F U N D A O F AC U L D A D E F E D E R A L D E C I N C I A S M D I C A S D E P O R TO A LE G R E D I S C I P LI N A D E G E N T I C A E E V O L U O

S NDROME DE D I G EORGE :
UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Camila Furtado de Souza* Cludio Borba Canabarro* Erica Marquardt Lmmerhirt* Juliana Pereira Passaglia* Andr**

* Acad mico s d a 4 s r ie d a F F F CMP A * * Acad mico d a 5 s r i e d a F F F CMP A ( mo ni to r )

Porto Alegre, 11 de Outubro de 2001

Resumo

A sndrome de DiGeorge clinicamente caracterizada por ausncia ou hipoplasia do timo e das paratireoides, malformaes cardacas e caracteristicas faciais dismrficas. 90% dos pacientes apresentam microdeleo no cromossomo 22 - del22q11. A maioria dos casos so resultados de uma mutao nova, mas h casos herdados com padro autossmico dominante. A del22q11.2 causa um distrbio desenvolvimental alterando a migrao das clulas da crista neural durante a embriognese. Trata-se de uma sndromo de genes contguos, na qual o papel de cada gene deletado no est definido. O diagnstico pode ser confirmado por FISH ou PCR. Palavras-chaves: Del22q11, microdeleo, mutao nova, alterraes cardcas, hipoparatireoidismo, hipoplasia do timo.

Introduo

A Sndrome de DiGeorge (DGS) caracteriza-se por uma srie de malformaes congnitas, classicamente incluindo defeitos cardacos e dos grandes vasos, hipoplasia ou aplasia de timo e paratireides e dismorfismos faciais.1 Os rgos afetados derivam da terceira ou quarta bolsas farngeas embrionrias e as manifestaes fenotpicas presumivelmente resultam de distrbios durante o desenvolvimento destas estruturas.2 A deleo de um gene ou de um grupo de genes adjacentes no cromossomo 22q11(del22q11) , provavelmente, a causa desta sndrome. Tal fato apia-se na deteco, em crianas portadoras, de translocaes cromossmicas no-equilibradas ou microdelees quase sempre envolvendo a regio cromossmica 22q11,3,4 embora alteraes em outras seqncias especficas do DNA tambm tenham sido descritas.5,
6

H evidncias, ainda, de que agentes teratognicos, como o lcool, e o diabetes

materno sejam causas potenciais de DGS.2 Em aproximadamente 90% dos casos ocorre uma mutao nova no portador da sndrome7 e em 8% dos casos h um padro de herana familiar1,7, a partir de um dos progenitores comprometido. A maioria dos pais afetados apresenta sintomas mnimos ou graus leves de distrbios de aprendizagem ou retardo mental1. Sndromes de microdelees, tambm conhecidas por sndromes dos genes contguos, so distrbios genticos raros, nos quais a deleo de mltiplos genes em lci estreitamente ligados resulta em efeitos fenotpicos diversos.8 A DGS corresponde a apenas um dos espectros de manifestaes clnicas decorrentes da monossomia parcial de regies do cromossomo 22q11,8,9 sendo que vrias outras sndromes tambm se originam de mutaes na nessa regio.

Essas sndromes, agrupadas sob a designao geral de Sndromes de Deleo 22q11, incluem, entre outras, a Sndrome Velocardiofacial (VCFS) ou de Shprintzen, a Sndrome Cardiofacial de Caylor, a Sndrome de Opitz G/BBB e a Sndrome CATCH-227. Como por diversas vezes as regies das microdelees se sobrepem2, e baseados em estudos clnicos que mostram crianas com DGS, filhas de pais portadores de VCFS, muitos autores acreditam que estas desordens so, na verdade, manifestaes distintas do mesmo defeito gentico.2,10 Desde o advento de testes diagnsticos de rotina para estas microdelees, o nmero de casos diagnosticados tem aumentado dramaticamente. Com o mtodo de FISH (hibridizao com fluorescncia in situ), disponvel a partir dos primeiros anos da dcada de 90, passaram a ser includos muitos pacientes com manifestaes leves ou inespecficas, que antes passavam despercebidos.11 Com as tcnicas de anlise citogentica, apenas cerca de 20% dos casos eram diagnosticados, mesmo em bandeamento de alta resoluo.2 Hoje, sabe-se que a del22q11 ocorre com freqncia superior previamente estimada, mas dados precisos sobre a incidncia so desconhecidos. Wilson et al.12 encontraram a deleo em aproximadamente 5% das crianas com defeitos cardacos congnitos e, por conseguinte, foi estimada uma incidncia de pelo menos 1/4000 nascidos vivos. A DGS est relacionada significativa morbimortalidade neonatal, em conseqncia dos distrbios provocados pelos defeitos cardacos, imunodeficincia e hipocalcemia.2 O manejo adequado das crianas sindrmicas envolve a atuao em conjunto das mais variadas especialidades mdicas. Para o diagnstico pr-natal de sndromes associadas a microdelees, como a DGS, a tcnica de FISH parece ser um mtodo rpido e confivel. Entretanto, o aconselhamento gentico pode ser dificultado, em tais situaes, pelo grau variado de severidade das manifestaes clnicas.13 Este exame recomendado nos casos de risco aumentado de del22q11 por histria familiar positiva ou naqueles fetos em que foram detectados distrbios cardacos e/ou presena de fissuras labiopalatinas atravs da ultrassonografia.7

