Difteria

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Seccin: 01

Dra. Dania Torres

Miercoles 22 de Mayo del 2013

Difteria
Definicin La Difteria es una enfermedad infecto-contagiosa reemergente en gran parte del mundo. Se caracterizada por la produccin de pseudomenbranas en mucosas, afectando principalmente la faringe y laringe. Historia La difteria es una enfermedad cuya existencia se conoce por referencias que se remontan a los tiempos hipocrticos como epidemias de malestar farngeo. Se caracteriz por ser de amplia distribucin geogrfica, hiperendmica, con estacionalidad marcada, cuyo aumento se produce en perodos de otoo-invierno y cuyo grupo etreo predominantemente afectado eran los menores de 15 aos. La introduccin de la antitoxina diftrica desarrollada en la 2da dcada del siglo pasado e industrializada 10 aos mas tarde comenz a usarse en los aos 40 y 50 masivamente, fue la intervencin de mayor impacto realizada en la historia del control de esta enfermedad. La difteria es una de las seis enfermedades inmunoprevenibles controladas a nivel mundial por el Programa Ampliado de Inmunizaciones, las coberturas se acercaron al 100% y se defini la necesidad de un nmero mnimo de dosis adecuadas as como de refuerzos para alcanzar niveles tiles de anticuerpos en la poblacin. Lo que permiti el control de la enfermedad y erradicacin en grandes reas geogrficas del planeta. Aunque hoy es considerada una enfermedad reemergente. o Cronologa histrica Bretonneau (1821): Individualiz la enfermedad por primera vez a principios del siglo XIX, describe sus caractersticas especficas y le asigna un nombre. Plebes (1883): Describe la existencia de microorganismos (cocos en cadenas y bacilos) al interior de las membranas.

 Leffler(1884): Aisla el bacilo diftrico en un cultivo puro, logra reproducir la enfermedad en animales de experimentacin y demuestra la existencia de portadores asintomticos. Postula la produccin de una exotoxina. Roux y Yersin (1888 - 1894): Demuestran que filtrados libres de bacilos diftricos inducen muerte en animales de experimentacin. Postulado de la exotoxina de Loeffler. Von Behring: Demuestra que el antisuero contra la toxina diftrica protege de la muerte a animales infectados. Freeman, Groman, Barksdale y otros (principios de los aos 50): Demuestran la existencia de un fago al interior del microorganismo que es responsable de producir la toxina.

Agente etiolgico Corynebacteium diphtheria, microorganismo unicelular procariote, que pertenece al grupo de las corinebacterias cuyo nombre, de raz griega, significa piel de cuero, por de la membrana que aparece en las zonas afectadas por dicha enfermedad. o Morfologa: es un bacilo de 0.5 a 1 nanomicra de dimetro, presenta dilataciones irregulares caractersticas en uno de sus polos lo que le confiere un aspecto de maza, clava o letras chinas. o Clasificacin: El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo Gram positivo (+), no encapsulado, no esporulado, pleomrfico e inmvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco. Se desarrolla in vitro en un medio diseado por Leffler que consiste en suero coagulado al calor (75%) y caldo (25%). 0tra alternativa la constituyen los medios que contienen telurito de potasio, que presentan 2 ventajas comparativas: inhiben flora comensal bucofaringea e identifican crecimiento de cepas de C. diphtheriae por su color negro-grisaceo debido al telurito reducido, su crecimiento es aerbico, produce cido pero no gas.

o Biotipos: 1. Mitis se asocia a cuadros ms leves. 2. Intermedius, cuadros de mediana o mayor complejidad. 3. Gravis, cuadros de mediana o mayor complejidad.

Epidemiologia El nico reservorio es el ser humano, se transmite por contacto directo, fmites, gotas de saliva, piel. Se transmite menos comn por contacto indirecto, se ha descrito la leche cruda como un vehculo efectivo. Periodo de incubacin es de 2 a 5 das en promedio. Con un periodo de transmisibilidad alrededor de 2 semanas, raramente hasta 4 semanas. Dura mientras los bacilos viven en las lesiones o secreciones. El comportamiento de la enfermedad tiene variacin estacional marcada, excepto en pases tropicales, con aumentos en periodos de otoo-invierno. Considerada una patologa infecciosa de mediana contagiosidad, sin distribucin preferencial por sexo, predomina en la infancia en pases subdesarrollados. La edad de presentacin de los casos se desplaza a nios mayores, adolescentes y adultos jvenes. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo e invierno, pero es frecuente en climas hmedos y clidos donde prevalecen infecciones de la piel.

