Tema17. Utilizacin de frmacos en Pediatra.

Adaptacin de dosis al nio (I) Grupos farmacolgicos Antitrmicos Son frmacos que se utilizan para combatir la fiebre ya que reducen la temperatura corporal cuando sta se encuentra previamente aumentada. La respuesta se manifiesta en forma de vasodilatacin y sudor, mecanismos ambos que favorecen la perdida de calor. Su principal mecanismo de accin reside en que producen una inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, substancias que actan a nivel del SNC incrementando la temperatura corporal. En este grupo incluimos al Paracetamol y a los antiinflamatorios no-esteroideos: AINE (Acido Acetil Saliclico, Ibuprofeno y pirazolonas). Todos son analgsicos (no-narcticos) y excepto el paracetamol, todos tienen accin antiinflamatoria. La aspirina se usa, adems, como antiagregante plaquetario. Otros AINE diferentes a la aspirina y al ibuprofeno de uso ocasional en pediatra, son otros arilpropinicos (naproxeno y ketorolaco), el diclofenaco (AINE arilactico) y el cido mefenmico (AINE antranlico). Respecto al uso de los derivados pirazolnicos (metamizol) en nios, debe tenerse en cuenta las posibles alteraciones hematolgicas (agranulocitosis) que puede producir. El antipirtico ms utilizado en pediatra es el paracetamol. El paracetamol, en lactantes y nios tiene una vida media de eliminacin ligeramente ms corta que en los adultos encontrndose entre 1,5 y 2 horas. En los recin nacidos la vida media es ms prolongada que en los lactantes, es decir, de aproximadamente 3,5 horas. Esta vida media de eliminacin ms prolongada se debe a la falta de madurez del sistema microsomal heptico que es el encargado de realizar el proceso de metabolizacin del paracetamol. En los nios menores de 6 aos, cuando se utilice la formulacin flashtabs bucodispersable, los comprimidos deben disolverse en una cuchara de agua o leche (no de zumo porque produce un sabor desagradable) antes de la administracin. El intervalo mnimo que se debe respetar entre cada administracin de paracetamol no debe ser inferior a 4 horas. Si se utiliza paracetamol ms de diez das seguidos la familia debe consultar con el mdico la conveniencia de prolongar el tratamiento. Algunos preparados que se usan en el tratamiento de procesos febriles leves (gripe, catarro comn, etc) tienen en su composicin paracetamol. Conviene estar seguros de que la familia del paciente peditrico no va a utilizar este tipo de preparados junto con paracetamol para evitar una sobredosificacin encubierta que puede tener consecuencias no deseables.

Si el nio est tomando anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona) conviene tener en cuenta que suelen producir un fenmeno de induccin enzimtica del paracetamol acelerando su metabolismo, acortando su vida media de eliminacin y reduciendo, por tanto, la duracin de su efecto. Cuando el paracetamol se asocia a AINES, aumenta el riesgo de producir dao renal y heptico. Por otro lado el paracetamol est contraindicado en pacientes con hepatopatas. La aspirina debe administrase con las comidas porque de esta forma se reduce su posible accin lesiva sobre la mucosa gstrica. Cuando se administra con agua se produce una absorcin mayor as como un incremento en su eliminacin por lo que puede ser una forma adecuada de administrarla cuando lo que se pretende es tener una respuesta rpida al medicamento. La presencia de alimentos en el estmago disminuye la velocidad de su absorcin pero no la cantidad total absorbida. Igualmente conviene tener en cuenta que la aspirina puede desplazar de su sitio de fijacin a las protenas del plasma a la fenitona por lo que aumenta la fraccin libre de este frmaco, por otra parte de margen teraputico estrecho, y aumentar sus efectos o toxicidad. Los AINE deben utilizarse con precaucin en enfermedades febriles agudas de etiologa vrica (principalmente en la gripe y en la varicela) por asociarse al Sndrome de Reye y tambin debe evitarse en los casos de insuficiencia renal o heptica. Estn contraindicados cuando hay hipersensibilidad y/o intolerancia al compuesto. Tambin est contraindicado su uso en el ulcus pptico y cuando existen alteraciones de la coagulacin. Intoxicacin AAS: Dosis > 150 mg/kg. La clnica que aparece es: Fiebre, sudoracin, taquicardia, rubicundez, nauseas y vmitos, deshidratacin, hiperventilacin, tinnitus, agitacin, convulsiones, letargia y finalmente coma. El tratamiento exige hacer un buen diagnostico y efectuar lavado gstrico, aplicacin de carbn activado, hidratacin y alcalinizacin de la orina para forzar la eliminacin por va renal. Por otro lado hay que hacer un tratamiento de mantenimiento de las constantes vitales. En los nios es mayor la propensin a la intoxicacin y mayor la gravedad de su pronstico. Ibuprofeno: Dosis > 100 mg/kg. Aparece: Dolor abdominal, nauseas, vmitos, y clnica neurolgica (cefalea, acfenos, sordera transitoria, confusin, diplopia y nistagmus; posteriormente apna, convulsiones, letargo y coma). Paracetamol: Dosis > 150 mg/kg. La aparicin de los sntomas es larvada a lo largo de los das que siguen a la administracin de las dosis toxicas, con un periodo de latencia de 2-3 das. Durante las primeras horas, hay afectacin del estado general, vmitos, sudoracin y nauseas. Luego sigue un periodo asintomtico (aunque con afectacin de la funcin heptica y hepatomegalia) para dar paso a un fallo heptico (hipoglucemia, coagulopata y encefalopata), un fallo renal (necrosis tubular) con afectacin cardaca y pancretica. El tratamiento debe ser sintomtico y administracin de sustancias ricas en -SH para

neutralizar el metabolismo reactivo. La sustancia ms utilizada es la N-acetilcisteina que puede administrarse por va oral o intravenosa, si es posible dentro de las primeras 8 horas despus de la ingestin toxica. El plazo puede prolongarse hasta las 24 horas si bien el riesgo de desarrollar una lesin heptica irreversible aumenta a medida que se retrasa el comienzo del tratamiento. (Tablas 3 y 4).

Antiinfecciosos Podemos dividir los frmacos antiinfecciosos en pediatra, en cuatro grupos: 1) Antibiticos o antibacterianos. 2) Antivirales. 3) Antiparasitarios. 4) Antifngicos. Aunque la va de administracin ms comnmente utilizada es la va oral, con presentaciones adecuadas a cada tramo de la edad peditrica, algunos antiinfecciosos son ms utilizados por va tpica como los antifngicos y los antivirales. Tambin se utilizan como administracin tpica, en forma de colirios o pomadas oftalmolgicas y en algunos casos tpicamente en O.R.L. El desconocimiento de las caractersticas de los antibiticos puede llevar a su uso indiscriminado en pediatra con prescripciones inadecuadas o innecesarias y con incorreccin de la dosificacin, de los intervalos y de la duracin del tratamiento. Esta forma de utilizacin puede llevar aparejada la aparicin de numerosos efectos indeseables y a la aparicin de resistencias en los microorganismos ms comunes en las infecciones mas frecuentes de los nios como son las infecciones respiratorias. La correcta utilizacin de los antibiticos en pediatra debe sustentarse sobre el conocimiento clnico de las enfermedades, razonamiento lgico acerca del posible germen implicado en la infeccin y el conocimiento de los antibiticos. Todo ello se puede resumir en los siguientes 10 puntos: 1. Diagnstico clnico correcto; 2. Identificacin o sospecha lo ms aproximada posible del agente etiolgico; 3. Conocimiento de la sensibilidad a los distintos antibiticos, cuando se identifique el germen y si no es posible grado de resistencias en el mbito prximo al enfermo; 4. Circunstancias del paciente; 5. Farmacocintica y farmacodinamia del posible antibitico a elegir; 6. Mecanismo de accin; 7. Toxicidad; 8. Experiencia previa con l, incluida la experiencia personal; 9. Facilidad del cumplimiento; 10. Coste del tratamiento y posibles alternativas que sin disminuir la eficacia abaraten el tratamiento. La eleccin del frmaco antiinfeccioso adecuado, no siempre es sencilla, ya que sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas en nios son, en muchas ocasiones, desconocidas al carecer de ensayos clnicos a estas edades, como ya se coment en la introduccin. Generalmente su empleo se hace basndose en estudios realizados en personas adultas, aplicando a los nios dosis reducidas referenciadas a estos estudios.