Fundamentos Genticos

Padro de Herana:

A Sndrome de DiGeorge (DGS) ocorre como uma condio espordica, sendo a grande maioria dos pacientes afetados, aproximadamente 90-94%, portadores de uma mutao nova.1,14 Entretanto, devido a grande variabilidade fenotpica da DGS, pais com poucas manifestaes e portanto com adaptabilidade prxima a da populao em geral, podem transmitir a del22q11.2 para a sua prole. Entre 6 a 25% dos pacientes afetados herdam a del22q11.2 de seus pais, em padro autossmico dominante.14,15 Pais portadores da del22q11.2 ou portadores de translocaes balanceadas envolvendo o brao longo do cromossomo 22 podem transmitir del22q11.2 para sua prol 16, assim para um estudo adequado de recorrncia deve-se realizar investigao dos pais. Se estes no so afetados e no possuem translocaes, o risco de recorrncia o mesmo para a populao em geral, exceto pela possibilidade de mosaicismo germinativo.14 No caso de evidncia de pais afetados o risco de recorrncia de 50%. Alguns autores recomendam o estudo citogentico e molecular (FISH) de casais com filho portador de del22q11.2 15.

Etiologia:

A DGS causada, na grande maioria das vezes, por uma deleo intersticial no brao longo do cromossomo 22. Este cromossomo pertence ao grupo G, acrocntrico e a regio deletada na DGS est prxima ao centrmero - del22q11.2. Mais de 90% dos pacientes apresentam delees sobreponveis de uma regio de 2-3 Mb (17,18,19,20), chamada de regio tipicamente deletada (TDR). Outros possuem delees menores ou no sobreponveis na TDR. Deleo a perda de um segmento cromossmico, causada por 1 ou 2 quebras na estrutura do cromossomo. A deleo pode ser terminal, quando envolve apenas 1 quebra e perda de segmento terminal ou pode ser intersticial, quando 2 quebras geram a perda do segmento limitado por estas8. A DGS um exemplo de deleo intersticial, na qual os pacientes portadores so hemizigticos para os genes deletados, podendo ocorrer efeito de haploinsuficncia - metade da dosagem dos produtos gnicos codificados pelos genes deletados insuficiente para manter o fentipo normal. As principais causas de delees intersticiais so o pareamento desalinhado entre cromossmos homlogos na meiose I e segregao anormal a partir de uma translocao ou inverso. Dentre as causas de pareamento desalinhado, com conseqente crossing-over desigual, a principal a presena de seqncias repetidas, como as da famlia Alu, nos limites da deleo21. No caso da DGS repeties de baixas cpias (LCRs) esto sendo associadas aos rearranjos no 22q11.2. Os LCRs so repeties ricas em A -T 22 e predispem a rearranjos intra e intercromossmico23. Sugere-se que assim como as seqncias Alu, os LCRs possam causar deleo por pareamento desigual entre cromossomos homlogos na meiose I. Os LCRs esto envolvidos na formao de translocaes24. Algumas translocaes podem causar DGS por romper a seqncia de genes importantes no

22q11.2, outras o ponto de quebra est muito prximo da regio, mas no resultam em manifestaes clnicas25. O estudo desses pontos de quebra das translocaes com e sem resultante fenotpica, assim como o estudo das delees no sobreponveis TDR promovem o mapeamento da regio crtica do cromossomo 22q11.2 envolvida na DGS. A DGS atualmente classificada como sndrome de genes contguos ou sndrome de microdeleo. As sndromes de genes contguos foram caracterizadas por Schimikel 26 pelo envolvimento de genes no relacionados, fisicamente prximos em um cromossomo particular. Estas sndromes geralmente apresentam fentipo complexo, pois as regies deletadas/mutadas envolvem vrios genes. No caso de DGS a origem da complexidade e variabilidade fenotpica ainda desconhecida (15). Alguns autores estimam que entre 25 a 40 genes19,20 estejam potencialmente envolvidos na DGS, contribuindo independente ou conjuntamente em uma via comum do desenvolvimento18 para a formao do fentipo. O argumento principal destes autores se baseia na ocorrncia de fentipos compatveis com DGS e delees no sobreponveis na regio 22q11.2, no sendo identificado nenhum segmento especfico deletado comumente em todos os casos27, justificando o envolvimento de vrios genes e portanto de um sndrome de genes contguos. Para este mesmo grupo de autores, a ausncia de um mapa fenotpico baseado no tamanho da deleo, isto , no h relao entre tamanho da deleo e complexidade do fentipo17,15,18, delees pequenas podem resultar em quadro completo de DGS e delees extensas em fentipos brandos; sugere que um mecanismo molecular complexo possa ser uma explicao coerente para DGS. Idias divergentes consideram essa dissociao fentipo - deleo como conseqncia de defeito em nico gene de expressividade e penetrncia varivel 15,10. Dados que sustentam essa hiptese so: 1) indivduos da mesma famlia (presume-se que possuam deleo idntica) com manifestaes diferentes da DGS, inclusive gmeos monozigticos com discordncia na gravidade das apresentaes clnicas foram descritos28; 2) identificao de uma translocao balanceada em 3 membros da mesma famlia com expresso fenotpica varivel; 3) falta de evidncias que delees em uma regio resultem em um fentipo e delees em outra regio em fentipo distinto, no sendo caracterizado o efeito aditivo esperado em sndromes de

