Gac. int. cienc. forense ISSN 2174-9019 N 4.

Julio-septiembre, 2012

PROPUESTA DE UNA GUA PARA LA VALORACIN DEL DAO CORPORAL EN TOBILLO Y PIE
PROPOSAL OF A GUIDE FOR THE VALUATION OF THE CORPORAL DAMAGE ON ANKLE AND FOOT
Alonso Montero, Carolina1 Padrs Flores, Nuria1 Cardona Llorens, Antonio2
1

Departamento de Psicologa de la Salud. Facultad de Medicina. 2 Departamento de Patologa y Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernndez, Elche, Espaa.

Correspondencia:antonio.cardona@umh.es Resumen: En los baremos de valoracin del dao utilizados en Espaa existen diversas deficiencias en la valoracin del tobillo y del pie. Se presenta una propuesta de gua para la valoracin del dao corporal del tobillo y del pie y que recoge los efectos de las lesiones en sus articulaciones. Se determina que es necesario valorar el aparato locomotor desde el punto de vista funcional, as como el calzado y el desgaste del mismo. Por tratarse el tobillo y el pie de estructuras de carga deberan recibir una mayor puntuacin en los baremos como se propone en la gua. Palabras clave:valoracin del dao corporal, baremo, funcin, extremidad inferior. Abstract: In the scales of evaluation of the damage used in Spain diverse shortcomings exist in the evaluation of the ankle and of the foot. A guide proposal appears for the evaluation of the bodily harm of the ankle and of the foot and who gathers the effects of the injuries in its joints. One determines that it is necessary to value the locomotive device from the functional point of view, as well as the footwear and the wear of the same one. For there talk each other the ankle and the foot of structures of load they should receive a major punctuation in the scales as he proposes in the guide. Keywords: body damage, economic evaluation, scale, functionality, lower extremity.

y adaptacin al terreno, por lo que las secuelas en estos segmentos suelen ser dolorosas e incapacitantes, an cuando sean estructuras de pequeas dimensiones. Adems la alteracin en una de las articulaciones del tobillo y/o el pie, produce compensaciones en las articulaciones adyacentes que conllevar a una artrosis temprana y posterior artrodesis de las dichas articulaciones, siendo por tanto cuadros con un pronstico de incremento en las discapacidades que habr que tener presente al hacer la valoracin. En el caso de valoracin de incapacidades es importante realizar una exploracin completa del miembro inferior incluyendo la valoracin de: La marcha del paciente calzado y descalzo, y pruebas en bipedestacin y en descarga, valoracin del calzado habitual, inspeccin, palpacin exploracin neurolgica. En un trabajo previo hemos analizado los puntos fuertes y las debilidades de los baremos actuales, as como aquellos aspectos que sera preciso incluir o ampliar para lograr una mayor concordancia entre la discapacidad tanto funcional como desde un punto de vista laboral y la valoracin que se realiza. Siendo las conclusiones las siguientes: Cuando los baremos valoran los grados de limitacin articular es preciso que se especifique cmo se realiza la medicin. Sera necesario homogeneizar los criterios para reducir la variabilidad interobservador y favorecen la reproductibilidad de las mediciones. Se otorga mucha importancia a las mediciones clnicas que son muy variables y poca a las valoraciones funcionales.
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INTRODUCCIN Las complicaciones y secuelas en miembros inferiores, y en especial, en tobillo y pie, a menudo son minusvaloradas al no tener presente las caractersticas de carga de los miembros inferiores. En la valoracin del miembro inferior, a diferencia del miembro superior, son muy importantes las valoraciones en bipedestacin, ya que el miembro inferior acta principalmente en cadena cintica cerrada. El pie y tobillo son estructuras de carga

