade: _ ________________________________________ 1.9. O senhor era o secretrio municipal de Sade deste municpio na gesto passada? [ ] Sim [ ] No
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II. Viso do secretrio com relao ao processo de gesto do SUS no municpio Orientao: tente absorver as idias centrais do discurso do secretrio. Por gentileza, seja claro e objetivo na redao das respostas, entretanto, no resuma muito o registro. No permita que o entrevistado se prolongue e, principalmente, confirme com ele a resposta registrada. 2.1. O senhor possui experincia em gesto de sistemas de sade? Orientao: exemplo, dirigente, coordenador ou secretrio municipal ou estadual de Sade. [ ] Sim [ ] No 2.1.1. Se sim, especificar qual(is): ________________________________________ 2.2. Na sua opinio, quais so os trs principais pontos positivos do Sistema nico de Sade (SUS)? 2.2.1.______________________________________________________________ 2.2.2.______________________________________________________________ 2.2.3.______________________________________________________________ 2.3. Quais so as trs prioridades do seu projeto de gesto? 2.3.1.______________________________________________________________ 2.3.2.______________________________________________________________ 2.3.3.______________________________________________________________ Orientao: nas questes 2.2 e 2.3 no obrigatrio que o entrevistado cite os trs pontos. 2.4. Na sua avaliao, qual ser o principal problema a ser enfrentado durante a sua gesto?__________________________________________________________________ 2.5. Quais estratgias o senhor prope para enfrentar esse problema? _______________________________________________________________________ 2.6. Que tipo de apoio tcnico o senhor espera receber, para a melhoria da gesto em seu municpio, por parte: 2.6.1. Do Ministrio da Sade: _ ________________________________________ 2.6.2. Da Secretaria Estadual de Sade: ___________________________________ 2.6.3. Dos outros municpios: __________________________________________
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Orientao: apoio tcnico diferente de financeiro. Exemplo: capacitao, contratao de consultores, elaborao de materiais e/ou softwares, rede de cooperao, dentre outros. 2.7. O senhor conhece o Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) do seu estado? [ ] Sim [ ] No Orientao: Se No, ir para a questo 2.8. Se Sim, continuar. 2.7.1. J fez ou faz parte da diretoria do Cosems? [ ] Sim [ ] No Orientao: Se Sim, ir para a questo 2.8. 2.7.2. Participa ou pretende participar desse conselho? [ ] Sim [ ] No 2.8. O senhor conhece a Comisso Intergestores Bipartite (CIB)? [ ] Sim [ ] No Orientao: Se No, finalizar conforme padro. Se Sim, continuar. 2.9. O senhor participa dessa comisso? [ ] Sim [ ] No 2.9.1. Se Sim, especificar forma de participao e ir para a questo 2.11. (pois significa que conhece os representantes): [ ] Membro [ ] Apenas participa 2.10. O senhor conhece seus representantes na CIB? [ ] Sim [ ] No 2.11. O senhor participa da Comisso Intergestores Bipartite Regional (CIB Regional) ou de algum colegiado regional? [ ] Sim [ ] No Operador: O Ministrio da Sade agradece a sua colaborao e tenha um bom dia/uma boa tarde.
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Anexo D Categorizao

Experincia em gesto de sistemas de sade
Dirigente Coordenador Secretrio municipal ou estadual de Sade Profissional de sade Conselheiro de Sade Outros
Pontos positivos
Disponibilizao de medicamentos Melhoria do sistema local de sade Implantao e/ou implementao de programas de governo No existe ponto positivo Integralidade Universalidade Eqidade Descentralizao/regionalizao Participao da comunidade Outros Hierarquizao
Prioridades do projeto de gesto do secretrio

Promover aes de preveno Melhoria da ateno bsica Implementao/implantao de programas prioritrios do governo Implementao de aes de vigilncia sanitria Melhoria e/ou aquisio de recursos fsicos e/ou estruturais Parceria com a rede privada de sade Melhoria do atendimento em geral Aplicao dos princpios do SUS Contratao e/ou capacitao de recursos humanos
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Aes de planejamento familiar Aumento de recursos financeiros disponveis Aes voltadas para a sade da criana e do adolescente Aes voltadas para a sade do idoso Melhoria/reestruturao do processo de gesto da secretaria Outros Aes voltadas para a sade da mulher Melhoria nos processos relacionados disponibilizao de medicamentos
Problemas no mbito da sade

Relao com usurio Financiamento da sade Apoios institucionais das trs esferas Oferta de servios, tecnologias e/ou recursos humanos Gesto Outros
Estratgias para solucionar os problemas

Estabelecer parceria com outros nveis de gesto: federal (1.1), estadual (1.2), mu-
nicipal (1.3), Legislativo (1.4), outros rgos (1.5) Implementao/implantao de novos programas de sade No props soluo Contratao e/ou capacitao de recursos humanos Reestruturao do processo de gesto e/ou da rede de sade Parceria com a rede privada de sade Outros Busca por mais recursos financeiros Aes de educao em sade para a comunidade Aquisio de veculos (exemplo: ambulncias) Apoio tcnico do Ministrio da Sade, da Secretaria Estadual de Sade e dos municpios para a melhoria da gesto
Capacitao Contratao de recursos humanos (exemplo: consultores) Elaborao de materiais e/ou softwares Rede de cooperao
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Manter o apoio que j tem sido ofertado Estabelecer
canal direto de comunicao e apoio tcnico entre o Ministrio da Sade, os estados e os municpios Promover a troca de experincias entre os municpios Melhorar o processo de repasse de recursos financeiros e/ou fsicos para o municpio Outros
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Equipe Tcnica
Pesquisa com secretrios municipais de Sade gesto 2001-2004 Coordenao Geral: Alcides Silva de Miranda DAD/SE Fernando Andr Cartaxo de Arruda Doges/SGP Pesquisadores: Adriana de Medeiros Cavalcanti DAD/SE Doriane Patrcia Ferraz de Souza DAD/SE Inessa Frana Malaguth DAD/SE Josu Ribeiro Costa da Silva DAD/SE Juliana Bernardes de Faria Doges/SGP Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE Mrcio Machado Ribeiro Doges/SGP Paulo Marcello F. Marques Doges/SGP Renata Assis de Matos Doges/SGP Colaboradores: Ana Ceclia Franco Machado Doges/SGP Ana Elizabeth Oliveira de Arajo Doges/SGP Andr Luiz de Almeida Doges/SGP Danielle Luciani Pires Doges/SGP Douglas Augusto Schneider DAD/SE Fernanda Conde Doges/SGP Inessa Frana Malaguth DAD/SE Josu Ribeiro Costa da Silva DAD/SE Michelle Leite da Silva Doges/SGP Musa Denase Morais Doges/SGP Paula Lopes Santana Doges/SGP Priscilla Rodrigues Lima Doges/SGP Raimunda de Gis Fernandes Doges/SGP Regiane de Sousa Lima Doges/SGP Renata Pereira de Santana Doges/SGP Roberta Cristiane Habermam Doges/SGP Robledo Arthur Pereira da Silva Doges/SGP Rosane Rodrigues de Lucena Doges/SGP Thas Bruzzi de Faria Doges/SGP Pesquisa com secretrios municipais de Sade gesto 2005-2008 Coordenao Geral: Fernando Andr Cartaxo de Arruda Doges/SGP Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE 89
Pesquisadores: Adriana de Medeiros Cavalcanti DAD/SE Doriane Patrcia Ferraz de Souza DAD/SE Juliana Bernardes de Faria Doges/SGP Mrcio Machado Ribeiro Doges/SGP Paulo Marcello F. Marques Doges/SGP Colaboradores: Alessandra Aparecida Moura Doges/SGP Aline Escobar Doges/SGP Ana Carolina Joaquim Doges/SGP Andr Luiz Almeida Doges/SGP Carolina Silva Doges/SGP Cristiano Francisco da Silva Doges/SGP Daniella Marques Dourado Doges/SGP Douglas Augusto Schneider DAD/SE Eline Nery de Arajo Doges/SGP Guilherme Grili Doges/SGP Inessa Frana Malaguth DAD/SE Josu Ribeiro Costa da Silva DAD/SE Juliana Quixabeira Doges/SGP Luciana Martins Lustosa Doges/SGP Musa Denase Morais Doges/SGP Paula Lopes Santana Doges/SGP Priscila Rodrigues Lima Doges/SGP Raquel Regina Doges/SGP Roberta Cristiane Habermam Doges/SGP Thas Bruzzi de Faria Doges/SGP Valria Lima Duarte Doges/SGP Vanessa Conceio Doges/SGP Vanessa Jardim Doges/SGP Vincius Barros Costa Doges/SGP Viviane Cunha Doges/SGP
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INFORMAES DO MBITO DE GESTO MUNICIPAL Grupo focal com secretrios municipais de Sade
Departamento de Apoio Descentralizao/se/ms
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Em dezembro de 2004, realizou-se em Braslia uma discusso sobre necessidades para a qualificao da gesto em sade, com a participao de quatro secretrios municipais de Sade procedentes de trs regies do Pas (Norte, Nordeste e Sul), dentre nove indicados pelo Conasems. Para essa discusso, utilizou-se a tcnica de Grupo Focal, adequada para estudos predominantemente qualitativos, com a definio prvia de um roteiro de questes concernentes ao tema referido e a conduo realizada pelo pessoal do Departamento de Apoio Descentralizao, Ministrio da Sade (DAD/MS). Os discursos dos participantes foram gravados e transcritos integralmente, sendo posteriormente processados e analisados qualitativamente a partir do mtodo de Anlise de Contedo do tipo Categorial e Temtica (BARDIN, 1979). A partir da anlise, foram identificados 14 ncleos de significados, associados aos contedos do tema proposto, sendo cada uma deles evidenciado em distintas unidades de contexto. 1. Distino das necessidades de qualificao da gesto e dos gestores pblicos a partir de diferentes dimenses e portes dos municpios. 2. Necessidade de pessoal qualificado e especializado em diversas funes de gesto. 3. Perfil de habilidades e conhecimentos do gestor municipal de sade necessrios ao exerccio de sua funo. 4. Necessidades de aperfeioamento e utilizao de tecnologias e instrumentos de gesto, principalmente aqueles inerentes aos processos de planejamento, avaliao e regulao em sade. 5. Necessidade de aprimoramento e cumplicidade na relao com os prefeitos. 6. Necessidade de definio mais clara do papel dos gestores estaduais de sade e compartilhamento solidrio de responsabilidades intergovernamentais. 7. Necessidade de incremento e qualificao dos espaos e das atuaes do controle social. 8. Necessidade de maior articulao e integrao dos espaos institucionais e das polticas setoriais (intersetorialidade). 9. Necessidade de organizao e implantao de um modelo resolutivo de Ateno Integral Sade. 10. Necessidade de maior estabilidade e continuidade das polticas governamentais de sade. 11. Necessidade de capacitao e educao permanente dos gestores de sade.
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12. Necessidade de aprimoramento da programao, do fluxo de demandas e da compensao financeira entre os municpios. 13. Necessidade de incremento e qualificao das aes municipais de vigilncia sanitria. 14. Necessidade de acreditao de sistemas e servios de sade. Os significados evidenciados no Grupo Focal sobre as necessidades de qualificao da gesto municipal em sade confirmam a nfase em duas questes recorrentes em outros estudos sobre problemas da gesto do Sistema nico de Sade (SUS): a poltica de pessoal e a definio mais clara dos papis e das responsabilidades dos entes governamentais. As questes referidas poltica de pessoal (disponibilidade, capacitao, especializao, apoio, consultoria, etc.) so enfatizadas como problemas particularmente graves em municpios de pequeno porte. H um entendimento comum no grupo de que as Secretarias Estaduais de Sade (SES) devem incumbir-se dessa responsabilidade, de modo a disponibilizar pessoal preparado e habilitado para atuar junto aos municpios ou, ainda, propiciar treinamento e educao permanente para o pessoal vinculado diretamente s Secretarias Municipais de Sade. As questes referidas a uma melhor definio de papis e responsabilidades entre os entes estaduais e municipais na atuao conjunta e complementar dos sistemas e servios de sade denotam a permanncia de um problema mal resolvido ao longo do perodo de implantao do SUS: a indefinio das prerrogativas de comando e margens de autonomia interdependente entre os gestores dos municpios de grande porte e os gestores estaduais de sade. H uma constatao de que prevalece uma tendncia de competio intergovernamental, motivada principalmente por interesses poltico-partidrios do que propriamente uma tendncia de cooperao e complementaridade. Questes que so remetidas a uma problemtica mais abrangente, referida ao prprio pacto federativo brasileiro, pela debilidade na definio de responsabilidades governamentais e na intermediao de interesses comuns ao poder pblico. Ressalta-se, com muita nfase no grupo, o alerta sobre a distino de problemas e necessidades para a gesto de municpios de distintos portes populacionais. Tambm nesse caso, evidencia-se uma questo recorrente: a transferncia de responsabilidades e recursos governamentais entre os municpios que encaminham casos assistenciais e os que os recebem. Tambm se denota a nfase quanto s necessidades de qualificao tcnica de pessoal, includos os prprios gestores. Tal sentido de qualificao tcnica implica na capacitao e
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educao permanente em conhecimentos e tecnologias de gesto de sistemas e servios de sade, tais como, o planejamento, a programao, o gerenciamento, a avaliao, a regulao, a comunicao, etc. A demanda de qualificao, em termos de formao e capacitao tcnicas, aplica-se tambm aos membros dos Conselhos de Sade, particularmente nos municpios de menor porte. H uma considerao acerca da necessidade de incremento na dimenso relacional com os prefeitos, particularmente no trato cotidiano das demandas do SUS, o que implicaria numa melhor comunicabilidade e envolvimento dos mesmos. Presume-se uma expectativa em termos de uma melhor articulao com os movimentos e entidades representativas dos prefeitos. Em certa medida, uma das questes relativas s prerrogativas de deciso dos prefeitos diz respeito ao seu entendimento sobre a necessidade de maior estabilidade e continuidade das polticas governamentais de sade, o que pode significar a manuteno de iniciativas e diretrizes de ao dos secretrios municipais de Sade. A mesma questo pode ser remetida situao de mudanas institucionais nos perodos de gesto municipal, ocasies em que se torna comum a descontinuidade de polticas em andamento. Quanto aos aspectos de organizao dos sistemas e servios de sade, observa-se um realce quanto questo da integralidade, seja nos relatos sobre a necessidade de desfragmentao das polticas institucionais e estratgias programticas oriundas da esfera federal de governo, seja sobre a necessidade de integrao entre setores governamentais (intersetorialidade). Cobra-se enfaticamente a implantao de um modelo mais resolutivo de Ateno Integral Sade, principalmente com o incremento e a adequao de modos e meios para a efetivao das aes municipais de vigilncia sanitria, componente considerado desprestigiado. Do mesmo modo, evidencia-se a necessidade de aprimoramento da Programao Pactua da e Integrada (PPI) quanto ao referenciamento de casos e constituio de mecanismos mais geis de compensao financeira entre os municpios que encaminham casos e os que recebem os encaminhamentos. Por fim, evidencia-se a preocupao sobre as condies de auditoria institucional e as determinaes de punibilidade de gestores pblicos, previstas na legislao vigente. Alguns dos participantes demonstram preocupao com a proposio de criar-se uma Lei de Res95
ponsabilidade Sanitria, nos mesmos moldes da Lei de Responsabilidade Fiscal, com nfase na punibilidade e no no incentivo e na cooperao institucionais. Alegam que existem meios mais adequados para garantir um padro mnimo de qualidade dos sistemas e servios de sade, citando como exemplo a possibilidade de acreditao dos mesmos. Uma vez que a definio sobre a qualidade na gesto municipal de sade era o propsito de tematizao do Grupo Focal, depreende-se que os discursos dos gestores estavam orientados mais pela identificao e caracterizao de problemas e necessidades da gesto, do que propriamente pelas suas positividades, em termos de noes de qualidade. Em todo o caso, as informaes produzidas podem ser analisadas sob o prisma propositivo, ou seja, uma gesto bem qualificada implicaria: - um sistema de sade em que haja um tratamento diferenciado para os municpios, em considerao de suas singularidades e caractersticas de porte, complexidade e responsividade; - um sistema de Ateno Integral Sade, resolutivo, com uma boa organizao nas polticas e aes de vigilncia sanitria e com uma articulao intersetorial; - um sistema de sade e de servios com uma definio inequvoca sobre as responsabilidades institucionais entre as esferas de governo, com suas prerrogativas de direo, comando e conduo, as suas margens de autonomia e suas relaes de complementaridade e cooperao; - a existncia de uma efetiva e ascendente Programao Pactuada e Integrada; - a existncia e atuao de pessoal treinado e preparado para utilizar tecnologias, tcnicas e instrumentos prprios da gesto (planejamento, programao, regulao, avaliao sistemtica, etc.); - a atuao de pessoal preparado para o exerccio do controle social; - a constituio permanente de processos de gesto com a atuao sintnica e integrada entre os secretrios de Sade e os prefeitos; - o desenvolvimento de processos estveis e contnuos de gesto pblica, a partir dos princpios fundantes e das diretrizes organizacionais do SUS; - a definio de mecanismos e instrumentos de acreditao sistmica e cooperao interinstitucional, como alternativas prvias s possibilidades de punio legal, perante situaes de irregularidade.
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Equipe Tcnica
Grupo focal com secretrios municipais de sade Coordenao Geral: Alcides Silva de Miranda DAD/SE Pesquisador: Lumena Almeida Castro Furtado DAD/SE Assessoria Tcnica: Adriana de Medeiros Cavalcanti DAD/SE Inessa Frana Malaguth DAD/SE
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INFORMAES DO MBITO DE GESTO MUNICIPAL Levantamento de opinio de presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade
Paulo Fernando Capucci1
Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/ OMS) junto ao Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS), doutorando em Sade Pblica (USP) e secretrio municipal de Sade de Guarulhos/SP.
1
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O Cosems a entidade representativa dos secretrios municipais de Sade nos estados. Desde sua criao, a partir de 1988, em meio ao processo inicial de estruturao do SUS, o papel dessa representao vem se ampliando significativamente. As diretorias dos Cosems tm assento nos Conselhos Estaduais de Sade, Comisses Intergestores Bipartite, nas reunies do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e em Comisses Tcnicas Especiais, o que permite uma participao efetiva nas instncias deliberativas do SUS. Articulado a essa atuao, muitos Cosems criaram reas de assessoria tcnica para as secretarias municipais, dinamizando a integrao entre os municpios, oferecendo orientao na rea jurdica, atualizando informaes sobre os avanos na gesto do SUS e apoiando a realizao de eventos, como Conferncias Municipais de Sade, seminrios e cursos. As aes dos Cosems tambm se concentram junto Secretaria Estadual de Sade e, com menor intensidade, no Ministrio da Sade, visando a contribuir com o desenvolvimento, a qualificao e a consolidao das polticas de sade nas trs esferas de gesto do SUS. Com o objetivo de apoiar o processo de fortalecimento dos Cosems, foi realizado o levantamento de informaes sobre o processo de gesto do SUS com os secretrios municipais de Sade em exerccio na funo de presidentes eleitos dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade perodos de gesto de 2003 a 2005 e 2005 a 2007. Esse levantamento foi planejado pelo Departamento de Apoio Descentralizao, da Secretaria-Executiva (DAD/SE/MS), e pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e teve como objetivo geral levantar, na viso dos secretrios municipais de Sade presidentes dos Cosems , as principais questes relativas ao processo de gesto do Sistema nico de Sade envolvendo os Cosems, com foco nos aspectos organizacionais e funcionais no mbito tcnico e poltico dessa instncia de representao no SUS. Para atingir os objetivos apresentados, foram elaborados dois instrumentos de coleta de informaes (anexos A e B), que se diferenciavam em apenas uma pergunta referente porcentagem de renovao da diretoria do Cosems nos pleitos eleitorais realizados em 2005. As questes propostas fazem referncia aos seguintes contextos: identificao pessoal do respondente; funcionamento do Cosems em cada estado da federao; representatividade do Cosems em relao aos municpios de cada estado; representatividade do Cosems na relao com o governo estadual em cada estado da federao; - relao do Cosems com o Conasems e com o Ministrio da Sade.
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As informaes foram obtidas por questionrio auto-aplicado, com questes fechadas e abertas, categorizadas conforme a expectativa de resposta do pesquisador, de acordo com a descrio metodolgica. Os questionrios foram desenvolvidos pelo pesquisador responsvel, com apoio da equipe tcnica do Departamento de Apoio Descentralizao do Ministrio da Sade e da Secretaria-Executiva do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), que tambm auxiliaram na distribuio e no recolhimento desses instrumentos de pesquisa.
Procedimentos de pesquisa Reunies tcnicas Entrada de dados Processamento das informaes Elaborao do relatrio Perodo 14 e 15 de maro de 2005 16 de maro a 30 de maio de 2005 1. a 20 de junho de 2005 20 a 26 de junho de 2005
As informaes coletadas foram analisadas por meio de estatsticas descritivas e apresentadas por meio de tabelas e descrio de um perfil modal dos respondentes, por meio da construo de um presidente tipo e da descrio modal do funcionamento do Cosems. - Objetivo geral Levantar, na viso dos presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), os principais problemas e as perspectivas relacionados ao processo de gesto do conselho visando a apoiar seu processo de fortalecimento.
Metodologia
- O universo de pesquisa O universo de pesquisa foi constitudo dos 26 presidentes dos Cosems no mandato de 2003 a 2005 e os 26 presidentes dos Cosems no mandato de 2005 a 2007. - O instrumento de pesquisa Consistiu em questionrio auto-aplicado composto de identificao do conselho, identificao do respondente, 18 questes fechadas e duas questes abertas, alm de rea de resposta destinada a comentrios livres pelo respondente, conforme modelo constante no anexo A. O questionrio aplicado aos presidentes eleitos para o perodo de 2005 a 2007 at 12 de maio de 2005 continha uma questo extra sobre a porcentagem de renovao dos membros eleitos para a diretoria do Cosems naquela Unidade da Federao para o perodo, conforme modelo no anexo B.
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As questes foram organizadas em cinco blocos, com respostas fechadas, semi-abertas e abertas. No primeiro bloco, aps a identificao do conselho e do respondente, h cinco questes trs semi-abertas e duas fechadas visando a descrever a estrutura do Cosems e o grau de intensidade e a freqncia de participao da diretoria do Cosems. Na seqn cia, foram apresentados os blocos de questes: duas questes fechadas com a finalidade de avaliar a representatividade do Cosems em relao aos municpios do estado a que se refere, sempre na viso do respondente; duas questes fechadas avaliando a participao do Cosems na Comisso Intergestores Bipartite (CIB); uma questo fechada com a finalidade de avaliar o relacionamento do Cosems com a respectiva Secretaria Estadual de Sade; seis questes fechadas e duas semi-abertas a fim de descrever e avaliar o funcionamento do Cosems e a identificao, por parte do respondente, dos principais problemas enfrentados pelos secretrios municipais de Sade em cada Unidade da Federao, bem como aspectos de fortalecimento do Cosems considerados pelo respondente na relao com outros entes que atuam institucionalmente no SUS, a saber: Ministrio da Sade, Conasems, Secretaria Estadual da Sade e Comisso Intergestores Tripartite. Ao final do questionrio foi facultado ao respondente oferecer comentrios livres em relao aos assuntos abordados no questionrio. Em anexo ao questionrio, foi apresentado um Termo de Esclarecimento e Consentimento assinado pelo respondente em caso de concordncia em responder s questes propostas ou devolvido juntamente com o questionrio em branco, em caso de negativa de resposta. - O mtodo Aplicao de questionrio auto-respondido nas reunies do Conselho Nacional de Representantes Estaduais (Conares), rgo do Conasems que rene os presidentes dos Cosems mensalmente para preparao da pauta da Comisso Intergestores Tripartite. Foram utilizadas as reunies do Conares de 16 de maro de 2005, em Braslia, para os presidentes do perodo de 2003 a 2005 e a reunio de 12 de maio de 2005, em Cuiab, para os presidentes de 2005 a 2007 eleitos at essa data. Foi realizado ainda um recall por telefone para cada segmento, operado pela equipe tcnica do Conasems e do DAD/MS, para obteno de questionrios no devolvidos nas respectivas reunies. As respostas s questes fechadas acerca da percepo de qualidade do funcionamento e relacionamento do Cosems, bem como o desempenho da diretoria, foram categorizadas segundo escala sociomtrica contendo cinco graduaes de percepo do respondente. s questes semi-abertas, foram oferecidas respostas de natureza informativa, enquanto que
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as questes abertas visaram a obter tanto informaes complementares como opinio do respondente acerca do assunto abordado. Todas as respostas foram organizadas em formato de tabelas do programa Microsoft Excel e transportadas para formato Epi-data a fim de permitir a anlise estatstica quantitativa pretendida. A seguir, foi construdo o perfil modal do respondente conforme essa medida de tendncia central escolhida por refletir o nmero mais freqente de respostas cada questo proposta.
Resultados
Inicialmente apresentamos a relao dos 19 respondentes dos Cosems na gesto 20032005, de acordo com os seguintes estados de origem: Acre, Alagoas, Amap, Bahia, Cear, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Paran, Rio de Janeiro, Rondnia, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Sergipe e So Paulo. Tambm responderam aos questionrios 14 dos presidentes de Cosems da gesto 20052007, de acordo com os seguintes estados de origem: Alagoas, Amap, Bahia, Cear, Esprito Santo, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Pernambuco, Paran, Rio de Janeiro, Rondnia, Roraima, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins. Observa-se mais uma vez que para o caso de presidente reeleito de um perodo de gesto para o outro foi mantido o questionrio anterior acrescido da resposta extra sobre a renovao da diretoria. Apresentamos nas pginas seguintes a descrio das respostas dadas s questes fechadas e semi-abertas. O total de cada resposta nem sempre corresponde ao total de questionrios respondidos dada a omisso do respondente para algumas das questes propostas. - Perfil dos presidentes de Cosems Na construo de um perfil tipo dos presidentes de Cosems que responderam os questionrios (quadro 1), algumas caractersticas surgem predominantes. Os presidentes de Cosems so tipicamente do sexo masculino, brancos, idade mdia entre 45 e 46 anos, mdicos e com experincia de trabalho na diretoria da entidade. Ao considerar o perodo de gesto de 2005 a 2007, observa-se que quase dois teros (64%) dos respondentes havia sido reeleito para a presidncia dos Cosems, portanto com um baixo percentual de renovao. Entretanto, em se tratando do total de cargos das diretorias, o percentual de renovao foi maior, chegando a 75% dos cargos.
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Quadro 1. Caractersticas do perfil tpico dos presidentes de Cosems que responderam aos questionrios. Perodos de gesto de 2003 a 2005 e de 2005 a 2007. Caractersticas do perfil tpico Mdia de idade Sexo predominante Cor predominante (autodeclarada) Profisso predominante Possuam cargos eletivos e estavam licenciados para o exerccio da funo de secretrios municipais de Sade Mdia de tempo no exerccio da presidncia do Cosems Experincia de trabalho na diretoria do Cosems Gesto 2003-2005 44,8 anos Masculino (84,2%) Branca (57,9%) Mdicos (26,3%) 5,3 % Gesto 2005-2007 46 anos Masculino (84,6 %) Branca (66,7%) Mdicos (46,2 %) 7,7 %
22,4 meses Aproximadamente 73,7% dos respondentes que j tinham exercido cargos em diretorias anteriores do Cosems em seu estado
12 meses Aproximadamente 64 % dos respondentes foram reeleitos para o cargo de presidente do Cosems
Fonte: Levantamento de opinio de presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade, 2005.
- Caractersticas estruturais e funcionais dos Cosems A partir de algumas informaes coletadas, possvel caracterizar os perfis estrutural e funcional dos Cosems includos no estudo. Um pouco mais do que a metade dos Cosems funcionam regularmente em espaos fsicos cedidos pelas Secretarias (SES) ou pelos Conselhos Estaduais de Sade (CES). Uma pequena parte possui sede prpria. Quase todos Cosems contam com o trabalho de apoio administrativo, seja de pessoal prprio seja cedido por outras instituies. Quando se trata de assessorias tcnicas especializadas, aproximadamente metade das entidades possui pessoal contratado. Cerca de uma tera parte possui assessoria de comunicao e somente uma minoria pode contar com assessoria jurdica prpria. Cerca de 35% dos respondentes afirmaram que o Cosems que preside oferece assessoria tcnica para os municpios associados.
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A maior parte dos respondentes afirmou que buscava promover a cooperao entre os municpios a partir de iniciativas, como: reunies ampliadas e oficinas regionais, estmulo a consrcios, fomento ao intercmbio entre municpios maiores e menores para troca de experincias, etc.
Quadro 2. Caractersticas funcionais dos Cosems includos na pesquisa. Perodos de gesto de 2003 a 2005 e de 2005 a 2007. Caractersticas estruturais e funcionais Funcionam em espaos fsicos provisrios ou eventuais Possuem e funcionam numa sede prpria Funcionam regularmente em espao fsico cedido pelas Secretarias ou Conselhos Estaduais de Sade Funcionam regularmente em espao fsico cedido por outras instituies (exceto SES e CES) Operam com pessoal de apoio administrativo Operam com assessorias tcnicas prprias Operam com assessoria jurdica prpria Operam com assessoria de comunicao prpria Gesto 2003-2005 Gesto 2005-2007 17% 11% 57% 15% 89% 57% 17% 39% 29% 7% 58% 6% 93% 43% 14% 29%
Levantamento de opinio de presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade, 2005.
- Participao e representao dos secretrios municipais de Sade Segundo as informaes procedentes dos questionrios respondidos, a participao regular de secretrios municipais de Sade nas reunies convocadas pelos Cosems muito varivel, mas sempre com um nmero superior ao da representao das diretorias. Na maior parte das diretorias dos Cosems, existe diviso de representaes de acordo com portes municipais (pequeno, mdio e grande) em termos de faixas populacionais dos municpios representados, sendo que em aproximadamente 11% das diretorias dos Cosems no h representao dos secretrios de Sade das capitais. Convm observar tambm que em aproximadamente 83% dos Cosems existe algum tipo de representao regional de municpios. Inclusive, algumas representaes regionais de Cosems dizem possuir sede prpria.
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Em regra, h uma periodicidade mensal e regularidade nas reunies das diretorias dos Cosems, que ocorrem normalmente s vsperas das reunies plenrias das Comisses Intergestores Bipartite (CIBs). Os respondentes afirmaram que participam ativamente das reunies das CIBs e a maioria considerou ter grande influncia na definio de suas pautas. A maioria dos respondentes tambm afirmou que repassa regularmente as informaes sobre as decises pactuadas nas CIBs para o conjunto de Secretarias Municipais de Sade. Normalmente essas informaes so repassadas por telefone ou por correspondncia postal, mas uma grande parte (cerca de 2/3) utiliza meios eletrnicos (internet, e-mails, etc.). Quando se trata das reunies peridicas de representantes dos Cosems, denominadas como conselhos de entidades (Conares) e promovidas pela diretoria do Conasems, nota-se participao massiva e assdua dos presidentes que responderam ao questionrio. Muitos dos respondentes afirmaram que raramente vem contemplados os interesses dos municpios que representam nas portarias ministeriais que definem a distribuio de recursos e estabelecem parmetros de atuao das esferas governamentais no SUS. Quando interrogados sobre quais os problemas e as dificuldades mais relevantes identificados na prtica da gesto em sade, os mesmos referem: dificuldade para garantir a integralidade na sade; falta de articulao da rede de servios, especialmente de alta complexidade; pouca presena dos secretrios municipais de Sade na mdia; e dificuldade para eliminar a precarizao nas relaes de trabalho.
Como sugestes para lidar com essas dificuldades e problemas relatados, os respondentes apontam: - incremento e qualificao do apoio tcnico ofertado aos Cosems da parte do Ministrio da Sade, das SES e do Conasems; - efetivao de comisses permanentes para lidar com problemas especficos; - fortalecimento de instncias regionais; - apoio ao desenvolvimento da gesto; - maior transparncia nas polticas dos governos estaduais. As respostas aos questionrios demonstram uma certa homogeneidade em relao organizao com tendncia de fortalecimento da representao municipal. Identifica-se tambm certo tensionamento com a esfera estadual do SUS, em razo da carncia de recursos tcnicos que possam dar suporte s amplas funes consideradas pelos respondentes.
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evidente, a partir da pesquisa, a confiana dos dirigentes de Cosems quanto ao trabalho de sua entidade, assim como no esforo que fazem para influenciar nas negociaes bipartite e tripartite. Finalmente, pode-se afirmar tambm que os respondentes esperam receber mais apoio interinstitucional, na mesma medida em que esperam um posicionamento mais claro dos gestores estaduais na relao bipartite de construo e financiamento das polticas locais e regionais para o SUS.
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AneXos
Anexo A Questionrio 1
presidentes de 2003 a 2005

