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DEL
MDICO DE GUARDIA
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Juan Carlos Garca-Monc
(Director)
Servicio de Neurologa
Hospital de Galdcano
GALDCANO. VIZCAYA
MANUAL
DEL
MDICO DE GUARDIA
QUINTA EDICIN
Coordinada por
Jaime Calvo Aln
Seccin de Reumatologa
Hospital de Sierrallana
Cantabria
DIAZ DE SANTOS
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Primera edicin, 1986
Segunda edicin, 1988
Tercera edicin, 1995
Cuarta edicin, 1998
Quinta edicin, 2006
Juan Carlos Garca-Monc et al., 2006
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Ediciones Daz de Santos
Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-763-5
Depsito legal: M. 27.505-2006
Diseo de cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: FER, S. A.
Impresin: Fdez. Ciudad
Encuadernacin: Rstica-Hilo
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AUTORES
Director
JUAN CARLOS GARCA-MONC
Servicio de Neurologa
Hospital de Galdcano, Vizcaya
Coordinador
JAIME CALVO ALN
Seccin de Reumatologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
Autores
ALONSO VALDIVIELSO, JOS LUIS
Servicio de Reumatologa
Hospital General Yage (Burgos)
LVAREZ LARIO, BONIFACIO
Servicio de Reumatologa
Hospital General Yage (Burgos)
ARJONA MATEOS, RAFAEL
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
ARMESTO ALONSO, SUSANA
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
VII
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VIII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ASENSIO LAHOZ, LUIS ALBERTO
Urologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
AUDICANA URIARTE, JULIO
Cuidados Intensivos
Hospital de Galdcano (Vizcaya)
BARRIO SOTO, JAVIER
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
BURN MEDIAVILLA, FRANCISCO JAVIER
Cuidados Intensivos
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
BUSTAMANTE RUIZ, ANA
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
CALVO ALN, JAIME
Reumatologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
CASTELLANOS ORTEGA, LVARO
Cuidados Intensivos
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
CEBALLOS PREZ, BEGOA
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
CIFRIN MARTNEZ, JOS
Neumologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
COBO CASTRO, TOMS
Anestesia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
CRESPO GARCA, JAVIER
Digestivo
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
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AUTORES 10
DE LA PREDAJA MURGOITIO, ROSARIO
Endocrinologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
DE LA PUENTE JIMNEZ, JORGE
Farmacia
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
DE LA ROZA VARELA, BEATRIZ
Oftalmologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
DRAKE MONFORT, MARTA
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
DUQUE GMEZ, MARISOL
Alergologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
FERNNDEZ LLACA, HCTOR
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
FERNNDEZ PELLN, LUIS
Alergologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
GANDARILLAS GONZLEZ, MARCO ANTONIO
Prevencin
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
GARCA ARANGENA, LUIS
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
GARCA-MONC CARRA, JUAN CARLOS
Neurologa
Hospital de Galdcano (Vizcaya)
GARCA PREZ, MARA DEL MAR
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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X MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
GMEZ BELDARRAIN, MARA NGELES
Neurologa
Hospital de Galdcano (Vizcaya)
GMEZ DEL BARRIO, ANDRS
Psiquitra
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
GONZLEZ ENRQUEZ, SUSANA
Servicio de Cardiologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
GUTIRREZ ESCALADA, BENEDICTO
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
HERNANDO GARCA, JUAN PABLO
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
HERRN GMEZ, ANDRS
Psiquiatra
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
HERRERA COSSO, JOS LUIS
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
INFANTE CEBEIRO, JON
Neurologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
LOZA CORTINA, EDUARDO
Reumatologa
Hospital de Navarra (Pamplona)
MANRIQUE MARTNEZ, PILAR
Dermatologa
Hospital de Galdcano (Vizcaya)
MAZN GUTIRREZ, NGEL
Otorrinolaringologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
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AUTORES 12
MOLINOS CALVO, IGNACIO
Anlisis Clnicos
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
MONGE MIRALLAS, JOS MARA
Urologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
MONTALBN CARRASCO, CORAL
Endrocrinologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
MONTN LVAREZ, FERNANDO I.
Neurologa
Hospital de La Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)
MORALES ANGULO, CARMELO
Otorrinolaringologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
MURUZBAL SITGES, MARA JOS
Hematologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
NAPAL LECUMBERRI, JOS
Medicina Interna
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
NAVARRO BALDEWEG, OCTAVIO
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
OBESO GONZLEZ, TOMS
Cuidados Intensivos
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
OLALLA ANTOLN, IGNACIO
Hematologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
PARRA ALONSO, ELISA
Farmacia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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XII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
PASCUAL GMEZ, JULIO
Neurologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
PERAL AGUIRREGOITIA, JAVIER
Servicio de Farmacia
Hospital de Galdcano (Vizcaya)
PERALTA FERNNDEZ, F. GALO
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
PREZ GONZLEZ, JOSEFINA
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
PREZ LPEZ, JOS LUIS
Neurologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
PESQUERA GONZLEZ, CARLOS
Endocrinologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
RIVERO TIRADO, MONTSERRAT
Digestivo
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
RODRIGO CALABIA, EMILIO
Nefrologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
RODRGUEZ FERNNDEZ, FERNANDO
Alergologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
RODRGUEZ LERA, MARA JOS
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
ROMERA REDONDO, ERNESTO
Oftalmologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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AUTORES XIII
RUBIO SUREZ, ANTONIO
Otorrinolaringologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
RUIZ SAN MILLN, JUAN CARLOS
Nefrologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
SNCHEZ HERNNDEZ, ELOY
Digestivo
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
SANTILLN FERNNDEZ, ANA
Anestesia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
SANTOS IBEZ, AMAIA
Servicio de Farmacia
Hospital de Galdcano (Vizcaya)
SIERRA BIDDLE, DEIRDRE
Psiquiatra
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
TORRE ALONSO, GONZALO
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
VALIENTE MILLN, MARA LUISA
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
VALLE BERNARD, MARA REINA
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
VZQUEZ SALVI, LUIS
Endocrinologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
VELASCO DE LAS HERAS, NIEVES
Farmacia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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XIV MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
YEZ DAZ, SONSOLES
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
ZABALETA MURGUIONDO, MIGUEL
Neumologa
Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria)
ZARAUZA NAVARRO, JESS
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
ZARRABEITIA PUENTE, ROBERTO
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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NDICE
Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Prlogo a la quinta edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
I. Cardiologa
1. Actitud ante una parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Arritmias cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3. Sndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. Insuficiencia cardiaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5. Sndromes pericrdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6. Valvulopatas y patologa protsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7. Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8. Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
II. Neurologa
9. Actitud ante un enfermo en coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
10. Actitud prctica ante el ictus y la isquemia cerebral transitoria . . 75
11. Actitud ante una hemorragia subaracnoidea . . . . . . . . . . . . . . . . 80
12. Actitud ante un paciente con cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
13. Actitud ante un paciente con crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . 89
14. Vrtigo: valoracin diagnstica y teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . 95
15. Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
16. Consideraciones prcticas sobre la lumbocitica y cervicobra-
quialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
17. Actitud ante una compresin medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
18. Sndrome confusional agudo (SCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
III. Neumologa
19. Tratamiento del EPOC agudizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
20. Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
21. Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
XV
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XVI MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
22. Agudizacin del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
23. Neumotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
24. Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) . . . . . . . . . . . . . 143
25. Enfermedades por inhalacin de humos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
26. Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
IV. Digestivo
27. Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
28. Hemorragia digestiva aguda (HDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
29. Hemorragia digestiva en el paciente con hipertensin portal . . . 165
30. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
31. Insuficiencia heptica fulminante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
32. Encefalopata heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
33. Ascitis e insuficiencia renal del cirrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
34. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
35. Colecistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
36. Obstruccin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
37. Complicaciones agudas de la enfermedad inflamatoria . . . . . . . 195
V. Endocrinologa y metabolismo
38. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
39. Hipoglucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
40. Urgencias suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
41. Urgencias tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
42. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
43. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
44. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
45. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
46. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
47. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
48. Alteraciones del equilibrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
VI. Nefro-urologa
49. Fracaso renal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
50. Hipertensin arterial en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
51. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
52. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
53. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
VII. Hematologa
54. Consideraciones sobre la teraputica anticoagulante . . . . . . . . . 281
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NEUMONAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO XVII
55. Transfusin de componentes sanguneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
56. Reaccin transfusional aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
57. Actitud ante un neutropnico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
VIII. Reumatologa
58. Conducta ante una monoartritis aguda en urgencias . . . . . . . . . 307
59. Poliartritis con erupcin cutnea en urgencias: enfoque
diagnstico y manejo inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
60. Artritis agudas microcristalinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
61. Patologas agudas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
62. Hombro doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
IX. Infecciosas
63. Actitud ante el paciente febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
64. Actitud ante el paciente con meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
65. Absceso cerebral y encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
66. Endocarditis infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
67. Neumonas: diagnstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
68. Infecciones urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
69. Infecciones agudas de las articulaciones y estructuras
periarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
70. Enfermedades infecciosas relacionadas con viajes
(rea tropical) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
71. Infecciones en usuarios de drogas va parenteral (UDVP) . . . . . 366
72. Infecciones de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
73. Urgencias en el paciente VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
X. Dermatologa
74. Valoracin dermatolgica en Urgencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
75. Evaluacin y manejo del paciente quemado en Urgencias . . . . . 389
XI. Psiquiatra
76. Agitacin psicomotriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
77. Sndrome de abstinencia por alcohol y delirium tremens . . . . . . 404
78. Paciente con ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
XII. Oftalmologa
79. Urgencias en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
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XVIII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
XIII. Otorrinolaringologa
80. Urgencias en otorrinolaringologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
XIV. Intoxicaciones
81. Manejo del paciente con intoxicacin aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 447
82. Intoxicacin por productos domsticos e industriales . . . . . . . . . 452
83. Intoxicacin por drogas de adiccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
84. Intoxicacin por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
85. Intoxicaciones alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
XV. Otros
86. Mordeduras y picaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
87. Tratamiento del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
88. Traslado de pacientes graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
89. Uso de medicamentos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . 487
90. Valoracin y manejo del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . 490
91. Contacto con material biolgico de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
92. Desnutricin hospitalaria. Indicaciones de soporte nutricional . . 502
93. Reacciones adversas medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
APNDICES
I. Tcnicas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
II. Gua teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
ndice analtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
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PRLOGO A LA PRIMERA
EDICIN
El propsito de este manual ha sido reflejar la actitud prctica ante los
problemas ms habituales que se plantean en una guardia hospitalaria
estando escrito, en su mayor parte, por residentes de este Hospital. No
intenta sustituir a los textos de referencia de Medicina, pero s adecuar las
normas de actuacin a las posibilidades diagnsticas y teraputicas del
medio en que trabajamos, que no siempre se ajustan a las reflejadas en
dichos textos. El libro est dirigido al Mdico de guardia en general, con
especial nfasis en el residente de primer ao, an nefito en decisiones
diagnsticas y teraputicas.
La experiencia nos dice que a lo largo del tiempo, en las guardias se
repiten una serie de situaciones que, en cierto modo, son protocolizables, y
as lo hemos intentado mediante las pautas adelante expuestas que, por
otra parte, son un reflejo de las que actualmente utilizamos o al menos cre-
emos que se deben utilizar, los residentes del Departamento de Medicina
Interna de este Hospital.
En las pginas finales se resean, mediante tablas, los valores de refe-
rencia del laboratorio de este Hospital, as como un apndice de los frma-
cos ms frecuentemente utilizados en una guardia hospitalaria, y se des-
criben las tcnicas complementarias ms habituales (puncin lumbar,
etc....). Hemos credo interesante aadir unas hojas en blanco donde cada
cual pueda incluir sus anotaciones oportunas.
Esperamos que la lectura crtica por parte no slo de los residentes,
sino de las dems personas interesadas en el tema, pueda mejorar las posi-
bles y aconsejables ediciones posteriores, tanto en cuanto a la calidad de
los temas escritos como a la seleccin de otros posibles.
Por ltimo, queremos agradecer la labor de supervisin en sus respec-
tivas reas, efectuada por los Doctores Amado, Daz Pea, Pastor, Pea
Sagredo, Cotorruelo, Sanz Ortiz y por el Servicio de Psiquiatra. El Servicio
de Farmacia y los Laboratorios de Hematologa y Bioqumica proporciona-
XIX
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XX MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ron la informacin referente a su competencia. La revisin final del libro
corri a cargo del Dr. Gonzlez Macas.
Nuestro agradecimiento, por su infinita paciencia, al Dr. Jos L. Alonso
Valdivielso a cuyo cargo corri la transcripcin de la mayor parte del texto,
as como a las diversas secretarias que colaboraron.
C. G. M.
Santander, julio de 1985
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PRLOGO A LA QUINTA
EDICIN
El Manual del Mdico de Guardia ve la luz en su quinta edicin cuando
se cumplen 20 aos de la primera. Muchas cosas han cambiado desde
entonces, entre las que destacan los importantes cambios que la Medicina
ha experimentado y la revolucin que la presencia de Internet ha supuesto
para los sistemas de inormacin. Adems, han aparecido nuevos libros y
manuales en castellano, contribuyendo a llenar el vaco de antao. Sin
embargo, hemos mantenido el espritu inicial de este manual: proporcionar
el mensaje rpido en las situaciones donde la consulta deernida no es posi-
ble; y el recordatorio de aquellos detalles que se olvidan fcilmente (dosis
adecuada, frmaco ms indicado, etc.), sobre todo en situaciones de can-
sancio y estrs como son las guardias mdicas. Estos aspectos son parti-
cularmente iportantes para el mdico en formacin, pero benefician tambin
al experto. En esta tarea va el esfuerzo de este manual y conseguir este
objetivo ha sido nuestro referente durante todos estos aos. En la satisfac-
cin del lector va la nuestra incluida.
Agradecemos la colaboracin de los mltiples autores que han contri-
buido a los diferentes captulos, y en particular la inestimables labor de
Jaime Calvo, que como en ediciones anteriores ha ejercido una labor de
coordinacin excelente. Aunque este manual sigue respirando el espritu ini-
cial del Hospial Marqus de Valdecilla, se han incorporado nuevos colabo-
racores de otros Centros. Desgraciadamente, algunos compaeros nos han
abandonado definitivamente. Tal es el caso de Alberto Riestra y Rafa Arjona.
Esta obra ayudar a mantener y transmitir el nimo y el buenhacer con los
que ellos contribuyeron a impregnarla en su da.
Hemos de resaltar tambin la excelente tarea del equipo de la editorial
Daz de Santos, en particular de Antonio Vila y Joaqun Vioque; su profe-
sional participacin ha beneficiado significativamente a esta obra.
XXI
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XXII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Agradecemos tambin los comentarios que los lectores nos han hecho
llegar por una u otra va. Todos ellos nos ayudan y nos estimulan a la mejo-
ra continua del Manual, y esperamos seguir recibindolos en el futuro de tal
forma que esta obra siga aportado su grano de arena al repertorio mdico
hispanoparlante.
Juan Carlos Garca-Monc
Galdcano, diciembre de 2005
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1
1
Actitud ante una parada
cardiorrespiratoria
A. Castellanos Ortega y F. J. Burn Mediavilla
Los mejores resultados se obtienen cuando las maniobras bsicas de
reanimacin cardiopulmonar (RCP) se inician durante los cuatro primeros
minutos que siguen a la PCR y las maniobras avanzadas con equipo antes
de 8 minutos.
Recuerda:
El diagnstico de la PCR es clnico: arreactividad, apnea y ausen-
cia de pulsos centrales.
SECUENCIA DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR
SIN EQUIPO (RCP bsica)
1. Movilizar a la vctima a un lugar seguro.
2. Determinar la reactividad de la vctima inconsciente estimulndola; si
no responde:
3. Solicitar inmediatamente ayuda y equipo de RCP que incluya el
monitor-desfibrilador.
4. Colocar a la vctima en posicin decbito supino, apoyada sobre una
superficie plana y firme (tabla de RCP, el suelo, etc.). Si se trata de
un traumatizado, mantener su cabeza, cuello y tronco siempre aline-
ados como si fueran una unidad, manteniendo el control cervical
hasta colocar un collarn cervical.
5. Realizar el ABC de la RCP sin prdida de tiempo.
A. Apertura de la va area
1. Maniobra frente-mentn (Fig. 1.1): la extensin de la cabeza hacia
atrs es fundamental para evitar prolapso de la lengua en la faringe; si se
trata de un traumatizado, realizar la triple maniobra de la va area (Fig. 1.2)
3
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I
CARDIOLOGA
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4 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Fig. 1.1. Maniobra frente-mentn. Extensin de la cabeza hacia atrs y elevacin
de la mandbula.
sin hiperextender el cuello, o simplemente traccionar de la mandbula hacia
arriba y hacia delante sin extender la cabeza.
2. Limpieza manual de la cavidad bucal: extraccin de cuerpos extra-
os, prtesis dentales, etc.
Recuerda:
En el sujeto inconsciente es muy frecuente la obstruccin de la va
area superior por el prolapso de la lengua en la faringe.
B. Respiracin
Comprobar si la vctima respira, observando la expansin torcica,
escuchando y sintiendo el flujo espiratorio.
Fig. 1.2. Triple maniobra de la va area. Extensin de la cabeza hacia atrs,
desplazamiento anterior de la mandbula y apertura simultnea de la boca.
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CARDIOLOGA 5
Si la vctima respira, colocarla en decbito lateral (posicin de segu-
ridad).
Si la vctima no respira, efectuar dos insuflaciones seguidas de 2
segundos de duracin cada una, boca-boca o boca-nariz, con un
volumen de aire suficiente para expandir el trax; si la expansin tor-
cica no se produce, repetir la maniobra de apertura de la va area e
insuflar de nuevo.
Recuerda:
La ventilacin ineficaz casi siempre se debe a una posicin
inapropiada de la cabeza de la vctima. Los intentos reiterados de
ventilacin ineficaz sugieren la obstruccin de la va area por un
cuerpo extrao, en cuyo caso se practicar la maniobra de Heimlich
(vase ORL).
C. Circulacin
Una vez permeabilizada la va area y efectuadas las dos primeras
insuflaciones, a continuacin palpar el pulso carotdeo durante 10 segun-
dos.
Si hay pulso, continuar ventilando a un ritmo de 12 insuflaciones len-
tas/minuto.
Si no hay pulso, iniciar el masaje cardiaco externo (Fig. 1.3) a un
ritmo de 100 compresiones/minuto.
La relacin entre compresiones y ventilaciones es de 15:2, con uno o
dos reanimadores. En nios < 8 aos la relacin es 5:1
Comprobar nuevamente el pulso carotdeo transcurrido 1 minuto de
RCP y despus cada 3 minutos.
El masaje debe realizarse con el paciente en decbito supino sobre una
superficie firme, localizando el apndice xifoides con los dedos ndice y
medio de la mano derecha. Justo al lado, en el tercio inferior del esternn,
se colocar el taln de la otra mano y a continuacin, encima de ella, el taln
de la mano derecha. Con los dedos de ambas manos entrelazados y los
brazos extendidos y perpendiculares al plano de la vctima se iniciarn las
compresiones torcicas a un ritmo de 100 compresiones/minuto, con la sufi-
ciente firmeza para deprimir el esternn de 3,5 a 5 cm de forma regular y
con un tiempo de relajacin idntico al de compresin. El taln de la mano
no debe separarse del esternn durante la fase de relajacin. En los nios
entre 1 y 8 aos el masaje se realizar con el taln de una sola mano.
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6 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Fig. 1.3. Masaje cardiaco externo.
Recuerda:
La compresin torcica eficaz tiene que producir pulso carotdeo
simultneo.
SECUENCIA DE RCP CON EQUIPO (RCP avanzada)
1. Reconocimiento de la PCR: arreactividad, apnea y ausencia de pul-
sos.
2. Monitorizar el ritmo cardiaco con las palas del monitor-desfibrilador; si
se trata de una fibrilacin ventricular (FV), desfibrilar inmediatamente
con 200 J de energa en los adultos o 2 a 4 J/kg en los nios. La colo-
cacin correcta de las palas es fundamental para conseguir la des-
polarizacin de una masa crtica de miocardio, aumentando las posi-
bilidades de interrumpir la FV (Fig. 1.4).
3. Optimizacin del ABC, pasos D y E.
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CARDIOLOGA 7
Fig. 1.4. Desfibrilacin. Colocar una pala inmediatamente a la derecha del borde
esternal superior por debajo de la clavcula, y la segunda pala a la izquierda de la
areola mamaria izquierda con el centro del electrodo en la lnea axilar media.
A. Apertura de la va area
1. Maniobra de apertura
2. Limpieza de la cavidad orofarngea
Extraccin manual de cuerpos extraos y prtesis mviles.
Aspiracin de secreciones orofarngeas.
Laringoscopia directa y pinzas de Magill si se sospecha la obs-
truccin de la va area superior por un cuerpo extrao.
3. Mantenimiento de la va area permeable.
Colocar una cnula orofarngea. Previene el prolapso lingual en la
faringe pero no excluye la extensin de la cabeza durante la ventila-
cin. Hay que elegir el tamao adecuado que es el equivalente a la
distancia entre ngulo mandibular y los incisivos. Se introduce con la
concavidad hacia arriba y una vez que toca el paladar se gira 180 y
se introduce totalmente sin forzar.
Intubacin orotraqueal (lOT) (Fig. 1.5). Es el mtodo definitivo para
mantener la va area permeable y asegurar una ventilacin y
oxigenacin ptimas, pero debe ser realizada por personal entre-
nado.
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8 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Globo manguito
Tubo endotraqueal
Fig. 1.5. Intubacin orotraqueal.
Cricotiroidotomia. Se practicar cuando la IOT sea imposible y la ven-
tilacin con bolsa-mascarilla sea inefectiva (obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao, edema de glotis, traumatismo con
edema facial masivo, etc.), vase ORL.
B. Respiracin
Ventilar con oxgeno a la concentracin ms elevada posible (Tabla 1.1).
El mtodo ideal de ventilacin en la RCP es mediante bolsa a tubo endotra-
queal (TET). Hasta que la IOT pueda realizarse con garantas de xito, ven-
tilar mediante bolsa reservorio-mascarilla (Fig. 1.6).
Tabla 1.1. Oxigenacin en RCP.
Mtodo FiO
2
*
(%)
Boca-boca 16 a 18
Bolsa-TET
**
y:
Aire ambiental 21
O
2
50 a 60
Bolsa reservorio + O
2
100
Respirador mecnico 100
* Fraccin inspirada de oxgeno.
** Conectar a una fuente de oxgeno con un flujo de 15 l/min.
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CARDIOLOGA 9
Fig. 1.6. Ventilacin con bolsa-mascarilla. Situarse a la cabecera del paciente; hiper-
extender la cabeza excepto en el traumatizado e insertar una cnula orofarngea;
colocar la mascarilla sobre la boca y la nariz, presionando firmemente con los dedos
ndice y pulgar sobre las porciones mandibular y nasal de la mascarilla para evitar
fugas areas; con el resto de los dedos traccionar la mandbula hacia arriba y atrs;
con la otra mano manejar la bolsa de reanimacin.
Recuerda:
Conectar la bolsa de reanimacin con su reservorio (Fig. 1.7) a
una fuente de oxgeno con un flujo de 15 l/min.
Mantener la extensin de la cabeza durante la ventilacin excep-
to si la vctima est intubada. Evitar la hiperextensin del cuello
en el traumatizado.
Comprobar la eficacia de la ventilacin observando la expansin
torcica y auscultando el trax durante las insuflaciones.
C. Circulacin
Si no hay pulso central palpable, iniciar o continuar el masaje cardiaco a
un ritmo de 100 compresiones/minuto en secuencias de quince compresio-
nes torcicas por cada dos respiraciones. Una vez intubada la trquea, las
compresiones torcicas se efectuarn de forma ininterrumpida y las respi-
raciones a un ritmo de 12 por minuto de forma no sincronizada.
Si se utiliza un cardiocompresor automtico, vigilar el probable despla-
zamiento del mbolo del punto de compresin torcica para evitar compli-
caciones.
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10 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Fig. 1.7. Bolsa de reanimacin.
D. Drogas y lquidos intravenosos
Sin suspender las maniobras de RCP (ventilacin y masaje cardiaco):
1. Canalizar una va venosa perifrica en el antebrazo con un catter
corto y grueso (angiocatter del nmero 14) e iniciar una infusin de
suero salino fisiolgico (SF). Si se sospecha hipovolemia, efectuar
una sobrecarga inicial de 20 ml/kg i.v. de SF o de solucin de Ringer
Lactato.
2. Administrar adrenalina 1 mg en bolo i.v. para aumentar la presin de
perfusin, estimular la contraccin miocrdica espontnea y aumen-
tar la sensibilidad al choque elctrico en caso de FV.
3. El empleo de bicarbonato en RCP est restringido a la PCR de larga
duracin (ms de 20-25 minutos) por sus efectos indeseables: aci-
dosis paradjica en el SNC, hiperosmolaridad, aumento de afinidad
del 02 por la Hb, etc. Dosis inicial: 1 mEq/kg en bolo i.v., dosis adi-
cionales: 0,5 mEq/kg cada 10 minutos o si existe acidosis metabli-
ca con un pH < 7,10.
Nota:
Si no se dispone de una va venosa, algunas drogas esenciales: adre-
nalina, atropina, lidocana, y naloxona, pueden administrarse a travs del
tubo endotraqueal o por puncin transtraqueal al doble de su dosis habitual
diluida en 10 ml de SF, mediante la introduccin de un catter profundo en
el rbol bronquial; a continuacin, aplicar cinco insuflaciones con la bolsa de
reanimacin.
E. Electrocardiograma
La monitorizacin electrocardiogrfica revelar el ritmo cardiaco asocia-
do a la PCR, permitiendo la aplicacin de un protocolo especfico de trata-
miento.
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CARDIOLOGA 11
Las posibilidades diagnsticas son: fibrilacin ventricular, taquicardia
ventricular sin pulsos (se trata como la FV), asistolia y disociacin electro-
mecnica (DEM).
Recuerda:
Existe una lista de causas potencialmente reversibles en la PCR,
que se reconocen como las 5 H y 5 T: Hipovolemia, Hipotermia,
Hipoxemia, Hiper/Hipokalemia, Hidrogeniones (acidosis), Tapona-
miento cardiaco, neumotorax a Tensin, Tromboembolismo pulmonar,
Trombosis coronaria (infarto) y Tabletas (intoxicacin).
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular
sin pulso
Palpar pulso - Si no hay pulso
+
Puopercusin precordial si arritmia presenciada
(No efectivo en PCR > 30 s)
+
Palpar pulso - Si no hay pulso
+
RCP (15:2) hasta tener desfibrilador disponible
+
Comprobar ritmo en monitor - Si FV o TV
+
Desfibrilar con 200 julios
+
Desfibrilar con 300 julios
+
Desfibrilar con 360 julios
+ RCP
lntubar
Canalizar una vena
+
Adrenalina 1 mg i.v cada 3 minutos 3
+
Desfibrilar con 360 julios 3
+
RCP 1 min
+
Amiodarona 300 mg
+
Desfibrilar con 360 julios x 3
+
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12 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
RCP 1 min
+ Amiodarona 150
mg (mantener
perfusin)
+
Desfibrilar con 360 julios x 3
+
RCP 1 min
+
Considerar bicarbonato, Ca y Mg.
Ante la presencia en el monitor de FV o TV sin pulso palpable se debe
desfibrilar inmediatamente con un choque de 200 julios; si la TV/FV persis-
te aplicar dos nuevos choques de 300 y 360 julios (energa mxima); des-
pus de esta serie de 3 choques prcticamente seguidos, comprobar duran-
te unos segundos el pulso carotdeo y el ritmo en el monitor. Tras la
descarga es frecuente un breve periodo de asistolia, si esta persiste o apa-
rece otro ritmo distinto de TV/FV, aplicar el protocolo correspondiente.
Efectuados los tres primeros choques, si la TV/FV contina, iniciar RCP
(masaje y ventilacin), considerar causas reversibles, intubar en menos de
30 segundos, canalizar una va venosa, administrar adrenalina 1 mg i.v.
cada 3 min, y a continuacin de cada adrenalina aplicar una nueva serie de
hasta 3 choques de 360 julios; si la TV/FV an persiste, repetir RCP duran-
te 1 minuto, administrar amiodarona 300 mg i.v. y a continuacin 3 nuevos
choques de 360 julios. Durante el minuto de RCP, comprobar que el pacien-
te est bien intubado y considerar las posibles causas de refractariedad al
tratamiento. Si la TV/FV persiste, reanudar RCP durante 1 minuto y admi-
nistrar un segundo bolo de amiodarona de 150 mg i.v., a continuacin apli-
car 3 nuevos choques de 360 julios. Mantener una perfusin de 1 mg/min
durante las 6 primeras horas y posteriormente 0,5 mg/min.
La lidocana o la procainamida son una alternativa a la amiodarona si no
se dispone de ella. Si la FV recurre en cualquier momento, aplicar un nuevo
choque con la misma energa que previamente tuvo xito.
Asistolia
RCP (15:2) hasta monitor - desfibrilador disponible
+
Si el ritmo no es claro y puede tratarse de
una fibrilacin ventricular, desfibrilar como en FV
Si se trata de asistolia:
+
Intubar
canalizar una vena
+
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CARDIOLOGA 13
Considerar causas
+
Adrenalina 1 mg en bolo i.v.
Repetir cada 3 minutos
+
Atropina 3 mg en bolo i.v.
+
RCP 3 min
+
(Considerar bicarbonato tras 20 min de PCR)
Considerar marcapasos si hay actividad elctrica evidente
Reconocida la PCR, el diagnstico de asistolia requiere la ausencia de
actividad elctrica en al menos dos derivaciones electrocardiogrficas. El
tratamiento consiste en realizar las maniobras de RCP optimizadas y admi-
nistrar adrenalina 1 mg i.v. cada 3 minutos. Ocasionalmente, la atropina en
dosis total de 3 mg i.v. (efecto vagoltico mximo) puede favorecer el auto-
matismo cardiaco. Despus de cada dosis de adrenalina, realizar RCP
durante 3 minutos, descartando posibles causas reversibles. Realizados
estos pasos considerar la utilizacin de un marcapasos externo transcut-
neo si hay actividad elctrica evidente (ondas P o complejos QRS ocasio-
nales). En la PCR de larga duracin (ms de 20 min) considerar bicarbona-
to 1M 50 ml en bolo i.v.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Igual protocolo que asistolia
+
Atropina 3 mg en bolo i.v.
solo si frecuencia cardiaca < 60 lats/min
+
Considerar causas: 5 H y 5 T
El diagnstico de AESP viene dado por la presencia de actividad elc-
trica cardiaca, incluso ritmo sinusal, sin contraccin mecnica (ausencia de
pulso). El manejo de esta situacin requiere, adems de las maniobras
de RCP optimizadas y la inyeccin de adrenalina, el diagnstico y trata-
miento rpido de la causa subyacente.
Bradicardia sintomtica
Oxgeno, canalizar va, monitorizar
+
Atropina 0,5 a 1 mg i.v.
(repetir cada 3 min, hasta dosis mxima de 3 mg)
+
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14 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Marcapasos transcutneo
+
Adrenalina 2 a 10 g/min
+
Marcapasos endocavitario
La frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos/minuto acompaada de hipo-
tensin, disnea, alteracin de la conciencia o dolor torcico puede tratarse
inicialmente con atropina 0,5 a 1 mg en bolo i.v. cada 3 a 5 minutos, hasta
una dosis total de 3 mg. Si el paciente sigue bradicrdico e inestable colocar
inmediatamente un marcapasos transcutneo; si no hay mejora, iniciar una
perfusin de adrenalina i.v. de 2 a 10 g/min y remitir el paciente con urgen-
cia para la colocacin de un marcapasos endocavitario lo antes posible.
La bradicardia asintomtica producida por un bloqueo de tercer grado
con QRS ancho, un bloqueo de segundo grado tipo II o la existencia de pau-
sas ventriculares superiores a los 3 segundos, tambin son indicacin de
marcapasos profilctico por el elevado riesgo de asistolia que conllevan.
Los protocolos de tratamiento de otras disritmias ventriculares o supra-
ventriculares que pueden preceder o seguir a la PCR se exponen en otro
captulo del manual.
Recuerda:
Las maniobras de RCP (ventilacin y masaje cardiaco) nicamen-
te se interrumpen durante cada intento de desfibrilacin e intubacin y
nunca durante ms de 30 segundos.
CRITERIOS PARA SUSPENDER LA RCP
1. Recuperacin de la circulacin espontnea.
2. Iniciada la RCP se confirma el padecimiento de la vctima de una
enfermedad incurable en fase terminal.
3. Ausencia de actividad elctrica cardiaca en el monitor durante ms
de 30 minutos de RCP correctamente aplicada. Es un criterio orientativo.
CUIDADOS POSTRESUCITACIN
1. Monitorizacin continua en la UCI. Realizar el traslado con el pacien-
te lo ms estabilizado posible, monitorizado y acompaado por personal
entrenado en RCP.
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CARDIOLOGA 15
2. Tratar la hipotensin con fluidos i.v., dopamina y/o dobutamina y/o
adrenalina.
3. Obtener una gasometra arterial y corregir la hipoxemia, hipercapnia
y la acidosis metablica.
4. Restringir fluidos i.v. si no existe hipovolemia. Tratar las convulsiones, la
hipoglucemia y las alteraciones electrolticas para minimizar el dao cerebral.
Evitar los sueros hipotnicos como los glucosados al 5% y los glucosalinos.
5. Determinar la causa de la PCR.
SECUENCIAS DE DESFIBRILACIN
1. Monitorizar el ritmo cardiaco con las palas del desfibrilador, un elec-
trocardigrafo o electrodos y monitor. Si se diagnostica FV:
2. Aplicar pasta conductora a las paletas.
3. Encender el desfibrilador. Comprobar que el control de choque sin-
cronizado est apagado.
4. Seleccionar el nivel de energa que se va a utilizar y cargar el capa-
citador.
5. Colocar las palas en el trax (Fig. 1.4) y girarlas levemente para dis-
tribuir la pasta conductora uniformemente sobre la piel.
6. Comprobar de nuevo el ritmo en el monitor.
7. Comprobar que no existe contacto directo ni indirecto entre el pacien-
te y alguno de los ayudantes.
8. Presionar las palas con firmeza sobre el trax del paciente (evitar
deslizamientos).
9. Aplicar el choque elctrico pulsando simultneamente los botones de
ambas palas: el paciente presentar una contraccin muscular generaliza-
da; en caso contrario, verificar el equipo.
10. Comprobar el ritmo resultante en el monitor y palpar el pulso carotdeo.
Si la FV persiste, aplicar un nuevo choque (hasta tres choques segui-
dos).
Si aparece un ritmo organizado en el monitor, pero no se palpa el
pulso carotdeo, continuar con la RCP.
Nota:
La energa de desfibrilacin en nios es de 2 a 4 julios/kg de peso.
SECUENCIAS DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
1. Ventilar con bolsa-mascarilla y oxgeno al 100%.
2. Comprobar el material de intubacin, especialmente la luz del larin-
goscopio y el manguito inflable del tubo endotraqueal seleccionado (8 mm
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16 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
de dimetro interno para adultos y el nmero obtenido al aplicar la frmula
4 + edad/4 para nios pequeos).
3. Colocar la cabeza del paciente en posicin de olfateo: extensin de la
cabeza y ligera flexin del cuello colocando una almohadilla debajo del occi-
pucio. Evitar la hiperextensin de la cabeza.
4. Intubacin orotraqueal en menos de 30 segundos. El laringoscopio se
sostiene con la mano izquierda mientras se fuerza la apertura de la boca
con la mano derecha. La pala del laringoscopio se introduce por el lado
derecho de la boca y se avanza hacia la base de la lengua, desplazndola
hacia la izquierda para visualizar la boca, faringe y epiglotis. La mano dere-
cha colocada sobre la frente del paciente mantiene la extensin de la cabe-
za. Si la pala es recta su extremo distal se coloca debajo de la epiglotis; si
es curva, en la vallcula, y siempre en la lnea media. A continuacin, una
traccin firme y sin apoyos (mantener la mueca rgida) del mango del larin-
goscopio hacia arriba y hacia adelante (direccin de 45 sobre el plano hori-
zontal) elevar la epiglotis quedando expuestos los aritenoides y las cuer-
das vocales. El tubo endotraqueal se introduce con la mano derecha por el
lado derecho de la boca y se avanza a travs de la glotis hasta que el man-
guito desaparezca de la vista, a continuacin se infla el manguito con un
volumen suficiente para evitar fugas areas.
5. Comprobar la posicin correcta del tubo endotraqueal observando la
expansin torcica con la ventilacin y auscultando la simetra de los ruidos
respiratorios en ambos hemitrax y la ausencia de los mismos en epigastrio.
6. Fijar el tubo endotraqueal con una venda o una cinta de tela.
Nota:
La introduccin de un fiador metlico moldeable en la luz del tubo facili-
tar la intubacin cuando la apertura gltica sea visible parcialmente. El fia-
dor debe lubricarse previamente para facilitar su extraccin tras la intuba-
cin y no debe sobrepasar el extremo distal del tubo.
Recuerda:
No suspender la RCP (ventilacin u compresiones) durante ms
de 30 segundos en cada intento de intubacin.
APNDICE DE DROGAS ESENCIALES EN RCP
Adrenalina. Dosis: 1 mg cada 3 min en bolo i.v. Perfusin continua: a par-
tir de 0,2 g/kg/min. Precaucin: no mezclar con bicarbonato. Para per-
fusin continua, diluir 1 amp (1 mg) en 500 ml de G5% (1 ml = 2 g).
Presentacin: Adrenalina Llorente
1:1.000. Ampollas de 1 mg.
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CARDIOLOGA 17
Atropina. Dosis: 0,5 a 1 mg cada 3 minutos en bolo i.v. Dosis mxima total,
3 mg. Presentacin: Atropina, ampollas de 1 mg.
Dopamina. Dosis: a partir de 5 g/kg/min. Diluir 400 g en 250 ml
de G 5% de modo que 2,5 ml = 4 mg. Presentacin: Dopamina Fides
,
ampollas de 200 mg/10 ml.
Lidocaina. Dosis: 1 mg/kg en bolo i.v. Dosis adicionales: 0,5 mg/kg i.v. cada
5 minutos, hasta una dosis mxima total de 3 mg/kg. Perfusin continua
i.v. profilctica: 2 a 4 mg/min. Diluir 1 g en 500 ml de G 5 % (1 ml = 2 mg).
Presentacin: Lincana 1%, ampollas de 10 ml (1 ml = 10 mg) y vial de
50 ml al 5% (2,5 g). Precaucin: administrar la mitad de la dosis en
ancianos, hepatopatas o insuficiencia cardiaca.
Bicarbonato sdico. Dosis: 1 mEq/kg en bolo i.v. Dosis adicionales: 0,5
mEq/kg cada 10 minutos i.v. Presentacin: Bicarbonato sdico 1 molar
(8,4%), envase de 250 ml (1 ml = 1 mEq).
Calcio. Indicado en hipocalcemia, hiperkalemia e intoxicacin por antago-
nistas del calcio. Dosis: Cloruro clcico al 10%, 2-5 ml i.v. lento y repetir
cada 10 minutos segn necesidades. Presentacin: Cloruro clcico al
10%, ampollas de 10 ml con 1 g.
Magnesio. Indicado en sospecha de hipomagnesemia. Dosis: Sulfato mag-
nsico al 15%, 1-2 g diluidos en G 5% durante 1-2 min. Presentacin:
Sulmetn ampollas de 1,5 g de sulfato magnsico 15 %, (10 ml = 1.500
mg).
Naloxona. Indicado en sobredosis de opiceos. Dosis: 0,01 mg/kg i.v. cada
5 minutos. Perfusin i.v. de mantenimiento: 5 g/kg/hora, diluir 10 ampo-
llas en 500 ml de G 5% (1 ml = 8 g). Presentacin: Naloxona, ampollas
de 0,4 mg.
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18 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
2
Arritmias cardacas
J. Zarauza Navarro y J. P. Hernando Garca
TAQUIARRITMIAS
Recuerdo fisiopatolgico
De acuerdo a su presentacin electrocardiogrfica, las taquiarritmias se
agrupan en:
1. Taquicardia con QRS estrecho, que salvo raras excepciones ser una
supraventricular (TSV).
a. Si es irregular, lo ms probable es que sea una fibrilacin auri-
cular, aunque tambin la taquicardia auricular multifocal y el fl-
ter con conduccin variable son irregulares.
b. Si es regular, puede tratarse de un el flter 2:1, una intranodal,
una ortodrmica en el seno de una va accesoria (despolariza
los ventrculos por el sistema His-Purkinge y asciende por la
va) o de una taquicardia auricular. En este grupo, de acuerdo
con la relacin de la P con el QRS, puede llegarse a establecer
el diagnstico preciso, pero dado que el acercamiento inicial es
similar, el diagnstico puede establecerse ya una vez suprimida
la arritmia. nicamente conviene recordar que una taquicardia
estrecha regular a 150 lpm es un flter 2:1 mientras no se
demuestre lo contrario.
2. Taquicardia con QRS ancho (>120 ms). Prcticamente todas las ven-
triculares dan QRS ancho pero tambin las TSV si hay bloqueo de
rama o si el impulso desciende por una va accesoria en vez de hacer-
lo por el haz de His.
a. Si es regular puede tratarse de una taquicardia ventricular (TV)
o de una TSV regular con bloqueo de rama o de un antidrmica
(el impulso despolariza los ventrculos por la va accesoria y
asciende por el His).
b. Si es irregular, ser una TV polimrfica o una FA con bloqueo o
preexcitada (el impulso desciende por una va accesoria).
18
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CARDIOLOGA 19
Recuerda:
Con vistas al tratamiento inicial, considera toda taquicardia an-
cha como ventricular, especialmente si hay cardiopata estructural
de base.
Actitud teraputica
1. Si hay inestabilidad hemodinmica atribuible a la taquiarritmia,
cardioversin elctrica (CV).
Se entiende por inestabilidad hemodinmica: a) descenso sinto-
mtico de la presin arterial (PA) de 30 mmHg o por debajo de
90/50 mmHg; b) disfuncin orgnica (angina grave, insuficiencia
cardiaca grave, mala perfusin perifrica, oligoanuria, acidosis lc-
tica o disminucin nivel de conciencia), y c) riesgo vital inmediato.
Es conveniente un ECG de 12 derivaciones antes de la cardiover-
sin, especialmente en caso de taquicardia ancha.
Antes de la cardioversin de una FA o un flter debe iniciarse tra-
tamiento anticoagulante para evitar tromboembolia arterial. Por su
comodidad y eficacia preferimos heparina de bajo peso molecular
frente a la sdica, bien Fragmn
(dalteparina sdica), a razn de
200 UI/kg s.c. cada 24 h, o Clexane
(enoxaparina), con 1 mg/kg
s.c. cada 12 h.
En todos los casos, se har cardioversin elctrica sincronizada (la
no sincronizada se reserva nicamente para TV polimrfica o los
ritmos de parada TV sin pulso y FV):
Monitorizacin de PA, ECG y saturacin arterial de oxgeno. Es
aconsejable un acceso venoso de buen calibre (16G) y oxige-
nacin (O
2
por Ventimask 31-50%).
Sedacin previa con Dormicum
3-5 mg i.v. en 20 s (midazolan,
amp de 5, 15 y 50 mg). Para revertir su efecto tras cardiover-
sin, 1/2 amp de Anexate
0,5 mg i.v. en 15 s (flumazenilo, amp
de 0,5 mg), que se puede repetir al minuto.
Seleccin inicial de energa en funcin de la arritmia: a) Flter y
TSV: 50 Julios; b) FA: 360 J, y c) TV: 200 J.
Si fracaso, subir a una energa inmediatamente superior (s
50J100J, s 100J200J, s 200J 300J). Si fracasa la car-
dioversin de la FA con 360J, repetir otros dos choques con
esa carga, y si persiste, plantearse al menos otro choque con
una posicin de las palas diferente (paraesternal izquierda-
posterior izquierda).
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20 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
2. Si hay buena tolerancia hemodinmica, el tratamiento depende-
r del tipo de arritmia.
A. Fibrilacin auricular. El tratamiento de la FA busca tres objetivos: 1)
control de la respuesta ventricular para el alivio de los sntomas relaciona-
dos con la taquiarritmia; 2) prevencin de fenmenos tromboemblicos, y 3)
restauracin del ritmo sinusal si se considera conveniente y seguro.
1. Control FC. Siempre debe controlarse la FC para intentar frecuencias
en reposo < 100 lpm (idealmente entre 60 y 80) y bsicamente hay dos
situaciones:
a) En pacientes con insuficiencia cardiaca:
Digoxina (amp de 0,25 mg), 1 amp diluida en 10 ml de SF en 3 min,
cada 2 h hasta un mximo de 1,5 mg, siempre y cuando la funcin
renal sea normal y teniendo en cuenta que tarda 2 h en iniciar su
accin.
Si el control es an inadecuado, Masdil
0,25 mg/kg i.v. en 2 min
(diltiazem, amp de 25 mg), que se puede repetir a los 15 min (0,35
mg/kg en 2 min). Su efecto comienza a los 2-7 min.
Como ltima opcin, dado el riesgo de conversin a RS si el
paciente no est anticoagulado, 2 amp de Trangorex
i.v. en 100 ml
de G5% en 20 min (amiodarona, amp de 150 mg).
b) Si no hay insuficiencia cardiaca ni sospecha de disfuncin ventricu-
lar, los betabloqueantes o verapamilo/diltiazem son de primera elec-
cin y la utilizacin de uno u otro depender de las enfermedades
concomitantes:
Masdil
IV a las dosis comentada, o Manidn
i.v. (verapamilo, amp
de 5 mg), 0,075/kg en 2 min, con un comienzo de accin a los 3-5
min, pudindose repetir la dosis a los 30 min. Preferibles si hay
hiperreactividad bronquial.
Brevibloc
i.v. (esmolol, vial de 100 mg/10 mL), 0,5 mg/kg en 1
min, seguido de una infusin de 50 g/kg/min durante 4 min (con
un comienzo de accin a los 5 min y con una vida media corta, lo
que le hace muy til en situaciones donde hay contraindicaciones
relativas o dudas sobre el uso de betabloqueantes), o Tenormn
(atenolol, amp de 5 mg), 1 amp i.v. en 2 min, repitiendo la dosis a
los 10 min, o Seloken inyectable
(metoprolol, amp de 5 mg), 1
amp i.v. en 2 min repitindose la dosis cada 5 min hasta un mxi-
Recuerda:
Toda maniobra o administracin de frmaco i.v. debe hacerse con
monitorizacin de presin arterial y ECG.
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CARDIOLOGA 21
mo de 15 mg. Son preferibles en caso de cardiopata isqumica
subyacente.
2. Prevencin de fenmenos tromboemblicos. La FA y su cardioversin
(espontnea, farmacolgica o elctrica) son un factor de riesgo para el
tromboembolismo arterial. Por ello:
a) Si se plantea CV precoz sea farmacolgica o elctrica, es aconseja-
ble iniciar la anticoagulacin con heparina (Fagmn o Clexane
) e
intentar la CV, continuando la anticoagulacin con Sintrom
durante
4 semanas (solapando ambos los primeros das hasta alcanzar un
INR adecuado).
b) Si se plantea CV diferida (al mes) o bien solo control de la frecuencia
pero hay factores de riesgo embolgeno, iniciar anticoagualcin direc-
tamente con Sintrom
, viales de 80 mg). Su
utilizacin est indicada en: 1) bradi o taquiarritmias significativas que
no responden al tratamiento convencional; 2) hiperpotasemia > 5.5
mEq/l; 3) niveles > 10 ng/ml; 4) ingesta en una sola toma de >10 mg
(>4 mg en nios). Se recomienda test alrgico cutneo y conjuntival
antes de iniciar la infusin. Para calcular la dosis a administrar (que
se disuelve en 100 ml de SF y se administra en 15-30 min):
Si se conoce la dosis ingerida, mg de anticuerpos = cantidad digo-
xina en mg 0,8 80.
Si se conocen los niveles, mg de anticuerpos = niveles ng/ml x
peso en kg 0,448.
Si no disponemos de dosis ni niveles: administrar 6 viales y valorar
la respuesta las 3 horas.
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CARDIOLOGA 27
3
Sndrome coronario agudo
J. P. Hernando Garca y J. Zarauza Navarro
El mecanismo fisiopatolgico del sndrome coronario agudo (SCA) es la
rotura de una placa aterosclertica. El grado de trombosis superpuesta y de
embolizacin distal condiciona los dos tipos de presentacin clnica: angina
inestable/IAM no ST elevado (trombo no oclusivo) e IAM ST elevado (trom-
bo oclusivo).
El diagnstico del SCA se basa en la historia clnica, examen fsico,
ECG y marcadores bioqumicos de dao miocrdico. Es conveniente recor-
dar que:
La clnica puede ser variable, desde el dolor anginoso tpico, hasta cur-
sar asintomtico en diabticos o ancianos.
Se ha de realizar ECG precozmente ante todo dolor torcico no trau-
mtico, bsico para distinguir SCA con ST elevado (elevacin del ST
en derivaciones que se enfrentan a la necrosis) frente a no ST ele-
vado (descenso ST o alteraciones en la T), dada la distinta actitud
teraputica. Hay que tener en cuenta que un bloqueo de rama
izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, en el contexto clnico
adecuado, ha de ser considerado como IAM ST elevado en fase
aguda.
Con respecto a los marcadores biolgicos, son de eleccin las tro-
poninas T o I, indistintamente. A diferencia de la CPK, son especfi-
cas del miocardio aunque se elevan en cualquier entidad que curse
con dao miocrdico (por ejemplo en el TEP por isquemia del VD).
Comienzan a elevarse a las 4-6 horas y persisten elevadas durante
10-14 das. Otros marcadores son la CPK-MB (deteccin a partir de
las 4 horas, mxima sensibilidad a las 8-12 horas y duracin 2-4
das) y la mioglobina, con la ventaja de ser ms precoz (deteccin
desde la primera hora, pico a las 4-8 horas y duracin 12-24 horas),
pero muy poco especfica, ya que se eleva tambin ante dao mus-
cular extracardiaco.
No hay que olvidar que hay otras cuatro entidades potencialmente mor-
tales y que cursan con dolor torcico, como son la diseccin artica, el TEP,
27
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28 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
el neumotrax y la rotura esofgica, y que las dos primeras pueden cursar
con elevacin de troponina. La miopericarditis puede cursar con dolor tor-
cico, alteraciones electrocardiogrficas y troponina elevada. Aunque en
ocasiones la clnica inflamatoria previa y las alteraciones electrocardio-
grficas en derivaciones de distintos territorios coronarios pueden hacer-
nos sospechar el cuadro, en otros casos este puede ser indistinguible de
un SCA.
Ante todo paciente joven, sin aparentes factores de riesgo, se debe pen-
sar en abuso de cocana como causa precipitante, condicin que supone
una estrategia de manejo algo distinta al SCA convencional (vase captulo
correspondiente).
SCA TIPO ANGINA INESTABLE/IAM NO ST ELEVADO
Recuerdo fisiopatolgico
Cualquiera de las siguientes situaciones clnicas definen la angina ines-
table:
1. Angor de reciente comienzo, clase funcional III o IV (esfuerzos lige-
ros/mnima actividad o reposo) de menos de dos meses de evolu-
cin.
2. Angor de reposo prolongado (> 20 minutos).
3. Angor estable previo que ha progresado a clase III o IV.
4. Angor post IAM (> 24 horas y < 15 das).
5. Angor variante (reposo, perfil horario generalmente nocturno, cursa
con elevacin del ST).
Si adems hay marcadores biolgicos de necrosis miocrdica sin ele-
vacin del ST en el ECG, se trata de un IAM no ST elevado.
El riesgo de progresin hacia IAM ST elevado, isquemia severa recu-
rrente o muerte, debe guiar el enfoque teraputico y puede ser evaluado
mediante la Escala de Riesgo TIMI (Tabla 3.1).
La puntuacin es la suma de cada factor presente y los pacientes son
clasificados en riesgo bajo si es de 0-1 y alto si es igual o mayor a 5. Esta
estratificacin ayuda a seleccionar el lugar ms adecuado para la asistencia
(unidad coronaria, hospitalizacin general, unidad de dolor torcico, estudio
ambulatorio), el grado de intensidad del tratamiento antitrombtico y una
estrategia conservadora o invasiva precoz (cateterismo cardiaco). Los fac-
tores pronsticos con mayor valor predictivo son las alteraciones electro-
cardiogrficas y la elevacin de los marcadores bioqumicos (por este
orden). De este modo hay que intentar obtener un ECG con dolor y compa-
rar con otro trazado sin clnica. El descenso del ST> 1 mm en dos deriva-
ciones anatmicamente contiguas es muy sugestivo de SCA. Menos espe-
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CARDIOLOGA 29
Tabla 3.1. Escala TIMI de riesgo.
1. Edad >65 aos.
2. > 3 factores de riesgo cardiovasculares.
3. Obstruccin coronaria previa documentada angiogrficamente.
4. Alteraciones electrocardiogrficas del segmento ST.
5. > 2 episodios anginosos en las ultimas 48 horas.
6. Uso de AAS en los ltimos 7 das.
7. Elevacin de marcadores bioqumicos (CPK-MB y troponina).
cficas son la inversin de la onda T en derivaciones con onda R predomi-
nante y menos an desviaciones de ST< 1 mm o cambios en la onda T < 0,1
mV. Un ECG normal no excluye un SCA (5% de los casos).
Ante la situacin de posible SCA y ECG y biomarcadores normales y sin
nuevos episodios clnicos, se han de repetir ambas exploraciones a las 6-8
horas, y si son de nuevo normales lo ideal es realizar una prueba de esfuer-
zo. Si no se demuestra isquemia o es de riesgo bajo, el paciente puede ser
manejado ambulatoriamente y si es de riesgo medio o alto, se trata de un
SCA definido y debe ingresar en una unidad que disponga de monitorizacin
durante al menos 24 horas antes de ser transferido a una zona de hospita-
lizacin general.
Actitud teraputica
1. Reposo y tranquilizar al paciente. Considerar el uso de benzodiace-
pinas (Valium 5 mg v.o.).
2. Obtener ECG basal y repetir a intervalos frecuentes en las primeras
horas.
3. Medir troponina T o I al ingreso y si son normales repetir a las 6-12
horas.
4. Oxigenoterapia si hay sospecha o certeza de hipoxemia o si co-
existe insuficiencia cardiaca, aunque en general, su uso tambin es
aceptado durante las 3 primeras horas.
5. Monitorizacin con acceso a desfibrilador y medidas de RCP (no
imprescindible en pacientes de riesgo bajo).
6. AAS 300 mg masticados (100 mg si ya lo tomaba previamente) lo ms
precozmente posible. En caso de alergia o intolerancia gastrointestinal,
1 comprimido de Plavix o Iscover (clopidogrel, comp de 75 mg).
7. Si el paciente tiene un score de riesgo > 1, adems del AAS:
Clopidogrel (Iscover
, Plavix
) 4 comprimidos juntos
Clexane (enoxaparina): 1 mg/kg/12 horas s.c., corrigiendo la
dosis segn aclaramiento de creatinina.
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30 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
8. Si el paciente tiene dolor torcico:
Vernies
, Plavix
(Tecneteplasa, vase tabla dosificacin).
Tabla Dosificacin Metalyse
(Tecneteplasa, viales de 8.000 y 10.000 U).
< 60 kg de peso 6.000 U
> 60 y < 70 kg 7.000 U
> 70 y < 80 kg 8.000 U
> 80 y < 90 kg 9.000 U
> 90 kg 10.000 U
Siempre coadmistracin con heparina: Clexane
(enoxaparina):
30 mg i.v.
1 mg/kg s.c. /12 h, salvo pacientes > 70 aos, que a la 1.
a
dosis s.c. se le
deben restar los 30 mg i.v. puestos previamente
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CARDIOLOGA 33
Tabla 3.2. Contraindicaciones para el tratamiento tromboltico.
Absolutas
1. Hemorragia activa.
2. Sospecha de rotura cardiaca.
3. Diseccin artica.
4. Antecedente de ictus hemorrgico o de origen indeterminado.
5. Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses.
6. Neo intracraneal, fstula o aneurisma.
7. Ictus no hemorrgico < 6 meses.
8. Traumatismo importante < 14 das.
9. Ciruga mayor, litotricia < 14 das.
10. Hemorragia digestiva < 1 mes.
Relativas
1. AIT < 6 meses.
2. Tratamiento con Sintrom
.
3. Embarazo o posparto < 1 mes.
4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).
5. Puncin arterial en sitios no compresibles.
6. Resucitacin traumtica.
7. Enfermedad sistmica grave.
8. Ciruga menor < 7 das; mayor si > 14 das y < 3 meses.
9. Alteracin coagulacin que suponga riesgo hemorrgico.
10. Ulcus pptico activo.
11. Tratamiento retiniano reciente con lser.
4. En pacientes a quienes no se les practica terapia de reperfusin,
est indicado anticoagular con heparina: Clexane (enoxaparina):
1 mg/kg/12 h s.c., corrigiendo la dosis segn aclaramiento de crea-
tinina.
5. Alivio del dolor con las mismas medidas reseadas en SCA no ST
elevado. La Solinitrina Forte i.v. est indicada adems en las pri-
meras 24 h en pacientes con infarto anterior extenso, con IC o con
HTA de difcil control.
6. Se debe administrar betabloqueante i.v. a todos los pacientes si no exis-
te contraindicacin, especialmente si no se puede realizar terapia de
reperfusin y si coexiste hipertensin, taquicardia o estado hiper-
adrenrgico. No se debe usar en IAM precipitado por el uso de cocana.
7. Ante un infarto inferior que se presenta con hipotensin y PVY eleva-
da, debemos sospechar infarto de ventrculo derecho. Electrocardio-
grficamente se diagnostica por elevacin del ST en V3R y V4R y en
su manejo hay que tener en cuenta que es importante mantener una
precarga VD adecuada para lo cual 1) debe evitarse el uso de diurti-
cos y vasodilatadores (nitratos, opiceos, IECA), y 2) en muchos
casos es necesario aporte de volumen (carga de 200 ml de SF en
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34 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
10 min e infusin posterior segn PVY y PA). Si a pesar de ello per-
siste la hipotensin, deben usarse inotrpicos, en cuyo caso es de pri-
mera eleccin es la dobutamina (Dobutrex
amp de 250 mg/20 ml;
diluir 250 mg en 250 ml de SF 1 amp en 230 ml con lo que tenemos
1 mg = 1 ml empezando la infusin a 2,5 g/kg/min, unos 10 ml/h
para un paciente de 70-75 kg aumentando a razn de 2,5 g/min
hasta un mximo de 20 g/kg/min). La dopamina debe evitarse dado
que aumenta el tono vascular en el lecho pulmonar.
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CARDIOLOGA 35
4
Insuficiencia cardiaca aguda
S. Gonzlez Enrquez y B. Gutirrez Escalada
La insuficiencia cardiaca (IC) es la consecuencia de la incapacidad del
corazn para mantener un gasto cardiaco adecuado o de hacerlo a expen-
sas de unas presiones de llenado elevadas. La causa ms frecuente es la
disfuncin ventricular, aunque hasta el 30% de los pacientes con IC tienen
funcin sistlica normal (disfuncin diastlica); con menos frecuencia, ocu-
rre por alteraciones valvulares o del pericardio. La IC aguda comprende la
descompensacin de la IC crnica, el edema agudo de pulmn y el shock
cardiognico (vase captulo correspondiente).
La evaluacin inicial debe incluir: 1) ECG (rara vez ser normal); 2) Rx
de trax (valorar tamao y forma del corazn y la vasculatura pulmonar), y
3) analtica con hemograma (descartar anemia como desencadenante), glu-
cosa, urea, iones (incluyendo calcio y magnesio si es la primera vez), perfil
heptico y hormonas tiroideas. Es importante tener en cuenta lo siguiente:
1. Asegurarnos de que los sntomas, fundamentalmente la disnea, son
secundarios a IC y no a otras patologas (EPOC, TEP...). La determi-
nacin del BNP (pptido natriurtico cerebral) puede ser de gran
ayuda para discriminar en los casos dudosos entre la disnea de ori-
gen cardiaco y de origen respiratorio (BNP < 100 pg/ml).
2. Descartar causas que tienen un tratamiento especfico: IAM (reper-
fusin), derrame pericrdico (pericardiocentesis), bloqueo AV com-
pleto (implantacin de marcapasos) o determinadas valvulopatas
(sustitucin o reparacin valvular).
3. Prestar atencin a los posibles factores desencadenantes: incumpli-
miento teraputico, transgresin diettica, arritmias (fibrilacin auri-
cular rpida), isquemia miocrdica, incremento de las demandas
metablicas (anemia, fiebre, hipertiroidismo), frmacos (AINES fun-
damentalmente).
DESCOMPENSACIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA
En muchos de los casos se trata de pacientes con cardiopata conocida
(habitualmente miocardiopata dilatada) que sufren una descompensacin
35
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36 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
con el consiguiente deterioro clnico y que estarn ya bajo algn tipo de tra-
tamiento (IECA, betabloqueante, digoxina, diurtico). La clnica suele ser
progresiva y en los hallazgos exploratorios suele predominar la sobrecarga
de volumen con PVY elevada y edemas.
Actitud teraputica
1. Medidas generales
Reposo relativo o absoluto en funcin de la gravedad de la IC.
Restriccin salina (<2-3 g/da de sodio). En caso de hiponatremia dilu-
cional, tambin restriccin hdrica.
Oxgeno (O
2
por gafas a 1-3 l/min o Ventimask 28-50%) para obtener
una SatO
2
>90%.
Peso basal y control de ingesta y diuresis.
A la vez que se diagnostica de IC, buscar la causa subyacente si se
desconoce por si tuviera tratamiento especfico, y los factores precipi-
tantes para su correccin.
2. Tratamiento farmacolgico
A. Diurtico
Seguril
i.v. (furosemida, amp de 20 mg), 1 o 2 amp si el paciente
no tomaba diurticos previamente y la funcin renal es normal; en
caso contrario, pueden ser necesarias dosis iniciales mayores. La
administracin i.v. es recomendable ya que en IC avanzadas, el
edema de la mucosa intestinal y/o la hipoperfusin intestinal retra-
san la absorcin del diurtico.
En funcin de la sobrecarga de volumen, del tratamiento diurtico
que ya tomaba el paciente y de funcin renal, la pauta diurtica
posterior es variable. Hay que tener en cuenta que:
Se deben evitar balances negativos excesivos, procurando man-
tener la PVY entre 5 y 8 mmHg (salvo en casos de pericarditis
constrictiva o taponamiento, estenosis tricuspdea o EPOC).
En la Tabla 4.1 estn recogidos los diurticos ms habituales. El
tipo, la dosis y la va de administracin depender de la situacin
del paciente y de la funcin renal. Las tiazidas son de escasa uti-
lidad en caso de disfuncin renal (Cr > 2mg/dl). Ya que cada tipo
de diurticos acta en sitio diferente de la nefrona, su asociacin
permite el bloqueo secuencial de la misma, multiplicando el
efecto diurtico (Seguril
+ Ameride
o Seguril
+ Higrotona
+
Aldactone
son un buen ejemplo).
Los diurticos de asa (y las tiazidas) pueden provocar hipokalie-
mia, pero salvo en caso de dosis altas, no suelen ser necesarios
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CARDIOLOGA 37
suplementos de potasio, sobre todo si ya estn con IECA, y en
caso contrario es mejor aadir dosis bajas de un ahorrador de K.
La utilizacin de 25 mg de Aldactone al da est indicado como
parte del tratamiento crnico en pacientes con miocardiopata
dilatada y grados funcionales avanzados (CF III/IV) ya que
aumenta la supervivencia (cuidado con la hiperpotasemia). El
resto de diurticos no mejoran la supervivencia y solo deben
administrarse mientras haya retencin hdrica.
Tabla 4.1.
Dosis Duracin Nombre comercial
Diurticos de asa
Furosemida 20-80 mg/da v.o. x 2-3. 4-5 h (comienzo a los Seguril
(amp de 20 mg
S i.v., hasta 250 mg/da 10 min si i.v., pico 1.5 h) y comp de 40 mg)
Torasemida 10-20 mg/da v.o. x 1. 6-8 h (comienzo a los Sutril
, Dilutol
, Isodiur
,
Si i.v., hasta 200 mg/da 10 min si i.v., pico 1 h) (amp de 20 mg y comp de
2,5, 5 y 10 mg)
Tiazidas
Clortalidona 12.5-50 mg v.o./da 48-72 h Higrotona
(comp de 50 mg)
Hidroclorotiazida 25-100 mg v.o./da 6-12 h Hidrosaluretil
(comp de
50 mg)
Ahorradores de K
Espironolactona 25-200 mg v.o./da 3-5 das Aldactone (comp de 25
y 100 mg)
Amilorida + 2,5/25-5/50 mg v.o./da 6-24 h Ameride
(comp de 5/50)
hidroclorotiazida
B. Digoxina. Escaso efecto sobre la supervivencia. Tiene dos indica-
ciones:
En presencia de FA rpida: digoxina (ampollas de 0,25 mg), 1 am-
polla diluida en 10 ml de SF en 3 min, cada 2 h hasta un mximo de
1,5 mg.
En pacientes en CF avanzada (CF al menos III), independientemente
del s FA o RS y como parte del tratamiento crnico, pero a dosis bajas
(1/2 comp al da).
C. IECA y ARA II. Los IECA aumentan la supervivencia y deben admi-
nistrarse en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda (Ta-
bla 4.2). Caben dos situaciones:
Si ya los est tomando, mantener el mismo frmaco y dosis o su equi-
valente.
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38 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 4.2
Inicio Nombre comercial
Enalapril 2,5 mg/12 h Renitec
, Dabonal
, Acetensil
,
Crinorn
, Baripril
comp 5 y 20 mg
Lisinopril 2,5 mg/24 h Zestril
, Doneka
, Iricil
comp 5 y 20 mg
Ramipril 1,25mg/12 h Acovil
, Carasel
, comp de 0,5 y 2 mg
Quinapril 2,5 mg/24 h Lidaltrin
, comp 5 y 20 mg
Perindopril 2 mg/24 h Coversyl
, comp 4 mg
Si no los tomaba, empezaremos con dosis bajas que iremos aumen-
tando progresivamente. Hay que tener en cuenta que:
1. Estn contraindicados en caso de estenosis bilateral de arteria renal,
embarazo, hiperpotasemia y hipersensibilidad o alergia conocida
2. Arbitrariamente y en el contexto de una IC, con cifras de Cr > 3 mg/dl
se tiende a no introducir IECA.
3. La hipotensin es relativamente frecuente en pacientes con Na < 130
mEq/l o con Cr > 1,5 mg/dl, ancianos o si tratamiento diurtico inten-
so.
En el caso de intolerancia a los IECA (fundamentalmente por tos), uti-
lizaremos un ARA II (antagonista de los receptores de la angiotensina, Ta-
bla 4.3), que tienen prcticamente las mismas particularidades que las
sealadas para los IECA.
Tabla 4.3
Inicio Nombre comercial
Valsartn 40 mg/24 h Diovn, Kalprss, Vals
, Miten
,
comp 80 y 160 mg
Candesartn 4 mg/24 h Atacand
, Parapres
, comp 4, 8 y 16
Losartn 12.5 mg/12 h Cozaar
comp 50 mg.
Irbesartn 75 mg/24 h Aprovel
, Karvea
, Pritor
, comp 20, 40 y 80 mg
C. Betabloqueantes. Aumentan la supervivencia y deben utilizarse en
todos los pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda salvo con-
traindicacin (hiperreactividad bronquial, bradiarritmias...). Los aprobados
para tal uso estn en la Tabla 4.4. Igualmente dos posibilidades:
Si ya est bajo tratamiento betabloqueante:
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CARDIOLOGA 39
Si la IC coincide con la instauracin o incremento de dosis, bajar la
dosis al escaln inmediatamente inferior.
Si ya llevaba tiempo con dosis estables, no modificar pauta.
No los tomaba: no iniciarlos mientras existan datos de retencin hdri-
ca y solo despus comenzar con dosis bajas.
Tabla 4.4
Inicio Nombre comercial
Carvedilol 3,125 mg/12 h Coroprs
, comp 6,25 y 25 mg
Bisoprolol 1,25 mg/24 h Emcomcor-cor
, comp 2,5, 5 y 10 mg
Euradal
, comp 5 y 10 mg
Metoprolol R 25 mg/24 h Seloken R
, Deca-
drn
)
100-300 mg/da v.o. Su efecto es inmediato. Si no es posible la va oral:
Inyesprim 1 amp e.v./da. Como alternativas y de similar valor teraputico
pueden utilizarse: AAS + dipiridamol (Assasantin
) 1cp/8 h y triflusal
(Disgrn
, Iscover
; 50 ml = 50 mg) i.v.
Dosis total de 0,9 mg/kg (mximo 90 mg).
Bolo inicial de 10 mg, en 1 a 2 min (10% de dosis total).
Resto de infusin i.v. continua, en 100 ml de salino, durante 60 minu-
tos, comenzando 3 a 5 minutos despus del bolo inicial.
ACTITUD ANTE UN ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO
Un ataque isqumico transitorio (AIT) consiste en un dficit neurolgico
focal de origen isqumico que remite en menos de 24 horas. Previamente a
poner la etiqueta de AIT hemos de asegurarnos por la historia que dicho epi-
sodio neurolgico es de origen tromboemblico y que no se trata de otros
procesos que pueden cursar con clnica similar como epilepsia, migraa,
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NEUROLOGA 79
sncope o hipoglucemia, que requieren evaluacin y tratamiento diferente.
Todos los enfermos con AIT deben ser valorados en corto espacio de tiem-
po (como orientacin, una semana). En el grfico adjunto se esquematiza el
manejo recomendado de un AIT por un mdico no especialista. Las pautas
de manejo aqu recogidas son orientadoras, fundamentalmente en lo que se
refiere a la edad. Los anlisis a solicitar de urgencia y los frmacos antia-
gregantes a utilizar vienen recogidos en los apartados anteriores.
AIT
Exploracin cardiolgica y neurovascular
Exploracin Soplo carotdeo y/o Exploracin y eco
cardiolgica eco sugestivo de negativos
positiva estenosis carotdea
Tratamiento > 70 aos o mala < 70 aos o buena Antiagregar, seguimiento
especfico edad biolgica edad biolgica ambulatorio
Antiagregantes y Antiagregantes Repeticin
seguimiento ambulatorio
Repeticin
AngioRM/arteriografa
de troncos suprarticos
Anticoagulacin Si contraindicada Lesin no corregible: Lesin corregible:
(previo TAC) la anticoagulacin antiagregacin, si persisten angioplastia o ciruga
AAS + clopidogrel valorar anticoagulacin
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NEUROLOGA 80
21
subaracnoidea
J. Pascual Gmez
La principal causa de morbimortalidad de este cuadro, cuya principal
causa es la ruptura de un aneurisma intracraneal, es la ausencia de reco-
nocimiento del primer episodio de sangrado. El segundo sangrado suele ser
grave, muy frecuentemente fatal.
Recuerda:
Todo paciente que acuda con una cefalea brusca, desconocida
para l, sobre todo si se acompa de prdida inicial de conciencia o
vmitos, debe ser considerado como portador de una HSA mientras no
se demuestre lo contrario.
El diagnstico se intentar confirmar de entrada mediante la TAC cra-
neal urgente. Hasta en un 25% de los casos la HSA puede no ser visible en
la TAC, por lo que, ante la sospecha clnica de HSA, hemos de practicar
una puncin lumbar. Si el LCR sale hemorrgico, hay que diferenciar la
puncin traumtica de la HSA. Para ello podemos simplemente puncionar
un espacio por encima y si el lquido es claro el problema est solucionado.
La presencia de xantocroma y la ausencia de diferencia significativa en el
contaje de los hemates entre el 1.
er
y 3.
er
tubo confirman tambin el diag-
nstico de HSA sin necesidad de nueva puncin (vase puncin lumbar
en los apndices).
MANEJO PRCTICO
a) Medidas generales. Las de cualquier ictus y adems, analgsicos,
sedantes y laxantes, a demanda y control estricto de la TA.
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11
Actitud ante una hemorragia
b) Complicaciones.
Los empeoramientos durante la primera semana suelen producir-
se por SSIADH y por hidrocefalia aguda, por tanto es necesario
pedir bioqumica urgente y, si es esta normal, TAC craneal en
caso de disminucin del nivel de conciencia durante los primeros
das.
A partir de la segunda semana los empeoramientos se producen
por resangrado y por vasoespasmo. Para la prevencin del
vasospasmo, desde el momento del ingreso se utilizar, nimodi-
pina por va e.v. (Nimotop
) 1-2
comp o el ketorolaco, 30 mg IM (Tonum
, Droal
, amp de 30 mg).
2. Triptanes: El ms rpido y eficaz es el sumatriptn por va subcut-
nea (Imigrn
, Flurpax
, Neurontn
300, 400, 600, 800 mg). Es una
alternativa en pacientes con intolerancia a la carbamacepina. Iniciar a dosis
de 300 mg/12 h e incrementar segn respuesta. La dosis habitual oscila
entre 1.200-2.400 mg/da).
3. Difenilhidantona (Epanutn
, Neosidantona
100 mg): 200-300
mg/da. Aadida a la anterior si no hay respuesta. En periodos muy severos,
puede ser til una dosis de carga i.v. (1.000 mg en salino en 1 hora, moni-
torizando TA y ECG).
4. Baclofn (Lioresal
10,25 mg): para algunos, eleccin antes que la
carbamacepina. Comenzar con 10-25 mg y aumentar 10 mg/da hasta que
responda o 50-60 mg/da en 3 dosis. Efectos secundarios: somnolencia,
mareo, molestias gstricas. Poco importantes. Sndrome confusional raro.
No suspender de golpe (alucinaciones y convulsiones).
Si no hay respuesta, valoracin por neurociruga (ganglilisis...).
CEFALEA SECUNDARIA
Son inumerables las patologas que pueden cursar con cefalea; unas,
frecuentes y banales (gripe), y otras con riesgo vital (sangrado intracraneal).
Suelen ser de reciente comienzo y seguir un curso agudo-subagudo.
Mencionaremos aquellas causas ms destacables por su gravedad y que no
se deben escapar en la evaluacin de una cefalea:
Hemorragia subaracnoidea. Considerar ante toda cefalea aguda,
intensa, con prdida de conciencia. Recordar que la rigidez de nuca
y la xantocroma del LCR pueden tardar en aparecer 6-12 h.
Hematoma cerebral. Suele cursar con focalidad. El cerebeloso, difcil
de diagnosticar, se presenta con sensacin de mareo o vrtigo, impo-
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88 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
sibilidad para mantenerse en pie, cefalea y deterioro de conciencia.
Su sospecha requiere TAC y valoracin neuroquirrgica urgente ante
la posibilidad de necesitar decompresin de la fosa posterior.
Hematoma subdural. Hay antecedente traumtico, pero puede ser
inaparente. Con mayor frecuencia en alcohlicos y ancianos y puede
cursar con focalidad o nicamente con deterioro de conciencia o cua-
dro confusional.
Meningitis. Los cuadros tpicos son fciles de diagnosticar, pero
deben tenerse en cuenta la existencia de formas atpicas (ausencia
de fiebre o meningismo en el anciano, etc., vase tema correspon-
diente).
Masa intracraneal (tumor, absceso, etc.). La cefalea no es muy seve-
ra y suelen cursar con focalidad, crisis epilpticas o hipertensin intra-
craneal.
Otras causas no constituyen habitualmente urgencia vital e incluyen:
Infeccin sistmica o paramenngea (sinusitis...).
Hipertensin arterial. La cefalea aparece por encima de 120 de dias-
tlica. Muchas de ellas son migraas o cefaleas tensionales. La ence-
falopata hipertensiva es poco frecuente (sospecharla si hay papile-
dema en ausencia de otras causas de hipertensin intracraneal).
Arteritis temporal. Urgencia teraputica si hay prdida visual (esteroi-
des). Sospecharla siempre en cefaleas de reciente comienzo en
ancianos, incluso en ausencia de otros sntomas sospechosos (poli-
mialgia, claudicacin mandibular, etc.).
Pseudotumor cerebri. Cefalea con papiledema bilateral y estudios
radiolgicos (TAC, RMN) normales. Generalmente en gente joven,
predominio femenino, sobrepeso, a veces secundarias a frmacos
(tetraciclinas, vitamina A, etc.), o asociada a otras enfermedades
(Addison, etc.).
Otras. Malformaciones vasculares, postpuncin lumbar, etc.
Recuerda:
La sinusitis crnica, a diferencia de la aguda, no suele causar cefa-
lea.
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NEUROLOGA 89
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13
Actitud ante un paciente
con crisis epilpticas
F. I. Montn lvarez y J. L. Prez Lpez
ACTITUD ANTE UN ENFERMO QUE SUFRE CRISIS
EPILPTICAS EN URGENCIAS
Consideraciones generales
La mayora de las crisis son autolimitadas (40-60 s), y no requieren
medicacin para que finalicen, bastando con seguir las medidas generales
(vase ms adelante). Si las crisis se repiten sin recuperar la conciencia o
persisten durante ms de 30 minutos hablamos de estatus epilptico, que
requerir siempre tratamiento inmediato e ingreso hospitalario. Ante una cri-
sis que perdura ms de 10 min, es conveniente seguir tambin la pauta del
estatus epilptico.
Es importante definir las manifestaciones iniciales de la crisis, ya que
pueden modificar la pauta diagnstica y teraputica posterior (Tabla 13.1).
As, por ejemplo, en cuanto a manejo, las crisis parciales complejas son
equiparables a las crisis generalizadas convulsivas, dada su capacidad de
generar dao enceflico epileptognico. Por tanto, es aconsejable un estu-
dio EEG urgente en todo cuadro sospechoso de tratarse de una crisis par-
cial compleja, y se administrar la medicacin parenteral anticonvulsiva
requerida para abolir la actividad paroxstica electroencefalogrfica. El esta-
tus de crisis parciales simples no requiere un tratamiento tan agresivo como
los dos anteriormente mencionados, puede responder mejor a tratamiento
con altas dosis de esteroides (epilepsia parcial continua), y se pueden admi-
nistrar los anticonvulsivos por va oral (Tabla 13.1 y 13.2).
Medidas generales a seguir
a) Colocar al paciente en decbito lateral, para evitar broncoaspiracin.
b) Insertar, si da tiempo, tubo orofarngeo para asegurar una va area
permeable y evitar lesiones por mordedura (si tiene contraccin man-
dibular, no introducir nada en la boca).
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90 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 13.1. Frmacos indicados segn el tipo de crisis
Tipo crisis Eleccin Alternativa Otras
EPILEPSIA GENERALIZADA
Tnico-clnica VPA CBZ, DFH FB, PRM, CZP
GBP, LTG, VGB
Mioclnica VPA CZP FB, PRM
Ausencia VPA, ETX BZP LTG
EPILEPSIA PARCIAL (con o sin generalizacin)
CBZ, DFH, VPA GBP, LTG, VGB, TPM, LTC
Abreviaturas: CBZ: carbamacepina; CZP: clonazepam; DFH: difenilhidantona; ETX: eto-
suximida; FB: fenobarbital; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; PRM: primidona; VGB: vi-
gabatrina; VPA: valproico; TPM: topiramato; LTC: levetiracetam.
c) Valorar de forma rpida el estado hemodinmico (pulso y tensin
arterial), respiratorio (frecuencia respiratoria y auscultacin pulmo-
nar) y neurolgico (signos focales).
d) Obtener gasometra y administrar oxgeno en mascarilla, ya que
puede haber hipoxia importante.
e) Determinar la glucemia capilar (descartar rpidamente hipoglucemia)
y obtener una va venosa con salino fisiolgico determinando: hemo-
grama, glucemia, urea, iones, calcio, niveles de antiepilpticos si los
tomaba previamente, y drogas o txicos si procede.
f) Proteger al paciente para que no se lesione mientras convulsiona
pero sin inmovilizarlo.
g) Monitorizar u obtener un ECG (un QT largo sugiere hipocalcemia y
obliga a un tratamiento inmediato).
Tratamiento farmacolgico
Seguir la siguiente secuencia, que puede detenerse si ceden las crisis:
1. Si hay sospecha de hipoglucemia (realizar glucemia capilar), admi-
nistrar Glucosmn R-50
, viales de
250 mg), a una dosis de 18 mg/kg diluidos en 100-250 cc de salino
fisiolgico (en glucosado y con otros frmacos precipita), a pasar en
unos 20 min (no superar un ritmo de 50 mg/min o 20-30 min en el
anciano y 1 mg/kg/min en la infancia temprana), durante los cuales y
a los 30 min siguientes, se vigilar atentamente el ECG (arritmias),
tensin arterial y frecuencia respiratoria (el riesgo de depresin es
menor que con las benzodiacepinas y el fenobarbital). Una alternati-
va es el valproico i.v. (Depokine
i.v., amp de 400 mg), impregnando
con 3 amp i.v. seguido de 1 amp cada 6-8 h.
4. Si las crisis persisten a pesar de las medidas anteriores durante ms
de 60 min se considera un estatus refractario (un 10-15% de los
casos), y se ha de valorar el ingreso en una UCI para aplicar una de
las siguientes medidas teraputicas (individualizar).
Fenobarbital i.v. (Luminal
, amp de 25 mg en 2 ml). Si
hay mejora sugiere crisis miastnica y se inyectan otros 8 mg. Su accin es
muy breve (vase Tabla 16.1). Administrar previamente atropina 0,5 mg i.v.
para contrarrestar el efecto colinrgico. Pero este test no siempre es defini-
tivo y adems la respuesta puede ser muy difcil de valorar si la debilidad es
intensa.
4. Valorar la retirada de la medicacin anticolinestersica durante
48-72 h, que puede ser beneficioso en ambos casos. Al reiniciar el trata-
miento puede requerir menos dosis.
5. Tratar posibles desencadenantes:
Infeccin. Considerar que pueden ser pacientes inmunodeprimidos
por el tratamiento (esteroides, inmunosupresores).
Evitar frmacos: aminoglucsidos (de todos modos, si son impres-
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100 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 15.1. Frmacos anticolinestersicos.
Frmaco Nombre Accin Administracin
comercial
Neostigmina Prostigmine
Inicio 10-20. 120-180 mg en 4-6 dosis.
comp 15 mg; Dura 3-4 h. 0,5-1 mg parenteral (crisis)
amp 0,5 mg. (0,5-15 mg oral).
Piridostigmina Mestinn
Inicio: 30-60. 60 mg/3-4 h; mx 240/3-4 h
comp 60 mg; Dura 4 h. Parenteral: 1/30 dosis oral.
amp 1 mg.
Edrofonio Anticude
2 mg i.v. seguido de 8 mg
amp 25 mg (prueba diagnstica).
cindibles, se pueden administrar); antiarrtmicos como la procainami-
da, quinidina y los betabloqueantes; el litio; la difenilhidantona.
Recuerda:
La bebida agua tnica lleva quinina, que puede desencadenar una
crisis en el miastnico!
6. Valorar esteroides si no los tomaba (50-60 mg de prednisona) y plas-
mafresis. Ambos son tiles en la crisis miastnica. Recordar que la intro-
duccin de esteroides en la miastenia puede provocar un empeoramiento
transitorio en los primeros das.
Recuerda:
Todo miastnico con disfagia o disnea debe ser ingresado. De igual
modo, cuando la debilidad se ha acentuado. Nunca lo enves a casa
reajustando el tratamiento. Si es posible, requiere la evaluacin espe-
cializada.
MIASTENIA Y CIRUGA
Cuando un miastnico va a ser sometido a ciruga, ya electiva como
timectoma o urgente por procesos intercurrentes, hay que tener en
cuenta:
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NEUROLOGA 10
1
NEUROLOGA 101
1. Retirar los anticolinestersicos el da de la ciruga (para evitar efec-
tos secundarios muscarnicos: secreciones, etc.). Mantenerlos suspendidos
hasta que el paciente est estabilizado. Entonces, previo a la extubacin,
comenzar con la mitad de la dosis preoperatoria. Si no es posible la admi-
nistracin enteral (oral, sonda nasogstrica), administrar
1
/
10
de la dosis por
va i.m. o
1
/
3
por va i.v. (vase Tabla 15.1).
2. Si estaba con esteroides, administrar una dosis equivalente por va
i.v. el da de la ciruga y los posteriores hasta reevaluar su necesidad.
3. Evitar las drogas mencionadas en el punto 5 del epgrafe de la crisis
miastnica.
4. No se deben utilizar sustancias curarizantes durante la anestesia. No
hay problemas utilizando sedacin prequirrgica, induccin con tiopental,
succinilcolina (dosis convencional) y anestesia con xido nitroso o halotano.
5. Cuidar, si el paciente estaba en tratamiento colinrgico, los estmulos
que puedan exacerbar reflejos vasovagales cardioinhibitorios (enemas, Val-
salva, etc.).
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16
Consideraciones prcticas
sobre la lumbocitica
y cervicobraquialgia
J. C. Garca-Monc
La lumbocitica, como la cefalea, es un sntoma, no una enfermedad.
Significa nicamente dolor lumbar (lumbalgia) irradiado a la pierna. Su
causa ms frecuente es la hernia discal y la espondiloartrosis (por osteofi-
tosis o enfermedad discal asociada), aunque hay otras muchas, algunas de
ellas muy graves (Tabla 16.1). Este tema est orientado al diagnstico y tra-
tamiento de las lumbociticas agudas, que en general corresponden a her-
nias discales lumbares; se incluyen las que ocurren a nivel cervical y se
aaden algunas orientaciones clnicas para la sospecha del resto de pro-
cesos que pueden cursar con esta sintomatologa.
Un enfoque prctico del tema es el encaminado a resolver las siguien-
tes preguntas:
1. Hay datos de afectacin radicular (radiculopata)?
2. Si los hay, de qu raz?
3. Qu medidas diagnsticas y teraputicas tomar?
4. Hay datos que sugieran otra patologa?
HAY DATOS CLNICOS DE RADICULOPATA?
El dolor radicular, que puede ir desde parestesias bien localizadas a
dolor muy intenso y mal localizable, se exacerba con el Valsalva, la tos, la
prensa abdominal (por ejemplo, defecacin) y el ejercicio. Se alivia con el
reposo, en general sobre el lado sano con la pierna afectada flexionada, y
empeora con la sedestacin. Puede precederse de molestias no irradiadas
en la espalda (el clsico lumbago), y su inicio suele ser brusco, coinci-
diendo con un esfuerzo intenso. La maniobra de Lasgue (levantar la extre-
midad inferior estirada) es positiva (evoca dolor; en una persona normal se
puede levantar casi 90 sin dolor).
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3
Tabla 16.1. Causas de dolor lumbar.
DOLOR LUMBAR
DE COLUMNA
Degenerativas (D)
Congnitas (C)
Neoplsicas
Abdomen/
Pelvis
Otras
Hernia discal (D)
Espondiloartrosis (D)
Espondilolisis (C)
Espondilolistesis (C)
Estenosis espinal
Escoliosis
Metstasis
Mieloma
Tumor 1.
Aneurisma aorta
Litiasis renal
Ulcus penetrante
Pancreatitis
Ca pncreas
Tumor ovrico
Tumor uterino
Ca prstata
Sobrecarga muscular
Fibrositis
Aracnoiditis
Tumor neurgeno
Psicosomtico
Inflamatorias
A. Reumatoide
E. Anquilopoytica
Sacroileitis
Psoriasis
Polimialgia
Infecciosas
Absceso espinal
Discitis
Espondilitis
Metablicas
Osteoporosis
(con fractura)
Paget
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
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QU RAZ EST AFECTADA?
La localizacin anatmica se basa en la localizacin del dolor y los
hallazgos de la exploracin. En la Tabla 16.2 (extremidad superior) y Tabla
16.3 (extremidad inferior) quedan reflejados los hallazgos segn la raz
afectada.
En las afectaciones de miembros inferiores son ms fiables, para el diag-
nstico localizador, los hallazgos sensitivos que los motores (pues casi todos
los msculos de la extremidad inferior estn inervados por dos o ms races.
En miembros superiores sucede a la inversa: es el hallazgo motor el ms fia-
ble (pues hay gran superposicin de unas reas sensitivas con otras).
Todas las races para los miembros inferiores surgen por encima del
nivel vertebral L1, y cada raz recorre varios centmetros hasta llegar a su
agujero de salida (Fig. 16.1). El dao de la raz puede suceder, por tanto, a
cualquier nivel de este trayecto (hecho olvidado con frecuencia y que puede
llevar a errores diagnsticos), aunque lo ms frecuente sea su compresin
a nivel del agujero de conjuncin por un disco o un osteofito.
Las races lumbares salen por debajo de su vrtebra homnima
(por ejemplo, L4 sale por el espacio L4-L5). La raz sale por la parte supe-
rior del agujero de conjuncin, por encima del disco invertebral (Fig. 16.1).
Por ello el disco que daa la raz es el que est encima de su agujero de
salida (por ejemplo, el disco L3-L4 es el que lesiona la raz L4).
El dficit sensitivo es poco frecuente en las radiculopatas y, si lo hay, es
excepcional que ocupe todo el rea inervado por la raz. Por tanto, aunque
el paciente aqueje clnica sensitiva (dolor, parestesias, etc.), no se deben
catalogar sus quejas de funcionales si no se objetiva dficit sensitivo a la
exploracin.
Las radiculopatas ms frecuentes en miembros inferiores son las que
afectan a L5 y S1. El resto (L2, L3 y L4, que inervan la cara anterior del
muslo), son muy poco frecuentes en patologa discal, y de ellas, es casi
siempre L4 la afectada. Por ello, el dolor en cara anterior de muslo no debe
ser adscrito a enfermedad discal en general, debiendo ser tales pacientes
sometidos a exploraciones detalladas.
En miembros superiores la afectacin ms frecuente es la de C5, C6 y
C7 (C5 y C6 por espondiloartrosis y C7 por hernia discal). La afectacin de
otras races debe hacer buscar otras causas (por ejemplo, tumor de vrtice
pulmonar en D1; luxacin atloaxoidea de la artritis reumatoide en
C1-C2, etc.).
Medidas diagnsticas
Cuando la clnica y la exploracin son tpicos, no es preciso realizar
ms que el tratamiento que se expone abajo, pudindose obviar incluso la
Rx (individualizacin). Si el cuadro no es tpico o hay sospecha de otra pato-
loga (vase pgina siguiente), se debe practicar una Rx de columna lum-
bar; en los casos de hernia discal puede ser normal o revelar una disminu-
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104 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
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Tabla 16.2. Radiculopata cervical: signos y sintomas
Disco Raz Dolor/parestesias Dficit sensitivo Dficit motor Reflejo abolido
C4-C5 C5 Lateral de hombro y Hombro. Deltoides, bceps Bicipital.
superior-lateral de (C
5
-C
6
).
brazo.
C5-C6 C6 Lateral de antebrazo Igual. Bceps. Bicipital.
y dedos pulgar e Estiloradial.
ndice.
C6-C7 C7 Posterior de brazo, Dedo medio Trceps. Tricipital.
medial y posterior de Extensores de
antebrazo y dedo mueca.
medio.
C7-C8 C8 Antebrazo medial y Igual.
dedo meique Flexores dedos.
Extensores dedos.
C8-D1 D1 De axila a olcranon Igual. Msculos intrnsecos
(brazo, interno). de la mano.
Se mencionan solo los msculos ms significativos
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M
A
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A
L
D
E
L
M
D
I
C
O
D
E
G
U
A
R
D
I
A
Tabla 16.3. Radiculopatas lumbares: signos y sintomas.
Disco Raz Dolor/parestesias Dficit sensitivo Dficit motor Reflejo abolido
L1-L2 L2 Muslo (parte anterior Flexin cadera.
y superior).
L2-L3 L3 Muslo (anterior e Extensin rodilla Rotuliano.
inferior). (cudriceps = L2-L3-L4).
L3-L4 L4 Rodilla (ant.) y pierna Pierna medial. Extensin. Rotuliano.
(cara tibial).
L4-L5 L5 Cara posteroexterna
del muslo pantorrilla
dorso de pie hasta
primer dedo.
Dorso de pie. Flexin dorsal del
primer dedo
L5-S1 S1 Cara posterior de
muslo, pantorrila y
lateral de pie.
Cara externa de pie
(detrs de
maleolo externo)
y planta
Flexin plantar y
eversin del pie.
Aquleo.
Se mencionan los msculos ms significativos
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NEUROLOGA 107
L
1
Raz L
4
L
5
Raz L
5
Corte medial
Vista perfil
Figura 16.1. El disco invertebral L
4-5
lesiona la raz L
5
; L
4
sale por encima.
cin del espacio discal intervertebral. Es til para detectar tambin cambios
degenerativos, anomalas congnitas, afectacin por enfermedades infla-
matorias, neoplasias o enfermedades metablicas (vase Tabla 16.1). El
resto de medidas diagnsticas van encaminadas segn la sospecha clnica
especfica; en este sentido, los valores de calcio, fsforo, fosfatasa cida y
alcalina pueden ser tiles si se sospecha enfermedad metablica o metas-
tsica. El electromiograma, que es normal inicialmente en las radiculopatas,
puede mostrar datos de denervacin compatibles con afectacin nerviosa
pasadas tres semanas. Si hay sospecha de hernia discal susceptible de
ciruga, se debe corroborar el diagnstico mediante la mielografa, TAC espi-
nal o resonancia.
Tratamiento
a) Conservador. Inicialmente siempre, antes de valorar la opcin quirr-
gica (salvo las excepciones mencionadas abajo).
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108 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Reposo en cama dura (~ 1 semana).
Evitar en lo posible esfuerzos que provoquen dolor (estrei-
miento, etc.).
Analgsicos-antiinflamatorios no esteroides mientras dure el dolor.
Relajantes musculares (diazepam) para combatir el espasmo mus-
cular.
En afectacin cervical, collarete durante varias semanas.
Una vez desaparecido el episodio agudo, rehabilitacin precoz;
refuerzo de musculatura lumbar y abdominal; cervical en su caso. A
tal fin, son beneficiosos los ejercicios isomtricos.
b) Quirrgico. Cuando ha fallado el conservador y existe alguno de los
siguientes:
Dolor rebelde e incapacitante.
Signos de compresin de la cola de caballo (paraparesia, descontrol
esfinteriano, etc.).
Compresin radicular con dficit motor: habitualmente est indicada
la ciruga, aunque un dficit moderado podra remitir con tratamiento
conservador.
DATOS ORIENTADOS A OTROS PROCESOS
En la Tabla 16.1 han quedado reflejadas las mltiples causas de dolor
lumbar. La mayora de ellas no cursan solamente con dolor de espalda. Por
ello habr que poner especial cuidado si el cuadro no es tpico o la historia
o la exploracin revelan datos adicionales. Enumerarlos todos sera impo-
sible, pero algunos datos que nos pueden hacer sospechar otras causas
son:
Radiculopatas cervicales infrecuentes (vase apartado de raz
afectada).
Dolor en cara anterior de muslo (vase apartado de raz afectada):
metstasis, tumores nerviosos (neurinoma, meningioma), cncer de
prstata, aneurisma abdominal.
Dolor en cara posterior de muslo que no desciende por debajo del
hueco poplteo: valorar dolor irradiado de sacroilacas, isquion o
aplastamiento vertebral.
Dolor en cara interna de muslo: afectacin de pubis (neuralgia del
obturador).
Parestesias en cara externa de muslo: afectacin del fmoro-cutneo
(meralgia parestsica).
Cuando el dolor empeora en reposo: neoplasia.
Cuando el dolor no comienza en la espalda o cuando los hallazgos
exceden los esperables en la afectacin de una sola raz. La afec-
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NEUROLOGA 109
tacin del nervio citico produce un dolor irradiado (citica) y puede
estar causada por neoplasias recto-gnito-urinarias, embarazo, frac-
tura complicada de cadera, traumatismo penetrante o inyecciones
i.m. defectuosas. La mononeuritis (diabetes, panarteritis), tambin
puede dar molestias similares. Los hallazgos exploratorios no se ajus-
tan a una sola raz.
Si hay dolores generalizados: polimialgia reumtica, metstasis gene-
ralizadas, mieloma.
Sangrado digestivo bajo: neoplasia, aneurisma de aorta.
Hematuria: urolitiasis, neoplasia urinaria.
Sndrome prosttico: neoplasia de prstata.
Evidencia previa de alguna enfermedad generalizada, sobre todo de
las mencionadas en la Tabla 17.1 (artritis reumatoide, Paget, psoria-
sis, colitis ulcerosa, linfoma, etc.).
Sndrome febril acompaante: infeccin vertebral, discitis, absceso
espinal, aracnoiditis crnica.
Si el dolor y el dficit solo aparecen con el ejercicio: claudicacin neu-
rgena por estenosis del canal espinal.
Si hay datos de meningismo: meningitis carcinomatosa, aracnoiditis
crnica (tuberculosis, brucelosis, etc.).
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NEUROLOGA 110
19
medular
J. Pascual Gmez
La compresin medular es una urgencia neurolgica. Si hay paraparesia
grave o trastornos esfinterianos durante ms de 24 horas su recuperacin
posterior ser difcil.
Hemos de sospechar una compresin medular ante cuadros de mielo-
pata (paraparesia, sndrome cordonal posterior, sndrome de Brown-
Sequard, trastornos esfinterianos, etc.) precedidos de dolor de espalda (a
veces con irradiacin radicular) que no calma con el reposo en cama. Las
primeras posibilidades a descartar son las neoplasias de pulmn, mama,
prstata o linfoma. Otras posibilidades son los tumores primarios seos o de
las estructuras neurolgicas medulares (meningioma, neurinorma, etc.). Si
existe fiebre hemos de descartar siempre el absceso epidural.
MANEJO PRCTICO
1. Rx de columna completa: ubica la lesin en el 90% de los casos y
detecta otros posibles lugares lesionales si los hubiere.
2. Solicitar resonancia magntica urgente. Si no se tiene acceso a esta
tcnica de forma urgente una alternativa sera la mieloTAC.
Aprovechando la mieloTAC enviar LCR para: glucosa, clulas, pro-
tenas, citologa (clulas malignas) y bacteriologa, si procede segn
el cuadro clnico.
Si la neuroimagen demuestra compresin medular:
1. Dexametasona (Decadrn
, Fortecortn
) 1 a 4 mg Comprimidos 1, 3 y 6 mg.
max, (6). Solucin 1 ml = 1 mg.
Risperdal flas: 0,5 1 y 2 mg.
Levomepromazina Variable segn Ampollas 1 ml = 25 mg.
(Sinogan
A
1
2
1
Tabla 19.1. Clasificacin de las agudizaciones de la EPOC, microorganismos aislados y tratamiento antibitico emprico.
Grupo Definicin Microorganismo Tratamiento
oral
Tratamiento
parenteral
I EPOC leve (FEV
1
60-80 %), < 65 aos,
H. influenzae.
S. pneumonie.
amoxicilina-clavulnico.
875 mg/8 h.
sin comorbilidad
1
. M. catarrhalis. azitromicina
4
500 mg/24 h.
levofloxacino 500 mg/24 h.
moxifloxacino 400 mg/24 h.
telitromicina 800 mg/24 h.
IIA EPOC moderado-grave Grupo I ms amox-clav 2 g-125 mg/12 h. 2 g-200 mg/8 h.
(FEV
1
40-60 % 0 < 40 %)
o EPOC leve > 65 a o con
enterobacterias
(E. coli, P. mirabilis,
levofloxacino 500 mg/24 h.
moxifloxacino 400 mg/24 h.
500 mg/24 h.
comorbilidad sin riesgo Enterobacter sp, K. pneumonie). telitromicina 800 mg/24 h.
de infeccin por
*
pseudomona aeruginosa
2
.
IIB EPOC moderado grave IIA ms S. aureus, S. pneumonie Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h. 400 mg/12 h.
con riesgo de Pseudomona penicilnrresistente, gram
aeruginosa
3
. negativos resistentes,
**
P. aeruginosa, S. maltophilia. Levofloxacino 500 mg/ 24 h. 500 mg/24 h.
1
Diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, cardiopata.
2
Cuatro o menos tratamientos antibiticos en el ltimo ao.
3
> 4 tratamientos antibiticos en el ltimo ao.
4
Tratamiento alternativo si no puede usarse fluorquinolonas, amoxicilina-clavulnico o telitromicina.
* o ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 1-2 g/8 h.
** o B-lactmico con actividad antipseudomona: imipenem 0,5-1 g/6 h, meropenem 0,5-1 g/8 h, piperacilina-tazobactm 4 g-500 mg/6 h, o cefepima 1-2 g/8-
12 h gentamicina o tobramicina 5 mg/kg/24 h.
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122 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Mtodo. En general usaremos ventiladores bipresin (BiPAP) con ms-
cara nasal u orofacial (de eleccin en fase aguda al evitar las fugas areas
por boca), en modo de ventilacin asistido-controlado (modo S/T, A/C, VCS
segn los modelos), con IPAP (presin inspiratoria) inicial de 10 cm H
2
O
hasta acostumbrar al paciente para incrementar en pocos minutos al mxi-
mo tolerado (hasta 18-20 cm H
2
O en general), EPAP (presin espiratoria) de
4-6 cm H
2
O, frecuencia respiratoria de 10-12 rpm y relacin I:E 1:3. Se
corregir el ajuste de la mscara en caso de detectarse fugas > 30 l/m (los
aparatos suelen disponer de un control de fugas/leak) o se cambiar a una
orofacial.
A las dos horas del inicio de la VNI debe extraerse una gasometra arte-
rial (GSA):
Si el pH ha aumentado y la pCO
2
ha descendido la VNI es eficaz.
Mantendremos los parmetros. Podemos aumentar la IPAP si la
mejora es escasa. Solicitaremos nueva gasometra para el da
siguiente.
Si el pH y la pCO
2
estn igual o han empeorado debemos incremen-
tar la IPAP y repetir GSA en 2 h. Si persiste igual revaloraremos ingre-
so en intensivos y si no es aceptado incrementaremos la IPAP al
mximo tolerado y descartaremos complicaciones intercurrentes
(edema agudo de pulmn, neumotrax, tromboembolismo pulmonar,
etctera).
5. Otras medidas.
Hidratacin y nutricin adecuadas con monitorizacin del balance
hdrico.
Heparina de bajo peso molecular profilctica: 2.500-5.000 U/SC/
24 h.
Rehabilitacin temprana: movilizar precozmente.
Los mucolticos (ambroxol, n-acetil cistena) no tienen eficacia en
las exacerbaciones de EPOC.
La fisioterapia respiratoria (percusin mecnica torcica) no es efi-
caz y puede incluso provocar cadas del FEV
1
.
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20
21
Hemoptisis
M. Zabaleta, J. Barrio y A. Bustamante
La hemoptisis es una patologa frecuente (15% de las consultas en
Neumologa). Supone una urgencia mdica cuando el volumen de sangre
expulsado o la velocidad de emisin es grande, por el riesgo de asfixia por
encharcamiento pulmonar o insuficiencia respiratoria grave. La mortalidad
es del 10-25% cuando el sangrado es >150 ml/h. El riesgo de shock hipo-
volmico y anemizacin es menor. Habitualmente el origen del sangrado
est en las arterias bronquiales (90%), que tienen presin sistmica, y no en
las arterias pulmonares (5%).
En funcin de la cuanta del sangrado distinguimos:
Esputos hemoptoicos (hilos de sangre).
Hemoptisis no masiva.
Hemoptisis masiva o amenazante, cuando sangrado > 600 ml/da,
> 200 ml/h o si hay un riesgo inmediato para la vida del paciente por
insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica asociada.
VALORACIN INICIAL
1. Diferenciar hemoptisis de otros sangrados: hematemesis (el pH de la
sangre emitida ser cido en una tira de orina labstix
en caso de
hematemesis y alcalino en caso de hemoptisis), epistaxis, gingivorragia.
2. Valorar la urgencia: cuanta y velocidad del sangrado y la reserva car-
diorrespiratoria del paciente. Ello determinar la actitud diagnstica y tera-
putica.
VALORACIN DIAGNSTICA
Objetivos:
Valorar la severidad del sangrado.
Localizar el origen o, al menos, el pulmn sangrante.
Diagnstico etiolgico.
123
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124 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Realizar
Anamnesis.
Exploracin fsica: constantes vitales, cuantificacin de la hemoptisis,
explorar vas ORL.
Analtica general: hemograma, coagulacin, pruebas cruzadas, bio-
qumica.
Gasometra arterial.
ECG.
Rx. Trax (normal en el 20-30%).
Estudio de esputo: baciloscopias, cultivo BK, citologas.
Otras pruebas complementarias
Broncofibroscopia (BCF): tiene una doble indicacin: diagnstica y
teraputica. Debe realizarse a la mayor brevedad posible (24-48 h).
Gammagrafia pulmonar V/Q o angioTAC si se sospecha TEP.
TAC torcico: si sospechamos bronquiectasias o neoplasia, o si la
hemoptisis es recidivante-persistente, o cuando no haya causa clara
del sangrado.
Arteriografa pulmonar o angio TAC si se sospechan TEP o malfor-
maciones vasculares.
Arteriografa bronquial. Igual que la BCF tiene finalidad diagnstica y
teraputica. Indicada en sangrados amenazantes cara a emboliza-
cin bronquial.
Estudio funcional respiratorio: para conocer la reserva funcional del
paciente ante una posible ciruga.
TRATAMIENTO
Vara en funcin de la gravedad del sangrado, de la situacin clnica del
paciente y de la causa desencadenante. Se debe hospitalizar toda hemop-
tisis franca. La hemoptisis leve en un paciente con buen estado general y Rx
trax normal se puede estudiar de forma ambulatoria, as como aquellos
casos con origen claro tratables ambulatoriamente (TBC; NAC, etc.).
HEMOPTISIS AMENAZANTE
Valorar ingreso en UCI. Control de constantes y volumen y velocidad
de sangrado.
Asegurar la va area: valorar si es precisa la intubacin por el riesgo
de asfixia (tubo de doble luz).
Oxgeno para corregir la insuficiencia respiratoria.
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20
NEUMOLOGA 125
Asegurar estabilidad hemodinmica. Canalizar va perifrica de grue-
so calibre e infundir sueros o perfusin de cristaloides.
Reposo en cama, en decbito lateral sobre el hemitrax que sospe-
chemos sea el origen del sangrado.
Dieta absoluta.
Sedacin de la tos, con codena 30 mg/6 h tramadol s.c. o morfina s.c.
o i.v. (cuidado en EPOC severos).
Corregir posibles trastornos de la coagulacin: retirada de anticoagu-
lantes orales y antiagregantes, administracin de vitamina K, transfu-
sin de plasma o plaquetas.
Iniciar tratamiento antibitico, por la posibilidad de infeccin asociada.
Broncoscopia urgente con la doble finalidad de localizar el foco de san-
grado e intentar controlar la hemorragia. Si el sangrado es muy cuantioso
y/o la situacin del paciente es muy inestable hay que considerar la realiza-
cin de una broncoscopia rgida, que permite la ventilacin del paciente a
travs del mismo sistema y tiene ms capacidad de aspiracin que el bron-
cofiboscopio flexible, o realizar la BCF con intubacin orotraqueal y aneste-
sia general. A travs del broncoscopio se pueden aplicar diversos procedi-
mientos para cohibir la hemorragia: lavados con suero fro, adrenalina tpica
a 1:20.000, instilacin de sustancias procoagulantes, taponamiento con
colocacin de sonda endobronquiales tipo Fogarty, intubacin selectiva del
pulmn no sangrante. Con el bronco rgido, adems, se pueden aplicar tc-
nicas de fotocoagulacin con lser.
Embolizacin de las arterias bronquiales. Previo a la embolizacin se
realiza una arteriografa bronquial para localizar las ramas bronquiales o las
colaterales sistmicas sospechosas de ser origen del sangrado. Resulta efi-
caz para el control inicial del sangrado entre 64-100%. Hay recurrencia del
sangrado en el 20-46%, aunque puede intentarse una nueva embolizacin.
Tratamiento quirrgico. La ciruga urgente tiene una mortalidad del 30-
40%, por lo que si el tratamiento quirrgico est indicado es preferible demo-
rarlo hasta que la situacin clnica del paciente est estabilizada. Ha de
considerarse la ciruga cuando a pesar de los tratamientos instaurados,
incluyendo la embolizacin bronquial, el sangrado persista de forma grave
y comprometa la situacin del paciente, y adems, la ciruga sobre el foco
sangrante sea tcnicamente factible y el paciente operable.
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10
21
Tromboembolismo
pulmonar
M. Garca Prez, M. Zabaleta Murguiondo
y L. Garca Arangena
El diagnstico se basa en una elevada sospecha clnica (disnea aguda
inexplicable, dolor torcico, taquicardia, taquipnea, hemoptisis, etc.) y:
a) Ausencia de otra probabilidad clnica.
b) Presencia de un factor de riesgo mayor para enfermedad tromboem-
blica venosa ETV (ciruga abdomino-plvica, prtesis de rodi-
lla/cadera, cesrea, puerperio, fractura de EEII, neoplasia abdomi-
nal/plvica o metastsica, inmovilizacin o ETV previa).
La probabilidad clnica ser alta si se cumple a + b; intermedia si se cum-
ple a o b; y baja si no se cumple ninguno.
Siempre debe considerarse una explicacin alternativa.
Probabilidad clnica
Alta
Intermedia
Baja
Iniciar HBPM
Rx Trax anmala
o enf. Cardiopulmonar?
S
NO
Positivo
Dmero D
Negativo
<500 ng/ml
TAC Helicoidal
Gammagrafa V/Q
Otro diagnstico
No TEP
TEP
No
diagnstica
P. Alta
TEP
Normal
Otro diag.
Figura 21.1. Algoritmo diagnstico.
126
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NEUMOLOGAS 127
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometra arterial. Hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria.
Dmero D. Un dmero D negativo en un paciente con probabilidad cl-
nica baja excluye fiablemente TEP y elimina la necesidad de otras pruebas
imagen.
Un dmero D positivo no es diagnstico de TEP y puede elevarse en
pacientes ingresados, obsttricos, enfermedad vascular perifrica, cncer,
edad avanzada y enfermedades inflamatorias.
ECG: normal, bloqueo de rama derecha, S1Q3T3, alteraciones del
segmento ST.
Rx trax: atelectasias laminares, infiltrados parenquimatosos, derrame
pleural, etc.
Gammagrafia de ventilacin-perfusin
Puede ser la tcnica inicial si: a) fcil accesibilidad; b) Rx trax normal,
c) ausencia de enfermedad cardiopulmonar coexistente:
Alta probabilidad: diagnstico de TEP.
Media/baja probabilidad (no diagnstica): solicitar pruebas confirma-
torias (angioTAC-eco-doppler).
Normal: excluye TEP.
Eco-doppler/flebografia EEII
Positivo: iniciar tratamiento como si tuviera TEP.
Negativo: no descarta TEP en caso de una alta sospecha clnica.
TAC- helicoidal (Angio-TAC). Su negatividad descarta necesidad de ms
estudios o de tratamiento a la vez que permite ver la causa de los sntomas.
Tiene buena resolucin en caso de coexistencia de enfermedad cardiopul-
monar. Puede ser no diagnstico en los TEP subsegmentarios. Es seguro
suspender los anticoagulantes cuando el TAC es negativo.
En caso de TEP masivo es fiable el diagnstico por ecocardiograma (cor
pulmonale agudo, sin otra causa) o TAC helicoidal, que deben realizarse en
la 1. hora.
TRATAMIENTO
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Hoy por hoy es el tratamiento inicial de eleccin, siendo preferible a la
heparina no fraccionada (HNF), teniendo igual eficacia, seguridad y mayor
facilidad de uso. Su administracin cada 24 h es tan eficaz como cada 12 h.
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128 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
En pacientes con una alta sospecha clnica debe de administrarse sin espe-
rar a la tcnica de imagen.
No se sabe si todas las heparinas son equivalentes, aunque no hay evi-
dencia de lo contrario (vase Tabla 44.1 del captulo: Consideraciones sobre
teraputica anticoagulante).
Comenzar tratamiento con Sintrom 4 mg 1 comp por la noche, desde el
primer da y ajustar el tratamiento para das posteriores segn INR (objeti-
vo INR entre 2-3).
HEPARINA SDICA EN PERFUSIN
Indicada
Por su mayor rapidez de accin, en bolo inicial.
En TEP masivo (por riesgo de sangrado por fibrinlisis).
Cuando pueda ser necesaria una rpida reversin de su efecto (pa-
cientes con probabilidad de ciruga o tcnicas diagnsticas invasivas).
Bolo 80 U/kg seguido de perfusin 432 U/kg, a pasar en 24 h (o 20.000
U en 500 cc a un ritmo de perfusin de 0,45 peso en ml/h).
Hacer control TTPa a las 6 h. El objetivo es conseguir TTPa 1,5-2,5
veces el valor normal (vase ajuste de dosis en la tabla correspondiente del
captulo sobre tratamiento anticoagulante). Comenzar tratamiento con
Sintrom 4 mg 1 comp. por la noche el mismo da y ajustar tratamiento segn
INR (objetivo: INR entre 2-3).
Interrumpir la perfusin de heparina despus de 5 das de terapia com-
binada y cuando INR > 2 durante al menos 2 das.
La duracin de la anticoagulacin ser:
3 meses si existan factores de riesgo temporales.
6 meses en el resto. Valorar uso indefinido en TEPidioptico o con
trombofilia o cncer.
FILTRO EN VENA CAVA
Indicaciones
Contraindicacin para tratamiento anticoagulante (valorar filtro transi-
torio).
Complicaciones del tratamiento anticoagulante.
TEP crnico recurrente que produce hipertensin pulmonar y cor pul-
monale.
Recidiva TEP a pesar de tratamiento anticoagulante correcto.
Trombo flotante en cava (valorar filtro transitorio).
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NEUMOLOGAS 129
FIBRINOLTICOS
Indicaciones
TEP masivo con inestabilidad hemodinmica (sncope, shock, TAS
< 90 FC > 120). En caso de parada cardiaca inminente se pueden
administrar basndonos solo en los datos clnicos.
Valorar indicacin individualmente en caso de TEP submasivo con
disfuncin VD importante por ecocardiografia sin contraindicaciones
para la fibrinlisis.
Contraindicaciones (deben de revalorarse en el contexto de riesgo vital).
Absolutas:
Sangrado activo.
ACVA < 2 meses.
Proceso expansivo intracraneal.
Ciruga ocular, neurolgica o de columna vertebral < 2 meses.
Relativas
Mayores:
Ciruga mayor, traumatismo mayor o parto.
Biopsia de un rgano o puncin de un vaso no compresible hace 10
das.
Sangrado gastro-intestinal reciente.
HTA severa no controlada (TAS > 200, TAD > 110).
Menores:
Pericarditis.
Aneurisma.
Edad > 75 aos.
Retinopata diabtica hemorrgica.
ACVA < 6 meses.
Alta probabilidad de trombos en aurcula izquierda.
Ciruga o traumatismo menor.
Endocarditis bacteriana.
Embarazo.
Ditesis hemorrgica.
Tratamiento
Debe de realizarse en UCI. Se administran a travs de va venosa peri-
frica. Evitar vas centrales y punciones arteriales. Sacar pruebas cruzadas
y hemograma.
Administrar Actilyse
1 amp (100 mg alteplasa) ev. a pasar en 90-120
min (20 mg en bolo y 80 mg en perfusin). No disolver en suero glucosado,
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130 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ni salino. Si el peso del paciente es menor de 65 kg entonces administrar 1,5
mg/kg.
Tras la infusin solicitar TTPa a las 3 h.
TTPa < 1,5 veces el valor normal: iniciar heparina sdica en perfusin
con bolo inicial.
TTPa 1,5-2,5 veces el valor normal: heparina en perfusin sin bolo ini-
cial.
TTPa > 2,5 veces el valor normal: repetir TTPa a las 2 horas.
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NEUMOLOGAS 131
21
22
Agudizacin de asma
J. Barrio Soto, I. Garca Arangena
y M. Garca Prez
DEFINICIN
Se acepta como exacerbacin de asma (ataque de asma), aquel episo-
dio de dificultad respiratoria rpidamente progresiva, acompaado de tos,
sibilancias u opresin torcica o una combinacin de estos sntomas. La
agudizacin est caracterizada por un descenso del flujo espiratorio que
podr ser cuantificado por la medida de la funcin pulmonar (PEF o FEV
1
).
RECONOCIMIENTO CLNICO
Hemos de buscar: en primer lugar descartar un asma de riesgo vital.
INDICADORES DE ASMA DE RIESGO VITAL
Trax silencioso/cianosis/dbil esfuerzo respiratorio.
Uso de musculatura accesoria.
Movimiento abdominal paradjico/aleteo nasal.
Disnea incapacitante para mantener un dilogo o completar frases.
Bradicardia y/o hipotensin arterial.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agotamiento/confusin/coma.
Valor de PEF < de 33% del terico o del propio mejor (< 100 L/min).
PCO
2
> de 45 mm Hg.
Descenso del pH (< 7,37).
Recuerda:
Su presencia exige tratamiento inmediato y monitorizacin por
riesgo elevado de fracaso respiratorio y necesidad de intubacin o
traslado a UCI.
131
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132 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A REALIZAR
Pulsioximetra: determinacin de la saturacin de O
2
de la hemoglo-
bina (Sat O
2
Hb), en todos los casos.
Determinacin del pico espiratorio de flujo (PEF): registrando al mejor
de tres medidas realizadas con un medidor porttil de pico flujo (Peak
flow meter).
Gasometra arterial: estar indicada siempre que:
Sat < 92%.
PEF < 50% del terico o < de 150 L/min.
Rx de trax 2p: en caso de mala respuesta al tratamiento, afectacin
del estado general, presencia de dolor torcico y en aquellos casos
en que la anamnesis y la exploracin fsica, sugieran patologa aa-
dida como, neumona, neumotrax, atelectasia, insuficiencia cardia-
ca, etc.).
La realizacin de analtica y ECG, se valorar individualmente.
Hemograma: si existe fiebre o clnica infecciosa. Bioqumica (vigilar
niveles de potasio).
TRATAMIENTO
1. Oxgeno: con FiO
2
de 35-40%, intentando mantener la Sat O
2
por
encima de 92% (en general FiO
2
del 35%).
Tabla 22.1. Severidad de la agudizacin de asma.
Leve Moderada Grave Fracaso
respiratorio
inminente
Disnea. Andar. Sentado. Hablando.
Sibilancias. Espiratorias. Insp.-Esp. Insp.-Esp. Ausentes.
Leves. Intensas.
Hablar. Prrafos. Frases. Palabras.
Musculatura Normal. Intercostal. Todos. Movimiento.
accesoria.
Esternocleidom. Aleteo nasal. Paradjico.
Fr. cardiaca. < 100/min. 100-120/min. > 120/min. Bradicardia.
Fr. respira. Aumentada. Aumentada. > 30/min.
Sat O
2
Hb.
PEF.
> 95%.
> 70%.
90-95%.
50-70%.
< 90%.
< 50%.
< 33%.
(> 300 L/min). (150-300 L/min. (<150 L/min). (< 100 L/min).
PaO
2
.
PaCO
2
.
Normal.
< 45 mmHg.
> 60 mmHg.
< 45 mmHg.
< 60 mmHg.
> 45 mmHg.
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NEUMOLOGA 133
Recuerda:
La retencin de CO
2
no es agravada por la administracin de ox-
geno en el asma.
2. Agonistas Beta 2 de accin corta: Ventoln solucin respirador
: 0,5
a 1 ml (Salbutamol 0,5%: 5 mg/ml) o Terbasmin solucin nebulizador
: 0,5-
1 ml (Terbasmin solucin nebulizador 1%: 10 mg/ml), + 2 ml de suero sali-
no fisiolgico nebulizados con oxgeno a 8-10 litros/min. Cada 30 minutos
hasta 3 dosis consecutivas en funcin de la respuesta, que se determinar
con el PEF.
Se puede utilizar como alternativa a la nebulizacin: de 4 a 8 inhalaciones
de Ventoln inhalador
(salbutamol cartucho presurizado 0,1 mg/inhalacin),
administrados mediante cmara Volumatic
o de 2 a 4 inhalaciones de
Terbasmin inhalador
(terbutalina cartucho presurizado 0,25 mg/inhalacin),
administrados mediante cmara Nebuhaler
o 2 a 4 inhalaciones de
Terbasmin turbuhaler
(terbutalina polvo seco 0,5 mg/inhalacin) que se
podrn repetir cada 20 o 30 min hasta completar 3 dosis si fuera necesario.
3. Bromuro de ipratropio: atrovent solucin: 2 ml (atrovent monodosis
solucin inhalatoria 500 mcg/2 ml). Se aadir al ventoln nebulizado.
Se puede utilizar como alternativa la nebulizacin: Atrovent inhalador
:
De 4 a 8 inhalaciones mediante cmara Volumatic o Nebuhaler (Atrovent
inhalador
:
100-200 mg i.v. cada 6-8 horas (hidrocortisona 100-200 mg).
5. Asegurar la fluidoterapia.
Recuerda:
El inicio de la accin farmacolgica de las corticoides es de aproxi-
madamente 4 horas. No existe evidencia de la ventaja de su administra-
cin i.v. frente a la va oral.
La utilizacin de corticoides inhalados debe reanudarse tan pronto
como sea posible.
La utilizacin de corticoides inhalados durante la crisis puede ser una
alternativa solo en agudizaciones leves.
6. Antibiticos: solamente estarn indicados si hay criterios de sobrein-
feccin bacteriana.
7. No est indicada la fisioterapia respiratoria en la fase aguda.
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134 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La valoracin ha de realizarse mediante la determinacin del PEF o
FEV
1
, y pulsioximetra a los 30 minutos. La falta de respuesta clnica y fun-
cional obliga a aadir otros broncodilatadores:
1. Sulfato de magnesio: sulfato de magnesio 15% Lavoisier
: dosis nica
de 1,5 g: 1 amp en 100 ml de suero salino a pasar en 45 minutos. (sulfato de
magnesio 15% Lavoisier solucin inyectable: 1. amp 10 ml/1.500 mg/amp de
10 ml).
2. Teofilina: dosis de ataque: Teofilina
200 mg en 100 ml de suero sali-
no a pasar en 45-60 minutos. Seguido de 300 mg diluidos en 500 ml de
suero salino cada 12 horas (se reducirn las dosis a 200 mg diluidos en 500
ml de suero salino cada 12 horas en cardipatas, hepatopatas crnicas o
pacientes de < de 60 kg de peso).
Recuerda:
La va oral tiene la misma efectividad que la va i.v. (No se ha
demostrado beneficio teraputico significativo en la agudizacin de
asma.)
3. Beta agonistas de accin corta por va intravenosa: ventoln amp 0,5-
1 amp en 100 ml de suero salino a pasar en 20-30 min (ventoln amp
1 ml/500 mcg (5 mcg/kg/i.v.).
Recuerda:
La agudizacin de asma en la mujer embarazada, deber ser tra-
tada con las mismas pautas. La hipoxia fetal es ms teratognica que
la descrita con los frmacos aqu referidos.
Tabla 22.2. Valores tericos del PEF en adultos.
HOMBRES Desviacin normal 48 L/min
Altura
Edad
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
160 cm 518 568 598 612 613 606 592 578 565 555 544 534
168 cm 530 580 610 623 623 617 603 589 577 566 556 546
175 cm 540 590 622 636 635 627 615 601 588 578 568 558
183 cm 552 601 632 645 646 638 626 612 600 589 578 568
190 cm 562 612 643 656 656 649 637 623 611 599 589 579
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NEUMOLOGA 135
Tabla 22.2. Valores tericos del PEF en adultos (continuacin).
MUJERES Desviacin normal 42 L/min
Altura
Edad
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
145 cm 438 445 450 452 452 449 444 436 426 415 400 385
152 cm 450 456 461 463 463 460 456 448 437 425 410 396
160 cm 461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407
168 cm 471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418
175 cm 481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428
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136 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
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NEUMOLOGA 137
10
23
Neumotrax
L. Garca Arangena, M. Garca Prez
y J. M. Cifrin Martnez
DIAGNSTICO
Debe sospecharse ante la aparicin de dolor torcico brusco de carac-
tersticas pleurticas con o sin disnea. Se confirma mediante Rx trax 2P o
Rx en decbito lateral contralateral (la Rx PA en espiracin forzada no es
contributiva). Debemos pensar y descartar siempre: TEP, diseccin artica,
ulcus pptico perforado, sndrome coronario agudo, pericarditis y rotura eso-
fgica.
El neumotrax (Nx) puede graduarse por clculo de su volumen (vase
la Fig. 23.1) o de manera sencilla en pequeo, si existe un ribete < 2 cm
entre pleura visceral y el reborde costal o grande si > 2 cm.
(A
3
B
3
)
A
3
Figura 23.1. Clculo del volumen.
137
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138 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
TIPOS DE NEUMOTRAX Y TRATAMIENTO
Nx espontneo primario o idioptico. Sin patologa pulmonar subya-
cente:
Si < 2 cm, sin disnea significativa, puede ser tratado mediante repo-
so domiciliario, con control ambulatorio precoz y advertencia escrita
de la necesidad de volver al servicio de Urgencias en caso de disnea
o dolor creciente. En caso de ingreso para observacin, pautar O
2
a
10 L/m por ventimask a una FiO
2
50%.
Si > 2 cm o es sintomtico: drenaje torcico.
Nx espontneo secundario a patologa pulmonar subyacente: EPOC,
asma, fibrosis qustica:
Si < 1 cm con escasos sntomas: observacin hospitalaria con O
2
por ventimask al 50% (cautela en EPEC), con el fin de acelerar la
velocidad de reabsorcin del aire pleural. Si permanece estable o dis-
minuye en 24-48 h, reposo domiciliario.
Si > 1 cm o sntomas secundarios: drenaje torcico.
Nx yatrgeno. Tras realizacin de puncin-aspiracin transtorcica, cana-
lizacin de vena subclavia, toracocentesis, biopsia pleural, etc. Se trata como
un NE 1.
o
. Muchos se resolvern con reposo y oxgeno sin precisar drenaje.
Pueden tratarse tambin con aspiracin simple por personal entrenado.
Nx traumtico. Drenaje torcico, que debe ser de un calibre 24-28F en
caso de hemoneumotrax.: un Hto
LP
/
SP
> 50% define presencia de un
hemotrax.
Hidroneumotrax. Nx que se acompaa de un nivel hidroareo en la Rx
trax. Puede ser secundario a irritacin pleural o a hemotrax por rotura de
adherencias pleurales vascularizadas, ms frecuentes en Nx 2.
o
. Precisan
drenaje torcico.
Nx a tensin (NAT). Se sospechar en caso de disnea grave progresi-
va, taquicardia > 140 x, hipotensin arterial, ingurgitacin yugular, cianosis
y diaforesis, con timpanismo creciente en el hemitrax afecto. Radio-
lgicamente produce desplazamiento contralateral de mediastino y trquea
y depresin ipsilateral del diafragma.
Ante su sospecha debe procederse a la insercin inmediata (sin espera
a confirmacin radiolgica en paciente crtico) de un drenaje torcico. En
situaciones crticas, si no se dispone de tubo de drenaje, se insertar una
cnula (abocath) en el 2.
o
espacio intercostal anterior en lnea medioclavi-
cular, con un sistema de dispositivo elstico en dedo de guante en la boca
de la cnula que impida la entrada de aire en inspiracin. Durante la tcni-
ca de insercin se comprobar la aspiracin de aire de cavidad pleural. Una
vez estabilizado el paciente por este sistema se proceder a la insercin de
drenaje convencional. El NAT es indicacin estricta de ciruga.
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NEUMOLOGA 139
Neumomediastino espontneo. Hallazgo radiolgico, generalmente sin
traduccin clnica, que no suele precisar tratamiento especfico.
TCNICA DE INSERCIN DEL DRENAJE TORCICO
1. Obtener consentimiento informado escrito.
2. Premedicar: 0,5-1 mg de atropina SC. Valorar 1-5 mg e.v. de mida-
zolam en pacientes muy ansiosos sin insuficiencia respiratoria ni
EPOC severo.
3. Confirmar el lugar de insercin clnica y radiolgicamente. Usaremos
el 2.
o
espacio intercostal anterior en lnea medioclavicular o, mejor, el
4.
o
o 5.
o
espacio intercostal en lnea axilar anterior, ya que deja
menos cicatriz, atraviesa menos pared muscular y es ms conforta-
ble (vase la Fig. 23.2).
4. Tcnica:
Limpiar con povidona iodada/betadine.
Anestesiar con lidocana al 1-2%.
Comprobar la presencia de aire o lquido en el lugar de insercin;
si no, valorar otra localizacin.
Drenajes finos (7-14F): segn la tcnica de Seldinger.
Drenajes gruesos (20-24F): diseccin roma con mosquito hasta
entrar en pleura.
Dirigir la punta del drenaje hacia el vrtice pulmonar.
Sutura de seguridad con seda del 1.
5. Comprobar la localizacin del tubo por Rx trax.
Figura 23.2. Zonas de insercin.
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140 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ELECCIN DEL TUBO DE DRENAJE
Tubos finos de 7-14F: son los ms utilizados. Existen diferentes mode-
los (pleurecath, pneumovent, etc.). Indicados en NE 1.
o
y yatrgenos. Se
conectan a una vlvula unidireccional de Heimlich a travs de una llave de
tres pasos. El paso intermedio sirve para comprobar la permeabilidad del
sistema y permite desobstruir el tubo por aspiracin o lavado con suero sali-
no estril.
Tubos gruesos de 20-24F (Vign
A
1
4
9
Inhalacin de humos
Asintomtico
Sintomtico
Sin factores de riesgo
Observacin 4-6 horas
Si asintomtico
ALTA
Con factores de riesgo
Observacin 12-24 horas
Considerar exploracin de
laringe
O
2
100%
Reposicin
lquidos Gasometra
Cooximetra
Monitorizacin ECG
Niveles de txicos
Clnica de distrs respiratorio
Clnica de hipoxiatisular
No
Observacin
Vas areas bajas
Broncoespasmo Edema
pulmonar
Intoxicacin CO Valorar intoxicacin
Cianhdrico
Clnica neurolgica,
Niveles de metaHb
Obstruccin
Beta 2
inestabilidad < 20% > 20%
va area
superior
inhalados
Esteroides
Intubacin
PEEP
hemodinmica,
arritmias, acidosis
metablica
Situacin inestable
O
2
100%
Tto. con azul
de metileno
Intubacin
No S
Tratamiento
hidroxicobalamina
O
2
100%
O
2
hiperbrico s COHb
> 30%
O
2
hiperbrico
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16
26
Derrame pleural
A. Bustamante, M. Garca Prez y M. Zabaleta
La aproximacin al paciente con derrame pleural (d.p.) tiene dos pilares
fundamentales, la anamnesis y la toracocentesis, que se complementan
con estudios radiogrficos, determinaciones de laboratorio...
ANAMNESIS COMPLETA
Orienta la etiologa del derrame y las necesidades diagnsticas y tera-
puticas:
Enfermedad cardiaca. La causa ms frecuente de d.p. es la insu-
ficiencia cardiaca (IC). El derrame suele ser derecho o bilateral y de cuan-
ta moderada. Menos frecuente es el S. de Dressler (sospecha si hay ante-
cedentes de infarto agudo de miocardio o pericardiectoma en los das
previos).
Neoplasia. Antecedentes de cncer de pulmn o de cualquier otro origen
(ovrico, tracto digestivo, linfoma o leucemia, etc.). Interrogar sobre S. gene-
ral asociado.
Procesos infecciosos. Interrogar sobre datos de infeccin respiratoria
en los das previos, sntomas compatibles con neumona (puede ayudar
disponer de Rx previas), tos con expectoracin purulenta, fiebre, sudacin,
etctera.
Enfermedad digestiva. Cirrosis, pancreatitis, abscesos hepticos o sub-
frnicos y la ciruga abdominal, entre otros, pueden producir d.p.
TEP. Hasta un 35% de pacientes con TEP presentan d.p. homolateral,
que suele ser de cuanta pequea-moderada.
Traumatismo torcico. El hemotrax es manifestacin frecuente de trau-
matismos torcicos cerrados o abiertos, asociados o no a fractura costal.
Enfermedad renal. Glomerulonefritis aguda, sndrome nefrtico, dilisis
peritoneal, etc.
Enfermedades del colgeno y vasculitis. Artritis reumatoide, LES,
Wegener, Sjgren, etc.
Exposicin a asbesto.
150
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NEUMOLOGA 151
Medicamentos. La etiologa medicamentosa es una causa infrecuente
de d.p. pero son muchos los frmacos relacionados con este. Se deben de
descartar primero otras causas ms comunes de d.p.
TORACOCENTESIS DIAGNSTICA
(vase Tcnica en el Apndice A-4)
La toracocentesis diagnstica se debe realizar en el momento en que
las muestras se puedan recoger y analizar de forma completa en los dis-
tintos laboratorios (anatoma patolgica, bacteriologa, bioqumica, inmu-
nologa, etc.). Si se sospecha que la causa del d.p. es IC no se debe de rea-
lizar toracocentesis diagnstica salvo que haya fiebre o dolor en el
hemitrax, o si la respuesta al tratamiento no es buena.
Indicaciones de toracocentesis urgente
Sospecha de empiema o derrame metaneumnico complicado. En
pacientes con fiebre, leucocitosis, y Rx con d.p. loculado o infiltrado neu-
mnico asociado, se obtendrn muestras de lquido pleural para determina-
cin urgente de pH, glucosa, tincin de Gram y recuento, tambin se reco-
gern muestras para cultivo. Indican la colocacin inmediata de un drenaje
torcico:
La obtencin de lquido purulento o con tincin de gram positiva
Un lquido no purulento de predominio polimorfonuclear, con pH < 7.0
o glucosa < 40 (estos parmetros indican evolucin hacia empiema).
Notas: pH 7,2-7,0 indica necesidad de controlar en 24 h. Estos valores
de pH y glucosa se pueden ver en derrames neoplsicos o TBC sin implicar
necesidad de drenaje. Los diferenciaremos por la clnica y el recuento celu-
lar (linfocitario en estos casos).
Hemotrax. Para diferenciarlo del derrame serohemtico se solicitar
hematocrito en las muestras (> 50% del hematocrito en sangre). Precisa
drenaje torcico. Si el volumen inicial es >1 l o el drenaje es > 100 cc/hora
debe de valorarse la realizacin de toracotoma (C. torcica).
Derrame pleural masivo que provoca disnea. Debe realizarse toraco-
centesis evacuadora (vase Tcnica en Apndice A-4) para conseguir alivio
sintomtico. Si an no hay estudio etiolgico se recogern muestras para
los laboratorios, adems, no debe de evacuarse la totalidad del lquido, para
permitir realizar estudios posteriores.
a) Etiologa en funcin de las caractersticas macroscpicas del lquido:
Serohemtico: neoplasia, TBC, TEP.
Olor ptrido: infeccin por anaerobios.
Lquido lechoso: quilotrax.
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152 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
b) Etiologa en funcin de las caractersticas analticas del lquido pleu-
ral (vase Tabla 26.1):
Ser exudado si cumple alguno de los criterios siguientes:
Protenas lquido pleural: > 3 g/dl; protenas lquido pleural/pro-
tenas suero > 0,5.