Patogenesis

C. diphtheriae se propaga por gotas microscpicas de las secreciones respiratorias o por contacto con individuos suceptibles, despus los bacilos crecen sobre las mucosas o en las excoriaciones de la piel y los bacilos toxgenos comienzan a producir toxinas. La toxina producida por los bacilos es absorbida del interior de la lesin local y se distribuye va sangunea a otros rganos. La exotoxina induce reacciones sistmicas, como es la estimulacin de la respuesta inmune (hiperplasia del retculo endotelial, ganglios linfticos, bazo, etc.) y lesiones selectivas de tipo degenerativo que pueden llegar a la necrosis, en ciertos rganos blanco como miocardio, rin, hgado, suprarrenales y tejido nervioso. Todo C. diphtheriae toxgeno es capaz de elaborar la exotoxina causante de la enfermedad. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimtico activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior de las clulas. El dominio A al entrar en la clula interrumpe irreversiblemente la sntesis proteica por ribosilacion del ARN, teniendo como consecuencia la muerte celular y a partir de ah todas las manifestaciones con las que cursa esta enfermedad.

Patologa La toxina diftrica se absorbe en las mucosas y provoca la destruccin del epitelio y la respuesta inflamara superficial. El epitelio necrosado queda embebido en un exudado de fibrina, eritrocitos y leucocitos, de modo que se forma la pseudomenbrana de color grisceo, por lo general sobre las amgdalas, faringe o laringe. Los ganglios linfticos regionales del cuello se hipertrofian y puede observarse edema notable en todo el cuello. El bacilo diftrico contina activamente la produccin de toxina en la membrana. Dicha toxina se absorbe y produce dao toxico a distancia, en particular degeneracin parenquimatosa, infiltracin grasa y necrosis en miocardio, hgado, riones y suprarrenales, a veces acompaado de hemorragia visible. La pequea cantidad de toxina que se absorbe durante la infeccin cutnea promueve el desarrollo de anticuerpos antitoxina.

 Manifestaciones clnicas Las infecciones asintomticas superan las sintomticas. La clnica puede dividirse en local y sistmica. o Manifestaciones locales Aparato respiratorio: Fosa nasal: autolimitado, generalmente leve. Presenta una secrecin serosanguinolenta o seropurulenta asociado a la aparicin de membrana diftrica ubicada principalmente en tabique nasal y cornetes que puede o no presentarse con lesiones erosivas de narinas externas y labio superior. Pueden existir portadores crnicos. Faringe: constituye la localizacin ms comn dentro de los cuadros clnicos: La aparicin de membranas adherentes sobre una mucosa friable en la cavidad bucofaringea en un inicio blanquecina y luego griscea, se enmarca en un cuadro febril de inicio brusco con compromiso del estado general variable, dependiendo si el serotipo es o no toxignico. La extensin de la membrana se correlaciona en general con la severidad de los sntomas. Existe una marcada halitosis, son muy frecuentes las adenopatas cervicales y la tumefaccin de tejidos blandos pueden dar un aspecto de cuello de buey. Diagnostico diferencial: Faringoamigdalitis virales (herpes, adenovirus), o bacterianas por otros grmenes pigenos (especialmente estreptococo), mononucleosis, candidiasis , sfilis, etc.. Laringeo: Por extensin desde faringe o por localizacin inicial, con signologa de cuerdas vocales como afona, disfona, estridor laringeo y tos metlica. Puede ser de riesgo vital cuando se produce laringitis obstructiva. Piel:

El bacilo no penetra la piel intacta, invade heridas, quemaduras o abrasiones. Se puede encontrar presente principalmente en zonas tropicales, pero su incidencia tambin se reporta en pases desarrollados como Estados Unidos, donde es frecuentemente encontrado en grupos marginales (pordioseros que viven en las calles). Es ms comn en extremidades pero tambin puede existir en otros sitios e incluso en la mucosa perianal.