Pesquisa com os presidentes dos Cosems Termo de Esclarecimento e Consentimento Este questionrio tem o objetivo de contribuir na avaliao, a partir da informao e opinio dos presidentes dos Cosems, dos principais aspectos relacionados aos processos de gesto dos Cosems. Em conjunto com outros instrumentos de coleta de dados aplicados no mbito dos gestores estaduais e municipais, se constituir informao valiosa acerca dos processos de gesto descentralizada no SUS, reorientando os esforos do Ministrio da Sade e Conasems no apoio e desenvolvimento desses processos. Sua aplicao se dar nas reunies mensais do Conares, em 16 de maro prximo, com os presidentes dos 26 Cosems da gesto de 2003 a 2005 e, em 13 de abril, com os presidentes eleitos para a gesto de 2005 a 2007. Os dados sero tabulados e apresentados no Encontro Nacional do Conasems, em maio de 2005, agrupados em conjunto sem a identificao da fonte de informao e utilizados somente para o fim dessa pesquisa, garantindo-se o sigilo absoluto das informaes prestadas. Para facilitar e agilizar o preenchimento deste questionrio, a maior parte das informaes pretendidas ser obtida por opo de resposta de mltipla escolha, com algumas poucas questes tendo sido formuladas para colher sua opinio de forma redigida, porm, igualmente objetiva. Embora inestimvel, sua cooperao no preenchimento desse questionrio facultativa. Solicitamos, portanto, seu consentimento formal em preench-lo, ao mesmo tempo em que agradecemos a dedicao de parte de seu tempo e esforo no preenchimento dos campos que compem o questionrio. Acredito ter sido informado sobre a proposta deste questionrio e declaro que concordo em colaborar com a presente pesquisa.
Assinatura do(a) respondente Braslia, ___ / ___ / ___
Departamento de Apoio Descentralizao
Conasems
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QUESTIONRIO AUTO-APLICADO Identificao do Conselho Cosems do Estado de _ __________________________________________________ Endereo:_____________________________________________________________ Telefone: _______________ Fax: _______________ E-mail: _ ___________________ Nmero de municpios do estado: _ ________________________________________ Nmero de Secretarias Municipais que compem o Cosems: _ ___________________ Identificao do(a) respondente Nome: _______________________________________________________________ Idade:______ Profisso:_ ________________________________________________ Sexo: Masculino Feminino Cor:_ _____________________________ Possui mandato poltico? Sim No Cargo: ______________________ presidente do Cosems h ___________anos e _________meses. Fez parte de diretorias anteriores? Sim No No cargo de: _________________ Questes As questes a seguir buscam colher informaes sobre diferentes aspectos de organizao e funcionamento dos Cosems, bem como sua relao com outras instncias de governo e do SUS, devendo ser respondidas com base no mandato de 2003 a 2005. Solicitamos que a resposta a cada uma delas seja precisa e nica entre das alternativas propostas. Recomendamos o uso de lpis daqui em diante, a fim de que as respostas possam ser alteradas caso deseje faz-lo antes da devoluo do questionrio. Procure no deixar questes sem resposta. Ao final do questionrio, h um espao livre para sua manifestao acerca do instrumento e de outros comentrios que desejar fazer.
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Gesto: _____________ a ___________. Gesto: _____________ a ___________. Gesto: _____________ a ___________. Gesto: _____________ a ___________.
_________________ _________________ _________________
1. O Cosems funciona em espao fsico definido? 2. O Cosems tem pessoal de: Apoio Administrativo Assessoria Tcnica Assessoria Jurdica Assessoria de Imprensa/Comunicao
Sim
No
Prprio Cedido pela instituio: _ _____________________________ Sim Sim Sim Sim No No No No
Outro: _______________________________________________________________ 3. Participam regularmente das reunies de diretoria do Cosems cerca de (n.) _____ secretrios municipais de sade. 4. Voc avalia essa participao, em geral, como: muito ativa ativa medianamente ativa pouco ativa inexpressiva 5. A diretoria do Cosems se rene em geral: semanalmente quinzenalmente mensalmente bimestralmente outro As questes a seguir dizem respeito representatividade do Cosems em relao aos municpios do seu estado. 6. Na diretoria do Cosems, h representantes da capital dos municpios acima de 100 mil habitantes dos municpios acima de 50 e at 100 mil habitantes dos municpios acima de 20 e at 50 mil habitantes dos municpios acima 10 e at 20 mil habitantes dos municpios de at 10 mil habitantes Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No
7. Existem (n.) ______ representaes regionais dos Cosems. Com sede nas regies: Sim No No existem representaes regionais do Cosems em meu estado.
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As questes a seguir dizem respeito participao do Cosems na Comisso Intergestores Bipartite (CIB). 8. Voc avalia a participao do Cosems na CIB, em geral, como: muito ativa ativa medianamente ativa pouco ativa inexpressiva 9. Com relao aos assuntos discutidos na CIB, o Cosems: a) participa da definio da pauta? Sim No b) influencia na priorizao dos temas da pauta? Sim No c) prepara previamente a participao de seus representantes na CIB? Sim No d) repassa as informaes sobre as pactuaes ocorridas na CIB: a todos os municpios somente aos municpios envolvidos s representaes regionais do Cosems no repassa
A questo a seguir diz respeito relao do Cosems com a Secretaria Estadual de Sade 10. Na sua opinio, a relao do Cosems com a SES, em geral, : tima muito boa boa indiferente conflituosa As questes a seguir dizem respeito ao funcionamento do Cosems 11. O Cosems oferece regularmente aos seus municpios os seguintes servios: No Informaes pela internet Sim No Informaes por correspondncia Sim No Informaes por telefone Sim No Assessoria tcnica Sim No Apoio jurdico Sim Outros: _ _____________________________________________________________ 12. O Cosems participa regularmente das reunies do Conares? Sim No 13. Voc acessa o site do Conasems (www.conasems.org.br): diariamente semanalmente mensalmente raramente no acessa 14. Em relao ao uso do Informativo do Conasems, enviado por e-mail e disponibilizado no site (www.conasems.org.br), voc: a) l b) repassa aos funcionrios
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no l no repassa aos funcionrios
15. Em relao ao uso da Revista do Conasems, enviada pelo correio ao endereo da Secretaria, voc: a) no recebe no l b) l no repassa aos funcionrios c) repassa aos funcionrios 16. O Cosems tem uma poltica de estmulo cooperao entre municpios? No Sim Cite um exemplo de instrumento dessa poltica. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 17. Cite um dos principais problemas enfrentados pelos secretrios municipais de sade do seu estado: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 18. As decises tomadas na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) tm contemplado as posies defendidas pelo Cosems e os interesses das Secretarias Municipais de Sade do seu estado: sempre freqentemente raramente nunca no tenho informao 19. As portarias do Ministrio da Sade, que definem distribuio de recursos e estabelecem parmetros de atuao das esferas de governo no SUS, tm contemplado os interesses das Secretarias Municipais de Sade do seu estado: sempre freqentemente raramente nunca no tenho informao 20. Na sua opinio, que tipo de apoio tcnico as seguintes instituies deveriam ofertar para o fortalecimento do Cosems: Ministrio da Sade: ____________________________________________________ Conasems:_ ___________________________________________________________ Secretaria Estadual da Sade:______________________________________________ Comentrio livre:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
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Anexo B Questionrio 2
presidentes de 2005 a 2007

PESQUISA COM OS PRESIDENTES DOS COSEMS Termo de Esclarecimento e Consentimento Este questionrio tem o objetivo de contribuir na avaliao, a partir da informao e opinio dos presidentes dos Cosems, dos principais aspectos relacionados aos processos de gesto dos Cosems. Em conjunto com outros instrumentos de coleta de dados aplicados no mbito dos gestores estaduais e municipais, se constituir informao valiosa acerca dos processos de gesto descentralizada no SUS, reorientando os esforos do Ministrio da Sade e Conasems no apoio e desenvolvimento desses processos. Sua aplicao se dar nas reunies mensais do Conares, em 16 de maro prximo, com os presidentes dos 26 Cosems da gesto de 2003 a 2005 e, em 13 de abril, com os presidentes eleitos para a gesto de 2005 a 2007. Os dados sero tabulados e apresentados no Encontro Nacional do Conasems, em maio de 2005, agrupados em conjunto sem a identificao da fonte de informao e utilizados somente para o fim dessa pesquisa, garantindo-se o sigilo absoluto das informaes prestadas. Para facilitar e agilizar o preenchimento deste questionrio, a maior parte das informaes pretendidas ser obtida por opo de resposta de mltipla escolha, com algumas poucas questes, tendo sido formuladas para colher sua opinio de forma redigida, porm, igualmente objetiva. Embora inestimvel, sua cooperao no preenchimento desse questionrio facultativa. Solicitamos, portanto, seu consentimento formal em preench-lo, ao mesmo tempo em que agradecemos a dedicao de parte de seu tempo e esforo no preenchimento dos campos que compem o questionrio. Acredito ter sido informado sobre a proposta deste questionrio e declaro que concordo em colaborar com a presente pesquisa.
Assinatura do(a) respondente Braslia, ___ / ___ / ___
Departamento de Apoio Descentralizao