LDH lquido pleural > 200 UI/l; LDH lquido pleural/LDH suero
> 0,6.
Colesterol lquido pleural > 60; colesterol lquido pleural/colesterol
suero > 0,3.
RADIOGRAFA
La Rx de trax confirma la existencia de d.p. Hay que valorar cuidado-
samente la presencia de alteraciones asociadas (infiltrados, ndulos o
masas, amputacin de va area, placas pleurales, etc.). Un d.p. masivo que
mantiene centrado el mediastino indica atelectasia subyacente y orienta
Tabla 26.1.
Trasudado
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cirrosis.
S. Nefrtico.
Insuficiencia renal crnica.
Dilisis peritoneal.
Urinotrax.
Glomerulonefritis.
Mixedema.
Pericarditis.
S. de Meigs.
Postparto.
Sarcoidosis.
TEP.
Exudado
Neoplasias
Primarias pleurales: Mesotelioma
Metastsicas.
Infecciones:
Metaneumnico.
Empiema.
TBC.
Colagenosis y vasculitis.
Artritis reumatoide.
LES.
Wegener.
Churg-Strauss.
TEP.
Patologa abdominal.
Pancreatitis.
Absceso esplnico, heptico o
subfrnico.
Perforacin esofgica.
Endometriosis.
Postciruga abdominal.
Medicamentos.
Exposicin a asbesto.
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NEUMOLOGA 153
hacia etiologa neoplsica. En nuestro medio la causa ms frecuente de
derrame pleural masivo en < 40 aos es la TBC, mientras que en mayores
el origen ms frecuente es el neoplsico.
El d.p. loculado produce imgenes de aumento de densidad extrapleu-
ral. Puede ser necesario diferenciarlo de masas extrapleurales, abscesos
pulmonares, etc. Se solicitar ecografa torcica o TAC.
OTRAS EXPLORACIONES
Se debe de solicitar siempre: analtica completa, con estudio de coagula-
cin. Otras peticiones se realizarn en funcin de la sospecha inicial: man-
toux, marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA15-3, etc.), estudios inmuno-
lgicos (ANA, FR, ANCA, etc.), TAC torcico (sospecha neoplasia, etc.). La
decisin sobre el resto de estudios (broncofibroscopia, biopsia pleural, etc.)
escapa de la misin del mdico de guardia.
TRATAMIENTO
El tratamiento del d.p. depende de la etiologa del mismo. Si la causa es
evidente (TEP, pancreatitis aguda, insuficiencia cardiaca, etc.): consultar en
los captulos correspondientes.
Si se sospecha infeccin bacteriana, adems de lo expuesto en el pun-
to 2, se iniciar tratamiento antibitico que debe de incluir cobertura para
anaerobios (presentes en casi todos los empiemas): Imipenem
500-1 g/8 h,
o asociar clindamicina 600 mg e.v./6 h a la antibioterapia emprica iniciada
para la NAC.
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IV
DIGESTIVO
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10
27
Dolor abdominal
agudo
J. Crespo Garca
Tras estabilizar hemodinmicamente al paciente, el objetivo es determi-
nar si el problema es mdico o quirrgico. Si es quirrgico, establecer si la
intervencin debe realizarse de forma urgente o diferida.
NORMAS GENERALES EN LOS PACIENTES
CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
1. Todo dolor abdominal severo de ms de 6 horas y menos de 48 horas
de duracin es quirrgico.
2. El enfermo con dolor abdominal severo es potencial candidato a ciru-
ga urgente, por lo que siempre se debe obtener un preoperatorio.
3. Descartar siempre en primer lugar situaciones que precisan inter-
vencin quirrgica inmediata como rotura de aneurisma abdominal, rotura
de embarazo ectpico o rotura esplnica. En estos casos:
Consulta quirrgica inmediata.
Coger una o dos vas perifricas de grueso calibre y administrar lqui-
dos endovenosos.
Ante la sospecha, confirmar hemoperitoneo mediante paracentesis.
4. En pacientes con dolor abdominal en edad frtil, descartar una com-
plicacin obsttrica.
VALORACIN CLNICA
Anamnesis
1. Cronologa del dolor
Instauracin sbita (muy pocos minutos). Ulcus perforado, rotura de
embarazo ectpico o de aneurisma abdominal, infarto (intestinal, pul-
monar, miocrdico).
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158 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Instauracin rpida (varios minutos a menos de dos horas). Perfora-
cin vscera hueca, obstruccin intestinal alta, infarto mesentrico.
Instauracin gradual (varias horas). Apendicitis aguda, hernia estran-
gulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticu-
litis, otras.
2. Intensidad. No guarda una relacin directa con la gravedad del pro-
ceso subyacente; por ejemplo, el dolor de la isquemia mesentrica es
leve/moderado.
3. Agravantes y atenuantes. El dolor peritoneal se agrava con el movi-
miento, la inspiracin profunda y la tos. El alivio con la inclinacin hacia
delante sugiere origen pancretico.
4. Localizacin e irradiacin.
5. Deposicin. Horas que han transcurrido desde la ltima deposicin,
caractersticas y presencia de productos patolgicos. La hematoquezia
orienta a isquemia o infarto intestinal o enfermedades primarias del colon
(neoplasias, EII).
6. Vmitos y caractersticas de stos. Los vmitos precoces sugieren
causa mdica y los tardos obstruccin intestinal.
7. Fiebre. Por encima de 39 C es rara en los procesos quirrgicos que
cursan con dolor abdominal agudo.
8. Antecedentes personales. Intervenciones previas, traumatismos,
hbitos txicos, consumo de frmacos (anticonceptivos orales: trombosis;
digoxina: isquemia mesentrica; barbitricos: porfiria aguda intermitente).
9. Historia ginecolgica. Posibilidad de embarazo, patologa previa,
fecha de la ltima regla, caractersticas de sta.
10. Antecedentes familiares. Facilitan el diagnstico de algunos cua-
dros metablicos o hereditarios raros como la porfiria aguda intermitente, la
hipertrigliceridemia familiar, la fiebre mediterrnea familiar o la poliposis
colnica familiar.
EXPLORACIN FSICA
1. Signos vitales: TA, FC, T.
a
2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Abdomen:
Inspeccin. La inmovilidad sugiere dolor peritontico, la inquietud un
dolor clico. Buscar cicatrices previas, hernias, circulacin venosa
colateral y lesiones cutneas (hemorragia periumbilical o en flancos
en pancreatitis aguda grave, vesculas herpticas, etc.).
Palpacin y percusin. Suave, de superficial a profunda. Signos de
Blumberg (irritacin peritoneal) y Murphy (patologa de vescula
biliar). Descartar soplos de origen vascular (aneurisma abdominal).
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DIGESTIVO 159
Tacto rectal. El dolor vivo en Douglas es un signo de irritacin perito-
neal. Se debe investigar la presencia de sangre oculta en heces.
Tacto vaginal. Detecta signos de irritacin peritoneal. Orienta el diag-
nstico de la enfermedad plvica inflamatoria.
Descartar signos de irritacin menngea.
Recuerda:
No es raro que las neumonas basales y los infartos de miocardio
(inferiores) cursen con dolor abdominal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Indicadas en todos los casos de dolor
abdominal agudo
1. Hemograma completo y actividad de protrombina.
2. Bioqumica bsica: glucosa, urea, sodio, potasio y amilasa en san-
gre.
3. Glucosuria (tiras reactivas).
4. Electrocardiograma.
5. Radiografa de trax. Para descartar etiologa torcica y como preo-
peratorio.
6. Radiografa simple de abdomen y en bipedestacin. En caso de no
poder obtener una radiografa en bipedestacin, solicitar decbito lateral
con rayo horizontal. Hacer hincapi en: distribucin del aire, asimetra de las
lneas del psoas, existencia de masas abdominales, calcificaciones, pre-
sencia de niveles hidroareos.
7. Se deben observar las cpulas diafragmticas, bien en la radiografa
de trax, bien en el abdomen en bipedestacin. El neumoperitoneo es el
principal hallazgo que debemos descartar. En caso de duda, introducir
100-200 cc de aire por sonda nasogstrica y despus realizar nuevas Rx
para valorar las cpulas.
Otras exploraciones complementarias que deben ser
solicitadas ante sospechas diagnsticas especficas
1. Gasometra arterial. Indicada en los pacientes con dolor abdominal
que presenten alteraciones significativas de las constantes vitales con el
objeto de descartar acidosis metablica.
2. Paracentesis diagnstica urgente ante la sospecha de hemoperito-
neo o peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico.
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160 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
3. Elemental y sedimento de orina en caso de sospecha de patologa
urogenital
4. Test de embarazo y CPK.
5. Ecografa abdominal indicada de urgencia fundamentalmente para
descartar aneurisma de aorta abdominal y patologa biliar y pancretica. En
muchas ocasiones se puede diferir hasta la maana siguiente.
6. TAC. Sus indicaciones en la sala de urgencias son escasas: diag-
nstico de pancreatitis necrohemorrgica, sospecha de aneurisma abdomi-
nal complicado y ocasionalmente apendicitis aguda.
7. Enema opaco. Indicado ante la sospecha no confirmada de obstruc-
cin del colon.
8. La colonoscopia slo est indicada de urgencia de forma excepcio-
nal, ya que el tracto digestivo bajo precisa una preparacin adecuada. Un
ejemplo clsico de indicacin lo constituye el vlvulo de sigma, ya que la
exploracin puede resultar teraputica. La sospecha de perforacin de vs-
cera hueca contraindica la exploracin de forma absoluta.
ETIOLOGA
Causas quirrgicas dolor abdominal
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Obstruccin intestinal: intestino delgado y colon.
Perforacin de vscera hueca.
Patologa ginecolgica: anexitis aguda, torsin ovrica, enfermedad
inflamatoria plvica.
Torsin testicular, rotura esofgica, infarto mesentrico, rotura esof-
gica, otras.
Abdomen agudo mdico
Procesos intratorcidos. Infarto agudo de miocardio, pericarditis
aguda, insuficiencia cardiaca derecha severa, neumona basal,
embolia pulmonar, neumotrax espontneo, fractura costal.
Procesos metablicos. Cetoacidosis diabtica, porfiria aguda intermi-
tente, intoxicacin por plomo, hipertrigliceridemia.
Otras enfermedades. Pancreatitis aguda, clico nefrtico, prpura de
Schnlein-Hennoch, meningitis aguda, fiebre mediterrnea familiar,
insuficiencia suprarrenal aguda, crisis hemolticas, panarteritis nodo-
sa, enfermedad inflamatoria intestinal, tabes dorsal, herpes zoster,
hemorragia retroperitoneal, hepatitis alcohlica, peritonitis bacteriana
espontnea.
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DIGESTIVO 161
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Mdico
1. Dieta absoluta.
2. Reposicin hidroelectroltica adecuada.
3. Sonda nasogstrica en caso de sospecha de obstruccin intestinal (a
cualquier nivel), pancreatitis y colecistitis aguda.
4. Sonda rectal en caso de dilatacin masiva del colon.
5. Ante la sospecha de sepsis de origen abdominal, antibioterapia de
amplio espectro. Pautas orientativas:
Ampicilina, 1 g e.v./6 h + metronidazol, 500 mg e.v./8 h + gentamici-
na, 3 mg/kg/24 h.
Ciprofloxacina, 400 mg e.v./12 h + metronidazol, 500 mg e.v./8 h.
Cetoxamina, 2 g e.v./6 h + metronidazol, 500 mg e.v./8 h.
Imipenen, 1 g e.v./6 h.
6. Evitar la administracin de analgsicos hasta que el diagnstico sea
definitivo o se haya decidido la realizacin de una laparotoma exploradora.
Quirrgico
1. Indicaciones de tratamiento quirrgico inmediato:
Rotura de embarazo ectpico.
Rotura o diseccin de aneurisma abdominal.
Hemoperitoneo masivo (salvo hepatocarcinoma irresecable cono-
cido).
2. Indicaciones de tratamiento quirrgico urgente:
Neumoperitoneo.
Peritonitis generalizada.
Obstruccin intestinal completa.
Isquemia mesentrica.
Laparotoma exploradora en algunos casos de duda diagnstica.
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162 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
21
28
Hemorragia digestiva
aguda (HDA)
J. Crespo Garca
ACTUACIN ANTE UNA HDA ALTA
1. Confirmar que el paciente est sangrando o ha sangrado reciente-
mente: aspecto del vmito y heces, tacto rectal y lavado nasogstrico.
2. Estabilizacin hemodinmica:
a) Canular dos vas perifricas gruesas en los pacientes con HDA
moderada o severa. La va perifrica es de eleccin para la transfusin de
hemoderivados.
b) Canular una va central en pacientes con cardiopata, nefropata o
con shock hipovolmico para ajustar el ritmo de perfusin a la presin veno-
sa central.
c) Reposicin de volumen:
Suero salino 0,9%. El suero glucosado no es adecuado para la repo-
sicin de volumen.
Expansores plasmticos slo en caso de HDA masiva. En estas situa-
ciones se deben obtener con anterioridad las pruebas cruzadas, ya
que los expansores pueden alterar stas.
3. Cuantificacin de la prdida hemtica. El valor del hematcrito no es
fiable por la demora en la hemodiluccin que acompaa a la hemorragia.
Se puede estimar la prdida hemtica en funcin de los parmetros de la
Tabla 28.1.
4. Colocacin de sonda nasogstrica en todos los casos:
a) Confirmar radiolgicamente su correcta posicin.
b) Hacer varios lavados con 300-500 cc de suero salino.
c) El suero salino helado no tiene eficacia hemosttica y puede agravar
el estado de shock. No se debe utilizar en ningn caso.
d) Pinzar la SNG entre los lavados.
e) Anotar las caractersticas de los lavados.
162
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DIGESTIVO 163
Tabla 28.1. Parmetros para estimacin de prdida Promatica
Hallazgos clnicos Prdida volumen
Leve. Ninguno < 750 cc
Moderada. Fc < 100 lpm; TA sistlica > 100 mmHg.
Diuresis y conciencia normal. 15-25 % (750-1250 cc).
Severa. Fc 10-120 lmp; TA sistlica 90-100 mmHg.
Inquietud, sudoracin, oliguria, palidez. 25-35 % (1250-1750 cc).
Masiva Fc > 120 lpm; TA sistlica < 70 mmHg.
Estupor, palidez extrema, oligoanuria. > 35 % (> 1750 cc).
5. Colocacin de sonda urinaria en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica (hipotensin, taquicardia, etc.).
6. Dieta absoluta hasta la realizacin de la endoscopia como mnimo.
7. Transfusin individualizada. Normas generales:
a) Objetivo: mantener una hemoglobina igual o mayor de 10 g/l.
b) Tanto el plasma fresco como las plaquetas estn indicados exclusi-
vamente si existen trastornos severos de la coagulacin.
8. Tratamiento farmacolgico:
a) Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado eficacia hemosttica.
b) En general, el tratamiento debe iniciarse con el omeprazol (Losec
)
a dosis de 40 mg/e.v. a pasar en 100 cc de suero salino en 30 min cada 8 h.
c) Ni la somatostatina ni el octretido han demostrado eficacia en la
HDA no debida a hipertensin portal y, por tanto, no est indicada su utili-
zacin en otras circunstancias.
9. Tratamiento quirrgico individualizado. En el caso de un ulcus ppti-
co, las indicaciones generales de tratamiento quirrgico urgente son:
a) Hemorragia severa o shock que no responde a tratamiento mdico.
b) Hemorragia persistente o recidivante.
c) Coexistencia de HDA con perforacin o historia previa de estenosis
pilrica.
10. Exploraciones complementarias:
a) Analtica: glucosa, creatinina, urea, iones, hemograma, actividad de
protrombina y pruebas cruzadas. La peticin de un estudio de coagulacin
completo debe responder a una sospecha clnica fundada.
b) ECG, radiografa de trax y abdomen simple.
c) Endoscopia digestiva alta urgente. Aporta informacin diagnstica y
pronstica. Puede ser teraputica en algunas situaciones. Indicaciones:
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164 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
De urgencia (inmediata):
Hemorragia activa.
Autolimitada pero severa.
Sospecha de varices.
Diferida (al da siguiente) en el resto de los pacientes. Condiciones
mnimas para su realizacin:
Adecuada estabilizacin hemodinmica del paciente.
Consentimiento informado del paciente.
Ausencia de contraindicaciones: falta de colaboracin (voluntaria,
demencia, etc.), angina inestable o IAM reciente, shock hipovol-
mico, divertculo de Meckel.
d) La arteriografa urgente est indicada en los pacientes en los que la
endoscopia no filie el origen de la HDA alta y sta sea severa y activa.
ACTUACIN ANTE UNA HDA BAJA
La hemorragia digestiva baja (HDB) rara vez es masiva. En pacientes
con hemorragias leves, no es preciso completar el esquema diagnstico
propuesto. Si la hemorragia recidiva, se pueden repetir algunas de las explo-
raciones indicadas.
1. Hemorragia digestiva baja autolimitada. El orden de las exploracio-
nes diagnsticas ser (stas se deben detener en el momento de la confir-
macin etiolgica): colonoscopia-gastroscopia-trnsito intestinal-gamma-
grafa con Tc
99
-arteriografa selectiva-laparotoma exploradora. Por debajo
de 40 aos, dada la menor incidencia de cncer de colon, puede comen-
zarse con un enema opaco de doble contraste (bario-aire).
2. Hemorragia digestiva baja masiva. Comenzar con gammagrafa con
hemates marcados; si no disponemos de esta exploracin, comenzar con
arteriografa selectiva. Si sta contribuye al diagnstico, proceder a tera-
putica radiolgica o ciruga urgente. Si la arteriografa no es diagnstica,
plantear colonoscopia (recuerda que precisa preparacin previa) o ciruga
urgente.
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DIGESTIVO 165
10
29
Hemorragia digestiva
en el paciente con hipertensin
portal
J. Crespo Garca
CAUSAS
1. Varices. Esofgicas (las ms frecuentes); a otros niveles (gstricas,
duodenales, etc.).
2. Gastropata congestiva del cirrtico.
3. Patologa no especfica de la HTP, pero cuya frecuencia est aumen-
tada en este grupo de pacientes: lesiones agudas de la mucosa gstrica,
ulcus pptico y sndrome de Mallory-Weiss.
NORMAS GENERALES DE ACTUACIN
Se deben realizar las maniobras indicadas en el manejo de la HDA, con
una serie de matizaciones:
1. Si hay sospecha de varices, solicitar endoscopia inmediata, ya que
tiene carcter diagnstico y teraputico.
2. La presencia de varices no contraindica la colocacin de una sonda
nasogstrica.
3. A pesar de que el suero salino puede agravar la ascitis del enfermo,
se debe utilizar si el paciente presenta deterioro hemodinmico.
4. Vitamina K (Kaergona
)
) cada 12-24 h dependiendo de la grave-
dad de la HDA y de la existencia o no de encefalopata.
6. Prevencin de la encefalopata por dficit de B
1
: 1 amp. i.m. de
Benerva
cada 24 h durante 3 das.
7. La utilizacin de plasma fresco est indicada en las hemorragias
exanguinantes de los pacientes con HTP.
165
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166 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
A todo paciente que ha sufrido un episodio de sangrado por una lesin
relacionada con la hipertensin portal, se le debe realizar profilaxis de nue-
vos episodios de sangrado.
Los pacientes con HTP que no han presentado ningn episodio hemo-
rrgico, deben ser evaluados acerca de la necesidad de profilaxis primaria
de sangrado.
MEDIDAS TERAPUTICAS ESPECFICAS
Esclerosis o ligadura endoscpica de urgencias
1. Indicada en todos los pacientes con sangrado activo o reciente por
varices esofgicas. Consigue la hemostasia inmediata en cerca de un 90 %
de los casos.
2. La eleccin de una u otra tcnica depende del endoscopista. La liga-
dura y esclerosis tienen la misma eficacia hemosttica. Durante el sangra-
do activo, la ligadura es ms laboriosa.
3. No est indicada en los pacientes con varices gstricas ni en los
enfermos con sangrado por gastropata congestiva.
4. En aquellos casos en que durante la endoscopia no se haya efec-
tuado esclerosis o ligadura de las varices esofgicas, se debe solicitar en el
transcurso de las siguientes 12 h.
5. Las sesiones de esclerosis no se deben repetir en intervalos inferio-
res a 24 h.
Tratamiento farmacolgico
1. Metoclopramida (Primpern
):
La metoclopramida produce un aumento del tono del esfnter
esofgico superior que puede ser til como coadyuvante de cual-
quier terapia del sangrado por varices esofgicas.
Administrar 1 amp. e.v. (en bolo directo o disuelta en salino o glu-
cosado) cada 8 h.
2. Somatostatina (Somiaton
):
Indicada en todos los pacientes con sangrado activo o reciente
por varices esofgicas o de otra localizacin y sangrado por gas-
tropata congestiva.
Se puede utilizar antes, durante o despus de la esclerosis
endoscpica e independientemente de sta.
Los efectos secundarios son poco frecuentes y fciles de con-
trolar. Destacan: hiponatremia, hiperglucemia (precoz) e hipoglu-
cemia (tarda).
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DIGESTIVO 167
Se debe utilizar en perfusin continua a razn de 1 ampolla (3 mg)
disuelta en 250 cc de suero salino a pasar en 12 h. El tratamiento
con somatostatina no se debe continuar ms de 72 h seguidas.
No se debe mezclar con hemoderivados (se inactiva) ni con
suero glucosado (precipita).
3. Vasopresina
En la actualidad, la administracin de vasopresina slo est indicada de
forma excepcional en estos pacientes. Su administracin debe corresponder
a unidades especializadas.
Taponamiento de varices esofgicas con baln de Sengstaken-
Blakemore
Indicado en:
Pacientes con HDA secundaria a varices esofgicas en los que
han fracasado tanto la esclerosis endoscpica como el tratamien-
to farmacolgico.
Enfermos con recidiva hemorrgica severa refractaria al trata-
miento farmacolgico cuando la ltima esclerosis se efectu hace
menos de 24 h.
Tan slo constituye una medida de hemostasia temporal, con una efi-
cacia en el 50-90 % de los casos.
Se debe utilizar asociado al tratamiento farmacolgico.
El taponamiento se debe mantener un mximo de 24-48 h.
Mltiples efectos secundarios: rotura esofgica, neumona por aspi-
racin, asfixia por profusin del globo esofgico a faringe, otros.
Su colocacin debe realizarse por personal entrenado y, preferible-
mente, en una unidad de vigilancia intensiva.
Taponamiento de varices gstricas con baln
de Linton
Indicado en pacientes con HDA secundaria a varices gstricas que no
responden a tratamiento farmacolgico.
Slo constituye una medida de hemostasia temporal.
En caso de no disponer de este baln, utilizar el baln de Sengsta-
ken-Blakemore inflando slo el baln gstrico.
Derivacin intraheptica portosistmica (DIPS)
Nueva medida teraputica para el tratamiento no quirrgico de la
HTP. Consiste en la creacin de una comunicacin entre las venas
porta y cava inferior mediante tcnicas radiolgicas.
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168 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Indicado en (individualizar):
Pacientes con sangrado por varices esofgicas o gstricas refrac-
tario a tratamiento endoscpico y farmacolgico.
Probablemente indicado en pacientes con sangrado persistente y
recidivante por gastropata del cirrtico.
Ciruga de urgencia de la HTP
Mortalidad muy elevada.
En la actualidad, muy pocos pacientes se benefician del tratamiento
derivativo quirrgico de urgencia. La indicacin se debe individualizar.
Sinopsis del tratamiento de la HDA
en el paciente con HTP
1. HDA secundaria a varices esofgicas
Esclerosis o ligadura urgente + somatostatina en perfusin con-
tinua metoclopramida.
Si persiste la HDA: taponamiento esofgico con baln de Sengs-
taken-Blakemore y/o derivacin percutnea portosistmica intra-
heptica de urgencia.
En casos muy seleccionados con HDA refractaria y masiva: ciru-
ga derivativa urgente.
2. HDA secundaria a varices gstricas
Somatostatina en perfusin continua.
Si persiste la HDA: taponamiento con baln de Linton y/o deriva-
cin percutnea portosistmica intraheptica de urgencia.
En casos muy seleccionados con HDA refractaria y masiva: ciru-
ga derivativa urgente.
3. HDA secundaria a gastropata del cirrtico
Somatostatina en perfusin continua.
Si persiste la HDA y sta es masiva (excepcional): derivacin
percutnea portosistmica intraheptica de urgencia.
En casos altamente seleccionados con HDA refractaria y masiva
(excepcional): ciruga derivativa urgente.
4. En todos los casos, se debe intentar una adecuada prevencin tanto
de la primera hemorragia por HTP (profilaxis primaria) como de
resangrado (profilaxis secundaria). La profilaxis primaria debe reali-
zarse con frmacos (betabloqueante asociados o no a vasodilatado-
res). Las opciones para evitar el sangrado son:
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DIGESTIVO 169
Tratamiento farmacolgico: beta-bloqueantes asociados o no a
vasodilatadores.
Tratamiento endoscpico programado: esclerosis o ligadura.
Derivacin intraheptica portosistmica.
Ciruga derivativa programada.
Trasplante heptico.
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170 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
21
30
Diarrea aguda
E. Snchez Hernndez
ETIOLOGA
Infecciosa
1. Invasiva (heces escasas, con pus y sangre, retortijones, tenesmo
rectal y fiebre):
Bacteriana: salmonella, shigella, E. coli entero-hemorrgica, yersinia,
clostridium difficile.
Parasitaria: entameba, giardia.
2. No invasiva (heces voluminosas y acuosas-deshidratacin, escaso
dolor abdominal, afebril):
Bacteriana: Staf. aureus, E. coli, Cl. botulinum, Vibrio.
Parasitaria: giardia, cryptosporidium.
Viral: rotavirus, agente Norwalk.
Farmacolgica
Antibiticos (casi todos), laxantes, digital, colinrgicos, diurticos, tiroxi-
na, colchicina y antihipertensivos, entre otros.
Intoxicacin
Metales pesados (arsnico, plomo, mercurio, cadmio), setas y pesti-
cidas.
Otras
Transgresin diettica, etanol, colon irritable, fecaloma (diarrea parad-
jica), primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, abdomen agudo
(fase inicial de apendicitis, diverticulitis, etc.), tumor velloso de colon.
170
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CONDUCTA A SEGUIR
1. El ingreso est indicado en:
Pacientes con alto riesgo: ancianos, inmunosupresin asociada
(cirrosis, enfermedad general, DM, etc.), prtesis vasculares, gas-
trectomizados.
Afectacin general intensa y prolongada (> 48 h).
Deshidratacin severa e imposibilidad de tratamiento oral.
Sospecha de abdomen agudo o causa no infecciosa.
2. Diarre leve:
No es necesario realizar estudios complementarios.
Rehidratacin oral y medidas generales.
3. Medidas generales:
a) Evitar ingesta de leche y derivados, y cafena.
b) Si existe dolor abdominal intenso, se puede usar paracetamol,
500 mg, tras excluir abdomen agudo.
c) Rehidratacin:
Va oral: 1 litro y medio por cada litro de prdidas. Dos posi-
bilidades:
Limonada alcalina: 1 litro de agua con un vaso de zumo de
limn, 4 cucharadas de azcar, 1 de sal y 1 de bicarbo-
nato.
Preparados comerciales (p. ej., Sueroral
).
Va endovenosa: segn el captulo de deshidratacin.
4. Antidiarreicos:
Slo se deben utilizar en casos de clnica incapacitante. Es discutible
que empeoren la evolucin y el pronstico de la diarrea infecciosa. Pautas:
a) Loperamida (Fortasec
, 2 comp./12 h.
Campilobacter: eritromicina (Pantomicina
):
Administrar 30-45 ml/8 h de Duphalac
(unas dos cucharadas
soperas) por va oral, hasta conseguir que el paciente haga 2-3
deposiciones al da.
Tambin se debe administrar en forma de enemas: 1 cada
12-24 h (1 enema: 300 ml de Duphalac
al 50 por 100 en 700 ml
de agua).
Lactitol (Oponaf
,
1
/
2
frasco cada 6 horas por va oral (paramomicina,
125 mg/5 ml).
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DIGESTIVO 178
21
Ascitis e insuficiencia
renal del cirrtico
E. Snchez Hernndez
ASCITIS Y SUS COMPLICACIONES
Manejo del enfermo
1. Habitualmente precisa ingreso hospitalario, salvo que sea de causa
conocida y recidivante, pudiendo ser controlada en consultas externas.
2. Control de ingesta de lquidos y de diuresis diariamente y peso cada
48 horas.
3. Al ingreso se solicitar funcin renal, iones en sangre y en orina.
Posteriormente, el resto de anlisis, destacando perfil bioqumico con fun-
cin heptica, actividad de protrombina y hemograma. Solicitar tambin
ecografa Doppler abdominal.
4. Paracentesis diagnstica. Puncin en fosa iliaca izquierda con aguja
intramuscular, obteniendo unos 50 ml de lquido asctico para remitir a los
laboratorios:
1 tubo con heparina para bioqumica: glucosa, protenas, ADA, coles-
terol, amilasa, alfa-fetoprotena.
1 tubo con heparina para anatoma patolgica: recuento y frmula
leucocitaria, citologa.
1 tubo sin heparina para microbiologa: gram, zhiel y cultivo de BK.
2 frascos de hemocultivos (1 aerobio y 1 anaerobio) con 10 ml de
cada uno.
La paracentesis se debe realizar de forma urgente si:
Se sospecha peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o hemoperito-
neo.
Es una ascitis a tensin y existe dificultad respiratoria.
Diagnstico etiolgico
1. Trasudado (protenas < 2,5-3 g/dl):
178
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33
Hipertensin portal: cirrosis heptica, otras (gradiente albmina sri-
ca-asctica > 1,1 mg/dl).
Insuficiencia cardiaca derecha.
Hipoalbuminemia: sndrome nefrtico.
2. Exudado (protenas > 2,5-3 g/dl):
Neoplsica.
Peritonitis bacteriana y tuberculosa.
Ascitis pancretica.
Sndrome de Budd-Chiari.
Tratamiento de la ascitis del cirrtico
La reabsorcin de lquido es aproximadamente de 900 cc/da (ms si
existen edemas perifricos). Objetivo: disminuir de 0,5-1 kg de peso al da.
1. Inicialmente reposo y dieta sin sal.
2. Posteriormente, tratamiento con diurticos y/o paracentesis:
Diurticos:
Aldactone
(espironolactona), comprimidos de 25 y 100 mg. Dosis
entre 25-400 mg/da. Revierte el hiperaldosteronismo. Intervalo inefi-
caz de 2-4 das al iniciar el tratamiento.
Seguril
(furosemida), comprimidos de 40 mg y ampollas de 20 mg.
Dosis, entre 40-160 mg/da. Efecto a partir de 30 min. La torasemida
se ha mostrado igual de eficaz que la furosemida.
El mayor efecto natriurtico se obtiene asociando ambos diurticos,
bien iniciando el tratamiento slo con espironolactona y asociando
despus la furosemida o bien los dos simultneamente desde el prin-
cipio (si existen edemas perifricos).
El tratamiento diurtico puede provocar varios efectos secundarios,
que en general obligan a suspenderlo: encefalopata heptica, insufi-
ciencia renal secundaria, hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotase-
mia.
Paracentesis:
Puede ser parcial (4-6 l) o total, con aguja multiperforada (aguja de
Kss) o Abbocath (n.
o
14-16 ), mediante puncin en fosa iliaca izquier-
da. Valorar si existe coagulopata severa. Tiene mnimas complica-
ciones y reduce la estancia hospitalaria.
Siempre con reposicin de volumen: administracin endovenosa de
Macrodex
glucosado, 6% (100-150 ml por cada litro de paracente-
sis). En caso de insuficiencia renal concomitante se puede reponer
con albmina endovenosa (50 cc al 20% por cada 1,5 l de lquido
asctico.
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180 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Ascitis refractaria y recidivante
Ascitis recidivante. Existen al menos 3 episodios de ascitis en un ao, a
pesar de tratamiento diurtico completo y adecuado.
Ascitis refractaria. Es la falta de respuesta o recurrencia precoz (en un
mes) de la ascitis evacuada a pesar del tratamiento mdico. Existen dos
tipos:
Ascitis resistente a diurticos. Falta de respuesta con dosis mximas
de diurticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida)
durante ms de una semana, con restriccin de ingesta de sodio
(< 50 mEq/da).
Ascitis intratable con diurticos. Aparicin de complicaciones induci-
das por la medicacin (encefalopata sin factor desencadenante, cre-
atinina > 2 mg/dl, natremia < 125 mEq/l, hipokalemia < 3 mEq/l o
hiperkalemia > 6 mEq/l.
Tratamiento. La existencia de ascitis refractaria es indicacin de tras-
plante heptico. Si existen contraindicaciones y mientras ste se realiza, se
pueden utilizar las siguientes medidas teraputicas:
Paracentesis evacuadoras de repeticin.
Derivacin intraheptica postosistmica (DIPS). No es una indicacin
definitiva, aunque existen estudios preliminares con buenos resulta-
dos.
Shunt de Le Veen. Eficacia similar a las paracentesis evacuadoras.
Mltiples complicaciones (obstruccin 40 por 100, infecciones,
CID, etc.).
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
1. Sospechar ante cualquier signo de infeccin y/o presencia de dolor
abdominal.
2. Descartar si el paciente presenta encefalopata y/o deterioro de la
funcin renal.
3. Diagnstico. Recuento citolgico urgente. La existencia de
> 250 PMN/ml en lquido asctico con cultivo positivo (si el cultivo es negati-
vo se trata de una ascitis neutroflica, aunque el manejo es el mismo).
4. Tratamiento:
Primera eleccin: cefotaxima, 2 g/6 h por va endovenosa.
Alternativa (especialmente indicado si el paciente reciba profilaxis
con norfloxacino): 1 ampolla endovenosa de 1 g de Augmentine
(amoxicilina-clavulnico), 1 g/8 h.
Se debe efectuar un control citolgico a las 48-72 horas para evaluar
eficacia teraputica y confirmar diagnstico (debe existir una reduc-
cin del 50% de los PMN).
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DIGESTIVO 181
La aparicin de una PBE implica muy mal pronstico, siendo una indi-
cacin de trasplante heptico.
5. Profilaxis. Descontaminacin bacteriana intestinal, con Noroxin
/nor-
floxacina, 400 mg/da), en las siguientes situaciones:
Protenas lquido asctico, < 1 g/dl.
Coexistencia de un episodio de HDA.
Antecedente de PBE previa.
Hiponatremia diluccional
1. Hiponatremia moderada asintomtica:
Restriccin hdrica (< 750 cc agua/24 h).
Evitar factores precipitantes; sobre todo diurticos.
2. Cuando es severa y fundamentalmente si se trata de una hiponatre-
mia sintomtica, se deben utilizar diurticos osmticos:
Primera eleccin. 250 cc de manitol al 20% a pasar en 20 minutos
endovenoso. En general, la respuesta es ms intensa si despus del
manitol administramos 2-4 amp. de Seguril
(furosemida) en forma de
bolo e.v.
Segunda eleccin (fundamentalmente por su elevado precio): 50 cc
de albmina al 20% cada 6 horas paor va endovenosa, seguida de
2-4 amp. de Seguril
(furosemida) en forma de bolo endovenoso.
INSUFICIENCIA RENAL DEL CIRRTICO.
TIPOS Y TRATAMIENTO
Cuando existe deterioro de la funcin renal hay que determinar creatini-
na, urea, sodio, potasio y osmolaridad en sangre y en orina, adems de rea-
lizar un elemental y sedimento de orina, para diferenciar las distintas causas
de fracaso renal en el cirrtico.
INSUFICIENCIA RENAL FUNCIONAL DEL CIRRTICO
(SNDROME HEPATORRENAL)
1. Concepto. Deterioro de la funcin renal en el contexto de una insufi-
ciencia heptica avanzada e hipertensin portal. Mal pronstico. Habitual-
mente irreversible.
2. Excluir. Paracentesis de largo volumen sin reposicin adecuada,
HDA, sepsis, utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos, antibiticos
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182 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
nefrotxicos. En estas situaciones no se trata de un sndrome hepatorrenal
y su pronstico es mejor.
3. Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal
Mayores:
Insuficiencia heptica avanzada con hipertensin portal.
Bajo filtrado glomerular (creat > 1,5; aclaramiento creat < 40 ml/min).
Ausencia de causas prerrenales, infeccin bacteriana concomitante o
tratamiento con nefrotxicos.
Ausencia de respuesta a la expansin de volumen y diurticos.
Proteinuria < 500 mg/dl, sin evidencia de uropata obstructiva ni enfer-
medad parenquimatosa renal.
Adicionales:
Diuresis < 500 ml/d.
Natriuresis < 10 mEq/l.
Osmolaridad urinaria mayor que srica.
Natremia < 130 mEq/l.
4. El manejo de la IR funcional se basa en dos pilares fundamentales:
Prevencin.
Evitar situaciones potencialmente desencadenantes como:
Paracentesis sin reposicin, HDA, diurticos.
AINEs y frmacos nefrotxicos.
Tratar adecuadamente los procesos infecciosos intercurrentes.
Tratamiento:
Restriccin de aporte de lquidos y sal.
Puede ser til el esquema teraputico indicado en el manejo de la
hiponatremia diluccional.
Trasplante heptico: la existencia de una IR funcional es una indica-
cin de TOH, debiendo ser evaluado el paciente a la mayor brevedad,
por el curso rpido e irreversible de la alteracin.
Necrosis tubular aguda
1 Concepto. Existen mltiples situaciones en el paciente cirrtico que
pueden inducir una lesin parenquimatosa renal, fundamentalmente por
mecanismo prerrenal al disminuir el volumen plasmtico efectivo. Se carac-
teriza por la excrecin elevada de sodio en orina (> 40 mEq/dl), siendo por
lo dems similar a la insuficiencia renal funcional. De hecho en ocasiones es
difcil distinguirlas, teniendo que recurrir a marcadores de dao estructural
renal (b
2
-microglobulina, lisozima).
2. Tratamiento: Consultar Captulo Fracaso renal agudo.
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DIGESTIVO 183
Insuficiencia renal secundaria a frmacos
1. Concepto. Trastorno yatrognico, generalmente reversible tras la
suspensin del medicamento, aunque puede inducir un sndrome hepato-
rrenal y/o una necrosis tubular aguda.
2. Etiologa:
Diurticos. Ocurre al provocar una diuresis mayor que la tasa de reab-
sorcin de lquido asctico diario (900 cc), reduciendo por tanto el
volumen circulante efectivo. Poco frecuente en pacientes con edemas
perifricos. La suspensin del diurtico suele revertir la insuficiencia
renal. En ocasiones, es necesario expandir ligeramente el volumen
circulante con suero salino fisiolgico o albmina endovenosa.
Antiinflamatorios no esteroideos. Se debe a la inhibicin de las pros-
taglandinas vasodilatadoras renales. Es reversible.
Frmacos nefrotxicos. Los cirrticos estn ms predispuestos al
efecto nefrotxico de distintos frmacos, fundamentalmente los ami-
noglucsidos. Se debe evitar su uso; cuando su utilizacin es impres-
cindible (raras ocasiones) se deben monitorizar los niveles plasmti-
cos y la funcin renal.
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184 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
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34
Pancreatitis aguda
E. Snchez Hernndez
ETIOLOGA
1. Litiasis biliar.
2. Alcoholismo.
3. Idioptica.
4. Otras causas menos frecuentes:
Posterior a ciruga, CPRE y traumatismos abdominales.
Metablica: hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
Infecciones: scaris, virus, bacterias.
Frmacos: tiazidas, corticoides, azatioprina, cido valproico, anticon-
ceptivos orales, entre otros.
Ulcus pptico penetrado.
Vasculares: isquemia, vasculitis.
DIAGNSTICO
1. Clnica. Dolor abdominal epigstrico, irradiado en cinturn. Se suele
acompaar de nuseas y vmitos. Puede existir ictericia leve con coluria y
acolia, en relacin con una posible etiologa biliar. Investigar hbito etlico,
transgresiones dietticas y traumatismos, as como el consumo de frma-
cos.
2. Exploracin fsica:
Dolor a la palpacin en epigastrio de distinta intensidad.
Ausencia de los ruidos abdominales.
Valorar tambin: manchas o equmosis abdominales, ndulos subcu-
tneos, ictericia, coluria y acolia.
3. Laboratorio:
Aumento de la amilasa srica. Es el marcador ms sensible (
2 veces su valor normal). Tambin amilasuria, de aparicin ms
tarda
184
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DIGESTIVO 185
y mantenida; til para el diagnstico de formas tardas y evoluciona-
das.
La lipasa srica es un marcador especfico pero no se determina de
urgencia.
4. Pruebas de imagen:
Radiologa simple de abdomen. Se puede apreciar la existencia de
leo, imgenes de asa centinela (intestino delgado) o cut off (colon).
Tambin es posible visualizar litiasis biliar.
Ecografa abdominal. Muy especfica, pero poco sensible por no
visualizarse siempre. Diagnstico de litiasis y de posibles complica-
ciones.
TAC abdominal. Mtodo de eleccin para valorar el pncreas. No es
especialmente til en el diagnstico inicial. Mxima utilidad para valo-
rar el grado de necrosis.
5. Recordar que existen pancreatitis agudas sin elevacin de amilasa
srica:
Fase evolucionada de una pancreatitis crnica.
Coexistencia de hipertrigliceridemia (> 2.000 mg/dl).
Brote de pancreatitis aguda sobre pancreatitis crnica.
PRONSTICO
La pancreatitis aguda es una enfermedad grave (25%), y con frecuencia
mortal (9%), que requiere una vigilancia estrecha. En algunos casos com-
plicados ser necesario el traslado a la UCI. Se utilizan varios criterios pro-
nsticos (Tablas 34.1 y 34.2), aumentando la mortalidad con ms de 3 cri-
terios.
COMPLICACIONES
1. Locales:
Necrosis pancretica (en las primeras dos semanas).
Pseudoquiste y absceso (a partir de la segunda semana).
Ictericia obstructiva.
Otros: hidronefrosis izquierda, estenosis clica, ascitis pancretica,
trombosis arteria esplnica, hematoma esplnico.
2. Sistmicas:
Pulmonares: insuficiencia respiratoria, derrame pleural (izquierdo),
atelectasia, fstula pleural, neumona, distrs respiratorio del adulto.
Schock: sptico o por tercer espacio.
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186 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 34.1. Criterios de Ranson
No litisica Litisica
Al ingreso
Edad. > 70 > 55
Leucocitos. > 18.000/mm
3
> 16.000/mm
3
Glucemia. > 200 mg/dl > 220 mg/dl
LDH. > 350 U/l > 400 U/l
GOT. > 250 U/dl > 250 U/dl
A las 48 horas
Descenso de Htco. > 10 puntos > 10 puntos
Aumento de urea. > 10 mg/dl > 4 mg/dl
Calcemia. < 8 mg/dl < 8 mg/dl
pO
2
arterial.
Dficit base.
< 60 mm Hg
> 4 mEq/l
< 60 mmHg
> 5 mEq/l
Secuestro lquido. > 6 l > 4 l
Tabla 34.2. Criterios de Imrie (a las 48 h)
1. Edad > 55.
2. LDH > 600 U/l.
3. Leucocitos > 15.000/mm
3
.
4. Albmina
5. Glucosa > 180 mg/dl.
6. Calcio < 8 mg/dl.
7. Urea > 90 mg/dl.
8. pO
2
arterial < 60.
Coagulacin intravascular diseminada.
HDA, generalmente por lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Psicosis y encefalopata.
Metablicas: hiperglucemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia.
Retinopata (retinopata angioptica de Purtscher).
MANEJO DEL ENFERMO CON PANCREATITIS AGUDA
Solicitud de exploraciones complementarias
En Urgencias:
Pedir hemograma, act. protrombina, bioqumica con creatinina, ami-
lasa, calcio y gasometra arterial.
Realizar ECG, Rx de trax y Rx de abdomen.
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DIGESTIVO 187
Al da siguiente:
Analtica completa urgente al da siguiente.
Determinaciones bioqumicas (amilasa sangre y orina, lipasa, PCR,
GOT, GPT, FA, LDH, bilirrubina, albmina, triglicridos y colesterol).
Ecografa urgente.
Tratamiento
Dieta absoluta (hasta la presencia de ruidos intestinales y ausencia de
dolor abdominal).
Sonda nasogstrica y aspiracin continua suave a 50 mmHg en caso
de leo paraltico, vmitos o dolor abdominal intenso.
Sueroterapia: habitualmente entre 3-4 litros/da. Como pauta orientativa:
3.000 cc glucosalino/24 h, con 10 mEq de Cl K en cada 500 cc. Vigilar limi-
taciones como edad, cardiopata, etc.
Analgesia:
Comenzar con 1 ampolla de Nolotil
diluida en 100 cc de suero sali-
no fisiolgico, cada 6 horas por va endovenosa.
Si no cede,
1
/
2
ampolla de meperidina (Dolantina
) por va subcut-
nea.
Excepcionalmente se requiere anestesia epidural.
Soporte nutricional: iniciar nutricin parenteral total en las primeras 72
horas de las pancreatitis graves, en las que se prev un ayuno prolongado.
Antibioterapia de amplio espectro:
Indicada si aparece fiebre.
Antes de iniciar el tratamiento, sacar hemocultivos.
En estos pacientes se debe descartar abceso mediante TAC urgente
y valorar drenaje percutneo o quirrgico.
Pauta recomendada: Imipenem, 1 g/6 h por va endovenosa.
IBP
s
:
Slo se deben utilizar en las siguientes situaciones:
Antecedentes de ulcus o HDA.
Datos de HDA (posos de caf).
Sospecha de enfermedad pptica asociada.
Pauta recomendada: Omeprazol, 40 mg en 100 cc de suero salino
fisiolgico en 30 min cada 8 h.
Vigilancia y correccin de las alteraciones metablicas y del equilibrio
hidroelectroltico.
Otras opciones teraputicas:
CPRE urgente para descomprimir la va biliar indicada en dos situa-
ciones:
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188 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
En casos de sepsis y colangitis.
Mala evolucin y sospecha de clculo enclavado en la papila.
Ciruga. Tanto la ciruga programada (p. ej., colecistectoma progra-
mada en las pancreatitis agudas litisicas una vez resuelto el brote
agudo) como la urgente (p. ej., desbridamiento de tejido necrtico y/o
drenaje de colecciones lquidas), se debe individualizar.
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DIGESTIVO 189
10
35
Colecistitis aguda
M. Rivero Tirado
ETIOLOGA
1. Litisica. 90 %. Mortalidad del 3 %. El riesgo es mayor en ancianos,
enfermos con diabetes mellitus o cuando se producen complicaciones (abs-
ceso, perforacin).
2. Alitisica:
Idioptica.
Quemadura extensa.
Nutricin parenteral.
Endoprtesis biliar.
Postquirrgica.
Sepsis.
Colagenosis.
Embolizacin heptica.
Politraumatismo.
Posparto.
SIDA.
Quimioterapia intraarterial.
VALORACIN CLNICA Y DIAGNSTICO
1. Clnica. Dolor localizado en hipocondrio derecho e irradiado a esc-
pula derecha, nuseas (los vmitos son poco frecuentes) y fiebre. La cole-
cistitis alitisica presenta una clnica similar, pero de curso ms insidioso.
2. Exploracin fsica. Signo de Murphy, vescula biliar palpable (
1
/
3
pacientes), disminucin de los ruidos intestinales. La ictericia franca (> 3 mg
de bilirrubina) indica coledocolitiasis.
3. Diagnstico diferencial
Procesos localizados por encima del diafragma: infarto de miocardio,
neumona basal derecha.
189
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190 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Procesos intraabdominales: hepatitis aguda, ulcus pptico perforado,
pancreatitis aguda, abceso heptico, perihepatitis, obstruccin intes-
tinal, otros.
4. Diagnstico. En todos los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda se deben realizar:
Hemograma: es casi constante la leucocitosis con desviacin izquier-
da.
Bioqumica: es frecuente la elevacin discreta de la amilasa.
Hemocultivos: los grmenes ms frecuentes son E. coli, S. faecalis y
Klebsiella.
Actividad de protromina. Elemental y sedimento de orina.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Radiografa simple de abdomen: descartar clculos radiopacos. Posi-
bilidad de visualizar gas en la vescula biliar (colecistitis enfisemato-
sa).
Ecografa abdomidnal: exploracin diagnstica de eleccin. Se puede
efectuar de urgencia (paciente grave o duda diagnstica) o a la maa-
na siguiente.
Colangiografa isotpica con HIDA: alta sensibilidad. No disponible de
urgencias. Ausencia de opacificacin la vescula biliar.
COMPLICACIONES
1. Perforacin (complicacin ms grave):
Localizada: absceso perivesicular.
Libre: peritonitis biliar. alta mortalidad.
Fstula colecistoentrica.
2. Colecistitis enfisematosa. Mayor mortalidad. Ms frecuente en dia-
bticos. Con frecuencia, alitisica. Grmenes ms agresivos. Precisa ciru-
ga urgente.
TRATAMIENTO
Mdico
Dieta absoluta.
Sonda nasogstrica en dos situaciones:
leo paraltico secundario.
Dolor abdominal severo.
Reposicin hidroelectroltica adecuada.
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DIGESTIVO 191
Analgesia; tres posibilidades:
1 ampolla endovenosa de Nolotil
cada 8 horas, o
1 ampolla endovenosa de Buscapina
cada 6-8 h., o
1
/
2
ampolla subcutnea de Dolantina
cada 4-6 horas.
Antibioterapia emprica. La eleccin del rgimen antibitico adecuado
depende de la situacin clnica del paciente y de la sensibilidad de los
problemas patgenos del hospital en que nos encontramos.
Dolor abdominal y fiebre moderada: ampicilina 1-2 g/ 4-6 h, o cefo-
taxima, 1-2 g/6 h, ambas por va e.v.
Paciente septicmico: gentamicina, 3-5 mg/kg/da en dos dosis +
mezlozilina, 2-4 g/6 h, o piperacilina, 2-4 g/6 h + metronidazol,
500 mg/8 h, todos ellos va e.v.
La colecistostoma percutnea bajo control ecogrfico est indicada
en (menos del 5 % de los casos):
Pacientes que no toleran la exploracin quirrgica.
Colecistitis alitisicas postraumtica o postquirrgica con rpida
evolucin hacia gangrena o perforacin vasicular.
Quirrgico
El tratamiento de la colecistitis aguda es quirrgico. El momento ade-
cuado de la intervencin es controvertido y la decisin debe individualizar-
se. En la mayora de los pacientes parece razonable la colecistectoma pre-
coz.
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192 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
21
36
Obstruccin intestinal
M. Rivero Tirado
OBSTRUCCIN MECNICA
Puede afectar al intestino delgado (95% de los casos) o grueso. Inicial-
mente predomina el componente mecnico de obstruccin (heces y agua) y
en una segunda fase se produce un compromiso vascular con riesgo de per-
foracin y sepsis.
Etiologa
1. Intestino delgado. Adherencias (causa ms frecuente), hernias incar-
ceradas, invaginacin intestinal, divertculo de Meckel, tumores, otras cau-
sas ms raras.
2. Intestino grueso. Tumores, diverticulitis, vlvulo (sobre todo de
sigma), fecaloma, otras causas raras.
Valoracin clnica y estudios diagnsticos
1. Clnica. Dolor abdominal, vmitos, ausencia de emisin de gases y
heces y distensin abdominal. El dolor suele ser clico, resolvindose con
los vmitos y la colocacin de sonda nasogstrica. La distensin abdominal
prominente y los vmitos fecaloideos indican obstruccin baja; los vmitos
frecuentes, la rpida resolucin del dolor con la SNG y la ausencia de vmi-
tos fecaloideos indican obstruccin alta.
2. Exploracin fsica, en la que se debe valorar:
Ruidos intestinales: inicialmente aumentados (metlicos) y posterior-
mente ausentes.
Signos de peritonitis y de deshidratacin.
Descartar la existencia de cicatrices quirrgicas, organomegalias, tra-
yectos herniarios y masas.
Tacto rectal: presencia de masas y heces.
3. Ante la sospecha, solicitar:
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DIGESTIVO 193
Hemograma completo.
Glucosa, creatinina, urea, iones y amilasa.
Gasometra arterial: descartar acidosis metablica (indica estrangu-
lacin).
Radiografa de trax con visualizacin de las cpulas diafragmticas
para detectar neumoperitoneo (perforacin).
Radiografa simple de abdomen en decbito supino y en bipedesta-
cin (si sta no es posible, solicitar decbito lateral con rayo horizon-
tal). Orienta el nivel de obstruccin:
Intestino delgado: asas de delgado dilatadas. Vlvulas conniventes
visibles. Ausencia de gas en colon.
Colon: marcada dilatacin de colon con haustras prominentes. El
intestino delgado puede distenderse en ocasiones (incompetencia
de la vlvula ileocecal).
La radiologa baritada del intestino o del colon est indicada en:
Diagnstico incierto (slo en pacientes estables).
Distinguir entre obstruccin completa y parcial.
Espisodios recurrentes.
Teraputico en el caso de invaginacin o vlvulo colnico.
La radiologa baritada est contraindicada si existe sospecha de
estrangulacin.
Tratamiento
1. Avisar de forma precoz al cirujano.
2. Tratamiento mdico:
Dieta absoluta.
Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave a 50 mmHg.
Tratamiento hidroelectroltico adecuado.
Optimizar funciones cardiovascular, pulmonar y renal.
Antibioterapia de amplio espectro en caso de sospechar estrangula-
cin; dos pautas orientativas:
Cefotaxima e.v., 2 g/6 h + metronidazol e.v., 500 mg/ 8 h.
Ampicilina e.v., 1-2 g/4-6 h + metronidazol e.v., 500 mg/ 8 h + gen-
tamicina e.v., 3-5 mg/kg/da dividido en dos dosis.
En caso de vlvulo de sigma est indicada la realizacin de un enema
opaco o una sigmoidoscopia teraputica.
3. Tratamiento quirrgico:
Tratamiento definitivo de la obstruccin intestinal.
El momento adecuado de la intervencin debe individualizarse.
El tratamiento quirrgico debe ser inmediato si:
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194 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
El dolor aumenta en severidad (sntoma de progresin a obstruc-
cin estrangulada).
Existen signos de peritonitis generalizada (indica obstruccin com-
plicada).
Se detecta una acidosis metablica severa (sugiere estrangula-
cin).
LEO PARALTICO
Por fallo de la peristalsis. El diagnstico diferencial con la obstruccin
mecnica es fundamental ya que sta se resuelve con ciruga, mientras que
el primero debe tratarse de forma conservadora.
Etiologa (listado parcial)
1. leo paraltico postquirrgico.
2. Peritonitis de cualquier etiologa.
3. Procesos inflamatorios locales o sistmicos: absceso, pancreatitis,
sepsis, neumona, otros.
4. Trastornos hidroelectrolticos severos.
5. Isquemia intestinal.
6. Traumatismos, especialmente vertebrales y plvicos.
7. Frmacos; especialmente los anticolinrgicos.
Valoracin clnica y diagnstico
1. Clnica. Distensin abdominal (con o sin dolor) y vmitos.
2. La exploracin fsica revela deshidratacin y distensin abdominal.
Los ruidos intestinales son muy dbiles o estn ausentes.
3. Se deben solicitar las mismas exploraciones complementarias
comentadas en la obstruccin mecnica. La radiografa simple de abdo-
men, en general, revela dilatacin tanto del intestino delgado como del grue-
so.
Tratamiento
1. La mayora de los leos paralticos son transitorios, resolvindose
cuando se trata la causa que los ocasiona.
2. Dieta absoluta.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave a 50 mmHg.
4. Tratamiento hidroelectroltico adecuado.
5. Optimizar funciones cardiovascular, pulmonar y renal.
6. No est indicado el tratamiento antibitico.
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DIGESTIVO 195
10
37
Complicaciones agudas
de la enfermedad
inflamatoria
M. Rivero Tirado
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye a la enfermedad de
Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). La mayora de los pacientes tienen una
evolucin crnica intermitente, pudiendo presentar en su historia natural
brotes severos.
BROTE SEVERO DE EII
Manifestaciones clnicas
Colitis ulcerosa. Ms de 6 deposiciones al da (prcticamente todas
con sangre), fiebre > 38 C, taquicardia, hemoglobina < 10 g % y
VSG > 50 mm (criterios de Trulove).
Enfermedad de Crohn. Diarrea, fiebre > 38 C, dolor abdominal y
masa palpable (criterios de actividad del Crohns Disease Activity
Index).
Tanto en la CU como en la EC, se deben descartar las manifestacio-
nes extraintestinales.
Exploraciones complementarias que deben solicitarse
en el paciente con un brote severo de EII
Hemograma. Leucocitosis con desviacin izquierda. VSG >
30-50 mm.
Glucosa, creatinina, urea e iones.
Actividad de protrombina. En ocasiones disminuida por malabsorcin
de vitamina K.
Coprocultivos con el objeto de excluir una diarrea infecciosa (funda-
mentalmente Shigella, Salmonella y Clostridium difficile).
195
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196 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Radiografa simple de abdomen. Permite el diagnstico de algunas
complicaciones como la perforacin (neumoperitoneo) o el megaco-
lon txico (vase ms adelante).
Rectoscopia urgente en los pacientes con colitis ulcerosa (maana
siguiente) para valorar el grado de actividad inflamatoria.
Tanto el enema opaco como la colonoscopia estn contraindicados
en el brote severo de EII por el riesgo de perforacin.
Ecografa abdominal. Slo debe realizarse en caso de sospecha cl-
nica de complicacin local (sobre todo absceso abdominal).
Gammagrafa con leucocitos marcados con Indio. No es una explo-
racin urgente. Permite valorar el grado de extensin de la enferme-
dad.
Tratamiento
Durante los primeros 3-5 das
Dieta absoluta excepto lquidos.
Nutricin parenteral total o enteral elemental precoz.
Adecuada reposicin hidroelectroltica.
Transfusin: individualizar. Objetivo: mantener una hemoglobina igual
o mayor de 10 g/l. Tanto el plasma fresco como las plaquetas se
deben administrar nicamente si existen trastornos severos de la coa-
gulacin.
Corticoides:
Sistmicos: metilprednisolona (Urbasn
,
Claversal
, Humulina Regular
) en infu-
sin continua a dosis bajas.
Bolo EV inicial de 0,15 UI/kg peso (10 UI).
Continuar con infusin continua de insulina regular, 6 UI/hora (o 0,1
UI/kg/h): preparar 250 cc de ssf + 25 UI de insulina regular, infundir
con microgotero, 60 mL/h (1 gota/segundo).
Infusin continua (la semivida de la insulina es de 6-8 minutos), con
bomba de infusin.
Si el descenso de la glucemia es < 50-100 mg en la primera hora,
comprobar la infusin de insulina, el estado de hidratacin y doblar el
ritmo de infusin de la insulina.
Potasio
En la CAD existe un importante dficit de potasio (tambin en la DHH),
independientemente de su concentracin inicial. Tras comprobar la funcin
renal y la diuresis, se infunde ClK e.v. con el ssf (junto al tratamiento con
insulina):
K
+
> 6 mEq/L o anuria: no infundir potasio.
K
+
5-6 mEq/L: 10 mEq/hora.
K
+
4-5 mEq/L: 20 mEq /hora.
K
+
3-4 mEq/L: 30 mEq/hora.
K
+
< 3 mEq/L: 40 mEq/hora.
Comprobar que la dilucin final de ClK no supere los 60 mEq/L. El ritmo
de la infusin se modifica segn los controles analticos peridicos. Si el K
< 3 mEq/L, se precisa monitorizacin continua ECG.
Bicarbonato
Solo de forma excepcional se recomienda su empleo en la CAD. Est
indicado en caso de hiperpotasemia severa, fracaso ventilatorio, lactoaci-
dosis aadida o pH < 6, 9. No se precisa en la DHH.
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208 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Infundir 100 mmol (100 ml de BB 1 Molar) + 20 mEq ClK, diluidos en 400
cc de glucosado 5% en 30-60 minutos. Repetir la medicin de K
+
y pH en 30
min. Suspender su administracin con pH > 7,1.
Antibiticos
No se recomienda su uso de forma rutinaria. Indicados en presencia de
infeccin obvia, cuadro febril sin foco aparente o leucocitosis que no mejo-
ra tras el tratamiento de la CAD. Elegir el AB en funcin de la sospecha cl-
nica.
Otros cuidados
Lavado y aspiracin nasogstrica: en presencia de vmitos, hemate-
mesis o dilatacin gstrica.
Sondaje uretral: en caso de anuria, obstruccin urinaria.
Heparina de bajo peso molecular: en pacientes de riesgo.
Oxigenoterapia.
Dieta: absoluta si vmitos, sangrado, etc. En el resto: lquidos orales
si el paciente est consciente.
MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO
Cuando la glucemia sea < 250 mg/dL, se suspende la perfusin de insu-
lina cambiando a una perfusin de glucosa+insulina:
500 cc glucosado 10% + 24 UI insulina corriente + 20 mEq ClK/6 h.
Modificar la cantidad de potasio, lquidos e insulina en funcin de las
necesidades y la evolucin analtica.
Objetivo de glucemia: 100-140 mg/dl.
La correccin de la CAD se alcanza con los siguientes criterios:
Glucemia < 200 mg/dL.
Bicarbonato srico > 18 mEq/l.
pH venoso > 7,3.
Anion-gap < 12.
3-|hidroxibutirato capilar < 0,5 mmol/L.
Paso a insulina s.c.:
Cuando la CAD est resuelta y el paciente pueda comer.
Suspender la insulina e.v. al menos 30 minutos despus de comenzar
con la insulina s.c.
Utilizar multidosis: Rpida antes de cada comida y NPH antes de
acostarse, con la dosis previa del paciente (o mayor si mal control
previo) o comenzar con 0,6 UI/kg peso repartido en 3-4 dosis.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 209
En la DHH: enfermo consciente, con glucemias menores de 250, bien
hidratado. Raro antes de 48-72 horas.
Recuerda:
No suspender la insulina e.v. si previamente no se ha administrado
insulina s.c. (30-60 minutos antes). En caso contrario puede reaparecer
la CAD.
La perfusin de insulina continuar hasta que se resuelva la CAD,
aunque la glucemia se haya normalizado.
SEGUIMIENTO
Cada hora, inicialmente:
Valoracin clnica.
TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, PVC si es pre-
ciso.
Control de ingesta y diuresis (cetonuria si es posible).
Glucemia capilar; 3-|hidroxibutirato capilar (en la CAD).
Gasometra, si pH < 7,1 (en la CAD).
Cada dos horas, inicialmente:
Hemograma. Glucosa, urea creatinina, Na, K, Cl.
Osmolalidad, anion-gap.
COMPLICACIONES
Hipoglucemia
Glucemia < 65 mg/dL con o sin sntomas.
Por dosis excesiva de insulina o retraso en el aporte de glucosa e.v.
Prevencin: no obviar las mediciones de glucemia capilar programa-
das, realizarla con ms frecuencia si el descenso de glucemia es rpi-
do o si el paciente presenta sintomatologa.
Aportar glucosa e.v. 20 mg (2 amp Glucosmon R50
o 100 mL de glu-
cosa al 20%). Reducir la perfusin de insulina EV a la mitad.
Repetir la glucemia capilar a los 30 min (antes si es preciso).
Hipopotasemia
K
+
< 3,5 mEq/L.
Por el dficit inicial de potasio y un aporte e.v. escaso. Puede agravar-
se por otros factores: vmitos, diarrea, diurticos, bicarbonato sin K
+
.
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210 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Si el K
+
no aumenta progresivamente, doblar o triplicar la cantidad de
potasio infundido (procurar no superar 40 mEq/hora ni 60 mEq/litro).
Monitorizar ECG si K
+
< 3 mEq/l o arritmias/cardiopata.
Repetir [K
+
] cada hora.
Edema cerebral (en CAD)
Rara, ms frecuente en nios (1%).
Deterioro clnico-neurolgico agudo, 6-24 horas desde el inicio del tra-
tamiento, a pesar de una buena evolucin analtica.
Prevencin: restringir el bicarbonato a las indicaciones estrictas.
Traslado a UCI para su tratamiento.
Acidosis metablica hiperclormica (en CAD)
Pacientes bien hidratados que comienzan con acidosis hiperclormi-
ca y anion gap aumentado.
Por administracin de lquidos e.v. con alto contenido en cloruros.
Sin efectos claros sobre mortalidad o morbilidad.
Trombosis arterial y venosa
En cualquier territorio vascular. En ocasiones ya est presente en el
momento de la presentacin de la CAD o de la DHH.
Prevencin: repleccin hidroelectroltica inmediata; heparina s.c. pro-
filctica en pacientes de riesgo.
Complicaciones pulmonares
Distrs respiratorio del adulto: edema intersticial similar a otros SDRA.
Aparece en menores de 50 aos, durante el periodo de rehidratacin.
Obstruccin bronquial por mucosidad.
Edema de pulmn por insuficiencia cardiaca: desarrollo de fallo car-
diaco, por aporte rpido o excesivo de lquidos en pacientes ancianos
o con cardiopata previa. Prevencin: medir la PVC y valoracin clni-
ca cardiovascular.
Shock
Al inicio: por la hipovolemia y deshidratacin.
Durante el seguimiento: por una complicacin grave sobreaadida
(IAM, insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis, etc.).
Rabdomilisis
Ms frecuente en la DHH, por la hiperosmolalidad mantenida.
Desarrollo de insuficiencia renal, anuria.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 211
DIABETES Y CIRUGA
Las pautas de tratamiento que se exponen a continuacin valen tanto
para la ciruga de urgencias como para la electiva; igualmente pueden
emplearse para pacientes con DM que precisen estar en ayunas, por pro-
blemas mdicos o por necesidad de exploraciones complementarias.
Cuando el paciente diabtico est es situacin de descompensacin aguda
es conveniente retrasar la ciruga hasta la estabilizacin metablica.
VALORACIN INICIAL
Debe incluir los siguientes aspectos:
Problema quirrgico de base, tipo de intervencin quirrgica (IQ) y
duracin prevista.
Tipo y tratamiento de la diabetes; ltima ingesta oral; sntomas meta-
blicos, y datos sugestivos de neuropata autonmica.
Estado de nutricin e hidratacin; situacin hemodinmica; datos de
infeccin y de complicaciones secundarias de la DM.
Glucosa, urea, creatinina e iones en suero.
ECG.
MANEJO PERIOPERATORIO
Todos los pacientes con DM tipo 1 (tanto ciruga mayor como menor) y
todos los pacientes con DM tipo 2 que requieran ciruga mayor, precisan un
manejo intensivo perioperatorio de la DM. Esto incluye infusin EV de insu-
lina, glucosa y potasio. La ciruga mayor se define por requerir anestesia
general de ms de 1 hora. Los pacientes con DM tipo 2 con ciruga menor,
son tratados de acuerdo a su tratamiento de base, el grado de compensa-
cin metablica, y el tipo y extensin del procedimiento quirrgico.
DM tipo 2 en tratamiento con dieta
Medir la glucemia en ayunas la maana de la ciruga.
Bien controlados (glucosa < 140 mg/dl) y ciruga menor: evitar aporte
excesivo de glucosa e.v. Medir la glucemia al finalizar la IQ.
Ciruga mayor o DM mal controlada (glucemia > 200mg/dl), conside-
rar insulina e.v. y medir glucemia horaria (ver luego). Otra alternativa
es insulina rpida s.c. (4-10 UI).
DM tipo 2 con medicacin oral
Suspender la medicacin oral el da de la IQ.
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212 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Bien controlados (glucosa < 140 mg/dl) y ciruga menor: evitar aporte
excesivo de glucosa e.v. Medir la glucemia al finalizar la IQ o cada
hora. Si la glucemia es > 200 mg/dl, utilizar insulina rpida s.c. (4-10
UI). Reiniciar la medicacin oral habitual una vez comenzada la inges-
ta oral. En pacientes tratados con metformina, asegurarse de que la
funcin renal sea normal antes de su administracin.
Ciruga mayor o DM mal controlada (glucemia > 200mg/dl): infusin
de insulina y glucosa e.v. (vase luego).
DM en tratamiento con insulina
Utilizar la infusin e.v. de glucosa e insulina, comenzando la infusin
de insulina antes de la IQ.
Medir la glucemia antes, cada 1-2 horas y tras la IQ.
Suspender la infusin e.v. cuando el paciente reinicie la ingesta oral,
inyectando la insulina s.c. 1 hora antes de suspender la e.v.
DM que ha recibido su medicacin previa
Aportar glucosa e.v., glucosado 5% 100-125 ml/hora.
Medir glucemia cada 1-2 horas.
Si la glucemia es < 70 mg/dl, doblar el aporte glucosa e.v.
Cuando la glucemia sea >180, comenzar con infusin de insulina e.v.
(vase luego).
PAUTAS E.V. DE INSULINA Y GLUCOSA
Es el tratamiento habitual en la mayora de las IQ de pacientes con DM.
En caso de duda es preferible usarlas. Son pautas flexibles que se deben
adaptar a cada paciente concreto.
Se asume que el grado de control metablico es aceptable. Las necesi-
dades iniciales de insulina son mayores en obesos, glucemia preoperatoria
elevada, dosis previa elevada de insulina, tratamiento con frmacos hiper-
glucemiantes (esteroides). En estos casos la dosis de inicio de insulina se
aumenta en un 50-100%.
No se debe de infundir potasio en presencia de hiperpotasemia, anuria
o insuficiencia renal. Ajustar el aporte de potasio en funcin de los niveles
sricos.
El aporte medio de lquidos e.v. es de 100 cc/h (2.400 cc/da). Si las
necesidades son mayores se puede infundir ssf adicional y si son menores,
aportar la glucosa en forma de glucosado 10%.
Pauta A. Infusin separada de insulina e.v.
Preparar una solucin de insulina a 0,1 UI/ml: 25 UI de insulina regular
en 250 cc de ssf.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 213
Lavar el sistema de infusin con 50 ml de la solucin.
Iniciar a un ritmo de 1 UI/hora (10 ml/hora). En mujeres delgadas: 0,5
UI/hora.
Ajustar el ritmo de infusin segn los resultados de las glucemias capi-
lares:
Glucemia (mg/dl) Ritmo de infusin de insulina
<80 Suspender la infusin. Glucemia en 15 min.
80-140 Reducir la infusin en 0,4 UI/h (4 ml/h).
141-180 Sin cambios.
181-220 Aumentar la infusin en 0,4 UI/h (4 ml/h).
221-250 Aumentar la infusin en 0,6 UI/h (6 ml/h).
251-300 Aumentar la infusin en 0,8 UI/h (8 ml/h).
>300 Aumentar la infusin en 1 UI/h (10 ml/h).
Infusin separada de glucosa 5-10 g/hora (glucosado 5-10%, 100
cc/hora).
Aadir CLK, 10 mEq por cada 500 cc de glucosado.
Medir la glucemia capilar cada hora.
Pauta B. Infusin combinada de glucosa-insulina-potasio e.v. (GIK)
Glucosado 5%: contiene 500 cc + 10 mEq de CLK + 8 UI insulina regular.
Glucosado 10%: contiene 500 cc + 10 mEq de CLK + 16 UI insulina
regular.
Comenzar con un ritmo de 100 cc/hora:
Glucemia (mg/dl) Ritmo de infusin de glucosa-insulina-K
Glucosado 5% Glucosado 10%
<80 Suspender la infusin. Glucemia en 15 min.
+ 2 unidades. + 4 unidades.
<120 + 1 unidades. + 2 unidades.
120-180 Sin cambios. Sin cambios.
181-270 | 2 unidades. | 4 unidades.
>270 | 4 unidades. | 8 unidades.
Ajustar el ritmo de infusin segn los resultados de las glucemias capi-
lares.
Las flechas indican el cambio en la cantidad de insulina en el siguiente
suero a infundir.
Medir la glucemia capilar cada hora.
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214 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Pauta C. Infusin combinada de glucosalino-insulina-potasio EV
Preparar 500 cc Glucosalino 1/3 + 1 amp Glucosmon R-50
+ 10 mEq de
CLK + 10 UI insulina regular.
Comenzar con un ritmo de 100 cc/hora:
Glucemia (mg/dl) Ritmo de infusin de glucosa-insulina-K
<80 Suspender la infusin. Glucemia en 15 min.
+ 4 unidades.
<120 + 2 unidades.
120-180 Sin cambios.
181-270 | 2 unidades.
>270 | 4 unidades.
Ajustar el ritmo de infusin segn los resultados de las glucemias capi-
lares.
Las flechas indican el cambio en la cantidad de insulina en el siguiente
suero a infundir.
Medir la glucemia capilar cada hora.
SEGUIMIENTO
Tras la IQ es importante reevaluar el estado clnico del paciente y repe-
tir las determinaciones analticas (glucosa, urea, creatinina, iones), al menos
cada 24 horas. Se ajustar el aporte de lquidos, glucosa, insulina y potasio,
en funcin de las necesidades clnicas y los resultados bioqumicos.
La pauta de insulina e.v. se mantiene hasta que el paciente reinicie la ali-
mentacin oral. En ese momento se administra el tratamiento previo del
paciente. En el caso de la insulina, 30-60 minutos antes de suspender la
insulina e.v. Muchos pacientes necesitan una dosis mayor o comenzar con
insulina si antes estaban mal controlados con medicacin oral.
NOTAS DE INTERS
La infusin de insulina es continua, siendo recomendable emplear bom-
bas de infusin. Si se suspende la infusin, el paciente se descompensar,
al no disponer de depsitos s.c. de insulina.
Ciruga cardiaca. Las necesidades de insulina se elevan tras la conexin
al bypass extracorpreo.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 215
Complicaciones de la DM. Su presencia causa ciruga con ms frecuen-
cia, adems de elevar el riesgo:
Nefropata: ocasiona HTA, retencin hdrica, hiperpotasemia, acumu-
lo de frmacos de eliminacin renal.
Neuropata autonmica: riesgo de hipotensin, retencin urinaria,
muerte sbita y ausencia de reconocimiento de las hipoglucemias.
Ciruga en situacin de cetoacidosis diabtica: la mortalidad es elevada,
por lo que es conveniente retrasar la ciruga hasta su correccin.
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216 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
10
39
Hipoglucemias
C. Pesquera Gonzlez
La mayora de las hipoglucemias aparecen en relacin con el tratamien-
to con insulina o con hipoglucemiantes orales. Se definen como un descen-
so de la glucemia plasmtica (< 50), asociado en general a sntomas que
desaparecen al normalizar la glucemia. La cifra de aparicin de los sntomas
es variable, dependiendo de la rapidez del descenso de la glucemia y de la
cifra previa, entre otras cosas.
CLNICA
Manifestaciones adrenrgicas: palpitaciones, sudacin, ansiedad,
temblor, hambre.
Manifestaciones de neuroglucopenia: cefalea, falta de concentracin,
alteraciones de la conducta, fatiga, confusin, alucinaciones, convul-
siones, coma, dficit focal neurolgico.
El cuadro clnico vara de un individuo a otro, pero suele repetirse en
cada paciente. La severidad clnica guarda poca relacin con la cifra de glu-
cosa. Los diabticos de larga duracin de su enfermedad pueden presentar
hipoglucemias graves, al faltar los sntomas precoces de alarma.
ACTITUD ANTE UNA SOSPECHA DE HIPOGLUCEMIA
a) Confirmacin. Aunque el diagnstico de la hipoglucemia parezca
evidente, es importante determinar la glucemia antes de iniciar cualquier
tratamiento, para evitar confundir sntomas inespecficos con hipogluce-
mias reales.
b) Tratamiento. Se puede iniciar de forma inmediata sin esperar los
resultados del laboratorio:
Paciente consciente: administrar glucosa por va oral, por ejemplo
agua con 1-2 azucarillos (10-20 g).
216
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 217
Paciente inconsciente o agitado: administrar 20 g de glucosa e.v. (2
amp de Glucosmon-R50
, puede utili-
zarse dexametasona (Decadran
amp de 2 ml con 8 mg), 4 mg en
bolo, y despus 1 mg/6 h.
b) Suero salino isotnico (0,9%), 2-3 litros en las primeras horas. No uti-
lizar salino hipotnico o glucosado ya que existe deplecin sangunea
y se potenciara la hiponatremia. En caso de hipoglucemia aadir 2
amp de Glucosmon R-50
a cada suero salino.
c) Tratar los factores precipitantes.
Evolucin
La respuesta al tratamiento suele ser espectacular, en caso contrario
habra que replantearse el diagnstico. Superado el momento crtico debe
persistir la infusin de suero salino, a un ritmo ms lento, durante las prime-
ras 24-48 horas. Reducir la dosis de corticoides: 100-150 mg/i.v. de hidro-
cortisona el segundo da, la mitad el tercer da, para despus seguir con
dosis sustitutiva oral.
Cobertura esteroidea en situaciones especiales
En pacientes con IS se doblar la dosis sustitutiva que requiera va oral
en casos de estrs leve como proceso febril, vmitos y diarrea. Si no puede
comer se administrar en forma de Actocortina
o Decadrn
. Con estrs
severo (trauma, ciruga mayor, etc.), aumentar a 250 mg de Actocortina
dia-
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 221
ria i.v.; 100 mg en bolo antes de la ciruga, y despus 50 mg cada 8 horas.
Una vez superado, generalmente el segundo da posoperatorio, y si no exis-
ten complicaciones, reducir directamente a dosis habitual. Los pacientes
con sndrome de Cushing que van a ser intervenidos (hipofisectoma o
suprarrenalectoma) se cubrirn con corticoides durante la intervencin y en
el postoperatorio, ya que desarrollan una IS secundaria por supresin del
eje debido a los niveles endgenos elevados de cortisol.
Ingesta crnica de glucocorticoides
Pueden producir atrofia suprarrenal con prdida de la capacidad secre-
tora de cortisol. Con periodos menores de 3 semanas, dosis de 7,5-10 mg
de prednisona (o equivalentes) o pautas a das alternos se asume que no
hay supresin del eje. Cuando sea preciso suprimir los esteroides, se har
de forma paulatina hasta llegar a dosis fisiolgicas (20 mg de cortisol o equi-
valente al da). Mantener as la dosis durante 15 das y disminuir a la mitad
durante los 15 das siguientes. Si no aparecen signos de IS continuar con
una dosis de 5 mg de cortisol otros 15 das y luego suspender. En los
siguientes 6 meses vigilar la aparicin de sntomas de IS en situaciones de
estrs, en las que podra necesitarse tratamiento sustitutivo con corticoides.
1 mg de prednisona o predinosolona equivalen a 4 mg de cortisol.
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222 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
10
41
Urgencias tiroideas
C. Montalbn Carrasco
HIPERTIROIDISMO
Causas ms frecuentes
Enfermedad de Graves (generalmente en la 3.-4. dcada).
Bocio multinodular txico (ms frecuente en el anciano).
Adenoma txico.
Clnica
Sntomas: astenia, fatiga, intolerancia al calor, nerviosismo, irritabili-
dad, sudacin profusa, temblor, palpitaciones, prdida de peso, dia-
rrea, disnea, alteraciones menstruales.
Signos: bocio, soplo tiroideo, temblor, debilidad muscular, hiperrefle-
xia, taquicardia, fibrilacin auricular, hipertensin arterial sistlica.
Oftalmopata y retraccin palpebral en la enfermedad de Graves.
Tratamiento del hipertiroidismo
Si el paciente no est muy sintomtico podr retrasarse hasta tener la
confirmacin del diagnstico: aumento de tiroxina libre y disminucin
de tirotropina (T4L, TSH).
Se iniciar tratamiento de urgencia en pacientes con enfermedad
coronaria o insuficiencia cardiaca descompensada.
Los sntomas adrenrgicos pueden controlarse inicialmente con beta-
bloqueantes, siempre que no haya contraindicaciones (asma, bron-
quitis, insuficiencia cardiaca congestiva): propranolol (Sumial
) 10-40
mg va oral cada 8 h.
El tratamiento especfico se realizar con antitiroideos: metimazol
(Tirodril
comp 5 mg) 5-15 mg cada 8 h.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 223
TIROIDITIS
La ms frecuente es la tiroiditis subaguda de supuesta etiloga viral. Los
sntomas aparecen despus de una infeccin de vas respiratorias altas:
dolor en regin tiroidea o referido a mandbula, odo o nuca, astenia y males-
tar general. Se aprecia bocio sensible a la palpacin, generalmente bilate-
ral. La VSG est elevada. En fases tempranas el paciente est hipertiroideo
pudiendo atravesar posteriormente una fase hipotiroidea hasta recuperar la
normalidad, que se consigue en la mayora de los casos. El tratamiento es
sintomtico con AAS (Aspirina
, 400 mg en dosis
inicial y despus 200 mg/6 h. Vigilar toxicidad: sntomas gastrointes-
tinales, disminucin de nivel de conciencia, arritmias cardiacas, tem-
blor, nistagmus y convulsiones. Contraindicaciones: insuficiencia
renal, fallo cardiaco, arritmias.
b) Bloqueo de la accin perifrica de las hormonas.
Betabloqueantes. No se utilizarn si existe insuficiencia cardiaca sig-
nificativa. De eleccin propranolol (Sumial), 60-80 mg/4 h va oral; si
es preciso utilizarlo va i.v. (requiere monitorizacin ECG), 1 mg/5 min
hasta conseguir frenar la frecuencia cardiaca. Si hay contraindicacio-
nes, utilizar frmacos ms cardioselectivos (atenolol, metoprolol).
Glucocorticoides. Disminuyen la conversin perifrica de T4 a T3.
Dexametasona (Fortecortn amp 4 mg, comp 1 mg), 2 mg i.v. en
bolo y posteriormente 2 mg/6 h va oral.
c) Medidas de soporte.
Fiebre. Intentar mantener T. < 39 C. Utilizar paracetamol, bolsas de
hielo, sbanas de enfriamiento. Evitar salicilatos.
Corregir la deshidratacin y prevenir la aparicin de hipernatremia.
Pueden necesitarse hasta 4-5 l de suero/da. Administrar en forma de
salino isotnico y glucosado al 5%.
Tratamiento del dficit nutricional. Si tolera dieta oral, esta ser hiper-
proteica, si no valorar nutricin artificial temprana. Administrar suple-
mentos vitamnicos, fundamentalmente del complejo B (Hidroxil
B
12
,
B
6
, B
1
amp) 1 amp/24 i.m.
Evolucin
La mejora clnica, tras el inicio del tratamiento, se percibe en las 12-24
horas siguientes, aunque en ocasiones se demora varios das. Se controla-
r la T4L cada 3-4 das.
HIPOTIROIDISMO
El paciente hipotiroideo, cuando es diagnosticado generalmente lleva
mucho tiempo de evolucin y no hay necesidad de restaurar su metabolis-
mo de forma rpida.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 225
Antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina (Levothroid
, Eutirox
,
Dexnon
amp 200 mg), diluyendo una amp en 250 ml de suero glucosado al
5% y perfundiendo a una velocidad de 10 gotas/min (30 ml/hora),
pudiendo incrementarse a un mximo de 40 gotas/min (120
ml/hora), hasta conseguir TAS > 90 mmHg.
h) Tratar factores precipitantes.
Evolucin
La mejora clnica se hace evidente antes de las 36 horas siguientes al
inicio del tratamiento. Inicialmente se corrige la frecuencia cardaca, la tem-
peratura corporal se aproxima a valores normales a las 24 horas. Los nive-
les hormonales tardan en normalizarse, permaneciendo bajos incluso hasta
una semana tras el inicio del tratamiento.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 227
10
42
Hiponatremia
L. Vzquez Salv
Definicin: sodio plasmtico < 135 mEq/L.
Causas
En general por exceso (absoluto o relativo) de la entrada de agua, y su
posterior acumulacin en el organismo, fundamentalmente por la dificultad
para su excrecin renal, sobre todo por la dificultad para suprimir la libera-
cin de ADH.
Con osmolalidad baja
Con ADH elevada:
Disminucin del volumen efectivo circulante:
Diarrea, vmitos, sudacin excesiva, hemorragia o poliuria (se
agrava el cuadro si se hace reposicin con lquidos hiposmola-
res).
Insuficiencia cardiaca y cirrosis (aumento del volumen real circu-
lante, pero disminucin del aflujo sanguneo a los barorrecepto-
res carotdeos).
Diurticos tiazdicos, sndrome pierde-sal de origen cerebral
(por la participacin de pptido natriurtico cerebral?).
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH); tambin sn-
drome de reajuste del osmostato (un tercio de los pacientes con
SIADH pueden tener este trastorno, con natremia de 125-135, y no
necesitan tratamiento!).
Otras alteraciones hormonales: hipotiroidismo, insuficiencia supra-
rrenal.
Con ADH adecuadamente suprimida:
Insuficiencia renal crnica avanzada.
Polidipsia primaria (enfermedad psiquitrica, patologa hipotalmi-
ca, consumo de xtasis mecanismo mixto por polidipsia ms un
grado de SIADH).
227
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228 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Consumo excesivo de cerveza, malnutricin fundamentalmente
proteica.
Con osmolalidad normal o elevada (pseudohiponatremia)
Hiperglucemia (cada 100 mg/dL de elevacin de la glucosa, la natre-
mia desciende 1,6 mEq/L, si glucemia < 400, y 2,4 mEq/L, si glucemia
> 400.
Infusin y acmulo de manitol o maltosa (solucin que suele acom-
paar a inmunoglobulinas).
Irrigacin con infusiones de glicina o sorbitol (ciruga urolgica o lapa-
roscpica).
Hiperproteinemia, hiperlipemia o a veces uremia (en IRC).
Sntomas
Neurolgicos, fundamentalmente, y relacionados con el grado y con la
rapidez de instauracin de la hiponatremia. Son progresivamente: nuseas
y malestar general, cefalea, letargia, obnubilacin, y finalmente convulsio-
nes, coma y fallo respiratorio.
El cuadro puede ser reversible, pero puede originar dao cerebral per-
manente e incluso muerte. Las mujeres en edad frtil presentan mayor mor-
bimortalidad por hiponatremia. En hiponatremias crnicas, sin embargo,
podemos encontrar natremias de 115-120 mEq/L, asintomticas.
Diagnstico
Tras una correcta historia clnica y en ausencia de insuficiencia renal,
buscar sobre todo causas de elevacin de ADH.
Las tres pruebas diagnsticas fundamentales son:
Osmolalidad plasmtica: en general disminuida; si aumentada (pseu-
dohiponatremia), la hiponatramia no suele precisar tratamiento.
Osmolalidad urinaria: patolgicamente no disminuida (>100 mosm/kg
y en general > 300 mosm/kg) en las causas con ADH elevada.
Natriuria: < 25 mEq/L en disminucin del volumen efectivo circulante
(a excepcin de causas renales) y > 40 mEq/L en SIADH. Repetida
tras administracin controlada de lquidos en el hospital, suele dar
resultados ms congruentes que la inicial.
Otras pruebas (menos importantes):
Uricemia: descendida en SIADH y en sndrome pierde-sal de origen
cerebral.
Uremia: descendida en toma de diurticos e hipervolemia.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 229
ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 229
Kaliemia y equilibrio cido base: hiperkaliemia y acidosis metablica
en insuficiencia suprarrenal, hipokaliemia y alcalosis metablica en
vmitos y uso de diurticos, hipokaliemia y acidosis metablica en
diarreas y uso de laxantes.
Tratamiento
De la causa.
Si paciente asintomtico y natremia > 120 mEq/L: correccin gradual
mediante restriccin hdrica, suero salino isotnico o sal oral, con un incre-
mento menor de 10 mEq/L de natremia al da.
Si paciente sintomtico o natremia < 115-110 mEq/L: suero salino hiper-
tnico, intentando conseguir un incremento horario de 1,5-2 mEq/L en las
primeras 3-4 horas o hasta que los sntomas remitan, pero evitando un ritmo
de correccin mayor de 12 mEq/L al da. Si existen datos de aumento del
volumen real circulante, con signos de insuficiencia cardiaca administrar
Seguril
(furosemida) 2 amp de 20 mg.
Otros aspectos importantes a tener en cuenta en el tratamiento de la
hiponatremia son:
El riesgo de desmielinizacin osmtica (mielinolisis central pontina):
Se produce sobre todo si la correccin de la natremia es ms rpida
de 20 mEq/L al da. Cursa con sntomas neurolgicos graves (incluso
coma) y con frecuencia irreversibles, que se desarrollan 2-6 das tras
el tratamiento. No existe un tratamiento eficaz; as lo ms importante
es la prevencin, monitorizando con frecuencia los niveles de natre-
mia.
Tipos de tratamiento utilizados:
Restriccin hdrica: especialmente indicado en cuadros con sobre-
carga real de volumen, SIADH, polidipsia primaria y fallo renal avan-
zado.
Suero salino isotnico o suplemento oral de sal: sobre todo en cua-
dros con deplecin de volumen.
Suero salino hipertnico: en hiponatremias sintomticas o si se
detecta una correccin excesivamente rpida con isotnico en cua-
dros con deplecin de volumen.
En insuficiencia renal avanzada: hemodilisis.
Tratamiento en SIADH: se inicia con restriccin hdrica, y si es preci-
so elevar ms la natremia (natremia < 110 mEq/L o sintomtica) utili-
zar suero salino hipertnico; tambin pueden ser de utilidad los diu-
rticos de asa, que generan un grado de resistencia a la accin de
ADH a nivel renal. No usar suero salino isotnico.
Clculo del dficit de sodio (meq): Agua corporal total
Natremia deseado:
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230 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Agua corporal total = Peso del paciente (kg) (0,5 en mujeres o
0,6 en varones).
Natremia deseado = natremia deseada natremia actual; nunca
debe ser mayor de 10-12 mEq/L.
Recordar que el suero salino isotnico tiene unos 150 mEq/L y el
hipertnico al 3% unos 500.
En situaciones de hipopotasemia, al administrarse ClK (hace que
salga sodio del espacio intracelular) se precisar menor aporte de
sodio para evitar una correccin excesivamente rpida.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 231
10
43
Hipernatremia
L. Vzquez Salv
Definicin: sodio plasmtico > 145 mEq/L.
Causas
Situaciones predisponentes: disminucin de la sensacin de sed, as
como imposibilidad para comunicarse o para beber, como en nios peque-
os, ancianos o pacientes hospitalizados con disminucin de nivel de con-
ciencia.
Situaciones de prdida de agua libre (las ms frecuentes):
Sudor y prdidas insensibles (aumentan con fiebre, ejercicio y calor).
Prdidas gastrointestinales: diarrea osmtica (por virus o bacterias
enteroinvasivas, malabsorcin, lactulosa, sorbitol o carbn activado,
etctera) en la que se pierde ms agua que electrlitos.
Diabetes inspida central o nefrognica.
Diuresis osmtica: por manitol, urea (dietas hiperproteicas) o glucosa
(en descompensaciones hiperglucmicas en diabetes mellitus, aun-
que el Na no suele elevarse por salida de agua de las clulas).
Lesiones hipotalmicas que afecten al centro de la sed o a los osmo-
rreceptores (lesiones infiltrativas, tumorales o vasculares).
Administracin de sal en exceso (menos frecuente):
Soluciones hipertnicas: como la de bicarbonato sdico para el trata-
miento de acidosis metablica.
Intoxicacin por sal (accidental o no), fundamentalmente en nios o
adolescentes, o ingestin de dosis altas de emticos ricos en sal.
En situaciones de hipermineralcorticismo, en las que se retiene sodio.
Sntomas
Fundamentalmente neurolgicos, en relacin con el grado y rapidez de
instauracin de la hipernatremia. Destaca la alteracin de la conciencia, que
puede conducir a falta de expresin de la sed, principal mecanismo protec-
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232 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
tor. La hipernatremia aguda puede provocar progresivamente debilidad,
letargia, irritabilidad, y finalmente convulsiones y coma. Para que se pro-
duzcan sntomas graves normalmente se precisa una elevacin aguda de la
natremia > 158 mEq/L.
La mortalidad es elevada en adultos en los que la natremia se eleva de
forma aguda por encima de 180 mEq/L. Sin embargo, se suele tolerar mejor
en la edad infantil.
Diagnstico
Si la causa no es evidente por la historia clnica, medir la osmolalidad uri-
naria:
Si >800 mosm/kg, indica que la ADH funciona bien. La causa ser una
sobrecarga de sal (natriuria > 100 mEq/L), o una prdida extrarrenal
(natriuria < 25 mEq/L), o raramente, un defecto del centro de la sed.
Si < 300 mosm/kg, indica la existencia de diabetes inspida completa
central o nefrognica (se diferencian con la administracin intranasal
de 10 g de Minurn
, 1 compr./12 h).
11. Indicaciones de dilisis:
Sobrecarga de volumen, acidosis metablica severa o hiperpotase-
mia refractarias al tratamiento mdico.
Uremia sintomtica: vmitos, encefalopata, pericarditis, hemorragia
digestiva.
Cifras elevadas de urea (> 200-300 mg/dl) y/o creatinina
(> 10-11 mg/dl), aunque el paciente est asintomtico (para evitar las
complicaciones).
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260 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
PRONSTICO
El FRA tiene una mortalidad global en torno al 50 %. Es mayor en pacien-
tes postoperados y politraumatizados (50-70 %) que en pacientes con enfer-
medades mdicas (30-50 %) y ms bajas en pacientes obsttricos (< 30 %).
Tiene mejor pronstico el FRA no oligrico. Causas de muerte: sepsis, hemo-
rragias (sobre todo digestiva) y complicaciones cardiorrespiratorias (ICC, IAM,
arritmias, TEP). La recuperacin de la funcin renal suele ser ad integrum,
aunque en un 5 % de los casos el dao puede ser irreversible.
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NEFRO-UROLOGA 261
21
50
Hipertensin arterial
en urgencias
E. Rodrigo Calabia, J. C. Ruiz Milln
DEFINICIN
Una crisis hipertensiva es aquella situacin con cifras de TAS > 200 o
TAD > 120-130 mmHg. Segn las manifestaciones clnicas asociadas se
diferencian bsicamente dos situaciones clnicas:
Emergencias hipertensivas. Con sntomas de dao orgnico grave.
Requieren disminuir la tensin arterial en minutos u horas, general-
mente con tratamiento parenteral en UVI (encefalopata hipertensiva,
hemorragia subaracnoidea, hemorragia cerebral, ACVA isqumico,
insuficiencia cardiaca izquierda/edema agudo de pulmn, angina
inestable o IAM, aneurisma disecante de aorta, feocromocitoma o
eclampsia).
Urgencias hipertensivas. Asintomticas o con mnimos sntomas.
Requieren disminuir la TA en 24-48 horas gradualmente, iniciando el
tratamiento con un agente oral o incrementando el tratamiento previo.
La distincin entre emergencia y urgencia hipertensiva no depende de la
cifra de TA sino de los sntomas que presente el paciente. Los pacientes con
HTA crnica toleran cifras de TA ms elevada. Un nio con GN aguda o una
embarazada con preeclampsia desarrollan encefalopata hipertensiva con
TA de 160/100, mientras que un hipertenso crnico puede tener TA eleva-
das, asintomtico, sin requerir tratamiento urgente ni hospitalizacin y s
seguimiento ambulatorio. La HTA maligna o acelerada (fondo de ojo con
hemorragia, exudado o papiledema) se considera una urgencia hipertensi-
va mientras no haya sntomas de dao en otros rganos diana.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA
Historia clnica. Preguntar la existencia de HTA previa, duracin, seve-
ridad, grado de control, repercusin visceral, tratamiento y adherencia
261
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262 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
al mismo, rgimen de vida, hbitos dietticos y txicos, otros frma-
cos. Sntomas actuales: preguntar si existe cefalea, visin borrosa,
sintomatologa focal neurolgica, dificultad respiratoria, dolor torcico,
palpitaciones, sudoracin, etc.
Exploracin fsica. Valorar TA y FC, fondo de ojo, auscultacin car-
diopulmonar, soplos abdominales, carotdeos y femorales, pulsos
perifricos, edemas, exploracin neurolgica.
Exploraciones complementarias. Bioqumica sangunea (con creatini-
na), hemograma, elemental y sedimento de orina, EKG y Rx de trax
2P. Siempre que haya focalidad neurolgica habr que hacer TC cra-
neal.
MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Al diagnstico es preciso: acceso i.v., monitor cardiaco y control estrecho
de la tensin arterial. Ingreso preferentemente en UCI (imprescindible si se
va a administrar nitroprusiato sdico). Vigilar nivel de conciencia.
Objetivo. Reducir TA media un 20-25 % o TAD a 100-110 en minutos u
horas, gradualmente, sin llegar a normalizar la TA. En cuanto el paciente
est en situacin estable comenzar con antihipertensivos orales.
Encefalopata hipertensiva. Sntomas: cefalea, nuseas, vmitos,
trastornos visuales, confusin, convulsiones, coma (puede haber sin-
tomatologa focal neurolgica). Inicio insidioso en 48-72 horas. Sig-
nos: normalmente TAS > 250 y TAD > 140, aunque se puede ver con
TAD > 100. Frecuente retinopata con exudados, desorientacin y
obnubilacin. Tratamiento de eleccin: nitroprusiato sdico. 2.
o
, labe-
talol, urapidil o diazxido. Objetivo: reducir gradualmente la TA en 2-3
horas hasta TAS = 140-160 y TAD = 100-110. Se resuelve a las pocas
horas de bajar la TA. Si no hay mejora clnica, considerar el diag-
nstico.
Hemorragia subaracnoidea. Disminuir la TA limita el sangrado. No
est claro el tratamiento ptimo. Tratamiento de eleccin: nimodipino
i.v. (reduce el vasoespasmo). Si no desciende la TA, nitroprusiato
sdico. Iniciar tratamiento si TAS > 180. Objeti vo: TAS < 170 y
TAD = 100 en 6-12 horas. Si la disminucin de la TA empeora el esta-
do clnico, suspender el tratamiento.
Hemorragia cerebral. Tratamiento de eleccin: nitroprusiato sdico.
2.
o
, labetalol. Evitar hidralazina y diazxido. Recomendaciones: si
TA < 180/105 no tratar, si TA = 180-230/105-120, labetalol i.v., v.o.,
nifedipino o captopril v.o., y si TA > 230/120, nitroprusiato, labetalol i.v.
o urapidil i.v. Objetivo: normotensos TA, 170/95. Hipertensos TA,
180/110. Si al bajar la TA empeora el estado clnico, suspender el tra-
tamiento.
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NEFRO-UROLOGA 263
ACVA isqumico. No se ha demostrado beneficioso tratar la TA en
estos casos salvo TAD > 120-130. Tratamiento de eleccin: nitropru-
siato sdico. 2.
o
, labetalol o urapidil. Reducir a TAD = 100 en 6-12
horas.
Insuficiencia cardiaca. Tratamiento de eleccin: nitroprusiato sdico +
furosemida (1-2 amp. i.v.). 2.
o
, nitroglicerina i.v. + furosemida. 3.
o
, ena-
laprilato. Evitar: hidralazina, diazxido (aumentan la FC) y betablo-
queantes. Objetivo: TAD < 90-100 en 15-30 min. Tras controlar la TA
iniciar IECA v.o.
Angina inestable o IAM. Tratamiento de eleccin: nitroglicerina i.v. 2.
o
,
nitroprusiato, urapidil o labetalol. Evitar hidralazina y diazxido. Objetivo:
reducir la TA gradualmente hasta TAD < 100 o que desaparezcan los
sntomas.
Diseccin de aorta. Tratamiento de eleccin: betabloqueantes (pro-
pranolol o labetalol) + nitroprusiato sdico o trimetafn. Evitar: hidra-
lazina y diazxido. Si hay diseccin del arco, ciruga urgente. Objeti-
vo: descender TA en 15-30 min hasta TAS = 100 o la mnima TA que
garantice la perfusin de los rganos (vigilar diuresis), si se requiere
quitar el dolor.
Feocromocitoma y crisis catecolaminrgicas. Tratamiento de eleccin:
fentolamina en bolus o nitroprusiato en infusin. Situaciones espe-
ciales:
1. IMAO + tricclicos, simpaticomimticos o tiramina (queso, vino,
chocolate): nifedipino s.l. o v.o.
2. Ingesta de simpaticomimticos: labetalol.
3. Sndrome de retirada de frmacos antihipertensivos. Reintroducir
el medicamento. Si requiere: labetalol, fentolamina, NTP.
4. Sndrome de Guillain-Barr y dao medular: labetalol, fentolami-
na, NTP.
Eclampsia:
Preeclampsia: HTA + edemas + proteinuria (> 300 mg en 24
horas). Despus de la 20.
a
semana (no es una emergencia). Tra-
tamiento de eleccin: inducir el parto. Si el feto no est maduro
(< 30 s), tratamiento antihipertensivo. El tratamiento de la HTA no
evita la preeclampsia. 1.
o
, metildopa v.o. Si no es eficaz o no se
tolera: hidralazina, calcioantagonistas (nifedipino), betabloquean-
tes (labetalol). Evitar: IECAs y diurticos. Objetivo: mantener
TAD = 95-110.
Eclampsia: preeclampsia + convulsiones. Tratamiento de eleccin:
hidralazina i.v. 2.
o
, labetalol i.v., urapidil, nifedipino v.o. o diazxido.
Si convulsiona: sulfato magnsico i.v. Tras parar las convulsiones
inducir el parto. Evitar NTP por riesgo fetal salvo si HTA refracta-
ria. Objetivo: TAD = 95-110.
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264 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
HTA peroperatoria. No suele representar una emergencia hipertensi-
va, pero se utilizan agentes parenterales cuando no toleran la medi-
cacin oral. Tratamiento de eleccin: labetalol, hidralazina o enalapri-
lato. Evitar: trimetafn (leo).
MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
No se ha demostrado beneficio reduciendo la TA rpidamente en las
urgencias hipertensivas. Riesgo de isquemia miocrdica y cerebral si la TA
baja demasiado (ancianos, enfermedad coronaria o cerebro-vascular pre-
via).
Actitud. 1.
o
, Reposo en cuarto tranquilo, oscuro (si es posible UVI de
Urgencias). Con ello en 30-60 min se controlan el 45 % de las crisis. Medir
TA en 30 min. Si permanece elevada, iniciar o incrementar tratamiento oral
o sublingual. Pueden esperarse varias horas en urgencias para ver la res-
puesta inicial al tratamiento antes de dar el alta de urgencias. Debe ser visto
en consulta de hipertensin en 24-72 horas.
Objetivo. Reducir en varios das la TA gradualmente en el tratamiento con-
vencional por va oral para conseguir TAS = 160-170 y TAD = 100-110. No se
ha encontrado ningn antihipertensivo ms eficaz que otro en estas situacio-
nes. En pacientes sin tratamiento previo, iniciarlo en cualquier medicacin
segn las caractersticas del paciente. Si ya tena tratatamiento previo incre-
mentar la dosis o aadir otro frmaco. En toda combinacin de tres frmacos
debe figurar un diurtico.
FRMACOS PARENTERALES
Se pueden usar en infusin continua (en UCI y monitorizar la TA) o en
bolus intermitentes en urgencias o plantas.
Nitroprusiato sdico. Nitroprussiat Fides
, ampollas de 50 mg en 5 ml.
Diluir 1 amp. en 250 cc de glucosado 5 %. Dosis inicial, 0,5 microgra-
mos/kg/min (para 65 kg, 10 ml/h o mgotas/min). Dosis mxima,
10 g/kg/min menos de 10 min. Proteger de la luz. Efecto instantneo.
Duracin, 2-3 min. Slo en UCI: monitorizacin continua de TA (cada
5-10 min), preferentemente intraarterial. ES: toxicidad por tiocianato y
cianuro. No dar en embarazadas.
Nitroglicerina. Solinitrina
, amp.
20 mg/2 ml y amp. 250 mg/25 ml.
Propranolol. Sumial
) 1
amp 75 mg/i.m. o dexketoprofeno trometamol (Enantyum
) 1 amp/
50 mg por va i.m. o i.v. (bolus) o diluidos en perfusin i.v. cada 12
horas.
Meperidina 50-100 mg _ o 1 amp s.c. si persiste el dolor.
Tratamiento de la sintomatologa asociada y complicaciones.
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270 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Nuseas o vmitos (Primpern
1 amp/8 h/i.v.), fiebre o bacteriuria en
elemental y sedimento (ciprofloxacino 200 mg/12 h/i.v.).
Tratamiento domiciliario. Si cede el cuadro agudo de dolor y sntomas
asociados
Ingesta abundante de lquidos 2-4 litros/da.
AINE Diclofenaco (Voltarn
1 comp/8 h oral o 1 sup/24 h) o
Buscapina compositum
(1 comp/8 h oral) durante 4-5 das.
Antibiticos. Solo si existen signos de infeccin urinaria (bacteriuria,
leucocituria, febrcula) Realizar urocultivo previo. Norfloxacino 400
mg/12 h/v.o., ciprofloxacino 500 mg/12 h/v.o.
Criterios de ingreso y aviso al especialista
Dolor incoercible a pesar del tratamiento analgsico.
Coexistencia de fiebre, signos de infeccin urinaria o sepsis.
Anuria o insuficiencia renal aguda (urea y creatinina)
Litiasis ureteral de gran tamao tericamente no expulsable.
Obstruccin urinaria con hidronefrosis.
Clico nefrtico en paciente monorreno.
Deterioro clnico del paciente (inestabilidad hemodinmica, deshidra-
tacin, hematuria importante, etc.).
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NEFRO-UROLOGA 271
10
52
Hematuria
L. A. Asensio Lahoz y J. M. Monge Mirallas
DEFINICIN
La presencia de sangre en la orina (hematuria) puede tener su origen en
cualquier localizacin del aparato urinario, siendo los lmites superiores de
la normalidad 2-3 eritrocitos por campo de gran aumento, o de 1.000-3.000
eritrocitos por ml. A partir de 100 hemates por campo comienza a distin-
guirse la hematuria a simple vista, variando su color desde un rojo vivo a un
color pardo oscuro.
CLASIFICACIN
En funcin de la aparicin de la hematuria durante la miccin distingui-
mos:
Hematuria inicial. Sospecharemos patologa uretral, prosttica o del cue-
llo vesical.
Hematuria terminal. Sugiere origen vesical.
Hematuria total. Sugiere hemorragia supravesical, pero cuando es fran-
ca e intensa su origen puede estar localizado en cualquier punto del tracto
urinario.
En funcin de su intensidad
Leve. No produce repercusin analtica
Moderada. Produce repercusin analtica con descenso de los valores
de la serie roja, requiriendo la transfusin de concentrados de hemates
para mantener la estabilidad hemodinmica.
Severa. Precisa de ms de seis unidades de concentrados de hemates
para mantener la estabilidad hemodinmica.
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272 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ETIOLOGA
1. Urolgicas:
Infecciosas (cistitis, pielonefritis, TBC, prostatitis, etc.).
Litisicas: (renales, ureterales, vesicales).
Tumorales: (rin, urter, vejiga, prstata).
Uropata obstructiva.
Traumatismos.
Vasculares (malformaciones, trombosis, embolias).
2. Nefrolgicas:
Glomerulonefritis (aguda, crnica, focal, etc.).
Nefritis congnita.
Enfermedad poliqustica renal.
Necrosis papilar.
Hipertensin arterial maligna.
3. Sistmicas:
Coagulopatas.
Hemoglobinopatas.
Hematuria qustica o farmacolgica.
Hematuria del atleta.
Endocarditis bacteriana.
Enfermedades virales (varicela, coxackie, etc.).
Esencial o idioptica benigna.
DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: poliquistosis, litiasis, traumatismos, etc.
Tipo de hematuria: inicial, terminal o total.
Intensidad: micro o macrohematuria (> 100 hemates/campo).
Presencia o ausencia de sintomatologa acompaante.
Exploraciones:
1. Bsicas:
Fsica: abdominal y genitales. Control de constantes vitales.
Sedimento y cultivo.
Hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin y cruzar sangre.
Ecografa urolgica y Rx simple de abdomen.
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NEFRO-UROLOGA 273
2. Complementarias:
Cistoscopia.
Urografa/TAC.
Citologa urinaria.
ACTITUD TERAPUTICA
1. Ante una microhematuria o una hematuria macroscpica leve o
moderada, sin cogulos o con pequeos y escasos.
El tratamiento ser el de la entidad correspondiente, siendo dado de alta
si la causa en s no justifica su ingreso. Se recomendar la ingesta abun-
dante de lquidos y el seguimiento ambulatorio.
2. Ante una hematuria macroscpica severa y con cogulos:
Reposo absoluto con control de constantes vitales.
Sondaje uretral (calibre 20-22 Fr) con lavado vesical para la evacua-
cin de cogulos (preferentemente con sonda de couvelaire y jeringa
urolgica de cono ancho).
Tras la maniobra anterior, insercin de una sonda de doble va con
lavado vesical continuo para evitar la formacin de cogulos, mante-
nindola en todo momento permeable.
Transfundir, corregir coagulopatas, desequilibrios hidroelectrolticos o
tratamiento antibitico si procede.
El paciente ser visto por el urlogo, que determinar su ingreso y el
resto de las medidas a tomar.
No hay datos concluyentes sobre el uso del cido aminocaproico en
el tratamiento de la hematuria (Caproamin Fides
Caprofides hemos-
ttico
).
BIBLIOGRAFA
1. Samblas Garca JR, et al.: Hematuria. En: Resel Estvez L. Urgencias
en urologa. De. Jarpyo, 1995.
2. Fernndez CH, Snchez-Carrera AF, Siz Carrero A y cols.: Urgencias
urolgicas. Tema Monogrfico del LXI Congreso Nacional de Urologa de
la AEU. ENE ED. Madrid, 1996.
3. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez Cruz JF. Tirant lo blanch.
Valencia, 2002.
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274 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
21
53
Escroto agudo
L. A. Asensio Lahoz y J. M. Monge Mirallas
CONCEPTO
El escroto agudo es un cuadro clnico que se manifiesta por dolor escro-
tal de aparicin ms o menos brusca (rara vez gradual) con irradiacin
ascendente, que puede acompaarse de tumefaccin escrotal y aumento
del mismo. En ocasiones se asocia un cuadro sistmico en el que pueden
existir nuseas y vmitos, fiebre, sintomatologa miccional y un cierto com-
ponente de ansiedad.
ETIOLOGA
Causas testiculares. Torsin del cordn espermtico, torsin de apndi-
ces testiculares, orquiepididimitis, hidrocele complicado, traumatismos,
tumores, vaginalitis de la fiebre mediterrnea, infarto testicular idioptico y
trombosis de la vena espermtica.
Causas extratesticulares. Hernia inguino-escrotal, edema escrotal idio-
ptico, paniculitis, prpura de Schnlein-Henoch, gangrena de Fournier,
antecedente de cateterismos uretrales, relaciones sexuales, etc.
Analizaremos las causas testiculares ms frecuentes:
APROXIMACIN DIAGSTICA
Historia clnica
Edad: la torsin del cordn espermtico o de apndices testiculares es
ms comn en el nio, aunque puede ocurrir a cualquier edad, incluyendo
el recin nacido y los adultos.
La epididimitis u orquiepididimitis, que es el primer diagnstico diferen-
cial que nos debemos plantear, ocurre generalmente en pacientes con eda-
des superiores a los 20 aos.
La anamnesis deber encaminarse tambin a descartar otros procesos
causantes de escroto agudo menos frecuentes reseados en la etiologa.
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NEFRO-UROLOGA 275
Presentacin clnica
Dolor. Es el sntoma inicial y de mayor importancia, presente en la prc-
tica totalidad de los casos. Es de comienzo brusco en la torsin y de comien-
zo ms insidioso en los procesos inflamatorios; sin embargo es difcil de
diferenciarlos por este sntoma.
Sntomas miccionales. No estn presentes en la torsiones, pero no siem-
pre acompaan a los cuadros de orquiepididimitis; su presencia no excluye
la torsin.
Fiebre. Puede acompaar a los cuadros evolucionados de torsin de
cordn espermtico y, aunque ms frecuentemente, se asocia a procesos
infecciosos.
Nuseas y vmitos. Raros en la orquiepididimitis; suelen acompaar a la
torsin funicular.
Examen fsico
El hemiescroto se encuentra extremadamente sensible a la exploracin,
presentando edema y enrojecimiento ms evidente cuanto ms tiempo de
evolucin tiene el cuadro. En ocasiones puede verse una mancha azulada
mvil debajo de la piel, dolorosa a la palpacin, ubicada en el polo superior
del testculo. Esto es caracterstico de torsin de hidtide. En casos de tor-
sin del cordn espermtico, puede existir una horizontalizacin del eje tes-
ticular con acortamiento de cordn y cambio de la relacin epiddimo testi-
cular.
Signo de Prehn. Consiste en elevar manualmente el testculo afectado,
no aliviando el dolor en la torsin y s en la epididimitis
El reflejo cremastrico suele estar abolido en menores de 21 aos en
pacientes con torsin funicular.
Pruebas complementarias
Se tomar una muestra de orina para realizar un sedimento, que suele
ser patolgico en la epididimitis aguda y normal en un 70% de los casos de
torsin de cordn y apndices testiculares (hidtides).
Si existe clara sospecha de torsin se llamar al urlogo sin demora.
Nunca se olvidar que de la rapidez diagnstica y de la celeridad del trata-
miento oportuno depende la viabilidad del testculo afecto.
Otros procedimientos complementarios
Ecografa-Doppler. Valora el flujo sanguneo en el testculo as como su
restablecimiento tras la resolucin de la torsin, reduciendo el nmero de
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276 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
276 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
exploraciones quirrgicas escrotales. Solo es diagnstica en patologa infla-
matoria, detectando un aumento de la vascularizacin respecto al contrala-
teral.
Gammagrafa escrotal. (Tc 99m) Detecta una zona hipocaptante, fra.
Sensibilidad 80-100% y especificidad 89-100%. No aporta informacin mor-
folgica y da falsos positivos en caso de resolucin espontnea o de gran-
des hidroceles inflamatorios. Carece de fiabilidad en testes menores de
2 cm y cuando la evolucin es > 24 horas.
Resonancia magntica nuclear. Tiene utilidad diagnstica en patologa
escrotal donde ni los datos clnicos ni la ecografa aportan datos concluyen-
tes (1,4%), reduciendo el nmero de exploraciones quirrgicas y los costes
netos.
TRATAMIENTO
1. El tratamiento de primera eleccin es la detorsin manual girando
dentro-fuera (mirando al paciente desde los pies detorsionamos en sentido
horario, cambiando el sentido si aumentara el dolor), realizamos una eco-
grafa Doppler posterior para confirmar la perfusin. La orquidopexia es el
tratamiento definitivo de eleccin, diferible si la detorsin manual ha sido
efectiva, y urgente si ha fracasado. La fijacin del contralateral solo se rea-
lizar en torsiones recurrentes del teste contralateral (incidencia 4,2%) o
inviabilidad testicular.
Evolucin: la tasa de viabilidad para testes tratados en las primeras 6
horas es prxima al 100%, del 70% entre 6-12 horas y del 20% pasadas
12 horas. La mitad de estos pacientes presentan oligozoospermia en el
seguimiento asociada a la existencia de una displasia congnita del epi-
telio germinal en aquellos testes con alteraciones anatmicas predispo-
nentes.
2. El tratamiento de las torsiones de apndices testiculares ser con-
servador solamente en el caso de que el paciente haya sido explorado en
las primeras horas y el diagnstico de torsin de hidtide se pueda hacer
con toda certeza. Se aadirn analgsicos y/o antiinflamatorios: diclofena-
co (Voltarn
comp 50 mg dos o tres veces al da, Ibuprofeno (Ibuprox
sobres de 100-200 mg 3-4 veces al da segn edad del nio). Actitud cada
vez menos empleada por los urlogos. En el resto de los casos el trata-
miento ser siempre quirrgico.
3. En los casos de orquitis-epididimitis agudas, el tratamiento ser
segn hemos descrito en el captulo de Infecciones agudas del tracto geni-
to-urinario. Se aplicarn medidas antilgicas y tratamiento antimicrobiano
especfico.
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NEFRO-UROLOGA 277
Tabla 53.1. Diagnstico diferencial del escroto agudo.
Torsin testicular Orquiepididimitis aguda
Clnica < 20 aos. Generalmente >20 aos.
Dolor de comienzo brusco. Inicio del dolor ms gradual.
Afebril. Fiebre (> 60% de los casos).
No clnica miccional. Si, clnica miccional (75%).
Nuseas/vmitos. Raras veces presentes.
Exploracin Signos inflamatorios (++). Signos inflamatorios (+++).
Escroto elevado y horizontal. La elevacin disminuye
Abolicin del reflejo el dolor.
cremastrico.
Sedimento Normal en un 70%. Suele ser patolgico.
BIBLIOGRAFA
1. Caldamone AA. Escroto agudo en nios. En: Resnick M. (ed.): Toma de
decisiones en urologa. Barcelona, Edika-Med, S.A., 1992: 10-11.
2. Urruchi Fernndez P, Snchez Garca JA: Urgencias urogenitales en la
infancia. En: Jimnez Cruz JF y Rioja Sanz LA. (eds.): Tratado de urolo-
ga. Barcelona, J.R. Prous S.A., 1993: 1605-1619.
3. Vicente J: Pauta de actuacin. Sndrome escrotal agudo. En: Vicente J
(ed.). Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de
Urologa de la Fundacin Puigvert. Barcelona, Pulso ediciones, S.A.,
1995: 35-38.
4. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez Cruz JF: Urologa prctica.
Valencia, Tirant lo Blanch, 2002: 61-63.
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278 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
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VII
HEMATOLOGA
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6
54
Consideraciones sobre
la teraputica anticoagulante
J. I. Olalla Antoln y M. J. Muruzbal Sitges
Antes de iniciar un tratamiento anticoagulante debe comprobarse que
una serie de parmetros de hemostasia (TTPA, actividad de protrombina,
fibringeno y plaquetas) son normales.
Las contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral se muestran
en la Tabla 54.1.
Las contraindicaciones relativas sern valoradas en funcin de la nece-
sidad de anticoagulacin y darn lugar a una pauta ms moderada o a la
supresin temporal de la misma. Las contraindicaciones del tratamiento con
heparina, en la fase aguda, se consideran menos estrictas y sern valora-
das por el clnico en cada caso.
Tabla 54.1. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral.
Absolutas
Gestacin (primer trimestre y ltimas 6 semanas).
Hemorragia mayor* en el ltimo mes.
Relativas
Alcoholismo activo, escaso nivel mental, tendencia al suicidio.
HTA severa, endocarditis bacteriana, pericarditis con derrame.
Insuficiencia renal severa, biopsia renal reciente.
ACVA no emblico reciente, ciruga o trauma ocular o de SNC, aneurisma
cerebral.
Ulcera pptica activa, varices esofgicas.
Fallo heptico severo, enfermedades biliares, biopsia heptica reciente.
Trombopenia o trombocitopata.
Retinopata, puncin lumbar, puncin arterial.
* Definida como cualquier hemorragia que cause reduccin en ms de 2 g de Hb o que
requiera intervencin quirrgica o localizada en retroperitoneo, intracraneal, ocular (causando
visin borrosa) o articular (grandes articulaciones).
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282 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
1. Frmacos anticoagulantes. Se utilizan sobre todo heparina no frac-
cionada (HNF) Na o Ca, heparina de bajo peso molecular (HBPM) y
anticoagulantes orales (Tabla 54.2).
Tabla 54.2. Caractersticas generales de los frmacos anticoagulantes.
Frmaco Mecanismo de accin Farmacocintica Controles
HNF Na | actividad Va i.v. en perfusin TTPA
Antitrombina III continua o / 4 horas.
+ Vida media de 60 a 90 min.
Inhibe II y IX a XII activados Metabolismo heptico y
eliminacin renal.
HNF Ca Igual Va subcutnea / 12 horas. TTPA a las
Difusin ms lenta con 5-7 horas
heparinemias ms estables de la dosis.
y duraderas. Dosis
teraputica:
2.500 UI / 10 kg / 12 horas.
HBPM Inhibicin factor Xa similar Va s.c. No precisa
a heparina Na con menor Vida media de 2 a 4 veces salvo en
actividad antitrombina. la de heparina Na. situaciones
Actividad anti-Xa persiste especiales.
hasta 24 horas.
A. orales Antagonizan vitamina K Va oral. Actividad
+ Vida media variable de
+ factores vitamina K (5-40 h). protrombina
dependientes (II, VII, IX y X) Metabolismo heptico. (INR)*
* INR: International Normalized Ratio. Utilizado en el control de anticoagulacin para estandarizar
la potencia de las diferentes tromboplastinas empleadas en la medida del tiempo de protrombina, y as
poder comparar los valores entre laboratorios.
2. Profilaxis primaria de tromboembolismo venoso en enfermos no qui-
rrgicos. Se aconseja administrar profilaxis con HBPM a dosis bajas a los
pacientes encamados con los siguientes factores de riesgo y a dosis de alto
riesgo a los que tengan factores de riesgo sealados con*, as como si se
juntan 3 o ms del resto de factores. (Tabla 54.3).
La profilaxis debe mantenerse un mnimo de 8 das y siempre hasta la
completa movilizacin del paciente:
Infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia cardiaca congestiva*.
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HEMATOLOGA 283
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Neoplasias.
Sepsis.
Policitemia vera y poliglobulias secundarias.
Anemias hemolticas.
Lesiones del sistema nervioso central con parlisis de miembros infe-
riores*.
Sndrome nefrtico.
Colitis ulcerosa.
Antecedentes de enfermedad tromboemblica venosa*.
Obesidad (IMC >29).
Mayores de 70 aos.
Quemados (> 40% superficie corporal).
Trombofilia*.
Tabla 54.3. Profilaxis con HBPM en enfermos no quirrgicos.
HBPM Bajo riesgo Alto riesgo
Boxol
2.500 UI / 24 horas 5.000 UI / 24 horas
Fragmin
Dalteparina
sdica (jer. UI 2.500,
5.000 )
Fraxiparina
2.850 UI / 24 horas < 70 kg 3.800 UI
Nadroparina clcica > 70 kg 5.700 UI
(jer. UI 2.850, 3.800, 5.700)
Clexane
20 mg/24 horas 40 mg/24 horas
Enoxaparina
(jer. mg 20, 40)
Hibor
2.500 UI / 24 horas 3.500 UI / 24 horas
Bemiparina
(jer. UI 2.500, 3.500)
3. Tratamiento del tromboembolismo venoso. Ver indicaciones de tra-
tamiento en captulo correspondiente. Se iniciar con heparina (Tablas 54.4
y 54.5).
Posteriormente se realizar paso a anticoagulacin oral (Sintrom
, com-
primidos de 4 mg), teniendo en cuenta que:
Mejor comenzar sin dosis de carga.
Se puede iniciar su administracin desde el da de inicio de heparina
Na i.v. o HBPM, pero manteniendo estas al menos 5 das o hasta
lograr durante dos das consecutivos un INR > 2.
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284 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 54.4. Tratamiento anticoagulante con HBPM.
HBPM Dosis
Fragmin
200 UI/kg/24 horas sin sobrepasar 18.000 UI
Dalteparina o
(jer. 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 100 UI/kg/12 horas
15.000, 18.000)
Fraxiparina
172 UI/kg/24 horas
Nadroparina o
(jer. UI 3.800, 5.700, 7.600, 86 UI/kg/12 horas
11.400, 15.200, 19.000)
Clexane
1,5 mg/kg/24 horas
Enoxaparina o
(jer. mg 20, 40, 60 ,80, 90, 1 mg/kg / 12 horas
100, 120, 150)
Hibor
115 UI/kg/24 horas
Bemiparina
(jer. UI 5.000, 7.500, 10.000)
Innohep
175 UI/kg/24 horas
Tinzaparina
(jer. UI 10.000, 20.000)
Tabla 54.5. Tratamiento anticoagulante con heparina Na endovenosa.
Heparina Na al 1% (ampollas de 5 ml: 5.000 UI)
Heparina Na al 5% (ampollas de 5 ml: 25.000 UI)
100 UI = 1 mg
Perfusin continua ( de eleccin), dado que en bolos ev cada 4 horas tiene
significativamente ms riesgo de sangrado
Iniciar con bolo i.v. de 80 UI/kg de peso
+
Perfusin contnua con 18 UI/kg/hora (20.000 UI en 500 cc SSF por bomba
de infusin a 0,45 x el peso (kg) ml/hora)
+
TTPA al da siguiente
(Ratio TTPA paciente / TTPA control)
+
< 1,2 Bolo ev de 80 UI/kg
+ 4 UI/kg /hora
1,2-1,5 Bolo ev de 40 UI/kg
+ 2 UI/kg/h
1,5-2,5 Igual
2.5-3 + 2 UI/kg//h
>3 Suspender 1 hora
+ 3 UI/kg/h
Realizar TTPA diario y control de plaquetas cada 48 horas.
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HEMATOLOGA 285
Es importante conocer que hay muchos frmacos que interaccionan con
los anticoagulantes orales (Tabla 54.6).
Dado lo anterior es importante conocer frmacos con poca / nula inter-
accin (Tabla 54.7).
Recordar que pacientes con TVP sin TEP sintomtico, con creatinina
< 2, sin trombopenia ni otros factores de riesgo de sangrado importante,
pueden tratarse ambulatoriamente con HBPM, siempre que haya posibilidad
de realizar los controles de coagulacin.
4. Complicaciones del tratamiento anticoagulante. Se resean solo las
ms importantes y frecuentes.
Heparina (referido sobre todo a HNF)
Hemorrgicas:
Solicitar estudio de coagulacin completo
TTPA en rango teraputico Sobredosificacin
+ +
Investigar causa local. Si hemorragia leve:
Descartar frmacos potenciadores. Suspender heparina 3-4 horas.
+ Reducir dosis (ver ms arriba).
Si es grave, suspender. Valorar Si hemorragia grave.
administracin de sulfato de Valorar traslado a UCI.
protamina (Tabla 54.8). Suspender heparina.
Si es leve, valorar riesgo/ Neutralizacin con sulfato.
beneficio y si se mantiene ajustar de protamina (vase Tabla
a lmite teraputico inferior. 54.8).
Trombopenia
Media Severa
100.000/l. < 50.000/l.
Frecuente (hasta en un 30%). Infrecuente (<1 %).
En los primeros das (2-4). Tarda (5-14 das tras el inicio).
Sin importancia clnica. Grave.
Por induccin directa de la Mecanismo inmune.
agregacin plaquetaria. Asociada en algunos pacientes
Slo precisa vigilancia. con trombosis arteriales
(extremidades, cerebral, coronaria...).
Requiere suspensin heparina y si preci-
sa continuar con anticoagulacin o apa-
recen trombosis arteriales comenzar con
otro anticoagulante (lepirudina).
Contactar con hematologa.
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286 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
2
8
6
M
A
N
U
A
L
D
E
L
M
D
I
C
O
D
E
G
U
A
R
D
I
A
Tabla 54.6. Interacciones farmacolgicas relevantes del tratamiento anticoagulante oral.
Antimicrobianos Cardiovasculares Antiinflamatorios SNC Gastrointestinal Miscelnea
Potencian Ciprofloxacino A. acetilsaliclico A. acetilsaliclico Cimetidina Tamoxifeno
Cotrimoxazol Amiodarona Fenilbutazona Omeprazol Danazol
Eritromicina Fibratos Piroxicam
Fluconazol Propafenona
Isoniacida Propanolol
Metronidazol Quinidina
Miconazol Simvastatina
Tetraciclinas Ticlopidina
Inhiben Rifampicina Colestiramina Carbamacepina Sucralfato Vitamina K
Nafcilina Fenobarbital
Fenitona
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H
E
M
A
T
O
L
O
G
A
2
8
7
Tabla 54.7. Gua rpida de eleccin de frmacos para tratamiento concomitante con anticoagulantes orales.
Antimicrobianos Cardiovasculares
Analgsicos/
SNC Miscelnea
Antinflamatorios
Aminoglicsidos
Antagonistas del calcio
Paracetamol
Antidepresivos tricclicos
Almagato
Cefalosporinas Atenolol Ibuprofeno* Inhibidores selectivos de Ranitidina
Nistatina Digoxina Diclofenaco* recaptacin serotonina Pantoprazol
Norfloxacino Disopiramida Nabumetona* Benzodiacepinas Metformina
Paramomicina Flecainida Corticoides Valproato Vacunacin
Penicilinas Furosemida
Etosuximida antigripal
IECAs
Lidocana
Pravastatina
* Con proteccin gstrica.
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288 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 54.8. Neutralizacin de heparina con sulfato de protamina.
Protamina Rovi amp con 50 mg.
Administrar diluida en 100 cc de salino en 15 minutos (efecto hipotensor).
No deben administrarse ms de 50 mg en un periodo de 10 minutos.
Para heparina Na en perfusin contnua administrar en proporcin 1 mg de prota-
mina por cada 100 UI teniendo en cuenta la dosis de heparina que ha pasado en
las ltimas 2 horas (por ejemplo si la velocidad de infusin es 1.500 UI/hora habr
que administrar 30 mg de protamina).
Despus de un bolo e.v. de heparina Na depender del tiempo que ha pasado
desde este:
< 30 minutos: administrar protamina en proporcin 1 mg por cada 100 UI de
heparina.
> 30 minutos: administrar protamina 0,5 mg por cada 100 UI tendiendo a la baja,
con reduccin tanto mayor cuanto ms tiempo haya pasado desde la dosis de
heparina.
Para HBPM si es dentro de las 8 primeras horas tras la inyeccin administrar 1 mg
de protamina por cada 100 UI anti Xa (por ejemplo: 100 UI de Fragmin
o Boxol
o 1 mg de Clexane
, Aldocumar
). Las complicaciones ms
frecuentes son hemorrgicas:
Severas, con riesgo vital (intracraneal, sangrado gastrointestinal masivo):
Debemos obtener un INR < 1,3 neutralizando rpidamente el efecto
del anticoagulante oral.
Lo ms rpido Prothromplex
i.v. (complejo protrombnico, viales de
600 U) 10-30 U/kg (consultar con Hematologa) + Konakion
(vitami-
na K1 10 mg) 2 amp i.v. lentas (al menos en 30 s).
Si no se dispone de complejo protrombnico:
Plasma fresco congelado (4 unidades) + Konakion
(vitamina K1 10
mg) 2 amp i.v. lentas.
Mantener anticoagulacin suspendida y sustituir con HBPM a dosis
profilcticas solo cuando haya pasado el riesgo de hemorragia grave.
Moderadas, importantes pero sin riesgo vital (hematomas importantes
en zonas no peligrosas, hemartros, hematuria severa, sangrado gastroin-
testinal controlable):
Konakion
5 mg i.v.
Si empeora valorar administrar plasma fresco congelado y si hay ries-
go vital Prothromplex
.
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HEMATOLOGA 289
Leves (prpura, equimosis, hematuria, epistaxis). Sacar estudio de coa-
gulacin completo:
Si INR en rango teraputico:
Descartar causa local o potenciadores.
Suspender 24 horas.
Si INR por encima del rango teraputico:
< 6: Suspender 24 horas y reducir dosis.
6-10: Konakion
0,5 mg s.c., suspender 24 horas y reducir dosis.
>10: Konakion
2 mg s.c., suspender 24 horas y reducir dosis.
Recordar que la transfusin de plasma fresco congelado conlleva riesgo
de transmisin vrica y la administracin de vitamina K1 a dosis mayores de
2 mg de refractariedad posterior al tratamiento anticoagulante.
Valorar siempre el riesgo trombtico del enfermo.
CIRUGA Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DURANTE
LA ANTICOAGULACIN ORAL
Debe valorarse el riesgo de eventos tromboemblicos si se suspende o
reduce la anticoagulacin y el riesgo especfico de sangrado de cada pro-
cedimiento.
Es posible mantener la anticoagulacin oral, comprobando previamente
que est en rango teraputico, en situaciones con bajo riesgo de sangrado
o que sea fcil usar hemostasia local (compresin, antifibrinolticos, etc.):
Punciones y cateterizacin de venas y arterias superficiales.
Puncin esternal.
Biopsias cutneas, ciruga dermatolgica menor, biopsias mucosas
fcilmente accesibles (oral, vaginal).
Ciruga menor ocular, incluida catarata (si la anestesia es tpica).
Endoscopias sin toma de biopsias.
Extracciones dentales o limpiezas de boca (pautando antifibrinolti-
cos).
Es necesario suspender temporalmente la anticoagulacin oral en:
Ciruga mayor.
Punciones de cavidades: toracocentesis, paracentesis, puncin lum-
bar.
Biopsia de tejidos profundos: hgado, rin, hueso, incluso aunque
sean guiadas por ECO/TAC o de mucosas no accesible por inspec-
cin directa (gastrointestinal, respiratoria, genital).
Anestesia epidural o subaracnoidea.
Se requiere una correccin de TTPA y actividad de protrombina:
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290 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
TTPA paciente / TTPA control (ratio TTPA) < 1,2.
INR menor o igual de 1,5.
Para ello si la intervencin es programada
Heparina Na continua: suspender 4 horas antes.
Heparina Na discontinua: suspender 6 horas antes.
Heparina Ca: suspender 12 horas antes.
HBPM dosis teraputicas: suspender 24 horas antes.
Anticoagulacin oral: suspender 3 das antes (Sintrom
) o 5 das
antes (Aldocumar
).
Si la intervencin es urgente:
Si se puede diferir ms de 6 horas, administrar Konakion
10 mg i.v.
lentos.
Si no se puede diferir, ver neutralizacin rpida (ms arriba).
Durante el periodo de suspensin del tratamiento
anticoagulante oral
Si alto riesgo trombtico (tromboembolismo venoso de menos de 3
meses de antigedad, recidiva tromboembolismo al suprimir anticoagula-
cin, sndrome antifosfolpido, prtesis mecnicas en posicin mitral, embo-
lismo arterial) utilizar HBPM a dosis teraputicas moderadas desde el
segundo da de suspensin, pasando a dosis profilcticas de alto riesgo
el da antes y el da de la ciruga, volviendo a dosis teraputicas moderadas
a partir del da siguiente (riesgo hemorrgico bajo) o tres das despus
(riesgo hemorrgico alto).
Si bajo riesgo trombtico, administrar HBPM a dosis de profilaxis de alto
riesgo desde un da despus de la supresin de la anticoagulacin hasta 2
o 3 das de su reanudacin.
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HEMATOLOGA 289
15
55
Transfusin de componentes
sanguneos
M. J. Muruzbal Sitges y J. I. Olalla Antoln
El objetivo de la transfusin es reponer el elemento o elementos san-
guneos deficitarios en el paciente.
Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta en el momen-
to de indicar una transfusin:
Es una teraputica transitoria a menos que se corriga la causa.
Ha de ser un tratamiento personalizado que tenga en cuenta diversos
factores (edad, enfermedad de base, sintomatologa, etc.).
Se ha de seleccionar el producto sanguneo ms eficaz y con menos
riesgo.
Hoy en da los bancos de sangre fraccionan casi la totalidad de las uni-
dades de sangre total.
Otro modo de obtener tanto plasma como plaquetas es mediante proce-
dimientos de afresis con separadores automticos, lo que permite obtener
una cantidad mucho mayor a partir de un solo donante.
FRACCIONES CELULARES
Concentrados de hemates (CH)
Volumen (aproximado): 200-300 ml.
Indicaciones en adultos: Tratamiento de situaciones sintomticas en las
que exista un dficit en la capacidad transportadora de oxgeno.
Anemia aguda
1. Mantener la volemia al 100% con cristaloides o coloides.
2. Transfusin de CH cuando Hb < 7 g/dl (paciente sano).
3. Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia (a
partir de prdidas sanguneas del 100% volemia).
