Apresentao de caso clinico - Cncer de mama Data da consulta: 22/08/1993 Identificao: JRS, 37 anos, mulher, branca, casada, bancria,

natural e procedente de So Sebastio do a!" Queixa principal: #caro$o no seio%" Histria da doena atual: Relata &ue h mais ou menos um ano notou presen$a de um n'dulo na mama es&uerda, inicialmente semelhante a outros &ue ( ti)era em ambas as mamas" omo se submetia a tratamento m*dico de doen$a +ibroc!stica da mama, no )alori,ou o achado" propor$o &ue o tempo passa)a, o n'dulo aumenta)a pro.ressi)amente de )olume, atin.indo o di/metro atual de 0 cm" 1e.a secre$o papilar e outras &uei2as, inclusi)e dor" Interrogatrio sistemtico: 3aciente relata aumento pro.ressi)o de peso desde os 23 anos de idade" Re+ere astenia discreta" Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos" 4ata da 5ltima menstrua$o em 12/08/93" iclos irre.ulares" 6esta 77 para 7, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espont/neo" 8so de anticoncepcionais orais por dois anos" 9mamenta$o por um m:s" ;iroses pr'prias da in+/ncia" 9pendicectomia aos 1< anos" =i'psia de mama aos 30 anos, cu(o e2ame anatomopatol'.ico e)idenciou doen$a +ibroc!stica da mama" >ratamento para esterilidade com estimulantes o)ulat'rios aos 30 anos" Antecedentes familiares: 3ai hipertenso e obeso, me +alecida de c/ncer de mama aos <8 anos, tr:s irmos saud)eis" 8ma tia materna )i)a e com c/ncer de mama" 8m +ilho sadio" ?bitos de )ida@ >aba.ista de 20 ci.arros por dia" onsumo moderado de lcool" =oas condi$Aes de moradia, alimenta$o e hi.iene" xame f!sico: 3aciente em bom estado .eral, +acies at!pico" Bucosas hipocoradas" Cscler'ticas anict*ricas" Cupn*ica, apir*tica, pele seca, l5cida e orientada" 3elos rare+eitos e cabelos &uebradi$os" 3 9 1D029< mm?., pulso radial D2 bpm, temperatura a2ilar 30E , FR 20 ipm, peso 90G., altura 1,00 m" Ca"ea e pescoo: 4iminui$o da acuidade )isual" >ire'ide di+usamente aumentada, super+!cie re.ular, m')el H de.luti$o" Iin+onodos cer)icais e suprac7a)iculares impalp)eis" #rax: Sim*trico, e2pansibilidade torcica diminu!da" Burm5rio )esicular uni)ersalmente diminu!do" Ritmo card!aco re.ular em dois tempos, com bulhas hipo+on*ticas, aus:ncia de sopros" xame das mamas: 7nspe$o estticaJ mamas )olumosas e assim*tricasK inspe$o din/micaJ retra$o da pele no &uadrante s5peroJe2terno da mama es&uerda LMSCN" 3alpa$oJ mama direita@ par:n&uima multinodular, sem n'dulos dominantes" 92ila direita sem lin+onodos palp)eis" Bama es&uerda@ n'dulo de 02D cm de di/metro, duro, indolor, aderido H pele, mas no H +scia peitoral nem aos m5sculos, situado no MSCK restante do par:n&uima multinodular, sem n'dulos dominantes" Sem secre$o H e2presso papilar" 92ila es&uerda com lin+onodo de 2 cm no maior di/metro, m')el, duro e indolor"