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funcin. En el

Es preciso valorar la necesidad de

Una vez revisados los documentos se realizan unas propuestas de mejora de los baremos. DESARROLLO En Espaa es de obligado cumplimiento la utilizacin de la tabla VI de la Ley 34/2003 para la valoracin de accidentes de trfico(1), siendo utilizada con frecuencia para la valoracin del dao corporal producido por otras causas. En esta misma hemos sealado a nivel de tobillo y pie una serie de carencias o puntos que deberan ser revisados. No aparecen recogidas secuelas como la osteomielitis que debera aadirse. Las artrosis y lesiones en el pie se puntan muy por debajo de las puntuaciones otorgadas a rodilla y cadera, an cuando el pie es el punto de apoyo y si no puede apoyar requerir de sistemas de apoyo sustitutivos igual que en rodilla o cadera.

utilizar elementos ortoprotsicos para mejorar la presente trabajo se dan las

recomendaciones a llevar a cabo. METODOLOGA Se revisa: RD 1971/1999, de 23 de diciembre(1), de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala(2). RD 504/2007, de 20 de abril, por el que se aprueba el baremo de valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia(3). Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados(1). Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria 2009(4).

Siendo la artrosis postraumtica de cadera de 110 y en rodilla de 20-35. En la pseudoartrosis del astrgalo inoperable se entiende que se otorguen mayores puntuaciones que a la artrosis postraumtica del tobillo, ya que afecta a tobillo y articulacin subastragalina, y en menos ocasiones tambin a la articulacin astrgaloescafoidea.

En la valoracin de la limitacin de la movilidad de la articulacin subastragalina punta por igual la inversin, eversin, abduccin y aduccin del pie, cuando sus implicaciones funcionales son distintas. De hecho en el RD 1971/1999 el porcentaje de incapacidad que otorgan a inversin y eversin es distinto, y la abduccin y aduccin ni tan siquiera lo valoran.

Es ms incapacitante la perdida de movilidad en el caso de la inversin/ eversin que se encarga de bascular permitiendo la marcha en terrenos irregulares

que los movimientos de abduccin/adduccin que orientan el sentido del avance de la marcha, pudindose compensar en caso de estar limitados sin introducir
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graves alteraciones funcionales. Debera reducirse la puntuacin de abduccin/aduccin, e incrementarse especialmente la de eversin igualando, al menos, la puntuacin otorgada a la inversin. En ningn momento se valora la deformidad que pueda quedar en el pie y sus complicaciones para lograr calzarse con un calzado estndar, o si requiere de calzado ortopdico y/o a medida. Estas complicaciones son habituales en las secuelas de consolidaciones viciosas en las fracturas de tobillo y pie. En el RD 504/2007, de 20 de abril, sobre situacin de dependencia(3). Se valoran las actividades de la vida diaria, implicando los miembros inferiores en las transferencias corporales, en los desplazamientos dentro del hogar, fuera del hogar y en la realizacin de las tareas domsticas que requieren de desplazamientos. Por lo que se obtiene una valoracin general de la discapacidad en miembro inferior sin delimitar en que segmento del mismo se ha producido la deficiencia. Es importante valorar la necesidad de utilizar elementos ortsicos y el calzado adecuado con las modificaciones que requiera, ya que la ausencia de dichos elementos disminuira la funcionalidad. No hemos de olvidar que la evaluacin se debe realizar una vez las secuelas ya estn establecidas y con el mejor tratamiento posible. msculo

En el RD 1971/1999, de 23 de diciembre(2), sobre grado de discapacidad, es en el que se realiza una valoracin ms detallada de las lesiones en miembro inferior. Hemos detectado algunos problemas y realizamos recomendaciones para su subsanacin, que pasamos a enumerar a continuacin. 1. Este baremo, en su Captulo 2. Sistema esqueltico, nicamente permite o una

valoracin funcional o una valoracin por mtodo diagnstico. Proponemos una combinacin de ambos. 2. Al valorar por segmentos en el tobillo y pie diferencia por: tobillo y retropi; y dedos, no dando importancia a lesiones/secuelas que se ubiquen en el mediopi, que ni siquiera es recogido excepto en algn caso puntual como deformidad en pie en mecedora. Proponemos que se incluya en el baremo la valoracin del mediopi. 3. Presenta un apartado de valoracin de alteraciones de la marcha. En caso de utilizar este mtodo de valoracin no puede evaluarse ningn otro apartado, ya que se valora en su conjunto. (tabla 30)

