SEMINARIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA: OBSTRUCCIN INTESTINAL

Segundo Moyano Ramrez

DEFINICIN Es un tipo de Abdomen Agudo Quirrgico que se caracteriza por que existe dificultad en el transito intestinal. La OI se define como conjunto de signos y sntomas que se presentan como consecuencia de la detencin total o parcial del transito intestinal en su progreso normal o aboral hacia el ano.

Aboral: significa extremo opuesto a la boca.

EPIDEMIOLOGIA

LA OI REPRESENTA DEL 3 20 % DE TODAS LAS ADMISIONES A CIRUGIA.

ES UNA DE LAS INDICACIONES QUIRURGICAS MAS COMUNES EN CIRUGIA GENERAL DE URGENCIA. LAS BRIDAS Y ADHERENCIAS SON LA CAUSA MAS COMUN DE OI EN EL I.D. CARCINOMA ES LA CAUSA MAS COMUN DE O.I. DEL I.G.

CLASIFICACION DE OBSTRUCCION INTESTINAL

CLASIFICACION PATOLOGICA

OBSTRUCCION SIMPLE OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACION

CLASIFICACION EMBRIOLOGICA

O.I. ALTA

O.I. MEDIA

O.I. BAJA

ESTOMAGO DUODENO

YEYUNO ILEON COLON DER.

COLON IZQ. SIGMOIDES RECTO

CORRELACION EMBRIOLOGICA

OI ALTA

OI MEDIA

OI BAJA

CLNICA

Dolor abdominal Nuseas y vmitos Distensin abdominal Ausencia de emisin de heces y gases

CLNICA
Dolor abdominal 1 manifestacin. Localizacin: Periumbilical y ms intenso: intestino delgado. Hipogastrio y ms leve: intestino grueso. leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva leo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones leo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso. Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece

CLNICA
Nuseas y vmitos

De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asas

Ms tempranos cuanto ms alta sea la obstruccin Ms tempranos si causa mecnica leo simple: vmito de gran volumen (alimenticio-biliosofecaloideo). Cada 15 leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumen leo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideos El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.

CLNICA
Distensin abdominal

leo mecnico: discreta y localizada

leo adinmico: difusa Ausencia de heces y gases Si obstruccin completa Heces diarreicas Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin Sangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin.

RESUMEN
LEO MECNICO SIMPLE DOLOR ABDOMINAL Clico/ intermitente. Intensidad progresiva Gran volumen. Biliogstricos al inicio, despus fecaloideos LEO MECNICO COMPLICADO Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes. LEO ADINMICO Continuo, sordo, difuso. Poco intenso Tardos, intermitentes. Tipo rebosamiento. Fecaloideos

VMITOS

DISTENSIN ABDDOMINAL

Localizada

Localizada

Difusa

AUSENCIA DE HECES Y GASES

S, a veces emisiones diarreicas

S, a veces emisiones diarreicas

Si

EXPLORACIN CLNICA

EXAMEN GENERAL:
Si deshidratacin: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre

 Si obstruccin simple (dolor tipo clico) Paciente inquieto con movimiento constante Si irritacin peritoneal: Paciente inmvil

Posicin de defensa
Si obstruccin crnica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica

 TEMPERATURA Suele ser normal Si fiebre en paciente con oclusin simple pensar en: Compromiso vascular secundario Perforacin intestinal Si fiebre desde el principio pensar en:

Obstruccin de causa inflamatoria

Estrangulacin Puede haber hipotermia

 PULSO Suele ser normal Aparece taquicardia si: Deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis, estrangulacin

 EXPLORACIN DEL ABDOMEN

INSPECCIN y PALPACIN:
Distensin abdominal Cicatrices sd adherencial? Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias

Deteccin de movimientos peristlticos

Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja Sg. Blumberg + irritacin peritoneal Palpacin de masas

Dolorosas o no
Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)

 PERCUSIN:
Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo) Signo de von Wahl:
Timpanismo en regin central oclusiones de ID Timpanismo en flancos oclusin de IG

Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

AUSCULTACIN:
INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook) EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

TACTO RECTAL OBLIGATORIO!!!

Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin Fecalomas Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

CASO CLINICO
Al Servicio de Emergencia llega un paciente varn de 75 aos; con un

tiempo de enfermedad de 24 horas, caracterizado por dolor

abdominal tipo clico, difuso, insidioso y progresivamente ms intenso; distensin abdominal severa, nuseas y vmitos

alimentarios. Adems no elimina flatos y presenta dificultad respiratoria. Antecedente de importancia: Operado hace 2 meses por apendicitis aguda complicada, diagnstico de enfermedad diverticular colnica.

EXAMEN FISICO GENERAL

FC 100/min, FR 25/min, PA 80/60 mmHg

Cabeza y cuello: Mucosa oral seca Trax: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.

Ruidos cardiacos normales.

Abdomen: Cicatriz operatoria mediana, distendido, ruidos

hidroareos ausentes, timpanismo difuso y signos peritoneales.