291
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292 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Anemia pre, per y postoperatoria, transfundir CH
1. Paciente sin descompensacin cardiopulmonar: si Hb < 7 g/dl (en
anemia crnica: si Hb < 5-6 g/dl).
2. Paciente con enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respirato-
rio crnico: si Hb < 8 g/dl.
Anemia crnica
1. Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B
12
, cido flico, etc.
2. Transfusin de CH si sintomatologa anmica:
Hb < 5 g/dl: transfundir.
Hb 5-8 g/dl: decisin clnica.
Hb > 10 g/dl: casi nunca.
No indicado
En anemias tratables con productos especficos salvo anemias sinto-
mticas que requieran tratamiento inmediato.
Dosis y ritmo de infusin
La dosis ser la mnima para eliminar la sintomatologa derivada de la
hipoxia tisular. Olvidar el concepto clsico de una dosis = 2 unidades.
Iniciar la transfusin lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigi-
lando la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5-10
minutos. Posteriormente, mantener la velocidad que tolere la situacin car-
diovascular del paciente. En un adulto sin disfuncin cardiovascular: 1 CH
en 1-2 horas. Ritmo de infusin: 30-60 gotas/minuto (15 gotas = 1 ml).
Si fuera necesario que el tiempo de infusin sea > 4 horas, solicitar al
banco de sangre que alicuote la unidad.
Resultado esperado
En general en un adulto de peso corporal medio, un CH elevar la Hb en
1 g/dl y el Hto en 3 puntos, siempre en ausencia de hemorragia persistente,
hemlisis o esplenomegalia.
Existen concentrados de hemates especiales:
CH leucodeplecionados (la mayora de los centros suministran en la
actualidad este tipo de CH).
CH lavados.
CH congelados.
CH radiados...
La indicacin para la transfusin de tales productos ser exclusiva del
hematlogo/hemoterapeuta.
Importante
No se puede administrar por la misma va que el CH frmacos o solu-
ciones (salvo suero salino isotnico).
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HEMATOLOGA 293
Concentrados de plaquetas (CP)
El riesgo hemorrgico aumenta si el paciente est infectado, tiene fiebre,
historia previa de hemorragia, tratamiento con algunos frmacos (por ejem-
plo, anticoagulantes, penicilinas semisintticas, etc.) o alteracin de la fun-
cin renal y/o heptica.
Tipos de CP y volumen (aproximado)
CP a partir de donaciones de ST. Segn el fraccionamiento se
encuentran en dos formas:
Individual: 50-70 ml.
Mezcla o pool: 250-300 ml.
CP a partir de plaquetofresis: 250 ml.
Indicaciones en adultos. Para prevenir o tratar hemorragias en pacientes
con defectos cualitativos o cuantitativos de las plaquetas. En defectos cua-
litativos no se tiene en cuenta la cifra de plaquetas.
Transfusin en trombopenia en adultos
Plaquetas < 10.000/l.
Plaquetas < 20.000 y factores de riesgo (infeccin grave, anticoagula-
cin, etc.).
Plaquetas < 50.000 y procedimiento invasivo* o hemorragia.
Plaquetas < 100.000 y ciruga SNC o globo ocular.
* En los 3 das siguientes mantener por encima de 40.000 si es ciruga mayor y
por encima de 30.000 si es ciruga menor.
No indicada en
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI): las plaquetas seran des-
truidas rpidamente, igual que las autlogas. No obstante, si el enfer-
mo presenta una hemorragia grave y mientras se logra el control por
otros medios, se pueden utilizar los CP de forma puntual.
Prpura postransfusional.
Contraindicada en
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y sndrome hemoltico ur-
mico (SHU).
Trombopenia inducida por heparina.
Dosis y ritmo de infusin
En general, 1 U por cada 10 kg de peso corporal o un pool.
En situaciones de riesgo elevado, 2 U/10 kg de peso corporal.
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294 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
La transfusin se har lo ms rpido posible, entre 20 y 30 minutos.
Ritmo de infusin: 125-225 gotas/minuto.
Resultado esperado
Incremento del recuento de plaquetas en aproximadamente 30.000-
50.000/l (se puede valorar entre 10-60 minutos de finalizada la transfu-
sin).
Si el rendimiento transfusional es malo, descartar aloinmunizacin y
plantear transfusin de plaquetas HLA compatibles.
COMPONENTES PLASMTICOS
Plasma fresco congelado
Contiene niveles normales de todos los factores de la coagulacin,
incluidos los lbiles V y VIII.
Tipos de PFC y volumen (aproximado)
PFC a partir de donacin de ST: 200-300 ml.
PFC a partir de plasmafresis: 300-600 ml.
Indicaciones en adultos en las que su uso est establecido y su eficacia
demostrada
Prpura trombtica trombocitopnica y sndrome hemoltico urmico.
Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una
hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin
En pacientes que reciben transfusin masiva.
Trasplante heptico.
Reposicin de los factores de coagulacin en las deficiencias cong-
nitas cuando no existan concentrados de factores especficos.
Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permitan esperar
la respuesta a la administracin de vitamina K e.v. o no respondan
adecuadamente a sta (por ejemplo: malabsorcin).
Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
CID.
Ciruga cardiaca con CEC.
En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia
microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
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HEMATOLOGA 295
Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleciona-
dos durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmi-
na como solucin de recambio.
Indicaciones en ausencia de clnica pero con alteracin
de las pruebas de coagulacin
En pacientes con dficit congnitos de la coagulacin cuando no exis-
tan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una
actuacin agresiva, procedimientos invasivos y/o traumticos.
En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga
inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo nece-
sario para la correccin de la hemostasia con vitamina K e.v. (6-8
horas).
Situaciones en las que su uso no est indicado
Todas aquellas que puedan resolverse con teraputicas alternativas o
coadyuvantes (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos, etc.).
Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de
presin onctica y/o arterial.
Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados
(por ejemplo, 1 unidad de PFC por cada 2 o 3 de CH).
Como aporte de inmunoglobulinas.
Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica
con alteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos
a procedimientos invasivos menores.
En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular
avanzada en fase terminal.
El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccin
de hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada o ines-
pecficamente en el paciente sptico. Tampoco debe utilizarse como
aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores
de coagulacin en el recambio plasmtico, excepto en lo aclarado
anteriormente.
Correccin del efecto anticoagulante de la heparina.
Dosis y ritmo de infusin
Inicialmente la dosis ser, en general, de 10-20 ml/kg y posteriormente
segn controles del laboratorio.
En pacientes sin disfuncin cardiovascular la duracin de la transfusin
ser de 20-30 minutos para cada unidad de 200-300 ml o 30-60 minutos
para cada unidad de plasmafresis. Ritmo de infusin: 125-175 gotas/minu-
to. Nunca ms de 2 horas.
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296 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Resultado esperado
Aumento un 20-25% el nivel de factores de coagulacin a menos que el
paciente sangre o consuma factores de otro modo (por ejemplo, CID).
Importante
Tener en cuenta criterio de laboratorio:
INR y/o TTPA paciente/TTPA control (ratio TTPA) > 1,5.
Fibringeno < 100 mg/dl.
Reevaluar TP y TTPA
1
/
2
h post-transfusin.
Recordar que si se utiliza de forma profilctica, previo a un procedi-
miento invasivo, debe tenerse en cuenta la corta vida media de algu-
nos factores (factor VII: 6 horas), y administrarse lo ms cercano posi-
ble al mismo, comprobando que se ha realizado la correccin
deseada.
Crioprecipitado
Contiene factor VIII (tanto la fraccin VIII:C como la fraccin von
Willebrand), fibringeno, factor XIII y fibronectina.
Volumen (aproximado): 15-20 ml.
Indicaciones: siempre y cuando no se disponga de concentrados
del factor necesitado viralmente inactivados.
Trastornos cuantitativos y cualitativos del fibringeno.
Enfermedad de von Willebrand.
CID y fibrinlisis primaria: si fibringeno < 100 mg/dl.
Dosis y ritmo de infusin
En los dficit de fibringeno se comenzar, en general, con 1 bolsa por
cada 10 kg de peso y posteriormente segn controles de laboratorio.
El rimo de infusin ser tan rpido como lo tolere la hemodinmica del
paciente. En un adulto sin disfuncin cardiovascular: 10-20 minutos. Ritmo
de infusin: 125-175 gotas/minuto.
Resultado esperado
Como orientacin, en un adulto de peso corporal medio, 10 bolsas de
crioprecipitado aumentarn el nivel de fibringeno en aproximadamente 75
mg/dl y el nivel de factor VIII en aproximadamente un 30%.
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HEMATOLOGA 297
13
56
Reaccin transfusional aguda
M. J. Muruzbal Sitges y J. I. Olalla Antoln
Una reaccin transfusional aguda (RTA) es aquella que ocurre durante
el acto transfusional o poco tiempo despus (hasta 24 horas).
ACTITUD GENERAL ANTE UNA RTA
Cualquier sntoma o signo adverso observado durante la transfusin
de componentes sanguneos (fiebre, rash, shock, disnea/distress respira-
torio, etc.), debe ser considerado como una potencial RTA, que puede ser
mortal. Actuacin a seguir:
1. Detener la transfusin.
2. Mantener va con suero salino 0,9%.
3. Revisar la identificacin del paciente y de la bolsa.
4. Medicin de constantes (TA, pulso, T., frecuencia respiratoria, satu-
racin de O
2
, diuresis) y valoracin clnica que permita una primera
clasificacin y actuar en consecuencia (vase actitud especfica).
5. Notificacin al banco de sangre.
Adems:
Enviar hoja de reaccin transfusional debidamente cumplimentada.
Siempre que se suspenda definitivamente la transfusin remitir al
banco de sangre la unidad retirada y el equipo completo utilizado
para su infusin.
Enviar muestras de sangre coagulada y anticoagulada con EDTA y
muestra de la 1. orina recogida siempre que se sospeche una RTA
hemoltica.
ACTITUD ESPECFICA SEGN EL TIPO DE RTA
Se valoran en la Tabla 56.1 aquellos tipos de RTA que, por su gravedad
o frecuencia, tienen una mayor repercusin clnica.
297
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2
9
8
M
A
N
U
A
L
D
E
L
M
D
I
C
O
D
E
G
U
A
R
D
I
A
Tabla 56.1.
Tipo Causa Clnica Tratamiento Prevencin
Hemoltica
aguda
inmune
R. febril
no hemoltica
Urticaria
Incompati bi l i dad de grupo
sangu neo por err or es de
identificacin (la ms frecuen-
te: ABO).
Generalmente intravascular.
Cit oci nas en el pr oduct o
transfundido o Ac en el recep-
tor contra leucocitos o plaque-
tas del donante.
Con la leucodeplecin univer-
sal debera disminuir su inci-
dencia.
Alergia a sustancia soluble en
el plasma del donante.
Ms frecuente con PFC.
Fiebre en minutos, escalo-
fros, dolor en sitio de la infu-
sin y su trayecto venoso,
desasosiego, dolor subester-
nal, lumbar y abdominal, dis-
nea, vmitos, diarrea, hipo-
tensin, shock, CID, FRA.
El diagnstico vendr dado
por el banco de sangre y
pruebas del laboratori o que
confirmarn la hemlisis (bili-
rrubina, LDH, haptoglobina).
Monitorizar la funcin renal,
pruebas de coagulacin y de
hemlisis.
Frecuente en politransfundi-
dos y multparas.
Severidad variable.
Fiebre (elevacin de 1 C o
ms) con o sin escalofros, al
final de la transfusin o en las
horas siguientes.
No hipotensin ni shock.
En general leve.
Prurito seguido de habones
localizados o generalizados,
en general sin fiebre.
Iniciar tratamiento sintomtico
para corregir la hipotensin y
mantener adecuado flujo renal
(>100 ml/hr).
Fluidoterapia.
Si falla el flujo renal, Seguril
1-
2 mg/kg i.v.
Alcalinizacin de la orina pH
>7. Bicarbonato 1/6 M.
Puede ser ti l Dopami na a
dosis bajas (5 g/kg/min).
Tratamiento del FRA y CID si
se establecen.
Anti pi rticos (no AAS), por
ejemplo, paracetamol 1 g v.o.
Si se acompaa de escalofros
puede utilizarse Dolantina
1
/2
ampolla i.m. o s.c.
Polaramine
1 ampolla i.v. lento
(diluido) Urbasn
(40 mg) 1
ampolla i.v.
Si mejora/desaparicin, reini-
ciar la transfusin a ritmo lento,
siempre que el paciente est
bien y no aparezcan nuevos
sntomas o signos.
Asegurar adecuada identifica-
cin del paciente, muestra de
sangre y componente sangu-
neo.
Monitorizar al paciente durante
la transfusin e infundir lenta-
mente los primeros 25-50 ml.
Presencia de personal sanita-
rio al comienzo de la transfu-
sin.
CH leucodeplecionados (so-
bre todo si 2 o ms reaccio-
nes de este tipo).
Premedicar con antitrmicos y
transfundir lentamente
Si falla, hemates lavados con
s. salino.
Si existen antecedentes, pre-
medicar con Polaramine
(6
mg) 1 comp v.o. 30 minutos
pretransfusin (o corticoides
en refractarios).
Hemat es l avados en r.
severa o r. repetidas.
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H
E
M
A
T
O
L
O
G
A
2
9
9
Tabla 56.1. (Continuacin)
Tipo Causa Clnica Tratamiento Prevencin
Anafilctica
Edema
pulmonar
no cardiognico
(TRALI)
Sptica
Sobrecarga
circulatoria
Ac del receptor contra sustan-
cia sol ubl e en pl asma del
donante, sobre todo transfu-
si n de pl asma con I gA a
paci ent es con def i ci enci a
severa de IgA y Ac anti-IgA.
Ms frecuente con PFC.
Ac antileucocitarios del do-
nante (mujeres multparas).
Lpidos activos generados du-
rante el almacenamiento.
Ac antileucocitarios del recep-
tor (raramente).
Contaminacin bacteriana.
Transfusin de un vol umen
sanguneo muy grande o muy
rpido a un paciente con sis-
tema cardiovascular o renal
comprometido y/o anemia cr-
nica.
Anafilaxi a franca (laringoes-
pasmo y distress respiratorio
shock).
Disnea, tos no productiva, fie-
bre, hipotensin, congestin
vascular pulmonar y/o franco
edema pulmonar en Rx de
trax sin cardiomegalia.
Normal ment e ent re 2-4 h
post-transfusin.
Fi ebre, escal ofros, shock,
hemoglobinuria, CID, fracaso
renal.
Hemocultivos+cultivo y Gram
de la unidad.
Disnea, tos no productiva, or-
topnea, edema peri fri co,
taquicardia, cardiomegali a y
congestin pulmonar en la Rx
de trax.
O2 a alta concentracin.
Adrenalina 0,3-0,5 ml 1:1.000
sc/ im, repi ti endo cada 3-5
minutos.
Polaramine
D
I
C
O
D
E
G
U
A
R
D
I
A
Tabla 57.2. Modificaciones especficas a la pauta inicial.
Cultivos
Gram + Aadir glicopptido y retirar Amikacina.
Gram Aadir Amikacina y retirar glicopptido.
ORL
Gingivitis necrtica. Aadir Metronidazol 500 mg / 8-12 h.
lceras o vesculas. Aadir Aciclovir 15 mg/kg/da en 3 dosis.
Sinusitis o lesiones ulceradas nasales. Sospechar infeccin fngica y aadir Anfotericina B.
Tracto gastrointestinal
Sintomatologa esofgica. Sospechar hongos o virus. Aadir Anfotericina B y si no hay
respuesta Aciclovir.
Dolor abdominal agudo. Sospechar tiflitis o apendicitis (cuadrante inferior derecho)
y aadir Metronidazol.
Dolor perianal. Aadir Metronidazol y valorar ciruga al salir neutropenia.
Respiratorio
Infiltrado pulmonar focal y neutropenia persistente. Considerar micosis invasiva y aadir Anfotericina B.
Infiltrado pulmonar focal saliendo de neutropenia. Considerar micosis invasiva.
Infiltrado pulmonar intersticial . Intentar diagnstico etiolgico. Considerar causa no infecciosa
y si pensamos causa infecciosa aadir Cotrimoxazol
a dosis altas (Soltrim
2 amp. i.v./6 h).
Catter
Infeccin del tnel subcutneo. Retirar el catter y tratar apropiadamente.
Cultivos positivos para Bacillus spp., Candida spp. Retirar el catter y tratar apropiadamente.
Cultivos positivos para otros microorganismos. Intentar tratamiento sin quitar el catter. En catteres de
doble luz rotar antibiticos por ambas luces.
Si persisten cultivos positivos durante 4 das valorar retirar.
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VIII
REUMATOLOGA
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22
58
Conducta ante una monoartritis
aguda en urgencias
Jaime Calvo Aln y Eduardo Loza Cortina
CONSIDERACIONES GENERALES
Una artritis aguda es una urgencia mdica. La etiologa ms grave es
la infecciosa, por lo que siempre ha de ser descartada antes de iniciar
cualquier tipo de tratamiento.
La artritis por microcristales (urato, pirofosfato, hidroxiapatita, etc.) es
la etiologa ms frecuente de una monoartritis aguda.
Por debajo de los treinta aos de edad o en mujeres premenopusi-
cas son infrecuentes la gota y la pseudogota, por lo que se deben
valorar otras causas.
Las artritis microcristalinas (gota, pseudogota) pueden producir lqui-
dos sinoviales pseudopurulentos e ir acompaadas de febrcula; sin
embargo, en caso de duda se debe tener siempre en cuenta la posi-
bilidad infecciosa.
La podagra, aunque caracterstica de la gota, no es patognomnica
de la misma y puede verse en otras situaciones.
Aunque de forma infrecuente, artropatas inflamatorias crnicas (artri-
tis reumatoide, espondiloartropatas, etc.) pueden tener un comienzo
monoarticular agudo.
La artrosis (u osteoartritis) per se no justifica cuadros inflamatorios
agudos.
Las pricipales causas de monoartrits aguda se exponen en la Tabla 58.1.
MANEJO DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin
Se deben aclarar los siguientes interrogantes:
Aguda o crnica. Un curso crnico (> 6 semanas) prcticamente des-
carta las patologas a tratar de forma urgente (gota, pseudogota, sp-
307
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REUMATOLOGA 308
Tabla 58.1. Principales causas de monoartritis aguda.
1. Presentacin frecuentemente monoarticular
Artritis sptica.
Artritis microcristalinas.
Gota.
Pseudogota.
Artritis traumtica.
Hemartros.
2. Presentacin infrecuentemente monoarticular
Artritis reumatoide.
Artritis psorisica.
Espondilitis anquilosante.
Artritis reactivas/sndrome de Reiter.
Artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal.
Lupus eritematoso sistmico.
tica) permitiendo derivar su estudio a la consulta con tratamiento sin-
tomtico.
Traumtica o inflamatoria. Interrogar sobre un antecedente traumtico
que est claramente relacionado con el cuadro o la presencia de chasquidos
o bloqueos articulares.
Recuerda:
En los problemas mecnicos/traumticos el dolor aparece funda-
mentalmente con la movilizacin articular, mientras que en las artritis
inflamatorias puede mantenerse durante el reposo especialmente en
los casos de etiologa infecciosa y/o microcristalina.
Mono o poliarticular. Una artritis florida en una determinada localizacin
puede hacer pasar por alto otras menos intensas a diversos niveles o la exis-
tencia de afeccin del esqueleto axial (dolor lumbar, rigidez vertebral, etc.),
datos que pueden ser claves para un correcto enfoque diagnstico.
Artritis o periartritis. Procesos inflamatorios periarticulares (tendinitis,
bursitis, tenosinovitis, paniculitis, celulitis...) pueden confundirnos. Su reco-
nocimiento es importante, ya que el enfoque diagnstico y tratamiento pue-
den variar notablemente. Los principales signos clnicos que descartan una
artritis son:
Ausencia de derrame articular objetivable a la exploracin fsica.
Punto de mximo dolor localizado fuera de la interlnea articular.
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308 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Ausencia de dolor a la movilizacin articular.
Signos inflamatorios cutneos que desbordan los lmites articulares o
no los abarcan totalmente.
Recuerda:
Determinados datos de afectacin extraarticular y/o sistmica pue-
den ser orientadores de ciertas enfermedades no frecuentes pero si
posibles como el lupus eritematoso sistmico (LES), el sndrome de
Reiter y artritis reactivas, artritis asociadas a enfermedades intestina-
les, etc. (vase captulo siguiente).
Es importante no olvidar el realizar una detenida exploracin dermato-
lgica ya que en algunos hallazgos pueden ser casi diagnsticos como en
el caso de encontrar tofos o lesiones psoriasiformes.
Artrocentesis
Confirmado el diagnstico clnico de monoartritis aguda se intenter
obtener una muestra de lquido sinovial mediante artrocentesis. El anlisis
del lquido (Tabla 58.2), ayuda a clasificar al proceso como inflamatorio, no
inflamatorio o hemartros (Fig.58.1), y en determiminados casos (visualiza-
cin de cristales, tincin de Gram positiva) permite hacer un diagnstico de
certeza en pocos minutos.
El lquido obtenido se distribuye en tres tubos:
TUBO 1: Sin heparina para Gram y cultivo.
TUBO 2: Con heparina para examen de microcristales.
TUBO 3: Con heparina para determinacin de glucosa, protenas y
recuento celular.
Pruebas complementarias
Solicitar hemograma y radiografa de la articulacin afecta.
Si existe sospecha de pseudogota es conveniene solicitar adems
radiografas de manos, rodillas y pelvis.
En caso de hemartros no traumtico se debe aadir a los anlisis
solicitados un estudio de coagulacin urgente.
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REUMATOLOGA 310
3
1
0
M
A
N
U
A
L
D
E
L
M
D
I
C
O
D
E
G
U
A
R
D
I
A
Tabla 58.2. Caracteristicas diferenciales en el anlisis del lquido sinovial.
Grupo I
(no inflamatorio)
Grupo II
(inflamatorio)
Grupo III
(purulento)
Grupo IV
(hemorrgico)
Aspecto
Transparente
Translcido
Opaco
Hemtico
Viscosidad Alta Baja Baja Baja
Recuento (clulas/mm
3
) < 2.000 2.000-50.000 > 50.000 = sangre
Glucosa (% del suero) 100% 75-100% > 50% 100%
Cogulo de mucina Regular Frgil Frgil
Etiologa Artrosis Artritis Infeccin Trauma
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REUMATOLOGA 311
Figura 58.1. Algoritmo de actuacin ante una monoartritis aguda.
MONOARTRITIS
H.
a
clnica
Exploracin
CRNICA
Reumatologa
AGUDA
ARTROCENTESIS
NO
Lquido no
inflamatorio
Radiografas
Lquido
inflamatorio
Radiografas
Hemograma
L. sinovial
(MOLP*, Gram, cultivo)
Lquido
hemtico
Radiografa
Coagulacin
Artritis
traumtica
Traumatologa
* Tumor
* Trauma
* Coagulopata
* Anticoagulantes
* Puncin traumtica
DIAGNSTICO
NO DIAGNSTICO
Tratamiento
Sospecha de
A. sptica
Ingreso
No sospecha de
A. sptica
Tto. sintomtico
Reumatologa
() En caso de sospecha de pseudogota solicitar radiografas de manos, rodillas y pelvis para visuali-
zar posible condrocalcinosis.
(*) Microscopio ptico de luz polarizada.
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312 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ACTITUD TERAPUTICA
Cuando se ha logrado un diagnstico de gota, pseudogota o artritis
sptica, se aplicar el tratamiento especfico (vanse captulos
correspondientes).
Si no se ha llegado a ningn diagnstico, y siempre que se haya des-
cartado con seguridad la etiologa infecciosa, podemos poner trata-
miento sintomtico con antiinflamatorios y reposo articular, remitiendo
al enfermo a la consulta de Reumatologa para continuar el estudio.
En caso de dudas sobre la existencia una patologa grave (por ejem-
plo artritis sptica) o de afeccin importante del estado clnico del
paciente, bien por la intensidad de los sntomas, bien por la concu-
rrencia de comorbilidades, se indicar ingreso hospitalario hasta que
se aclare la etiologa del cuadro o se controlen sus sntomas.
Inicialmente, como queda dicho, se podrn utilizar antiinflamatorios
como medicacin sintomtica, por ejemplo: Inacid
(indometacina)
25-50 mg/8 h, Voltarn
(diclofenaco) 50 mg/8 h o Naprosyn
(napro-
xeno) 500 mg/12 h. En caso de que no convenga enmascarar un
posible cuadro febril pueden utilizarse analgsicos sin accin antitr-
mica como Codeisan
(codena) 30 mg/6 h, o Adolonta
(Tramadol)
50mg/6 h. Cuando no pueda utilizarse la va oral, algunos de estos
compuestos pueden administrarse por va rectal (Inacid
, Voltarn
,
Naprosyn
) o intramuscular (Voltarn
, Adolonta
) (consultar la gua
terapetica para la posologa en a utilizar en estos casos).
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REUMATOLOGA 313
64
59
Poliartritis con erupcin cutnea
en urgencias: enfoque diagnstico
y manejo inicial
E. Loza Cortina y J. Calvo Aln
El paciente con dolores articulares (poliartralgias/poliartritis) y lesiones
cutneas es una situacin relativamente frecuente de atender en servicios
de urgencias dado que, independientemente de la gravedad real del cuadro,
casi siempre comporta un cierto grado de espectacularidad clnica.
Las causas ms frecuentes que pueden dar lugar a este tipo de cuadros
clnicos son muy variadas (Tabla 59.1) y presentan un amplio espectro de gra-
vedad, por lo que no es fcil establecer unas normas generales de actuacin.
No obstante, de cara a su manejo inicial es conveniente tener en cuen-
ta una serie de claves diagnsticas as como unos principios generales de
actuacin.
CLAVES DIAGNSTICAS
En la valoracin inicial del paciente con manifestaciones cutneo articu-
lares es importante tener en cuenta una serie de signos y sntomas que pue-
den ser indicativos de una serie de patologas concretas que por su fre-
cuencia y/o gravedad son especialmente relevantes.
Causas infecciosas
Artritis gonoccica. Ms frecuente en mujeres sexualmente activas. Se
caracteriza por fiebre, poliartritis migratoria (puede ser monoartritis en algn
caso) y tenosinovitis extensora en muecas-tobillos. Las lesiones cutneas,
de escasa cuanta, son vesculas o pstulas asentando sobre una base eri-
tematosa.
Endocarditis infecciosa. Ms frecuentemente se presentan poliartralgias
pero puede existir oligoartritis. El paciente suele presentar una importante
313
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314 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 59.1. Causas ms frecuentes de poliartritis y rash cutneo.
Infecciosas Artropatas inflamatorias
Bacterianas
Artritis gonoccica.
Meningococemia.
Endocarditis.
Enfermedad de Lyme.
Lues secundaria.
Virales
Virus hepatitis B y C.
VIH.
Parvovirus B
19
.
Otros.
Procesos autoinmunes y sistmicos
Lupus eritematosos sistmico.
Dermatomiositis.
Vasculitis.
Cutneas.
Sistmicas.
Eritema nodosos.
Artritis reumatoide.
Artris ideoptica juvenil.
Enfermedad de Still.
Artritis psorisica.
Artritis reactiva.
Artritis asociad a EII.
Artritis asociada a acn
y pustulosis.
Otras
Formas paraneoplsicas.
Fiebre reumtica.
Sarcoidosis.
Sndrome de Sweet.
afectacin del estado general y fiebre. En caso de sospecha se deben bus-
car soplos cardiacos. Las lesiones cutneas pueden ser lesiones petequia-
les, papulas hemorrgicas (lesiones de Janeway), ndulos dolorosos (ndu-
los de Osler) o lesiones necrticas secundarias a embolismos spticos.
Meningococemia. Proceso grave con progresin rpida a estado sptico.
Presenta fiebre y signos menngeos (pueden no estar presentes en un ter-
cio de los casos, meningococemia sin meningitis). Las lesiones cutneas
consisten en un rash petequial que en casos graves puede formar ndulos
o bullas hemorrgicas. En las fases iniciales son ms frecuentes las artral-
gias que la artritis franca. Posteriormente la infeccin puede producir cua-
dros de artritis sptica (generalmente monoarticular). En la convalecencia
puede haber poliartritis por inmunocomplejos.
Enfermedad de Lyme. La enfermedad temprana se caracteriza por fie-
bre, artralgias migratorias y eritema crnico migrans (lesin, habitualmente
nica, mculo-eritematosa, con crecimiento centrfugo y tendencia al blan-
queamiento central e indolora). La artritis aparece meses ms tarde, suele
ser episdica (ocasionalmente crnica) y afecta a grandes articulaciones.
Investigar posibilidad de picadura por garrapata.
Cuadros de origen viral. Globalmente resulta la etiologa ms frecuente.
Una gran cantidad de virus son capaces de producir cuadros cutneo-articu-
lares. Globalmente se cracterizan por un prodromos de malestar general y fie-
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REUMATOLOGA 315
bre o febrcula seguido de la aparicin de una erupcin morbiliforme ines-
pecfica y de artralgias/artritis ms o menos intensas. Aunque en muchas
ocasiones no ser posible detectar el agente causal, ser importante des-
cartar las siguientes posibilidades como ms frecuentes en nuestro medio:
Hepatitis B.
Hepatitis C.
VIH.
Parvovirus B-19.
Virus de la rubola.
Procesos autoinmunes sistmicos
Lupus eritematoso sistmico. En esta enfermedad puede aparecer cual-
quier tipo de lesin cutnea; lo ms caracterstico es el rash malar, lupus dis-
coide (lesiones eritemato-descamativas) o una erupcin anular policclica
(lupus cutneo subagudo). Estas lesiones suelen ser fotosensibles, apare-
ciendo y/o empeorando tras la exposicin a la luz solar.
Vasculitis. Cualquier tipo de vasculitis puede presentar artritis asociada
aunque es ms frecuente en las angetis cutneas (vasculitis por hipersen-
sibilidad, crioglobulinemias, prpura de Scholein-Henoch, etc.). La lesin
cutnea ms frecuente es la prpura palpable pudiendo observarse tam-
bin: bullas hemorragias, lceras, livedo reticularis, ndulos subcutneos y
necrosis digital.
Eritema nodoso. Es la forma ms frecuente de paniculitis (reaccin infla-
matoria del tejido celular subcutneo). Se caracteriza por la aparicin de
ndulos subcutneos, eritematosos y muy dolorosos a la presin, predomi-
nantemente en las extremidades inferiores. Aunque puede haber artritis
franca lo ms frecuente es que las manifestaciones articulares se deban a
periartritis de rodillas o de tobillos. Puede existir afectacin del estado gene-
ral y fiebre. En caso de sospecha de este diagnstico siempre se debe des-
pistar ciertas causas primarias del mismo como TBC o sarcoidosis.
Artropatas inflamatorias
Artritis reumatoide. Pueden aparecer lesiones purpricas debidas a vas-
culitis leucocitoclstica, y ms raramente lceras necrticas y necrosis digi-
tal cuando se complica con una vasculitis necrotizante de vasos de media-
no calibre.
Enfermedad de Still. Se caracteriza por artritis de grandes y pequeas
articulaciones (que inicialmente puede ser poco aparente predominando las
artralgias y la afectacin del estado general), fiebre alta intermitente en
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316 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
picos, erupcin cutnea y leucocitosis. La erupcin suele coincidir con los
picos febriles, es evanescente y de tipo morbiliforme, pudiendo ser prurigi-
noso y presentar fenmeno de Koebner.
Artritis psorisica. La presencia de una erupcin psoriasiforme en el
seno de una artritis es prcticamente diagnstica, por lo que no se debe olvi-
dar nunca en la evaluacin de un cuadro artrtico el buscar lesiones de pso-
riasis en las uas y en reas ocultas como cuero cabelludo y regin gltea.
Artritis reactiva. Oligoartritis aguda de predominio en miembros inferiores
precedida una o dos semanas antes de una uretritis o una gastroenteritis. Se
puede acompaar de conjuntivitis y pueden aparecer lesiones similares al
psoriasis pustular en palmas y plantas (queratodermia blenorrgica) y lesio-
nes eritematosas y exudativas en glande denominadas balanitis circinada.
Enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa hasta el 20% de los casos pueden presentar oligoartritis de gran-
des articulaciones y acompaarse de lesiones cutneas como eritema
nudoso, pioderma gangrenoso y lceras cutneas.
Recuerda:
Los cuadros consistentes en fiebre, artralgias/artritis y exantema
morbiliforme son en su mayor parte de origen viral y generalmente
autolimitados. No obstante, determinados cuadros cutneo-articulares
pueden ser secundarios a patologas graves por lo que no deben ser
dados de alta desde urgencias sin una garanta diagnstica.
Una erupcin petequial en un paciente que impresiona de grave-
dad y con un componente articular ms lgico que inflamatorio debe
hacernos pensar en una meningocemia independientemente de la pre-
sencia o no de signos menngeos.
La ppura palpable sugiere vasculitis cutnea.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio:
Hemograma con plaquetas.
Bioqumica bsica.
Elemental y sedimento de orina.
Hemocultivos si fiebre.
Artrocentesis en el caso de que se evidencie artritis franca en una
articulacin abordable. El procesamiento del lquido se expone en el
captulo de la monoartritis aguda.
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REUMATOLOGA 317
Radiologa: Rx de trax en el caso de que exista fiebre. En caso de
sospecha de eritema nodoso descartar lesiones sugestivas de sar-
coidosis o TBC. Generalmente no se require radiologa articular.
En algunos casos (sospecha de gonococemia, meningococema o
embolismos spticos por endocarditis) puede ser interesante el hacer
un raspado de la lesin cutnea y solicitar un Gram urgente.
MANEJO INICIAL
Criterios de ingreso
Se considerar ingreso urgente en las siguientes circunstancias:
Sospecha de proceso sptico.
Sospecha de proceso sistmico grave (vasculitis con repercusin vis-
ceral, conectivopata, etc.).
Afectacin importante del estado general.
Incapacitacin funcional por su problema articular.
Tratamiento inicial
Si se diagnostica o sospecha un proceso infeccioso bacteriano se apli-
car la cobertura antibitica correspondiente.
En el resto de los casos podemos iniciar tratamiento sintomtico con
antiinflamatorios no esteroideos o analgsicos no antitrmicos de acuerdo a
las pautas dadas en captulo anterior.
La decisin de utilizar corticoides en estos cuadros, de forma urgente, a
dosis altas y previamente a la valoracin del especialista, solo se justificara
ante la fuerte sospecha de un cuadro autoinmune sistmico con afectacin
visceral grave y progresiva (por ejemplo: vasculitis o LES con afectacin
renal y/o neurolgica grave) y siempre que se haya descartado con seguri-
dad la posibilidad infecciosa.
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318 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
10
60
Artritis agudas microcristalinas
J. L. Alonso Valdivielso y B. lvarez Lario
GOTA
El diagnstico debe considerarse ante una artritis aguda en varones
mayores de 30 aos o mujeres posmenopusica, especialmente en las
siguientes circunstancias:
Antecedentes de artritis aguda, gota, hiperuricemia, asociacin
HTA+dislipemia+obesidad o tratamiento concomitante con hiperuricemian-
tes (por ejemplo diurticos tiacdicos)
Artritis en extremidades inferiores, sobre todo en el dedo gordo del pie
Presencia de tofos.
Solo algunos pacientes con hiperuricemia padecen gota; por lo tanto, no
hay que etiquetar de gotoso a todo hiperuricmico con problemas articula-
res. Por el contrario, la ausencia de hiperuricemia en el momento del ataque
agudo no descarta gota.
Tratamiento del ataque agudo
1. Reposo de la articulacin.
2. Nunca iniciar tratamiento hipouricemiante (Alopurinol, Zyloric
), ni
modificar su dosis, durante el ataque.
3. Tratamiento farmacolgico individualizado, considerando los riesgos
y contraindicaciones. Las opciones, por orden de eleccin, son:
3.1. Antiinflamatorio no esteroideo (AINE), si no hay contraindica-
ciones (Tabla 60.1). Aunque cualquier AINE puede ser eficaz,
solemos utilizar:
Voltarn
-depot (triamcinolona,
40 mg/ amp), una ampolla por va i.m., repetible no antes de
transcurridas 24 horas, sin pasar de 2 dosis.
En los pacientes tratados con anticoagulantes orales tambin
puede utilizarse la va i.m., considerando en cada caso su relacin
riesgo/beneficio y tras informar al paciente del riesgo de hematoma
local muy poco frecuente en nuestra experiencia y obtener su
consentimiento.
En general, la eficacia y tolerancia de estas pautas son muy bue-
nas, aunque pueden originar aumento de la glucemia en diabticos,
moderada retencin hidrosalina e hipokaliemia.
Cuando sea posible, conviene iniciar colchicina oral para prevenir
las recadas (vase ms adelante).
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320 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
320 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
3.3. Si se trata de una artritis monoarticular, el mdico tiene expe-
riencia con la tcnica y est seguro del diagnstico:
Infiltracin intraarticular con acetnido de Trign
-depot
(triamcinolona, 40 mg/amp) o Celestone
Cronodose (beta-
metasona) junto con un volumen similar de anestsico local
sin vasoconstrictor (Lidocana
).
3.4. Si estn contraindicados los AINE y la va intramuscular: colchi-
cina o prednisona oral.
Colchicina (Colchicine
Houde, 1 mg/grnulo; Colchimax
,
0,5 mg/cp). Dosis:1 mg/2 horas, por va oral, hasta que ceda el
ataque o se alcance una dosis mxima de 6 mg, debiendo
suspenderse antes si aparecen efectos secundarios (nuseas,
vmitos, diarreas, dolor abdominal). Las contraindicaciones de
la colchicina incluyen: discrasias sanguneas e insuficiencia
heptica o renal. Es importante recordar que en los pacientes
ancianos o con insuficiencia renal o heptica leves-modera-
das, la colchicina solo debe utilizarse con mucha precaucin,
es decir, reduciendo la dosis a la mitad y vigilando el hemo-
grama as como las funciones heptica y renal.
Dacortn
, 0,5 mg/cp).
PSEUDOGOTA
Su diagnstico debe considerarse ante una artritis aguda en paciente
mayor de 50 aos, sobre todo si afecta a la mueca o a la rodilla.
Clnicamente se manifiesta igual que la gota y, como esta, puede desenca-
denarse por una intervencin quirrgica o enfermedad mdica grave. Sin
embargo, la ausencia de los antecedentes sealados ms arriba para la gota
y la afectacin de la mueca sugieren el diagnstico de pseudogota, que
queda establecido en presencia de condrocalcinosis radiolgica y cristales de
pirofosfato clcico dihidrato (PPCD) intraleucocitarios en el lquido sinovial.
Por lo tanto, cuando se sospecha pseudogota hay que solicitar:
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REUMATOLOGA 321
Radiografas de la articulacin afectada, la contralateral y, eventual-
mente, tambin de rodillas, muecas y pelvis, en busca de condro-
calcinosis.
Anlisis del lquido sinovial al microscopio de luz polarizada, en busca
de cristales de PPCD (vase captulo de artritis aguda).
La pseudogota, y tambin la gota, pueden cursar con fiebre y lquido
sinovial pseudopurulento. En estos casos siempre hay que descartar artritis
sptica, incluso aunque se observen microcristales, remitiendo muestras de
lquido sinovial para cultivo.
Tratamiento
Igual que el de la artritis gotosa aguda. Sin embargo, como la mayora de
los pacientes con pseudogota tienen una edad avanzada y muchos padecen
otras enfermedades concurrentes, hay que ser muy prudentes con el uso de
los AINE debido al aumento del riesgo de la gastropata por AINE y sus com-
plicaciones, as como de insuficiencia renal aguda (Tabla 47.1). La colchici-
na rara vez se utiliza por su escasa eficacia.
CUADROS AGUDOS POR DEPSITO DE CRISTALES
DE HIDROXIAPATITA (Y OTROS FOSFATOS CLCICOS BSICOS)
Periartritis y tendinitis calcificante aguda
Constituye la manifestacin ms frecuente. Se presenta como una reac-
cin inflamatoria local, muy dolorosa y, a menudo, incapacitante. Las locali-
zaciones ms frecuentes son: hombros, caderas (trocnter mayor) y rodillas
(rea interna).
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y la observacin radiogr-
fica de depsitos clcicos periarticulares.
El tratamiento de eleccin es la infiltracin local con corticoide depot +
anestsico local y, si no se tiene experiencia con la tcnica, tratamiento
antiinflamatorio segn lo indicado para la gota.
Artritis aguda
Es un cuadro infrecuente, que clnicamente es similar a la gota y pseu-
dogota.
El diagnstico es de presuncin, tras excluir otras causas ms frecuen-
tes de artritis aguda (los cristales de hidroxiapatita no se pueden ver con el
microscopio ptico).
El tratamiento es el mismo que el ya indicado para la artritis gotosa.
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322 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
10
61
Patologas agudas de partes
blandas
B. lvarez Lario y J. L. Alonso Valdivielso
Este captulo se refiere a los cuadros dolorosos regionales relacionados
con el aparato locomotor, pero no articulares. Aunque son numerosos, solo
describiremos los ms habituales: lesiones tendinosas, inflamacin de bol-
sas periarticulares y neuropatas por atrapamiento.
Consideraciones diagnsticas generales. El diagnstico se basa princi-
palmente en el cuadro clnico y la exploracin fsica.
Las tendinitis se caracterizan por dolor con la palpacin, con la elon-
gacin pasiva del tendn y/o con la contraccin activa contra resis-
tencia.
Las bursitis originan dolor local y en las superficiales (codo, rodilla) se
puede apreciar tumefaccin local que flucta y, en ocasiones, celuli-
tis asociada.
Las neuropatas por atrapamiento cursan con dolor, parestesias o
acorchamiento en el territorio de distribucin del nervio afectado.
Es aconsejable la realizacin de radiografas de la zona afectada para
descartar lesiones seas (fracturas, tumores), articulares o de partes blan-
das que ayuden al diagnstico (tendinitis clcica). Ocasionalmente, ser
necesaria la realizacin de analtica, en especial para descartar cuadros
spticos. En muchos de estos procesos, el diagnstico definitivo se podr
realizar mediante ecografa o RMN, habitualmente no urgentes.
Principios generales del tratamiento. En conjunto, todos estos cuadros,
con la excepcin de las bursitis spticas (cuyo manejo se expone en cap-
tulo aparte) se tratan segn unos principios similares:
Reposo relativo de la zona afecta (raramente se precisar una inmo-
vilizacin total).
Fro (bolsa de plstico con hielos o productos especficos) en los epi-
sodios ms agudos. (Por ejemplo: bursitis y tendinitis clcicas agudas.)
Muchos de estos cuadros se benefician de la fisioterapia (no urgente).
AINE: en los cuadros agudos deben usarse AINE potentes, como
322
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REUMATOLOGA 323
Inacid
(indometacina, 25 mg/cps) 50 mg/8 horas, o Voltarn
(diclo-
fenaco, 50 mg/cp) 50 mg/8 horas.
Si no responden al tratamiento previo, se puede realizar una infiltra-
cin local con un corticoide de depsito, siempre y cuando se tenga
experiencia suficiente con la tcnica.
ENTIDADES ESPECFICAS
Codo
Epicondilitis (codo de tenista). Dolor en la cara lateral del codo, zona de
insercin de los msculos epicondleos, que se puede irradiar por el ante-
brazo hasta la mano. El dolor se desencadena con la extensin contra resis-
tencia de la mueca con el codo en extensin y con la supinacin contra
resistencia de la mueca. El tratamiento se basa en evitar las actividades
que acentan el dolor y el uso de AINE. La infiltracin en el punto de mxi-
mo dolor es una buena opcin para los casos ms intensos.
Bursitis olecraniana. Dolor y tumefaccin, que flucta, en la zona poste-
rior del codo. Es importante descartar la etiologa sptica o gotosa de cara
a un correcto tratamiento (vanse captulos correspondientes). La mayora
de los dems casos se debern a causas mecnicas (traumatismos repeti-
dos) y su tratamiento se basar en reposo y AINE si fuera preciso.
Mano
Tenosinovitis de De Quervain. Inflamacin del extensor corto y del
abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Produce dolor a
la presin en la tabaquera anatmica, con la extensin contra resistencia del
pulgar y con la maniobra de Finkelstein (el paciente cierra el puo alrededor
del pulgar y a continuacin se hace una desviacin cubital de la mueca). El
tratamiento de eleccin es la infiltracin local y/o AINE.
Dedo en resorte. Tenosinovitis nodular o estenosante que dificulta o
imposibilita la extensin de uno o varios dedos. El bloqueo puede vencerse
con una extensin forzada, que suele provocar dolor intenso. La infiltracin
local puede resolver el cuadro pero no suele necesitarse su aplicacin
urgente. Puede requerir ciruga diferida.
Sndrome del tnel carpiano. Compresin del nervio mediano a su paso
por el tnel carpiano. Se manifiesta como parestesias y/o dolor franco de
predominio nocturno en el territorio del nervio mediano de la mano (3 pri-
meros dedos y mitad radial del 4.). Los sntomas se reproducen con la fle-
xin forzada de la mueca durante un minuto (maniobra de Phalen) y la per-
cusin en la cara palmar de la mueca (signo de Tinel). Habitualmente su
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324 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
324 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
estudio y tratamiento puede referirse a una consulta especializada. En
casos de presentacin aguda puede ser de ayuda una infiltracin local del
canal del carpo y estabilizar la mueca con una frula o muequera rgida
y/o AINE.
Cadera
Bursitis trocantrea. Dolor en la zona lateral de la cadera, en la vecindad
del trocnter mayor, debido a inflamacin de la bolsa trocantrea superficial
o profunda. El tratamiento se basa en reposo, evitar el apoyo directo sobre
el rea afecta, los AINE y, en ocasiones, la infiltracin local.
Meralgia parestsica. Atrapamiento del nervio femorocutneo en la zona
ms lateral del ligamento inguinal, justo por dentro de la espina ilaca ante-
rosuperior y que produce dolor, que se exacerba con la bipedestacin, en la
zona anterior y externa del muslo (zona del bolsillo). Rara vez requiere tra-
tamiento urgente, pudindose derivar a una consulta especializada con
tratamiento sintomtico.
Tendinitis de los aductores. Inflamacin de la insercin tendinosa de los
aductores en el pubis, con dolor en la zona inguinal irradiado por la cara inter-
na del muslo, causando notable impotencia funcional. Un adecuado reposo
es fundamental en la fase aguda, reservndose las infiltraciones locales para
los casos resistentes.
Rodilla
Bursitis prepatelar. Inflamacin de la bolsa prerrotuliana. Como en la
bursitis olecraniana, debe descartarse etiologa infecciosa o gotosa. En
el resto de los casos se puede aplicar lo indicado en la bursitis olecra-
niana.
Bursitis anserina. Inflamacin de la bolsa del tendn de la pata de
ganso. El dolor se localiza en la zona interna de la rodilla, unos 2 cm por
debajo de la interlnea articular, donde se detecta un punto muy selectivo de
dolor a la palpacin. El tratamiento de eleccin en los casos agudos es la
infiltracin local.
Quiste disecante de Baker. Cuadro agudo de dolor y tumefaccin difusa
de la pantorrilla muy semejante clnicamente a una trombosis venosa profun-
da (pseudotromboflebitis). Se origina por la rotura de una quiste sinovial loca-
lizado en el hueco poplteo, en comunicacin con la rodilla, con extravasacin
de lquido sinovial que diseca planos musculares. Es frecuente la historia pre-
via de artritis de rodilla. La ecografa es diagnstica y permite su diferencia-
cin de una tromboflebitis. Se trata con infiltracin de la rodilla y reposo en
cama con la pierna elevada.
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REUMATOLOGA 325
Tobillo y pie
Tendinitis/bursitis aqulea. Inflamacin del tendn de Aquiles o de la
bolsa retrocalcnea de origen mecnico (traumatismos, sobrecargas, etc.) o
inflamatorio (espondiloartropatas, gota, etc.). Hay dolor y tumefaccin en la
regin aqulea y dolor a la flexin dorsal del tobillo. La ecografa permite dife-
renciar estas dos entidades. El tratamiento se basa en el reposo y los AINE.
Las infiltraciones de corticoides en esta rea no son aconsejables ya que
pueden predisponer a la rotura tendinosa.
Talalgia. La fascitis plantar es la causa ms frecuente (en ocasiones se
puede observan un espoln calcneo en la Rx); otras posibles causas son
la bursitis subcalcnea y la presencia de una almohadilla grasa subcutnea
dolorosa por rotura de los septos fibrosos en personas obesas. La flexin
dorsal de los dedos suele acentuar el dolor en la fascitis plantar, a diferen-
cia de la bursitis subcalcnea. El tratamiento agudo con infiltracin local se
debe acompaar de otras medidas como reposo, reduccin de peso en los
obesos y utilizacin de taloneras.
Metatarsalgia aguda. La metatarsalgia puede deberse tanto a problemas
de partes blandas (neuroma de Morton), como ortopdicos (osteonecrosis,
subluxacin de cabezas metatarsianas), articulares (artropata inflamatoria)
u seos (fracturas de estrs), por lo que en la mayora de las ocasiones lo
ms conveniente ser referir al paciente al especialista para completar el
estudio, recomendndole hasta entonces reposo y tratamiento sintomtico.
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326 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
20
62
Hombro doloroso
E. Loza Cortina y J. Calvo Aln
La mayora de los pacientes que consultan por dolor en el hombro pade-
cen problemas periarticulares locales; otros posibles orgenes del dolor son:
la articulacin glenohumeral, estructuras regionales vecinas, y las vsceras
tracicas y abdominales (Tabla 62.1).
Cuando la causa del dolor tiene un origen intrnseco observaremos los
siguientes signos:
Dolor a la palpacin del hombro.
Limitacin de la movilidad.
Aumento del dolor a con la movilizacin.
Cuando el origen es extrnseco la movilidad del hombro es normal y no
dolorosa.
Si se trata de una artritis gleno-humeral encontraremos tumefaccin en
la zona (comparar siempre con la contralateral), dolor en la interlnea (late-
Tabla 62.1. Causas de dolor de hombro.
Intrnsecas Extrnsecas
Periartritis Procesos regionales
Tendinitis del manguito rotadores. Plexopatas braquiales.
Tendinitis bicipital. Sndrome hombro-mano.
Tendinitis calcificante. Radiculopata cervical.
Bursitis subacromiodeltoidea. Sndrome del tnel del carpo.
Rotura tendinosa. Artritis esternoclavicular.
Procesos articulares Dolores referidos
Artritis inflamatoria. Clico biliar.
Artropata degenerativa. IAM/angor.
Osteonecrosis. Trauma esplnico.
Capsulitis adhesiva. Absceso subfrnico.
Artritis sptica. Tumores (Pancoast).
Neumoperitoneo.
326
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REUMATOLOGA 327
ral a la apfisis coracoides) y no en puntos periarticulares, y una disminucin
global de la movilidad en todos los planos (en caso de afeccin periarticular
la disminucin de la movilidad suele afectar a la abduccin y/o rotacin
interna). En caso de duda lo mejor es practicar una artrocentesis (vase
captulo correspondiente).
AFECCIONES PERIARTICULARES: CLAVES DIAGNSTICAS
El denominador comn es el dolor en la regin del hombro y limitacin
de la movilidad, no obstante es posible individualizar diferentes cuadros cl-
nicos:
Manguito de los rotadores
Se compone de los tendones de varios msculos (Figs. 62.1 y 62.2)
pero el ms frecuentemente afecto es el del supraespinoso. En las tendino-
Figura 62.1. Corte transversal de una visin anterior del hombro.
1, acromion; 2, cavidad articular glenoidea; 3, bursa subacromial; 4, M. deltoides;
5, M. bceps; 6, M. supraespinoso; 7, M. subescapular; 8, M. infraespinoso; 9, M.
redondo menor; 10, troquier; 11, tendn largo del bceps; 12, interseccin del
subescapular;
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328 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
patas del manguito se observa dolor selectivo a la palpacin en la cara late-
ral del hombro, por debajo del acromion y cerca del troquter; la abduccin
es el movimiento ms doloroso y limitado.
La causa ms frecuente de esta afeccin es el pinzamiento del tendn
entre el acromio y cabeza humeral (sndrome de pinzamiento subacromial).
Estos pacientes tiene caractersticamente un arco doloroso al realizar la
abduccin entre 80 y 120. Existen un nmero amplio de maniobras espe-
cficas para poner de manifiesto este sndrome. Una de las ms sencillas es
pedir al paciente que con el pulgar hacia abajo y codo extendido coloque la
extermidad a unos 70 de abduccin y unos 30 dirigido hacia delante.
Partiendo de esa posicin se le pide que intente elevar el brazo contra resis-
tencia. El paciente referir dolor en la parte superior del hombro.
Si el paciente es incapaz de abducir el hombro o si al elevarlo pasiva-
mente el explorador y soltarlo el sujeto no puede mantenerlo en esa posi-
cin, sospecharemos una rotura del manguito de los rotadores.
En ocasiones pueden producirse cuadros especialmente agudos, muy
dolorosos e incapacitantes que incluso pueden acompaarse de febrcula.
Figura 62.2. Visin posterior del hombro.
13, insercin del supra e infraespinoso en el troquier; 14, insercin del redondo
menor. (El conjunto de los tendones 11, 12, 13 y 14 forma el manguito de los rota-
dores.)
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REUMATOLOGA 329
Se deben al depsito de cristales de hidroxiapatita, por lo que puede obse-
varse, en la mayora de las ocasiones, una calcificacin periarticular en la
radiografa (tendinitis calcificante).
Tendn bicipital
En la tendinitis bicipital el dolor se percibe en la cara anterior del hombro
y brazo, se produce dolor a la palpacin de la corredera bicipital y con la
maniobra de Yergason (flexin del codo 90 y supinacin del antebrazo con-
tra resistencia).
Cuando existe rotura del tendn del bceps se produce un descenso del
msculo, lo que origina una tumoracin a nivel medio y anterior del brazo
(signo de Popeye), a menudo acompaado de equmosis.
Bursa subacromial
La bursitis subacromial produce dolor en la cara lateral del hombro y con
la abduccin del mismo. Generalmente se asocian a problemas del man-
guito de los rotadores. En ocasiones el aumento de tamao de la bursa pro-
duce su extensin subdeltoidea, pudiendo observarse tumefaccin del hom-
bro a la inspeccin. Cuando se sospeche se debe realizar una puncin
extrayndose el lquido sinovial que se procesar como se indica en el cap-
tulo de monoartritis.
Capsulitis adhesiva
Bien de forma primaria o secundariamente a otros procesos (procesos
periarticulares, inmobilizacin, diabetes, etc.) se puede produir una inflama-
cin (y posterior retraccin) de la cpsula articular de la articulacin gleno-
humeral lo que conduce a un dolor generalizado del hombro y limitacin de
su movilidad en todos los planos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Aunque generalmente sern normales, en el manejo inicial de un hom-
bro doloroso es conveniente solicitar estudio radiolgico simple, ya que per-
mite descartar patologa sea local. Pueden observarse calcificaciones
periarticulares.
La necesidad de solicitar (de forma urgente) otras pruebas como: anal-
tica, ecografa de hombro o pruebas de imagen de otras reas (columna
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330 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
cervical, torax, abdomen) depender de que se sospeche otro tipo de pato-
loga como causa del dolor de hombro.
La utilizacin, cuando sea necesario, de exploraciones como la ecogra-
fa o la resonancia nuclear magntica, para el estudio profundo de la pato-
loga periarticular del hombro, quedar reservado para la consulta especia-
lizada.
TRATAMIENTO INICIAL
Reposo. Durante el periodo agudo; es importante insistir en una movili-
zacin temprana segn tolerancia para evitar secuelas funcionales crnicas.
Infiltracin local. Especialmente indicada en las tendinitis calcificantes.
Infiltrar en la zona selectivamente dolorosa (bolsa subacromial, rea del tro-
quiter, corredera bicipital). Utilizaremos un corticoide depot, Depo-Modern
40 (acetato de metilprednisolona 40 mg) diluido en 2 ml de anestsico local,
Scandinibsa
al 2% (mepivacana). Se recomienda aplicar fro local en las
12-24 h siguientes a la infiltracin.
AINES. Alternativa a la infiltracin; por ejemplo Inacid
(indometacina)
125-150 mg/da repartidos en tres tomas o Voltarn
(diclofenaco) 150
mg/da en tres tomas.
En caso de sospecha de rotura tendinosa:
En pacientes jvenes existe indicacin quirrgica, por lo que se con-
sultar con el traumatlogo de guardia.
En ancianos con actividad fsica disminuida se optar por un trata-
miento conservador (AINE, infiltracin) y rehabilitacin.
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REUMATOLOGA 331
IX
INFECCIOSAS
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10
63
Actitud ante el paciente febril
R. Arjona y F. G. Peralta
Hablamos de febrcula si la T. axilar es entre 37,5-38 C y de fiebre si es
> de 38 C. Se debe recordar que los ancianos e inmunodeprimidos tienen
respuestas febriles atenuadas.
Los pacientes con ms de 3 semanas de fiebre habitualmente se deben
ingresar para estudio como fiebre de origen desconocido. En este captulo
nos referiremos a los pacientes con fiebre de < de 2 semanas.
PACIENTE EN URGENCIAS
Etiologa
La mayora de las veces se trata de procesos vricos, autolimitados,
en los que no se llega a un diagnstico etiolgico.
El resto suelen ser enfermedades infecciosas habituales de fcil diag-
nstico.
Infrecuentemente se trata de enfermedades no infecciosas (inflama-
torias, neoplasias, necrosis tisular, frmacos, etc.).
Cuadro clnico
Ningn sntoma permite diferenciar un proceso infeccioso de una
enfermedad no infecciosa. El paciente febril puede tener adems su-
doracin, escalofros, artromialgias y cefalea coincidente con la fiebre.
Puede haber taquicardia, taquipnea, deshidratacin y sndrome con-
fusional agudo, sobre todo en ancianos.
La historia clnica debe recoger
Casos similares en el entorno (epidemia de gripe, meningitis, etc.).
Exposicin ocupacional, contacto con animales, viajes recientes.
Toma de frmacos, hbitos alimenticios, hbitos sexuales.
Antecedentes de ingreso hospitalario o en residencia de ancianos.
Instrumentaciones previas (extracciones, sondaje, etc.).
Presencia de material protsico.
333
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334 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Historia cronolgica y anamnesis detallada para buscar datos de
focalidad.
Exploracin fsica
Valorar el estado general del paciente y las constantes vitales TA, T.
y FC.
Bsqueda de lesiones cutneas y adenopatas.
Bsqueda de focalidad, sin olvidar: signos menngeos, exploracin
ORL, soplos, afectacin osteoarticular o muscular y exploracin geni-
tal y perianal.
Pruebas diagnsticas
a) Obligatorias
Hemograma: sus resultados nos pueden orientar al diagnstico.
Leucocitosis con desviacin izquierda: infecciones bacterianas gra-
ves localizadas o no.
Leucopenia: fiebre tifoidea, brucelosis, sepsis grave.
Linfocitosis con o sin linfocitos activados: infecciones vricas, toxo-
plasmosis.
Eosinofilia: parasitosis, frmacos.
Anemia severa por hemlisis: paludismo, babesiosis, infeccin por
mycoplasma.
Trombopenia: infecciones graves.
Bioqumica: orienta sobre las complicaciones. Por ejemplo, deshidra-
tacin.
Elemental y sedimento de orina y urocultivo.
Hemocultivos (3 parejas).
Rx de trax.
b) Opcionales
Coagulacin: indicado si hay criterios de sepsis, gravedad o sospe-
cha de ditesis.
Gasometra: si antecedentes de enfermedad cardiorrespiratoria, dia-
betes o inestabilidad hemodinmica.
Rosa de Bengala: si contexto epidemiolgico o clnica sugestiva de
brucelosis.
Test de mononucleosis: si linfo-monocitosis o clnica sugestiva (ade-
nopatas...).
Test de VIH rpido: si sospecha clnica o linfopenia.
Ecografa abdominal: si sospecha de foco abdominal o paciente grave.
Ziehl de esputo: si clnica o alteracin radiolgica sugestiva.
Cultivo de cualquier material sospechoso de ser infeccioso.
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INFECCIOSAS 335
Actitud a seguir
Si detectamos un foco infeccioso, por ejemplo, neumona, infeccin de
orina, sospecha de endocarditis, etc., actuar de acuerdo a lo referido en el
captulo correspondiente. Si no existe focalidad, habr que valorar:
a) En un paciente previamente sano, con buen estado general, fiebre de
menos de 48 h de evolucin, T. < 39,5 C, y con posibilidad de con-
trol adecuado en su lugar de residencia por su mdico de atencin
primaria, procede un tratamiento sintomtico con antitrmicos del tipo
del paracetamol 500-1.000 mg/6-8 h. Debe acudir de nuevo si apa-
recen nuevos sntomas, o si la fiebre persiste > 48-72 h (para cono-
cer el resultado de los cultivos).
b) Es necesario comenzar con tratamiento antibitico emprico inme-
diato si existe alguno de los siguientes criterios:
Inestabilidad clnica: afectacin importante del paciente, rpido dete-
rioro de su estado, hipotensin, oliguria, T. > 39,5 C.
Presencia de complicaciones como alteracin del nivel de conciencia,
insuficiencia cardiaca, convulsiones, etc.
Inmunodepresin, neutropenia o esplenectoma.
Enfermedad de base crnica que puede descompensarse.
Presencia de factores que favorezcan la existencia de bacteriemia o
aumenten las probabilidades de su mantenimiento, por ejemplo,
sonda urinaria, prtesis, etc.
Presencia de signos sugestivos de infeccin bacteriana, por ejemplo,
la aparicin de tiritona claramente favorece el diagnstico de bacte-
riemia.
Sospecha de enfermedad que requiere tratamiento urgente.
Edades extremas de la vida.
Leucocitosis > 15.000 y/o desviacin izquierda.
Alteracin importante de la coagulacin.
Se debe administrar la 1. dosis de antibitico va i.v. en el mismo
Servicio de Urgencias. Amoxicilina-clavulnico 1-2 g o ceftriaxona 1-2 g,
para despus continuar por va oral con amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h
o cefalosporina de 3. generacin oral cefixima (Denvar
) 400 mg/12-24 h o
ceftibuteno (Cedax
) 400 mg/24 h o
Levofloxacino (Tavanic
) de 1 o 2 g (equivalen
a 500-1.000 mg de paracetamol, respectivamente) diluido en 100 cc de
suero glucosado al 5% o salino 0,9% a pasar en 20 minutos, o metamizol
magnsico (Nolotil
D
I
C
O
D
E
G
U
A
R
D
I
A
Tabla 66.1.
Germen Tratamiento Duracin Alternativas
8
Estreptococos (S.viridans y S.bovis)
CIM peni < 0,5 mg/L
Estreptococos CIM peni > 0,5 mg/L
y Enterococos
Enterococos resistentes a penicilina
Estafilococo sensible meticilina vlvula
nativa
Estafilococo sensible meticilina vlvula
protsica
Estafilococo resistente a meticilina
vlvula nativa
Estafilococo resistente a meticilina
vlvula protsica
Microorganismos HACEK
Enterobacterias
Penicilina 4 mill U/4 h (o Ceftriaxona
2 g/da) + Gentamicina
1,2
3-5mg/kg/da
Ampicilina 2 g/4 h +
Gentamicina
2,4
1,5 mg/kg/8 h
Vancomicina
2
1 g/12 h +
Gentamicina
2
1,5 mg/kg/8 h
Cloxacilina 2 g/4h +/
Gentamicina
2,5,6
1,5 mg/kg/8
h
Cloxacilina 2 g/4 h +/ Gentamicina1
1,2,5
1,5 mg/kg/8 h + Rifampicina 300 mg/8 h vo
Vancomicina
2
1 g/12 h +/- Gentamicina
2
1,5 mg/kg/8 h Vancomicina
2
1 g/12 h +
Gentamicina
2,5
1,5 mg/kg/8 h + Rifampicina 300 mg/8 h vo
Ceftriaxona
7
2 g/24 h +
Gentamicina 1,5 mg/kg/8 h
Cefotaxima 2 g/4 h +
Gentamicina
2
1,5 mg/kg/8
h
2-4 sem
3
4-6 sem
6 sem
4-6
6
sem
6-8 sem
4-6 sem
6-8 sem
4-8 sem
6 sem
Vancomicina
2
+ gentamicina
2
Vancomicina
2
+ gentamicina
2
Dalfopristin/quinupristin +
gentamicina
2
Vancomicina
2
+ gentamicina
2
Vancomicina
2
+ gentamicina
2
+ rifampicina
Dalfopristin/quinupristin +
Gentamicina
2
Dalfopristin/quinupristin +
gentamicina
2
+
rifampicina. Aztreonam +
gentamicina
2
1
Gentamicina solo en las dos primeras semanas.
2
Medir niveles plasmticos tras las primeras 3-4 dosis.
3
Tratar 4 sem si: CIM peni 0,1-0,5 mg/L, o vlvula protsica, o > 3 m. de evolucin, o endocarditis complicada, o si no se usa gentamicina.
4
Si resistente a gentamicina y estreptomicina, no utilizarlas y tratar 6 semanas.
5
Gentamicina solo en los 3-5 primeros das.
6
En ADVP (no SIDA) con endocarditis tricuspdea, 2 sem si la respuesta inicial es buena y si no es complicada.
7
Se puede utilizar Ampicilina si el microorganismo es sensible.
8
Para enfermos alrgicos a betalactmicos o con microorganismos resistentes a los antibiticos de eleccin.
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10
67
Neumonas: diagnstico
y tratamiento
J. M. Cifrin Martnez, L. Garca Arangena
y A. Bustamante Ruiz
DIAGNSTICO
1. Historia clnica.
Lugar de adquisicin: extra o intrahospitalaria.
Factores de riesgo para etiologas no habituales: senilidad, EPOC,
insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica,
diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresin.
Antecedentes epidemiolgicos: contacto con aves, familiares
enfermos, viajes, etc.
Forma de instauracin y manifestaciones clnicas (tpica, atpica,
indeterminada).
Examen fsico completo, vigilando criterios de gravedad (inestabi-
lidad hemodinmica, desorientacin o estupor, trabajo respiratorio
importante).
Tratamiento antibitico previo o falta de respuesta al mismo.
2. Radiografa de trax: afectacin unilobar o multilobar, presencia o no
de derrame pleural significativo.
3. Hemograma, bioqumica y gasometra arterial (vigilar criterios de gra-
vedad leucocitosis o leucopenia, anemia, hipoalbuminemia, insufi-
ciencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, pO
2
/FiO
2
< 250).
4. Hemocultivos seriados si T. > 38 C o escalofros/tiritona.
5. Esputo: gram y cultivo convencional. En neumonas graves con ries-
go de etiologa no habitual se debe hacer tambin cultivo agar-BCYE
para Legionella, Ziehl-Neelsen y Lwestein (opcional).
6. Orina: antigenuria a neumococo y legionella.
7. Serologa para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus
(y nueva muestra en 4-6 semanas).
8. Estudio lquido pleural si hay derrame significativo (> 10 mm en Rx en
decbito lateral): pH, gram, cultivo, recuento y frmula leucocitaria. Si
345
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346 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
pH < 7,00 o gram/cultivo positivo, precisa drenaje torcico. Si pH
7,00-7,20, nueva toracocentesis en 48 h.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Tpica
Germen ms frecuente: Streptococcus pneumoniae.
Caractersticas: fiebre de inicio brusco, escalofros, dolor pleurtico,
esputo purulento/herrumbroso, leucocitosis, crepitantes, soplo tubri-
co, condensacin lobar con broncograma en Rx.
Atpica
Grmenes ms frecuentes: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
psitacci, Coxiella burnetti.
Caractersticas: malestar general, cefaleas, mialgias, tos seca,
ausencia de leucocitosis, disociacin clnico-radiolgica.
Mixta o indeterminada
No es posible clasificar en ninguno de los grupos anteriores. Sospechar
neumona por legionella pneumophila:
Caractersticas: diarrea, dolor abdominal, cefalea, alteracin mental,
hiponatremia, hematuria, falta de respuesta a beta-lactmicos.
Etiologa de las NAC
Neumococo (39%), desconocidos (37%), atpicos (11%), gram negativos
(10%), Legionella (3%).
Criterios de ingreso
La escala de Fine sirve de ayuda para determinar los enfermos que
deben ingresar, pero es, solo eso, una ayuda. Deben tenerse siempre en
cuenta las caractersticas clnicas y sociales de cada enfermo:
Caractersticas del paciente Puntos
Factores demogrficos
EDAD varn. Edad en aos
EDAD mujer. Edad menos 10
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INFECCIOSAS 347
Residencia ancianos. Edad ms 10
Comorbilidad
Neoplasia. + 30
Hepatopata. + 20
Insuficiencia cardiaca congestiva. + 10
Enfermedad cerebrovascular. + 10
Insuficiencia renal. + 10
Hallazgos fsicos
Alteraciones de estado mental. + 20
Frecuencia respiratoria > 30/min. + 20
TAS < 90. + 20
T < 35 o > 40 C. + 15
Pulso > 125/min. + 10
Hallazgos de laboratorio
PH < 7,35. + 30
BUN > 10,7 mmol/l o urea > 65 mg/dl. + 20
Na < 130 mEq/l. + 20
Glucosa > 250 mg/dl. + 10
Hematocrito < 30%. + 10
PO
2
< 60 mm Hg o Sat O
2
< 90%. + 10
Derrame pleural. + 10
Clase I (paciente <50 aos, sin otras alteraciones): tratamiento domici-
liario.
Clase II (< 70 puntos): tratamiento domiciliario.
Clase III (71-90 puntos): Observacin 24 horas.
Clase IV (91-130 puntos): Ingreso.
Clase V ( >130 puntos): Ingreso.
Tratamiento de la NAC
1. Fluidoterapia: asegurar una correcta hidratacin del paciente. Vigilar
estrechamente en caso de insuficiencia renal asociada.
2. Tratar el dolor torcico con paracetamol-codena. La fiebre es el mejor
indicador de respuesta al tratamiento. Usaremos antipirticos solo
cuando es muy alta y/o compromete la funcin cardiaca o respiratoria.
3. Oxigenoterapia para pO
2
> 65 mmHg.
4. En caso de tos seca irritativa intensa: codena.
5. Antibioterapia en funcin de la gravedad:
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348 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tratamiento de la NAC sin criterios de ingreso hospitalario
(clases I y II de Fine)
telitromicina 800 mg/24h (Ketek
) o
levofloxacino 500 mg/24 h (Tavanic
) o
moxifloxacino 400 mg/24 h (Actira
, Proflox
) o
amoxicilina 1 g/8 h en NAC tpicas o
azitromicina 500 mg/24 h (Zitromax
) o
moxifloxacino 400 mg/24h v.o. o ev* (Actira
, Proflox
) o
ceftriaxona 1-2 g/24 h ev o amoxicilina-clavulnico 875-125/8 h v.o. o 1 g/
ev/8 h + azitromicina 500 mg/24 h v.o. o ev claritromicina 5.00 mg/12 h v.o.
o ev.
Tratamiento de la NAC con criterios de hospitalizacin
(clases IV y V de Fine)
en planta de hospitalizacin:
levofloxacino 500 mg/24 h e.v. (Tavanic
) o
moxifloxacino 400 mg/24 h e.v.* (Actira
, Proflox
) o
ceftriaxona 1-2 g/24 h e.v. o cefotaxima 1-2 g/8 h e.v. o amoxicilina-
clavulnico 2-0,2 g/8 h e.v. + azitromicina 500 mg/24 h e.v. o claritro-
micina 500 mg/12 h e.v.
en sala de cuidados intensivos:
cefalosporina de 3. o 4. (cefepima 2 g/12 h e.v.) + levofloxacino 500
mg/24 h e.v. o moxifloxacino 400 mg/24 h e.v.* o macrlido e.v.
El tratamiento antibitico debe iniciarse en todos los casos lo antes posi-
ble, nunca ms tarde de 8 horas desde el diagnstico.
* disponible en breve la presentacin e.v.
NEUMONA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA (NN)
Neumona que aparece tras un mnimo de 48 horas del ingreso hos-
pitalario sin evidencia de incubacin en el momento del ingreso.
Neumona que aparece antes de los 8 das posteriores al alta.
Neumonas adquiridas en asilos e instituciones cerradas.
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INFECCIOSAS 349
Etiologa
Gram negativos (30-60%), S. aureus (20-30%), S. pneumoniae (10-
20%), Anaerobios (10-30%), H. Influenzae (5-15%), Legionella pneumophi-
la (0-15%).
Tratamiento
Se clasifican en tres grupos atendiendo a:
1. Gravedad. Fallo respiratorio, rpida progresin radiolgica, multilobar,
cavitacin, datos de sepsis severa.
2. Factores de riesgo para presencia de microorganismos especficos.
Ciruga abdominal reciente y aspiracin masiva (anaerobios); coma,
traumatismo craneo-enceflico, diabetes mellitus, insuficiencia renal
crnica y gripe (S. Aureus); hospitalizaciones prolongadas, dosis altas
de corticoides (legionella); estancia en UCI, corticoides y antibiotera-
pia previa (P. aeruginosa o acinetobacter sp.)
3. Tiempo desde el ingreso hasta el inicio de la neumona. Precoz
(antes de 5 das), tarda (a partir del 5. da).
Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo con NN no grave
o NN grave precoz
Grmenes. BGN entricos, H. Influenzae, S. aureus meticilin-sensible, S.
pneumoniae.
Tratamiento
Cefalosporina de 3. generacin no antipseudomnica (Cefotaxima 1g/6
h e.v. o Ceftriaxona 2g/24 h e.v.) o
Betalactmico con inhibidor de betalactamasas: ampicilina-sulbactam,
piperacilina/tazobactam (Tazocel
, un sobre de 3 g v.o.).
Pauta intermedia (3-5 das). En casos con mayor afectacin clnica.
Norfloxacino (400 mg/12h/v.o), Ciprofloxacino (500 mg/12 h/v.o.).
Cistitis aguda complicada. Pauta larga (7 das). En casos de ITU com-
plicadas, mujeres que no se pueda realizar seguimiento, diabticos, cistitis
en varones o portadores de sonda vesical permanente. Los antibiticos a
utilizar son los mismos que en la pauta de 3 das. Norfloxacino (400 mg/12
h/v.o), ciprofloxacino (500 mg/12 h/v.o.).
PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda implica infeccin de la pelvis y parnquima renal.
Etiologa
E. Coli en 90% de los casos, otros grmenes implicados son prteus
mirbilis, klebsiella, citrobacter, enterococo, pseudomona aeruginosa.
Clnica
Se manifiesta con un cuadro de afectacin general con fiebre alta 38,
dolor lumboabdominal en la fosa renal irradiado a epigastrio o tracto urina-
rio inferior y sntomas de ITU bajo. Tambin puede asociar escalofros, nu-
seas y vmitos, mialgias, cefaleas.
La fiebre alta y la postracin general lo diferencia del clico nefrtico.
Diagnstico
Se debe realizar:
En sangre: hemograma (muestra leucocitosis, aumento VSG), bio-
qumica (urea, creatinina, sodio, potasio).
En orina: sedimento de orina (piuria, hematuria), urocultivo.
Radiografa simple y/o ecografa urolgica. Descartar patologa aso-
ciada predisponente (litiasis, neoplasias,). Obstruccin urinaria.
Tratamiento
La PNA si presenta gran afectacin general suele requerir ingreso hos-
pitalario para la instauracin de un tratamiento antibitico y de la sintomato-
loga asociada.
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INFECCIOSAS 353
Tratamiento general
Reposo en cama en la fase aguda.
Hidratacin oral o endovenosa con sueroterapia.
Antitrmicos, analgsicos, antiemticos si precisa.
Tratamiento antibitico durante 10-14 das.
Quinolonas: Ciprofloxacino 200mg/12h/i.v. o Cefalosporinas activas
frente a gramnegativos: cefuroxima (Curoxima
750 mg/8 h/i.v.), cef-
triaxona. (Rocefalin
2 g/24 h/i.v.) o aminoglucsidos: gentamicina
240 mg/24 h/i.v.).
El tratamiento endovenoso se administra mientras dure la fiebre, luego
puede administrarse v.o. (ciprofloxacino 500 mg/12 h/v.o., o ceftibuteno:
Cedax
400 mg/24 h/v.o.).
PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Inflamacin sintomtica de la prstata que cursa con bacteriuria con ten-
dencia a la bacteriemia y gran afectacin general del paciente.
Etiologa
Predominan los gramnegativos aerobios E. coli (70-80%) prteus mir-
bilis, pseudomona aeruginosa, son mas raros los grampositivos S. aureus y
S. epidermidis.
Clnica
Cursa con sntomas generales (fiebre alta 38 C, escalofros, dolor peri-
neal y lumbosacro, malestar general, mialgias) y sintomatologa local (pola-
quiuria, disuria, dolor suprapbico, obstruccin total o parcial de la miccin).
El tacto rectal debe realizarse suavemente por el riesgo de bacteriemia,
muestra una prstata aumentada de tamao, edematosa, caliente.
Pruebas dignsticas
Hemograma: leucocitosis, aumento de VSG. Bioqumica: (glucosa,
urea, creatinina, ionograma).
Sedimento urinario. Piuria intensa, microhematuria.
Urocultivo. Realizarlo previo al tratamiento antibitico.
Ecografa abdominal. Valorar rganos del sistema urinario. Prstata
aumentada de tamao, edematosa, descartar patologa asociada.
Tratamiento
Durante el cuadro agudo el paciente requiere ingreso para tratamiento
parenteral.
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354 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Medidas generales
Hidratacin a travs de va venosa y reposo en cama.
Analgsicos, antipirticos y laxantes suaves para evitar el estrei-
miento.
Si existe retencin urinaria colocar cateter suprapbico (no sondar por
uretra)
Tratamiento antibitico. Duracin 4 semanas debido a la mala difusin
de los antibiticos a la prstata.
Quinolonas: ciprofloxacino 200mg/12 h/i.v. o cefalosporinas activas
frente a gramnegativos: cefuroxima (Curoxima
750 mg/8 h/i.v.),
Ceftriaxona. (Rocefalin
2 g/24 h/i.v.) o aminoglucsidos: gentamicina
240 mg/24 h/i.v.).
El tratamiento endovenoso se administra mientras dure la fiebre,
luego puede administrarse v.o. (ciprofloxacino 500 mg/12 h/v.o., o
Cefuroxima: Zinnat 500 mg/12 h o Ceftibuteno: Cedax 400 mg/24
h/v.o.)
EPIDIDIMITIS AGUDA/ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA
Es la inflamacin de epiddimo, testculo o ambos, de causa infecciosa
que aparece casi siempre en varones adultos.
Etiologa
En varones menores de 35 aos se considera una infeccin urinaria
de transmisin sexual: neisseria gonorrhoeae, C. tracomatis. A veces
asocia uretritis.
En mayores de 35 aos los gram negativos son los patgenos ms
frecuentes (E. coli)
Clnica
Aumento de tamao del hemiescroto afectado y dolor en el mismo con
irradiacin a zona del cordn que se alivia al elevar el testculo (signo de
Prehn), signos de inflamacin escrotal, fiebre en ocasiones.
Estudios para el diagnstico
Hemograma: leucocitosis, aumento de VSG. Bioqumica: (glucosa,
urea, creatinina, ionograma).
Sedimento urinario: piuria intensa, microhematuria.
Urocultivo. Realizarlo previo al tratamiento antibitico.
Ecografa testicular. Realizarla en casos de duda, muestra aumento
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INFECCIOSAS 355
de tamao testicular y del aflujo sanguneo al mismo debido a la infla-
macin.
Diagnstico diferencial
Torsin de testculo. Dolor testicular agudo en nios y adultos jve-
nes, sin signos de inflamacin, la maniobra de Prehn aumenta el
dolor.
Torsin de apndice testicular (hidtide de Morgagni).
Traumatismos testiculares.
Tratamiento
Medidas generales
Suspensorio testicular.
Antiinflamatorios (AINE: diclofenaco 1 comp/8 h) y fro local en es-
croto.
Antibiticos
Nios y adolescentes sin actividad sexual: trimetropin sulfametoxazol.
Septrin
forte 1 comp/12 h/14 das.
Menores de 35 aos: doxiciclina: (Vibracina
), 750
mg/8 h durante 10 das, si hubiera intolerancia digestiva utilizacin
i.v., seguida de paramomicina (Humatin
) 1g/12 h 5 das; a la
paramomicina: furoato de diloxanida (Furamide
), 500 mg/8 h 10
das.
PALUDISMO O MALARIA
Producida por protozoos del gnero Plasmodium (P) y transmitida al
hombre por la picadura del mosquito anpheles.
Clnica
Fiebre, escalofros, esplenomegalia y anemia. Paroxismo paldico cada
3-4 das. En caso de P. falciparum puede provocar confusin por afectacin
cerebral, vmitos, hipotensin, hemlisis masiva, fallo renal y cuadro de
shock.
Consideraciones prcticas
1. Evocar paludismo ante todo paciente que regresa de rea endmica,
incluso con quimioprofilaxis correcta.
2. Diagnstico. Frotis o gota gruesa tras tincin con Giemsa en busca
de hematozoarios. Repetirla cada 8 h durante 2 das. Mxima renta-
bilidad diagnstica al comenzar el acceso.
3. Identificar el parsito. Solo P. falciparum produce accesos pernicio-
sos, principal urgencia en medicina tropical.
4. Incluso solo con sospecha clnica se ha de iniciar tratamiento.
Tratamiento (vase Tabla 70.1)
Siempre que sea posible utilizar la va oral.
ACTITUD DIAGNSTICA ANTE UN ENFERMO
PROCEDENTE DEL TRPICO
Considerar que la enfermedad actual puede no estar relacionada con el
viaje. Evocar paludismo ante todo viajero procedente de rea endmica.
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364 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
364 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 70.1.
Parsito (especie) Frmacos Dosis
P. falciparum sensible Cloroquina base 600 mg al diagnstico.
a cloroquina, (Resochin
150 mg) 300 mg a las 6, 24, 48 h.
P. malariae, P. vivax y
P. ovale.
P. vivax y P. ovale. Primaquina base 15 mg/da (14 das).
Tratamiento de las (Primaquine
7,5 mg).
formas hepticas.
P. falciparum Sulfato de quinina 600 mg (sal)/8 h (7 das).
resistente a cloroquina. (Quinine
Lafrn 500 mg). Parenteral (i.v.) 20 mg/kg
Frecuente en: + durante 4 h seguido de
frica subsahariana 10 mg/kg durante 4 h
Centro y Sudamrica, cada 8 h hasta poder usar
SE de Asia. hasta conseguir pasar a
Utilizar esta pauta ante la via oral.
sospecha de resistencia Doxiciclina
y en paludismo cerebral. (Vibracina
100mg) 100 mg/8 h (7 das).
P. vivax resistente a o
cloroquina (excepcional). Clindamicina
(Dalacin
150 mg) 900 mg/8 h (3 das).
o
Pirimetamina+sulfadoxina
(Fansidar
500 mg) 3 comp. (dosis nica)
Alternativas: *
Mefloquina
(Lariam
250 mg). 1.250 mg (dosis nica).
o
Halofantrina
(Halfan
250 mg) 500 mg/6 h (3 dosis).
Repetir 1 semana despus
* Deben solicitarse a travs de Sanidad como medicamentos extranjeros. Solo disponibles en la
forma oral.
Datos orientadores de la exploracin y analtica elemental
a) Esplenomegalia: malaria, kala-azar, tripanosomiasis, esquistosomia-
sis y fiebre tifoidea.
b) Ictericia: fiebre amarilla y hepatitis.
c) Anemia: malaria, kala-azar y parasitosis intestinal.
d) Hepatomegalia: filariasis, toxocara, fasciola, esquistosomiasis y tri-
quinosis.
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INFECCIOSAS 365
Exploraciones complementarias tiles
a) Gota gruesa o frotis teido con Giemsa para el plasmodium, el tripa-
nosoma y la filaria.
b) Coprocultivo y parsitos en heces (salmonella, sighella, ameba, etc.).
c) Sedimento urinario. Si existe hematuria, estudio parasitario de la
orina (schistosoma haematobium) y Rx de abdomen (calcificacin
vesical tpica).
d) Estudio serolgico: en amebiasis, kala-azar y enfermedad de
Chagas.
Exploraciones diagnsticas en tejidos
a) Demostracin del protozoo teido con Giemsa. En la mdula sea
(Kala-azar), en el LCR o en el aspirado de la puncin de una adeno-
pata (tripanosomiasis).
b) Evidencia del parsito o sus huevos. Biopsia de recto (schistosoma
mansoni); lquido asctico o pleural (filariasis).
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366 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
12
71
Infecciones en usuarios de drogas va
parenteral (UDVP)
R. Zarrabeitia Puente y R. Arjona Mateos
Las infecciones son la causa principal de mortalidad en el UDVP, en rela-
cin con venopunciones sin asepsia, intercambio de materiales de inyec-
cin, contaminacin de la droga o sus aditivos y hbitos sexuales.
Las hepatitis, infecciones de partes blandas y neumonas constituyen
las principales causas de consulta e ingreso hospitalario, mientras que las
endocarditis y el ttanos son las potencialmente ms graves. Los pirgenos
no bacterianos contenidos en las sustancias inyectadas son causa habitual
de fiebre en UDVP.
HEPATITIS
Las hepatitis agudas y las complicaciones de las cronificadas, constitu-
yen la patologa ms habitual de los UDVP (sobre todo C, B y delta). La pre-
sencia de hepatomegalia, ictericia, heces aclicas y orinas colricas, con
elevacin de enzimas de citolisis hepticas y el estudio de marcadores vira-
les sugiere el diagnstico. Los casos de insuficiencia heptica grave, preci-
san ingreso hospitalario (vase captulo correspondiente).
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
La venopuncin es causa de celulitis, foliculitis, abscesos locales, mio-
sitis y fascitis necrotizante. Asientan en un 75% de casos en extremidades
superiores:
a) Microrganismos habituales: S. aureus, estreptococos, clostridium,
anaerobios.
b) Clnica: dolor, eritema, calor local, edema, fiebre y crepitacin (necro-
tizantes).
c) Pruebas complementarias: leucocitosis, elevacin de la CPK (en mio-
366
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INFECCIOSAS 367
sitis), aumento de partes blandas en la Rx simple, localizacin de
abscesos mediante ecografa/TAC.
d) Actitud: extraccin de hemocultivos, toma de muestras para gram
y cultivo de aerobios y anaerobios. Limpieza con antisptico local y
ciruga sin demora en infecciones supuradas o necrosantes.
e) Tratamiento emprico: los casos leves con cloxacilina 1g/6 h va oral.
Los graves requieren ingreso y cloxacilina 2 g/4 h i.v.; se debe consi-
derar el aadir aminoglucsidos y anaerobicidas, y administrar profi-
laxis antitetnica.
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS
La presentacin mas frecuente es aguda, por diseminacin hematgena
(menos frecuente por contigidad al punto de puncin). Se afecta sobre
todo el esqueleto axial (osteomilelitis hematgena) y sacroiliacas, esterno-
claviculares, snfisis pubiana y rodillas (artritis):
a) Microorganismos habituales: S. aureus, estreptococos grupos A y G,
gram negativos y candida spp.
b) Clnica: dolor, edema, calor local y limitacin de la movilidad.
c) Pruebas complementarias: leucocitosis, elevacin de VSG y PCR. La
Rx convencional solo muestra alteraciones en fases tardas.
Gammagrafa sea y TAC/RMN.
d) Actitud: ingreso hospitalario, extraccin de hemocultivos, muestras
de exudados de fstulas y artrocentesis para gram y cultivo y poste-
riormente tratamiento. Emprico con cloxacilina 2 g/4 h i.v. y ceftazi-
dima 2g/8 h i.v. o cefepime 2 g/12 h, ambos por va i.v.
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
Su incidencia est aumentada en UDVP debido al mal aclaramiento de
secreciones, el mayor riesgo de broncoaspiracin, y a la alta prevalencia
de infeccin por VIH. Los cuadros ms habituales son:
a) mbolos spticos de endocarditis derechas.
b) Neumona adquirida en la comunidad: los patgenos ms habituales
son el neumococo, anaerobios de la flora bucal, S. aureus y haemo-
philus influenzae. En infectados por VIH se deben considerar infec-
ciones oportunistas, especialmente por pneumocystis carinii.
c) Infeccin por mycobacterium tuberculosis: muy importante, sobre
todo en infectados por VIH. Ante sospecha, se deben tomar mues-
tras para baciloscopia y proceder al aislamiento respiratorio del
paciente.
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368 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
368 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ENDOCARDITIS
Es la enfermedad bacteriana ms grave asociada a los UDVP (10% de
mortalidad global), presentando tambien mayor riesgo de recurrencias.
Existen dos sndromes diferenciados:
a) Afectacin de vlvulas derechas (sobre todo tricspide): germen
habitual es el S. aureus, y cursa con tos, disnea, fiebre, dolor torci-
co pleurtico y a veces hemoptisis. Se ausculta un soplo de insufi-
ciencia tricuspdea en el 35% de casos y la Rx de trax puede mos-
trar infiltrados o ndulos con tendencia a la cavitacin.
b) Afectacin de vlvulas izquierdas: microorganismos habituales son
S. aureus, estreptococos, pseudomonas y candida. Puede cursar
con fiebre, los clsicos fenmenos emblicos perifricos (hemorra-
gias subungueales en astilla, ndulos de Osler, manchas de Jane-
way) son infrecuentes, se auscultan soplos cardiacos de forma varia-
ble y en ocasiones existen lesiones perifricas (abscesos cerebrales,
artritis, afectacin renal). Peor pronstico que las derechas.
c) Actitud: extraccin de hemocultivos y comienzo inmediato de anti-
bioterapia:
Cloxacilina 2 g/4 h i.v. o vancomicina 1 g/12 h i.v. ms gentamicina 120
mgrs. /12 h i.v. El ecocardiograma tiene una sensibilidad del 90%. La indi-
cacin quirrgica es similar a la de pacientes habituales.
INFECCIN VASCULAR
Los vasos usados para la inyeccin se daan con frecuencia causando
en ocasiones tromboflebitis spticas y aneurismas micticos (sobre todo en
la arteria femoral comn).
a) Microrganismos habituales: S. aureus, gram negativos (pseudo-
monas aeruginosa).
b) Clnica: dolor local, fiebre y sudoracin, sepsis. En aneurisma mic-
tico, masa, la mayor parte de ocasiones pulstil, y datos de isquemia
distal a la lesin.
c) Pruebas complementarias: TAC y, sobre todo la arteriografa, estn
indicados ante la sospecha de aneurisma mictico.
d) Actitud: extraccin de hemocultivos previa a la antibioterapia empri-
ca (igual a la sealada en la endocarditis). Ante sospecha de aneu-
risma mictico, ciruga (ruptura frecuente). Ante la presencia de
masas inguinales sin filiar, pulstiles o no, evitar puncin o aspiracin
hasta descartar la existencia de un aneurisma mictico (alto riesgo
de sangrado incontrolable y rotura).
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INFECCIOSAS 369
CANDIDIASIS DISEMINADA
La herona marrn (brown sugar) disuelta en zumo de limn, puede ser
portadora de candida. Cursa con fiebre inicial y a las 72 horas puede pre-
sentar:
a) Foliculitis del cuero cabelludo y barba (90% de casos).
b) Costocondritis (20% de casos).
c) Endoftalmitis.
Actitud: toma de muestras por raspado de lesiones y hemocultivos. En
casos leves tratamiento con ketoconazol o fluconazol 200 mg/12 h va oral 14
das. En casos graves y en la endoftalmitis, tratamiento con anfotericina B.
Historia clnica y exploracin
Hemograma, bioqumica
E y S Orina, Protrombina
Hemocultivos. Rx trax
Focalidad infecciosa
NO S
Duracin de la fiebre
Tratamiento
especfico
Ingreso hospitalario
Cloxacilina+aminoglucsidos
Valorar ecocardiograma
Evitar en lo posible antipirticos
< 24 horas
> 24 horas
Si hemocultivos negativos
no focalidad infecciosa y cede
fiebre suprimir ATBCO al tercer
da y ver evolucin
Vigilancia en urgencias/consultas
Ver hemocultivos
Desaparece fiebre No desaparece fiebre
Alta sin tto. ATBCO:
pirgeno exgeno
bacteriemia autolimitada
Figura 71.1. Fiebre en UDPV.
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72
Infecciones de partes blandas
58
F. G. Peralta y R. Arjona Mateos
Son infecciones que afectan a la piel, el tejido celular subcutneo, las
fascias y el msculo. Se han de diferenciar de artritis (infecciosas o no),
tenosinovitis y bursitis, y de las trombosis venosas profundas.
Ante una infeccin de partes blandas se debe aclarar en primer lugar si
se trata de una infeccin necrosante o no necrosante.
INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS (INPB)
Son infrecuentes pero muy graves y afectan a la fascia y al msculo. En
ocasiones existe una herida, quirrgica o no, como puerta de entrada.
Se debe pensar en ellas siempre que exista shock, un dolor local muy
intenso o desproporcionado, una extensin muy rpida, crepitacin de teji-
dos, edema a tensin, necrosis cutnea con bullas hemorrgicas (apare-
ce en fases avanzadas), o aire en los tejidos blandos en la radiografa sim-
ple.
La sospecha de INPB requiere una consulta urgente a ciruga y extraer
analtica (hemograma, bioqumica, coagulacin) y hemocultivos. La inter-
vencin quirrgica sirve para confirmar el diagnstico y realizar un necesa-
rio y amplio desbridamiento de tejidos, as como para tomar cultivos. El tra-
tamiento mdico se basa en las medidas generales (sepsis) y antibitico
inicialmente de amplio espectro cubriendo anaerobios (imipenem 1 g/6 h o
meropenem 1 g/8 h), que se puede modificar segn los cultivos. La oxige-
noterapia hiperbrica puede ser de utilidad.
INFECCIONES NO NECROSANTES DE PARTES BLANDAS
Constituyen la mayora , y pueden ser:
Superficiales. Tratamiento ambulatorio. Incluyen: la foliculitis que se trata
con Bactrobam
(mupirocina) pomada 1 aplicacin/8 h, 5 das; el fornculo
que se trata con calor local y si es extenso o asocia fiebre, con cloxacilina
370
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INFECCIOSAS 371
EFG 500 mg/6 h v.o. 5-10 das; y la hidrosadenitis que se trata con amoxi-
cilina/clavulnico 500/125 mg/8 h v.o. 8 das, requiriendo ocasionalmente
ciruga. En alrgicos a penicilina, una alternativa para ambos es Dalacin
(clindamicina) 300mg/8 horas.
Profundas (celulitis). Realizar analtica general, hemocultivos, y cultivo
local si existe herida abierta o si se aspira una coleccin. Si se sospecha una
coleccin asociada (se puede confirmar su existencia y extensin mediante
ecografa), realizar drenaje mediante puncin-aspiracin, tomando cultivos.
Si existen colecciones grandes, o tejidos desvitalizados, se debe valorar lim-
pieza quirrgica. El tratamiento emprico inicial se debe ajustar a posteriori
en funcin del resultado de los cultivos.
a) Extrahospitalaria sin factores de riesgo. Tratamiento ambulatorio. Si
existe antecedente de mordedura no se debe cerrar la herida. Si es exten-
sa (>1/2 extremidad) o el paciente tiene sepsis, ingreso. Amoxicilina-clavu-
lnico 500/125 mg/8h v.o., o 1-2/0,2 g/8 h i.v. En alrgicos a penicilina, sin
mordedura: Dalacin
(clindamicina) 300 mg/8h v.o. o 600 mg/8 h i.v., y con
antecedente de mordedura Dalacin
(clindamicina) 300 mg/8 h v.o. o 600
mg/8 h i.v + ciprofloxacino EFG 500 mg/12 h v.o. o 400 mg/12 h i.v.
b) Extrahospitalaria con factores de riesgo. Inmunocomprometidos,
UDVP, diabticos (pie diabtico), tras herida extensa sucia, o herida pun-
zante en el pie, lcera varicosa, o de decbito. En general deben ingresar
salvo casos de afectacin poco extensa y sin fiebre ni repercusin general,
que se pueden tratar como las que no tienen factores de riesgo, realizando
un seguimiento prximo. Los restantes: piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8
h i.v. En alrgicos a penicilina: clindamicina 600 mg/8 h i.v. + ciprofloxacino
400 mg/12 h i.v.
c) Intrahospitalaria. Generalmente en heridas quirrgicas. Es necesario
conocer la flora intrahospitalaria. Considerar la posibilidad de que en reali-
dad la infeccin sea profunda (en ciruga cardiovascular descartar medias-
tinitis, en ciruga abdominal, ginecolgica, o urolgica descartar absceso o
peritonitis y en ortopdica osteomielitis o infeccin de osteosntesis). Tomar
cultivos de aspirado o exudado antes del tratamiento antibitico es primor-
dial.
Infeccin leve: amoxicilina-clavulnico 1-2/0,2 g/8 h i.v. Ajustar segn
cultivos. En alrgicos a penicilina: clindamicina 600 mg/8 h i.v. + gen-
tamicina 3-5 mg/kg/da i.v.
Infeccin extensa o con sepsis: piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6-8 h
i.v., y aadir vancomicina 750 mg-1 g/12 h i.v. si la prevalencia de
SARM es relevante. Puede ser conveniente realizar limpieza quirrgi-
ca. En alrgicos a penicilina: vancomicina 750 mg-1 g/12 h i.v + gen-
tamicina 3-5 mg/kg/da i.v. + clindamicina 600 mg/8 h i.v.
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INFECCIOSAS 372
10
F. G. Peralta y R. Arjona Mateos
El enfoque del paciente VIH ha cambiado drsticamente gracias a los
antirretrovirales. Estos frmacos han pasado a cobrar un gran protagonismo
y son causa de una larga lista de efectos secundarios e interacciones. Las
infecciones oportunistas son ahora infrecuentes y se dan fundamentalmen-
te en pacientes que no siguen un tratamiento antirretroviral correcto, bien
por mala adherencia o por que su infeccin por VIH es desconocida hasta
ese momento y debutan con una infeccin oportunista. Ocasionalmente
aparecen en pacientes que han iniciado recientemente el tratamiento anti-
rretroviral. En estos ltimos adems hay que considerar especialmente los
efectos secundarios de la medicacin.
Los pacientes VIH pueden padecer otros problemas no relacionados
con su inmunosupresin, algunos en relacin con las prcticas de riesgo
para adquisicin de VIH, como las debidas al uso de drogas, parenterales o
no, y las enfermedades de transmisin sexual.
ACTITUD ANTE LOS PRINCIPALES SNDROMES
A efectos de considerar si un proceso determinado es una infeccin
oportunista o no, es importante conocer los CD4 totales recientes, cifra
que los pacientes habitualmente recuerdan. Las infecciones oportunistas
(salvo la tuberculosis) son muy infrecuentes en pacientes con CD4 > 200
4/mm
3
.
372
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73
Urgencias en el paciente VIH
RMN, LCR
Actitud ante un paciente VIH con clnica respiratoria
Tos y/o disnea y/o alteraciones en la Rx trax
Inicio agudo (< 7 das) + Inicio subagudo (>7das) +
Fiebre > 38,5 C + Fiebre s 38,5 C +/
Infiltrados alveolares focales Infiltrados intersticiales difusos
Neumona adquirida
en la comunidad (NAC)
Ingreso
(vase captulo)
Pruebas como en la NAC + Ziehl +
esputo inducido para P. carinii.
Tto. emprico P. carinii: Septrin F comp o
Soltrim amp. (20 mg/kg trimetroprim +
100 mg/kg sulfametoxazol v.o. o i.v. al
da en tres dosis) y si PaO
2
< 70 mmHg
aadir prednisona 40 mg/12 h vo.
Si CD4>350/mm
3
y gasometra + Rx trax normales: probable bronquitis aguda.
Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h y reevaluacin
en 7 das.
Actitud ante un paciente con afectacin del SNC
TC crneo (sin y con contraste)
Normal o atrofia
Lesin(es) cerebral(es)
con efecto masa y
captacin de contraste
Lesin(es) hipodensa(s)
sin efecto masa ni
captacin
Tto. antitoxoplasma:
Daraprim
8 comp juntos y
luego 3-4 cap/da + Sulfa-
diacina
2 cap/6 h + Leder-
folin
1 cap/da
Meningitis (bacteriana, TBC, criptococo...)
Linfoma cerebral
Complejo demencia-SIDA
Infartos...
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INFECCIOSAS 374
Queratitis
374 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Actitud ante un paciente con disfagia
Examen oral
Muguet
Normal
Tto. esofagitis cndida: fluconazol
(Loitin
): nuseas
3
, vmitos
3
, cefalea
3
, mialgias, anemia
1
, neu-
tropenia
1
.
Didanosina (Videx
): pancreatitis
2
, nuseas
3
, vmitos
3
, diarrea
3
, polineuro-
pata.
Estavudina (Zerit
): pancreatitis
2
, polineuropata
1
.
Abacavir (Ziagen
): rash y fiebre
2
, nuseas, vmitos.
Lamivudina (Epivir
): cefalea.
Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nucletidos:
Tenofovir (Viread
): nuseas
3
, vmitos
3
.
Inhibidores de transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos:
Nevirapina (Viramune
): rash y fiebre
1, 2
, hepatitis
2
.
Efavirenz (Sustiva
): rash y fiebre
1, 2
, insomnio
3
, irritabilidad
3
.
Inhibidores de proteasa
Indinavir (Crixivan
): nefrolitiasis, colestasis.
Ritonavir (Norvir
) nuseas
3
, vmitos
3
, hepatitis
1
, mltiples interacciones
1
.
Lopinavir + ritonavir (Kaletra
): nauseas
3
, vmitos
3
, pancreatitis
2
.
Nelfinavir (Viracept
): diarrea
3
.
Saquinavir (Invirase
, Fortovase
): nuseas
3
, vmitos
3
, diarrea
3
.
Amprenavir (Agenerase
): nuseas
3
, vmitos
3
.
1
Efecto potencialmente grave,
2
efecto potencialmente fatal,
3
se inician habitualmente en
las primeras semanas de tratamiento.
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INFECCIOSAS 376
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X
DERMATOLOGA
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10
74
Valoracin dermatolgica
en Urgencias
H. Fernndez Llaca, S. Yez Daz, S. Armesto Alonso
M. Drake Monfort y O. Navarro Baldeweg
NORMAS GENERALES
El diagnstico dermatolgico en Urgencias es con frecuencia difcil,
sobre todo si no se tiene una amplia experiencia. Recuerda que las autnti-
cas urgencias dermatolgicas son escasas, por lo que muchas veces no es
imprescindible un diagnstico exacto, y que es preferible remitir al enfermo
al especialista antes de hacer un tratamiento precipitado que pueda
enmascarar o empeorar las lesiones.
Para un correcto enfoque diagnstico es importante establecer a travs
de la historia clnica y la exploracin fsica los siguientes puntos:
Duracin y evolucin de las lesiones.
Relacin con:
Ocupacin.
Tratamientos previos. Tpicos y sistmicos.
Luz solar y estacin.
Entorno inmediato: plantas, animales, viajes, etc.
Afectacin del entorno familiar, sexual y social.
Estados fisiolgicos: menstruacin y embarazo.
Alimentacin.
Sntomas cutneos: prurito, dolor, parestesias.
Sntomas generales.
Tipo de lesin elemental: mcula, ppula, vescula, etc.
Color y modificacin con vitropresin.
Palpacin: calor, infiltracin, etc.
Agrupacin: aislada, herpetiforme, etc.
Distribucin:
Extensin: circunscrito, regional, generalizado universal.
Patrn: simtrico, zonas expuestas, de presin, intertriginosas.
379
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380 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Patrones caractersticos: escabiosis, eritema exudativo multifor-
me, sfilis 2.
a
, psoriasis, dermatitis atpica, liquen plano, pitiriasis
rosada, dermatitis herpetiforme.
Estar indicado ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:
Eritrodermias generalizadas.
Enfermedad ampollosa sistmica o con afectacin de mucosas ocu-
lar y bucal.
Problemas infecciosos que requieren terapia antibitica parenteral y
medidas de sostn, por ejemplo, erisipela.
Herpes zoster grave, diseminado, de localizacin oftlmica o en
inmunodeprimidos.
Eczema agudo generalizado.
Formas graves de psoriasis (generalizada, eritrodrmica, pustulosa).
Reacciones dermatolgicas intensas en relacin con frmacos u
otros precipitantes. Por ejemplo, eritema exudativo multiforme, sn-
drome de Steven Johnson, sndrome de Lyell (NET).
Recuerda:
Cualquier frmaco por cualquier va puede producir cualquier
reaccin cutnea.
Reaccin alrgica no es un diagnstico, es un mecanismo
patognico.
PRINCIPALES ENTIDADES CLNICAS.
ACTITUD INICIAL
En la Tabla 74.1 se pueden ver las principales enfermedades en las que
hay que pensar segn el tipo de lesin que se haya definido.
Ezcemas
Presencia de lesiones pruriginosas, vesculas y ampollas en una fase
aguda exudativa, costras en una fase subaguda y lesiones liquenificadas
en estadios crnicos.
Sospechar dermatitis de contacto si las lesiones tienen lmites netos,
configuracin geomtrica y la lesin se ajusta a la zona de contacto (el
mecanismo lesional puede ser alrgico o por irritante directo).
Tener en cuenta que determinadas sustancias, frmacos o no, actan
como sensibilizantes, produciendo lesiones en zonas solo expuestas a la
luz solar.
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DERMATOLOGA 381
Tabla 74.1.
Eczema Eritemas
1
Prpuras
2
Formas
caractersticas
Dermatitis contacto. Generalizados Vasculitis. Urticaria.
Descamacin
Drogas. Trombopenia. Eritema
Txico Otras. exudativo
Pitiriasis rosada.
Micosis.
Dermatitis seborreica.
Derrmatitis atpica.
Infeccioso. multiforme.
Otros: Necrlisis
Eritrodermias. epidrmica
Fotosensibilidad. txica.
Vesculas y ampollas
Herpes.
Varicela.
Imptigo ampolloso.
Dermatitis de
contacto aguda.
E. ampollosas
autoinmunes.
Ppulas inflamatorias
Escabiosis.
Reaccin a picadura.
Liquen plano.
Miliaria rubra.
Pstulas
Acn.
Roscea.
Foliculitis-fornculo.
Imptigo.
Candidiasis.
Psoriasis.
Localizados
Celulitis,
erisipela.
1
Desaparecen con la presin.
2
No desaparecen con la presin.
Actitud
Evitar desencadenantes.
Formas moderadas: esteroides tpicos y antihistamnicos v.o.
Formas severas y generalizadas: valorar ingreso, tratamiento local
con compresas hmedas con suero salino si es exudativo y curso
corto de esteroides sistmicos.
No dar antihistamnicos tpicos (pueden sensibilizar).
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382 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Descamacin
Pitiriasis rosada. Lesiones mculo-papulosas, poco elevadas, peque-
as, algunas con collarete de descamacin, precedidas das antes de
una lesin similar aislada y mayor. Respeta cara y parte distal de ex-
tremidades. Prurito variable. Remite espontneamente de 2 semanas
a 3 meses. Tratamiento sintomtico, antipruriginoso, si precisa. En
todos los casos descartar les secundaria. Evitar tratamientos tpicos
irritantes.
Psoriasis. Valorar ingreso en las formas graves (en placas generali-
zada, eritrodrmica, pustulosa).
Ampollas y vesculas
Valorar ingreso si:
Dermatitis de contacto extensa en fase aguda.
Enfermedad ampollosa, generalizada (pnfigo, penfigoide, enferme-
dad de Duhring) o con afectacin de mucosa ocular y bucal.
Herpes zoster grave o diseminado. Herpes oftlmico o en inmunode-
primidos.
Ppulas inflamatorias
Escabiosis. Prurito en varios miembros de la familia, de predominio
nocturno. Ppulas inflamatorias generalizadas, respeta cara y cuero
cabelludo. Buscar lesiones en localizaciones tpicas.
Reaccin por picaduras. Ppulas con punto central purprico o vesi-
culoso, agrupadas y de distribucin asimtrica. En general, no se
observa al insecto. Producen prurito intenso.
Miliaria rubra. Ppulas pequeas, numerosas en tronco (espalda).
Secundarias a oclusin por sudor (fiebre o factor local).
Pstulas
Roscea. Ppulas y a veces pstulas en cara, sobre fondo de erite-
ma, telangiectasia y flushing. Diagnstico diferencial con acn, lupus
discoide, dermatitis seborreica. Nunca dar corticoides e investigar si
se los aplica.
Imptigo. Ppulas y pstulas diseminadas y confuentes con costra
melicrica. Frecuente en nios. Muy contagiosa. En general, estafilo-
ccica, estreptoccica, o ambas.
Candidiasis. Eritema rojo, intenso, con ppulas y pstulas satlites en
zonas intertriginosas, con fisura en el fondo del pliegue macerado.
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DERMATOLOGA 383
Eritemas
Generalizados
A) Drogas. La forma ms frecuente es un exantema maculopapuloso,
rojo, confluente y pruriginoso, indistinguible de los exantemas virales y
puede haber fiebre. Antecedente de administracin del frmaco sospecho-
so o adicin de otro en el curso de un tratamiento, en las ltimas dos sema-
nas.
Evolucin: si se suspende el frmaco, el eritema desaparece en general
en 1-2 semanas.
Actitud
Suspender el frmaco sospechoso. Si hay mltiples, dejar los
imprescindibles.
Antipruriginosos y emolientes.
Antihistamnicos.
Corticoides sistmicos si precisa. En el caso de que el paciente no
vaya a ser seguido, el acetato de betametasona (Celestone cronodo-
se
Inflamacin crnica: eritema, Preparados grasos
descamacin, liquenificacin, lubricantes: pomadas,
sequedad, prurito. ungentos.
CORTICOIDES TPICOS
Tener en cuenta la indicacin de uso, ausencia de contraindicaciones,
agudeza e intensidad sintomtica que justifiquen un tratamiento que luego
no vamos a seguir, edad, localizacin y extensin (en escroto, ingles, axilas
y cara siempre dar corticoides poco potentes).
Gua de potencia
Muy potentes
Propionato de clobetasol, 0,05% (Clovate
, Decloban
).
Halcinonido, 0,1% (Halog
).
Dipropionato de betametasona, 0,05% (Diproderm
).
Potentes
Valerianato de diflucortolona, 0,1%0 (Claral
).
Dipropionato de biclemetasona, 0,025% (Menaderm simple
).
Mometasona (Elocom
).
Prednicarbato (Peitel
).
Metilprednisolona aceponato (Adventn
).
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386 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Potencia media
Acetonido de fluocinolona, 0,01% (Synalar Gamma
).
Butirato propionato de hidrocortisona (Isdinium
).
Poco potentes
Hidrocortisona, 0,25% (Schericur
).
Hidrocortisona aceponato (Suniderma
).
Hidrocortisona, 1 y 5% (Lactisona
).
Forma de administracin: 1-2 aplicaciones al da
Tener en cuenta el fenmeno de taquifilaxia, segn el cual la aplicacin
reiterada de esteroides tpicos potentes hace que el efecto disminuya. Es
mejor un tratamiento eficaz por breves periodos y descansos de una sema-
na o ms mientras se aplican lubricantes; as se evita la absorcin aumen-
tada por administracin prolongada.
ANTISPTICOS
Para limpieza general y lavado quirrgico
Yodopovidona (Betadine
).
Clorhexidina (Hibitane
).
D-Seb detergente (Clorhexidina
).
Equation (Clorhexidina
).
No utilizar mercurocromo, merthiolate o tintura de yodo porque irritan y
pueden sensibilizar.
ANTIBACTERIANOS
La mayora de las infecciones cutneas localizadas causadas por esta-
filococo, estreptococo y gram negativos responden a antibiticos tpicos
como cido fusdico (Fucidine
,
Plasimine
).
Miconazol (Daktarn
).
Ketoconazol crema y gel (Panfungol
, Fungarest
, Hongoseril
).
Sertaconazol, crema y gel (Dermofix
, Dermoseptic
).
Ciclopirox (Ciclochen
).
Bifonazol (Myclospor
).
Flutrimazol, crema, gel y solucin (Micetal
, Flusporn
).
Tioconazol (Trosid
).
Econazol (Micoespec
, Etramn
).
Alilaminas
tiles en dermatofitos, cndidas, P. ovale:
Terbinafina, crema (Lamisil
).
Naftifina, crema y solucin (Micosona
).
Amorolfina
Solucin para uas (Locetar
, Odenil
).
Sistmicos
Adems de los clsicos (Griseofulvina
, Anfotericina B
), son de intro-
duccin ms reciente:
Triazlicos. tiles en dermatofitos, cndidas y micosis sistmicas y
profundas:
Itraconazol, cpsulas (Canadiol
, Hongoseril
, Sporanox
).
Fluconazol, cpsulas y i.v. (Loitn
, Diflucn
).
Alilaminas. Terbinafina comp. Solo en dermatofitos, a diferencia de la
crema, til tambin en cndidas.
ANTIVIRALES
Aciclovir (Zovirax
, Maynar
).
Idoxuridina (Virexen
, 40%).
Fanciclovir (Fanvir
).
De forma tpica, no dar ms de una semana por su efecto irritativo, a
parte de la poca eficacia del aciclovir tpico en las lesiones cutneas.
ESCABICIDAS
Lindane, 1% (Kife
).
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388 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Permetrin, 1% (Nix
).
Permetrina, 5%, crema.
PEDICULICIDAS
Lindane, 1% (Kife
).
Piretrinas (Vapio
).
Permetrina, 5%, crema.
ANTIPRURIGINOSOS
Mentol, alcanfor (Sartol
locin).
Nunca dar antihistamnicos tpicos (pueden producir sensibilizacin de
la zona). La utilidad de los antihistamnicos orales como antipruriginosos es
limitada.
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DERMATOLOGA 389
11
75
Evaluacin y manejo
del paciente quemado,
en Urgencias
P. Manrique Martnez
Ante un paciente quemado se deben evaluar una serie de factores, que
en su conjunto determinan la gravedad del cuadro y, por tanto, su tratamien-
to: ambulatorio u hospitalario. Estos factores universalmente aceptados son:
1. Edad.
2. Extensin de la quemadura.
3. Profundidad.
4. Causa de la quemadura.
5. Afectacin de vas respiratorias.
6. Patologa previa.
7. Localizacin de la quemadura.
EDAD
Tanto en nios como en mayores de 60 aos, las quemaduras son ms
graves. Aunque nunca deben existir en el manejo del paciente quemado
cifras rgidas, s se puede considerar que son pacientes de riesgo:
Nios menores de 2 aos aun con poca extensin de lesiones.
Nios menores de 14 aos con extensin de la quemadura mayor del
15%.
Adultos mayores de 60 aos con extensin de la quemadura mayor
del 15%.
EXTENSIN
A mayor superficie corporal quemada, mayor gravedad y peor pronsti-
co de la quemadura. Existen numerosas reglas para el clculo aproximado
389
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390 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
1
8
1
8
de la extensin quemada, como la de Lund-Browder, las reglas de los 9%,
etc. (Fig. 75.1), siendo ms til y de ms fcil recuerdo el mtodo de la
palma de la mano: la palma de la mano del enfermo, no la del mdico,
representa el 1 por 100 de la superficie corporal. De esta forma es ms fcil
de calcular de modo inmediato y con bastante exactitud la superficie corpo-
ral quemada. En los casos con quemaduras muy extensas, puede ser ms
exacto calcular el porcentaje de superficie no quemada y restarlo del 100%,
obteniendo el tanto por ciento de superficie quemada. Estas dos variables
(edad y extensin) son las principales determinantes de muerte en quema-
dos.
PROFUNDIDAD
Es vlida la clasificacin de las quemaduras en grados 1.
o
, 2.
o
y 3.
o
. Sin
embargo, es ms correcta su clasificacin de la siguiente forma:
Quemadura epidrmica (1.
er
grado).
Quemadura drmica (2.
o
grado), subdividida a su vez en:
9
9
9
18 A
18 P
1
Figura 75.1.
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DERMATOLOGA 391
Quemadura drmica superficial (2.
o
grado superficial).
Quemadura drmica profunda (2.
o
grado profundo).
Quemadura subdrmica (3.
er
grado).
La descripcin de estas lesiones se expone en la Tabla 75.1.
Estos datos son tiles para la valoracin inicial de la profundidad. No
obstante, puede haber siempre transicin de unos grados a otros en la evo-
lucin de la lesin, tanto a ms como a menos, debido a que no toda el rea
quemada ha sufrido el mismo dao, o bien al efecto de un mal tratamiento,
o a la posible aparicin de signos de infeccin local.
CAUSA DE LA QUEMADURA
Existen diferentes mecanismos de produccin en las quemaduras que
comportan diferentes pronsticos en funcin de su comportamiento biol-
gico:
Clasificacin
Aspecto
Tabla 75.1.
de la
clnico
Sensacin Pronstico
quemadura
1.
er
grado o Piel eritematosa Dolor. Curacin completa
quemadura no exudativa Hipersensibi- en 1 semana sin
epidrmica. no ampollas. lidad. cicatriz.
2.
o
grado Ampollas, Intenso dolor, Curacin completa
superficial o eritema y hipersensibi- en 3 semanas
quemadura exudacin. lidad al sin cicatriz;
drmica. pinchazo. puede persistir
eritema despus
de la curacin.
2.
o
grado Puede haber Poco dolor y Curacin con
profundo o ampollas, reas anest- cicatriz en un
quemadura alternan reas sicas al mes o ms.
drmica induradas blan- pinchazo.
profunda. quecinas y
reas violceas.
3.
er
grado o Blanco nacarado Anestsicas. Curacin median-
quemadura o carbonceo. te injertos cut-
subdrmica. neos.
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392 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Exposicin solar: quemadura epidrmica y drmica superficial
Escaldadura o lquido caliente: quemaduras drmicas superficiales
y/o drmicas profundas.
Llama: quemadura de 2.
o
grado profunda y 3.
er
grado.
Explosin: quemadura de 2.
o
grado superficial y 2.
o
grado profunda.
Electricidad: quemadura de 2.
o
grado profunda y 3.
er
grado.
Contacto: quemadura de 2.
o
grado profundo y 3.
er
grado.
Qumica: (cidos y lcalis): quemadura de 2.
o
grado profunda y de 3.
er
grado.
Lumbre baja: quemadura de 2.
o
grado profunda y de 3.
er
grado.
Las quemaduras elctricas siempre deben ser evaluadas en un centro
hospitalario, teniendo en cuenta que la afectacin cutnea puede aparecer
horas despus de haber ocurrido el accidente y que en todos los casos y
dependiendo del tipo de corriente, puede aparecer afectacin sistmica con
dao neurolgico, renal, digestivo, etc. Por todo ello estas quemaduras
siempre deben ser evaluadas en un centro hospitalario para observacin en
las siguientes 24-48 horas.
AFECTACIN DE VAS RESPIRATORIAS. SNDROME
DE INHALACIN
Es importante recordar que puede haber afectacin de vas respiratorias
a pesar de que la superficie quemada pueda ser poco extensa, sobre todo
si el accidente ha ocurrido en un espacio cerrado. Un quemado, indepen-
dientemente del tanto por ciento de superficie corporal quemada, que se
presente con:
prdida de conciencia,
quemaduras panfaciales,
vibrisas nasales quemadas,
esputos carbonceos,
afona,
sospecha de inhalacin de humos,
debe ser remitido a un centro hospitalario para observacin y valoracin de
un posible sndrome de inhalacin y distrs respiratorio. (Vase captulo
correspondiente en la seccin de neumologa.)
PATOLOGA PREVIA
La existencia de patologa previa neurolgica, metablica, cardaca,
psiquitrica, etc. puede agravar el pronstico y supervivencia de un que-
mado, debiendo ser siempre criterio del mdico dicha valoracin en cuan-
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DERMATOLOGA 393
to a la repercusin que pueda tener a pesar de quemaduras poco exten-
sas.
LOCALIZACIN
Existen localizaciones que, per se, deben ser tratados de modo espe-
cializado, independientemente de la edad del paciente y extensin de la
quemadura. Dichas localizaciones son: crneo, cara, cuello, axilas, manos,
genitales y pliegues de flexoextensin, por sus frecuentes secuelas tanto
funcionales como estticas.
Tratamiento de urgencias
Evaluacin inicial
Ante un paciente quemado hay que conocer la hora del accidente, si es
domstico, laboral o por agresin (realizando en estos ltimos casos parte
judicial de lesiones), y el mecanismo por el que se ha producido la quema-
dura. A continuacin se realiza la exploracin del paciente comprendiendo
signos vitales: estado de conciencia, permeabilidad de vas areas, pulso,
tensin arterial y temperatura. Posteriormente se hace la valoracin de la
quemadura en funcin de la extensin, grado de profundidad, localizacin y
edad. Con todo ello se trata de valorar si el paciente debe recibir tratamien-
to ambulatorio, ingreso hospitalario o traslado a un Centro Unidad de Que-
mados.
Tratamiento ambulatorio
Paciente sin compromiso vital.
No signos de afectacin de vas respiratorias, ni sospecha de inhala-
cin de humos.
Quemadura de 1.
er
grado.
Quemadura de 2.
o
grado menor del 10% en adultos y menor de 5%
en nios.
Quemadura de 3.
er
grado menor del 2%.
En estos casos se iniciar tratamiento con:
Analgsicos va oral, Nolotil
(metamizol magnsico 575 mg).
Profilasis antitetnica.
Localmente: limpieza de la zona con Betadine Lavado Quirrgico
(povidona yodada al 7,5%) y suero fisiolgico al 50%; desbridamien-
to de ampollas, siempre con material estril, y cura cerrada con Sil-
vederma
crema (sulfadiacina argntica al 1%), evitando los vendajes
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394 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
compresivos. Realizar la curas posteriores cada 48 h y evitar siempre
la aplicacin de mercromina, violeta de Genciana, etc., que enmas-
caran el aspecto local de la quemadura.
Ingreso hospitalario
Paciente con compromiso vital.
Afectacin de vas respiratorias.
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 10% y menor del 25% en adultos
menores de 60 aos.
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 5% y menor del 15% en nios
menores de 14 aos y adultos mayores de 60 aos.
Quemadura de 3.
er
grado mayor del 2%.
Quemadura en nios menores de 2 aos para observacin.
En estos casos, inicialmente se coger va central a ser posible en el
territorio de la cava superior y en zona no quemada; se realizar monitori-
zacin cardaca, sonda vesical de Foley, sonda nasogstrica en caso de
vmitos, y se existe afectacin de vas respiratorias o sospecha de inhala-
cin de humos, administrar oxgeno humedificado al 40%, y si fuera nece-
sario intubacin endotraqueal, evitando siempre en lo posible la realizacin
de traqueotomas. Se realizar analtica general, as como gasometra, y se
debe iniciar a la mayor brevedad fluidoterapia con solucin Ringer-Lactato.
Aunque existen varias frmulas para la fluidoterapia de reemplazo, como la
de Evans, Brooke, Parkland, etc., se debe tender a conseguir un volumen de
fluidoterapia que mantenga diuresis horarias de 35-50 ml/hora en adultos, y
15-25 ml/h en nios.
Es importante administrar analgsicos muy precozmente recomendn-
dose morfina i.v.
La profilasis antitetnica as como las curas tpicas se realizan igual que
en el tratamiento ambulatorio.
Es conveniente la obtencin de muestras para cultivo bacteriano y anti-
biograma de muestras de sangre, recto, cavidad nasal, orofaringe y de la
propia zona quemada.
Traslado a un Centro/Unidad de Quemados
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 25% en adultos menores de 60
aos.
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 15% en nios y en mayores de 60
aos.
Los pacientes deben ser trasladados con las mismas medidas referidas
en el ingreso hospitalario: va, fluidoterapia, analgesia, etc. Previamente se
debe notificar la llegada del paciente al Centro/Unidad de Quemados donde
vaya a ser trasladado, aportando la mayor informacin posible obtenida
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DERMATOLOGA 395
acerca del tiempo transcurrido, mecanismo produccin de la quemadura,
extensin y edad del paciente, as como la medicacin administrada, cons-
tantes vitales que presenta a su ingreso y durante su estancia en el centro
hospitalario, y todos aquellos datos analticos de que se dispongan. En este
caso no realizar ningn tipo de tratamiento tpico, para que el paciente sea
valorado en el centro de quemados. El paciente debe ser trasladado los ms
rpidamente posible, una vez que ha conseguido estabilizar constantes vita-
les, situacin hemodinmica, etc.
Relacin de algunos Centros o Unidades de
Quemados existentes en Espaa
Centros de quemados
Bilbao Hopital Cruces-Baracaldo Tel.: 490 31 00
La Corua Hospital Juan Canalejo Tel.: 28 74 77
Barcelona Hospital Vall dHebrn Tel.: 358 33 11
Zaragoza Hospital Miguel Servet Tel.: 35 57 00
Valencia Hospital La Fe Tel.: 340 07 50
Sevilla Hospital Virgen del Roco Tel.: 61 00 00
Madrid Centro de Quemados Cruz Roja Tel.: 544 52 05
Unidades de quemados
Oviedo Hospital Ntra. Sra. de Covadonga Tel.: 23 04 54
Murcia Hospital Virgen de la Arrixaca Tel.: 84 15 00
S. Sebastin Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu Tel.: 45 38 00
Alicante Hospital General Universitario Ygue Tel.: 24 42 00
Burgos Hospital General Tel.: 22 18 00
Pamplona Hospital Virgen del Camino Tel.: 25 22 00
Valladolid Hospital del Ro Ortega Tel.: 35 76 00
Madrid Hospital Militar Gmez Ulla Tel.: 462 40 00
Madrid Hospital 12 de Octubre Tel.: 460 54 34
Crdoba Hospital Reina Sofa Tel.: 29 11 33
Granada Hospital Virgen de la Nieves Tel.: 27 64 00
Mlaga Hospital Regional Carlos Haya Tel.: 39 04 00
Las Palmas Hospital Dr. Negrn. Tel. 45 00 00
Salamanca Hospital Virgen de la Vega Tel.: 23 32 00
Cceres Hospital San Pedro de Alcntara Tel.: 22 03 50
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396 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
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XI
PSIQUIATRA
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10
76
Agitacin psicomotriz
A. Herrn, A. Gmez del Barrio,
D. Sierra Biddle
Estado consistente en un aumento de la actividad motora (inquietud,
gesticulacin, deambulacin...) sin un objetivo claro, que se acompaa de
ansiedad importante u otros estados emocionales. Su intensidad puede
variar desde la inquietud leve hasta la agitacin extrema y puede preceder
a la conducta violenta. Podemos dividir sus causas en orgnicas, psiquitri-
cas y situacionales.
ETIOLOGAS MS COMUNES
Orgnicas
La alteracin del nivel de conciencia es prcticamente patognomnica
de patologa orgnica. La caracterstica fundamental es la disminucin de la
atencin. Adems se pueden presentar alteracin de la memoria, desorien-
tacin y alteracin del ritmo sueo - vigilia. En ocasiones se presenta un
delirium franco con obnubilacin, alucinaciones y delirios.
Recuerda:
Las alucinaciones visuales harn pensar siempre en una
causa orgnica.
Txicas. Descartar el consumo intoxicacin o abstinencia de alcohol
(vase Delirium Tremens) y otras drogas como cocana, anfetaminas o cafe-
na. Dentro de los frmacos, los anticolinrgicos, neurolpticos y antidepre-
sivos pueden producir un sndrome anticolinrgico. Los neurolpticos, anti-
depresivos y antiemticos pueden producir acatisia. Las benzodiacepinas,
el litio, los broncodilatadores, otros simpaticomimticos, digital, antiparkin-
sonianos o corticoides tambin pueden producir un cuadro de agitacin.
399
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400 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Metablicas y endocrinas. La hipoglucemia, hipoxia, acidosis, hipercap-
nia, hiponatremia y estados de deshidratacin con cierta frecuencia cursan
con alteraciones psicopatolgicas. Tambin pueden producir agitacin la
uremia, encefalopata heptica, hipo e hipercalcemia, las alteraciones del
magnesio o enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, hiper o hipo-
paratiroidismo, sndrome de Cushing, etc.).
Infecciosas. Sobre todo en dementes y pacientes con retraso mental,
que con frecuencia no refieren sntomas (otitis...). Descartar infecciones del
SNC en pacientes con SIDA. En cualquier paciente descartar meningitis.
Neurolgicas. Neoplasias, accidentes vasculares cerebrales, encefalo-
pata hipertensiva o crisis parciales complejas. En pacientes alcohlicos
descartar hematoma subdural y Wernicke.
Otras. Enfermedades cardacas (angina, arritmias, infarto), vasculopa-
tas, anafilaxia.
Psiquitricas y procesos demenciales
Psicosis. Como esquizofrenia, psicosis breves o paranoia. En ellas hay
sntomas psicticos, como ideas delirantes o alucinaciones. Con frecuencia
hay antecedentes de ingresos o tratamiento psiquitrico.
Episodio manaco (trastorno bipolar). En la historia hay datos de depre-
sin y tambin cuadros manacos (suele haber euforia, disforia, verborrea u
otros sntomas de mana).
Trastornos de personalidad. Se acompaa casi siempre de una situacin
estresante reconocible que acta como desencadenante.
Trastornos neurticos. Pacientes con historia de cuadro neurtico
(trastorno por ansiedad generalizada, crisis de angustia, histeria, hipocon-
driasis...) que empeora ocasionalmente apareciendo agitacin en general
tras situaciones estresantes.
Retraso mental. Hay que valorar los sntomas ms somticos (hipo-
rexia, insomnio, etc.) que suelen ser ms indicativos que los psicolgicos.
Descartar patologa orgnica.
Demencias. La agitacin coincide con frecuencia con un delirium
sobreimpuesto.
Situacionales
En personas normales puede aparecer agitacin ante situaciones
catastrficas (accidente, muerte de un ser querido, etc.). Tambin pueden
observarse como reaccin ante un ambiente nuevo y amenazador para el
paciente (Unidad de Cuidados Intensivos, etc.). La propia evaluacin mdi-
ca (sobre todo si se percibe como agresiva) puede desencadenar con-
ductas agitadas o agresivas.
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PSIQUIATRA 401
EVALUACIN DE LA AGITACIN PSICOMOTRIZ
1. Recogida rpida de los datos de los acompaantes que nos orienta-
r hacia grupos etiolgicos concretos (triage).
2. Descartar patologa orgnica. Exploracin fsica y neurolgica, as
como pruebas complementarias en funcin de la clnica y de la infor-
macin recogida.
3. Decisin respecto al ingreso: en planta mdica (causa orgnica no
resuelta de urgencia o dificultad para el manejo ambulatorio) o psi-
quitrica (valoracin por el psiquiatra; suele indicarse el ingreso en
agitaciones psicticas y manacas, evitndolo en lo posible en otras
patologas psiquitricas).
ABORDAJE TERAPUTICO GENERAL
Manejo psicolgico y ambiental: lo esencial es garantizar la seguridad
del paciente y del personal asistencial. Siempre que el riesgo de violencia
sea inminente hay que recabar la ayuda de personal auxiliar (celadores,
seguridad). En cualquier caso, adoptar una actitud firme y tranquilizadora y
disminuir en lo posible el nmero de estmulos. Inicialmente, se valorar si
bastan medidas psicolgicas, como en algunas crisis histricas (suges-
tin), cuadros ansiosos (relajacin, respirar en una bolsa) o situacionales.
En muchos casos, simplemente el hecho de que el paciente se sienta aten-
dido har que se tranquilice. En casos graves en que la agitacin es incon-
trolable, se precisa contencin mecnica adems del tratamiento farmaco-
lgico.
Tratamiento farmacolgico: en primer lugar se iniciar el tratamiento
etiolgico en caso de responder a una patologa orgnica. Aparte del trata-
miento etiolgico, se utilizan para controlar la agitacin neurolpticos y ben-
zodiacepinas. En cualquier caso, si la agitacin no cede en 20-30 minutos
repetir la dosis inicial si es preciso adems de mantener otras medidas (con-
tencin, etc.). Para tratamientos i.m. (generalmente antipsicticos), en oca-
siones se recurre a inyeccin en el deltoides, por ser la absorcin ms rpi-
da que en el glteo. Hay que recordar que las benzodiacepinas se absorben
muy mal por va i.m. y se evitar esta va. Solo excepcionalmente se recu-
rre a Valium
i.v. lento si se dispone de medidas de reanimacin por riesgo
de parada respiratoria. Con cualquier psicofrmaco se deben ajustar las
dosis en pacientes ancianos, una norma til es administrar de un tercio a la
mitad de la correspondiente a un adulto joven.
En pacientes orgnicos, sobre todo en ancianos, el Haloperidol
es un
frmaco seguro. Se administrar en forma oral (1 gota = 0,1 mg, inten-
tar inicialmente 20-30 gotas), o i.m. (amp de 5 mg, poner 1-2 amp). En
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402 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
estos pacientes, una alternativa a los neurolpticos es el loracepam
(Orfidal
, hasta
10 cpsulas diarias repartidas en tres o cuatro tomas) o benzodiacepinas
como cloracepato dipotsico (Tranxilium
, entre 1/2 y un comprimido de
50 mg inicialmente y repetir cada dos horas si es preciso hasta controlar la
sintomatologa, luego ajustar dosis reduciendo un 10% la cantidad inicial
cada da) o diazepam (Valium
uno o dos comprimidos de 10 mg inicial-
mente, repetir cada dos horas si es preciso, luego ajustar dosis). Menos
sedante pero ms seguro en casos en los que interesa evitar la depresin
respiratoria es el tiapride (Tiaprizal
dos comprimidos de 100 mg inicial-
mente y luego unos dos comprimidos cada 8 horas). En todos los casos las
medicaciones para sedacin deben reducirse gradualmente hasta sus-
pender en 10-14 das.
Si sigue tratamiento ambulatorio poner tiamina antes del alta (Benerva
100 mg i.m. o i.v.) y pautar un multivitamnico (como Hidroxil B1-B6-B12
1
a 3 comp/da durante aproximadamente un mes). Recomendar lquidos
abundantes (zumos...).
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406 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tratamiento del delirium tremens
La sedacin se puede realizar segn lo expuesto antes, si se puede
utilizar la va oral.
1. Segn la gravedad del cuadro se pueden aumentar las dosis hasta
un mximo de 16 cpsulas de Distraneurine
al da. Con frecuen-
cia es preciso usar va parenteral. Pautaremos inicialmente 500 cc
de Distraneurine
cada 24 h, aunque se puede incrementar hasta
1.500 o 2.000 cc en caso necesario. El ritmo inicial puede ser 60-
120 gotas por minuto hasta conseguir sedacin; luego seguir a 10-
20 gotas por minuto.
2. En pacientes mdicamente comprometidos se aconseja el uso de
benzodiacepinas, ya que en caso de sobresedacin se puede
revertir fcilmente con Anexate
, 3 com-
primidos/da durante aproximadamente 1-2 meses. Asociar vitamina K
si el tiempo de protrombina es alto y cido flico si hay anemia o poli-
neuropata.
Reposicin hidroelectroltica de unos 2-3 litros diarios, alternando 500
cc de glucosado con 500 cc de salino. Control diario de iones y suple-
mentos de ClK o Mg si es necesario.
Si la temperatura >38,5 C tratar con antitrmicos.
Vigilar y tratar posibles complicaciones como infecciones, sndrome de
Wernicke-Korsakoff o crisis convulsivas.