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En los casos que el paciente requiera para estabilizar su marcha o por motivos de dolor la utilizacin de ortesis plantares y/o la utilizacin de calzados especiales, se le ha de reconocer al menos una puntuacin sino igual algo inferior al 7 que es el mnimo que reconoce el baremo en el caso leve. 4. En la valoracin de la funcin muscular, no se evala la abduccin y aduccin del pie (a diferencia de la Ley 34/2003), y en pie tan slo valora: flexin y extensin de tobillo, inversin y eversin de retropi, y la flexin y extensin en primer dedo. (tabla 32)

Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad inferior. Pese a que utiliza la clasificacin de Kendall, valorando los grados del 5 al 0. No todos los msculos van a tener la misma importancia para la realizacin de la marcha. Un grupo muscular con una valoracin de grado 2 no podr realizar el movimiento contra resistencia ni en su arco de movimiento completo, pero se opondr a los antagonistas evitando posiciones anmalas de las articulaciones que en grado 1 0 no ser capaz de realizar. Por ello los grados 1 y 0 deberan obtener mayor puntuacin que el grado 2.

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5.

En este baremo del RD 1971/1999, no

movimiento perdido y que se incluya en la descripcin de cada apartado: Posicin del sujeto a evaluar. Posicin del explorador. Posicin de inicio. Articulacin que se valora. Posicin del gonimetro. 6. En la limitacin de movimiento del tobillo otorga mayor deficiencia en la limitacin a la flexin plantar que a la flexin dorsal. La limitacin de la eversin de retropi slo se considera una deficiencia leve, an cuando es el sistema natural de amortiguacin de las ondas de choque durante la marcha. (tabla 37)

se explica cmo se realiza la valoracin articular del pie. Lo que ocasiona que sea difcilmente reproducible por otros evaluadores. Cuando se valora la limitacin de movimiento se otorga mayor puntuacin a la prdida del movimiento que presenta mayor rango de movilidad, por ej.: los puntos los otorgan en todos los casos en funcin del nmero de grados que se pierde, pero no todos los movimientos tienen la misma implicacin funcional. Proponemos que se valore en funcin de las deficiencias funcionales que produce la prdida de movilidad articular y no exclusivamente segn el rango de

Durante la deambulacin se consideran valores necesarios de la articulacin del tobillo, mnimo de 20 de flexin plantar al realizar el despegue digital, y de 10 de flexin plantar. Durante todo el perodo de la marcha, en ningn momento se precisa flexin plantar de la metatarsofalngica, mientras que se requiriere de 25 de flexin dorsal. Respecto a la inversin/eversin, se

requiere al menos 5 de eversin durante la marcha. Proponemos que se equiparen las puntuaciones otorgadas a la eversin con las de inversin, ya que aunque contamos con menos grados de eversin en la articulacin subastragalina su implicacin durante la marcha es mayor.

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7.

Otro

problema

detectado

es

la

aporta ms informacin a la hora de realizar inferencias sobre la afectacin durante la marcha. El mayor problema de la tabla 37, es que no explica como realizan las mediciones, por lo que no se puede identificar con precisin qu movimiento se valora como varo/valgo. Buckup(5) valora la eversin/inversin del retropi, y la pronacin/supinacin en la articulacin mediotarsiana. 8. En la valoracin del movimiento en los dedos de los pies, se valoran las articulaciones metatarsofalngicas, excepto en el primer dedo que tambin se valora la articulacin interfalngica.(tabla 39)

variacin segn distintos autores en relacin a la movilidad articular en la articulacin subastragalina. El mayor problema, no es la variacin de grados asignados a las condiciones de normalidad que varan, sino que estos varan al realizar diferentes test para valorarlos. Sern diferentes si se evalan en bipedestacin o en descarga. Nosotros puesto que el miembro inferior funciona en cadena cintica cerrada recomendamos siempre en bipedestacin para miembro inferior. Bajo nuestro criterio, no es tan importante la valoracin de los grados y su anotacin cuantitativa, como la realizacin de pruebas funcionales que nos