En la prctica diaria la eleccin del frmaco antiinfeccioso debera cumplir los siguientes requisitos: a) Antiinfeccioso especfico (espectro de accin) frente al microorganismo a tratar. b) Exento de complicaciones y reacciones adversas. c) No tener interacciones con otros frmacos. d) Cociente inhibitorio (CI) y concentracin mnima inhibitoria (CMI) adecuados. e) Va de administracin y formas de presentacin del frmaco idneas para la edad peditrica, resaltando que seria aconsejable que siendo la VA ORAL, la ms utilizada por el pediatra de Atencin Primaria, todos tuvieran esta presentacin. f) Poder cuantificar el tratamiento de forma individualizada a cada nio, con relacin al peso corporal del mismo, o lo que sera ms correcto en relacin a su masa corporal. g) El intervalo entre dosis y la duracin del tratamiento deben ser los ms comodos posibles, en el mnimo de das correcto, favoreciendo as el cumplimiento del tratamiento. h) Ya que la va oral es la ms utilizada en pediatra, debe tenerse en cuenta el sabor del frmaco como coadyuvante al cumplimiento, para que el nio no lo rechaze. i) Por ltimo el coste del tratamiento, el ms bajo posible, dentro del abanico de posibilidades que existan, eligiendo por supuesto el ms idneo y eficaz. Pautas generales de administracin de antimicrobianos en la edad peditrica En los nios debe utilizarse con preferencia la administracin por va oral siempre que se trate de infecciones de gravedad media o baja localizadas en reas bien vascularizadas y en las que se pueda alcanzar una buena concentracin del antimicrobiano administrado por esta va. Siempre que se utilice la va oral conviene recordar cuales son las modificaciones que pueden producirse en la absorcin si el frmaco se administra conjuntamente con alimentos. La absorcin puede estar disminuida en el caso de: penicilinas penicilinasaresistentes, ampicilina y lincomicina. Cuando se administran conjuntamente con los alimentos no suele modificarse sustancialmente la absorcin de: penicilina V, amoxicilina, cefalexina, cefaclor, macrlidos, clindamicina y cloranfenicol. Las vas de administracin parenteral deben utilizarse en infecciones graves y cuando sea necesario conseguir concentraciones elevadas del antimicrobiano en el sitio de la infeccin. Antibiticos La evolucin de la antibioterapia ha experimentado un avance muy importante en los ltimos aos, sin embargo, el uso indiscriminado de los mismos, en muchas ocasiones por desconocimiento, hace que la aparicin de resistencias tambin haya aumentado. Bsicamente debemos tener presente algunos conceptos a la hora de prescribir un antibitico a) tener un diagnstico clnico correcto b) conocer que grmenes son los ms habituales en dicho proceso y c) un concepto claro de la farmacocintica y farmacodinamia del antibitico elegido. Debido a la dificultad de acceso a estudios microbiolgicos contrastados, en nios, el tratamiento antibitico se realiza la mayora de las veces de forma "emprica", atendiendo a

estudios de sensibilidad "in vitro" de los grmenes a tratar. El antibiograma es una fuente de datos til para el pediatra ya que nos permite conocer la actividad de un antibitico frente a determinadas bacterias siendo, por lo tanto, un elemento bsico y orientativo para la eleccin del antibitico ms adecuado, si bien tiene el inconveniente de que el resultado no se produce en el mismo momento del diagnstico, sino que generalmente tarda unos das, lo que a veces nos obliga a cambiar el tratamiento iniciado. Clasificacin de los antimicrobianos A) Por su accin antimicrobiana: - Bactericidas. - Bacteriostticos. B) Por su espectro de accin: - Amplio espectro. - Espectro intermedio. - Bajo espectro. C) Por su mecanismo de accin: - Inhibidores sntesis de la pared bacteriana. - Inhibidores de la sntesis proteica. - Alteracin de la membrana citoplasmtica bacteriana. - Bloqueo de la sntesis de los cidos nucleicos: - Interferencia de las vas metablicas. Betalactmicos Inhiben la sntesis de la pared bacteriana. Son los ms utilizados en pediatra. Penicilinas: Bactericidas de espectro reducido. o Penicilinas naturales: Sensibles a penicilinasa. Son frmacos de eleccin en infecciones por cocos Gram (+), excepto estafilococos. - Penicilina G o Bencilpenicilina: Slo uso parenteral. Dosis 250.000 a 300.000 UI/kg/da, repartida cada 6 horas. - Penicilina G Procana: Administracin IM 25.000 a 50.000 UI kg/da. Dosis nica diaria. Empleada en la sfilis o les congnita, si no est asociada a VIH. 1 mg = 1.000 UI. - Penicilina G Sdica: Dosis 200.000 a 400.000 UI cada 4 6 horas/I.V. 1 mg = 1.650 UI. - Penicilina G Benzatina: Administracin I.M. de liberacin sostenida Dosis 50.000 UI/kg/da, dosis nica. Se ha empleado en profilaxis de fiebre reumtica 1 mg = 1330 UI. - Penicilina V/Fenoximetilpenicilina: Se encuentra en forma de sal potsica o unida a la Benzatina. Dosis 25-50 mg/kg/da repartidos cada 6 horas, va oral (dosis mxima 3 gr/da). o Aminopenicilinas: El espectro bacteriano es mayor abarcando a grmenes Gram (-) como enterococos y listeria.

- Amoxicilina: Es el frmaco ms utilizado en pediatra. Dosis: 25-50 mg/kg/da repartido cada 8 horas, va oral. De eleccin en las amigdalitis por estreptococo beta-hemoltico grupo A - Amoxicilina. Muy utilizado en Pediatra. A. Clavulnico: Dosis: 40 mg/kg/da repartido en 3 tomas por va oral. La dosis se hace en referencia a la Amoxicilina. Se emplea para tratar cepas resistentes a Amoxicilina productoras de Betalactamasas, excepcionalmente se emplea por va IV. - Ampicilina: Su empleo es poco frecuente. Dosis: 250-500 mg/kg/da repartido cada 8 horas. Administracin generalmente parenteral IM o IV. - Ampicilina. Poco utilizado en pediatra - Sulbactam: Dosis: 25-50 mg/kg/da cada 12 horas, va oral. Dosificacin en relacin a Ampicilina. Se emplea para cepas productoras de Betalactamasas, ya que es un inhibidor de las mismas. Dosis por va I.M. o I.V. 100-200 mg/kg/da, repartidos cada 6 horas. o Penicilinas resistentes a penicilinasa: espectro reducido. - Cloxacilina: Su uso es casi exclusivamente frente a estafilococos productores de Betalactamasas. Dosis: 50-100 mg/kg/da cada 6 horas (mx. 4 grs/da). Administracin oral o i.v. o Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas: Son derivados de la Ampicilina y cuyo espectro de accin es ms amplio, frente a grmenes Gram (-) incluyendo las infecciones por Pseudomonas aeruginosa. Utilizacin hospitalaria. - Piperacilina: Dosis: 200-300 mg/kg/cada 4-6 horas, va I.M./I.V. (ureidopenicilina). Ms activa frente a Pseudomona que la ticarcilina - Tazobactam. Dosis: 200-300 mg/kg/cada 4-6 horas, va I.M./I.V. Utilizacin para cepas productoras de Betalactamasas. No emplear en nios menores de 12 aos. La dosificacin en referencia a la Piperacilina. - Ticarcilina: Dosis: 50-75 mg/kg/da cada 6 horas, va I.V. Cefalosporinas: Son antibiticos bactericidas, betalactmicos, como las penicilinas. En Atencin Primaria suelen ser utilizados como segunda eleccin. Se les ha dividido en cuatro generaciones. o Cefalosporinas de 1 generacin: Ms eficaces frente a cocos Gram. (+) que penicilinas. Son eficaces frente a estafilococos. No pasan la barrera hemato-enceflica. Pueden producir nefrotoxicidad. - Cefadroxilo: Dosis: 30 mg/kg/da en dos tomas, va oral (mx. 2 gr/da). - Cefalexina: Dosis: 25-100 mg/kg repartido cada 6 horas. Va oral, (mx. 4 gr/da). - Cefalotina: Dosis: 75-160 mg/kg/da repartidos cada 4 6 horas. Va IM o IV. (dosis mxima. 12 gr/da). No se usa en pediatra de Atencin Primaria. - Cefapirina: Dosis: 40-80 mg/kg/da repartidos cada 6 horas. Va IM o IV. (dosis mxima 12 gr/da). No se usa en pediatra de Atencin Primaria.