genes contguos29.

Patognese:

A DGS causada por um distrbio desenvolvimental na embriognese. A patognese das anomalias fenotpicas na del22q11.2 est relacionada com a migrao das clulas da crista neural para as bolsas farngeas a partir da 4 semana de desenvolvimento embrionrio. As clulas da crista neural contribuem para a morfognese dos grandes vasos do corao, timo, paratireide, tireide, estruturas craniofaciais (mandbula e maxila), envolvendo as seis primeiras bolsas farngeas. Com relao aos defeitos cardacos conotruncais associados a DGS, que a principal alterao estudada, foi convincentemente demonstrado em embries de aves que clulas da crista neural da poro ceflica migram para regio de desenvolvimento conotruncal e participam no processo de septao aortopulmonar15. Na DGS , o efeito de haploinsuficincia causado pela del22q11.2 resulta em uma contribuio deficiente das clulas da crista neural na formao dos rgos derivados das bolsas farngeas17. Provavelmente o nmero crtico de clulas da crista neural necessrio para o desenvolvimento destes rgos no atingido, seja por no formao precoce destas clulas, falta de migrao apropriada, morte celular excessiva ou diferenciao celular alterada18. Muitos genes da TDR foram caracterizados e selecionados como candidatos na contribuio do fentipo da DGS. Para a definio destes genes necessrio que preencham certos critiros: 1) sejam expressos durante a embriognese, especificamente nos tecidos afetados na del22q11.2; 2) participem no desenvolvimento das clulas da crista neural durante a embriogniese; 3) estejam deletados nos indivduos com del22q11.2; 4) Um ou mais indivduos com fentipo de DGS, mas sem deleo ampla, devem ter uma deleo menor ou mutao puntiforme para o gene(s) candidato(s)30.

O primeiro gene gene com funo conhecida mapeado na regio crtica da DGS foi o gene codificante da cateco-O-metiltransferase ( a COMT)31. Esta enzima responsvel pelo metabolismo das catecolaminas (noradrinalina, adrenalina e dopamina), encontrada no citoplasma e existem alelos de alta e baixa atividade enzimtica. Scambler et al sugerem que hemizigotos para COMT como pacientes com del22q11.2 e portadores do alelo de baixa atividade no cromossomo no deletado pode predispor ao desenvolvimento de caractersticas psicticas encontradas em alguns pcaientes com DGS17,32. Aubry et al isolaram , em 1993, 4 genes codificantes de protenas com motivos em zinc finger ligantes do DNA, esses 4 genes esto mapeados na regio crtica da DGS33. Estas protenas devido a sua estrutura em zinc finger so capazes de se ligar ao DNA, sendo os aminocidos ao redor do do zinc fingerresponsveis pela especificidade de ligao ao DNA34. Muitas protenas funcionantes como fatores de transcrio apresentam zinc fingers, mas estas estruturas tambm so capazes de se ligar ao RNA, no agindo sempre como fatores de transcrio34. Um dos genes isolados, o ZNF74, est deletado, apresentando-se em hemizigose em 23 de 24 pacientes com DGS. O RNAm do ZNF74 detectado em tecidos embrionrios humanos e de camundongos, mas no detectado em tecidos adultos. Este achado sugere que mudanas na dosagem desse possvel fator de transcrio, devido a hemizigose de ZNF74 pode ser crtica nas anomalias desenvolvimentais da DGS33,
35