9. Al igual que en la valoracin del retropi, durante la marcha slo se precisa flexin dorsal de las articulaciones metatarsofalngicas, requiriendo un mximo de 55 de flexin dorsal en la I metatarsofalngica durante la realizacin del despegue digital. El baremo no precisa si la valoracin se realiza sobre todo el rango de movimiento o si es exclusivamente de la flexin dorsal de las articulaciones metatarsofalngicas. especifica si

En las anquilosis, en cambio, no se valoran metatarsofalngicas o

interfalngicas, ya que una anquilosis en una articulacin metatarsofalngica ocasionar una sobrecarga metatarsal a parte de dificultad para la realizacin del despegue digital al final de la fase estante de la marcha, requiriendo con frecuencia de tratamiento ortopodolgico.(tabla 40). Tampoco especifican cul es la posicin funcional y ha de especificarse para evitar incertidumbre.

En el apartado de la valoracin de la artrosis, al tobillo y al pie se le otorga una puntuacin muy inferior que a rodilla y cadera. Tampoco se comprende porqu se otorga mayor deficiencia a una articulacin calcneocuboidea (que tiene poco movimiento articular) que a la I metatarsofalngica. (tabla 42) Adems debe considerarse que las artrosis en el pie,
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conllevan la compensacin del movimiento por parte de las articulaciones adyacentes que en un medio plazo presentarn artrosis.

10.

Apartado 7-tabla 46 Deficiencias por

neuroartropata de Charcot, el punto donde se producen las lceras es a nivel escafoideo por la particular conformacin de pie en mecedora. Esto quedara sin valorar de acuerdo a la tabla 46. Nuestra propuesta de mejora es: valorar la prdida de piel en cualquier localizacin. Tal como la misma tabla hace en el caso de la osteomielitis crnica.

prdida de piel. nicamente valoran la perdida por recubrimiento de la piel en determinadas localizaciones, como taln, cabeza de I y V metatarsiano. Cuando la prctica clnica nos ensea que perdidas en otras localizaciones tambin se han de tener en cuenta. En el caso del pie, un punto habitual de sobrecarga es en metatarsianos centrales. En el caso particular de la

11.

En el apartado de fractura, al tratar la

normal asignar mayor puntuacin al primer metatarsiano que al resto, pero consideramos que debera igualarse la puntuacin de los otros metatarsianos a la del quinto, debido a sus implicaciones funcionales.
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deformidad del antepi por fractura metatarsiana, tanto con desplazamiento dorsal como plantar, se da mayor puntuacin a lesiones localizadas en V metatarsiano respecto a las localizadas en metatarsianos centrales. Es

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En este mismo apartado se valora igual

consolidaciones postfractura con un desplazamiento dorsal superior a 5 milmetros, cuando no est demostrado que desplazamientos inferiores a 5 mm no generen clnica de metatarsalgia. Nuestra propuesta es valorar ambos tems: el desplazamiento y la presencia o no de clnica de metatarsalgia.(tabla 44)

tras una fractura si consolida con desplazamiento dorsal mayor de 5 mm que hacia plantar. Sin embargo, clnicamente si la consolidacin se produce con un desplazamiento hacia dorsal, se producir una metatarsalgia en los metatarsianos adyacentes. Adems para que se tenga en consideracin se requiere