- Cefazolina: Dosis: 50-100 mg/kg/da repartidos cada 8 horas. Va I.M./I.V (dosis mxima 6 gr/da). No se usa en pediatra de Atencin Primaria. - Cefradina: Dosis: 50-100 mg/kg/da repartidos cada 6 horas. Va oral. Tambin se puede usar por va parenteral. o Cefalosporinas de 2 generacin: suelen ser ms activas que las de 1 generacin frente a Gram (-), pero menos frente a Gram (+). - Cefaclor: Dosis: 20-40 mg/kg/da repartidos cada 8 12 horas. Va oral (dosis mxima 2 gr/da). Muy utilizada en pediatra de Atencin Primaria. - Cefonicid: Dosis: 50 mg/kg/da cada 24 horas. Va I.M./I.V. No se recomienda en nios < 2 aos y no se utiliza en Atencin Primaria. - Cefminox: Dosis: 1-2 gramos cada 8 o 12 horas, va IV. Activa frente a grmenes anaerobios. - Cefoxitina: Dosis: 80-160 mg/kg/da en 4 o 6 tomas. Va I.M./I.V. (dosis mxima 12 gr/da). Uso hospitalario. - Cefprozilo: Dosis: 7,5-15 mg/kg cada 12 horas. Va oral. - Cefuroxima: Dosis: 10-15 mg/kg/da cada 12 horas. - Axetilo: Va oral (dosis mxima 1 gr/da). Junto con cefaclor son las dos cefalosporinas de 2 generacin ms utilizadas en pediatra. - Cefuroxima: Dosis: 30-100 mg/kg/da en 2 3 tomas. - Sdica: Va I.M./I.V. Uso prcticamente hospitalario. o Cefalosporinas de 3 generacin: Mayor espectro de accin y mejor farmacocintica. Generalmente el coste es elevado, para su rendimiento. - Cefditoreno: 200 mg cada 12 horas. Va oral. No recomendada < 12 aos. - Cefixima: Dosis: 8 mg/kg/da repartido cada 12 horas. Va oral (dosis mxima 400 mg/da). Es la ms empleada de este grupo en pediatra de Atencin Primaria. - Cefotaxima: Dosis: 100-300 mg/kg/da repartidos cada 6 horas. Va I.M./I.V. Uso hospitalario. - Cefpodoxima: Dosis: 8-10 mg/kg/da en 2 tomas. Va oral (dosis mxima 400 mg/da). - Ceftazidima: Dosis: 30-100 mg/kg/da dividido en 2 3 tomas. Va I.M./I.V. (dosis mxima 6 grs/da). Uso hospitalario. Es el nico de 3 generacin activo frente a pseudomonas resistentes a penicilinasas. - Ceftibuteno: Dosis: 9 mg/kg/da cada 24 horas. Va oral (dosis mxima 400 mg/da). - Ceftriaxona: Dosis: 50-100 mg/kg/da, cada 12 o 24 horas. Va I.M./I.V. Uso hospitalario. o Cefalosporinas de 4 generacin: Espectro de accin ms amplio, activa frente a cocos Gram. (+) y Gram. (-). Muy activos frente a estafilococos. - Cefepima: Dosis: 50 mg/kg/da cada 12 horas. Va I.M./I.V. Uso hospitalario. No se recomienda <12 aos. Monobactmicos: Activos frente a pseudomonas y enterobacterias solamente. - Aztreonam: Dosis: 120-200 mg/kg/da en 3 4 tomas. Va I.M./I.V. Uso hospitalario.

Carbapenemes. Presentan el mayor espectro conocido, siendo muy activos frente a cocos Gram. (+) y bacilos Gram. (-) incluyendo pseudomonas y anaerobios. - Ertapenem: Dosis: 1 gramo diario en una toma. Va I.M./I.V. No se recomienda <18 aos. Uso hospitalario. - Imipenem: Dosis: 60-100 mg/kg/da en 4 tomas. Va I.M./I.V. (mx. 4 grs/da). Uso hospitalario. - Meropenem: Dosis: 60-120 mg/kg/da en 3 4 tomas. Va IV (mx. 6 grs/da). Uso hospitalario. Inhibidores de betalactamasas: Los inhibidores de betalactamasas, como el cido clavulnico, el tazobactam y el sulbactam, aunque tienen muy baja actividad antibacteriana, son capaces de unirse e inactivar las betalactamasas de los grmenes que las producen. Se utilizan habitualmente asociados a un betalactmico y se dosifica el tratamiento de acuerdo al betalactmico. Glucopptidos Su espectro suele ser muy reducido. Actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana, al igual que los betalactmicos. - Teicoplanina: Dosis: Inicial de 10 mg/kg cada 12 horas, las 3 primeras. Dosis de mantenimiento: 6-15 mg/kg cada 24 horas. Va IM /IV (mx. 400 mg/da). Uso hospitalario. Monitorizacin obligatoria. - Vancomicina: Dosis: 10-15 mg/kg cada 6 horas, va I.V. Dosis: 2,5-10 mg/kg cada 6 horas, va oral. Uso hospitalario. Monitorizacin obligatoria. Fosfomicinas Catalogadas de amplio espectro. Actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana al igual que betalactmicos y glucopptidos. - Fosfomicina: Dosis: 25-50 mg/kg cada 6 horas, va oral. La fosfomicina IM o IV es slo de uso hospitalario. Antibitico bactericida fosforado de amplio espectro. Prcticamente se utiliza solo en ITU no complicadas. Aminociclitoles Son antibiticos que inhiben la sntesis proteica. Existen dos grupos: Espectinomicina: Dosis: 2 gramos diarios, unidosis. Va I.M. til para el tratamiento de la gonorrea. Aminoglicsidos: No son activos frente a grmenes anaerobios. Se emplean para infecciones graves por enterobacterias, pseudomonas, listeria, etc. Generalmente su empleo precisa monitorizacin, por tanto su uso es hospitalario, quedando muy reducido el campo de accin en Atencin Primaria a procesos urolgicos, oftalmolgicos. Pueden producir: nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo muscular. - Amikacina: Dosis: 15-20 mg/kg cada 8 12 horas. Va IM/IV No se absorbe por va oral. Antibitico bactericida activo frente a Gram (-) y pseudomonas. Uso hospitalario.