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Conasems
QUESTIONRIO AUTO-APLICADO Identificao do Conselho Cosems do Estado de ___________________________________________________ Endereo: _ ___________________________________________________________ Telefone: _______________ Fax: _______________ E-mail: _ ___________________ Nmero de municpios do estado: _ ________________________________________ Nmero de Secretarias Municipais que compem o Cosems: _ ___________________ Identificao do(a) respondente Nome: _______________________________________________________________ Idade:_________ Profisso:_ _____________________________________________ FemininoCor:_ ______________________________ Sexo: Masculino Possui mandato poltico? Sim No Cargo: _____________________ presidente do Cosems h ___________anos e _________meses. Fez parte de diretorias anteriores? Sim No No cargo de: _________________ Gesto: _____________ a ___________. _________________ Gesto: _____________ a ___________. _________________ Gesto: _____________ a ___________. _________________ Gesto: _____________ a ___________. Questes As questes a seguir buscam colher informaes sobre diferentes aspectos de organizao e funcionamento dos Cosems, bem como sua relao com outras instncias de governo e do SUS, devendo ser respondidas com base no mandato de 2003 a 2005. Solicitamos que a resposta a cada uma delas seja precisa e nica entre das alternativas propostas. Recomendamos o uso de lpis daqui em diante, a fim de que as respostas possam ser alteradas caso deseje faz-lo antes da devoluo do questionrio. Procure no deixar questes sem resposta. Ao final do questionrio, h um espao livre para sua manifestao acerca do instrumento e de outros comentrios que desejar fazer.
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1. O Cosems funciona em espao fsico definido? 2. O Cosems tem pessoal de: Apoio Administrativo Assessoria Tcnica Assessoria Jurdica Assessoria de Imprensa/Comunicao
Sim
No
Prprio Cedido pela instituio: ____________________________ Sim Sim Sim Sim No No No No
Outro: _______________________________________________________________ 3. Participam regularmente das reunies de diretoria do Cosems cerca de (n.) _____ secretrios municipais de Sade. 4. Voc avalia essa participao, em geral, como: muito ativa ativa medianamente ativa pouco ativa inexpressiva 5. A diretoria do Cosems se rene em geral: semanalmente quinzenalmente mensalmente bimestralmente outro As questes a seguir dizem respeito representatividade do Cosems em relao aos municpios do seu estado. 6. Na diretoria do Cosems, h representantes da capital dos municpios acima de 100 mil habitantes dos municpios acima de 50 e at 100 mil habitantes dos municpios acima de 20 e at 50 mil habitantes dos municpios acima 10 e at 20 mil habitantes dos municpios de at 10 mil habitantes Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No
7. Existem (n.) ______ representaes regionais dos Cosems. Com sede nas regies: Sim No No existem representaes regionais do Cosems em meu estado.
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As questes a seguir dizem respeito participao do Cosems na Comisso Intergestores Bipartite (CIB). 8. Voc avalia a participao do Cosems na CIB, em geral, como: muito ativa ativa medianamente ativa pouco ativa inexpressiva 9. Com relao aos assuntos discutidos na CIB, o Cosems: a) participa da definio da pauta? Sim No b) influencia na priorizao dos temas da pauta? Sim No c) prepara previamente a participao de seus representantes na CIB? Sim No d) repassa as informaes sobre as pactuaes ocorridas na CIB: a todos os municpios s representaes regionais do Cosems somente aos municpios envolvidos no repassa A questo a seguir diz respeito relao do Cosems com a Secretaria Estadual de Sade 10. Na sua opinio, a relao do Cosems com a SES, em geral, : tima muito boa boa indiferente conflituosa As questes a seguir dizem respeito ao funcionamento do Cosems 11. O Cosems oferece regularmente aos seus municpios os seguintes servios: No Informaes pela internet Sim No Informaes por correspondncia Sim No Informaes por telefone Sim No Assessoria tcnica Sim No Apoio jurdico Sim Outros: _ _____________________________________________________________ 12. O Cosems participa regularmente das reunies do Conares? Sim No 13. Voc acessa o site do Conasems (www.conasems.org.br): diariamente semanalmente mensalmente raramente no acessa 14. Em relao ao uso do Informativo do Conasems, enviado por e-mail e disponibilizado no site (www.conasems.org.br), voc: a) l b) repassa aos funcionrios no l no repassa aos funcionrios
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15. Em relao ao uso da Revista do Conasems, enviada pelo correio ao endereo da Secretaria, voc: a) no recebe no l b) l no repassa aos funcionrios c) repassa aos funcionrios 16. O Cosems tem uma poltica de estmulo cooperao entre municpios? No Sim Cite um exemplo de instrumento dessa poltica. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 17. Cite um dos principais problemas enfrentados pelos secretrios municipais de Sade do seu estado: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 18. As decises tomadas na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) tm contemplado as posies defendidas pelo Cosems e os interesses das Secretarias Municipais de Sade do seu estado: sempre freqentemente raramente nunca no tenho informao 19. As portarias do Ministrio da Sade, que definem distribuio de recursos e estabelecem parmetros de atuao das esferas de governo no SUS, tm contemplado os interesses das Secretarias Municipais de Sade do seu estado: sempre freqentemente raramente nunca no tenho informao 20. Na sua opinio, que tipo de apoio tcnico as seguintes instituies deveriam ofertar para o fortalecimento do Cosems: Ministrio da Sade: ____________________________________________________ Conasems:_ ___________________________________________________________ Secretaria Estadual da Sade:______________________________________________ Comentrio livre:_______________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
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Equipe Tcnica
Levantamento de opinio de presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) sobre o processo de gesto do Sistema nico de Sade Pesquisador: Paulo Fernando Capucci DAD/SE Contato: pcapucci@usp.br Assessoria Tcnica: Inessa Frana Malaguth DAD/SE Neusa Goya Conasems
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INFORMAES DO MBITO DE GESTO ESTADUAL Anlise da gesto em Secretarias Estaduais de Sade
Mrcia Lotufo1
1
Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/ OMS) junto ao Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS), doutora em Sade Coletiva (UFBA) e professora do Instituto de Sade Coletiva (UFMT). 121
No Brasil, o movimento de descentralizao da sade vivenciado nos ltimos anos vem produzindo importantes avanos na gesto do SUS, como o fortalecimento da rede pblica de sade em todos os nveis de complexidade, o aumento da oferta de procedimentos em sade, a ampliao do acesso da populao aos servios de sade, o desenvolvimento de novos modelos de ateno sade, a ampla descentralizao das aes e dos servios de sade para estados e municpios, a definio de fontes de financiamento pblico e a vinculao de recursos, o aumento de espaos de participao social, dentre outros. Entretanto, ainda so muitos os desafios rumo a concretizao dos princpios doutrinrios e organizativos do SUS no Brasil, conforme aponta o relatrio da 12. Conferncia Nacional de Sade, realizada em dezembro de 2003: [...] H uma evidente falta de sintonia entre o que a legislao determina, o Judicirio assegura e o que o Executivo tem efetivas condies de cumprir. A disponibilidade dos servios de sade para toda a populao, com a qualidade, e a integralidade necessrias para a ateno sade so problemas que prosseguem impedindo que o SUS seja um sistema de ateno e deficiente no cumprimento da universalidade e da integralidade. Promover a eqidade na ateno sade, reduzir as desigualdades regionais, ampliar a oferta de aes de sade garantindo a universalidade do acesso aos mais afetados pelas desigualdades sociais, de gnero, raa, etnias, gerao, populaes itinerantes e vulnerveis so os desafios postos para que o direito deixe de ser mais que declarao e passe a integrar o cotidiano da vida dos brasileiros (CONFERNCIA..., 2004, p. 24-25) Dentre as diversas dificuldades para concretizao desse importante projeto de consolidao do SUS no Brasil, esto aquelas relacionadas capacidade das organizaes de sade em implementar as polticas de acordo com os princpios e as diretrizes do SUS. Alguns autores (MATUS, 1997; CATAL, 1998) tm demonstrado que na Amrica Latina e tambm no Brasil (REIS, 1994) h uma baixa capacidade de governo2 para implementao de polticas pblicas. Ainda que sejam escassos os estudos dessa natureza, alguns deles, como os divulgados pelo Conselho Nacional de Secretrios de Administrao (Consad), revelam que, nas orCapacidade de implementar polticas, programas e projetos, ou seja, capacidade dos governos de tornar realidade (concretizar) as decises de polticas pblicas, e que se expressa na percia dos dirigentes, nos sistemas de trabalho adotados (macrossistemas e microssistemas) e no desenho organizativo, e est diretamente relacionada com a qualidade dos sistemas de direo que praticam as organizaes pblicas (MATUS, 1997, p. 140).
2
123
ganizaes pblicas brasileiras, registram-se avanos, problemas e desafios estratgicos a serem enfrentados pelos governos no processo de modernizao do Estado. Ainda que reconhecendo a dificuldade de se realizar estudos dessa natureza, essa uma agenda urgente devido s conquistas das sociedades modernas, como a descentralizao poltica e administrativa, a democratizao das sociedades, a interseco dos processos de reforma, revelando-se assim como uma ferramenta crtica para modernizao do Estado que busca a construo de uma sociedade mais eqitativa e democrtica. Considerando as recentes mudanas vividas pelas Secretarias de Estado de Sade no processo de construo do SUS e a necessidade de qualificao do processo de gesto em sade, a Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade, por intermdio do Departamento de Apoio Descentralizao (DAD), tomou a deciso de realizar um estudo que permitisse conhecer a realidade dos estados do ponto de vista das suas potencialidades e os desafios no processo de implementao das polticas, dos projetos e dos programas de sade. Dessa forma, este estudo tem como objetivo conhecer o processo de gesto dentro das organizaes pblicas estaduais de sade conhecer como os gestores conduzem as instituies de sade; quais so os conhecimentos, mtodos e instrumentos de trabalho usados pelos governantes e sua equipe de alta direo; quais so os elementos facilitadores e quais os que dificultam o processo de gesto; qual a opinio dos gestores quanto qualidade da gesto em sade. Os resultados da pesquisa subsidiaro o processo de conduo do MS na busca de alternativas que realmente propiciem o desenvolvimento de capacidades tcnicas e polticas manifestadas nas prticas profissionais dentro das organizaes para dar respostas aos cidados de forma oportuna e com qualidade.
Aspectos conceituais
Fazer uma reflexo sobre o tema da gesto, sobretudo no novo milnio, implica reconhecer o entorno dessa problemtica. So profundas as transformaes histricas, econmicas, polticas e tecnolgicas vividas pela humanidade, e esse fato desafia o homem a rever o modo de organizao social bsico. As mudanas ocorrem numa velocidade acelerada, num mundo absolutamente inter-relacionado, gerando situaes altamente complexas, que so conduzidas com um elevado grau de incerteza. Nesse cenrio, o campo da gesto vive uma profunda crise, ou seja, uma mudana de paradigma e, portanto, de seus princpios, hipteses, arcabouos tericos, tecnologias bsicas, etc.
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Essas mudanas repercutem na estrutura e no funcionamento dos estados, que precisam contar com melhores capacidades tcnicas e polticas para dar resposta aos cidados de forma oportuna e com qualidade, e, portanto, as organizaes tm a obrigao de melhorar suas prticas administrativas. Os rgos da administrao pblica devem promover aes no sentido de fortalecer a gesto pblica, garantindo assim a melhoria dos servios pblicos oferecidos aos cidados. Para melhorar a gesto em sade, faz-se necessrio conhecer as particularidades do processo de gesto nas organizaes pblicas de sade no Brasil. No setor Sade, existem alguns estudos3 sobre sistemas de sade, mas estes tm abordado mais o aspecto legal, formal e estrutural da gesto municipal e estadual em sade. Entretanto, ainda so escassos estudos que abordam a realidade da gesto pblica em sade do ponto de vista do processo de formulao e implementao de polticas, projetos e programas de sade. Ao acompanhamento dos aspetos legais e estruturais do processo de descentralizao, precisa-se associar estudos sobre o modo de gesto dentro das organizaes pblicas de sade. Entendendo a gesto em sade como [...] a direo ou conduo de processos poltico-institucionais relacionados ao sistema de sade, eminentemente conflituosos ou contraditrios, ainda que nos nveis tcnico-administrativo e tcnico-operacional desenvolva aes de planejamento, organizao, gerenciamento, controle e avaliao dos recursos humanos, financeiros e materiais empregados na produo de servios de sade (PAIM, 2003), torna-se extremamente complexa a tarefa de fazer a abordagem desse processo. Considerando que a gesto pblica, sobretudo em sade, deve estar fundamentada numa viso estratgica, o processo de gesto nas Secretarias de Estado de Sade foi abordado, neste estudo, sob dois aspectos, a saber, a formulao e implementao de polticas. Como formulao de polticas se entende o processo de deciso tanto interno das SES como na sua relao com outros atores sociais do SUS. Esse processo foi analisado por meio das suas caractersticas, dos referenciais adotados para tomada de decises, dos atores sociais mais presentes, dentre outros aspectos.
Indicadores, Tipologia e Anlise da Gesto Plena Municipal, Caractersticas dos Municpios em Gesto Plena: Distribuio Regional, por Estado, Porte Populacional e Aprendizado Institucional, janeiro de 2002; Anlise de alguns aspectos do processo de descentralizao no Sistema nico de Sade, MS, s/d; Seminrio Gesto Estadual do SUS Tendncias e Perspectivas (realizado nos dias 14 e 15 de outubro de 1999), com o objetivo de conhecer e analisar as experincias de gesto setorial em curso nas Secretarias Estaduais de Sade e apresentar a proposta do Ministrio da Sade para o fortalecimento da gesto estadual do SUS, no mbito do projeto MS/Reforsus Fortalecimento e Apoio ao Desenvolvimento Institucional da Gesto Estadual do Sistema nico de Sade.
3
125
Para conhecer o processo de implementao, se tomou como referencial o desenho de um sistema de direo estratgica (MATUS, 1997, p.140-144), que se expressa na conformao da agenda do dirigente; no sistema de processamento tecnopoltico de problemas, no manejo de crise; no sistema de planejamento estratgico; no sistema de oramento-programa; no sistema de cobrana e prestao de contas por desempenho; no monitoramento da gesto; no sistema de gerncia por operaes; e no centro de treinamento, buscando analisar a presena ou no desses sistemas nas Secretarias de Estado de Sade. Alm desses elementos mais conceituais, buscou-se tambm conhecer o perfil dos dirigentes, a opinio dos mesmos quanto ao processo de implementao de polticas no exerccio dessa funo e sobre a qualidade em sade, bem como conhecer as inovaes em gesto pblica adotadas pelas SES.
Metodologia
Para realizao desta pesquisa, foi adotada uma estratgia metodolgica qualitativa, o estudo de casos mltiplos com nveis de anlise imbricados (YIN, 1994). - Seleo dos estados Para seleo dos estados, foram utilizados como critrios: tamanho da populao e do tempo em que o dirigente atuava no cargo, alm da representao de estados na diretoria do Conass. Deveriam ser selecionados estados com maior e menor populao em cada regio do Pas e aqueles em que o secretrio tivesse vivenciado o exerccio da gesto capaz de permitir uma avaliao do processo, entretanto, dada a rotatividade nos cargos4 de secretrios de Sade, fez-se necessrio fazer uma adequao entre os dois critrios. Os 12 estados selecionados esto apresentados no quadro a seguir.
REGIO Sudeste Sul Nordeste Norte Centro-Oeste Conass
4
ESTADOS So Paulo Rio Grande do Sul e Santa Catarina Bahia e Maranho Par e Rondnia Gois e Mato Grosso Rio de Janeiro, Minas Gerais e Acre
Segundo o relatrio do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), no perodo de 2003 a 2005 houve uma rotatividade importante (59,25%) nos cargos de secretrios de Estado de Sade nas UF do Brasil.
126
- Seleo dos entrevistados Fizeram parte do universo desta pesquisa 36 entrevistados, dentre eles: secretrio estadual de Sade de estados selecionados; secretrios que representavam o Conass; gerentes da alta direo das SES 5; No total foram realizadas trs entrevistas em cada estado, sendo uma com o secretrio de Estado da Sade e as outras duas com pessoas da alta direo indicadas pelo secretrio, segundo critrios acima estabelecidos. - Coleta e anlise das informaes Para a coleta das informaes, foi adotada a tcnica de entrevista semi-estruturada, e elaborado um roteiro de questes (anexo A), aplicado por cinco pesquisadores6 contratados para realizar o trabalho de coleta de dados. Foram realizadas 347 entrevistas entre os meses de abril a maio de 2005, que foram transcritas integralmente e, sucessivamente, efetuadas as anlises temticas do contedo sobre o material obtido, utilizando o roteiro de anlise (anexo B) com suporte de um programa informtico de processamento de textos (WinWord ) e posteriormente o Microsoft Excel . O processamento dos dados incluiu um momento de leitura flutuante, identificao de possveis variveis para orientar a montagem de uma matriz de anlise (anexo C) com trechos das entrevistas de cada um dos estados para que fosse possvel observar regularidades, eventos destoantes e outras informaes que permitissem conhecer o processo de gesto sob ponto de vista dos dirigentes da SES. Foi utilizada como tcnica a anlise de contedo categorial e temtica (BARDIN, 1979) de modo a identificar os ncleos de significncia e a unidade de contexto.
Resultados
- Caracterizao dos estados Entre os estados pesquisados observa-se uma enorme variao demogrfica, desde o Estado do Acre, com menos de 1 milho de habitantes, a outros como So Paulo, com 38 miProfissionais que atuam e que fazem parte do grupo restrito de conduo da poltica de sade no estado; participam ativamente do processo decisrio e da conduo de poltica de sade no estado, terem vivenciado essa experincia; gerentes que trabalham diretamente como objetos e elementos que compem o processo de planejamento e gesto, por exemplo, pessoas da rea de planejamento. 6 Foram selecionados profissionais da rea que tinham conhecimentos em gesto pblica e experincia de gesto de sistemas/ servios. Esses pesquisadores foram preparados para coleta e processamento dos dados. 7 Em um dos estados pesquisados, o pesquisador realizou a entrevista com trs pessoas ao mesmo tempo, tendo assim gerado uma s entrevista.
5
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lhes. O mesmo fenmeno evidencia-se na organizao administrativa dos territrios, estes esquadrinhados em 22 municpios (AC) e outros como o Estado de Minas Gerais, que tem 853 municpios. Quanto organizao regional dos estados, pode-se observar que todos eles trabalham com regies administrativas descentralizadas, que variam de acordo com caractersticas internas de cada UF, apresentando de trs (AC ) a 30 (BA) regies. Todos os estados pesquisados trabalham com uma diviso em regies de sade, e de um modo geral parece no haver uma correspondncia (pelo menos numrica) entre a regio de sade e a regio administrativa dos estados. Do ponto vista da gesto regional, registram-se, em nove estados pesquisados, a existncia de consrcios de sade, sendo que a maior parte deles est localizada nas regies Sul e Sudeste, chamando ateno o nmero expressivo dessa forma associativa em MG (70 consrcios). Em 42% dos estados amostrados constatou-se a existncia de instncias de pactuao regional, as Comisses Intergestores Bipartite Regionais. A tabela 41 revela a heterogeneidade dos estados brasileiros sob o ponto de vista demogrfico e de organizao administrativa.
Tabela 41. Situao dos estados brasileiros sob o ponto de vista demogrfico e de organizao administrativa e da sade. N. de Municpios Regionalizao Regio Administrativa 3 30 22 18 26 13 13 8 Macrorregio de Sade Microrregio de Sade N. de Consrcios
Populao
AC BA GO MA MG MT PA RJ 128
600.607 13.440.544 5.306.424 5.873.646 18.553.335 2.651.313 6.574.990 14.879.144
22 417 246 217 853 139 143 92
0 2 1 0 70 7 1 4
0 7 16 3 13 5 9 9
2 35 37 26 75 13 34 22
Bipartite Regionais 0 0 0 0 26 13 2 0
continua
UF
continuao
N. de Municpios
Regionalizao Regio Administrativa 4 19 18 24 Macrorregio de Sade Microrregio de Sade N. de Consrcios
Populao
RO RS SC SP
UF
1.455.914 10.511.009 5.607.160 38.709.339
52 496 293 645
0 3 9 6
4 7 8 24
10 93 29 65
Fonte: Caderno de Informaes de Sade, gerado em junho de 2005 Secretaria-Executiva/Ministrio da Sade.
Quanto ao perfil de responsabilidade das Secretarias de Estado de Sade, as entrevistas apontam que os avanos no processo de descentralizao, que vm sendo experimentados na ltima dcada no Brasil, ainda no permitiram uma mudana substancial nesse aspecto, sobretudo no que diz respeito completa reverso da funo de prestadora para gestora do SUS na esfera estadual. Sete estados reclamaram que a SES vive hoje uma situao ambivalente de ter que ser coordenadora/gestora do SUS e ainda conviver com uma carga significativa de prestao de servios, especialmente de unidades de internao. - Perfil dos entrevistados A pesquisa teve um universo de 36 entrevistados, que se constituiu de 12 secretrios, sete secretrios adjuntos, cinco superintendentes, cinco assessores tcnicos e sete profissionais que ocupam cargo de gerente/coordenador. Os dados indicam que a alta direo do SUS na esfera estadual est constituda majoritariamente por profissionais do sexo masculino (77,8%) e da rea da Sade, sendo predominante a categoria mdica (44%), valor este que se eleva (58,0%) quando se fecha o foco apenas na categoria secretrios de estado. Os dados da pesquisa apresentados na figura 1 revelam que a maior parte dos entrevistados tem qualificao lato sensu, com predomnio nas reas de sade coletiva, planejamento e administrao. A maioria dos profissionais da alta direo referiu ter vivido uma experin cia anterior em gesto e apenas quatro afirmaram ter experincia no Poder Legislativo; 19 no tm vnculo empregatcio com a SES.
Bipartite Regionais 0 5 0 24 129
Figura 1. Perfil dos entrevistados.