. TUPLE-1 um gene localizado na TDR. Seu produto anlogo a um

regulador transcricional de leveduras e da Drosophila melanogaster. Sugere-se que seja que tenha a mesma funo em humanos devido a localizao nuclear do produto protico e seqncia tpica de aminocidos. O TUPLE-1 pode participar na montagem dos complexos de multisubunidades transcricionais e em hemizigose causa um desequilibro estequiomtrico na montagem destes complexos. Observou-se que em pacientes com a del22q11.2 todos os pacientes eram hemizigotos para TUPLE-1, mas pacientes com translocaes balanceadas2;22 no apresentavam quebra deste gene. Este fato pode descartar a participao do TUPLE-1 na patognese da DGS. No entanto h a possibilidade que a quebra de um gene prximo ao TUPLE-1 seja capaz de produzir o fentipo ou que ocorra uma regulao negativa

sobre o TUPLE-1 realizada por seqncias presentes no cromossomo 2 nos pacientes com a translocao2;22. necessrio maiores estudos experimentais para a comprovao destas hipteses18. O gene candidato mais estudado atualmente o UFD1L, encontra-se deletado em mais de 85% dos pacientes36. Este gene parece ter um papel central na patognese da DGS27. O UFD1L codifica uma protena ubiquitina de fusodegradao, homloga a das leveduras, que est ativa na via de degradao proteoltica dependente de ubiquitina36. A deficincia dessa protena tambm pode afetar a atividade de poliadenilao, resultando em processamento defeituoso do RNAm. Atualmente no h evidncias de que estas funes estejam ativas clulas de mamferos37,38. Sabe-se que a via proteoltica mediada pela ubiquitina est envolvida em mltiplos processos, como crescimento e diferenciao celular, transduo de sinal, reparo do DNA, resposta ao estresse (inclusive ao estresse imunolgico) e trfego transmembrana36. Recentemente foi descrito a capacidade da protena ubiquitina de fusodegradao de se associar a uma protena componente do complexo de poros nucleares, codificada pelo gene NPL439. A relao da UFD1L com o transporte nuclear permanece desconhecida, mas trata-se da primeira informao funcional do UFD1L descrita em clulas de mamferos39. Alguns autores sugerem, baseados na funo proteoltica da Ufd1l em leveduras, que a haploinsuficincia causada pela del22q11.2 afetando a UFD1L possa resultar em acmulo de algumas protenas levando a clula a uma apoptose prematura e perda das clulas que posteriormente contribuiriam para a formao do arco artico transverso, palato e tecidos craniofaciais40. Sabe-se que o gene UFD1L est expresso, em camundongos, durante o desenvolvimento da maioria dos tecidos envolvidos nas anomalias da DGS, incluindo a via de sada cardaca, crebro, e em outros tecidos menos relacionados como pulmo e vescula tica36. Em humanos o RNAm do UFD1L muito difundido e normalmente expresso durante a vida fetal e ps-natal19. Em modelos animais com camundongos, a deleo somente do UFD1L foi insuficiente para gerar anomalias cardacas27. Modelos com delees semelhantes s

encontradas nos pacientes com DGS produziram um fentipo mais brando nos animais e apenas 25% apresentaram anomalias cardacas, indicando a defasagem do estudo desta sndrome em modelos animais. Contudo, por tcnicas de complementao gentica, usando um cromossomo duplicado para o segmento antes deletado, com exceo do gene UFD1L que no se encontrava duplicado, este cromossomo foi capaz de corrigir os defeitos cardacos41. Associado a esta evidncia, no foi identificado nenhum caso de DGS com deleo ou mutao puntiforme isolada no gene UFD1L, o que descarta a possibilidade do UFD1L ser base de doena monognica associada ao fentipo de DGS27. Existe a possibilidade de que clulas com apenas uma cpia do UFD1L sejam mais suscetveis a outros insultos genticos, como a mutao de outro gene crtico na TDR. Isto pode ser especialmente verdadeiro para clulas das bolsas farngeas, que normalmente expressam altos nveis de de UFD1L40, 42. Dois genes localizados na regio tipicamente deletada (TDR) da DGS foram recentemente considerados como candidatos :PCAQ e Tbx1. Ambos esto relacionados aos processos regulatrios transcricionais. O PCQAP codifica uma protena identificada como uma subunidade do complexo multiproteico PC2. Este complexo pertence a famlia dos complexos Mediadores e tem funo coativadora na transcrio dos genes de classe II. A transcrio dessa classe de genes realizada pela RNA polimerase II. um processo altamente regulado que requer a formao de complexos multiproteicos, os transcriptossomas, na regio promotora dos genes classe II43. Existe pelo menos 3 classes de entidades multiproteicas relacionados formao dos transcriptossomas: 1)fatores de transcrio basais ou tambm conhecidos como GTFs, estes fatores juntamente com a RNA polimerase II formam a maquinaria basal de transcrio; 2) ativadores, que so elementos cis-regulatrios dos genes de classe II, criam uma superfcie regulatria que crucial, mas no suficiente para o incio da transcrio; 3) Cofatores ou coativadores, so fatores acessrios que medeiam a resposta da maquinaria basal (GTFs + RNApol II) formao dos complexos de iniciao45. aos elementos ativadores. Esses agem alterando a estrutura gnica na cromatina44, criando redes regulatrias e facilitando a