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PSIQUIATRA 407
10
79
Paciente con ansiedad
D. Sierra Biddle, A. Herrn,
A. Gmez del Barrio
La ansiedad se define como una sensacin de tensin que anticipa la
presencia de un dao al organismo. Es una emocin similar al miedo, pero
a diferencia de este, se desconoce la causa. Se manifiesta a cuatro niveles:
cognitivo (temor, insomnio, irritabilidad), motor (temblor, tensin muscular,
fatigabilidad), vegetativo (disnea, palpitaciones, nauseas, sudoracin, pola-
quiuria, escalofros) y conductual (evitacin, huida).
ETIOLOGA
Ante un paciente con un cuadro de ansiedad en una consulta de Urgencias,
debemos plantearnos el origen de la ansiedad, cuestin que influir sobre el
tratamiento. Suele ser til seguir el siguiente orden: responde a algn desen-
cadenante?, es secundaria a patologa orgnica?, est asociada a otra pato-
loga psiquitrica?, o finalmente, es un trastorno primario de ansiedad?
1. Ansiedad situacional: aparece como consecuencia de un problema
vital. En cualquier individuo puede aparecer ansiedad aguda tras un
estrs abrumador (accidente, muerte o separacin de un ser querido...).
2. Ansiedad secundaria.
2.1. A trastornos mdicos. Hay que hacer diagnstico diferencial con
enfermedades cardiorrespiratorias (arritmia, IAM, prolapso de la
mitral, TEP) endocrinometablicas (hipertiroidismo, hipogluce-
mia, porfiria, feocromocitoma) o neurolgicas (encefalopatas,
crisis temporales).
2.2. A drogas o frmacos. Es habitual la ansiedad en la abstinencia
de alcohol, opiceos y benzodiacepinas. Tambin lo es en la
intoxicacin de estimulantes (cocana, drogas de diseo).
Ciertos medicamentos producen sntomas ansiosos, sobre todo
los broncodilatadores y digital. Los neurolpticos producen con
frecuencia acatisia.
407
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408 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
2.3. Cualquier trastorno psiquitrico puede complicarse con snto-
mas de ansiedad (como en la depresin, o en la esquizofrenia).
3. Trastornos primarios de ansiedad. Cuando aparece la ansiedad al
enfrentarse a un objeto o situacin concreta (como la sangre o los
espacios cerrados...) se trata de una fobia especfica (o simple), cuan-
do la ansiedad surge ante una situacin social (hablar en pblico...) se
trata de una fobia social, cuando aparece por la existencia de obse-
siones y compulsiones es un trastorno obsesivo compulsivo, cuando
de forma casi continua y durante largo plazo (meses) hay ansiedad y
preocupaciones no realistas es trastorno por ansiedad generalizada.
Por ltimo, la aparicin de episodios sbitos, intensos e inesperados
de ansiedad o angustia constituyen los ataques de pnico propios del
trastorno de angustia que comentaremos con ms detalle.
ATAQUES DE PNICO
Es un trastorno de presentacin frecuente en los servicios de Urgencias.
Aunque puede haber sucesos desencadenantes, se caracteriza por la apari-
cin de miedo o malestar intenso, en ausencia de peligro real acompaado
de un nmero variable de sntomas somticos o cognitivos, que remite habi-
tualmente en unos minutos. Si se suceden los ataques de pnico el pacien-
te puede desarrollar un trastorno de angustia. Para diagnosticar este trastor-
no podemos utilizar los criterios siguientes (DSM-IVTR). Se define el
trastorno de angustia como la aparicin de crisis de angustia recidivantes con
un periodo posterior de al menos un mes de inquietud, preocupacin o cam-
bio en el comportamiento persistentes. Debe excluirse una causa orgnica y
otros trastornos psiquitricos. Las crisis se definen como la aparicin de
miedo o mal estar intenso acompaado de cuatro o ms de los siguientes
sntomas: palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin del ritmo cardia-
co, sudoracin, temblor o sacudidas, falta de aliento o sensacin de ahogo,
sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o moles-
tias abdominales, mareo, inestabilidad, mareo o desmayo, desrealizacin o
despersonalizacin, miedo a volverse loco o perder el control, miedo a morir,
parestesias, escalofros o sofocos. En aproximadamente 2/3 de estos
pacientes se desarrolla agorafobia, caracterizado por sntomas de ansiedad
en lugares o situaciones donde escapar resultara difcil o embarazoso.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ANSIEDAD
De forma ideal, el ambiente tiene que ser tranquilo y relajado, mostran-
do inters por los sntomas del paciente. Inicialmente y tras descartar otra
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PSIQUIATRA 409
PSIQUIATRA 409
patologa (analtica pertinente; bioqumica, ECG...), hay que informar al
paciente de que no padece una enfermedad fsica grave (evitando la expre-
sin usted no tiene nada que incrementara su ansiedad). Pueden ser ti-
les tcnicas de relajacin sencillas, como mandarle respirar lenta y profun-
damente, con los msculos del diafragma en vez de con los intercostales. Si
es preciso tratamiento farmacolgico las benzodiacepinas son el tratamien-
to de eleccin.
En la ansiedad situacional debe mostrarse una actitud emptica, pro-
porcionar apoyo y la oportunidad de expresarse, recurrir a los apoyos socia-
les disponibles (como familia...) y negociar soluciones inmediatas sencillas
que representen una esperanza para la resolucin de la crisis. En el
momento puede darse cualquier benzodiacepina como diacepam (Valium
5-10 mg), cloracepato dipotsico (Tranxilium
unos 10-50 mg) o loracepam
(Orfidal
1-2 mg). Si es preciso se pauta a corto plazo (das a pocas sema-
nas) Valium
5-20 mg/da, Tranxilium
10-100 mg/da o bien Orfidal
1-4
mg/da.
En la ansiedad secundaria a trastornos mdicos debe tratarse el tras-
torno de base. Si es preciso, el loracepam (Orfidal
1-2 mg) por su metabo-
lismo puede ser de eleccin en ancianos y hepatpatas.
En la ansiedad secundaria a medicacin conviene evaluar las dosis (y
controlar niveles si es posible, como en la digital). Se pueden dar benzodia-
cepinas segn la pauta anterior. Para la abstinencia a opiceos ver el cap-
tulo Agitacin psicomotriz y para abstinencia a alcohol el de Delirium tre-
mens. La acatisia tambin mejora con benzodiacepinas a dosis similares.
En la ansiedad secundaria a otro trastorno psiquitrico tratar el cuadro
de base (por ejemplo ajustar la dosis de antidepresivos en un paciente
depresivo) y asociar benzodiacepinas segn la pauta anterior si precisa.
Aunque no suelen ser causas de presentacin en Urgencias, en el tras-
torno de ansiedad generalizada, la fobia social, y el trastorno obsesivo-com-
pulsivo es preferible la utilizacin de antidepresivos (generalmente ISRS) y
en pacientes que sufren una fobia social limitada a miedo escnico o fobia
de actuacin como en conferenciantes utilizar |-bloqueantes como propra-
nolol (Sumial
10 a 40 mg en dosis nica).
En el caso del trastorno de angustia en primera instancia interesa dis-
minuir los sntomas lo antes posible. En este sentido el Valium
(5-10 mg) y
el Tranxilium
(25-50 mg) son las benzodiacepinas que se absorben ms
rpido por va oral. Recordar que la absorcin va i.m. es muy errtica por lo
que no es recomendable. El alprazolam (Trankimazn
0,5-1,5 mg) en oca-
siones se absorbe rpido va sublingual. Si hay sntomas de hipocapnia
(parestesias...) hacerle respirar en una bolsa de papel de forma lenta y pro-
funda.
Una vez resuelta la crisis, evaluar tratamiento profilctico para evitar la
aparicin de nuevos ataques. En un principio comenzar con un ISRS como
la paroxetina (Seroxat
1 g), recomendando seguimiento por su mdico de cabecera.
Las indicaciones del tratamiento emprico con antibiticos se resumen
en la Tabla 80.1. En estos casos utilizar durante 10 das penicilina V 2 sobres
de 500 mg/8 horas (Penilevel
sobres), o cefuroxima 500 mg/12 h (Zinnat
500). En alrgicos a -lactmicos utilizar azitromicina 1 comp/24 h (Vinzam
423
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424 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 80.1. Indicaciones del tratamiento emprico con antibiticos
1. Pacientes que presentan 2 o ms de los siguientes signos y sntomas:
Exudado amigdalar.
Adenopatas cervicales anteriores.
Fiebre.
2. Inmunodeprimidos.
3. Pacientes con antecedentes de fiebre reumtica.
4. Deteccin rpida de antgeno positiva.
500 sobres) durante 3 das. Adems pautar analgsico-antitrmico (parace-
tamol).
En una Faringoamigdalitis aguda que no responde al tratamiento anti-
biotico sospechar alguno de los supuestos resumidos en la Tabla 80.2.
SINUSITIS AGUDA
Aunque puede afectarse cualquiera de los senos paranasales, es ms
frecuente en el maxilar. Los grmenes patgenos ms habituales en infec-
Tabla 80.2. Causas de faringo-amigdalitis que no responden al tratamiento habitual.
1. Mononucleosis infecciosa (Virus de Epstein-Barr)
Adultos jvenes (15-30 aos).
Cuadro clnico: Amplios exudados amigdalares, adenopatas cervicales y fiebre
alta.
Diagnstico: Hemograma (linfocitosis atpica), test de Paul-Bunnell 90 % + (fal-
sos - en 1. semana).
Tratamiento: Sintomtico. Ingreso si: odinofagia intensa u obstruccin aguda de
va area superior.
2. Grmenes poco habituales bacterianos (como gonococo o chlamidia trachomatis),
vricos (herpes simple, coxsackie), u hongos.
3. Inmunosupresin.
4. Flemn o absceso amigdalino.
Dolor de garganta intenso unilateral, odinofagia, a veces trismo, con/sin fiebre
alta.
Orofaringe: abombamiento de paladar blando unilateral con desplazamiento de
la vula hacia el lado contrario.
Remitir a ORL de guardia para valorar tratamiento antibitico i.v. y drenaje qui-
rrgico.
5. No se trata de un proceso infeccioso: tumores, faringitis crnica, globo farngeo,
neuralgias, etc. Remitir a su ORL de zona para valoracin.
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ORL 425
ciones agudas extrahospitalarias son el Streptococus pneumoniae y H.
Influenzae. En infecciones agudas intrahospitalarias o en
inmunodeprimidos el St. Aureus, la pseudomona aeruginosa y
enterobacterias (Tabla 80.3).
Recuerda:
Una cefalalgia sin sntomas nasales acompaantes, raramente es
una sinusitis. Ante esta situacin pensar en otras causas de cefalea
(ver captulo correspondiente) y algia facial (neuralgia del V par, odon-
talgias, neoplasias nasosinusales, etc.).
Tratamiento
En sinusitis agudas extrahospitalarias:
a) Antibiticos. Amoxicilina/Clavulnico 1 comp/8 h (Augmentine
500) o
cefuroxima 1 comp/12 h. (Zinnat
500) durante 10-14 das. En alrgicos a
Tabla 80.3. Evaluacin de la sinusitis aguda
Cuadro clnico
Antecedente de proceso catarral de vas areas superiores
Algia crneo-facial
Sntomas nasales: Congestin nasal y rinorrea
Con/sin manifestaciones generales (malestar general, fiebre, etc.)
Exploracin
Secreccin mucopurulenta en fosas nasales
Dolor a la palpacin del seno afecto
Ocasionalmente edema de tejidos blandos perisinusales
Estudio microbiolgico
Habitualmente no es necesario
La puncin del seno para cultivo es indicado en: 1. Infeccin complicada. 2.
Infeccin intrahospitalaria 3. Inmunodepresin. 4. Evolucin desfavorable pese al
tratamiento.
Estudio radiolgico
Proyecciones de Waters (nasomentoplaca) y lateral de senos. Puede objetivar-
se la aparicin de un nivel lquido, opacidad total o edema de mucosa del seno
afecto
Ocasionalmente
Hemocultivos o TC de senos/craneal (sinusitis complicadas).
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426 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
cefalosporinas utilizar como alternativa azitromicina (Vinzam
500) 1
comp/24 h 3 das.
b) AINES para tratamiento del dolor (ibuprofeno, Espidifn 400
, 1/8 h).
c) Vasoconstrictores nasales orales que contribuyen a mejoran el dre-
naje de los senos: pseudoefedrina-ebastina (Rinoebastel
) 1 comp/24 h
durante una semana, o corticoides tpicos nasales como fluticasona
(Flixonase
)
Complicaciones de las otitis
En caso de sospecha de mastoiditis (intenso dolor, abombamiento retro-
auricular con desplazamiento del pabelln hacia adelante), parlisis facial o
vrtigo concomitante: avisar a ORL de guardia.
En ancianos diabticos o con inmunosupresin que presentan datos
de otitis externa, sobre todo si asocian una parlisis facial, sospechar un
otitis externa maligna. Llamar a ORL de guardia para ingreso y tratamien-
to e.v.
En la Tabla 80.6 se expone el diagnstico diferencial de las otal-
gias.
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428 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 80.6. Causas de otalgia
Causas otolgicas
Tapn de cera impactado
Otitis externa
Otitis media
Otitis serosa (habitualmente poco dolorosa)
Mastoiditis
Otalgias referidas
Patologa dentaria (en particular muela del juicio incluida).
Disfuncin de la ATM
*
(Sndrome de Costen).
Procesos inflamatorios y neoplasias de cabeza y cuello.
Inicio de parlisis de Bell.
Neuralgias del trigmino, glosofarngeo, etc.
Alteraciones osteoarticulares de la columna cervical.
Parotiditis.
Tiroiditis.
*
ATM: articulacin tmporo-mandibular.
TRAUMATISMOS NASALES
Debido a la prominente disposicin de la nariz en el macizo facial y al
delicado esqueleto osteo-cartilaginoso que le sirve de base, las fracturas
nasales son muy frecuentes (Tabla 80.7)
Conducta a seguir
Las epistaxis consecutivas a traumatismos nasales suelen ceder
espontneamente y slo ocasionalmente precisan un taponamiento
nasal.
La aparicin de un hematoma en anteojos es frecuente en las frac-
turas nasales y no precisa tratamiento.
Es recomendable aconsejar la colocacin de bolsas de hielo, duran-
te diez minutos cada dos o tres horas en las primeras 24-48 horas,
con el fin de disminuir la extensin del hematoma.
Slo precisan tratamiento (reconstruccin bajo anestesia local o general)
las fracturas abiertas o aquellas en las que existe desplazamiento de los
huesos propios (Fig. 80.1). Si no existe asimetra nasal es poco probable
que haya que realizar alguna maniobra teraputica.
Debe consultarse al especialista ORL de guardia cuando se objetive asi-
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ORL 429
Tabla 80.7. Evaluacin de las fracturas nasales
Sntomas de sospecha:
Hemorragia nasal.
Alteracin de la esttica habitua.
Obstruccin nasal.
Exploracin:
Inspeccin: Edema facial, hematomas/equmosis, hundimiento del dorso nasal,
desplazamientos laterales.
La palpacin es el dato diagnstico de mayor fiabilidad. Deben evaluarse: zonas
de hundimiento de los huesos propios, movilidad anormal de la pirmide nasal,
dolor intenso localizado y/o crepitacin.
Realizando una rinoscopia anterior debe descartarse la existencia de hemato-
ma en el septum nasal.
Estudio radiolgico:
La proyeccin de Watters y la incidencia de perfil son las ms adecuadas, aun-
que aportan poca ayuda al diagnstico.
Posibles lesiones asociadas:
Septum nasal: hematomas, luxaciones, desgarros.
Traumatismo ocula.
Rotura del saco lacrimal.
Fractura de la lmina cribosa del etmoides (anosmia, rinoliquorrea).
Figura 80.1. Maniobras de reduccin de una fractura de huesos propios.
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430 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
metra del dorso nasal, hundimiento del mismo o cuando se sospeche
hematoma del tabique. En caso contrario, aconsejar al paciente consulte con
su especialista ORL de zona una vez transcurridos 2-3 das.
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
La parlisis facial (PF) consiste en la disminucin o ausencia de movili-
dad de los msculos de uno o ambos lados de la cara de forma parcial o
total.
Ante un paciente que se presenta en urgencias con una PF aguda lo pri-
mero que hay que saber es si es central (se respeta la inervacin fronto-ocu-
lar y el enfermo puede cerrar bien el ojo, adems normalmente aparecen
otros signos neurolgicos asociados), o perifrica (se afectan todos los gru-
pos musculares de la hemicara afecta y no puede cerrar el ojo).
El tipo de parlisis facial perifrica (PFP) ms frecuente (70 %) es la
parlisis de Bell (PB) de etiologa vrica. Su diagnstico es de exclusin des-
pus de haber descartado otras causas de PFP. Las ms importantes a
tener en cuenta en urgencias, y sus principales caractersticas, se resumen
en la Tabla 80.8.
Tabla 80.8. Causas ms importantes de PFP en urgencias
Parlisis de Bell (70 %) Prdromos viral (60 %)
(idioptica) Dolor peri o retroauricular (50 %)
A veces: trastornos gustativos e hiperacusia.
13% tiene antecedentes familiares de PB
14% tiene antecedentes personales de PB
Sndrome de Ramsay-Hunt (10 %) Dolor periauricular muy intenso
(Herpes Zster) Erupcin cutnea (vesculas) en pabelln,
rea periauricular y/o orofaringe.
Posible: Mareo/vrtigo, hipoacusia unilateral,
acfenos.
Traumatismos crneo-enceflicos PF de aparicin inmediata o tarda.
Otitis agudas o crnicas Aparicin de otorrea, otalgia, taponamiento
tico. Alteraciones en la exploracin otosc-
pica.
Ante una PFP es necesario realizar una exploracin ORL (sobre todo
valorar el pabelln auricular y hacer una otoscopia) y neurolgica (sobre
todo pares craneales). En urgencias rara vez est indicado hacer algn tipo
de prueba complementaria (glucemia, hemograma, etc.).
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ORL 431
TRATAMIENTO
Parlisis de Bell
1. Tranquilizar: No se trata de un derrame cerebral, Generalmente
se empieza a mejorar a partir de la 2.
a
semana remitiendo totalmente en 4-
6 semanas.
2. Proteccin ocular:
Si se seca el ojo afecto utilizar lgrimas artificiales (Colircusi
Humectante
2 gotas/8 h o a demanda).
Usar gafas oscuras durante el da para protegerse del sol y de las par-
tculas areas.
Si no se cierra el ojo afecto en reposo, pautar una pomada epiteli-
zante (Lubrifilm Pomada
) durante 7 das.
Alternativa: Valtrex
1 g 1 comp/8 h. 7 das. Algunos autores recomiendan
asociar corticosteroides a dosis similares a la P. de Bell.
Otitis media o externa asociada a parlisis facial
Avisar al ORL de guardia para valorar tratamiento mdico y/o quirrgico.
PF traumtica
Si es de aparicin inmediata y total hay que sospechar una seccin ner-
viosa, avisar al ORL de guardia. Si es inmediata, pero parcial, o de aparicin
tarda (horas o das despus) tratar como una parlisis de Bell.
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432 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
En todos los casos remitir a consulta de ORL para revisin. La PFP de
Bell puede dar SORPRESAS diagnsticas (colesteatomas, tumores, sar-
coidosis, infeccin por VIH, E. de Lyme, etc.).
CUERPOS EXTRAOS EN CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO
Es frecuente en los nios, que se introducen en el conducto auditivo los
objetos ms variados. Como habitualmente son inertes no suelen ocasionar
sintomatologa, por lo que pueden pasar desapercibidos y ser diagnostica-
dos al realizar una otoscopia de rutina. Cuando ocluyen el conducto ocasio-
nan sensacin de taponamiento e hipoacusia. Las semillas al hidratarse,
otros cuerpos extraos (CE) no inertes y los insectos, pueden ocasionar
otalgia. El diagnstico se realiza fcilmente por otoscopia.
Conducta a seguir
La extraccin de CE inertes suele ser sencilla, utilizando para ello una
jeringa metlica de lavado, cuya punta se insina en el CAE y con la que se
proyecta un chorro de agua templada hacia la pared posterior del mismo
(Fig. 80.2).
Si se trata de semillas, instilar previamente alcohol absoluto para evitar
que se hinchen. Los CE animados deben paralizarse previamente, bien con
aceite, alcohol o anestsico local como la lidocaina. Despus proceder a la
extraccin como los CE inertes.
Figura 80.2. Extraccin de cuerpo extrao en conducto auditivo
externo mediante lavado.
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ORL 433
Si tras estas maniobras la extraccin no ha sido eficaz avisar al ORL
de guardia ya que la utilizacin de material inadecuado puede resultar
peligroso.
CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES
Ante todo nio con rinorrea mucopurulenta y ftida uniteral debe sospe-
charse la presencia de un CE que haya pasado desapercibido (ocasional-
mente bilaterales). En otras ocasiones es referido por los padres.
Conducta a seguir
Tras la sospecha es conveniente que otra persona realice una buena
inmovilizacin del nio para poder realizar una rinoscopia (puede ser de
ayuda utilizar el otoscopio). Salvo cuando el CE se aloja en la parte anterior
de las fosas nasales y es de fcil extraccin, lo prudente es recurrir al espe-
cialista ORL, ya que una tcnica inadecuada puede impactarlo ms o pro-
vocar lesiones hemorrgicas que dificulten la posterior extraccin. Para la
extraccin, una vez inmovilizado el nio y utilizando una buena fuente de luz
se utiliza un gancho abotonado.
CUERPOS EXTRAOS FARINGO-LARNGEOS
Frecuentes tanto en nios como en adultos debido a la ingesta de espi-
nas de pescado o trozos de huesos con los alimentos. Con menos fre-
cuencia se trata de objetos como prtesis dentales, monedas, alfileres,
imperdibles, etc.
La sintomatologa consiste en dolor ms o menos intenso que puede ser
espontneo, pero sobre todo con la deglucin. Suelen referirlo a punta de
dedo en la zona anterior del cuello cuando se trata de CE farngeos,
y a nivel retroesternal, irradindose con frecuencia a la espalda y acompa-
ndose de disfagia franca, cuando el cuerpo extrao est en el esfago.
Conducta a seguir
a) Sintomatologa referida a nivel cervical:
Inspeccin farngea con la ayuda de depresores linguales, haciendo
especial hincap en las amgdalas palatinas (lugar ms frecuente de
impactacin), especialmente en los nios.
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434 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Laringofaringoscopia indirecta: Sobre todo fijarse en la base de la len-
gua. A veces cuando son voluminosos (huesos, prtesis dentales,
etc.) se detienen en los senos piriformes.
Si no se visualiza, avisar al ORL de guardia.
Los CE farngeos suelen extraerse utilizando pinzas adecuadas,
como las de bayoneta y con visin directa cuando estn en las amg-
dalas palatinas; o con pinzas acodadas (de biopsia) mediante larin-
goscopia indirecta, tras anestesia tpica, cuando se localizan en la
zona ms baja de la faringe.
b) Sintomatologa referida a nivel torcico o de base cuello: Tras explo-
rar la orofaringe y realizar una laringoscopia indirecta si no se ve el cuerpo
extrao avisar al endoscopista (S. de Digestivo) sin realizar previamente un
trnsito faringo-esofgico. En los casos en que el endoscopista no logra
extraer el CE es necesario realizar una esofagoscopia rgida bajo anestesia
general.
Si el cuerpo extrao es radiopaco es til hacer una Rx de trax 2P, Rx
lateral y P-A de cuello o de abdomen dependiendo de la localizacin.
La sospecha de un CE farngeo o esofgico requiere seguir una minu-
ciosa exploracin porque el descuido de un CE retenido en estas localiza-
ciones puede originar graves complicaciones, tales como abscesos parafa-
rngeos o paraesofgicos.
CUERPOS EXTRAOS LARINGO-TRAQUEALES
De especial incidencia en los nios, lo ms frecuente es que se trate de
alimentos y en especial los frutos secos, aunque en general cualquier
objeto de pequeo tamao que permanezca en la cavidad oral puede ser
aspirado accidentalmente.
Dado que habitualmente se trata de nios, no es infrecuente que el suce-
so de aspiracin del CE haya pasado despercibido por lo que es preciso
pensar en esta posibilidad ante toda obstruccin respiratoria aguda. Las
caractersticas clnicas varan segn la localizacin del CE. En las Tablas
80.9 y 80.10 siguientes se exponen los datos ms significativos.
Tabla 80.9. Caractersticas clnicas CE en LARINGE
Accesos de tos no productiva.
Disnea inspiratoria.
Estridor y tiraje.
Cambios en la tonalidad de la voz.
Cianosis.
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ORL 435
Tabla 80.10. Caractersticas clnicas CE TRAQUEAL
Accesos de tos quintosa.
Estridor tanto inspiratorio como espiratorio.
Son tpicos accesos de disnea en relacin con los cambios de posicin.
Conducta a seguir
a) Ante toda persona que sufre una insuficiencia respiratoria aguda tras
haberse atragantado deben evitarse maniobras tales como palmadas en
la espalda o intentos de extraccin digital, pues pueden dar lugar a un
impactamiento del CE en la luz larngea provocando una obstruccin total.
b) En aquellas situaciones crticas con inminente riesgo de asfixia puede
intentarse la Maniobra de Heimlich o realizarse una traqueotoma de urgen-
cia (Fig. 80.3).
c) Una vez el paciente en le Servicio de Urgencias se debe recurrir con
la mxima rapidez al especialista pues el procedimiento de eleccin para la
extraccin del CE es mediante laringoscopia o broncoscopia segn la loca-
lizacin del mismo.
Figura 80.3. Maniobra de Heimlich.
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436 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
EPISTAXIS
Urgencia frecuente, cuya banalidad habitual no debe hacer olvidar su
gravedad potencial, bien por su carcter repetitivo o por su intensidad.
Evaluacin
1. Reconocerla: Diagnosticar que realmente es una epistaxis. En oca-
siones es confundida con hematemesis o hemoptisis.
2. Determinacin inmediata de la gravedad del proceso (Tabla 80.11).
Examen clnico, valorando nivel de conciencia, palidez cutneo-mucosa,
sudoracin, pulso y TA.
Precisar el contexto: edad, antecendentes patolgicos y hemorrgicos
personales, modo en que sobrevino y tratamientos previos del episodio
actual.
3. Diagnstico etiolgico (Tabla 80.12):
Dificultad variable. A veces inmediato, tras breve anamnesis. En otras
ocasiones difcil tras un estudio clnico, analtico, endoscpico y radiolgico
diferido en el tiempo. Nunca hay que olvidar que puede tratarse de un snto-
ma dentro de una enfermedad sistmica.
Tabla 80.11. Valoracin de la gravedad
Epistaxis benignas (90%)
Habituales en nios y adultos jvenes.
Exteriorizacin anterior y unilateral de sangre roja, de modo brusco.
Buen estado general.
Con cierta frecuencia autolimitadas o ceden tras compresin manual.
Frecuentemente su origen est en la zona anterior del septum nasal (rea de
Kiesselbach).
Epistaxis grave (10%)
Por su intensidad o carcter repetitivo.
Exteriorizacin anterior uni-bilateral y posterior, fluyendo hacia la faringe sangre
roja.
Puede acompaarse de vmitos de sangre deglutida.
Alteracin del estado general.
Conducta y tratamiento
Con el enfermo sentado o semisentado con la cabeza inclinada hacia
adelante y comprimiendo las fosas nasales con la mano, efectuar una
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ORL 437
Tabla 80.12. Etiologa de las epistaxis
Causas locales
Manipulacin local (rascado).
Infecciones e inflamaciones rinosinusales.
Traumatismos maxilofaciales o iatrognicos.
Tumores benignos o malignos nasosinusales.
Causas generales
1. Enfermedades hemorrgicas
Alteraciones vasculares: E. de Rendu-Osler, infecciones, autoinmu-
nes....
Alteraciones plaquetarias: Prpuras trombocitopnicas-pticas
Alteraciones de los factores de coagulacin:
* Congnitas: Hemofilia, E. de Von Willebrad
* Adquiridas: Insuficiencia heptica o renal, tto antiagregante o anti-
coagulante
2. HTA y arteriosclerosis
3. Esenciales: Frecuentes en la infancia.
rpida valoracin del estado general del paciente segn lo sealado
previamente.
Realizar una breve anamnesis: buscar antecedentes familiares de
epistaxis o sangrados recurrentes a otros niveles, antecedentes per-
sonales de hepatopata, alcoholismo, HTA, ingesta de AINES
o anticoagulantes orales, sangrados previos nasales o a otros nive-
les.
En los pacientes que presentan un buen estado general:
* Eliminacin de cogulos sonndose la nariz o mediante aspiracin.
* Observar si fluye sangre hacia faringe.
* Colocar en la fosa nasal una torunda de algodn embebida en un
mezcla de 4 ampollas de tetracana y una de adrenalina 1:1000,
seguido de compresin digital 5 minutos.
* Si la TA est aumentada: un comprimido de 25 mg de captopril
(Capotn
) sublingual.
* Si la epistaxis es recidivante o en funcin de la informacin obteni-
da pedir una analtica (hemograma y estudio de coagulacin).
* Las medidas necesarias para cohibir la hemorragia, pueden ser:
Cauterizacin con Argenpal
(lpices de nitrato de plata) cuando el
punto sangrante es visible y fcilmente accesible en la zona anterior
del tabique (rea de Kiesselbach).
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438 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Taponamiento anterior: Clsico utilizando tiras de gasa impregnadas
en pomada antibitica (furacn
p. ej.) o vaselina ; o Merocel
impreg-
nado tambin en pomada e introducido por el suelo de la fosa nasal.
Si contina el sangrado o la epistaxis inicialmente es posterior: se rea-
liza un taponamiento con una sonda de doble baln (Bivona
) y en los
casos que ste fracasa un taponamiento posterior clsico. Para tapo-
nar epistaxis posteriores es recomendable avisar al ORL de guardia
para su realizacin.
En los pacientes con mal estado general:
* Avisar rpidamente al ORL de guardia.
* Fuidoterapia e.v. a travs de catter corto y grueso (calibre 14 o 16)
* Colocar una sonda de doble baln o intentar un taponamiento pos-
terior clsico utilizando una sonda de Foley en tanto se consigue el
concurso del especialista ORL (Fig. 80.4).
* Analtica urgente (hemograma, estudio de coagulacin y pruebas
cruzadas).
Figura 80.4. Taponamiento nasal postero-anterior en situacin
de emergencia.
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR EN EL ADULTO
La presencia de una disnea por obstruccin de las vas areas superio-
res (VAS) constituye una emergencia mdica que requiere un tratamiento
inmediato y preciso.
Evaluacin
Ante un paciente con disnea es preciso reconocer en primer lugar si se
trata de una disnea por obstruccin de la VAS, o si por el contrario la dis-
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ORL 439
Tabla 80.13. Caractersticas de la disnea de vas altas
1. Estridor inspiratorio (el estridor espiratorio es caracterstico de obstruccin de la
va area inferior).
2. Tiraje supraesternal y clavicular.
3. Frecuencia respiratoria habitualmente enlentecida.
4. Inspiracion alargada.
5. Tos y alteraciones en el tono de la voz.
6. Puede haber transtorno en la deglucion (odinofagia y/o disfagia).
nea obedece a otras causas. Los sntomas que caracterizan una disnea
consecutiva a obstruccin de la VAS son los que se resumen en la Ta-
bla 80.13.
La exploracin fsica, siempre que la situacin del paciente no sea crti-
ca, debe incluir una exploracin de orofaringe y evaluacin endoscpica de
laringe, con el fin de objetivar posibles alteraciones que nos indiquen la
causa del cuadro obstructivo. Esta exploracin debe realizarse con gran pre-
caucin para evitar espasmos reflejos y paros respiratorios.
Los estudios radiolgicos de trax y cuello (frente y perfil), pueden indi-
carnos en algunos casos el lugar donde se estrecha la va area.
La determinacin de una analtica simple (hemograma), incluyendo una
gasometra arterial, revelar la repercusin global de la disnea sobre el
organismo.
Los signos de alarma que indican la necesidad de una actuacin inme-
diata son los que se indican en la Tabla 80.14.
Conducta a seguir
Situacin de emergencia que requiere restauracin
inmediata de la va area
1. Administrar Actocortina
(500-1000 mg de Hidrocortisona) por va IV.
Dado que en la mayora de las situaciones de obstruccin de VAS. existe al
menos cierto componente de edema o inflamacin de la mucosa faringo-
Tabla 80.14. Signos de alarma
Cianosis intensa.
Cambios en el ritmo respiratorio (ms rpido y superficial).
Taquicardia e hipotensin.
Aumento de la sudoracin.
Disminucin del grado de conciencia.
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440 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
larngea, esta medida puede ayudar a mejorar la permeabilidad de la va
area. Poner oxigenoterapia a altas dosis y valorar la administracin de
adrenalina subcutnea a dosis de 0.5 ml al 1:1000 cada 15 minutos (hasta
un total de 3 dosis).
2. Cuando sea preciso realizar ventilacin asistida, como norma gene-
ral, de primera eleccin debe optarse por la intubacin orotraqueal.
Debemos tener presente que nuestras maniobras pueden verse muy difi-
cultadas como consecuencia del edema, la inflamacin o el acumulo de
secreciones; por lo que, en la medida que nos sea posible, debemos dispo-
ner los medios necesarios para resolver una probable intubacin dificultosa.
3. An en las mejores condiciones la intubacin orotraqueal es a veces
imposible, por lo que ante esta situacin debe recurrirse a una traqueosto-
ma de urgencia. Generalmente la forma ms rpida de restablecer la va
area quirrgicamente es realizando una cricotirotoma o coniotoma,
para lo cual debemos seguir los siguientes pasos:
Colocacin del paciente en decbito supino con la cabeza hiperex-
tendida.
Palpacin de la membrana cricotiroidea (pequea depresin situada
inmediatamente por debajo del borde inferior del cartlago tiroides).
Incisin horizontal de plano cutneo con bistur.
En el plano inferior a la piel, y sin que haya ninguna estructura inter-
puesta, se encuentra la membrana cricotiroidea, la cual debe ser
abierta en la lnea media con bistur, tijeras o, si disponemos de un kit
de cricotirotoma, con un fiador terminado en punta (Fig. 80.5).
Una vez abierta la membrana es posible colocar una cnula dentro de
la luz laringo-traqueal. En el caso de usar un kit de cricotirotoma,
basta con retirar el fiador o trcar, quedando emplazada la cnula a
travs de la cual podemos realizar la ventilacin asistida.
Cuando la situacin del paciente no es crtica debemos tratar de esta-
blecer el diagnstico etiolgico con el fin de indicar el tratamiento especfico
a cada caso.
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ORL 441
Figura 80.5. Cricotirotoma: Cnula con trcar puncionando la membrana
cricotiroodea en la lnea media.
HIPOACUSIA BRUSCA
Ante un paciente, previamente sano, que acude al Servicio de Urgencias
refiriendo una prdida rpida de audicin (en minutos, das), debemos loca-
lizar el lugar de origen (odo medio-externo: generalmente ms banal, u
odo interno). En la anamnesis buscaremos la presencia de antecedentes
otolgicos previos; relacin con entrada de agua en el CAE (tapn de cera),
esfuerzos intensos (incluyendo constipacin y tos violenta: fstula perilinfti-
ca), TCE, exposicin a ruido intenso o barotraumatismo. En la otoscopia
intentaremos identificar si existe alguna anormalidad en el CAE o en la
membrana timpnica que justifique la prdida de audicin. En el caso de que
la exploracin otoscpica sea normal podremos presumir que pueda tratar-
se de una hipoacusia neurosensorial.
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442 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Se debe realizar siempre una exploracin con diapasones. El Weber es
una prueba sencilla que puede orientarnos si la hipoacusia es de transmi-
sin o neurosensorial. Colocando el diapasn sobre la frente del paciente,
ste debe indicarnos hacia qu lado nota con mayor intensidad la trasmisin
del sonido: cuando el sonido se lateraliza hacia el lado afecto indica hipo-
acusia de transmisin; mientras que cuando la percepcin es mejor por el
lado sano indica hipoacusia neurosensorial.
Conducta a seguir
La conducta a seguir se resume en la Tabla 80.15
Tabla 80.15. Causas y manejo de las hipoacusias bruscas
Causa Diagnstico Manejo
Hipoacusias
de transmisin
Tapn de
cerumen
Ototubaritis y OMA
Barotrauma
Traumatismos del
OM (disyuncin
de cadena)
Con frecuencia anteceden-
te de haberse mojado el
odo (al hidratarse la cera
ocluye el CAE).
Proceso catarral previo.
Sensacin de taponamiento,
autofona, a veces otalgia.
Otoscopia: Mba. timpnica
enrojecida con relieves
seos prominentes o con
las carac-tersticas de una
OMA.
Antecedentes de submari-
nismo o viaje en avin.
Cuadro clnico similar a la
ototubaritis.
Otoscopia: enrojecimiento,
hemotmpano o perforacin
timpnica.
Antecedente de traumatis-
mo.
Otoscopia: Habitualmente
alteraciones en la mba. tim-
pnica (desgarros, hemo-
tmpano).
Extraccin mediante lava-
do. (A veces es preciso
reblandecer previamente
con gotas de agua oxige-
nada).
Descongestivos orales
7-10 das (1). Control por
ORL zona. En casos per-
sistentes corticoides a
bajas dosis.
Si OMA vase captulo
correspondiente.
El tratamiento es similar al
descrito para las ototuba-
ritis.
Remitir a ORL de zona.
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ORL 443
Tabla 80.15. Causas y manejo de las hipoacusias bruscas (Continuacin)
Causa Diagnstico Manejo
Hipoacusias
neurosensoriale
s
TCE (fractura
temporal)
Trauma sonoro
Hipoacusia sbita
Drogas ototxicas:
(aminoglucsidos
, salicilatos,
citostti- cos,
diurticos
(furo-semida,
c.etacrnico).
Antecedente traumtico
Generalmente otorragia o
hemotmpano. A veces
escaln seo en pared
post. del CAE.
Antecedente de exposicin
a ruido intenso. Los casos
leves suelen ceder en una
horas.
Casi siempre etiologa des-
conocida.
Suelen cursar con hipoacu-
sia bilateral.
Avisar al especialista de
guardia.
Remitir a la consulta ORL.
Avisar al ORL de guardia.
Retirar si posible la medi-
cacin ototxica y remitir a
la consulta ORL.
(1) Un comp/24 h. de ebastina con pseudoefedrina (rino-ebastel
).
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444 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
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XIV
INTOXICACIONES
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10
81
Manejo del paciente
con intoxicacin aguda
M.
a
J. Rodrguez Lera y M.
a
L. Valiente Milln
En primer lugar se estabilizar al paciente: va area, oxigenacin-ven-
tilacin, circulacin. Realizado esto, se valorar el estado neurolgico.
Y a continuacin nos preguntaremos: qu?, cunto?, cundo?,
cmo? Estas cuatro cuestiones nos darn la clave para continuar con el
tratamiento ms adecuado.
Es frecuente que muchas de estas preguntas carezcan de respuesta.
Tened en cuenta:
La informacin sobre el txico suele referirse al producto comercial.
Valorad consulta al Centro Nacional de Toxicologia (91 411 26 76).
Se pueden solicitar niveles de txicos en sangre y en orina (preferible
si conocemos la sustancia ingerida). Determinados txicos provocan
signos clnicos caractersticos (Tabla 81.1).
Las cantidades son difciles de precisar salvo que presenten los blis-
ters de los frmacos ingeridos. Recordad que un trago de un adulto
es h 15 ml.
Lavado gstrico poco eficaz transcurridas 4 horas, salvo excepciones.
En funcin de la va empleada se realizar el tratamiento.
EVACUACIN DEL TXICO
Disminucin de la absorcin
Ocular. Lavar con suero salino abundante durante 15-20 minutos.
Valorar consulta con Oftalmologa.
Cutnea. Quitar toda la ropa y lavar el cuerpo con agua y jabn, por lo
menos dos veces. Atencin a la posible contaminacin del personal sanita-
rio (usar guantes).
Respiratoria. Retirar al paciente del ambiente contaminado. Administrar
O
2
al 100% si se trata de intoxicacin por CO. Si el txico provoca bronco-
447
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448 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla 81.1.
Signos Txicos
S. Nervioso
Depresin SNC + miosis Opiceos, barbitricos, insecticidas OF
Depresin SNC + midriasis Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos
Depresin SNC + pupilas normales Sedantes
Midriasis sin depresin SNC Anfetaminas, cocana
Delirio, alucinaciones Anticolinrgicos, LSD
Distona Haloperidol, metroclopramida
Acfenos Salicilatos
Ceguera Metanol, quinina (adulterante herona)
Nistagmus DFH, etanol, barbitricos
Convulsiones Simpaticomimticos, anticolinrgicos,
cianuro, CO, teofilina, digoxina
Respiratorio
Hiperventilacin Salicilatos
Hipoventilacin Sedantes
Cardiovascular
Arritmias Teofilina, digoxina, antidepresivos
tricclicos, quinina
EAP no cardiognico Inhalados (cloro, NH
3
) salicilatos,
narcticos
Piel-mucosas
Equmosis extensas Anticoagulantes
Coloracin rojo cereza Monxido de carbono
Cianosis Cianuro, nitratos
Encas oscuras Arsnico, mercurio, plomo
Otros
Hipotermia Alcohol, hipnticos, narcticos, fenotiacinas
Hipertermia Salicilatos, anticolinrgicos,
simpaticomimticos, anfetaminas, cocana
Sialorrea Insecticidas OF, clormetiazol
lceras bucales Custicos
Aliento anormal Cianuro (almendras amargas)
Arsnico e insecticidas OF (ajo)
espasmo, aadir broncodilatadores inhalados al oxgeno y administrar cor-
ticoides i.v. si es preciso.
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INTOXICACIONES 449
Gastrointestinal
Lavado gstrico
Colocacin de sonda nasogstrica lo ms gruesa posible. Se introducen
250 cc de suero fisiolgico se dejan 1 minuto y se evacuan durante 5 minu-
tos por accin de la gravedad.
Solo til en las primeras 4 horas y mxima utilidad cuanto menos tiem-
po haya transcurrido desde la ingesta.
En pacientes en coma o con disminucin del nivel de conciencia, antes
de colocar SNG primero asegurar la va area.
Contraindicado en intoxicacin por custicos o derivados del petrleo.
Carbn activado
Se adhiere a determinadas sustancias qumicas, evitando su absorcin.
Mxima eficacia en la primera hora postingesta, pero puede utilizarse
hasta transcurridas 4 horas. Puede emplearse en lugar del lavado por SNG
o bien tras l. Hay estudios que demuestran ms eficacia solo con el carbn
activado.
Contraindicado si existe leo u obstruccin intestinal, en intoxicacin por
custicos, alcoholes, derivados del petrleo, barnices, cianuro, metales (hie-
rro, plomo, litio), potasio. En paciente en coma o con disminucin del nivel
de conciencia, asegurar la va area.
Debe administrase diluido en agua en proporcin 1:4 a una dosis de 1
g/kg de carbn en la primera hora postingesta, y si se desea continuar se
har con una dosis de 20-50 g/4-6 h. Deber continuarse en las intoxicacio-
nes por teofilina, digoxina, salicilatos, antidepresivos tricclicos, DFH, feno-
barbital, carbamacepina, |-bloqueantes, AINE.
Asociar siempre laxantes (sulfato magnsico, lactulosa).
Lavado intestinal total
Empleado cuando el carbn activado no es eficaz y son intoxicaciones
potencialmente graves. Se administra una solucin evacuante a 2 litros/h a
travs de SNG hasta que la solucin salga por el orificio anal.
Aumentar la eliminacin
Depuracin renal
Antes de aplicarla el paciente deber poseer una volemia eficaz.
Diuresis alcalina forzada. til en intoxicacin por salicilatos y fenobarbi-
tal. Deber mantenerse el pH urinario entre 7,5 y 8. Para ello se administra-
r 500 cc de bicarbonato 1/6 M, seguido de 500 cc de bicarbonato 1/6 M +
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450 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
500 cc de suero glucosado 5% + 500 cc de suero salino fisiolgico + 250 cc
de manitol 20% a pasar todo ello en 4 horas. Aadir ClK a los sueros.
Diuresis neutra forzada. til en intoxicacin por teofilina, litio y amanita
phalloides. Consiste en incrementar la produccin de orina, para ello se
emplean sueros y diurticos: 500 cc de suero salino fisiolgico en la prime-
ra hora, 500 cc de suero glucosado al 5% en la segunda hora, 500 cc de
suero salino fisiolgico en la tercera hora y 250 cc de manitol al 20% en la
cuarta hora. Aadir ClK a los sueros.
Diuresis cida forzada. Ya no se utiliza.
Depuracin extrarrenal
Tanto la depuracin renal como la extrarrenal son tratamientos agresivos
no carentes de riesgo y deben llevarse a cabo en Unidades de Vigilancia
Intensiva (UVI).
La depuracin extrarrenal se emplea en intoxicaciones graves resisten-
tes a las medidas habituales y sin antdoto especfico eficaz. Existen diver-
sas tcnicas:
1. Hemodilisis. En intoxicaciones por metanol, etilenglicol, salicilatos,
litio, fenobarbital.
2. Hemoperfusin. Es eficaz para eliminar barbitricos de accin corta
y media, hipntico-sedantes no barbitricos, teofilina, salicilatos, tiro-
xina.
3. Hemofiltracin. El empleo de estas tcnicas en el tratamiento de into-
xicaciones es todava limitado, sin embargo, existen buenos resulta-
dos en el caso del litio, procainamida y metrotexate.
4. Exanguinotransfusin. Su empleo es excepcional, en caso de expo-
sicin a sustancias metahemoglobinizantes
Tratamiento con antdotos
La administracin de antdotos frente a determinados txicos puede, en
ocasiones, mejorar espectacularmente el estado de un paciente y salvar su
vida. Sin embargo, se dispone solo de antdotos para un pequeo nmero
de sustancias (Tabl a 81.2) y adems ciertos antdotos poseen efectos
secundarios importantes que obligan a meditar su empleo. Telfono Centro
Toxicologa: 91 411 26 76.
Valoracin psiquitrica
En las intoxicaciones voluntarias, previo al alta debe realizarse una valo-
racin psiquitrica para evaluar el riesgo verdadero de suicidio y la indica-
cin de ingreso psiquitrico.
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INTOXICACIONES 451
Tabla 81.2.
Antdoto Txico
4-aminopiridina. Antagonistas del calcio.
Anticuerpos anticolchicina. Colchicina.
Anticuerpos antidigoxina. Digoxina.
Atropina. Insecticidas organofosforados.
Azul de metileno. Sustancias meathemoglobinizantes.
Azul de Prusia. Talio.
Deferoxamina. Hierro.
Dimercaprol. Arsnico, niquel, oro, bismuto, mercurio,
plomo, antimonio.
D-penicilamina. Arsnico, cobre, oro, mercurio, cinc, plomo.
EDTA clcico-disdico. Plomo, cadmio, cobalto y cinc.
EDTA-dicobalto. cido cianhdrico, sales de cianuro, cido
sulfhdrico.
Etanol. Metanol, etilenglicol.
Fisostigmina. Sustancias anticolinrgicas.
Flumacenilo. Benzodiacepinas.
Folinato clcico. Metrotexate y otros antagonistas del cido folnico.
Glucagn. |-bloqueantes y antagonistas del calcio.
Gluconato clcico. Antagonistas del calcio.
Glucosa. Hipoglucemiantes orales, insulina.
N-acetilcistena. Paracetamol.
Naloxona. Opiceos.
Neostigmina. Sustancias anticolinrgicas.
Oxgeno. Monxido de carbono y otros gases.
Pralidoxima. Insecticidas organofosforados.
Protamina. Heparina.
Vitamina B
6
. Isoniacida.
Vitamina B
12
. Cianuro.
Vitamina K. Anticoagulantes orales.
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452 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
11
82
Intoxicacin por productos
domsticos e industriales
M.
a
J. Rodrguez Lera y J. L. Herrera Cosso
INTOXICACIN POR PRODUCTOS DOMSTICOS
Intoxicaciones ms frecuentes en < 5 aos, cuando se producen en
adultos son voluntarias y ms graves. Sustancias generalmente custicas
(Tabla 82.1) y est contraindicado provocar vmitos, utilizar lavados por
SNG y administrar carbn activado que es ineficaz y adems dificulta la
visin endoscpica de las lesiones.
Clnica
La gravedad y el tipo de lesin depende del pH, volumen del txico y va
de administracin.
Los lcalis producen disolucin de las protenas y las grasas, lo que faci-
lita la erosin en profundidad y perforacin. Los cidos, sin embargo, produ-
cen necrosis por coagulacin, por lo que se produce una escara y limita la
penetracin.
Digestiva. Los cidos producen lesiones ms graves en el estmago,
mientras que los lcalis lo hacen en el esfago. Las lesiones van desde
Tabla 82.1.
lcalis: pH > 12 cidos: pH < 3
Blanqueador: hipoclorito Na (leja) Limpiadores: cido sulfrico, clorhdrico
Desatascador, limpiador de hornos: Antioxidantes: cido fosfrico
Hidrxido Na (sosa), hidrxido Lquido de bateras: cido sulfrico
K (potasa)
Detergente lavavajillas: fosfato,
carbonato
Amonaco
452
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INTOXICACIONES 453
leves (irritacin mucosas bucal, farngea y esofagogstrica) hasta muy gra-
ves con perforacin del tubo digestivo, abdomen agudo y shock. La secue-
la tarda ms importante es la estenosis esofgica y/o pilrica.
Respiratoria. Tos, quemazn faringe, edema larngeo, broncoespasmo,
hemoptisis, edema pulmonar (a veces, horas tras la exposicin).
Dermatolgica. Quemaduras.
Tratamiento
Ingestin. Medidas de soporte vital, segn la gravedad de las lesiones se
mantendr al paciente en observacin con sueroterapia, analgsicos, inhi-
bidores de la secrecin gstrica y endoscopia en las primeras 12-24 horas.
El uso de esteroides es controvertido, aunque no parece ser efectivo.
Antibiticos solo si existe perforacin.
Drmico u ocular. Lavado con agua abundante. Valoracin precoz oftal-
molgica.
Respiratorio. Oxgeno, broncodilatadores, vigilancia por riesgo de edema
diferido.
PRODUCTOS INDUSTRIALES
Suelen provocar toxicidad por va inhalatoria, la va cutnea es la segun-
da en importancia y la digestiva la menos frecuente.
METANOL
En bebidas alcohlicas adulteradas, disolventes, barnices, limpiacrista-
les, lquido de fotocopiadoras. Su dosis txica es de tan solo 10-30 ml. Su
vida media es 10 veces mayor que el etanol. Provoca depresin variable del
SNC, nuseas y vmitos, acidosis metablica con anin gap elevado, toxi-
cidad retiniana y ceguera (15-20 h ms tarde) reversible con tratamiento pre-
coz.
Ante un paciente con sntomas de intoxicacin etlica, disminucin agu-
deza visual y acidosis metablica con anin gap elevado, sospechar intoxi-
cacin por metanol.
Tratamiento
Lavado gstrico en las primeras 2 horas.
Corregir acidosis hasta pH >7.20.
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454 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tratar convulsiones con Valium
(diazepam) o Neosidantona
(DFH).
Si metanol > 20 mg/dl se emplear etanol diluido al 10% en suero gluco-
sado y oral al 95%.
Dosis de carga: i.v. 10 ml/kg de etanol al 10% en 30 min. Oral: 1
ml/kg al 95%.
Dosis mantenimineto: i.v. 1,5 ml/kg/h. Oral: 0,15 ml/kg/h.
Hemodilisis: si nivel de metanol > 50 mg/dl, alteraciones visuales, aci-
dosis metablica o fracaso renal, hasta que el nivel de metanol sea < 1
mg/dl.
Debe administrarse cido flico durante varios das (1 mg/kg i.v inicial y
5 mg/6 h oral).
ETILENGLICOL
Usado como disolvente y anticongelante es muy txico. Provoca inicial-
mente depresin del SNC, acidosis e hipocalcemia, a las 24 horas distrs
respiratorio y fallo cardiaco, y en 48 horas fracaso renal.
El tratamiento ha de ser lavado gstrico y carbn activado en las prime-
ras 2 horas, corregir hipocalcemia y acidosis, administrar lquidos, adminis-
trar Benerva
(tiamina) 100 mg y Benadon
(piridoxina) 300 mg i.v., hemo-
dilisis indicada si nivel > 25 mg/dl.
HIDROCARBUROS
Son los derivados del petrleo (gasolina, queroseno, alquitrn, parafina,
aceites de motor), hidrocarburos aromticos (benceno y tolueno empleado
tambin como droga de abuso por los esnifadores de pegamento), hidro-
carburos halogenados (tetracloruro de carbono). La intoxicacin se produce
va cutnea, aspiracin (la ms grave) o digestiva.
Clnica
SNC: euforia y despus depresin. Aparato digestivo: s se ingiere, que-
mazn, nuseas y vmitos. Aparato respiratorio: provoca la afectacin ms
grave por aspiracin, neumonitis qumica e incluso muerte. Los hallazgos Rx
pueden tardar en aparecer 12 h. Tambin provocan arritmias ventriculares.
Tratamiento
El de soporte vital. Lavado gstrico precoz. Si insuficiencia renal, hemo-
dilisis.
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INTOXICACIONES 455
No utilizar simpaticomimticos (adrenalina) por riesgo de arritmias ven-
triculares.
MONXIDO DE CARBONO
Gas que se origina de la combustin incompleta de combustibles org-
nicos (braseros de lea, incendios, gases del tubo de escape, calentadores
de gas).
Tiene 210 veces ms afinidad por la Hb que el oxgeno, formando car-
boxihemoglobina (COHb) e interfiriendo el transporte de oxgeno por la san-
gre, dificulta tambin la liberacin de oxgeno en los tejidos y se une a la
mioglobina y a la citocromooxidasa mitocondrial inhibiendo la respiracin
celular. Es, por tanto, un txico sistmico con efecto asfixiante fsico y qu-
mico.
Clnica
Niveles menores del 20% no dan sntomas, y mayores del 60% son leta-
les. Los niveles de COHb indican exposicin pero no se correlacionan bien
con la severidad.
1. SNC. Cefalea, mareo, obnubilacin, estupor y coma. Si existe afec-
tacin de la conciencia puede aparecer hasta en un 30% de forma
tarda (2-4 semanas o ms) secuelas que van desde cambio de per-
sonalidad a dficit neurolgico severo.
2. Cardiacas. Isquemia miocrdica, arritmias, fallo cardiaco.
3. Pulmonares. Disnea, depresin respiratoria y edema pulmonar.
4. Piel. Cianosis. La tpica coloracin rojo-cereza es rara. Bullas y
ampollas.
5. Metablicas. En gasometra acidosis metablica con pO
2
normal,
saturacin de O
2
baja (no se detecta con pulsioxmetro) y CO
2
nor-
mal.
Tratamiento
Retirar a la vctima del lugar y medidas de soporte vital.
En pacientes conscientes, O
2
al 100% de forma inmediata, si es preciso
intubacin. El oxgeno al 100% disminuye la vida media de COHb de 5
horas a 90 minutos y con oxgeno hiperbrico a 3 atmsferas cae a 20 minu-
tos y hay datos que sugieren que podra disminuir las secuelas tardas.
Estara indicado el traslado a una cmara hiperbrica en casos graves y si
niveles de COHb > 40%.
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456 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
METAHEMOGLOBINEMIA
Se produce por gran cantidad de sustancias qumicas y medicamentos.
El diagnstico se sospecha al encontrar un paciente con cianosis generali-
zada con pO
2
normal que no responde a la administracin de oxgeno, se
confirma con niveles de metahemoglobina > 15%. Provoca cefalea, mareo,
taquicardia y disnea. Niveles > 50% se asocian a toxicidad grave con con-
vulsiones, arritmias, coma e incluso muerte.
El tratamiento consiste en O
2
a altas dosis y azul de metileno (sol. al 1%)
1-2 mg/kg en 5 min, que se puede repetir cada 4 h hasta dosis mxima de
7 mg/kg.
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
Inhiben de forma irreversible la acetilcolinesterasa, por lo que se acu-
mula acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Los sntomas aparecen en
las tres primeras horas y son muscarnicos (aparecen primero) y nicotnicos
(aparecen en unas 4 horas).
Muscarnicos. Nuseas, vmitos, dolor abdominal, sudacin, saliva-
cin, hipersecrecin bronquial, bradicardia, bloqueo A-V, miosis, con-
fusin e incontinencia urinaria.
Nicotnicos. Fasciculaciones, parlisis muscular. Puede provocar
parada respiratoria.
Tratamiento
Lavado cutneo y gstrico, administracin carbn activado y medidas de
soporte vital.
Paciente monitorizado, al menos, 24-48 horas.
Atropina. Poco efectiva frente a sntomas del SNC y nada frente a los
nicotnicos. La dosis es de 1 mg i.v., repetir 0,5-2 mg i.v. cada 10-15 min
hasta conseguir sequedad de boca y midriasis. En ocasiones hay que man-
tener perfusin 24-48 h (0,02-0,08 mg/kg/h).
Oximas. Contra Thion
(pralidoxima) y Toxogonin
(obidoxima). Indi-
cados para sntomas nicotnicos y la obidoxima pasa la BHE y regenera la
colinesterasa cerebral. Dosis de 1-2 g i.v., se puede repetir cada 4-6 horas
hasta la desaparicin de los sntomas.
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INTOXICACIONES 457
10
83
Intoxicacin por drogas
de adiccin
M.
a
J. Rodrguez Lera y B. Ceballos Prez
ALCOHOL
Los sntomas dependen de la alcoholemia alcanzada y de la tolerancia
adquirida e irn desde el ftor tpico, facies congestiva, sudacin, euforia,
hasta la disartria, alteracin de la marcha, nistagmus, convulsiones, depre-
sin progresiva del SNC y coma. En la analtica aparecer hipo o hiperglu-
cemia, aumento de la osmolaridad, acidosis metablica.
En el intoxicado agudo atencin a:
Existencia de lesin intracraneal subyacente.
Hipotermia.
Existencia de otra patologa asociada al etilismo crnico: hepatopata
descompensada, pancreatitis, hemorragia digestiva, encefalopata de
Wernicke, etc.
Intoxicacin mixta, asociacin de txicos.
Tratamiento
En primer lugar, soporte de funciones vitales (va area, respiracin, cir-
culacin).
El empleo de SNG y carbn activado solo est justificado si la ingesta es
masiva y en los primeros 60 minutos.
Colocar al paciente en decbito lateral para evitar aspiracin, administrar
1 amp i.v de Benerva
(100 mg tiamina) y 1-2 amp de Glucosmon R-50
(glucosa al 50%). La glucosa se administra siempre despus de la tiamina
para evitar desencadenar una encefalopata de Wernicke.
Las convulsiones suelen ceder espontaneamente, si no, puede admi-
nistrarse de forma lenta 1 amp i.v de Tiaprizal
(100 mg de tiaprida).
En casos extremos se puede realizar hemodilisis.
457
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458 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
COCANA
Es una de las drogas ilcitas de abuso ms consumidas en Espaa
actualmente. Se consume por va intranasal o intravenosa y la forma base-
libre (crack) se fuma.
Se pueden detectar niveles en sangre y en orina, hay metabolitos que
permanecen en orina hasta 3 das.
Clnica
La mayora de muertes por sobredosis aparecen poco tiempo tras el
consumo. Su efecto es rpido, en minutos, y la vida media corta aunque hay
metabolitos inactivos que se detectan en la orina hasta dos o ms das tras
el consumo. Sus efectos txicos son:
1. SNC: euforia, agitacin, psicosis paranoide, convulsiones, acciden-
tes cerebrovasculares hemorrgicos o isqumicos.
2. Cardiovascular: taquicardia sinusal, arritmias supra o ventriculares,
espasmo coronario e IAM, hipertensin arterial severa.
3. Pulmonar: edema pulmonar (crack fumado o administracin i.v.),
neumonitis intersticial (crack), neumotrax o neumomediastino (val-
salva para aumentar efecto de cocana fumada).
4. Otros: hipertermia, rabdomilisis, insuficiencia renal, CID, lesiones
isqumicas por vasoconstriccin.
Tratamiento
Soporte vital.
Tratar la hipertermia con medidas fsicas y paracetamol.
La ansiedad y convulsiones se tratan con Valium
(diazepam) y si es pre-
ciso DFH.
En la hipertensin se emplean antagonistas del calcio o nitropusiato
sdico i.v.
Las arritmias se tratarn de acuerdo a su persistencia y gravedad. Tener
en cuenta la correcin de alteraciones electrolticas y evitar lidocana, que
aumenta los efectos depresores neuronales de la cocana. Los |-bloquean-
tes estn contraindicados porque aumentan el efecto o y la vasoconstriccin
e isquemia miocrdica.
Las complicaciones como angina, IAM o ACVA se tratan de forma ha-
bitual.
ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO TIPO ANFETAMNICO
Se ingieren, esnifan o inyectan (speed). En forma slida d-metanfetami-
na puede fumarse. Las actuales drogas de diseo muchas son derivados de
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INTOXICACIONES 459
INTOXICACIONES 459
anfetamina (MDMA o xtasis, N-etil MDA o Eva, MDA o droga del
amor) y sus efectos son similares.
La toxicidad se manifiesta con agitacin, convulsiones, arritmias e hiper-
termia. La fenfluramina y derivados producen, por el contrario, somnolencia.
El tratamiento es superponible al de la cocana.
LSD Y ALUCINGENOS
Existe un resurgir en el consumo de la dietilamida del cido lisrgico
(LSD-25) en Espaa. Se administra por va oral y en el argot se denomina
tripi o cido.
Los alucingenos como LSD y mescalina pueden provocar crisis de
pnico, midriasis, hiperreflexia, hipertensin, hipertermia, convulsiones y
raramente IAM o rabdomilisis.
El tratamiento es sintomtico, crear ambiente relajado y sedantes como
el Valium
(diazepam).
FENCICLIDINA
Tambin llamada polvo de ngel o pldora de la paz. Es una droga de
diseo que suele fumarse mezclada con marihuana, esnifarse o ingerirse
va oral. Puede provocar psicosis, coma, convulsiones, hipertensin, hiper-
termia y rabdomilisis. El tratamiento similar a los previos. Valorar
Dantralen
(dantroleno) en caso de rabdomilisis e hipertermia intensa.
MARIHUANA
El hachs (5% de 9-THC) y la marihuana (1% de 9-THC) pueden provo-
car reacciones de ansiedad, pnico, taquicardia e hipotensin. Ge-
neralmente no requieren tratamiento.
OPIOIDES
La herona suele utilizarse va i.v,. aunque puede esnifarse o fumarse.
Los efectos de los dems opioides son como los de la herona, aunque
alguno de ellos ms prolongado, como la metadona.
En el tpico caso de sobredosis aparece miosis, depresin respiratoria y
coma.
Otros efectos son edema agudo pulmonar no cardiognico, convulsio-
nes, bradicardia, hipotensin, hipotermia, etc. Si aparece midriasis, valorar
mezcla de otros txicos.
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460 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
El tratamiento es soporte vital y naloxona. La dosis inicial de 2 mg i.v.,
seguido de 0,2 mg cada 2-3 minutos hasta que mejore el nivel de concien-
cia. La naloxona tiene una vida media ms corta que la mayora de los opi-
ceos, por lo que se aconseja una dosis de mantenimiento a 0,2 mg/h. La
naloxona puede desencadenar sndrome de abstinencia con la aparicin de
ansiedad, piloereccin, rinorrea, bostezos, estornudos, nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal y dolores musculares. Puede tratarse con 20 mg de
Valium
oral o 20 mg de Sumial
(propranolol).
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INTOXICACIONES 461
10
84
Intoxicacin por frmacos
M.
a
L. Valiente Milln y G. Torre Alonso
ANALGSICOS
SALICILATOS
Incluye el cido acetil saliclico (AAS) y derivados.
Dosis txica: leve (hasta 150 mg/kg, grave (300-500 mg/kg).
Clnica
Intoxicaciones leves-moderadas. Alteraciones hidroelectrolticas y
cido-base.
Intoxicaciones graves: acidosis metablica, neurotoxicidad con
edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral. Casos de
edema pulmonar no cardiognico
Diagnstico
Analtica completa y gasometra arterial, repetir bioqumia y pH cada
4 horas hasta que se normalicen.
Rx trax: descartar EAP
Niveles plasmticos de AAS: no antes de las 6 horas tras la ingesta.
Tratamiento
Lavado gstrico (hasta 4 horas tras ingesta) y carbn activado (100 g).
Rehidratacin va parenteral con suero glucosalino. Si hay hiperna-
tremia, glucosado 5% + hiposalino. Aadir bicarbonato IM 1 mEq/kg
en el primer suero con el fin de alcalinizar la orina y favorecer la eli-
minacin del txico.
Ritmo de infusin: 200-300 ml/h si se mantiene diuresis.
Tratamiento de la hipopotasemia: tener en cuenta la funcin renal
(creatinina) y mantenimiento de diuresis. Ritmo de infusin: 10 mEq/
hora en 500 ml ssf, usar una va diferente a la del bicarbonato.
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462 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Correccin de la acidosis: de forma muy lenta para no agravar la
hipopotasemia.
Si pH > 7,30: el bicarbonato inicial es suficiente.
Si pH < 7,20: aadir 2.
a
dosis de bicarbonato 1M (1 mEq/kg).
Hemodilisis indicada si:
Ingestas superiores a 300 mg/kg o niveles >100 mg/100 ml.
Intoxicaciones inferiores pero en presencia de insuficiencia renal,
cardiaca, distrs respiratorio o acidosis intratable.
Sintomatologa severa: coma, depresin respiratoria, etc.
Diuresis forzada alcalina: poco utilizada actualmente.
Los diurticos (Seguril
) estn contraindicados.
PARACETAMOL
Dosis txica: 7,5 g en pacientes etlicos,10 g en sanos,140 mg/kg en
nios.
Dosis letal: 13-25 g.
Clnica
El principal efecto txico es la necrosis centrolobulillar heptica (3.
o
-
4.
o
da).
1.
a
fase (0-24 horas): asintomtico o nuseas, vmitos copiosos, su-
dacin.
2.
a
fase (24-48 horas): aumento de transaminasas.
3.
a
fase ( 72-96 horas): fallo heptico, necrosis tubular, pancreatitis,
miocarditis.
A partir del 4.
o
da, resolucin del cuadro o evolucin fatal a insuf.
heptica.
Diagnstico
Analtica completa con transaminasas (tiempo de protrombina, factor
pronstico).
Niveles de paracetamol: a partir de 4 h tras ingesta (txico si > 200
g/ml).
Tratamiento
Lavado gstrico + carbn activado (en las primeras 6 horas).
Antdoto: Fluimucil
(N-Acetilcistena) i.v. en las primeras 12 h siem-
pre que la ingesta supere dosis txica. Modificar despus segn
resultados de niveles.
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INTOXICACIONES 463
Dosis inicial: 150 mg/kg en 250 ml suero glucosado 5% en 15 minu-
tos.
2.
a
dosis: 50 mg/kg en 500 ml suero glucosado 5% en 4 horas.
3.
a
dosis: 100 mg/kg en 1000 ml suero glucosado 5% en 16 horas.
Trasplante heptico en casos graves
PSICOFRMACOS
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (AT)
Intoxicaciones graves o de curso impredecible por su toxicidad cardio-
vascular. Suelen ir asociadas a la ingesta de alcohol y sedantes.
Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos) - Dosis letal:
> 25 mg/kg.
Clnica
Aparece a las 4-12 horas postingesta.
Sntomas neurolgicos: agitacin, disminucin nivel de conciencia,
coma, rigidez, hiperreflexia, mioclonias y convulsiones. Depresin
centro respiratorio.
Sntomas anticolinrgicos: midriasis, sequedad de boca, leo, etc.
Sntomas cardiovasculares: trastornos de la conduccin A-V e intra-
ventriculares. Arritmias ventriculares y shock cardiognico.
Alteraciones de la termorregulacin: sudacin, hipotermia.
Diagnstico
Sospecha. Analtica completa con CPK, GSA, coagulacin, ECG, Rx
trax.
Niveles plasmticos: si > 1.000 ng/ml o > 3.300 mmol/L se relacionan
con arritmias y convulsiones. Repetir a las 4 horas (tarda en absor-
berse).
Tratamiento
Monitorizacin cardiaca continua.
Lavado gstrico + carbn activado, aunque hayan pasado 12 h tras
ingesta mantenerlo 20 horas. Asociar sulfato de Mg 30 g va oral con
la 5.
a
y 10.
a
dosis.
Alcalinizacin srica: mantener pH > 7,40. Bicarbonato 1 Molar 1-5
mEq/kg. Tratamiento de las complicaciones:
Convulsiones. Valium
(diazepam).
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464 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Arritmias. Bicarbonato 1 Molar 1 mEq/kg e hiperventilacin para
alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares, lidocana
Hipotensin. Lquidos e inotrpicos (dobutamina) si precisa.
Observaciones:
Aumentan la toxicidad: haloperidol, morfina o barbitricos. No utili-
zar flumacenilo (puede desencadenar agitacin, convulsiones o
arritmias).
Contraindicados digitlicos, antiarrtmicos Ia (procainamida, quini-
dina) propanolol y jarabe de ipecacuana.
QRS > 0,10 sg, si aumenta la frecuencia de arritmias y convulsio-
nes.
Si PCR por sobredosis, prolongar maniobras de RCPA durante 2
horas
Antidepresivos de 2.
a
generacin e ISRS: apenas cardiotoxicidad.
Tratamiento: lavado + carbn activado + medidas sintomticas.
BENZODIACEPINAS
Suelen ser intoxicaciones mixtas, asociadas a alcohol, antipsicticos y
otros sedantes, aumentando la gravedad y complicaciones. Es la intoxica-
cin ms frecuente.
Clnica
Alteracin del nivel de conciencia: estupor, adormecimiento, coma.
Tratamiento
Lavado gstrico + carbn activado.
Anexate
(flumazenilo) viales de 0,5 mg. Dosis inicial: 0,5 mg i.v.
Despus 0,5 mg/3-5 minutos mximo de 3 mg. Si no cede: perfusin
0,5 mg/h .
Cuidado. Puede desencadenar convulsiones en pacientes epilpti-
cos y en intoxicaciones mixtas (AT, cocana) y un sndrome de absti-
nencia en pacientes con dependencia fsica a las benzodiacepinas.
Recordar. Si coma que no responde a estmulos dolorosos, pensar en
medicacin concomitante, alcohol, traumatismo o enfermedad sub-
yacente.
LITIO
Niveles teraputicos 0,4-1,3 mEq/L.
Dosis txica:
En pacientes en tratamiento crnico con litio cualquier elevacin >1,5
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INTOXICACIONES 465
mEq/L. Puede ser precipitado por deshidratacin, insuficiencia renal
o cardiaca , fiebre, o ingesta concomitante de tiacidas, IECAS, AINE,
y otros psicofrmacos.
En sujetos sin tratamiento, la dosis txica 50-100 mg/kg (14-20 comp
en un adulto).
Clnica
Afectacin del SNC: temblor, mioclonas, ataxia, estupor, convulsio-
nes, coma.
Alteraciones digestivas: nuseas, vmitos, diarrea.
Arritmias, hipotensin, alteraciones renales.
Diagnstico
Sospechar ante la aparicin de confusin, ataxia o temblor en pacien-
te psiquitrico y litemia > 1,2 mEq /L.
Analtica rutinaria. ECG.
Niveles de litio: repetir 6 horas despus del ingreso. Si < 1,6 mEq/L
tras varias horas de observacin y asintomtico, est indicada el alta
hospitalaria.
Tratamiento
Comenzar si dosis ingerida es > 40 mg/kg, an sin clnica y/o con-
centraciones plasmticas > 1,6 mEq/L en pacientes con tratamiento
crnico.
Lavado gstrico. No est indicado el carbn activado. En ingestas
masivas, lavado intestinal total con solucin evacuante Bohm
.
Control hidroelectroltico y hemodilisis en intoxicaciones graves:
> 4 mEq/L aunque asintomtico. Sintomtico con niveles > 2,5
mEq/L.
Recordar
Buena relacin entre niveles plasmticos y manifestaciones clnicas
(con niveles plasmticos > 2 mEq/L son frecuentes las alteraciones
neurolgicas).
Las tiazidas aumentan los niveles plasmticos de litio.
NEUROLPTICOS
Clnica
Depresin SNC: sedacin, letargia, disartria, ataxia, delirio.
Sndrome anticolinrgico: sequedad de mucosas, leo, midriasis, etc.
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466 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Sndrome extrapiramidal: distonas (tics, tortcolis, crisis culogiras)
temblor.
Arritmias y trastornos de la conduccin AV. Hipotensin ortosttica.
Tratamiento
Lavado gstrico + carbn activado + catrticos, en las primeras 12
horas.
Si convulsiones: Valium
(diacepam) i.v.
Si arritmias: Bicarbonato 1 M o Neosidantona
(fenitona) i.v. 1 mg/
kg. No emplear calcio-antagonistas. Se puede utilizar digoxina o lido-
cana.
Ante cuadros extrapiramidales agudos: Akinetn
1 amp. i.v. lenta. Al
alta, 2-3 das de tratamiento oral en pauta descendente para evitar
recidivas.
Recordar
No hay correlacin entre los niveles plasmticos y la gravedad.
Caso especial: sndrome neurolptico maligno.
Reaccin idiosincrtica. Mortalidad 20%, fiebre > 40.
o
delirium, sd.
extrapiramidal. Tratamiento: hidratar, antitrmicos y Dantralen
(Dantro-
leno).
FRMACOS CARDIOVASCULARES
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Predominan sntomas cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, asis-
tolia.
Si sospecha de intoxicacin por calcioantagonistas, ingreso para obser-
vacin y monitorizacin cardiaca. Si a las 6-8 h est estable y con ECG nor-
mal, alta.
Medidas generales. Lavado gstrico + carbn activado en dosis repeti-
das cada 4 h.
Medidas especficas. Si hipotensin y bradicardia: gluconato clcico al
10% (1-2 amp en 100 en 10 min). Si persiste la bradicardia infusin de insu-
lina 0,5 UI/kg/h + glucosa. Si hipotensin refractaria: dopamina o adrenalina.
Si bradicardia refractaria: atropina 0,5-1 mg (i.v.), isoproterenol o marcapa-
sos provisional.
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INTOXICACIONES 467
BETABLOQUEANTES
Clnica
Cardiovasculares: los ms utilizados son los cardioselectivos.
Producen disminucin de la contractilidad y frecuencia cardiaca, dis-
minuyen el gasto cardiaco y las resistencias perifricas, llevando a
hipotensin y al shock.
Respiratorias: broncoconstriccin por bloqueo de las receptores |
2
(tambin producido por los |
1
selectivos a altas dosis).
Metablicas: hipoglucemia en diabticos e hiperpotasemia.
SNC: sndrome confusional, delirio, convulsiones y coma.
Tratamiento
Monitorizacin cardiaca.
Lavado gstrico y carbn activado (cuidado con el efecto vagal).
Si hipotensin-bradicardia: Glucagn 3-5 mg i.v. (amp de 1 mg). Se
puede repetir cada 15-30 minutos o mantener una perfusin de 2-5
mg/h.
Si no hay respuesta para la bradicardia: atropina 0,5 mg i.v., repe-
tido hasta un mximo de 3 mg Isoproterenol o marcapasos provisio-
nal.
Broncoespasmo: Ventoln
(salbutamol) nebulizado 2 cc en 3 cc ssf.
Convulsiones: Valium
(diacepam) 5 mg i.v.
Control y tratamiento de la hipoglucemias y la hiperpotasemia.
En caso de intoxicacin por atenolol o nadolol se puede emplear la
hemoperfusin y hemodilisis.
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468 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
10
85
Intoxicaciones alimentarias
G. Torre Alonso y M.
a
J. Rodrguez Lera
Repasaremos solamente las intoxicaciones por alimentos ms frecuen-
tes en nuestro medio. Quedan excluidas las diarreas infecciosas, ya trata-
das en otro captulo de este texto.
BOTULISMO
Antecedente
Con mayor frecuencia, ingesta de conservas (generalmente caseras),
donde se halla la toxina producida por el clostridium botulinum. Excep-
cionalmente por contaminacin de heridas.
Clnica
Periodo de incubacin de 24-36 horas. Inicialmente clnica digestiva
(vmitos, diarrea).
Posteriormente clnica neurolgica:
Disfuncin autonmica (sequedad mucosa, hipotensin postural,
retencin urinaria).
Afectacin de pares craneales: ptosis, disfagia, paresia de los ms-
culos motores oculares.
Parlisis muscular descendente, simtrica.
Paciente afebril y consciente.
Diagnstico en Urgencias
Por sospecha clnica, pruebas (incluido LCR) son normales, sin trata-
miento es mortal.
Tratamiento
Medidas de soporte, catrticos y enemas. Antitoxina botulnica A + B
+ E
(antitoxina especfica de caballo), administrar 2 viales de 20 cc
468
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INTOXICACIONES 469
diluidos en 500 de SSF. Repetir la dosis a las 4 h y poner 1 amp ms
va i.m.
No utilizar antibiticos. Los aminoglucsidos pueden potenciar la parli-
sis y es de dudosa utilidad la penicilina.
INTOXICACIONES POR PESCADOS
Intoxicacin por escmbridos (o por histamina)
Antecedente de ingesta de escmbridos (atn, bonito, caballa), general-
mente mal refrigerados.
Clnica
Histaminoide: flushing facial, eritema conjuntival, erupcin cutnea.
Vmitos y diarrea. Broncoespasmo.
Puede iniciarse a las dos horas.
Diagnstico en urgencias
Clnico.
Tratamiento
Antihistamnicos (H1 y H2).
Si es necesario: corticoides, adrenalina, medidas de soporte ventila-
torio y respiratorio.
ANISAKIASIS
Antecedente
Ingesta de pescados o cefalpodos parasitados por el gusano, crudos o
poco cocinados.
Clnica
Periodo de incubacin de aproximadamente 72 horas.
Sntomas digestivos, vmitos, diarrea, dolor abdominal y alrgicos
incluso anafilaxia.
Diagnstico en Urgencias
Clnico. Puede visualizarse el gusano mediante gastroscopia.
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470 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tratamiento
Antihistamnicos, adrenalina, medidas de soporte.
En formas crnicas puede ser necesario la extraccin endoscpica
del parsito o incluso la reseccin de esa parte del segmento intes-
tinal.
INTOXICACIN POR MARISCOS
Antecedente de ingesta de crustceos y moluscos.
Formas clnicas
1. Gastroenteritis aguda
2. Alergia a protenas del producto: erupcin cutnea, vmitos, diarrea,
disnea.
3. Intoxicacin por biotoxinas:
Envenenamiento paralizante:
A partir de 30 minutos despus de la ingesta. Desde formas con pares-
tesias, hinchazn pectoral y facial, debilidad o rigidez en extremidades,
facial y ataxia, hasta formas con parlisis muscular difusa, insuficiencia res-
piratoria y riesgo de muerte.
Tratamiento: lavados gstricos, carbn activado, alcalinizacin de orina,
forzar la diuresis y medidas de soporte respiratorio y hemodinmico.
Envenenamiento amnsico:
En 24 horas clnica digestiva y en 48 h neurolgica (mareos, convul-
siones, prdida de memoria, coma) e insuficiencia respiratoria.
Tratamiento sintomtico y de soporte.
Envenenamiento diarreico: incubacin 30 min - 12 h. Clnica digestiva.
INTOXICACIONES POR SETAS
Intoxicaciones con periodo de latencia corto (20 min/6 h)
Gastroenteritis aguda (especies: boletus, russula, etc.).
Clnica. Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Autolimitado en
1-2 das.
Intoxicacin de predominio neurolgico (especies: A. Muscaria, A.
Pantherina).
Clnica. Vmitos, agitacin psicomotriz, coma. En ocasiones producen
intoxicacin micoatropnica (similar a belladona o estramonio). En general
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INTOXICACIONES 471
es autolimitado, aunque puede llegar a ser mortal. Tratamiento: medidas de
sostn y diuresis forzada.
Intoxicacin por hongos alucingenos (monguis).
Clnica. Similar a un mal viaje por otros alucingenos. Tratamiento:
medidas de sostn y deprivacin sensorial.
Intoxicacin muscarnica (especies: Inocybe, Clitocybe).
Clnica. Sntomas colinrgicos.Tratamiento: hidratacin, lavado de est-
mago. Si hay bradicardia o hipotensin puede usarse atropina.
Intoxicacin de predominio cardiovascular (especies: Coprinus atra-
mentarius).
Clnica. Si se mezcla con alcohol produce reaccin antabus (vmito,
enrojecimiento cutneo, palpitaciones, sequedad de boca, etc.).
Tratamiento. De soporte y sintomtico. Valorar el 4-metilpirazol.
Intoxicacin hemoltica (especies: Ascomicetos).
Clnica. Hemlisis, cuando se consumen estas setas crudas o poco coci-
nadas. En casos ms graves insuficiencia renal. Tratamiento lavado gstri-
co, hidratacin y en casos graves, plasmafresis.
Intoxicaciones con periodo de latencia largo (9-15 h, hasta 2 sem.)
Intoxicacin por setas con hidracinas (especies: Gyromitra esculenta).
Son comestibles si se desecan o hierven.
Clnica. Nuseas, vmitos, diarreas, arritmias, hipotensin, disminucin
de conciencia hasta el coma, hemlisis y posteriormente alteraciones hep-
ticas y renales. Tratamiento: medidas de soporte, lavado gstrico y vitami-
na B
6
.
Intoxicacin por setas nefrotxicas: (especies: Cortinarius).
Clnica. Insuficiencia renal con latencia de entre 3 y 17 das. Tratamiento:
hemodilisis y hasta trasplante renal.
Intoxicacin por setas hepatotxicas: (especies: Amanita phalloides,
A. virosa, A. verna, Lepiota, Galerina).
Clnica. Primero aparece una fase intestinal con diarreas muy importan-
tes y vmitos, con deshidratacin. Despus hay una mejora aparente (24-
48 h). Finalmente se produce una fase de agresin visceral, con insuficien-
cia heptica y muerte o hepatopata crnica.
Tratamiento. Lavados gstricos, diuresis forzada. Medidas de sostn
hidroelctrico. Puede llegar a ser necesario el trasplante heptico.
Las amanitinas pueden distinguirse con el test de Wieland (no es fiable
al 100%). Se estruja la seta sospechosa sobre papel de peridico no sati-
nado y sin tinta. Cuando se seca, se aade sobre la mancha 1 o 2 gotas de
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472 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
HCl. En 5-10 minutos aparecer un color verde azul si la muestra contiene
ms de 0,02 mg de amatoxinas por ml.
OTROS
Sndrome del restaurante chino
Se produce por ingesta de glutamato monosdico.
Clnica. Variada. Flushing facial, sntomas digestivos (vmitos, dia-
rreas), sntomas neurolgicos (cefalea, alteracin de la conciencia,
debilidad muscular), broncoespasmo.
Tratamiento. Sintomtico y de soporte.
Favismo
Antecedente de ingesta de habas.
Hemlisis que puede llevar a anemia y alteraciones renales.
Tratamiento: medidas de soporte. Transfusiones. Si la hemlisis es
intensa, valorar desferroxamina.
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INTOXICACIONES 473
XV
OTROS
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10
86
Mordeduras y picaduras
B. Ceballos Prez y M.
a
J. Rodrguez Lera
PICADURAS
Himenpteros (abejas y avispas). Lesin local (edema, eritema, prurito y
dolor), se autolimita en horas. Reacciones sistmicas graves por anafilaxia
o por picaduras mltiples (nuseas, vmitos, diarrea, shock, hemlisis u
obstruccin de la va area). Pueden desencadenarse reacciones de hiper-
sensibilidad inmediata o tarda.
Tratamiento
Desinfeccin, retirar el aguijn y calor local. Ante complicaciones:
Polaramine
(difenhidramina) 50 mg i.m. En cuadros graves, adrenalina
subcutnea (1:1.000) 0,3 ml. Puede repetirse cada 20 minutos.
Dpteros (mosquitos y tbanos). Dolor e inflamacin local, tratamiento
sintomtico.
Escolopendra. Intenso dolor e inflacin local que se resuelve en 48
horas, tratamiento sintomtico.
Garrapata. Puede inocular microorganismos patgenos (fiebre botonosa
mediterrnea o enfermedad de Lyme); puede provocar edema local que
evoluciona a escara con adenopatas regionales, tratamiento sintomtico,
siempre matar antes la garrapata y despus retirarla.
Araas. En Espaa poco venenosas, salvo excepciones:
Viuda negra (Latrodectus tredecimgutattus), frecuente en zona medi-
terrnea. Posee una neurotoxina liberadora de neurotransmisores,
en especial de acetilcolina. En la zona de picadura edema local dolo-
roso que excepcionalmente evoluciona a escara y adenopatas regio-
nales. En casos graves, dolor y contractura abdominal, opresin tor-
cica, dolor y contractura en miembros, inquietud, cefalea, nuseas y
vmitos, taquicardia, hipertensin y fiebre. Suele mejorar espont-
neamente en menos de una semana. Tratamiento: desinfeccin local,
profilaxis antitetnica y analgesia. En casos de contractura, Valium
(diacepam). En casos graves o enfermedad de base grave existe
suero heterlogo antilatrodctico.
475
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476 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Araa violn (Loxosceles rufescens). Veneno con hialuronidasa que
causa edema, eritema que evoluciona a escara necrtica. Puede pro-
vocar nuseas, vmitos, hipertermia, mialgias e incluso CID, hemli-
sis e insuficiencia renal. Tratamiento: desinfeccin, medidas antitet-
nicas y tratamiento sintomtico.
Tarntula. Solo afectacin local.
Escorpiones. En Espaa, las picaduras dan lugar a edema, eritema y
dolor local con sensacin de disestesia y linfangitis que se resuelve en 48
horas, excepcionalmente evolucionan a necrosis; solo las especies exticas
pueden producir cuadros sistmicos con vmitos, sntomas muscarnicos
(sudacin, sialorrea, bradicardia y miosis), convulsiones e incluso coma.
Tratamiento: desinfeccin, anestsico local y vacunacin antitetnica.
Tratamiento sintomtico con analgesia (evitar narcticos), si espasmos mus-
culares Calcium Sandoz
(10 ml gluconato clcico al 10%), si clnica mus-
carnica atropina 1 mg s.c, si convulsiones Valium
(diacepam) 5 mg i.v.,
existen sueros especficos para especies importadas.
Sanguijuela. Deben separarse irritndolas con calor, sal vinagre o alcohol.
Animales marinos (medusas, araa de mar y pez escorpin). Al pisar el
pez escorpin, enterrado en la arena, inocula un veneno que produce
edema local y dolor, excepcionalmente sntomas sistmicos. Tratamiento
sintomtico, aplicar calor local, (toxina termolbil). El contacto con las
medusas y anmonas dan lugar a reaccin urticariforme que puede durar
das, el tratamiento consiste en limpieza de los restos con gasas impregna-
das en alcohol, corticoides locales y antihistamnicos.
MORDEDURAS
Las serpientes venenosas en Espaa se dividen en vboras y culebras.
Las vboras tienen pupilas verticales, la cabeza triangular, con zig-zag en el
lomo y su picadura es de dos colmillos frente a la hilera de dientes de las
culebras. La ms peligrosa de las vboras es la vbora Aspid (zonas monta-
osas nororientales). Las culebras venenosas son la culebra bastarda (cen-
tro y sur) y la culebra de cogulla (balear) ambas poco venenosas. Pueden
inocular veneno con efecto proteoltico, anticoagulante y neurotxico. La
mortalidad global es de 4 por mil.
Es preciso saber si ha habido o no mordedura, y ante todo paciente asin-
tomtico observacin seis horas. Existen grados:
Grado 0. Solo picadura
Grado 1. Edema local
Grado 2. Reaccin local intensa, equmosis, tromboflebitis adenopa-
tas y manifestaciones generales como nuseas, vmitos y alteracio-
nes de la hemostasia.
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OTROS 477
Grado 3. Reaccin local intensa que supera la extremidad y manifes-
taciones generales severas como CID, rabdomilisis, fracaso renal
agudo y alteraciones neurolgicas.
Se asocian a cuadros graves:
Edad infantil, enfermedad de base, hipersensibilidad.
Localizacin de la lesin: en cabeza, cuello y tronco.
Gravedad aumenta segn cantidad de veneno y si penetra en un
vaso.
Tratamiento
Ingreso en observacin monitorizado durante 24 horas. Control ana-
ltico (hgma., bioq., CPK, coag., E y S), extraer pruebas cruzadas.
Va venosa grueso calibre con Ringer lactato 2-3 ml/kg/h.
Analgesia, evitar AINES.
Profilaxis antitetnica.
Medidas locales: limpiar la herida con agua y jabn e inmovilizar la
extremidad afecta. Nunca torniquetes, incisin y succin de herida o
crioterapia.
Identificacin de la serpiente si es trada, recordando siempre que
puede morder por mecanismo reflejo hasta 30 min despus de muer-
ta.
Tratamiento quirrgico con fasciotoma si s. compartimental.
Antdoto: Ipser Europe Pasteur
(suero antiofdico), restringido a casos
graves por posibles complicaciones (anafilaxia y enfermedad del
suero). Antes de su aplicacin, realizar test cutneo de hipersensibili-
dad: inyeccin s.c. de 10 ml y valorar 15 minutos, despus inyectar
0,25 ml y esperar otros 15 minutos. Si no se ha producido ninguna
reaccin se disuelve el resto del vial (5 cc) en 500 de SSF a pasar en
4 horas. Un test positivo tampoco contraindica de forma absoluta el
tratamiento, si el envenenamiento es severo se pude premedicar con
Urbason
(metilprednisolona) 1 g en 250 de SSF a pasar en 30 min. El
antdoto se puede utilizar va intramuscular, aunque es menos efecti-
vo. La dosis en los nios es similar. No eficaz si pasan ms de 24 h.
Tratamiento de las complicaciones: transfusin de hemates si hay
hemorragia y de plaquetas y/o plasma si hay alteraciones de la coa-
gulacin. Antibiticos: Augmentine
(amoxicilina-clavulnico).
MORDEDURAS POR OTROS ANIMALES
La mayora se producen por animales domsticos. Fundamentalmente
se distinguen tres problemas:
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478 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
1. Traumatismo local: limpieza y desinfeccin de la herida, desbrida-
miento de tejidos necrticos. Se desanconseja sutura primaria de
herida (excepcionalmente cara, cuello y manos). Lesiones de tendo-
nes y nervios se reparan por segunda intencin. Si existen fracturas
contraindicada la fijacin interna. Antibiticos Augmentine
(amoxici-
lina-clavulnico) 500 mgs/8 h.
2. Infeccin local. Celulitisfascitis. Ms frecuente en mordedura de
gatos. Grmenes ms frecuentes: Pastteurella Multocida, S. Aureus,
Estreptococus viridans y anaerobios. Tratamiento con Augmentine
(amoxi-clavulnico) 875/125 1 c/8 h.
3 Septicemia en casos graves.
El tratamiento se debe completar con profilaxis antitetnica. Y antirrbi-
ca en animales no vacunados, desconocidos o salvajes.
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10
87
Tratamiento del dolor
T. Cobo Castro y A. Santilln Fernndez
NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. El tratamiento ha de ser individualizado, pues el umbral del dolor es
diferente en cada persona.
2. Se debe medir la intensidad del dolor y el grado de analgesia des-
pus de iniciado el tratamiento. La escala analgica visual (entre 0
= nada de dolor y 10 = mximo dolor imaginable) es la ms utiliza-
da y debe registrarse en la historia clnica.
3. El objetivo es aliviar el dolor tanto en reposo como en movimiento.
4. En el medio hospitalario la administracin de analgsicos debe ser
siempre de forma pautada y uniforme, no a demanda.
5. Aadir siempre un analgsico de rescate a la pauta antilgica de
base.
6. La adiccin a opiceos es muy inusual, en particular en pacientes
con dolor agudo.
7. En ocasiones el dolor agudo y el dolor crnico se acompaan de un
alto grado de ansiedad, valorar la posibilidad de asociar ansiolticos.
8. Anticipacin y control de los efectos colaterales de los analgsicos
(protectores gstricos, laxantes, etc.).
9. Recordar siempre los tres escalones analgsicos de la OMS: 1.
analgsicos menores, 2 opiceos menores, 3. opiceos mayores.
10. Derrochar humanidad al aproximarnos a un paciente con dolor.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
1. Si dolor leve o moderado: 1.
er
escaln:
Va oral: Gelocatil
650, Efferalgan 1 g
cada 4/6 h (paracetamol 650
mg o 1 g), Nolotil
(metamizol 1 g);
Va endovenosa: Perfalgan
1 vial (1 g paracetamol). En ambas vas
no exceder de 4 g cada 24 h.
479
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480 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Se pueden asociar AINEs va oral, en general, se prefieren los de vida
media corta: Nurofen
, Algiasdin
, Espidifen
(ibuprofeno 400/600 mg. No
exceder 1,8 g/da), Enantyum
(desketoprofeno 12,5/25 mg. No exceder 75
mg/da), Voltaren
(diclofenaco 50/75 mg v.o., 100 mg v.r. No exceder 150
mg/da).
2. S dolor moderado-intenso: 2. escaln:
Inicialmente AINEs va parenteral:
Nolotil
1 amp e.v. cada 6 h (1 g metamizol), o Toradol
1 amp e.v. cada
6 h (ketorolaco 30 mg. En ancianos mximo 60 mg/da), o Voltaren
1 amp
i.m. cada 8 h (diclofenaco 75 mg). Si no se consigue analgesia adecuada
asociar:
Opiceos menores:
Va oral: Codeisan
(codena 30 mg, mximo 60 mg cada 4 h),
Contugesic
1 comp cada 12 h (codena de liberacin lenta 60 mg).
Va endovenosa: Adolonta
1 amp cada 6/8 h (tramadol 100 mg), se
puede asociar Primperan
1 amp cada 12 h EV (metoclopramida) para
evitar nuseas.
3. Si el dolor persiste: 3.
er
escaln
Opiceos mayores:
Cloruro mrfico
(cloruro mrfico 10 mg por ampolla), diluir una ampo-
lla de 10 mg en 10 ml de SSF y administrar 2mg cada 5-10 minutos
hasta que ceda el dolor, vigilando la aparicin de depresin respirato-
ria (generalmente no necesitaremos sobrepasar los 10 mg). Una vez
controlado se puede pautar i.m. o s.c. 1 amp cada 8/12 h.
Dolantina
1/2 ampolla cada 4 h e.v. (meperidina 100 mg por ampolla)
y observar respuesta.
Siempre que se usen opiceos mayores deberemos mantener asocia-
dos los AINEs.
En pacientes con dolor de componente espasmdico (clico biliar,
pancreatitis aguda, clico nefrtico...) asociar en el primer escaln
Buscapina
1 amp e.v. cada 8 h (hioscina 20 mg).
Tratamiento del dolor crnico
En general nos referimos a dolor crnico como aquel que dura ms de
seis meses.
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NEUMOLOGA 481
Los dos primeros escalones de analgesia son los ya mencionados en el
apartado de dolor agudo. Sin embargo, al ser pacientes candidatos a trata-
mientos continuados con analgsicos deberemos pautar aquellos AINEs
con menor poder gastrolesivo:
Va oral: Efferelgan
, Nolotil
(dosis como en dolor agudo) Celebrex 200
1 comp cada 24 h (celecoxib 200 mg, no exceder 400 mg/da).
Va EV/IM: Dynastat
(parecoxib sdico 20 mg, dosis mxima 80
mg/da). No administrar en pacientes con antecedentes de sensibilidad a las
sulfamidas.
Si el dolor persiste:
Asociar tramadol, preferiblemente de liberacin lenta e ir incrementando
la dosis progresivamente hasta conseguir niveles adecuados de analgesia,
Zytram
75, 150, 300 (tramadol 75, 150, 300 mg). Comenzar con 75 mg
cada 24 h y evaluar a las 48 horas. Tratar de utilizar 1 dosis nica diaria para
facilitar disciplina teraputica.
Si el dolor persiste:
Opiceos mayores
Hoy en da se suele comenzar con Durogesic
25, 50, 75, 100 (Fentanilo
transdrmico), 1 parche cada 72 horas. Comenzar con 25 y evaluar cada 72
horas hasta conseguir los efectos analgsicos deseados.
Si con parche de 100 mcg la analgesia todava inadecuada asociar mor-
fina oral, se suele comenzar con la dosis mas baja de MST continous
30,
60, 100... (30, 60, 100 mg morfina de liberacin retardada) por va oral cada
12 h. y evaluar analgesia cada 72 h. Se puede aadir un comprimido de
Sevredol
5, 10, 15, 20... (5, 10, 15, 20 mg de morfina de liberacin rpida)
como rescate cada 4 h. hasta conseguir la analgesia ptima. Como alterna-
tiva se puede pautar Actiq
200 (fentanilo oral transmucoso 200 mcg) cada
4 h y evaluar respuesta.
En pacientes con dolor de origen neuroptico (refieren sensacin de
calambres, parestesia, alodinia...) asociar Gabatur
300, 400, 600
(300, 400, 600 mg de gabapentina) comenzar con 300 mg cada 8 h,
evaluar a los 7 das y aumentar hasta un mximo de 2.400 mg/da.
Tratamiento de los efectos secundarios de los opiceos
Estreimiento: Recomendar dieta rica en residuos, buena hidratacin
y si no fuera suficiente pautar Duphalac solucin
2 cucharadas v.o.
(lactulosa 10 g ) cada 8-12 h.
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482 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Nuseas y vmitos: Si son persistentes pautar Primperan solucin
2 cucharadas v.o. (metoclopramida 10 mg) cada 12 h.
Prurito: Ms frecuente con el fentanilo. Polaramine
1 comp cada 12 h
(6 mg de dexclorfeniramina. En casos severos usar Naloxone Abello
1 amp (0,4 mg de naloxona) diluida en 10 ml de SSF, administrar 1 ml
cada 5 min y evaluar respuesta.
Somnolencia: Muy comn al principio pero normalmente desaparece a
los pocos das, si no reducir dosis de opiceo.
Depresin respiratoria: No suele ser un problema en el paciente con
dolor crnico y muy pronto se crea tolerancia, sin embargo debemos
de prestar atencin muy particular a esta complicacin. En caso de
que aparezca administrar Naloxone Abello
como para el prurito.
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18
88
Traslado de pacientes graves
J. L. Herrera Cosso
TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO
Segn el tipo de enfermo
Crtico. Enfermo con riesgo actual o potencial para la vida por compro-
miso de las funciones vitales (respiratoria, cardiolgico, neurolgica).
Grave no crtico. Enfermo con proceso patolgico que no entraa ries-
go vital, pero que produce disfuncin orgnica importante con peligro de
secuelas.
No grave. Enfermo con proceso patolgico que no entraa riesgo vital, ni
produce insuficiencia orgnica relevante.
Segn la urgencia vital para el enfermo
De emergencia. Se ponen en marcha en el mismo momento en que se
detecta el problema mdico, y lo deben realizar con prioridad absoluta y sin
demora por el riesgo vital que supone el retraso en el traslado.
Urgentes. Para patologas que entraan riesgo vital o disfuncin orgni-
ca pero su tratamiento es asumible inicialmente en el centro emisor, por lo
que el traslado puede demorarse unas horas.
Demorables. Enfermos que se trasladen para proseguir tratamiento o
prueba diagnstica programada o por razones sociales o familiares.
ORGANIZACIN GENERAL
Indicacion de traslado
1. Criterio general. Cada centro hospitalario deber tener consensuado
con los centros receptores la indicacin de traslados.
2. Responsabilidad del traslado. La debe tomar el mdico que est pres-
483
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484 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
tando asistencia al enfermo. La responsabilidad de la indicacin in-
cluye:
Evaluacin inicial del enfermo.
Estabilizacin en el rea ms apropiada (rea de reanimacin,
observacin, UCI, planta, etc.).
Consentimiento informado del enfermo o familiares.
Contacto previo o simultneo con el centro receptor.
Eleccin del medio de transporte.
Activacin del transporte (contacto con el mdico coordinador del
061).
Informe clnico y de propuesta de traslado.
Informacin al personal sanitario encargado del transporte (061).
3. Estabilizacin. Acciones con el enfermo:
Evaluacin inicial.
Resucitacin inicial (si precisa): ABC.
Orientacin diagnstica.
Actuacin teraputica inicial.
Es necesario tener en cuenta
1. La presencia de una indicacin de traslado no tiene por qu ser una
prioridad absoluta, se debe ponderar en funcin de las necesidades
teraputicas del enfermo.
2. Se garantizar lo ms posible la estabilidad previa del enfermo
antes de la transferencia. Se considera estabilizado aquel en que
todos los procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha
antes de iniciar la transferencia del paciente, minimizando los ries-
gos de deterioro de la funcin respiratoria, hemodinmica y neuro-
lgica.
3. Procedimiento:
Contacto con el centro receptor.
Eleccin y activacin del medio de transporte (contacto con el
coordinador mdico del 061).
Previsin de necesidades de monitorizacin e intervencin duran-
te el traslado, anticipando aquellas medidas teraputicas (intuba-
cin, sedacin, drenajes, inmovilizacin, etc.) que puedan necesi-
tarse y de traslado (especfico de comprometer al paciente durante
el traslado).
Documentacin a aportar: incluye informe clnico y 061 y todas las
pruebas complementarias necesarias.
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OTROS 485
4. Eleccin del medio de transporte.
Ambulancia no asistencial/asistencial. Indicada para traslados de
enfermos que no presentan riesgo vital durante el transporte ni
necesitan atencin continuada de enfermera.
Ambulancia asistencial medicalizada o UVI mvil. Dotada de per-
sonal facultativo y de enfermera. Indicada en enfermos en situa-
cin inestable o que presenten riesgo vital grave potencial o actual
durante el traslado. Salvo criterio especfico para patologas con-
cretas, este riesgo puede definirse si el enfermo presenta una o
ms de las siguientes circunstancias clnicas.
Alteracin del nivel de conciencia:
ECG < 14 puntos.
Agitacin psicomotriz o necesidad de sedacin intensa.
Crisis epilpticas repetidas (dos o ms).
Deterioro neurolgico inminente o progresivo
Progresin del dficit previamente instaurado.
Efecto masa, hidrocefalia aguda, HT endocraneal, compresin
medular.
Insuficiencia respiratoria grave:
Necesidad de FIO
2
> 0,5 para mantener Sat. O
2
> 90%.
Necesidad de va area artificial.
Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva.
ICC. IVI grado III de NYHA.
Inestabilidad hemodinmica.
Perfusin continua de catecolaminas o fluidos para mantener
perfusin perifrica.
Perfusin continua de hipotensores.
Lesiones susceptibles de generar inestabilidad, lesiones san-
grantes, lesiones de vsceras macizas (hgado, bazo) o lesiones
de vasos no compresibles.
Arritmias potencialmente letales. BAV completo, TV sostenida,
TSVP con afectacin hemodinmica, MP transitorio.
Riesgo de muerte sbita cardiaca. C. isqumica, TEP, valvulopa-
ta crtica, diseccin artica.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. El hospital de referencia tiene la obligacin de atender a los enfermos
que proceden de su rea de cobertura, en aquellas especialidades,
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486 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
de las que se carezca en el centro emisor, sin ningn tipo de salva-
guarda.
2. En casos de indicacin de traslado urgente con necesidad de con-
certacin de cama y sin posibilidades de admisin en el centro de
referencia habitual, es obligacin del mdico responsable dirigirse a
aquel otro centro que pueda hacerse cargo de la atencin del en-
fermo.
3. Siempre que se traslade a un enfermo, deber acompaarse de un
informe clnico apropiado y de toda la iconografa precisa.
4. Nunca deben olvidarse las repercusiones socioeconmicas y familia-
res que conlleva un traslado para todo enfermo y sus allegados.
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10
89
Uso de medicamentos
durante el embarazo
J. de la Puente Jimnez, E. Parra Alonso
y N. Velasco de las Heras
Sopesar adecuadamente el riesgo-beneficio en cada situacin.
En general, las dosis de los frmacos a administrar son las mismas que
en pacientes no embarazadas.
ANTIHIPERTENSIVOS
Hipertensin ligera
Diurticos. Deben evitarse. En caso necesario, emplear furosemida.
Simpaticolticos. Metildopa, frmaco de eleccin.
Betabloqueantes. Oxprenolol.
Antagonistas del calcio. No recomendados, aunque el nifedipino
sublingual es til en emergencias hipertensivas.
IECA. Estn contraindicados.
Hipertensin severa
Vasodilatadores. La hidralazina es el frmaco de eleccin. Alternativa:
diazxido. No utilizar nitroprusiato.
ANTIASMTICOS
Beta-adrenrgicos. Terbutalina.
Broncodilatadores. Aminofilina y teofilina, con monitorizacin de nive-
les.
Corticoides. Hidrocortisona, prednisona y prednisolona.
Otros. Cromoglicato y beclometasona.
487
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488 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
De eleccin: paracetamol.
Alternativa: AAS (evitar dosis altas y tratamientos prolongados).
Contraindicados: resto de AINES y Nolotil
.
ANTIDIABTICOS
De eleccin: insulina.
Contraindicados: antidiabticos orales.
ANTIARRTMICOS
Bloqueantes de los canales de sodio. Quinidina, procainamida y lido-
cana.
Betabloqueantes. El ms empleado ha sido el propranolol, aunque
hay autores que prefieren los betabloqueantes cardioselectivos ate-
nolol y metoprolol.
Amiodarona. Contraindicada.
Digoxina. Es el frmaco ms seguro, con monotorizacin de nive-
les.
ANTIEPILPTICOS
Ante el potencial teratgeno de los antiepilpticos deber tenerse en
cuenta:
Emplear la menor dosis posible.
Evitar las asociaciones.
Controlar niveles plasmticos.
Se recomienda la administracin de vitamina K y cido flico en muje-
res epilpticas durante el embarazo.
ANTICOAGULANTES
Trombosis venosa superficial: analgsicos (paracetamol). Evitar
AINES.
Trombosis venosa profunda: pueden utilizarse las heparinas de bajo
peso molecular y la heparina sdica.
Anticoagulantes orales. Contraindicados (pasan la barrera placen-
taria).
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OTROS 489
ANTIBITICOS
Betalactmicos. Penicilinas (con o sin inhibidores de betalactama-
sas), cefalosporinas y aztreonam.
Aminoglucsidos. Gentamicina, usndola con precaucin y monitori-
zando los niveles sricos.
Macrlidos. Eritromicina (excepto la sal estolato) y azitromicina.
Vancomicina y clindamicina. Emplear con precaucin.
Antifngicos. Anfotericina B y nistatina.
Antituberculosos. El hecho de la gestacin no justifica el retraso en el
comienzo de la quimioterapia, que debe iniciarse lo antes posible.
Antirretrovirales. Zidovudina. Didanosina y frmacos inhibidores de la
proteasa en estudio.
FRMACOS FRENTE A INSUFICIENCIA CARDIACA
Diurticos. Evitarlos. En caso necesario emplear furosemida.
Tnicos cardiacos. Digoxina.
IECA. Contraindicados.
Recuerda:
Los frmacos que no hemos incluido en este captulo o estn for-
malmente contraindicados o carecen de suficientes estudios que prue-
ben su inocuidad.
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490 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
14
90
Valoracin y manejo
del paciente politraumatizado
A. Castellanos y F. J. Burn Mediavilla
El tratamiento inicial de politraumatizado es crtico, ya que ms del 50%
de las muertes ocurren durante la primera hora postaccidente.
Recuerda:
Comienza lo antes posible siguiendo el orden de prioridades ABC
que se expone en la Tabla 90.1.
EXPLORACIN DE URGENCIA Y REANIMACIN
El objetivo prioritario inicial es detectar y controlar inmediatamente las
urgencias vitales.
A) Va area permeable y estabilizacin
cervical simultnea
Recuerda:
La causa ms frecuente de muerte evitable en el traumatizado es
la obstruccin de la va area superior por el prolapso de lengua en la
faringe del paciente inconsciente.
En presencia de inconsciencia, ruidos respiratorios anormales, tiraje o
respiracin irregular, proceder a:
1. Apertura de la va area traccionando la barbilla hacia arriba y hacia
delante con los dedos ndice y pulgar sin hiperextender el cuello.
490
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OTROS 491
Tabla 90.1. Esquema de prioridades.
1. Exploracin de urgencia y reanimacin.
A) Va area permeable y estabilizacin cervical.
B) Respiracin.
Oxigenacin. Ventilacin asistida. Descompresin pleural.
C) Circulacin.
Control de la hemorragia externa. Infusin de lquidos intravenosos.
D) Exploracin neurolgica rpida.
E) Desnudar al paciente.
2. Monitorizacin continua de las constantes vitales.
3. Exploracin general e historia clnica.
4. Exploraciones complementarias.
5. Decisin de traslado e intervenciones crticas.
2. Limpieza de la cavidad orofarngea: extraccin de cuerpos extraos
y aspiracin de secreciones.
3. Mantenimiento de la va area permeable mediante:
Cnula orofarngea. Indicada en el paciente inconsciente si la tolera.
Su utilidad es transitoria; vigilar, y si no hay mejora:
Intubacin endotraqueal (IET) sin hiperextender la cabeza. Es el
mtodo definitivo para asegurar la permeabilidad de la va area y
proporcionar una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Es de elec-
cin precoz en el paciente en coma y en aquellos que presentan
shock profundo o insuficiencia respiratoria grave. Si la situacin per-
mite esperar hasta la consecucin de una va venosa, se recomien-
da la pauta rpida de sedacin-relajacin con midazolam 0,1 mg/kg
i.v. y succinilcolina 2 mg/kg i.v. combinada con la maniobra de Sellick
de compresin cricoesofgica. Administrar tambin atropina 0,5 mg
i.v. y fentanilo 3 mcg/kg i.v. Esta tcnica previene la broncoaspira-
cin y las elevaciones de la presin intracraneal durante el procedi-
miento; previamente ventilar con oxgeno al 100% con bolsa-mas-
carilla.
Cricotiroidotoma. Cuando existe indicacin de IET e imposibilidad de
practicarla por edema de glotis, traumatismo facial severo, etc. (vase
ORL).
4. Durante el manejo de la va area, un ayudante debe mantener la
cabeza, el cuello y el tronco del paciente alineados en posicin neutral. A
continuacin se colocar un collarn cervical.
5. Simultneamente con el manejo de la va area, proceder a monito-
rizar el electrocardiograma y la pulsioximetra.
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492 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Recuerda:
En el paciente inconsciente o con lesiones por encima de la clav-
cula debe asumirse una posible fractura cervical, que solo puede ser
descartada mediante la visualizacin de las siete vrtebras cervicales
en la Rx lateral del cuello junto con una exploracin normal.
B) Respiracin
Identificar signos de insuficiencia respiratoria severa (IRS): frecuencia
respiratoria > 30 resp/min o < 12 resp/min, trabajo respiratorio excesivo,
incoordinacin toracoabdominal, etc. La IRS en el traumatizado suele aso-
ciarse con fracturas costales mltiples, contusin pulmonar, edema pulmo-
nar y neumotrax a tensin; este ltimo es particularmente frecuente y
potencialmente letal en minutos. Se sospechar en presencia de: desviacin
traqueal, ingurgitacin yugular, hiperdistensin de un hemitrax, hipertim-
panismo unilateral o ausencia de ruidos respiratorios en la auscultacin del
lado afecto.
La forma de proceder ser:
1. Administrar oxgeno al 100% mediante una mascarilla facial con
bolsa reservorio.
2. Si hay signos de IRS o coma, proceder a intubar preferiblemente con
medicacin.
3. Si hay signos de neumotrax a tensin proceder inmediatamente a
la puncin-aspiracin del espacio pleural afecto (2.
o
espacio intercostal,
lnea medioclavicular) con una aguja de grueso calibre (nm. 14) conecta-
da a una jeringa de 20 ml. A continuacin colocar un pleurecath o un tubo
de drenaje torcico y conectarlos a una vlvula de Heimlich o a un pleure-
vac.
4. Sellar las heridas torcicas abiertas para evitar la succin area exte-
rior y el neumotrax; utilizar una compresa vaselinada estril fijada con
esparadrapo dejando un borde libre (efecto valvular).
Recuerda:
El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico y su tratamiento
no debe esperar la confirmacin radiolgica.
La ventilacin mecnica puede transformar un neumotrax simple en
un neumotrax a tensin.
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OTROS 493
C) Circulacin
Identificar posibles focos de hemorragia externa grave y proceder a su
control inmediato mediante compresin directa. Los torniquetes solo estn
indicados en amputaciones graves.
Evaluar pulsos y circulacin cutnea (relleno capilar, color, temperatura)
para detectar signos precoces de hipovolemia, muy frecuente en el poli-
traumatizado. De forma orientativa: si se palpa el pulso radial, la tensin
arterial sistlica (TAS) estar por encima de 80 mmHg; si nicamente se
palpa el pulso carotdeo, la TAS estar entre 60 y 70 mmHg.
Los signos ms tempranos de shock hipovolmico son frialdad y taqui-
cardia. La presencia de intranquilidad, relleno capilar lento y disminucin de
la tensin diferencial sugieren prdidas sanguneas prximas al 30% de la
volemia. La aparicin de hipotensin sistlica indica la necesidad de repo-
ner sangre rpidamente y el probable requerimiento de ciruga urgente.
Proceder como si el paciente estuviera en shock hipovolmico, a no ser
que haya clara evidencia de lo contrario.
Canular dos vas venosas perifricas en los antebrazos con angioca-
tteres cortos y gruesos (nm. 14).
Extraer sangre para pruebas cruzadas y anlisis rutinarios de labora-
torio.
Iniciar la reposicin de lquidos endovenosos con una carga de 1.000
a 2.000 ml en adultos, o 20 ml/kg en nios de solucin electroltica
Ringer Lactato durante 5 a 10 minutos.
Recuerda:
El objetivo prioritario en el tratamiento del shock hemorrgico es la
bsqueda y el control quirrgico precoz del foco sangrante.
El hematcrito puede supra o infravalorar prdidas sanguneas
agudas importantes, siendo de poca ayuda en la evaluacin inicial.
El volumen, el ritmo y la calidad de los lquidos a infundir vendrn
determinados por la respuesta hemodinmica a la sobrecarga inicial de
fluidos y la evolucin de las constantes vitales.
D) Exploracin neurolgica
Rpida, para detectar signos precoces de sufrimiento cerebral y esta-
blecer un punto de referencia para evaluaciones posteriores. Anotar:
1. Nivel de coincidencia:
Puntuacin en la escala de coma de Glasgow (vase Captulo de
Coma).
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494 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
2. Pupilas:
Tamao, reactividad y simetra.
Recuerda:
En los pacientes que han sufrido un traumatismo craneal y tienen
alterada la conciencia, es esencial evitar la hipoxia, la hipercapmia y la
hipotensin.
E) Exposicin completa del paciente
Desnudarle cortando sus ropas con tijeras. Terminada la exploracin
general, abrigarle con una manta para prevenir la hipotermia.
MONITORIZACIN CONTINUA DE LAS CONSTANTES
VITALES
Colocar una sonda nasogstrica y una sonda urinaria si no hay con-
traindicaciones, que son la presencia de signos de fractura de la base del
crneo y de rotura uretral respectivamente (vase ms adelante).
Comprobar con frecuencia las constantes vitales: TA, FC, FR, pulsioxi-
metra, diuresis y el estado neurolgico. Anotar los resultados en una hoja
grfica.
EXPLORACIN GENERAL E HISTORIA CLNICA
Cabeza
Identificar heridas en el cuero cabelludo, posibles fracturas asociadas
con hundimiento craneal y signos de fractura basal del crneo (salida de
lquido o sangre por nariz u odos, hemotmpano, hematoma periorbitario
bilateral, hematoma mastoideo).
En el traumatismo maxilofacial severo es importante el control precoz de
la va area y de la hemorragia.
Cuello
Entre el 5 y el 10% de los pacientes que han sufrido una cada o un acci-
dente de circulacin y estn inconscientes, tendrn una fractura de colum-
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OTROS 495
na cervical que inicialmente puede cursar sin dao neurolgico. La presen-
cia de lesiones locales, deformidad, hipersensibilidad o dolor espontneo o
a la palpacin en el paciente consciente, tambin sugieren una fractura cer-
vical.
La inmovilizacin cervical se ha de mantener hasta obtener la Rx lateral
cervical; la traccin de ambos brazos en sentido caudal facilitar la visuali-
zacin de la 6.
a
y 7.
a
vrtebras cervicales en la Rx.
Si el paciente ha de ser movilizado, mantener cabeza, cuello y tronco
alineados como si fueran una unidad. Evitar movimientos de flexin, exten-
sin o rotacin cervical que puedan daar la mdula espinal produciendo
parlisis de los miembros o incluso parada respiratoria (lesin medular
alta).
Trax
El enfisema subcutneo suele asociarse con un neumotrax subyacen-
te, y si es masivo sugiere una rotura traqueal o de un bronquio principal. El
control del neumotrax puede requerir la insercin de varios tubos de dre-
naje torcico.
La palpacin de las costillas, una por una, es ms til para localizar frac-
turas costales (dolor, crepitacin) que la Rx de trax, muy importante para
diagnosticar lesiones asociadas. El paciente que presenta una fractura
esternal o de dos o ms costillas, sobre todo si son altas (posible lesin
cardiovascular) o bajas (lesiones hepticas y esplnicas asociadas), debe
ser vigilado por la posible aparicin de neumotrax, hemotrax o hemoperi-
toneo.
El volet costal produce insuficiencia respiratoria progresiva en relacin
con la contusin pulmonar subyacente, la incordinacin y fatiga musculares
y tambin debe ser vigilado atentamente.
La contusin cardiaca se manifiesta por arritmias, insuficiencia cardiaca
y alteraciones de la repolarizacin en el ECG.
El hemotrax visible en la Rx del trax debe ser evacuado mediante un
tubo de drenaje. La salida inicial de 1.500 ml de sangre o de 200 ml/h duran-
te ms de 4 h indican ciruga urgente.
En el trauma torcico severo con ensanchamiento mediastnico en la Rx
de trax est indicada la realizacin de una aortografa urgente; otros signos
radiolgicos asociados con lesin artica son: fractura de la 1.
a
y 2.
a
costi-
llas, borramiento del botn artico, desviacin traqueal a la derecha, cas-
quete pleural izquierdo, etc.
Si el paciente presenta un traumatismo torcico severo abierto o cerra-
do con hipotensin refractaria e ingurgitacin venosa yugular y se han des-
cartado el IAM y el neumotrax a tensin, puede intentarse la pericardio-
centesis subxifoidea percutnea (vase taponamiento cardiaco).
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496 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Abdomen
Las heridas abiertas deben ser exploradas por el cirujano y los objetos
penetrantes extrados en el quirfano (hemorragia potencial incontrola-
ble).
El traumatismo cerrado de abdomen se manifiesta con frecuencia con
signos sutiles y engaosos: la exploracin inicialmente normal, no descarta
la existencia de una lesin intraabdominal potencialmente letal.
El dolor y la distensin abdominal son signos muy sugestivos de hemo-
rragia intraabdominal, as como el shock hipovolmico no justificado por las
prdidas sanguneas estimadas en relacin con otras lesiones.
Las regiones dorsal y perineal tambin deben ser exploradas.
La Rx abdominal normal no descarta una lesin intraabdominal. La eco-
grafa abdominal urgente en el paciente inestable y la TAC en el paciente
estable son muy tiles para decidir la laparotoma exploradora.
La lesin uretral se manifiesta por la presencia de sangre en el meato o
de un hematoma escrotal.
Pelvis y extremidades
Las fracturas de la pelvis pueden ser identificadas por la presencia de
dolor o de crepitacin a la palpacin anterior y lateral de la misma, adems
de la radiografa. A menudo se acompaan de hematoma retroperitoneal
y de shock hipovolmico, por lo que aunque el enfermo aparezca inicial-
mente estable debera iniciarse una reposicin vigorosa de fluidos i.v.
Las fracturas bilaterales de fmur tambin pueden asociarse con prdi-
das sanguneas importantes y se actuar de la misma manera.
Las fracturas y luxaciones de los miembros deben ser reducidas e inmo-
vilizadas para disminuir el dolor y el dao tisular. Las fracturas ms angula-
das deberan ser alineadas mediante tracciones suaves del miembro afec-
to palpando los pulsos distales antes y despus de cada traccin y despus
de la inmovilizacin, que se realizar con frulas que se extiendan una arti-
culacin por encima y por debajo del foco de fractura. Las fracturas de las
extremidades superiores se inmovilizarn en la posicin en que se encuen-
tren; las lesiones de codo, preferiblemente en flexin.
La presencia de signos de isquemia (dolor, parestesias, parlisis, palidez
y ausencia de pulsos), particularmente frecuentes en las fracturas y luxa-
ciones de codo y rodilla, requieren un tratamiento definitivo urgente por el
traumatlogo.
Recuerda:
La inmovilizacin de las fracturas no debe retrasar un traslado o
intervencin urgentes.
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OTROS 497
Exploracin neurolgica completa
Nivel de conciencia, pupilas, vas sensitivas y motoras.
Los signos que sugieren una lesin medular cervical en el paciente
inconsciente son: arreflexia flcida, esfnter anal relajado, respiracin dia-
fragmtica, capacidad para flexionar los brazos pero no para extenderlos,
muecas faciales sin otras respuestas motoras a la estimulacin dolorosa,
priapismo y shock medular (hipotensin sin frialdad ni taquicardia con una
parlisis flcida y arreflxica asociada; tratar con fluidos i.v. y dopamina). Si
han transcurrido menos de 3 horas desde la parlisis, administrar un bolo
de metilprednisolona de 30 mg/kg disueltos en 100 ml de suero salino fisio-
lgico i.v. durante 15 minutos y continuar tras 45 minutos de descanso con
una dosis de 5,4 mg/kg/h durante 23 horas, periodo que se ampliar a 47
h si el tratamiento se inici ms de 3 horas despus de la aparicin de la
parlisis.
Historia clnica
Recoger antecedentes personales y datos sobre el accidente. Aplicar la
profilaxis antitetnica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ADECUADAS
Las Rx de trax y pelvis son prioritarias. La Rx cervical puede esperar si
el paciente tiene el cuello correctamente inmovilizado. La ecografa abdo-
minal debe realizarse en todo paciente hipotenso con alteracin de la con-
ciencia
DECISIN DE TRASLADO E INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Solucionadas las urgencias vitales, o al menos iniciado su tratamiento,
puede tomarse la decisin de trasladar al paciente inestable (dificultad res-
piratoria, shock, abdomen agudo, fracturas de pelvis o fracturas bilaterales
de fmur) al rea o centro ms adecuado para su tratamiento. La eleccin
del centro se har en funcin del orden de prioridades ABCD. Si un pacien-
te presenta un trauma craneal, debera ser trasladado a un centro neuro-
quirrgico, pero si adems presenta un shock hemorrgico no controlado, es
preferible su traslado al servicio de ciruga ms cercano.
El traslado interhospitalario se ha de hacer con una aproximacin diagns-
tica adecuada de las lesiones, y con el enfermo lo ms estabilizado posible.
Durante el transporte, reevaluar continuamente el ABCD (vase el
Captulo Parada cardiorrespiratoria).
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498 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
2
91
Contacto con material biolgico
de riesgo
M. A. Gandarillas e I. Molinos
Contacto con material biolgico de riesgo (CMBR) es toda exposicin a
un fluido con capacidad de transmitir hepatitis B, C o VIH por va parenteral
(por ejemplo, pinchazo o corte) o por salpicadura a conjuntiva o herida.
El fluido ms peligroso es la sangre. Si la fuente es positiva para el virus
el riesgo de transmitir VHB es del 30%, VHC 3% y VIH 0,3%. De menor ries-
go son fluidos serosos (por ejemplo: pleural o peritoneal), semen, secrecin
cervicovaginal y LCR. No son de riesgo, salvo contaminacin con los fluidos
mencionados, orina, heces, saliva, lgrimas, secrecin nasal, sudor o vmito.
ACTUACIN
Tratar la exposicin
Pinchazo o corte. Limpiar con agua y jabn permitiendo el sangrado.
Desinfectar con un antisptico y cubrir con apsito impermeable.
Salpicadura. Si es a una herida, lavar con agua y jabn, si a la conjunti-
va, lavar con agua.
Pruebas serolgicas basales
Al accidentado. Solicitar serologa vrica: AgHBs, Ac-HBs, AcHBc, Ac-
VHC, Ac-VIH y GPT.
A la fuente. Ver si tiene serologa vrica reciente. Si no la tiene, solicitar
las pruebas arriba mencionadas tras consentimiento informado.
Evaluar el riesgo infeccioso
Valorar el fluido implicado, clnica y serologa de la fuente, barrera utili-
zada (guantes), tipo de aguja, volumen de fluido y tiempo transcurrido. El
498
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OTROS 499
riesgo es mayor si es un pinchazo profundo con una aguja hueca proce-
dente de vena o arteria.
Profilaxis de la hepatitis B
Se dispone de una vacuna frente a hepatitis B: pauta estndar de tres
dosis: 0-1-6 meses. Al mes de la ltima solicitar AcHBs y si >10 UI/mL 95%,
respuesta positiva e inmunizado de por vida.
Tras un CMBR la Tabla 91.1 muestra la actuacin (< 48 h) segn serolo-
ga de la fuente y estado inmunolgico del accidentado.
Tabla 91.1.
Accidentado Fuente AgHBs (+) Fuente AgHBs () Fuente AgHBs (?)
No vacunado IGHB 1 dosis NADA Vacuna 0-1-6
+
Vacuna 0-1-2-12 Ofertar la vacuna 0-1-6
Vacunado Nada Nada Nada
con respuesta
Vacunado con IGHB 1 dosis Nada IGHB 1 dosis
mala respuesta (repetir al mes) (repetir al mes)
Vacunado con IGHB 1 dosis
(1)
Nada Vacuna 1 dosis
respuesta (?) + +
Vacuna refuerzo Determinar Ac-HBs
(1)
Solicitar Ac-HBs urgente (<48 h), y si ttulo <10 UI/mL administrar IGHB.
Profilaxis de la hepatitis C
() No existe vacuna ni profilaxis postexposicin.
Si la fuente es AcVHC() cerrar el seguimiento.
Si la fuente es AcVHC(+) o desconocida seguir al accidentado a
los 3 y 6 meses de la exposicin solicitando AcVHC y GPT para
detectar una eventual conversin. Si persiste AcVHC() a los 6
meses cerrar el seguimiento.
Profilaxis del VIH
Valorar el riesgo
Segn la forma de exposicin, de mayor a menor:
Exposicin masiva a sangre VIH(+).
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500 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
500 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Pinchazo profundo con aguja hueca de vena o arteria VIH(+).
Araazo por un objeto o instrumento con fluido VIH(+).
Salpicadura a herida reciente de sangre o fluido VIH(+).
Salpicadura a conjuntiva o piel lesionada (dermatitis) y VIH (+).
Segn la fuente, de mayor a menor:
VIH(+) sintomtica con SIDA o enfermedad retroviral aguda (ERA)
VIH(+) asintomtica
VIH(?) con factores de riesgo: ADVP, homosexual o promiscuo.
Recomendacin vs. oferta de profilaxis antirretroviral
a) Recomendar de forma activa si exposicin parenteral a sangre
VIH(+) en alguna de estas dos circunstancias:
Fuente sintomtica con SIDA o ERA,
Fuente asintomtica pero pinchazo profundo con aguja hueca de
vena o arteria.
b) No recomendar ni ofertar si la exposicin es a un fluido sin riesgo
infeccioso como orina, vmito, heces, saliva o sudor de fuente VIH (+).
c) Ofertar en casos intermedios entre los anteriores, como la exposi-
cin:
Superficial (por ejemplo: araazo) a sangre de fuente VIH(+) asin-
tomtica.
A cualquier fluido contaminado con sangre VIH(+).
Salpicadura de sangre VIH(+) a conjuntiva o herida reciente.
Parenteral o conjuntival a sangre VIH(?) de fuente con factores de
riesgo.
La profilaxis ha de ser precoz, en las primeras 6 horas tras la exposicin,
ideal en las primeras dos horas. Reduce el riesgo basal de transmisin
(0,3%) en un 80%. Sus efectos 2. son frecuentes (75%) y ser el acciden-
tado quien decida iniciarla tras informarle del nivel de riesgo.
Profilaxis estndar, 4 semanas:
Zidovudina y Lamiduvina (Combivir
).
Comenzar por anestesiar la piel con una aguja de insulina. Cambiar a
aguja intramuscular y profundizar en los planos, con la aguja totalmente
perpendicular a la pared torcica, evitando el paquete vsculo-nervioso
(evitar el borde inferior del arco costal superior). Realizar maniobras de
aspiracin antes de inyectar el anestsico (para evitar inyectar lidocana
en vasos sanguneos). Al llegar a pleura parietal se nota una zona de
mayor resistencia y especialmente dolorosa: se infiltrar mayor cantidad
de anestsico. Una vez superada esta zona, al aspirar saldr lquido pleu-
ral (Fig. A-4.2).
528
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A-4
Figura A-4-1.
5.
o
Obtencin de las muestras: se recoger el lquido pleural retirando la
aguja y sustituyndola por otra conectada a una jeringa de 50 cc. Si el
paciente colabora guardando una pausa de apnea (para evitar la entrada de
aire en la cavidad pleural), se puede sustituir solo la jeringa. Esto tambin se
Figura A-4-2.
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APNDICE I 530
530 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
puede hacer retirando un poco la aguja intramuscular (hasta situarla fuera
de la cavidad pleural) y cambiando la jeringa en este momento.
6.
o
Envo de muestras: las muestras se remitirn a los distintos labora-
torios:
pH: se introducirn unos cc en una jeringa de gases, sin aire en su
interior. Requiere anlisis urgente.
Bacteriologa: se introducirn 5 cc en recipientes para hemocultivos
(aerobios y anaerobios). Las muestras para tincin de gram, Ziehl,
cultivo BK, cultivo de hogos, se enviarn en jeringa estril o en tubo
teja sin gel.
Anatoma patolgica (tubo teja sin gel): recuento celular y frmula, tin-
ciones para clulas tumorales.
Bioqumica (tubo teja sin gel): se solicitar glucosa, protenas, LDH,
colesterol, ADA, amilasa (si se sospecha pancreatitis).
Otras determinaciones: hematcrito (derrame hemtico); marcadores
tumorales (sospecha de patologa tumoral); factor reumatoide, ANA,
complemento sospecha de enfermedad reumtica; triglicridos (qui-
lotrax);
7.
o
Anotar caractersticas del lquido: seroso, serohemtico, lechoso
(quilotrax), olor purulento (anaerobios).
Complicaciones
Reaccin vasovagal: administrar Atropina 1 mg (s.c. o i.m.).
Neumotrax: por entrada de aire a travs de la aguja de toracocente-
sis (hay que evitar siempre maniobras de inspiracin si la aguja no
est conectada a jeringa o sistema de aspiracin cerrado) o por lace-
racin de la pleura visceral y el parnquima pulmonar. Muy rara vez es
masivo y requiere colocacin de drenaje torcico.
Embolia gaseosa: muy infrecuente. Se produce por laceracin del
parnquima pulmonar. Colocar al paciente en posicin de Trende-
lembourg.
Hemorragia: por laceracin de arterias intercostales, parnquima pul-
monar, o parnquima heptico o esplnico.
Infeccin del espacio pleural (recuerda: hay que seguir normas de
asepsia estricta).
TORACOCENTESIS EVACUADORA
Se seguirn los mismos pasos que para la toracocentesis diagnstica.
Una vez anestesiada la zona, se introducir una aguja (intramuscular o de
un calibre mayor) conectada a un sistema de aspiracin cerrado (para evi-
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APNDICE I 531
tar la entrada de aire al espacio pleural). Si se emplean agujas metlicas,
debe de seguirse el proceso de forma continua, retirando la aguja progresi-
vamente para evitar lesionar el parnquima pulmonar. La evacuacin debe
de ser lenta y menor de 1.200 cc para evitar el edema por reexpansin pul-
monar.
DRENAJES TORCICOS
La colocacin de drenajes torcicos debe de realizarse por personal
entrenado y con experiencia. Consultar en cada hospital qu servicio de
guardia se har cargo de esta tcnica (ciruga torcica, neumologa, urgen-
cias, intensivos, etc.).
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APNDICE I 532
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II
GUA TERAPUTICA
Autores:
Javier Peral Aguirregoitia
Amaia Santos Ibez
Servicio de Farmacia, Hospital de Galdcano
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CLASIFICACIN ATC
(anatmica-teraputica-qumica)
A. Aparato digestivo y metabolismo 537
B. Sangre y rganos hematopoyticos 567
C. Aparato cardiovascular 579
D. Terapia dermatolgica 612
G. Terapia genitourinaria (incluidas hormonas sexuales) 615
H. Terapia hormonal 620
J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico 628
L. Terapia antineoplsica y agentes inmunomoduladores 652
M. Sistema msculoesqueltico 657
N. Sistema nervioso 663
P. Antiparasitarios insecticidas y repelentes 695
R. Aparato respiratorio 697
S. rganos de los sentidos 704
V. Varios 709
Ms informacin en: www.portalfarma.com_BB.DD. de medicamentos_nombre/contrasea
(registro gratuito con fines estadsticos)_Bsquedas por nombr e/cdigo (presentaciones nacio-
nales y en www.agemed.es_sistemas de i nformaci n_fichas tcni cas_l upa de pri nci pi o
activo_seleccionar uno y consultar (fichas tcnicas).
Seguiremos la clasificacin ATC (anatmico-teraputico-qumica) de la OMS/Nordic Coun-
cil on Medicines, adoptada por Espaa mediante RD 1348/2003.
535
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Abreviaturas
alt.: alteracin
amp.: ampollas
caps.: cpsulas
Clcr.: aclaramiento de creatinina
comp.: comprimidos
D mx.: dosis mxima
d: da
go: gastrointestinales
gg: grageas
h: hora
i.m.: intramuscular
inhal.: inhalacin
i.v.: intravenoso
IH: Insuficiencia heptica
IR: insuficiencia renal
jbe.: jarabe
LES: lupus eritematoso sistmico
mcg: microgramo
mg: miligramo
min: minuto
mL: mililitro = centmetro cbico
po: vo: va oral
ram: reacciones adversas medicamentosas
s.c.: subcutneo
s.l.: sublingual
SF 0,9%: suero fisiolgico al 0,9%
SG 5%: suero glucosado al 5%
SNG: sonda naso-gstrica
sol.: solucin
supo: supositorios
susp.: suspensin
T.
a
: temperatura
tto: tratamiento
u.i.: unidades internacionales
v: veces
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A. Aparato digestivo y metabolismo
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTICIDOS (A02A) (Espaciar la administracin de anticidos de 2 a 3 horas de la administracin de fluoroquinolonas, tetraciclinas, hierro y antagonis-
tas H-2. Los anticidos pueden interferir en la disolucin de formas farmacuticas con cubierta entrica provocando su disolucin en el estmago)
Algeldrato (hidrxido de
aluminio): Alugel 350
mg/5 mL suspensin y
Pepsamar 233
mg/comprimido.
Almagato (complejo de
aluminio y magnesio):
Almax 1,5 g/sobre, 500
mg/comp y 1 g/7,5 mL
suspensin de 225 mL.