35 30 25 20 15 10 5 0
Experincia Anterior em Gesto
Sim No Sem informao
31
32
22 17 12 19
4 2
Experincia Anterior em Poltica Qualificao em Gesto Vnculo Empregatcio
Fonte: Dados coletados na pesquisa Anlise do processo de gesto nas Secretarias de Estado de Sade, segundo percepo da equipe dirigente, abril 2005.
Do total de citaes feitas pelos entrevistados sobre habilidades8 necessrias para os dirigentes do SUS, mais da metade se referia a capacidade de gesto, seguida de conhecimento em poltica de sade, sade pblica e gesto e em terceira posio apareceram os valores e as caractersticas individuais. A capacidade de gesto refere-se capacidade do dirigente de motivar, liderar e conduzir pessoas numa determinada direo/viso, conduo esta que seja flexvel e baseada em dilogo aberto, conduzir processos e pessoas de forma poltica reconhecendo os conflitos e buscando construo de consensos num trabalho compartilhado. tica, honestidade, transparncia, comprometimento com o cidado e com os princpios do SUS so valores destacados como essenciais para um dirigente pblico do setor Sade. Alm disso, foi referida a importncia do dirigente ter flego, determinao, dedicao e equilbrio emocional. Os resultados aqui apresentados sobre o processo de gesto referem-se ao olhar da equipe dirigente das SES quanto ao modo de decidir, de formular, de conduzir e de avaliar as polticas, os programas e os projetos de sade.
No roteiro da entrevista foi adotado esse termo, mas as respostas foram diversas e se referiam a elementos necessrios ao dirigente para o exerccio da funo e no apenas as habilidades.
8
130
- Formulao de poltica, programas e projetos de sade Questionados sobre a formulao da poltica os dirigentes sempre se referiam ao processo de elaborao do Plano Estadual de Sade. De um modo geral, as secretarias de estado referiram haver uma relao entre os planos de sade e o plano de governo do Estado, sendo que em 50% das secretarias os planos foram concebidos a partir (derivados) destes. Apenas uma Secretaria de Sade disse que o plano no tem qualquer relao com o plano de governo. Registra-se tambm a influncia do Ministrio da Sade na direcionalidade das polticas de sade, na medida em que metade das secretarias afirmou considerar as prioridades definidas na esfera federal na elaborao do plano, o que no significa que as outras no o faam (o fato que as outras no fizeram qualquer referncia nas entrevistas). A opinio de alguns entrevistados sobre a relao com o MS a de que este desconhece/ desrespeita as diferenas regionais e que deveria apoiar mais os estados por meio da cooperao tcnica, disseminando experincias positivas e respondendo de forma mais rpida e oportuna s demandas dos estados. So portarias ministeriais, mas o ministrio emite portarias que uma situao muito complicada, porque uma portaria pra o Brasil, e a realidade do Amazonas no pode ser a da Bahia, no pode ser a do Rio Grande do Sul, no pode ser a de So Paulo (entrevistado) Trs entrevistados afirmaram que o MS tem a prtica de se relacionar diretamente com os municpios e de forma pouco solidria com os estados, alm de comentrios como: lana muito programa e no avalia, no consegue articular a poltica com o financeiro, muito controlador. Alguns entrevistados fizeram referncias positivas quanto ao MS, sobretudo no que se refere ao apoio deste aos estados. Os planos de sade so em sua maioria formulados dentro das Secretarias de Sade (ainda que de forma colegiada e em poucos casos de forma ascendente), sendo encaminhados posteriormente s instncias formais de pactuao/aprovao. Do total de planos de sade, seis tm um perodo de vigncia de 2004 a 2007 e, portanto, coincidem com o perodo do PPA, trs foram elaborados na gesto anterior (com ou sem alguma adaptao), em outros dois estados o plano estava em fase final de elaborao, um estado no informou. Os dirigentes vem a participao social como frgil ou embrionria na maior parte das estados, e, portanto, os planos so apenas referendados nesses espaos.
131
[...] Existe uma participao mas ela no ainda... As pessoas no participam com... Em grande nmero ... Esto mais a reclamar do sistema do que a sugerir [...]. (entrevistado) Esse fato pode ser constatado quando se observa o peso dos atores governamentais no processo de formulao de poltica. Metade dos dirigentes afirmou que os atores que mais influenciam ou participam da formulao de polticas so secretrios municipais, por intermdio do rgo de representao Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) ou da instncia de pactuao Comisso Intergestores Bipartite (CIB) , enquanto que o Conselho Estadual de Sade (CES) foi referido como o segundo ator social mais influente. Trs secretarias referiram iniciativas para reforar o processo de participao social no estado. Na figura 2, esto apresentadas as diretrizes que orientaram a elaborao dos planos de sade estaduais. Os dados revelam que os entrevistados destacam o princpio da descentralizao/interiorizao e ampliao de oferta de aes e servios de sade, sobretudo de mdia e alta complexidade, como importantes diretrizes a serem perseguidas pelos estados, provavelmente como estratgias para garantir a incluso social e combater a desigualdade social.
Figura 2. Referncias utilizadas na elaborao dos planos estaduais.
9%
9%
15% 12%
18% 9%
Deliberaes de conferncias, SUS, PNS Desenvolvimento humano, incluso social, combate a desigualdade Descentralizao, interiorizao e desenvolvimento regional Plano, programas de governo e da sade Reduzir MI, expandir e fortalecer a AB (PFS)
9%
19%
Ampliar e Fortalecer rede de servios de mdia e alta complexidade, hospital, urgncia e emergncia Modernizao Participao
O processo de deciso interno nas secretarias de estado, apresentado na figura 3, bastante participativo e ocorre freqentemente em espaos colegiados. Em outras secretarias (33%), apesar do processo de deciso ser participativo, o secretrio tem um papel significativo na deciso final.
132
Figura 3. Processo decisrio nas Secretarias de Estado de Sade.
No participativo 8% 33% Participativo com deciso final do secretrio 59% Participativo colegiado
Neste estudo constatou-se que no processo decisrio os dirigentes das Secretarias de Estado da Sade baseiam-se em anlise de situao (26% das citaes), seguida por experincia/intuio (23% das citaes) e informaes tcnicas (23% das citaes). Sobre o tipo de informao (figura 4) mais utilizada para tomada de deciso foi referida a tcnica como primeira opo e a informao financeira como o segundo tipo de informao consultada.
Figura 4. Informao mais utilizada no processo de deciso.
6 5 4 3 2 1 0 Financeira Poltica Tcnica Equilbrio entre elas
1. citao
NR
2. citao
133
Em alguns estados, os entrevistados fizeram referncia s informaes e aos sistemas de informao, e essas opinies esto aqui relatadas dada a importncia destes para o processo de planejamento. A maior queixa dos dirigentes a de que o SUS produz muitas informaes, que esto arquivadas em diferentes bancos de dados, mas que, infelizmente, no so utilizadas para o processo de deciso por no estarem disponveis, na maioria das vezes, de forma oportuna e apropriada para subsidiar o dirigente. As opinies sobre o processo de planejamento apontam que seis secretarias no acreditam ou no conseguem trabalhar de forma planejada, referindo-se a essa funo como ritua lstica, j que est sempre atrasada e, portanto, atropelada pelo dia a dia que tem muito incndio para apagar. [...], hoje eu tenho diploma, sou planejador de sade, s que no acredito, eu no acredito em planejamento de sade, eu no acredito em mtodos de planejamento de sade. (entrevistado) Ou seja, hoje ainda existe muito do que a gente costuma falar apagar incndio. No porque ns no temos um planejamento mas porque ns no estamos habituados a utilizar esse planejamento. (entrevistado) Em outras quatro secretarias fica evidente a valorizao da programao no processo de conduo das polticas de sade e duas secretarias no fizeram referncia a esse tema.
[...] isso tem sido um exerccio de planejamento muito interessante at para des-
mistificar um pouco elevar os profissionais a abstrarem mesmo a noo, abstrarem a sua atividade do dia-a-dia, distriburem o tempo e absorver essa cultura do planejamento, tem sido muito interessante. (entrevistado) Quando questionados sobre o espao organizacional do planejamento, em trs secretarias o setor de planejamento parece ter um papel importante; trs secretarias afirmaram estar estruturando esse setor; trs secretarias informaram ter uma equipe antiga no setor de planejamento; trs secretarias se referiram ao planejamento como uma funo ausente ou incipiente. Com relao programao anual, 75% das secretarias deram respostas positivas, entretanto, contatou-se uma heterogeneidade de instrumentos, tendo em vista que, em algumas secretarias, os entrevistados referiram-se lgica de programao em sade do nvel federal (Programao Pactuada Integrada PPI, Plano de Desenvolvimento Regional PDR), em outras, os dirigentes citaram os instrumentos de programao exigidos pela legislao oramentria no Brasil (Plano Plurianual PPA, Lei de Diretrizes Oramentrias LDO).
134
PDI, que no pode esquecer do PDI, Plano Diretor de Investimento, a composi-
o do SUS voc sabe, tem o Plano Diretor de Regionalizao, tem a PPI, a Programao Pactuada Integrada, e o Plano Diretor de Investimento, o que vai ser investido de investimento por rea, pela Noas[...] (entrevistado) O resultado da pesquisa aponta uma desintegrao entre os diversos instrumentos de programao adotados pelas secretarias, o que muitas vezes leva os dirigentes a adotarem, no cotidiano, um outro instrumento, tendo em vista que sete secretarias afirmaram utilizar tambm uma agenda (exclusivamente ou articulada a outros instrumentos) para nortear as suas aes. sabido que muitas vezes a disponibilidade dos instrumentos de gesto no suficiente pra voc se adequar base do planejamento e dela se utilizar pra as suas aes no dia-a-dia. uma situao tambm que a gente est tentando evoluir no sentido de utilizar mesmo esse planejamento com uma constituio de agenda diria, como uma atividade seqncia de planejamento. (entrevistado) A maioria dos entrevistados no soube informar com preciso o mtodo de planejamento adotado pela organizao, entretanto, alguns fizeram referncia lgica de projetos estratgicos, e outros citaram o planejamento estratgico e a qualidade total. Quando questionados sobre o planejamento a longo prazo (figura 5), os entrevistados se referiam freqentemente ao Plano Estadual de Sade. Foi registrada apenas uma citao que revela preocupao com temas como gentica, biotecnologia, bioinformtica, etc., ainda que o entrevistado tenha afirmado no haver qualquer ao no sentido de discutir e planejar aes.
Figura 5. Plano a longo prazo.
NR 25%
4 anos/PPA 59%
Mais de 4 anos para sade 8% Mais de 4 anos do governo 8%

135
As prioridades9 das secretarias mais referidas nas entrevistas foram descentralizao, interiorizao das aes de sade, principalmente de mdia e alta complexidade, e melhoria da estrutura dos servios de sade; seguida pela reduo de mortalidade infantil e materna e fortalecimento/ampliao da ateno bsica/PSF.
Figura 6. Prioridades referidas.
23%
6%
6%
20%
Ampliar oferta de medicamentos Ateno Bsica/PSF Controle de Doenas
6% 9% 30%
Interiorizar/descentralizar/ estrutura de sevios e aes de sade Qualificar a gesto Reduo da mortalidade materno-infantil Outras
- Sistemas de direo estratgica Todos os entrevistados afirmaram serem eles mesmos responsveis pela elaborao de suas agendas e, em alguns casos, com apoio das secretrias. No dia a dia da gesto, a equipe dirigente das SES usa o tempo de forma diversa, predominando as atividades de reunies e despachos internos com seus subordinados, alm de outras atividades citadas em menor freqncia, como atendimento externo, agenda poltica, viagens e visitas s unidades de sade. Devido a grande presso caracterstica da gesto em sade sobre as agendas dos dirigentes, estes acabam tendo dificuldade em focar a ateno aos temas programados, j que a maioria dos dirigentes informou que tenta cumprir a agenda, que trabalha meio programado e meio no improviso. Em todas as Secretarias de Estado, o gabinete do dirigente tem um papel de triagem dos problemas/demandas, s vezes de forma mais burocrtica e outras de forma mais estratgi9
No havia limite de citaes de prioridades por entrevistado.
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ca, sugerindo no haver um processamento tecnopoltico10. Essa atividade, quando realizada (citaes feitas por dois estados), feita por alguma assessoria tcnica prxima ao secretrio. Em sete estados, os dirigentes referiram que as demandas (informaes, temas, problemas) chegam ao gabinete pela via formal e por meio de documentos em reunies de conduo e nos momentos de despacho com subordinados. Quando questionados sobre o processo de conduo das organizaes em situao de crise11, nove secretarias referiram ter vivido alguma situao dessa no passado, e trs delas estavam enfrentando uma crise no momento da entrevista. Como situaes de crise foram referidos problemas de sade, problemas de gesto dos sistemas e servios de sade e problemas polticos. Na maioria das secretarias as crises so conduzidas de forma centralizada pelo secretrio ou o pelo setor afeto crise. De um modo geral, os dirigentes gerenciam essas situaes com transparncia, procurando esclarecer a populao, e se apiam em informaes para esclarecimento dos casos. Os oramentos das Secretarias Estaduais de Sade so, de maneira geral, elaborados dentro das organizaes de sade e esto sob a responsabilidade do setor de planejamento. Prevalece a preocupao com o cumprimento de tetos oramentrios, que so distribudos entre as unidades oramentrias do governo de estado pela Secretaria de Fazenda. Apenas trs secretarias informaram a integrao do plano ao oramento e, nas demais, ainda predomina a lgica incremental na elaborao da pea oramentria, como indica a citao de um dos entrevistados a gente trabalha o oramento[...] em funo do total que ser disponibilizado para o fundo e ainda: Esse processo ele no observa estritamente aquilo que est planejado, vai mais dentro de um processo reativo daquilo que j foi executado nos exerccios anteriores do que uma viso propriamente dita de futuro que possa a partir da pea oramentria basilar as aes que estejam planejadas. (entrevistado) No que se refere gesto das aes no cotidiano das secretarias, os dirigentes apontam que esse processo est vinculado ao gabinete (cinco secretarias) que realiza reunies peridicas com a equipe dirigente. Em outras secretarias, a gesto das aes ocorre normalCombinao e interao da anlise tcnica, poltica e jurdica, que exige rigor e profundidade de uma anlise situacional (MATUS, 1996, p. 326). 11 Situao na qual ocorre uma mudana brusca do ritmo e do foco de ateno no processo de governo, devido a surpresas (MATUS, 1996, p. 327), gerando alta tenso na gesto.
10
137
mente no interior dos departamentos/setores das SES e eventualmente/periodicamente em reunies, seminrios e outros espaos mais coletivos. Os dirigentes no teceram comentrios mais precisos sobre a execuo oramentria e financeira das secretarias, e os que o fizeram reclamaram do excesso de processos exigidos pela burocracia, da falta de articulao entre o plano e a execuo financeira, da morosidade da administrao pblica financeira, ausncia de mtodo de trabalho. De acordo com um dos dirigentes entrevistados: [...] estamos falando de setores diferentes da secretaria, de profissionais com qualificaes diferentes, com linguajar diferente, um o linguajar oramentrio, financeiro, e o outro o linguajar da poltica de sade. Apesar de duas secretarias terem informado trabalhar com a lgica de projeto estratgico12 para desenho do plano de ao, essa no foi referida nas entrevistas ao se falar do processo de conduo dos projetos e programas de sade. Outro elemento importante na conduo diria refere-se ao processo de trabalho dentro da Secretaria de Sade, que foi avaliado por alguns dirigentes como fragmentado, com um relativo isolamento entre as reas, desarticulado e segmentado, ainda muito presente a lgica das caixinhas. A maioria das secretarias de estado afirmou fazer controle e avaliao das aes de sade, e trs disseram que essa funo est sendo estruturada na SES. As entrevistas apontam esse tema como um n crtico no processo de gesto no SUS. Os entrevistados referem-se ao C&A como um sistema frgil, no sistemtico, insuficiente e justificam esse perfil como uma questo cultural j que tradicionalmente a administrao pblica em sade no tem a prtica de realizar avaliao dos planos, projetos e programas. Alguns trechos das entrevistas retratam essa questo como [...] um grande problema, no h cultura de avaliar pois sempre fomos executores [...] e ainda [...] eu acho que no tem um acompanhamento, um monitoramento permanente, isso uma questo cultural [...]. Entretanto, observa-se um esforo interno nas SES no sentido de superar essa dificuldade, esforo este, provavelmente, por um lado, induzido pelo movimento de modernizao da administrao pblica brasileira, que vem exigindo dos estados o cumprimento de alguns quesitos, e, por outro lado, devido necessidade das secretarias prestarem contas aos pactos e s programaes compartilhados entre os diversos atores do SUS.
Projetos matriciais, orientados por objetivos, com forte nfase na responsabilizao por produtos e resultados bem definidos (CECLIO; GIACOMINI; ROGUSKI, 1999, p. 8).
12
138
Segundo informaes dos dirigentes, o monitoramento das aes, ainda que deficiente, acontece em reunies trimestrais/semestrais em cinco secretarias. realizado de forma centralizada pelo setor responsvel em trs secretarias e ocorre no dia a dia da gesto em duas secretarias. Quanto ao relatrio de gesto do SUS, oito secretarias referiram faz-lo, e quatro informaram que o mesmo se encontra em fase de elaborao. Metade dos entrevistados tm uma opinio positiva sobre a importncia desse instrumento para a gesto, ainda que duas secretarias dissessem que este est sempre atrasado e outra metade v o relatrio como uma formalidade a ser cumprida por exigncia externa organizao, como podemos constatar na afirmao de um dos entrevistados: O relatrio em geral ele sempre atrasa, porque difcil voc coletar todos os dados, de todos os segmentos, por isso fazemos bianual. Todas as secretarias de estado tm sistemas de prestao de contas, entretanto, ainda predomina a lgica formal, j que esse ato tem como principal objetivo responder s exigncias legais e no necessidade de publicizar e discutir com a sociedade os resultados da administrao pblica.
[...] muito mais uma prestao de contas na parte contbil e financeira, no tem
uma prestao de contas das atividades, atravs de conselhos e assemblias, no tem ainda como norma sistemtica aqui na Secretaria de Sade [...] (entrevistado) As secretarias apresentam os resultados de suas gestes mais freqentemente aos Conselhos Estaduais de Sade e ao Tribunal de Contas do Estado, seguido dos rgos internos do governo do estado. Nossa prestao de contas tradicional. Ns temos contas especficas para o fundo. Agora as prestaes de contas so feitas ao Conselho Estadual em primeira instncia, em segunda instncia para o Tribunal de Contas do Estado e Assemblia Legislativa. (entrevistado) Trs secretarias citaram fazer prestao de contas Assemblia Legislativa, mas como uma obrigao legal, que, quando ocorre, tem como objetivo apenas o cumprimento de formalidade como se pode observar na expresso de um dos entrevistados [...] para a sociedade ainda no tem um canal bem estabelecido e o Conselho Estadual de Sade tambm ainda no uma prestao de contas para a sociedade[...] . As entrevistas apontam que nas secretarias de estado ainda so incipientes as propostas especficas de formao de recursos humanos para o exerccio da funo de gerentes/gestores, entretanto, h uma clara preocupao dos dirigentes quanto necessidade de qualificar os profissionais para essa funo.
139
Os investimentos em qualificao se constituem em iniciativas pontuais das secretarias de estado que tm buscado apoio externo, principalmente de instituies como universidades, para conseguirem qualificar os seus profissionais, sobretudo para as reas de gesto hospitalar, auditoria, gesto de sistema e servios de sade. Alguns estados referiram a existncia de centros formadores ou escolas de sade pblica, entretanto, afirmaram que estas ainda tm uma capacidade limitada para dar conta dos enormes desafios de formao para o SUS. importante registrar que a maioria dos cursos lato sensu tiveram apoio financeiro do MS, por meio de projetos, como Reforsus, mestrado profissionalizante, plos de educao permanente (este apresentado ainda como expectativa). - Opinio dos dirigentes sobre implementao de polticas de sade Alm das informaes sobre os sistemas de direo apresentados no item anterior, os dirigentes da SES emitiram as suas opinies sobre elementos mais importantes para a implementao de polticas, alm de relacionarem os obstculos e aspectos facilitadores da gesto do SUS estadual no momento da entrevista. As respostas esto apresentadas a seguir. - Elementos importantes para implementao de polticas de sade Conforme est apresentado na figura 7, dentre os elementos mais importantes para implementao de poltica, citados pelos entrevistados (40 citaes), esto aqueles relacionados aos recursos humanos, seguido de alguns aspectos referentes a mecanismos de conduo/ gesto e planejamento e a caractersticas individuais (vontade, bom senso, ser decidido).
Figura 7. Elementos referidos como mais importantes para implementao de polticas de sade.
Planejamento 23%
Caracterstica individual 8%
Recursos humanos 37%
Gesto 32%
140
Quando analisada a composio interna de cada varivel apresentada na figura anterior, possvel afirmar que para implementao do SUS h que se contar com profissionais competentes, qualificados e comprometidos; preciso ter firmeza de liderana/coordenao na conduo de um plano (que seja adequado a realidade e coerente com as aes); e estabelecer e manter relaes intra e interinstitucionais com prestadores e Conselhos de Sade (gesto participativa e compartilhada). - Aspectos facilitadores existentes hoje nas secretarias Dentre os aspectos facilitadores presentes na gesto atual das SES, destaca-se a varivel gesto (clareza de direo, compromisso com o plano, liderana, continuidade de gesto), seguida de habilidade do gestor com recursos humanos (comprometimento da equipe, perfil do gestor), governabilidade (apoio que o secretrio tem do governo do estado), dentre outros apresentados na figura 8.
Figura 8. Aspectos facilitadores na gesto atual do SUS.
22% 6%
4%
6%
4%
Capacidade instalada Financiamento Gesto financeira Gesto Governabilidade RH qualificado Habilidade do gestor com RH
16%
42%
- Obstculos existentes hoje nas secretarias Quanto aos obstculos atuais no processo de gesto (figura 9), os dirigentes fizeram 52 citaes, sendo 30% delas relacionadas a aspectos negativos da gesto (burocracia, falta de integrao, resistncia mudana, centralizao), seguido de dificuldades referentes aos recursos humanos (problemas na gesto, como PCCS, salrios e na qualificao), governabilidade (presso e interferncia externa), ao financiamento (subfinanciamento), planejamento, dentre outros obstculos.
141
Figura 9. Obstculos na gesto atual do SUS.
13% 7% 11%
30%
gesto governabilidade RH - qualificao RH - gesto financiamento planejamento outros
11%
13%
15%
- Opinio dos dirigentes sobre a qualidade em sade Os dirigentes entrevistados entendem em sua maioria (60% das citaes) como gesto de qualidade aquela focada nas necessidades do cidado e que visa a garantir a sua satisfao (oferta e qualidade de servios, humanizao, promoo de resultados e melhoria de indicadores), e outros 40% referiram atividade/funo da gesto propriamente dita (produzir resultados, modernizao gerencial, mudana cultural, qualificao de RH).
Figura 10. Qualidade em sade segundo concepo dos dirigentes.
Atividade de gesto 40%
Foco no cidado 60%

