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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

FFF.contraloria.1o).ec

1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE


2.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte 2.( Estado Ci)il *oltero 2.2 A$ellidos % No &res Co $letos Casado +i"do Di)orciado ,nin de -ec-o 2.' Nacionalidad

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE


'.1 Ci"dad '.' Tel!.ono del Do icilio '.2 Direccin Do iciliaria '.( Correo Electrnico /o$cional0

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE


(.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte (.' Acti)idad Econ ica (.3 *e$aracin de 4ienes *I *I NO NO (.2 A$ellidos % No &res Co $letos del /o la0 Cn%"1e o Con)i)iente (.( Car1o % L"1ar de Tra&a2o (.5 Li6"idacin de *ociedad Con%"1al *I NO

3. DATO* IN*TIT,CIONALE*

NO74RE IN*TIT,CIN

CARGO # F,NCIN DE*DE

PER8ODO 9A*TA

PRO+INCIA

CI,DAD

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS


Re.erencia /A0 TIPO DE 4IEN: casa; de$arta ento; terreno; o.icina; local co ercial; $ro$iedad r"ral; etc. Re.erencia /40 +ALOR DEL 4IEN: en nin1n caso el )alor del &ien $"ede ser enor al a)alo co ercial "nici$al. *i se trata de derec-os % Acciones; el )alor ser< e6"i)alente al $orcenta2e de $artici$acin. 6.1.1 BIENES INMUEBLES

TIPO DE 4IEN /Re.erencia A0

,4ICACIN PA8* PRO+INCIA CI,DAD DIRECCIN AD>,I*ICIN

FEC9A
IN*CRIPCIN EN REGI*TRO DE LA PROPIEDAD

N= DE PREDIO

+ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia 40

SUBTOTAL USD

6.1.2 BIENES MUEBLES

Re.erencia /C0 TIPO DE +E98C,LO: a"to )il; ca ioneta; ca in; etc. Re.erencia /D0 N?7ERO DE PLACA: en caso de 6"e el )e-@c"lo no est! atric"lado; de&er< in1resar el n ero de c-asis. Re.erencia /E0 +ALOR DEL 4IEN: anotar el )alor de ac"erdo al )alor co ercial de ercado /en caso de )e-@c"los el )alor no ser< in.erior al de la
atr@c"la0

6.1.2.1 VEHCULOS

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL +E98C,LO TIPO /Re.erencia C0 N?7ERO DE PLACA O 7ATR8C,LA /Re.erencia D0 7ODELO /AAo de .a&ricacin0 +ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia E0

TIPO DE 4IEN

+ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia E0

7ARCA

1. O4RA* DE ARTE; BOCA*; COLECCIONE* 2. 7ENABE DE CA*A '. E>,IPO DE OFICINA (. *E7O+IENTE* 3. IN+ENTARIO* # 7ERCADER8A* 5. 7A>,INARIA E>,IPO

SUBTOTAL USD

SUBTOTAL USD oneda; se de&er< realiEar la

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los )alores se re$ortar<n en dlares. *i los )alores en la c"enta o en e.ecti)o est<n en otra )aloracin al ti$o de ca &io a la .ec-a.

PA8* DONDE *E LOCALIDA EL EFECTI+O

TIPO DE C,ENTA /a-orros # corriente0

N=. C,ENTA

IN*TIT,CIN DEL *I*TE7A FINANCIERO

*ALDO A LA FEC9A DE LA DECLARACIN ,*D

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Re.erencia /F0 TIPO DE IN+ER*IN: de$sitos a $laEos; $liEas; .ondos de in)ersin % .ideico iso; acciones % $artici$aciones; etc.

PA8* DONDE *E LOCALIDA LA IN+ER*IN

TIPO DE IN+ER*IN /Re.erencia F0

IN*TIT,CIN DONDE *E REALIDA LA IN+ER*IN

FEC9A DE IN+ER*IN

7ONTO DE IN+ER*IN ,*D

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de cr!ditos $or co&rar; con indicacin de s" onto; la identi.icacin de los de"dores % de las 1arant@as otor1adas a .a)or s"%o.

6.1. CR!DITOS POR COBRAR

Re.erencia /G0 TIPO DE GARANT8A: $a1ar!; letra de ca &io; contrato; $renda; etc.

N= DE CGD,LA; PA*APORTE O DEL R,C DEL DE,DOR

NO74RE O RADN *OCIAL

GARANT8A /Re.erencia G0

+ALOR ,*D

SUBTOTAL USD 6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS *,7ATORIA DE LO* N,7ERALE* 5.1.1I5.1.2.1I5.1.2.2I5.1.'I5.1.(I5.1.3 USD

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o&li1aciones $or $a1ar; con el no &re o raEn social del acreedor; los res$ecti)os )alores % 1arant@as de cada o&li1acin de -a&erlas.

Re.erencia /90 TIPO DE CRGDITO: -i$otecario; $rendario; $ersonal; tar2eta de cr!dito; etc. NO74RE DEL ACREEDOR +ALOR ADE,DADO ,*D

TIPO DE CRGDITO /Re.erencia 90

PA8* DONDE *E LOCALIDA EL CRGDITO

SUBTOTAL USD RE*,LTADO N,7ERAL 5.2.1 ,*D

". PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI+O* TOTAL DE PA*I+O* TOTAL DE PATRI7ONIO ,*D ,*D ,*D Di.erencia entre acti)os % $asi)os

#. DETALLE DE TARJETAS DE CR!DITO


El detalle de las tar2etas de cr!dito incl"ir< el n ero de la tar2eta; .ec-a de eJ$edicin; )alor E7I*OR N?7ERO DE LA TARBETA <Ji o de cr!dito otor1ado. FEC9A DE EHPEDICIN +ALOR DE CRGDITO OTORGADO ,*D

OBSERVACIONES :

7I ?LTI7A DECLARACIN DEL I7P,E*TO A LA RENTA LA REALICG POR EL AKO A,TORIDO PARA >,E DE *ER NECE*ARIO *E LE+ANTE EL *IGILO DE 7I* C,ENTA* 4ANCARIA*

CI,DAD C FEC9A

FIR7A DEL DECLARANTE