VENODISECCIN

1.- DEFINICIN Es un procedimiento quirrgico el cual tiene por objeto la diseccin de la vena superficial de alguna extremidad o del cuello, para introducir en luz un catter que puede ser corto o llegar hasta la vena cava, o a la aurcula derecha. A la venodiseccin se le llama tambin flebotoma. 2.- INDICACIONES Se indica en todos los casos en los cuales se necesiten mantener una vena canalizada y no se pueda lograr el abordaje por va percutnea. Las ventajas de la venodiseccin son: Introduccin de catteres largos bajo visin directa de la vena, puede colocarse la punta en una posicin central, pueden permanecer en su sitio por tiempos prolongados (en algunos tipos de catteres se pueden dejar incluso por aos), se puede registrar la presin venosa central (PVC), se pueden administrar soluciones hipertnicas, as como nutricin parenteral total y quimioterapia. Al colocarse la punta en una vena gruesa o en la aurcula derecha, se evita el desarrollo de flebitis y esclerosis, que se da cuando dichos tratamientos se pasan a travs de venoclisis perifrica con catteres cortos. A continuacin, se listan algunas indicaciones especficas para realizar una venodiseccin. 1 Paciente cuyo padecimiento requiere de vigilancia, como monitoreo de PVC (estado de choque, quemaduras extensas, traumatismo mltiple, insuficiencia cardiaca, etc.). Administrar una alimentacin parenteral total por va central. Insercin de electrodos intracardiacos, electroestimuladores, catteres para medicin de presin intracardiaca o pulmonar en cua. Estudios radiogrficos (angiografas) Colocacin de vlvulas para derivacin (auriculoperitoneal, auriculoventricular y otras) Casos en los cuales se requiere la administracin de lquidos por va intravenosa y esto no se puede lograr mediante una venoclisis perifrica. Administracin de quimioterapia Necesidad de tomar muestras de sangre venosa de manera frecuente.

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3.- MATERIALES Lmpara de chicote o lmpara quirrgica Antispticos locales, como yodopovidona o clorhexidina. Jeringa de 5 mL con aguja calibre 21 o 23 G. Lidocana a 1 o 2% simple. Campos quirrgicos estriles

Catter largo de polietileno o de Silastic, de preferencia radiopaco. En ocasiones, segn la necesidad, contar con catter y reservorio para colocacin subcutnea. Instrumental quirrgico, incluye: Mango de bistur N 3 con hoja de N 15. Cinco pinzas de mosquito (Halsted). Dos separadores de Miller_Sen o de Farabeuf chicos. Pinzas de diseccin de Addson sin dientes. Tijeras finas. Una pinza de anillos, flanera y gasas. Material de sutura, seda libre de 3-0 o 4-0. Acido poligliclico 3-0 y nylon 4-0 con aguja.

4.- TCNICA La posicin del paciente depende del sitio que se elija para efectuar el procedimiento. En adultos: la regin que con mayor frecuencia se aborda es la cara anteromedial del brazo en su tercio distal, por arriba del pliegue del codo, para abordar la vena baslica. Otros sitios pueden ser las venas yugulares externas del cuello, la vena ceflica en el surco deltopectoral o el cayado de la safena en la raz del muslo. En nios: la safena interna en su origen, es decir, 1 cm. por arriba y delante del malolo interno o medial del tobillo. Antes de iniciar el procedimiento, si las condiciones del paciente lo permiten, el cirujano debe explicarle el procedimiento y obtener su consentimiento. Una vez elegido el sitio quirrgico, se coloca al paciente en posicin cmoda y adecuada, adems se ilumina el campo. En el caso de venodiseccin en el brazo o en el surco deltopectoral, se colocara el brazo en abduccin. El cirujano debe vestirse con gorro, cubrebocas, bata y guantes estriles.

Venas del miembro superior

Tambin: 1. Previo lavado de manos. 2. Se hace la antisepsia de la regin. 3. Se inyecta lidocana en la piel y tejido subcutneo en un rea aproximada de 3x2 cm. del sitio suprayacente de la vena por disecar. 4. Se incide la piel en sentido transversal respecto a la vena, en una longitud de 3 cm. En caso de venodiseccin en surco deltopectoral, la incisin ser paralela al trayecto de la vena ceflica. A 5. Se hace hemostasia cuidadosa, se diseca en forma roma, en direccin de la vena hasta localizarla.B 6. Se asla el vaso del tejido vecino y se pasa una de las pinzas de Halsted por debajo de ella. C 7. Se pasan riendas de seda, se coloca una en direccin proximal y la otra distal.D 8. Se comprueba que el vaso disecado corresponde a una vena, mediante las siguientes acciones: obsrvese el color de la vena que, en general, es ms oscuro que el de la arteria, observe tambin la ausencia de pulso. Al hacer traccin de la ligadura proximal, la vena se ingurgita, y al soltarla y hacer traccin de la ligadura distal, se vaca. 9. Una vez corroborado que lo que se ha disecado en una vena, la ligadura distal se anuda. E 10. Se incide la vena de manera transversal en no ms de un tercio de su circunferencia, tenindolo apoyada sobre una pinza hemosttica. Se toma el borde de la boca de la vena incidida con una pinza de Addson. 11. Se introduce el catter hasta su localizacin central, medida de manera previa y se corrobora su situacin endovenosa, as como la permeabilidad mediante la aspiracin de sangre y paso de lquido a travs de l.F

12. Se anuda la ligadura distal por arriba de la entrada del catter a la vena, se tiene cuidado de no estenosarlo por apretar demasiado.G 13. Siempre que sea posible, el catter emerger de la piel por el contrario abertura, en caso contrario, saldr por la misma herida. H 14. Corroborada la hemostasia, se afronta el tejido subcutneo con acido poligliclico 3-0 puntos simples y se cerrara la piel con puntos separados de nylon 4-0. 15. El catter se fija a la piel mediante punto de sutura de seda.I 16. En el caso de utilizar un catter con reservorio subcutneo (colocado mediante venodiseccin de la vena ceflica en el surco deltopectoral), este ltimo se colocara por encima de la aponeurosis del musculo pectoral mayor, se hace un espacio por debajo de la piel, al fijar el reservorio con puntos de nylon 3-0. Se cubre la herida con apsito estril y se asla el catter de la piel con gasa estril, con lo cual se da por terminado el procedimiento.