En la Gua de Valoracin de Incapacidad laboral para Mdicos de Atencin Primaria(4){{680 lvarez-Blzquez, F. (dir.) 2009}}, se realizan recomendaciones que podran ser interesantes aunque no profundiza en ellos, un ejemplo, conlleva limitaciones hasta su curacin, siendo a veces incapacitantes, para trabajos en superficies con deambulacin prolongada, apoyos inestables, irregularidades inestables del terreno, con riesgo de traumas y/o cortes, siendo problemtico el uso de calzados especiales- duros, no transpirables, etcde algunos oficios. En presencia de ulceraciones es necesario el reposo relativo de la extremidad, justificando periodos de IT variables. Para realizar estas recomendaciones sera preciso que los mdicos de Atencin Primaria contaran con suficiente formacin al respecto. cualificado Doury y Mlennec(6) proponen una de las valoraciones ms completas, incluyendo tanto el diagnstico, la valoracin de la movilidad articular y la funcin muscular, como una valoracin funcional y de actividades de la vida diaria. En la exploracin del pie incluye: o Valoracin de la huella plantar. o Valoracin de los desgastes del calzado. Nuestra propuesta sean es que por dichas personal recomendaciones realizadas

o Marcha: calzado y descalzo. o Movimiento articular pasivo: tobillo, Chopart, subastragalina,

Lisfranc, metatarsofalngicas e interfalngicas proximales. o Exploracin de la musculatura. o Valoracin en bipedestacin del tobillo y retropi: flexin dorsal/plantar e inversin/eversin. Propone que tras el interrogatorio y la exploracin, se determine el grado en el que los miembros inferiores estn cumpliendo sus funciones, siendo estas: 1. sedestacin. 2. 3. ortsicos. 4. de mano. 5. Ponerse en cuclillas, pasar de cuclillas a rodillas, de rodillas a bipedestacin. Y otras actividades de la vida diaria en las que intervienen los miembros inferiores:
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Funcin de enderezamiento: paso de l

aposicin sedente a bipedestacin, y de bipedestacin a Bipedestacin. Marcha: primero calzado, despus descalzo.

Valorar si requiere de calzado especial o elementos Subir y bajar escaleras, taburetes, escaleras

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1. la prtesis. 2. 3.

Ponerse los calcetines, calzarse, colocar Vestirse por los miembros inferiores. Aseo de los miembros inferiores, entrar

4.

Utilizar el retrete.

En nuestra opinin, es ms sencillo el mtodo de Olerun y Molander (1984), que otorga una puntuacin segn la valoracin funcional en las fracturas de tobillo y pie. Puntuacin 25 20 10 5 0 10 0 10 5 0 10 5 0 5 0 5 0 5 0 10 5 0 20 15 10 0

y salir de la baera y/o ducha. Parmetro I. Dolor

II. Rigidez III. Tumefaccin IV. Subir escaleras V. Correr VI. Saltar VII. Cuclillas VIII. Ayuda IX. Trabajo. AVD

Grado Ausente Al caminar en terreno irregular Al caminar en terreno irregular exterior Al caminar dentro de un edificio Constante e importante Presente Ausente Ausente Por las tardes Constante Sin problemas Afectado Imposible Posible Imposible Posible Imposible Sin problemas Imposible Ninguna Vendaje Bastn o muleta Igual que antes de la lesin Prdida de ritmo Cambio de trabajo a uno ms simple o a tiempo parcial Afectacin grave de la capacidad laboral

Este mtodo presenta el inconveniente de varios parmetros subjetivos, como dolor. Otros son objetivos como: rigidez, tumefaccin, subir escaleras (cuando el paciente no se d cuenta de que se le observa), correr (para lo que es recomendable contar en el gabinete de exploracin con una cinta andadora), saltar y ponerse en cuclillas. La valoracin de las actividades de la vida diaria dependern ms de lo que nos refiera el sujeto. Otro inconveniente de este mtodo referido por Soliguer y cols. (2007) es que en algunos parmetros slo hay dos posibles puntuaciones (posible o imposible) por lo que no existe la posibilidad de puntuaciones intermedias cuando el paciente refiere que lo realiza con dificultad, por lo que hay que ser muy cauto al otorgar la puntuacin a una de las dos posibilidades.