A PC2 conhecida como um destes cofatores ou coativadores26. O gene PCQAP que codifica uma das suas subunidades18, foi mapeado e se encontra na regio crtica da DGS. Este gene altamente expresso durante a embriognese, principalmente na massa frontonasal, bolsas farngeas e brotos dos membros. A expresso elevada do gene PCQAP nestas estruturas sugestivo de um potencial envolvimento deste gene na morfognese dos rgos derivados18, que esto envolvidos na DGS. J o gene Tbx1, pertence a famlia dos fatores transcricionais T-box. Membros desta famlia so essenciais para o desenvolvimento de vertebrados e invertebrados. Modelos animais de camundongos hemizigticos para Tbx1 apresentaram alta incidncia de anomalias cardacas do arco artico. A mutao em homozigose foi letal. A anlise mais detalhada dos camundongos Tbx1 -/- mostrou uma grande variao de anomalias desenvolvimentais como hipoplasia de timo e paratireides, anormalidades da via de sada cardaca, estruturas faciais alteradas, vrtebras e palato anormais20,47. Permanece no esclarecido o fato de pacientes com fentipo de DGS apresentarem delees que no incluem Tbx1 ou outros genes antes mencionados. Novelli et al sugerem a existncia de elementos cis-regulatrios de longa extenso na TDR como possvel explicao para o fato de pacientes com o mesmo fentipo apresentarem delees no sobreponveis. No entanto no h comprovao desta hiptese. O detalhamento dos efeitos do Tbx1, PCQAP e UFD1L na embriognese e como delees que no afetam essas estruturas podem causar as manifestaes clnicas da DGS so as novas perspectivas moleculares no entendimento da variabilidade gentipo-fentipo na DGS.

Aspectos Clnicos

As caractersticas fenotpicas dos indivduos portadores da Sndrome de DiGeorge, vo depender do grau de dismorfognese das bolsas farngeas. Mais comumente, encontra-se afetada a formao da terceira e quarta bolsas, muito embora o distrbio possa tambm envolver a primeira, a segunda e a sexta bolsa farngea. Dessa maneira , o acometimento da terceira e da quarta bolsas afetam o desenvolvimento do timo e da aorta; distrbios na terceira bolsa afetam tambm o desenvolvimento malformada.49 De acordo com a sua apresentao clnica, a Sndrome de DiGeorge foi classificada em trs formas: completa, parcial e transitria.49 Um grau varivel de hipoplasia tmica e paratireoidia, por exemplo, mais freqente do que a aplasia total desses tecidos. Assim, algumas crianas com esta sndrome no apresentam anormalidades to severas, e por isso so referidas como portadoras da Sndrome de DiGeorge parcial. Contudo, independente da sua forma ou da severidade da doena , alguns indivduos so reconhecidos clinicamente por caractersticas fenotpicas especficas.50 A apresentao clnica da doena deve-se a um conjunto de anormalidades que das glndulas paratireides; enquanto os distrbios no desenvolvimento da artria pulmonar so influenciados pela sexta bolsa farngea

envolvem defeitos cardacos, fcies atpica, hipoplasia tmica, fenda palatina e hipocalcemia, que resultaram, do ingls, na acrossemia CATCH22.42,48,51 Entretanto, o fentipo pode ser mais complexo incluindo dficit de crescimento, dificuldade de aprendizado, desordens psiquitricas, fala anasalada, defeitos oculares e outros diversos sintomas adicionais.19 Devido hipoplasia ou aplasia tmica, os indivduos com Sndrome de DiGeorge apresentam-se com graus variveis de perda de imunidade mediada por clulas T. A ausncia de imunidade celular reflete-se nos baixos nveis de linfcitos T e numa pobre defesa imunolgica contra certas infeces por patgenos de baixa virulncia ou oportunistas (fungos, vrus, Pneumocystis carinii), e para a doena do enxerto-versus-hospedeiro a partir de transfuses de sangue no irradiado.50 Em geral, os folculos linfides parecem normais, mas as reas paracorticais dos linfonodos e as regies timo-dependentes do bao mostram diferentes graus de depleo, dependendo da hipoplasia tmica, o que resulta em uma grande variabilidade na gravidade da imunodeficincia.52 O desenvolvimento anormal das paratireides responsvel pela hipocalcemia e pela hiperfosfatemia, decorrentes da falta de hormnio paratireoideo. Da hipocalcemia resultam a tetania e as convulses que, no perodo neonatal, so altamente sugestivas do diagnstico da sndrome.21 A hipocalcemia devida ao hipoparatireoidismo primrio pode, no entanto, apresentar-se mais tardiamente, na infncia ou na idade adulta.51 As dismorfias craniofaciais podem incluir hipertelorismo, orelhas com baixa implantao e protuberantes, fissuras palpebrais pequenas, inclinao anti-monglica dos olhos, boca pequena, micrognatia, vula bfida e depresso infranasal curta.8,21,49,50 Alm disso, anormalidades do trato urinrio, esfago, tireide e grandes vasos tambm podem estar presentes. Alguns casos de perda auditiva e atrofia cerebelar tambm j foram relatados.20 Em bora as doenas cardacas congnitas estejam presentes na maioria dos indivduos com a sndrome, alguns, ocasionalmente, no apresentam nenhuma evidncia de problemas cardacos.49 As anormalidades cardacas que mais comumente englobam a Sndrome DiGeorge so implantao direita do arco artico; tronco