- Estreptocimicina: Dosis: 20-40 mg/kg/da en 2 dosis. Va IM. Activo frente a Mycobacterias (Tuberculosis y Bovis). Tuberculosttico de segunda lnea. Es muy ototxico. - Gentamicina: Dosis: 3-5 mg/kg repartidos cada 8 o 12 horas IM/ IV o 5 mg/kg/da cada 24 horas. Es el aminoglucsido ms utilizado. En Atencin Primaria su uso ms habitual es en forma de pomada drmica o de colirio para uso oftalmolgico. - Kanamicina: Dosis: 7,5 mg/kg cada 12 horas, va IM o IV. Poco recomendable su utilizacin por su elevada toxicidad. - Tobramicina: Dosis: 5-7,5 mg/kg/da repartidos cada 8 horas. Va IM/IV. Aminoglucsido de 2 eleccin. Existe tambin presentacin para uso oftalmolgico en pomada o colirio. Macrlidos Actan inhibiendo la sntesis proteica. Su espectro de accin es intermedio. Alternativa de uso, en pacientes alrgicos a penicilinas. Dependiendo de los tomos de carbono de su anillo, se clasifican en varios grupos. Metabolismo y eliminacin hepatobiliar: pueden alterar las transaminasas. Con 14 tomos de Carbono. - Claritromicina: Dosis: 15 mg/kg/da repartido cada 12 horas, va oral. Derivado de la eritromicina, con mejor disponibilidad oral que sta. Muy empleada en pediatra para procesos de vas respiratorias. Aunque hay presentacin parenteral por va IV, su empleo habitual es la va oral. - Eritromicina: Dosis: 30-50 mg/kg/da repartido cada 6 horas, va oral. Existe tambin presentacin para uso parenteral IV y para uso oftalmolgico en pomada y colirio. Muy utilizado en pediatra. Es el representante ms importante de este grupo. - Roxitromicina: Dosis: 2,5-5 mg/kg/da repartidos cada 12 horas, va oral. Derivado de la eritromicina. Aunque tiene algunas ventajas respecto a eritromicina, la experiencia de utilizacin es menor. Con 15 tomos de Carbono: Mayor espectro de accin que los anteriores. - Azitromicina: Dosis: 10 mg/kg/da cada 24 horas durante 3-5 das. Va oral. Muy utilizada en Atencin Primaria. Es el representante ms importante de este grupo y con el espectro de accin mayor de todos los macrlidos. Con 16 tomos de Carbono. - Diacetil-Midecamicina: Dosis: 35-50 mg/kg/da repartidos cada 8 horas. Va oral. Uso espordico en pediatra. No presenta grandes ventajas sobre la eritromicina. - Espiramicina: Dosis: 12,5 mg/kg cada 6 horas. Va oral. Poco o nada utilizado en pediatra. - Josamicina: Dosis: 15-25 mg/kg/da cada 12 horas. Va oral. Poco o nada utilizado en pediatra. Tampoco aporta ninguna ventaja, excepto la comodidad posolgica, respecto a la eritromicina. Cetlidos: Poca experiencia de utilizacin. - Telitromicina: Dosis diaria de 800 mg cada 24 horas, durante 5 da. Va oral. Derivado semisinttico de la eritromicina. No utilizar en <12 aos.

Lincosamidas El espectro de accin abarca Gram (+) anaerobios y bacteroides. Actan inhibiendo la sntesis proteica. - Clindamicina: Dosis: 10-40 mg/kg/da repartidos cada 6 u 8 horas. Va oral, IM, IV. Tambin hay presentaciones para uso tpico en dermatologa y vulos vaginales. No se debe utilizar en nios <10 aos. Accin bacteriosttica, frente Gram (+), anerobios y protozoos. - Lincomicina: Dosis: 5-7,5 mg/kg/cada 8 horas. Va oral, IM/IV. Menos actividad que la Clindamicina. Menos utilizada. Tetraciclinas Son antibiticos de amplio espectro, bacteriostticos, que actan inhibiendo la sntesis proteica. Su empleo en pediatra es prcticamente inexistente. Adems de ser activas frente a Gram. (-), Gram. (+), enterobacterias, son el tratamiento de eleccin en infecciones producidas por Brucelas, Rickettsias y Chlamydias. Entre sus muchos efectos adversos hay que destacar: fotosensibilidad, coloracin anmala de los dientes y alteracin del crecimiento seo. - Doxiciclina: Dosis de 4 mg/kg/da repartidos cada 12 o 24 horas por va oral. No emplear en nios <8 aos. Puede utilizarse por va parenteral IV. Tambin se utiliza como profilaxis de la malaria resistente a Cloroquina, a dosis de 2 mg/kg/da oral repartidos cada 12 horas, desde dos das antes de viajar a una zona endmica, hasta dos semanas despus de volver. - Minociclina: Dosis 4 mg/kg/da repartidos cada 12 horas, por va oral. No emplear en nios <8 aos. - Oxitetracilina: Dosis 25-50 mg/kg/da repartidos cada 6 horas por va oral. No emplear en nios <8 aos. Tambin existe presentacin parenteral IM y tpica. - Tetraciclina: Dosis 25-50 mg/kg/da repartidos cada 6 horas por va oral. No emplear en nios <8 aos. Quinolonas Actan bloqueando la sntesis de los cidos nucleicos. Como principio general estn contraindicadas en nios, o su uso debe realizarse con mucha precaucin ya que pueden alterar el cartlago de crecimiento. Se distinguen quinolonas fluoradas y no fluoradas. Quinolonas de 1 generacin: Son quinolonas no fluoradas, cuyo espectro de accin es muy limitado a grmenes Gram (-) y casi inactivas frente a Pseudomonas aeruginosa. Se eliminan rpidamente por va renal alcanzando concentraciones elevadas en orina por lo que su empleo bsicamente queda reducido al tratamiento de infecciones urinarias no complicadas. cido Nalidxico: Dosis 55 mg/kg/da repartido cada 6 horas por va oral. cido Pipemdico: Derivado del cido Nalidxico. Contraindicado su uso en nios. Quinolonas de 2 generacin: Son fluoradas. - Ciprofloxacino: Activo frente a Gram (-), incluida pseudomona. Bactericida. Uso

restringido en la edad peditrica y adolescencia. Dosis 7,5-15 mg/kg/da repartido cada 12 horas va oral. Tambin existen preparados para uso parenteral I.V.; y en la actualidad existen preparados en gotas cada vez ms utilizados tpicamente en infecciones ORL. Norfloxacino, Ofloxacino, Pefloxacino: No se utilizan en pediatra. Contraindicados en lactantes. Quinolonas de 3 generacin: Son fluoradas. Activas frente a mycobacterias. Levofloxacino, Esparfloxacino, Grepafloxacino, etc.: Contraindicados en pediatra. Quinolonas de 4 generacin: Son fluoradas. Activas frente a mycobacterias. Moxifloxacino, Gemifloxacino, etc.: Contraindicado su uso en pediatra. Anfenicoles Antibiticos bacteriostticos de amplio espectro, que incluyen salmonelas y anaerobios. Entre sus efectos adversos, pueden producir depresin medular por lo cual su uso es muy limitado. - Cloranfenicol: Acta inhibiendo la sntesis proteica. Dosis de 50-75 mg/kg/da repartidos cada 6 horas oral o parenteral. Debido a su potencial toxicidad, debe emplearse como segunda eleccin. Utilizado tambin en pomada o colirio uso oftalmolgico. - Tianfenicol: Similar al cloranfenicol, no utilizado en pediatra, por su escasa experiencia. Presentacin oral. Oxazolidinonas Bacteriostticos de amplio espectro. - Linezolid: Antibitico sinttico. Dosis: 20-30 mg/kg/da repartido cada 8 12 horas por va oral o IV. No hay datos suficientes para su empleo en nios. Nitroimidazoles Antibiticos bactericidas de amplio espectro, que actan bloqueando la sntesis de los cidos nucleicos. tiles en infecciones protozoarias, Giardia Lamblia, Trichomonas. Los ms significativos Metronidazol y Tinidazol se detallan en el apartado de antiparasitarios. Rifamicinas Actan bloqueando la sntesis de los cidos nucleicos. - Rifabutina: Utilizado como antituberculoso, frente a varias Mycobacterias. No est establecida su eficacia y seguridad en nios. - Rifampicina: Antibitico bactericida de 1 eleccin para el tratamiento de la tuberculosis en terapia combinada. Activo frente a Gram (+) y N. Meningitis. Dosis 10-20 mg/kg/da repartido cada 12 a 24 horas va oral. De eleccin en la profilaxis de la meningitis por Neisseria meningitidis a dosis de 20 mg/kg/da repartido cada 12 horas, durante 2 das. Dosis mxima 60 mg. Utilizado tambin en forma tpica oftalmolgica. Polimixinas Actan alterando la membrana citoplasmtica bacteriana.