5.- COMPLICACIONES POSIBLES Es posible que las complicaciones de este procedimiento estn relacionadas DE MANERA directa con la tcnica quirrgica. Pueden llamrselas transoperatorias o relacionadas con la estancia del catter in situ, con los cuidados posteriores (posoperatorios) o por ambos casos. Las complicaciones transoperatorias pueden ser: dificultad o imposibilidad de identificar, as como canalizar una vena, roturas venosas o lesin arterial, con consecuencias realmente graves. Entre las complicaciones transoperatorias, se pueden mencionar: 1. Rotura de la avena canalizada: puede presentarse en el sitio de entrada del catter o en sitios ms distantes, lo cual provocara la infiltracin de las soluciones que se transfunden. La rotura de la vena axilar o subclavia es una complicacin grave que puede culminar en hemotrax si no se detecta pronto. 2. Ligadura arterial: se origina por defectos en la diseccin al no identificar bien la vena y confundirla con la arteria. Esto produce isquemia grave del miembro. De no corregirse, se puede llegar hasta la amputacin. 3. La dificultad de pasar el catter o su acodamiento puede ser motivo de problemas y de fracaso en la realizacin de una venodiseccin, pues, aunque se haya canalizado la vena en forma correcta, el catter no cumple con las funciones para las cuales fue colocado. En ocasiones, cuando se presenta dicha dificultad, se recomienda pasar el catter con lentitud, mientras un ayudante inyecta solucin a travs de l, esto provocar dilatacin de la vena, abrir las vlvulas y har ms fcil su paso. 4. Hematoma: puede presentarse si no se ligan los cabo0s proximal y distal de la vena canalizada durante una venodiseccin o cuando no se ha tomado en cuenta que el paciente sometido a la intervencin, est bajo los efectos de anticoagulantes. Tambin cuando no se verifica que la hemostasia al final del procedimiento es adecuada. Las complicaciones posoperatorias estn relacionadas con la estancia del catter en la vena, sea por tiempo prolongado o por falta de cuidados. Para mencionar algunas, se tienen: 1. Tromboembolia: al mantenerse esta va canalizada por varios das, se favorece a la formacin de cogulos, los cuales pueden pasar a la circulacin general. 2. Flebitis: se desarrolla por dejar el catter dentro de la vena por tiempo prolongado. Se manifiesta por dolor intenso en la zona, enrojecimiento y edema, as como fiebre. Todo esto obliga a retirar el catter, tomar muestra para cultivo de su punta y dar tratamiento antibacteriano en caso necesario. En la mayor parte de los casos, con el simple retiro del catter se resuelve el problema, pero en otros se puede complicar, hasta causar septicemia, endocarditis u otras infecciones graves. Es importante recordar que el catter deber curarse a diario con la aplicacin de soluciones antispticas en el sitio de urgencia en la piel o rodendolo con gasa estril

3. Absceso en sitio de incisin por hematoma que se infecta e incluso el desarrollo de sepsis generalizada: se debe a efectos de la hemostasia o por no aplicar tcnicas estriles en la realizacin del procedimiento. Se debe recalcar que, despus de una tcnica quirrgica correcta, es indispensable tener buenos cuidados posoperatorios. Para ello se recomienda conservar el catter aislado con gasas estriles, para evitar colonizacin bacteriana y se le mantiene fijo para impedir que se salga durante su manipulacin o al mover al paciente. En tercer lugar se vigilara su permeabilidad, adems de tomar radiografa de trax, para observar donde est situada la punta del catter. De ser necesario, si no es radiopaco, se inyectan 3 mL de medio de contraste hidrosoluble, para verlo. Se har curacin a diario, con el retiro de las gasas y limpiar con solucin antisptica (yodopovidona o clorhexidina) el catter expuesto y la piel, luego se vuelve a cubrir con gasas estriles. No se recomienda dejar la venoclisis mas de 10 das, aunque en ocasiones debe conservarse lo ms posible; pero habr que retirarla en cuanto se detecte algn indicio de infeccin. Los catteres con reservorio subcutneo son un caso especial que cabe mencionar. En estos, el catter no se mantiene expuesto al exterior, sino que el reservorio se encuentra por debajo de la piel, la forma de emplear el catter es puncionar el reservorio. Estos catteres tienen la posibilidad de permanecer durante tiempos muy prolongados, que pueden ser hasta aos, mantenindolos con anticoagulacin peridica (cada seis semanas). Este tipo de catteres se utiliza con frecuencia en los pacientes oncolgicos que requieren de quimioterapia. 4. Rotura o acondicionamiento del catter.

6.- TERAPUTICA COADYUGANTE Curacin diaria con antisptico tpico, de preferencia yodopovidona de base alcohol o clorhexidina, adems cubrirlo con gasa y apsito oclusivo. En casos seleccionados, terapia antibitica profilctica.