Teniendo presente la estructura de las tablas de baremacin utilizadas en la legislacin espaola, este mtodo unido a la exploracin en bipedestacin, permite un mayor ajuste de las puntuaciones dentro de la horquilla, ya que nos aporta una visin ms general de las capacidades residuales del sujeto valorado. Nuestra propuesta es: Exploracin siguiendo las recomendaciones de Doury y Mlennec(6) incluyendo en la valoracin en bipedestacin algunas exploraciones clnicas que aportan mayor informacin de la movilidad de las articulaciones del pie en cadena cintica cerrada. En concreto: Se propone la realizacin del Foot Posture Index (FPI)(7, 8) por ser un mtodo sencillo y econmico que informa sobre el 40% de variabilidad en el pie observado durante la marcha. Utiliza seis criterios para puntuar:
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1. 2. 3. frontal. 4. 5.

Palpacin de la cabeza del astrgalo. Observar la curvatura superior e

Para valorar la inversin y eversin del retropi en bipedestacin se propone la medicin de la posicin relajada del calcneo, para valorar la eversin del retropi(10). Realizacin del test de resistencia a la supinacin para valorar la capacidad de inversin del retropi (situar dos dedos a nivel de la articulacin astrgalo-escafoidea con el sujeto en bipedestacin, ngulo de Fick y base de sustentacin del sujeto, e intentar supinar el retropi)(10). Y combinar estas valoraciones con una funcional siguiendo el mtodo de Olerun y Molander (1984) citado por Soliguer y Borobia(11).
establecido por la Ley 39/2006, de 14 de Diciembre, de Promocin de la Automona Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia, BOE n 26, (21 abril 2007, 2007).

inferior en el malolo lateral. Posicin del calcneo en el plano Observacin de la congruencia articular Abduccin/aduccin del antepi en valores inferiores a -3 y

del arco longitudinal interno. relacin al retropi. Considerando superiores a +10 como potencialmente anormales, ya que sobrepasadas estas puntuaciones la patologa estructural del pie es evidente(9). CONCLUSIONES articulaciones. Es fundamental la valoracin funcional Debe aadirse a la exploracin del en aparato locomotor. sujeto la valoracin en: bipedestacin, marcha calzado y descalzo, y desgaste del calzado. soportan carga. Debe asignrsele mayor puntuacin a Las secuelas en tobillo y pie son mal toleradas y en a medio plazo va a afectar a otras

4. lvarez-Blzquez F(dir.). Gua de valoracin de incapacidad laboral para mdicos de atencin primaria. Edita Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovacin. Madrid, 2009. 5. Buckup K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular. Barcelona: Masson. 6. Doury P, Mlennec L. Aparato locomotor. extremidades

las lesiones en tobillo y pie, debido a ser estructuras que

La valoracin funcional permite ajustar

inferiores. En: Mlennec L, editor. Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. Baremo Internacional de Invalideces. p. 205-22. 7. Redmond AC. The foot posture index. easy quantification of standing foot posture. six item version FPI-6. user guide and manual [Internet]; 2005. Available from: http://www.ledds.ac.uk/medicine/FASTER/FPI/. 8. Redmond AC, Crosbie J, Ouvrier RA. Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: The foot posture index. Clin Biomech. 2006;21:89-98. 9. Redmond AC, Crane YZ, Menz HB. Normative values for the foot posture index. J foot ankle res [Internet]. 2008 31 July 2008;1(6):21 May 2009. Available from: http://www.jfootankleres.com/content/1/1/6. 41

la horquilla de valoraciones recogidos en los baremos, ajustando las puntuaciones a las necesidades reales de los sujetos valorados.

BIBLIOGRAFA
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