A"dome: 6loboso, palpa$o pre(udicada pela adiposidade" xame ginecolgico: C2ame especular, to&ue retal e )a.inal sem anormalidades" oletado material para e2ame citopatol'.ico" $em"ros: Cdema LO/<ON, duro, pr*Jtibial" %istema ner&oso: C2ame do +undo de olho normal bilateralmente, pares cranianos, sensibilidade, motricidade e marcha normais" Re+le2o 9&uileu com tempo de descontra$o aumentado" Hipteses diagnsticas >umor mali.no de mama es&uerda" 4oen$a +ibroc!stica da mama es&uerda com n'dulo dominante" ?ipotireoidismo descompensado" Discusso P aparecimento de um no)o n'dulo em mamas multinodulares de)e ser )alori,ado pela paciente e pelo m*dico, pois a doen$a beni.na de mama, especialmente a hiperplasia at!pica, representa risco maior de desen)ol)imento de c/ncer mamrio" Putros +atores de risco de c/ncer de mama associados@ Benarca precoce, hist'ria +amiliar de c/ncer de mama, primeira .esta$o em idade tardia, bi'psia pr*)ia de mama e hipotireoidismo, curto per!odo de aleitamento e uso de anticoncepcionais, estes dois 5ltimos +atores so discut!)eis 9utoJe2ame@ Su.ere impacto positi)o e os achados assinalam &ue &uem os pratica, em compara$o com &uem no o +a,, tem tumores primrios menores e menor n5mero de lin+onodos a2ilares acometidos" onsiderando a e)olu$o e as caracter!sticas cl!nicas do n'dulo locali,ado no MSC da mama es&uerda de JRS, +ica a+astada a hip'tese de ser um n'dulo dominante da doen$a +ibroc!stica" 9l*m disso, esta doen$a .eralmente cursa com n'dulos de tamanho menor &ue o apresentado pela paciente, e no ocasiona retra$o da pele" 3ortanto a melhor hip'tese dia.n'stica para 7RS * de tumor da mama es&uerda em pro))el estdio cl!nico 777 9 L>311N, por&ue@ >3Q >umor maior &ue D cm em seu maior di/metro 11Qlin+onodo a2ilar hom'lo.o H mama comprometida com caracter!sticas metastticas, por*m m')el B2Q as metstases H dist/ncia no +oram a)aliadas ainda" Como o m'dico pode discutir o diagnstico de cncer com a paciente( Cm )irtude do dia.n'stico cl!nico, o m*dico disse a JRS &ue o n'dulo na sua mama es&uerda no era compat!)el com a doen$a +ibroc!stica, mas &ue seriam necessrios e2ames para se +a,er um dia.n'stico de+initi)o" 2

Pbser)e como a entre)ista +oi condu,ida@ 4" Joana@ Cu )ou poder +a,er estes e2ames a&ui mesmo no ambulat'rio com o senhorR 4r" Joo@ 1o, dona Joana" Cu )ou encaminhJ7a para um ser)i$o especiali,ado onde a senhora )ai receber todo o cuidado &ue o seu caso re&uer" 4" Joana@ Bas ser)i$o especiali,ado em &u:R 4r" Joo@ Ser)i$o especiali,ado no tratamento de tumores, dona Joana" S l &ue a senhora )ai poder contar com os recursos &ue precisa J uma e&uipe de pro+issionais com e2peri:ncia e e&uipamentos para e2ames e tratamento" 4" Joana@ Bas eu .ostei tanto do senhor, o senhor me e2aminou to bemT Cu nunca mais )ou ser atendida a&uiR 4r" Joo@ ;e(a bem dona Joana@ depois &ue a senhora +i,er todos os e2ames e come$ar o tratamento, eu )ou receber relat'rios e a senhora )ai precisar de controle peri'dico" 3arte deste acompanhamento eu posso +a,er, e )ai ser bom poder ter not!cias suas" 4" Joana@ Cst certo 4outor" Se +or assim, para mim est bem" xames 9 ultrassono.ra+ia mamria tem sido o primeiro e2ame a ser indicado na pes&uisa de n'dulo mamrio, com o ob(eti)o de di+erenciar entre as suas nature,as c!stica ou s'lida, por*m, ela no * aplic)el H paciente pois seu n'dulo ( * de dimenso su+iciente para ser clinicamente caracteri,ado como tumor no c!stico" 3ara o dia.n'stico de+initi)o de mali.nidade de n'dulo mamrio, as se.uintes alternati)as podem ser utili,adas@ )*uno aspirati&a com agul+a fina, )-ipsia excisional, )-ipsia incisional, JRS +oi submetida a uma 399F por tratarJse de m*todo de +cil e2ecu$o, bai2o custo e por prescindir de anestesia .eral" C2ame citopatol'.ico