- Polimixina B: Antibitico de amplio espectro. Utilizacin tpica (dermatologa, ORL, oftalmologa), siempre asociada a otros anti-infecciosos o anti-inflamatorios. Sulfamidas y Trimetoprim Actan interfiriendo las vas metablicas. Aunque pueden utilizarse por separado, lo habitual es la asociacin de ambos. - Cotrimoxazol: Dosis: 5/10 TMT - 25/250 SMT oral repartido cada 12 horas. Profilaxis infeccin urinaria (ITU) 2/10 mg/kg cada 24 horas, oral. Asociacin de Trimetoprim y Salfametoxaxol en proporcin 1/5. Antibitico de amplio espectro bactericida. Activo frente a Gramm (-), Gram (+), excepto pseudomonas. Muy utilizado como 1 eleccin en infecciones urinarias y en profilaxis de ITU de repeticin por reflujo vsico-ureteral. - Nitrofurantoina: Dosis 5-7 mg/kg/da repartido cada 6 horas, va oral. Profilaxis ITU 1-2 mg/kg cada 24 horas, por va oral. Utilizado como 2 eleccin en infecciones urinarias no complicadas y como profilaxis de las mismas. Antituberculosos Dentro de estos frmacos tenemos adems de la Estreptomicina, Rifabutina, Azitromicina y Rifampicina ya comentados. - Capreomicina: Antituberculoso de 2 lnea, contraindicado en nios. - Cicloserina: Dosis 10-20 mg/kg/dia repartido cada 6 horas, va oral. Antituberculoso de 2 lnea. Poco utilizado. - Etambutol: Dosis de 15-25 mg/kg/da cada 24 horas. No recomendado en nios <13 aos. - Etionamida: Antituberculoso de 2 lnea. Dosis 15-20 mg/kg/da repartido cada 8 o 12 horas, va oral. - Isoniazida: Antituberculoso de 1 eleccin por su eficacia. Generalmente se emplea la asociacin Isoniazida/Piridoxina (vit. B6). Dosis 10-20 mg/kg/da cada 24 horas, va oral. Dosis 20-40 mg/kg/da repartido cada 12 horas, va oral. Profilaxis: Dosis 10 mg/kg/da cada 24 horas. Es el ms utilizado en pediatra. - Pirazinamida: Dosis 20-40 mg/kg/da repartidos cada 12 o 24 horas, va oral. Primera eleccin, asociado a otros frmacos antituberculosos. Primera eleccin frente a meningitis tuberculosa. - Protionamida: Dosis: 5 mg/kg/da, dosis nica. Utilizado como antituberculoso y antileproso de 2 lnea. Antivirales El tratamiento con frmacos antivirales en pediatra es mucho menos frecuente que con antibiticos, ya que son pocos los procesos infecciosos en los nios que requieren su utilizacin. Los antivirales se dividen en: No antirretrovirales y antirretrovirales. No antirretrovirales - Aciclovir: Activo frente a Herpes simple, Herpes genital y Herpes Zoster. Es el ms usado en pediatra. Dosis 10-20 mg/kg/da repartido en 4 tomas. Indicado en inmunodeprimidos.

No activo frente a C.M.V. Oftalmologa en gel y pomada. Parenteral I.V. - Amantadina: Activo frente al virus influenza (gripe A). No activo gripe B. Nada usado en pediatra. Dosis 5 mg/kg/da en una o 2 dosis por va oral. Contraindicado en la lactancia y nios <1 ao. - Cidofovir: Activo frente a Herpes y Citomegalovirus. Amplio espectro. Dosis 0,5-2 mg/kg/ I.V. cada 8 horas. No se absorbe por va oral. Contraindicado en lactancia y nios. - Famciclovir: Espectro similar al Aciclovir, con una vida media ms larga. Es un profrmaco del penciclovir (activo frente a Herpes simple). Dosis de 250 mg diarias cada 8 horas, oral. - Foscarnet: Muy activo frente al C.M.V. sobre todo empleado en la retinitis por C.M.V. en enfermos con VIH. Contraindicado en nios. Dosis de 180 mg/kg i.v. - Ganciclovir: Activo frente Herpes y frente a CMV en enfermos con sida. Es similar al Aciclovir, pero muy txico, de ah que no se emplee en nios, ni lactancia. Uso prcticamente hospitalario, IV a 10 mg/kg 2 dosis. Dentro de este grupo existen otros preparados como el Oseltemavir activo frente a los virus de la gripe A y B, a 10 mg/kg/cada 12 horas por va oral; el Zanamivir a 10 mg/kg/12 horas inhalado; la Rimantadina slo activa frente al virus de la gripe A, con dosis de 5 mg/kg/da en una o dos tomas orales. Los 3 estn contraindicados en la lactancia. - Ribavirina: Amplio espectro. Muy activo frente al virus de la hepatitis C. Empleo oral o i.v. de uso hospitalario. Se utiliza asociado a Interferon. Dosis < 75 kg de peso 400 mgs por la maana y 600 por la noche. - Valaciclovir: Profrmaco del aciclovir, con espectro similar a ste. Se utiliza por va oral en comprimidos o comprimidos recubiertos. Dosis: 500 mg cada 12 horas. Contraindicado en nios. - Valganciclovir: Profrmaco del Ganciclovir, til en infecciones por CMV en sida. Dosis de 900 mg cada 12 horas como induccin al tratamiento y de 900 mg/cada 24 horas de mantenimiento, por va oral en forma de comprimidos. Uso hospitalario. Muy txico, puede producir depresin de le mdula sea. Contraindicado en nios. Antirretrovirales Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos: Este grupo de antivirales tiene en comn su actividad frente al VIH y la posibilidad de administrarlos por va oral en forma de comprimidos, cpsulas, comprimidos recubiertos y solucin oral, excepto la Zidovudina que se puede emplear tambin por va intravenosa. Su empleo es exclusivamente hospitalario. Se emplean en VIH infantil el Abacabir, Estavudina y Zidovudina. - Abacabir: Anlogo de la guanosina. Dosis: 8 mg/kg cada 12 horas por va oral (mx. 300 mgrs/12 horas). Contraindicado en nios < 3 meses. - Didanosina: Anlogo de la inosina. Dosis 180-300 mg/m2 repartido en 2 tomas, va oral. No emplear en nios <6 aos. - Estavudina: Anlogo de la timidina. Dosis 2 mg/kg cada 12 horas, va oral. - Lamivudina: Anlogo de la citidina. Dosis: 4 mg/kg cada 12 horas, va oral (mx. 150 mg/dosis). Activo frente al virus de la hepatitis B. - Tenofovir: Anlogo de la adenina. Dosis: 300 mg/da una toma, va oral. No emplear en