arterioso; artria subclvia esquerda anormal; estenose ventricular direita; defeitos no septo interventricular ou interatrial; Tetralogia de Fallot; atresia, estenose ou hipoplasia das artrias pulmonares; distrofia do msculo cardaco; e valvas semilunares bicspides, displsicas, insuficientes ou estenticas.15 As malformaes da Sndrome de DiGeorge podem tambm envolver as vias areas. Embora sejam menos comuns, esses defeitos so responsveis por altas taxas de morbidade e mortalidade nesses indivduos. As anormalidades mais freqentemente descritas so as fstulas traqueoesofgicas, a traquia com nmero reduzido de anis (e, por isso, mais curta), cartilagem tireoidia anormal, laringomalcia, traqueomalcia e broncomalcia. As manifestaes iniciais da sndrome so crises convulsivas hipocalcmicas neonatais, ou a cianose e outros sinais de insuficincia cardaca. A imunodeficincia uma manifestao mais tardia e a gravidade depende do grau de hipoplasia tmica. A maioria dos indivduos afetados tem um pequeno timo ectpico, mas com funo normal, que pode semear clulas T na periferia em nmeros que podem ou no ser suficientes para a defesa imunolgica. Muitas vezes o timo est presente, apenas no desce at o mediastino. Em casos raros, os lactentes afetados no tm timo detectvel ou clulas T perifricas, e o transplante de timo deve ser considerado nestes casos.50 Quando as crianas com a forma severa da Sndrome de DiGeorge sobrevivem ao perodo neonatal, geralmente apresentam maior suscetibilidade a infeces que outrora nenhum mal causariam. Os indivduos com essa forma da doena so enfraquecidos, no se desenvolvem de maneira adequada, e so mais suscetveis morte sbita.49 Por outro lado, aquelas crianas com a sndrome em sua forma parcial, que possuem um timo pequeno, mas histologicamente normal, apresentam um aperfeioamento da funo de suas clulas T com o passar dos anos, at que, aos cinco anos de idade, muitas no mais possuem deficincia dessas clulas.49

Diagnstico

Diagnstico Clnico:

A sndrome de DiGeorge(DGS) era antigamente diagnosticada apenas com bases clnicas, o que reflete a gama de alteraes morfolgicas vistas nesta sndrome, e que possibilitavam o diagnstico mesmo sem o advento de tcnicas de visualizao cromossmica. At ento a nica prova laboratorial utilizada para auxlio diagnstico era a avaliao da funo celular imunolgica.15No comeo da dcada de 70 a anlise cromossmica comeou a ser efetuada para demonstrar a relao entre aplasia tmica e anormalidades no cromossomo 22.55Estudos cromossmicos mostrando a relao entre DGS e delees no cromossomo 22 s comearam a ser realizados cerca de dez anos mais tarde56. A DGS pode ser caracterizada pela ausncia ou severa aplasia do timo e paratireides, acompanhados de malformaes cardacas, palatinas e caractersticas faciais dismrficas.57 A presena de hipocalcemia prolongada, no responsiva ao tratamento aliada hipoparatireoidismo congnito com valores detectveis de clcio menores que 7mg/Dl e valores sricos aumentados de fsforo, juntamente com doena cardaca congnita so altamente sugestivos de DGS .17

O quadro imunolgico do paciente pode se encontrar muito comprometido, principalmente devido imunidade celular, que varia muito de um caso para outro, podendo estar ausente ou mesmo normal em alguns pacientes, assim como a imunidade humoral que em alguns casos encontra-se alterada.17 Manifestaes da hipocalcemia podem ser do tipo tetanismo, um espasmo tnico intermitente envolvendo geralmente as extremidades do corpo, que costuma aparecer nas primeiras 24-48hs de vida.58 As doenas cardacas congnitas so tambm bem comuns nos pacientes com DGS, sendo, por vezes ,o primeiro indcio da sndrome, visto em exames ecocardiogrficos fetais. As manifestaes cardacas geralmente acometem o complexo tronco-conal, entre elas podemos distinguir a interrupo do arco artico, tetralogia de fallot, truncus arteriosus, arco artico desviado para a direita, defeito no septo interventricular, alm de outras alteraes na emergncia dos vasos.15,58 Os pacientes portadores de DGS podem apresentar caractersticas faciais atpicas, algumas delas so: hipertelorismo ou aumento anormal da distncia interorbitria; baixa implantao auricular, com presena de uma angulao proeminente; arcada palatina elevada ou fissura palatina; deformidade labial (boca de peixe); micrognatia; e uma possvel, mas no comum, diminuio da mandbula.17,58 H tambm trabalhos acerca do atraso do desenvolvimento de crianas portadoras da sndrome, assim como de sua possvel dificuldade de aprendizagem. Em uma anlise de 112 crianas afetadas submetidas a testes para avaliao do desenvolvimento neurolgico, 54% apresentaram atraso significativo, 24% um atraso desenvolvimental leve e 22% um atraso mediano. Foi descrito ainda que 80% delas estavam abaixo da mdia normal de desenvolvimento da linguagem. Os atrasos no foram explicados palas desordens cardacas ou palatinas.2