se processou a partir do material aspirado" =i'psia e2cisional, isto *, a ressec$o ampla da leso incluindo o tecido normal ao redor, sob anestesia .eral, est indicada em lesAes pe&uenas nas &uais se possa .arantir mar.ens cir5r.icas de se.uran$a li)res de neoplasia" 1o caso de JRS este tipo de bi'psia no * poss!)el em )irtude do tamanho do tumor" 9 bi'psia incisional consiste na retirada de uma amostra de leso tumoral, &ue de)e ser +eita na peri+eria do tumor para e2cluir rea de necrose e para incluir tecido normal" Cste tipo de bi'psia pode ser reali,ado sob anestesia local" 1o caso de JRS teria sido a op$o mais ade&uada, se a 399F no pudesse ter sido reali,ada" 9 t*cnica de bi'psia de con.ela$o * e2ecutada durante o ato cir5r.ico, no n'dulo e2cisado, permitindo o conhecimento imediato do resultado do e2ame histopatol'.ico"

Quais os resultados dos exames( P e2ame pre)enti)o .inecol'.ico no mostrou c*lulas displsicas ou mali.nas" Resultado do e2ame citopatol'.ico do material obtido por 399F@ 1ome@ JRS" Batr!cula@ 102" 15mero do e2ame@ 102" B*dico@ 97 Pri.em@ S"6" B9>CR79I@ Pbtido por 399F em n'dulo" IP 9I7U9VWP@ Muadrante s5peroJe2terno da mama es&uerda" 7>P39>PIP679@ >r:s es+re.a$os com c*lulas epiteliais at!picas a.rupadas irre.ularmente ou dispersas" 9s c*lulas epiteliais so polimor+as, com amplo citoplasma )acuoli,ado, e os n5cleos t:m espessamento da membrana e cromatina .rumosa, com +orma$o +re&uente de macronucl*olo" P +undo dos es+re.a$os cont*m restos celulares e hemcias lisadas" P1 I8SWP@ 3ositi)o para mali.nidade" ompat!)el com carcinoma ductal" Que outros exames de&em ser solicitados a partir da confirmao diagnstica de malignidade( 9pesar da paciente no ter e)id:ncia cl!nica de metstases H dist/ncia, * indispens)el pes&uisJ las nos 'r.os &ue podem apresentar metstases assintomticas" P c/ncer de mama ori.ina metstases para pulmo, pleura, ossos, +!.ado e c*rebro" 9 metstase cerebral raramente * assintomtica, pois .era &uase sempre hipertenso intracraniana de maior ou menor intensidade" 9 a)alia$o de metstase cerebral * +eita atra)*s da tomo.ra+ia computadori,ada do c*rebro" Cste e2ame no +oi solicitado, uma )e, &ue a paciente no apresenta)a sinais cl!nicos su.esti)os de hipertenso intracraniana" omo metstases para ossos, +!.ado, pleura e pulmo podem ser assintomticas, a paciente +oi submetida aos se.uintes e2ames@ )*ro&a de funo +eptica - no caso de JRS no +oram encontradas altera$Aes" ).adiografia de trax *A e perfil - 9 radio.ra+ia de JRS +oi normal )Cintilografia ssea- Cm caso de c/ncer de mama, a cintilo.ra+ia 'ssea de)e ser solicitada se o tumor * maior do &ue 2 cm Lcomo no caso de JRSN, se a paciente se &uei2a de dor 'ssea ou se a dosa.em da +os+atase alcalina s*rica mostrarJse ele)ada" P e2ame re)elou capta$o uni+orme e sim*trica em todo o es&ueleto, portanto JRS no precisou de in)esti.a$o radiol'.ica adicional, &ue estaria indicada caso se )eri+icasse rea de hipercapta$o no e2ame cintilo.r+ico" )/ltrassonografia a"dominal- 1o caso de JRS, interessa)a detectar metstases hepticas assintomticas" P e2ame +oi normal" Que outros exames complementares podem ser utili0ados na a&aliao do cncer de mama( )$amografia 7ndica$Aes@ 1'dulo mamrio solitrio de etiolo.ia desconhecida, mamas multinodulares, descar.a papilar ou in)erso recente da papila sem massa palp)el, e2ame da mama