Magaldrato (complejo de
aluminio y magnesio):
Bemolan 2 g/sobre,
Dispepsia: 5-10 mL 1-2
comp/20-60 min despus de
las comidas y al acostarse;
lcera: 10-15 mL 2-3 comp
1-3 h despus de las comidas
y al acostarse.
Dispepsia: 1 g 20 min-1 h
despus de las comidas y al
acostarse. lcera: 1-1,5 g 30-
60 min despus de las
comidas y al acostarse.
Dispepsia: 400-2.000 mg 1-2
h despus de las comidas y
al acostarse. lcera: 800-
Hiperfosfatemia: tomar con las comidas
(hiperfosfatemia: 30-40 mL/6-8h). Los
comprimidos deben ser masticados antes de
tragarlos con un vaso de agua (no tomar con
leche). La suspensin puede ser tomada
directamente o disuelta en medio vaso de agua.
SNG: utilizar la suspensin.
Si el dolor ulceroso persiste pueden
administrarse dosis adicionales. Los
comprimidos deben masticarse o disolverse en la
boca antes de tragarlos con un vaso de agua (no
tomar con leche). La suspensin puede ser
tomada directamente o disuelta en medio vaso
de agua. Los anticidos con magnesio
(almagato ...) deberan evitarse en insuficiencia
renal. SNG: diluir en agua y administrar
inmediatamente.
Si el dolor ulceroso persiste pueden administrarse
dosis adicionales, sin superar nunca la dosis
mxima de 8 g/da. Los comprimidos deben
Ram: estreimiento, sabor a tiza,
dolor abdominal, impactacin fecal;
nuseas, vmitos, decoloracin de
heces; hipomagnesemia,
hipofosfatemia. IR: se puede producir
acumulacin de aluminio.
Ram: estreimiento o diarrea cuando
se emplean dosis altas; en
tratamientos prolongados con dosis
altas o en pacientes con dietas bajas
en fosfatos puede inducir
hipofosfatemia y ocasionar
osteomalacia. IR: se puede producir
acumulacin de aluminio y/o
magnesio.
Ram: estreimiento o diarrea cuando
se emplean dosis altas; en trata-
mientos prolongados con dosis altas
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
800 mg/sobre, 400
mg/comp y 800 mg/comp.
Tambin Gastromol,
Magion y Minoton
Algeldrato (hidrxido de
aluminio + Hidrxido de
Magnesio): Alugel Magne-
siado 264/128 mg /comp
y 350/20 mg /5 mL suspen-
sin; Maalox concentrado
600/300 mg /comp y 600/-
300 mg/5 mL suspensin.
Otros.
2.000 mg 1-2 h despus de
las comidas y al acostarse.
Dispepsia: 5-10mL 1-2
comprimidos 20 min-1h
despus de las comidas y al
acostarse. lcera: 5-10 mL
1-2 comprimidos 1-3 h
despus de las comidas y al
acostarse.
masticarse o disolverse en la boca antes de
tragarlos con un vaso de agua (no tomar con
leche). La suspensin puede ser tomada
directamente o disuelta en medio vaso de
agua. Los anticidos con magnesio
(magaldrato ...) deberan evitarse en insuficiencia
renal.
Si el dolor ulceroso persiste pueden adminis-
trarse dosis adicionales. Los comprimidos deben
masticarse o disolverse en la boca antes de
tragarlos con un vaso de agua (no tomar con
leche). La suspensin puede ser tomada direc-
tamente o disuelta en medio vaso de agua. SNG:
utilizar la suspensin. Los anticidos con
magnesio deberan evitarse en insuficiencia
renal.
o en pacientes con dietas bajas en
fosfatos puede inducir hipofosfatemia
y ocasionar osteomalacia. IR: se
puede producir acumulacin de
aluminio y/o magnesio.
Ram: estreimiento o diarrea cuando
se emplean dosis altas; en
tratamientos prolongados con dosis
altas o en pacientes con dietas bajas
en fosfatos puede inducir hipofos-
fatemia y ocasionar osteomalacia. IR:
se puede producir acumulacin de
aluminio y/o magnesio.
FRMACOS PARA LA LCERA PPTICA Y REFLUJO GASTROESOFGICO (A02B)
Antihistamnicos H-2
Famotidina: Tamin 20
mg/comp y 40 mg/comp;
Tamin rapidis 20 mg/liotab
y 40 mg/liotab; Famotidina
E.F.G. 20 y 40 mg/comp.
lcera gstrica/duodenal: 40
mg/24 h al acostarse,
prevencin 20 mg/24 h al
acostarse.
Esofagitis por reflujo: 20-40 mg/12 h y
mantenimiento 20 mg/12 h. Liotab: pastilla
liofilizada de rpida disolucin oral. Extraer el
liotab con manos secas, poner sobre la lengua,
disolver y tragar con saliva.
Ram: cefaleas, mareos, diarrea o
estreimiento. IR: Clcr <30 mL/min:
administrar 50% de dosis.
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Ranitidina: Alquen 150
mg/comp eferv; Ranitidina
E.F.G. 150 y 300
mg/comp; Ranitidina
prediluida grifols
50 mg/100mL de SG 5%;
Toriol 150 y
300 mg/comp y
50 mg/amp; Zantac 150
y 300 mg/comp y
50 mg/amp.
Otras presentaciones.
Prostaglandinas
Misoprostol: Cytotec 200
mcg/comp va oral.
Oral: esofagitis por reflujo:
150 mg/6-12 h, mantenimiento
150 mg/12 h; lcera
gstrica/duodenal: 150 mg/12
h 300 mg/24 h al acostarse,
mantenimiento 150 mg/24 h al
acostarse. Va i.v.:
50 mg/6-8 h.
lcera gstrica/duodenal: 200
mcg/6 h p.o. 400 mcg/12 h
p.o. Profilaxis lcera gstrica
por AINE: 200 mcg/6-12 h p.o.
P.O.: disolver los comp eferv y los sobres en
medio vaso de agua. La ranitidina puede tomarse
con o sin alimentos. La ranitidina tambin se usa
para prevenir la aspiracin cida en obstetricia:
150 mg/al inicio del parto
(seguido de 150 mg/6 h) y en procedimientos
quirrgicos: 150 mg la noche anterior y 150 mg 2
h antes de la induccion anestsica. I.V.: disolver
la ampolla de 50 mg/5 mL en SF0, 9% o SG 5%
hasta un volumen de 20 mL (para administrar en
bolus de no menos de 5 min) o bien disolver la
ampolla en 50-100 mL de SF 0, 9% o SG 5 % y
administrar en 30-60 min (administracin en
infusin intermitente). SNG: usar comp
efervescente.
El uso de misoprostol como abortivo y para
ablandar el cuello del tero no es una indicacin
aprobada para el Cytotec. Por esta razn el
mdico prescriptor deber obtener autorizacin
de uso compasivo del Ministerio de Sanidad y
Consumo para poder utilizar el frmaco con
garantas legales. SNG: si, disgregar en agua y
administrar inmediatamente.
Ram: diarrea, alteracin de enzimas
hepticos, dolor de cabeza, mareo,
rash y cansancio. IR: Clcr >50
mL/min: no requiere ajuste de dosis,
Clcr 10-50 mL/min: reducir la dosis a
un 75% y Clcr <10 mL/min reducir la
dosis a un 50%. IH: reducir dosis.
Ram: diarrea, dolor abdominal; dolor
de cabeza, estreimiento, flatulencia,
nuseas, vmitos, dispepsia. La inci-
dencia de diarrea puede ser minimi-
zada si el frmaco se administra con
las comidas y al acostarse y evitando
la administracin concomitante de
frmacos laxantes.
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol: Audazol
20 mg/cps y 40 mg/vial;
Belmazol 20 mg/cps;
Emeproton 20 y 40
Esofagitis por reflujo, lcera
gstrica, duodenal o produci-
da por AINE: 20 mg/24 h p.o.
y mantenimiento 20 mg/24 h
P.O.: se administrarn preferiblemente en una
sola toma, por la maana, con el estmago
vaco, tragando las cps o los comp enteros con
un poco de agua o zumo. Las personas con difi-
Ram: cefalea, mareos, malestar,
rash, prurito, reacciones de hipersen-
sibilidad, diarrea, dolor abdominal,
nuseas, vmitos, flatulencia; estre-
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/cps; Losec 20
mg/cps y 40 mg/vial;
Omeprazol EFG
20 mg/cps; Parizac
20 mg/cps; otras
presentaciones.
Pantoprazol: Anagastra
20 mg/comp y 40
mg/comp; Pantecta 20
mg/comp y 40 mg/comp;
Pantocarm 40 mg/vial;
Ulcotenal 20 mg/comp y
40 mg/comp.
p.o. Si mala respuesta admi-
nistrar 40 mg/24 h p.o. Va i.v.:
40 mg/24 h.
Esofagitis por reflujo: leve 20
mg/24 h p.o., moderada-seve-
ra 40 mg/24 h p.o. lcera gs-
trica/duodenal: 40 mg/24 h
p.o. Va i.v.: 40 mg/24 h.
cultad para deglutir, pueden abrir las cpsulas
e ingerir su contenido o disolver este en un lqui-
do ligeramente cido como zumo o yogur y
tomarlo antes de 30 min. I.V.: disolver en 100 mL
de SG 5% o SF 0,9%, para reconstituir el vial
usar 5 mL del fluido de infusin, infundir
en 20-30 min. SNG: si la SNG es de suficiente
paso: abrir y dispersar grnulos en SG 5%
o zumo, si no: valorar uso de
esomeprazol.
P.O.: los comp se administrarn preferiblemente
en una sola toma, tragando los comp enteros
con un poco de agua o zumo. Se puede
administrar con o sin alimentos. I.V.: reconstituir
el vial con 10 mL de SF 0,9%, disolver en
100 mL de SF 0,9% o SG 5%, infundir en al
menos 15 min, se debera utilizar un filtro
en lnea ya que pueden formarse precipitados
(inspeccin visual). SNG: no; utilizar
omeprazol.
imiento, debilidad, dolor espalda,
dolor muscular y articulaciones,
infeccin tracto respiratorio superior,
tos, edema perifrico, visin borrosa,
depresin, boca seca... IR: no requie-
re ajuste. IH: no exceder 20 mg/da.
Ram: dolor en la parte superior del
abdomen, diarrea, estreimiento, fla-
tulencia, dolor de cabeza. IR: Clcr
<50 mL/min: no exceder los 40
mg/da. IH: no exceder los 20 mg/da
en IH grave y cirrosis.
Otros frmacos para la lcera pptica y el reflujo gastroesofgico
Sucralfato: Gastral
1g/comp y 1 g/sobre;
Urbal 1 g/comp y
1 g cuatro veces al da, 1-2
horas antes de las tres
principales comidas y
Tomar antes de las comidas con el estmago
vaco, no tomar anticidos 30 min antes o des-
pus del sucralfato. Los comp deben disolverse
Ram: estreimiento, diarrea, nu-
seas, indigestin, malestar gstrico,
boca seca, dolor espalda, mareos,
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1 g/sobre. la cuarta dosis antes
de acostarse.
en medio vaso de agua. Puede alterar la absor-
cin de digoxina, fenitona, warfarina, ketocona-
zol, quinidina, quinolonas, tetraciclinas y teofilina.
Estos frmacos deben tomarse 2 h antes que el
sucralfato. Tambin puede alterar la absorcin de
vitaminas A,D,E y K. SNG: disgregar el sobre en
agua y administrar.
cefalea, vrtigo, somnolencia, forma-
cin de bezoares, hipersensibilidad,
rash. IR: Clcr <10 mL/min: evitar,
puede acumular aluminio.
FRMACOS PARA ALTERACIONES FUNCIONALES GASTROINTESTINALES (A03) (antiespasmdicos y procinticos)
Anticolinrgicos sintticos (antiespasmdicos)
Mebeverina: Duspatalin
135 mg/gragea.
Otilonio bromuro:
Spasmoctyl 10 mg/gg
pediatr, 40 mg/gg y 20
mg/supositorio.
135 mg/8 h p.o. 20 min antes
de las comidas.
40 mg/8-12 h p.o. 20 min
antes de las comidas.
Especial control en pacientes con leo paraltico
o porfiria. Evitar en glaucoma de ngulo estrecho
y embarazo.
Evitar en leo paraltico y glaucoma de ngulo
estrecho. Tratamiento mximo durante 4
semanas.
Ram: mareos, cefalea, taquicardia,
alteraciones del sueo, urticaria,
erupciones exantemticas.
Ram: nuseas, vmitos, dolor
abdominal, cefalea, vrtigo,
midriasis, visin borrosa. IR/IH:
precaucin.
Belladona y derivados solos
Butilescopolamina:
Buscapina 10 mg/gg, 10
mg/comp rec, 10 mg/supo
y 20 mg/amp de 1 mL.
Espasmos gastrointestinales:
10-20 mg/3-5 veces al da
(oral o rectal), preferiblemente
en ayunas. Va i.m., s.c. o i.v.
lenta: 20-40 mg.
Contraindicaciones: hiperplasia prosttica,
retencin urinaria, estenosis pilrica, leo
paraltico y glaucoma de ngulo estrecho. SNG:
si, triturar el comprimido recubierto, disolver y
administrar inmediatamente.
Ram: sequedad de boca, visin
borrosa; alt del gusto, nuseas,
vmitos, disfagia, estreimiento, leo
paraltico, retencin urinaria,
trastornos de la acomodacin,
midriasis, fotofobia, glaucoma,
palpitaciones, cefalea, confusin
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Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mental, somnolencia, urticaria,
r. anafilctica...
Antiespasmdicos + analgsicos
Butilescopolamina +
metamizol: Buscapina
compositum 10 mg/ 1
g/supo, 10 mg/250 mg/gg
y 20 mg/2,5g/amp de 5
mL.
1-2 gg/8 h p.o. ingeridas sin
masticar con un poco de
agua; 1 supo/8 h; Va i.v.: 1
amp/8-12 h en bolo de no
menos de 5 min, tambin se
puede va i.m.
Ante la aparicin de fiebre, ulceracin bucal o
cualquier otro sntoma premonitorio de
agranulocitosis, se deber suspender de
inmediato el tratamiento y realizar un
hemograma. Durante la administracin
prolongada deben realizarse controles
hematolgicos peridicos. Ancianos, nios y
adolescentes son ms sensibles a los efectos
anticolinrgicos.
Ram: sequedad de boca, visin
borrosa; erupciones exantemticas
de origen alrgico, alt del gusto,
nuseas, vmitos, disfagia, estrei-
miento, leo paraltico, retencin
urinaria, trastornos de la acomoda-
cin, midriasis, fotofobia, glaucoma,
palpitaciones, cefalea, confusin
mental (especialmente en ancianos)...
Procinticos
Metoclopramida:
Primperan 10 mg/amp 2
mL, 10 mg/comp, 100
mg/amp 5 mL y 5 mg/5 mL
solucin 250 mL.Tambin
existen gotas peditricas
2,6 mg/ mL (antiemtica y
procintica).
10 mg/6-8 h p.o. 30 min antes
de las comidas y al acostarse.
I.V.: 10 mg/6-8 h.
Va parenteral: i.m., i.v. directa (2 min) sin diluir o
infusin i.v. Si la dosis es superior a 10 mg debe
ser diluida en 50-100 mL de solucin compatible
(SG 5% o SF 0,9%) e infundida en al menos 15
min. SNG: usar Primperan solucin diluida en
agua.
Ram: inquietud, somnolencia,
sntomas extrapiramidales, diarrea,
debilidad; insomnio, depresin, rash,
aumento de prolactina, nuseas. IR:
Clcr 10-40 mL/min: administrar 50%
de dosis, Clcr <10 mL/min:
administrar 25% de dosis. IH: reducir
dosis.
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Domperidona: Motilium
10 mg/comp, 5 mg/5 mL
suspensin de 200 mL, 60
mg/supo adulto y 30
mg/supo infantil. Otras
presentaciones.
Cinitaprida: Cidine
1 mg/comp, 1 mg/sobre y
1 mg/5 mL solucin de 250
mL. Otras presentaciones
(Blaston).
Cleboprida: Cleboril 0,5
mg/comp, 0,5 mg/5 mL de
solucin de 125 mL 250
mL y 62,5 mcg/1 mL gotas
peditricas de 90 mL.
10 mg/8 h p.o. y 60 mg/6-12 h
rectal. Va oral: administrar 20
min antes de las comidas.
1 mg/8 h p.o. 15 min antes de
las comidas.
0,5 mg/8 h p.o.
Menor incidencia de reacciones extrapiramidales
debido a su menor capacidad para atravesar la
barrera hematoenceflica. Por esta misma razn
es til en el tratamiento de nuseas y vmitos
por levodopa y bromocriptina. SNG: usar la
solucin.
Se debe avisar al mdico si el paciente presenta
movimientos involuntarios de cara, labios u ojos.
La solucin puede administrarse diluida o
directamente. SNG: utilizar la solucin oral.
Se debe avisar al mdico si el paciente
presenta movimientos involuntarios de cara,
labios u ojos. Las formas orales debern
administrarse preferiblemente 15-20 min
antes de las comidas. Las gotas pueden
administrarse directamente o disueltas en
agua.
Ram: elevacin de prolactina (posible
galactorrea y ginecomastia),
disminucin de la libido, rash,
diarrea, estreimiento, espasmos
intestinales. Rara vez reacciones
extrapiramidales. IR: Clcr <30
mL/min: reducir dosis.
Ram: somnolencia, sedacin;
reacciones extrapiramidales... IR:
Clcr <30 mL/min: no recomendada.
Ram: agitacin, somnolencia,
astenia, sedacin; reacciones
extrapiramidales; mareos, nuseas,
diarrea o estreimiento. IR: Clcr <30
mL/min: no recomendada.
Antiflatulentos solos
Dimeticona: Aerored 100
mg/1 mL gotas de 25 y
100 mL, 40 mg/comp
masticable. Otras
presentaciones.
80-125 mg/6-8h.
Los comprimidos debern ser masticados
completamente antes de tragarlos. Las gotas
pueden administrarse solas o diluidas en
cualquier lquido. SNG: usar las gotas, diluir en
25 mL de agua.
Ram: estreimiento.
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Procinticos + antiflatulentos
Cleboprida + dimeticona:
Clanzoflat 0,5 mg/200
mg/cps y 0,5 mg/200
mg/5 mL de emulsin de
225 mL. Otras.
1 cpsula 5 mL (2
cucharaditas dosificadoras)
/8 h.
Administrar 15-20 min antes de las comidas.
Puede producir somnolencia: cuidado al conducir
o manejar maquinaria peligrosa bajo su efecto.
La emulsin contiene etanol.
Ram: agitacin, somnolencia,
astenia, sedacin; reacciones
extrapiramidales, mareos, nuseas,
diarrea o estreimiento.
ANTIEMTICOS Y ANTINAUSEOSOS (A04)
Antagonistas de los receptores 5HT-3 (serotonina)
Ondansetron: Zofran 4
mg/comp rec, 8 mg/comp
rec, 4 mg/amp de 2 mL, 8
mg/amp de 4 mL y Zofran
zydis (comp liofilizados).
Otras presentaciones:
Fixca y Yatrox (no
tienen comp liof). Requiere
diagnstico hospitalario y
visado de inspeccin.
Oral: quimioterapia
moderadamente emetgena:
8 mg/8 h desde 30
min antes de la quimioterapia
por dos dosis y seguir con 8
mg/12 h durante 1 2 das
despus de la quimioterapia.
Las dosis varan en funcin de la indicacin a
tratar y la va (vmitos por quimioterapia
moderadamente emetgena, altamente
emetgena, vmitos en el postoperatorio,
radioterapia abdominal o total). P.O.: los
comp se ingerirn enteros, con ayuda de un
poco de agua. Las formas liofilizadas (Zydis)
se colocarn en la parte superior de la
lengua, donde se dispersan en segundos,
despus tragar la saliva. I.V.: disolver la/las
ampollas en 50-100 mL de SF 0,9% o SG 5%,
la mezcla es estable 48 h a T. ambiente y al
contrario que las amp no requiere proteger
de la luz, infundir en >15 min. Tambin sin
Ram: malestar/fatiga, dolor de
cabeza, somnolencia, fiebre, mareo,
ansiedad, sensacin de fro, prurito,
rash, estreimiento, diarrea,
retencin urinaria, hipoxia. IR: no
requiere ajuste de dosis. IH: en
insuficiencia heptica severa:
mximo 8 mg/da.
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Granisetron: Kytril 1
mg/comp, 1 mg/amp y 3
mg/amp. Requiere
diagnstico hospitalario y
visado de inspeccin.
Oral: 2 mg/24 h 1 mg/12 h
el da de la quimioterapia, la
primera dosis 1 h antes de la
quimioterapia.
disolver en bolo de 5 min o incluso i.m. SNG:
s.
Las dosis varan en funcin de la indicacin a
tratar y la va (vmitos por quimioterapia
moderadamente emetgena, altamente
emetgena, vmitos en el postoperatorio,
radioterapia abdominal o total). Las amp pueden
diluirse en 50 mL de SF 0,9% o SG 5% y
administrarse durante 5 min o bien en bolo sin
diluir. Proteger de la luz amp y mezcla. SNG: no;
valorar va i.v.
Ram: dolor de cabeza, estreimiento,
hipertensin, diarrea, elevacin
enzimas hepticos, debilidad,
fiebre IR: no requiere ajuste de
dosis. IH: se reduce el aclaramiento
pero dosis habituales son bien
toleradas.
TERAPIA HEPATOBILIAR (A05)
Ursodesoxiclico cido:
Ursochol 150 mg/comp y
Ursobilane 150 mg/cps.
8-10 mg/kg/da (3-4
unidades/da) en 2 tomas p.o.
Administrar preferentemente
con las comidas.
La duracin del tratamiento viene condicionada
por el tamao del clculo y su composicin y por
lo general, es de 6-24 meses (duracin mxima
recomendada 2 aos). El tratamiento debe
continuarse hasta que dos pruebas diagnsticas
realizadas con un intervalo de 4-12 semanas no
demuestren clculos biliares. SNG: si.
Ram: diarrea, nuseas, vmitos,
dispepsia, alt. del gusto, estomatitis,
dolor abdominal, flatulencia, dolor
biliar, colecistitis, estreimiento,
urticaria, prurito, erupciones
exantemticas, sequedad de piel,
sudoracin, mialgia IR: precaucin.
IH: evitar en enf. heptica crnica
excepto en cirrosis biliar primaria.
LAXANTES (A06)
Laxantes lubricantes y emolientes
Parafina: Hodernal 4 g/5
mL solucin de 100 y 300
mL, Emuliquen simple
2,3 g/5 mL emulsin de
15 mL (una cucharada o un
sobre) al acostarse, y si es
necesario, otros 15 mL por la
maana, en ayunas 2 h
A medida que se vaya regularizando el hbito
intestinal, se debe disminuir la dosis diaria y
luego espaciarlas cada 2-3 das. No se
recomienda el aceite mineral oral para pacientes
Este medicamento puede interferir la
absorcin de sustancias liposolubles
(ej: vitaminas A, D, E, etc). Ram:
prurito anal, irritacin anal,
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
230 mL y 7,17 g/sobres de
15 mL.
Laxantes estimulantes
Bisacodilo: Dulco Laxo 5
mg/gg y 10 mg/
supositorio.
Picosulfato: Evacuol 7,5
mg/mL gotas 30 mL. Otras
presentaciones:
Contumax, Gutalax,
Lubrilax y Skilax.
Senosidos A y B: X-prep
150 mg/75 mL,
Puntualex 150 mg/5 mL.
Otras marcas: Justelax,
Modane, Puntual y
Pursenid.
despus del desayuno.
P.O.: 5-10 mg/24 h,
preferentemente antes de
acostarse. Rectal: 10 mg por
la maana.
8-12 gotas/da p.o.
Vaciado intestinal rpido: el
contenido del frasco (dosis
nica).
geritricos postrados en cama ya que son ms
propensos a la aspiracin de las gotas del aceite,
lo que puede producir neumona lipdica. SNG:
usar Emuliquen simple.
La accin comienza a las 6-10 h (va oral) o
15-60 min (va rectal). El empleo crnico puede
originar dependencia de uso para conseguir la
evacuacin y disminucin de la funcin intestinal
normal. SNG: no.
El empleo crnico puede originar dependencia
de uso para conseguir la evacuacin y
disminucin de la funcin intestinal normal.
Gotas: pueden ingerirse solas o mezcladas con
cualquier tipo de bebida o alimento.
Ingerido el preparado no tomar alimentos
slidos, y a partir de las 22 horas de ese da, no
tomar lquidos. SNG: si, diluir en agua y
administrar inmediatamente.
hemorroides o molestias perianales,
principalmente con dosis altas.
Ram: con el uso prolongado o
excesivo puede causar diarrea, con
prdida excesiva de agua y
electrolitos (potasio) acompaada de
calambres abdominales, as como
atona del colon.
Ram: calambres abdominales; con el
uso prolongado o dosis altas, puede
ocasionar diarrea con prdida de
agua y electrolitos (principalmente
potasio, magnesio y calcio), as
como atona del colon.
Ram: nuseas, dolores clicos,
deposiciones mucosas.
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Laxantes incrementadores de masa
Ispagula (plantago ovata):
Metamucil 3,26 g/sobre.
Otras marcas: Biolid,
Plantaben y Plantago
ovata Davur.
Laxantes osmticos
Lactitol: Emportal
10 g/sobre y Oponaf
10 g/sobre y bote de
200 g.
Lactulosa: Duphalac 10
g/sobre de 15 mL y 3,33
g/5 mL de solucin de 200
mL y 800 mL. Otras
marcas: Belmalax y
Lactulosa Llorente.
Enemas
Enema Casen: Adultos
de 140 mL y 250 mL e in-
fantil de 80 mL (sodio fos-
fato monobsico/dibsico).
Sobres: 3,26 g/1 a 3 veces
al da.
Administrar 2 h antes
o despus de otros
frmacos.
Estreimiento: 10-20 g/24 h
p.o. Hiperamonemia: 0,15-
0,25 g/kg/8 h p.o.
Estreimiento: 10 g (15
mL)/12 h p.o. Hiperamonemia:
20-30 g (30-45 mL)/8 h p.o.
140-250 mL va rectal.
Puede iniciarse el tratamiento con 3,26-3,5 g por
la maana en ayunas, hasta un mximo de
10,5 g (3 sobres) al da. El medicamento se toma
por va oral, previa dilucin en 1/2 vaso de agua
fra o zumo, agitar, a continuacin tomar otro
vaso de agua. Durante el tratamiento hay que
ingerir una cantidad de lquido entre 1 y 2 L. Se
debe administrar de 1/2 h a 1 h antes de las
comidas. SNG: si.
Debe administrarse conjuntamente con las
comidas y acompaado de suficiente cantidad de
agua. SNG: si, diluir en 25 mL de agua y
administrar inmediatamente.
Se aconseja diluir en agua o zumo de frutas. El
periodo para que se produzca una deposicin
normal es de 1-2 das. Puede administrarse va
rectal: disolver 300 mL de la solucin en 700 mL
de agua o SF 0,9%, administrar y retener 30-60
min. SNG: si, diluir en 25 mL de agua y
administrar inmediatamente.
Para evacuacin intestinal rpida: exploraciones
radiolgicas, ciruga intestinal, parto, etc.
Ram: obstruccin esofgica o
intestinal, diarrea, estreimiento,
calambres, flatulencia;
broncoespasmo; anafilaxia por
inhalacin del polvo, rinoconjuntivitis
(evitar la inhalacin del polvo).
Ram: flatulencia, distensin
abdominal (30-90%);
ocasionalmente: nuseas, dispepsia,
dolor epigstrico, diarrea.
Ram: flatulencia, diarrea (dosis
excesivas), malestar abdominal,
nuseas, vmitos, calambres
abdominales.
Ram: irritacin local.
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Micralax: microenema de
5 mL (sodio
citrato+laurilsulfato
sdico).
Otros
Glicerina: Supositorio
glicerina Rovi. Otras
marcas.
El contenido de 1 canuleta en
el momento elegido para la
defecacin.
Un supositorio/24 h.
Colocar en posicin vertical y oprimir ligeramente
para que el contenido humedezca el extremo,
para facilitar su introduccin en el recto, una vez
introducido, apretar el envase hasta vaciar total-
mente el contenido y retirarlo sin dejar de presionar.
Hay que reprimir la evacuacin lo ms posible
con el fin de que el preparado pueda ejercer
perfectamente su accin.
Ram: dolor al defecar, irritacin,
prurito anal.
Ram: prurito anal, irritacin anal.
ANTIDIARREICOS, AGENTES ANTIINFLAMATORIOS/ANTIINFECCIOSOS INTESTINALES (A07)
Antiinfecciosos intestinales
Neomicina: Neomicina
Salvat 500 mg/comp.
Paromomicina: Humatin
125 mg/5 mL solucin de
60 mL y 250 mg/cps.
Coma heptico: 500-2000
mg/6-8 h p.o. durante 5 a 6
das.
Coma heptico: 4 g/da p.o.
administrados en 2-4 dosis,
durante 5-6 das.
SNG: triturar, disolver y administrar
inmediatamente, 20 min antes de comidas.
Coadyuvante en el tratamiento de larga duracin
del coma heptico por reduccin de las bacterias
formadoras de amonaco en el tracto gi. Tambin
til en infestaciones parasitarias (amebiasis,
teniasis, disentera bacilar). SNG: si, usar
solucin.
Ram: nuseas, diarrea, vmitos,
irritacin y dolor de boca o la zona
rectal. IR: la absorcin oral es
pequea (3%), pero tener
precaucin.
Ram: diarrea, calambres
abdominales, nuseas, vmitos,
acidez. IR: precaucin, pese a que
su absorcin es mnima.
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Adsorbentes intestinales
Carbn activado o
adsorbente: Carbn ultra
adsorbente Lainco 25 y
50 g/frasco.
Rehidratacin oral
Sueroral Casen: sodio
cloruro 3,5 g+potasio
cloruro 1,5 g+sodio citrato
2,9 g+glucosa 20 g /sobre.
Otras presentaciones.
Inicio 50 g repetibles cada
4-6 h.
La dosis recomendada es de
200 a 400 mL de solucin por
cada deposicin diarreica.
Administrar lo antes posible tras la ingestin del
txico. El tratamiento es ms eficaz si se
administra dentro de la primera hora
post-ingestin, pero puede resultar til en las
primeras 4-6 h. SNG: si.
Debe ser reconstituido slo con agua y en el
volumen establecido (1 sobre disuelto en 1 litro
de agua potable). La solucin no debe ser
hervida tras su preparacin. No deben aadirse
otros ingredientes como azcar. La solucin no
utilizada debe ser almacenada en frigorfico y
desecharse a las 24 h de su preparacin.
Ram: vmitos, estreimiento,
coloracin negra de las heces.
Ram: vmitos. IR: en pacientes con
insuficiencia renal no se deber
administrar. Recientemente la OMS
ha adoptado una nueva frmula de
menor osmolaridad.
Inhibidores de la motilidad intestinal
Loperamida: Fortasec 2
mg/cps y 0,2 mg/ mL
gotas de 100 mL. Otras
marcas: Elissan,
Imodium, Imosec,
Loperamida Belmac,
Loperan, Loperkey,
Protector, Salvacolina y
Taguinol.
Diarrea aguda: inicio 4 mg (2
cps o 20 mL), seguido de 2
mg (1 cps o 10 mL) despus
de cada deposicin. Mx: 16
mg/da durante un mx de 5
das.
En caso de diarrea aguda, si no se observa
mejora clnica a las 48 h o si aparece fiebre, se
recomienda interrumpir el tratamiento. Los
antidiarreicos no deben usarse en tratamientos
prolongados sin investigar las posibles causas de
la diarrea. Deber realizarse reposicin de
fluidos y electrlitos, perdidos en el proceso
diarreico. SNG: si, abrir la cpsula o usar las
gotas.
Ram: calambres abdominales,
somnolencia, mareos, sedacin,
erupciones exantemticas,
urticaria... En caso de sobredosis
puede aparecer depresin
respiratoria 12-24 h ms tarde. La
naloxona puede utilizarse como
antdoto. IH: precaucin en IH grave,
metabolismo heptico.
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Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Corticoesteroides activos localmente
Budesonida: Entocord
3 mg/cps liberacin
controlada y 2 mg/enema
(comp dispersable 2 mg
para disolver+ frasco para
enema). Tambin
Becloenema (1 mg
beclometasona enema de
75 mL) y Proctoesteroid
(triamcinolona al 1%
aerosol rectal).
Enfermedad Crohn activa, en
induccin de la remisin: 9
mg/24 h p.o. por la maana,
durante un periodo de hasta 8
sem. Enema: 1 enema/24 h,
antes de acostarse, durante
4-8 sem.
P.O.: administrar en dosis nica diaria por la
maana, antes del desayuno, tragar la cpsula
entera, no masticar. Enema: para la
reconstitucin del enema disolver el comprimido
(con 2,3 mg de budesonida) en la solucin salina
(vehculo). El volumen del enema reconstituido
es de 115 mL, con un volumen residual de
15 mL, lo que hace que se administren
aproximadamente 2 mg de budesonida/100 mL
de enema. Suspensin del tratamiento: reducir la
dosis gradualmente durante 2-4 sem. SNG: no.
Ram: dispepsia, calambres
musculares, temblor, palpitaciones,
nerviosismo, visin borrosa,
erupciones exantemticas, prurito,
alteraciones menstruales,
alteraciones tipo Cushing. IR: no
requiere ajuste. IH: precaucin por
aumento de biodisponibilidad.
cido aminosaliclico y similares
Mesalazina (5-ASA):
Claversal espuma rectal
(14 aplic), Claversal 500
mg/comp, Claversal 500
mg/supo, Lixacol 400
mg/comp, Pentasa
1g/sobre, Pentasa
1g/enema (7 enemas).
Nota: las caractersticas
de liberacin de las
distintas presentaciones
Comp: 400-500 mg/8 h.
Sobres: enfermedad aguda:
hasta 4 g/da en 2-4 dosis,
mantenimiento: 1g/12 h.
Supositorios 500 mg/12 h,
retener durante 1-3 h.
Espuma rectal: 1g(1 aplic)/
24 h durante 4 a 6 sem.
Enema: 1g/24 h, durante 2-3
sem al acostarse, retener 8 h.
Conservar todas las presentaciones a T.
ambiente. Comp: administrar antes de las
comidas, ingeridos sin masticar con un poco de
lquido. Sobres: vaciar el contenido del sobre en
la lengua e ingerirlo sin masticar con agua o
zumo de naranja. Supositorios: evitar la
manipulacin excesiva, recomendable retener
1-3 h, administrar la ltima dosis al acostarse.
Espuma rectal: agitar enrgicamente durante
5 seg. Antes de la primera dosis, retirar la correa
de seguridad de debajo de la cabeza
Ram: dependen de la va de
administracin, en general para
comprimidos: dolor abdominal,
eructos, faringitis; dolor pecho,
edema perifrico, escalofros, mareo,
fiebre, insomnio, malestar, rash,
prurito, acn, dispepsia,
estreimiento, vmitos, exacerbacin
de la colitis, nuseas, flatulencia,
hemorroides, dolor espalda, artralgia,
mialgia, conjuntivitis, sndrome tipo
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5
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recubrimiento entrico
pueden variar entre ellas,
no se deben considerar
intercambiables.
administrar una dosis, presionar completamente
la cabeza dosificadora una vez y liberarla,
esperar al menos 15 seg antes de retirar el
aplicador. Enema: administrar el enema poco
tiempo despus de abrirlo. SNG: no; usar el
enema como alternativa.
de intolerancia aguda (calambres,
dolor abdominal, diarrea
sanguinolenta; a veces fiebre, dolor
de cabeza, rash) suspender si esto
ocurre; IH/IR: evitar dosis de 1 g,
nefrotxico.
Sulfasalazina:
Salazopyrina 500
mg/comprimido y
500 mg/supositorio (el
supositorio se encuentra
en suspensin temporal).
Oral: 1-2 g/6 h p.o. en la fase
aguda hasta la remisin del
ataque. Profilaxis de
recurrencias: 1 g/12 h p.o.
Los supositorios deben administrarse
preferentemente despus de la defecacin. Las
formas orales se administrarn durante o
despus de las comidas. Riesgo de toxicidad
heptica y hematolgica en tratamientos
prolongados. Mantener un aporte de lquidos
adecuado para evitar la aparicin de cristaluria.
Puede teir la orina y piel de color amarillo-
naranja. SNG: s.
Ram: dolor de cabeza,
fotosensibilizacin, anorexia,
nuseas, vmitos, diarrea,
oligospermia reversible; anemia
aplsica, cristaluria,
granulocitopenia, ictericia,
leucopenia, trombocitopenia... IR:
Clcr 10-30 mL/min: administrar /12 h,
Clcr <10 mL/min administrar/24 h.
Microorganismos antidiarreicos
Lactobacillus acidophillus:
Lactofilus 20 g/bote,
Lacteol Dr. Boucard
comp y cps y
Casenfilus 2 g/sobre.
Todas E.F.P.
Variable en funcin del
preparado. Cantidad variable
de microorganismos por
unidad.
Almacenar en frigorfico. Lactofilus contiene
120 millones de bacterias por gramo de
producto. Contiene lactosa como excipiente.
Ram: no existen datos al respecto.
IR: no hay absorcin por va oral, no
requiere ajuste.
DIGESTIVOS INCLUIDAS ENZIMAS (A09)
Enzimas digestivas
Pancreatina: Kreon cps,
Pancrease cps,
Posologa variable: ajustar la
posologa en funcin del peso
Kreon 10.000 cps: 8.000 u.i. amilasa, 10.000
u.i. lipasa y 600 u.i. proteasa. Pancrease cps:
Ram: nuseas, calambres,
estreimiento, diarrea, irritacin/i
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de mesalazina con dosificadora, sostener el envase invertido, para gripal. Puede provocar un sndrome
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Pankreoflat sobres y
grageas. Otras
presentaciones.
y el contenido graso de las
deposiciones. En general
1-2 cps con las principales
comidas.
20.000 u.i. amilasa, 4.000 u.i. lipasa y 25.000 u.i.
proteasa. Pankreoflat sobres y gg: dimeticona
80 mg, 6.000 u.i. amilasa, 6.000 u.i. lipasa y 400
u.i. proteasa. Todas con recubrimiento entrico
que se disuelve al pH del duodeno actuando
localmente. Tomar con abundante lquido, no
masticar, no triturar, no retener en la boca antes
de tragarlo. No dispersar el contenido de las
cpsulas en comida de pH >5,5 o comidas muy
calientes. Controlar el contenido graso de las
deposiciones.
inflamacin perianal con dosis altas,
irritacin de la boca (no retener),
dolor abdominal, obstruccin
intestinal, vmitos, flatulencia,
melenas, prdida de peso,
esteatorrea, constricciones fibrticas;
otras: cefalea, rash, hiperuricemia,
lagrimeo, hiperuricosuria, disnea,
broncoespasmo, estornudos,
reacciones alrgicas. IR: no hay
absorcin por va oral, no requiere
ajuste.
ANTIDIABTICOS (A10)
Insulinas y anlogos de accin rpida. Todas 100 ui/mL. Conservar en nevera (2-8 C) y protegida de la luz
Insulina humana (regular):
Actrapid vial de 10 mL,
Actrapid Novolet 5 jer de
3 mL, Actrapid Penfill
5 cartuchos de 1,5 mL,
Humaplus regular
6 plumas de 3 mL y
Humulina regular vial de
10 mL. nica insulina que
puede administrarse va
s.c., i.m. e i.v.
La dosis debe ser
determinada por el mdico.
En general: requerimiento
insulnico total en diabetes
tipo 1: 0,5-1ui/kg/da y
diabetes tipo 2: 0,3-0,6 ui/kg/
da. Administrar la insulina
regular 30-60 min antes de
las comidas.
Generalmente se administra por va s.c. en la
pared abdominal, tambin en el muslo, en la
regin gltea o en la regin deltoidea. Asimismo
es posible la administracin i.m. bajo supervisin
mdica. Para la administracin i.v. utilizar la
presentacin en vial. La inyeccin s.c. en la
pared abdominal asegura una absorcin ms
rpida. Con el fin de evitar la lipodistrofia, los
sitios de inyeccin para cada preparado de
insulina deben rotarse dentro de una regin
anatmica. La insulina de accin corta a menudo
Ram: palpitaciones, taquicardia,
palidez; fatiga, confusin mental,
prdida de conciencia, dolor de
cabeza, hipotermia; urticaria,
enrojecimiento; hipoglucemia;
aumento de apetito, nuseas,
entumecimiento de la boca; picor,
edema, escozor, dolor o calor en el
punto de inyeccin, atrofia o
hipertrofia de tejido graso
subcutneo; debilidad muscular,
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intermedia o prolongada (en caso de mezclar en
la misma jeringa, introducir primero la insulina de
accin ms rpida). Tomar alimentos con
carbohidratos en los 30 min siguientes a la
inyeccin.
diaforesis; anafilaxia. IR: Clcr 10-50
mL/min: 75% de dosis normal y Clcr
<10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
Insulina lispro: Humalog
Humaject 5 plumas de 3
mL, Humalog Pen 5
plumas de 3 mL,
Humalog vial de 10 mL y
Humalog caja de 5
cartuchos de 1,5 mL.
Insulina aspartato:
Novorapid Flexpen 5
plumas de 3 mL,
Novorapid Penfill 5
cartuchos de 3 mL y
Novorapid vial de 10 mL.
La dosis debe ser
determinada por el mdico.
Administrar la insulina lispro
15 min antes o justo despus
de las comidas.
Administrar 5-10 min antes
de las comidas. No retrasar la
comida una vez administrada
la insulina aspartato.
La administracin es s.c. y debe realizarse en los
brazos, muslo, nalga o abdomen, alternando el
lugar de inyeccin, de tal forma que un mismo
lugar de inyeccin no sea utilizado
aproximadamente ms de una vez al mes. La
inyeccin no debe penetrar ningn vaso
sanguneo. No aplicar masaje en la zona de
inyeccin.
La insulina aspartato tiene un comienzo ms
rpido y duracin de accin ms corta que la
insulina soluble normal (regular).
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
Insulina y anlogos de accin intermedia. Todas 100 u.i./mL. Conservar en nevera (2-8 C)
y protegida de la luz
Insulina isofnica:
Humaplus NPH 6 plumas
3 mL, Humulina NPH
Pen 6 plumas 3 mL,
Humulina NPH vial 10
mL, Insulatard NPH
La dosis debe ser
determinada por el mdico,
segn los requerimientos del
paciente. Se administra como
insulina basal 1-2 veces al
da.
Generalmente se administra por va s.c. en la
pared abdominal, tambin en el muslo, en la
regin gltea o en la regin deltoidea. Las
suspensiones de insulina nunca deben
administrarse por va i.v. Se debe modificar
peridicamente el punto de inyeccin. Las
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
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se utiliza en combinacin con insulinas de accin parestesias, temblor; alt. visuales;
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Flexpen 5 plumas 3 mL,
Insulatard NPH Innolet
5 jer 3 mL, Insulatard NPH
Novolet 5 jer 3 mL,
Insulatard NPH Penfill
5 cartuchos 1,5 mL,
Insulatard NPH vial
10 mL.
suspensiones de insulina no deben utilizarse en
bombas de perfusin de insulina. Humulina y
Humaplus: comienzo al cabo de 1 h, siendo
mxima a las 2-8 h y tiene una duracin de
18-20 h. Insulatard: comienza al cabo de 1,5 h,
siendo mxima a las 4-12 h y tiene una duracin
de 24 h.
Asociacin de insulinas y anlogos de accin rpida e intermedia. Todas 100 ui/mL. Conservar en nevera (2-8 C) y protegida de la luz
Insulina humana + insulina
isofnica: Humaplus
20:80 y 30:70 (6 plumas);
Humulina: 10:90 vial,
20:80 Pen, 20:80 vial,
30:70 Pen, 30:70 vial y
50:50 vial; Mixtard: 10
Novolet, 10 Penfill, 20
Novolet, 20 Penfill, 30
Innolet, 30 Novolet, 30
Penfill, 30/70 vial, 40
Novolet, 40 Penfill, 50
Novolet y 50 Penfill.
Insulina lispro + insulina
lispro protamina: Humalog
La dosis debe ser
determinada por el mdico,
segn los requerimientos del
paciente.
La dosis debe ser
determinada por el mdico,
El nmero que acompaa al nombre comercial
representa la proporcin de ambas insulinas,
comprobar siempre que la proporcin es la
deseada. Si aparece un solo nmero ste
representa la proporcin de insulina rpida. Si
aparecen dos el primero es la proporcin de
insulina rpida y el segundo la proporcin de
insulina intermedia. Ejemplo: Mixtard 30
Novolet: contiene un 30% de insulina
regular=humana=soluble (rpida) y un 70% de
insulina isofnica (intermedia), en 1 mL = 30 ui
de insulina soluble y 70 ui de insulina isofnica.
Administrar va s.c. 15 min antes o
inmediatamente despus de las comidas en
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
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mix 50 Pen (ambas en
caja de 5 plumas de
3 mL).
Insulina aspartato +
insulina aspartato
protamina: Novomix 30
Flexpen (5 plumas/caja)
y Novomix 30 Penfill (5
cartuchos/caja).
paciente.
La dosis debe ser
determinada por el mdico,
segn los requerimientos del
paciente.
Pen: 25% insulina lispro (25 ui/ mL) y 75%
insulina lispro protamina (75 ui/ mL). Humalog
mix 50 Pen: 50% insulina lispro (50 ui/ mL) y
50% insulina lispro protamina (50 ui/ mL).
Tiene un inicio de la accin ms rpido que la
insulina humana bifsica y generalmente debe
administrarse inmediatamente antes de una
comida. Novomix 30: 30% insulina aspartato y
70% insulina aspartato protamina, 30 ui + 70
ui/mL.
monitorizar niveles de glucosa.
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
Insulinas y anlogos de accin prolongada. Todas 100 ui/mL. Conservar en nevera (2-8 C) y protegida de la luz
Insulina Zinc suspensin:
Humulina lenta vial,
Humulina ultralenta vial,
Monotard vial y
Ultratard vial.
Insulina glargina: Lantus
vial.
La dosis debe ser
determinada por el mdico,
segn los requerimientos del
paciente.
Se debe administrar una vez
al da, siempre a la misma
hora. La dosificacin y el
horario de administracin se
debe ajustar de manera
individual.
Va s.c.: Humulina Lenta y Monotard (70%
cristalizada): la accin comienza al cabo de 2,5
h, siendo mxima a las 7-15 h y tiene una
duracin de 20-24h. Humulina
Ultralenta/Ultratard (90% cristalizada): la accin
comienza al cabo de 4 h, siendo mxima a las 8-
20 h y tiene una duracin de 24-28 h.
La insulina glargina es un anlogo de la insulina
humana diseado para que tenga baja
solubilidad a un pH neutro. Tras su inyeccin en
el tejido subcutneo, la solucin cida es
neutralizada, dando lugar a la formacin de
microprecipitados a partir de los cuales se
liberan continuamente pequeas cantidades de
insulina glargina. En pacientes con diabetes
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
Ram: ver insulina regular. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 75% de dosis normal y
Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
monitorizar niveles de glucosa.
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mix 25 Pen y Humalog segn los requerimientos del funcin de los requerimientos. Humalog mix 25 Clcr <10 mL/min: 25-50% de dosis y
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIDIABTICOS ORALES (A10B)
Biguanidas
tipo 2, tambin se puede administrar junto con
antidiabticos orales.
Metformina: Dianben y
Metformina Geminis
850 mg/comp.
Diabetes tipo 2: 850 mg/8-12
h, administrados durante o
despus de las comidas.
Dosis mxima: 3 g/da.
Despus de 10 a 15 das de tratamiento la dosis
debe ajustarse segn la glucemia. La tolerancia
gi se puede mejorar con un incremento lento de
la dosis. Evitar en situaciones clnicas que
predisponen a la hipoxemia (riesgo de acidosis
lctica). Suspender 48 h antes de la
administracin de contrastes iodados (potencial
deterioro agudo de la funcin renal). SNG: s.
Ram: anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal, sabor
metlico, debilidad; acidosis lctica.
IR: evitar si Clcr <60 mL/min. IH:
evitar.
Sulfonilureas
Existe similitud en estructura qumica entre: sulfonamidas, sulfonilureas, inhibidores de la anhidrasa carbnica, tiazidas y diurticos de asa (excepto c.
etacrnico). Existe riesgo de alergenicidad cruzada en pacientes con alergia a cualquiera de ellos, evitar su uso cuando la reaccin anterior haya sido
severa. Todas las sulfonilureas pueden producir hipoglucemia severa, siendo ms probable cuando la ingesta calrica es deficiente, despus de ejercicio
excesivo o prolongado, con la ingesta de etanol o cuando se utiliza ms de un frmaco antidiabtico.
Clorpropamida:
Diabinese 250 mg/comp.
Glibenclamida: Daonil 5
mg/comp, Euglucon 5
250-500 mg/da.
Inicialmente 5 mg/24 h,
ajustar semanalmente en
En desuso por su perfil de reacciones adversas y
su vida media muy prolongada (hipoglucemias
graves).
Administrar preferentemente en dosis nica por
la maana, antes del desayuno. En caso de
Ram: ms que el resto del grupo, no
usar.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, alteraciones
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mg/comp, Glucolon 5
mg/comp y Norglicem 5
mg/comp; (glyburide en
EE UU).
Gliclazida: Diamicron 80
mg/comp y Uni
diamicron 30 mg/comp
liberacin modificada.
Glimepirida: Amaryl
1 mg/comp, 2 mg/comp y
4 mg/comp; Roname
1 mg/comp, 2 mg/comp y
4 mg/comp.
Glipizida: Minodiab
5 mg/comp y Glibenese
5 mg/comp.
incrementos de 2,5 mg. Dosis
mx:15 mg/da.
Inicio: 40-80 mg/24 h, hasta
320 mg/24 h. Liberacin
modificada: 30-120 mg/24 h.
Dosis usual de
mantenimiento: 1-4 mg/24 h.
Dosis mx: 8 mg/24 h.
Inicialmente: 2,5-5 mg/24 h.
Dosis mx: 20 mg/da.
dosis superiores a 10 mg/da puede ser
conveniente administrarlo dos veces al da, antes
del desayuno y cena. Ancianos y pacientes
debilitados: inicialmente 2,5 mg/24 h. Tiene una
vida media larga lo que hace que el riesgo de
hipoglucemia sea mayor, en ancianos utilizar
sulfonilureas de accin corta (gliclazida,
gliquidona). SNG: s.
Un comprimido de Diamicron
80 mg es
comparable a 1 comprimido de Uni Diamicron de
30 mg. Si se reemplaza una sulfonilurea
hipoglucemiante de vida media prolongada,
puede ser necesario un periodo de varios das
sin tratamiento para evitar un efecto aditivo de
ambos frmacos. SNG: s.
Preferentemente en dosis nica por la maana,
antes o durante el desayuno abundante.
El olvido de una dosis no debe ser corregido con
la toma subsiguiente de una dosis mayor.
Los comp deben ser ingeridos sin masticar, con
un poco de lquido. SNG: s.
Preferentemente en dosis nica por la maana,
antes del desayuno. En caso de dosis superiores
a 15 mg/da, se aconseja fraccionar la dosis dos
veces al da, generalmente antes del desayuno y
cena. Ancianos, pacientes debilitados o con
insuficiencia heptica y/o renal: inicialmente 2,5
hepticas, reacciones de
hipersensibilidad, hipoglucemia IR:
Clcr <50 mL/min: no recomendada,
evitar. IH: evitar en insuficiencia
heptica grave.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, alt. hepticas,
reacciones de hipersensibilidad,
hipoglucemia IR:
biotransformacin principalmente
heptica, se puede utilizar en IR leve
a moderada con precaucin. IH:
precaucin.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, alteraciones
hepticas, reacciones de
hipersensibilidad, hipoglucemia
IR: Clcr <10 mL/min: evitar. IH: evitar
en IH grave.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, alt. hepticas,
reacciones de hipersensibilidad,
hipoglucemia IR: Clcr <10 mL/min:
algunos autores recomiendan no
usar. IH: buena opcin en IH ya que
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/24 h. SNG: si, triturar el comprimido, disolver
y administrar inmediatamente.
tiene pocas interacciones frmaco-
frmaco y no depende de la
eliminacin renal de ningn
metabolito.
Gliquidona: Glurenor
30 mg/comp.
Adultos y ancianos: inicio 15
mg/24 h con el desayuno.
Mantenimiento: 45-60 mg/da
en 2 3 dosis.
Dosis mx por toma: 60 mg; dosis mx diaria:
120 mg. Es posible repartir la dosis en 2-3 tomas
coincidiendo con las comidas. Sustitucin de
otros antidiabticos orales equivalentes: 45 mg
de gliquidona corresponden a 5 mg de
glibenclamida. SNG: s.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, alteraciones
hepticas, reacciones de
hipersensibilidad, hipoglucemia IR:
evitar en fallo renal. IH: precaucin.
Inhibidores de alfa glucosidasa
Acarbosa: Glumida 50
mg/comp y 100 mg/comp;
Glucobay 50 mg/comp y
100 mg/comp.
Miglitol: Diastabol 50
mg/comp y 100 mg/comp;
Plumarol 50 mg/comp y
100 mg/comp.
Inicio: 50 mg/8 h; dosis
habitual: 50-100 mg/8 h; los
aumentos de dosis cada 4-8
semanas.
Dosis inicial: 50 mg/8 h;
Mantenimiento: 50-100
mg/8 h.
Los comprimidos se deben masticar con el
primer bocado de la comida o bien tragarse
enteros con un poco de lquido antes de la
comida. El estilo de vida (dieta, reduccin de
peso, etc.) es muy importante para mejorar la
enfermedad. No tomar sacarosa para corregir la
hipoglucemia. Corregir con glucosa.
Los comprimidos se deben masticar con el
primer bocado de la comida o bien tragarse
enteros con un poco de lquido antes de la
comida. El estilo de vida (dieta, reduccin de
peso, etc.) es muy importante para mejorar la
Ram: dolor abdominal, diarrea y
flatulencia pero suelen disminuir en
frecuencia e intensidad con el
tiempo; elevacin de enzimas
hepticas. IR: Clcr <25 mL/min:
niveles pico 5 veces mayores, no
recomendada. IH: evitar.
Ram: dolor abdominal, diarrea y
flatulencia pero suelen disminuir en
frecuencia e intensidad con el
tiempo; elevacin de enzimas
hepticas y rash. IR: no hay
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enfermedad. No tomar sacarosa para corregir la
hipoglucemia. Corregir con glucosa.
informacin en pacientes con Clcr
<25 mL/min. IH: no requiere ajuste.
Tiazolidindionas
Rosiglitazona: Avandia
4 mg/comp y 8 mg/comp.
Pioglitazona: Actos 15
mg/comp y 30 mg/comp.
4 mg/da en una o dos dosis.
En 8-12 semanas si fuese
necesario puede aumentarse
a 8 mg/da en una o dos
dosis.
15-30 mg/da.
No se debe utilizar rosiglitazona en monoterapia.
Dosis mayores de 4 mg/da en combinacin con
sulfonilureas, no han sido evaluadas en E.
Clnicos. Se puede tomar con o sin las comidas.
Monitorizar la funcin heptica. No debe
utilizarse en diabetes insulino-dependiente, ya
que por su mecanismo de accin slo es activa
en presencia de insulina. No asociar insulina y
rosiglitazona (riesgo de fallo cardaco).
Los comprimidos de pioglitazona se toman por
va oral, una vez al da, con o sin comida.
Monitorizar la funcin heptica. No debe
utilizarse en diabetes insulino-dependiente, ya
que por su mecanismo de accin slo es activa
en presencia de insulina. No asociar insulina y
pioglitazona (riesgo de fallo cardaco).
Ram: aumento del colesterol total,
LDL-colesterol y HDL-colesterol,
aumento de peso, edema, dolor
cabeza, fatiga, hiper e hipoglucemia,
diarrea, anemia, infeccin de tracto
respiratorio superior IR: Clcr 10-50
mL/min: no requiere ajuste, Clcr <10
mL/min: evitar. IH: evitar.
Ram: reduccin de triglicridos,
aumento HDL-colesterol, aumento
de peso, infeccin tracto respiratorio
superior, edema, cefalea, fatiga,
empeoramiento de la diabetes,
hipoglucemia, anemia, mialgias,
sinusitis, faringitis, hepatitis,
elevacin enzimas hepticas... IR: no
requiere ajuste. IH: evitar.
Otros
Nateglinida: Starlix 60
mg/comp, 120 mg/comp y
180 mg/comp.
Dosis inicial: 60 mg/8 h antes
de las comidas, esta dosis
puede incrementarse hasta
120 mg tres veces al da.
Indicacin: terapia combinada con metformina en
pacientes inadecuadamente controlados con una
dosis mxima tolerada de metformina en
monoterapia. No combinar con sulfonilureas.
Ram: mareos, hipoglucemia,
aumento del c. rico, aumento de
peso, artropata, infeccin tracto
respiratorio superior, sndrome tipo
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Mx: 180 mg tres veces al
da.
No debe ser utilizada en monoterapia. Debe
administrarse entre 1-30 min antes de las
comidas (habitualmente desayuno, comida y
cena). Si se aade o se salta una comida se
debe hacer lo mismo con la dosis de nateglinida
(aadirla o saltarla).
gripal, rash, prurito, urticaria... IR: no
requiere ajuste. IH: precaucin en
pacientes con alt. heptica
moderada-grave.
Repaglinida: Novonorm
0,5 mg/comp, 1 mg/comp
y 2 mg/comp; Prandin
0,5 mg/comp, 1 mg/comp
y 2 mg/comp.
VITAMINAS (A11)
Vitamina A sola
(liposoluble): Auxina A
masiva 50.000 u.i./cps.
Otras marcas.
Adultos: 0,5-4 mg antes de
las comidas en funcin
de las necesidades.
Mx.: 16 mg/da.
Adultos: 50.000 u.i./da
durante 7-14 das.
Puede usarse sola o en combinacin con
metformina cuando sta sea insuficiente. No
combinar con sulfonilureas. Puede tomarse de
1-30 min antes de las comidas. Si se aade o se
salta una comida deber hacer lo mismo con la
dosis de repaglinida (aadirla o saltarla).
Contraindicado en asociacin con gemfibrocilo.
En pacientes con IR se puede producir un
aumento de los niveles plasmticos de retinol,
con el consiguiente riesgo de intoxicacin. Se
debe vigilar al paciente y ajustar las dosis si
fuera necesario. SNG: existen especialidades en
ampollas va oral.
Ram: cefalea, hipoglucemia, infeccin
tracto respiratorio superior, nuseas,
acidez, vmitos, estreimiento,
diarrea, itu, artralgia IR: Clcr 20-40
mL/min: comenzar con 0,5 mg/
comidas y ajustar con precaucin. IH:
dosis conservadoras y alargar el
intervalo entre ajustes de dosis.
Ram: el principal riesgo es la
posibilidad de acumulacin, valorar
otras fuentes de vitamina A, las dosis
y la duracin del tratamiento. IR:
precaucin, puede acumularse.
Vitamina D y anlogos: se debe administrar aquella dosis que produzca unos niveles de calcemia entre 9-10 mg/dL. Es requisito para una ptima eficacia
el suministro suficiente de calcio (en adultos de 800-1.000 mg/24 h). En caso necesario, se prescribir un suplemento de calcio. Debido a una mejora de la
absorcin del calcio a nivel del tracto gastrointestinal, algunos pacientes medicados con anlogos de vitamina D pueden ser mantenidos con
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una toma de calcio baja. Los pacientes que tienden a la hipercalcemia pueden requerir slo bajas dosis de calcio o incluso ninguna dosis suplementaria.
Evitar suplementos de magnesio o anticidos a base de sales de magnesio. La colestiramina y el colestipol reducen su absorcin. Monitorizar niveles de
calcio peridicamente y cuando aparezcan nuseas o vmitos. Ram: suelen estar asociadas a sobredosificacin o a tratamientos prolongados, sobre
todo cuando se asocia con altas dosis de calcio (hipercalcemia). Sntomas de hipercalcemia: debilidad, fatiga, somnolencia, cefalea, anorexia, boca seca,
sabor metlico, nuseas, vmitos, diarrea, dolor muscular y/o seo, calambres e irritabilidad. El producto de las concentraciones sricas en mg/dL de
calcio y fsforo no debe superar la cifra de 70.
Alfacalcidol = 1-alfa-
hidroxicolecalciferol
(liposoluble): Etalpha 1
mcg/amp, 2 mcg/amp y 2
mcg/ mL gotas de 10 mL.
Las gotas requieren
visado de inspeccin para
su dispensacin. Las
ampollas son de uso
hospitalario.
Calcifediol = 25-
hidroxicolecalciferol
(liposoluble): Hidroferol
100 mcg/ mL gotas de 10
mL y 20 mL, 266 mcg/amp
bebible y 3 mg/amp
bebible (choque).
Hemodilisis: 1 mcg/sesin
de HD. Inyectable: el
alfacalcidol se debe
administrar como bolus
intravenoso durante
aproximadamente 30
segundos.
Osteodistrofia heptica: 20-
100 mcg/da y ajustar hasta
niveles normales de
calcio/fsforo.
Al administrarse a pacientes sometidos a
hemodilisis, el alfacalcidol se debe administrar
en la lnea de retorno de la mquina de
hemodilisis al final de cada sesin de dilisis.
El alfacalcidol es una forma con poca actividad,
por lo que requiere una biotransformacin
(heptica) previa en una forma activa, el calcitriol
o 1,25-dihidroxicolecalciferol. Las gotas se
echarn con una jeringa directamente en la boca
o en un vaso de agua o zumo. Se debe conservar
en frigorfico (2-8 C).
Gotas: se echarn con una jeringa directamente
en la boca o en un vaso de agua o zumo.
Ampollas bebibles: se ingerir el contenido de la
ampolla directamente o disuelto en agua o
zumos. Su actividad es muy baja, por lo que
requiere una biotransformacin (renal) previa
en otra forma activa, el calcitriol o
1,25-dihidroxicolecalciferol. SNG: s.
IH: precaucin en IH grave (requiere
sales biliares para su absorcin y
requiere activacin a calcitriol);
cardiopatas, clculos renales y
pacientes en tratamiento con
digoxina (aumenta los niveles de
calcio). Como no necesita de su
hidroxilacin en las clulas tubulares
renales, se puede administrar en
pacientes anfricos, con IR
(Clcr <30 mL/min) o con
hipoparatiroidismo.
IR: precaucin, en el rin va a dar
lugar al calcitriol, por lo que en caso
de una IR grave (Clcr <30 mL/min),
puede producirse una disminucin
muy importante de los efectos
farmacolgicos. IH grave: requiere
sales biliares para su absorcin;
precaucin en cardiopatas, clculos
renales y pacientes en tratamiento
con digoxina (aumenta los niveles de
calcio).
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Calcitriol = 1,25
dihidroxicolecalciferol
(liposoluble): Calcijex 1
mcg/amp y 2 mcg/amp,
Rocaltrol 0,25 mcg/cps
y 0,5 mcg/cps.
Vitamina B
1
= tiamina
(hidrosoluble): Benerva
100 mg/amp y Benerva
300 mg/comp. Proteger el
comprimido de la luz.
Vitamina B
6
= piridoxina
(hidrosoluble): Benadon
300 mg/comp, Benadon
300 mg/amp,
Conductasa 153 mg/5
Fallo renal: 0,25 mcg/24-48 h
p.o. 0,5-3 mcg/ 3 veces a la
semana.
Oral: 100-200 mg/24 h, en
casos ms graves 600-1.200
mg/24 h. En el sndrome de
Wernicke se administrarn
300 mg/24 h. Intramuscular:
100-200 mg/24 h.
Neuritis asociada a frmacos:
100-300 mg/da.
Requiere de la presencia de sales biliares para
su absorcin, se absorbe fundamentalmente en
las porciones medias del intestino delgado,
aunque lo puede hacer tambin en el duodeno.
Al presentar dos grupos hidroxilos ms que el
colecalciferol, es ms hidrosoluble y puede
absorberse mejor en regiones cercanas al
duodeno. Al ser la forma ms activa, no requiere
ningn tipo de activacin. SNG: no.
Comp: se debern ingerir con un poco de lquido,
sin masticarlos ni disolverlos. Amp: se debern
administrar por va intramuscular. La va
intravenosa: slo debe utilizarse en condiciones
especiales, en pacientes hospitalizados y
cuando sea necesario, es ms frecuente que
aparezcan reacciones de hipersensibilidad, para
evitarlo, se debe administrar la tiamina muy
lentamente (10 min i.v.). SNG: s pero aumentan
Ram gastrointestinales.
Los comprimidos deben tomarse enteros, con un
poco de lquido. Parenteral: i.v., eventualmente se
utilizar la va i.m. profunda. Dosis elevadas de
piridoxina (>300 mg/da) se utilizan en caso de
intoxicaciones de etiologa diversa y en
Precaucin en: IH grave (requiere
sales biliares para su absorcin);
cardiopatas, clculos renales y
pacientes en tratamiento con
digoxina (aumenta los niveles de
calcio). Como no necesita de su
hidroxilacin en las clulas tubulares
renales, se puede administrar en
pacientes anfricos, con IR (Clcr <30
mL/min) o con hipoparatiroidismo.
Ram: pueden aparecer cuadros
alrgicos graves como el shock
anafilctico especialmente con la va
intravenosa, administrar en 10 min y
tener disponible el equipo necesario
para tratar un cuadro de tal
gravedad.
Ram: cefalea, convulsiones (tras la
administracin de dosis i.v.
elevadas), neuropata sensitiva,
nuseas, elevacin AST, parestesias
y reacciones alrgicas.
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3
mL, Conductasa 153
mg/cps, Conductasa
460 mg/amp y Godabion
B
6
200 mg/comp.
alteraciones neuromusculares, especialmente
cuando se acompaan de temblores. SNG: usar
solucin.
Vitamina B
12
=
cianocobalamina
(hidrosoluble):
Cromatonbic B
12
1.000
mcg/amp, 100 mcg/amp y
250 mcg/amp; Optovite
B
12
1.000 mcg/amp y
Reticulogen fortificado
100 mcg/amp.
Vitaminas B
1
+B
6
+B
12
(hidrosolubles):
Nervobion B
1
=100
mg+B
6
=100 mg+B
12
=1 mg/
cpsula y Nervobion
5.000 B
1
=100 mg+B
6
=100
mg +B
12
=5 mg/ampolla.
Vitamina C = cido
ascrbico (hidrosoluble):
Cebion 0,5 g/sobre y 1 g/
sobre; Citrovit 1 g/sobre;
Redoxon 1 g/comp, 200
mg/mL gotas y 0,5 g/comp;
Vitamina C Roche 1
g/ampolla.
IM: 100-250mcg/24 h 1.000
mcg en das alternos, durante
1-2 semanas, posteriormente
250-1.000 mcg al mes hasta
la remisin completa.
Adultos. I.M. profunda: 1
inyectable/24 h. En casos
leves 1 inyectable/48 h. Oral:
1 cps/12-24 h.
Adultos, oral: 1 g/24 horas.
Adultos, intravenoso: 1 g/24
horas i.v. lento.
Antes del tratamiento se confirmar el
diagnstico de anemia megaloblstica por dficit
de vitamina B
12
, para evitar que la administracin
de cido flico mejore los sntomas anmicos
pero no las alteraciones neurolgicas. Despus
de una gastrectoma total, es conveniente la
administracin profilctica de vitamina B
12
para
paliar la aparicin de anemia perniciosa.
Administracin i.m.
La cianocobalamina no debe administrarse sin
previa confirmacin de diagnstico. Su uso
indiscriminado puede enmascarar el diagnstico
preciso. Otras marcas (las cantidades de
vitaminas varan): Antineurina, Benexol,
Bester complex, Hidroxil B
12
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B
1
,
Mederebro, Neurodavur, Neuromade,
Neurostop y Viadetres. SNG: s.
Se aconseja tomar el cido ascrbico
preferiblemente por la maana y si fuera
necesaria una segunda dosis, a primera hora de
la tarde. El cido ascrbico puede acidificar la
orina y hacer precipitar cristales de uratos, por lo
que podra desencadenar la formacin de
clculos renales, precaucin en pacientes
aquejados de esta enfermedad. SNG: s.
Ram: dolor en el punto de inyeccin,
diarrea pasajera, urticaria,
erupciones exantemticas. Se han
comunicados casos de shock
anafilctico y muerte despus de la
administracin parenteral de
vitamina B
12
.
Ram: reacciones alrgicas
(administracin parenteral): urticaria,
prurito, malestar general. En casos
graves colapso cardiovascular, shock
anafilctico. Por va oral las
reacciones alrgicas son muy raras,
se ha observado eritema y
descamacin facial.
Ram: hiperoxaluria (incidencia dosis
dependiente), mareo, debilidad,
fatiga, cefalea.
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
SUPLEMENTO MINERALES (A12)
Calcio carbonato:
Caosina 2,5 g/sobre,
Carbocal 1,5 g/comp rec,
Cimascal 1,5 g/comp
masticable, Densical 1,5
g/comp masticable,
Fortical 1,25 g/comp,
Mastical 1,25 g/comp
masticable y Natecal 1,5
g/comp masticable.
Calcio cloruro: Cloruro
Clcico Braun (es cloruro
clcico hexahidratado) al
10% ampollas de 10 mL =
1.000 mg de la sal = 9 mEq
de calcio.
Calcio glubionato: Calcium
Sandoz 687,5
mg/ampolla de 5 mL = 44
mg calcio elemento = 2,23
mEq. Existen ampollas de
Osteoporosis: oral: 1.200
mg/24 horas (sal). El
carbonato clcico contiene un
40% de calcio (400 mg de
ion/g de sal; 10 mmol/g de
sal; 20 mEq/g de sal).
Hipocalcemia y diarrea: 500-
1.000 mg/dosis (sal) repetido
cada 4-6 h si necesario.
I.V. o i.m.: 687,5 mg/8-24 h. El
glubionato clcico contiene un
6,5% de calcio (65 mg de
ion/g de sal; 1,625 mmol/g;
3,25 mEq/g).
Se recomienda tomar este medicamento
despus de las comidas. En el tratamiento de la
osteoporosis, cuando se combine con
calcitonina, se administrar el calcio al menos
una hora despus de la calcitonina. Si se
combina con difosfonatos, se administrar en los
periodos entre las dosis de difosfonatos. Comp.:
ingerir los comprimidos con un vaso entero de
agua. Comp masticables: masticar bien los
comprimidos e ingerir luego con un vaso de
agua. No ingerir nunca estos comprimidos sin
masticar. Sobres: verter el contenido en medio
vaso de agua. SNG: s.
No administrar va i.m. o s.c. No usar venas del
cuero cabelludo o pequeas venas de manos y
pies para la administracin i.v. por peligro de
necrosis. Parar la infusin si el paciente
experimenta malestar o dolor. No infundir en la
misma lnea que disoluciones con fosfatos.
No se aconseja su administracin por va
subcutnea, ya que puede causar reacciones
locales (necrosis de piel o calcificaciones en el
lugar de la administracin). Aunque el glubionato
clcico es mucho menos irritante que el cloruro
Realizar controles peridicos de la
calcemia y la calciuria en pacientes
que reciban concomitantemente
dosis elevadas de vit. D, tratamientos
prolongados con suplementos de
calcio o que presenten IR grave.
Ram: hipercalcemia, hipofosfatemia,
cefalea, estreimiento, diarrea,
rebote cido, nuseas, vmitos,
anorexia, dolor abdominal... IR: Clcr
<25 mL/min ajustar dosis en funcin
de la calcemia.
Ram: hipercalcemia, hipercalciuria...
Realizar controles peridicos de la
calcemia y la calciuria. IR: Clcr <25
mL/min puede ser necesario ajustar
las dosis en funcin de la calcemia.
Ram: las reacciones adversas ms
caractersticas son las
hipercalcemias. Realizar controles
peridicos de la calcemia y la
calciuria. IR: Clcr <25 mL/min puede
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10 mL (4,5 mEq),
prescribir en mEq no en
ampollas.
Sales de calcio + vitamina
D: Calcium Sandoz Forte
D, Caosina D, Carbocal
D, Cimascal D Forte,
Disnal, Ibercal D,
Ideos, Mastical D,
Mencalisvit, Natecal D,
Osteomerck, Ostine,
Osvical D, Tepox Cal D
y Veriscal D.
Potasio cloruro (oral):
Potasion 600 mg/cps
(sal) = 312 mg/cps ion
potasio = 8 mEq/cps de
potasio. El cloruro potsico
contiene un 52% de
potasio (520 mg de ion/g
de sal; 13,3 mmol/g; 13,3
mEq/g).
Potasio cloruro (i.v.):
diferentes preparados al
14,9% = 2 mEq/ mL o al
7,45% = 1 mEq/ mL.
La composicin es variable
entre medicamentos, en
general, adultos: 1 sobre o
comp/12-24 horas.
Tratamiento de hipopotasemia:
3.000-7.000 mg de cloruro
potsico/24 h. Prevencin de
hipopotasemia:
600 mg de cloruro potsico/8-
12 h.
La dosis ser determinada
por el mdico en funcin de la
gravedad del cuadro y de la
potasemia.
clcico, la va intramuscular slo se debe utilizar
en el caso de que no se pueda administrar por
va intravenosa.
Se recomienda tomar este medicamento
despus de las comidas. Se recomienda evitar el
uso simultneo de otros medicamentos con
suplementos de calcio por va oral, dejar un
perodo de 1-2 h para evitar que el calcio
interfiera con la absorcin de otros principios
activos. Se debe avisar al mdico si el paciente
presenta nuseas, vmitos, estreimiento,
somnolencia o cualquier otro sntoma de
sobredosificacin.
Se recomienda administrar las formas orales en
2-3 tomas, coincidiendo con las comidas o a
continuacin, para disminuir el dao sobre la
mucosa del estmago. Se deben tragar sin
masticar con un vaso entero de agua. Este
medicamento no debe ser utilizado en pacientes
con lcera pptica. Se debe avisar al mdico si el
paciente presenta lcera gstrica o un color
oscuro de las heces. SNG: no.
No administrar nunca en bolus. Agitar bien las
bolsas de suero antes de la administracin, para
favorecer la distribucin adecuada del potasio en
la solucin, evitando gradientes de
concentracin. Concentracin mxima: por lnea
perifrica: 40 mEq/500 mL de fluido y por va
central: 75 mEq/500 mL de fluido.
ser necesario ajustar las dosis en
funcin de la calcemia.
Las reacciones adversas ms
caractersticas son las
hipercalcemias. Realizar controles
peridicos de la calcemia y la
calciuria en pacientes que reciban
concomitantemente dosis elevadas
de vitamina D, tratamientos
prolongados con suplementos de
calcio o que presenten insuficiencia
renal grave.
Ram: diarrea, nuseas, dolor
abdominal, flatulencia, vmitos,
hiperpotasemia. IR: precaucin en
insuficiencia renal, monitorizar.
Ram: bradicardia, hiperpotasemia,
necrosis por extravasacin, debilidad,
disnea. IR: Clcr <30 mL/min: precau-
cin y tambin en pacientes en trata-
miento con diurticos ahorradores de
potasio (amilorida, triamtereno,
espironolactona) o con digitlicos.
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A. Aparato digestivo y metabolismo (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Potasio glucoheptonato:
Potasion 1,32 g/5 mL
solucin de 125 y 250 mL,
donde 1 mL=1 mEq de
potasio. El glucoheptonato
potsico contiene un
14,8% de potasio (148 mg
de ion/g de sal; 3,78
mmol/g; 3,78 mEq/g).
Enzimas (A16AB)
Imiglucerasa
(glucocerebrosidasa
recombinante):
Cerezyme 200
unidades/vial de 5 mL.
Agalsidasa beta (alfa-
galactosidasa):
Fabrazyme 35 mg/vial.
Oral: 1.320-3.960 mg de la
sal/8 h (5-15 mL/8 h).
Enf. de Gaucher tipo 1, dosis
variables, la ms frecuente:
60 unidades/kg cada 2
semanas.
Sndrome de Fabry: 1 mg/kg
de peso, cada 2 semanas por
perfusin intravenosa.
Se recomienda tomar este medicamento despus
de las comidas. Este medicamento no debe ser
utilizado por pacientes con lcera pptica. Se
recomienda administrar la solucin en 2-3 tomas,
coincidiendo con las comidas o a continuacin,
para disminuir el dao sobre la mucosa del
estmago. La solucin se puede tomar
directamente o diluida en agua o zumo. SNG: s,
diluir en agua y administrar inmediatamente.
Diluir la cantidad requerida (uno o varios viales)
hasta 100-200 mL en SF 0,9% y administrar en
infusin i.v. durante 1-2 h, o bien a una velocidad
no superior de 1 unidad/kg/min. Se aconseja
administrar dentro de las 3 h siguientes a la
preparacin de la dilucin.
Formacin de anticuerpos: en un ensayo clnico
de fase 3, el 83% de los pacientes desarroll
anticuerpos IgG a la agalsidasa beta, por lo que
se prev que, con el tratamiento, la mayora de
los pacientes pasen a dar positivo en una prueba
serolgica. No es necesario modificar la dosis en
pacientes con insuficiencia renal.
Ram: bradicardia, hiperpotasemia,
debilidad, disnea. Precaucin cuando
Clcr <30 mL/min y en pacientes en
tratamiento con diurticos
ahorradores de potasio (amilorida,
triamtereno, espironolactona) o con
digitlicos.
Ram: hipotensin, cianosis, cefalea,
mareo, rash, prurito, nuseas,
malestar abdominal, reacciones de
hipersensibilidad (4,4%).
Ram: escalofros, fiebre, dolor
extremidades, dolor torcico, fatiga,
dolor espalda, palidez, rinitis,
broncoespasmo, nuseas, vmitos,
dolor abdominal, cefalea,
parestesias, temblor, edema
extremidades, mialgia, hipertensin...
reacciones durante la perfusin.
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B. Sangre y rganos hematopoyticos
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTITROMBTICOS (B01A)
Antagonistas de vitamina K
Acenocumarol: Sintrom
1 mg y 4 mg comprimidos.
Warfarina: Aldocumar
1, 3, 5 y 10 mg /comp y
Tedicumar 1, 3 y 5 mg/
comp.
Heparina y derivados
Enoxaparina: Clexane
20, 40, 60, 80 y 100 mg;
Dosis inicial: 8-12 mg el 1.
er
da, 4-8 mg el 2. da. Dosis
de mantenimiento: 1-8
mg/da. Administrar siempre a
la misma hora del da.
Inicio: 2-5 mg/da;
mantenimiento: 2-10 mg/da.
Profilaxis de TEV: 20 mg/24 h
(riesgo moderado) y
La dosis debe establecerse de forma
individualizada de acuerdo con los valores del
INR objetivo que depender de la patologa a
tratar. El INR se debe determinar antes de iniciar
el tratamiento y cada 24 horas hasta establecer
la dosis de mantenimiento. Posteriormente, una
vez por semana hasta el primer mes y cada
15-30 das durante el resto del tratamiento.
Es recomendable realizar las extracciones a la
misma hora del da. Ver contraindicaciones. SNG:
s, pero vigilar INR.
Ver acenocumarol. Administrar siempre a la
misma hora del da. SNG: s, disgregar en agua y
administrar inmediatamente.
Administracin s.c. El paciente deber estar en
decbito supino. Administrar preferentemente en
Ram: hemorragias menores,
alteraciones digestivas (nuseas,
vmitos, anorexia, calambres
abdominales, diarrea, lcera bucal),
dermatitis, urticaria, alopecia, fiebre,
leucopenia. Suspender el tratamiento
en caso de hemorragia. Sobredosis:
se utiliza vitamina K para
contrarrestar la inhibicin de la
gamma-carboxilacin heptica de los
factores de coagulacin
dependientes de vitamina K.
Ver acenocumarol.
Ram: hemorragia, trombopenia,
prurito, urticaria, asma, rinitis, fiebre,
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B. Sangre y rganos hematopoyticos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Clexane Forte 90, 120 y
150 mg; Decipar 20, 40,
60, 80 y 100 mg; Decipar
Forte 90, 120 y 150 mg.
1 mg = 100 ui. Todas en
forma de jeringas
precargadas.
Heparina sdica: Heparina
sdica 1% y 5% Chiesi,
Rovi y otras
presentaciones.
40 mg/24 h (riesgo elevado),
mientras persista riesgo. Tto.
TVP: 1,5 mg/kg/24 h o bien 1
mg/kg/12 h (generalmente 10
das). Angina inestable e
infarto de miocardio sin onda
Q: 1 mg/kg/12 h 1,5
mg/kg/24 h, junto con 100-
325 mg/24 h de AAS
(duracin: 2-8 das).
I.V.: 400-600 ui/kg/da. S.C.:
tratamiento de accidentes
tromboemblicos: 1. dosis de
2.500 ui/10 kg de peso, 2.
dosis a las 12 h, posteriores
cada 12 h ajustando segn
tiempo de Howell. Profilaxis de
accidentes tromboemblicos:
ver prospecto.
el tejido celular s.c. de la cintura abdominal
anterolateral y posterolateral, alternativamente
del lado derecho y del lado izquierdo. La aguja
deber introducirse verticalmente en toda su
longitud, en el espesor de un pliegue cutneo
tomado entre el pulgar y el ndice del operador.
Este pliegue cutneo se debe mantener mientras
se administra la inyeccin. Profilaxis en ciruga
general o abdominal: 1. dosis 2 h antes de la
intervencin. Ciruga ortopdica: 1. dosis 12 h
antes de la intervencin. Antes de iniciar el
tratamiento se recomienda interrumpir la
utilizacin de frmacos que afecten la
hemostasia (anticoagulantes orales,
trombolticos, antiagregantes plaquetarios,
glucocorticoides, salicilatos, ketorolaco). Ver
contraindicaciones.
Intravenosa: repartir las dosis en varias
inyecciones iv cada 2, 4 6 h (sin diluir o diluida
en 50-100 mL de SF 0,9%) o en perfusin gota a
gota (en SF 0,9%). En tratamiento curativo, la
dosis en perfusin continua ser aquella que
prolongue el tiempo de Howell sobre plasma
citratado entre 2-3 veces el tiempo testigo.
Subcutnea: administrar preferentemente en la
cresta ilaca o en el panculo adiposo de la
reaccin vasoespstica alrgica, dolor
en el punto de inyeccin; osteoporosis
y fragilidad sea. IR: Clcr: 30-80
mL/min: no se recomiendan ajustes
posolgicos aunque s una
monitorizacin clnica cuidadosa, Clcr
<30 mL/min: para el tratamiento de la
TVP establecida y de la angina
inestable e infarto de miocardio sin
onda Q se recomienda no sobrepasar
1 mg/kg/24 h y para la profilaxis de la
enfermedad tromboemblica venosa,
no sobrepasar los 30 mg/24 h (20
mg/24 h si riesgo moderado y 30
mg/24 h si riesgo elevado).
Ram: hemorragias, trombocitopenia,
prurito, urticaria, asma, rinitis, fiebre,
reaccin anafilactoide, reaccin
vasoespstica alrgica; hematomas
espinales y epidurales asociados al
uso profilctico en el contexto de un
procedimiento anestsico (epidural o
espinal) y de una puncin lumbar. IR:
evitar las inyecciones i.v.
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Tinzaparina: Innohep.
Antitrombina: Kybernin P.
Antiagregantes plaquetarios (excluida heparina)
regin abdominal subdiafragmtica, sujetando la
zona de aplicacin con los dedos para formar un
pliegue que la separe de otros tejidos ms
profundos y presionando tras la inyeccin 2
minutos el lugar de aplicacin. Rotar la zona para
evitar la formacin de edemas. Ver
contraindicaciones.
Ver prospecto.
Ver prospecto.
discontinuas. Ancianos:
habitualmente se reduce la posologa
a la mitad. Sobredosis grave: 1 mg
de protamina neutraliza la actividad
de 100 ui de heparina.
Abciximab: Reopro 10
mg (2 mg/ mL)/5 mL vial.
cido acetilsaliclico:
Adiro 100 y 300 mg/
comp recubiertos;
Bioplak 125 y 250 mg/
comp; Tromalyt 150 y 300
mg /cps.
0,25 mg/kg (bolo i.v.), 10 min
antes de la ACTP, seguido de
infusin i.v. continua de
10 mcg/min durante 12 h.
1 cps o comp/24 h. Adiro:
en el infarto de miocardio,
triturar o masticar
previamente.
Extraer la cantidad necesaria a travs de un filtro
de 0,22 m con baja unin a protenas, estril y
apirgeno. Bolo i.v.: 1 min como mnimo. Infusin
i.v. continua: diluir en SF 0,9% o SG 5%, infundir
mediante una bomba equipada con un filtro de
0,22 m en la va, desechando la porcin no
utilizada al final de la infusin. No mezclar con
otros medicamentos cardiovasculares.
Administrar a la misma hora del da: Tromalyt
durante las comidas y Adiro preferentemente
despus de las comidas. Tomar con ayuda de
algn lquido. En caso de olvido de una dosis,
tomar con la siguiente comida. Si transcurre un
da entero, continuar el tratamiento sin tomar la
dosis olvidada.
Ram: hemorragia (en las primeras
36 h), hipotensin, nuseas, vmitos,
trombocitopenia, hematoma,
bradicardia, fiebre, trastornos
vasculares, desarrollo de anticuerpos
neutralizantes, anafilaxia. IR y
enfermedad vascular perifrica:
pueden disminuir los efectos
beneficiosos. No recomendado en
mayores de 80 aos.
Ram: nuseas, dispepsia, vmitos,
lcera pptica, hemorragia
gastrointestinal (melenas,
hematemesis), urticaria, erupciones
exantemticas, angioedema, rinitis,
espasmo bronquial paroxstico,
disnea. IR grave: evitar. IH: ajustar
dosis.
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B. Sangre y rganos hematopoyticos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Clopidogrel: Iscover 75
mg/comp y Plavix 75
mg/comp.
Dipiridamol: Persantin
100 mg/grageas y 10
mg/ampollas.
Epoprostenol
(prostaglandina I2):
Flolan 500 mcg/vial.
Iloprost: Ilocit 0,05
mg/amp; Ilomedin 0,05
mg/amp.
75 mg/24 h.
Oral: 100 mg/6-8 h (mximo
600 mg/da). I.V.:
gammagrafa cardiaca por
Talio: ver prospecto.
Administrar a la misma hora del da, con o sin
alimentos. Sndrome coronario agudo sin
elevacin del segmento-ST: dosis de carga de
300 mg; posteriormente 75 mg/24 h (en
combinacin con AAS: se aconsejan 100 mg de
AAS/24 h). En caso de olvido de una dosis,
tomar el comprimido cuanto antes y el siguiente
a la hora habitual. Si transcurren ms de 12 h,
continuar el tratamiento sin tomar la dosis
olvidada. SNG: si, pero termolbil, administrar
inmediatamente.
Grageas (va oral): tragar enteras, con ayuda de
lquido. Ampollas (va i.v.): disolver al menos en
proporcin 1:2 en solucin de NaCl 0,5N o SG
5%, hasta volumen total de 20-50 mL e infundir
en 4 min. La solucin de talio 201 debe
administrarse en los 5 min siguientes. SNG: s.
Ver prospecto.
Ver prospecto.
Ram: hematoma, trombopenia,
anemia, hematuria, hemoptisis,
hemorragia (intracraneal,
retroperitoneal, ocular, pulmonar,
gastrointestinal), prpura, anemia
aplsica, agranulocitosis, leucemia,
leucopenia, estreimiento, vmitos,
rash, prurito, cefalea, mareo, vrtigo,
parestesia. IR/IH: precaucin,
contraindicado en IH grave.
Ram: mareos, nuseas, vmitos,
diarrea, cefalea, sofocos, dolor
abdominal (al inicio del tratamiento;
se evitan con fraccionamiento y
aumento progresivo de la dosis),
hipotensin, erupciones
exantemticas.
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Ticlopidina: Ticlodone
250 mg/comp recu; Tiklid
250 mg/comp; Ticlopidina
Alter 250 mg/comp recu.
Otras presentaciones.
Tirofiban: Agrastat 0,25
mg/mL en vial de 50 mL y
0,05 mg/mL en bolsa de
250 mL.
250 mg/12 h durante la
comida y cena. STENT: 500
mg/da + AAS 100-250
mg/da (1 mes).
Infusin i.v.: inicialmente 0,4
mcg/kg/min durante 30 min;
continuar a 0,1 mcg/kg/min.
Tomar preferentemente con alimento. IR:
considerar reduccin de dosis, suspender si
complicaciones hemorrgicas o sanguneas. IH:
precaucin, suspender si aparece hepatitis o
ictericia. SNG: s, pero ms efectos adversos
gastrointestinales.
Extraer 50 mL de un envase de 250 mL de
SF0,9% o SG 5%, aadir en el mismo 50 mL
(1 vial) de medicamento y mezclar. La bolsa ya
viene preparada para su administracin. Puede
administrarse con heparina no fraccionada a
travs del mismo tubo de infusin.
Ram: hemorragia, diarrea, nuseas,
erupcin, elevacin de colesterol y
triglicridos; trombopenia, prpura
trombocitopnica, hepatitis, ictericia
colestsica, neutropenia,
pancitopenia.
Ram: sangrado (gastrointestinal,
hemorroidal, postoperatorio,
epistaxis, encas sangrantes, etc),
nuseas, fiebre, cefalea. IR: Clcr <30
mL/min: reducir la dosis en un 50%.
IH: precaucin, evitar en IH grave.
Antitrombticos: enzimas
Alteplasa: Actilyse 20 y
50 mg/vial.
Estreptoquinasa:
Kabikinase 250.000
ui/vial; Streptase 250.000
y 750.000 ui/vial.
Tenecteplasa: Metalyse
Bolo i.v. 10-15 mg, seguido de
infusin i.v. Dosis mxima:
100 mg.
Ian: 1.500.000 ui en infusin
i.v. de 30-60 min. TVP, EP,
trombosis o embolismo
arterial: ver prospecto.
Bolo i.v. nico en aprox 10
Disolver el vial con a.p.i. hasta concentracin
1 mg/mL. Esta solucin es estable 24 h en
refrigerador y 8 h a T. ambiente. La solucin
reconstituida se puede diluir con SF 0,9% hasta
concentracin no menor de 0,2 mg/mL.
Disolver el vial con 5 mL de a.p.i. Evitar
formacin de espuma. Diluir esta solucin en un
frasco de infusin de SF 0,9% o SG 5% (Ian:
1.500.000 ui en 100 mL; TVP-EP: 250.000 ui en
100-300 mL). No repetir el tratamiento en los 3-6
meses siguientes, debido a la formacin de
anticuerpos antiestreptoquinasa.
Utilizar inmediatamente despus de la
Ram: hemorragias (cerebral,
digestiva, genitourinaria, etc.),
hematuria, hemoptisis, fiebre,
urticaria; arritmia. IR o IH grave:
precaucin.
Ram: fiebre, hemorragia (cerebral,
digestiva, etc.), hematuria,
hemoptisis, hipotensin, bradicardia,
urticaria, prurito, mialgia, sofocos,
mareos, cefalea. IR o IH grave:
precaucin.
Ram: hemorragia, nusea/vmitos,
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B. Sangre y rganos hematopoyticos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
8.000 y 10.000 ui/
vial+jeringa precargada.
Uroquinasa: Urokinase
Vedim 100.000 y
250.000 ui /vial;
Uroquidan 100.000 y
250.000 ui /vial.
seg. Dosis en funcin del
peso corporal (mxima:
10.000 ui).
EP: 4.400 ui/kg en 10 min;
despus 4.400 ui/kg/h en
infusin continua de 12 h.
reconstitucin. Se puede utilizar un circuito i.v.
preexistente para la administracin de
tenecteplasa en solucin de SF 0,9% (no utilizar
solucin de dextrosa). No aadir ningn otro
medicamento a la solucin.
Oclusin de shunt arterio-venoso: 5.000-10.000
ui en 0,5-1 mL SF 0,9%. La solucin
reconstituida con SF 0,9% es estable hasta 24 h
a T. amb. y 48 h a 2-8 C. La forma usual de
administracin es infusin i.v. continua, disuelta
en SF 0,9%. Hemorragias intraoculares: 5.000-
25.000 ui en instilacin intraocular directa.
fiebre, hipotensin, arritmia, angina,
isquemia recurrente, insuficiencia
cardiaca, reinfarto, shock
cardiognico, pericarditis, edema
pulmonar, reacciones alrgicas.
Ram: hemorragia, alergia (espasmo
bronquial, exantema, fiebre),
hipotensin, arritmia, cardiopata
isqumica recurrente, embolia
pulmonar. En administracin ocular:
uveitis, hipopin estril, glaucoma,
cataratas.
Inhibidores directos de la trombina
Lepirudina: Refludin 50
mg/vial (anticoagulacin
en adultos con
trombopenia asociada a
heparina y
tromboembolismo que
requiere tto. parenteral).
Otros antitrombticos
Fondaparinux: Arixtra 2,5
mg/jeringas de 0,5 mL.
Bolo i.v. lento de 0,4 mg/kg,
seguido de 0,15 mg/kg/ h en
infusin i.v. continua durante
2-10 das, o ms si necesario.
2,5 mg/24 h. Dosis inicial a
las 6 h de la intervencin
Ajustar dosis en funcin del tiempo de
tromboplastina parcial activada. No sobrepasar la
dosis correspondiente a un peso de 110 kg.
Reconstituir el vial con a.p.i o SF 0,9%,
posteriormente diluir en SF 0,9% o SG 5%.
Administracin por inyeccin s.c. profunda en
pared abdominal anterolateral o posterolateral.
Ram: hemorragias (gastrointestinal,
rectal, epistaxis, etc.), fiebre, alergia
(urticaria, tos, broncoespasmo, etc.).
IR: Clcr 45-60 mL/min: 50% de dosis;
30-44 mL/min: 30% de dosis; 15-29
mL/min: 15% de dosis; <15 mL/min:
evitar.
Ram: anemia, hemorragia,
trombopenia, prpura, alt. pruebas
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quirrgica. Duracin del tto.:
5-9 das.
Para evitar prdida de medicamento, no expulsar
la burbuja de aire de la jeringa antes de la
inyeccin.
hepticas, edema, vrtigo, cefalea,
hipotensin, dolor abdominal,
vmitos, dispepsia, alergia. IR:
precaucin, evitar si Clcr <30
mL/min. IH grave: precaucin.
ANTIFIBRINOLTICOS (BO2A)
Aminocidos
cido aminocaproico:
Caproamin Fides 4
g/ampollas de 10 mL.
cido tranexmico:
Amchafibrin 500 mg/amp
de 5 mL y 500 mg/comp.
Sndrome hemorrgico
agudo: 4-5 g en infusin i.v.
de 1 h; posteriormente i.v.
continua de 1 g/h durante 8 h
o hasta respuesta.
I.V.: 0,5-1 g 2-3 veces al da.
I.M.: dosis de ataque de 0,5-1
g/4-6 h, mantenimiento: 0,5
g/8-12 h. Oral: 1-1,5 g 2-3
veces al da.
Para administracin i.v.: diluir en SG 5% o SF
0,9% o glucosalino. Para administracin oral: las
ampollas se pueden administrar por va oral (4
g/4-6 h). Ciruga prosttica: dosis <6 g en 24 h.
I.V.: directa (mximo 1 mL/min) o infusin i.v.
Puede diluirse en soluciones para infusin,
incluyendo las que contengan electrlitos,
hidratos de carbono, aminocidos, dextrano,
heparina. No mezclar con soluciones que
contengan penicilina o sangre. Oral: las ampollas
se pueden beber.
Ram: nuseas, dolor abdominal,
diarrea, cefalea, mareos, tinnitus,
erupciones exantemticas,
congestin nasal, conjuntivitis,
mialgia, astenia, rabdomiolisis,
trombosis IR grave: precaucin.
Ram: nuseas, vmitos, dolor
abdominal, diarrea, cefalea, mareos,
tinnitus, erupciones exantemticas,
congestin nasal, conjuntivitis. IR:
Clcr 50-80 mL/min: 1/2 de la dosis;
20-50 mL/min: 1/2-1/4 de dosis y <20
mL/min 1/4-1/8 de dosis.
VITAMINA K Y OTROS HEMOSTTICOS (BO2B)
Vitamina K
Fitomenadiona: Konakion
10 mg/ampollas y 2
mg/ampollas peditricas.
Peligro de hemorragia: 1-3 mg
(oral). Hemorragias: 5-20 mg
en funcin de la gravedad,
repetibles. Dosis mx.: 50
mg/da (iv).
Las ampollas pueden administrarse por va i.m.,
i.v. y oral. Administracin i.v. muy lenta (al menos
30 seg). Pueden inyectarse en la parte inferior de
un equipo de infusin, durante la infusin de SF
0,9% o SG 5%. Administracin i.m.:
Ram: administracin i.v. rpida:
sofoco, sudoracin, dolor anginoso,
disnea, cianosis, colapso. Va i.v.:
espasmo bronquial, hipotensin,
sofoco, edema facial y periorbitario.
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B. Sangre y rganos hematopoyticos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
contraindicada en pacientes con tratamiento
anticoagulante. Evaluacin de la respuesta al
tratamiento: mediante determinaciones
peridicas del tiempo de protrombina (TP).
En hemorragias graves, cuantificar el TP a las
3 h de 1. dosis. SNG: s.
Va i.m.: hematomas en sndrome
hemorrgico.
Factores de la coagulacin sangunea
Eptacog alfa (factor VII)
activado: Novoseven
1,2 mg/vial, 2,4 mg/vial y
4,8 mg/vial.
Factor VIII: Beriate P 250
ui, 500 ui y 1.000 ui/vial;
Fanhdi 250 ui, 500 ui y
1.000 ui/vial; Hemofilm
250 ui, 500 ui y 1.000
ui/vial; Kogenate Bayer
250 ui, 500 ui y 1.000
ui/vial; Monoclate P 250
ui, 500 ui y 1.000 ui/vial;
Recombinate 250 ui, 500
ui y 1.000 ui/vial.
Segn gravedad de la
hemorragia, tipo de
intervencin quirrgica y
estado clnico.
Segn gravedad de la
alteracin de la funcin
hemostsica, localizacin y
gravedad de la hemorragia y
estado clnico.
Administracin en bolo i.v. 2-5 minutos. No
mezclar con soluciones para infusin, ni
administrar en goteo.
Origen: Plasma humano: Beriate P, Fandhi,
Hemofilm, Monoclate P. Recombinantes:
Kogenate, Recombinate. Beriate P, Fandhi,
Kogenate: aadir en el vial el disolvente me-
diante el trasvasador, acoplar el filtro a la jeringa y
cargar, administracin i.v. lenta (mximo 2 mL/min)
o infusin i.v.. Hemofilm, Recombinate:
reconstituir con el disolvente, administracin
dentro de la hora siguiente a la reconstitucin,
puede administrarse hasta 10 mL/min.
Monoclonate: reconstituir con el disolvente e
inyectar o infundir lento (mx: 200 ui/min).
Ram: erupcin cutnea, prurito,
nuseas, cefalea, malestar gral.,
hiper/hipotensin, fallo renal, ataxia,
alt. cerebrovascular, angina, arritmia
auricular, shock.
Ram: reacciones alrgicas leves,
tensin de pecho, jadeo, hipotensin.
Excepcionalmente, reacciones
anafilcticas. Edema pulmonar (si
administracin de grandes
cantidades). Formacin de
anticuerpos neutralizantes.
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Moroctocog alfa (Factor
VIII recombinante):
Refacto 250 ui, 500 ui,
1.000 ui y 2.000 ui/vial.
Nonacog alfa (Factor IX
recombinante): Benefix
250 ui, 500 ui y 1.000
ui/vial.
Octocog alfa (Factor VIII
recombinante): Helixate
Nexgen 250 ui, 500 ui y
1.000 ui/vial.
HIERRO (B03A)
Segn gravedad de la
deficiencia del factor VIII,
localizacin y gravedad de la
hemorragia y estado clnico.
Segn gravedad de
deficiencia del factor IX,
localizacin y gravedad de la
hemorragia, estado clnico y
edad y recuperacin del f. IX.
Segn gravedad del trastorno
de funcin hemosttica,
localizacin y gravedad de la
hemorragia, titulacin de
inhibidores y nivel deseado
de f. VIII.
Esperar a que el vial alcance la T. amb.
Reconstituir con el disolvente suministrado
(SF 0,9%), la solucin reconstituida debe
utilizarse en las 3 h siguientes, administracin i.v.
durante varios minutos (velocidad segn
respuesta del paciente). No mezclar con otros
medicamentos ni soluciones para perfusin.
Utilizar slo el equipo de perfusin suministrado.
La solucin reconstituida con a.p.i. debe
utilizarse en las 3 h siguientes, administracin
en infusin i.v. (velocidad usual 4 mL/min).
No administrar gota a gota. No mezclar con
soluciones para infusin.
El vial sin reconstituir se debe conservar a
2-8C, a T. ambiente (<25 C) la caducidad es
de 2 meses. La solucin reconstituida se debe
utilizar inmediatamente y no se debe refrigerar.
Administracin i.v. durante varios minutos
(velocidad mxima de perfusin: 2 mL/min).
Utilizar slo el equipo de administracin
suministrado.
Ram: hipersensibilidad, disnea, com-
plicaciones catteres acceso venoso,
parestesias, elevacin de transami-
nasas, mareo, fatiga, somnolencia,
hipersudoracin, visin borrosa, tos,
trastornos del gusto, anorexia, gas-
tritis, gastroenteritis, hiperbilirrubine-
mia, formacin de Ac-s neutralizantes.
Ram: reacciones alrgicas
(angioedema, quemazn en el punto
de inyeccin, escalofros, rubor,
urticaria generalizada, opresin
torcica, parestesia, vmitos).
Formacin de anticuerpos
neutralizantes.
Ram: reacciones de hipersensibilidad
(exantema, prurito, reacciones
locales en el lugar de la inyeccin,
vrtigo, nusea, dolor torcico,
malestar, ligera hipotensin, sabor
peculiar en la boca). Formacin de
anticuerpos neutralizantes.
Hierro bivalente, preparados orales
Hierro II (sulfato): Fero
Gradumet 525 mg/comp
liberacin controlada;
Fero Gradumet: 1 comp (105
mg de hierro)/12-24 h.
Tardyferon: anemias leves:
No masticar. Tomar con un vaso entero de agua.
Administrar preferentemente con el estmago
vaco (1 h antes o 2 h despus de las comidas)
Ram: irritacin gastrointestinal, dolor
abdominal, hiperacidez gstrica,
dolor epigstrico, nuseas, vmitos,
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B. Sangre y rganos hematopoyticos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Tardyferon 256,3
mg/grageas.
1 gg (80 mg de hierro)/24 h y
anemias graves: 1 gg/12 h
durante 3 sem, continuar
1 gg/24 h.
para optimizar la absorcin. Si molestias
gstricas, administrar con alimento y/o comenzar
con dosis bajas. La administracin simultnea de
cido ascrbico (200 mg de ascrbico/30 mg de
hierro elemento) puede aumentar la absorcin de
hierro. No tomar simultneamente con anticido.
SNG: no.
diarrea o estreimiento.
Precauciones: enfermedad
inflamatoria intestinal, pancreatitis,
lcera pptica.
Hierro trivalente, preparados parenterales
Hierro III (hidrxido-
sacarosa): Venofer 100
mg/ampolla de 5 mL.
Dosis usual: 100 mg 3
veces/semana. Mximo: 200
mg 3 veces/semana.
Administracin nicamente por va i.v.: inyeccin
i.v. lenta o preferentemente perfusin i.v. (menor
riesgo de hipotensin y extravasacin venosa).
Diluir nicamente en SF 0,9% (100 mg=1 amp
en mx. 100 mL de suero). Infundir los primeros
25 mL en 15 min (dosis de prueba), continuar a
ritmo no superior a 50 mL en 15 min. Reduce la
absorcin de hierro oral: no administrar juntos.
Ram: sabor metlico, dolor de
cabeza, nusea/vmitos, hipotensin,
flebitis y espasmo venoso (en punto
de inyeccin), parestesia, trastornos
abdominales, dolor muscular, fiebre,
urticaria, rubor, edema en
extremidades, disnea; reacciones
anafilactoides (pseudoalrgicas).
VITAMINA B
12
Y CIDO FLICO (B03B)
Vitamina B
12
Cianocobalamina:
Cromatonbic B
12
100
mcg, 250 mcg y 1
mg/amp; Optovite B
12
1 mg/amp; Reticulogen
100-250 mcg/24 h 1 mg/48
h durante 1-2 sem; despus
250-1.000 mcg/mes hasta
remisin.
Anemia perniciosa: 100 mcg/da durante 7-12
das; despus 100 mcg/48 h (7 dosis), seguido
de 100 mcg/3-4 das durante 2-3 sem y 100
mcg/mes durante el resto de la vida.
Administracin i.m. Controlar los niveles sricos
Ram: dolor en el punto de inyeccin,
diarrea, urticaria, erupciones
exantemticas; shock anafilctico,
hipopotasemia, edema pulmonar. En
pacientes con a. perniciosa casos de
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Fortificado 100 mcg/amp. de potasio durante las primeras 48 h y si fuera
necesario administrar un suplemento.
policitemia vera y trombosis vascular
perifrica.
cido flico y derivados
cido flico: Acfol 5
mg/comp; cido flico
Aspol 10 mg/cps;
Zolico 400 mcg/comp.
cido flico +
cianocobalamina:
Foli Doce 400 mcg/
2 mcg/comp.
Anemia megaloblstica:
inicialmente 5 mg/24 h
durante cuatro meses;
mantenimiento 5 mg cada 1-7
das.
Administrar preferiblemente antes de las
comidas. Profilaxis de a. megaloblstica en el
embarazo: 0,4-1 mg/24 h. En mujeres con
antecedentes de defectos tubo neural: 4-10
mg/24 h durante 4 semanas antes de la
concepcin y durante los 3 primeros meses de
embarazo. Recomendaciones especiales en
mujeres en tratamiento antiepilptico. SNG: s.
Ram: alteraciones alrgicas (eritema,
prurito, erupciones exantemticas,
malestar general, espasmo bronquial),
alteraciones digestivas (anorexia,
nuseas, distensin abdominal,
flatulencia, sabor
amargo), alteraciones neuro-
psiquitricas
OTROS ANTIANMICOS (B03X)
Darbepoetina alfa:
Aranesp 10, 15, 20, 30,
40, 50, 60, 80, 100, 150 y
300 mcg/jeringa
precargada.
Epoetina alfa: Epopen
1.000, 2.000, 3.000, 4.000,
5.000, 6.000 y 10.000 ui
/jeringa precargada;
IRC: 1 jer/sem o quincenal,
dosis inicial: 0,45 mcg/kg, tras
4 sem: aumento Hb<1 g/dL,
aumentar dosis un 25%;
aumento Hb>2,5 g/dL, reducir
dosis un 25 o 50%. Cncer
dosis mayores.
IRC: inicio 50 ui/kg 3 v/sem;
manten: 17-33 ui/kg 3 v/sem.
HD: inicio 50 ui/kg 3 v/sem;
manten: dosis semanal de 75-
IR: va i.v. o preferentemente s.c. Cncer: va s.c.
Alternar lugares de inyeccin. Inyectar
lentamente. Cambio de eritropoyetina a
darbepoetina: dosis de darbepoetina (mg/sem) =
dosis semanal total de eritropoyetina
(ui/sem)/200. Eritropoyetina 2-3 veces/sem:
darbepoetina 1 vez/sem; eritropoyetina
1 vez/sem: darbepoetina 1 vez/2 sem.
Tratamiento complementario con hierro si
ferritina srica <100 mg/L o saturacin de
transferrina <20%.
Va s.c.: administrar en extremidades o pared
abdominal anterior. Va i.v.: administrar en 1-5
min. En hemodilisis, administrar despus de la
sesin a travs de la fstula, seguida de 10 mL
Ram: cefalea, hipertensin arterial,
trombosis, dolor en el punto de
inyeccin, desrdenes vasculares,
artralgia, edema maleolar.
Raramente, reacciones de
hipersensibilidad. IH: precaucin.
Evitar en pacientes en los que se
sospeche o se haya confirmado la
presencia de anticuerpos
neutralizantes contra eritropoyetina.
Ram: sntomas gripales (cefaleas,
dolor articular, etc...), trombocitosis,
trombosis, hipertensin. En IRC
raramente aplasia pura de clulas
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B. Sangre y rganos hematopoyticos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Eprex 1.000, 2.000,
3.000, 4.000, 5.000, 6.000,
8.000, 10.000 y 40.000
ui/jeringa precargada.
300 ui/kg. D. peritoneal: inicio
50 ui/kg 2 v/sem; manten: 25-
50 ui/kg 2 v/sem.
de SF 0,9%. IRC, hemodilisis, dilisis
peritoneal: administrar slo por va i.v.
Tratamiento complementario con hierro si
ferritina srica <100 mg/L o saturacin de
transferrina <20%. Dosis en cncer: inicio
150 ui/kg 3 veces/sem.
rojas, generalmente asociada a
administracin s.c. y presencia de
anticuerpos antieritropoyetina. IH:
precaucin.
SANGRE Y PRODUCTOS RELACIONADOS (B05A)
Sustitutos del plasma y fracciones proteicas plasmticas
Albmina: Albmina
humana Grifols 5% 100,
250 y 500 mL/vial y 20%
10, 50 y 100 mL/vial;
Octalbin 5% 100 y 250
mL/vial y 20% 50 y 100
mL/vial; Plasbumin 20%
50 y 100 mL/ vial; otras
presentaciones.
Hidroxietilalmidn: Elo
Hes 6% 500 mL frasco y
bolsa perfuflex; Haes
Estril 250 y 500 mL; Hes
Grifols 6% 500 mL
frasco; Hesteril 6%
perfuflex 250 y 2.500 mL.
Dosis=protena total
necesaria (g/L) - protena
total presente (g/L) x volumen
plasmtico (L) x 2. Volumen
plasmtico: aprox. 40 mL/kg
peso corporal.
Dosis usual: 0,5-1L/da. Dosis
mx: 1,5L/da (aprox 20
mL/kg peso corporal). Shock
hemorrgico: hasta 20
mL/kg/hora.
Calentar a T. ambiente o corporal si se
administran grandes volmenes. Administracin
por infusin i.v. a 1-2 mL/min, ajustando en cada
caso concreto (velocidad mx de 30 mL/min
durante plasmafresis). Desechar la cantidad no
utilizada. Garantizar hidratacin adecuada: si
volumen necesario de albmina al 20% >200 mL,
administrar soluciones electrolticas adicionales o
continuar con albmina al 5%.
Administracin por infusin i.v. Infundir primeros 10-
20 mL bajo cuidadosa vigilancia. Medidas especia-
les en pacientes con trastornos de la coagulacin,
edema pulmonar, insuficiencia renal y/o heptica
crnica. Realizar control regular del equilibrio
hdrico. Interferencia en diagnstico de pancreatitis
(produce elevacin de alfa-amilasa srica).
Ram: reacciones alrgicas (sofoco,
urticaria, fiebre, nuseas, vmitos,
diaforesis, modificacin de presin
sangunea, frecuencia cardiaca y
respiracin). Origen humano: no se
puede excluir totalmente la
posibilidad de transmisin de
enfermedades infecciosas. IR: anuria
renal y postrenal, evitar.
Ram: trastornos de coagulacin sin
hemorragia (a dosis altas).
Excepcionalmente, reacciones
anafilcticas (alteraciones
circulatorias, broncoespasmo, shock,
parada cardiaca y respiratoria). IR:
con oliguria y anuria, evitar.
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Soluciones productoras de diuresis osmtica
Manitol: Manitol Baxter
10 y 20% 250 y 500 mL
viaflex; Manitol Mein 10 y
20% 250 y 500 mL frasco;
Osmofundina
concentrada 250 y 500 mL
plstico.
Manitol 10%: 0,5-1 L/da.
Manitol 20%: 250-500 mL/da.
Administracin por infusin i.v.: 40-60 gotas/min
(manitol 10%), 30-50 gotas/min (manitol 20%).
No administrar con sangre (riesgo de
aglutinacin de eritrocitos). Control regular del
balance hdrico e inico. Contraindicaciones:
edema pulmonar, insuficiencia cardiaca,
hipertensin grave, deshidratacin.
Ram: infusin rpida: cefalea,
escalofros, dolor torcico, alt. del
equilibrio cido-base y electroltico. A
dosis altas: sndrome similar a
intoxicacin hdrica, eliminacin
urinaria de Na+ y Cl, nefrosis
osmtica, convulsiones. IR:
oligoanurias por fallo renal, evitar.
ADITIVOS DE SOLUCIONES ENDOVENOSAS (BO5X)
Soluciones de electrlitos
Potasio, cloruro
Ver grupo A.
C. Aparato cardiovascular
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
TERAPIA CARDIACA (C01)
Glucsidos cardiotnicos
Digoxina: Digoxina
Boehringer 0,250
mg/comp y 0,250 mg/amp;
Lanacordin 0,250
mg/comp, 0,250 mg/amp y
0,250 mg/5 mL solucin.
No sustituible de acuerdo
Dosis carga: 3-5 comprimidos
o 2-4 ampollas.
Mantenimiento: 0,125-0,250
mg/24 h. Al pasar de va oral
a i.v. reducir dosis un 25%.
Debern controlarse los niveles sanguneos de
electrlitos ya que la hipopotasemia y la
hipercalcemia incrementan la actividad digitlica,
en tanto que la hiperpotasemia y la hipocalcemia
la reducen. La adicin de verapamilo, quinidina
o amiodarona puede requerir un ajuste de la
dosis de digoxina. Rango teraputico:
Ram: bloqueo cardiaco, asistolia,
taquicardia auricular, arritmias,
disociacin AV; alt. visuales, cefalea,
debilidad, mareos, alt. del humor;
nuseas, vmitos, diarrea, calambres
abdominales; rash, urticaria. IR: en
general: Clcr 10-50 mL/min:
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
a la legislacin vigente.
Antiarrtmico clase IV.
0,8 ng/mL (1,02 nmol/L) a 2 ng/ mL (2,56
nmol/L). SNG: s.
0,125 mg/24 h p.o. y Clcr <10
mL/min: 0,125 mg/48 h p.o.,
recomendable obtener niveles en
sangre.
Metildigoxina: Lanirapid
0,1 mg/comp.
Antiarrtmicos clases I y III
Procainamida (Ia):
Biocoryl 250 mg/cps y
1 g/vial de 10 mL. Indicado
en arritmias ventriculares y
supraventriculares.
Lidocana (Ib): Lidocana
Braun 0,4% frasco de
500 mL. Indicado en
arritmias ventriculares.
Mantenimiento: 0,2-0,4 mg/24
h p.o.
Dosis de carga: Bolo i.v. lento:
100 mg monitorizando con
ECG cada 5 min, hasta
controlar arritmia, mximo
1 g. No administrar ms de
50 mg/minuto.
Bolo de 1-1,5 mg/kg en 2-3
min, repetible en 5-10
minutos con 0,5-0,75 mg/kg
hasta un total de 3 mg/kg.
Uso no recomendado por las dificultades que
entraa su monitorizacin.
La dosis de carga tambin se puede administrar
en perfusin i.v. de 25-30 min (con bomba).
Mantenimiento: como perfusin i.v. continua (con
bomba, 2-6 mg/min). No indicada en Torsade de
Pointes (alarga el intervalo QT). Ingerir las
formas orales enteras con un poco de agua.
Rango teraputico: 4-10 mcg/ mL. SNG: si, abrir
la cpsula, dispersar y administrar; alternativa la
solucin.
Infusin continua de 1-4 mg/minuto con bomba.
La infusin no suele durar ms de 24 horas. Se
continuar con antiarrtmicos va oral. Rango
teraputico: 1,5-5 mcg/ mL.
IR: requiere ajuste pero por lo
general no se pueden determinar
niveles en sangre.
Ram: hipotensin, rash, diarrea,
nuseas, vmitos, alteraciones del
gusto, lupus eritematoso
medicamentoso, agranulocitosis
IR: Clcr 10-50 mL/min: administrar
cada 6-12 h, Clcr <10 mL/min cada
8-24 h. IH: reducir la dosis un 50%.
Ram: mareos, parestesias,
somnolencia, confusin, depresin
respiratoria, convulsiones,
hipotensin, bradicardia,
hipersensibilidad IR: no necesario
ajuste. IH: reducir dosis un 50% en
cirrosis descompensada.
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Flecainida (Ic): Apocard
100 mg/comp y 10 mg/ mL
ampolla de 15 mL = 150
mg. Indicado en arritmias
ventriculares y
supraventriculares.
Propafenona (Ic):
Rytmonorm 150
mg/comp, 300 mg/comp y
70 mg/ampolla de 20 mL.
Indicado en arritmias
ventriculares y
supraventriculares.
Amiodarona (III):
Trangorex 200 mg/comp
y 150 mg/amp de 3 mL.
Indicado en arritmias
ventriculares y
supraventriculares.
Va oral: 50-100 mg/12 h, mx
300-400 mg/da, que ser
reducida en cuanto sea
posible. Bolo i.v. lento: 2
mg/kg en 10-30 min, mximo
150 mg, con monitorizacin
ECG.
Va oral: inicialmente 150
mg/8 h con control de ECG y
T. arterial, aumentando cada
3-4 das hasta un mx de 300
mg/8 h.
p.o.: 200-300 mg/8 h, durante
la primera semana, reducir a
200 mg/12 h durante la
segunda semana;
mantenimiento: 200 mg/da (o
el mnimo requerido para
controlar la arritmia).
Despus del bolo puede ser necesario continuar
con una infusin de 1,5 mg/kg/hora durante 1
hora y reducir a 0,1-0,25 mg/kg/hora durante
24 h. Mxima dosis acumulada en las primeras
24 h: 600 mg. Administrar las infusiones en
SG 5%, precipita en soluciones salinas.
Rango teraputico: 0,2-1 mcg/ mL. SNG: s,
disgregar en agua y administrar
inmediatamente.
Aquellos pacientes que experimenten
ensanchamiento del complejo QRS o bloqueo AV
de 2. 3.
er
grado pueden requerir reduccin de
dosis. Los pacientes de menos de 70 kg pueden
requerir dosis menores. Tomar a la misma
hora del da con o sin alimentos. Si se
olvida una dosis, no doblar la dosis siguiente.
SNG: s.
I.V.: 5 mg/kg peso en 250 mL de SG 5%,
administrados entre 20-120 min, repetible 2-3
veces en 24 h, mximo 1,2 g/24 h. Proteger la
mezcla i.v. de la luz. Incompatible con soluciones
salinas. Las infusiones superiores a 2 h deben
prepararse en vidrio. La accin se manifiesta a
los pocos minutos y va disminuyendo
paulatinamente. Debe instaurarse una perfusin
de mantenimiento. Tomar los comprimidos con
alimentos. El paciente debe evitar la luz del sol
(ultravioleta y visible). Cada 3-6 meses realizar
revisiones: radiografa torcica, niveles de
enzimas hepticas y valorar funcin tiroidea.
Ram: nuseas, vmitos, efectos
proarritmognicos, disnea,
alteraciones visuales, mareos,
palpitaciones, fatiga IR: Clcr <35
mL/min: reducir la dosis a la mitad y
monitorizar. IH: se recomienda
monitorizar por aumento
considerable de vida media.
Ram: efecto proarritmognico,
mareos, fatiga, cefalea, nuseas,
vmitos, alteracin del gusto,
estreimiento, disnea, alteraciones
visuales IH: requiere reduccin de
dosis.
Ram: muchas y frecuentes:
hipotensin, arritmias, depresin
miocrdica, edema; fiebre, fatiga,
movimientos involuntarios, cefalea,
mareos, alt. del sueo, ataxia;
fototoxicidad; hipo e hipertiroidismo
(menos comn); estreimiento,
anorexia, dolor abdominal;
epididimitis no infecciosa; alt.
enzimas hepticas; parestesias,
temblor, debilidad muscular,
neuropata perifrica; alt. visuales,
microdepsitos corneales
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Rango teraputico 0,5-2,5 mcg/ mL. Alarga el
intervalo QT. SNG: s.
.
(mayora de pacientes); pneumonitis,
fibrosis pulmonar... IR grave:
la acumulacin de yodo puede
incrementar el riesgo de trastornos
tiroideos.
Estimulantes cardiacos
Estimulantes cardiacos: adrenrgicos y dopaminrgicos
Dobutamina: Dobutamina
Abbott, Dobutamina
Inibsa y Dobutamina
Rovi: todas con 250
mg/ampolla de 20 mL.
Dopamina: Clorhidrato de
Dopamina Grifols 200
mg/ampolla de 5 mL y
Dopamina Fides 200
mg/ampolla de 10 mL.
Perfusin i.v.: dosis usual de
2,5-10 mcg/kg/min, ajustando
segn respuesta.
Perfusin i.v.: dosis usual
2-10 mcg/kg/min.
Generalmente 500-1.000
mg/500 mL de SG 5% o SF
0,9%.
Generalmente 250 mg/500 mL 500 mg/500 mL
de SG 5% o SF 0,9%. Antes de la administracin
de este medicamento debe corregirse una
posible hipovolemia, mediante la administracin
de un expansor plasmtico apropiado. Si bien la
mezcla intravenosa es estable durante 48 h a
T. ambiente, se recomienda renovarla cada 24 h
por seguridad microbiolgica. Administrar con
bomba.
Antes de la administracin de este medicamento
debe corregirse una posible hipovolemia,
mediante la administracin de un expansor
plasmtico apropiado. Proteger de la luz la
disolucin y renovarla cada 24 h. Aquellas
disoluciones con un color ms oscuro que un
dbil amarillo no deben utilizarse. Administrar
con bomba. Mayor estabilidad en SG 5%.
Ram: la taquicardia y el aumento
importante de la presin sistlica
pueden ser debidos a
sobredosificacin; contracciones
ventriculares prematuras,
hipotensin, dolor anginoso,
palpitaciones, cefalea, fiebre,
nuseas, disnea, erupciones
cutneas
Ram: nuseas, vmitos,
vasoconstriccin perifrica,
hipotensin, hipertensin,
taquicardia, dolor anginoso, cefalea,
disnea
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Isoprenalina: Aleudrina
0,2 mg/1 mL ampollas.
Epinefrina=Adrenalina:
Adreject 0,15 mg y 0,30
mg/2 mL en autoinyector;
Adrenalina Braun 1 mg/1
mL ampollas; Adrenalina
Level 1/1.000 jeringa
precargada de 1 mL. Nota:
1/1.000=1 mg/1 mL.
Etilefrina: Efortil retard
25 mg/cps, 10 mg/ mL
amp de 1 mL, 5 mg/comp,
7,5 mg/ mL gotas de
15 mL y 50 mL.
Norepinefrina
bitartrato=Noradrenalina
bitartrato: Noradrenalina
Braun 0,1% amp de 10
mL (10 mg=1 amp=10
mL). 10 mg de
Noradrenalina bitartrato
equivalen a 5 mg de
Noradrenalina base.
Sndrome de Stokes-Adams,
shock o colapso cuando la
perfusin i.v. es impracticable:
100-200 mcg va s.c. o i.m.
Va administracin: s.c., i.m.,
i.v. e intracardiaca. La dosis
depende del cuadro a tratar.
En general: 0,5 mL-1 mL=0,5-
1 mg repetible a intervalos.
P.O.: 5-7,5 mg/8 h (1 mL
equivale a 15 gotas
7,5 mg). Retard: 25 mg/24 h,
por la maana.
Dosis usual: 8-30 mcg/minuto,
ajustar segn respuesta,
disuelto en SG 5% o
glucosalino. NO
recomendada su dilucin en
SF 0,9%.
La respuesta insuficiente a este medicamento,
puede deberse a una situacin de acidosis, en
tal caso se recomienda administrar perfusiones
de lactato o bicarbonato sdico o de otras
soluciones tampn hasta equilibrar la reserva
alcalina.
En parada cardiaca se recomienda una dosis de
1 mg por va central, repetible cada 3-5 min. En
caso de usar una va perifrica, lavar la va con
20 mL de SF 0,9% para facilitar el acceso del
frmaco a la circulacin central. No usar los
glteos para administracin i.m. La adrenalina es
sensible a la luz y al aire.
Parenteral: (i.m., s.c. o i.v.) 10 mg, varias veces al
da, con intervalos mnimos de 2 h. La va i.v. se
reserva para fracasos circulatorios intensos. Los
comprimidos pueden ser desledos en agua o
leche.
Infundir con bomba. Monitorizar presin arterial.
Infundir en venas grandes si es posible. NO
infundir nunca en venas de las piernas. Se debe
procurar evitar la extravasacin porque puede
producirse necrosis local, en ese caso infiltrar el
rea afectada con 5-10 mg de fentolamina
disuelta en 10-15 mL de SF 0,9%. No emplear
las ampolla si la solucin es marrn o contiene
precipitados.
Ram: nerviosismo, inquietud,
trastornos del sueo, vrtigo, cefalea,
temblor, nuseas, vmitos. Con dosis
elevadas: dolor precordial,
palpitaciones, taquicardia,
extrasstoles. Puede precipitar crisis
de angor en individuos predispuestos.
Ram: ansiedad, temblor, taquicardia,
cefalea, fro en extremidades,
nuseas, vmitos, sudoracin,
debilidad, mareos, hiperglucemia...;
en sobredosificacin: arritmias,
hemorragia cerebral, edema
pulmonar.
Ram: el perfil toxicolgico de este
frmaco es similar al de epinefrina.
Ram: bradicardia, arritmias, isquemia
perifrica, cefalea, ansiedad,
disnea
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Estimulantes cardiacos: inhibidores de la fosfodiesterasa
Milrinona: Corotrope
1 mg/ mL ampolla de
10 mL.
Mantenimiento: 0,375-0,750
mcg/kg/minuto.
Diluir en SF 0,9% o SG 5%. No sobrepasar la
dosis total de 1,13 mg/kg/da.
Ram: arritmias, hipotensin,
cefaleas IR: requiere reduccin de
dosis.
Otros estimulantes cardiacos
Levosimendan: Simdax
2,5 mg/ mL vial de 5 mL.
Ver prospecto.
Vasodilatadores usados en enfermedades cardiacas
Isosorbide mononitrato:
Cardionil, Cardiovas,
Coronur, Dolak,
Isonitril, Mononitrato
Isosorbide E.F.G., Pertil
y Uniket. En general: 20
mg/comp, 40 mg/comp y
60 mg/comp. Existen
formas retard.
Isosorbide dinitrato: Iso
Lacer 5 mg/comp,
20 mg/comp retard
y 60 mg/comp retard.
Dosis usual: 20 mg/8-12 h,
aumentando a 40 mg/8-12 h
si no hay respuesta
satisfactoria. Retard: 40-60
mg/24 h, preferentemente por
la maana.
Formas retard: Angina de
pecho: inicialmente, 20-60
mg/12 h pudiendo
aumentarse paulatinamente
Administrar preferentemente despus de las
comidas, sin masticar y con un vaso entero de
agua. En tratamientos crnicos es conveniente
realizar descansos de 3-5 das, tras varios
meses de tratamiento. Formas retard: NO se
pueden triturar, como alternativa emplear
comprimidos de liberacin inmediata ajustando
la posologa. SNG: triturar el comprimido, disolver
y administrar inmediatamente.
Los comprimidos retard se ingerirn enteros,
sin masticar, con ayuda de un poco de lquido.
En tratamientos crnicos es conveniente
realizar descansos de 3-5 das, tras
Ram: cefalea, mareos, nuseas,
vmitos, hipotensin postural,
taquicardia... IR: no requiere ajuste.
IH: no requiere ajuste. Los pacientes
en tratamiento con este preparado
no deben recibir concomitantemente
preparados con sildenafilo para la
disfuncin erctil (contraindicado).
Ram: cefalea, mareos, nuseas,
vmitos, hipotensin postural,
taquicardia Los pacientes en
tratamiento con este preparado no
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hasta 40-80 mg/8 h 40-120
mg/12 h.
varios meses de tratamiento. SNG: no
adecuada.
deben recibir concomitantemente
preparados con sildenafilo para la
disfuncin erctil (contraindicado).
Nitroglicerina: Parches.
Cordiplast,
Dermatrans, Diafusor,
Epinitril, Minitran,
Nitradisc, Nitrodur,
Nitroderm TTS,
Nitroplast y Trinipatch.
Ampollas: Solinitrina
1 mg/mL amp de 5 mL y
Solinitrina Forte 5 mg/mL
amp de 10 mL. Aerosol
lingual: Trinispray 400
mcg/pulsacin.
Comprimidos: Solinitrina
0,8 mg/gg y Vernies
0,4 mg/comp sublingual.
Molsidomina: Corpea 2 y
4 mg/comp; Molsidain 2
y 4 mg/comp.
Transdrmica: en general se
comienza con un parche de
5 cada 24 h, con aumento
posterior de dosis segn la
respuesta. Infusin i.v.: 10-
100 mcg/min. Aerosol lingual:
400-800 mcg (1-2 puls.)
debajo de la lengua.
Sublingual: 0,3-1,0 mg
(masticar y situar debajo de la
lengua).
Dosis usual: 2 mg 2-3 veces
al da, despus de las
comidas.
El parche debe adherirse a una zona cutnea
sana, poco vellosa, seca y limpia (p. ej: trax y
cara externa del brazo), rotando diariamente la
zona de aplicacin. El parche se retira y desecha
a las 24 h. No aplicar en la misma zona cutnea
hasta pasados unos das. La disolucin es
compatible con SF 0,9% o SG 5% y debe
hacerse siempre en envase de vidrio y sistemas
de baja adsorcin dado que la nitroglicerina es
adsorbida por muchos tipos de plstico.
Se recomienda emplear bombas de infusin.
Puede ser necesario un periodo diario libre de
nitratos (10-12 h) para evitar el desarrollo de
tolerancia. En tratamientos crnicos es
conveniente realizar descansos de 3-5 das, tras
varios meses de tratamiento.
No suspender bruscamente el tratamiento. SNG:
s.
Ram: cefalea, mareos, nuseas,
vmitos, hipotensin postural,
taquicardia Los pacientes en
tratamiento con este preparado no
deben recibir concomitantemente
preparados con sildenafilo para la
disfuncin erctil (contraindicado).
Ram: cefaleas, alteraciones
digestivas, hipotensin ortosttica y
colapso, mareos y prurito. IR/IH:
precaucin.
Otros preparados para terapia cardiaca
Alprostadilo: Alprostadilo
Pharmacia 500 mcg/amp
de 1 mL (nevera),
Arteriopata oclusiva: 40
mcg/12 h 60 mcg/24 h en
50-250 mL de SF 0,9% por
La solucin debe prepararse inmediatamente
antes de la infusin. La ampolla de 500 mcg
viene diluida y la ampolla de 20 mcg se
Ram: rubor, hipotensin, taquicardia,
dolor anginoso, sudoracin,
escalofros, diarrea, nuseas,
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Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Sugiran 20 mcg/amp de
5 mL (T. ambiente).
Adenosina: Adenocor
6 mg/vial de 2 mL y
Adenoscan 30 mg/vial de
10 mL. No refrigerar.
Trimetazidina: Idaptan
20 mg/comp rec y 20
mg/mL sol de 60 mL; otras
presentaciones.
Carnitina: Carnicor 300
mg/ mL solucin de 40
mL, 1 g/vial de 5 mL y 1
g/vial bebible de 10 mL;
infusin i.v. durante 2 h.
Antiarrtmico: 3 mg en bolo i.v.
(2 seg), si no se detiene la
taquicardia en 1-2 min admin.
6 mg en bolo i.v., si tampoco
se detiene en 1-2 min, admin.
12 mg en bolo i.v.. No se
recomiendan ms dosis
adicionales.
20 mg/8-12 h.
Prdidas de carnitina en
hemodilisis: va endovenosa:
1-3 g despus de la dilisis.
Va oral: 1-2 g en los das
reconstituye con 5 mL de a.p.i. o SF 0,9%. La
solucin reconstituida es estable 24 h
almacenada en nevera. La mezcla i.v. es estable
24 h a T. ambiente. La ampolla de 500 mcg se
utiliza para el tratamiento del ductus arteriosus
(dosis mayores).
Nota: solo deber emplearse en medio
hospitalario donde se disponga de
monitorizacin electrofisiolgica y sea posible la
reanimacin cardiorrespiratoria. Podr
administrarse directamente en vena o bien por
un catter i.v., lo ms proximal posible, siempre
seguido de un lavado rpido con SF 0,9%.
El vial de 6 mg se utiliza como antiarrtmico
y el de 30 mg como agente de diagnstico.
Administrar en el momento de las comidas, con
un poco de agua.
La solucin puede disolverse en alguna bebida o
comida lquida. Las dosis deben espaciarse a lo
largo del da y preferiblemente durante o
despus de las comidas. La inyeccin i.v. en HD
vmitos, elevacin de
transaminasas
Ram: rubefaccin, disnea,
broncoespasmo, sensacin de
opresin torcica, mareo, nuseas,
hipotensin, cefalea, diaforesis...
El perfil toxicolgico de este frmaco
es similar al del resto de
vasodilatadores perifricos. Los
efectos adversos ms caractersticos
son: nuseas y vmitos.
Ram: nuseas, vmitos, dolor
abdominal, diarrea, olor corporal
Las ram pueden ser dosis
dependientes, controlar la tolerancia
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Secabiol 300 mg/mL
gotas de 40 mL.
entre dilisis.
debe administrarse en 2 3 min en la lnea de
retorno venoso despus de cada sesin de HD.
Controlar los niveles de carnitina en plasma.
durante la primera semana de
tratamiento y despus de cambios
en la posologa.
ANTIHIPERTENSIVOS (C02)
Antiadrenrgicos de accin central
Metildopa: Aldomet
250 mg/comp y Aldomet
Forte 500 mg/comp.
Clonidina: Catapresan
0,15 mg/comp.
Moxonidina: Moxon
0,2 mg/comp, 0,3
mg/comp y 0,4 mg/comp.
Dosis inicial: 250 mg/8-12 h
durante las primeras 48 h,
incrementando gradualmente
a intervalos de 2 ms das,
mx: 3 g/da.
Hipertensin: mantenimiento:
0,15 mg/8-12 h (maana y
noche). Dosis mx: 1,2
mg/da. Tambin til en
psiquiatra.
Inicialmente: 0,2 mg/24 h por
la maana. No superar 0,4
mg en una toma 0,6 mg/da.
Vigilar cualquier movimiento involuntario,
aumento de peso considerable, fiebre, infeccin
o cambio de humor (estado depresivo), color
amarillo de la piel u ojos, dolor abdominal o
articular. Durante los primeros das de
tratamiento puede ser aconsejable tomar el
frmaco por la noche. Puede utilizarse en el
embarazo (categora B de la FDA). SNG: s.
Vigilar si hay un aumento de peso excesivo
(>2 kg/semana) o padece sntomas depresivos.
Evitar cambios de postura rpidos para reducir el
riesgo de hipotensin ortosttica. No interrumpir
bruscamente el tratamiento ya que puede
ocasionar una crisis hipertensiva (retirada
gradual en 2-4 das). SNG: s.
Puede administrarse conjuntamente con las
comidas o con el estmago vaco. Evitar la
retirada brusca del frmaco. Puede tener un
lugar en el tratamiento de la HTA cuando otros
grupos no son apropiados o no son eficaces
(tiazidas,B-bloqueantes,IECA-s,antag del Ca).