Diagnstico Citogentico:

Com base nas suspeitas clnicas, torna-se mandatrio a utilizao de algum mtodo citogentico para confirmao da sndrome em pacientes com achados condizentes com a deleo. Uma tcnica sensvel para deteco de microdelees a hibridizao in situ fluorescente(fluorescent in situ hibridization- FISH). Nesta tcnica um segmento especificamente marcado de DNA(sonda) hibridizado a cromossomos metafsicos ou interfsicos e ento observado no microscpio de fluorescncia. Alguns estudos tentam comprovar a maior qualidade ou menor tempo e recursos gastos utilizando-se clulas mitticas em intrfase ou metfase; porm, ainda no h resultados que comprovem a supremacia de uma tcnica a outra57. Para deteco da microdeleo responsvel pela DGS utiliza-se um probe de DNA complementar regio cromossmica de diGeorge(22q11.2), onde a maioria dos pacientes apresentam a deleo, tendo aproximadamente de 2-3Mb. Os probes utilizados neste mtodo so o TUPLE1 e o N25.60 O resultado tido como normal quando a sonda se hibridiza em dois locais(pontos fluorescentes), o que traduz-se como a presena de dois cromossomos homlogos em um ncleo de clula somtica. Quando a sonda se hibridiza em apenas um dos cromossomos analisados por fluorescncia, sinal de que o outro cromossomo deve ter uma deleo, necessria para confirmao diagnstica citogentica.60 Outra tcnica que pode ser realizada citogeneticamente para confirmao diagnstica o PCR(polymerase chain reaction), que consiste em amplificar uma regio cromossmica para melhor anlise, utilizando-se de um primer complementar s sequncias requeridas do DNA alvo(analisado). As vantagens deste mtodo so poder retirar celulas de outras fontes que no o sangue, sendo possvel efetu-lo a partir de quantidades de DNA to pequenas quanto a de uma nica clula. Deve-se sempre ter o cuidado para a no contaminao do material analisado, pois qualquer outra clula estranha ao organismo analisado pode ser amplificada, gerando confuso

no diagnstico.59 Na DGS o gene alvo a ser utilizado pode ser o UFD1L (gene de degradao da fuso da ubiquitina), este gene foi relatado recentemente como tendo um papel importante na sndrome. O primer utilizado uma seqncia de DNA encontrada no exon 12 do UFD1L.60 O FISH ainda o teste mais utilizado para este tipo de confirmao diagnstica, isto embasado na sua tima capacidade de deteco de microdelees na regio 22q11.2 em pacientes com suspeita clnica de DGS, apesar desta tcnica no detectar pequenas mutaes de genes contguos.

Diagnstico Pr-Natal:

Cerca de 6-25% dos casos de DGS so herdados dos pais por herana autossmica dominante, logo se recomenda a realizao de anlise citogentica nos pais para avaliar se a mutao do 22q11.2 foi herdada ou nova. Uma anlise citogentica padro tambm recomendvel para verificao de uma possvel translocao balanceada originando a sndrome.17,59 O FISH tem se demonstrado um bom teste para diagnstico pr-natal, podendo ser realizado com cultura de amnicitos ou clulas da vilosidade corinica.49 Ainda que as delees possam ser prontamente diagnosticadas prenatalmente, no possvel prever o fentipo com base na deteco da deleo. O que este tipo de teste permite a oportunidade do mdico encaminhar a me para a realizao de uma ecocardiografia fetal para determinar se h algum tipo de doena cardaca congnita associada. O contrrio tambm recomendvel, ou seja, aps detectada alguma anomalia cardaca congnita pode-se encaminhar a me para a realizao de um teste citogentico pr-natal para possvel verificao diagnstica.15 Podemos separar a gravidez em alto risco e baixo risco de acordo com o

perfil cromossmico dos pais. Se um dos pais tiver a microdeleo 22q11.2 ento seus filhos tero 50% de chances isoladamente de ter a mesma deleo, sendo esta ento uma gravidez de alto risco, neste caso o FISH recomendvel utilizando-se de preparaes cromossmicas obtidas de clulas fetais por amniocentese com 14-16 semanas de gestao, ou clulas das vilosidades corinicas com 10-12 semanas de gestao. Alm disso, fetos de alto risco devem ser avaliados entre 18-22 semanas por exame ultrassonogrfico de alta resoluo para tentar detectar possveis anomalias palatais e ecocardiografia para checar se existe algum dano cardaco.7 Alguns fetos sem histria familiar, mas com indcios de doena cardaca e/ou com fenda palatina detectados por exames ultrassonogrficos de rotina podem sugerir o diagnstico, em particular aqueles pacientes com anomalias cardacas semelhantes s encontradas na DGS. Preparaes cromossmicas obtidas de clulas fetais podem ento ser analisadas por FISH, lembrando sempre que o diagnstico, mesmo em uma gravidez avanada, pode ser muito til para o suporte perinatal.11