contralateral em paciente com hist'ria de c/ncer mamrio, pes&uisa em .rupo de risco de c/ncer de mama Lpre)en$o secundriaN e lin+onodos a2ilares metastticos de ori.em desconhecida" 1o caso de JRS, a mamo.ra+ia est indicada para a)aliar a possibilidade de tumor bilateral e simult/neo" P laudo re)elou@ Bama es&uerdaJ n'dulo no MSC de bai2a densidade, de limites imprecisos, com micro calci+ica$Aes com 2J < mm" Cspessamento e retra$o cut/neos" ;asculari,a$o acentuada" 4emais aspectos compat!)eis com doen$a +ibroc!stica" Iin+adenome.alia a2ilar es&uerda" Bama direitaJ aspectos compat!)eis com doen$a +ibroc!stica mamria" 92ila direita sem n'dulos" on+irmado o dia.n'stico de c/ncer e estabelecido o estadiamento >311B0, estdio cl!nico 749, * essencial &ue a paciente tenha conhecimento da nature,a de sua doen$a, para &ue possa participar das decisAes sobre a terap:utica a ser aplicada" Pbser)e o dilo.o mantido na consulta em &ue Joana +oi in+ormada sobre os resultados dos e2ames@ 4r" 9lu!sio@ J tenho a&ui no seu pronturio os resultados de todos os seus e2ames, dona Joana" 4" Joana@ S tumor mali.noR 4r" 9lu!sio@ S, mas est locali,ado s' na mama e na a2ila e * por isso &ue a senhora )ai poder ser operada e ter bons resultados com a cirur.ia" 4" Joana@ C )ai precisar tirar a mama todaR 4r" 9lu!sio@ ;ai, dona Joana, por&ue n's precisamos tirar o tumor com boa mar.em de se.uran$a" ;amos ter &ue operar a a2ila tamb*m" 4" Joana@ C isso )ai me curarR Pu eu )ou precisar de mais tratamentoR 1o tem outro (eitoR 1o pode tirar s' o tumorR 4r" 9lu!sio@ 1essa hora, dona Joana, n's temos &ue )alori,ar a sua )ida mais &ue a est*tica" >emos de pensar no tratamento &ue )ai lhe dar melhores resultados" C * essa cirur.ia &ue est indicada, por&ue * a +orma de se ter mais se.uran$a" ? riscos tamb*m de a doen$a aparecer em outros lu.ares, e * por isso &ue depois da cirur.ia pode ser necessrio +a,er &uimioterapia e radioterapia" 4" Joana@ 9hT Beu 4eusT P caso * to ruim assimR 4r" 9lu!sio@ 4ona Joana, eu &uero di,er &ue no * um caso inicial, mas &ue, tratado corretamente, tem possibilidade de bons resultados" Csse tratamento )ai e2i.ir muito da senhora, mas a senhora )ai contar com a nossa a(uda" 9 senhora )ai )er &ue ultrapassada essa +ase di+!cil, )em o per!odo de adapta$o e o retomo Hs ati)idades normais" 9 participa$o de sua +am!lia * importante em todo esse processo" Cu )ou colocJ7a em contato com a en+ermeira B!rian, &ue )ai orientJ7a nessa +ase antes da cirur.ia" on)erse bastante com ela e tire as d5)idas &ue +orem aparecendo" 9l*m do mais, discutiremos depois a possibilidade da senhora submeterJse H cirur.ia de reconstru$o mamria"

.esultados: P des)io da +un$o tireoidiana de JRS +oi controlado em &uin,e dias" 9 paciente +oi ento submetida H cirur.ia, &ue transcorreu sem anormalidades" JRS recebeu alta no &uarto dia de p'sJoperat'rio, com instru$Aes sobre e2erc!cios e cuidados com o membro superior es&uerdo, necessrios para pre)enir edema bra&uial" xame macroscpico da pea cir1rgica 3e$a de mastectomia es&uerda composta por mama, m5sculo pe&ueno peitoral e es)a,iamento a2ilar hom'lo.o, pesando 900. e medindo 3821727" 3ele clara abaulada no &uadrante superior e2terno, onde se palpa nodula$o paren&uimatosa" Bamilo castanho elstico e protusoK ar*ola acastanhada" Ps cortes da mama permitem identi+ica$o de n'dulo de 0 cm no MSC, lenhoso, de limites irre.ulares, constitu!do por tecido cin,aJr'seo com estrias de necrose" P par:n&uima dos demais &uadrantes mant*m a elasticidade, * brancacento, com al.umas +orma$Aes c!sticas pe&uenas de conte5do l!