Ram (muy frecuentes): somnolencia,
mareos, hipotensin ortosttica,
edemas, nuseas, fatiga, cefalea,
impotencia, reduccin de la libido,
sequedad de boca, prueba de
coombs positiva, hepatitis, ictericia...
IR: Clcr >50 mL/min: administrar/8 h,
Clcr 10-50 mL/min: 8-12 h y Clcr <10
mL/min: 12-24 h. IH: precaucin.
Ram: sequedad de boca, cefalea,
fatiga, somnolencia, mareos, euforia,
rash, nuseas, estreimiento
puede producir sedacin y
somnolencia. IR: Clcr <10 mL/min:
50-75% de la dosis normal.
Ram: sequedad de boca; cefalea,
fatiga, mareos, nuseas, alt. del
sueo, astenia, vasodilatacin... IR:
Clcr 20-50 mL/min: no superar los
0,2 mg por toma ni los 0,4 mg/da;
Clcr <20 mL/min: evitar.
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Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Antiadrenrgicos de accin perifrica
Doxazosina: Carduran
2 mg/comp y 4 mg/comp;
Carduran Neo 4
mg/comp y 8 mg/comp;
Doxatensa 2 mg/comp y
4 mg/comp; Doxazosina
E.F.G. 2 mg/comp y
4 mg/comp; Progandol
2 mg/comp y 4 mg/comp;
Progandol Neo
4 mg/comp y 8 mg/comp.
Prazosin: Minipres
1 mg/comp, 2 mg/comp
y 5 mg/comp.
Urapidilo: Elgadil
50 mg/ampolla de 10 mL.
Formas de liberacin rpida:
HTA: 2-4 mg/24 h, dosis
mxima: 16 mg. Hiperplasia
prosttica benigna (HPB): 2-4
mg/24 h. Formas de
liberacin modificada (Neo):
HTA y/o HPB: 4 mg/24 h, mx
8 mg en una dosis diaria.
HTA: mantenimiento: 3-15
mg/da, en 2-4 tomas,
preferentemente con las
comidas.
Urgencia hipertensiva: inicio:
25 mg en 20 seg, seguido (si
es preciso) de 25 mg a los
5 min y en caso necesario, de
50 mg en 20 seg despus de
otros 5 min.
Deben ser administrados con una cantidad de
agua suficiente por la maana (formas de
liberacin inmediata) y por la maana o por la
noche, enteros sin masticar (formas de liberacin
modificada), con o sin alimento. La doxazosina
puede producir hipotensin ortosttica, en caso
de hipotensin el paciente debe ser colocado en
posicin supina, con la cabeza hacia abajo. SNG:
las formas retardadas no se pueden triturar,
pasar a Carduran normal.
Para evitar el riesgo de una hipotensin brusca,
iniciar el tratamiento con la dosis ms baja y
preferiblemente por la noche. Informar al
paciente sobre los riesgos que puede comportar
el efecto de primera dosis del frmaco
(hipotensin excesiva). SNG: s.
Intoxicacin y su tratamiento: el efecto previsible
de la administracin de urapidilo es un efecto
hipotensor excesivo. Por ello, se recomienda
colocar al paciente en posicin inclinada, con las
piernas elevadas y administrar un expansor
plasmtico. En caso preciso, pueden utilizarse
Ram: hipotensin postural, mareos,
vrtigo, cefalea, fatiga, astenia,
edema, somnolencia, nuseas,
rinitis, malestar abdominal, diarrea,
vmitos, agitacin, rash, prurito IH:
puede ser preciso un ajuste de la
dosis en insuficiencia heptica
moderada. IR: dosis similares a las
del adulto normal.
Ram: hipotensin postural, mareos,
debilidad, somnolencia, cefalea, falta
de fuerzas, nuseas, palpitaciones
IR/IH: precaucin, dosis bajas al
inicio.
Ram: el 20-30% de los pacientes
experimentan algn tipo de ram:
palpitaciones; edema, hipotensin
ortosttica, nuseas, distensin
abdominal, mareos, cefalea, astenia,
nerviosismo, insomnio IH/IR:
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Ver tambin terazosina en grupo G04C
Frmacos activos sobre el msculo liso arteriolar
simpaticomimticos. puede ser necesario un reajuste
posolgico.
Hidralazina: Hydrapres
25 mg/comp, 50 mg/comp
y 20 mg/inyectable de
1 mL.
Minoxidilo: Loniten
10 mg/comp.
Nitroprusiato: Nitroprussiat
Fides 50 mg/vial.
Uso hospitalario.
Segn indicacin: HTA (p.o.),
ICC (p.o.) o crisis
hipertensivas (i.v.), en
general: 50 mg/6-12 h p.o.;
crisis hipertensivas: 5-10 mg
en 10 mL SF 0,9% repetible
en 20-30 min.
Dosis usual HTA: 5-40
mg/da.
Infusin i.v. continua: 0,5-8
mcg (usualmente 3 mcg)
/kg/min. Requiere perfusin
con bomba.
Normalmente se administra con un diurtico y un
B-bloqueante para contrarrestar la retencin de
sodio y agua y la taquicardia refleja (ram).
Los pacientes acetiladores lentos y las mujeres
presentan un mayor riesgo de experimentar
lupus eritematoso sistmico, por lo que debern
ser controlados clnicamente de forma ms
estrecha. SNG: s.
Reservado para casos de HTA resistente a otros
tratamientos. Es obligado combinarlo con
B-bloqueante y diurtico por la taquicardia y
retencin de fluidos que origina. SNG: s.
Continuar la infusin hasta la instauracin del
tratamiento antihipertensivo oral que se debe
hacer lo ms pronto posible. Disolver el vial con
la ampolla del disolvente, diluir en 250-1.000 mL
de SG 5%, manteniendo la solucin desde
ese momento protegida de la luz. La solucin
es totalmente incompatible con otras
medicaciones.
Ram: taquicardia, flushing,
hipotensin, retencin fluidos,
cefalea, mareos, sndrome tipo lupus
eritematoso sistmico IR: Clcr
10-50 mL/min: administrar /8h; Clcr
<10 mL/min: 8-16 h en acetiladores
rpidos y 12-24 h en acetiladores
lentos.
Ram: retencin de sodio y agua,
aumento de peso, edema perifrico,
taquicardia, hipertricosis, aumento
reversible de creatinina y urea IR:
precaucin.
Ram: hipotensin excesiva,
palpitaciones, desorientacin,
psicosis, cefalea, inquietud,
supresin tiroidea, nuseas, vmitos,
debilidad, espasmos musculares,
tinnitus, hipoxia, diaforesis, toxicidad
por tiocianato IR/IH: controlar
niveles de tiocianato.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Otros antihipertensivos
Bosentan: Tracleer 62,5
mg/comp y 125 mg/comp.
Tratamiento de la
hipertensin arterial
pulmonar (HAP) en
pacientes con estado
funcional de grado III.
62,5 mg/12 h durante
4 semanas, aumentando de
forma paulatina la dosis hasta
125 mg dos veces al da.
Los comprimidos se administrarn por va oral
por la maana y por la noche, con o sin
alimentos. Suspensin del tratamiento: se deber
realizar de manera paulatina. Controlar la funcin
heptica antes y durante el tratamiento. Controlar
hemoglobina. Categora X de la FDA en el
embarazo.
Ram: dispepsia, flushing,
hipotensin, palpitaciones, fatiga,
edema, anemia, prurito,
nasofaringitis, insuficiencia
heptica IR: no es necesario
ajustar la dosis. IH: contraindicado en
caso de IH moderada o grave.
DIURTICOS (C03)
Diurticos de techo bajo (accin moderada): tiazidas
Hidroclorotiazida: Esidrex
25 mg/comp
e Hidrosaluretil
50 mg/comp.
HTA: mantenimiento 12,5-50
mg/da. Insuficiencia cardiaca
y edemas: mantenimiento
25-50 mg/da.
En caso de que a las dosis recomendadas para
hipertensin, insuficiencia cardiaca y edemas la
respuesta sea insuficiente se recomienda asociar
otro frmaco. Cuando se prescriba una nica
dosis diaria, sta se tomar por la maana junto
al desayuno. Contraindicado en alergia a
sulfamidas. SNG: s.
Ram: hipotensin postural,
hipotensin, fototoxicidad,
hipopotasemia, anorexia,
hiperglucemia fotosensibilidad: no
se aconseja una exposicin
prolongada al sol. IR: Clcr <30
mL/min: no eficaz.
Diurticos de techo bajo (accin moderada): excluidas tiazidas
Xipamida: Diurex 20
mg/comp (farmacolgi-
camente relacionado con
las tiazidas).
HTA y edema, mantenimiento:
20 mg/24 h por la maana.
Administrar preferentemente a primera hora de la
maana ya que al completarse la accin diurtica
en 12 h se evitan de este modo las molestias
nictricas. Contraindicado en alergia a sulfamidas.
Ram: alteraciones gastrointestinales,
mareo, hipopotasemia, otras
alteraciones electrolticas posible
fotosensibilidad si toma el sol.
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Indapamida: Extur 2,5
mg/comp y 1,5 mg/comp
retard; Tertensif 2,5
mg/comp y 1,5 mg/comp
retard; otras presentacio-
nes (farmacolgicamente
relacionado con las
tiazidas).
Clortalidona: Higrotona
50 mg/comp (farmacolgi-
camente relacionado con
las tiazidas).
Diurticos de alto techo
Furosemida: Furosemida
EFG 40 mg/comp, 20 mg/
amp de 2 mL y 250 mg/amp
de 25 mL; Seguril 40 mg/
comp, 20 mg/amp de 2 mL
y 250 mg/amp de 25 mL. La
furosemida es un diurtico
del asa o de alto techo
derivado de la sulfonamida.
Torasemida: Dilutol,
Isodiur y Sutril en:
HTA: 2,5 mg/da (solo o con
otros antihipertensivos), hasta
5 mg/da despus de 4 sem.
Retard: 1,5 mg/24 h, por la
maana.
HTA e insuficiencia cardiaca:
25-50 mg/da por la maana.
Dosis variables, en general:
P.O.: inicio 20-80 mg/24 h,
mantenimiento: 20-40 mg/
24 h. I.V.: 20-40 mg/6-12 h.
Dosis muy altas en: oliguria,
FRA
HTA: 2,5-5 mg/da. Edema:
5-20 mg/da. (Se puede
Tomarlo preferentemente por la maana. Posible
fotosensibilidad si toma el sol. Contraindicado en
alergia a sulfamidas. Precaucin en IR (detener
si existe deterioro). SNG: no.
Tomar con las comidas o algn alimento. Posible
fotosensibilidad si toma el sol. Contraindicado en
alergia a sulfamidas. SNG: desler en agua,
disolver y administrar inmediatamente.
Va oral: administrar los comprimidos enteros,
durante las comidas (preferentemente
desayuno). La ingesta de NaCl aumenta la
accin diurtica. Va i.v. directa: lenta, 1 ampolla
de 20 mg en 1-2 minutos. Infusin i.v. continua o
intermitente: en caso necesario diluir con SF
0,9%. No utilizar velocidades de infusin
superiores a 4 mg/min (la administracin muy
rpida favorece la aparicin de ototoxicidad).
SNG: s.
Antes de la administracin i.v. inspeccionar
visualmente la solucin en cuanto a decoloracin
Ram: hipopotasemia, cefalea,
mareos, fatiga, calambres
musculares, nuseas, anorexia,
diarrea, estreimiento, dispepsia,
rash, hipotensin postural
Ram: hipotensin postural, alt. gi.
leves, impotencia, hipopotasemia,
hipomagnesemia, hiponatremia,
hipercalcemia, alcalosis
hipoclormica, hiperuricemia,
hiperglucemia IR: Clcr <10 mL/min
admin/48 h o evitar.
Ram: hiponatremia, hipopotasemia,
hipomagnesemia, alcalosis
hipoclormica, aumento de la
excrecin de calcio, hipotensin,
gota, hiperuricemia IR: en fallo
renal agudo y oliguria se utilizan
dosis muy altas. IH: precaucin con
dosis altas.
Ram: hiponatremia, hipopotasemia,
hipomagnesemia, alcalosis
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
2,5 mg/comp (HTA),
5 mg/comp, 10 mg/comp,
10 mg/amp y 20 mg/amp.
cambiar de va p.o. a i.v. y
viceversa a las mismas
dosis).
y presencia de partculas. I.V. directa: las
ampollas de 10 mg/2 mL y 20 mg/4 mL se
administran por va i.v. lenta en > de 2 minutos.
Infusin i.v. intermitente: diluir la dosis en
50-100 mL de SF 0,9% o SG 5% y administrar
en 30-60 min. SNG: s.
hipoclormica, aumento de la
excrecin de calcio, hipotensin,
gota, hiperuricemia, sequedad de
boca IR: no requiere ajuste. IH: no
requiere ajuste.
Diurticos ahorradores de potasio
Espironolactona:
Aldactone A
25 mg/comp; Aldactone
100 mg/comp;
Espironolactona Alter
25 mg/comp y 100
mg/comp.
HTA: 25-200 mg/da en 1-2
dosis. Hiperaldosteronismo:
100-400 mg/da en 1-2 dosis.
ICC: 25 mg/da (con IECA y
diurtico de asa).
Controlar creatinina y potasio plasmtico cuando
se usa en ICC junto a IECA y diurtico de asa.
Tomar con las comidas o algn alimento para
reducir la irritacin gastrointestinal y aumentar la
absorcin. Tomarlo preferentemente por la
maana. SNG: s.
Ram: alt. gastrointestinales,
impotencia, ginecomastia, alt.
menstruales, letargia, cefalea,
confusin, rash, hiperpotasemia
(retirar), hiponatremia IR: Clcr
20-50 mL/min: 25-50 mg/12-24 h,
Clcr <20 mL/min: evitar.
Amiloride y Triamtereno:
El amiloride y el triamtereno por s solos son diurticos dbiles, pero producen retencin de potasio y por esta razn se
utilizan en combinacin con tiazidas (Ameride) o diurticos de asa (Salidur) como una alternativa ms eficaz que los
suplementos de potasio.
Diurticos de techo bajo asociados con ahorradores de potasio
Ameride y Diuzine:
5 mg amiloride + 50 mg
hidroclorotiazida.
1-2 comp/da, con ajuste
gradual hasta una dosis
mxima de 4 comp/da.
Se aconseja administrar por la maana a fin de
evitar la nicturia. Las molestias gi pueden
reducirse administrando con alimentos.
Contraindicado en alergia a sulfamidas.
Ram: alt. metablicas (hiperglucemia,
glucosuria, hiperuricemia, ataques de
gota, alcalosis hipoclormica,
hiponatremia e hiperpotasemia),
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Posible fotosensibilidad si se toma el sol.
SNG: s.
sequedad de boca, astenia,
sedacin IR: ver hidroclorotiazida.
Aldactacine: 15 mg
altizida + 25 mg
espironolactona.
HTA: 1-2 comp/da. Edema y
ascitis: 4 comp/da.
Se aconsejan controles peridicos de niveles
plasmticos de potasio, cloro y sodio.
Ram: alt. metablicas (hiperglucemia,
glucosuria, hiperuricemia, alcalosis
hipoclormica, hiponatremia e
hiperpotasemia), ginecomastia
Diurticos de techo alto asociados con ahorradores de potasio
Salidur: 77,6 mg
furosemida + 25 mg
triamtereno.
Edema leves-moderados:
1-2 comp/da. HTA: 1 comp/
24-48 h, casos graves mx.
4 comp/da.
Tomarlo preferentemente por la maana.
No tomar bebidas alcohlicas. Puede ocasionar
mareos o vrtigos. Contraindicado en alergia a
sulfamidas. Posible fotosensibilidad si toma el
sol.
Ram: alt. metablicas:
hiperpotasemia, hiponatremia,
alcalosis hipoclormica,
principalmente despus de dosis
altas o tratamientos prolongados,
hipercalciuria, hiperuricemia,
ataques de gota
VASODILATADORES PERIFRICOS (C04)
Vasodilatadores perifricos: derivados de purina
Pentoxifilina: Elorgan 400
mg/comp; Hemovas 600
mg/comp, 400 mg/gg y
300 mg/amp de 15 mL.
Otras marcas: Pentoxifilina
E.F.G. y Retimax.
Oral: 200-400 mg/8 h.
Liberacin gradual: 400 mg/8-
12 h o bien 600 mg/12 h. I.V.:
300 mg/12 h.
Los comprimidos de liberacin gradual deben
administrarse enteros con un poco de agua
(1/2 vaso) inmediatamente despus de las
comidas. I.V.: diluir la dosis en 1.000 mL de SF
0,9% o SG 5% y administrar en 2-5 h. SNG: no;
usar como alternativa la amp de 300 mg/15 mL
(Hemovas) directo o diluido en agua.
Ram: cefalea, mareos, nuseas,
acidez, vmitos, agitacin,
alteraciones del sueo IR: Clcr <30
mL/min: reducir la dosis un
30-50%.
Vasodilatadores perifricos: alcaloides del cornezuelo
Nicergolina: Fisifax
5 mg/comp; Sermion
Oral: 5-10 mg/8 h.
En ancianos con insuficiencia renal, la dosis y
frecuencia de administracin de nicergolina debe
Ram: sofocos, mareos, nuseas,
vmitos, diarrea, somnolencia,
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
5 mg/gg y 5 mg/ mL gotas
de 45 mL; Varson 5
mg/cps y 5 mg/ mL gotas
de 45 mL.
ser modificada segn el grado de incapacidad
funcional.
insomnio IR: requiere ajuste de
dosis.
Otros vasodilatadores perifricos
Buflomedilo: Lofton 150
mg/mL gotas de 50 mL,
150 mg/comp y 50 mg/amp
de 5 mL; Sinoxis 150
mg/cps.
Naftidrofurilo: Praxilene
100 mg/cpsula.
P.O.: 100-200 mg/8 h o 300
mg/12 h. I.V.: en perfusin i.v.
en SG 5% o SF 0,9% pueden
administrarse de 100-400
mg/da.
P.O.: 100-200 mg/8 h.
Deber realizarse un especial control clnico en
pacientes con lcera pptica, hipotensin,
epilepsia y taquicardia, y modificarse la
dosificacin en caso de IR e IH. SNG: no; usar
como alternativa: Lofton gotas 150 mg/ mL.
Deber modificarse la dosificacin en caso de
insuficiencia renal e insuficiencia heptica.
Ram: mareos, sofocos, cefalea,
nuseas, vmitos, gastralgia, diarrea,
colapso, prurito, erupciones
exantemticas y parestesia.
Ram: nuseas, dolor epigstrico,
rash, hepatitis, fallo heptico y con
dosis altas: convulsiones, bradicardia
y alt. de la conduccin cardiaca.
VASOPROTECTORES (C05)
Antihemorroidales tpicos (muchas presentaciones con composicin diversa, citamos algunas a modo de ejemplo)
Anso 50 g: Hexetidina +
lidocana + triamcinolona +
pentosanopolislfurico.
Hemorrane 30 y 60 g:
Hidrocortisona al 1%.
Aplicar 1-3 veces al da.
Aplicar 2-3 veces al da.
Aplicar una cantidad aproximada a 1 mL de
pomada directamente en hemorroides externas y
por medio de la cnula en hemorroides internas.
Aplicar una cantidad aproximada de 2 mL en
hemorroides externas y por medio de la cnula
Ram: reacciones locales en
pacientes hipersensibles.
Ram: pueden aparecer reacciones
adversas de carcter local, atribuidas
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en hemorroides internas. Se aconseja aplicar
despus de la evacuacin intestinal y aseo
personal.
principalmente a una
hipersensibilidad al preparado.
Scheriproct 10 y 30 g:
cincocana + prednisolona
+ mentol.
Synalar rectal simple 30
y 60 g: fluocinolona
0,01%.
Hemoal 30 y 50 g:
efedrina + benzocana.
El primer da hasta 4
aplicaciones en capa fina.
Despus: 2 aplicaciones/da.
1 aplicacin/12-24 h.
1 aplicacin/6-8 h, maana,
noche y despus de cada
defecacin.
Despus de terminadas las molestias, se
aconseja seguirlo administrando 1 vez diaria
durante 1 semana. Aplicar preferentemente
despus de la defecacin, previo lavado de la
zona.
Aplicar una cantidad aproximada de 2 mL, en la
zona anorectal directamente en hemorroides
externas y por medio de la cnula en
hemorroides internas. Se aconseja aplicar
despus de la evacuacin intestinal y aseo
personal.
Se aconseja vigilancia clnica en pacientes con
HTA grave, as como en aquellos que estn
recibiendo antidepresivos. Deben adoptarse las
medidas necesarias para mantener una funcin
intestinal normal: el estreimiento agrava la
sintomatologa.
Ram: atrofia cutnea (tratamientos
prolongados).
Ram: quemazn, picor, irritacin,
sequedad, dermatitis alrgica de
contacto, infeccin secundaria,
atrofia cutnea. A las dosis
recomendadas es excepcional la
aparicin de efectos sistmicos.
Ram: excepcionalmente puede
observarse: cefalea, palpitaciones,
nerviosismo.
Antivaricosos
Glucosaminagluconato
polisulfato: Dinoven 30
y 60 g en pomada y gel.
Heparinoide: Hirudoid
40 g en pomada y gel.
Tpica: 5-10 mL 2-4 veces al
da.
Aplicar 2-4 veces al da y
frotar suavemente.
No aplicar el gel en membranas mucosas o
heridas abiertas debido a su contenido en
alcohol.
El gel no debe aplicarse sobre heridas abiertas
o mucosas.
Ram: alteraciones alrgicas: urticaria
y eritema.
Ram: alteraciones alrgicas: urticaria
y eritema.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Pentosanopolisulfrico:
Thrombocid 0,1%
pomada de 30 y 60 g;
Thrombocid Forte 0,5%
pomada de 60 g
Polidocanol: Etoxisclerol
0,5%, 2% y 3% en
ampollas de 2 mL.
Etanolamina oleato:
Etanolamina oleato 5%
ampollas de 5 mL.
Dobesilato de calcio:
Doxium 500 mg/cps.
3-4 aplicaciones/da durante
5-6 das generalmente.
Variable en funcin del tipo de
varices/hemorroides.
2-5 mL en venas varicosas
vacas.
750-1.000 mg/12 h.
Aplicar una fina capa de pomada en la zona
afectada, distribuyndola con un suave masaje.
Normalmente no hace falta vendaje, pero puede
cubrirse con una gasa o compresa si es
necesario.
Se recomienda utilizar jeringa de cristal de 2-3
mL y no de plstico; aguja fina de bisel corto
(5/10) que se introducir oblicuamente con el
bisel hacia arriba.
Contiene 42,3 mg/ mL de c.oleico y 9,1 mg/ mL.
de etanolamina. Se obtiene por medicamentos
extranjeros.
Administrar preferentemente despus de las
comidas. nica indicacin: retinopata diabtica.
Ram: reacciones alrgicas cutneas.
Ram: alteraciones alrgicas, dolor
leve en el lugar de la inyeccin,
riesgo de trombosis intravaricosa por
administracin incorrecta.
Ram: reacciones alrgicas incluida
anafilaxia
Ram: dolor epigstrico, nuseas,
diarrea, erupciones exantemticas,
fiebre
Estabilizadores de capilares [Indicacin: alivio a corto plazo (2 a 3 meses) del edema y sntomas relacionados con la insuficiencia venosa crnica].
Diosmina: Daflon 500
mg/comp recubierto.
Hidrosmina: Pentovena,
Venolep y Venosmil,
todos ellos: 200 mg/cps.
500 mg dos veces al da.
200 mg/8 h.
Un comprimido a medioda y otro por la noche
con las comidas. SNG: s.
Ram: trastornos digestivos leves y
trastornos neurovegetativos...
Ram: alteraciones digestivas
(dispepsia, nuseas) y erupciones
exantemticas.
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Troxerutina: Venoruton
1.000 mg/sobre y
Esberiven 100 mg/mL
solucin de 200 mL.
Escina (castao de
indias): Flebostasin
retard 50 mg/cps.
1 g/24 h con el desayuno o
bien 500 mg/12 h por la
maana y noche.
Retard: 50 mg (1 cps)/12
horas (maana y noche).
El alivio de los sntomas se produce
habitualmente en las primeras dos semanas de
tratamiento.
Tomar preferentemente al inicio de las comidas.
Las cpsulas deben tragarse enteras, con ayuda
de un poco de lquido.
Ram: nuseas, flatulencia, diarrea,
dolor gstrico e irritacin gstrica;
enrojecimiento facial; cefalea;
erupciones cutneas...
Ram: alteraciones digestivas
(dispepsia, nuseas) y erupciones
exantemticas.
BETA-BLOQUEANTES ADRENRGICOS (C07)
Beta-bloqueantes adrenrgicos NO cardioselectivos, solos
Nadolol: Corgard 40 y 80
mg/comp y Solgol 40 y
80 mg/comp.
Propranolol: Sumial 10
mg/comp, 40 mg/comp,
160 mg/cps retard y 5
mg/ampolla de 5 mL. SNG
la forma retard: abrir
cpsula y dispersar los
grnulos sin triturar en 15
mL agua.
Mantenimiento: HTA: 80-240
mg/24 h; Angina: 40-160
mg/24 h.
Mantenimiento: HTA: 160-320
mg/da; Angina: 120-240
mg/da. I.V.: dosis mucho
menores, no superar 1
mg/minuto, va i.v. directa en
SF 0,9% o SG 5%.
Tambin til en arritmias (40-160 mg/da), en
profilaxis de migraa (80-160 mg/da) y en
tirotoxicosis (80-160 mg/da). En pacientes con
enfermedad coronaria, la interrupcin del
tratamiento se deber realizar reduciendo la
dosis de forma gradual.
Tambin usado en: hipertensin portal,
feocromocitoma (siempre junto a alfa
bloqueante), arritmias, ansiedad, tirotoxicosis,
profilaxis post infarto de miocardio, profilaxis
migraa, temblor esencial, miocardiopata
hipertrfica obstructiva En pacientes con
enfermedad coronaria, la interrupcin del
tratamiento debe ser gradual. Precaucin: en
enfermedad vascular perifrica, junto con
verapamilo o diltiazem, diabetes, embarazo,
IR, IH y anestesia.
Ram: ver propranolol. IR: Clcr 31-40
mL/min: administrar cada 24-36 h
50% de dosis; 10-30 mL/min:
administrar cada 24-48 h 50% de
dosis y <10 mL/min: administrar cada
40-60 h 25% de dosis.
Ram: bradicardia, insuficiencia
cardiaca, hipotensin, alt. en la
conduccin, broncoespasmo,
vasoconstriccin perifrica, alt.
gastrointestinales, fatiga, alt. del
sueo... IR: Clcr 31-40 mL/min:
administrar cada 24-36 h 50% de
dosis; 10-30 mL/min: administrar
cada 24-48 h 50% de dosis y
<10 mL/min: administrar cada
40-60 h 25% de dosis. IH: dosis
iniciales menores y controlar
pulso.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Sotalol: Sotapor 80 y 160
mg/comp.
nica indicacin:
antiarrtmico. Dosis de
respuesta usual: 80-160
mg/12 h.
Inicialmente 80 mg/da en dosis nica o dividida
en 2 tomas. Ajustar cada 2-3 das hasta alcanzar
el estado de equilibrio y permitir la
monitorizacin del intervalo QT. No interrumpir el
tratamiento bruscamente, especialmente en
enfermedad cardiaca isqumica o hipertensin
con el fin de prevenir la exacerbacin aguda de
la enfermedad. SNG: s.
Ram: efecto arritmognico (torsade
de pointes), ver adems propranolol.
IR: Clcr 30-60 mL/min: administrar
cada 24 h; 10-30 mL/min: administrar
cada 36-48h; <10 mL/min: evitar el
uso de sotalol. IH: no se requieren
ajustes de dosis. Alarga el intervalo
QT.
Beta-bloqueantes adrenrgicos cardioselectivos, solos
Atenolol: Atenolol EFG
50 y 100 mg/comp;
Blokium 50 y 100
mg/comp; Neatenol 100
mg/comp; Tanser 50 y
100 mg/comp; Tenormin
50 mg/comp, 100
mg/comp y 5 mg/ampolla
de 10 mL. SNG: si, triturar
el comprimido, disolver y
administrar
inmediatamente.
Bisoprolol: Bisoprolol
EFG 5 y 10 mg/comp;
Emconcor 5 y 10
HTA: 50-100 mg/24 h. Angina:
50 mg/12 h 100 mg/24 h.
Arritmias: 50-100 mg/24 h.
HTA y angina: 5-10 mg/da.
Arritmias: inyeccin i.v. lenta: la dosis inicial
recomendada es 2,5 mg en un periodo de 2,5
min (1 mg/min). Puede repetirse cada 5 min
hasta obtener la respuesta deseada o alcanzar la
dosis mxima de 10 mg. Infusin i.v. intermitente:
0,15 mg/kg durante 20 min. La infusin puede
repetirse a intervalos de 12 h. IAM: dentro de las
12 h siguientes al episodio de infarto administrar
5 mg i.v. lento (1 mg/min), seguidos de 50 mg
(oral) 15 min despus, a las 12 h administrar por
va oral 50 mg y despus diariamente 100 mg.
No suspender bruscamente el tratamiento.
Administrar preferentemente por la maana en
ayunas o durante el desayuno a la misma hora
del da. En pacientes con enfermedad coronaria,
Ram: bradicardia persistente,
hipotensin, dolor en pecho, edema,
insuficiencia cardiaca, bloqueo A-V
de 2. o 3.
er
grado, fenmeno de
Raynaud, mareos, fatiga, insomnio,
letargia, confusin, enlentecimiento
mental, estreimiento, diarrea,
nuseas, impotencia, fro en
extremidades... IR: Clcr 15-35
mL/min: 50 mg/da; Clcr <15 mL/min:
50 mg/48 h.
Ram: somnolencia, insomnio,
disminucin de la capacidad sexual;
bradicardia, palpitaciones, edema,
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mg/comp; Emconcor Cor
2,5, 5 y 10 mg/comp;
Euradal 5 y 10 mg/comp;
Godal 10 mg/comp.
la interrupcin del tratamiento se deber realizar
reduciendo la dosis de forma gradual, a lo largo
de dos semanas, a fin de evitar el riesgo de un
agudizamiento de los sntomas anginosos o el
desarrollo de un infarto de miocardio. SNG: s.
ICC, reduccin de circulacin
perifrica; depresin; diarrea,
estreimiento, nuseas, vmitos;
lagrimeo, fotofobia, queratitis... IR:
Clcr <40 mL/min: inicio con 2,5
mg/da y aumentar con precaucin,
<20 mL/min: mx 10 mg/da.
Esmolol: Brevibloc 100
mg/vial de 10 mL y 2.500
mg/ampolla de 10 mL.
Posee rapidez de accin y
efecto de corta duracin.
Metoprolol: Beloken
5 mg/ampolla de 5 mL,
100 mg/comp, 100
mg/comp retard y 200
mg/comp retard;
Lopresor 100 mg/comp.
Nebivolol: Lobivon
5 mg/comp, Nebilet
5 mg/comp, Nebilox
5 mg/comp y Silostar
5 mg/comp.
Arritmias: 50-200 mcg/kg/min.
Se suele administrar una
dosis de carga rpida seguido
de una dosis de
mantenimiento.
HTA: 100-200 mg/24 h en 1-2
dosis. Angina: 50-100 mg/12 h
200 mg/24 h (retard) por la
maana. Arritmias: 50 mg 2-3
veces al da 100-200 mg/24
h (retard).
nica indicacin: HTA:
5 mg/24 h, preferentemente a
la misma hora, durante las
comidas.
Los viales de 100 mg/10 mL vienen preparados
para la inyeccin. La ampolla de 2,5 g/10 mL
debe ser diluida previamente en suero: cada
ampolla en 250 mL de SF 0,9% o SG 5%,
consiguiendo una concentracin final de 10
mg/mL, esta dilucin es estable durante 24 h
almacenado entre 2 C y 8 C.
En pacientes con enfermedad coronaria, la
interrupcin del tratamiento se deber realizar
reduciendo la dosis de forma gradual, a lo largo
de dos semanas, a fin de evitar el riesgo de un
agudizamiento de los sntomas anginosos o el
desarrollo de un infarto de miocardio. SNG: si,
usar el comprimido de 100 mg no retard.
El descenso de la presin arterial es evidente
despus de 1-4 semanas de tratamiento.
Ancianos: comenzar con 2,5 mg/da y aumentar
a 5 mg/da si es necesario.
Ram: hipotensin, diaforesis,
isquemia perifrica, mareos,
somnolencia, confusin, cefalea,
agitacin, fatiga, nuseas, vmitos,
dolor en el punto de inyeccin
Ram: somnolencia, insomnio,
disminucin de la capacidad sexual;
bradicardia, palpitaciones, edema,
ICC, reduccin de circulacin
perifrica; depresin; diarrea,
estreimiento, nuseas, vmitos;
broncoespasmo; extremidades
fras IH: probablemente requiera
reduccin de dosis.
Ram: cefalea, mareos, cansancio,
parestesia, diarrea, estreimiento,
nuseas, disnea, edema IR:
inicialmente 2,5 mg/24 h, si es
necesario 5 mg/24 h.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Alfa y Beta-bloqueantes adrenrgicos
Carvedilol: Coropres
6,25 mg/comp y 25
mg/comp. SNG: si,
disgregar en agua y
administrar
inmediatamente.
Labetalol: Trandate 100
mg/comp, 200 mg/comp y
100 mg/ampolla de 20 mL.
HTA: inicio 12,5 mg/da,
aumentar a 25 mg/da en
dos das. Angina: inicio
12,5 mg/12 h, aumentar a
25 mg/12 h en dos das.
Tambin con diurtico,
digoxina o IECA en el
tratamiento de la ICC
sintomtica.
HTA: inicio 100 mg/12 h, se
puede aumentar a 200 mg/
12 h en 14 das.
Ingerir con una cantidad suficiente de lquido.
No es necesario tomar la dosis con las comidas,
aunque en pacientes con ICC debe tomarse con
los alimentos a fin de reducir la velocidad de
absorcin e incidencia de efectos ortostticos.
ICC sintomtica: inicialmente 3,125 mg/12 h
durante 2 semanas, si la dosis es bien tolerada,
aumentar, en intervalos no menores de
2 semanas a 6,25 mg/12h, siguiendo con
12,5 mg/12 h para alcanzar posteriormente los
25 mg/12h. Dosis mx: 25 mg/12 h (peso< 85
kg); 50 mg/12 h (peso>85 kg).
Ancianos: inicialmente 50 mg/12 h, las dosis
usuales de mantenimiento son menores que en
pacientes ms jvenes. Tambin se usa en:
HTA embarazo, HTA+angina, HTA post IAM y
anestesia hipotensora. SNG: si, triturar, disgregar
y administrar.
Ram: hipotensin postural, mareos,
cefalea, fatiga, alteraciones gi,
bradicardia; disminucin circulacin
perifrica, edema perifrico, dolor
extremidades, boca seca, ojos
secos, irritacin ocular, impotencia,
problemas en la miccin, sntomas
tipo gripales... IR: no requiere ajuste.
IH: contraindicado en IH clnicamente
manifiesta.
Ram: hipotensin postural, cansancio,
debilidad, cefalea, rash, hormigueo
cuero cabelludo, dificultades en la
miccin, dolor epigstrico, nuseas,
vmitos, dao heptico IH: puede
requerir reduccin de dosis.
BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO (C08)
Bloqueantes de canales del calcio selectivos, con accin preferente vascular
Amlodipino: Amlodipino
EFG, Amlor,
HTA, angina de pecho: inicial
5 mg/24 h, pudiendo
Tomar una vez al da, con o sin alimento. SNG:
s.
Ram: cefalea, edema, fatiga,
nuseas, flushing, mareos,
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Amlotabs, Astudal,
Norvas y Presdeten.
Todas en 5 y 10 mg/comp.
incrementarse hasta 10
mg/24 h.
hiperplasia gingival, rash IR: no
requiere ajuste. IH: precaucin, 2,5
mg/24 h.
Felodipino: Fensel,
Perfudal y Plendil.
Todos en 5 mg/comp.
Lacidipino: Lacimen,
Lacipil y Motens. Todos
en 4 mg/comp. Una nica
indicacin: HTA.
Nicardipino: Nerdipina
20 mg/gg, 30 mg/cps y
40 mg/cps retard;
Nicardipino EFG
20 mg/comp; Vasonase
20 mg/gg, 30 mg/cps,
40 mg/cps retard,
5 mg/ampolla de 5 mL y
20 mg/ mL solucin. Otras:
Dagan, Flusemide,
Lecibral, Lincil y
Lucenfal.
Nifedipino: Adalat 10
mg/cps, 20 mg/comp
HTA, angina de pecho: 5-10
mg/da.
Dosis inicial 2 mg/24 h, en 3-4
semanas pueden
incrementarse a 4 mg/24 h.
Angina de pecho: 20-40 mg/
8 h. HTA: 20-40 mg/8 h,
liberacin retardada:
inicialmente 40 mg/12 h
pudiendo aumentar en 3 das
a 40 mg/8 h.
Angina de pecho: 10 mg/8 h
(liberacin rpida), 30 mg/
Los comprimidos se administrarn
preferentemente por la maana, tragndose
enteros con un poco de agua. SNG: no; son
comprimidos recubiertos.
Administrar una vez al da, siempre a la misma
hora, preferentemente por la maana. Tomar con
o sin alimentos.
La dosis total diaria de liberacin inmediata
puede no ser equivalente a la misma dosis total
diaria en forma retard, precaucin al convertir de
una a otra. No romper la forma retard. Las amp
se deben disolver hasta una concentracin de
0,1 mg/mL en SF 0,9% o SG 5%; infusin
continua lenta a 3-15 mg/h. El tratamiento oral se
realizar 1 h antes de la interrupcin del
tratamiento iv con 40 mg/8 h. Tambin indicada
en: crisis hipertensivas, isquemia por infarto
cerebral y prevencin del deterioro neurolgico
por vasoespasmo cerebral.
El uso de nifedipino sublingual de accin rpida
en las crisis hipertensivas debe ser abandonado
Ram: flushing, cefalea, palpitaciones,
mareo, fatiga, edema gravitacional
IR: no requiere ajuste. IH: se
recomiendan dosis menores, de
2,5-5 mg/24 h.
Ram: cefalea, flushing, edema,
mareo, palpitaciones, astenia, rash,
alt. gi, espasmos musculares,
poliuria, dolor pecho, alt. del humor
IH: precaucin, puede potenciarse el
efecto.
Ram: flushing, palpitaciones,
taquicardia, edema perifrico,
empeoramiento de la angina,
cefalea, mareo, somnolencia,
parestesia, rash, nuseas, boca
seca, debilidad, mialgia... IR:
inicialmente 20 mg/8 h o bien 40
mg/12 h (retard) y ajustar dosis. IH:
inicialmente 20 mg/12 h o bien, 40
mg/24 h (retard) y ajustar dosis.
SNG: si, usar la forma no retard.
Ram: cefalea, flushing, mareo,
letargia; taquicardia, palpitaciones;
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
retard, 30 mg/comp Oros y
60 mg/comp Oros; Dilcor
10 mg/cps y 20 mg/cps
retard; Nifedipino EFG;
Pertensal 30 mg/comp
Oros y 60 mg/comp Oros.
Nimodipino: Admon,
Brainal, Nimotop y
Remontal en:
30 mg/comp y 0,2 mg/mL
vial 50 mL. Otros:
Nimodipino EFG,
Modus, Kenesil y
Calnit (estos slo como
comp de 30 mg).
Nisoldipino: Cornel 10
mg/comp, Sular 10 mg y
24 h (Oros) 20 mg/12 h
(Retard). HTA: 20 mg/12 h
(retard) 30 mg/24 h (Oros),
hasta un mximo de 60
mg/12 h (retard) 120 mg/
24 h (Oros).
Sntomas de deterioro
mental: 30 mg/8 h p.o.
Vasoespasmo arteriolar
cerebral secundario a
hemorragia subaracnoidea:
ver administracin y
prospecto.
HTA: 10 mg/24 h 5-10
mg/12 h. Angina: 5-10 mg/
(ram graves). Los comprimidos GITS Oros y
las formas de liberacin retardada, no deben
partirse ni masticarse, tragndose enteros con la
ayuda de lquido. En caso de suspender el
tratamiento, hacerlo de manera gradual. Algunos
pacientes pueden necesitar intervalos de dosis
ms cortos, nunca inferiores a 4 h (liberacin
retardada). SNG: utilizar cpsulas de liberacin
inmediata, disolver en agua caliente.
I.V.: hemorragia subaracnoidea: iniciar el
tratamiento con 1 mg/h de nimodipino durante
2 h. Si se tolera (no descenso alarmante de la
presin arterial), puede aumentarse a 2 mg/h. En
pacientes con peso inferior a 70 kg o presin
sangunea lbil, empezar con 0,5 mg/h.
Nimodipino es adsorbido por el cloruro de
polivinilo (PVC), se deben utilizar envases y
equipos de infusin de vidrio o polietileno.
Emplear bombas de infusin, en: SF 0,9% o SG
5%, proteger las soluciones, el equipo y la
bomba de la luz solar. Despus del tratamiento
iv, seguir con 60 mg/4 h p.o. hasta sumar 21 das
de tratamiento.
La suspensin del tratamiento con
dihidropiridinas debe realizarse de forma
las formas de accin rpida pueden
inducir una cada exagerada de la
T. arterial y una taquicardia refleja
que puede conducir a isquemia
miocrdica o cerebrovascular;
edema, rash, prurito, urticaria,
nuseas, estreimiento, diarrea...
IR: no requiere ajuste. IH: reducir un
50% la dosis en cirrosis.
Ram: hipotensin grave,
especialmente cuando el valor inicial
de la presin arterial es elevado;
edema perifrico, cefalea, diarrea,
dispepsia, calambres abdominales,
sofocos, dermatitis, erupciones
exantemticas, erupciones
acneiformes y calambres
musculares... IR: no requiere ajuste.
IH: debe ajustarse la posologa al
grado funcional heptico.
Ram: edema gravitacional, cefalea,
flushing, taquicardia, palpitaciones,
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20 mg/comp y Syscor 10
mg/comp.
Nitrendipino: Baypresol,
Gericin, Niprina,
Nitrendipino EFG, Sub
Tensin (tb en 10
mg/comp), Tensogradal
y Vastensium. Todos en
20 mg/comp.
12 h. Mx: 40 mg/da.
Comenzar con 10 mg/24 h e
ir incrementando hasta una
dosis habitual de
20 mg/24 h.
paulatina en pacientes con isquemia miocrdica,
a fin de evitar un posible recrudecimiento del
proceso. SNG: s.
nica indicacin aprobada: hipertensin arterial
sistlica aislada del anciano. Ingerir el
comprimido sin masticar con un poco de lquido
(no zumo de pomelo) despus de las comidas.
Mantener el comprimido protegido de la luz.
No se recomienda la supresin brusca del
tratamiento.
mareos, astenia, alteraciones gi
Ram: cefalea y sofocos,
palpitaciones, edema perifrico,
mareos, astenia, nuseas y
erupciones exantemticas. IR: no
son necesarios ajustes posolgicos.
IH: se recomienda una dosis inicial
de 5 mg/da.
Bloqueantes de canales del calcio selectivos, con accin preferente cardiaca directa
Verapamilo: Manidon 80
mg/comp rec y 5
mg/ampolla de 2 mL;
Manidon retard 120
mg/comp y 180 mg/comp;
Manidon HTA 240
mg/comp retard.
Diltiazem: Dinisor 60
mg/comp, retard: 120
mg/comp, 180 mg/comp y
240 mg/cps; Lacerol 60
mg/comp, retard: 120
HTA: 80 mg/8 h 240 mg/
24 h, ancianos 120 mg/24 h.
Angina: 240-480 mg/24 h. i.v.:
2,5-5 mg en 2 min, si tolera
bien en 15-30 min se pueden
administrar 5-10 mg
adicionales, mx total: 20 mg.
Angina: mantenimiento 180-
360 mg/da, en una o varias
tomas segn presentacin.
HTA: mantenimiento 180-360
mg/da. i.v.: se puede
El verapamilo i.v. no debe ser administrado a
pacientes recientemente tratados con
B-bloqueantes por el riesgo de asistolia e
hipotensin. La idea de que cuando se administra
el verapamilo i.v. primero, un intervalo de 30
minutos es suficiente para poder administrar el
B-bloqueante, no ha sido confirmada. Tambin
puede ser peligroso la administracin conjunta de
verapamilo y B-bloqueante por va oral, solo debe
considerarse en caso de que la funcin
miocrdica est bien conservada. SNG:
Manidon 80 mg: s; Manidon HTA y Retard: no.
La interrupcin del tratamiento con bloqueantes
de los canales lentos del calcio deber
realizarse de forma paulatina y bajo supervisin
mdica, en pacientes con angina de pecho, para
evitar su empeoramiento y la induccin de una
Ram: hiperplasia gingival,
estreimiento; bradicardia, bloqueo
AV, ICC, hipotensin, edema
perifrico, taquicardia; mareos,
fatiga, cefalea; rash; nuseas;
disnea IR: Clcr <10 mL/min:
administrar 50-75% de dosis,
precaucin se acumulan metabolitos
txicos. IH: reducir dosis a un
20-50% en cirrosis y controlar ECG.
Ram: hiperplasia gingival; bradicardia
sinusal, bloqueo AV, alteraciones
ECG, edema perifrico, flushing,
hipotensin, palpitaciones; mareo,
cefalea, somnolencia, insomnio;
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/cps, 300 mg/cps;
Lacerol HTA 240
mg/cps; Masdil 60
mg/comp, 25 mg/vial de 4
mL, 300 mg/cps, retard
120 mg/comp; Uni Masdil
200 mg/cps retard.
administrar i.v. directa,
intermitente o continua,
segn prescripcin mdica.
angina de pecho de rebote. SNG: comprimidos
normales: se puede triturar el comprimido,
disolver y administrar inmediatamente; Retard:
no se puede triturar, emplear comprimidos de
liberacin inmediata, ajustando la posologa.
Otras marcas: Angiodrox, Cardiser, Diltiazem
EFG, Tilker...
nuseas, estreimiento, dispepsia;
debilidad; rash; poliuria IR:
comenzar con dosis bajas.
IH: precaucin ya que sufre intenso
metabolismo heptico y es eliminado
por va renal y biliar.
FRMACOS ACTIVOS SOBRE EL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA (C09)
Inhibidores de la angiotensina-convertasa solos (IECA)
Captoprilo: Capoten 12,5
(cor), 25, 50 y 100
mg/comp; Cesplon 12,5
(cor), 25, 50 y 100
mg/comp. Otras marcas:
Alopresin, Captoprilo
EFG, Captosina,
Dardex, Dilabar,
Garanil y Tensoprel.
Enalaprilo: Baripril,
Crinoren, Dabonal,
Renitec: todos en 5 y 20
mg/comp; Renitec 1
mg/ampolla de 1 mL. Otras
HTA: inicial 12,5 mg/12 h,
mantenimiento 25-50 mg/
12 h. ICC: inicial 6,25-25 mg/8
h, mantenimiento 25-100
mg/8 h. Nefropata diabtica:
25 mg/8 h.
HTA: 10-20 mg/da.
Insuficiencia
cardiaca/disfuncin
ventricular izquierda
asintomtica: inicio:
Al iniciar la terapia con captoprilo en pacientes
en tratamiento con diurticos, se recomienda
estricto control clnico. Los alimentos interfieren
la absorcin del captoprilo, por lo que la
administracin se har 1 h antes 2 h despus
de las comidas. Es conveniente la restriccin de
sal en la terapia con captoprilo solo. Vigilar
hipotensin 1-3 h tras la primera dosis o tras
aumentos de dosis. SNG: s. Est descrita la
administracin sublingual.
Se recomienda precaucin en pacientes tratados
previamente con diurticos. Se debe suspender
la administracin del diurtico 2-3 das antes del
inicio del tratamiento con enalaprilo y si esto no
es posible, se debe comenzar con una dosis baja
Ram: hipotensin, taquicardia, dolor
pecho, palpitaciones; rash, prurito;
hiperpotasemia; neutropenia;
proteinuria, aumento de creatinina en
plasma, empeoramiento funcin
renal; tos; reacciones de
hipersensibilidad; prdida del gusto;
angioedema IR: Clcr 10-50
mL/min: 75% de dosis, Clcr <10
mL/min: 50% de dosis normal.
Ram: hipotensin, dolor pecho,
sncope, hipotensin ortosttica;
cefalea, mareos, fatiga, debilidad;
rash; alt. del gusto, dolor abdominal,
vmitos, diarrea, nuseas, anorexia,
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presentaciones:
Acetensil, Bitensil,
Clipto, Controlvas,
Corprilor, Ditensor,
Enalaprilo EFG,
Herten, Hipoartel,
Iecatec, Insup, Nacor,
Naprilene, Neotensin,
Pressitan y Reca.
Fosinoprilo: Fositens,
Hiperlex, Tenso Stop y
Tensocardil, todos
20 mg/comp.
Lisinoprilo: Doneka,
Iricil, Likenil, Lisinoprilo
EFG, Prinivil,
Secubar, Tensikey y
Zestril: todos en 5 mg y
20 mg/comp.
Quinaprilo: Acuprel,
Ectren y Lidaltrin, todos
en 5 mg, 20 mg y 40
mg/comp.
2,5 mg/da, mantenimiento
20 mg/da 10 mg/12 h. I.V.:
bolo de 0,5-1 mg en > 5 min o
diluido en 50 mL de SF 0,9%
o SG 5% en 60 min.
HTA e ICC: inicio 10 mg/da,
mantenimiento 10-40 mg/da.
HTA: 10-20 mg/da. ICC
(coadyuvante): 5-20 mg/da.
Nefropata diabtica: 10-20
mg/da.
HTA e ICC: inicio 10 mg/da,
mantenimiento 20-40 mg/da
en 1-2 tomas.
de enalaprilo (2,5-5 mg/24 h), ajustando
posteriormente la dosis segn respuesta.
Controlar peridicamente los niveles de potasio
en pacientes que reciben diurticos ahorradores
de potasio, suplementos de ste o sustitutos de
la sal, debido a que este frmaco puede producir
hiperpotasemia. Administrar independientemente
de las comidas (con o sin alimentos). SNG: s.
Antes de iniciar el tratamiento con fosinoprilo
considerar el tratamiento antihipertensivo
reciente, las cifras tensionales, la restriccin de
sal y/o lquido y otras situaciones clnicas,
retirando, unos das antes, la medicacin
antihipertensiva previa si es posible.
Los pacientes tratados con IECA-s deben evitar
los procesos de deshidratacin, tal como puede
ocurrir con vmitos o diarrea intensos, as como
tras la realizacin intensiva de ejercicio fsico.
SNG: s
Para evitar el riesgo de una hipotensin brusca
se debe iniciar el tratamiento con la dosis ms
baja y preferiblemente por la noche. Evitar los
procesos de deshidratacin, como vmitos o
diarrea intensos y la realizacin intensiva de
ejercicio fsico.
estreimiento; aumento de la
creatinina srica, empeoramiento de
la funcin renal (pacientes con
estenosis de la arteria renal bilateral
o hipovolemia); bronquitis, tos,
disnea, angioedema... IR: empezar
con dosis bajas (2,5-5 mg/da) y
aumentar dosis segn respuesta. IH:
no requiere ajuste.
Ram: mareos, hipotensin
ortosttica, palpitaciones; cefalea,
debilidad, fatiga; hiperpotasemia;
diarrea, nuseas/vmitos; aumento
de transaminasas; dolor muscular;
aumento de creatinina,
empeoramiento funcin renal; tos;
angioedema IR: ClCr <10 mL/min:
reducir dosis.
Ram: hipotensin; cefalea, mareos,
fatiga; hiperpotasemia; diarrea; dolor
pecho IR: Clcr 10-50 mL/min:
50-75% de dosis, Clcr <10 mL/min:
25-50% de dosis.
Ram: hipotensin; mareos, cefalea,
fatiga; mialgias; tos IR: dosis
iniciales menores y aumentar
monitorizando: Clcr 30-60 mL/min: 5
mg/da y Clcr 10-30 mL/min: 2,5
mg/da.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Ramiprilo: Acovil 1,25
mg/ comp, 2,5 mg/comp,
5 mg/comp y 10 mg/comp.
Carasel 1,25 mg/comp,
2,5 mg/comp y 5 mg/comp.
Trandolaprilo: Gopten y
Odrik, ambos en 0,5 mg
y 2 mg/comp.
HTA: 2,5-5 mg/da. ICC post
IAM: inicio: 2,5 mg/12 h, hasta
mx. 10 mg/24 h.
HTA: 1-2 mg/da. Profilaxis
post IAM: inicio 0,5 mg/da,
pudiendo aumentar hasta
4 mg/da.
Ingerir los comprimidos sin masticar, con
abundante lquido, durante o despus de las
comidas.
Tos: se ha descrito la aparicin de tos persistente
no productiva en pacientes tratados con IECA-s
que desaparece con la retirada del frmaco.
Debera considerarse en el diagnstico
diferencial de la tos.
Ram: tos; hipotensin, angina;
cefalea, mareos; hiperpotasemia;
alteraciones renalesIR: Clcr <40
mL/min: 25% de dosis, inicio con
1,25 mg/da.
Ram: hipotensin, bradicardia,
claudicacin intermitente, ictus;
mareos, sncope, astenia; elevacin
de c. rico, hiperpotasemia,
hipocalcemia; dispepsia, gastritis;
mialgia; tos IR: Clcr <30 mL/min:
inicio 0,5 mg/da. IH: cirrosis inicio
0,5 mg/da.
Asociaciones de Inhibidores de la angiotensina-convertasa con diurticos
Nota: existen muchas combinaciones de IECA-s con hidroclorotiazida para el tratamiento de la HTA (nica indicacin). Sin embargo estas combinaciones
a dosis fijas deberan reservarse para aquellos pacientes que no han respondido a la terapia con diurtico tiazdico o IECA solos.
Enalaprilo+Hidroclorotiazida (20/12,5 mg): Acediur, Acetensil Plus, Baripril Diu, Bitensil Diu, Co Renitec, Crinoretic, Dabonal Plus, Ditenside,
Hipoartel Plus, Neotensin Diu, Pressitan Plus; Fosinoprilo+Hidroclorotiazida (20/12,5 mg): Fositens Plus, Hiperlex Plus, Tenso Stop Plus;
Lisinoprilo+Hidroclorotiazida (20/12,5 mg): Doneka Plus, Iricil Plus, Prinivil Plus, Secubar Diu, Tensikey complex, Zestoretic;
Quinaprilo+Hidroclorotiazida (20/12,5 mg): Acuretic, Bicetil, Lidaltrin Diu.
Inhibidores de la angiotensina-convertasa con bloqueantes de canales del calcio
Nota: existen especialidades que combinan un IECA con un bloqueante de los canales del calcio para el tratamiento de la HTA (nica indicacin). El uso
de esta combinacin rara vez est justificado y las reacciones adversas pueden aumentar considerablemente. Slo debera ser utilizada en aquellos
pacientes que han sido controlados con ambos componentes por separado y en las mismas proporciones. Verapamilo+trandolaprilo (180/0,5 mg): Tarka
y Tricen. Enalaprilo+nitrendipino (10/20 mg): Eneas, Enit, Vipres, Zorail.
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Antagonistas de la angiotensina II solos (ARA II)
Candesartan: Atacand y
Parapres, ambas en
4 mg, 8 mg y 16 mg/comp.
Eprosartan: Futuran,
Navixen, Regulaten y
Tevetens: todos en 600
mg/comp y Regulaten en
400 y 600 mg/comp.
Irbesartan: Aprovel y
Karvea: ambos en
75 mg, 150 mg y 300
mg/comp.
Losartan: Cozaar 12,5
mg/comp y 50 mg/comp.
Valsartan: Diovan,
Kalpress, Miten y
Vals: todos en 80 mg y
160 mg/comp.
HTA: inicio 4 mg/da,
mantenimiento 8 mg/da,
mx. 16 mg/da.
HTA: 600 mg/da, mx. 800
mg/da.
HTA: inicio y mantenimiento:
150 mg/da, mx. 300 mg/da.
HTA: 50 mg/da, mx. 100
mg/da. ICC: inicio 12,5
mg/da, mantenimiento 50
mg/da. Nefropata en DM tipo
II: 50-100 mg/da.
HTA: 80 mg/da, mx. 160
mg/da.
Es aconsejable la determinacin de los niveles
sricos de creatinina y de potasio en pacientes
con insuficiencia renal.
Es aconsejable la determinacin de los niveles
sricos de creatinina y de potasio en todos los
pacientes, dos a cuatro semanas despus del
inicio del tratamiento y tras cualquier cambio de
la dosificacin.
IR o IH: no requiere ajuste en IR o IH moderada.
SNG: si.
Considere que los pacientes con depleccin de
volumen (dietas restrictivas de sal, tratamiento
diurtico, etc.) tienen mayor riesgo de
hipotensin con las primeras dosis. Es
aconsejable la monitorizacin del potasio en
sangre y de la funcin renal con determinacin
de los niveles sricos de creatinina y BUN. SNG:
s.
Precaucin con los ARA-II en: estenosis renal
(riesgo de insuficiencia renal), hipovolemia
(riesgo de hipotensin excesiva), IC crnica
grave (la inhibicin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona puede estar asociado a
alteracin renal), estenosis artica y estenosis
Ram: hipotensin; hiperpotasemia;
angioedema; rinitis, faringitis IR/IH:
comenzar con dosis bajas, 2 mg/da.
Ram: hipotensin; hiperpotasemia;
angioedema; flatulencia; mareos;
artralgia; rinitis; hipertrigliceridemia
IR/IH: comenzar con 300 mg/da.
Ram: hipotensin; hiperpotasemia;
angioedema; diarrea, dispepsia,
flushing; taquicardia, mareos;
astenia; tos; artralgia
Ram: hipotensin; hiperpotasemia;
angioedema; diarrea; mareos; alt del
gusto; tos; mialgia; migraa; urticaria,
prurito, rash IR: no requiere ajuste
en leve, en moderada-grave empezar
con 25 mg/da. IH: inicio 25 mg/da y
repartir la dosis diaria en dos
tomas.
Ram: hipotensin; hiperpotasemia;
angioedema; fatiga; diarrea; mareos,
cefalea; epistaxis IR: Clcr <20
mL/min: comenzar con dosis bajas.
IH: mx. 80 mg/da.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mitral, y miocardiopata hipertrfica obstructiva
(debido a los efectos vasodilatadores), debe
realizarse un especial control clnico.
Antagonistas de la angiotensina II con diurticos
Nota: para el control de la HTA en pacientes con ARA-II o diurtico solos. Candesartan+Hidroclorotiazida (16/12,5 mg): Atacand Plus y Parapres plus;
Losartan+Hidroclorotiazida (50/12,5 mg): Cozaar Plus; Losartan+Hidroclorotiazida (100/25 mg): Fortzaar; Irbesartan+Hidroclorotiazida (150 300/12,5
mg): Coaprovel y Karvezide; Telmisartan+Hidroclorotiazida (40 80/12,5 mg): Micardis Plus y Pritor Plus; Valsartan+Hidroclorotiazida (80/12,5
mg): Co Diovan, Covals, Kalpress Plus y Miten Plus.
HIPOLIPEMIANTES (C10)
Hipolipemiantes: Inhibidores de la HMG-COA reductasa. En pacientes con cardiopata coronaria y otros pacientes con mayor riesgo de acontecimientos
isqumicos, el objetivo del tratamiento es alcanzar unos niveles de LDL-C <3mmol/L (<115 mg/dL) y de colesterol total <5mmol/L (<190 mg/dL). Las estatinas
deben emplearse con precaucin en pacientes con antecedentes de enfermedad heptica o en pacientes con consumo alto de alcohol, evitar su empleo en
pacientes con enfermedad heptica activa. Determinar enzimas hepticos antes y a los 1-3 meses del inicio del tratamiento, despus cada 6 meses durante
1 ao o antes si existen signos/sntomas de hepatoxicidad. Retirar el frmaco si las transaminasas se elevan y se mantienen elevadas 3
veces por encima del rango habitual. Tratar el hipotiroidismo antes de empezar el tratamiento con estatinas. Se han notificado miositis, mialgia y miopata en
pacientes con estatinas. Si se sospecha de miopata y la CK se encuentra 5 veces por encima del rango normal, retirar el frmaco. No tratar pacientes con
alto riesgo de miopata si la CK est elevada. El riesgo de miopata es superior en combinacin con fibratos, c. nicotnico e inmunosupresores como la
ciclosporina. En asociacin con resinas secuestradoras de cidos biliares: administrar la estatina 1 h antes 4 h despus de la resina.
Atorvastatina: Cardyl 10,
20, 40 y 80 mg/comp rec;
Prevencor 10, 20, 40 y
80 mg/comp rec; Zarator
10, 20, 40 y 80 mg/comp.
Hipercolesterolemia primaria
e hiperlipidemia mixta: 10-20
mg/da.
Hipercolesterolemia familiar: 10 mg/da e ir
aumentando a intervalos de 4 semanas hasta 40
mg/da e incluso 80 mg/da. Tambin pueden
combinarse 40 mg/24 h de atorvastatina con
resinas de intercambio inico en pacientes con
Ram: miositis; cefalea; alt. de
enzimas hepticas; parestesias; dolor
abdominal, flatulencia, diarrea,
nuseas, vmitos... IR: no requiere
ajuste. IH: puede requerirse un ajuste
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hipercolesterolemia familiar heterozigota. SNG:
s.
posolgico (se metaboliza
ampliamente en el hgado).
Fluvastatina: Digaril, Les-
col, Lymetel, Vaditon:
20 y 40 mg/cps; Digaril
prolib, Lescol prolib,
Lymetel prolib, Princess
prolib y Vaditon prolib:
80 mg/comp.
Lovastatina: Aterkey,
Colesvir, Liposcler,
Lovastatina EFG,
Mevacor, Mevasterol,
Nergadan y Taucor en
20 mg y 40 mg/comp.
Pravastatina: Bristacol,
Lipemol, Liplat,
Prareduct, Pravastatina
EFG: en 10, 20 y 40
mg/comp.
Simvastatina: Arudel, Bel-
malip, Colemin, Gluta-
sey, Histop, Lipociden,
Pantok, Simvastatina
EFG, Simvastur,
Zocor: en 10, 20 y 40 mg/
comp (Zocor Forte=40
mg/comp).
Hipercolesterolemia primaria
e hiperlipidemia mixta: 20-40
mg/da, mx. 40 mg/12 h.
Hipercolesterolemia primaria:
10-40 mg/24 h.
10-40 mg/24 h al acostarse.
Hipercolesterolemia primaria,
hipercolesterolemia familiar
heterozigota, hiperlipidemia
mixta: 10-80 mg/da al
acostarse.
Postintervencin coronaria percutnea: 80 mg/
24 h. Las cpsulas o comprimidos deben
tragarse enteros con un poco de agua.
En pacientes en tratamiento conjunto con
ciclosporina, fibratos o niacina, la dosis mxima
de lovastatina es de 20 mg/24 h. Administrar las
dosis nicas con la cena, ya que ha demostrado
ser ms efectiva que la misma dosis en el
desayuno.
En pacientes tratados simultneamente con
ciclosporina: dosis inicial 10 mg/da, mx. 20
mg/da.
Hipercolesterolemia familiar homozigota: 40
mg/da u 80 mg/da en tres dosis (20-20-40).
Cardiopata coronaria: 20-80 mg/da. En
pacientes tratados simultneamente con
ciclosporina, fibratos o c. nicotnico,
la posologa mxima recomendada de
simvastatina es de 10 mg/24 h. SNG: s.
Ram: miositis; cefalea; alt. de
enzimas hepticas; parestesias,
disestesias, hipoestesia, insomnio;
dolor abdominal, flatulencia, diarrea,
nuseas, vmitos IR: no requiere
ajuste. IH: reducir dosis y
precaucin.
Ram: miositis; cefalea; alt. de
enzimas hepticas; parestesias;
dolor abdominal, flatulencia, diarrea,
nuseas, vmitosIR: Clcr <30
mL/min: 20 mg/24 h, precaucin con
dosis mayores.
Ram: miositis; cefalea; alt. de
enzimas hepticas; parestesias;
dolor abdominal, flatulencia, diarrea,
nuseas, vmitos IR: inicio 10
mg/da. IH: inicio 10 mg/da.
Ram: miositis; cefalea; parestesias,
neuropata perifrica; dolor
abdominal, flatulencia, diarrea,
nuseas, vmitos; alopecia; anemia;
mareos; hepatitis, pancreatitis, alt. de
enzimas hepticas, colestasis... IR:
Clcr <10 mL/min: 5 mg/da y
monitorizar.
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C. Aparato cardiovascular (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Fibratos (principalmente reducen TG, efectos variables en LDL-colesterol). Efectos musculares: se han asociado casos de rabdomiolisis y fallo renal
con el uso de frmacos hipolipemiantes tales como fibratos y estatinas (1 caso/100.000 tratados ao), ms frecuentemente en pacientes con insuficiencia
renal y posiblemente hipotiroidismo. La administracin concomitante de fibratos y estatinas, o de estas con ciclosporina, puede incrementar el riesgo de
toxicidad muscular.
Bezafibrato: Difaterol
retard 400 mg/comp
retard; Eulitop 200
mg/comp, Eulitop retard
400 mg/comp y
Reducterol 200
mg/comp.
Fenofibrato: Liparison
100 mg/cps, Liparison
retard 250 mg/cps;
Secalip 100 mg/cps,
200 mg/cps y Secalip
retard 250 mg/cps.
Gemfibrozilo: Decrelip
300 mg/cps y 600
mg/cps; Gemfibrozilo
EFG 600 mg y 900
200 mg/8 h o la forma retard:
400 mg/24 h.
100-200 mg/da o retard 250
mg/da.
600 mg/12 h 900 mg/24 h.
Administrar preferentemente al finalizar las
comidas (la forma retard al finalizar la cena), sin
masticar. Durante el tratamiento deben realizarse
pruebas de la funcin heptica, recuentos
sanguneos y determinaciones de CPK srica.
SNG: si, usar el comprimido de 200 mg de
liberacin normal.
Administrar preferentemente durante o
inmediatamente despus de una de las
principales comidas. Durante el tratamiento
deben realizarse pruebas de la funcin heptica
cada 3 meses durante los 12 primeros meses de
tratamiento, recuentos sanguneos y
determinaciones de CPK srica.
Nunca debe tomarse en su forma seca por el
peligro de provocar un espasmo esofgico o
distress respiratorio. La dosis de un sobre debe
mezclarse con al menos 150 mL de lquido
Ram: nuseas, anorexia, dolor
gstrico; prurito, urticaria;
impotencia; cefalea, mareos, vrtigo,
fatiga; prdida de pelo; miotoxicidad
(con miastenia y mialgia) con riesgo
ms elevado en IR. IR: Clcr <50
mL/min: 50% de dosis, <10 mL/min:
25% de dosis. IH: evitar en
enfermedad heptica grave.
Ram: dolor abdominal, estreimiento,
aumento de enzimas hepticas;
aumento de CPK, dolor espalda
IR: Clcr <20 mL/min: 100 mg/da,
Clcr <10 mL/min: evitar. IH: evitar en
enfermedad heptica grave.
Ram: dispepsia; fatiga, vrtigo,
cefalea; eczema, rash; dolor
abdominal, diarrea, nuseas,
vmitos, estreimiento; visin
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mg/comp; Lopid 600
mg/comp y 900 mg/comp;
Pilder 600 mg/comp;
Trialmin 600 mg/comp y
900 mg/comp.
(agua, zumo, leche, etc.). Mezclar el producto
hasta que quede bien disperso. Tambin puede
tomarse con sopas, natillas, etc., siempre que se
ingiera con suficiente cantidad de agua.
borrosa; mialgia, miositis, calambres
musculares, rabdomiolisis e
incremento de los valores de creatin-
fosfoquinasa. IR: Clcr <10 mL/min
empezar con 900 mg/da. IH: evitar en
enfermedad heptica grave.
Secuestrantes de sales biliares (reducen LDL-colesterol, pueden aumentar TG)
Colestiramina:
Resincolestiramina
4 g/sobres (resina de
intercambio aninico).
Colestipol: Colestid
5 g/sobres (resina de
intercambio aninico).
Filicol: Efensol 3g/sobre
(resina de intercambio
aninico).
8-24 g/da en una o varias
tomas; mx. 32 g/da en 4
tomas.
5 g/12-24 h, aumentar si es
necesario, con incrementos
mximos de 5 g cada 1-2
meses, hasta 30 g/da en 3
tomas.
3 g/8-12 h (inmediatamente
antes de las comidas)
6-9 g/24 h, antes del
desayuno.
Nunca debe tomarse en su forma seca por el
peligro de provocar un espasmo esofgico o
distress respiratorio. La dosis de un sobre debe
mezclarse con al menos 150 mL de lquido
(agua, zumo, leche, etc.). Mezclar el producto
hasta que quede bien disperso.
Nunca debe tomarse en su forma seca por el
peligro de provocar un espasmo esofgico o
distress respiratorio. La dosis de un sobre debe
mezclarse con al menos 100 mL de lquido.
Mezclar el producto hasta que quede bien
disperso. Tambin puede tomarse con sopas,
natillas, etc... siempre que se ingiera con
suficiente cantidad de agua. Administrar otros
frmacos 1 h antes 4 h despus del colestipol
o la colestiramina.
Nunca debe tomarse en su forma seca por el
peligro de provocar un espasmo esofgico o
distress respiratorio. La dosis debe mezclarse al
menos con 150 mL de lquido (agua, zumo, leche,
etc.), hasta obtener una suspensin uniforme.
Ram: ver colestipol; estreimiento,
dolor abdominal, flatulencia,
nuseas, vmitos, diarrea,
esteatorrea, erupciones
exantemticas, prurito anal.
Ram: estreimiento, diarrea, nuseas,
vmitos, malestar gastrointestinal...
Puede interferir en la absorcin de
vitaminas liposolubles (A, D, E y K) de
la dieta, si se utiliza durante periodos
prolongados considerar la
administracin de suplementos de
estas vitaminas, especialmente K, A
y D, as como tambin de cido
flico.
Ram: estreimiento, dolor abdominal,
flatulencia, nuseas, vmitos,
diarrea, esteatorrea; erupciones
exantemticas; prurito anal...
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D. Terapia dermatolgica
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIFNGICOS TPICOS (D01A)
Antifngicos tpicos: derivados imidazlicos y triazlicos
Ketoconazol: Fungarest
2% polvo, crema y gel;
Panfungol 2% polvo,
crema y gel; otras
presentaciones.
1 aplicacin/12-24 h.
Duracin del tratamiento: 2-6
sem., segn indicacin.
Uso tpico. Lavar y secar previamente la zona.
No utilizar vendajes. Evitar contacto con los ojos.
Si uso previo de corticoide, esperar 2 sem. antes
de empezar el tratamiento. Completar el
tratamiento aunque se mejore antes.
Ram: en zona de aplicacin:
quemazn, prurito, dermatitis de
contacto. Con el gel, raramente
cabellos grasos o secos,
decoloracin del cabello.
ANTIFNGICOS SISTMICOS (D01B)
Antifngicos sistmicos
Griseofulvina: Fulcin 125
y 500 mg comprimidos
micro.
250-500 mg/12 h 125 mg/
6 h. Duracin del tratamiento:
hasta 12 meses, en casos
resistentes.
Tomar con comidas o inmediatamente despus
(mejora absorcin y disminuye irritacin
gstrica). Completar el tratamiento aunque se
mejore antes. Evitar exposicin prolongada al sol
(fotosensibilidad). Precauciones: IH, porfiria,
depresin.
Ram: exantema, urticaria, vmitos,
candidiasis orofarngea, dolor
abdominal, diarrea, cefalea,
parestesia, astenia; angioedema,
necrlisis epidrmica txica,
proteinuria, porfiria, leucopenia,
sordera.
ANTIPRURIGINOSOS (INCLUYENDO ANTIHISTMINICOS, ANESTSICOS) (D04A)
Antihistamnicos tpicos
Difenhidramina: Caladryl
crema y locin; Isdinex
polvo; Neosayomol 2%
crema.
1 aplicacin 3-4 veces al da.
Uso tpico. Evitar exposicin prolongada al sol
(fotosensibilidad).
Ram: irritacin en la zona.
Excepcionalmente, reacciones de
hipersensibilidad.
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ANTIPSORISICOS TPICOS (D05A)
Otros antipsorisicos tpicos
Calcipotriol: Daivonex
0,005% pomada y
solucin (para el cuero
cabelludo).
Pomada: 1 aplic/12-24 h
(mx. 100 g pomada/sem.).
Solucin: 1 aplic. maana y
tarde (mx.: 60 mL/sem.).
Uso tpico. Aplicar una fina capa sobre la zona,
con un ligero masaje. No aplicar en la cara. Tras
la aplicacin, lavarse las manos. Si terapia
combinada con corticoide tpico, aplicar uno por
la maana y el otro por la noche.
Ram: dermatitis, eritema, prurito,
sensacin de quemazn cutnea.
Suspender si reaccin dermatolgica
alrededor de boca o nariz. Riesgo de
hipercalcemia si se excede la dosis
mxima.
ANTIBITICOS TPICOS (D06A)
Otros antibiticos tpicos
Acido fusdico: Fucidine
tpico 2% pomada y
crema.
Mupirocina: Bactroban
2% pomada y pomada
nasal; Plasimine 2%
pomada.
Gentamicina: Gevramycin
tpica 0,1% crema.
1 aplic/8 h, aprox. 7 das.
1 aplic/8 h. Pomada nasal:
1 aplic/8-12 h en cada fosa.
1 aplic/6-8 h.
Uso tpico. Aplicar una fina capa sobre la zona
(limpia y seca), con un ligero masaje. Evitar
contacto con ojos.
Uso tpico. Pomada nasal: aplicar una pequea
cantidad con un algodn o con el dedo; presionar
las paredes nasales entre s para extender la
pomada.
Uso tpico.
Ram: urticaria, prurito, erupcin
exantemtica, eritema, sequedad de
la piel.
Ram: quemazn cutnea, prurito,
eritema. Evitar aplicacin en ojos y
mucosas. IR: no se recomienda usar
cantidades grandes.
Ram: dermatitis de contacto,
fototoxicidad. Suspender si irritacin
o hipersensibilidad.
QUIMIOTERPICOS TPICOS (D06B)
Quimioterpicos tpicos: sulfamidas
Sulfadiazina, plata:
Flammazine 1% crema;
Silvederma 1% crema y
Heridas, quemaduras poco
contaminadas: 1 aplic. 1-2
veces/da; muy
Uso tpico. Aplicar una capa de 3 mm de grosor
sobre la zona con esptula estril o con guante
estril. Cubrir con vendaje adecuado. En cada
Ram: enrojecimiento, urticaria,
descamacin, calor tras la
aplicacin. Riesgo de absorcin
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D. Terapia dermatolgica (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
aerosol. contaminadas: 1 aplic/4-6 h. cambio de vendaje, eliminar los restos de la
aplicacin anterior, lavando con agua hervida
tibia o SF 0,9%.
transcutnea. IR e IH grave: evitar
aplicacin en lesiones abiertas
(riesgo de acumulacin del frmaco).
Quimioterpicos tpicos: antivirales
Aciclovir: Virherpes tpico
5% crema; Zovirax tpico
5% crema; otras
presentaciones.
1 aplic. 5 veces/da. Duracin
del tratamiento: 5-10 das.
Uso tpico. No aplicar directamente con la mano
(utilizar guante o dedil de goma). No aplicar en
mucosas (p. e, interior de boca, nariz o vagina).
Ram: sensacin de quemazn,
prurito, erupcin exantemtica. Evitar
contacto con los ojos.
Otros quimioterpicos tpicos
Metronidazol: Metronidazol
Vias 0,75% gel; Rozex
0,75% crema, emulsin y
gel.
1 aplic/12 h (maana y
noche). Duracin del tto.:
mximo 2 meses.
Uso tpico. Aplicar en capa fina, con un ligero
masaje. Limpiar previamente la zona.
Contraindicaciones: alergia a antifngicos
azlicos.
Ram: irritacin cutnea,
enrojecimiento, sequedad, lagrimeo
(por aplicacin prxima a los ojos).
Evitar contacto con los ojos.
CORTICOSTEROIDES TPICOS, SOLOS (D07A)
Corticosteroides potentes
Diflucortolona: Claral
0,1% crema, pomada y
ungento; Claral forte
0,3% pomada y ungento.
1-2 aplic/da.
Uso tpico. Aplicar en capa fina sobre la zona. No
suspender bruscamente el tratamiento.
Tratamiento con vendaje oclusivo (dermatopatas
rebeldes): riesgo de aparicin de efectos
secundarios sistmicos.
Ram: tratamiento prolongado:
alteraciones atrficas de la piel,
prdida de colgeno, estras
drmicas, hipertricosis,
telangiectasia, desrdenes
pigmentarios.
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ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES (D08A)
Antispticos y desinfectantes: derivados del yodo
Povidona yodada:
Betadine 10% solucin
drmica, solucin
jabonosa y gel.
1-3 aplic/da.
Uso tpico. Aplicar sobre la zona despus de
lavar y secar. Despus de la aplicacin,
cubrir con una gasa. La solucin puede utilizarse
pura o diluida. Puede interferir en pruebas de
funcin tiroidea (por absorcin
de yodo).
Ram: irritacin local,
hipersensibilidad. Si aplicacin sobre
heridas extensas: acidosis
metablica, hipernatremia, alteracin
de la funcin renal.
G. Terapia genitourinaria (incluidas hormonas sexuales)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIINFECCIOSOS Y ANTISPTICOS (excluidas combinaciones con corticoides) (G01A)
Derivados de imidazol
Ketoconazol: Fungarest
400 mg vulos;
Panfungol 400 mg
vulos; Ketoisdin 400 mg
vulos.
Metronidazol: Flagyl
500 mg comprimidos
vaginales.
1 vulo/24 h. Duracin del
tratamiento: 3-5 das.
1 comp vaginal/24 h.
Duracin del tratamiento:
10-20 das.
Aplicar por la noche en el fondo de la vagina.
En candidiasis vulvovaginal crnica recurrente:
combinar con tratamiento oral.
Aplicar por la noche en el fondo de la vagina.
Combinar con tratamiento oral (250 mg/12 h).
Ram: sensacin de quemazn,
prurito vaginal, vaginitis. Raramente,
alergia (eritema, erupcin, prurito,
dermatitis por contacto) y cefalea.
Ram: quemazn vulvar, prurito
vaginal, vaginitis, cistitis. Raramente
alergia (erupcin, prurito) y
alteraciones sexuales.
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G. Terapia genitourinaria (incluidas hormonas sexuales) (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
OXITCICOS (G02A)
Oxitcicos: alcaloides del cornezuelo
Metilergometrina:
Methergin 0,25 mg/ mL
gotas y 0,2 mg/ampollas.
Segn indicacin. Dosis mx:
0,2 mg/6 h (i.m. o i.v.) 0,5
mg (40 gotas)/6 h (oral).
Va i.v.: administrar durante no menos de 60
segundos. Si administracin i.v. rpida, puede
aparecer hipertensin.
Ram: nuseas/vmitos, dolor
abdominal, mareo, cefalea, tinnitus,
sudoracin, dolor anginoso,
palpitaciones, disnea, congestin
nasal. IR/IH: precaucin.
Oxitcicos: prostaglandinas
Dinoprostona: Prepidil
0,5 mg jeringa-gel.
0,5 mg; si falta de respuesta,
0,5 mg a las 6 h. Dosis mx:
1,5 mg/da.
Colocar el contenido en el canal cervical (justo
debajo del nivel del orificio interno) a travs del
catter. Tras la administracin, la paciente debe
permanecer en decbito dorsal durante 10-15
min. Esperar 6-12 h antes de la administracin
de oxitocina i.v.
Ram: nuseas/vmitos, diarrea,
fiebre, sofocos, mareo, cefalea,
hipotensin, arritmia, espasmo
bronquial, disnea; raramente
convulsiones, ruptura uterina,
distress fetal, muerte fetal
OTROS GINECOLGICOS (G02C)
Simpaticomimticos: inhibidores del parto
Ritodrina: Pre par
10 mg/comprimidos y 10
mg/ mL ampollas de 5 mL.
Infusin i.v.: inicio 0,05
mg/min, aumentando segn
respuesta. Va oral: primeras
24 h, 10 mg/2 h; post. 80-120
mg/da.
Infusin i.v.: con bomba de infusin, diluir 150 mg (3
amp) en 50 mL de SG 5%. Sin bomba, diluir en 500
mL. Las soluciones salinas aumentan el riesgo de
edema pulmonar (usar slo si se desaconsejan las
glucosadas). Controlar presin sangunea y pulso
materno y frecuencia cardiaca fetal.
Ram: taquicardia materna y fetal,
hipertensin materna, palpitaciones,
cefalea, hiperglucemia,
hiperinsulinemia, temblor, vmitos,
dolor anginoso, arritmia; raramente,
glucosuria, cetoacidosis,
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hipopotasemia, hepatitis, edema
pulmonar materno.
Inhibidores de prolactina
Cabergolina: Dostinex
0,5 mg/comprimidos.
Inhibicin de la lactancia:
1 mg el 1.
er
da tras el parto.
Lactancia establecida: 0,25
mg/12 h, 2 das.
Hiperprolactinemia: dosis inicial 0,5 mg/sem en
1-2 tomas; dosis de mantenimiento usual
1 mg/sem. Dosis mx: 4,5 mg/sem. Si dosis
semanal >1 mg, dividir en varias tomas.
Ram: mareo/vrtigo, cefalea, nuseas,
dolor abdominal, palpitacin, dolor
epigstrico, somnolencia, epistaxis,
hipotensin. IH: reducir dosis o evitar.
ANTIANDRGENOS (G03H)
Antiandrgenos solos
Ciproterona: Androcur
50 mg/comprimidos.
Impulso sexual desviado:
25 mg/12 h. Carcinoma
inoperable de prstata:
100 mg/8-12h. Virilizacin en
mujer: 100 mg/24 h los das
1-10 del ciclo.
Tomar despus de las comidas con algo de
lquido. La reduccin de dosis o suspensin de la
medicacin debe hacerse gradualmente (reducir
en 25-50 mg/da en etapas de varias semanas).
SNG: s.
Ram: impotencia, ginecomastia,
galactorrea, osteoporosis, astenia,
sedacin, agitacin, depresin,
ictericia, hepatitis, IH,
hipersensibilidad, anemia, aumento
de peso. Contraindicado en IH.
OTRAS HORMONAS SEXUALES Y MODULADORES GENITALES (GO3X)
Antigonadotrofinas y frmacos similares
Danazol: Danatrol 50,
100 y 200 mg/cpsulas.
Endometriosis: 100-400
mg/12 h. Angioedema
hereditario: 100-150 mg/12 h.
Administrar en dos tomas al da. Duracin usual
del tratamiento en endometriosis: 3-6 meses.
IR/IH grave: contraindicado. SNG: si, abrir la
cpsula, disgregar y administrar inmediatamente.
Ram: aumento de peso y apetito,
dermatitis seborreica, hirsutismo,
alopecia, acn, trastornos
menstruales, reduccin de libido,
aumento de resistencia a insulina,
hiperlipidemia.
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G. Terapia genitourinaria (incluidas hormonas sexuales) (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Antiprogestgenos
Mifepristona: Mifegyine
200 mg/comprimidos.
Dosis usual: 600 mg en dosis
nica (2 das si muerte fetal
intrauterina).
Va oral. Ablandamiento y dilatacin del cuello
uterino antes de terminacin quirrgica del
embarazo en 1.
er
trimestre: 200 mg.
Ram: hemorragia genitourinaria,
espasmos uterinos o abdominales,
nusea/ vmitos, alteraciones
dermatolgicas alrgicas. IR/IH: no
recomendado (falta de estudios).
OTROS PREPARADOS UROLGICOS (G04B)
Antiespasmdicos urinarios
Tolterodina: Detrusitol
2 mg/comp; Detrusitol
Neo 4 mg/cps
liberacin prolong;
Urotrol 2 mg/comp rec.
Trospio, cloruro: Uraplex
20 mg/grageas.
2 mg/12 h 4 mg (cps.
liberacin prolongada)/24 h.
20 mg/12 h.
Cps. liberacin prolongada (Detrusitol Neo):
tragar enteras, con o sin alimentos. IH e IR grave
(Clcr <30 mL/min) y efectos adversos intolerables
o molestos: 1 mg/12 h 2 mg/24 h.
Tomar sin masticar, con un poco de lquido.
IR: Clcr 10-30 mL/min: 20 mg/24-48 h y Clcr <10
mL/min: evitar.
Ram: sequedad de boca, dispepsia,
dolor abdominal, estreimiento,
vmitos, cefalea, xeroftalmia,
sequedad de piel, somnolencia,
nerviosismo, parestesias.
Ram: efectos anticolinrgicos
(similares a tolterodina). IH: evitar.
Frmacos usados en disfuncin erctil
Sildenafilo: Viagra 25, 50
y 100 mg/comprimidos.
25-100 mg 1 h antes de la
relacin sexual.
Tomar preferentemente fuera de las comidas. No
tomar ms de 1comp/da. IR grave/IH leve o
moderada/ancianos: dosis inicial 25 mg.
Ram: cefalea, rubor, sofoco, mareo,
erupcin, dispepsia, diarrea, infeccin
urinaria, alteraciones visuales. Ex-
cepcionalmente, priapismo.
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FRMACOS USADOS EN HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA (G04C)
Bloqueantes alfa-adrenrgicos
Alfuzosina: Alfetim 2,5
mg y 5 mg retard comp
rec; Benestan 2,5 mg y 5
mg retard comp rec.
Tamsulosina: Omnic
0,4 mg/cpsulas;
Urolosin 0,4
mg/cpsulas.
Terazosina: Deflox y
Magnurol en 2 y 5 mg/
comp. Otros: Alfaprost,
Sutif, Tazusin,
Teraumon, Terazosina
EFG y Zayasel.
2,5 mg/8 h 5 mg (retard)/
12 h. Dosis mx: 10 mg/da.
0,4 mg/24 h.
Dosis usual de
mantenimiento: 5 mg/24 h,
mx.: 10 mg/da.
IR/ancianos/hipertensos en tratamiento: dosis
inicial 2,5 mg/12 h 5 mg (retard)/noche,
aumentando hasta mx 10 mg/da. IH: dosis
inicial 2,5 mg/24 h, pudiendo aumentar a 2,5
mg/12 h (no se recomienda la forma retard).
SNG: s.
Tomar de pie o sentado con aprox. 150 mL de
agua, tras el desayuno. Si olvido, administrar
durante el mismo da. IH grave: contraindicado.
IR: Clcr <10 mL/min: precaucin (falta de
estudios).
Para evitar el riesgo de una hipotensin brusca,
se debe iniciar el tratamiento con la dosis ms
baja y preferiblemente por la noche. Debe
informarse al paciente sobre los riesgos que
puede comportar el efecto de primera dosis
del frmaco (hipotensin excesiva).
Ram: nuseas, diarrea, gastralgia,
cefalea, fatiga, mareo, sequedad de
boca, dolor anginoso, taquicardia,
astenia, somnolencia, rubor, edema,
erupcin exantemtica.
Ram: mareo, alteraciones de
eyaculacin, nuseas, diarrea,
gastralgia, cefaleas, fatiga, astenia,
hipotensin postural, palpitaciones.
Ram: hipotensin ortosttica incluso
con colapso que puede aparecer
despus de la primera dosis; cefalea,
desorientacin y mareos;
somnolencia, astenia, palpitaciones,
nuseas, edema y rinitis.
Inhibidores de la testosterona 5-alfa-reductasa
Finasterida: Eucoprost
5 mg/comprimidos y
Proscar
5 mg/comprimidos.
5 mg/24 h.
Tomar con o sin alimentos. SNG: s.
Ram: impotencia, disminucin de
libido, trastornos de eyaculacin,
crecimiento mamario,
hipersensibilidad
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H. Terapia hormonal
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
HORMONAS HIPOTALMICAS E HIPOFISARIAS (H01)
Hormonas del lbulo anterior de la hipfisis
Tetracosactido (anlogo de
ACTH): Synacthen 0,250
mg/ampolla de 1 mL
(medicamento extranjero);
Nuvacthen Depot
1 mg/ampolla de 1 mL.
Sermorelina (anlogo
GH-RH): Geref 50
mcg/ampolla. Test
diagnstico.
Somatropina (GH
producida por tecnologa
adn-recombinante):
Genotonorm,
Humatrope, Norditropin
Simplexx, Saizen y
Zomacton, en diferentes
dosificaciones. 1 mg
equivale a 3 ui de GH.
Pegvisomant (antagonista
Test diagnstico corteza
suprarenal: 0,250 mg va i.m.
o i.v. (2 minutos). Medir
cortisol justo antes y 30 min
despus.
1 mcg/kg i.v. o s.c. la maana
despus de un ayuno
nocturno.
Dficit de GH en nios: 25-35
mcg/kg/da 0,7-1,0
mg/m
2
/da. Otras
indicaciones: disgenesia
gonadal, falta crecimiento en
nios con IRC, dficit de GH
en adulto.
Acromegalia: 10-30 mg/da s.c.
Antiguamente se utilizaba como alternativa a
glucocorticoides en enfermedad de Crohn y
artritis reumatoidea, pero tena una repuesta
variable e impredecible y el efecto disminuye con
el tiempo. Hoy da se usa para determinar si la
insuficiencia es primaria (hipfisis) o secundaria
(corteza suprarenal).
Se utiliza para diferenciar el origen de la
deficiencia de GH, que bien puede ser
hipotalmico (dficit de GH-RH) o hipofisario
(por dficit de GH).
La dosis es individual y debe ajustarse siempre
de acuerdo con la respuesta individual al
tratamiento. Normalmente se recomienda la
administracin diaria subcutnea por la noche.
Debe variarse el lugar de la inyeccin para
prevenir la lipoatrofia. En general se administra
va s.c. pero hay presentaciones que se pueden
administrar va i.m.
Tratamiento de pacientes con acromegalia que
Ram: flushing, fiebre leve, prurito,
pancreatitis, reacciones de
hipersensibilidad
Ram: flushing facial, dolor en el
punto de inyeccin
Ram: anticuerpos anti-GH, alteracio-
nes balance fluidos, glucosuria,
cefalea, hematuria, hiperglucemia
leve, hipoglucemia, hipotiroidismo,
lipoatrofia, dolor muscular, dolor y
reaccin en el punto de inyeccin,
edema perifrico, agravamiento de
psoriasis, convulsiones...
Ram: reacciones en el lugar de la
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1
GH): Somavert 10, 15 y
20 mg/vial.
no hayan respondido de forma adecuada a
tratamiento con ciruga y/o radiacin o en los que
un adecuado tratamiento mdico con anlogos
de la somatostatina no haya normalizado las
concentraciones de IGF-I o no haya sido
tolerado.
inyeccin, sudoracin, dolor de
cabeza y astenia...
Hormonas del lbulo posterior de la hipfisis
Desmopresina:
Desmopresina Mede 10
mcg/dosis de aerosol;
Minurin 0,1 y 0,2
mg/comp, 4 mcg/ampolla
de 1 mL; Minurin aerosol
10 mcg/dosis y Minurin
gotas 10 mcg/dosis.
Terlipresina: Glypressin
1 mg/vial.
Oxitocina: Syntocinon
10 ui/ampolla de 1 mL.
Dosificacin diferente en
funcin de la indicacin y va:
diabetes inspida; enuresis
nocturna; hemofilia A y
enfermedad de Von
Willebrand.
1-2 mg/4-6 h, hasta control
del sangrado, mximo
72 horas.
Induccin o estimulacin del
parto (iv infusin) y
hemorragia postparto.
Los ancianos presentan un mayor riesgo de
hiponatremia e intoxicacin por agua, por lo que
debe restringirse el consumo de lquidos. Para
control de la diabetes inspida se administra i.v.
directa sin diluir, en 1 min. Para tratamiento
Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand,
diluir la dosis prescrita en 50 mL de SF 0,9% y
administrar en 15-30 min. 10 mcg de
desmopresina equivalen a 40 ui. SNG: no.
Tratamiento de las hemorragias digestivas por
rotura de varices esofagogstricas. Inyeccin iv,
en bolo, evitando la extravasacin debido al
riesgo de necrosis tisular. Una vez reconstituido
debe utilizarse inmediatamente.
Induccin o estimulacin del parto (iv infusin):
1ampolla de 10 u.i. en 1.000 mL de SF 0,9% o
SG 5%, la solucin contiene 10 mU/ mL
(1 u.i.=1.000 mU). La dosis inicial no debe
superar las 1-2 mU/min (2 a 4 gotas/min.), se
aumentar gradualmente con incrementos de 2 a
4 gotas/min. Hemorragia postparto: disolver 10-
Ram: retencin de fluidos,
hiponatremia, dolor estmago,
cefalea, nuseas, vmitos, epistaxis,
congestin nasal, rinitis Menor
capacidad vasopresora que
vasopresina pero hay que tener
precaucin en IR, enfermedad
cardiovascular e hipertensin.
Ram: palidez, aumento de la presin
sangunea, dolor abdominal,
nuseas, diarrea y jaqueca,
bradicardia, necrosis local,
hiponatremia
Ram: espasmo uterino (incluso a
dosis bajas), hiperestimulacin
uterina, intoxicacin por agua e
hiponatremia, nuseas, vmitos,
arritmias, rash, reaccin
anafilactoide... Suspender la
administracin inmediatamente y
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H. Terapia hormonal (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
40 ui en 1.000 mL de SF 0,9% o SG 5% e
infundir a una velocidad adecuada para el
control de la atona uterina o por va iv: 2-10 ui
o por va im: 10 ui, tras la expulsin de la
placenta.
administrar oxgeno a la madre en
caso de hiperactividad uterina o
sufrimiento fetal. Nunca administrar
un bolo i.v. durante el parto.
Hormonas hipotalmicas
Nafarelina: Synarel 200
mcg/puls inhalador nasal
(anlogo de GnRH).
Octreotido (anlogo de
somatostatina):
Sandostatin 50
mcg/amp, 100mcg/amp y
1.000 mcg/vial multidosis;
Sandostatin Lar 10, 20 y
30 mg/vial. Las ampollas
de Sandostatin (ambos)
deben conservarse a
temperaturas entre 2-8 C
(en nevera) y protegerse
de la luz.
Endometriosis: 400 mcg/da.
Estimulacin ovrica: 400
mcg/12 h. Ver prospecto.
Acromegalia, tumores
gastroenteropancreticos,
prevencin de complicaciones
postciruga pancretica y
varices esofgicas
sangrantes. Dosis de
mantenimiento variables, ver
ficha tcnica.
Va intranasal: la utilizacin de un frasco ms de
30 das (400 mcg/da) o ms de 15 das (800
mcg/da) puede conducir a liberacin de
cantidades insuficientes del frmaco.
Sandostatin: la dosis usual es de 50 a 100 mcg
cada 8-12 h va s.c. Para reducir los efectos
secundarios gi (nuseas, diarrea, deposiciones
esteatorreicas) se recomienda administrar 2 h
antes 2 h despus de la comida. Sandostatin
LAR: la dosis usual es de 20 mg/4 sem, puede
usarse en pacientes que estn bien controlados
bajo tratamiento subcutneo con Sandostatin
convencional, slo puede ser administrado
mediante inyeccin i.m. profunda en la zona
gltea y debern alternar entre el glteo derecho
e izquierdo.
Ram: rubor y sofocos, cefaleas,
cambios de humor, depresin,
parestesia, prdida de iniciativa,
fatiga, sequedad vaginal, aumento
de peso, reduccin de la densidad
sea, irritacin nasal...
Ram: anorexia, nuseas, vmitos,
dolor abdominal, hinchazn,
flatulencia, diarrea, esteatorrea;
hiperglucemia, hipoglucemia;
clculos biliares con administracin
prolongada; dolor e irritacin en el
punto de inyeccin (rotar zonas)
IR e IH: no requiere ajuste.
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Somatostatina:
Somatostatina
Combinopharm e ICN
en 250 mcg y 3 mg/vial;
Somatostatina Vedim
250 mcg, 3 mg y 6 mg/vial;
Somiaton 3 mg/vial y
Somonal 3 mg/vial.
Hemorragia digestiva por
ruptura de varices esofgicas
y tratamiento adyuvante de
fstulas pancreticas
secretoras.
La dosis recomendada es de 3,5mcg/kg/hora
administrada en forma de infusin continua.
En general no se recomienda diluir en SG 5%,
debido al aporte de glucosa y el posible efecto
de la Somatostatina sobre la sntesis de insulina
en el pncreas. Reconstituir la ampolla con su
disolvente.
Ram: la mayora de las reacciones
adversas de la somatostatina se han
presentado despus de su inyeccin
rpida. Incluyen sofocacin, nuseas,
dolor abdominal y diarrea y pueden
evitarse administrando el producto
lentamente. Tambin alteraciones en
la glucemia, hipersensibilidad...
CORTICOESTEROIDES SISTMICOS (H02)
Corticoesteroides sistmicos solos. Nota: teniendo en cuenta nicamente la potencia glucocorticoide y sin considerar la duracin del efecto: 5 mg
prednisona = 5 mg prednisolona = 6 mg deflazacort = 0,75 mg dexametasona = 20 mg hidrocortisona = 4 mg metilprednisolona = 4 mg triamcinolona.
Evitar la suspensin brusca de tratamientos prolongados ya que puede precipitarse un episodio de insuficiencia adrenocortical aguda con malestar
general, miastenia, mialgia, disnea, anorexia, nuseas y vmitos, fiebre, hipotensin, hipoglucemia y en algunos casos con resultado fatal.
Fludrocortisona
(principalmente
mineralcorticoide):
Astonin 0,1 mg/comp.
Deflazacort: Dezacor y
Zamene en 6 mg/comp,
30 mg/comp y 22,75 mg/
mL gotas de 13 mL (1 gota
= 1 mg).
Enfermedad de Addison y
sndrome adrenogenital: 0,1-
0,2 mg/da.
Inicialmente hasta: 6-90
mg/da. Mantenimiento:
3-18 mg/da.
Dosis muy variables: Oral:
Evitar la suspensin brusca de tratamientos
prolongados. Generalmente se usa junto a
glucocorticoide. Contraindicado en lcera
gstrica. Tomar con las comidas o algn
alimento. SNG: s.
Si el tratamiento es prolongado (varios meses)
es aconsejable realizar exmenes oftalmolgicos
peridicos, determinacin de electrlitos en
sangre, determinacin del crecimiento (en nios
y adolescentes) y determinacin de la funcin
del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. En
diabticos se aconsejan determinaciones
peridicas de glucosa en sangre (riesgo de
hiperglucemia). SNG: s.
Ram: hipertensin, retencin de
sodio y agua, prdida de potasio,
edemas
Ram: osteoporosis, fragilidad sea,
hiperglucemia, polifagia, retraso en la
cicatrizacin de heridas, propensin
a infecciones, insuficiencia
adrenocortical, signos de
hiperactividad adrenal (sndrome de
Cushing) con erupciones
acneiformes, hirsutismo,
hiperpigmentacin cutnea,
sofocos, esclerodermia, lcera
gstrica...
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H. Terapia hormonal (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Dexametasona: Dalamon
4 mg/amp; Fortecortin 1
mg/comp,
4 mg/amp y 40 mg/amp.
Hidrocortisona:
Actocortina 100 mg/vial,
500 mg/vial y 1.000
mg/vial; Hidroaltesona 20
mg/comp.
Metilprednisolona
succinato: Metilprenisolona
arsalud 20 y 40 mg/amp;
Solu moderin 40, 125,
500, y 1.000 mg/vial;
Urbason 4, 16 y 40 mg/
comp; Urbason soluble
8, 20, 40 y 250 mg/amp.
0,5-10 mg/da. I.m./i.v.: inicio
0,5-20 mg. Las ampollas de
Fortecortin se pueden
administrar va oral.
Reemplazamiento: 20-30
mg/da p.o. en varias dosis.
Va i.v./i.m. dosis variables en
funcin del cuadro a tratar.
Mantenimiento: 4-16 mg/da
p.o. Va i.v./i.m. dosis
variables en funcin del
cuadro a tratar (slo el
succinato puede administrase
i.v.).
Ver deflazacort. El paciente debe informar al
mdico de cualquier signo de infeccin o heridas
durante el tratamiento e informar tambin antes
de la ciruga. Puede tomarse con alimentos para
reducir la irritacin gi. I.V.directa: si, administrar
lentamente, durante como mnimo 1 min, la dosis
de 40 mg en al menos 2-3 min. Infusin
intermitente: si, diluir la dosis prescrita en 50-100
mL de SF 0,9% o SG 5% y administrar en 30-60
min. SNG: si, alternativa usar la ampolla.
Ver deflazacort. Las formas parenterales pueden
administrarse va i.m., i.v. directa, infusin
intermitente o en infusin continua mezclada con
soluciones para infusin. El vial reconstituido
puede conservarse 24 h a 4 C. SNG: s.
Ver deflazacort. Las formas parenterales pueden
administrarse va i.m., i.v. directa, infusin
intermitente o en infusin continua mezclada con
SG 5%. I.V. directa: si, en casos urgentes puede
administrarse la dosis prescrita en al menos
1 min, preferiblemente en 5 min, no sobrepasar
la dosis de 500 mg, la administracin de dosis
superiores a 500 mg en un tiempo inferior a 10
Ram: insomnio, nerviosismo;
aumento del apetito, indigestin;
hirsutismo, diabetes mellitus,
artralgia, cataratas, epistaxis,
euforia, cefalea, delirio,
alucinaciones, convulsiones, alt. del
humor, acn, atrofia cutnea,
moratones, hiperpigmentacin,
hiperglucemia, sndrome de Cushing,
retencin de sodio y agua, retraso de
crecimiento seo, amenorrea,
distensin abdominal...
Ram: insomnio, nerviosismo;
aumento del apetito, indigestin;
hirsutismo, diabetes mellitus,
artralgia, cataratas, epistaxis
Ram: edema, hipertensin, arritmias;
insomnio, nerviosismo, convulsiones,
alteraciones del humor,
alucinaciones, euforia; hirsutismo,
acn, atrofia cutnea,
hiperpigmentacin; supresin
adrenal, sndrome de Cushing,
retraso del crecimiento,
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min se ha relacionado con aparicin de arritmias
cardiacas y colapso circulatorio. P.O.: ingerir los
comprimidos enteros, con algo de lquido,
durante o inmediatamente despus de las
comidas. SNG: s.
hipopotasemia, amenorrea, retencin
de agua y sodio, hiperglucemia;
aumento del apetito, indigestin,
lcera pptica, distensin abdominal,
esofagitis; osteoporosis, fracturas;
cataratas; infecciones...
Parametasona: Cortidene
Depot 40 mg/ampolla de
2 mL.
Prednisona: Dacortin
2,5 mg, 5 mg y
30 mg/comp; Prednisona
Alonga 5 mg, 10 mg y
50 mg/comp.
Triamcinolona: Trigon
Depot 40 mg/ampolla de
1 mL.
Va i.m.: inicialmente:
40 mg/48 h; mantenimiento:
20-40 mg/1-3 semanas.
Inicialmente: 20-60 mg/da;
mantenimiento: 5-10 mg/da.
Dosis media: 60 mg.
INTRAMUSCULAR.
INTRAMUSCULAR. Ver deflazacort.
Evitar la suspensin brusca de tratamientos
prolongados ya que puede precipitarse un
episodio de insuficiencia adrenocortical aguda
con malestar general, miastenia, mialgia, disnea,
anorexia, nuseas y vmitos, fiebre, hipotensin,
hipoglucemia y en algunos casos con resultado
fatal. SNG: s.
Mantener a temperatura ambiente, nunca
refrigerar. Agitar bien antes de extraer la dosis
prescrita, administrar en forma de inyeccin i.m.
profunda en la regin gltea (tambin
intraarticular).
Ver deflazacort.
Ram: insomnio, nerviosismo;
aumento del apetito, indigestin;
mareos, vrtigos, cefalea; hirsutismo,
hipopigmentacin; diabetes mellitus,
intolerancia a glucosa,
hiperglucemia; artralgia; cataratas,
glaucoma; epistaxis; diaforesis...
Ver deflazacort.
Corticoesteroides sistmicos combinaciones
Dexa tavegil: clemastina
1 mg + dexametasona
0,5 mg / comprimido.
1 comprimido 3 veces al da.
Antihistamnico H-1 + glucocorticoide.
Ram: somnolencia, espesamiento de
las secreciones bronquiales,
sequedad de la boca y garganta,
visin borrosa, dificultad urinaria
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H. Terapia hormonal (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Inzitan: cianocobalamina
0,338 mg + dexametasona
4 mg + tiamina
50 mg/ampolla de 2 mL.
TERAPIA TIROIDEA (H03)
Preparados tiroideos
Levotiroxina: Dexnon 100
mcg/comp; Eutirox 25,
50, 75, 100, 125, 150, 175
y 200 mcg/comp;
Levothroid 50 y 100
mcg/comp y 500 mcg/vial.
1 ampolla/24-48 h va i.m.
profunda. INTRAMUSCULAR.
Hipotiroidismo inicio: 50-100
mcg/da p.o. y mantenimiento:
100-200 mcg/da p.o.
Evitar la suspensin brusca de tratamientos
prolongados: riesgo de sndrome de retirada de
corticoides. A veces puede ser necesaria la dieta
restrictiva en sodio y un suplemento de potasio.
Esta especialidad contiene lidocana, no debe
emplearse i.v.
Va oral: tomar preferiblemente antes del
desayuno, en una sola toma diaria. Va i.v.:
reconstituir el vial de 500 mcg con 5 mL de SF
0,9%, agitar enrgicamente y comprobar que
est bien disuelto, una vez preparado retirar la
dosis y administrar inmediatamente, desechar la
cantidad sobrante. SNG: s.
Ram: aumento de la susceptibilidad a
las infecciones, alt. psquicas,
osteoporosis, hemorragias gstricas,
alt. del equilibrio electroltico,
hiperglucemia, alt. dermatolgicas,
sndrome de Cushing
Ram: generalmente por exceso de
dosis: dolor anginoso, arritmias,
palpitaciones, espasmos musculatura
esqueltica, taquicardia, diarrea,
vmitos, temblor, inquietud, insomnio,
cefalea, flushing, sudoracin, fiebre,
intolerancia al calor
Preparados antitiroideos
Carbimazol: Neo tomizol
5 mg/comp.
Hipertiroidismo inicio: 20-60
mg/da en 3-4 dosis.
Alcanzado el estado
eutiroideo mantenimiento:
5-20 mg/da.
Se deben realizar peridicamente recuentos
leucocitarios. La mayor parte de los episodios de
agranulocitosis aparecen durante los 2 primeros
meses de tratamiento y raramente despus de
4 meses de tratamiento. El riesgo es mayor en
pacientes mayores de 40 aos o con dosis
superiores a 40 mg/da. SNG: s.
Ram: nuseas, alt. gi, cefalea, rash,
prurito, artralgia; miopata, alopecia,
supresin de mdula sea
(pancitopenia y agranulocitosis),
ictericiaVigilar aparicin de: dolor
garganta, lceras bucales,
moratones, fiebre, malestar....
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Tiamazol: Tirodril
5 mg/comp.
Hipertiroidismo inicio: 10-40
mg/da en 3-4 dosis.
Alcanzado el estado
eutiroideo mantenimiento:
5-15 mg/da.
Se deben realizar peridicamente recuentos
leucocitarios. La mayor parte de los episodios de
agranulocitosis aparecen durante los 2 primeros
meses de tratamiento y raramente despus de
4 meses de tratamiento. El riesgo es mayor en
pacientes mayores de 40 aos o con dosis
superiores a 40 mg/da. SNG: s.
Ram: nuseas, alt. gi, cefalea, rash,
prurito, artralgia; miopata, alopecia,
supresin de mdula sea
(pancitopenia y agranulocitosis),
ictericiaVigilar aparicin de: dolor
garganta, lceras bucales,
moratones, fiebre, malestar....
Iodoterapia
Potasio ioduro: no existe como medicamento comercializado en el momento actual. Solicitar al Servicio de Farmacia solucin de Lugol como frmula
magistral. Se utiliza como preparacin para ciruga en combinacin con frmacos antitiroideos.
HORMONAS PANCRETICAS (H04)
Hormonas glucogenolticas
Glucagon: Glucagon Gen
Hipokit Nov 1 vial de 1
mg + 1 jeringa de 1 mL.
Moviliza glucgeno hep-
tico. Almacenar en nevera.
Hipoglucemia grave: 1 mg va
s.c., i.m. o i.v. (1 mg = 1 u.i.)
Suele haber respuesta a los 10 min, en cuyo
caso administrar carbohidratos por va oral, para
restaurar el glucgeno heptico y evitar recada.
Si no se responde en 10 min, administrar
glucosa iv, por ejemplo Glucosmon al 33%.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
hipopotasemia
HOMEOSTASIS DEL CALCIO (H05)
Calcitonina: Calcitonina
Almirall, Calcitonina
Hubber, Calogen,
Calsynar, Miacalcic,
Oseototal, Ospor,
Osteobion y Tonocaltin:
ampollas de 100 u.i. (s.c.
o i.m.) y como nebuliza-
ciones nasales de 200 u.i.
Osteoporosis
postmenopusica: 100 u.i. s.c.
o i.m. junto a calcio y vitamina
D 200 u.i. en una fosa nasal
junto a calcio y
vitamina D.
En el tratamiento de la osteoporosis, cuando se
combine con calcio, se administrar la calcitonina
al menos una hora antes del suplemento de
calcio. Dosis omitidas: se debe tomar lo antes
posible, no se debe tomar si faltara poco tiempo
para la dosis siguiente ni duplicar la dosis.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
flushing, mareos, hormigueo en
manos, sabor desagradable, rash,
dolor abdominal, reacciones
alrgicas, reaccin en el punto de
inyeccin, irritacin local, rinitis,
sinusitis, epistaxis
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIBACTERIANOS, USO SISTMICO (J01)
TETRACICLINAS (J01A)
Demeclociclina:
El Varibiotic utilizado en SIADH ha dejado de comercializarse.
Doxiciclina: Vibracina
100 mg/cps, 50 mg/5 mL
susp, 100 mg/5 mL
ampolla. Otras: Peledox,
Proderma, Retens,
Rexilen y Vilter.
Minociclina: Minocin
100 mg/cps.
Oral/i.v.: 100 mg/12-24 h
segn indicacin (diluir amp
en 250 mL SF 0,9% o SG 5%,
adm en > 60 min, evitar
extravasacin, proteger de la
luz).
100 mg/12 h.
Los anticidos y las sales de aluminio, calcio,
hierro, magnesio y zinc reducen la absorcin de
tetraciclinas. Las cpsulas deben tragarse
enteras con las comidas y con abundante lquido
estando de pie o sentado. Evitar la exposicin al
sol. Precaucin con otros frmacos
hepatotxicos. Precaucin en LES. SNG: s.
Ver doxiciclina.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
disfagia, irritacin esofgica,
anorexia; raramente hepatotoxicidad,
discrasias sanguneas,
fotosensibilidad y reacciones de
hipersensibilidad. IR: no requiere
ajuste, pero precaucin. IH: evitar o
precaucin.
Ram: ver doxiciclina, tambin pan-
creatitis, mareos, tinnitus/vrtigo, fallo
renal agudo. IR/IH: ver doxiciclina.
BETA-LACTAMAS, PENICILINAS (J01C)
Penicilinas de amplio espectro
Amoxicilina: Clamoxyl
125, 250, 500 y 1.000 mg/
sobre, 500 mg/cps, 750 y
1.000 mg/comp, 100 mg/
mL gotas ped, 250 mg/5
mL suspensin, 500 y
1.000 mg/vial i.m.
Oral: 250-500 mg/8 h. I.M.:
500 mg/8 h. Otras marcas:
Amoxi gobens, Ardine,
Eupen, Flubiotic,
Hosboral, etc.
Espectro antibacteriano similar a ampicilina pero
se absorbe mejor por va oral y los alimentos no
interfieren en su absorcin. Mayor riesgo de
erupcin exantemtica en infecciones virales y
leucemia. SNG: cpsulas si, tambin en sobres y
suspensin.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea;
rashes; eosinofilia; raramente colitis
pseudomembranosa IR: Clcr 10-30
mL/min: /8-12 h y Clcr <10 mL/min:
/24 h.
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Ampicilina: Gobemicina
500 mg/cps, 250, 500 y
1000 mg/vial. Otras:
Britapen, etc
I.V.: 500 mg/4-6 h (disolver
0,5-2 g en 100 mL de SF
0,9%, admin en 30-60 min).
Tambin utilizada como profilaxis de la
endocarditis bacteriana en ciruga (junto con
gentamicina). Existe en una especialidad
asociada a sulbactam (Unasyn) en viales de
1 g/500 mg va i.m. e i.v.
Ram: ver amoxicilina. IR: Clcr 30-50
mL/min: /6-8 h, Clcr 10-30 mL/min:
/8-12 h y Clcr <10 mL/min: /12-24 h.
Penicilinas sensibles a beta-lactamasas
Bencilpenicilina
(=Penicilina G): Penibiot
1, 2 y 5 mui/vial; Penilevel
1, 2, 5, 6 y 10 mui/vial;
Sodiopen 2 y 5 mui/vial;
Unicilina 1, 2 y 5 mui/vial.
I.V: 1 a 5 mui/4-6 h (diluir en
50-100 mL de SF 0,9% o SG
5%, administrar en 30-60
min.).
La fenoximetilpenicilina o penicilina V (Penilevel
oral) tiene un espectro parecido pero su
absorcin oral es impredecible. Existen formas
enlentecidas para administracin I.M.
exclusiva: penicilina G procana
(Farmaprona/24 h) y penicilina G benzatina
(Benzetacil/dosis nica).
Ram: reacciones de
hipersensibilidad, neutropenia,
trombocitopenia, alteraciones de la
coagulacin, toxicidad en SNC
incluidas convulsiones, diarrea,
colitis IR: Clcr 30-50 mL/min: /6 h,
Clcr 10-30 mL/min: /8 h y Clcr <10
mL/min: /12 h.
Penicilinas resistentes a beta-lactamasas
Cloxacilina: Anaclosil 500
mg/cps, 500 y 1.000
mg/vial; Orbenin 500
mg/cps, 125 mg/5 mL
jbe, 500 mg y 1.000
mg/vial; Cloxacilina EFG.
I.v. o i.m.: 500-1.000 mg/6-8
h. Oral: 500 mg/6 h.
Reconstituir el vial con su disolvente
inmediatamente antes de administrar, agitar y
asegurarse que ha quedado bien disuelto, diluir
la dosis prescrita en 50-100 mL de SF 0,9%,
administrar lentamente en 30-60 min. SNG:
cpsulas si, tambin existe jarabe.
Ram: ver bencilpenicilina, tambin
hepatitis e ictericia colesttica. IR:
Clcr <10 mL/min: reducir dosis.
Combinaciones de penicilinas con inhibidores de beta-lactamasas
Amoxicilina + clavulnico:
Augmentine 100/12,5 mg
susp ped; 500/125 mg
sobre y comp; 875/125 mg
Expresada en amoxicilina:
oral 250-500 mg/8 h. I.V.:
1 g/6-8 h (diluir 1-2 g en
50-100 mL de SF 0,9%,
Aumenta el riesgo de ictericia colesttica en
comparacin con amoxicilina sola, ms frecuente
en mayores de 65 aos y hombres, suele ser
autolimitada. SNG: usar los sobres o la
Ram: ver ampicilina, tambin hepa-
titis, ictericia colestsica; eritema
multiforme, necrlisis epidrmica
txica, dermatitis exfoliativa
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
sobre y comp; Plus
1 g/62,5 mg /comp lib
contr; 500/50 mg, 1 g/200
mg y 2 g/200 mg /vial.
Piperacilina + tazobactam:
Tazocel 2 g/250 mg y
4 g/500 mg cada vial.
admin en 30 min, estabilidad
60 min).
4 g/500 mg /6-8 h.
suspensin. Existen mltiples marcas y
presentaciones: Clavucid, Clavumox,
Eupeclanic, Amoxicilina clavulnico EFG...
Las soluciones son estables 48 h en nevera.
Diluir en 50-100 mL SG 5% o SF 0,9%,
administrar en 20-30 min.
IR: Clcr 30-50 mL/min: /8 h, Clcr 10-
30 mL/min: /12 h y Clcr <10 mL/min:
/24 h. IH: monitorizar funcin
heptica.
Ram: ver bencilpenicilina, nuseas y
vmitos. IR: Clcr < 40 mL/min:
4 g/500 mg/8 h y Clcr <20 mL/min:
4 g/500 mg/12 h.
BETALACTAMAS, OTROS (J01D)
Cefalosporinas y anlogos
Cefaclor (2.
a
g): Ceclor
125, 250 y 500 mg/sobre,
250 y 500 mg/cps, 500
mg/comp, 750 mg/comp
ret, 125 mg/5 mL y 250
mg/5 mL susp. Otras.
Cefazolina (1.
a
g): ver
administracin y
precauciones.
Cefepima (4.
a
g):
Oral: 250-500 mg/8 h, mx:
4 g/da.
I.m. e i.v.: 0,5-1 g/6-12 h (i.v.:
diluir en 50-100 mL de SF
0,9% SG 5%, adminis. en
30-60 min.).
1-2 g/12 h; hasta 2 g/8 h
Es mejor tomarlo con estmago vaco. Forma
retard: las comidas aumentan la absorcin
oral, tragar los comprimidos enteros. IR:
Clcr <10 mL/min: 50% de dosis.
Areuzolin, Brizolina, Caricef, Cefadrex,
Cefazolina EFG, Fazoplex, Intrazolina,
Kefol, Kurgan, Tasep, Tecfazolina y
Zolivan, en distintas presentaciones i.v. e i.m.
La presentacin i.m. el disolvente lleva lidocana.
Administracin i.m.: las presentaciones de 0,5 g
Ram: diarrea, colitis pseudomembra-
nosa, nuseas, vmitos, malestar
abdominal, cefalea, reacciones
alrgicas, eosinofilia, elevacin
enzimas hepticas, hepatitis e
ictericia colesttica transitoria
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr 30-50
mL/min: /8h, Clcr 10-30 mL/min: /12
h y Clcr <10 mL/min: /24 h.
Ram: rash, prurito, nuseas,
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Maxipime 0,5 y 1 g vial
i.m./i.v.; 2 g vial i.v.
Cefixima (3.
a
g): Denvar
y Necopen:100 y 200
mg/sob; 200 y 400 mg/
cps; 100 mg/5 mL susp.
Cefminox (3.
a
g): Tencef
2 g/vial.
Cefonicid (2.
a
g):
Monocid 0,5 y 1g/vial i.v,;
0,5 y 1 g/vial i.m. Cefonicid
EFG. Para reconstituir el
vial usar su disolvente
especial.
Cefotaxima (3.
a
g):
Claforan 250, 500, 1.000
y 2.000 mg/vial i.v.; 1.000
mg/vial i.m. Cefotaxima
EFG.
Cefoxitina (2.
a
g):
Mefoxitin 1 y 2 g/vial i.v.;
(neutropnicos o
Pseudomonas). I.v.: diluir en
50-100 mL de SF 0,9% o SG
5%, adminis. en 30-60 min.
Oral: 200-400 mg/24 h en 1
2 tomas.
I.v.: 2 g/12 h 1 g/8 h.
I.m. o i.v.: 1 g/24 h.
I.m. o i.v.: 1-2 g/8-12 h, hasta
2 g/6 h, mx 12 g/da.
I.m o i.v.: 1-2 g/6-8 h, mx 12
g/da. Tambin usado en
y 1 g se podrn administrar por va im, la
reconstitucin (para i.m.) se har aadiendo
1,5 mL y 3 mL a.p.i. o solucin de clorhidrato de
lidocana al 0,5% 1% a las presentaciones de
0,5 g y 1 g respectivamente.
SNG: si, abrir la cpsula, disgregar en agua y
administrar, tambin en sobres.
Profilaxis quirrgica: 2 g en 30 min, antes de la
intervencin. Disolver el vial con la ampolla de
disolvente, infundir en 50 mL de SF 0,9%.
Profilaxis de infecciones perioperatorias: 1 g una
hora antes de la intervencin. Diluir en 50-100
mL de SF 0,9% o SG 5%, admin en 30-60 min.
i.m.: utilizar la especialidad que lleva lidocana en
el disolvente, no administrar esta especialidad
va i.v.
Diluir en 50-100 mL de SF 0,9% o SG 5%,
administrar en 30-60 min. Una ligera coloracin
amarillenta de las soluciones es normal,
conservando el medicamento su actividad.
Desechar si la coloracin es amarillo-parda o
marrn.
Diluir en 50-100 mL de SF 0,9% o SG 5%,
administrar en 30-60 min. i.m.: utilizar la
vmitos, diarrea, fiebre, cefalea,
dolor local, eritema local IR: Clcr
30-60 mL/min: 1-2 g/24 h, Clcr 10-30
mL/min: 0,5-1 g/24 h y Clcr <10
mL/min: 0,25-0,5 g/24 h.
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr <20
mL/min: 50% de dosis.
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr <10
mL/min: reducir dosis.
Ram: hipersensibilidad/
dermatolgicos, dolor en el punto
de la inyeccin, diarrea, eosinofilia,
elevacin pasajera de enzimas
hepticos IR: Clcr 10-30 mL/min:
0,5 g/24 h, Clcr <10 mL/min: 0,5
g/48-72 h.
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr 10-50
mL/min: /12 h, Clcr <10 mL/min:
/24 h.
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr 30-50
mL/min: 1-2 g/8-12 h, Clcr
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
1g/vial im. Cefoxitina
Normon.
Ceftazidima (3.
a
g):
Fortam 0,5 g, 1 g y 2
g/vial. Tambin Kefamin.
Ceftriaxona (3.
a
g):
Rocefalin 250, 500 y
1000-mg/vial i.m.; 250,
500, 1.000 y 2.000 mg/vial
i.v. Ceftriaxona EFG.
Cefuroxima (2.
a
g):
Curoxima 250, 750 y
1.500 mg/vial. Tambin
Cefuroxima EFG y
Lifurox.
Cefuroxima axetilo (2.
a
g):
Zinnat 125, 250 y 500
mg/sobre y comp, 125
mg/5 mL y 250 mg/5 mL
suspensin.
profilaxis quirrgica.
I.m. o i.v.: 1 g/8 h 2 g/12 h,
hasta 2 g/8 h.
I.m. o i.v.: 1-2 g/24 h, hasta
4 g/24 h.
I.m. o i.v.: 750-1.500 mg/
6-8 h.
Oral: 250-500 mg/12 h.
especialidad que lleva lidocana como disolvente,
inyectar en rea de gran masa muscular.
Buena actividad anti-pseudomonas. Diluir en
50-100 mL de SF 0,9% o SG 5%, administrar en
30-60 min. Administraciones superiores a 1 g
solo va i.v.
Dosis intramusculares mayores a 1 g divididas
en ms de un punto de administracin. I.V.: diluir
en 50-100 mL de SF 0,9% o SG 5%, administrar
en 30-60 min.
I.V.: reconstituir el vial de 750 mg con 6 mL de
a.p.i. y el de 1.500 mg con 15 mL de a.p.i., luego
diluir en SF 0,9% o SG 5% (50-100 mL) y
administrar en 30-60 min. I.M.: reconstituir el vial
de 750 mg con 3 mL de a.p.i., administraciones
i.m. superiores a 750 mg dividir en dos puntos.
SNG: no usar el comprimido, usar la suspensin.
Tambin comercializado como Nivador y
Selan.
10-30 mL/min: 1-2 g/12-24 h, Clcr
5-10 mL/min: 0,5-1 g/12-24 h y Clcr
<5 mL/min: 0,5-1 g/24-48 h.
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr 30-50
mL/min: 1 g/12 h; Clcr 15-30 mL/min:
1 g/24 h; Clcr 5-15 mL/min: 0,5 g/
24 h; Clcr < 5 mL/min: 0,5 g/48 h.
Ram: ver cefaclor; puede precipitar
como ceftriaxona clcica en orina y
vescula biliar, considerar retirada si
sntomas. IR: Clcr < 10 mL/min:
mx 2 g/24 h.
Ram: ver cefaclor. IR:
Clcr 20-50 mL/min: admin /8 h,
Clcr 10-20 mL/min: 750 mg/12 h, Clcr
<10 mL/min: 750 mg/24 h.
Ram: ver cefaclor. IR: Clcr 10-20
mL/min: administrar /24 h, Clcr <10
mL/min: 50% /24 h.
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Monobactamas
Aztreonam: Azactam 0,5
g, 1 g y 2 g/vial (menor
probabilidad de
hipersensibilidad cruzada
en pacientes sensibles a
penicilina).
I.m. o i.v.: 1 g/8 h 2 g/12 h,
infecciones graves 2 g/6-8 h.
I.v.: diluir en 50-100 mL
de SF 0,9% o SG 5% y
administrar en 30-60 min.
I.v.: reconstituir el vial con su disolvente, agitar
hasta conseguir una solucin completamente
transparente, al reconstituir puede pasar de
incoloro a rosado, esto no indica prdida de
actividad. I.m.: se pueden emplear los viales
normales, pero reconstituyendo con menos
volumen: el de 0,5 g con 1,5 mL de a.p.i. y el de
1 g con 3 mL de a.p.i. Administraciones
superiores a 1 g solo por va i.v.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
calambres abdominales; lceras
bucales, alteraciones del gusto;
ictericia y hepatitis; alteraciones
sanguneas; urticaria, rash IR: Clcr
30-50 mL/min: 1 g/8 h 2 g/12 h, Clcr
10-30 mL/min: 0,5 g/8 h 1 g/12 h,
Clcr <10 mL/min: 0,5-1 g/12-24 h.
Carbapenemes
Ertapenem: Invanz 1 g/
vial. Los inyectables de
ertapenem son incompati-
bles con SG 5%. Deben
conservarse entre 2-8 C.
Imipenem + cilastatina:
Tienam 250/250 mg,
500/500 mg /vial i.v. y
500/500 mg /vial i.m. (los
viales i.m. o i.v. no son
intercambiables, pues
adems del disolvente
presenta diferencias en su
formulacin).
Ver indicaciones. I.v.:
1 g/24 h.
I.v.: (en imipenem) 0,5-1 g/
6-8 h, mx. 4 g/da.
Amplio espectro pero no superponible a
imipenem y meropenem; NO cubre patgenos
respiratorios atpicos, Pseudomonas o
Acinetobacter; actividad limitada frente a
neumococo resistente a penicilina.
La cilastatina inhibe el metabolismo renal de
imipenem. I.v.: disolver el contenido del vial de
0,5 g i.v. con 100 mL de SF 0,9% o SG 5%, si la
dosis prescrita se encuentra entre 0,25-0,5 g
administrar durante 20-30 min, si la dosis
prescrita es de 1 g infundir en 40-60 min.
Algunos pacientes pueden presentar nuseas
durante la infusin del antibitico, se pueden
evitar reduciendo la velocidad de infusin.
I.m.: utilizar el preparado especial para
administracin i.m.
Ram: diarrea, nuseas, vmitos,
cefalea, convulsiones, reaccin en
punto de inyeccin, rash, prurito,
aumento de plaquetas IR:
Clcr < 30 mL/min: evitar.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea, coli-
tis pseudomembranosa, alt. del gusto,
decoloracin de lengua y dientes,
prdida de audicin; alt. sanguneas,
test Coombs positivo; reac. alrgicas;
convulsiones, confusin, alt. menta-
les; elevacin enzimas hepticos... IR:
Clcr 40-70 mL/min: 0,5 g/6-8 h 0,75
g/8 h, Clcr 20-40 mL/min: 0,25-0,5
g/6-8 h, Clcr 5-20 mL/min: 0,25-0,5
g/12 h y Clcr <5 mL/min: 0,25-0,5
g/12 h + HD en 48 h.
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Meropenem: Meronem
0,5 g y 1g/vial (menor
potencial de inducir
convulsiones que
imipenem).
I.v.: 0,5-1 g/8 h, hasta 2 g/8 h
(meningitis, fibrosis qustica).
I.v.: se puede reconstituir directamente con a.p.i.
o con SF 0,9% o SG 5% y diluir en 100 mL de
SF 0,9% o SG 5%, infundir durante 15-30 min.
IR: Clcr 25-50 mL/min: 0,5-1 g/12 h, Clcr 10-25
mL/min: 0,25-0,5 g/12 h y Clcr < 10 mL/min:
0,25-0,5 g/24 h. IH: estrecho control clnico.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
colitis pseudomembranosa, dolor
abdominal; alt. enzimas hepticas;
trombocitopenia, test Coombs
positivo, eosinofilia, leucopenia,
neutropenia; cefalea, parestesias;
hipersensibilidad
SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIM (J01E)
Sulfadiazina: Sulfadiazina
Reig Jofre 500 mg/comp.
Sulfametoxazol +
trimetoprim (cotrimoxazol):
Septrin norm 400/80
mg /comp, forte 800/160
mg /comp, peditrico
100/20 mg/comp, 200/40
mg/suspensin ped y
Soltrim 800/160 mg/vial.
Otras: Eduprim, Gobens
Trim y Momentol.
Variable en funcin de la
indicacin.
Oral: 800/160 mg/12 h. I.v.:
800/160 mg/12 h. Dosis
mucho mayores en neumona
por P. carinii: tto.: 1.600/320
mg/6 h; profilaxis 800/160
mg/24 h 3 das x sem.
Administrar preferentemente en ayunas, junto
con un vaso de agua. SNG: s.
Oral: la administracin oral debe realizarse en
ayunas, conjuntamente con un vaso de agua. I.v.:
reconstituir el vial exclusivamente con la ampolla
que le acompaa (lleva el trimetoprim), diluir el
vial preparado en 250 mL de SF 0,9% o SG 5% y
administrar en 60-90 min. Una vez diluido en
suero es estable unas pocas horas.
Contraindicada en alergia a sulfamidas. Evitar la
exposicin prolongada a la luz solar sin
proteccin solar (fotosensibilidad). SNG: s.
Ram: ver cotrimoxazol. IR: Clcr <10
mL/min: evitar, riesgo de cristaluria.
Ram: nuseas, vmitos; rash
(detener tto); alteraciones
sanguneas (detener tto); raramente:
reacciones alrgicas, LES,
miocarditis, enfermedad del suero,
diarrea, glositis, estomatitis,
anorexia, artralgia, mialgia IR: Clcr
15-30 mL/min: 50% de dosis o /24 h,
Clcr < 15 mL/min: evitar. IH: evitar en
IH grave.
MACRLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS (J01F)
Macrlidos
Azitromicina: Zitromax
250 mg/cps; 250, 500 y
Oral: 500 mg/24 h tres das
consecutivos.
Prolonga el intervalo QT. SNG: utilizar slo los
sobres o la suspensin.
Ram: ver eritromicina. IR: no hay
informacin. IH: evitar en grave.
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1.000 mg/sobre; 500
mg/comp y 200 mg/5 mL
susp. Otras.
Claritromicina: Klacid
500 mg/sobre; 250 y 500
mg/comp; unidia 500
mg/comp lib controlada;
125 mg/5 mL y 250 mg/5
mL susp; 500 mg/vial.
Eritromicina: Pantomicina
250, 500 y 1.000
mg/sobre; 500 mg/comp;
250 mg/5 mL y (forte) 500
mg/5 mL suspensin; 1
g/vial. Otras
presentaciones.
Oral: 250-500 mg/12 h; unidia:
500-1.000 mg/24 h. I.v.: 500
mg/12 h. Otras marcas:
Bremon, Kofron
Oral: 0,25-0,5 g/6 h 0,5-1 g/
12 h. I.v.: 25-50 mg/kg/da
dividido en cuatro tomas
(/6 h). Hasta 4 g/da
(p.o./i.v.).
El vial de 500 mg se reconstituye con 10 mL de
a.p.i. (No emplear SF 0,9% ni otras soluciones).
Diluir la dosis de 500 mg en 250 mL de SF 0,9%
o SG 5% y administrar en 60 min. SNG: usar
nicamente los sobres o la suspensin. Prolonga
el intervalo QT.
Alternativa a penicilina (espectro similar) en
pacientes hipersensibles. Reconstituir el vial con
el contenido de la ampolla (No emplear SF 0,9%
u otros diluyentes). El vial as preparado es
estable 24 h a T.
a
ambiente y 2 sem en nevera.
Diluir en 250 mL 500 mL de SF 0,9% y
administrar en 30-60 min. Es muy irritante de la
vena. Prolonga el intervalo QT. SNG: comp no.
Ram: ver eritromicina. IR: Clcr < 30
mL/min: 500 mg/24 h, no usar formas
unidia. IH: precaucin, se han
notificado alteraciones hepticas
incluida ictericia.
Ram: nuseas, vmitos, malestar
abdominal, diarrea, colitis
pseudomembranosa; urticaria,
rashes, reacciones alrgicas; prdida
reversible de audicin (dosis altas)
IR: Clcr < 10 mL/min: mx 1,5 g/da
por ototoxicidad. IH: precaucin,
reducir dosis en IH grave.
Lincosamidas
Clindamicina: Dalacin
150 y 300 mg/cps; 300
mg/amp de 2 mL, 600
mg/amp de 4 mL y 900
mg/amp de 6 mL. Otras.
Oral: 150-300 mg/6 h. I.v.:
habitualmente 600 mg/6-8 h,
(0,6-2,7 g/24 h).
I.v.: diluir en 100-250 mL de SF 0,9% o SG 5% y
administrar 600 mg en al menos 20 min y 900
mg en al menos 30 min. El riesgo de colitis
pseudomembranosa no es exclusivo de las
formas orales. SNG: no; no abrir la cpsula.
Ram: diarrea (detener tto), malestar
abdominal, nuseas, vmitos, colitis
pseudomembranosa; ictericia,
alteracin enzimas hepticos IH:
reducir dosis.
Estreptograminas
Quinupristina +
Dalfopristina: Synercid
7,5 mg/kg/8 h (expresado en
Administrar a travs de un catter venoso central
en 250-500 mL de SG 5% durante 60 min. Tras
Ram: hiperbilirrubinemia, inflamacin
en punto infusin, dolor local, edema
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
150 mg/350 mg/vial
(Gram+: Enterococo
resistente a vancomicina o
Staphylococo/Streptococo
resistente a meticilina).
mg como la suma de ambos
componentes).
completar la perfusin, debe lavarse la va con
SG 5% (no lavar con heparina o SF 0,9%) para
minimizar la irritacin venosa. Prolonga el
intervalo QT.
local, reaccin en el punto de
inyeccin IR: no hay informacin,
precaucin. IH: contraindicado en IH
grave.
AMINOGLUCSIDOS (J01G) Nota: aunque en general los aminoglucsidos se administran en dosis divididas, la administracin nica diaria es adecuada
pero requiere experiencia de uso para seleccionar la dosis ptima y controlar niveles pico y valle.
Amikacina: Amikacina
EFG 125, 250, 500 y
1.000 mg/vial. Otras:
Biclin y Kanbine.
Gentamicina: Genta
gobens 40, 80 y 240
mg/vial. Otras:
Gentamedical,
Gentamicina EFG,
Gentamvial, Genticina,
Gevramycin y
I.m. o i.v.: 15 mg/kg/da
dividido en una o dos dosis.