nios < 18 aos. - Zidovudina: Anlogo a la timidina. Dosis 90-720 mg/m2 en 2 3 tomas, va oral. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucletidos: - Efavirenz: Activo frente al VIH. Se puede emplear en nios. Dosis entre 20-600 mg oral una dosis diaria. - Nevirapina: Activo frente al VIH. Dosis en nios 240-400 mg/m2 en 2 tomas por va oral. Inhibidores de las proteasas: Generalmente se utilizan en terapia combinada (con otros antivricos), frente al VIH. - Amprenavir: Activo frente al VIH1 y VIH2. Dosis 20 mg/kg cada 12 horas por va oral. Contraindicado en la lactancia y en nios < 4 aos. - Indinavir: Activo frente a VIH. Dosis 1500 mg/m2 en 3 tomas, va oral. Su uso en nios, no est suficentemente aclarado. - Lopinavir: Activo frente a VIH. Su absorcin aumenta con los alimentos. - Ritonavir: Dosis: 400-800 mg de Lopinavir oral en 2 tomas. 115-200 mg de Ritonavir oral en 2 tomas. - Nelfinavir: Activo frente a VIH. Uso hospitalario. Dosis 60-120 mg/kg en 2 3 tomas. Contraindicado en lactancia. - Saquinavir: Activo frente a VIH. Uso hospitalario. Dosis: 150 mg/kg oral en 3 tomas, unas 2 horas despus de las comidas. No se recomienda su uso en nios. - Enfuvirtida: Activo frente a VIH. Se administra en inyeccin subcutnea. No se puede utilizar en nios <6 aos; en estudio en nios >6 aos. Aprobado en el ao 2003 por la FDA y la Asociacin Europea del Medicamento. Antiparasitarios Las endoparasitosis ms frecuentes en pediatra estn producidas por helmintos nematodos intestinales: Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis (oxiuros); siendo menor la incidencia por helmintos nematodos extraintestinales (Filarias, Toxocara); helmintos cestodos (Tenias) y helmintos trematodos (Fasciola). Son tambin de una gran incidencia las parasitosis por Giardia lamblia. Otras infestaciones menos frecuentes, pero a tener en cuenta sobre todo si se viaja a zonas endmicas, son las producidas por plasmodium (malaria o paludismo) o protozoarias (Pneumocystis) o por Leishmanias. Las ectoparasitosis ms frecuentes en pediatra estn producidas por artrpodos, siendo de una gran incidencia, sobre todo, en el medio escolar las pediculosis humanas (piojos) y en menor proporcin las escabiosis por Sarcoptes scabiei (sarna). Escabicidas y Pediculicidas - Benzoato de bencilo: uso tpico al 5 por ciento como pediculicida y al 20 por ciento como escabicida. Una vez al da y repetir a los 7 das. - Cotrimoxazol: Dosis 5-10 mg/kg/da, oral, repartido en 2 tomas. Adems de ser activo frente a pediculosis, tambin se puede emplear frente a Pneumocystis Carinii. - Crotamiton: Dosis: uso tpico. 2 aplicaciones separadas 24 horas y puede repetirse a la semana. Escabicida activo frente a Sarcoptes scabiei (sarna).

- Ivermectina: Dosis: 0,15 a 0,20 mg/kg/oral dosis nica, repetir en 10 das. Activo frente a caros y pediculosis, helmintos cestodos y nematodos. - Lindano 1 por ciento: Pediculicida tpico. Aplicacin nica, repetible a la semana. - Malation: Pediculicida tpico en nios >2 aos. Una apliacin diaria, repetible a la semana. - Permetrina: Pediculicida al 1 por ciento y escabicida al 5 por ciento. Una aplicacin diaria repetible a la semana. Compatible con la lactancia. Antihelmnticos - Albendazol: Dosis: 15 mg/kg/da oral, repartido en 2 tomas en nios >6 aos. Activo frente a Nematodos y cestodos. - Dietilcarbamacina: Dosis: 0,5-3 mg/kg/da repartidos cada 8 horas, va oral. Activo frente a Nematodos extraintestinales. - Mebendazol: Dosis: 100 mg cada 12 horas durante 3 das y repetir el ciclo a las 2 semanas. Contraindicado en nios <1 ao. De eleccin frente a Helmintos nematodos intestinales (ascaris y oxiuros). - Niclosamida: Dosis: 40 mg/kg dosis nica va oral. Activo frente a Helmintos cestodos (Tenias). - Pamoato pirantel: Dosis: 11 mg/kg dosis nica oral y repetir a las 2 semanas. De eleccin frente a Helmintos nematodos intestinales (Ascaris y Oxiuros). - Pamoato de pirvinio: Dosis: 5 mg/kg, dosis nica oral y repetir a las 2 semanas. Activo frente a Nematodos intestinales, principalmente Oxiuros. Poco utilizado por su alta toxicidad y escasa eficacia. - Paromomicina: Dosis: 25-30 mg/kg/da, oral, repartido en 3 tomas. Antibitico aminoglucsido activo frente a protozoos (amebas), cestodos y bacterias. - Praziquantel: Dosis: 50-60 mg/kg/da, oral, repartidos cada 8 horas. Contraindicado en la lactancia. De eleccin frente a Helmintos trematodos como Schistosomas. - Tiabendazol: Dosis: 50 mg/kg/da, oral, repartidos en 2 tomas. Activo frente a Helmintos nematodos extraintestinales Toxocara. - Tricabendazol: Aprobado su uso en humanos en 1988, se emplea el tratamiento de la fasciola heptica (Helminto trematodo) en sustitucin del Bithionol. Por el momento contraindicado durante el embarazo, lactancia y nios. Antipaldicos - Atovacuona proguanilo: Dosis: 250-500 mg de atovacuona por 100-200 mg de proguanil oral dosis nica. Tambin utilizado como profilaxis. La atovacuona se emplea como 2 eleccin contra el Pneumocystis carinii a 40 mg/kg/da, oral, repartido en 2 tomas. Asociacin de antipaldicos. Activo frente al paludismo no complicado por Plasmodium falciparum. - Cloroquina: Dosis: 10 mg base/kg (mx. 600 mg), continuar con 5 mg/kg a las 6, 24, 48 horas posteriores (mx. 300 mg), va oral. Compatible con la lactancia. De eleccin en la profilaxis y tratamiento de la malaria benigna, por P. vivax, malarie, ovale, falciparum. - Halofantrina: Dosis: 3 dosis de 8 mg/kg, separadas cada 6 horas, oral. Contraindicada en la lactancia, til en el tratamiento de Plasmodium, resistentes a cloroquina - Mefloquina: Dosis: 15-25 mg/kg dosis nica oral. Profilaxis: 20 mg/kg dosis nica semanal, una semana antes, durante y 4 semanas despus del viaje. Va oral. Contraindicado en nios cuyo peso es <15 kgs. Compatible con la lactancia. Utilizado

como profilaxis y tratamiento de malaria por P. Falciparum, resistente a cloroquina. - Pirimetamina: Dosis: 25 a 50 mg segn edad por va oral. Activa frente a Toxoplasma gondii a dosis de 2 mg/kg/da, oral, cada 24 horas durante 3 das. Activo frente a 4 especies de plasmodium y como tratamiento de 2 eleccin frente a P. Falciparum resistente a cloroquina. - Primaquina: Dosis: 0,3 mg/kg oral una dosis y repetir a las 2 semanas. Profilaxis: 0,5 mg/kg oral diaria 2 das antes del viaje y hasta una semana despus. Activa frente a 4 especies de plasmodium. - Quinidina: Dosis: 10 mg/kg IV, IM, oral de Carga Espectro: 4 especies de plasmodium. - Quinina: Dosis: 10 mg/kg IV durnate una o 2 horas y luego por va oral 8 mg/kg 3 administraciones de 3 a 7 das. Indicado en la lactancia. Espectro: 4 especies de plasmodium. - Trimetoprim: Dosis: 6-10 mg/kg, oral, repartido en 2 tomas. Espectro: 4 especies de plasmodium. - Azitromicina, Clindamicina y Doxiciclina son antibiticos tambin activos frente a Plasmodium. Otros antiprotozoarios - Antimoniato de meglumina: Dosis: 5-20 mg/kg IM una dosis diaria, comenzando con 5 mg el 1 da y 20 mg el 4 da. Espectro: Leishmaniasis cutnea y visceral. - Estiboglunato sdico: Dosis: 5 a 20 mg/kg IV dosis diaria, comenzando por 5 el 1 da y acabando con 20 mg el 4 da. Antiparasitario antimonial de 2 eleccin. Espectro: Leishmania. - Diloxanida: Dosis: 20 mg/kg/da repartidos cada 8 horas, va oral. Amebicida intestinal, de eleccin para el tratamiento de portadores crnicos asintomticos. - Furazolidona: Dosis: 5-8 mg/kg/da, oral, repartidos cada 6 horas durante 7 das. Espectro: Giardia lamblia. - Metronidazol: Dosis: 15 mg/kg/da durante 3 dasa, va oral. Contraindicado en la lactancia. Espectro: Giardia lamblia, Trichomonas, Entamoeba histoltica. - Pentamidina: Dosis: 4 mg/kg/da una dosis IM/IV 2,5-5 mg/kg/da una dosis para inhalacin. Espectro: P. carinii y Leishmania. - Sulfadiazina: Dosis: 100-200 mg/kg, oral, en 4 tomas. Compatible con lactancia. Espectro: Toxoplasma gondii. - Tinidazol: Dosis: 50-60 mg/kg/da, oral, una dosis. Espectro: Entamoeba; Giardias y Trichomonas. - Yodoquinol: Dosis: 30-40 mg/kg/da, oral, repartido cada 8 horas. Amebicida intestinal, alternativa al metronidazol. Espectro: Entamoeba histolytica. Antifngicos o antimicticos El empleo de antifngicos en pediatra se hace principalmente por va tpica, sin descartar la va sistmica ocasionalmente. - Anfotericina B: Se emplea como fungicida y fungisttico, de amplio espectro. Dada su escasa absorcin oral, la va ms empleada es la intravenosa a dosis 0,25-1 mg/kg, dosis nica diaria. Tiene muchas reacciones adversas y potencia la nefrotoxicidad de la digoxina. Contraindicada en la lactancia. - Caspofungina: Dosis de 50-75 mg/m2 i.v. dosis diaria. No se absorbe por va oral.