&uido tur)o" P m5sculo peitoral menor * elstico e mole" 4a .ordura a2ilar +oram ressecados 32 lin+onodos, com di/metros entre 0"3cm e 2"D cm, aumentados ou no de consist:ncia" Concluso +istopatolgica Bama es&uerda com carcinoma ductal in+iltrante moderadamente di+erenciado J .rau histol'.ico 77 do sistema Clston e Cllis L+orma$o tubular 2, pleomor+ismo nuclear 3 e !ndice mit'tico 1N, com 0 cm, locali,ado no MSC" Iimite cir5r.ico pro+undo, mamilo, pele e m5sculo sem in+iltra$Aes" 4oen$a +ibroc!stica nos demais &uadrantes e2aminados" Betstases para &uator,e lin+onodos a2ilares, em 32 estudados" P estudo 7?M +oi positi)o para os anticorpos RC e R3" Cstadiamento patol'.ico p>3p13pB2 P en)ol)imento a2ilar * +ator pro.n'stico de maior impacto" 9 presen$a de metstases a2ilares est associada H redu$o de sobre)ida aos 10 anos" >em import/ncia pro.n'stica no s' a presen$a de metstases a2ilares como tamb*m o n5mero de lin+onodos en)ol)idos" Cm +un$o do estadiamento JRS +oi submetida H &uimioterapia e radioterapia ad(u)antes, ap's as &uais permaneceu sob controle trimestral durante um ano e depois, semestral" 1o lhe +oi recomendado submeterJse H cirur.ia de reconstru$o, em )irtude do alto risco de recidi)a da doen$a Ltumor maior &ue 3"0cm de di/metro tem ta2a de recidi)a ele)ada e acometimento lin+tico maci$oN" >r:s anos ap's a cirur.ia, JRS &uei2ouJse de dor lombar e apresentou, H cintilo.ra+ia 'ssea, reas de hipercapta$o em coluna e bacia" 9 radio.ra+ia destas reas mostrou lesAes osteol!ticas m5ltiplas, caracter!sticas de metstases 'sseas" 9 leso em I2 +oi irradiada" onsiderando &ue se trata)a de mulher em pr*Jmenopausa, com positi)idade para receptores hormonais de estro.:nio e pro.esterona, e &ue metstases 'sseas podem ser controladas com hormonioterapia, +oi prescrito antiJestro.:nio oral" ;eri+icouJse re.resso das metstases" 9tualmente, decorridos &uatro anos da mastectomia, JRS mant*mJse assintomtica e sob controle m*dico e e2ames peri'dicos"

P1>7189""""""""""""""""""""""""""""""""""""" CS>9479BC1>P 39>PIX67 P p>1B J lassi+ica$o 3atol'.ica p# - #umor *rimrio 9 classi+ica$o histopatol'.ica re&uer o e2ame do carcinoma primrio sem tumor macrosc'pico nas mar.ens de ressec$o" 8m caso pode ser classi+icado como p> se hou)er somente tumor microsc'pico em uma mar.em" 9s cate.orias p> correspondem Hs cate.orias >" 1ota@ 9o se classi+icar a cate.oria p>, o tamanho do tumor * a medida do componente in)asi)o" Se h um .rande componente in situ Lp" e2"", < cmN e um pe&ueno componente in)asor Lp" e2", 0,D cmN, o tumor * codi+icado como p>1a