Fonte: Dados coletados na pesquisa Anlise do processo de gesto nas Secretarias de Estado de Sade, segundo percepo da equipe dirigente, abril 2005
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- Inovaes adotadas na rea de gesto pblica interessante registrar a quantidade (43) de projetos e programas apontados como inovaes na rea de gesto pelos entrevistados, sendo que a maioria deles refere-se a temas presentes no cotidiano na gesto do SUS, como a funo da gesto em si (mudana de processo de trabalho, nova atribuio, exerccio de gesto compartilhada), seguido de inovao na rea de planejamento (instrumentos de programao e desenvolvimento de software nessa rea e em controle), gesto financeira (mecanismos de repasse de recursos, premiaes), organizao (estrutura administrativa e organizao de servios), dentre outros.
Discusso e concluso
A pesquisa revela que ainda h uma predominncia de profissionais mdicos na equipe de alta direo da gesto estadual, entretanto, o perfil no mais aquele do administrador em sade pblica, escolhido para a funo por seu saber de trabalhador tcnico-cientfico (SCHRAIBER, 1999, p. 231), que lhe outorgava a autoridade mdica. O dirigente estadual de sade vem se profissionalizando para o exerccio da funo de gesto pblica. Esse profissional deve exercer uma funo macro e no apenas de um administrador de recursos. O gestor deve ser um gestor de polticas pblicas, um gestor de valores da sociedade. Entretanto, esse fato se evidencia principalmente na equipe de alta direo das organizaes de sade, pois ficou claro neste estudo que, apesar de reconhecer a importncia desse profissional para a gesto do SUS, as SES no tm uma poltica prpria de formao e desenvolvimento de pessoas para exercerem a funo de dirigentes pblicos, talvez pelo fato de que em muitos estados esta uma atribuio das escolas de governo. Recursos humanos qualificados foi citado pelos dirigentes como o elemento mais importante para a implementao de poltica de sade e tambm como um dos principais obstculos atuais para a gesto do SUS na esfera estadual de sade. Considerando os compromissos e as prerrogativas de poder dos estados e as novas responsabilidades da SES no estgio atual do processo de descentralizao, a queixa referente qualificao dos profissionais, feita pelos dirigentes do SUS, pode significar a escassez de profissionais com um perfil especfico de gestores pblicos, que sejam capazes de interpretar a realidade e dar respostas oportunas e adequadas a ela, garantindo o direito sade da populao. No existe profissional pronto com esse perfil, da a importncia de se ter uma poltica de formao de recursos humanos voltada para o desenvolvimento dessa habilidade.
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O trabalho demonstrou tambm a importncia do secretrio de estado, que, na viso dos dirigentes, so lderes competentes, que tm clareza e firmeza na direcionalidade do SUS, tm postura motivadora e apoio poltico do governo de estado para o exerccio da gesto, revelando assim a importncia dessa figura no cenrio poltico. Esses fatores, associados ao comprometimento da equipe, foram apontados como facilitadores na gesto atual do SUS na esfera estadual. Alguns autores j demonstraram que os funcionrios pblicos (FERLIE et al., 1999, p. 43) e, sobretudo, os profissionais de sade so guiados por um forte senso de vocao. Uma caracterstica marcante da gesto pblica em sade o seu carter colegiado e participativo, devido complexidade inerente ao setor. Ainda que nesta pesquisa no se pretendesse aprofundar esse aspecto, algumas informaes sobre caractersticas demogrficas e administrativas dos estados e sobre o processo de descentralizao revelam a grandeza da tarefa de fazer gesto pblica em sade num pas como o Brasil muito diverso e desigual. O momento de formulao de polticas, ainda que conte com representao da sociedade, tem um carter fortemente governamental, pois, como aponta a pesquisa, na maioria das vezes os planos de sade so elaborados pela burocracia governamental (secretarias de estados, com forte participao dos secretrios municipais), e, por outro lado, ainda que no setor Sade tenha se observado a ampliao da participao social, esta ainda se apresenta como embrionria e frgil, conforme depoimento de alguns dirigentes do SUS estadual. As referncias adotadas para elaborao dos planos e as prioridades das Secretarias de Estado de Sade revelam o compromisso dos governos estaduais com a descentralizao e a ampliao de cobertura de aes e servios de sade, sobretudo de mdia e alta complexidades, e ainda aparece na agenda dos estados a preocupao com a reduo da mortalidade infantil e materna. Quanto aos projetos referidos como inovadores, na viso do pesquisador, a anlise dos ttulos parece indicar que os mesmos podem ter sido citados como inovaes por razes distintas, como: projetos conhecidos mais com modos de fazer diferentes (por exemplo: forma inovadora de utilizao dos instrumentos de programao, como PPI); falta de intercmbio entre os estados no sentido de difundir as experincias (por exemplo: implantao de bipartite regional); aprimoramento de programas j existentes, como, por exemplo: o programa de reduo de mortalidade infantil; ou, o que talvez seja mais provvel, porque o projeto seja inovador em termos de gesto estadual. Outra tendncia observada e que refora a afirmao da profissionalizao dos dirigentes pblicos que, no processo decisrio, estes tm valorizado as informaes (anlise
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ituacional e tcnicas) e a experincia e intuio foram referidas como segundo modo de s decidir, portanto, podendo indicar que os dirigente esto mudando de um modo de governar guiado por um excessivo acionismo, onde h uma soluo pronta a priori, o mundo est sobrediagnosticado, o que precisa atuar (MATUS, 1996), para uma forma mais planejada e responsvel. A valorizao da informao tcnica pelos dirigentes do SUS e a secundarizao da informao financeira no processo decisrio revela a conscientizao dos dirigentes quanto complexidade da gesto pblica em sade, superando a concepo de que apenas a disponibilidade de recursos financeiros garantiria a implementao das polticas pblicas. O movimento de profissionalizao dos dirigentes pblicos em sade no foi acompanhado de um aperfeioamento dos sistemas de programao e direo dentro das Secretarias de Estado de Sade, o que no um fato isolado das organizaes do setor Sade, conforme apontou a radiografia das administraes pblicas estaduais, realizada pelo Conselho Nacional de Secretrios de Administrao (Consad), que demonstrou, dentre outras evidncias interessantes, a inexistncia de modelos de gesto especficos para reas de Sade, Educao e Segurana no Brasil. Essa evidncia pode ser corroborada pelo fato de que a maioria dos entrevistados (ainda que destes dez atuassem nas reas de planejamento e gesto) no soube informar sobre o mtodo de gesto adotado nas Secretarias de Sade, excetuando duas secretarias, que mesmo sem saber inform-lo, referiram trabalhar com uma formulao mais estratgica. Os resultados desta pesquisa sugerem que o exerccio da programao tem sido provocado mais por um movimento externo, advindo das Secretarias de Planejamento dos governos estaduais, que vm exigindo a elaborao do PPA, e do Ministrio da Sade, que vem adotando os instrumentos de programao (pactos) como documento de transferncia de recursos financeiros intergovernamentais. As entrevistas apontam que a funo de planejamento ainda no uma prtica no cotidiano das secretarias, pois at naquelas que mais valorizam essa funo fica evidente a dificuldade das secretarias em institucionalizar essa prtica. No processo de construo do SUS, vm sendo adotados diversos instrumentos de gesto, que apresentam graus de adeso diferentes, em funo da compreenso dos atores sociais e da complexidade dos instrumentos frente capacidade de cada instituio em responder a essas demandas. Ainda que seja louvvel o esforo para definio de arranjos organizacionais e de instrumentos e que estes tm sido produzidos de forma tripartite e
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pactuada com os diversos atores sociais do SUS, esse processo ainda tem ocorrido de forma muito centralizada e, em alguns casos, sem considerar as diferenas regionais. A pesquisa revelou tambm que as Secretarias de Sade consideram como planos a longo prazo os planos estaduais de sade, que tm vigncia de quatro anos, portanto, um horizonte de tempo relativamente curto quando se considera que os governantes devem responsabilizar-se pelas decises a longo prazo (largo prazo), ou seja, aquelas que tm impacto no futuro das sociedades (DROR, 2000). Para conseguir um impacto desejado no futuro, necessrio praticar de maneira sistemtica e por longos perodos de tempo polticas de envergadura, com realimentao e aprendizado constantes. Ainda que o processo de formulao no fosse o ideal, a questo mais problemtica parece recair sobre os sistemas de direo presentes nas Secretarias de Estado de Sade, que se apresentam como extremamente frgeis, confirmando mais uma vez os achados da pesquisa do Consad. Nesta pesquisa foi possvel evidenciar alguns elementos da realidade organizacional das SES que podem comprometer a qualidade da gesto estadual, dentre eles: no evidncia de que as secretarias trabalhem com a construo de cenrios e numa perspectiva a longo prazo, o que pode ser um complicador dado perodo de maturao de projetos no setor Sade; ausncia de ferramentas adequadas de monitoramento, controle e avaliao do funcionamento e dos processos, que associada articulao apenas formal entre os programas e o oramento dificulta a adoo de prticas de planejamento no cotidiano das organizaes estaduais de sade. Reconhecendo que no processo de gesto estejam envolvidos diversos fatores, muitos deles no abordados neste estudo, os sistemas de direo jogam um papel fundamental na implementao de polticas e, por muitas vezes, essa dimenso no to valorizada como o desenho da poltica. Problemas de implementao no se resolvem apenas garantindo que os operadores respeitem e sigam as regras do desenho e muito menos refazendo o desenho. A prtica gerencial, por si s, j uma fonte de complexos problemas, que no resultam apenas de grandes desacordos e conflitos sobre valores, objetivos ou metodologias, mas o maior problema est localizado nas rotinas, atividades e interaes cotidianas, muitas vezes consideradas pouco importantes. Como afirmam Pressman & Wildavsky (1998 apud VELARDE, 2004, p. 2) [...] la implementacin, en las mejores circunstancias, es excesivamente difcil.
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Referncias bibliogrficas
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AneXos
Anexo A Roteiro de entrevista Pesquisa: Anlise do processo de gesto nas Secretarias de Estado de Sade, segundo percepo da equipe dirigente. Instrumentos para coleta de dados I - Dados de identificao Nome:_ ______________________________________________________________ Data ____/____/______ Hora de incio :_____________ Fim : _ ______________ Local de realizao:_ ____________________________________________________ Para abordar os itens abaixo, sugerimos que se inicie a conversa com o dirigente da seguinte maneira: fale um pouco sobre sua trajetria antes de chegar a ser secretrio de estado (para os secretrios). Qual foi a sua trajetria na SES (para outros entrevistados). Formao: Cargo que ocupa atualmente:_____________________ Tempo no cargo: _ _______ Outros cargos de gerncia ocupados anteriormente: _ __________________________ Vnculo empregatcio com a SES:_ ________________________sim ( ) no ( ) Tem formao em planejamento ou gesto:_ ________________ sim ( ) no ( ) Tipo de qualificao (esse item est relacionado ao f.) II - Formulao de polticas e agenda do dirigente 2.1 Como ocorre a formulao das polticas no SUS neste estado? Observar/identificar quem e o qu entra para a pauta, como se d deciso, como se d o processo. 2.2 Quem so os atores sociais (pessoas, instituies ou grupos) que mais influenciam na formulao de polticas de sade neste estado? Ou melhor, quem so os atores que mais incluem problemas/prioridades na sua agenda? 2.3 Quais so as diretrizes que orientam o processo de elaborao das polticas de sade? 2.4 Como se d o processo de tomada de deciso no nvel superior da SES (colegiada e consesuada, centralizada e/ou outras formas)? 2.5 Quais as prioridades presentes hoje na agenda/plano estadual de sade deste estado?
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2.6 Como dirigente da SES, em que voc se baseia para tomar uma deciso importante (tomar como referncia maioria das vezes)? 2.7 Que tipo de informao a mais utilizada nos momentos de tomada de decises (financeira, poltica, tecnolgica, outras)? 2.8 Como constituda a sua agenda diria, semanal? Quem responsvel pela elaborao de sua agenda? Quais so as atividades conversas, reunies, despachos de processos, articulaes no dia a dia? III - Planejamento, programao e oramentao na SES 3.1 Como seu estado est na situao de gestor pleno de sistema, gostaria de conversar sobre o plano estadual de sade? Qual o perodo de vigncia do atual plano? Como foi elaborado esse plano de ao da SES? Quem participou de sua elaborao? Qual o rgo responsvel pela coordenao? 3.2 Com base em que a SES elabora o plano de suas aes? 3.3 A SES elabora uma programao anual com base no plano de sade? Como elaborada essa programao anual? Utiliza algum mtodo, tcnica e instrumento para planejamento? Com que periodicidade (programao refere-se ao momento de desenho das operaes e aes)? 3.4 Como elaborado o oramento da SES? Descreva sucintamente os principais passos (como se d o processo de elaborao da pea oramentria). 3.5 Quem participa da elaborao do oramento? Qual participao do gabinete no processo de planejamento e oramento da SES? 3.6 Como os problemas/propostas chegam at o seu gabinete (por meio de conversas informais, formalmente, nos espaos das reunies ou em despachos internos)? 3.7 Qual o papel que desempenha o seu gabinete na seleo dos problemas/oportunidades/ameaas? A SES tem um setor/equipe que faz anlise preliminar da situao de sade, sistema e servios antes de enviar a demanda para sua agenda? 3.8 A SES realiza um plano de ao a longo prazo? Como feito o planejamento a longo prazo na SES? IV - Gerenciamento da execuo 4.1 Como o gabinete realiza a conduo das operaes e aes da SES? 4.2 Como o gabinete conduz aes em momentos de crise (de alta de tenso e de ritmo rpido)? Exemplificar.
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4.3 O gabinete realiza monitoramento e avaliao das metas previstas no plano? Como feita a avaliao? Com que periodicidade? Quem participa? 4.4 Anualmente a SES elabora um relatrio de gesto. Fale sobre o processo de elaborao e a importncia desse instrumento para a gesto. 4.5 Quais so os mecanismos de prestao de contas (no s financeiro) adotados na SES? O gabinete presta contas, periodicamente, a algum rgo interno e/ou externo? Quais? Com que periodicidade? 4.6 Quais so os elementos mais importantes para que uma organizao de sade como a SES consiga implementar seus planos, programas e projetos de sade (liderana, organizao e mtodos de trabalho, coordenao estratgica, recursos humanos capacitados, informao gerencial, recursos financeiros, de informtica, ou outros)? 4.7 Quais so os aspectos facilitadores existentes atualmente na SES para implementao de planos, programas e projetos de sade? 4.8 Quais so os principais obstculos/dificuldades para implementao dos planos, programas e projetos de sade no estado? V - Formao e treinamento de dirigentes 5.1 A SES tem alguma poltica de formao e/ou treinamento de recursos humanos para exercer a funo de gerente (aquele que tem responsabilidade de coordenar processos)? 5.2 A SES realizou algum programa de formao e/ou treinamento para dirigente? 5.3 Quais devem ser as habilidades que deve ter um dirigente/gestor? VI - Outros aspectos relacionados qualidade da gesto 6.1 A SES adotou alguma inovao tecnolgica na rea de planejamento e gesto durante esta gesto (governo eletrnico, auditoria, modernizao administrativa)? Fale um pouco sobre elas. 6.2 Para voc, o que significa qualidade na gesto em sade?
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Anexo B Plano de anlise Pesquisa: Anlise do processo de gesto nas Secretarias de Estado de Sade, segundo percepo da equipe dirigente. 1 - Caracterizao dos estados Populao. Nmero de municpios. Aspectos estruturais da regionalizao e da descentralizao. 2 - Perfil dos entrevistados Sexo: sexo feminino e sexo masculino. Formao na rea da Sade, qualificao em gerncia. Vnculo empregatcio, cargos comissionados. Experincia anterior em cargos de gerente ou gestor. Habilidades necessrias para o exerccio do cargo. 3 - Formulao de polticas Atores sociais (pessoas, instituies ou grupos). Processo de tomada de deciso no nvel superior da SES. Caractersticas do processo decisrio democrtico e participativo, autoritrio, feito no gabinete; de baixo para cima ou de cima para baixo; tipo racional e planejado ou incremental e mediante o ajuste entre os atores intervenientes; com ou sem manipulao e controle da agenda dos atores com maior poder; a poltica detalhadamente definida ou deixada propositadamente incompleta para ver se cola ou como que fica na prtica. Referncias para deciso: informaes tcnicas; anlise da situao orientao de assessores; conversas informais; intuio; pressupostos tericos; informaes tcnicas; experincia. Tipo de informao que subsidia a tomada de decises: financeira, administrativa, poltica, tecnolgica, outras. Ou fonte dos dados (por exemplo: sistemas nacionais). Plano estadual de sade: perodo de vigncia do atual plano? Como foi elaborado esse plano de ao da SES? Quem participou de sua elaborao? Qual o rgo responsvel pela coordenao? Plano de sade: documento no qual a gesto governamental do setor Sade explici ta suas polticas, seus objetivos, suas metas e suas aes a serem realizados num perodo de quatro anos.
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Contm as propostas de ao para o enfrentamento dos principais problemas do estado de sade da populao e do sistema de sade naquele territrio (Unio, estados e municpios) para um perodo de quatro anos. Quais as prioridades presentes hoje na agenda/plano estadual de sade deste estado? As prioridades podem se expressar em polticas, planos, programas, aes, problemas de sade e de servios de sade, assuntos administrativos, questes financeiras, relaes intergovernamentais (refere-se aos contedos das decises). De preferncia tentar qualificar os contedos. Referncias principais do plano de suas aes problemas trazidos para o gabinete no dia a dia; questes sobre implementao das polticas; necessidades de sade da populao; orientaes dos programas de sade; ou atualizao de projetos e programas do ano anterior; demandas setoriais e organizativas. Plano de ao a longo prazo. Como feito o planejamento de mais longo prazo na SES? Plano a longo prazo desenho da trajetria futura sobre a situao de sade, dos sistemas e servios de sade, a partir de estudos futursticos e prospectivos. 4 - Sistemas de direo a) Agenda do dirigente e processamento tecnopoltico Responsvel pela elaborao. Contedo da agenda atividades que mais ocupam a agenda: administrao de prioridades do governo, gesto de rotina/despachos de processos, relaes polticas/articulaes, negociaes, descanso e necessidades pessoais, etc. Como os problemas/propostas chegam at o seu gabinete (por meio de conversas informais, formalmente, nos espaos das reunies ou em despachos internos)? Papel que desempenha o gabinete na seleo dos problemas/oportunidades/amea as. A SES tem um setor/equipe que faz anlise preliminar da situao de sade, sistema e servios antes de enviar a demanda para sua agenda? Percepo da utilizao do tempo em atividades programadas, administrao de rotinas burocrticas ou administrao de crises. b) Manejo de crise Conduo em momentos de crise (de alta de tenso e de ritmo rpido)? Problemas que geraram as crises, modo de conduo. c) Sistema de oramento Oramento documento de previso de todas as receitas e autorizao das des152
pesas pblicas, apresentadas de forma padronizada. Define as fontes de receitas e detalha as despesas por rgo de governo e por funo, expressas em valores, isto , em nmeros. Contm tambm programas, subprogramas, projetos e atividades que devem contemplar as metas e prioridades estabelecidas na LDO com os recursos necessrios ao seu cumprimento. Processo oramentrio: lgica, quem participa da elaborao do oramento; relao entre programao e oramento. d) Conduo das operaes e aes da SES Relaes, estratgias e mecanismos de gesto. Integrao entre setores da organizao; relaes inter e extra-setoriais. Participao; mecanismos internos de gesto: formas participativas ou no; gesto matricial, espaos de deciso, reunies internas; coordenao estratgica. Prticas democrticas ou autoritrias; prticas interativas, dialgicas ou no participativas. Mtodos/instrumentos possvel identificar? A SES adotou ou no alguns dispositivos alternativos de gesto? Se sim, quais ? Por que? Gesto de recursos humanos. Modos de gerir criativo, por rotina. e) Sistema de monitoramento Controle e avaliao e prestao de contas. Monitoramento e avaliao das metas previstas no plano? Como feita a avaliao? Com que periodicidade? Quem participa? Anualmente a SES elabora um relatrio de gesto. Fale sobre o processo de elaborao e a importncia desse instrumento para a gesto. RG sistematizao e divulgao de informao sobre os resultados obtidos e sobre a probidade dos gestores do SUS, uma vez que estabelece correlao entre as metas, os resultados e a aplicao de recursos. Quais so os mecanismos de prestao de contas (no s financeiro) adotados na SES? O gabinete presta contas, periodicamente, a algum rgo interno e/ou externo? Quais? Com que periodicidade? Para o Ministrio da Sade e outros rgos pblicos. Para o Tribunal de Contas. Sociedade por meio dos conselhos e outros fruns de representaes Poltica de formao e/ou treinamento de recursos humanos para exercer a fun-
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o de gerente (aquele que tem responsabilidade de coordenar processos) na organizao. Tipos de cursos e escolas citadas. f) Opinio sobre o momento atual de implementao de poltica Elementos mais importantes para que a organizao implemente planos, programas e projetos de sade (liderana, organizao e mtodos de trabalho, coordenao estratgica, recursos humanos capacitados, informao gerencial, recursos financeiros, de informtica, ou outros). Aspectos facilitadores existentes atualmente na SES para implementao de planos, programas e projetos de sade. Os principais obstculos/dificuldades para implementao de planos, programas e projetos. Qualidade em sade significado de qualidade na gesto em sade para o gestor. Inovao tecnolgica na rea de planejamento e gesto durante esta gesto (governo eletrnico, auditoria, modernizao administrativa). Fale um pouco sobre elas.
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Anexo C Relao das categorias operacionais e variveis do estudo