Compatible con la lactancia. - Ciclopirox: Fungisttico tpico de amplio espectro. Dosis: 1 aplicacin cada 12-24 horas en crema, polvo, solucin 1 por ciento. No utilizar en nios <10 aos. En onicomicosis tratamiento con solucin al 8 por ciento. - Clotrimazol: Imidazlico fungisttico. Uso tpico drmico en crema, polvo, solucin al 1 por ciento. Dosis 1 aplicacin/12 horas durante 2-4 semanas. - Bifonazol, Econazol y Flutrimazol, son imidazlicos fungistticos similares al Clotrimazol, pero menos empleados en pediatra. Uso tpico. - Flucitosina: Slo activa frente a levaduras. Dosis de 3-12 mg/kg oral o i.v. dosis diaria. Contraindicado en lactancia. - Griseofulvina: Slo activa frente a dermatofitos (tias). Antifngico de eleccin en tias peditricas. Dosis 10-20 mg/kg en una o tres administraciones, va oral en comprimidos. Su absorcin aumenta con alimentos grasos. Puede ser hepatotxica. Control de transaminasas - Itraconazol: Dosis 3-10 mg/kg oral en cpsulas o solucin oral dosis diaria. No experiencia en pediatra. De eleccin en blastomicosis, histoplasmosis, etc. Contraindicado en lactancia. - Ketoconazol: Imidazlico fungisttico muy utilizado en pediatra. Dosis oral: 3-6 mg/kg en una o dos tomas en comprimidos solucin oral. Utilizado en dermatitis seborrica y pitiriasis capitis (caspa). Uso tpico: 1-2 aplicaciones al da en crema, gel, polvo. Uso ginecologa: vulos. Es hepatotxico, vigilar transaminasas. Contraindicacin en lactancia. - Miconazol: Imidazlico fungisttico muy utilizado en pediatra. Utilizado en dermatitis seborrica y pitiriasis capitis (caspa). Uso tpico en crema, gel, polvo, aerosol 2 por ciento; 1 2 aplicaciones al da. Uso vaginal en crema. Uso bucofarngeo (candidiasis orobucal) en comprimidos y pasta bucal. - Naftilina: Fungicida frente a dermatofitos y Cndida. Uso tpico: 1 aplicacin cada 6 a 12 horas. - Nistatina: Fungisttico de eleccin en candidiasis cutnea y mucocutnea. Uso tpico: 1 aplicacin cada 6 12 horas. - Sertaconazol: Imidazlico fungisttico similar al anterior. - Terbinafina: Dosis oral en comprimidos 62,5 a 125 mg, una o dos tomas. Dosis tpica 1-2 aplicaciones diarias, en crema, gel, solucin, spray. Contraindicado en la lactancia. Acta como fungicida frente a dermatofitos y Cndida. Bastante usado en pediatra en su presentacin tpica - Voriconazol: Amplio espectro. Como fungisttico activo frente a Cndidas. Como fungicida activo frente a Aspergillus. Dosis 12 mg/kg oral en comprimidos o i.v. en dos administraciones. Contraindicado en lactancia. - Tolnaftato: Fungisttico tpico activo frente a dermatofitos, pero no frente a Cndida. No emplear en nios <2 aos. Crema y solucin 1 por ciento. Una aplicacin cada 12 horas. (Tabla 5).

Antiasmticos Los objetivos del tratamiento del asma bronquial son: Suprimir los sntomas, posibilitar una vida y actividad fsica normales, prevenir las crisis asmticas, evitar el desarrollo de una obstruccin crnica del flujo areo y disminuir la morbilidad asociada y la tasa de mortalidad.

El tratamiento integral del asma incluye: 1. Medidas generales que deben ser explicadas y evaluadas peridicamente (educacin del paciente, fisioterapia respiratoria, evitacin de los desencadenantes e irritantes, adecuada hidratacin y humidificacin ambiental (excepto en el asma inducido por caros y alternaria) y tratamiento precoz de las infecciones respiratorias). 2. Estudio de los factores desencadenantes (principalmente el alergolgico ya que los alrgenos son los desencadenantes ms frecuentes del asma en la infancia y adolescencia). 3. El tratamiento farmacolgico de la enfermedad asmtica que incluye: El tratamiento de control de la enfermedad que vara en cada paciente. Segn la temporalidad de las crisis y los parmetros de severidad clnica la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica lo clasifica en: Asma episdico (ocasional o frecuente) y en asma persistente (moderado o grave). El tratamiento sintomtico o de las reagudizaciones asmticas y por ltimo otros tratamientos como la inmunoterapia especfica (cuando se demuestran determinados alrgenos desencadenantes) y las vacunaciones (contra la gripe, sobre todo en los casos moderados y graves). En la Tabla 6 se nombran los principales frmacos antiasmticos segn su mecanismo de accin. Dado que algunos de los frmacos ms utilizados son causa de morbilidad significativa, se debe limitar en lo posible los efectos indeseables, optimizando su relacin beneficio/riesgo. Segn todo lo comentado, en el tratamiento de control de la enfermedad se utilizan distintos frmacos (en monoterapia o bien combinados) y a distintas dosis segn los protocolos de las diferentes asociaciones y grupos de trabajo de la enfermedad asmtica. Estas recomendaciones terapeticas incluyen los b2 agonistas de accin larga a los que se asocian los corticoides y tambin pueden utilizarse los antileucotrienos, el bromuro de ipratropio, el cromoglicato y el nedocromil. Para el tratamiento de las reagudizaciones y segn la gravedad clnica se utiliza: Oxgeno, (en crisis moderadas o graves con saturaciones de oxgeno menores al 92 por ciento), b2 agonistas (principalmente de accin corta y por va inhalatoria), los corticoides (por via oral) y en determinadas ocasiones el bromuro de ipratropio. Las xantinas, en pediatra, se usan slo hospitalariamente. Antes de desarrollar ms detenidamente los distintos frmacos antiasmticos debemos sealar que en pediatra la forma de eleccin para su administracin es la va inhalatoria en el tratamiento de mantenimiento del paciente asmtico. Para el tratamiento de las crisis agudas, pueden emplearse, adems de la va inhalatoria, la va oral, la subcutnea, la intramuscular e incluso la endovenosa. De cualquier forma, es el mdico el que debe determinar en cada paciente el mtodo ms adecuado (segn la edad, el tipo de asma y la gravedad de la crisis, entre otros). A continuacin se comentan los principales frmacos antiasmticos utilizados en pediatra