p2 3 4infonodos Re.ionais 9 classi+ica$o histopatol'.ica re&uer a ressec$o e o e2ame, pelo menos, dos lin+onodos a2ilares in+eriores Ln!)el 7N" >al ressec$o incluir, .eralmente, 0 ou mais lin+onodos" Se os lin+onodos so ne.ati)os, mesmo &ue o n5mero usualmente e2aminado se(a no encontrado, classi+icaJse como p10" P e2ame de um ou mais lin+onodos sentinelas pode ser usado para a classi+ica$o patol'.ica" Se a classi+ica$o * baseada somente em bi'psia do lin+onodo sentinela sem dissec$o subse&Yente dos lin+onodos a2ilares, de)e ser desi.nado como LsnN para lin+onodo sentinela, p" e2", p11LsnN" p1Z Ps lin+onodos re.ionais no podem ser a)aliados Lno remo)idos para estudo ou pre)iamente remo)idosN p10 9us:ncia de metstase em lin+onodos re.ionais[ 1ota@ [ asos somente com c*lulas tumorais isoladas L >7 \7> ]N nos lin+onodos re.ionais so classi+icados como p10" 9s >7 \7> ] so c*lulas tumorais 5nicas ou em pe&uenos .rupamentos celulares, no maiores &ue 0,2 mm em sua maior dimenso, &ue so .eralmente detectadas por 7

imunohisto&u!mica ou m*todos moleculares, mas &ue poderiam ter sido )eri+icados pela colora$o de rotina L?^CN" 9s >7 \7> ], tipicamente, no mostram e)id:ncia de ati)idade metasttica, p" e2", proli+era$o ou rea$o estromal" p11mi Bicrometstase Lmaior &ue 0,2 mm, por*m no maior &ue 2 mm em sua maior dimensoN p11 Betstase em 1J3 lin+onodoLsN a2ilarLesN homolateralLisN, e/ou lin+onodoLsN mamrioLsN internoLsN homolateralLisN com metstase microsc'pica detectada por dissec$o de lin+onodo sentinela, por*m no clinicamente aparente[[ p11a Betstase em 1J3 lin+onodoLsN a2ilarLesN incluindo pelo menos um maior &ue 2 mm em sua maior dimenso p11b Betstase microsc'pica em lin+onodos mamrios internos detectada por dissec$o de lin+onodo sentinela, por*m no clinicamente aparente[[ p11c Betstase em 1J3 lin+onodos a2ilares e metstase microsc'pica em lin+onodos mamrios internos detectada por dissec$o de lin+onodo sentinela, por*m no clinicamente aparente[[ p12 Betstase em <J9 lin+onodos a2ilares homolaterais, ou em lin+onodoLsN mamrioLsN internoLsN homolateralLisN, clinicamente aparente[[[, na aus:ncia de metstase em lin+onodos a2ilares 1otas@ [[no clinicamente aparente Q no detectado por e2ame cl!nico ou por estudos de ima.em Le2cluindo lin+ocinti.ra+iaN" [[[clinicamente aparente Q detectado por e2ame cl!nico ou por estudos de ima.em Le2cluindo lin+ocinti.ra+iaN ou macroscopicamente )is!)el patolo.icamente" p12a Betstase em <J9 lin+onodos a2ilares incluindo, pelo menos, um maior &ue 2 mm p12b Betstase em lin+onodoLsN mamrioLsN internoLsN, clinicamente

aparente, na aus:ncia de metstase em lin+onodos a2ilares p25 $etstase em 67 ou mais linfonodos axilares +omolaterais8 ou em linfonodos infra-cla&iculares +omolaterais8 ou metstase clinicamente aparente em linfonodo9s: mamrio9s: interno9s: +omolateral9is:; na presena de um ou mais linfonodos axilares positi&os8 ou em mais de 5 linfonodos axilares clinicamente negati&os; metstase microscpica em linfonodos mamrios internos8 ou em linfonodos supracla&iculares +omolaterais p13a Betstase em 10 ou mais lin+onodos a2ilares Lpelo menos um maior &ue 2 mmN ou metstase em lin+onodos in+racla)iculares p13b Betstase clinicamente aparente em lin+onodoLsN mamrioLsN internoLsN, na presen$a de lin+onodos a2ilares positi)osK ou metstase em mais de 3 lin+onodos a2ilares e em lin+onodos mamrios internos com metstase microsc'pica detectada por dissec$o de lin+onodo sentinela, por*m no clinicamente aparente p13c Betstase em lin+onodos supracla)iculares