Categoria Operacional Atores mais referidos Caractersticas do processo de formulao Formulao de polticas Plano de sade: vigncia, bases para elaborao, vinculao do plano com outros externos Viso sobre a participao social Caractersticas do processo Processo decisrio e programao interna Base para a deciso: referncia e tipo de informao Programao na SES: lgica, instrumentos; viso a longo prazo; prioridades Agenda do dirigente: utilizao do tempo e foco da ateno Manejo de crises Sistemas de direo estratgica Sistema de oramento-programa Gerncia por operaes/coordenao estratgica Sistema de monitoramento Sistema de prestao de contas Poltica de formao em gesto Caracterizao dos estados, caracterizao dos dirigentes Outros aspectos Qualidade em sade Gesto: elementos facilitadores e obstculos atuais; elementos importantes para implementar polticas; inovaes em gesto Variveis
Fonte: elaborao prpria da pesquisa Anlise do processo de gesto nas Secretarias de Estado de Sade, segundo percepo da equipe dirigente, abril 2005, a partir do referencial terico.
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Equipe Tcnica
Anlise da gesto em secretarias estaduais de sade Pesquisador: Mrcia Lotufo DAD/SE Contato: mflotufo@terra.com.br Colaboradores: Clarissa Nazrio DAD/SE Cludio Gasto DAD/SE Lvio Lima DAD/SE Mrcia Fonseca DAD/SE Rosilda Mendes DAD/SE
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INFORMAES DO MBITO DE GESTO ESTADUAL Potencialidades e desafios das Comisses Intergestores Bipartite (CIBs): resultados de um estudo nacional
Mauro Serapioni1
1
Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/ OMS) junto ao Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS), doutor em Cincias Sociais (Barcelona/ES) e professor visitante do Centro de Cincia da Sade (UECE) 157
As Comisses Intergestores Bipartite (CIBs) foram institudas nos estados brasileiros durante os anos de 1993 e 1994, a partir de determinao da Portaria do Ministrio da Sade n. 545 (BRASIL, 1993), que estabeleceu a Norma Operacional Bsica (NOB-SUS) 01/93. Em dezembro de 1994, todos os estados brasileiros j dispunham de Comisses Intergestores Bipartite constitudas e em funcionamento. Integradas paritariamente por dirigentes das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e do rgo de representao estadual dos secretrios municipais de Sade (Cosems), as CIBs configuram-se no mbito estadual como as instncias privilegiadas de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS. Segundo vrios autores, a criao das CIBs teve uma repercusso muito positiva no relacionamento entre as esferas de governo federal, estadual e municipal (SILVA; LABRA, 2001; LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). A Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 NOB-96 (BRASIL, 1997) regulamentou as relaes das CIBs com os Conselhos de Sade. Para Carvalho (1998, p. 4), na NOB-96 (BRASIL, 1997) fica explicitado o papel das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite: As CIT e CIB no substituem os Conselhos Nacionais e Estaduais de Sade, nem muito menos com estes concorrem. Suas decises operativas de gestores devem obedecer as diretrizes aprovadas nos Conselhos. A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS/2001 (BRASIL, 2001) incentiva a regionalizao e determina a articulao dos gestores municipais para a negociao e pactuao de referncias intermunicipais, sob coordenao e regulao estadual, a partir da Programao Pactuada e Integrada (SOUZA, 2001), o que tornou mais relevante o papel das CIBs. O processo de negociaes sobre a Programao Pactuada e Integrada (PPI), reali zado no mbito das CIBs, conforme as suas novas atribuies como instncias decisrias sobre a habilitao das modalidades de gesto preconizadas pela NOB-96 (BRASIL, 1997), veio a robustecer o funcionamento dessas instncias de discusso e de deciso entre os gestores estaduais e municipais. A institucionalizao da gesto compartilhada por intermdio das CIBs implicou uma redefinio de competncias e atribuies, antes concentradas nas Secretarias Estaduais de Sade, que passaram a ser divididas com as Secretarias Municipais de Sade, ampliando-se a possibilidade de discusso e negociao entre os diferentes atores sociais (LEVCOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
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Por outro lado, em alguns estudos (RIBEIRO, 1997; BRANDO, 2002; SILVA; LABRA, 2001; BRASIL, 1999; BRASIL, 2001) so evidenciadas dificuldades no funcionamento das CIBs, seja no processo de negociao entre as suas diversas representaes, seja na relao com outras instncias colegiadas do SUS. Em linhas gerais, existem relatos de dificuldades na dinmica de trabalho das CIBs, mas so poucos os estudos que evidenciam as interpretaes e anlises dos prprios atores governamentais, que participam dessas instncias decisrias, sobre a prpria experincia e as dificuldades observadas. So exguos os estudos que tratam mais especificamente da dinmica e do processo decisrios nas diferentes CIBs. Tampouco existem informaes mais sistemticas sobre as Comisses Bipartite Regionais, suas estratgias organizacionais e formas de funcionamento. A situao delineada aponta para o desenvolvimento de um processo de anlise mais sistemtico e abrangente das experincias acumuladas pelas CIBs, com a finalidade de obter uma melhor compreenso dos aspectos problemticos identificados na regulao do processo de descentralizao e de implementao do SUS. De fato, o funcionamento das CIBs depende essencialmente da forma como a descentralizao est sendo realizada em cada estado. Os resultados deste estudo podem produzir subsdios para as estratgias de apoio e coo perao intergovernamentais, de modo a fortalecer o papel dessa importante instncia colegiada e aprimorar o processo de descentralizao das polticas de sade. Estratgias e metodologia do estudo Trata-se de uma pesquisa avaliativa, de natureza descritiva e exploratria e com abordagem predominantemente qualitativa. O enfoque qualitativo permite compreender a realidade em seus diferentes aspectos e considerar o ponto de vista de seus protagonistas. A metodologia qualitativa fundamentada na interao do pesquisador com os informantes, de forma natural e sem interferncia ajuda na obteno de informaes descritivas relevantes, provenientes dos discursos das pessoas entrevistadas e dos documentos por eles mesmos produzidos. O estudo incorpora os aspectos essenciais advindos das reflexes terico-metodolgicas sobre avaliao. De fato: a) manuteno de uma estrita relao com o contexto decisional (PATTON, 1997), na medida em que o objetivo principal de anlise trata do aprofundamento do
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conhecimento sobre a experincia desenvolvida pelas CIBs com o propsito de subsidiar estratgias de aprimoramento de sua atuao; b) embasamento em pressupostos cientficos e metodolgicos da pesquisa avaliativa e utilizao de todos os procedimentos e tcnicas de coleta e de anlise das informaes, normalmente utilizados no mbito da pesquisa social (COHEN; FRANCO, 1994); c) preocupao de envolver os principais atores que agem no espao das CIBs (GUBA; LINCOLN, 1989; AGUILAR; ANDER-EGG, 1995; SERAPIONI, 1999). A seleo dos estados para a realizao da pesquisa avaliativa foi norteada pelos seguintes critrios: 1) localizao geogrfica, incluindo as cinco regies do Pas; 2) perfil do estado, em termos de dimenses e nmero de municpios, contemplando estados com mais de 400 municpios, estados com municpios entre 200 e 400, e estados com menos de 100 municpios; e 3) existncia de CIBs Regionais, implantadas ou pelo menos criadas (dos nove estados selecionados, seis contavam com CIBs Regionais em funcionamento).
Tabela 42. Distribuio dos estados selecionados por regies brasileiras e quantitativo de Comisses Intergestores Bipartite Regionais implantadas nos mesmos. Regio Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Nmero de estados selecionados 2 3 1 2 1 CIBs Regionais implantadas nos estados selecionados -31 14 64 19
Fonte: Levantamento DAD/SE/MS, setembro 2004.
No processo de avaliao dos estados selecionados foram envolvidos os principais dirigentes que atuam, direta ou indiretamente, nos espaos das CIBs: presidentes dos Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), secretrios estaduais de Sade, representantes das SES que participaram regularmente das reunies, secretrios dos Conselhos Estaduais de Sade (CES) ou outros representantes designados pelos mesmos e representantes das CIBs Regionais selecionadas. Em relao aos representantes das CIBs Regionais, preciso ressaltar que, por causa de limites de tempo e de recursos, foi considerada somente uma CIB Regional por cada estado
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selecionado, geralmente aquela que inclui a capital do estado. Estamos cientes da limitada representatividade dos resultados advindos do estudo das CIBs Regionais, entretanto, preciso considerar o propsito de aproximar-se o mximo possvel das recentes experincias desenvolvidas no mbito das CIBs Regionais, sem pretender oferecer um quadro completo dessa realidade ainda em construo. Para a coleta das informaes, foram utilizadas entrevistas semi-estruturadas, aplicadas a informantes-chaves escolhidos entre os representantes estaduais e municipais das CIBs selecionadas. Tambm foram coletadas cpias das atas de reunies realizadas no perodo de janeiro 2003 a julho de 2004. Para o processamento e a anlise das informaes procedentes das entrevistas e documentos, foi utilizado o mtodo da Anlise de Contedo Categorial e Temtica (BARDIN, 1979), a partir da seguinte sistemtica: pr-anlise: escolha dos documentos, definio prvia de algumas categorias, leitura flutuante de todo o material (documentos, dirios de campo e entrevistas); explorao e seleo dos temas discursivos: constituio do corpus de leitura a partir de critrios de exaustividade, representatividade, homogeneidade, pertinncia e recorrncia; e identificao de unidades de significado e de contexto: unidades textuais de palavras, linhas e pargrafos oriundas dos documentos e discursos selecionados e com significao em relao aos contedos temticos em evidncia.
Resultados
Em razo do tipo de abordagem e do mtodo utilizados, as categorias temticas definidas para a anlise foram: perfil organizativo e processo decisrio; participao e representatividade do segmento municipal; relao entre Comisses Intergestores Bipartite e Conselhos Estaduais de Sade; potencialidades, limites e propostas de aprimoramento na viso dos entrevistados. Os principais resultados do estudo esto descritos em duas partes: a) CIBs Estaduais e b) CIBs Regionais.
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Comisses Intergestores Bipartite Estaduais - Perfil organizativo e processo decisrio das Comisses Intergestores Bipartite De acordo com as informaes levantadas nos nove estados envolvidos na pesquisa, as reunies ordinrias das Comisses Intergestores Bipartite tm periodicidade mensal e quase sempre so realizadas nas sedes das Secretarias Estaduais de Sade (SES). As reunies obedecem a um cronograma, que aprovado no incio do ano ou no ms de dezembro do ano anterior, mas que pode mudar em virtude de ajustes na agenda dos representantes que compem as CIBs. Em alguns estados, o funcionamento das CIBs garantido por uma modalidade de organizao prvia do fluxo de demandas e da definio de pautas (figura 11), cujo objetivo fundamental garantir a paridade e a participao dos representantes no desenvolvimento de um eficiente processo de gesto compartilhada. Normalmente, funcionam pelo menos duas estruturas que desempenham atividades de filtro e de preparao das reunies das CIBs: - as Secretarias-Executivas das CIBs, que recebem e agendam as pautas encaminhadas pelas SES, pelas Secretarias Municipais de Sade e pelas CIBs Regionais; - as Cmaras Tcnicas Bipartite, que renem-se regularmente para avaliar previamente as demandas de assuntos e definem quais os que devem ser includos nas pautas para as reunies plenrias das CIBs Estaduais. Nessa primeira modalidade de organizao de pautas, o fluxo de assuntos submetidos para apreciao das plenrias passa por uma negociao prvia na Cmara Tcnica, onde atuam assessores tcnicos e dirigentes designados pelas representaes municipais. Essa modalidade est mais presente nos estados mais populosos.
Figura 11. Modalidade de organizao das pautas das CIBs onde atuante a Cmara Tcnica. CIBs Regionais Secretaria Estadual de Sade Secretarias Municipais de Sade Secretaria-Executiva da CIB Cmara Tcnica Plenria da CIB Estadual
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Alguns entrevistados alegam que essa modalidade de funcionamento possibilita a negociao prvia e uma seleo de assuntos que podem realmente ser consensuados. Na segunda modalidade de organizao prvia de demandas de assuntos e definio de pautas, existem somente as Secretarias-Executivas das CIBs (figura 12).
Figura 12. Modalidade de organizao das pautas das CIBs onde no h a Cmara Tcnica. Secretaria Estadual de Sade Secretarias Municipais de Sade CIBs Regionais Secretaria-Executiva da CIB Plenria da CIB Estadual
Nesse caso, como assinalam alguns informantes, o poder das SES para definir as pautas de reunies plenrias reforado, pois no existe um rgo paritrio que gerencie a preparao das reunies da CIB. Para alguns dos entrevistados, as Cmaras Tcnicas, quando so atuantes e paritrias, funcionam como uma espcie de bipartite reduzida. Em alguns casos, tambm podem existir grupos de trabalho temticos (ou comisses por tema), que eventualmente so ativados para auxiliar as Cmaras Tcnicas, ou diretamente as CIBs, em assuntos que exigem orientaes e pareceres tcnicos. Tambm podem existir grupos tcnicos permanentes que tratam dos processos de habilitao e/ou que acompanham a elaborao da Programao Pactuada Integrada. Como ainda, grupos tcnicos temporrios, que tm tarefas especficas a serem cumpridas em um prazo determinado e que geralmente operam em funo de demandas pontuais e momentneas (combate a dengue, vigilncia epidemiolgica, assistncia farmacutica, sade bucal, etc.). Em geral, busca-se manter a paridade de representaes nesses grupos temporrios, embora muitas vezes no seja possvel. Para facilitar o trabalho prvio de seleo de assuntos e definio de pautas, em todos os estados so determinados prazos mnimos para o encaminhamento de demandas. Entretanto, esses prazos, apesar de estarem regimentalmente definidos, nem sempre so respeitados. Na realidade, as representaes de estados e municpios costumam incluir assuntos novos
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na vspera ou mesmo no incio das reunies plenrias, o que confere um carter de flexibilidade e informalidade ao processo de definio de pautas. Geralmente, os assuntos includos informalmente na pauta so apresentados como informes, embora muitas vezes requeiram um tempo considervel para o debate. Essa informalidade pode eventualmente dificultar a discusso prvia e a tomada de posio das representaes envolvidas, principalmente quando se trata da representao municipal. De acordo com os relatos colhidos pelos pesquisadores de campo, as representaes municipais nas CIBs, comandadas pelos respectivos Cosems, geralmente realizam uma reunio na vspera das reunies plenrias. Ocasio em que so debatidos os assuntos pautados para as reunies plenrias e definidos os posicionamentos da representao. Portanto, nesses encontros os representantes do Cosems apreciam e tomam conhecimento da pauta, orientam e suportam os pleitos dos municpios e, sobretudo, analisam e discutem os assuntos considerados mais polmicos pelos gestores para definir as posies a serem apresentadas na plenria da CIB. Para alguns dos entrevistados, quando essas reunies prvias acontecem, a representao dos municpios na CIB fica fortalecida e as negociaes e os posicionamentos adotados refletem melhor o interesse da maioria dos municpios. Regimentalmente s podem existir decises a partir de consensos, expressos como pactuaes. Quando no h pactuao, preciso voltar discusso, seja nas Cmaras Tcnicas ou nos grupos de trabalho. As questes pendentes podem ser retomadas em novas reunies plenrias, ordinrias ou extraordinrias, a depender da urgncia do assunto. Quando so retomados os assuntos ainda no pactuados, so buscadas informaes adicionais e novos argumentos, com vistas elaborao de novas alternativas e solues, at chegar-se a um consenso. Nem sempre o processo decisrio est isento de dissenses, ou mesmo conflitos. Existem temas considerados polmicos que geram divergncias e conflitos entre os representantes estaduais e municipais e, s vezes, at mesmo entre os representantes de um mesmo segmento. Para muitos dos entrevistados, os conflitos so vistos com naturalidade e considerados como parte integrante do processo de descentralizao e democratizao das relaes intergovernamentais no mbito do SUS. Geralmente, os temas mais discutidos nas reunies plenrias das CIBs dizem respeito ao financiamento e alocao de recursos, alm da Programao Pactuada Integrada.
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- Participao e representatividade do segmento municipal Considerando o perodo do levantamento de registros (19 meses), existe uma regularidade e periodicidade mensal de reunies ordinrias em quase todos os estados, salvo duas excees: um caso em que as reunies ocorreram quinzenalmente e outro em que ocorreu a mdia de uma reunio a cada dois meses. No mesmo perodo, em 55 % dos estados considerados houve reunies extraordinrias das CIBs, sendo que, nesses casos, foi registrada uma mdia de aproximadamente duas reunies extraordinrias por ano. Essa regularidade sugere um dinamismo e uma vitalidade na atuao das CIBs. Esse dinamismo tambm pode ser corroborado pela grande presena e freqente participao dos representantes estaduais e municipais nas reunies plenrias, conforme registrado nas atas analisadas. Convm registrar a presena dos representantes estaduais mais assdua, sobretudo nos estados de grandes extenses territoriais. No h registros de no realizao de reunies plenrias em razo da falta de qurum mnimo. Segundo relatos, comum a participao de muitos observadores e convidados nas reunies plenrias das CIBs, alm de suas representaes formais. Com referncia a juzos sobre a representatividade de interesses da parte dos municpios no processo decisrio, existe uma opinio especfica emitida por alguns entrevistados oriundos da esfera estadual. A opinio de que haveria uma maior nfase na vocalizao de demandas ou na representao de interesses dos municpios mais organizados, aqueles que possuem a modalidade de Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade ou que tm um maior porte populacional. Para alguns dos entrevistados, uma forma de qualificar positivamente a vocalizao e representatividade de interesses dos diversos municpios seria o incremento da atuao das CIBs Regionais. - Relao entre Comisso Intergestores Bipartite e Conselho Estadual de Sade Em tese, os respectivos papis das CIBs e dos Conselhos Estaduais de Sade (CES) esto definidos em suas regulamentaes. Caberia s CIBs a atribuio discutir, negociar e pactuar decises de carter mais operacional para a gesto dos sistemas e servios de sade; caberia aos Conselhos Estaduais a proposio de diretrizes para as polticas de sade no mbito estadual e a fiscalizao sobre a sua implementao (Lei n. 8.142).
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Porm, como j tinham apontado os estudos de Ribeiro (1997) e Silva e Labra (2001), os resultados das entrevistas evidenciam a existncia de alguns aspectos problemticos nas relaes entre as duas instncias. Problemas advindos da constatao de que existe uma superposio de competncias e dificuldade na distino das atribuies entre as CIBs e os CES. Um discurso recorrente entre os entrevistados oriundos dos CES nos estados selecionados o que sugere uma extrapolao de atribuies da parte das CIBs e uma conseqente descaracterizao das atribuies, e mesmo do papel deliberativo, dos Conselhos Estaduais de Sade. Por outro lado, alguns dos entrevistados oriundos de SES alegam que os membros dos CES reivindicam atribuies que na verdade seriam de competncia das CIBs. Outros tantos entendem que essas dificuldades e indefinies sobre as competncias e atribuies das instncias decisrias estaduais so naturais e tendem a diminuir com o tempo. Convm ressaltar que muitos dos dirigentes estaduais e municipais fazem o trabalho de representao em ambas as instncias. Denota-se uma dificuldade declarada na definio sobre o carter supostamente mais operativo, ou no, dos assuntos que so submetidos s CIBs. Uma dificuldade de definirse cotidianamente qual o carter e estatuto de cada assunto, em termos de competncias decisrias. - Opinies sobre potencialidades, limites e propostas de aprimoramento para as Comisses Intergestores Bipartite, na viso dos entrevistados Quando pedimos aos nossos informantes para traar um balano geral da experincia acumulada pela CIB, houve uma ampla concordncia sobre o reconhecimento do impacto positivo que essa instncia teve no avano do processo de construo e descentralizao do SUS. O desempenho da CIB avaliado satisfatoriamente, tanto pela boa participao dos membros quanto pela idia de qualidade tcnica das discusses, negociaes e pactuaes entre os gestores. Os recursos que auxiliam as CIBs na fase de preparao das reunies e no processo decisrio tais como: as Cmaras Tcnicas e os grupos de trabalho tambm foram julgados positivamente. A maioria dos informantes considera que as CIBs esto ainda num processo de desenvolvimento e precisam avanar mais nesse caminho, de modo a responder adequadamente aos desafios atuais da gesto em sade.
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Alguns dos informantes elencaram alguns fatores que, segundo a sua opinio, interferem negativamente no funcionamento das CIBs: - inadequada representao municipal nas Cmaras Tcnicas e grupos temticos, no caso de sua existncia; - mudana constante de gestores, o que impacta na qualidade das atividades das CIBs; - ausncia ou participao pouco freqente dos secretrios estaduais de Sade; - desacordo com as modalidades de financiamento centralizadas e normativas, oriundas da Comisso Intergestores Tripartite ou do Ministrio da Sade; - discordncia com os prazos exguos exigidos para a tomada de decises nas CIBs, quando se trata de demandas oriundas da Comisso Intergestores Tripartite ou do Ministrio da Sade; - concentrao de tcnicos, estruturas e know how sob o domnio das SES; - insuficiente margem de autonomia das CIBs Regionais, ainda muito dependentes das CIBs Estaduais; - inadequada capacitao do corpo tcnico dos municpios para melhorar a qualidade dos projetos de financiamento e ampliao dos servios; - dificuldades para a execuo dos tetos financeiros por parte de municpios menos desenvolvidos (com IDH muito baixo); - inobservncia dos planos estaduais de sade, que s vezes provoca um relacionamento conflituoso entre CIB e CES. Tendo em vistas a lista de dificuldades descrita anteriormente, alguns dos informantes sugeriram algumas medidas que poderiam incrementar e qualificar a atuao das CIBs: - reorganizao do trabalho das CIBs, aprimorando o processo de discusso e respeitando os prazos para a apresentao de assuntos da pauta, de modo a tornar as reunies mais dinmicas e produtivas; - implantao de CIBs Regionais, como forma de democratizar o debate e ampliar a participao dos gestores municipais; - aprimoramento e maior autonomia para o trabalho das CIBs Regionais; - desenvolvimento de atividades peridicas de capacitao para os tcnicos municipais e estaduais, sobretudo para os novos gestores, com vistas a reduzir os efeitos negativos da rotatividade de representantes nas CIBs; - garantia de recursos financeiros especficos para as CIBs, de modo a incentivar a participao de seus membros em reunies e outras atividades.
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Comisses Intergestores Bipartite Regionais De acordo com levantamento realizado pelo Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS) em setembro de 2004, as CIBs Regionais j estavam criadas e implantadas em 11 estados (42 % do total) de todas as regies do Pas; na mesma ocasio, havia a previso de implantao imediata em mais trs estados. Dos nove estados considerados neste estudo, somente em trs deles as CIBs Regionais no estavam implantadas ou estavam inativas. Portanto, foi includa uma CIB Regional de cada um dos seis estados restantes. - Perfil organizativo e processo decisrio das Comisses Intergestores Bipartite Regionais Como a implantao das CIBs Regionais recente, a sua estrutura organizacional encontra-se em uma fase de constituio e aprimoramento. Todos os relatrios da pesquisa de campo destacaram o fato que as CIBs Regionais esto menos estruturadas do que as CIBs Estaduais. Do mesmo modo que nas CIBs Estaduais h um cronograma anual e uma previso de periodicidade mensal para as reunies plenrias das CIBs Regionais, os registros de atas analisados, considerando todas as CIBs Regionais de seis estados, evidenciam que em pelo menos quatro deles h uma periodicidade mensal para essas reunies regionais. Na amostra do estudo, h somente um estado que implantou Cmaras Tcnicas para organizar as demandas de suas CIBs Regionais. As atividades de convocao e preparao das reunies, assim como a definio de pautas, geralmente so realizadas pelas Secretarias-Executivas das CIBs Regionais (quando existem) ou diretamente por tcnicos das regionais das SES (ou similares) que recebem os pleitos encaminhados pelas secretarias municipais e pelas instncias regionais do estado. Os prazos para a submisso dos pontos da pauta variam de estado para estado. No que diz a respeito aos grupos de trabalhos temticos, somente algumas das CIBs Regionais pesquisadas contam com esse suporte organizacional. O processo decisrio das CIBs Regionais no diferente do que foi relatado anteriormente para as CIBs Estaduais. A diferena que as decises pactuadas nas CIBs Regionais devem ser encaminhadas para as CIBs Estaduais para homologao.
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- Atuao da representao municipal nas CIBs Regionais Existem duas modalidades de participao dos municpios nas CIBs Regionais. Em alguns estados todos os secretrios municipais de Sade da microrregio so membros do colegiado. Em outros, somente alguns secretrios municipais tm assento nas reunies plenrias, representando os seus pares. A participao dos representantes municipais, de forma geral, foi avaliada positivamente pelos informantes que atuam nas CIBs Regionais. Essa representao feita diretamente pelos secretrios municipais de Sade ou por tcnicos indicados por eles. A representao municipal feita por tcnicos tem sido questionada por alguns informantes, que sugerem o risco de subestimao das CIBs Regionais como instncias de discusso e pactuao polticas. Dos discursos de alguns entrevistados, surge tambm a preocupao com a falta de articulao entre os gestores municipais, que s vezes tendem demandar questes diretamente para as CIBs Estaduais, sem antes discuti-las no mbito regional. - Autonomia das CIBs Regionais Uma questo que aflorou em vrios momentos do estudo diz respeito s margens de autonomia das CIBs Regionais. De fato, para que se possa falar de uma verdadeira descentralizao do processo de gesto, preciso que haja um adequado grau de autonomia. Da anlise das entrevistas efetuadas, sobressaem duas vises distintas. Uma parte dos informantes reconhece que as CIBs Regionais dispem de uma adequada margem de autonomia, sobretudo em relao s questes de interesse local que no interferem com as normas do SUS, nos mbitos estadual e federal. Outros informantes assinalam que a autonomia das CIBs Regionais restrita e insuficiente; consideram que se trata de uma instncia de carter mais propositivo do que deliberativo, de um espao mais voltado para atividades de informaes do que propriamente de decises. Conforme j descrito, de acordo com a reviso dos seus regimentos internos, as resolues das CIBs Regionais devem ser analisadas e homologadas pelas CIBs Estaduais. De fato, em caso de desacordo, as CIBs Estaduais tendem a retornar a demanda para o mbito regional, induzindo novas discusses e a constituio do consenso. No h nenhuma referncia da no homologao, da parte das CIBs Estaduais, de pactos realizados no mbito das CIBs Regionais.
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- Potencialidades, desafios e propostas de aprimoramento na viso dos informantes H um reconhecimento comum da importncia estratgica das CIBs Regionais para alcanar nveis mais avanados de descentralizao do SUS e para melhorar a participao dos municpios na discusso e na pactuao das questes relacionadas sade. Porm, conforme j observado, foram muitas as dificuldades apontadas pelo estudo, sobretudo no que diz respeito organizao e ao funcionamento dessas instncias regionais. A maioria dos informantes enfatizou a necessidade de acelerar o processo de implantao e de aprimoramento das CIBs Regionais. Quando perguntados sobre os aspectos que precisariam ser aprimorados, os informantes identificaram algumas propostas que, na opinio deles, contribuiriam para melhorar o desempenho desse rgo colegiado: - dar mais visibilidade e maior autonomia para as CIBs Regionais, valorizando as decises pactuadas em nvel regional e discutindo ali todos os assuntos pertinentes a esse mbito; - incrementar a participao dos gestores municipais; - implantar Cmaras Tcnicas ou outras sistemticas que possam aprimorar o seu desempenho; - investir na capacitao dos membros das CIBs Regionais.
Consideraes finais
H o reconhecimento da parte dos entrevistados de que a implantao das CIBs teve um papel fundamental na agilizao da descentralizao e na construo de consensos entre os gestores, alm de ter representado um fator de incluso de todos os estados no debate e na elaborao de propostas para o aprimoramento do SUS. Conforme observado na anlise dos resultados, as CIBs Estaduais apresentam dinamismo e vitalidade, pois, na maioria dos estados, renem-se regulamente e contam com uma participao considerada como satisfatria. H ainda o reconhecimento de dificuldades organizacionais e da existncia de tensionamentos acerca da definio de competncias e atribuies. No entanto, essas dificuldades e esses tensionamentos esto dimensionados em uma perspectiva processual, cujas expectativas geralmente so positivas. Os prprios informantes sugerem iniciativas de aprimoramento para as CIBs Estaduais e Regionais, que podem ser consideradas na perspectiva da qualificao positiva dos processos de gesto.
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ANEXOS