En IR ajustar las dosis a los
niveles obtenidos (pico < 30
mcg/mL; valle < 5 mcg/mL).
I.m. o i.v.: 3-5 mg/kg/da
dividido en 1 a 3 dosis. En IR
ajustar las dosis a los niveles
obtenidos (pico: 5-10 mcg/
mL; valle < 2 mcg/mL).
I.v.: diluir el contenido de la jeringa/vial (viene
disuelto) en 50-100 mL de SF 0,9% o SG 5% y
administrar en 30-60 min. Para monitorizar
niveles plasmticos es muy importante ser
rigurosos con los tiempos y ritmos de
administracin del antibitico, as como con el
registro de los horarios de extraccin de
muestras, nivel pico 30 min despus de
completar la infusin y nivel valle 30 min antes
de una nueva dosis. I.m: s.
I.v.: diluir la dosis prescrita en 50-100 mL de SF
0,9% o SG 5% y administrar en 30-60 min. I.m.:
la va i.m. da lugar a una absorcin completa y
buenos niveles plasmticos, es adecuada,
excepto para aquellos pacientes con ditesis
hemorrgica, en shock o con deshidratacin
severa, hipotensin grave o quemados.
Ram: ver gentamicina. IR: Clcr: > 80
mL/min: 15 mg/kg en 1-2 dosis; 60-
80 mL/min: 9-12 mg/kg en 1-2 dosis;
40-60 mL/min: 6-9 mg/kg en 1-2
dosis; 30-40 mL/min: 4,5-6 mg/kg en
1 dosis; 20-30 mL/min: 3-4,5 mg/kg
en 1 dosis; 10-20 mL/min: 1,5-3
mg/kg en 1 dosis y <10 mL/min:
1-1,5 mg/kg en 1 dosis.
Ram: neurotoxicidad, ototoxicidad y
nefrotoxicidad muy especialmente en
los pacientes con IR y ancianos
IR: Clcr > 80 mL/min: 5,1 mg/kg en 1-
3 dosis; 60-80 mL/min: 4 mg/kg en 1-
3 dosis; 40-60 mL/min: 3,5 mg/kg en
1-3 dosis; 30-40 mL/min: 2,5 mg/kg
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Rexgenta. en 1-2 dosis; 20-30 mL/min:
2 mg/kg en 1-2 dosis; 10-20 mL/min:
1,5 mg/kg en 1 dosis.
Tobramicina: Tobra Go-
bens 50 y 100 mg/vial de
2 mL. Otras: Tobi, Tobra-
distin, Tobramicina EFG.
I.m. o i.v.: 3-5 mg/kg/da en
1 a 3 dosis.
I.v.: diluir la dosis prescrita en 50-100 mL de SF
0,9% o SG 5% y administrar en 30-60 min. I.m.:
la va i.m. da lugar a una absorcin completa y
buenos niveles plasmticos.
Ram: ver gentamicina. En IR ajustar
las dosis a los niveles obtenidos
(pico: <10 mcg/mL; valle < 2 mcg/
mL).
QUINOLONAS ANTIBACTERIANAS (J01M)
Ciprofloxacino: Baycip
250, 500 y 750 mg/comp;
500 mg/5 mL susp; 200
mg/100 mL y 400 mg/200
mL/frasco. Otras:
Rigoran, Velmonit,
Plenolyt, Estecina,
etc...
Levofloxacino: Tavanic
500 mg/comp; 500 mg/100
mL /frasco i.v. (conservar
protegido de la luz).
Norfloxacino: Baccidal,
Espeden y Noroxin 400
mg/comp. Otras
presentaciones.
Ofloxacino: Surnox 200
Oral: 250-750 mg/12 h. I.v.:
200-400 mg/12 h.
Oral e i.v.: 250-500 mg/
12-24 h.
Oral: 400 mg/12 h.
Oral: 200-400 mg/24 h, hasta
I.v.: se puede utilizar directamente el
vial/bolsa/frasco, administrar en 30-60 min, 400
mg en 60 min. Ciprofloxacino es sensible a la luz
y no debe almacenarse fuera de su envase,
aunque no es necesario proteger de la luz
mientras se administra. SNG: comprimido no;
usar suspensin comercial.
El tiempo de infusin deber ser como mnimo
de 60 min. El ranurado de los comprimidos
permite ajustar la dosis en los pacientes con
alteracin de la funcin renal. Prolonga el
intervalo QT. SNG: no.
Se recomienda espaciar la administracin de
anticidos (aluminio y magnesio) 2 3 h. La
administracin oral debe realizarse dos horas
despus de las comidas. SNG: s.
Infundir cada 200 mg en al menos 30 min.
Ram: nuseas, vmitos, dispepsia,
dolor abdominal, diarrea, cefalea,
mareos, alt. del sueo, rash y prurito,
convulsiones, dao tendones,
fotosensibilidad IR: Clcr < 60
mL/min: mx diario: 1 g p.o. u 800 mg
i.v.; Clcr < 30 mL/min: mx diario:
500 mg p.o. 400 mg i.v.
Ram: ver ciprofloxacino. IR: Clcr 20-
50 mL/min: 250 mg/12-24 h; Clcr 10-
20 mL/min: 125 mg/12-24 h, Clcr <10
mL/min: 125 mg/24-48 h.
Ram: ver ciprofloxacino. IR:
Clcr < 30 mL/min: 400 mg/24 h.
Ram: ver ciprofloxacino. IR: Clcr 20-
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/comp y 200 mg/100
mL/vial. Otras
presentaciones.
400 mg/12 h. I.v.: 200-400
mg/12-24 h.
SNG: no. 50 mL/min: 200 mg/24 h, Clcr <20
mL/min: 100 mg/24 h. IH: mx 400
mg/da en grave.
OTROS ANTIBACTERIANOS (J01X)
Glucopptidos
Teicoplanina: Targocid
200 y 400 mg/vial de
3,2 mL.
Vancomicina: Diatracin
250 mg/cps, 500 mg y
1.000 mg/vial.
Vancomicina EFG.
Inicio: 400 mg/24 h, hasta 400
mg/12 h durante 1-4 das
(infecciones graves);
mantenimiento: 200-400
mg/24 h.
I.v.: 500 mg/6 h 1 g/12 h.
>65 aos: 500 mg/12 h
1 g/24 h. En IR es
aconsejable medir niveles en
plasma (pico: 25-40 mcg/mL,
valle: 5-10 mcg/mL), para
establecer la dosis ptima.
I.v.: para la reconstitucin inyectar lentamente el
a.p.i. dentro del vial, hacer rodar el vial entre las
manos hasta la disolucin completa, evitar la
formacin de espuma, en caso de producirse
espuma dejar en reposo la solucin 15 min, diluir
la dosis prescrita en 50-100 mL de SF 0,9% o
SG 5%. Infundir en 30 min. Tambin se puede
administrar va i.m.
Reconstituir el vial con 10 mL de a.p.i., diluir la
dosis de 500 mg en al menos 100 mL de SF 0,9%
o SG 5%, la dosis de 1g en al menos 250 mL SF
0,9% o SG 5%. Infundir en al menos 60 min (500
mg) y 120 min (1.000 mg). La administracin
demasiado rpida puede dar lugar al sndrome del
hombre rojo, con cada de la tensin arterial y
eritema en cara, cuello, pecho y extremidades
superiores. En caso de presentarse debe
enlentecerse la velocidad de infusin. SNG: no.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea; rash,
prurito, fiebre, broncoespasmo,
urticaria, angioedema, anafilaxia;
mareos, cefalea; alt. sanguneas; alt.
enzimas hepticas; aumento transito-
rio creatinina plasmtica, fallo renal...
IR: Clcr < 60 mL/min: /48 h ajustar a
partir de la 5.
a
dosis, Clcr 10-30 mL/
min: /48 h y Clcr < 10 mL/min: /72 h.
Ram: i.v.: nefrotoxicidad incluido fallo
renal y nefritis intersticial;
ototoxicidad; alteraciones sanguneas
incluida neutropenia; nuseas;
escalofros, fiebre; eosinofilia,
anafilaxia, rash; flebitis; i.v. rpida:
sndrome del hombre rojo... IR: Clcr
30-50 mL/min: 500 mg/24 h, Clcr 10-
30 mL/min: 500 mg/48 h y Clcr <10
mL/min: 500 mg/48-96 h.
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Imidazoles
Metronidazol: Flagyl 250
mg/comp, 200 mg/5 mL
susp, 500 mg/100 mL
bolsa y 1.500 mg/300 mL
bolsa. Otras
presentaciones.
Oral: variable, en general 500
mg/8 h. I.v.: 500 mg/6-8 h.
I.v.: infundir la dosis prescrita a una velocidad de
5 mL/min (500 mg en 20 min). Las formas orales
pueden administrarse independientemente de las
comidas, no obstante, es preferible administrarlo
con las comidas para reducir las molestias
gstricas. SNG: comprimidos no; usar
suspensin.
Ram: nuseas, vmitos, sabor
desagradable, sequedad de boca,
alt. gi; rash; somnolencia, cefalea,
mareos, ataxia, oscurecimiento de
orina, eritema multiforme, prurito,
urticaria, angioedema, anafilaxia
IH: en grave reducir dosis a 1/3 y
administrar /24 h.
Otros antibacterianos
Linezolid: Zyvoxid 600
mg/comp, 100 mg/5 mL
susp y 600 mg/300 mL
bolsa.
Oral e i.v.: 600 mg/12 h. El linezolid es un IMAO; precaucin ante las
posibles interacciones con frmacos y alimentos.
I.v.: infundir en 30-120 min. SNG: comprimidos
no; recurrir a la suspensin.
Ram: diarrea, nuseas, vmitos, alt.
del gusto, cefalea, alt hematolgicas
(recuentos hematolgicos
semanales) IR/IH grave:
precaucin, usar solo si
beneficio/riesgo favorable.
ANTIMICTICOS USO SISTMICO (J02) y (J02A)
Antimicticos uso sistmico: Antibiticos
Anfotericina B complejo
lipdico: Abelcet 50
mg/10 mL vial y 100
mg/20 mL vial.
Dosis de prueba: 1 mg en
15 min y observar al paciente
30 min, luego 5 mg/kg/da.
Extraer la dosis prescrita del vial, quitar la aguja
de la jeringa y reemplazarla por la aguja con filtro
de 5 micras que se encuentra en el envase (cada
vial con un filtro de 5 micras nuevo). Introducir en
500 mL de SG 5% (mx. 2 mg/mL). No es
compatible con SF 0,9% o con otros sueros,
lavar bien la lnea con SG 5% antes de iniciar la
infusin. Administrar en 1-2 h (aprox. a 2,5
mg/kg/h).
Ram: anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea, dolor epigstrico; reaccin
febril, cefalea, dolor muscular o
articulaciones; alt. funcin renal
(incluida hipopotasemia e
hipomagnesemia), toxicidad renal;
toxicidad cardiovascular, alt.
sanguneas, alt. neurolgicas, rash,
reaccin anafilactoide... IR: no
necesario, poca informacin.
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Anfotericina B liposomal:
Ambisome 50 mg/15 mL
vial.
Dosis de prueba: 1 mg en 10
min y observar al paciente 30
min, luego 3 mg/kg/da, hasta
5 mg/kg/da.
Reconstituir el vial con 12 mL de a.p.i. Extraer
con una jeringa la dosis del vial reconstituido,
acoplar un filtro de 5 micras a la jeringa e
introducir en 250-500 mL de SG 5% (mx.
2 mg/mL), administrar en 30-60 min. No mezclar
nunca con SF 0,9%. Antes de administrar
Anfotericina liposomal debe lavarse la va con
SG 5%.
Ram: ver Abelcet. IR: no necesario,
pero existe poca informacin.
Imidazoles
Ketoconazol: Fungarest
200 mg/comp. Otros:
Ketoisdin, Micoticum,
Panfungol
Oral: 200 mg/24 h con
comida, mx. 400 mg/24 h.
Monitorizar la funcin heptica clnica y
bioqumicamente ya que ha sido asociado a
dao heptico fatal. SNG: usar slo la solucin.
Ram: nuseas, vmitos, dolor
abdominal; cefalea; rashes, urticaria,
prurito; hepatoxicidad IR: no
ajuste. IH: evitar.
Triazoles
Fluconazol: Diflucan 50,
100, 150 y 200 mg/cps.;
50 mg/5 mL y 200 mg/5 mL
suspensin oral; 100 mg/50
mL, 200 mg/100 mL y 400
mg/200 mL vial. Otras:
Fluconazol EFG,
Loitin
Oral e i.v.: posologa variable
en funcin de la indicacin,
en general: 50-100 mg/da,
hasta 200-400 mg/da en
candidiasis invasiva.
Monitorizar la funcin heptica (detener el
tratamiento si signos o sntomas de enfermedad
heptica). El vial de 100 mL puede administrarse
directamente sin diluir, en un tiempo aproximado
de 60 min y el de 50 mL en 30 min. Fluconazol
comprimidos se absorbe rpida y completamente
va oral, es la va de eleccin para los pacientes
que la tengan conservada. SNG: s.
Ram: nuseas, malestar abdominal,
diarrea, flatulencia, cefalea, rash,
alteraciones hepticas IR: Clcr
< 50 mL/min: dosis inicial igual, luego
usar mitad de dosis /24 h o misma
dosis /48 h. IH: precaucin,
monitorizar.
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Itraconazol: Sporanox
100 mg/cps. y 50 mg/5
mL solucin de 150 mL.
Otras: Canadiol,
Hongoseril y Oromic.
Voriconazol: Vfend 50 y
200 mg/comp; 200 mg/vial.
Presenta interacciones
importantes, ver
prospecto.
Oral: 100-200 mg/da, hasta
200 mg/12 h.
Oral: 400 mg/12 h un da,
luego 200 mg/12 h, mx. 300
mg/12 h. I.v.: 6 mg/kg cada 12
h un da, luego 4 mg/kg cada
12 h.
Administrar sin alimentos (abstenerse de comer
durante 1 h despus de la administracin). Se
han notificado casos de fallo cardiaco,
precaucin en pacientes de alto riesgo. SNG: s,
incluso las cpsulas.
Prolonga el intervalo QT. Los comp. con cubierta
pelicular deben tomarse al menos 1 h antes 1 h
despus de las comidas. Reconstituir con 19 mL
de a.p.i. para obtener un volumen extrable de 20
mL de concentrado transparente con 10 mg/ mL
de voriconazol, diluir en SF 0,9% o SG 5% a 2-5
mg/mL, administrar a una velocidad mx. de 3
mg/kg/h. Evitar la exposicin a la luz solar. IH: en
cirrosis leve-moderada dosis de carga igual y
mantenimiento a mitad de dosis, en grave usar
slo si balance riesgo: beneficio favorable.
Ram: nuseas, dolor abdominal,
dispepsia, estreimiento, cefalea,
mareos, elevacin enzimas
hepticos, alt menstruales IR: Clcr
< 30 mL/min: evitar la infusin i.v. IH:
puede requerir reduccin.
Ram: alt. visuales; taquicardia, hiper-
tensin, hipotensin, vasodilatacin,
edema perifrico; fiebre, escalofros,
cefalea, alucinaciones, mareos; rash,
prurito; hipopotasemia, hipomag-
nesemia; nuseas, vmitos, dolor
abdominal, diarrea; trombocitopenia;
aumento enzimas hepticos, ictericia
colesttica; fallo renal agudo... IR:
Clcr <50 mL/min: pasar a va oral si
posible (sin ajuste).
Otros antimicticos, uso sistmico
Caspofungina: Cancidas
50 mg y 70 mg/vial.
I.v.: 70 mg/24 h el primer
da y seguir con
50 mg/24 h.
Permitir que el vial alcance T.
a
ambiente,
reconstituir con 10,5 mL a.p.i., mezclar
suavemente, diluir la dosis en 250 mL de
SF 0,9%, administrar en 60 min (dosis de
35-50 mg pueden diluirse en 100 mL de SF
0,9%).
Ram: nuseas, vmitos, dolor
abdominal, diarrea, flushing, fiebre,
cefalea, reaccin en el punto de
inyeccin, rash, prurito, anemia IR:
no requiere ajuste. IH: moderada: 70
mg el primer da, seguir con 35
mg/da; grave: no hay informacin.
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIMICOBACTERIANOS (J04)
ANTITUBERCULOSOS (J04A)
Capreomicina: Capastat
1 g/vial.
Cicloserina: Seromycin
250 mg/cpsulas
(medicamento extranjero).
Rifabutina: Ansatipin 150
mg/cpsula.
Rifampicina: Rifaldin 300
mg/cps, 600 mg/gg, 100
mg/5 mL susp. y 600
mg/vial; Rimactan 300
mg/cps y 600 mg/comp.
I.m.: 1 g/24 h (primeros 2-4
meses), luego 1 g/2-4 das.
Oral: 250 mg/12 h, mx 500
mg/12 h.
Variable, en general: 300-600
mg/24 h en dosis nica.
Tuberculosis tto.: 600 mg/
24 h, asociado a otros
frmacos. Otras indicaciones,
ver prospecto.
La administracin intramuscular debe ser
profunda. No debe asociarse la capreomicina
con otros frmacos potencialmente nefro u
ototxicos. Monitorizar funcin heptica, renal,
auditiva, vestibular y electrlitos.
Medicamento extranjero, llamar al Servicio de
Farmacia. Medir niveles en plasma. SNG: s.
Administrar en dosis nica diaria en cualquier
momento, independientemente de las comidas.
La rifabutina puede teir de rojo la orina, heces,
saliva y lgrimas. Interacciones importantes
(anticonceptivos orales...).
P.o.: debe administrarse con el estmago vaco,
al menos 30 min antes de las comidas 2 h
despus. I.v.: reconstituir el vial con los 10 mL de
disolvente especial, agitar unos 60 seg hasta
completa disolucin, diluir en 500 mL de SF
0,9% o SG 5%, infundir en al menos 3 h. Las
soluciones diluidas deben utilizarse
Ram: hipersensibilidad; leucocitosis o
leucopenia, trombocitopenia; alt.
enzimas hepticos; nefrotoxicidad,
alt. electrolticas; prdida auditiva,
vrtigo y tinnitus IR: Clcr < 50
mL/min: reducir dosis.
Ram: principalmente neurolgicos
IR: Clcr 10-50 mL/min: reducir dosis,
Clcr < 10 mL/min: evitar.
Ram: rash; vmitos, nuseas; cambio
de color de orina, heces, saliva,
sudor, lgrimas... Clcr < 30 mL/min:
reducir en un 50%. IH: grave:
precaucin.
Ram: anorexia, nuseas, vmitos,
diarrea; cefalea, somnolencia; alt.
funcin heptica, ictericia; flushing,
urticaria, rash IH: puede ser
necesario reducir las dosis para
evitar la hepatotoxicidad, monitorizar
funcin heptica.
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inmediatamente. Interacciones importantes.
SNG: usar la solucin oral.
Isoniazida: Cemidon 50
B6 50/15 mg/comp;
Cemidon 150 B6 150/25
mg/comp; Cemidon 300
B6 300/50 mg /comp;
Cemidon 300
mg/ampolla de 5 mL;
Isoniazida B6 medical
50/15 mg/5 mL solucin.
Etambutol: Myambutol
400 mg/gragea (tambin
en ampollas como
medicamento extranjero).
Pirazinamida:
Pirazinamida Prodes
250 mg/comp.
Isoniazida 50 mg +
rifampicina 120 mg +
pirazinamida 300 mg/
gragea Rifater.
Tuberculosis tto.: oral, i.v. o
i.m.: 300 mg/24 h, asociada a
otros frmacos
antituberculosos.
Tuberculosis tto.: 15-25
mg/kg/da (mx. 2,5 g/da),
asociada a otros frmacos
antituberculosos.
Tuberculosis tto.: 25-40
mg/kg/da, en general 2 g/da,
en 1-2 tomas, asociada a
otros frmacos.
Segn peso: > 65 kg:
6 grageas/24 h; 50-64 kg:
5 grageas/24 h; 40-49 kg:
4 grageas/24 h.
Las formas orales se tomarn en dosis nica
diaria, preferentemente fuera de las comidas,
salvo aparicin de molestias gstricas, ya que los
alimentos reducen sensiblemente la absorcin
digestiva. Ampollas: proteger de la luz, conservar
entre 15-30 C, no congelar, en el caso de
aparecer cristales calentar en bao de agua, la
va parenteral ms adecuada es la i.m., en caso
necesario administrar i.v. lentamente en 3-5
minutos. Monitorizar la funcin heptica. SNG: s.
Oral: en una sola toma, con comidas, para evitar
una posible irritacin digestiva. El paciente debe
ser instruido para que detecte rpidamente
cualquier sntoma de prdida de la agudeza
visual, empezando por la alteracin en la
percepcin de colores. SNG: s.
Se aconsejan monitorizaciones peridicas de la
funcin heptica y cido rico. La pirazinamida
inhibe la excrecin renal de uratos, por lo que
podra provocar o agravar una situacin de
hiperuricemia. SNG: s.
Este preparado se administrar durante 2 meses,
continuando con rifampicina + isoniazida durante
cuatro meses ms. Monitorizar funcin heptica.
SNG: s.
Ram: prdida de apetito, nuseas,
vmitos, dolor estmago; aumento
de enzimas hepticos, dao heptico
progresivo; debilidad, neuropata
perifrica, hipereflexia; mareos, mala
articulacin palabras, letargia... IR:
Clcr <10 mL/min: mx. 200 mg/da.
IH: precaucin, monitorizar funcin
heptica.
Ram: neuritis ptica, discromatopsia,
neuritis perifrica, rash, prurito,
urticaria, trombocitopenia IR: Clcr
20-50 mL/min: 50% /24-36 h, Clcr
< 20 mL/min: 33% /48 h.
Ram: hepatoxicidad, nuseas,
vmitos, disuria, artralgia, anemia
sideroblstica, rash IR: Clcr 10-30
mL/min: admin /24-48 h, Clcr <10
mL/min: admin /48 h. IH: reducir
dosis o evitar.
Ram: ver componentes por
separado. IR/IH: ver componentes
por separado.
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Rifinah: isoniazida 150
mg + rifampicina 300 mg/
gragea.
Segn peso: > 50 kg:
2 grageas/24 h.
Administrar en una nica dosis antes de una de
las principales comidas. Monitorizar funcin
heptica. SNG: s.
Ram: ver componentes por
separado. IR/IH: ver componentes
por separado.
Nota: recientemente ha sido modificado el tratamiento recomendado de la tuberculosis por parte de la OMS. Por esta razn han sido aprobados dos
nuevas especialidades farmaceticas:
Rimstar: etambutol 275 mg + isoniazida 75 mg + pirazinamida 400 mg + rifampicina 150 mg y Rimcure: isoniazida 75 mg + pirazinamida 400 mg +
rifampicina 150 mg: ver nuevas recomendaciones de dosis.
ANTILEPROSOS (J04B)
Clofazimina: Lampren
100 mg/cpsulas.
Dapsona: Sulfona
100 mg/comp.
300 mg/mes bajo supervisin
y 100 mg/48 h.
1-2 mg/kg/da.
El frmaco se suele utilizar asociado a dapsona
y rifampicina. Ingerir las cpsulas durante las
comidas o con leche.
En tratamientos prolongados instruir al paciente
para vigilar la aparicin de toxicidad
hematolgica. SNG: s.
Ram: ver ficha tcnica o prospecto.
IR/IH: precaucin.
Ram: ver ficha tcnica o prospecto.
IR/IH: reducir dosis.
ANTIVIRALES, USO SISTMICO (J05)
ANTIVIRALES DE ACCIN DIRECTA (J05A)
Nuclesidos y nucletidos
Aciclovir: Virherpes 400
mg/5 mL susp y 250
mg/vial; Zovirax 200 y
800 mg/comp, 400 mg/5
Oral: H. simple: 200 mg
(inmunodep/problemas
absorcin, 400 mg) 5 v/d 5
das; prevencin recurrencias
sigue Oral: Profilaxis H. simple: 200 mg
(inmunodep/probl absor, 400 mg)/6 h. H.zster y
Varicela: 800 mg 5 v/d 7 das.
i.v.: H. simple/zster: 5 mg (imnunodep/encefalitis
Ram: ver valaciclovir, va i.v.: dolor
punto inyeccin, flebitis. IR: Oral:
H. simple y Clcr < 10 mL/min: 200
mg/12 h. H. zster, varicela: Clcr 10-
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Otras presentaciones.
Ganciclovir: Cymevene
250 mg/cps. y 500
mg/vial.
Ribavirina: Copegus 200
mg/comp.; Rebetol 200
mg/cps.
Valaciclovir: Valherpes
500 mg y 1 g/comp.;
mg/12 h.
Oral: retinitis: 1 g/8 h 0,5 g/
4 h. Profilaxis: 1 g/da en
3 dosis.
Peso < 75 kg: 1g/da (0,4 g
maana, 0,6 g noche); > 75
kg: 1,2 g/da (0,6 g maana
y noche). Con alimentos.
H. zster: 1 g/8 h 7 das. H.
simple: primer episodio y
10 mL api o SF 0,9%, administrar directamente,
con bomba o en infusin (1 h) tras diluir a no
ms de 5 mg/mL en mnimo de 50 mL de
solucin compatible (SF 0,9% y otros). SNG: s.
I.v.: Induccin, 5 mg/kg/12 h (7-14 d profilaxis;
14-21 d tratamiento); mantenimiento: 5 mg/kg/da
6 mg/kg/da 5 das/sem. Reconstituir con
10 mL a.p.i., diluir en solucin compatible
(SF 0,9% o SG 5%) e infundir en 1 hora. SNG:
no. Ram: neutropenia, trombopenia (evitar si
neutrfilos < 500/mm
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o plaquetas < 25000/mm
3
),
anemia, exantema, trastornos gi, astenia,
cefalea, fiebre, elevacin parmetros hepticos,
convulsiones, confusin...
Ajuste dosis: Hb <10 g/dL, 0,6 g/da; <8,5 g/dL,
suspender. Cardiopata: disminucin Hb >2 g/dL
en 4 sem: 0,6 g/da (si Hb < 12 g/dL 4 sem. tras
ajuste, suspender). Bilirrubina indirecta: > 5
mg/dL: 0,6 g/da; > 4 mg/dL (durante > 4 sem.),
suspender. Suspender si bilirrubina directa
2,5 x LSN (lmite superior de normalidad),
leucocit. < 1 x 10(9)/L, neutrfilos < 0,5 x 10(9)/L,
plaquetas < 25 x 10(9)/L, ALT/AST 2 x valor
basal y 10 x LSN. SNG: s.
El paciente debe evitar los contactos sexuales si
presenta lesiones herpticas visibles, aunque
mL/min: 800 mg/12 h. i.v.: Clcr 25-50
mL/min: 5 mg/kg/12 h, Clcr 10-25
mL/min: 5 mg/kg/24 h, Clcr < 10
mL/min: 2,5 mg/kg/24-48 h tras
dilisis.
Ram: ver administracin y
precauciones. IR: Oral: Clcr 50-69
mL/min: 1,5 g/da, 25-49 mL/min: 1
g/da, 10-24 mL/min: 0,5 g/da y < 10
mL/min: 0,5 g 3 v/sem. tras dilisis.
IV: induccin: Clcr 25-50 mL/min: 2,5
mg/kg/12 h, 10-25 mL/min: 2,5
mg/kg/24 h y < 10 mL/min: 1,25
mg/kg/24 h tras dilisis.
Mantenimiento: 50-100% dosis
induccin.
Ram: anemia hemoltica,
reticulocitosis, trastornos gi,
respiratorios y dermatolgicos,
irritabilidad, ansiedad, depresin,
alteracin sueo, cefalea, vrtigo,
leucopenia, trombopenia, mialgia,
artralgia, visin borrosa. IR: evitar.
Si Cr srica > 2 mg/dL, suspender.
Ram: trastornos gi (vmitos, diarrea,
etc.), cefalea, mareo,
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mL susp y 250 mg/vial. H.simple: 200 mg/6 h 400 por H. simple, 10 mg)/kg/8 h. Reconstituir con 25 mL/min: 800 mg/6-8 h y Clcr < 10
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Valtrex 500 mg y 1
g/comp.; Virval 500 mg y
1 g/comp.
Aminas cclicas
Amantadina: Amantadina
Level 100 mg/cpsulas.
Inihibidores de la proteasa
Amprenavir: Agenerase
50 y 150 mg/cps. y
15 mg/ mL solucin.
Indinavir: Crixivan 200 y
400 mg/cpsulas.
recurrencias: 500 mg/12 h
5 das; profilaxis: 500 mg/da
(500 mg/12 h en
inmunodeprimidos).
100 mg/12 h. Ancianos:
100 mg/24 h (evitar si Clcr
< 60 mL/min).
Cps.: > 50 kg: 1.200 mg/12 h
(600 mg/12 h si combinado
con ritonavir); < 50 kg: 20
mg/kg/12 h. Soluc.: 17 mg
(1,1 mL)/kg/8 h.
800 mg/8 h (1000 mg/8 h si
combinado con efavirenz).
est bajo tratamiento. El tratamiento oral no
elimina las formas latentes de virus herpticos.
IR: leve-moderada: reducir dosis; grave: evitar. IH:
precaucin.
Tomar con o sin alimentos. Desechar solucin a
los 15 das de abrir. No intercambiar cpsulas y
solucin mg a mg (distinta biodisponibilidad).
IR: precaucin con solucin (lleva propilenglicol).
IH: moderada: 450 mg/12 h, grave: 300 mg/12 h,
no usar solucin. SNG: no usar cpsulas.
Tomar enteras con 1 vaso de agua, 1 h antes
2 h despus de comidas (o con comida baja en
hipersensibilidad, IR, trastornos
hepticos. IR: Clcr 15-30 mL/min:
1 g/12 h en H. zoster (H.simple
igual); Clcr <15 mL/min y
hemodilisis: 1 g/24 h (H. zoster) y
500 mg/24 h (H. simple o profilaxis
inmunodeprimidos), 250 mg/24 h
(profilaxis inmunocompetentes).
Ram: cefalea, ataxia, insomnio,
ansiedad, alucinaciones, retencin
urinaria, disnea, visin borrosa
IR: ver administracin.
Ram: trastornos gi (nuseas/vmitos,
diarrea, flatulencia, dolor abdominal,
etc.), erupcin, cefalea, astenia,
trastornos sueo y humor, mialgia,
parestesia, lipodistrofia, elevacin
transaminasas, glucosa, colesterol y
triglicridos.
Ram: similares a amprenavir,
adems: nefrolitiasis, disuria, piel
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lquido/da). SNG: s grave: no datos.
Lopinavir (+ ritonavir):
Kaletra 133/33 mg/cps.
y 400/100 mg/5 mL
solucin.
Nelfinavir: Viracept 250
mg/comp y 50 mg/g polvo.
Ritonavir: Norvir 100
mg/cps. y 80 mg/ mL
solucin.
Saquinavir: Fortovase
200 mg/cps. blandas;
Invirase 200 mg/cps.
duras.
400/100 mg (3 cps. 5 mL)
/12 h, con alimentos.
750 mg/8 h, con comidas.
600 mg/12 h, con alimento
Fortovase: 1.200 mg/8 h.
Invirase: 600 mg/8 h.
La solucin contiene etanol (42%). IR grave:
precaucin. IH: leve/moderada, precaucin;
grave, evitar. SNG: no usar cpsulas.
SNG: desler en agua, disolver y administrar
inmediatamente.
Sugerencia: tomar la solucin con batido
chocolate por sabor amargo. SNG: usar la
solucin.
Tomar con alimento, dentro de 2 h siguientes a
cada comida. SNG: usar el Invirase.
Ram: similares a amprenavir,
adems, pancreatitis. IR/IH: ver
administracin.
Ram: similares a amprenavir,
adems, pancreatitis. IR/IH:
precaucin.
Ram: similares a amprenavir,
adems, pancreatitis, hepatitis,
leucopenia. IH: leve/moderada,
precaucin; grave, evitar.
Ram: similares a amprenavir. IR
grave: precaucin. IH: leve/
moderada: precaucin, grave: evitar.
Nuclesidos y nucletidos inhibidores de transcriptasa inversa
Abacavir: Ziagen 300
mg/comp y 100 mg/5 mL
solucin.
Didanosina: Videx 25,
50, 100, 150 y 200
300 mg/12 h, con o sin
alimentos.
Peso >60 kg: 200 mg/12 h
400 mg/24 h; < 60 kg: 125
Ram (especfica): hipersensibilidad/anafilaxia:
fiebre, erupcin, etc. Control estrecho los
2 primeros meses. Importante adherencia al
tratamiento. SNG: usar solucin oral.
Comp.: al menos 30 min. antes de comidas.
Cps.: 2 h despus de comidas, enteras, con
Ram (generales): trastornos gi,
astenia, cefalea, acidosis lctica,
hepatomegalia, esteatosis heptica,
disnea, mialgia, parestesia. IR grave:
evitar. IH moderada/grave: evitar.
IR: Clcr 30-59 mL/min: 100 mg/12 h
200 mg/24 h (> 60 kg), 75 mg/12 h
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grasa). Hidratar correctamente (mn 1,5 L seca. IH leve/moderada: 600 mg/8 h,
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/comp; 125, 200, 250 y
400 mg/cps.; 2 y 4 g
polvo.
Lamivudina: Epivir 150 y
300 mg/comp y 50 mg/
5 mL solucin.
Estavudina: Zerit 15, 20,
30 y 40 mg/cps. y 5 mg/ 5
mL solucin.
Tenofovir: Viread
245 mg/comp.
Zidovudina: Retrovir 100
y 250 mg/cps, 300
mg/comp, 50 mg/5 mL
soluc. y 200 mg/vial. Otras
presentaciones.
mg/12 h 250 mg/24 h.
300 mg/da en 1-2 tomas,
preferentemente en ayunas.
Peso < 60 kg: 30 mg/12 h;
> 60 kg: 40 mg/12 h. Tomar
preferentemente en ayunas.
245 mg/24 h, con
alimentos.
Oral: 500-600 mg/da en 2-3
dosis, con o sin alimentos. i.v.:
1-2 mg/kg/4 h.
mn. 100 mL de agua. Ram: similares a abacavir
(generales), adems: pancreatitis, neuropata
perifrica. IH: valorar reduccin dosis. SNG: s,
tanto cpsulas como comprimidos.
SNG: usar la solucin oral comercial. IR: Clcr
30-50 mL/min: 150 mg/24 h; Clcr 15-30 mL/min:
100 mg/24 h; Clcr 5-15 mL/min: 50 mg/24 h;
Clcr < 5 mL/min: 25 mg/24 h.
SNG: s, tanto cpsulas como solucin. IR: Clcr
26-50 mL/min: 15 mg/12 h (< 60 kg) 20 mg/
12 h (> 60 kg), Clcr 10-25 mL/min y dilisis:
15 mg/24 h (< 60 kg) 20 mg/24 h (> 60 kg),
tras dilisis.
SNG: s, triturar el comprimido, disolver y
administrar inmediatamente. IR: leve/moderada:
precaucin, grave: evitar.
i.v.: Infusin en 1 h en SG 5% (concentracin
2-4 mg/ mL). Transmisin vertical: 500 mg/da
hasta parto. Durante parto: 2 mg/kg i.v. en 1 h,
despus 1 mg/kg/ h perfusin continua hasta
cortar cordn umbilical. SNG: usar la solucin
oral.
150 mg/24 h (<60kg); Clcr 10-29
mL/min: 150 mg/24 h (>60kg), 100
mg/24 h (<60kg); Clcr <10 mL/min:
100 mg/24 h (>60kg), 75 mg/24 h
(<60kg) tras dilisis.
Ram: similares a abacavir, adems:
pancreatitis, neuropata perifrica.
IR: ver administracin.
Ram: similares a abacavir, adems:
pancreatitis, neuropata perifrica.
IR: ver administracin.
Ram: diarrea, nusea/vmitos,
flatulencia, hipofosfatemia. Bajo
riesgo de acidosis lctica.
Ram: similares a abacavir, adems:
trastornos sanguneos (anemia,
neutropenia, trombopenia,
pancitopenia). IR grave: 300-400
mg/da p.o. IH: precaucin.
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No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa
Efavirenz: Sustiva
50, 100 y 200 mg/cps y
600 mg/comp.
Nevirapina: Viramune
200 mg/comp. y 50 mg/
5 mL solucin.
600 mg/24 h, con o sin
alimento.
200 mg/24 h 14 das,
despus 200 mg/12 h.
Tomar al acostarse las 2-4 primeras semanas y
si sntomas neurolgicos. IH: leve/moderada:
precaucin, grave: evitar. SNG: s
Tomar con o sin alimento. SNG: s. IR/IH grave:
evitar.
Ram: reacciones cutneas, nuseas,
diarrea, fatiga, mareo, cefalea,
trastornos del sueo, falta de
concentracin, ansiedad, psicosis.
Ram: diarrea, nuseas, dolor
abdominal, exantema, fatiga, mialgia,
fiebre, somnolencia, cefalea,
trastornos hepticos.
INMUNOGLOBULINAS (J06B)
Inmunoglobulinas especficas
Inmunoglobulina anti-D
(RH): Rhesogamma P
300 mcg (1.500 ui)/amp.;
Rhesuman P 200 mcg
(1.000 ui)/amp. Otras.
Inmunoglobulina anti-
hepatitis B: Gamma
antihepatitis B Grifols
100, 600 y 1.000 ui/amp.
Otras presentaciones.
Inmunoglobulina anti-
tetnica: Tetagamma P
250 y 500 ui/amp; Tetuman
Berna P
Profilaxis anteparto: 200-300
mcg sem 28. Postparto: 200-
300 mcg en 72 h sig.
No vacunados o vacunados
sin respuesta: 12-20 ui/kg.
Recin nacido (madre
positiva): 40 ui/kg al nacer.
Profilaxis: 250 ui (tiempo
transcurrido > 24 h, herida
infectada, peso elevado:
500 ui).
Aborto, embarazo extrauterino, mola hidatdica:
<12 sem: 120-150 mcg; > 12 sem: 200-250 mcg ;
amniocentesis: 250-300 mcg. Infusin sangre RH
incompatible: 100-250 mcg/10 mL de sangre. Va:
I.m.; s.c. si trombopenia o alt. coagulacin.
Va i.m.. Si dosis > 5 mL, aplicar fraccionada en
distinto lugar. Si administracin simultnea con
vacuna, administrar en distinto punto. Administrar
lo antes posible desde la exposicin.
Tratamiento: 3.000-6.000 ui/24 h. Va i.m. o s.c.
Si dosis > 5 mL, aplicar fraccionada en distinto
lugar. Si administracin simultnea con vacuna,
administrar en distinto punto.
Ram: dolor punto inyeccin, eritema,
fiebre, escalofros; excepcional-
mente, nuseas/vmitos, malestar
general, cefalea, apnea, hipotensin,
taquicardia, anafilaxia, shock.
Ram: reaccin punto inyeccin
(aumento temperatura, etc.);
excepcionalmente, urticaria,
angioedema, anafilaxia, nuseas/
vmitos, taquicardia, hipotensin,
sudoracin, vrtigo.
Ram: dolor punto inyeccin,
escalofros, fiebre, alt. cutneas;
excepcionalmente, disnea,
nuseas/vmitos, alteraciones
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
500 ui/jer prec. Otras. cardiovasculares, alergia, shock
anafilctico.
Inmunoglobulina anti-
rbica: Imogan Rabia
300 ui/vial.
20 ui/kg i.m.
Si mordedura reciente, infiltrar alrededor de la
herida aprox. la mitad del vial; inyectar el resto
antes de 48 h.
Ram: fiebre, eritema, reacciones
alrgicas.
VACUNAS ANTIBACTERIANAS (J07A) (Consultar calendario vacunal de la Comunidad Autnoma)
Haemophilus influenzae tipo B
Vacuna H. influenzae tipo
B: Act. Hib 10mcg/vial;
Hiberix 10 mcg/vial;
Hibtiter 10 mcg/vial.
Meningococo
Vacuna meningococo A,
C: Mencevax AC 0,5 mL
vial.
Neumococo
Vacuna neumococo:
Pneumo 23 0,5 mL jer;
PNU-Inmune 0,5 mL jer.
Inmunizacin primaria:
3 dosis (sep. por 6-8 sem). +
dosis recuerdo a los 15
meses.
0,5 mL dosis nica. Va s.c.
profunda.
Inmun. primaria o reinmun:
0,5 mL dosis nica. Va i.m.
(preferentemente) o s.c.
Esplenectoma: una dosis, si es posible 2 sem.
antes de la operacin. Va i.m.. Usualmente,
administracin con vacunas DTP y polio (en
distinto punto inyeccin).
Esplenectoma: una dosis, si es posible 2 sem.
antes de la operacin. Reconstituir con
disolvente de la jeringa e inyectar
inmediatamente.
Esplenectoma: una dosis, si es posible 2 sem.
antes de la operacin. Reinmunizacin:
recomendada slo en sujetos con alto riesgo de
Ram: reaccin punto inyeccin,
fiebre, cefalea, malestar, irritabilidad,
vmitos, diarrea
Ram: reaccin punto inyeccin,
escalofros, irritabilidad, fiebre.
Raramente, anafilaxia.
Ram: reaccin punto inyeccin,
fiebre.
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infeccin vacunados hace ms de 5 aos o cuyo
ttulo de Ac haya descendido bruscamente.
Ttanos
Vacuna ttanos + difteria:
Diftavax 40/4 ui/jer;
Ditanrix 20/2 ui /jer. Va
i.m. (preferentemente)
o s.c.
Inmunizacin primaria:
3 dosis (2. a 1-2 meses de
1., 3. a 6-12 meses de 2.).
Recuerdo cada 10 aos.
Herida: menor/limpia: si inmunizacin primaria
incompleta o incierta, vacunar; mayor/sucia:
vacunar, excepto si inmunizacin primaria
completa y dosis recuerdo en ltimos 5 aos (si
inmunizacin primaria incompleta o incierta,
administrar tambin Ig antitetnica).
Ram: reaccin punto inyeccin.
Raramente, fiebre, cefalea,
hipersudoracin, escalofros, disnea,
malestar, ansiedad, anorexia,
mialgia, alergia, anafilaxia, edema
angioneurtico.
VACUNAS ANTIVIRALES (J07B) (Consultar calendario vacunal de la Comunidad Autnoma)
Gripe
Vacuna gripe: Evagrip
0,5 mL jer; Mutagrip 0,5
mL jer. Otras
presentaciones.
0,5 mL dosis nica. Va i.m. o
s.c. profunda.
Vacunar preferentemente en septiembre/octubre.
La composicin cambia cada ao siguiendo las
directrices de la OMS.
Ram: alergia, neuralgia, parestesia,
convulsiones, trombopenia, reaccin
punto inyeccin, sntomas gripales.
Hepatitis
Vacuna hepatitis B:
Engerix B 10 y 20
mcg/jer; HBVAXPRO
5, 10 y 40 mcg/vial.
Vacuna hepatitis A:
Havrix 720 y 1.440 ui/jer.
2-3 dosis de 20 mcg (0, 1, 6
meses 0, 12 meses).
Adultos: 1.440 ui + refuerzo
(1.440 ui) a los 6-12 meses.
Inmunodeprimidos: 4 dosis de 40 mcg (0, 1, 2, 6
meses). Recin nacido (madre positiva): 10 mcg
+ Ig antihepatitis B. Exposicin: 1 dosis + Ig
antihepatitis B. Va i.m. (evitar glteo, preferible
deltoides) o s.c. profunda (excepcionalmente).
Va i.m. (evitar glteo) o s.c. Otras
presentaciones: Avaxin, Epaxal, Vaqta. 720
ui: nios y adolescentes.
Ram: reaccin punto inyeccin,
raramente, fatiga, fiebre, malestar,
sntomas gripales, vrtigo, cefalea,
parestesia, trastornos gi y hepticos,
alergia.
Ram: reaccin punto inyeccin,
fiebre, cefalea, trastornos gi, astenia,
mialgia, artralgia.
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J. Terapia antiinfecciosa, uso sistmico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Rabia
Vacuna rabia: Antirrbica
Merieux 1 dosis de 2,5 ui.
Postexposicin: No vacunado
hace ms de 5 aos: 5 dosis,
das 0, 3, 7, 14 y 30. Si alto
riesgo, Ig antirrbica da 0.
Vacunados ltimos 5 aos: 2 dosis recuerdo das
0 y 3-7, con Ig si preciso. Reconstituir con 1 mL
de diluyente, inyectar inmediatamente. Va i.m.
(evitar glteo) o s.c.
Ram: reaccin punto inyeccin,
fiebre, temblor, malestar, astenia,
cefalea, vrtigo, parestesia, artralgia,
mialgia, trastornos gi, alergia.
L. Terapia antineoplsica y agentes inmunomoduladores
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
AGENTES ALQUILANTES (L01A)
Mostazas nitrogenadas
Ciclofosfamida: Genoxal
50 mg/grageas; 200 mg y
1g/vial.
Clorambucilo: Leukeran
2 mg/comp.
Segn indicacin (consultar
protocolos).
Segn indicacin (consultar
protocolos).
Administrar preferentemente por la maana.
Beber mucho lquido y evacuar frecuentemente
la vejiga. SNG: se puede triturar, disolver y
administrar inmediatamente, precauciones de
citostticos.
Tomar con mucha agua 30-60 min antes de
comidas. Si pauta discontinua, tomar
preferentemente al acostarse. Beber
mucho lquido. SNG: no; usar formulacin
magistral.
Ram: nuseas/vmitos, alopecia,
diarrea, dolor abdominal, cistitis
hemorrgica, mielosupresin, fibrosis
pulmonar, neoplasias secundarias.
IR/IH: reducir dosis.
Ram: nuseas/vmitos, diarrea,
mielosupresin, temblores, ataxia,
parestesia, convulsiones, confusin,
agitacin, fibrosis pulmonar. IH:
reducir dosis.
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Melfalan: Melfalan 2
mg/comp y 50 mg/vial.
Segn indicacin (consultar
protocolos).
Va oral (comp): tomar 1 h antes 2 h despus
de las comidas. Beber mucho lquido. SNG: s,
precauciones de citostticos.
Ram: nuseas/vmitos, diarrea,
alopecia, fibrosis pulmonar,
mielosupresin. IR: reducir dosis.
Alquilsulfonatos
Busulfan: Busulfan
2 mg/comp.
ANTIMETABLITOS (L01B)
Anlogos del cido flico
Metotrexato: Metotrexato
Lederle 2,5 mg/comp, 25
mg/ mL vial de 2 mL y 20
mL. Otras presentaciones.
Segn indicacin (consultar
protocolos).
Segn indicacin (consultar
protocolos).
Tomar en ayunas con un vaso lleno de agua.
Beber mucho lquido. SNG: no.
Va oral (comp): tomar 1 h antes 2 h despus
de las comidas, con 1 vaso entero de agua o
zumo. Olvido de dosis: tomar cuanto antes; si
prximo a siguiente dosis, no tomar. SNG: si,
precauciones de citostticos.
Ram: nuseas/vmitos, fibrosis
pulmonar, mielosupresin,
hiperpigmentacin cutnea.
Ram: astenia, estomatitis, mucositis,
nuseas, distensin abdominal,
eritema, urticaria, fotodermatitis,
alopecia, hiperpigmentacin
cutnea, mielosupresin. IR: Clcr 10-
50 mL/min: 50%, <10 mL/min: evitar.
IH grave: evitar.
OTROS CITOSTTICOS (L01X)
Otros citostticos
Hidroxiurea
(hidroxicarbamida):
Hydrea 500 mg/cps.
Imatinib: Glivec 100
mg/cps.
Segn indicacin (consultar
protocolos).
LMC: 400-800 mg/da. Tumor
estroma gi: 400-600 mg/da.
Tomar 1 h antes 2 h despus de comidas.
Tragar las cpsulas enteras o dispersar el
contenido en 1 vaso de agua y tomar
inmediatamente. Beber mucho lquido. SNG: s,
precauciones de citostticos.
Tomar en 1-2 tomas/da con 1 vaso de agua en
las comidas. Tragar las cps enteras o dispersar
Ram: nuseas/vmitos, mucositis,
somnolencia, mielosupresin,
cefalea, mareo, desorientacin. IR:
Clcr 10-50 mL/min: 50%, <10
mL/min: 10-20% dosis.
Ram: nuseas/vmitos, diarrea,
edema, dolor muscular, calambres,
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L. Terapia antineoplsica y agentes inmunomoduladores (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Consultar protocolos. el contenido en 1 vaso de agua. Olvido de dosis:
tomar cuanto antes; si prximo a siguiente dosis,
no tomar.
cefalea, mareo, aumento de peso,
mielosupresin. IR/IH: precaucin,
evitar en IH grave.
HORMONAS Y DERIVADOS (L02A)
Progestgenos
Megestrol: Maygace 40 y
160 mg/comp, Altas Dosis
200 mg/5 mL susp;
Megefren 160 mg/comp
y sobres. Otras
presentaciones.
Cncer mama: 160 mg/da.
Cncer endometrio: 40-320
mg/da.
Caquexia: dosis usual 320-800 mg/da. Tomar en
1 varias tomas/da. Comprimido: tragar enteros
con ayuda de lquido. Sobres: disolver en medio
vaso de agua. SNG: s, comprimidos y
suspensin.
Ram: nuseas, erupcin
exantemtica, urticaria, aumento
peso. Raramente, alopecia,
hemorragia vaginal, tromboflebitis de
venas profundas.
Anlogos de hormonas liberadoras de gonadotrofinas
Triptorelina: Decapeptyl
Diario 0,1 mg/vial,
Mensual 3,75 mg/vial y
Trimestral 11,25 mg/vial.
Cncer prstata: 3,75 mg/mes
11,25 mg/3 meses.
Endometriosis, fibromas uterinos: 3,75 mg/mes
(emp. primeros 5 das del ciclo). Infertilidad
femenina: 3,75 mg 2. da del ciclo 0,1 mg/24 h
desde 2. da del ciclo hasta da anterior a
induccin. Decapeptyl mensual y trimestral:
administracin i.m. profunda. Diario:
administracin s.c.
Ram: sofoco, amenorrea, sequedad
vaginal, impotencia, ginecomastia,
prdida masa sea, edema,
palpitaciones, hipertensin,
trastornos visuales, parestesia,
depresin, astenia, reaccin en
punto inyeccin.
ANTAGONISTAS HORMONALES Y SUSTANCIAS RELACIONADAS (L02B)
Antiestrgenos
Tamoxifeno: Nolvadex 10 20-40 mg/da en 1-2 tomas. SNG: s, triturar en bolsa de plstico. Ram: Ram (sigue): aumento peso,
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y 20 mg/comp. Otras
presentaciones.
Antiandrgenos
Flutamida: Eulexin 250
mg/comp; Grisetin 250
mg/comp. Otras
presentaciones.
Tomar con comidas o algn
alimento.
250 mg/8 h, preferentemente
despus de las comidas.
sofocos, hemorragia vaginal, flujo vaginal, prurito
vulvar, exacerbacin tumoral, intolerancia gi,
cefalea, confusin, retencin de lquidos,
alopecia.
Comenzar tratamiento simultneamente 1-3
das antes de comenzar la administracin de
agonista LH-RH. SNG: s
trombopenia, trastornos visuales,
fibromas uterinos, cambios
endometriales, tromboembolismo,
alteraciones hepticas.
Ram: ginecomastia, galactorrea,
sofocos, diarrea, nuseas/vmitos,
aumento apetito, insomnio, fatiga,
reaccin cutnea, hepatopata. IR/IH:
precaucin.
Antagonistas hormonales: inhibidores enzimticos
Anastrozol: Arimidex
1 mg/comp.
1 mg/24 h.
IR/IH moderada/grave: evitar.
Ram: sofocos, astenia, cefalea,
nuseas/vmitos, diarrea, sequedad
vaginal, aumento peso, exantema,
fragilidad capilar, artralgia, dolor
seo, tromboembolismo.
CITOQUINAS E INMUNOMODULADORES (L03A)
Estimulantes de colonias
Filgastrim: Neupogen
300 y 480 mcg/jeringa
precargada.
Segn indicacin (consultar
protocolos).
Es muy importante realizar recuento y frmula
leucocitaria de forma peridica y frecuente.
Ram: fiebre, alopecia, nuseas/
vmitos, diarrea, mucositis,
esplenomegalia, dolor mdula sea
INMUNOSUPRESORES (L04A)
Inmunosupresores selectivos
Ciclosporina: Sandimmun
Neoral 25, 50 y 100
i.v.: 3-5 mg/kg/da. Va oral tan
pronto como sea posible:
Va oral (cps, solucin): administrar en 2 dosis/
da. Cps: tragar enteras. Solucin: diluir
Ram: nefrotoxicidad, hipertensin,
hipertricosis, hiperplasia gingival, alt.
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L. Terapia antineoplsica y agentes inmunomoduladores (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/cps y 10% (100
mg/mL) solucin;
Sandimmun 50 y 250
mg/amp.
Leflunomida: Arava 10,
20 y 100 mg/comp.
Micofenolato de mofetilo:
Cellcept 250 mg/cps.,
500 mg/comp, 1 g/5 mL
suspensin y 500 mg/vial.
Tacrolimus: Progaf 0,5
mg, 1 mg y 5 mg/cps.;
5 mg/mL ampolla.
dosis segn indicaciones.
Dosis ataque: 100 mg/da
3 das; mantenimiento 10-20
mg/da.
Trasplante: renal: 1 g/12 h p.o.
o i.v.; cardiaco: 1,5 g/12 h
p.o.; heptico: 1 g/12 h i.v. y
seguir con 1,5 g/12 h p.o.
Trasplante: heptico: 0,05-0,1
mg/kg/12 h p.o. 0,01-0,05
mg/kg/da i.v.; renal: 0,1
mg/kg/12 h p.o 0,05-0,1
mg/kg/da i.v.
preferentemente con zumo de naranja o
manzana (puede usarse agua, limonada, batido
chocolate, tnica, bebidas de cola; evitar zumo
de pomelo). Controlar niveles sricos, presin
arterial, creatinina srica (nefrotxico) y potasio.
SNG: usar solucin al 10%.
Tomar enteros con suficiente lquido, con o sin
alimentos. IR moderada/grave: evitar. IH: evitar.
Va i.v.: administrar dentro de las 24 h siguientes
al trasplante. Reconstituir y diluir con SG 5%
hasta concentracin 6 mg/mL; infusin i.v. lenta
(> 2 h) en vena perifrica o central. IR: Clcr <25
mL/min: no ms de 1 g/12 h fuera del periodo
inmediatamente posterior al trasplante. SNG: s.
Rechazo aloinjertos: heptico, renal: dosis
indicadas antes; cardiaco: 0,15 mg/kg/12 h p.o.
0,05 mg/kg/da i.v. Va oral: tomar con lquido
(agua); trasplante heptico: tomar 1 h antes
2-3 h despus de comidas. Va i.v. (infusin):
diluir en SG 5% o SF 0,9% en envase vidrio o
gi y hepticos, quemazn en
manos/pies, anemia, hiperkalemia,
fatiga, hipomagnesemia, edema,
infeccin, pancreatitis, parestesia,
convulsiones, hiperlipidemia,
dismenorrea, amenorrea.
Ram: aumento T. art., alt. gi y
hepticas, cefalea, mareo, prdida
peso, astenia, eczema, tenosinovitis,
cada pelo, hipofosfatemia,
leucopenia, infeccin, hiperlipidemia.
Ram: acn, exantema, hipertensin,
edema, alt. gi, hiperglucemia,
necrosis tubular renal, infeccin,
elevacin transaminasas, cefalea,
temblor, mareo, mialgia, insomnio,
leucopenia, anemia, trombopenia,
septicemia, leucocitosis.
Ram: fiebre, prurito, exantema,
edema, hiper o hipotensin, angina,
taquicardia, trastornos gi, visuales y
respiratorios, infeccin,
nefrotoxicidad, astenia, ascitis,
elevacin transaminasas, cefalea,
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polietileno (concentracin 0,004-0,1 mg/ mL,
volumen total 20-250 mL). No administrar en
bolo. Controlar niveles sricos. SNG: no; recurrir
a la va i.v.
temblor, hiperglucemia,
hiperuricemia, alt. equilibrio
electroltico y cido-base, insomnio,
anemia, leucocitosis, trombopenia.
IR/ancianos: controlar funcin renal
(nefrotxico). IH grave: reducir dosis.
Otros inmunosupresores
Azatioprina: Imurel 50
mg/comp y 50 mg/vial.
Trasplantes: inicio: hasta
5 mg/kg/da; mantenimiento
1-4 mg/kg/da p.o. 1-2,5
mg/kg/da i.v.
Otras enfermedades autoinmunes: 1-3 mg/kg/da
p.o. Va oral: tomar preferentemente con
comidas. Va i.v. (slo en trasplantes y si va oral
no posible): reconstituir con de 5-15 mL de a.p.i.,
diluir en 50 mL SF 0,9% o SG 5%, solucin muy
irritante: administrar lentamente. Preparar justo
antes de usar. SNG: s.
Ram: anorexia, nuseas/vmitos,
diarrea, anemia megaloblstica,
alopecia, mielosupresin, infeccin,
hepatotoxicidad, dolor articular,
erupcin. IR grave: reducir dosis. IH:
puede ser preciso reducir dosis.
M. Sistema musculoesqueltico
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIIFLAMATORIOS Y ANTIRREUMTICOS NO ESTERIDICOS (M01A)
Antiinflamatorios: derivados de cido actico y acetamida
Diclofenaco: Voltaren 50
mg/comp. enteric, Retard
75 y 100 mg/comp. rec,
75 mg/ampollas, 50 y 100
mg/supositorios. Otras
presentaciones.
Oral: 50 mg/8-12 h 75-200
mg (retard)/24 h. IM: 75-150
mg/da (mx. 2 das). Rectal:
100 mg/noche.
Oral: tomar con comidas, enteros con un vaso de
agua, permaneciendo de pie 10-15 min. Comp.
dispersables (Dolotren, Dolo Voltaren): tomar
desledos en agua, preferentemente antes de las
comidas. Ampollas: administracin i.m. profunda
en el glteo (cuadrante superior externo). SNG:
s, pero pierde la proteccin.
Ram: nuseas, diarrea,
estreimiento, dispepsia, hemorragia
gi, melenas, lcera pptica, cefalea,
elevacin de transaminasas, prurito,
erupcin, edema, proteinuria, IR,
nefritis intersticial, sndrome
nefrtico. IR leve: usar menor dosis
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M. Sistema musculoesqueltico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
efectiva. IR moderada/grave: evitar si
posible. IH grave: evitar.
Indometacina: Artrinovo
25 mg/cps., 50 y 100
mg/supo; Inacid 25 mg y
retard 75 mg/cps., 50 y
100 mg/supo. Otras.
Antiinflamatorios: oxicamas
Piroxicam: Feldene 10 y
20 mg/cps., 20
mg/compr. dispersab, 20
mg/(Flash) liotabs, 20
mg/amp, 20 mg/supo.
Otras presentaciones.
Oral: 50-200 mg/da en 2-4
tomas 75 mg (retard)/
12-24 h. Rectal: 100
mg/noche.
Oral, i.m. o rectal:
20-40 mg/24 horas.
Va oral: tomar preferentemente con alimentos,
leche o un anticido. SNG: si, alternativa los
supositorios.
Va oral: tomar con comidas. Comp. dispersab.:
tomar enteros o dispersos en un vaso de agua.
Liotabs: disolver en la boca con agua o saliva.
Va i.m.: inyectar en un msculo grande; aspirar
para evitar inyeccin inadvertida en un vaso.
SNG: no; muy irritante.
Ram: similares a diclofenaco. IR leve:
usar menor dosis efectiva.
IR moderada/grave: evitar si posible.
IH grave: evitar.
Ram: similares a diclofenaco. Evitar
exposicin prolongada al sol
(fotosensibilidad). IR leve: usar
menor dosis efectiva. IR moderada/
grave: evitar si posible. IH grave:
evitar.
Antiinflamatorios: derivados del cido propinico
Ibuprofeno: Espidifen 400
mg/comp rec., 400 y 600
mg/sobres; Neobrufen
400, 600 mg y retard 800
mg/comp rec., 600
mg/sobres, 500 mg/supo.
Otras presentaciones.
Oral: 200-400 mg/4-8 h 600
mg/6-12 h; Retard: 1.600
mg/24 h 600-1.200 mg/12h.
Rectal: 500 mg/4-12h. Dosis
mx: 2,4 g/da.
Va oral: tomar con comidas con un vaso de
lquido. Comp dispersable: tragar entero
presionndolo con la lengua contra el paladar y
bebiendo despus un vaso de agua o dispersar
previamente en un vaso de agua u otra bebida
adecuada (zumo de naranja o manzana, leche,
etc.). SNG: s.
Ram: similares a diclofenaco. IR leve:
usar menor dosis efectiva. IR
moderada/grave: evitar si posible. IH
grave: evitar. Tratamiento crnico con
dosis altas: tomar la mayor parte de
la dosis diaria 1/2 h antes de
acostarse.
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Naproxeno: Antalgin 550
mg/comp; Naprosyn 500
mg/comp y sobres;
Naproval 250 mg/cps.,
500 mg/supo. Otras.
Oral, rectal: 250 mg/6-12 h
500 mg/8-24 h.
Va oral: tomar con comidas, enteros con un vaso
de agua, permaneciendo de pie 10-15 min. Evitar
exposicin prolongada al sol (fotosensibilidad).
SNG: no.
Ram: similares a diclofenaco. IR leve:
usar menor dosis efectiva.
IR moderada/grave: evitar si posible.
IH grave: evitar.
Antiinflamatorios: coxibes
Celecoxib: Celebrex 200
mg/cpsulas.
200 mg/12-24 h. Raza
negra/ancianos: empezar con
200 mg/da, hasta 400
mg/da.
Tomar con/sin alimento. IR leve: menor dosis
efectiva; moderada/grave: evitar si posible. IH
moderada: empezar con 1/2 de dosis usual;
grave: evitar.
Ram: dolor abdominal, diarrea,
dispepsia, mareo, exantema,
infeccin tracto respiratorio superior,
funcin heptica o renal anormal.
Raramente, lcera pptica,
perforacin intestinal, melena.
PREPARADOS TPICOS PARA DOLORES MUSCULARES Y ARTICULARES (M02A)
Antiinflamatorios no esteridicos tpicos
Diclofenaco: Dolotren
Tpico 1% gel; Voltaren
Emugel 1% gel.
3-4 aplic/da. 1 aplic=2-4 g.
Uso tpico. Aplicar sobre la zona con un ligero
masaje.
Ram: eritema, prurito, sensacin de
quemazn. IR/IH: precaucin.
MIORRELAJANTES DE ACCIN PERIFRICA (M03A)
Miorrelajantes: derivados de la colina
Suxametonio: Anectine
100 mg/ampollas; Mioflex
100 y 500 mg/ampollas.
Bolus i.v.: 1 mg/kg de peso
muscular para intub.
endotraq. en los 30-60 seg.
post. Dosis suplementarias
cada 5-10 min si preciso.
Infusin iv (intervenciones prolongadas):
administrar como solucin a 1-2 mg/mL (0,1-
0,2%) en SG 5% o SF 0,9%. Velocidad inic. 2,5-4
mg/min (peso medio 70 kg). Mximo: 500 mg/h.
IR: precaucin. IH grave: evitar.
Ram: bradicardia, arritmia,
taquicardia sinusal, hipertensin,
mioglobinemia, mioglobinuria,
elevacin presin intraocular,
hipersensibilidad, broncoespasmo,
hipersecrecin gstrica y salival.
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M. Sistema musculoesqueltico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
MIORRELAJANTES DE ACCIN CENTRAL (M03B)
Otros miorrelajantes de accin central
Baclofeno: Lioresal 10 y
25 mg/comp, Lioresal
Intratecal 0,05 y 10
mg/ampollas.
Tetrazepam: Myolastan
50 mg/comp.
Oral: Inic. 5 mg/8 h;
mantenimiento 10-15 mg/8 h.
Intratecal: individualizada. No
administrar por va i.v., i.m.,
s.c. o epidural.
Inicio: 25-50 mg/da.
Mantenimiento: 100-150
mg/da en 2-3 tomas.
Va oral: tomar durante las comidas,
acompaando con leche. Intratecal: prueba en
forma de bolo (usar amp. de 0,05 mg/ mL)
mediante catter espinal o puncin lumbar.
Mantenimiento en infusin continua tras
implantacin de bomba en cavidad subcutnea
(en general, pared abdominal). SNG: s.
Evitar la suspensin brusca de tratamientos
prolongados: riesgo de sndrome de abstinencia.
SNG: s.
Ram: somnolencia, nuseas,
astenia, mareo, miastenia, cefalea,
depresin. Raramente, euforia,
alucinaciones, ansiedad,
convulsiones, parestesia, visin
borrosa, nistagmo. IR: Clcr < 50
mL/min: usar dosis bajas, 5 mg/da.
Ram: somnolencia, aturdimiento y
ataxia; nuseas, estreimiento,
confusin mental, cefalea, visin
borrosa y erupciones
ANTIGOTOSOS (MO4A)
Antigotosos: inhibidores de la sntesis de cido rico
Alopurinol: Zyloric 100 y
300 mg/comp. Otras
presentaciones.
Dosis usual: 100-300 mg/da,
hasta 900 mg/da segn
gravedad. Ancianos: menor
dosis posible.
Tomar despus de comidas 1 vez/da. Si dosis
> 300 mg e intolerancia gi, repartir en varias
tomas. Hidratacin adecuada y orina neutra o
ligeramente alcalina. Eliminable por dilisis.
IR: Clcr 10-20 mL/min: 100-200 mg/24 h
y Clcr < 10 mL/min: 100 mg/24-48 h.
SNG: s.
Ram: epigastralgia, nuseas/vmitos,
diarrea, reacciones cutneas,
cefalea, vrtigo, ginecomastia,
leucopenia, somnolencia, alteracin
pruebas hepticas, hepatopata
reversible.
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Antigotosos uricosricos
Benzbromarona: Urinorm
100 mg/comp.
100 mg/24 h. Gota tofcea
hasta 100 mg/12 h.
Tomar preferentemente con las comidas.
Hidratacin adecuada y orina neutra a
ligeramente alcalina. Monitorizar peridicamente
los niveles de transaminasas hepticas, ante el
riesgo de reacciones adversas hepticas
importantes. SNG: s.
Ram: molestias gi (diarrea),
reacciones alrgicas, clico renal,
hepatitis grave. IR grave: precaucin.
Antigotosos sin acciones sobre el metabolismo del cido rico
Colchicina: Colchicine
Houde 1 mg grnulos;
Colchimax 0,5
mg/comprimidos.
Ataque de gota: el 1.
er
da
1 mg cuatro veces al da, con
15 min. de intervalo; 3 mg el
2. da, 2 mg el 3.
er
da y 1 mg
el 4 .
Tratamiento prolongado: puede aparecer
discrasia sangunea, neuritis perifrica, alopecia.
SNG: s.
Ram: molestias gi (vmitos/diarrea),
sequedad de boca, sed, alt. visuales
y renales, depresin respiratoria,
edema pulmonar. IR/IH: precaucin.
FRMACOS QUE AFECTAN A LA ESTRUCTURA Y MINERALIZACIN SEA (M05B)
Bifosfonatos
Alendronato: Fosamax
10 mg/comp; Fosamax
semanal 70 mg/comp.
Clodronato: Bonefos 400
mg/cps y 300 mg/5 mL
ampollas; Hemocalcin
10 mg/24 h 70 mg
(Fosamax semanal)
1vez/semana. Tomar a 1.
hora de la maana con un
vaso de agua, sin masticar ni
disolver en la boca.
i.v.: infusin lenta (2 h) de 5
mg/kg/24 h (mx. 300
mg/da), no ms de 7 das. No
Tras la toma, permanecer al menos 30 min.
incorporado. No tomar alimentos (fund. ricos en
calcio) o medicamentos (anticidos, laxantes,
suplementos minerales) desde 2 h antes y hasta
2 h despus. Si olvido de una dosis, tomar
cuanto antes; si falta poco para siguiente dosis,
no tomar ni duplicar dosis. SNG: no hay
informacin.
Va oral: dosis nica: tomar por la maana con
un vaso de agua sin masticar ni disolver en la
boca. Dos dosis: Tomar 1. a la maana y 2. a
Ram: dolor abdominal, estreimiento,
dispepsia, flatulencia, nuseas,
gastritis, lcera pptica, esofgica o
bucal, esofagitis, estenosis y
perforacin esofgica, hipocalcemia,
hipofosfatemia, dolor seo, alergia,
uveitis. IR: Clcr
< 30 mL/min: no recomendado.
Ram: nuseas/vmitos, diarrea,
elevacin de transaminasas y
fosfatasa alcalina, IR, proteinuria,
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M. Sistema musculoesqueltico (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
400 mg/cps y 300
mg/amp; Mebonat 300
mg/amp.
Pamidronato: Aredia 15,
30, 60 y 90 mg/vial;
Linoten 15, 30, 60 y 90
mg/vial.
Zoledronato: Zometa 4
mg/vial.
administrar en bolus. Oral:
1.600 mg/24 h en una sola
toma. Mx.: 1.600 mg/12 h.
Hipercalcemia por tumor:
30-90 mg por ciclo (segn
calcemia). Metstasis sea en
cncer mama y mieloma
mltiple: 90 mg/3-4 sem. Enf.
de Paget: 180-210 mg por
ciclo.
4 mg/ciclo.
media tarde. Tras toma, permanecer al menos 30
min. incorporado. No comer, beber (excepto
agua) ni tomar medicamentos orales desde 2 h
antes hasta 1 h despus. Si olvido de una dosis,
tomar cuanto antes; si falta poco para siguiente
dosis, no tomar ni duplicar dosis. SNG: s.
No mezclar con soluciones con calcio.
Administracin i.v. en infusin lenta a travs de
cnula introducida en vena larga, sin exceder
60 mg/h 1 mg/min. Usual: 90 mg en 250 mL en
2 h. Mieloma mltiple/hipercalcemia tumoral:
90 mg en 500 mL en 4 h. Hipercalcemia por
tumor: rehidratar con SF 0,9% antes o durante
el tratamiento para restaurar produccin de
orina.
No mezclar con soluciones con calcio.
Administracin i.v. en infusin lenta (mnimo
15 min). Hipercalcemia por tumor: rehidratar
con SF 0,9% antes o durante el
tratamiento.
hipocalcemia, hiperparatiroidismo.
IR: Clcr 10-50 mL/min: 50% de dosis
y monitorizar creatinina srica, Clcr
< 10 mL/min: evitar.
Ram: fiebre, sntomas gripales,
hipocalcemia, hipofosfatemia,
hipomagnesemia, dolor seo,
artralgia, mialgia, linfocitopenia,
nuseas/vmitos, alergia, cefalea,
hipo o hipertensin, nefrotoxicidad.
IR: Clcr < 30 mL/min, precaucin,
monitorizar funcin renal e infundir
como mx a 20 mg/hora.
Ram: similares a pamidronato. IR:
Clcr < 30 mL/min: uso no
recomendado.
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N. Sistema nervioso
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANESTSICOS (N01)
ANESTSICOS GENERALES (N01A) [no citamos los hidrocarburos halogenados (inhalados) como sevoflurano, isoflurano, halotano...].
Tiopental sdico: Pentothal
Sdico 0,5 g y 1 g/vial;
Tiobarbital Braun 0,5 g y
1 g/vial.
Alfentanilo: Fanaxal y
Limifen en ampollas a
0,5 mg/ mL de 2 mL y
10 mL. Receta
estupefacientes.
Remifentanilo: Ultiva en
viales de: 1 mg/3 mL,
2 mg/5 mL y 5 mg/10 mL.
Receta estupefacientes.
Etomidato (hipntico):
Hypnomidate 20 mg/10
mL ampollas.
Anestesia general: induccin:
50-75 mg (i.v. lenta), a
intervalos de 20-40 seg.
Administrar segn
necesidades del paciente y
protocolo de anestesia.
La dosis es muy variable y
debe individualizarse.
Induccin anestesia: 150-300
mcg/kg lentamente, una
ampolla en al menos 1 min.
Barbitrico de accin rpida utilizado por va
intravenosa como inductor de la anestesia o para
producir anestesia completa de corta duracin.
Tambin en estatus epilpticus (75-125 mg i.v.
lenta).
Administrar el frmaco bajo estricta supervisin
de personal experimentado. La dosis es muy
variable y debe individualizarse. Sus efectos son
similares al Fentanilo, pero de inicio y duracin
ms breve.
Indicaciones: induccin y mantenimiento de la
anestesia como analgsico y para proporcionar
analgesia en pacientes de cuidados intensivos
con ventilacin mecnica.
Si se prolonga la administracin de etomidato
despus de la induccin de la anestesia, puede
causar un descenso significativo en las
concentraciones plasmticas de cortisol
refractarias a la estimulacin de ACTH.
Ram: depresin respiratoria,
depresin miocrdica, necrosis
tisular por extravasacin,
tromboflebitis, cefalea, dolor en el
punto de inyeccin
Ram: depresin respiratoria,
depresin cardiovascular, nuseas,
vmitos, mareos, aturdimiento,
estreimiento
Ram: nuseas, vmitos, hipotensin,
rigidez muscular, escalofros,
bradicardia, depresin respiratoria
aguda, apnea, hipoxia,
estreimiento
Ram: movimientos musculares
esquelticos transitorios, dolor
transitorio en el punto de inyeccin,
movimientos oculares y movimientos
involuntarios
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Ketamina: Ketolar 50
mg/mL viales de 10 mL.
Propofol: Diprivan 1% en:
jeringa de 20 y 50 mL,
ampolla de 20 mL, vial de
50 y 100 mL; Diprivan
2% en: jeringa de 50 mL y
vial de 50 mL; otras
marcas: Ivofol, Propofol
Fresenius, Propofol
Abbott, Propofol Lipuro,
Propofol Rovi y
Recofol.
ANALGSICOS (N02)
OPIOIDES (N02A)
Dihidrocodena:
Contugesic retard 60, 90
y 120 mg/comp;
Paracodina 12 mg/5 mL
Dosis variables en funcin de
la indicacin, ver prospecto.
Induccin anestsica: 1,5-2,5
mg/kg a 20-40 mg cada 10
min. Mantenimiento
anestesia: 4-12 mg/kg/hora.
Sedacin UCI pacientes
ventilados: 0,3-4 mg/kg/hora.
Formas retard: 60-120 mg/
12 h. No retard: 30 mg/4-6 h.
Indicaciones: agente anestsico nico (para
intervenciones de diagnstico y quirrgicas),
para induccin de la anestesia (anterior a otros
agentes anestsicos generales) o para completar
otros agentes anestsicos. La incidencia de las
reacciones psicolgicas puede reducirse si se
usan las dosis ms bajas, junto con diazepam i.v.
Conservar por debajo de 25 C. Se trata de una
emulsin de color blanco. Es importante no
guardar en nevera y evitar su congelacin. Los
pacientes con edad superior a 55 aos,
generalmente requerirn dosis inferiores para la
induccin de la anestesia. Si el paciente est
recibiendo otros lpidos i.v. concurrentemente,
debe tenerse en cuenta la cantidad de lpidos
infundidos como parte de ciertas preparaciones.
No se recomienda la administracin al 2% por
inyeccin en bolus.
Ancianos y pacientes debilitados: pueden
precisar dosis inferiores a las correspondientes a
los adultos. Los comprimidos deben tragarse
enteros, sin masticar. SNG: comprimido no; usar
Ram: estados de somnolencia
agradables, vivencias imaginarias,
alucinaciones y delirio de emergencia
a veces acompaado por confusin,
excitacin y comportamiento
irracional; hipertensin, taquicardia y
taquipnea...
Ram: hipotensin, movimientos
involuntarios, quemazn o dolor en el
punto de inyeccin, apnea,
hipertensin, prurito, rash,
hiperlipidemia, acidosis respiratoria
durante la retirada, arritmias
Ram: nuseas/vmitos,
estreimiento, mareos, depresin
respiratoria (dosis altas), hipotensin
(dosis altas) IR: Clcr <20 mL/min:
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jarabe; Tosidrin 10
mg/mL gotas.
la solucin. reducir dosis. IH: reducir dosis.
Morfina: Cloruro mrfico
Braun al 1% amp de 1
mL (10 mg) y al 2% amp
de 2 mL (40 mg); Morfina
Serra al 1% amp de 1 mL
y al 2% amp de 1 mL; MST
continus 5, 10, 15, 30,
60, 100 y 200 mg/comp;
MST unicontinus 30, 60,
90, 120,150 y 200
mg/cps; Oglos retard
10, 30, 60 ,100 y 200
mg/comp; Sevredol 10 y
20 mg/comp; Skenan 10,
30, 60, 100 y 200 mg/cps
liberacin gradual.
Fentanilo: Actiq 200, 400,
600, 800, 1.200 y 1.600
mcg/comp para chupar;
Durogesic 25, 50, 75 y
100 mcg/hora (durante
72 h) parches; Fentanest
0,05 mg/mL ampolla de 3
mL.
Dolor: Va oral: Formas
retardadas (MST continus,
Oglos y Skenan):
inicialmente 10-30 mg/12 h
p.o. e incrementar si
necesario; Forma retard
unicontinus (MST
unicontinus) 30-200
mg/24 h. Va s.c/i.m.: 5-20
mg/4 h. SNG: usar Sevredol
o solucin.
Actiq: inicialmente 200 mcg
en 15 min. repetible una vez a
los 15 min. Durogesic:
posologa variable segn
opioides previos: 90 mg/da
de morfina oral ~ un parche
de 25 mcg/hora, consultar
prospecto.
En pacientes con dolor intenso no
adecuadamente controlados y que no reciben
opioides, se aconseja calcular la dosis mediante
el uso de morfina de liberacin normal, antes de
pasar a la administracin retard y administrar la
misma dosis total diaria, pero cada 12 24 h
(segn la forma retard elegida), comenzando 4 h
despus de la ltima dosis de morfina de
liberacin normal. Cambio de morfina parenteral
a morfina oral retard: dosis oral equivalente al
incremento del 50-100% la dosis de morfina
parenteral. Las formas orales de liberacin
controlada deben ser tragadas enteras con un
poco de lquido. No deben disolverse ni dividirse
debido a que puede originar un aumento sbito
de efectos adversos.
Actiq: no utilizar ms de 2 unidades para tratar
un solo episodio de dolor irruptivo. Una vez
determinada la dosis eficaz, debe mantenerse
dicha dosis y limitar el consumo a un mximo de
4 unidades/da. Colocar en la boca contra la
mejilla y desplazar por la boca con la ayuda del
aplicador para aumentar al mximo la zona
mucosa expuesta al producto. La unidad del
medicamento debe chuparse, tragando lo
mnimo posible y no masticarse. Durogesic: se
puede aplicar ms de un parche. Se requiere de
Ram: nuseas/vmitos,
estreimiento, mareos, depresin
respiratoria (dosis altas), hipotensin
(dosis altas); dificultad en la miccin,
espasmo biliar o de urter, boca
seca, sudoracin, cefalea, flushing
facial, vrtigo, bradicardia,
taquicardia, palpitaciones,
hipotensin postural, hipotermia,
alucinaciones, disforia, cambios de
humor, dependencia, miosis,
reduccin de la libido, rash, urticaria,
prurito... La administracin repetida
puede ocasionar dependencia y
tolerancia. IR: Clcr <20 mL/min:
reducir dosis. IH: reducir dosis o
evitar.
Ram: ver morfina; con los parches se
han notificado reacciones locales
como rash, eritema y prurito. IR: Clcr
< 20 mL/min: reducir dosis. IH:
reducir dosis o evitar.
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
al menos 24 h para valorar el efecto y una vez
retirado el parche los efectos se mantienen en el
tiempo.
Petidina = Meperidina:
Dolantina 100
mg/ampolla de 2 mL.
Buprenorfina: Buprex y
Prefin en: 0,2 mg/comp
sublingual y 0,3 mg/amp
de 1 mL; Subutex 2 y 8
mg/comp sublingual;
Transtec 20 mg (35
mcg/h), 30 mg (52,5
mcg/h) y 40 mg (70
mcg/h)/parche.
Tramadol: Adolonta 50
mg/cps., 100 mg/supo,
25-100 mg s.c./i.m. 1-3 veces
al da. Clicos o dolores muy
agudos 50-100 mg, en
inyeccin i.v. lenta (1-2 min)
preferentemente con 10 mL
de SF 0,9%.
Dolor moderado a grave: 0,2
mg/8 h aumentando a 0,2-0,4
mg/6-8 h s.l. Parenteral (i.m. o
i.v. lenta): 0,3-0,6 mg/6-8 h.
Parches inicio: 35 mcg/h.
Oral: 50-100 mg/6-8 h, formas
retard 50-200 mg/12 h.
I.V.: administrar la dosis prescrita en forma de
inyeccin i.v. lenta, para ello disolver con SF
0,9% de forma que la concentracin final sea 5
10 mg/mL. Ejemplo tomar 1 2 mL de la
ampolla con una jeringa y completar el volumen
hasta 10 mL. Administrar en 1 a 2 min. Cuando
deban administrarse dosis repetidas, es
preferible la va i.m., ya que la va s.c. es irritante
para los tejidos.
Los comp. se dejarn disolver debajo de la
lengua. No deben ser masticados ni tragados.
SNG: no. El parche de 20 mg libera 35 mcg/h, el
de 30 mg = 52,5 mcg/ h y el de 40 mg = 70 mcg/
h durante al menos 72 h. No usar ms de dos
parches al mismo tiempo. Al retirar el parche,
aplicar el nuevo en una zona diferente. Valorar la
eficacia del parche al de 24 h de aplicado. Una
vez retirado, los efectos se mantienen en el
tiempo.
I.v. directa: si, administrar lentamente en 2-3 min.
Infusin i.v. intermitente: si, diluir la dosis
Ram: ver morfina; se han notificado
convulsiones en sobredosis.
Ram: ver morfina; la buprenorfina
tiene accin agonista/antagonista de
opiceos y puede inducir un
sndrome de abstinencia si se
administra a pacientes que estn
usando analgsicos opiceos; hipo,
disnea Con el parche: se ha
notificado eritema, prurito y
reacciones locales con inflamacin
grave (detener el tratamiento)...
Ram: mareos, cefalea, somnolencia,
vrtigo; estreimiento, nuseas;
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100 mg/amp de 2 mL, 100
mg/mL solucin y
Adolonta retard: 100, 150
y 200 mg/comp. Otras
marcas: Ceparidin,
Tioner, Tradonal,
Tralgiol, Tramadol EFG
y Zytram.
Rectal: 100 mg/6-8 h. Va
parenteral (sc, i.m., i.v. o por
infusin i.v.): 50-100 mg/6-8 h.
Dosis mxima: 400 mg/da.
prescrita en 50-100 mL de SF 0,9% o SG 5% y
administrar en 30-60 min. Infusin i.v. continua:
si, diluir la dosis prescrita en 500 mL de SF 0,9%
o SG 5%. I.M.: si. S.C.: si. En ocasiones ha
reducido el umbral convulsivo: precaucin en
pacientes epilpticos. Se han descrito casos de
reacciones anafilcticas, excepcionalmente muy
graves. Existe riesgo de abuso. SNG: s las
ampollas se pueden beber.
vasodilatacin; agitacin, ansiedad,
confusin, reduccin de la coor-
dinacin, labilidad emocional, euforia,
alucinaciones, malestar, nerviosismo,
alt. del sueo, temblor; prurito, rash;
sntomas menopusicos; dolor ab-
dominal, anorexia, diarrea, boca
seca, dispepsia, flatulencia, vmitos;
poliuria, retencin urinaria... IR: Clcr
< 30 mL/min: 50-100 mg/12 h,
mximo 200 mg/da. IH: cirrosis:
50 mg/12 h.
OTROS ANALGSICOS Y ANTIPIRTICOS (NO2B)
Acetilsaliclico cido: AAS
100 y 500 mg/comp.; AAS
Mundogen 500 mg/comp.;
ASL Normon* 1,8
g/sobre; Aspirina 500
mg/comp. y comp
masticable; Inyesprin*
oral 900 mg/sobre y forte
1,8 g/sobre; Rhonal 500
mg/comp. microenc;
Saspryl 200 mg/comp. y
Sedergine 500 mg/comp.
efervescente.
Metamizol = Dipirona:
Nolotil 575 mg/cps.,
1 g/supo. adultos, 500
Oral: 500 mg/4-6 h. No se
exceder de 4g en 24 h. Las
especialidades con el
*
contienen acetilsalicilato de
lisina; 900 mg de
acetilsalicilato de lisina
equivalen a 500 mg de cido
acetilsaliclico.
Va oral: 575 mg/6-12 h. Va
rectal: 1 g/6-12 h. Va
parenteral (i.m., i.v.): 2 g por
Tomar el medicamento con las comidas o con
leche, especialmente si se notan molestias
digestivas. SNG: si, desler en agua, disolver y
administrar inmediatamente. No tomar bebidas
alcohlicas ya que el alcohol incrementa los
efectos adversos gastrointestinales del cido
acetilsaliclico. Se aconseja suspender su
administracin una semana antes de
intervenciones quirrgicas. Se debe evitar la
administracin del cido acetilsaliclico antes o
despus de una extraccin dental o intervencin
quirrgica.
El tratamiento ser interrumpido de forma
inmediata si aparece algn signo o sntoma
sugestivo de anafilaxis/shock anafilctico
Ram: irritacin gastrointestinal,
prdidas leves de sangre va
digestiva, lcera gstrica, lcera
duodenal; aumento del tiempo de
sangrado; broncoespasmo y
reacciones cutneas en pacientes
hipersensibles, anafilaxia; tinnitus,
sordera; hepatotoxicidad, sndrome
de Reye; reduccin de aclaramiento
renal, necrosis tubular renal
IR: CLcr < 10 mL/min: evitar su uso.
IH: evitar en enfermedad grave.
Ram: nuseas, sequedad de boca y
vmitos, erosiones gstricas;
somnolencia, mareos/vrtigo,
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/supo. infantil, 2g/amp.
de 5 mL. Otras marcas:
Algi Mabo, Lasain,
Metamizol EFG y Neo
Melubrina.
Paracetamol: Termalgin
500 y 650 mg/comp,. 120
mg/5 mL sol, 650
mg/supo. adultos, 325
mg/supo. infantil, 150
mg/supo. lactante y
Termalgin flashtab en
125, 250 y 500 mg/comp
bucodispersable;
Perfalgan 1g/vial de
100 mL. Otras marcas:
Actron, Apiretal,
Dolgesic, Dolostop,
Efferalgan, Febrectal,
Gelocatil, Melabon,
va i.m. profunda o i.v. lenta
(3 min.) cada 8 h; tambin en
infusin.
Oral: 325-650 mg/4-6 h
1.000 mg/6-8h , hasta un mx
de 4 g/da. Rectal: 600-650
mg/4-6 h, hasta un mx de
4 g/da. Va i.v.: (perfusin i.v.
de 15 min.): 1 g por
administracin, es decir, un
vial de 100 mL, hasta
4 veces/da, intervalo mnimo
de 4 h, dosis mx. diaria: 4 g.
(disnea, asma, rinitis, edema angioneurtico o de
glotis, hipotensin, urticaria, rash) o
agranulocitosis (fiebre alta, escalofros, dolor de
garganta, inflamacin en boca, nariz o garganta,
lesiones en mucosa oral o genital). SNG: si;
alternativa: la ampolla se puede administrar por
sonda y va oral.
Mucha precaucin a la hora de prescribir
paracetamol en solucin (gotas) ya que las
diferentes presentaciones comerciales tienen
distintas concentraciones de paracetamol. A
igualdad de dosis, la potencia analgsica y
antipirtica del paracetamol es similar a la del
cido acetilsaliclico. SNG: Termalgin: desler en
agua, disolver y administrar inmediatamente.
Flashtabs: en nios menores de 6 aos, los
comprimidos bucodispersables se disolvern en
una cucharada de agua o leche (no en zumo de
fruta, por el riesgo de sabor amargo) antes de
ser administrados. En adultos o nios de ms de
6 aos: disolver los comprimidos
bucodispersables en la boca.
agitacin, alucinaciones, euforia y
delirio; anemia hemoltica
idiosincrsica y trombocitopenia,
aplasia medular; reacciones
asmticas, prurito, rash, urticaria-
angioedema, eritema y shock
anafilctico; descenso T. art.,
oliguria o anuria, proteinuria y
nefritis intersticial. IR/IH:
precaucin.
Ram: (infrecuentes) nefropata
analgsica, anemia, discrasias
sanguneas (agranulocitosis,
trombocitopenia, neutropenia,
pancitopenia, leucopenia), hepatitis,
nefrotoxicidad con sobredosis
crnica, piuria estril IR: Clcr
10-50 mL/min: administrar con el
intervalo mnimo de 6h; Clcr < 10
mL/min: administrar con el intervalo
mnimo de 8 h. IH: usar con
precaucin en enfermedad
heptica/cirrosis, no usar de modo
crnico.
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Panadol, Paracetamol
EFG, Tylenol y otras...
Antimigraosos: El tratamiento de la migraa debe basarse en la respuesta a tratamientos previos y la gravedad de la misma. La aspirina, el
paracetamol y otros AINE son frecuentemente eficaces (mejor en formas solubles o efervescentes). Puede ser interesante asociar un antiemtico. Si
estos tratamientos son inadecuados puede tratarse con frmacos antimigraosos especficos como los agonistas 5HT1, ms conocidos como triptanes.
El uso de alcaloides ergticos rara vez est justificado debido a sus mltiples efectos adversos.
Ergotamina: Cafergot
(cafena 100
mg+ergotamina 1 mg
/comp); Hemicraneal
(cafena 100
mg+ergotamina 1
mg+paracetamol 300 mg
/comp y cafena 100
mg+ergotamina 2
mg+paracetamol 400 mg
/supositorio).
Rizatriptan: Maxalt 10
mg/comp y Maxalt max
10 mg/comp liofilizado.
No asociar a alcaloides
ergticos.
1-2 comp. al inicio, mx. 4
comp/24 h y no administrar a
intervalos menores de 4 h,
mx. 8 comp/sem. 1 supo. al
inicio, mx. 2 supo/24 h y no
a intervalos menores de 4 h,
mx. 4 supo/sem.
10 mg y si recurre la migraa
administrar otros 10 mg al de
2 h, si no responde a la
primera dosis no repetir en
ese episodio. Mx. diaria: 20
mg. Mitad de dosis en
pacientes en tto. con
propranolol.
No se considera actualmente un frmaco de
primera eleccin debido a la dificultad que
presenta su absorcin y a los efectos adversos
que presenta. Debe administrarse al primer
sntoma de un ataque ya que de este modo
aumenta su eficacia. Para evitar la dependencia
no debe administrarse ergotamina ms de dos
veces por mes. Nunca debe usarse de modo
profilctico. No superar la dosis mxima pero
estas varan en funcin de la fuente consultada,
nosotros citamos las dosis ms conservadoras.
No asociar a triptanes. SNG: s. Ver
contraindicaciones.
Comenzar el tratamiento lo antes posible tras el
inicio del ataque de migraa. Los comprimidos
normales se tomarn enteros con agua. Para
liotabs no es necesario acompaarlo de lquidos.
Deber indicarse a los pacientes que no saquen
el blister del sobre externo hasta inmediatamente
antes de la administracin. Entonces, el envase
blister debe abrirse con las manos secas y
Ram: nuseas/vmitos, vrtigo, dolor
abdominal, diarrea, calambres
musculares, aumento de la cefalea;
dolor precordial, isquemia
miocrdica, infarto de miocardio,
ergotismo (dosis altas repetidas) con
gangrena y confusin, fibrosis pleural
y peritoneal con uso excesivo... IR:
Clcr < 20 mL/min: evitar.
Ram: sensacin de hormigueo, calor,
pesadez, presin u opresin de
cualquier parte del cuerpo (incluida
garganta y pecho, si es una
sensacin intensa detener el
tratamiento ya que puede deberse a
vasoconstriccin de coronarias o
anafilaxia), flushing, mareos,
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
depositarse el liotab sobre la lengua, donde se
disolver y tragar con la saliva.
debilidad, fatiga, nuseas y
vmitos... IR: leve/moderada: reducir
dosis a 5 mg y grave: evitar. IH:
leve/moderada: reducir a 5 mg y
grave: evitar.
Sumatriptan: Arcoiran 50
mg/comp; Imigran 50
mg/comp, 6 mg/dos
jeringas autoinyectables,
20 mg/dos
pulverizaciones. No
asociar a alcaloides
ergticos.
Zolmitriptan: Flezol 2,5
mg/comp y Flezol Flash
2,5 mg/comp dispersable;
Zomig 2,5 mg/comp, 5
mg/dos pulverizaciones y
Zomig Flash 2,5
mg/comp dispersable.
Oral: 50-100 mg, si recurre la
migraa, se pueden
administrar dosis adicionales
al de 2 h como mnimo. Si no
responde a la primera dosis,
no repetir en ese episodio.
Dosis max. diaria: 300 mg.
Oral: 2,5 mg, si recurre la
migraa, se puede
administrar otra dosis
adicional en al menos 2 horas
de la anterior.
Subcutnea: 6 mg, si la migraa recurre se
puede administrar otra dosis en al menos 1 hora
(si no responde a la primera dosis, no repetir en
ese episodio), mximo 12 mg/24 h s.c.
Intranasal: 20 mg (1 spray) en una fosa nasal, si
la migraa recurre, se puede administrar otra
dosis en al menos 2 horas (si no responde a la
primera dosis no repetir en ese episodio),
mximo 40 mg/24 h intranasal. SNG: si, el
comprimido.
Oral: considerar la administracin de 5 mg en
episodios posteriores en aquellos pacientes que
no responden a 2,5 mg. Dosis mxima:
10 mg/da. Intranasal: 5 mg en una fosa nasal, si
la migraa recurre, se puede administrar otra
dosis en al menos 2 h, mximo 10 mg/24 h
intranasal.
Ram: sensacin de hormigueo, calor,
pesadez, presin u opresin de
cualquier parte del cuerpo (incluida
garganta y pecho, si es una sensacin
intensa detener el tratamiento ya que
puede deberse a vasoconstriccin de
coronarias o anafilaxia), flushing,
mareos,
debilidad, fatiga, nuseas y vmitos...
IR: precaucin. IH: no superar
50 mg por toma, contraindicado en
IH grave.
Ram: ver sumatriptan. IR: no es
preciso ajustar la dosis si Clcr > 15
mL/min; si Clcr < 15 mL/min: evitar.
IH: mximo 5 mg en 24 h en IH
moderada/grave.
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ANTIEPILPTICOS (N03) (Es importante aumentar la dosis de forma gradual y una retirada escalonada de los mismos).
Carbamazepina:
Carbamazepina EFG
200 y 400 mg/comp;
Tegretol 200 y 400
mg/comp. Niveles en
plasma ptimos
monoterapia (rango
teraputico): 4-12 mcg/
mL.
Oxcarbazepina: Trileptal
300 mg/comp, 600
mg/comp y 300 mg/5 mL
suspensin.
Clonazepam: Rivotril 0,5
y 2 mg/comp, 1 mg/amp
de 1 mL y 2,5 mg/ mL
gotas de 10 mL.
Epilepsia: 400 mg/8-12 h p.o.
Neuralgia del trigmino: dosis
usual 200 mg/6-8 h. Profilaxis
del trastorno bipolar: 400-600
mg/da repartidos en 2-3
tomas.
Epilepsia en monoterapia y
terapia combinada: 0,6-2,4 g
al da repartido en dos dosis.
Epilepsia mantenimiento
habitual: 4-8 mg/da en tres
dosis.
Administrar preferentemente durante o despus
de las comidas, con un poco de lquido. La
suspensin brusca de tratamientos prolongados
puede precipitar status epilepticus. En caso de
interrupcin brusca, debe hacerse bajo
proteccin con diazepam. Vigilar la aparicin de:
fiebre, dolor garganta, rash, lceras bucales,
hematomas o sangrado como indicativo de
reacciones adversas ms graves. SNG: s.
En monoterapia y terapia combinada, el
tratamiento se administra en dos tomas. Cuando
sustituya a otros frmacos antiepilpticos la(s)
dosis de los mismos debe(n) ser reducida(s)
gradualmente. Puede tomarse con o sin
alimentos. Vigilar la aparicin de: letargia,
confusin, espasmos musculares, fiebre, dolor
de garganta, rash, ampollas, lceras bucales,
hematomas o sangrado. SNG: s.
Advertir al paciente de la posibilidad de amnesia
antergrada. En tratamientos prolongados, la
interrupcin del tratamiento se deber realizar
reduciendo la dosis de forma gradual, a fin de
evitar el riesgo de sndrome de abstinencia.
SNG: usar gotas.
Ram: mareos/vrtigos, cefalea, visin
borrosa, nuseas/vmitos,
leucopenia, agranulocitosis,
eosinofilia, leucocitosis,
trombocitopenia, pancitopenia,
hepatitis, ictericia colestsica,
ictericia hepatocelular, ret urinaria,
impotencia, proteinuria, glucosuria,
fatiga, alucinaciones, disfasia,
neuropata perif, parestesia, tinnitus,
diplopa, nistagmo...IR: Clcr < 10
mL/min: 75% dosis. IH: precaucin.
Ram: nuseas/vmitos,
estreimiento, diarrea, dolor
abdominal, mareos, cefalea,
somnolencia, agitacin, amnesia,
astenia, ataxia, confusin, deterioro
concentracin, depresin, temblor,
hiponatremia, acn, alopecia, rash,
vrtigo, nistagmo, alt. visuales... IR:
comenzar con 1/2 dosis y aumentar
lento.
Ram: somnolencia, fatiga, mareos,
hipotona muscular, alteraciones
coordinacin Precaucin en IR, IH,
pacientes debilitados, enfermedad
respiratoria y ancianos.
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Etosuximida: Etosuximida
Faes 250 mg/cps. y
Zarontin 250 mg/5 mL
jarabe de 120 mL. Niveles
en plasma ptimos (rango
teraputico): 40-100
mcg/mL.
Gabapentina: Gabapentina
EFG 100, 300 y 400
mg/cps.; Gabatur 300 y
400 mg/cps.; Neurontin
300 mg/cps., 400
mg/cps., 600 mg/comp. y
800 mg/comp.
Lamotrigina: Crisomet
2, 5, 25, 50, 100 y 200
mg/comp.; Labileno
2, 5, 25, 50, 100 y 200
mg/comp.; Lamictal
2, 5, 25, 50, 100 y 200
mg/comp.
Epilepsia mantenimiento
habitual: 1-1,5 g/da en dos
dosis, hasta un mximo de
2 g/da.
Epilepsia (monoterapia o
combinada) mantenimiento:
0,9-1,2 g/da en tres dosis,
mx: 2,4 g/da. Dolor
neuroptico: 300 mg/8 h,
mx. habitual: 1,8 g/da en
tres dosis.
Epilepsia (monoterapia o
combinada) mantenimiento:
habitual 100-200 mg en 1-2
dosis. Dosis mayores en
combinacin con
antiepilpticos inductores.
Administrar conjuntamente con las comidas.
Evitar la suspensin brusca de tratamientos
prolongados, puede precipitar una crisis
convulsiva. No tomar bebidas alcohlicas durante
el tratamiento. Vigilar la aparicin de fiebre, dolor
garganta, lceras bucales, hematomas o
sangrado, ya que pueden indicar Ram ms
graves.
La suspensin del tratamiento con gabapentina
y/o adicin al tratamiento de una medicacin
anticonvulsivante alternativa debe hacerse de
forma gradual en un tiempo mnimo de una
semana. Este frmaco est siendo investigado
en otras indicaciones como el trastorno bipolar,
fobia social y dolor crnico. La administracin
oral no se ve afectada por las comidas. SNG:
abrir la cpsula, dispersar en agua y administrar
inmediatamente.
Es muy importante seguir un aumento
escalonado de la posologa hasta la dosis de
mantenimiento ptima, ver ficha
tcnica/prospecto. La suspensin del tratamiento
se deber hacer de forma progresiva, reduciendo
la dosis a lo largo de un periodo de dos
semanas. La administracin concomitante de
Ram: alt. gi, prdida de peso,
somnolencia, mareos, ataxia,
discinesia, hipo, fotofobia, cefalea,
depresin, euforia ligera, estados
psicticos, rash, alt. hepticas y
renales, agranulocitosis, anemia
aplsica IR e IH: precaucin.
Ram: sedacin, mareos, ataxia,
fatiga; nistagmo, temblor, diplopa,
ambliopa; faringitis, disartria,
aumento de peso, dispepsia,
amnesia, nerviosismo, tos, astenia,
parestesia, artralgia, prpura,
leucopenia IR: Clcr 30-59 mL/min:
/12 h, Clcr 15-29 mL/min: /24 h y Clcr
< 15 mL/min: /24 h y dosis bajas (ver
ficha tcnica/prospecto).
Ram: rash (frecuente, generalmente
en las primeras 8 sem), fiebre,
malestar, snt. tipo gripe,
somnolencia; alt. hepticas,
linfadenopata, leucopenia y
trombocitopenia junto con el rash;
angioedema, fotosensibilidad
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valproato incrementa la semivida de lamotrigina
casi al doble. Las ram graves en piel son ms
frecuentes en terapia combinada con valproato,
con dosis iniciales superiores a las
recomendadas o con un aumento escalonado de
dosis ms rpido del recomendado. SNG: s.
Vigilar la aparicin de: anemia,
hematomas, infeccin, rash o
sntomas tipo gripe. IR: precaucin.
IH: mitad de dosis en IH moderada y
un cuarto de dosis en IH grave.
Levetiracetam: Keppra
250, 500 y 1.000 mg/
comp. con cubierta
pelicular.
Fenobarbital (barbitrico):
Gardenal 50 mg/comp.;
Gatrusminal 126 mg/mL
gotas; Luminal 200
mg/amp. de 1 mL y 100
mg/comp.; Luminaletas
15 mg/comp. Niveles en
plasma ptimos: 15-40
mcg/mL.
Fenitona: Epanutin 100
mg/cps.; Fenitona
Rubio 250 mg/5 mL y
100 mg/2 mL ampollas;
Neosidantona 100
mg/comp; Sinergina 100
mg/comp. Niveles en
plasma ptimos (rango
Epilepsia (combinada): inicio
500 mg/12 h, mx. 1.500
mg/12 h.
Epilepsia: va oral 50-150
mg/da a la noche.
Convulsiones agudas: 200 mg
i.m. repetible a las 6 h.
Oral: 100 mg/8 h. Se puede
administrar una dosis
adicional de 100 mg al
acostarse. I.V.: status
epilepticus: carga: 15 mg/kg y
mantener con 100 mg/6-8 h
i.v.
Indicado en los pacientes con epilepsia como
terapia concomitante en el tratamiento de las
crisis de inicio parcial con o sin generalizacin
secundaria. La modificacin de las dosis se
puede realizar en incrementos o decrementos de
500 mg/12 h cada 2-4 semanas.
Si se administra en presencia de dolor, puede
causar agitacin, hiperexcitabilidad e incluso
delirio. La interrupcin brusca o una reduccin de
la dosis demasiado rpida, puede precipitar una
crisis convulsiva. Por ello, la interrupcin se har
gradualmente, durante das o semanas. No
tomar bebidas alcohlicas durante el tratamiento.
SNG: s.
Intravenosa: administracin lenta, sin exceder de
50 mg/min en adultos. Administracin i.v. directa
o infusin i.v. diluyendo exclusivamente en SF
0,9% a concentracin final de 1-10 mg/mL. Se
aconseja administrar SF 0,9% a travs del
mismo catter o aguja, antes y despus de la
infusin para evitar la irritacin venosa. Vigilar la
aparicin de fiebre, dolor garganta, rash, lceras
Ram: somnolencia, astenia, mareos,
vrtigo... IR: Clcr > 80 mL/min: 500-
1.500 mg/12 h, Clcr 50-79 mL/min:
500-1.000 mg/12 h, Clcr 30-49
mL/min: 250-750 mg/12 h, Clcr < 30
mL/min: 250-500 mg/12 h.
Ram: somnolencia, letargia,
depresin mental, ataxia, reacciones
alrgicas en piel; excitacin
paradjica, inquietud y confusin en
ancianos; hipercinesia en nios;
anemia megaloblstica IR/IH
graves: ajustar la dosis de acuerdo
con los niveles plasmticos.
Ram: nuseas/vmitos, confusin
mental, mareos, cefalea, temblor,
nerviosismo transitorio, insomnio,
discinesias, neuropata perifrica,
hipertricosis, hiperplasia gingival,
aspereza de facciones, intol
carbohidratos, defic. cido flico,
defic. vit. D...; en sobredosificacin:
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
teraputico): 10-20 mcg/
mL.
bucales, hematomas o sangrado ya que pueden
indicar ram ms graves. SNG: triturar y disolver
bien los comp., administrar 2 h antes 2 h
despus de nutricin enteral, si no posible pasar
a i.v.
mala articulacin de palabras, ataxia,
nistagmo, visin borrosa, diplopa,
letargia, somnolencia IH: en caso
de cirrosis monitorizar niveles en
plasma y calcular fenitona libre.
Primidona (barbitrico):
Mysoline 250 mg/comp.
Medir niveles de primidona
y fenobarbital (metabolito
activo).
Tiagabina: Gabitril 5 mg,
10 mg y 15 mg/comp.
Topiramato: Topamax 15,
25, 50 mg/cps.
dispersable; 25, 50, 100 y
200 mg/comprimido.
Epilepsia habitual: 750-1500
mg/da en 3-4 dosis.
Epilepsia mantenimiento
(combinado): sin inductores:
5-10 mg/8 h; con inductores:
10-15 mg/8 h.
Epilepsia (monoterapia o
combinado) dosis habitual:
200-400 mg/da en dos
tomas, mx. 1.600 mg/da.
Si se administra en presencia de dolor, puede
causar agitacin, hiperexcitabilidad e incluso
delirio. La interrupcin brusca o una reduccin de
la dosis demasiado rpida, puede precipitar una
crisis convulsiva. SNG: s.
Frmacos inductores de su metabolismo:
primidona, fenobarbital, fenitona y
carbamazepina. Este medicamento puede alterar
la capacidad de conduccin y los reflejos. La
sedacin puede aumentar con otros frmacos
sedantes o etanol. Tomar preferentemente con
las comidas. SNG: s.
Tomar independientemente de las comidas. Los
comp. no se deben partir. Las cps. son
aconsejables para aquellos pacientes que
presentan dificultad para tragar los comp., ya que
pueden tragarse enteras o bien pueden abrirse
Ram: somnolencia, vrtigo, ataxia,
letargia, cambios comportamiento,
fatiga, irritabilidad; rash; nuseas,
vmitos, anorexia; impotencia;
granulocitopenia, agranulocitosis,
anemia; nistagmo, diplopa... IR:
aumentar intervalo. IH: reducir dosis.
Ram: diarrea, mareos, fatiga,
nerviosismo, temblor, dificultad de
concentracin, labilidad emocional,
alteraciones del habla IH:
precaucin.
Ram: dolor abdominal, nuseas,
anorexia, prdida de peso; dificultad
de concentracin y memoria,
confusin, alt. en el habla, labilidad
emocional, alt. comportamiento,
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con cuidado y espolvorearlas en una pequea
cantidad de comida blanda; esta mezcla con la
comida debe de tragarse inmediatamente y sin
masticar. Se aconseja una hidratacin adecuada
durante el tto. Si se observa visin borrosa o
dolor periorbital, evaluar la conveniencia del
tratamiento.
ataxia, parestesia, mareos,
somnolencia, fatiga, astenia, alt.
visuales, diplopa, nistagmo,
miopa aguda con glaucoma de
ngulo estrecho... IR: Clcr < 70
mL/min.: 50% de dosis y aumentar
ms lentamente. IH:
precaucin.
Valproico cido:
Depakine 200 mg/comp.,
500 mg/comp, 200 mg/mL
solucin y 400 mg/vial.
Depakine crono 500
mg/comp y 300 mg/comp.
Niveles en plasma ptimos
(rango teraputico):
50-100 mcg/mL.
Vigabatrina: Sabrilex 500
mg/comp. y 500
mg/sobres.
Epilepsia mantenimiento
habitual: 1.000-2.500 mg/da
en 2-4 dosis (20-30
mg/kg/da).
Epilepsia en combinacin
cuando el resto de frmacos
fallan o no son tolerados:
2-3 g/da en 1-2 tomas.
Formas crono: administracin nica diaria en
caso de epilepsias controladas con 20-30
mg/kg/da. En la sustitucin de formas entricas
por formas crono se aconseja mantener la
misma dosis diaria. Va i.v.: reconstituir con su
disolvente, la solucin es compatible con SF
0,9% o SG 5%, estabilidad 24 h, se puede
administrar como i.v. directa, infusin intermitente
o infusin continua ajustando la velocidad y el
volumen de suero en consonancia,
mismas dosis que va oral. SNG: usar la
solucin.
Tambin indicado en monoterapia en espasmos
infantiles del sndrome de West. El contenido de
los sobres puede disolverse en agua o en frutas,
leche, etc., inmediatamente antes de su
administracin oral. SNG: si, sobres y
comprimido.
Ram: somnolencia, mareos, insomnio,
nerviosismo; alopecia; nuseas,
diarrea, vmitos, dolor abdominal,
dispepsia, anorexia, pancreatitis,
aumento AST y ALT; trombocitopenia;
temblor, debilidad; infeccin tracto
respiratorio, faringitis, disnea Se
recomienda controlar la funcin
heptica antes y durante los primeros
6 meses de tto. IR e IH: reducir dosis,
ajustar en funcin del frmaco libre.
En IH evitar si es posible.
Ram: somnolencia, fatiga, defectos
del campo visual (en un tercio de los
pacientes, en la mayora de casos
persiste tras interrumpir el
tratamiento), mareos, nerviosismo,
irritabilidad, excitacin, agitacin
IR: reducir dosis.
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIPARKINSONIANOS (N04)
ANTIPARKINSONIANOS: ANTICOLINRGICOS (N04A)
Biperideno: Akineton 2
mg/comp., 4 mg/ comp.
retard y 5 mg/amp. de 1 mL.
Trihexifenidilo: Artane
2 mg y 5 mg/comp.
Parkinson: 3-12 mg/da en
varias tomas.
Parkinson: 5-15 mg/da en
3-4 dosis. Ancianos dosis
ms bajas.
Ancianos dosis ms bajas. Ver trihexifenidilo.
SNG: comprimido normal s, retard no.
Indicado en Parkinson y sntomas
extrapiramidales inducidos por frmacos
(excepto discinesia tarda). Contraindicado en
retencin urinaria, glaucoma de ngulo estrecho,
miastenia grave y obstruccin intestinal.
Precaucin en hipertrofia de prstata y
enfermedad cardiovascular. SNG: s.
Ver trihexifenidilo.
Ram: propias de sus efectos
anticolinrgicos: boca seca, alt.
gastrointestinales, mareos, visin
borrosa, retencin urinaria,
taquicardia, hipersensibilidad,
nerviosismo IR e IH: ajustar dosis.
ANTIPARKINSONIANOS: DOPAMINRGICOS (N04B) (Es importante empezar con dosis bajas y aumentar progresivamente en funcin de la respuesta
y tolerancia. La retirada de los agonistas dopaminrgicos debe ser gradual. Pueden causar accesos repentinos de sueo).
Levodopa: Madopar
(levodopa+benserazida)
200/50 mg/comp. y 100/25
mg/cps. liberacin
controlada; Sinemet
(levodopa+carbidopa)
250/25 mg/comp., S. plus
100/25 mg/comp., S.
retard 200/50 mg/comp.
Parkinson mantenimiento:
Madopar 200/50 mg: 2-4
comp/da en 3-4 tomas.
Sinemet: hasta 2.000 mg
levodopa y 200 mg de
carbidopa/da en 2-4 tomas.
No existe levodopa sola comercializada en
Espaa, siempre asociada a un inhibidor
extracerebral de la dopa-descarboxilasa
(carbidopa o benserazida). Las cps. de
Madopar se deben tomar enteras y sin
masticar. Los comp de Madopar se pueden
partir. Tomar con el estmago vaco si es posible;
si no es as, tomar con las comidas. La dosis
diaria de carbidopa debe ser de al menos 70 mg
Ram: anorexia, nuseas y vmitos,
insomnio, agitacin, hipotensin
postural, mareos, taquicardia,
arritmias, coloracin rojiza de orina y
otros fluidos corporales,
hipersensibilidad; movimientos
anormales involuntarios y sntomas
psiquitricos (hipomana, psicosis)...
En tratamientos prolongados:
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y S. plus retard 100/25
mg/comp.
que son los necesarios para inhibir la dopa
descarboxilasa extracerebral. SNG: las formas
retard no se pueden triturar.
fluctuaciones en la respuesta
teraputica: deterioro de fin de dosis
y el fenmeno on-off.
Bromocriptina (derivado
ergtico): Parlodel 2,5
mg/comp. y 5 mg/cps.
Cabergolina (derivado
ergtico): Sogilen 1 y 2
mg/comp. Existe otra
especialidad, el Dostinex
0,5 mg de uso en
ginecologa.
Pergolida (derivado
ergtico): Pharken 0,05
mg/comp., 0,25 mg/comp.
y 1 mg/comp.
Pramipexol: Mirapexin
0,088 mg/comp, 0,18
mg/comp. y 0,7 mg/comp.
Parkinson: aumentar
escalonadamente hasta
alcanzar: 10-20 mg/da.
Dosis habitual: 2 a 6 mg/da,
tratamiento adyuvante a la
levodopa/carbidopa.
Monoterapia: 2-2,5 mg/da o
adyuvante con L-dopa:
3 mg/da. En tres tomas
diarias.
Mantenimiento: 0,264-3,3
mg/da en tres tomas.
Tambin utilizado como inhibidor de la secrecin
de prolactina. Administrar preferentemente junto
con las comidas. Est especialmente indicado en
pacientes con enfermedad de Parkinson reciente
y leve, con una respuesta deficiente o
intolerancia a la L-dopa o en los que aparecen
fenmenos on-off. SNG: s.
Debe administrarse como una dosis nica diaria.
Tomar con alimentos para disminuir las
alteraciones gastrointestinales. La dosis de
levodopa puede reducirse al ir aumentando la de
carbergolina.
Puede utilizarse solo o en combinacin con
levodopa+inhibidor. Aumento escalonado de
dosis; evitar retirada brusca. Durante el escalado
de dosis de pergolida, la dosis concomitante de
levodopa/inhibidor de DOPA-descarboxilasa se
podr disminuir con precaucin. SNG: s.
Se aconseja una reduccin de la dosis de
levodopa, tanto durante el escalonado de la
dosis, como durante el tratamiento de
mantenimiento con pramipexol. Tomar con
Ram: nuseas/vmitos,
estreimiento, cefalea, mareos,
hipotensin postural, somnolencia,
vasoespasmo en dedos Vigilar la
aparicin de fibrosis retroperitoneal
(casos notificados).
Ram: ver bromocriptina; vigilar la
aparicin de fibrosis pulmonar.
Ram: hipotensin, alucinaciones,
confusin, mareos, discinesia,
somnolencia, dolor abdominal,
nuseas/vmitos, dispepsia, diplopa,
rinitis, disnea, pleuritis, derrame
pleural, fibrosis pleural, pericarditis,
derrame pericrdico, fibrosis
retroperitoneal
Ram: nuseas, estreimiento,
confusin, somnolencia, insomnio,
mareos, alucinaciones, discinesia
durante la escalada de dosis,
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
alimentos para reducir las molestias
gastrointestinales.
edema perifricoIR: reduccin de
dosis.
Ropinirol: Requip 0,25
mg/comp., 0,5 mg/comp.,
1 mg/comp., 2 mg/comp. y
5 mg/comp. (comprimidos
con cubierta pelicular).
Selegilina (Inhibe-MAO-B):
Plurimen 5 mg/comp. y
Selegilina EFG
5 mg/comp.
Entacapona (Inhibe
COMT): Comtan 200
mg/comp. con cubierta
pelicular.
Monoterapia: 1,5-3 mg/8 h.
Adyuvante a L-dopa puede
requerir dosis mayores.
Monoterapia (estadios
iniciales) y coadyuvante a
L-dopa: 10 mg/24 h en 1 2
tomas.
200 mg con cada dosis de
L-dopa + inhibidor de la
dopadescarboxilasa.
Tratamiento coadyuvante con L-dopa: se puede
reducir la dosis asociada de L-dopa de manera
gradual, aproximadamente en un 20%. Tomar
con alimentos para reducir las molestias
gastrointestinales.
Cuando se administra con un rgimen de L-dopa
se debe reducir la dosis de L-dopa (reduccin
media, 30%). Los comp. deben tragarse con
agua y sin masticar, con las comidas durante la
maana. En ancianos comenzar con 2,5 mg/da.
SNG: s.
En combinacin con levodopa/benserazida o
levodopa/carbidopa, en pacientes que no puedan
estabilizarse con levodopa+inhibidor de
dopadescarboxilasa, especialmente en aquellos
con fluctuaciones motoras que presenten
fenmenos de final de dosis.
Ram: nuseas, somnolencia, edema
piernas, dolor abdominal, vmitos y
sncope; discinesia, alucinaciones y
confusin en terapia adyuvante
IR: Clcr <1 0 mL/min: evitar. IH: evitar
en grave.
Ram: estreimiento, diarrea,
nuseas/vmitos, boca seca,
estomatitis, dolor garganta,
hipotensin, depresin, confusin,
psicosis, agitacin, cefalea
Ram: nuseas/vmitos, dolor
abdominal, estreimiento, diarrea,
coloracin de la orina, boca seca,
discinesias, mareos, rara vez
hepatitis IH: aumentan mucho las
concentraciones, precaucin y evitar
en IH grave.
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PSICOLPTICOS (N05)
ANTIPSICTICOS (=neurolpticos) (N05A)
Clorpromazina
(fenotiazina): Largactil 25
mg/comp., 100 mg/comp.,
25 mg/amp. de 5 mL y 40
mg/mL gotas de 10 mL.
Levomepromazina
(fenotiazina): Sinogan 25
mg/comp., 100 mg/comp.,
25 mg/amp. de 1 mL y 40
mg/mL gotas de 10 mL.
Flufenazina decanoato
(fenotiazina): Modecate
25 mg/amp. de 1 mL,
forma depot.
Perfenazina (fenotiazina):
Decentan 8 mg/comp.
Trifluoperazina
(fenotiazina): Eskazine 1
mg/gg, 2 mg/gg y 5 mg/gg.
Pipotiazina palmitato (fe-
notiazina): Lonseren 100
mg/amp. de 4 mL, forma
depot.
P.O.: 25-100 mg/8 h. I.M.: 25-
50 mg/6-8 h. Tambin en
perfusin i.v. Prolonga el
intervalo QT.
P.O.: 25-200 mg/da en 2-3
tomas. I.M.: 75-100 mg/da en
3-4 inyecciones.
I.M. profunda: 12,5-100
mg/14-35 das, segn
respuesta.
P.O.: 4-8 mg/8 h.
P.O.: 2-5 mg/12 h, mx. 25
mg/da.
I.M.: 50-100 mg /4 semanas.
Evitar la exposicin prolongada al sol o utilizar
protectores solares. Utilizar con precaucin en
climas calurosos, pues aumenta la susceptibilidad
a la hipertermia. Vigilar la aparicin de fiebre,
dolor de garganta, erupciones, temblores, ictericia
o alteracin de la visin. SNG: usar gotas.
En tratamientos crnicos se aconseja administrar
la mayor parte de la dosis a la hora de acostarse,
as como ingerir las formas orales conjuntamente
con las comidas. Existe riesgo de hipotensin
postural. Ver clorpromazina. SNG: usar gotas.
Debe usarse una jeringa seca y una aguja de
calibre no menor del 21. Dosis de 1/4 a 1/3 de la
dosis recomendada para adultos jvenes ser
suficiente para la mayora de los ancianos.
Ver clorpromazina. Ancianos: dosis inicial menor
y ajuste ms lento de la posologa. SNG: s.
Ver clorpromazina. Ancianos: dosis inicial menor
y ajuste ms lento de la posologa. SNG: s.
Ver clorpromazina. Ancianos: dosis inicial menor
y ajuste ms lento de la posologa.
Ram: somnolencia y sedacin,
sequedad de boca, visin borrosa,
retencin urinaria y estreimiento;
sntomas extrapiramidales como
parkinsonismo, acatisia y distona
IH: evitar en grave.
Ram: somnolencia y sedacin,
sequedad de boca, visin borrosa,
retencin urinaria y estreimiento;
sntomas extrapiramidales como
parkinsonismo, acatisia y
distonaIH: evitar en IH grave.
Ram: tener en cuenta que las ram-s
se mantendrn en el tiempo, hasta
incluso 1 mes despus de la
administracin.
Ver clorpromazina.
Ram: ver clorpromazina; alta
incidencia de efectos
extrapiramidales
Ver clorpromazina.
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Tioridazina (fenotiazina):
Meleril 10 mg/gg,
50 mg/gg, 100 mg/gg y
200 mg/comp. retard., 30
mg/mL gotas de 10 mL.
Haloperidol (butirofenona):
Haloperidol Esteve 5 mg,
50 mg(decanoato) y 100
mg(decanoato)/amp. de 1
mL; 2 mg/mL gotas de 15
mL y 30 mL; 0,5 mg/comp.
y 10 mg/comp. Haloperidol
Prodes 10 mg/comp., 2
mg/mL gotas de 15 mL y
30 mL.
Ziprasidona: Zeldox
20, 40, 60 y 80 mg/cps.;
20 mg/ mL vial i.m.
P.O.: 50-300 mg/da en 2-4
tomas.
P.O.: 1-15 mg/da (dosis
mayores en casos graves o
resistentes) repartidos en 2-3
tomas al da. I.M. o I.V. lenta:
5-10 mg/12-24 h (Haloperidol
decanoato NO administrar
i.v.).
20-80 mg/12 h p.o.
Tratamiento de segunda lnea de la esquizofrenia
en adultos, debido a sus efectos proarritmgenos
(tioridazina prolonga el intervalo QT). SNG: usar
las gotas.
Vigilar la aparicin de temblores, ictericia, alt. de
la visin o movimientos musculares involuntarios.
Se aconseja la suspensin gradual de
tratamientos prolongados, para evitar el riesgo
de sndrome de retirada o la rpida recada en la
enfermedad. Durante tratamientos crnicos
deben realizarse recuentos sanguneos. Diluir las
gotas en agua o zumo. Al administrar evitar el
contacto de la piel con las gotas o la solucin
i.m., puede producir dermatitis de contacto. SNG:
usar las gotas.
Ziprasidona produce una prolongacin
dependiente de la dosis, de carcter leve a
moderado, del intervalo QT. Por tanto,
ziprasidona no debera administrarse junto con
medicamentos que prolongan el intervalo QT o
que inhiban su metabolismo. Tomar con
alimentos.
Ram: ver clorpromazina, tambin
hipotensin, cardiotoxicidad,
prolongacin del intervalo QT,
alteraciones visuales, disfuncin
sexual...
Ram: somnolencia, sedacin,
sequedad de boca, visin borrosa,
retencin urinaria y estreimiento;
sntomas extrapiramidales como
parkinsonismo, acatisia y distona;
ictericia colesttica a veces con
eosinofilia (primer mes), leucopenia
transitoria, fotodermatitis, urticaria,
erupciones acneiformes, erupciones
maculopapulares, prurito,
angioedema, insomnio, mareos e
leo paraltico...
Ram: somnolencia, cefalea, nuseas,
hipotensin postural, acatisia,
mareos, rash, estreimiento,
dispepsia, aumento de peso la
prolongacin del intervalo QT
clnicamente relevante es rara.
Ram: temblor, rigidez muscular,
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Zuclopentixol: Cisordinol
10 mg/comp, 25 mg/comp.,
20 mg/mL gotas, acufase
(acetato) 50 mg/1 mL
amp y depot.
(decanoato) 200 mg/1 mL
ampolla. Mismas
presentaciones en:
Clopixol.
Clozapina (atpico):
Leponex 25 mg y 100
mg/comp.
Olanzapina (atpico):
Zyprexa 2,5 mg, 5 mg,
7,5 mg y 10 mg/comp;
Zyprexa Velotab 5 mg y
10 mg/comp
bucodispersable;
Zyprexa 10 mg/vial.
Quetiapina (atpico):
Seroquel 25 mg, 100 mg,
200 mg y 300 mg/comp.
Oral: 20-50 mg/da. Acufase y
Depot: intramuscular
profunda, ver comentarios.
Aumento gradual hasta
mantenimiento habitual con:
200-450 mg/da.
Oral: dosis inicial: 5-10 mg/da
y ajustar hasta una dosis
usual de mantenimiento de 5-
20 mg/da. i.m.: 5-10 mg
repetible en 2 h, mx. 20-30
mg/da.
Oral: aumento escalonado
hasta dosis usual de 300-450
mg/da en dos tomas, max.
750 mg/da.
Acufase: dosis habitual de 50-150 mg, pudiendo
repetir tras 2-3 das, no superar las 2 sem. de tto.
Depot: 200-400 mg cada 2-4 sem. Va i.m.:
inyectar en el cuadrante superior y externo de la
regin gltea, repartiendo en dos zonas si el
volumen de inyeccin sobrepasa los 2 mL. El
acetato y decanoato de zuclopentixol se podrn
mezclar en la misma jeringa. SNG: si, o usar
gotas.
Indicacin: esquizofrenia refractaria a
neurolpticos clsicos, bien sea por respuesta
inadecuada o por intolerancia. Es obligatoria la
monitorizacin del recuento leucocitario ya que
puede causar agranulocitosis. SNG: s.
Los comprimidos bucodispersables (velotab) y
los recubiertos son bioequivalentes, tienen la
misma dosificacin y frecuencia de
administracin. Los velotab se deben colocar
en la boca donde se dispersan rpidamente con
la saliva, tragndose fcilmente, tambin pueden
dispersarse en un vaso de agua, de zumo o de
leche. SNG: disolver el velotab.
Se administrar dos veces al da, con o sin
alimentos. Aconsejar al paciente que se
incorpore lentamente, para evitar episodios de
hipotensin ortosttica. Los chicles, caramelos,
la saliva artificial y los enjuagues frecuentes
parkinsonismo, acatisia, distona,
mareos, parestesia, discinesia,
discinesia tarda, cefalea,
somnolencia, sequedad de boca
IH: precaucin, dosis menores.
Ram: taquicardia, hipotensin
ortosttica, somnolencia, mareos,
estreimiento, aumento de peso,
diarrea, sialorrea, incontinencia
urinaria; leucopenia, neutropenia,
agranulocitosis
Ram: somnolencia, mareos, aumento
de peso; hipotensin ortosttica,
edema perifrico, taquicardia;
estreimiento, sequedad de boca;
aumento de transaminasas;
leucopenia; sntomas
extrapiramidales; hiperglucemia
IR/IH: inicio 5 mg/da y ajustar con
precaucin.
Ram: astenia; hipotensin postural,
hipotensin, taquicardia;
estreimiento, sequedad de boca,
dispepsia; leucopenia; aumento de
ALT y AST, aumento de peso;
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
pueden aliviar la sequedad de boca. Prolonga el
intervalo QT. SNG: no.
somnolencia, mareo, cefalea; rinitis
IH: puede requerir ajuste.
Amisulprida (atpico):
Solian 100 mg, 200 mg y
400 mg/comp.
Sulpirida (benzamida):
Dogmatil 25 mg/5 mL
solucin, 50 mg/cps.,
forte 200 mg/comp., 100
mg/ampolla de 2 mL. Otras
marcas: Tepavil, etc.
Tiaprida (benzamida):
Tiaprizal 100 mg/comp,.
100 mg/amp. de 2 mL y 12
mg/mL gotas.
Litio carbonato: Plenur
400 mg/comp. recubiertos.
Episodio psictico agudo:
400 mg/12-24 h. Sntomas
negativos predominantes:
50-300 mg/da.
Neurosis y vrtigo: 50-100
mg/8 h. Esquizofrenia: 100-
200 mg/6 h, dosis mx.
variables segn sntomas
predominantes.
Oral: 50-100 mg/8 h. Va i.m.
o i.v.: 100-200 mg/24 h.
Generalmente: 200-600 mg/
8 h (trastorno bipolar,
Se administra por va oral una vez al da y dos
veces al da para dosis superiores a 400 mg.
Ancianos: amisulprida debera usarse con
precaucin por un posible riesgo de hipotensin
o sedacin.
Hasta 1997 en el envase de la ampolla se
especificaba: administracin parenteral, a partir
de 1997 especifica: administracin intramuscular.
El contenido de la ampolla es el mismo y existe
experiencia de uso intravenosa directa, pero no
es recomendable por la falta de informacin.
SNG: usar solucin.
Administracin i.v. directa o intramuscular.
Atencin a la aparicin de temblores, ictericia,
alteracin de la visin o movimientos musculares
involuntarios. SNG: s, comprimido y gotas.
Durante el tratamiento se debe beber
diariamente de 8-12 vasos de agua u otro
Ram: insomnio, ansiedad, agitacin;
sntomas extrapiramidales;
estreimiento, nuseas/vmitos,
boca seca; galactorrea, amenorrea,
ginecomastia IR: CLcr 30-60
mL/min: 1/2 dosis, Clcr 10-30
mL/min: 1/3 dosis.
Ram: somnolencia y sedacin;
sequedad de boca, visin borrosa,
retencin urinaria y estreimiento;
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, mastalgia, incremento
o reduccin de la libido, hipotensin
ortosttica IR: Clcr < 20 mL/min:
reducir dosis o evitar si es posible.
Ram: somnolencia y sedacin;
sequedad de boca, visin borrosa,
retencin urinaria y estreimiento
IR/IH: puede requerir ajuste de dosis.
Ram: alt. gastrointestinales, temblor
fino, alt. funcin renal, polidipsia,
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depresin unipolar
recurrente y depresin
endgena resistente al tto.
convencional).
lquido. Se deben determinar los niveles
plasmticos de litio (nivel valle: rango: 0,6-1,2
mEq/L) y las funciones tiroidea y renal, de forma
peridica durante la terapia. Administrar el comp.
entero junto con alimentos para reducir las
molestias gi. SNG: no, ya que son de liberacin
sostenida.
aumento de peso, edema Vigilar
sntomas de intoxicacin: visin
borrosa, vmitos, diarrea, alt. SNC,
debilidad muscular IR: reducir
dosis y medir concentraciones.
Risperidona (atpico):
Risperdal 1 mg, 3 mg y 6
mg/comp.; 1 mg/mL
solucin de 30 y 100 mL;
Risperdal Consta (forma
depot) 25 mg, 37,5 mg y
50 mg/vial.
Oral (esquizofrenia): 4-6
mg/da en una o dos tomas.
Va i.m. (depot): 25 mg/2 sem,
en pacientes previamente
estabilizados con risperidona
oral y con un mnimo de 2
mg/da, mx i.m.
50 mg/2 sem.
La dosis oral se puede administrar en dosis
nica o cada 12 h. Consta: la forma parenteral
se administrar mediante inyeccin i.m. profunda
utilizando la aguja de seguridad incluida en el
envase, las inyecciones se deben alternar en
ambos glteos, no debe administrarse por va i.v.,
durante las tres primeras semanas los pacientes
deben recibir adems risperidona va oral, con el
fin de mantener concentraciones teraputicas del
frmaco. Prolonga el intervalo QT. SNG: recurrir a
la solucin 1 mg/mL.
Ram: insomnio, agitacin, ansiedad,
cefalea, hipotensin, taquicardia,
sedacin, mareos, inquietud, snt
extrapiramidales, rash, amenorrea,
galactorrea, ginecomastia, disfuncin
sexual, estreimiento, nuseas,
anorexia, aumento de peso, dolor
abdominal, dispepsia, poliuria, visin
anormal, rinitis, tos, sinusitis,
faringitis, disnea IR/IH: empezar
con 0,25-0,5 mg/12 h y aumentar
con precaucin.
ANSIOLTICOS (N05B) Nota: el tratamiento ansioltico debe ser limitado a la dosis mnima posible durante el menor tiempo posible. La dependencia es
especialmente probable en pacientes con historial de abuso de drogas o alcohol y en pacientes con alteraciones importantes de la personalidad.
Alprazolam: Trankimazin
0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 2
mg/comp. y 0,75 mg/mL
gotas de 20 mL;
Trankimazin retard 0,5
mg, 1 mg, 2 mg, 3
mg/comp. Alprazolam
EFG.
Ansiedad: inicio (liberacin
normal) 0,25-0,5 mg/8 h
hasta un mximo de 3
mg/da. Ancianos: 0,25 mg
2-3 veces al da.
El tratamiento deber ser lo ms corto posible.
Generalmente no debe ser superior a 8-12
semanas, incluyendo el periodo de supresin del
medicamento. Se recomienda que las
disminuciones de la dosis no excedan de 0,5 mg
cada 3 das. SNG: s.
Ram: ver diazepam. IR/IH: ver
diazepam.
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Cloracepato dipotsico:
Tranxilium 2,5 mg/sobre
peditrico; 5, 10, 15
mg/cps.; 50 mg/comp.;
20, 50 y 100 mg/vial.
Diazepam: Valium 5 y 10
mg/comp. y 10 mg/amp. de
2 mL; Stesolid 5 y 10
mg/microenema;
Diazepam Prodes 2,5, 5,
10 y 25 mg/comp., 2 mg/
mL gotas, 5 y 10
mg/supo.; Otras
presentaciones: Sico
relax y Diazepam EFG.
Lorazepam: Orfidal 1
mg/comp.; otras marcas:
Donix, Idalprem,
Lorazepam EFG,
Placinoral y Sedicepam.
Buspirona: Buspar 10
Ansiedad: 7,5-22,5 mg/da en
2-3 tomas 15 mg/noche,
mx. 100 mg/da.
Oral: 2 mg/8 h hasta 15-30
mg/da en varias tomas. Va
i.v. en status epilepticus: 5-10
mg i.v. lento, sin exceder el
ritmo de 2 mg/min, ni la dosis
total de 20 mg. Microenema:
convulsiones febriles en nios
< 3 aos: 5 mg y > 3 aos: 10
mg.
Ansiedad: 1-4 mg/da en
varias tomas. Ancianos mitad
de dosis. Insomnio: 2-4 mg a
la noche.
Va i.m. o i.v.: 20 mg/8 h. Ancianos y pacientes
debilitados precisan dosis menores. Reduccin
progresiva de dosis: ver diazepam. SNG: s,
excepto el comprimido de 50 mg.
Ancianos y pacientes debilitados precisan dosis
menores. En pacientes tratados durante dos o
ms semanas de forma ininterrumpida, la
suspensin del tratamiento deber realizarse de
forma gradual. En general, suele bastar con
reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo
largo de cuatro). En pacientes hospitalizados, la
supresin puede hacerse de forma ms rpida
(reduciendo la dosis en un 10% diariamente).
Es frecuente la preparacin de jeringas de
diazepam precargadas, disolver cada 1 mL de la
ampolla con 19 mL de SF 0,9%, esto facilita la
administracin lenta y aumenta la estabilidad de
la dilucin. SNG: s.
Ancianos y pacientes debilitados precisan dosis
menores. En Espaa no existen presentaciones
parenterales como en otros pases.
Reduccin progresiva de dosis: ver diazepam.
SNG: s.
Ram: ver diazepam. IR/IH: ver
diazepam.