EXAMENES AUXILIARES

Hb 12 g/dL, Hto 36%, Leucocitos 13000 (abastonados 10%).

Examen de orina completo: Normal. Radiografa de abdomen simple: Niveles hidroareos en asa intestinal delgada con edema de pared intestinal.

1.- EXPLIQUE LOS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN SEMIOLGICA ABDOMINAL DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL ALTA, OBSTRUCCIN INTESTINAL BAJA E LEO PARALITICO.

2.- QU DIAGNSTICO PLANTEARA CON LA PRESENTE HISTORIA CLNICA?

OBTRUCCIN INTESTINAL ALTA: D/C ADHERENCIAS DC/ ESTRANGULACIN

3.- HAGA UNA CORRELACIN ENTRE LA EDAD Y LA OBSTRUCCIN INTESTINAL.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
GRUPO DE EDAD RECIEN NACIDO CAUSAS MAS FRECUENTES LACTANTE Malformaciones congneticas intestinales (atresia, duplicacin). leo meconial Megacolon congnito Imperforacin anal. leo funcional (otitis, onfalitis, neumona. Megacolon congnito. Vlvulo por defecto de rotacin. Invaginacin intestinal. Hernia estrangulada. Invaginacin intestinal. Hernia estrngulada. Diverticulitis de Meckel. Apendicitis aguda. Cuerpos extraos. Bezoares. Megacolon congnito.

INFANCIA

OBSTRUCCIN INTESTINAL GRUPO DE EDAD ADULTO JOVEN/ EDAD MEDIA CAUSAS MAS FRECUENTES Bridas y adherencias postoperatorias. Hernia estrangulada. Enfermedad de Crohn. Tumores malignos (aumento de incidencia con la edad). Cncer de colon. Fecaloma. Vlvulo sigmoideo. Ileo biliar (mujeres). Bridas y adherencias. Hernia estrangulada. Apendicitis aguda.

ANCIANO

4.- CULES SON LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE OBSTRUCCIN INTESTINAL?

5.- CUL ES LA DIFERENCIA ENTRE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL Y EL LEO PARALITICO?

ILEO PARALITICO: Obstruccin intestinal en ausencia de una causa demostrable de obstruccin mecnica (motilidad intestinal deficiente). OBSTRUCCION INTESTINAL: identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al trnsito intestinal de gases, lquidos y slidos.

OBSTRUCCION MECANICA

EXISTE UN VERDADERO OBSTACULO EN LA LUZ INTESTINAL OCACIONADO POR LESIONES PATOLOGICAS DEFINIDAS QUE PUEDEN SER DE ORIGEN: LUMINAL INTRAMURAL COMPRESION EXTRINSECA, ES DECIR POR AFECCIONES DE ORGANOS VECINOS.

MECANISMOS DE ILEO MECANICO

ILEO FUNCIONAL PARALITICO

FENOMENO COMPLEJO QUE DEPENDE DE FACTORES NEURONALES HUMORALES METABOLICOS.

LA DIFICULTAD AL TRANSITO INTESTINAL SE PRESENTA POR AUSENCIA DEL PERISTALTISMO.

LA GRAN DISTENSION HACE QUE LAS ASAS SE ACODEN LO CUAL AGREGA OTRO FACTOR MAS A LA OBSTRUCCON.

TAC: ILEO PARALITICO

ILEO FUNCIONAL PARALITICO

ILEO PANINTESTINAL

COMPROMETE TODO EL APARATO DIGESTIVO

GASTROPARESIA

LIMITADA AL ESTOMAGO

ASA CENTINELA

REGION SEGMENTARIA DEL INTESTINO DELGADO

ILEO FUNCIONAL PARALITICO PSEUDO OBSTRUCCION COMPROMETE UNA ZONA SEGMENTARIA DEL DEL COLON COLON
MEGA COLON COMPROMETE TODO EL COLON
PUEDE SEGUIR DESPES DE ANESTESIA GENERAL Y OPERACIONES ABDOMINALES

ILEO POST OPERATORIO

6.- QU ENTIENDE POR OBSTRUCCIN EN ASA CERRADA?

Se dice que hay una obstruccin en asa cerrada cuando se tiene una obstruccin de los extremos aferente y eferente de un asa intestinal.

7.- QU ES EL LEO BILIAR?

El leo biliar es una causa de obstruccin intestinal que aparece sobre todo en mujeres de ms de 60 aos. El clculo biliar pasa generalmente a intestino, a travs de la fistulizacin de la pared biliar en duodeno o yeyuno, tras prolongado decbito, produciendo con la perforacin, la neumatizacin del rbol biliar. Posteriormente progresa emigrando hasta ilen distal, en donde puede quedar detenido y provocar, al igual que un cuerpo extrao ingerido, un cuadro de obstruccin de intestino delgado.

TAC: CALCULO IMPACTADO EN EL ILEON

8.- QU HALLAZGOS SE ENCUENTRA EN CASO DE ESTRANGULAMIENTO DE UN ASA INTESTINAL?

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIN

Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.

Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote. Fiebre Pulso rpido Leucocitosis Choque Diarrea hemtica Hernia dolorosa a la presin irreductible Ausencia de ruidos intestinales

Estrangulacin Imagen en grano de caf: Obstruccin incompleta en asa cerrada. Presencia de pseudotumor. ausencia de vlvulas conniventes.

Fijacin de asa afectada: no cambia de localizacin

Niveles hidroareos escasos.

9.- ES NECESARIO EL TACTO RECTAL Y CMO SE INTERPRETA LOS HALLAZGOS?

Se debe realizar siempre un tacto rectal. Aunque lo caracterstico es la ausencia de heces en la ampolla rectal, esto depende del momento en que se realice esta exploracin; en el 80% de los pacientes explorados en las primeras 24 horas del cuadro clnico la ampolla rectal no suele estar vaca. Es importante valorar la presencia de sangre en las heces. OBLIGATORIO!!! Se puede palpar:

Cabeza de una invaginacin

Fecalomas Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas

Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas

Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)

10.- EN ESTE CASO QU ESTUDIOS DE IMGENES SOLICITARA Y CUALES SERAS LOS HALLAZGOS QUE SE ESPERA ENCONTRAR?
Ecografa: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de leo reflejo. TAC y RMN: Valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, participacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal.

11.- CUL ES LA UTILIDAD DE COLOCAR UNA SONDA NASOGSTRICA? QU DATOS APORTA?

Otra de las medidas habituales es la colocacin de una sonda nasogstrica o nasoenteral. La finalidad es descomprimir el estmago o el intestino, aliviar el dolor asociado a esta distensin, disminuir el riesgo de aspiracin y permitir, si la situacin lo requiere, la instilacin de un medio de contraste hidrosoluble o baritado. Las sondas nasoenterales permiten una mayor descompresin intestinal, un alivio mayor del dolor asociado a la distensin y la posibilidad de realizar una enteroclisis; su principal desventaja es la dificultad que conlleva su colocacin.

12.- EN QUIENES SE PUEDE INTENTAR TRATAMIENTO MDICO (NO QUIRRGICO)?

En determinados pacientes con una obstruccin parcial debida a adherencias, enfermedad de Crohn o enteritis postirradiacin entre otras, puede intentarse una tratamiento conservador32 con reposicin hidroelectroltica y sonda de descompresin, siempre y cuando la situacin clnica mejore, en general, en el plazo de 48 horas. Existen autores que aumentan este plazo hasta 5 das. Esta aproximacin teraputica se fundamenta en que el riesgo de estrangulacin en una obstruccin parcial es muy bajo. En estos pacientes puede servir como gua de tratamiento, la administracin de un contraste hidrosoluble a travs de la sonda, ya que con este tipo de tratamiento la resolucin del cuadro obstructivo, en pacientes con adherencias, se alcanza en el 86% de los casos. Si durante este perodo de tratamiento conservador se objetivan signos de peritonismo hay que considerar ciruga urgente.

13.- CUL SERA LA PREPARACIN PARA UNA CIRUGA POR OBSTRUCCIN INTESTINAL?
Los principios generales del tratamiento quirrgico consisten en la localizacin del punto de obstruccin, la comprobacin de la viabilidad del segmento implicado y la reseccin del intestino no viable. Dependiendo de la etiologa se realizar el tratamiento ms adecuado, con intencin curativa o paliativa. El papel de la ciruga laparoscpica en la obstruccin aguda del intestino delgado no est claro. En la OID por adherencias se ha utilizado la ciruga laparoscpica con un porcentaje de xitos del 60%, aproximadamente, siendo superior cuando se realiza de forma electiva, en donde se alcanzan cifras de un 80% para algunos autores.

14.- EN QU CONSISTE EL ILEO POST-OPERATORIO LUEGO DE UNA CIRUGA INTRAABDOMINAL?

Inhibicin de la actividad motora intestinal, con cesacin transitoria de la motilidad coordinada del intestino despus de una intervencin quirrgica.

Primaria: ausencia de cualquier precipitante evidente.

Secundaria: se producen en presencia de un precipitante.

Ileo paraltico post-operatorio: dura ms de 5 das post-operatorio. Se conoce como una complicacin inevitable de una cirugia mayor. Rara vez pone en peligro la vida. Interesante considerar porque: Se asocia con un considerable malestar del paciente. Una mayor duracin de la estancia hospitalaria. Aumento de la utilizacin de recursos hospitalarios.

Contribuye a otras complicaciones, tales como la trombosis venosa profunda y la neumona.

15.- QU ESQUEMA DE ANTIBITICOS USARA EN ESTE CASO?

La presencia de peritonitis o estrangulacin, sospechada o confirmada por la clnica o las pruebas radiolgicas, es una indicacin de ciruga urgente. En estos casos es aconsejable la administracin de antibioterapia de amplio espectro que cubra tanto aerobios como anaerobios, siendo de eleccin la combinacin de cefoxitina o amoxicilina-clavulnico ms gentamicina o de una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) ms metronidazol o clindamicina