Anexo A Roteiro para entrevista com representantes da cib estadual Introduo 1. H quanto tempo voc atua na CIB? 2. A partir de sua experincia, como est funcionando a CIB estadual? Organizao e funcionamento da CIB 3. Preparao de reunies (periodicidade, definio de pauta, porta de entrada, prazo de pedido de pauta e respeito deste) 4. Processo de deciso (como se d o processo decisrio? E difcil chagar ao consenso? h temas que geram mais conflitos? Quais? Geralmente, como so resolvidos esses conflitos?) 5. Cmara Tcnica (tem Cmara Tcnica? Qual o seu papel, como funciona? paritria?) 6. Grupo de trabalho por tema (existem comisses ou grupo de trabalho por tema? Qual a importncia desses grupos de trabalho? Qual a dinmica de trabalho desses grupos? So paritrios?) 7. O secretrio de Sade do estado, participa das reunies da CIB? Quem coordena a CIB?) 8. Como a organizao dos representantes do Cosems? So feitas reunies entre os secretrios municipais antes das reunies da CIB? 9. Participao dos secretrios (como a participao dos representantes dos municpios na CIB?) 10. Representatividade (na sua opinio, os representantes dos municpios na CIB conseguem representar todos os municpios do estado?) CIB Regionais 11. Como esto funcionando as CIBs regionais? As CIBs regionais tm autonomia? Que nvel de autonomia? Elas tm relao com as CIBs regionais? Relaes 12. Como a relao entre diversas instncias? (Conselho Estadual de Sade, SES, Cosems) Para finalizar 13. Como voc percebe a qualidade dos processos de deciso e pactuao realizados na CIB? 14. De acordo com a sua experincia, o que poderia ser aprimorado no trabalho da CIB?
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Anexo B Roteiro para entrevista com representantes da cib regional Introduo 1. H quanto tempo voc atua na CIB regional? Organizao 2. A partir de sua experincia, como est funcionando a CIB regional? 3. Preparao reunies (periodicidade, definio de pauta, porta de entrada) 4. Processo de deciso (como se d o processo decisrio? difcil chegar ao consenso? H temas que geram mais conflitos? Quais? Como geralmente so resolvidos esses conflitos?) 5. Cmara Tcnica (tem Cmara Tcnica? Qual o seu papel, como funciona? paritria?) 6. Participao dos secretrios (como a participao dos representantes dos municpios na CIB regional?) Para finalizar 7. Como voc percebe a qualidade dos processos de deciso e pactuao realizados na CIB regional? 8. As CIBs regionais tm autonomia? Que nvel de autonomia? Elas tm relao com a CIB estadual? 9. De acordo com a sua experincia, o que poderia ser aprimorado no trabalho da CIB regional?
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Anexo C Roteiro para entrevista com os conselheiros estaduais de Sade 1. H quanto tempo voc atua no CES? 2. Voc assiste regularmente s reunies da CIB? 3. A partir de sua experincia, como est funcionando a CIB estadual? 4. Como voc percebe a relao do CES com a CIB? 5. A CIB consulta o CES sobre algumas questes especficas? 6. Como voc percebe os processos de deciso e pactuao realizados na CIB? 7. J ocorreu do CES acolher recursos relativos ao que j tenha sido pactuado na CIB? 8. Na sua opinio, o que poderia ser aprimorado na CIB?
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Equipe Tcnica
Potencialidades e desafios das Comisses Intergestores Bipartites resultados de um estudo nacional Pesquisador: Mauro Serapioni DAD/SE Contato: mauro_serapioni@hotmail.com Colaboradores: Alusio Ferreira Celestino DAD/SE Alexandra Jochims Kruel DAD/SE Graziella Lage Oliveira DAD/SE Mrcia Leopoldina Corra DAD/SE Michelly Santos de Andrade DAD/SE Robson Roque de Oliveira DAD/SE Valria Rodrigues DAD/SE Vnia Socorro Cantanhede DAD/SE
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QUESTES EVIDENCIADAS PELOS ESTUDOS
Alcides Silva de Miranda1
Consultor da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/ OMS) junto ao Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS), doutor em Sade Coletiva (UFBA) e professor adjunto do Departamento de Sade Comunitria da Universidade Federal do Cear (DSC/Famed/UFC).
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Conforme afirmado na introduo desta publicao temtica, os estudos relatados possuem um carter mais exploratrio. Suscitam, pois, hipteses, pressupostos e questes que podem orientar outros estudos sobre a gesto no mbito do SUS, ou mesmo a definio de iniciativas de apoio e cooperao interinstitucionais. Em tal perspectiva, torna-se possvel sumarizar algumas das questes evidenciadas nos estudos, de modo a produzir subsdios a partir de sua recorrncia e significados. As opinies de prefeitos e secretrios municipais de Sade Uma primeira srie de levantamentos trata das opinies de gestores pblicos municipais a partir de dois perodos governamentais subseqentes, com prefeitos e secretrios municipais de Sade em trmino ou em incio de gesto governamental. Opinies variadas acerca de vrias questes atinentes ao campo da gesto pblica em sade (positividades, problemas, demandas de apoios, etc.). Tratam-se de levantamentos realizados a partir de questionrios semi-estruturados, com a possibilidade de respostas espontneas. As respostas foram analisadas e categorizadas, em termos de aproximao de significados inerentes a temas e cdigos tpicos do universo simblico do SUS. A primeira questo apresentada para respostas espontneas de prefeitos refere-se citao de pontos positivos do SUS. De incio, notvel a evidncia dada pelos prefeitos quanto a temas referidos a alguns princpios constitucionais do SUS, especialmente o da universalidade. O Brasil um dos poucos pases que adotam constitucionalmente o direito social e universal aos bens e servios de Ateno Integral Sade. Esse carter de universalidade tem ocasionado contestaes e questionamentos da parte de um certo senso comum entre economistas, em razo da necessidade e perspectiva de constante ampliao da cobertura de servios e garantia de acessibilidade plena, a partir de uma base restrita de financiamento oramentrio. Tendo em vista essa polmica sobre a sustentabilidade econmica de sistemas universais de sade, o levantamento demonstra claramente que os prefeitos reconhecem e valorizam tal princpio e o apontam como uma inequvoca positividade. Os prefeitos tambm citam espontaneamente temas referentes ao princpio da integralidade, do mesmo modo evidenciada como uma positividade. Proporcionalmente, referem poucos temas no que diz respeito ao princpio da eqidade e do controle social. Mas, no
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chegam a citar de um modo significativo vrios outros temas relacionados com outros princpios ou diretrizes organizativas do SUS. Cabe uma ressalva quanto aos temas relacionados com a diretriz da descentralizao poltica e administrativa, evidenciados significativamente como uma positividade, embora muitas das questes descritas depois como problemas do SUS decorram tambm de tal diretriz. No que concerne mais propriamente s prticas de gesto pblica em sade, os temas mais citados como positividades referem-se s relaes e aes de cooperao entre os gestores. Em se tratando das observaes acerca das respostas de prefeitos sobre as positividades do SUS, algumas questes podem ser apresentadas: - quais seriam as motivaes para o reconhecimento de alguns princpios do SUS como as positividades mais referidas espontaneamente (mesmo no caso dos prefeitos em fase final do seu perodo de gesto)? - quais seriam os significados e os sentidos de tal reconhecimento em termos de evidncias sobre a implantao e implementao de polticas derivadas de tais princpios citados (no caso dos prefeitos que estavam encerrando um perodo de gesto governamental) ou mesmo em termos de intenes, pretenses e contedos propositivos (no caso daqueles prefeitos que iniciam um mandato eletivo)? Quanto aos principais problemas do SUS, matria da segunda questo apresentada aos prefeitos, so evidenciados ordinariamente temas relacionados com: - as insuficincias ou deficincias de infra-estrutura (principalmente quanto ao financiamento e aos insumos); - as dificuldades para a (re)organizao dos sistemas de servios; e - a pouca utilidade das tecnologias ou dos instrumentos de gesto existentes (notadamente daqueles orientados para o planejamento institucional e para a regulao da oferta de servios). Tambm chama a ateno, a exigidade das citaes de temas sobre os problemas decorrentes das polticas e da gesto de pessoal (para alguns: recursos humanos). Tema bastante enfatizado pelos secretrios municipais de Sade, mas pouco referido pelos prefeitos. Do mesmo modo, algumas questes de estudo podem ser apresentadas: - para alm dos problemas estruturais, quais as dificuldades encontradas para a reorganizao dos sistemas de servios?
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- como caracterizar melhor a aplicabilidade e utilidade das tecnologias e dos instrumentos de gesto disponveis? - por que a problemtica decorrente das polticas e da gesto de pessoal no realada nos discursos dos prefeitos? Tambm foi perguntado aos prefeitos sobre as suas demandas de apoio e cooperao intergovernamentais, competncias legais atribudas principalmente s esferas de governo estadual e federal. Conforme esperado, existem muitas referncias sobre demandas de mais apoio financeiro, porm, significativa a aluso dos prefeitos quanto s demandas de mais e melhor apoio tcnico, esperado tanto da parte de governos estaduais quanto do governo federal. Resta caracterizar melhor tais demandas de apoio tcnico, pois provavelmente referem-se aos problemas listados anteriormente. Resta tambm estabelecer algum nexo entre as demandas de apoio tcnico e o tema da poltica, gesto e qualificao de pessoal no mbito municipal. As questes apresentadas aos secretrios municipais de Sade no diferem muito daquelas apresentadas aos prefeitos, existe talvez um maior detalhamento e um foco mais orientado para a dimenso cotidiana das prticas de gesto setorial. Dentre os secretrios que responderam aos questionrios e estavam em fase final de governo (perodo de gesto de 2001 a 2004), aproximadamente 40% tinham a certeza ou a expectativa de continuar no posto na gesto governamental seguinte. Mesmo assim, vrios dos respondentes queixaram-se da instabilidade institucional, em termos de descontinuidade das polticas governamentais de sade implantadas no municpio; atribuindo muitas vezes aos prefeitos a responsabilidade sobre tal problemtica. Efetivamente, por ocasio do levantamento realizado com secretrios municipais em (re)incio de gesto (perodo de 2005 a 2008), 33,4% dos respondentes afirmaram que permaneciam em seu cargo desde a gesto anterior. Quanto aos pontos positivos do SUS, alm de tambm citarem os seus princpios e as diretrizes organizativas, particularmente os da integralidade e descentralizao, os secretrios de Sade enfatizam a implantao de programas governamentais de sade em seus municpios (com exceo daqueles secretrios oriundos das regies Norte e Centro-Oeste). Como no caso dos prefeitos, os principais problemas citados pelos secretrios de Sade tambm esto relacionados com as condies estruturais e funcionais dos sistemas de sa183
de, particularmente a insuficincia do financiamento. No entanto, a citao mais freqente (42,6%) refere-se a problemas tpicos da gesto, havendo um destaque especial para as dificuldades de planejamento no mbito municipal, alm de questes relacionadas com a regulao da oferta de servios ambulatoriais e hospitalares. Quando perguntados sobre quais as medidas necessrias para o enfrentamento dos problemas mais citados, os secretrios destacaram o incremento das parcerias intermunicipais, ou seja, uma maior cooperao horizontal. Alm da distino quanto necessidade de contratao e capacitao de pessoal. Pode-se afirmar que h uma grande expectativa quanto aos apoios intergovernamentais, de natureza tcnica e financeira, mas o que os secretrios denotam um af de dispor de pessoal treinado e preparado para atuar no mbito dos prprios municpios. Sobre as opinies dos secretrios municipais de Sade, algumas questes podem ser tematizadas: - quais as proposies para garantir uma maior constncia, estabilidade e continuidade das polticas governamentais de sade, mesmo com a permuta incessante de secretrios municipais? - em que medida e sob quais condies o planejamento municipal poderia ser melhor efetivado? - como incrementar as aes de cooperao intermunicipal? Seria uma expectativa quanto constituio de consrcios de sade? Em que medida a diretriz da regionalizao poderia ser compatibilizada com essa disposio? - qual tem sido o impacto das iniciativas de organizao dos plos de educao permanente ante a expectativa de capacitao de pessoal? Enfim, essas opinies de prefeitos e secretrios municipais de Sade ensejam uma srie de questes que podem servir para dimensionar as expectativas de quem atua na linha de frente da gesto pblica do SUS. Para eles, a idia de qualificao do seu trabalho de gesto implica um cuidado maior para com as atividades tpicas de conduo poltica, tcnica e administrativa; para com o desenvolvimento e compartilhamento de tecnologias e instrumentos de gesto (planejamento, regulao, avaliao, etc.) mais teis e compatveis com a realidade cotidiana de seu trabalho. Para eles, os princpios e as diretrizes do SUS ainda so o alicerce e os horizontes de sua prtica de gesto, embora ainda postos em termos de motivao. O valor de uso, a viabili184
dade e a factibilidade dos princpios e das diretrizes do SUS permanecem como desafios na agenda desses dirigentes municipais. Outras informaes de natureza mais qualitativa, obtidas a partir de um Grupo Focal realizado com alguns secretrios municipais de Sade indicados pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), reiteram as opinies descritas anteriormente. Pode-se acrescentar a crescente preocupao com trs questes consideradas relevantes: - a necessidade de distino e considerao das complexidades e peculiaridades para a implantao e implementao de polticas de sade em municpios com portes populacionais diversos; - a necessidade de definies mais claras sobre as competncias e responsabilidades das esferas de governo na gesto dos sistemas e servios de sade; e - a tendncia da instituio de uma legislao exclusivamente punitiva para a regulao e controle das prticas de gesto pblica em sade (Lei de Responsabilidade Fiscal, aes do Ministrio Pblico, proposta de Lei de Responsabilidade Sanitria) sem a considerao de outras medidas de apoio logstico com um carter mais cooperativo. Os secretrios municipais chegam a sugerir a instituio de uma modalidade de acreditao para sistemas municipais de sade, de modo a conferir um estatuto de competncia e controlar as condies mnimas de estrutura e qualidade para o seu funcionamento. Ao que parece, o termo acreditao utilizado com uma conotao diferente do sentido da habilitao em determinadas modalidades de gesto (conforme previsto nas normas operacionais do SUS). As condies de funcionamento dos Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (Cosems) Esse levantamento, realizado a partir de questionrios respondidos por presidentes de Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), denota uma srie de caractersticas estruturais e funcionais dessas entidades representativas de secretrios municipais de Sade. Expressa tambm as expectativas e opinies desses dirigentes quanto ao campo da gesto pblica em sade. No geral, os Cosems j possuem uma estrutura organizativa e uma funcionalidade consideradas como razoveis, embora ainda requeiram investimentos, principalmente na qualificao e disponibilizao de assessorias tcnicas prprias e apoio interinstitucional.
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Os dirigentes de Cosems preocupam-se particularmente com as dificuldades relacionadas com a precarizao dos vnculos e das relaes de trabalho; com a falta ou pouca qualificao de pessoal; com a pouca integralidade das aes de gesto setorial e dos servios; e com a insuficincia ou inadequao das polticas de comunicao (particularmente miditica). As expectativas e sugestes giram em torno do incremento de apoio interinstitucional da parte do Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais de Sade e do prprio Conasems, alm da diretiva de reforo das representaes descentralizadas, seja no mbito municipal, seja no regional. Os modos de gesto em Secretarias Estaduais de Sade Esse estudo, realizado a partir de Anlise Categorial e Temtica dos discursos de gestores estaduais, destaca os modos de direo e conduo das Secretarias Estaduais de Sade (SES). Para essa finalidade, so considerados alguns sistemas de direo com os seus componentes: planejamento, processo decisrio, agenda dos dirigentes, gerenciamento, oramentao, monitoramento, controle, avaliao, formao de pessoal, etc. De incio so apresentadas duas descries que so coincidentes com aquelas produzidas em outros estudos desta publicao: - a predominncia do sexo masculino e da categoria mdica na caracterizao do perfil tpico dos dirigentes; - a grande rotatividade de secretrios estaduais de Sade no decorrer de um mesmo perodo de gesto pblica (por exemplo, entre 2003 e 2005 houve aproximadamente 60% de permutas em relao ao total desses cargos nos estados brasileiros). Nesse estudo so referidas vrias opinies dos dirigentes estaduais sobre a atuao do Ministrio da Sade (MS). H uma constatao de que essa atuao desconsidera historicamente as diferenas regionais, promovendo uma conduo normativa uniforme, rgida e burocrtica, que trata indistintamente situaes e condies diversas. Constata-se tambm uma dificuldade de avaliao da parte do MS, particularmente de monitoramento, das polticas implantadas e implementadas nacionalmente. H queixas sobre a atuao direta do MS junto aos municpios, sem a intermediao ou mesmo a cincia das Secretarias Estaduais de Sade. Tambm ressaltado positivamente o papel exercido pelo Ministrio da Sade de apoio e cooperao intergovernamentais. Quanto ao tema do planejamento das SES, algumas caractersticas podem ser realadas a partir dos discursos de alguns entrevistados:
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- existe pouca previsibilidade e compatibilidade entre os planos oramentrios de governo e os planos estaduais de sade; - embora haja a afirmao de que a maior parte das SES realiza sistematicamente o planejamento de suas aes, a maioria dos entrevistados no soube precisar quais eram os mtodos de gesto utilizados; - predomina um processo descendente de planejamento, geralmente os ncleos dirigentes sediados nas capitais so os responsveis pela confeco dos planos estaduais de sade; - existe uma participao restrita de outros atores sociais de fora das SES na definio das prioridades dos planos; - embora existam formalmente os planos de sade, so as agendas de prioridades de governo, em si e de forma no sistemtica, que realmente orientam os processos de gesto; - embora existam formalmente os planos de sade, predominam as reaes improvisadas ante a emergncia cotidiana de problemas no-estruturados (problemas sem processamento tcnico e poltico); - uma prioridade corrente e comum aos planos das SES a da ampliao da oferta e acessibilidade de servios assistenciais de mdia e alta complexidades; - muitos entrevistados mostram-se descrentes quanto aplicabilidade cotidiana e a utilidade dos mtodos e tcnicas de planejamento institucional. Apesar das constataes anteriores, so abundantes as referncias de que existe coerncia entre os planos de governo e os planos de sade nos estados. Considerando que essas dificuldades referentes aos processos de planejamento institucional tambm so comentadas pelos secretrios municipais de Sade, denota-se uma questo recorrente: h uma espcie de senso comum em que se valoriza a pertinncia do planejamento, mas uma constatao de sua pouca aplicabilidade ou utilidade em temos prticos na gesto cotidiana. O mesmo acontece com as dificuldades referidas quanto aos processos de programao, particularmente da Programao Pactuada e Integrada (PPI): reconhecimento da pertinncia e constatao da exgua aplicabilidade em condies reais. Os planos e as programaes tm servido muito mais como respostas figurativas perante exigncias formais.
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Do mesmo modo, comenta-se que a prestao de contas das SES, salvo os relatrios de gesto que so discutidos no mbito dos Conselhos Estaduais de Sade, possuem um carter restrito, burocrtico (no sentido pejorativo desse termo) e demasiadamente formal. Uma anlise sobre os processos decisrios no mbito das SES refora a constatao de que a agenda dos dirigentes est pautada muito mais por problemas pontuais, que exigem respostas imediatas ou de curto prazo, do que por problemas quase-estruturados (processados tecnicamente e politicamente), considerados numa perspectiva estratgica como mais apropriados para a ao planejada. O estudo identifica uma insuficincia dos modos de processamento tcnico-poltico dos problemas e das demandas que sobrecarregam a agenda dos dirigentes, predominando a triagem de problemas realizada pelas chefias de gabinete. Geralmente, no existem uma logstica e tecnologia especializadas na conduo de crises, o chamado gabinete de crises; muito menos pessoal treinado e habilitado para atuar em tais situaes crticas. Outra constatao de alguns discursos refere-se ausncia de uma sistemtica adequada para o monitoramento, o controle e a avaliao das medidas e aes governamentais implementadas. Dificuldade que aludida tanto s secretarias estaduais quanto ao Ministrio da Sade. A autora do estudo observa que no identificou nenhuma iniciativa de formao, capacitao ou educao permanente, orientada especificamente para os contedos e as tecnologias da gesto em sade propriamente dita. claro que em alguns dos estados considerados existem as escolas de governo, mas no foram modalidades de ensino e aprendizado orientadas especificamente para o campo da gesto. Nos comentrios dos entrevistados sobre os desenhos organizacionais das SES, constata-se a reproduo da fragmentao ou desintegrao de nichos de poder tcnico e administrativo, as to faladas caixinhas de programas e financiamentos, que, da mesma forma, tambm so aludidas ao MS. Dentre os obstculos mais referidos ao exerccio qualificado como adequado para a gesto estadual, as questes mais recorrentes so precisamente as que denotam os problemas de fragmentao organizacional, alm de queixas sobre a burocratizao e centralizao administrativas. Uma preocupao constante entre os entrevistados refere-se ao entendimento de que as prticas de gesto pblica em sade deveriam estar orientadas para dar respostas mais ade188
quadas s necessidades de sade da populao. Tal preocupao pode ser entendida mais como uma pretenso que reitera um propsito finalstico da gesto dos sistemas e servios de sade: proporcionar respostas compatveis para com as necessidades ou demandas identificadas. Denota-se uma dificuldade para estabelecer a sensibilidade, a seletividade e o processamento de tais necessidades ou demandas de sade a partir dos recursos, das tecnologias e dos instrumentos de gesto existentes. Em razo dos temas inseridos no roteiro das entrevistas aplicadas nesse estudo, so evidenciados os problemas e as dificuldades inerentes s prticas de gesto. O que no significa necessariamente um juzo negativo. Apesar de tantas dificuldades comentadas nos discursos sobre os modos de gesto estadual em sade, existe o relato de medidas inovadoras, expressas como positividades:
- - - - - - -
mudanas nas prticas de gesto e de trabalho; exerccio de gesto compartilhada com municpios; informatizao de sistemas de informaes; melhoria do processo de controle institucional e administrativo; repasse de recursos financeiros por premiaes; melhorias na estrutura organizativa; outras.
A atuao das Comisses Intergestores Bipartite do Sistema nico de Sade Outro trabalho de pesquisa avaliativa com um escopo metodolgico mais qualitativo o estudo sobre a atuao das Comisses Intergestores Bipartite (CIBs) Estaduais e Regionais, desenvolvido por um consultor contratado pelo Departamento de Apoio Descentralizao (DAD/SE/MS) com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). Trata-se de um estudo realizado a partir de entrevistas com representantes de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade que atuam em nove CIBs Estaduais e seis CIBs Regionais, selecionadas como amostras a partir de determinados critrios de incluso (distribuio por regies do Pas, tempo de funcionamento das CIBs, etc.). O enfoque do estudo est orientado para a caracterizao sobre os modos de funcionamento e o processo de decises das CIBs, assim como para as opinies de seus atores em termos de participao e representao. Algumas CIBs Estaduais, principalmente aquelas dos estados mais populosos, operam com o trabalho de Cmaras Tcnicas Bipartite. Essas Cmaras Tcnicas preparam e proces189
sam informaes e subsdios, estabelecendo as condies para a definio prvia das pautas de reunies plenrias e, muitas vezes, mesmo a antecipao de acordos. Outras CIBs operam sem o trabalho de Cmaras Tcnicas, sendo que, nesse caso, so os tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade que terminam por realizar a preparao e o processamento de informaes e subsdios para as reunies plenrias. Tambm pode ocorrer a convocao de grupos de trabalho temticos bipartite para a execuo de tarefas especficas. Em geral, as reunies das CIBs Estaduais so regulares e tm uma periodicidade mensal, definida por um cronograma anual prvio. Na maior parte dos casos, as reunies acontecem na sede das Secretarias Estaduais de Sade, portanto nas capitais dos estados. A definio das pautas geralmente acontece s vsperas das reunies plenrias e possui um carter de informalidade. As reunies das CIBs Estaduais primam pela busca de mediaes, expressas por consensos e pactos, em termos de decises. Mediaes essencialmente polticas, mas com a considerao das dimenses tcnica e administrativa. Muitas vezes ocorrem conflitos de interesses e posicionamentos, nesses casos utiliza-se a ttica de adiamento das decises at a constituio das necessrias mediaes. Nesse particular, os achados do estudo corroboram as mesmas evidncias apontadas por outros estudos publicados sobre as Comisses Intergestores do SUS. Em termos de participao e representatividade dos secretrios municipais de Sade nas CIBs Estaduais, existem opinies que denotam uma proeminncia de municpios de maior porte ou que possuem a modalidade de Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade na definio das pautas das reunies plenrias e na negociao de seus interesses particulares. Como a representao das capitais nas CIBs fixa, seria interessante mapear quais so os outros municpios que permanecem mais tempo com a funo de representatividade, os critrios de sua escolha, etc. Do mesmo modo, existem relatos em outros estudos sobre esse questionamento de representatividade, expresso na constatao de um grupo especfico de municpios com maior capacidade de vocalizao e representao de demandas e interesses. Dentre as questes problemticas ao trabalho das CIBs, tambm so citadas a instabilidade e rotatividade de gestores de sade. Alm de outras: - prazos exguos para a tomada de decises; - interposio e confuso de prerrogativas e competncias entre as CIBs e os Conselhos Estaduais de Sade;
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- concentrao de especializao tcnica no mbito das Secretarias Estaduais de Sade e, em contrapartida, dificuldade de especializao da parte da representao municipal; - impraticabilidade dos planos estaduais de sade; - insuficiente autonomia decisria das CIBs Regionais; - ausncia de critrios mais equnimes na distribuio de recursos financeiros entre os municpios. No que concerne especificamente atuao das CIBs Regionais, convm assinalar que na poca do estudo (final de 2004) j existiam dez em funcionamento e trs em fase de implantao, o que corresponde a 50 % do total de estados. Diferentemente do mbito estadual, as reunies das CIBs Regionais so irregulares e geralmente ocorrem aps a convocao feita por parte de sua representao estadual (tcnicos das delegacias regionais das SES ou similares). Existem CIBs Regionais que contam com a representao, muitas vezes informal, de todos os municpios da regio; outras tantas operam somente com uma representao municipal menor, muitas vezes rotativa. Em todos os casos, as CIBs Regionais devem encaminhar as suas decises pactuadas para a homologao nas CIBs Estaduais. A questo sobre o grau ou a margem de autonomia das CIBs Regionais ante s suas similares estaduais divide as opinies. H quem considere adequado o grau de autonomia, outros reivindicam uma maior autonomia para a discusso de temas locais e uma melhor definio de prerrogativas e competncias. opinio corrente o juzo de grande valor e o reconhecimento do impacto positivo da existncia e atuao das CIBs, tanto estaduais como regionais. Acredita-se que so instncias de importncia capital para a regulao do processo de descentralizao poltico e administrativo do SUS. Os elementos recorrentes e proeminentes dos estudos em questo Embora os estudos apresentados nesta publicao possuam caractersticas distintas, tendo em vista os seus diversos escopos temticos e metodolgicos, existem algumas convergncias que podem ser ressaltadas. So diversas as evidncias postas em questo a partir das opinies e dos discursos considerados no conjunto desses estudos, no entanto, existem trs problemticas que so exaustivas, recorrentes e proeminentes:
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- insuficincia e/ou deficincia das polticas e estratgias de formao de pessoal, principalmente para aqueles dirigentes e tcnicos que atuam no mbito da gesto municipal de sade; - pouca utilidade e aplicabilidade de tecnologias e instrumentos de gesto, notadamente aqueles referidos ao planejamento, programao e regulao da oferta de servios; e - instabilidade e alta rotatividade de gestores de sade, com o comprometimento da permanncia, continuidade e longitudinalidade das polticas pblicas de gesto setorial. claro que, para uma caracterizao mais criteriosa do que poderia ser considerada uma gesto de boa qualidade, muitas outras questes poderiam ser tematizadas. Os estudos ora apresentados esto repletos de questes dessa natureza. As vrias questes problematizadas nos estudos podem servir para ilustrar um entendimento comum, embora parcial e incompleto, sobre noes de qualidade para a prtica de gesto governamental no SUS. Convm destacar que tais questes, mesmo quando problematizadas, so apresentadas na perspectiva da inovao, do crescimento, da consolidao e da legitimao do SUS. Afinal, a gesto governamental do SUS essencialmente uma prtica social de mbito setorial, cujo valor de uso refere-se a uma intermediao (direo, comando, conduo e difuso) das polticas pblicas de sade. A direcionalidade das polticas de sade est estabelecida em lei (fundamentos tico-normativos e estratgias de horizonte), compete aos seus gestores a garantia e viabilizao de um direito social de relevncia pblica, a partir de sua factibilidade, sustentabilidade, responsividade e utilidade em condies reais.
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso e acabamento) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, maro de 2006 OS 0435/2006