Su presentacin, descrita clsicamente en la antiguedad como lceras de bordes netos, redondas, en sacabocados, de 0.5 a varios cm. de dimetro, en un inicio cubierta con una membrana amarillo-grisacea o caf-grisacea que se remueve fcilmente quedando con una base hemorrgica que se seca rpidamente y se cubre con otra membrana de fondo grisceo, se presenta hoy con baja frecuencia. En pases tropicales se pueden ver lesiones similares a las clsicas o con variaciones morfolgicas que permiten la orientacin diagnstica. Diagnstico diferencial: Clnicamente suele confundirse con psoriasis, eccema y piodermias. Otros: Odo medio, conjuntivas, vejiga, uretra, vagina y pene han sido descritos como otras localizaciones poco frecuentes del microorganismo. o Manifestaciones sistmicas Cardiacas: Miocarditis con o sin insuficiencia cardaca, trastornos del ritmo cardaco son tambin frecuentes. Sistema nervioso: Parlisis del velo del paladar, nervios oculares (motor ocular comn y externo), rara vez parlisis diafragmtica, disfuncin de nervios faciales o larngeos, neuritis perifricas y defectos motores progresivos de extremidades que se extienden de proximal a distal

 Rion: Degeneraciones y lesiones en grado diverso del epitelio renal no tienen un patrn especfico. Presenta alteraciones a nivel tbulo intersticial no supurativas. Son frecuentes la cilindruria y proteinuria, oliguria, hipertensin arterial y edema asociado.

Complicaciones La obstruccin de las vas areas constituye un primer riesgo en pacientes con difteria avanzada. Las seudomembranas pueden desprenderse y obstruir las vas respiratorias. La polineuropatia y la miocardiopatia con manifestaciones toxicas tarda de la difteria. La miocarditis mayormente se vincula con arritmias de las vas de conduccin y miocardiopatia dilatada, se observa desde los 10 das hasta los 14 das de evolucin.

Diagnostico El Diagnostico de Difteria se basa en los signos y sintomas clincios mas la confirmacion del laboratorio. La difteria respiratoria debe sospecharse en individuos con faringodinia , exudado faringeo y fiebre.

Metodo de diagnostico. El diagnostico requiere aislamiento del corinebacterium diphteriae del sitio de la infeccin o en lesiones locales con datos histopatolgicos caractersticos. Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales farngeas o cualquier mucosa o piel. Habr que obtenerlas de un plano por debajo de la membrana, o inclusive de la misma parte. Dura de 24-48hrs de incubacin.

Tratamiento

o Antitoxina: Se trata de neutralizar la toxina libre, de erradicar el C. difteriae y poner en marcha a las medidas teraputicas de apoyo en caso de grave compromiso respiratorio. Para neutralizar la toxina con la mayor celeridad possible se prefiere la va intravenosa. Si es sensible a la toxina equina, hay que desensibilizarlo. Los concentrados inmunoglobulinicos intravenosos pueden contener cantidades variables de anticuerpos de la toxina difteria, pero no se ha aprobado el empleo de concentrados de este tipo para tratar difteria cutnea ni de vas respiratorias. Factores que permiten la dosis de antitoxina son el sitio y el tamao de la membrana diftrica, la intensidad de efectos txicos y duracin de la enfermedad, presencia de ganglios cervicales inflamados, blandos y difusos sugieren absorcin moderada o intense de la toxina. Las dosis sugeridas varan dentro de los limites siguientes: Ataque larngeo o farngeo de 48hrs de duracin o menos. 20mil-40mil unidades. Lesin nasofarngea de 40mil-60mil unidades. enfermedad extensa que ha durado 3 das o ms. 80mil-120mil unidades. Es probable que la antitoxina no sea til en ataque cutneo.

o Antimicrobianos La antibioterapia tiene un papel coadyuvante y no sustituye la administracin del suero anti-diftrico. El Clostridium difteriae presenta sensibilidad ante los sgtes antibiticos: penicilina, cefalosporina, eritromicina, entre otros macrolidos. Tetraciclina, trifocinas, quinolonas de 3ra generacin. Una terapia aceptable incluira la eritromicina ingerida o por va parenteral durante 14 das en dosis de 30-50mg/kg/da, fraccionados cada 6 horas. La

penicilina g-procainica por vas intramusculares c/12hrs en dosis de 50mil unidades/kg/da. Penicilina-g intramuscular o intravenosa durante 14 das.

Portadores Si no estn inmunizados, deben ser sometidos a vacunacion de inmediato, y se tomaran medidas para que se complete el calendario de vacunacin. Si el portador ha sido vacunado pero no ha recibido en trmino de 12 meses una dosis de refuerzo, habr que aplicarle dicha dosis con un preparado que contenga toxoide diftrico. Los portadores deben recibir eritromicina o penicilina-g ingerible durante 7 das o una sola dosis intramuscular de penicilina-g benzatil. Despus de 2 semanas, como mnimo de haber completado el tratamiento, se harn cultivos de vigilancia, y si sus resultados son positivos, habr que emprender otro ciclo ms de 10 das de eritromicina ingerible y despus hacer cultivos de vigilancia.