Diagnstico Diferencial:

O diagnstico diferencial deve ser sempre lembrado, principalmente quando nos deparamos com anomalias cardacas ou palatinas congnitas, que so relativamente frequntes na populao em geral. Casos de hipocalcemia inexplicadas devem ser investigadas quanto DGS, assim como casos de crianas com dificuldades de aprendizagem no verbal. Algumas sndromes assemelham-se em alguns aspectos SDG, como a Sndrome de Smith-LemliOpitz, na qual encontramos fissura palatina, ou a sndrome de Alagille, sndrome de Vater e sndrome steo-auricular vertebral de Goldehar.

Manejo da Criana Portadora de DGS

A fim de proporcionar o melhor atendimento possvel s crianas sindrmicas, faz-se necessrio uma equipe multidisciplinar que atue de forma conjunta e simultnea.7 Geralmente fazem parte desta equipe geneticistas, pediatras, cardiologistas, cirurgies plsticos, foniatras, psiclogos, endocrinologistas e neurologistas, embora, dependendo da idade e dos problemas manifestados por cada criana, vrias outras especialidades mdicas tambm devam participar. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, em vista das diversas apresentaes fenotpicas. Em termos gerais, visa, inicialmente, restaurao da competncia imune e dos nveis sricos de clcio, pois estas alteraes podem ter conseqncias potencialmente fatais.61,62 Posteriormente, avaliam-se os demais distrbios presentes e planeja-se a seqncia de intervenes cirrgicas, quando necessrias, de modo que sejam realizadas na poca mais propcia.7,61 Alteraes menores tm tratamento sintomtico. No perodo neonatal deve-se realizar a dosagem srica de clcio e a contagem absoluta dos linfcitos. Concentraes baixas de clcio requerem suplementao.7,63 A tetania tende a ocorrer nas primeiras 24-48 horas de vida, devido deficincia de paratormnio.63 Na constatao de linfopenia, a criana deve ser encaminhada a um

imunologista, e necessria a avaliao dos subtipos de linfcitos T e B62. Alm disso, recm-nascidos com alteraes linfocitrias no devem ser imunizados com vacinas vivas atenuadas.7 Estas crianas, pelo deficiente desenvolvimento do sistema imune, possuem susceptibilidade aumentada a uma variedade de infeces.64 Quando no tratadas, apresentam histria de infeces severas de repetio, necessitando de mltiplas hospitalizaes.64 Estudos demonstraram que, em casos de severa imunodeficincia, o transplante de tecido tmico pode restaurar a funo imune normal, principalmente se realizado precocemente, antes do desenvolvimento de complicaes infecciosas.58 O transplante de clulas totipotentes da medula ssea, at o momento, no tem sido bem sucedido.62 Ainda durante o perodo neonatal recomendado o exame ultrassonogrfico renal, devido incidncia de anormalidades renais em cerca de 30% destas crianas.7 A avaliao cardiolgica torna-se imperiosa a partir do momento do diagnstico em todas as crianas com DGS, por todas as mal-formaes envolvendo as cmaras cardacas e os grandes vasos j mencionadas.7 Sabe-se que distrbios hormonais so freqentes nesta sndrome. Alm do hipoparatireoidismo, aqueles indivduos que apresentarem dficit de crescimento necessitam de avaliao endocrinolgica, pois o hormnio do crescimento pode estar deficiente. Casos de hipertireoidismo foram tambm documentados.63 Portadores de DGS podem apresentar dificuldades para alimentao. Nestes casos, os responsveis devem ser alertados sobre o posicionamento adequado da criana e sobre as tcnicas especiais de administrao de alimentos, atravs de contagotas ou outros instrumentos.59 Pacientes que apresentem refluxo gastroesofgico podem ser tratados com terapia postural ou agentes pr-cinticos. Frmacos que favoream a motilidade gastrointestinal e facilitem a evacuao tambm podem ser indicados.65 Com o intuito de evitar atrasos na fala e dficits de fonao, sugerido um acompanhamento fonoaudiolgico precoce, iniciando j na idade de um ano. Esse

acompanhamento igualmente importante para a deteco de anormalidades do palato e insuficincias velofarngeas que, se presentes, devem receber reparao cirrgica ainda em tempo hbil.7,59 O prognstico desta doena extremamente varivel, estando na dependncia da severidade dos sintomas apresentados. Muitos pacientes com manifestaes leves recuperam espontaneamente, ainda que de forma parcial, a atividade do sistema imune.61 Outros, praticamente assintomticos no carecem de maiores cuidados mdicos. O suporte psicolgico, todavia recomendado na maioria dos casos, a fim de facilitar a aceitao, por parte do paciente, de suas limitaes.

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