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MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Departamento de Apoio Descentralizao

Srie C. Projetos, Programas e Relatrios 1. edio 1. reimpresso

Dr. Jos Agenor lvares da Silva Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade

Alcides Silva de Miranda1

Departamento de Apoio Descentralizao/se/ms Departamento de Ouvidoria-Geral do Sus/sgp/ms

resultados prefeitos gesto 2001 a 2004

Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N.

1,3 18,1 11,8

Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N. 4 2 1 1 1 15 11 4 48 38 3 3 3 1 9 4 1 2 1 1 5 2 1 1 1 47 44 2 1 16 4 3 1 4 4 19 16 1 1 1 9 1 3 3 18 18 7 1 2 2 8 7 1 4 13 7 3 1 2 1 1 29 22 5 1 1

140 36,7 123 32,3 6 6 4 1 45 1,6 1,6 1,0 0,3 11,8

Regio Geogrfica 9 121 70 9 4 3 125 67 6 3 56 29 6 1 55 27 4 24 12

Total % 8,9 1,8 1,0 100 . 34 7 4 381 205

Nordeste Sudeste Centro-Oeste Sul Norte N.

prefeitos gesto 2005 a 2008

prefeitos gesto 2001 a 2004

prefeitos gesto 2001 a 2004

Principais Problemas de Gesto Municipal do Sus Rede de servios

monitoramento e avaliao auditoria

Instncias colegiadas de controle social Relacionamento difcil com:

prefeitos gesto 2005 a 2008

prefeitos gesto 2005 a 2008

Sade, Conferncias de Sade, etc.) Programas Outros Problemas no mbito da sade

Departamento de Apoio Descentralizao/se/ms Departamento de Ouvidoria-Geral do sus/sp/ms

resultados secretrios municipais de sade gesto 2001 a 2004

N. 156 257 2 415

% 37,6 61,9 0,5 100

Apoio Gerais Outros apoios Total de respostas Total de secretrios

Apoio Tcnico Unio Estados

Apoio Financeiro Unio Estados Total de respostas Total de secretrios

secretrios municipais de sade gesto 2005 a 2008

% 100 100 100 100 100 100

17,5 10,6 7,8 7,7

Regio Geogrfica Sul 37 Sudeste Nordeste Norte Centro-Oeste 1 1 78 1 57 - 1 110 - - 119

401 (1) 100

Contratao de recursos humanos 35

378 (1) 100

338 (1) 100

Regio Geogrfica Centro-Oeste Total

Total % 100 100 100 100 100 100

Total % 100 100 100

% 100 100 100 100 100 100

secretrios municipais de sade gesto 2001 a 2004

secretrios municipais de sade gesto 2001 a 2004

Problemas no mbito da sade

Estratgias para solucionar os problemas

Aes de educao em sade para a comunidade Aquisio de veculos (exemplo: ambulncias)

Amaznia Legal ao, iniciativa ou programa na rea de Sade

Amaznia Legal contribuio de tais aes, iniciativas ou programas

secretrios municipais de sade gesto 2005 a 2008

secretrios municipais de sade gesto 2005 a 2008

Prioridades do projeto de gesto do secretrio

Problemas no mbito da sade

Estratgias para solucionar os problemas

Manter o apoio que j tem sido ofertado Estabelecer

Departamento de Apoio Descentralizao/se/ms

Paulo Fernando Capucci1

presidentes de 2003 a 2005

Departamento de Apoio Descentralizao

_________________ _________________ _________________

Prprio Cedido pela instituio: _ _____________________________ Sim Sim Sim Sim No No No No

no l no repassa aos funcionrios

presidentes de 2005 a 2007

Departamento de Apoio Descentralizao

Prprio Cedido pela instituio: ____________________________ Sim Sim Sim Sim No No No No

_________ _ _________

Anexo C Relao das categorias operacionais e variveis do estudo