Medidas preventivas Siempre que se sospeche cabalmente o se corrobore el diagnostico de difteria, hay que avisar de forma inmediata a los funcionarios sanitarios de la localidad. El tratamiento de personas expuestas se basa en circunstancias individuales que incluyen el estado de vacunacin y la posibilidad de cumplir con rdenes medicas, as como vigilancia y profilaxis. La identificacin de contactos debe comenzar en el ncleo familiar, y por lo general se limita a los miembros del crculo familiar y otras personas con el antecedente de contacto cercano habitual con la persona en quien se sospecha la presencia de la enfermedad. En el caso de contactos muy cercanos sea cual sea su estado de vacunacin, habr que emprender las medidas siguientes:

1- Vigilancia durante 7 das en busca de manifestaciones de la enfermedad. 2- Cultivo en busca de C. Diphteriae. 3- Profilaxis con antimicrobianos, que incluye la eritromicina ingerible (40-50mg/kg de peso al da durante 7 das, dosis mxima 2g/da) o una sola inyeccin intramuscular de penicilina G benzatinica (600mil unidades para los nios que pesan menos de 30kg y 1.2 millones de unidades para los menores que pesan 30kg o mas, y los adultos). Se debe practicar cultivos de material farngeo para vigilancia de los contactos que han resultado ser portadores, a las 2 semanas, cuando menos, de haber terminado el tratamiento. Si son positivos, habr que emprender un ciclo complementario de 10 das con eritromicina y practicar los cultivos de vigilancia. Los contactos cercanos asintomticos ya vacunados deben recibir una dosis de refuerzo de un preparado que contenga toxoide de difteria, si no han recibido dosis de refuerzo de este toxoide en termino de 5 aos. Los nios que necesitan la 4ta dosis deben ser vacunados. En caso de contactos cercanos asintomticos no vacunados completamente o aquellos en quienes se desconoce su estado de vacunacin, habr que emprender la vacunacin activa con DTaP, DT o Td, segn la edad. Los contactos que no pueden ser sometidos a vigilancia deben recibir penicilina benzatinica G, pero no eritromicina, porque es menos probable que cumplan con el rgimen de frmacos ingeribles, y tambin una dosis de DTaP, DT o Td, segn la edad y los antecedentes de vacunacin de la persona.

Vacunacin. La vacunacin universal con toxoide diftrico constituye la nica medida eficaz de erradicacin. La vacuna contra la difteria, el ttano y la tos ferina (DTaP) puede ayudar a prevenir estas enfermedades. La mayora de los

nios que reciben la vacuna DTaP estarn protegidos durante toda la niez. Si dejramos de vacunarlos, mucho ms nios tendran estas enfermedades. La vacuna DTaP es una versin ms segura de una vacuna ms vieja llamada DTP. La DTP se ha dejado de usar en los Estados Unidos. La razn ha sido la vacuna contra la tos ferina por lo altamente asociado con la fiebre y la irritabilidad es debida a los componentes que la conforman. La tos ferina es una bacteria. Y la vacuna contena todas las partes de las bacterias muertas y fue denominada vacuna de Clula Entera.

Dosis. Los nios deben recibir 5 dosis de la vacuna contra DPT, una dosis en cada una de las siguientes edades: a los 2 meses, 4 meses, 6 meses, 18 meses, 4-6 aos. Contraindicaciones. Los nios con enfermedades leves, como un resfrio, se pueden vacunar. Pero los nios que estn moderadamente o muy enfermos por lo general deben esperar hasta recuperarse para vacunarse. Todos los nios que tuvieron una reaccin alrgica que puso en peligro su vida despus de una dosis de la DPT no deben recibir otra. Todos los nios que sufrieron una enfermedad del cerebro o del sistema nervioso dentro de los 7 das de haber recibido una dosis de DTP no deben recibir otra. Igual los que han tenido neuropatas y afecciones del sistema nervioso central. La vacuna DTaP no est autorizada para adolescentes, adultos ni nios de 7 aos de edad y mayores. Pero las personas mayores tambin necesitan proteccin. Existe una vacuna llamada Tdap, que es similar a la DTaP. Se recomienda una sola dosis de la vacuna Tdap par a las personas de 11 a 64 aos de edad. Otra vacuna, llamada Td, protege contra el ttano y la difteria, pero no contra la tos ferina. Se recomienda cada 10 aos.