segn su mecanismo de accin. Con asterisco (*) se indican los utilizados en el tratamiento de la crisis aguda asmtica, siendo los b2 agonistas de accin corta el arma terapetica fundamental para el manejo del paciente peditrico en las crisis agudas. Hay que comentar que la utilizacin de va inhalatoria con cmara es tan eficaz como la administracin nebulizada. b2 agonistas de accin corta Son la medicacin de eleccin ante reagudizaciones y para el tratamiento de los sntomas aislados en todas las edades peditricas. Las dosis dependen de la gravedad de las crisis y de la respuesta a dosis iniciales y no de la edad o del peso del paciente. Efectos secundarios y precauciones: Nerviosismo, temblor, aumento de la frecuencia cardiaca y palpitaciones, arritmias, aumento del QTc, isquemia miocrdica, hiperglucemia, hipocalcemia, broncoconstriccin paradgica y prdida del efecto broncodilatador. Hay que tener especial precaucin en las cardiopatas por arritmias e isqumicas. (Tabla 7). b2 agonistas de accin larga No suelen utilizarse como terapia de rescate de los sntomas agudos aunque el formoterol tiene un principio de accin ms corto (a los tres minutos). La principal indicacin es el tratamiento de control del asma y deben combinarse a otros frmacos (preferentemente a los corticoides). Los E.C. se han realizado a partir de los 4 aos. (Tabla 8). Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio Es til en el tratamiento inicial de las crisis graves de asma en el nio, asociado a b2 agonistas de accin corta. Efectos secundarios: Sequedad de boca, cefalea y nerviosismo. (Tabla 9). Corticosteroides sistmicos Indicaciones: Sobre todo en el tratamiento de las crisis asmtica, moderadas y graves. Si se realiza un ciclo corto (menor a 5 7 das) por va oral, no hay que realizar pauta escalonada de supresin y no existe riesgo de supresin suprarenal. Cuando se utilizan tandas repetidas de ciclos cortos en distintas crisis, no se ha demostrado que produzcan alteraciones en el metabolismo seo ni en la densidad mineral sea ni en la funcin suprarenal. Se pueden utilizar en todas las edades peditricas a las dosis indicadas. (Tabla 10). Corticosteroides por inhalacin Indicaciones: En el control del asma, mejoran la funcin pulmonar, con menor nmero de exacerbaciones y permite disminuir el uso de b2 agonistas de accin corta y el uso de corticoides orales. Se pueden utilizar a partir del ao de edad segn los E.C. realizados. Efectos secundarios y precauciones: A dosis medias ya producen una disminucin de la velocidad de crecimiento, sobre todo al principio del tratamiento. Sin embargo la talla final al final del crecimiento no se afecta. Dosis altas de fluticasona (>500 mcg/da) pueden producir insuficiencia suprarenal. Si se emplean durante largo tiempo tambin afecta a la mineralizacin sea, pueden producir hipertensin arterial, hiperglucemia, catarata y glaucoma. Localmente, las candidiasis orales, si aparecen, suelen estar asociadas al empleo concomitante de antibiticos, o por altas dosis de corticoide inhalado. Este efecto

secundario puede evitarse con el uso de cmaras, dispositivos turbuhaler y enjuagues de la boca tras las inhalaciones. Otros efectos secundarios locales son la disfona y la ronquera. (Tabla 11). Cromoglicato disdico Cada vez menos utilizado para el control del asma. Efectos secundarios: Tos, irritacin larngea y congestin nasal. (Tabla 12). Nedocromilo Puede utilizarse en el tratamiento del asma por ejercicio o bien como alternativa a los corticoides inhalados cuando el paciente o los familiares son reticentes al uso de los corticoides. Los efectos secundarios son muy poco frecuentes (naseas, cefalea, faringitis...). (Tabla 13). Antagonistas de los leucotrienos Pueden utilizarse en el control del asma por ejercicio. Tambin permiten reducir dosis de corticoide inhalado en el tratamiento del paciente asmtico moderado o grave y como alternativa en el control del lactante asmtico. Los E.C. estn realizados a partir de los 6 meses. El zafirlukast debe usarse con precaucin en las hepatopatas y debe tomarse con alimentos. El efecto secundario ms frecuente es la cefalea. Tambin puede aparecer tos, congestin nasal y dispepsia entre otros. (Tabla 14). Asociaciones Segn las recomendadciones de distintos gurpos de trabajo soblre asma cada vez se utilizan con ms frecuencia distintos tipos de asociaciones, sobre todo para el control del paciente con asma persistente. Los E.C. estn realizados a partir de los 4 aos. (Tabla 15). La adrenalina slo se utiliza ante reacciones anafilcticas o ante parada cardio-respiratoria. Utilizacin de la va inhalatoria en pediatra. (Tabla 16). Mucolticos-expectorantes y antitusivos Mucolticos (expectorantes) Estos frmacos que poseen generalmente las dos propiedades, se emplean como fluidificantes de las secreciones del rbol respiratorio, tanto de vas altas como de vas bajas. Aunque su utilidad es muy controvertida; el uso de este tipo de frmacos est muy extendido dentro de la pediatra de Atencin Primaria, como tratamiento sintomtico. Se emplean bien de forma aislada, bien como tratamiento coadyuvante con otros frmacos, incluso en asociacin con otros medicamentos, especialmente antibiticos, sin que se pueda

demostrar que estas asociaciones sean ms eficaces. El hecho de que se empleen con bastante frecuencia, es debido a que las enfermedades del aparato respiratorio ocupan la primera causa de consulta en pediatra. No obstante debemos tener en cuenta, ante la prescripcin de este tipo de frmacos, su dudosa eficacia, la dificultad de conocer su farmacocintica y farmacodinamia aplicada a los nios, por lo cual conseguir la dosificacin correcta es difcil; la poca experiencia (ensayos clnicos) en nios menores de dos aos; el desconocimiento as mismo de reacciones adversas, complicaciones e interacciones de forma clara en pediatra. La va de administracin de los mucolticos ms utilizada es la va oral, sobre todo en forma de jarabe, aunque existen otras vas como la rectal, intramuscular, intravenosa, inhalatoria ... y formas de presentacin idneas para abarcar cualquier tramo de la edad peditrica. Existen varias sustancias catalogadas como mucolticos-expectorantes, tales como la Citiolona, Guaifenesina, Letostena, Mesna inhalado, Sobrerol, Brovanexina, etc., pero los ms usados en pediatra son la Acetilcistena, Ambroxol, Bromhexina y Carbocistena. Mencin especial para la Acetilcistena cuyo empleo es muy importante como antdoto en la intoxicacin por paracetamol. (Tabla 17). Antitusivos Al igual que ocurre con los mucolticos su empleo tambin est muy extendido durante la edad peditrica. Dado que la tos es un sntoma inespecfico y acta como mecanismo de defensa del aparato respiratorio, el mejor tratamiento de la tos es sin duda alguna el tratamiento de la causa o enfermedad que la produce. Sin embargo, ocurre en muchas ocasiones que la tos es un sntoma molesto y es necesario su tratamiento, independientemente del proceso causal, pues puede ocurrir que ste no se conozca o no sea susceptible de tratamiento, o bien cuando toses irritativas impiden el descanso nocturno, o sean incapacitantes en mayor o menor grado para el paciente que la padece. La mayora de los antitusivos empleados son derivados de los opiceos (ejemplo: Codena) que actan a nivel central, centro de la tos, produciendo depresin del sistema nervioso central (SNC), con cierto grado de somnolencia, por lo cual su empleo en nios debe hacerse con cautela y nunca por debajo de los 2 aos. En la actualidad se utilizan sobre todo los derivados opiodes tetracclicos (ejem.: Dextrometorfano), que poseen la misma eficacia que la Codena, pero los efectos sobre el SNC son mnimos. Los opiodes pentacclicos no ofrecen ms ventajas que la Codena y la utilizacin de antitusgenos de accin perifrica, aunque pueden ser muy tiles con menos reacciones adversas, no cuentan con una gran experiencia de uso. En cuanto a las vas de administracin (oral la ms empleada) y formas de presentacin, el abanico de posibilidades abarca tambin a todos los tramos de la edad peditrica. La dosificacin en pediatra se debe ajustar lo ms adecuadamente posible, pues como ya se ha comentado actan como depresores del SNC, evitando en lo posible emplearlos por debajo de los 2 aos y en el asma infantil. La duracin del tratamiento, salvo excepciones, debe ser la mnima posible. Los antitusgenos se emplean en muchas ocasiones asociados a otros frmacos, sobre todo a mucolticos, hecho a tener en cuenta a la hora de la dosificacin y de las posibles reacciones adversas (Tabla 18).