DECLARACIN JURADA PERSONA NATURAL SICAD

Yo, ________________________________, de nacionalidad___________________, residenciado (a) en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificacin) N ___________________, con nmero de Registro de Informacin Fiscal (RIF) _____________, e inscrito (a) bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administracin de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artculo 4 de la Resolucin de dicho Instituto N 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administracin de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que: i) he dado cumplimiento a los trminos y condiciones establecidos en la mencionada Resolucin, as como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en las subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el _______________, en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N 22 del 2 de julio de 2013; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni he sido sancionado (a) por la violacin de sta; iii) son ciertos y fehacientes los documentos y la informacin que suministro a la Institucin Autorizada en la presente fecha a efecto de participar en la aludida subasta; iv) no he recibido financiamiento de ningn tipo de la Institucin Autorizada a efecto de obtener los recursos necesarios para participar en la subasta convocada; iv) comparezco por inters y voluntad propia, con la nica finalidad de adquirir, a travs del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 19, literal _____, de la antes indicada Resolucin del Banco Central de Venezuela N 1307-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo indicado en la Convocatoria de la subasta respectiva. De igual modo, autorizo suficientemente a la Institucin Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aqu declarado. En Caracas, a los ___ del mes de _______ del ao _____

____________________________________ Firma Cdula de Identidad

Huella dactilar

226-APAPN-01

Instructivo de Llenado Formatos SICAD

Declaracin Jurada Persona Natural SICAD. No se deben dejar campos en blanco.

Cualquier campo en blanco puede ocasionar la anulacin de la adjudicacin

Campo
DECLARACIN JURADA PERSONA NATURAL SICAD Yo, ________________________________, de nacionalidad___________________, residenciado (a) en la ciudad de _____________________, titular de la C.I. (u otro documento de identificacin) N ___________________, con nmero de Registro de Informacin Fiscal (RIF) _____________, e inscrito (a) bajo el Nro. __________ en el Registro de Usuarios del Sistema Complementario de Administracin de Divisas (RUSICAD) llevado por el Banco Central de Venezuela a que se contrae el artculo 4 de la Resolucin de dicho Instituto N 13-07-01 del 2 de julio de 2013, por la cual fueron dictadas las Normas Generales del Sistema Complementario de Administracin de Divisas (SICAD), declaro bajo fe de juramento que: i) he dado cumplimiento a los trminos y condiciones establecidos en la mencionada Resolucin, as como a los extremos previstos en la Convocatoria, manuales, procedimientos, circulares o en cualquier otro instrumento dictado por el Banco Central de Venezuela a los fines de participar en las subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el _______________, en el marco de lo dispuesto en el Convenio Cambiario N 22 del 2 de julio de 2013; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni he sido sancionado (a) por la violacin de sta; iii) son ciertos y fehacientes los documentos y la informacin que suministro a la Institucin Autorizada en la presente fecha a efecto de participar en la aludida subasta; iv) no he recibido financiamiento de ningn tipo de la Institucin Autorizada a efecto de obtener los recursos necesarios para participar en la subasta convocada; iv) comparezco por inters y voluntad propia, con la nica finalidad de adquirir, a travs del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a ____________________________, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 19, literal _____, de la antes indicada Resolucin del Banco Central de Venezuela N 1307-01 del 2 de julio de 2013, en concordancia con lo indicado en la Convocatoria de la subasta respectiva. De igual modo, autorizo suficientemente a la Institucin Autorizada y al Banco Central de Venezuela, a efecto de verificar la veracidad de lo aqu declarado.

Significado
Nombres y Apellidos del solicitante

Campo

Significado
Indique claramente el concepto por el que est realizando la solicitud de divisas

3 4

1 2 3 4 5 6

Yo, __________

de nacionalidad _______

Indique su Nacionalidad

Comparezco por inters y voluntad propia, con la nica finalidad de adquirir divisas, a travs del mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a _______ de conformidad con lo dispuesto en el artculo 19, literal_________________ En Caracas, a los __ das del mes de ___ del ao______

residenciado (a) en la ciudad de _____

Ciudad de residencia

9 10 11 12

Coloque A

titular de la C.I. (u otro documento de identificacin) N ______________________

Nmero de Cdula de Identidad o Nmero de cualquier otro documento de identificacin que posea, (por ejemplo N de Pasaporte) Nmero de RIF

Fechas de la solicitud

nmero de de Registro de Informacin Fiscal (RIF)

Firma / Cdula de Identidad

Firma y Cdula de Identidad del solicitante

En Caracas, a los ___ del mes de _______ del ao _____ ____________________________________ 11 Firma Cdula de Identidad

10

e inscrito (a) bajo el N______________________

12
Huella dactilar

Nmero de identificacin con el que est inscrito en el RUSICAD. Para las personas naturales, el nmero de RUSICAD corresponde a su nmero de cdula de identidad (Ej: VXXXXXXXX). Fecha de la convocatoria emitida por el BCV (esta fecha es independiente de la fecha en que se realiza la solicitud)

Huella dactilar

Colocar huella dactilar del solicitante

226-APAPN-01

a los fines de participar en la subasta especial convocada por ese Banco Central a celebrarse el____________