Ram: somnolencia y confusin al da
siguiente; confusin, ataxia
(especialmente en ancianos);
amnesia; dependencia; excitacin
paradjica; debilidad muscular;
ocasionalmente: cefalea, vrtigo,
hipotensin, sequedad de boca, alt.
gi, alt. visuales, disartria, temblor, alt.
libido, incontinencia, retencin
urinaria... Va i.v.: dolor, tromboflebitis
y rara vez apnea. IR: comenzar con
dosis bajas, sensibilidad cerebral
aumentada. IH: 50% de dosis en
cirrosis, evitar en IH grave.
Ram: ver diazepam. IR/IH: ver
diazepam.
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5
mg/comp.; Effiplen 5 mg
y 10 mg/comp.
Ansiedad: inicio 5 mg/8-12 h,
aumentando cada 2-3 das
hasta 15-30 mg en 2-3 tomas.
Los resultados ptimos del tratamiento se con-
siguen generalmente despus de 3 a 4 semanas.
Este frmaco no previene los sntomas del
sndrome de abstinencia producido por benzo-
diazepinas. Puede disminuir el umbral convulsivo.
Ram: nuseas, mareos, cefalea,
nerviosismo, vrtigos, excitacin IR:
Clcr 20-50 mL/min: reducir dosis, Clcr
<20 mL/min: evitar. IH: moderada:
reducir dosis, grave: evitar.
HIPNTICOS Y SEDANTES (N05C)
Lormetazepam:
Aldosomnil; Loramet;
Lormetazepam EFG y
Noctamid: todos en 1 y 2
mg/comp. y Noctamid
2,5 mg/mL gotas.
Zaleplon: Sonata 5 y 10
mg/cps.
Zolpidem: Dalparan y
Stilnox 10 mg/comp rec;
Zolpidem EFG en 5 y 10
mg/comp. rec.
PSICOANALPTICOS (N06)
ANTIDEPRESIVOS (N06A)
Insomnio: 0,5-2 mg a la
noche. Ancianos y
debilitados: 0,5 mg/da.
10 mg/noche. Ancianos:
5 mg/noche.
10 mg/noche. Ancianos,
debilitados, IR/IH: 5
mg/noche.
La duracin del tratamiento debe ser lo ms
corta posible. La interrupcin se har
gradualmente durante 4-8 semanas. 10 gotas de
la solucin equivalen a 1 mg de lormetazepam.
SNG: s.
Contraindicaciones: IH grave, hipersensibilidad al
frmaco, sndrome de apnea del sueo,
miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave
y nios.
La duracin del tratamiento debe ser lo ms
corta posible. SNG: no hay datos.
Ram: somnolencia, confusin y
ataxia (especialmente en ancianos),
amnesia, dependencia ver
diazepam. IR: comenzar con dosis
bajas, sensibilidad cerebral
aumentada. IH: 50% de dosis en
cirrosis, evitar en IH grave.
Ram: cefalea, astenia, somnolencia,
dependencia, mareos, amnesia IR:
no requiere ajuste. IH: 5 mg/noche.
Ram: diarrea, nuseas/vmitos,
vrtigo, mareos, cefalea,
somnolencia, astenia IR: 5
mg/noche. IH: 5 mg/noche.
Antidepresivos: Inhibidores NO selectivos de la recaptacin de monoaminas
Amitriptilina (tricclico):
Tryptizol 10, 25, 50, 75
Depresin: 50-150 mg/da.
Dolor neuroptico: 25-100
El tratamiento con amitriptilina debe iniciarse con
dosis bajas, aumentando la dosis gradualmente.
Ram: boca seca, sedacin, visin
borrosa, estreimiento, nuseas,
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/comp. y Deprelio 25
mg/cpsula. Tambin
existe amitriptilina en
combinacin con
perfenazina (Mutabase)
y con medazepam
(Nobritol).
Clomipramina (tricclico):
Anafranil 10 mg y 25
mg/gg, 75 mg/comp. y
25 mg/amp. de 2 mL.
Doxepina (tricclico):
Sinequan 25 mg/cps.
Imipramina (tricclico):
Tofranil 10, 25, 50 mg/gg
y Tofranil pamoato 75 y
150 mg/cps.
Maprotilina (tetracclico):
Ludiomil 10, 25 y 75
mg/comp.
mg/da. Eneuresis: 7-10 aos:
10-20 mg; 11-16 aos: 25-50
mg a la noche, durante 3
meses.
Aumento gradual hasta: 50-
150 mg/da en una (nocturna)
o varias tomas.
25 mg/8 h hasta un mx. de
100 mg/8 h.
Depresin: mantenimiento 50-
150 mg/da.
25-75 mg/da en una
(nocturna) o tres tomas, mx.
150 mg/da.
Pueden necesitarse de 2 a 4 semanas para
alcanzar el efecto ptimo. El tratamiento deber
retirarse de forma gradual para reducir la
incidencia de reacciones adversas. No utilizar
junto con IMAO, si hace menos de 14 das de su
uso. Dosis menores en ancianos. SNG: s.
No utilizar junto con IMAO ni si hace menos de
14 das de su uso. Dosis menores en ancianos.
SNG: triturar, disolver y administrar
inmediatamente.
La administracin de una nica dosis diaria se
har preferentemente por la noche. Dosis
menores en ancianos.
Otras indicaciones: ver prospecto. Puede tardar
2-4 semanas en hacer el efecto deseado. Evitar
depresores del SNC como el etanol. Dosis
menores en ancianos. SNG: s.
Se debe iniciar la terapia con dosis bajas y
aumentarlas gradualmente. Se puede precisar
entre 2 y 4 semanas para alcanzar una
respuesta clnica significativa. Dosis menores en
ancianos. SNG: s.
dificultad en la miccin; alt. ECG,
arritmias, hipotensin postural,
taquicardia; sudoracin, temblor, rash
y reacciones de hipersensibilidad, alt.
del comportamiento, hipomana,
mana, confusin, alt. funcin sexual...
IH: precaucin, evitar en IH grave.
Ram: ver amitriptilina. IH: precaucin,
evitar en IH grave.
Ram: ver amitriptilina. IH: precaucin,
evitar en IH grave.
SNG: si.
Ram: ver amitriptilina, pero es menos
sedante. IH: precaucin, evitar en IH
grave.
Ram: ver amitriptilina, pero menos
efectos anticolinrgicos, ms
frecuentes los rashes y mayor riesgo
de convulsiones a dosis altas. IH:
precaucin, evitar en IH grave.
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Nortriptilina (tricclico):
Norfenazin 10 y 25
mg/comp.; Paxtibi 25
mg/comp.
Depresin: 75-100 mg/da en
una o varias tomas.
Se debe iniciar la terapia con dosis bajas y
aumentarlas gradualmente. Dosis menores en
ancianos. SNG: s.
Ram: ver amitriptilina, pero es menos
sedante. IH: precaucin, evitar en IH
grave.
Antidepresivos: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Citalopram: Seropram 20
y 30 mg/comp.; Prisdal
20 y 30 mg/comp.; otras
presentaciones: Genprol
y Citalopram EFG.
Depresin: 20 mg/da hasta
un mx. de 60 mg/da (en
ancianos mx. 40 mg/da).
Los comprimidos de citalopram pueden
administrarse en una sola toma diaria, en
cualquier momento del da, independientemente
de las comidas. Esperar 14 das desde la retirada
de un IMAO y retirar una semana antes de la
introduccin de un IMAO. SNG: s.
Ram: somnolencia, insomnio,
nuseas, boca seca, diaforesis,
ansiedad, anorexia, agitacin, rash,
prurito, disfuncin sexual, diarrea,
dispepsia, vmitos, dolor abdominal,
aumento de peso, temblor, artralgia,
mialgia, tos, rinitis, sinusitis IH:
reducir dosis.
Escitalopram: de reciente comercializacin en Espaa como Cipralex y Esertia.
Fluoxetina: Prozac 20
mg/cps., 20 mg/comp.
dispersable, 20 mg/5 mL
solucin de 70 y 140 mL, y
Prozac Semanal 90
mg/cps. Otras
presentaciones: Adofen,
Astrin, Fluoxetina EFG,
Lecimar, Luramon,
Nodepe, Reneuron y
Zaxetina.
Depresin: 20 mg/24 h, por la
maana. Despus de varias
semanas de tratamiento,
puede incrementarse la dosis
hasta un mximo de 80
mg/da (ancianos mx. 60
mg/da).
Las dosis superiores a 20 mg/da deben
administrarse en dos tomas (ej: por la maana y
al medioda). Tener en cuenta su prolongada
semivida a la hora de ajustar la posologa y en
las sobredosificaciones. La retirada del
medicamento se har de forma gradual. No
deber administrarse en combinacin con un
IMAO, ni tampoco durante los 14 das
posteriores a la suspensin de un tratamiento
con un IMAO. Deber pasar un mnimo de 5
semanas entre la suspensin de fluoxetina
y el comienzo de un tratamiento con IMAO.
SNG: s.
Ram: insomnio, cefalea, ansiedad,
nerviosismo, somnolencia, mareos;
disminucin de la libido; nuseas,
diarrea, anorexia, boca seca,
dispepsia, estreimiento, prdida de
peso; debilidad, temblor; faringitis,
bostezos; vasodilatacin; rash,
prurito IR: Clcr <10 mL/min: reducir
dosis a 20 mg/48h. IH: disminuir
dosis o aumentar intervalo en IH
grave.
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Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Fluvoxamina: Dumirox 50
y 100 mg/comp rec.;
Fluvoxamina Geminis
50 y 100 mg/comp.
Paroxetina: Casbol,
Frosinor, Motivan,
Paroxetina EFG,
Seroxat y Xetin: todos
en 20 mg/comp.
Sertralina: Aremis y
Besitran: 50 mg/comp.,
100 mg/comp., 20 mg/mL
gotas; Sertralina Invicta
Farma 50 y 100
mg/comp.
Otros antidepresivos
Mianserina: Lantanon 10
y 30 mg/comp recubierto.
Dosis usual mantenimiento en
depresin: 100 mg/da, hasta
300 mg/da.
20 mg/da por la maana,
aumentar si necesario en
fracciones de 10 mg hasta
mx. de 50-60 mg/da.
Depresin: dosis habitual
50 mg/da. Dosis mxima
200 mg/da.
Mantenimiento: 30-90 mg/da.
Si la dosis total diaria supera los 100 mg se
fraccionar en 2 3 tomas diarias. La
administracin de una nica dosis diaria se har,
de preferencia, por la noche. No asociar a IMAO
(ver fluoxetina). SNG: s.
Se recomienda administrar en una dosis por la
maana, a primera hora, con o sin alimento. Se
han comunicado reacciones extrapiramidales con
ms frecuencia que con otros frmacos ISRS. No
asociar a IMAO y otros frmacos (es un inhibidor
potente del CYP2D6 y CYP2B6). No masticar.
SNG: s
Se puede precisar entre 2 y 4 semanas para
alcanzar una respuesta clnica significativa.
Normas para la correcta administracin: dosis
nica, en la maana o noche, con o sin alimento.
El comprimido debe tragarse entero, con ayuda
de un poco de lquido.
Puede administrarse en dosis fraccionadas o, pre-
ferible, en una nica dosis diaria por la noche. Se
aconseja administrar las formas orales sin mas-
ticar. Hacer recuentos sanguneos cada 4 sem. los
primeros 3 meses de tratamiento. SNG: s.
Ram: cefalea, somnolencia,
insomnio, nerviosismo, mareos,
nuseas, diarrea, boca seca,
debilidad IH/ancianos: reducir
dosis y ajustar lentamente.
Ram: cefalea, somnolencia, mareos,
insomnio; nuseas, boca seca,
estreimiento, diarrea; alteraciones
en eyaculacin; debilidad;
diaforesis IR/IH grave: inicio 10
mg/da y aumentar lentamente hasta
un mximo de 40 mg/da.
Ram: insomnio, somnolencia,
mareos, cefalea, fatiga; boca seca,
diarrea, nuseas; alteraciones
eyaculacin IH: precaucin ya que
sufre extenso metabolismo heptico.
SNG: usar gotas.
Ram: ver amitriptilina, menos efectos
anticolinrgicos y cardiovasculares;
leucopenia, agranulocitosis, anemia
aplsica; ictericia; artritis, artralgia
IH: evitar en IH grave.
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Mirtazapina: Rexer 15
mg/mL sol, 15 y 30
mg/comp., Flash 15 y 30
mg/comp bucodispersable;
Vastat Flash 15 y 30
mg/comp.
Reboxetina: Irenor y
Norebox en 4 mg/comp.
Trazodona: Deprax 100
mg/comp. y 50 mg/ampolla
de 5 mL.
Venlafaxina: Dobupal y
Vandral 37,5 mg, 50 mg
y 75 mg/comp.; Retard de
75 mg y 150 mg/cps.
Inicio: 15 mg/noche, aumentar
segn respuesta hasta 15-45
mg/da a la noche o dividido
en dos tomas.
4 mg/12 h. Dosis mxima:
12 mg/da.
150-300 mg/24 h.
37,5-75 mg/12 h. Retard: 75
mg/24 h hasta 150 mg/24 h.
Vigilar la aparicin de sntomas como fiebre,
dolor de garganta, estomatitis u otros signos de
infeccin. SNG: usar la solucin.
Ancianos, insuficiencia renal y/o insuficiencia
heptica: inicialmente 2 mg/12 h, aumentando
segn tolerancia.
Comenzar con las dosis menores, aumentando
progresivamente. Depresiones muy graves, i.v.
lenta: 100-200 mg (2-4 amp. diluidas en 250-500
mL de SF 0,9% o SG 5%) cada 12 h, en posicin
de decbito. SNG: si; las ampollas se pueden dar
por sng.
Ram: cefalea, somnolencia, mareos, insomnio,
nerviosismo; nuseas, boca seca, estreimiento,
anorexia; alt eyaculacin/orgasmo; debilidad;
diaforesis prolonga el intervalo QT. SNG: retard
no.
Ram: aumento de apetito/peso,
edema, sedacin; menos comunes:
mareos, cefalea; raramente:
agranulocitosis reversible IR/IH:
precaucin, disminuye el
aclaramiento.
Ram: insomnio, sudoracin, mareos,
hipotensin postural, vrtigo,
parestesia, disuria, retencin
urinaria, estreimiento, taquicardia
IR/IH: 2 mg/12 h.
Ram: ver amitriptilina pero menos
efectos anticolinrgicos y
cardiovasculares; raramente:
priapismo (detener tratamiento). IH:
evitar en IH grave.
IR: Clcr 30-70 mL/min: 75% de dosis,
Clcr 10-30 mL/min: 50% de dosis. IH:
moderada: reducir dosis al 50%,
grave: evitar.
FRMACOS CONTRA LA DEMENCIA (N06D)
Frmacos contra la demencia: anticolinesterasa
Donepezilo: Aricept 5 y 10
mg/comp. recubierto (Al-
zheimer leve o moderado).
5 mg/noche, hasta 10
mg/noche si necesario.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden
causar efectos colinrgicos dosis dependientes.
Por esta razn, debe comenzarse con dosis
Ram: nuseas, vmitos, anorexia,
diarrea, fatiga, insomnio, cefalea,
mareos, sncope, alteraciones
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
bajas y aumentar segn respuesta y tolerancia.
El beneficio clnico debe reevaluarse de forma
regular. SNG: s.
psiquitricas, calambres musculares,
incontinencia urinaria, rash, prurito
IR/IH: no requiere ajuste.
Galantamina: Reminyl 4
mg, 8 mg y 12 mg/comp.;
4 mg/mL solucin
(Alzheimer leve o
moderado).
Rivastigmina: Exelon y
Prometax en 1,5 mg,
3 mg, 4,5 mg, 6 mg/cps.
y 2 mg/mL solucin
(Alzheimer leve o
moderado).
Inicio: 4 mg/12 h,
mantenimiento: 8-12 mg/12 h.
Inicio: 1,5 mg/12 h,
mantenimiento: 3-6 mg/12 h.
Administrar durante el desayuno y la cena para
reducir al mnimo los efectos secundarios
colinrgicos. El beneficio clnico debe
reevaluarse de forma regular.
Administrar con el desayuno y la cena. Las
cpsulas deben tragarse enteras. El beneficio
clnico debe reevaluarse de forma regular.
Ram: nuseas, vmitos, diarrea,
dolor abdominal, dispepsia, anorexia,
fatiga, mareos, cefalea,
somnolencia IR: CLcr <10 mL/min:
contraindicado. IH: moderada:
empezar con dosis bajas, grave:
contraindicada.
Ram: nuseas/vmitos, diarrea,
dispepsia, anorexia, dolor abdominal;
mareos, cefalea, somnolencia,
temblor, astenia, malestar, agitacin,
confusin, sudoracin IR/IH:
precaucin.
Otros frmacos contra la demencia
Memantina: Axura y
Ebixa con 10
mg/comprimido con
cubierta pelicular
(Alzheimer moderado o
grave).
Inicio: 5 mg/maanas,
aumento gradual hasta dosis
mx. 10 mg/12 h.
Se debe controlar el pH urinario y todas aquellas
situaciones que puedan producir un cambio
drstico del mismo, ya que la modificacin del pH
puede dar lugar a cambios en la eliminacin de
la memantina.
Ram: mareos, confusin, cefalea,
alucinaciones, cansancio IR: CLcr
40-60 mL/min: 10 mg/24 h, CLcr <40
mL/min: no informacin. IH: no
informacin.
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OTROS FRMACOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO (N07)
PARASIMPATICOMIMTICOS (N07A)
Neostigmina
(anticolinestersico):
Neostigmina Braun 0,5
mg/mL amp. de 1 y 5 mL;
Prostigmine 0,5 mg/mL
amp. de 1 mL.
Piridostigmina
(anticolinestersico):
Mestinon 60 mg/comp.
Pilocarpina: Salagen
5 mg/comp.
Anticurarizante: i.v. lenta
(1 mg/min): 1-3 mg (hasta
5 mg). Miastenia grave
(diagnstico): s.c. o i.m.:
0,25-0,5 mg.
Miastenia grave: 60-180 mg,
2-4 veces da. SNG: s.
5 mg/6-8 h, dosis mxima:
30 mg/da.
Nota: en la administracin i.v. de neostigmina se
debe prevenir una posible respuesta
vagomimtica excesiva con la administracin de
0,5-1 mg de sulfato de atropina por va i.v. unos 5
minutos antes. Inyectar la solucin directamente
de la ampolla.
La sobredosificacin provoca un cuadro (crisis
colinrgica) similar al de una crisis miastnica,
que se trata con la inyeccin i.v. de 1 mg de
atropina sulfato inmediatamente, junto con
tratamiento de urgencia.
Los efectos mximos se alcanzan normalmente
tras 4-8 semanas. Deber suspenderse si no se
observa mejora tras 2-3 meses de tratamiento.
Ram: trastornos de la acomodacin,
mareos, hipersecrecin bronquial,
espasmo bronquial, espasmo
larngeo, bradicardia, hipersalivacin,
sudoracin, incontinencia urinaria,
diarrea, calambres abdominales,
aumento del peristaltismo
Ram: ver neostigmina. IR: requiere
reduccin de dosis.
Ram: cefalea, sntomas tipo gripales,
aumento de frecuencia urinaria,
sudoracin IH: reducir dosis inicial.
FRMACOS USADOS EN ALTERACIONES ADICTIVAS (N07B)
Nicotina: Nicomax,
Nicorette y Nicotinell en
parches y chicles. Tambin
Nicotrol spray nasal.
Dependencia al tabaco.
Bupropion: Quomem y
Zyntabac 150 mg/comp.
La dosis inicial depende de la
cantidad de cigarrillos
fumados al da.
150 mg/da durante 6 das,
luego 150 mg/12-24 h durante
Transdrmico (parches): aplicar en reas secas,
limpias y sin vello. Elegir cada da una zona
diferente para la aplicacin, dejando transcurrir
varios das antes de utilizar la misma. Durante 3
meses se reduce gradualmente el aporte de
nicotina.
Se recomienda comenzar el tratamiento mientras
el paciente todava fuma y fijar una fecha para
Ram: eritema, prurito o quemazn en
el lugar de aplicacin; cefalea,
insomnio; va transdrmica: edema,
eritema local despus de la retirada
del parche, sntomas gripales; va
oral: flatulencia
Ram: boca seca, alt.
gastrointestinales, insomnio, temblor,
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
retard (excluidos de la
oferta de la Seguridad
social). Dependencia al
tabaco.
Acamprosato: Zulex y
Campral 333 mg/comp.
Dependencia al alcohol.
Carbimida: Colme 60
mg/mL gotas de 15 y 60
mL. Dependencia al
alcohol.
Disulfiram: Antabus
250 mg/comp. Tambin
existe una formulacin
magistral para
administracin i.m.
(preguntar al S. Farmacia).
Dependencia al alcohol.
7-9 semanas.
Peso > 60 kg: 2 comp/8 h;
< 60 kg: 2-1-1 comp/da,
durante un ao.
18-37,5 mg/12 h. Cada gota
de la solucin contiene 3 mg.
Mantenimiento: generalmente
250 mg/24 h (125-500 mg/
24 h).
dejar de fumar dentro de las dos primeras
semanas de tratamiento, preferiblemente en la
segunda semana. Antes de comenzar el
tratamiento deber descartase la presencia de
posibles factores de riesgo que predisponen a
convulsiones.
La terapia debe comenzar lo antes posible
despus del periodo de desintoxicacin
alcohlica, continuando, incluso en periodos de
relapso, durante 1 ao. SNG: no.
La carbimida clcica inhibe la aldehdo
deshidrogenasa. La reaccin de la carbimida
clcica con alcohol puede tener efectos graves
en el aparato respiratorio y en el corazn.
El disulfiram inhibe la aldehdo deshidrogenasa.
No administrar nunca hasta que haya
transcurrido un periodo mnimo de 12 h de
abstencin de la ingesta de alcohol. No tomar
bebidas alcohlicas mientras dure el tratamiento
ni durante los 7 das siguientes a la interrupcin
de ste. SNG: s.
deterioro concentracin, cefalea,
mareos, depresin, agitacin,
ansiedad, rash, prurito, sudoracin,
hipersensibilidad, fiebre, alt. gusto;
convulsiones... IR: 150 mg/da. IH:
150 mg/da, evitar si grave.
Ram: diarrea, nuseas, vmitos, dolor
abdominal, prurito, rash, reaccin en
piel; fluctuaciones de la libido IR:
evitar; IH: evitar en grave.
Ram: somnolencia, mareos, fatiga,
erupciones exantemticas, tinnitus,
depresin, impotencia sexual,
incontinencia urinaria. IR: ajustar
dosis.
Ram: inicialmente sedacin, fatiga;
nuseas, vmitos, halitosis,
reduccin de la libido; rara vez
reacciones psicticas, dermatitis
alrgica, neuritis perifrica, dao
celular heptico.
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Naltrexona: Antaxone 25
mg/cps., 50 mg/cps. y
50 mg/frasco 10 mL;
Celupan 50 mg/comp.;
Revia 50 mg/comp.
Dependencia al alcohol y
opiceos.
Buprenorfina: Buprex y
Prefin en: 0,2 mg/comp.
sublingual y 0,3 mg/amp.
de 1 mL; Subutex 2 y 8
mg/comp. sublingual.
Dependencia a opiceos.
Metadona: Metasedin 5,
30 y 40 mg/comp. y 10
mg/amp. de 1 mL. Tambin
formulacin magistral:
solucin oral de 1 mg/mL.
Dependencia opiceos.
Dosis de mantenimiento:
50 mg/24 h cada da de la
semana, o bien, 100 mg lunes
y mircoles y 150 mg el
viernes.
Inicialmente: 0,8-4 mg en
dosis nica diaria, ajustando
en funcin de la respuesta.
Mximo 32 mg/da. Retirada
gradual. No triturar, disolver
debajo de la lengua.
Dosis mantenimiento: 40-60
mg/24 h.
Los pacientes sospechosos de uso o
dependencia a opiceos deben efectuar un test
de naloxona o bien comprobarse que estn libres
de opiceos (verificacin por anlisis de orina) al
menos 7-10 das antes de iniciar el tratamiento.
Test de naloxona: administrar 0,8 mg de
naloxona por va s.c. El resultado es negativo
cuando no aparecen signos ni sntomas de
abstinencia a opiceos. SNG: comprimidos: s.
En drogadictos con dependencia de opiceos que
siguen consumiendo: al inicio del tratamiento, la
dosis de buprenorfina debe tomarse al menos 4 h
despus del ltimo consumo del opiceo o
cuando aparezcan los primeros sntomas de
abstinencia. En pacientes que reciben metadona:
antes de iniciar el tratamiento con buprenorfina,
se debe reducir la dosis de metadona a un
mximo de 30 mg/da; no obstante, la
buprenorfina puede precipitar la aparicin de un
sndrome de abstinencia. SNG: no.
La suspensin del tratamiento se har de forma
gradual, mediante disminucin paulatina de la
dosis en cantidades de 5-10 mg. La
administracin repetida puede ocasionar
dependencia y tolerancia. SNG: usar solucin
oral.
Ram: alt. del sueo, ansiedad, dolor
abdominal, calambres abdominales,
nuseas/vmitos, astenia, cefalea,
artralgia y mialgia, anorexia,
estreimiento, diarrea, sed
incrementada, irritabilidad, mareos,
erupciones exantemticas,
anorgasmia, impotencia sexual y
escalofros. IR/IH: precaucin.
Ram: ver morfina; la buprenorfina
tiene accin agonista/antagonista de
opiceos y puede inducir un
sndrome de abstinencia si se
administra a pacientes que estn
usando analgsicos opiceos; hipo,
disnea
Ram: nuseas/vmitos,
estreimiento, sudoracin, euforia,
depresin respiratoria, apnea; con
tratamientos prolongados: tolerancia.
IR: Clcr < 10 mL/min: 50-75% de
dosis. IH: evitar en IH grave.
ANTIVERTIGINOSOS (N07C)
Betahistina: Serc 8 y 16
Dosis usual: 8 mg/8h; dosis
Las molestias gstricas se minimizan
Ram: nuseas/vmitos, dolor
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N. Sistema nervioso (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
mg/comp. y 8 mg/mL
solucin de 60 mL.
Tambin: Fidium.
Cinarizina: Stugeron
75 mg/mL gotas y 75
mg/cps. Otras: Cinarizina
EFG, Clinadil y
Diclamina.
Flunarizina: Flerudin,
Flurpax y Sibelium en
5 mg/comp o cps.
mxima 48 mg/da.
75 mg (25 gotas, 1
cpsula)/12 h.
Vrtigo: 10 mg/24 h, hasta el
control de sntomas.
administrando el frmaco con las comidas. SNG:
s, comprimido y solucin.
Los ancianos son ms susceptibles a los efectos
extrapiramidales (temblor, rigidez e hipocinesia)
especialmente con dosis superiores a 250
mg/da. Se recomienda un especial control
clnico en pacientes geritricos.
Suspender el tratamiento si no se observa
mejora despus de 1 2 meses en vrtigo
crnico o recurrente respectivamente.
epigstrico, cefalea, erupciones
exantemticas.
Ram: somnolencia, astenia, nuseas,
gastralgias, aumento de peso,
sequedad de boca, visin borrosa y
erupciones exantemticas. IH: evitar
en IH grave.
Ram: somnolencia y astenia
generalmente transitorias y aumento
de peso. IH: evitar en IH grave.
Otros
Riluzol: Rilutek
50 mg/comp. (ELA).
Sulfato magnsico:
actualmente se importa de
medicamentos extranjeros.
Adultos y ancianos: 50 mg/
12 h.
Variables en funcin de la
indicacin a tratar.
Se recomienda la determinacin de las
transaminasas sricas, incluyendo ALT antes y
durante el tratamiento. Vigilar la aparicin de
fiebre ya que puede ocasionar neutropenia.
SNG: no.
Se puede administrar como i.v. lenta (mx.
1 mL/min), infusin intermitente o infusin
continua. 1,5 g/ampolla de 10 mL = 15% = 12,2
mEq/ampolla.
Ram: nuseas/vmitos, astenia,
taquicardia, somnolencia, cefalea,
mareos, vrtigo, dolor abdominal,
parestesia peribucal, alt. enzimas
hepticas. IR/IH: precaucin.
Ram: generalmente por
hipermagnesemia: nuseas/vmitos,
sed, flushing, hipotensin, arritmias,
coma, depresin respiratoria,
sedacinIR/IH: precaucin.
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P. Antiparasitarios insecticidas y repelentes
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIPALDICOS (P01B)
Antipaldicos: aminoquinolinas
Cloroquina: Resochin
250 mg/comprimidos.
Hidroxicloroquina:
Dolquine 200
mg/comprimidos.
Artritis reumatoide,
espondilitis: 1 comp/24 h.
Lupus: 10 primeros das,
3 comp.; post., 1 comp/24 h
3-5 sem.
Artritis reumatoide, lupus:
inicio 400-600 mg/da;
mantenimiento 200-400
mg/da.
Administrar enteros o troceados con un poco de
agua, despus de las comidas principales.
Malaria: Profilaxis, 2 comp/sem.; tratamiento, inic.
4 comp. seguidos de 2 comp. a las 6 h
y 2 comp/24 h los 2-3 das siguientes.
SNG: s.
Administrar con comida o un vaso de leche.
Malaria: profilaxis, 400 mg/sem.; ataque agudo,
800 mg, seguido de 400 mg 6-8 h despus y 400
mg/da los 2 das siguientes (alternativa: 800 mg
dosis nica). IR y precauciones: como
cloroquina. SNG: s.
Ram: similares a hidroxicloroquina.
IR: reducir dosis (uso prolongado).
Si Clcr < 10 mL/min, evitar.
Precauciones: IH, epilepsia, dficit
glucosa-6-P deshidrogenasa. Evitar
exposicin prolongada al sol
(fotosensibilidad).
Ram: irritabilidad, pesadillas, cefalea,
nuseas, vrtigo, nistagmo,
convulsiones, debilidad muscular,
trastornos visuales, reacciones
cutneas, discrasia sangunea,
inversin o depresin de onda T,
aumento complejo QRS.
Antipaldicos: diaminopirimidinas
Pirimetamina: Daraprim
25 mg/comprimidos.
Toxoplasmosis (con
sulfamida): inicio 50 mg; post
25 mg/da (administrar
profilcticamente folinato).
Malaria: Profilaxis 25 mg/sem; tratamiento
50-75 mg pirimetamina + 1-1,5 g sulfaleno o
sulfadoxina (dosis nica). Precauciones:
epilepsia, dficit glucosa-6-P deshidrogenasa.
Evitar exposicin prolongada al sol
(fotosensibilidad). SNG: s.
Ram: en administracin diaria
prolongada: dficit de cido flico
con anemia megaloblstica,
depresin de mdula sea,
trastornos gi, insomnio, erupcin
cutnea.
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P. Antiparasitarios insecticidas y repelentes (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
LEISHMANICIDAS Y TRIPANOSOMICIDAS (P01C)
Otros leishmaniacidas y tripanosomicidas
Pentamidina:
Pentacarinat 300 mg/vial
y Pentacarinat aerosol
300 mg/vial; Pentamidina
Combinopharm 300
mg/vial y Pentamidina
Combinopharm aerosol
300 mg/vial.
ANTINEMATODOS (P02C)
Benzoimidazoles
Albendazol: Eskazole
400 mg/comprimidos con
cubierta pelicular.
Mebendazol: Lomper 100
mg/comp. y 100 mg/
5 mL suspensin;
Mebendan 100 mg/cps.;
Sufil 100 mg/cps.,
100 mg/5 mL suspensin,
500 mg/comp.
I.V. (tratamiento neumona por
P. carinii): 4 mg/kg/24 h
14 das. INH (profilaxis
neumona por P. carinii): 300
mg/mes.
Peso > 60 kg: 400 mg/12 h;
< 60 kg: 7,5 mg/kg/12 h
(mx. 800 mg/da).
Enterobiasis, oxiuriasis: 100
mg dosis nica; repetir tras 2
sem.
Va i.v.: diluir en 50 mL de SG 5%, infundir en
1 h. Va inh: disolver dosis en 6 mL a.p.i.,
nebulizador de tamao medio de partcula < 5
micras, preferentemente < 2 micras. IR: reducir
dosis, ver prospecto; si Clcr < 10 mL/min:
neumona por P. carinii con riesgo vital: 4
mg/kg/24 h mx. 7-10 das; post. administrar
cada 48 h. Alarga el intervalo QT.
Administrar con comidas. Duracin tratamiento:
segn indicacin. SNG: no.
Ascariasis, tricuriasis, anquilostomiasis, infeccin
mixta: 100 mg/12 h 3 das. Capilariasis: 200
mg/12 h 20 das. Triquinosis: 200-400 mg/8 h
3 das seguido de 400-500 mg/8 h 10 das.
Enfermedad hidatdica: 13,6-16,7 mg/kg/da
3-6 meses. SNG: s.
Ram: i.v.: azotemia, IRA,
hipertransaminasemia, hipocalcemia,
hiperpotasemia, hipotensin,
vmitos, alt. gusto, pancreatitis,
anemia, leucopenia, trombopenia,
hipoglucemia, diabetes. Inh: tos,
disnea, broncoespasmo,
neumotrax, anorexia, mal sabor
boca, nuseas.
Ram: vmitos, dolor abdominal,
vrtigo, cefalea, elevacin enzimas
hepticos, alopecia reversible,
leucopenia, pancitopenia, exantema.
Ram: nuseas/vmitos, dolor
abdominal, diarrea, cefalea, tinnitus,
fiebre (a dosis altas), urticaria. IH:
precaucin.
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ECTOPARASITICIDAS (P03A)
Derivados del cloro
Lindano + bencilo,
benzoato: Yacutin
emulsin 100 g. Uso
tpico.
Pediculosis: tras limpieza,
friccionar con aprox. 15 g de
producto. No lavar antes de
3 h.
Sarna: tras limpieza previa, aplicar pequeas
cantidades frotando con ellas todo el cuerpo,
sobre todo pliegues corporales. Realizar este
tratamiento 3 das seguidos. Se puede lavar el
cuerpo a la maana siguiente.
Ram: reacciones de
hipersensibilidad, irritacin cutnea.
Evitar contacto con mucosas y ojos.
Derivados de piretrinas
Permetrina: Permetrina
OTC 5% crema; Sarcop
5% crema.
1 aplic. (aprox. 30 g), dosis
nica. Repetir a los 14 das si
se observan caros vivos.
Uso tpico. Aplicar mediante masaje por todo
el cuerpo, sobre todo pliegues corporales.
Dejar actuar 8-14 h. Despus, baarse
o ducharse.
Ram: prurito, irritacin, quemazn,
eritema, entumecimiento, hormigueo.
Evitar contacto con mucosas
ojos.
R. Aparato respiratorio
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
DESCONGESTIONANTES Y OTRO PREPARADOS TPICOS NASALES (R01A)
Simpaticomimticos solos
Oximetazolina: Respir
0,05% nebulizador, gotas y
spray; Utabon 0,05% y
0,025% gotas. Otras
presentaciones.
2-3 gotas o nebulizaciones en
cada fosa nasal 2 veces/da.
Uso tpico. Limpiar la nariz antes de aplicar. No
compartir el envase. Lavar el aplicador con agua
caliente despus de usar. Si insomnio, no usar a
ltima hora de la tarde o por la noche. No usar
ms de 3-5 das (uso continuado: congestin de
rebote, tolerancia).
Ram: quemazn, dolor, estornudo,
sequedad de mucosa nasal.
Absorcin sistmica, sobredosis:
arritmia, palpitaciones, hipertensin,
cefalea, insomnio, mareo, debilidad,
vmitos...
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R. Aparato respiratorio (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Corticoesteroides
Budesonida: Neo
Rinactive 50 mcg/puls y
100 mcg/puls aerosol;
Olfex Nasal 100 mcg/
cps inhal; Rhinocort
64 mcg/dosis aerosol.
Rinitis: 128-200 mcg/da;
mantenimiento: 64-100
mcg/da. Plipo nasal: 128
mcg/da; mantenimiento:
mnima dosis eficaz.
Va nasal. Administrar dosis total diaria en
1 toma (maana) o en 2 (maana, noche).
Presentacin 64 mcg: limpiar fosas nasales,
agitar y, en posicin vertical, introducir el
aplicador en cada fosa y liberar dosis. Evitar en
infecciones respiratorias, TBC pulmonar, ciruga
o traumatismo nasal.
Ram: irritacin nasal, estornudos,
congestin nasal, epistaxis, rinorrea,
sequedad nasal, faringitis.
Raramente, perforacin tabique
nasal, candidiasis nasofarngea,
glaucoma (uso prolongado),
broncoespasmo, dispepsia.
ANTIASMTICOS: ADRENRGICOS EN INHALACIN (R03A)
Agonistas beta-2 adrenrgicos selectivos inhalados
Formoterol: Foradil 12
mcg/puls y 12 mcg/cps
inhal; Neblik 12 mcg/puls
y 12 mcg/cps inhal; Oxis
Turbuhaler 4,5 mcg/puls
y 9 mcg/puls. Otros.
Salbutamol: Buto Asma
100 mcg/puls inhalador;
Salbutamol Aldo Union
0,5% solucin inhal;
Ventolin 0,5% solucin
inhal y 100 mcg/puls
inhalador.
12-24 mcg (1-2 puls o
cps)/12 h. Turbuhaler: 4,5-9
mcg/12-24 h.
Inhalador: ataque agudo:
1-2 inh.; mx. 200 mcg/4 h.
Tto. crnico: hasta 200
mcg/6 h.
Accin larga. No utilizar para tratamiento del
ataque agudo. Precauciones: enfermedad
cardiovascular, diabetes, hipertiroidismo.
Solucin inhal.: concentrada: 2 mL (10 mg) hasta
4v/da. Accin corta. Recomendado usar a
demanda, no a dosis fijas. Solucin inhal.: puede
usarse diluida 1/100 y 1/50, en agua estril o SF
0,9% a razn de 1-2 mg/h.
Ram: temblor (manos), cefalea,
nerviosismo, hipopotasemia,
hiperglucemia, palpitaciones,
taquicardia, hipertensin, arritmia,
mialgia, hipersensibilidad.
Ram y precauciones: ver formoterol.
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Salmeterol: Beglan,
Inaspir y Serevent en:
25 mcg/inh y 50 mcg/alv.
Otras presentaciones.
Terbutalina: Terbasmin
250 mcg/puls y Turbuhaler
500 mcg/dosis.
50-100 mcg (2-4 in h 1-2
alvolos)/12 h.
Ataque agudo: 0,25-0,5 mg.
Terapia mantenimiento:
0,25-0,5 mg/6 h. Mx. 6 mg
en 24 h.
Accin larga. No utilizar para tratamiento de
ataque agudo.
Accin corta. Recomendado usar a demanda, no
a dosis fijas.
Ram y precauciones: ver formoterol.
Ram y precauciones: ver formoterol.
OTROS PARA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA PULMONAR, EN INHALACIN (R03B)
Glucocorticoides
Budesonido: Miflonide
200 y 400 mcg/cps. inh.;
Olfex 50 y 200 mcg/puls;
Pulmicort 50 y 200
mcg/puls, turbuhaler 100,
200 y 400 mcg/puls y
suspensin nebulizacin
0,25 y 0,5 mg/mL. Otras
presentaciones.
Fluticasona: Flixotide 50
y 250 mcg/inh y accuhaler
100 y 500 mcg/ alv;
Inhalacor 50 y 250
mcg/inh y accuhaler 100 y
500 mcg/alv. Otros.
Turbuhaler: Inic. 200-400
mcg/24 h 100-400 mcg/12
h; si tto. previo con esteroides
orales 400-800 mcg/24 h.
Manten.: 100-1.600 mcg/da.
EPOC.: 400 mcg/12 h.
100-1.000 mcg/12 h, segn
gravedad. Manten, mnima
dosis eficaz. EPOC:
500 mcg/12 h.
Aerosol y cps. inh.: inicio 200-1600 mcg/da en
2-4 dosis; manten: mnima dosis eficaz.
Suspensin nebul: inicio 1-2 mg/12 h; manten.:
0,5-1 mg/12 h. Enjuagar la boca con agua y
escupir despus de cada inhalacin para
prevenir micosis. Tratamiento profilctico: usar a
dosis fijas, no para tratamiento del ataque agudo.
Enjuagarse la boca con agua y escupir despus
de cada inhalacin para prevenir micosis.
Tratamiento profilctico: usar a dosis fijas, no
para tratamiento del ataque agudo.
Ram: micosis de boca y garganta,
dispepsia, nuseas, sequedad de
boca, alteracin del olor y sabor,
ronquera, irritacin o sequedad
nasal, infeccin respiratoria,
broncoespasmo paradjico,
hipersensibilidad, supresin adrenal,
cefalea, astenia, incremento presin
intraocular.
Ram: ver budesonida.
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R. Aparato respiratorio (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Anticolinrgicos
Ipratropio, bromuro:
Atrovent 20 mcg/puls
aerosol, 40mcg/cps. inh.,
Atrovent monodosis 250
y 500 mcg solucin inh.
Tiotropio, bromuro:
Spiriva 18 mcg/cps. inh.
Mantenimiento: aerosol, cps
inh.: 20-40 mcg/6-8 h;
monodosis: 500 mcg/6-8 h.
Ataque agudo: aerosol, cps.:
40-60 mcg; monodosis: 500
mcg.
18 mcg/24 h.
Cps. inh.: no ingerir ni extraer del envase antes
de su uso. Si preciso, extraer mximo 24 h antes
y depositar en el inhalador. Monodosis: si
preciso, diluir en SF 0,9%, usar inmediatamente
tras su apertura. Enjuagar la boca con agua
despus de cada inhalacin.
Va inh.: no ingerir. No superar dosis
recomendada.
Ram: sequedad y mal sabor de boca,
irritacin de garganta, retencin
urinaria, estreimiento,
broncoconstriccin. Precauciones:
glaucoma, hipertrofia prosttica.
Evitar contacto con ojos (trastornos
de acomodacin).
Ram: ver ipratropio.
OTROS PARA ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA PULMONAR, USO SISTMICO (R03D)
Xantinas
Teofilina: Eufilina 200
mg/amp.; Pulmeno
Retard 200 y 350
mg/cps.; Theo Dur
Retard 100, 200 y 300
mg/comp.; Theolair 175 y
250 mg/comp.; Vent
Retard 100, 200 y 300
mg/cps. y 600 mg/comp.
Otras presentaciones.
Individualizada para niveles
plasmticos 10-20 mcg/mL.
Dosis mx. recom. sin control
de teofilinemia (mg/kg/da):
Fumador: 18; no fumador: 13.
Va oral: administrar cada 12 h (comp. de 600 mg,
cada 24 h). Metabolizadores rpidos (fumadores):
1/3 dosis maana y 2/3 noche. Tomar sin disolver
ni masticar, con suficiente lquido. Va i.v.: bolus
muy lento o, preferentemente, infusin i.v. disuelta
en 100-200 mL de SG 5% o SF 0,9%.
Mantenimiento: puede admin. disuelta en 500 mL.
Administrar en 4 h siguientes a preparacin.
Obesos: ajustar dosis por peso ideal. SNG: Vent.
retard. se puede abrir
y adm por sng.
Ram: nuseas/vmitos, epigastralgia,
hematemesis, hemorragia intestinal,
irritabilidad, insomnio, cefalea,
convulsiones tnico-clnicas
generalizadas, palpitaciones,
taquicardia, vasodilatacin perifrica,
hipotensin, fiebre, hipoglucemia,
erupcin cutnea, disminucin
tiempo de protrombina, aumento
GOT. IR/IH/IC: precaucin.
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Antagonistas de leucotrienos
Montelukast: Singulair 10
mg/comp. rec., Peditrico
4 y 5 mg/comp.
masticables.
10 mg/24 h al acostarse.
Comp. recubiertos: tomar con o sin alimentos.
Comp masticables: tomar 1 h antes 2 h
despus de comidas. Tratamiento profilctico: no
usar para tratamiento del ataque agudo de asma.
Ram: cefalea, mareo, insomnio,
astenia, dolor abdominal, diarrea,
dispepsia, gastroenteritis, dolor
dental, tos, gripe, congestin nasal,
erupcin, fiebre.
EXPECTORANTES (EXCL COMBINACIONES CON ANTITUSIVOS) (R05C)
Mucolticos
Acetilcistena: Flumil 100
y 200 mg/sobres, 200
mg/comp. bucodisper, 100
mg/5 mL jarabe, 300
mg/amp, Flumil Forte
600 mg/comp. eferv. Otras
presentaciones.
Oral: 200 mg/8 h 600 mg/
24 h. Fibrosis qustica: 200-
400 mg/8 h. i.m., i.v.: 300
mg/12-24 h. Nebulizacin:
300 mg 1-2 veces/da.
Instilacin nasal: 10-20 gotas de amp/8-12 h.
Instilacin endo-traqueobronquial: de 10-20
gotas a 1 amp/12-24 h. Tomar mucha agua. Amp.
abiertas: conservar en nevera mx. 24 h y usar
slo por va inh. Contraindicaciones: lcera
pptica. SNG: s, sobres.
Ram: nuseas/vmitos, pirosis, fiebre,
erupcin, visin borrosa,
broncoespasmo, angioedema, hipo o
hipertensin, hipersudoracin, rubor,
cefalea, tinnitus, somnolencia. Va inh:
rinorrea, broncoespasmo, hemoptisis,
estomatitis.
ANTITUSIVOS (EXCL COMBINACIONES CON EXPECTORANTES) (R05D)
Alcaloides del opio y derivados
Codena: Bisoltus 10
mg/5 mL solucin;
Codeisan 28,7 mg/comp.
y 6,33 mg/5 mL jarabe;
Perduretas codena
Retard 50 mg/comp.
Otros.
Dextrometorfano:
Frenatus 7,33 mg/5 mL
Antitusgeno: 10-20 mg/4-6 h.
Retard: 50 mg/12 h.
Analgsico: 30 mg/4-6 h.
Antidiarreico: 30 mg/6 h.
Dosis mxima: 240 mg/da.
10-20 mg/4-6 h 30 mg/
6-8 h. Mx. 120 mg/da.
Ancianos: reducir dosis o alargar intervalo de
dosificacin. Precauciones: insuficiencia cardiaca
o respiratoria, colitis ulcerosa. SNG: s,
Codeisan comprimidos.
Administrar preferentemente despus de
comidas, con agua, zumos de frutas, leche, etc.
Ram: estreimiento, anorexia,
nuseas/vmitos, somnolencia,
vrtigo, cefalea, excitacin, confusin
mental, debilidad, sequedad de
boca, visin borrosa, rubor,
palpitaciones. IR moderada o grave e
IH: evitar o reducir dosis.
Ram: nuseas/vmitos, dolor de
estmago, somnolencia, vrtigo,
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R. Aparato respiratorio (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
solucin; Romilar 15 mg/
comp, 15 mg/mL gotas y
15 mg/5 mL jarabe. Otras
presentaciones.
Otros antitusivos
Cloperastina: Flutox 10
mg/grageas y 17,7 mg/
5 mL jarabe; Sekisan
10 mg/grageas y 17,7
mg/5 mL jarabe.
Tomar 1 dosis antes de
acostarse si tos nocturna.
20 mg/8 h.
Pastillas para chupar: disolver lentamente en la
boca sin masticar ni tragar. IH: 50% de dosis, sin
sobrepasar 4 dosis/da. SNG: si, Romilar.
Precauciones: glaucoma de ngulo estrecho,
uropata obstructiva.
excitacin, confusin mental,
nistagmo, dificultad al hablar. Menor
potencial de ram que codena.
Ram: somnolencia, efectos
anticolinrgicos (sequedad de boca,
estreimiento, visin borrosa),
molestias epigstricas,
hiperviscosidad de secrecin
bronquial.
ANTIHISTAMNICOS, USO SISTMICO (R06A)
Aminoalquil teres
Difenhidramina: Benadryl
50 mg/cps. y 12,5 mg/
5 mL solucin; Nytol
25 mg/comp;. Soodor
50 mg/comp.
Alquilaminas sustituidas
Dexclorfeniramina:
Polaramine 2 mg/comp.,
Antialrgico: 50 mg/6 h.
Insomnio: 50 mg 30 min antes
de acostarse. Dosis mx.: 300
mg/da.
Oral: 2 mg/4-6 h 6 mg
(repetabs)/8-12 h. i.v., i.m.
Administrar preferentemente con comidas. IR:
aumentar intervalo de dosificacin, Clcr 10-15
mL/min: cada 9h, Clcr < 10 mL/min: cada 12 h.
IH: precaucin en IH leve o moderada, evitar en
IH grave si sedacin inadecuada. SNG: si,
Benadryl solucin.
Va oral: administrar preferentemente con
comidas. SNG: comprimido normal s;
Ram: somnolencia, incoordinacin
motora, efectos anticolinrgicos,
epigastralgia, hiperviscosidad de
secrecin bronquial, palpitaciones,
arritmia, fotosensibilidad.
Ram: ver difenhidramina. IR/IH:
precaucin.
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6 mg/repetabs, 2 mg/5 mL
jarabe y 5 mg/amp.
Fenotiazinas
profunda: 5 mg/da. Dosis
mx.: 20 mg/da.
repetabs no.
Tietilperazina: Torecan
6,5 mg/grageas y supo.
Otros
Loratadina: Clarityne 10
mg/comp. y 5 mg/5 mL
jarabe. Otras
presentaciones.
Oral, rectal: 6,5 mg/8-12 h.
10 mg/24 h, preferiblemente
antes de las comidas.
Va oral: administrar preferentemente en ayunas.
IR/IH: precaucin. SNG: s.
Administrar preferentemente por la maana.
Ram: ver difenhidramina. Adems:
distona, parkinsonismo, acatisia,
sndrome neurolptico maligno.
Ram: ver difenhidramina. Menor
incidencia de sedacin y efectos
anticolinrgicos. IR/IH grave: dosis
inicial 10 mg/48 h.
OTROS PREPARADOS PARA EL APARATO RESPIRATORIO (R07A)
Estimulantes respiratorios
Doxapram: Docatone 20
mg/mL ampolla de 5 mL.
Depresin central por
frmacos: i.v. directa: dosis
de carga de 2 mg/kg, repetir a
los 5 min. Repetir pauta cada
1-2 h hasta despertar.
Post-anestesia: i.v. directa 0,5-1 mg/kg, repetir
cada 5 min sin exceder dosis total de
1,5-2 mg/kg; infusin (250 mg en 250 mL SF
0,9% o SG 5%) iniciar con 2-5 mg/min,
post 1-3 mg/min. Evitar extravasacin y
administracin repetida en el mismo punto
(tromboflebitis).
Ram: convulsiones, tos,
hiperventilacin, broncoespasmo,
hipo, arritmia, alucinaciones.
Administracin rpida o dosis alta:
cefalea, mareo, temblor, disnea,
hipertensin, nuseas/vmitos,
sudoracin, sofocos, hemlisis.
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S. rganos de los sentidos
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
OFTALMOLGICOS (S01) (Tambin posibilidad de frmulas magistrales, preguntar en el S. Farmacia).
OFTALMOLGICOS: ANTIINFECCIOSOS (S01A)
Ciprofloxacino:
Ciprofloxacino Lepori
0,3% col. de 5 mL;
Oftacilox 0,3% col. de
5 mL y 0,3% pomada
oftlmica de 3,5 g.
Cloranfenicol: Colircusi
cloranfenicol 0,5% col.
10 mL; Colirio ocul.
cloranfenicol 0,5% col.
5 mL; Oftalmolosa Cusi
cloranfenicol 1% pomada
3 g. Refrigeracin.
Gentamicina: Colircusi
Gentamicina 0,3% y
0,6%; Coliriocilina
gentamicina 0,3%;
Oftalmolosa Cusi
gentamicina 0,3%
pom 5 g.
Colirio: 1 gota/2 h durante
2 das e ir reduciendo segn
mejora la infeccin, mantener
48 h tras curacin. Pomada:
aplicar 3-4 veces/da.
Colirio: 2 gotas de solucin/
3 h, o ms frecuentemente
las primeras 48 h. Pomada:
una ligera capa de pomada/
3-4 h.
Colirio: 1-2 gotas/4 h, al
comienzo incluso 1gota/hora.
Pomada: 1 aplicacin/8-12 h.
La administracin oftlmica debe realizarse
echando la cabeza hacia atrs, poniendo la
medicacin en el saco conjuntival y cerrando
posteriormente los ojos. Debe aplicarse una
ligera presin con el dedo en el saco lacrimal
durante un minuto tras la aplicacin. El
tratamiento de la lcera corneal exige una
posologa ms agresiva, ver prospecto.
La pomada puede usarse como sustituto del
colirio durante la noche. Tapar el frasco despus
de cada aplicacin. Desechar al mes de abierto
el envase.
La pomada puede usarse como sustituto del
colirio durante la noche.
Ram: quemazn y picor local,
descamacin de prpados,
enrojecimiento, mal sabor de boca,
tincin de la crnea, queratitis,
edema palpebral, lagrimeo, fotofobia,
infiltrados corneales, nuseas,
alteraciones visuales
Ram: sensacin de escozor o
quemazn ocular; fotodermatitis. El
tratamiento debe ser suspendido
inmediatamente en el caso de que el
paciente experimente algn episodio
de irritacin o hipersensibilidad.
Ram: sensacin de escozor o
quemazn ocular; dermatitis por
contacto.
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Aciclovir: Virmen
Oftlmico y Zovirax
Oftlmico, ambos al 3%
pomada de 4,5 g. Antiviral.
Aplicar 5 veces/da, continuar
tratamiento hasta 3 das post-
curacin.
Se recomienda usar un guante o dedil de goma
para extender la pomada, a fin de evitar el riesgo
de autoinoculacin o la transmisin a otras
personas.
Ram: sensacin de quemazn ocular,
edema palpebral, edema corneal;
raramente: conjuntivitis y reacciones
alrgicas/dermatolgicas.
OFTALMOLGICOS: ANTIINFLAMATORIOS (S01B) (Nota: la aplicacin de corticoides tpicos puede enmascarar/potenciar una infeccin no diagnosticada
por bacterias, virus, hongos o amebas; puede provocar glaucoma en pacientes susceptibles e incluso cataratas con el uso prolongado, precaucin).
Dexametasona: Colircusi
dexametasona 0,1% col.
Maxidex 0,1% col.;
Oftalmolosa Cusi
dexametasona 0,05%
pomada 3 g.
Fluorometolona: FML
colirio 0,1%; FML forte
colirio 0,25%; Isopto.
Flucon 0,1% colirio.
Diclofenaco: Diclofenaco
oftal. Lepori col. y
Voltaren colirio, ambos al
0,1% 5 mL y como
monodosis de 0,3 mL.
Colirio: 1 gota 4 veces/da.
Pomada: 1 aplicacin/4-6 h.
1-2 gotas/6-12 horas.
1-2 gotas/6-8 horas.
A medida que la afeccin mejora, reducir la
frecuencia de administracin. La pomada puede
aplicarse como sustituto del colirio durante la
noche.
Incrementar la frecuencia de la dosis, en caso
necesario, durante las primeras 24-48 h. Agitar
bien el envase antes de usar.
Tratamiento de conjuntivitis crnica no infecciosa
y como tratamiento post-operatorio de la
inflamacin del segmento anterior del ojo e
inhibicin de la miosis pre y post-operatoria de
cataratas.
Ram: ligero aumento de la presin
intraocular, ardor o picor, lagrimeo,
prpados cados, pupilas dilatadas.
Ver nota en oftalmolgicos:
antiinflamatorios.
Ram: ver dexametasona.
Ram: ardor, enrojecimiento ocular,
dolor ocular, irritacin ocular.
COMBINACIONES DE ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIINFECCIOSOS (S01C) (su uso rara vez est justificado).
Tobradex: tobramicina
0,3% + dexametasona
0,1% col.
1-2 gotas/4-6 horas.
No se recomiendan tratamientos superiores a
14 das.
Ram: picor, hinchazn de prpados,
eritema conjuntival, hipersensibilidad
ocular; infecciones fngicas
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S. rganos de los sentidos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
ANTIGLAUCOMA Y MITICOS (S01E)
Brimonidina
(Simpaticomimtico,
agonista K-2): Alphagan
0,2% colirio de 5 mL.
Pilocarpina (Mitico,
parasimpaticomimtico):
Colircusi Pilocarpina 2%
e Isopto Carpina 1% y
2% colirio.
Latanoprost (Anlogo
prostaglandinas):
Xalatan 0,005% colirio
de 2,5 mL.
Dorzolamida (Inhibidor
anhidrasa carbnica):
Trusopt 2% colirio de
5 mL.
Timolol (|-bloqueante):
Cusimolol, Nyolol,
1 gota/12 h, en el ojo/s
afectado/s.
1 gota hasta 4 veces al da.
Aplicar 1 vez al da,
preferentemente por la tarde-
noche.
Monoterapia: 1 gota/8 h. Con
betabloqueantes: 1 gota/12 h.
Colirio: inicio 1 gota al
0,25%/12 h, aumentar si
Cuando se utilice otro frmaco por va oftlmica,
se debe intercalar un periodo de 5-15 minutos
entre la instilacin de cada medicamento.
No usar en situaciones en las que la contraccin
pupilar est desaconsejada como iritis aguda,
uvetis anterior y algunas formas de glaucoma
secundario. Se debe evitar en enfermedad aguda
inflamatoria del segmento anterior.
Espaciar 5 minutos desde la administracin de
otro preparado si ste contiene tiomersal.
Hay posibilidad de oscurecimiento permanente
del iris.
Si se emplea ms de un frmaco por va
oftlmica, estos deben administrarse con un
intervalo de tiempo mnimo de 10 minutos.
Precaucin en alrgicos a sulfamidas.
No usar en asmticos por la posible absorcin
sistmica, a no ser que no exista otra alternativa.
Ram: hiperemia, malestar, lagrimeo;
edema de prpados, visin borrosa,
sensacin de cuerpo extrao, ojo
seco
Ram: visin borrosa, cambios en la
visin prxima o lejana, dolor ocular,
irritacin ocular, cefalea y signos de
absorcin sistmica (nuseas/
vmitos, diarrea, sudoracin,
temblor)
Ram: pigmentacin marrn del iris,
blefaritis, irritacin y dolor ocular,
aumento de pestaas, edema,
eritema, erosiones
Ram: sabor amargo, quemazn y
escozor, visin borrosa, prurito
ocular, lagrimeo, cefalea,
conjuntivitis, inflamacin o irritacin
del prpado, astenia o fatiga
Ram: quemazn, dolor, picor,
eritema, sequedad ocular,
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Timabak, Timoftol y
Timolol EFG todos en
0,25% y 0,5% colirio;
Timogel 0,1%.
necesario a 1 gota al 0,5%/
12 h. Gel: 1 gota/da ojo/s
afectado.
Puede interaccionar con otros frmacos como
verapamilo (por absorcin sistmica). Aplicar el
gel preferentemente por la maana.
reacciones alrgicas (incluida
anafilaxia y blefaroconjuntivitis),
alteraciones de la crnea
Puede dar ram-s similares a las de
|-bloqueantes orales.
MIDRITICOS Y CICLOPLJICOS (S01F)
Midriticos y ciclopljicos: anticolinrgicos
Tropicamida: Colircusi
tropicamida 1% colirio.
1-2 gotas en el ojo a explorar. En caso de que la exploracin no se realice en
20-30 minutos, instilar de nuevo 1 gota.
Ram: escozor, aumento presin
intraocular; irritacin local, hiperemia,
edema
Simpaticomimticos
Fenilefrina: Colircusi
fenilefrina 10% colirio.
Examen de fondo de ojo:
1 gota en cada ojo. Efecto
sostenido: 2 gotas/8-12 h.
Precaucin en HTA, hipotensin ortosttica
idioptica, diabetes e insuficiencia coronaria.
Ram: dolor y escozor, visin borrosa,
fotofobia y efectos sistmicos
DESCONGESTIONANTES Y ANTIALRGICOS (S01G)
Simpaticomimticos usados como descongestivos
Oximetazolina: Alerfrin y
Oftinal al 0,025% colirio
de 10 mL.
1-2 gotas/8 h en el saco
conjuntival del ojo afectado.
Separar los prpados e instilar una gota dentro
del prpado inferior, mientras se dirige la vista
hacia arriba. No tocar con el gotero, ni el ojo ni
los dedos. Mantener el ojo abierto y no
parpadear durante 30 seg.
Ram: escozor, quemazn, visin
borrosa, congestin de rebote con
uso excesivo (enrojecimiento e
irritacin); signos de absorcin
sistmica
ANESTSICOS LOCALES (S01H)
Colircusi anestsico
doble: oxibuprocana
0,4% + tetracana 0,1%.
1-2 gotas en el ojo afectado.
Instilar las gotas en el saco conjuntival.
Ram: excepcionalmente reacciones
de hipersensibilidad.
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S. rganos de los sentidos (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
AGENTES PARA DIAGNSTICO (S01J)
Agentes para autodiagnstico: colorantes
Fluorescena: Colircusi
fluorescena 2% y
Fluorescena culos al
20% ampollas de 3 mL.
1 gota en el saco conjuntival. Aplicar una gota, mantener los prpados
cerrados durante unos 60 segundos y despus
lavar con suero fisiolgico o con colirio apropiado
para eliminar el exceso de colorante.
Ram: excepcionalmente reacciones
de hipersensibilidad.
OTOLGICOS (S02)
OTOLGICOS: ANTIINFECCIOSOS (S02A)
Ciprofloxacino: Aceoto
otolgico, Baycip tico,
Cetraxal tico, Ciprenit
tico, Ciproxina simple,
Septocipro tico y
Velmonit tico, al
0,2-0,3% segn marca.
4-6 gotas/8 h 1 envase
monodosis/12h, durante 7-10
das.
Para evitar la contaminacin de la punta del
cuentagotas y de la solucin, debe tenerse la
precaucin de no tocar la aurcula, el conducto
auditivo externo, reas anexas u otras superficies
con la punta del cuentagotas del frasco. Nota:
Baycip, Ciprenit, Septocipro y Velmonit
son monodosis.
Ram: prurito, tinnitus; cefalea, der-
matitis...
COMBINACIONES DE CORTICOSTEROIDES Y ANTIINFECCIOSOS (S02C)
Otosporin: hidrocortisona
+ neomicina + polimixina B.
2-4 gotas 4-6 veces al da.
La duracin del tratamiento no debe ser superior
a 10 das.
Ram: picor, enrojecimiento, erupcio-
nes u otros signos de irritacin
OTROS OTOLGICOS (S02D)
Analgsicos y anestsicos
Otogen calmante: mentol
+ tetracana + fenol + clavo.
2-3 gotas 2-3 veces al da. Excluido de la oferta de la Seguridad social. Ram: dermatitis, especialmente en
hipersensibles.
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V. Varios
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Antdotos (Centro de Informacin Toxicolgica, Madrid, C/Luis Cabrera 9, Tel 91-5620420 (24 horas); ver tambin carbn activado en A07; el jarabe de
ipecacuana es frmula magistral, llamar al Servicio de Farmacia).
Acetilcistena: Flumil
antdoto 20% = 2 g en
10 mL vial (Intoxicacin
por paracetamol).
Edetato clcico disdico:
Complecal 935
mg/ampollas.
Flumazenilo: Anexate y
Flumazenilo EFG ambas
en 0,5 mg/5mL y 1mg/10
mL (Intoxicacin por
benzodiazepinas).
Naloxona: Naloxone
Abello 0,4 mg/ampolla
(Intoxicacin por opioides).
Carga: 150 mg/kg en 200 mL
en 15 min. Manteni: 50 mg/kg
en 500 mL en 4 h, post 100
mg/kg en 1.000 mL en 16 h.
Hasta 40 mg/kg cada 12 h
durante 5 das.
Dosis habitual: 0,3-0,6 mg,
ver prospecto.
0,8-2 mg repetibles cada 2-3
min hasta un mx. de 10 mg,
ver prospecto. I.m., i.v. o s.c.
Disolver en SG 5%. La decisin de tratar al
paciente se suele basar en nomogramas de
concentracin de paracetamol-tiempo desde la
ingestin. La intoxicacin con paracetamol puede
producir hipokalemia y cambios en el
electrocardiograma, por lo que se recomienda
monitorizar niveles de potasio.
Tratamiento de intoxicaciones por metales
pesados, especialmente plomo.
Para la infusin puede diluirse en SG 5% o SF
0,9%. Velocidad de administracin en no menos
de 15 segundos, para evitar la aparicin de
sntomas de privacin benzodiazepnica.
Se recomienda vigilancia mdica continuada y
dosis repetidas de naloxona en caso necesario
ya que la duracin de la accin de algunos
narcticos puede exceder a la accin de este
medicamento.
Ram: erupciones cutneas y
anafilaxia.
Ram: nuseas, diarrea, dolor
abdominal, dolor en el punto de
inyeccin, tromboflebitis, dao renal.
IR: precaucin.
Ram: nuseas, agitacin nerviosa;
vrtigo, lagrimeo, sensacin de fro,
ansiedad, temblores.
Ram: por reversin rpida de la
depresin por narcticos pueden
presentarse nuseas/vmitos,
sudoracin, taquicardia, hipertensin
y temblores.
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V. Varios (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Protamina sulfato:
Protamina Leo y
Protamina Rovi 50 mg/5
mL vial (Intoxicacin por
heparina).
Silimarina: Legalon 150
mg/cps. y 350 mg/vial;
Silarine 80 mg/cps. y
Silimarina medical 70
mg/comp.
0,5-1 mg de protamina por
cada 100 ui de heparina, ver
prospecto.
Oral: 70-80 150 mg/
8 h. I.V.: ver prospecto.
Cada miligramo de protamina es capaz de
neutralizar entre 90 y 115 ui de heparina.
Administrar preferentemente con las comidas.
Tratamiento de la intoxicacin por Amanita
phalloides.
Ram: hipotensin aguda, bradicardia,
disnea, hipertensin pulmonar,
sofocos pasajeros y sensacin de
quemazn cutnea; urticaria,
angioedema, edema pulmonar,
reaccin anafilctica, reaccin
anafilactoide.
Ram: gastralgia, diarrea; reacciones
alrgicas.
Agentes quelantes del hierro
Deferoxamina: Desferin
500 mg/vial (Intoxicacin
por hierro y aluminio).
Variable en funcin de la
etiologa, ver prospecto.
Reconstituir el vial con 5 mL de api. Diluir la
dosis prescrita en 100-250 mL de SF 0,9% o SG
5% y administrar lentamente, sin superar
15 mg/kg/hora. Tambin en infusin continua e
i.m., ver prospecto.
Ram: hipotensin, alt. auditivas y de la
visin, reacciones en el punto de
inyeccin, alt. gi, asma, fiebre,
cefalea, artralgia, mialgia IR: Clcr <
10mL/min: 50% dosis.
Frmacos antihiperpotasmicos y antihiperfosfatmicos
Calcio acetato: Royen
500 mg/cps y 2,5 g/
sobres (Hiperfosfatemia).
Variable, en general: 4-5
cpsulas 1 sobre con cada
comida.
Ingerir las cpsulas con un vaso de agua durante
las comidas. Disolver el contenido de un sobre
en un vaso de agua e ingerir inmediatamente
antes o durante las comidas.
Ram: nuseas, hipercalcemia,
prurito...
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Poliestirensulfonato
sdico: Resinsodio polvo
400 g (Hiperpotasemia).
Poliestirensulfonato
clcico: Resincalcio
polvo 400 g
(Hiperpotasemia).
Sevelamer: Renagel 403
mg/cps. y 800 mg/comp.
(Hiperfosfatemia).
15 g (3 cucharaditas) al da,
en 3-4 tomas. Tambin va
rectal, generalmente 30 g.
15 g (3 cucharaditas) 3-4
veces al da. Tambin va
rectal, generalmente 30 g.
Variables: 2-4 cps. 1-2
comp/cada comida y ajustar.
Cada gramo cambia aproximadamente 1 mEq de
potasio. Precaucin en ICC, HTA, IR y edema.
Evitar en hiperparatiroidismo, mieloma mltiple,
sarcoidosis o carcinoma metastsico. SNG: s.
Los pacientes deben tomar el medicamento junto
con las comidas y limitarse a las dietas
prescritas. Las cpsulas deben ingerirse enteras.
Ram: nuseas, vmitos,
estreimiento o diarrea.
Ram: nuseas, estreimiento o
diarrea.
Ram: hipotensin, trombosis;
cefalea; disminucin abs. vitaminas
D, E, K y ac. flico; diarrea,
dispepsia, vmitos; dolor; infeccin
Desintoxicantes de citostticos
Folinato clcico: Folidan,
Lederfolin, Folinato
clcico EFG.
Mesna: Uromitexan 200
mg/ampolla de 2 mL.
Rasburicasa: Fasturtec
1,5 mg/vial.
Consultar especialista.
Consultar especialista.
Consultar especialista.
Otras pruebas diagnsticas
Tuberculina: Tuberculina
PPD evans 1 UT/0,1 mL
10 dosis.
0,1 mL intradrmico y lectura
a las 48-72 horas.
Si la inyeccin est bien realizada se producir
una ppula isqumica de unos 10 mm, la cual
desaparecer en pocos minutos.
Ram: dolor y prurito en el lugar de la
inyeccin, en pacientes muy
sensibles: riesgo de ulceracin,
vesiculacin y necrosis.
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V. Varios (Continuacin)
Frmaco/Medicamento Dosis adultos Administracin y precauciones Reacciones adversas/Insuficiencia renal
Tirotrofina alfa (~TSH):
Thyrogen 0,9 mg/vial.
Protirelina (~TRH): TRH
Prem 600 mcg/vial de
4 mL.
Pancreolauryl test: 3
cpsulas.
0,9 mg/24 h dos dosis i.m.
200 mcg i.v. lenta.
Ver prospecto.
Se utiliza para la deteccin de restos de tiroides
y de cncer de tiroides bien diferenciado.
Valoracin de la funcin tiroidea.
Diagnstico de la insuficiencia pancretica
exocrina.
Ram: nuseas, dolor de cabeza,
astenia, vmitos, mareos, parestesia,
dolor, escalofros, fiebre y sntomas
gripales.
Ram: sabor metlico, nuseas, rubor
y urgencia de orinar.
Ver prospecto.
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APNDICE II 713
Apndice C. TASAS DE INFUSIN DE FRMACOS
CARDIOVASCULARES DE USO FRECUENTE
1 ml = 20 gotas = 60 gotas
1 gota = 3 gotas = 0,05 ml
Tabla C.1. Nitroglicerina
(25 mg/250 ml = 50 mg/500 ml = 100 g/ml)
Preparacin: Diluir 10 ampollas (50 mg) de Solinitrina
en 500 ml de suero gluco-
sado al 5 %.
Dosificacin: DI: 10 g/min. Aumentar progresivamente. D mx: 150-200 g/min.
Dosis (g/min)
Tasa de infusin
gotas/min Gotas/min
5
3
1
10 6 2
20 12 4
30 18 6
40 24 8
50 30 10
60 36 12
70 42 14
80 48 16
90 54 18
100 60 20
110 66 22
120 72 24
130 78 26
140 84 28
150 90 30
160 96 32
170 102 34
180 108 36
190 114 38
200 120 40
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714 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tabla C.2. LIDOCANA (2 g/500 ml = 4 mg/ml)
Preparaci n: Dil uir 4 ampoll as (2 g) de Linca na
al 5 % en 500 ml de
glucosado al 5 %).
Dosificacin: 1-3 mg/min.
Dosis (mg/min)
Tasa de infusin
gotas/min Gotas/min
1 15 5
2 30 10
3 45 15
4 60 20
5 75 25
Tabla C.3. ISOPRENALINA (2 mg/500 ml = 4 g/ml)
Preparacin: Diluir 10 ampollas (2 mg) de Aleudrina
en 500 ml de glucosado al 5 %.
Dosificacin: DI: 2-4 g/min. Aumentar progresivamente. D mx: 10 g/min.
Dosis (g/min)
Tasa de infusin
gotas/min Gotas/min
1 15 5
2 30 10
4 60 20
6 90 30
8 120 40
10 150 50
12 180 60
16 240 80
20 300 100
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Tabla C.4. DOPAMINA (400 mg/500 ml = 0,8 mg/ml)
Preparacin: Diluir 2 ampollas (400 mg) de Dopamina
en 500 ml de glucosado al 5 %.
Dosificacin: DI: 2-5 g/kg/min. Aumentar progresivamente. D mx: 20-25 g/kg/min.
Dosis Peso corporal (kg)
(g/kg/min)
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1 3 4 4 5 5 5 6 6 7 7 8 8 8
2,5 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5 15 17 19 21 23 24 26 28 30 32 34 36 37
7,5 22 25 28 31 34 36 39 42 44 47 51 53 56
10 30 34 38 42 45 49 52 56 60 64 68 72 75
12,5 37 42 47 51 56 61 66 70 75 80 84 90 94
15 45 50 56 62 68 74 79 84 90 96 101 107 113
20 60 67 75 82 90 97 104 112 120 128 136 143 150
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Taba C.5. DOBUTAMINA (500 mg/500 ml = 1 mg/ml)
Preparacin: Diluir 2 ampollas (500 mg) de Dobutrex
en 500 ml de glucosado al 5 %.
Dosificacin: DI: 1-2 g/kg/min. Aumentar progresivamente. D mx: 10 g/kg/min.
Dosis Peso corporal (kg)
(g/kg/min)
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
1 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 6
2,5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15
5 12 14 15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 30
7,5 18 20 23 25 27 29 32 34 36 38 41 43 45
10 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
12,5 30 34 38 41 45 49 53 56 60 64 68 71 75
15 36 41 45 50 54 59 63 68 72 77 81 86 90
20 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120
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Taba C.6. NITROPRUSIATO SDICO (50 mg/250 ml = 200 g/ml)
Preparacin: Diluir 1 vial (50 mg) de Nitroprussiat
en 250 ml de glucosado al 5 %.
Dosificacin: DI: 0,5 g/kg/min. Aumentar progresivamente. D mx: 10 g/kg/min.
Dosis Peso corporal (kg)
(g/kg/min)
0,5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15
1 12 14 15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 30
2 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
3 36 41 45 50 54 59 63 68 72 77 81 86 90
4 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120
5 60 68 75 83 90 98 105 113 120 128 135 143 150
6 72 81 90 99 108 117 126 135 144 153 162 171 180
7 84 95 105 116 126 137 147 158 168 179 189 200 210
8 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
9 108 122 135 149 162 176 189 203 216 230 243 257 270
10 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300
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NDICE ANALTICO
A
AAS, 667
AAS Mundogen, 667
Abacavir, 647
Abciximab, 569
Abejas, 475
Abelcet, 639
Abordaje, anterior,
521 medial,
519 posterior,
520
Absceso,
cerebral, 341
heptico, 362
Acamprosato, 692
Acarbosa, 558
Accidente biolgico, 501
Acediur, 606
Acenocumarol, 567
Aceoto otolgico, 708
Acetamida, 657
Acetensil, 605
Acetensil Plus, 606
Acetilcisteina, 701, 709
Acetilsalicilico cido, 667
Acfol, 577
Aciclovir, 614, 644, 705
cidos, 452 actico, 657
acetilsaliclico, 569
aminocaproico, 573
aminosalcilico, 550
flico, 577
anlogos, 653
fusdico, 613
propinico, derivados del, 658
tranexmico, 573
rico, inhibidores, 660
vlicos, 576
Acidosis, 246
metablica, 203, 247
anion gap, 247
respiratoria, 246
aguda, 246
crnica, 247
Acn, 381
Acovil, 606
Actilyse, 571
Actiq, 665
Actividad elctrica sin pulso, 13
Actocortina, 624
Actos, 559
Actrapid, 552
Actrapid Novolet, 552
Actrapid Penfill, 552
Actron, 668
Acuprel, 605
Acuretic, 606
Acstico, neurinomas del, 97
Adalat, 601
Adenocor, 586
Adenoscan, 586
Adenosina, 586
Adiro, 569
Admon, 602
Adofen, 687
Adolonta, 666
Adreject, 583
Adrenalina Braun, 583
Adrenalina Level, 583
Adrenrgicos, 582
en inhalacin, 698
Adson, maniobras de, 75
719
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720 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Adsorbentes intestinales, 549
Aerored, 543
Agalsidasa beta, 566
Agenerase, 646
Agentes,
alquilantes, 652
inmunomuduladores, 652
Agitacin, 112
psicomotriz, 399
Agonistas beta-2 adrenrgicos inhala-
dos, 698
Agrasttat, 571
AIT, 78, 79
AITs, 79, 77
Akineton, 676
Alacand plus, 608
Albendazol, 696
Albmina, 578
Albmina Humana Grifols, 578
lcalis, 452
Alcaloides del opio y derivados, 701
Alcalosis, 246
metablica, 249
respiratoria,
aguda, 248
crnica, 248
Alcohol,
intoxicacin por, 457
sndrome de abstinencia al, 404
Aldactacine, 593
Aldactone, 592
Aldactone A, 592
Aldocumar, 567
Aldomet, 587
Aldosomnil, 685
Alendronato, 661
Alerfrin, 707
Alergia a medicamentos, 505
Aleudrina, 583, 714
Alfa-bloqueantes adrenrgicos, 600
Alfacalcidol, 561
Alfagalactosidasa, 566
Alfaprost, 619
Alfentanilo, 663
Alfetim, 619
Alfuzosina, 619
Algeldrato, 537
+ magnesio, 538
Algi mabo, 668
Almax, 537
Alopresin, 604
Alopurinol, 660
Alphagan, 706
Alprazolam, 683
Alprazolam EFG, 683
Alprostadilo, 585
Alprostadilo Pharmacia, 585
Alquen, 539
Alquilaminas, 702
Alquilsulfonatos, 653
Alteplasa, 571
Alteraciones adictivas, frmacos, 691
Alucinaciones, 96, 112
Alucinosis, 404
Alugel, 537
Alugel magnesiado, 538
Amantadina, 646
Amantadina Level, 646
Amaryl, 557
Amaurosis fugax, 76
Ambisome, 640
Amchafibrin, 573
Amebiasis, 362
Ameride, 592
Amikacina, 636
Amikacina EFG, 636
Amilorida, 592
Aminas, cclicas, 646
Aminocidos, 573
Aminoalquil teres, 702
Aminoglucsidos, 636
Aminoquinolinas, 695
Aminodarona, 581
Amisulprida, 682
Amitriptilina, 685
Amlodipino, 600
Amlodipino EFG, 600
Amlor, 600
Amlotabs, 601
Amoxicilina, 628
Amoxicilina+clavulnico, 629
Ampicilina, 629
Ampollas, 382
Amprenavir, 646
Anaclosil, 629
Anafranil, 686
Anagastra, 540
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NDICE ANALTICO 721
Analgsicos, 664, 667
intoxicaciones, 461
Anastrozol, 655
Androcur, 617
Anectine, 659
Anestsicos, 663
locales, 707
Aneurisma intracraneal, 80
Anexate, 709
Anfetaminas, 458
Anfotericina B, 639, 640
Angiocath, 515
Angiografa de troncos supraarticos, 76
Angiotensina-convertasa, 603
con diurticos, 606
Anion gap, 247
Anisakiasis, intoxicacin por, 469
Ansatipin, 642
Ansiedad, 407
Ansiolticos, 683
Anso, 594
Antabus, 692
Antagonistas,
de la angiotensina II, 607, 608
de leucotrienos, 701
de los receptores 5HT-3, 544
de vitamina k, 567
del calcio, intoxicaciones, 466
hormonales, 654, 655
Antalgin, 659
Antaxone, 693
Antecubital, 515
Anticidos, 537
Antiadrenrgicos, 587, 588
Antiagregantes, 77
plaquetarios, 569
Antialrgicos, 707
Antiandrgenos, 617, 655
Antiarrtmicos, 580
Antiasmticos, 487, 698
Antibacterianos, 386, 628, 638
Antibioterapia emprica, 302, 335
pauta inicial, 304
Antibiticos,
antimicticos, 639
tpicos, 613
Anticoagulacin oral, 288
complicaciones hemorrgicas, 288
y ciruga, 289
Anticoagulantes, 77
terapetica, 281
Anticolinrgicos, 113, 541, 676, 700, 707
Anticolinestersicos, 100, 101
Anticolinesterasa, 689
Anticuerpos antidigoxina, 26
Antidepresivos, 409, 685, 687, 688
Antidiabticos, 552
orales, 556
Antidiarreicos, 551, 548
Antidigoxina, anticuerpos, 26
Antdotos en intoxicaciones, 709
Antidepresivos tricclicos, intoxicaciones,
463
Antiemticos, 544
Antiepilpticos, 91, 671
Antiespasmdicos, 541
+analgsicos, 542
urinarios, 618
Antiestrgenos, 654
Antifibrinolticos, 573
Antifngicos,
sistmicos, 612
tpicos, 612
Antiglaucoma, 706
Antigonadotrofinas, 617
Antigotosos, 660
uricosricos, 661
Antihemorroidales, 594
Antihiperfosfatmicos, 710
Antihiperpotasmicos, 710
Antihipertensivos, 487, 587, 590
Antihistamnicos, 383, 384, 388, 702
tpicos, 612
Antiinfecciosos, 615
intestinales, 548
Antiinflamatorios, 548, 657
derivados del cido propinico, 658
no esteridicos tpicos, 659
oxicamas, 658
coxibes, 659
Antileprosos, 644
Antimetabolitos, 653
Antimicobacterianos, 642
Antimicticos, 386, 639, 641
Antimigraosos, 669
Antinauseosos, 544
Antinematodos, 696
Antipaldicos, 695
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722 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Antiparasitarios, 696
insecticidas, 696
repelentes, 696
Antiparkinsonianos, 676
Antipirticos, 667
Antiprogestgenos, 618
Antipruriginosos, 388, 612
Antipsicticos, 679
Antipsorisicos tpicos, 63
Antirrbica, 650
Antirrbica Merieux, 652
Antirretrovirales, 375
Antirreumticos no esteridicos, 657
Antispticos, 386, 615
Antitrmicos, 335
Antitiroideos, 222, 224
Antitrombina, 569
Antitrombticos, 567, 571
Antituberculosos, 642
Antitusivos, 701, 702
Antivaricosos, 595
Antivertiginosos, 98, 693
Antivirales, 387, 644
Apndices testiculares, 274
torsin de, 274
Apendicitis aguda, 158
Apididimitis, 274
Apiretal, 668
Apocard, 581
Aprovel, 607
Araas, 475
Aranesp, 577
Arava, 656
Arcoiran, 670
Aredia, 662
Aremis, 688
Aricept, 689
Arimidex, 655
Arixtra, 572
Arnold-Chiari, 83
Artane, 673
Arteritis temporal, 88
Articulaciones, infecciones aguda, 356
Artrinovo, 658
Artritis, 367 aguda, 307
antibioterapia, 359
gonoccica, 313
gotosa aguda, 318
microcristalinas, 318
psorisica, 316
reactiva, 316
reumatoide, 315
sptica, 356
Artrocentesis, 358, 526
Arudel, 609
Ascitis, 178
Asfixia, 145
Asitolia, 12
ASL Normon, 667
Asma,
agudizacin de, 131
de riesgo vital, 131
tratamiento, 132
Aspirina, 667
Aspol, 577
Astonin, 623
Astrin, 687
Astudal, 601
Atacand, 607
Atenolol, 598
Atenolol EFG, 598
Aterkey, 609
Atorvastatina, 608
Atrovent, 700
Audazol, 539
Augmentine, 629
Auxina A masiva, 560
Avandia, 559
Avispas, 475
Auxtreonam, 633
Axura, 690
Azactam, 633
Azatioprina, 657
Azitromicina, 634
B
Babinski, 73
Baccidal, 637
Baclofeno, 660
Bactroban, 613
Baker, quiste disecante de, 324
Baripril, 604
Baripril Diu, 606
Baycip, 637
Baycip tico, 708
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NDICE ANALTICO 723
Baypresol, 603
Becloenema, 550
Beglan, 699
Bell, fenmeno de, 71
Bell, parlisis de, 431
Belladona, 541
Belmalax, 547
Belmalip, 609
Beloken, 599
Benadon, 562
Benadryl, 702
Bencilpenicilina, 629
Benefix, 575
Benerva, 562
Benestan, 619
Benzamina, 682
Benzbromarona, 661
Benzodiacepinas, 401, 464
Benzoimidazoles, 696
Beriate, 574
Besitran, 688
Betabloqueantes, 224
intoxicaciones por, 467
adrenrgicos, 597, 600
Betadine, 615
Betahistina, 693
Betalactamas, 628, 630
Bezafibrato, 610
Bicetil, 606
Bifosfonatos, 244, 661
Biguanidas, 556
Biocoryl, 580
Biolid, 547
Bioplak, 569
Biperideno, 676
Bisacodilo, 546
Bisoltus, 701
Bisoprolol, 598
Bitensil, 605
Blaston, 543
Bloqueantes alfaadrenrgicos, 619
Bloqueantes de canales de calcio, 603
Bloqueo infrahisiano, 25
suprahisianos, 25
Bobbing, 69
Bonefos, 661
Bosentan, 590
Botulismo, 468
Bradicardia sintomtica, 13
Brevibloc, 559
Brimonidina, 706
Brisoprolol EFG, 598
Bristacol, 609
Britapen, 629
Bromocriptina, 677
Bromuro, 700
Broncodilatadores, 119
Brown-Sequard, 110
Budesnida, 550, 698, 699
Buflomedilo, 594
Buprenorfina, 666, 693
Buprex, 666, 693
Bupropion, 691
Bursitis, 322
Bursitis anserina, 324
oleocraniana, 323
prepatelar, 324
sptica, 360
subacromial, 329
sulcalcnea, 325
trocantrea, 324
Buscapina, 541
Buscapina compositum, 542
Buspar, 685
Buspirona, 685
Busulfan, 653
Butilescopolamina, 541
Butirofenona, 680
Buto Asma, 698
C
Cabergolina, 617, 677
Cafergot, 669
Caladryl, 612
Calcifediol, 561
Calcijex, 562
Calcio
intoxicaciones por antagonistas,
466 acetato,
710 carbonato,
564 cloruro,
564 glubionato,
564 calcipotriol,
613 calcitonina,
627
Calcitonina Almirall, 627
Calcitonina Hubber, 627
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724 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Calcitriol, 562
Calcium Sandoz, 564
Calcium Sandoz Forte D, 565
Calnit, 602
Calogen, 627
Calsynar, 627
Canadiol, 641
Cancidas, 641
Candesartan, 607
Candesartan-hidroclorotiazida, 608
Candidiasis, 381
diseminada, 369
Caosina, 564
Caosina D, 565
Capastat, 642
Capilares, estabilizadores de, 596
Capoten, 604
Capreomicina, 642
Caproamin, 573
Capsulitis adhesiva, 329
Captoprilo, 604
Captoprilo EFG, 604
Captosina, 604
Carasel, 606
Carbamazepina, 671
Carbamazepina EFG, 671
Carbapenemes, 633
Carbimazol, 626
Carbimida, 692
Carbocal, 564
Carbocal D, 565
Carbn activado, 449, 549
Cardionil, 584
Cardiovas, 584
Cardiovasculares, infusin de frmacos,
713
Cardioversin elctrica, 19
Carduran, 588
Cardyl, 608
Carnicor, 586
Carnitina, 586
Carvedilol, 600
Casbol, 688
Casenfilus, 551
Caspofungina, 641
Catapresan, 587
Cebion, 563
Ceclor, 630
Cefaclor, 630
Cefalea, 82
de Horton, 86
historia clnica, 82
secundaria, 87
tensional, 86
Cefalosporinas, 630
Cefazolina, 630
Cefepima, 630
Cefixima, 631
Cefminox, 631
Cefonicid, 631
Cefonicid EFG, 631
Cefotaxima, 631
Cefotaxima EFG, 631
Cefoxilina Normon, 632
Cefoxitina, 631
Ceftacidima, 632
Ceftriaxona, 632
Ceftriaxona EFG, 632
Cefuroxima, 632
Cefuroxima-axetilo, 632
Cefuroxima EFG, 632
Celebrex, 659
Celecoxib, 659
Cellcept, 656
Celulitis, 366
Celupan, 693
Cemidon, 643
Centro Nacional de Toxicologa, 447
Ceparidin, 667
Cerezyme, 566
Cetoacidosis diabtica, 203
Cetosis, 203
Cetraxal tico, 708
Cheyne-Stokes, 73
respiracin de, 67
Chron, enfermedad de, 195
Cianocobalamina, 563, 576
Citica, 109
Ciclofosfamida, 652
Ciclopjicos, 707
Cicloserina, 642
Ciclosporina, 655
Cidine, 543
Cimascal, 564
Cimascal D Forte, 565
Cinarizina, 694
Cinarizina EFG, 694
Cinitaprida, 543
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NDICE ANALTICO 725
Cipralex, 687
Ciprenit tico, 708
Ciprofloxacino, 637, 704, 708
Ciprofloxacino Lepori, 704
Ciproterona, 617
Ciproxina simple, 708
Cirrtico,
insuficiencia renal de, 182
Cisordinol, 681
Cistitis aguda, 351
Citalopram, 687
Citalopram EFG, 687
Citoquinas, 655
Citostticos, 653
desintoxicantes de, 711
Citrovit, 563
Claforan, 631
Clamoxyl, 628
Clanzoflat, 544
Claral, 614
Claritromicina, 635
Clarityne, 703
Claversal, 550
Cleboprida, 543
Cleboprida + dimeticona, 544
Cleboril, 543
Clexane Forte, 568
Clexane, 567
Clinadil, 694
Clindamicina, 635
Clipto, 605
Clodronato, 661
Clofazimina, 644
Clomipramina, 686
Clonazepam, 671
Clonidina, 587
Cloperastina, 702
Clopidogrel, 570
Clopixol, 680
Cloracepato dipotsico, 684
Cloranbucilo, 652
Cloranfenicol, 704
Clorhidrato de Dopamina Grifols, 582
Cloro, derivados del, 697
Cloroquina, 695
Clorpromazina, 679
Clorpropamida, 556
Clortalidona, 591
Cloruro Clcico Braun, 564
Cloruro Mrfico Braun, 665
Clostridium Botulinum, 468
Cloxacilina, 629
Cloxacilina EFG, 629
Clozapina, 681
CO, intoxicacin por, 147
Co Diovan, 608
Co Renitec, 606
Co Vals, 608
Coagulacin sangunea, factores, 574
Coarprovel, 608
Cocana, 458, 701
Codeisan, 701
Codo, artrocentrosis de, 527
Colchicina, 661
Colchicine Floude, 661
Colchimax, 661
Colecistitis, aguda, 189
enfisematosa, 190
Colemin, 609
Colesteatoma, 96
Colestid, 611
Colestipol, 611
Colestiramina, 611
Colesvir, 609
Clico nefrtico, 267
Colircusi anestsico doble, 707
Colircusi cloranfenicol, 704
Colircusi dexametasona, 705
Colircusi fenilefrina, 707
Colircusi fluoreceina, 708
Colircusi gentamicina, 704
Colircusi Pilocarpina, 706
Colircusi tropicamida, 707
Colirio ocul. cloranfenicol, 704
Coliriocilina gentamicina, 704
Colitis ulcerosa, 195
Colme, 692
Colonias estimulantes de, 655
Coma metablico, 66
Coma misedamatoso, 225
Complecal, 709
Componentes sanguneos, 291
Comprensin medular, 110
Comtan, 678
de plaquetas, 292
de hemates, 291
Condrocalcinosis, 320
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726 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Condustasa, 562, 563
Conducto auditivo externo, cuerpos
extraos, 432
Conjuntivitis, 414
Contacto con material biolgico de
riesgo, 498
accidente, 501
araazo, 500
pinchazo, 498
salpicaduras, 498
Controlvas, 605
Contugesic retard, 664
Contumax, 546, 646
Contusin,
cardiaca, 495
cerebral, 72
Cooximetra, 146
Copegus, 645
Cordiplast, 585
Cordn espermtico, torsin del, 274
Corgard, 597
Cornel, 602
Coronur, 584
Coropres, 600
Corotrope, 584
Corpea, 585
Corprilor, 605
Corticoestiroides, 698 activos
localmente, 550 sistmicos,
combinaciones, 625 sitmicos,
623
Corticoides, 120, 383-385
Cortidene Depot, 625
Coxibes, 659
Cozaar, 607
Cozaar Plus, 608
Cricotiroidotoma, 491
Crocotirotoma, 441
Crinoren, 604
Crinoretic, 606
Crioglobulinemias, 315
Crioprecipitado, 296
Crisis,
epilpticas, 89
hipertensiva, 261
miastnica, 99, 100
tirotxica, 223
Crisomet, 672
Cristales de hidroxiapatita, 321
Cristales de pirofosfato clcico dihidrato,
320
Crixivan, 646
Cromatonvic, 563
Cromotonvic B12, 576
Cuerpos extraos en ORL, 433
Curoxima, 632
Cusinolo, 706
Cymevene, 645
D
Dabonal, 604
Dabonal Plus, 606
Dacortin, 625
Daflon, 596
Dagan, 601
Dalacin, 635
Dalamon, 624
Dalparan, 685
Dalvonex, 613
Danatrol, 617
Danazol, 617
Daonil, 556
Dapsona, 644
Daraprim, 695
Darbepoetina alfa, 577
Dardex, 604
De Quervain, tenosinovitis de, 323
Decentan, 679
Decipar, 568
Decipar Forte, 568
Decorticacin, 71, 73
Decrelip, 610
Dedo en resorte, 323
Deferoxamina, 710
Deflazacort, 623
Deflox, 619
Delirium tremens, 404, 406
Demeclociclina, 628
Demencias, 400
frmacos, 689, 690
Denvar, 631
Depakine, 675
Deprax, 689
Deprelio, 686
Depuracin,
extrarrenal, 450
renal, 449
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NDICE ANALTICO 727
Derieka Plus, 606
Dermatitis, 380
atpica, 380, 381
de contacto, 381
herpetiforme, 380
seborreica, 381
Dermatologa, 379
Dermatrans, 585
Derrame pleural, 150
Descamacin, 381
Descerebracin, 71
Descompensacin hiperglucmica
hiperosmolar, 204
Descongestionantes, 707
nasales, 697
Desequilibrio, 95
Desferin, 710
Desfibrilacin, 15
Desinfectantes, 615
Desintoxicantes de citostticos, 711
Desmopresina, 621
Desmopresina Mede, 621
Desnutricin, 502
hospitalaria, 502
mixta, 503
soporte nutricional, 503
tipo kwarshiorkor, 502
tipo marasmo, 502
Desprendimiento de retina, 416
Destrometorfano, 701
Detrusitol, 618
Dexa Tavegil, 625
Dexamatasona, 624, 705
Dexclorfeniranina, 702
Dexnon, 626
Dezacor, 623
Diabetes mellitus, 201
y ciruga, 211
Diabenese, 556
Diafusor, 585
Diamicron, 557
Diaminopirimidas, 695
Dianben, 556
Diarrea,
aguda, 170
del viajero, 172
por clostridium difficile, 172
Diastabol, 558
Diatracin, 638
Diazepam, 684
Dizepam EFG, 684
Diazepam Prodes, 684
Diclamina, 694
Diclofenaco, 657, 659, 705
Diclofenaco oftal Lepori, 705
Didanosina, 647
Difaterol, 610
Difenhidramna, 702
Diflucan, 640
Diflucortolona, 614
Diftavax, 651
Digaril, 609
Digoxina, 579
intoxicacin por, 25
Digoxina Boehringer, 579
Dihidrocodeina, 664
Dilabar, 604
Dilcor, 602
Diltiazem, 603
Diltiazem Retard., 603
Dilutol, 591
Dimero D, 127
Dimeticona, 543
Dinisor, 603
Dinoprostona, 616
Dinoven, 595
Diosmina, 596
Diovan, 607
Dipiridamol, 570
Diplopia, 96, 97
Diprivan, 664
Diseccin carotidea, 78
Disentera, 362
Disfuncin,
erctil, frmacos, 618
sinusual, 25
Disnal, 565
Disulfiram, 692
Ditanrix, 651
Dirtenside, 606
Ditensor, 605
Diuresis osmtica, 579
Diurticos, 590, 592, 593
angiotensina convertasa con, 606
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728 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Diurex, 590
Diuzine, 592
Dobesilato de calcio, 596
Dobupal, 689
Dobutamina, 582, 716
Dobutamina Abbott, 582
Dobutamina Inibsa, 582
Dobutamina Rovi, 582
Dobutrex, 716
Docatone, 703
Dogmatil, 682
Dolak, 584
Dolantina, 666
Dolgesic, 668
Dolor, 267
abdominal agudo, 157
escrotal, 274
tratamiento del, 479
Dolostop, 668
Dolotren tpico, 659
Dolquine, 695
Domperidona, 543
Doneka, 605
Donepezilo, 689
Donix, 684
Dopamina, 582, 715
Dopamida Fides, 582
Dopaminergticos, 113, 582, 676
Doppler transcraneal, 76
Dorzolamida, 706
Dostinex, 617
Dostinex, 617, 677
Doxapram, 703
Doxatensa, 588
Doxazosina, 588
Doxepina, 686
Doxiciclina, 628
Doxium, 596
Drenaje torcico, 139, 376, 531
Drogas,
de diseo, 458
va parenteral, usuarios, 366
Drop attacks, 96
Dulco laxo, 546
Dumirox, 688
Duphalac, 547
Duret hemorragia de, 73
Durogesic, 665
Duspatalin, 541
E
Ebixa, 690
Eco Doppler carotidea, 76
Ecocardiograma, 76, 343
Ectoparasiticidas, 697
Ectren, 605
Eczemas, 380, 383
Edema,
agudo de pulmn, 39
angioneurtico, 384
de papila, 72
Edetato calcio disdico, 709
Edinger-Westphal, 74
Eduprim, 634
Efavirenz, 649
Efensol, 611
Efferelgan, 668
Effiplen, 685
Efortil, 583
Elgadil, 588
Elissan, 549
Elo Hes, 578
Elorgan, 593
Embarazo, 487
ectpico, 157
Embolia gaseosa, 530
Enconcor, 598
Emeproton, 539
Emportal, 547
Emuliquen simple, 545
Enalaprilo, 604
Enalaprilo EFG, 605
Enalaprilo + hidroclorotiazida, 606
Encefalitis herptica, 341
Encefalopata,
de Wernicke, 113
heptica, 176
hipertensiva, 113
Enconcor Cor, 599
Endocarditis, 342, 368
Eneas, 606
Enema Casen, 547
Enemas, 547
Enfermedad,
de Crohn, 195
de Graves, 222
de Lyme, 314
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NDICE ANALTICO 729
de Meniere, 96
de Still, 315
inflamatoria, 195
Enfisema subcutnea, 495
Engerix B, 651
Enit, 606
Enoxaparina, 567
Entacapona, 678
Entamoeba histolytica, 362
Entocord, 550
Enzimas, 566, 571
digestivas, 551
Epanutin, 673
Epicondilitis, 323
Epididimitis aguda, 275, 354
Epiescleritis, 414
Epilepsia, crisis, 89
Epinefrina, 583
Epinitril, 585
Episodio maniaco, 401
Epistaxis, 436
Epivir, 648
EPOC agudizado, 119
tratamiento antibitico, 121
Epoetina, alfa, 577
Epopen, 577
Epoprostenol, 570
Eprex, 578
Eprosartan, 607
Eptacog alfa, 574
Equilibrio cido-base, 246
Ergotamina, 669
Erisipela, 380, 381, 383
Eritemas, 383
exudativo, 380, 381
nodoso, 315
Eritrodermias, 380, 381
Eritromicina, 635
Ertapenem, 633
Eritema exudativo, 384
Esberiven, 597
Escabicidas, 387
Escabiosis, 380, 381
Escala,
de coma de Glasgow, 493
de Fine, 346
Escina, 597
Escitalopram, 687
Escorpiones, 476
Escroto agudo, 274
Esertia, 687
Esidrex, 590
Eskazine, 679
Eskazole, 696
Esmolol, 599
Esombridos, 469
Espeden, 637
Espidifen, 658
Espironolactona, 592
Espironolactona Alter, 592
Espoln calcneo, 325
Espondiloartritis, 102, 104
Estafilococo, 385
Estatus,
epilctico, 66
no convulsivo, 113
Estavudina, 648
Estecina, 637
Estenosis
artica grave, 46
mitral grave, 48
Esteroides, 100, 113
Estimulantes
cardacos, 582, 584
Estreptococos grupo A, 383
Estreptograminas, 634, 635
Estreptoquinasa, 571
Estructuras periarticulares, 356
Etalpha, 561
Etambutol, 643
Etanolamina oleato, 596
Etilefrina, 583
Etilenglicol, 454
Etomidato, 663
Etosumixida, 672
Etosumixida Faes, 672
Etoxisclerol, 596
Eucoprost, 619
Eufilina, 700
Euglucon, 556
Eulexin, 655
Eulitop, 610
Euradal, 599
Eutirox, 626
Evacuol, 546
Evagrip, 651
Exantema, 383
Exelon, 690
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730 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Expectorantes, 701
Extur, 591
F
Fanaxal, 663
Fandhi, 574
Faringe, cuerpos extraos, 433
Faringoamigdalitis, 423
Frmacos
cardiovasculares, intoxicaciones,
466 orales,
265 parenterales,
264 sublinguales,
265
Fascitis plantar, 325
Fasturtec, 711
Febrectal, 668
Febricula, 333
Feldene, 658
Felodipino, 601
Femoral, 517
Feniciclidina, 459
Fenilefrina, 707
Fenoitoina, 673
Fenoitoina Rubio, 673
Fenobarbital, 673
Fenofibrato, 610
Fenmeno de Bell, 71
Fenotiazinas, 679, 703
Fensel, 601
Fentanest, 665
Fentanilo, 665
Fero Gradumet, 575
Fibratos, 610
Fibrilacin
auricular, 20
ventricular, 11
Fibrinolisis, 32
Fibrinolticos, 129
Fidium, 694
Fiebre, 333
sin foco, 342
Filgastrim, 655
Filicol, 611
Filtro en vena cava, 128
Finasterida, 619
Fine, escala de, 346
Fisifax, 593
Fitomenadiona, 573
Fixca, 544
Flagyl, 615, 639
Flammazine, 613
Flebostasin, 597
Flecainida, 581
Flerudin, 694
Flexpen, 555
Flezol, 670
Flixotide, 699
Floconazol, 640
Flucon, 705
Fluconazol, 640
Fluconazol EFG, 640
Fludrocortisona, 623
Flufenazina decanoato, 679
Flumazenilo, 709
Flumazenilo EFG, 709
Flumil, 701
Flumil Antdoto, 709
Flunarizina, 694
Fluoresceina, 708
Fluoresceina culos, 708
Fluorometolona, 705
Fluoxetina EFG, 687
Flurpax, 694
Flusemide, 601
Flutamida, 655
Fluter auricular, 22
Fluticasona, 699
Flutox, 702
Fluvastatina, 609
Fluvoxamina, 688
FML, 705
Fobia, 408
Foli Doce, 577
Foliculitis, 370
Folidan, 711
Folinato clcico, 711
Folinato clcico EFG, 711
Fondaparinux, 572
Foradil, 698
Formoterol, 698
Fortam, 632
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NDICE ANALTICO 731
Fortasec, 549
Fortecortin, 624
Fortical, 564
Fortovase, 647
Fortzaar, 608
Fornculo, 370
Fosamax, 661
Fosas nasales, cuerpos extraos, 433
Fosinoprilo, 605
Fosinoprilo + hidroclorotiazida, 606
Fositens, 605
Fositens Plus, 606
Fracaso renal agudo, 253
Fracturas nasales, 429
Frenatus, 701
Frosinor, 688
Fucidine tpico, 613
Fulcin, 612
Fungarest, 612, 615, 640
Furosemida, 591
Furosemida EFG, 591
Futuran, 607
G
Gabapentina, 672
Gabapentina EFG, 672
Gabatur, 672
Gabitril, 674
Galantamina, 690
Gamma antihepatitis B grifols, 649
Gammagrafa de ventilacin perfusin,
127
Ganciclovir, 645
Garanil, 604
Gardenal, 673
Garrapata, 475
Gastral, 540
Gastropata congestiva, del cirrtico, 165
Gatrusminal, 673
Gelocatil, 668
Gemfibrozilo, 610
Gemfibrozilo EFG, 610
Genotonorm, 620
Genoxal, 652
Genprol, 687
Genta Gopbens, 636
Gentamedical, 636
Gentamicina, 613, 636, 704
Gentamicina EFG, 636
Gentamvial, 636
Genticina, 636
Geref, 620
Gericin, 603
Gevramycin, 613, 636, 637
Glasgow, escala de coma de, 493
Glaucoma agudo, 415
Glibenclamida, 556
Glibenese, 557
Glicerina, 548
Glicerina Rovi, 548
Gliclazida, 557
Glimepirida, 557
Gliquidona, 558
Glivec, 653
Glucagn, 627
Glucagn Hipokit Nov, 627
Glucemia capilar, 90
Glucobay, 558
Glucocerebrosidasa recombinante, 566
Glucocorticoides, 699
Glucolon, 557
Glucopptidos, 638
glucosaminagluconato polisulfato,
595
glucsidos cardiotnicos, 579
Glumida, 558
Glurenor, 558
Glutasey, 609
Glyburide, 557
Glypressin, 621
Gobemicina, 629
Gobens Trim, 634
Godabion, 563
Godal, 599
Gonadotrofinas, hormonas liberadoras,
654
Gopten, 606
Gota, 307, 318
gruesa, 363
Granisetron, 545
Graves, enfermedad, de, 222
Gripe, 651
Grisetin, 655
Gutalax, 546
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732 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
H
Haemophilus influenzas, 650
Haes, 578
Haloperidol, 680
Haloperidol Esteve, 680
Haloperidol Prodes, 680
Havrix, 651
HBVAXPRO, 651
Heimlinch,
maniobra de, 435
vlvula de, 140
Helixate nexgen, 575
Hemates, concentrados de, 291
Hematoma
cerebelosos, 78, 87
subdural, 72, 88
supratentoriales, 78
Hematuria, 267, 271
macroscpica, 273
Hemicraneal, 669
Hemoal, 595
Hemocalcin, 661
Hemocultivos, 334
Hemofilm, 574
Hemontal, 602
Hemoptisis, 123
amenazante, 124
Hemorragia, 530 de
Duret, 73 digestiva
aguda, 162
digestiva con hipertensin arterial,
165
suaracnoidea, 67, 72, 87
vtrea, 416
Hemorrane, 594
Hemotrax, 495
Hemovas, 592
Heparina, 567
de bajo peso molecular, 127
Na, 284
neutralizacin, 288
sdica, 568
en perfusin, 128
Heparina sdica Chiesi, 568
Heparina sdica Rovi, 568
Heparinoide, 595
Hepatitis, 366, 651
Hepatitis B,
profilaxis de la, 499
vacuna frente a, 499
Hernia discal, 102, 104, 108
Herniacin, 65
transtentorial central, 73
transtentorial del lbulo temporal,
73
Herona, 459
Herpes, 381
oftlmico, 382
simple, 384
zster, 380
Herpetiforme, 379
Herten, 605
Hes Grifols, 578
Hesteril, 578
Hiberix, 650
Hibtiter, 650
Hidralazina, 589
Hidroaltesona, 624
Hidrocarburos, 454
Hidrocefalia, 72, 81
a presin normal, 81
Hidroceles, 276
Hidroclorotiazida, 590
Hidrocortisona, 624
Hidrocele, 274
Hidroferol, 561
Hidroneumotrax, 138
Hidrosadenitis, 590
Hidrosaluretil, 590
Hidrosmina, 596
Hidroxicloroquina, 695
Hidrxido-sacorasa, 576
Hidroxietilalmidn, 578
Hidroxiurea, 653
Hierro,
agentes quelantes del, 710
bivalente oral, 575
trivalente, 576
Higrotana, 591
Hipercalcemia, 243
Hiperglucemia, 203
hiperosmolar, descompensacin,
204
Hiperlex Plus, 606
Hipernatremia, 231
Hiperosmolalidad srica
efectiva, 205
total, 204
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NDICE ANALTICO 733
Hiperparatiroidismo, 243
Hiperpotasemia, 220, 237
Hipersensibilidad a medicamentos, 505
Hipertensin, 88
arterial, 261
endocraneal, 67
intracraneal, 72, 88
Hiperlex, 605
Hipertiroidismo, 222
Hipertrofia prosttica benigna, 619
Hiperuricemia, 318
Hiperventilacin neurognica central, 67
Hipnticos, 685
Hipoacusia brusca, 441
Hipoartel, 605
Hipoartel plus, 606
Hipoclacemia, 240
Hipoglucemia, 216
causas, 218
Hipolipemiantes, 608
Hipomagnesemia, 240
Hiponatremia, 220, 227
Hipoparatiroidismo, 240
Hipopotasemia, 234
Hipotiroidismo, 224
Hipovolmico, 54
Hirudoid, 595
Histop, 609
Hodernal, 545
Hombro,
artrocentesis de, 527
doloroso, 326
Homeostasis del calcio, 627
Hongoseril, 641
Hormonas, 654
glucogenolticas, 627
hipofisarias, 620
hipotalmicas, 620
liberadoras de gonadotrofinas, 654
pancreticas, 627
sexuales, 617
Horner, signo de, 76, 97
Horton, cefalea de, 86
HSA, 80, 81, 83
Humalog, 553
Humalog Humaject, 553
Humalog Pen, 553
Humaplus, 554
Humaplus NPH, 553
Humaplus regular, 552
Humatin, 54, 80
Humatrope, 620
Humos, inhalacin de, 145
Humulina, 554
Humulina lenta, 555
Humulina NPH, 553
Humulina regular, 552
Humulina ultralenta, 555
Hutchinson, pupila de, 73
Hydrapres, 589
Hipnomidate, 663
I
Ibercal D, 565
Ibuprofeno, 658
Ictus isqumico, 77
juvenil, 76
tratamiento tromboltico, 78
Idalprem, 684
Idaptan, 586
Ideos, 565
Ileo paraltico, 194
Imatinib, 653
Imidazol, 615
Imidazoles, 639, 640
Imiglucerasa, 566
Imigran, 670
Imipenem + cilastatina, 633
Imipramina, 686
Imodium, 549
Imogan Rabia, 650
Imosec, 549
Imptigo, 381
Imurel, 657
Inacid, 658
Inaspir, 699
Indapamida, 591
Indinavir, 646
Indometacina, 658
Infarto,
cerebral, 77
mesentrico, 158
Infecciones,
articulaciones, 356
del tracto urinario, 351
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734 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
estructuras periarticulares, 356
necrosantes de partes blandas, 370
oportunistas, 372
vascular, 368
Infusin de frmacos cardiovasculares,
713
Inhalacin,
asfixia, 145
dao trmico, 145
de humos, 145
irritacin pulmonar, 145
sndrome de, 392
Inhalacor, 699
Inhaladores, 698, 699
Inhibidores,
angiotensina convertasa, 606
de alfa glucosidasa, 558
de la fosfodiesterasa, 584
de la motilidad intestinal, 549
de la proteasa, 646
de la sntesis de cido rico, 660
de las testosterona, 619
deprolactina, 617
del parto, 616
directos de la trombina, 572
enzimticos, 655
serotonina, 687
Inmunoglobulinas, 649
anti-D, 649
antihepatitis B, 649
antitetnica, 649
Inmunomoduladores, 655
agentes, 656
inmunosupresores, 655, 657
Innohep, 569
Insecticidas organofosforados, 456
Insuficiencia,
artica aguda grave, 47
cardaca crnica, descompensa-
cin, 35
heptica fulminante, 173
mitral aguda grave, 49
renal
del cirrtico, 182
obstructiva, 254
parenquitomatosa, 253
postrenal, 254
prerrenal, 253
suprarrenal, 219
Insulatard NPH, 554
Insulatard NPH Flexpen, 553
Insulatard NPH Innolet, 554
Insulatard NPH Penfill, 554
Insulina, 207
aspartato + insulina aspartato pro-
tamina, 555
glargina, 555
humana + insulina isofnica, 554
humana (regular), 552
isofnica, 553
lispro, 553
Zinc suspensin, 555
Insup, 605
Intertriginosas, 379
Intoxicacin (es), 447, 709
alimentarias, 468
analgsicos, 461
anfetaminas, 458
antdotos, 450
cocana, 458
drogas de diseo, 458
frmacos cardiovasculares, 466
fenciclidina, 459
herona, 459
LSD, 459
marihuana, 459
opioides, 459
por cido cianhdrico, 138
por CO, 147
por digoxina, 25
por alcohol, 457
por drogas de adiccin, 457
por mariscos, 470
por NO2, 138
por pescados, 469
por setas, 470
productos domsticos, 452
productos industriales, 453
psicofrmacos, 463
Intubacin,
endotraqueal, 15
orotraqueal, 7
Invaz, 633
Invirase, 647
Inzitan, 626
Iodoterapia, 627
Ipratropio, 700
Irbesartan, 607
Irbersartan+hidroclorotiazida, 608
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NDICE ANALTICO 735
Irenor, 689
Iricil, 605
Iricil plus, 606
Iritis, 415
Irritacin pulmonar, 145
Iscover, 570
Isdinex, 612
Iso Lacer, 584
Isodiur, 591
Isoniazida, 643
Isoniazida B6 Medical, 643
Isonitril, 584
Isoprenalina, 583, 714
Isopto Carpina, 706
Isosorbide dinitrato, 584
Isosorbide EFG, 584
Isosorbide mononitrato, 584
Ispagula (plantago ovala), 547
Isquemia vertebrobasilar, 97
Itraconazol, 641
Ivofol, 664
K
Kabikinase, 571
Kaletra, 647
Kalpress, 607
Kalpress plus, 608
Karvea, 607
Karvezide, 608
Kenesil, 602
Keppra, 673
Ketamina, 664
Ketoconazol, 612, 615, 640
Ketoisdin, 615, 640
Ketolar, 664
Klacid, 635
Knakion, 573
Kogenate Bayer, 574
Konakion, 573
Kreon, 551
Kybernin P, 569
Kytrik, 545
L
Labetalol, 600
Labileno, 672
Lacerol, 603
Lacerol HTA, 604
Lacidipino, 601
Lacimen, 601
Lacipil, 601
Lacteol Dr. Boucard, 551
Lactitol, 547
Lactobacillus acidophillus, 551
Lactofilus, 551
Lactulosa, 547
Lactulosa Llorente, 547
Lamictal, 672
Laminectomia, 111
Lamivudina, 648
Lamotrigina, 672
Lampren, 644
Lanacordin, 579
Lanirapid, 580
Lantanon, 688
Lantus, 555
Largactil, 679
Laringe, cuerpos extraos, 434
Lasain, 668
Lasegue, maniobra de, 102
Latanoprost, 706
Lavado
gstrico, 449
intestinal total, 449
Laxantes, 545
estimulantes, 546
incrementadores de masa, 547
osmticos, 547
Lecibral, 601
Lecimar, 687
Lederfolin, 711
Leflunomida, 656
Legalon, 710
Leishmanicidas, 696
Lepirudina, 572
Leponex, 681
Lescol, 609
Leucotrienos, antagonistas de, 701
Leukeran, 652
Levetiracetam, 673
Levodopa, 676
Levofloxacino, 637
Levomepromazina, 679
Levosimendan, 584
Levothroid, 626
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736 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Levotiroxina, 626
Lidaltrin, 605
Lidaltrin Diu, 606
Lidocaina, 580, 714
Lidocaina Braun, 580
Lifurox, 632
Likenil, 605
Limifen, 663
Lincaina, 714
Lincil, 601
Lincosamidas, 634, 635
Lindano+bencilo, benzoato de, 697
Linezolid, 639
Linoten, 662
Lioresal, 660
Liparison, 610
Lipemol, 609
Liplat, 609
Lipociden, 609
Liposcler, 609
Liquen plano, 380, 381
Lquido sinovial, 310
Lisinoprilo, 605
Lisinoprilo EFG, 605
Lisinoprilo+hidroclorotiazida, 606
Litio, 224, 464
carbonato, 682
Litiasis urinaria, 267
Lixacol, 550
Llocit, 570
Lloprost, 570
Lobivon, 599
Lofton, 594
Loitin, 640
Lomper, 696
Loniten, 589
Lonseren, 679
Loperamida, 549
Loperamida Belmac, 549
Loperan, 549
Loperkey, 549
Lopid, 611
Lopinavir, 647
Lopresor, 599
Loramet, 685
Loratadina, 703
Lorazepam, 684
Lorazepam EFG, 684
Lormetazepam, 685
Lormetazepam EFG, 685
Losartan, 607
Losartan+hidroclorotiazida, 608
Losec, 540
Lovastatina, 609
Lovastatina EFG, 609
LSD, 459
Lubrilax, 546
Lucenfal, 601
Ludiomil, 686
Lues, 382
Lumbago, 102
Lumbalgia, 102
Luminal, 673
Luminaletas, 673
Lupus discoide, 382
Lupus eritematoso sistemico, 315
Luramon, 687
Lyell, sndrome de, 380, 385
Lyme, enfermedad de, 314
Lymetel, 609
M
Maalox, 538
Macrohematuria, 272
Macrlidos, 634
Mcula, 379
Madopar, 676
Magaldrato, 537
Magion, 538
Magnurol, 619
Malaria, 363
Malformaciones vasculares, 88
Manguito de los rotadores, 327
rotura del, 328
Manidon, 603
Manidon HTA, 603
Manidon retard, 603
Maniobra,
de Heimlich, 435
de Lasegue, 102
de Sellick, 491
de Adson, 75
oculoceflicas, 69
oculo-vestibulares, 69, 73
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NDICE ANALTICO 737
Manitol, 579
Manitol Baxter, 579
Manitol Mein, 579
Maprotilina, 686
Marihuana, 459
Mariscos, intoxicacin por, 470
Masa intracraneal, 88
Masdil, 604
Mastical, 564
Mastical D, 565
Material biolgico de riesgo, 498
Maxalt, 669
Maxidex, 705
Maxipime, 631
Maygace, 654
Mebendan, 696
Mebendazol, 696
Mebeverina, 541
Mebonat, 662
Medio de transporte, 484
Mdula, compresin, 110
Medusas, 476
Mefoxitin, 631
Megacolon txico, 197
Megefren, 654
Megestrol, 654
Melabon, 668
Meleril, 680
Melfalan, 653
Memantina, 690
Mencevax AC, 650
Meniere, enfermedad de, 96
Meningitis, 88, 113
aguda, 338
purulenta, 339
subagudas-crnicas, 338
Meningococemia, 314
Meningococo, 650
Meralgia parestsica, 324
Meronem, 634
Meropenem, 634
Mesalazina, 550
Mesna, 711
Mestinon, 691
Metadona, 693
Metahemoglobinemia, 456
Metalyse, 571
Metamizol = Dipirona, 667
Metamizol EFG, 668
Metamucil, 547
Metanol, 453
Metasedin, 693
Metatarsalgia aguda, 325
Metformina, 556
Metformina Geminis, 556
Methergin, 616
Metildigoxina, 580
Metildopa, 587
Metilergometrina, 616
Metilprednisolona, 624
Metilprenisolona Arsalud, 624
Metoclopramida, 542
Metoprolol, 599
Metotrexato Lederle, 653
Metronidazol, 614, 639
Metronidazol Vias, 614
Mevacor, 609
Mevasterol, 609
Miacalcic, 627
Mianserina, 688
Miastenia gravis, 99
crisis, 99
Micofenolato de mofetilo, 656
Micoplasma, 384
Micosis, 381
Micoticum, 640
Micralax, 548
Microhematuria, 272
Midriticos, 707
Mielopata, 110
Mifegyne, 618
Mifepristona, 618
Miflonide, 699
Miglitol, 558
Migraa, 83
Miliaria rubra, 381, 382
Milrinona, 584
Mineralizacin sea, frmacos, 661
Minipres, 588
Minitran, 585
Minociclina, 628
Minocin, 628
Minodiab, 557
Minoton, 538
Minoxidilo, 589
Minurin, 621
Mioflex, 659
Miorrelajantes de accin central, 660
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738 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Miorrelajantes de accin perifrica, 659
Miticos, 706
Mirapexin, 677
Mirtazapina, 689
Misoprostol, 539
Miten, 607
Miten Plus, 608
Mixtard, 554
Modane, 646
Modecate, 679
Moduladores genitales, 617
Modus, 602
Molsidain, 585
Molsidomina, 585
Momentol, 634
Monoaminas, inhibidores no selectivos,
685
Monoartritis, 307
Monobactamas, 633
Monocid, 631
Monoclate P, 574
Mononitrato, 584
Monotard, 555
Monxido de carbono, 455
Montelukast, 701
Mordeduras, 475, 476, 477
Morfina, 665
Morfina Serra, 665
Moroctocog alfa, 575
Morton, neuroma de, 325
Mostazas nitrogenadas, 652
Motens, 601
Motilium, 543
Motivan, 688
Moxon, 587
Moxonidina, 587
MST continus, 665
MST unicontinus, 665
Mucolticos, 701
Mueca, artrocentesis de, 527
Mupirocina, 613
Msculo liso anteriolar, frmacos, 589
Mutabase, 686
Mutagrip, 651
Myambutol, 643
Myolastan, 660
Mysoline, 674
N
Nacor, 605
Nadolol, 597
Nafarelina, 622
Naftidrofurilo, 594
Naloxona, 709
Naloxone Abello, 709
Naltrexona, 693
Naprilene, 605
Naprosyn, 659
Naproval, 659
Naproxeno, 659
Natecal, 564
Natecal D, 565
Nateglinida, 559
Navixen, 607
Neatenol, 598
Nebilet, 599
Nebilox, 599
Nebivolol, 599
Neblik, 698
Necopen, 631
Nelfinavir, 647
Neo Melubrina, 668
Neo Rinactive, 698
Neo Tomizol, 626
Neobrufen, 658
Neomicina, 548
Neomicina Estersa, 548
Neomicina Salvat, 548
Neoral, 655
Neosayomol, 612
Neosidantoina, 673
Neostigmina, 691
Neostigmina Braun, 691
Neotensin, 605
Neotensin Diu, 606
Nerdipina, 601
Nergadan, 609
Nervobion, 563
Neumococo, 650
Neumonas, 345
adquirida en la comunidad (NAC),
346
intrahospitalaria, 348
nosocomial, 348
Neumotrax, 137, 530
a tensin (NAT), 138, 492
espontneo, 138
hidroareo, 138
traumtico, 138
yatrgeno, 138
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NDICE ANALTICO 739
Neupogen, 655
Neuralgia del trigmino, 87
Neurinomas del acstico, 97
Neurolpticos, 115, 402, 465
atpicos, 114
Neuroma de Morton, 325
Neuronitis vestibular, 96
Neurontin, 672
Neuropata ptica, 416
Neuropatas por atrapamiento, 322
Neutropnicos, 301
Neutropenia, 300
antibioterapia emprica, 302
Nevirapina, 649
Nicardipino, 601
Nicardipino EFG, 601
Nicergolina, 593
Nicomax, 691
Nicorette, 691
Nicotina, 691
Nicotinell, 691
Nicotrol, 691
Nifedipino, 601
Nifedipino EFG, 602
Nimodipino, 602
Nimodipino EFG, 602
Niprina, 603
Nisoldipino, 602
Nistagmo,
horizontal, 97
vertical, 97
Nitradisc, 585
Nitrendipino, 603
Nitrendipino EFG, 603
Nitroderm, 585
Nitrodur, 585
Nitroglicerina, 585, 713
Nitroprusiato, 589
sdico, 717
Nitroprussiat Fides, 589
NO2, intoxicacin por, 138
Nobritol, 686
Noctamid, 685
Nodepe, 687
Nolotil, 667
Nolvadex, 654
Nonacog alfa, 575
Noradrenalina Braun, 583
Norditropin, 620
Norebox, 689
Norepinefrina, 583
Norfenazin, 687
Norfloxacino, 637
Norglicen, 557
Noroxin, 637
Nortriptilina, 687
Norvas, 601
Norvir, 647
Novomix, 555
Novonorm, 560
Novorapid, 553
Novorapid Flexpen, 553
Novoseven, 574
Ncleo, de Edinger-Westphal, 74
Nuclesidos, 644
Nuvacthen Depot, 620
Nyolol, 706
Nytol, 702
O
Obstruccin
de la va area, 438
intestinal, 158, 192
Oclusin
de arteria central de la retina, 416
venosa retiniana, 415
Octalbin, 578
Octocog alfa, 575
Octreotida, 622
Odrik, 606
Ofloxacino, 637
Oftacilox, 704
Oftalmologa, 413
antiinfecciosos, 704
antiinflamatorios, 705
traumatismos, 417
Oftalmolosa Cusi cloranfenicol, 704
Oftalmolosa Cusi dexametasona, 705
Oftalmolosa Cusi gentamicina, 704
Oftinal, 707
Oglos, 665
Ojo rojo, 413
Olanzapina, 681
Olfex, 699
Olfex Nasal, 698
Omeprazol EFG, 540
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740 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Omnic, 619
Opanaf, 547
Opiceos,
mayores, 480
menores, 480
sndrome de abstinencia a, 402
Opio y derivados, alcaloides del, 701
Opioides, 459, 664
Optovite, 563
Optovite B12, 576
Orbenin, 629
Orfidal, 684
Oromic, 641
Orquiepididimitis, 274
aguda, 277, 354
Oseototal, 627
Osmofundina, 579
Ospor, 627
Osteobion, 627
Osteomerck, 565
Osteomielitis, 367
Ostine, 565
Osvical D, 565
Otalgia, 428
Otilonio, bromuro, 541
Otitis
agudas, 426
media, 431
Otogen calmante, 708
Otolgicos, 708
Otorrinolaringologa, 423
Otosporin, 708
Ototxicos, 96
Oxcarbazepina, 671
Oxicames, 658
Oximetazolina, 697, 707
Oxis turbuhaler, 698
Oxitcicos, 616
Oxitocina, 621
P
P. carinii, 373
Paludismo, 363
Pamidronato, 662
Panadol, 669
Pancrealauryl test, 712
Pancrease, 551
Pancreatina, 551
Pancreatitis aguda, 184
Panfungol, 612, 615, 640
Pnico, ataques de, 408
Pankreoflat, 552
Pantotecta, 540
Pantocarm, 540
Pantok, 609
Pantomicina, 635
Pantoprazol, 540
Ppula, 379
Ppulas, 381
Paracetamol, 668
intoxicaciones, 462
Paracetamol EFG, 669
Paracodina, 664
Parafina, 545
Parlisis de Bell, 431
facial, 431
facial perifria, 430
Parametasona, 625
Parapres, 607
Parapress plus, 608
Parasimpaticomimticos, 691
Parestesias, 379
Parlodel, 677
Paromomicina, 548
Paroxetina, 688
Paroxetina EFG, 688
Partes blandas, 322
infecciones, 370
Patrn respiratorio, 67
Paxtibi, 687
PEF, valores tericos del, 134
Pegvisomant, 620
Peledox, 628
Penibiot, 629
Penicilinas, 628
combinaciones con inhibidores de
betalactamasas, 629
de amplio aspectro, 628
resistentes a betalactamasas, 629
sensibles a betalactamasas, 629
Penilevel, 629
Pentacarinat, 696
Pentamidina, 696
Pentamidina Combinopharm, 696
Pentasa, 551
Pentosanopolisulfrico, 596
Pentothal Sdico, 663
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NDICE ANALTICO 741
Pentovena, 596
Pentoxifilina, 593
Pentoxifilina EFG, 593
Prdida de visin, 415
Perduretas codeina Retard, 701
Perfalgan, 668
Perfenazina, 679
Perforacin colnica, 198
Perfudal, 601
Pergolida, 677
Periatritis, 321
Pericarditis aguda, 42
Peritonitis bacteriana, 180
Permetrina, 697
Permetrina OTC, 697
Persantin, 570
Pertensal, 602
Pertil, 584
Petidina = Meperidina, 666
Pharken, 677
Picaduras, 475
Picosulfato, 456
Pielonefritis aguda, 352
Pilder, 611
Pilocarpina, 691, 706
Pinzamiento subacromial, 328
Pioglitazona, 559
Piperacilina + Tazobactam, 630
Pipotiazina palmitato, 679
Pirazinamida, 643
Pirazinamida Prodes, 643
Piretrinas, derivados de, 697
Piridostigmina, 691
Pirimetamina, 695
Piroxicam, 658
Pitiriasis, 380, 381
Mculo-papulosas, 382
Placinoral, 684
Plantaben, 547
Plantago Ovata Davur, 547
Plaquetas, concentrado de, 292
Plasbumin, 578
Plasimine, 613
Plasma fresco congelado, 294
Plasmodium, 363
falciparum, 363
Plavix, 570
Plendil, 601
Plenolyt, 637
Plenur, 682
Pleura, derrame, 150
Pleur-evac, 140
Plumarol, 558
Plurimen, 678
Pneumo 23, 650
PNU-Inmune, 650
Podagra, 307
Polaramine, 702
Poliartritis, 313
Polidocanol, 596
Poliestirensulfonato sdico, 711
Politraumatizados, 490
Potasio,
cloruro, 565
glucoheptonato, 566
Potasion, 565, 566
Povidona yodada, 615
Pramipexol, 677
Prareduct, 609
Pravastatina, 609
Pravastatina EFG, 609
Praxilene, 594
Prazosin, 588
Pre Par, 616
Prednisona, 625
Prefin, 666, 693
Prepidil, 616
Presdeten, 601
Pressitan, 605
Pressitan Plus, 606
Prevencor, 608
Primidona, 674
Primperan, 542
Princess prolib, 609
Prinivil, 605
Prinivil Plus, 606
Prisdal, 687
Procainamida, 580
Procinticos, 542
Procinticos + antiflatulentos, 544
Proctoesteroid, 550
Prodema, 628
Productos,
domsticos, 452
industriales, 453
Profilaxis,
del VIH, 499
hepatitis B y C, 499
Progaf, 656
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742 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Progandol, 588
Progestgenos, 654
Prolactina, inhibidores de, 617
Prometax, 690
Propafenona, 581
Propofol, 664
Propofol Abbott, 664
Propofol Fresenius, 664
Propofol Lipuro, 664
Propofol Rovi, 664
Propranolol, 597
Proriginosas, 380
Prostaglandinas, 616
Prostatits bacteriana aguda, 353
Prostigmine, 691
Protamina Leo, 710
Protamina Rovi, 710
Protamina, sulfato, 710
Protector, 549
Prtesis valvulares, 50
Protirelina, 712
Prozac, 687
Prrito, 379
Pseudo-alergia medicamentosa, 505
Pseudogota, 307, 320
Pseudohipocalcemia, 241
Pseudotromboflebitis, 324
Pseudotumor cerebri, 88
Psicoanalpticos, 685
Psicofrmacos, intoxicaciones, 463
Psicolpticos, 679
Psicos, 400
Psoriasis, 380, 381, 383
Pulmeno Retard, 700
Pulmicort, 699
Puncin lumbar, 66, 523
complicaciones, 523
tcnica, 523
Puntual, 646
Puntualex, 646
Pupilas, 68
de Hutchinson, 73
Prpuras, 381
de Scholein-Henoch, 315
Pursenid, 646
Pstulas, 381
roscea, 382
Q
Quemados, 389
causas, 391
profundidad, 390
Queratitis, 414
Quetiapina, 681
Quimioterpicos tpicos, 613
Quinaprilo, 605
Quinaprilo + hidroclorotiazida, 606
Quinolonas, 637
Quinupristina + dalfopristina, 635
Quiste disecante de Baker, 324
Quomem, 691
R
Rabia, 652
Radiculopatas, 102, 104, 108
cervical, 105
reflejos, 106
lumbares, 107
reflejos, 107
Ramiprilo, 606
Ramsay-Hunt, sndrome de, 431
Ranitidina Prediluida Grifols, 539
Rasburicasa, 711
Reaccin transfusional aguda, 297
Reacciones adversas a medicamentos,
505
Reanimacin cardiopulmonar
avanzada, 6
Reanimacin cardiopulmonar bsica, 3
Rebetol, 645
Reboxetina, 689
Reca, 605
Recofol, 664
Recombinante, 574
Redoxon, 563
Refacto, 575
Reflejo,
aquileo, 107
bicipital, 106
estiloradial, 106
cilioespinal, 68
corneal, 71
fotomotor, 69, 72
rotuliano, 107
tricipital, 106
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NDICE ANALTICO 743
Refludin, 572
Regulaten, 607
Rehidratacin oral, 549
Remifentanilo, 663
Reminyl, 690
Renagel, 711
Reneuron, 687
Renitec, 604
Reopro, 569
Repaglinida, 560
Repelentes, 696
Requip, 678
Resincalcio, 711
Resincolestiramina, 611
Resochin, 695
Respir, 697
Respiracin,
apnestica, 68
atxica, 68
en Cluster, 68
de Cheyne-Stokes, 67
Retens, 628
Reticulogen Fortificado, 563, 576
Retimax, 593
Retina,
desprendimiento de, 416
oclusin de arteria central, 416
Retraso mental, 400
Retrovir, 648
Revia, 693
Rexer, 689
Rexgenta, 637
Rexilen, 628
Rhesogamma P, 649
Rhesuman P, 649
Rhinocort, 698
Rhonal, 667
Ribavirina, 645
Rifabutina, 642
Rifaldin, 642
Rifampicina, 642
Rifater, 643
Rifinah, 644
Rigoran, 637
Rilutek, 694
Riluzol, 694
Rimactan, 642
Risperdal, 683
Risperidona, 683
Ritodrina, 616
Ritonavir, 647
Rivastigmina, 690
Rivotril, 671
Rizatriptan, 669
Rocantrol, 562
Rocefalin, 632
Rodilla, artrocentosis de, 527
Romilar, 702
Roname, 557
Ropinirol, 678
Roscea, 381
Rosiglitazona, 559
Rotura del tendn del bceps, 329
Roving eyes, 69
Royen, 710
Rozex, 614
Rytmonorm, 581
S
Sabrilex, 675
Saizen, 620
Salagen, 691
Salazopyrina, 551
Salbutamol, 698
Salbutamol Aldo Union, 698
Sales,
biliares, 611
de calcio, 565
Salicilatos, intoxicaciones, 461
Salidur, 593
Salmeterol, 699
Salmonelosis, 172
Salvacolina, 549
Sandimmun, 655, 656
Sandostatin, 622
Sangre, productos relacionados, 578
Saquinavir, 647
Sarcop, 697
Saspryl, 667
SCA tipo angina inestable/ IAM no ST
elevado, 28
SCA tipo IAM ST elevado, 31
Scheriproct, 595
Scholein-Henoch, prpura de, 315
Screening toxicolgico, 66
Secabiol, 587
Secalip, 610
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744 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Secunbar Diu, 606
Secubar, 605
Sedantes, 685
Sedergine, 667
Sedicepam, 684
Seguril, 591
Sekisan, 702
Seldinger, 515
Selegilina EFG, 678
Sellick, maniobra de, 491
Senos, trombosis de los, 78
Senosidos A y B, 546
Septocipro tico, 708
Septrin, 634
Serc, 693
Serevent, 699
Sermion, 593
Sermorelina, 620
Seromycin, 642
Seropram, 687
Seroquel, 681
Serotonina, 544
inhibidores, 687
Seroxat, 688
Sertralina, 688
Sertralina Invicta, Farma, 688
Setas, intoxicacin por, 470
Sevelamero, 711
Sevredol, 655
Shigelosis, 172
Shock,
anafilctico, 56
cardiognico, 55
hipovolmico, 54, 493
medular, 57
sptico, 55
traumtico, 57
Sibelium, 694
Sico relax, 684
Sfilis, 380
Signo de Horner, 76
Silarine, 710
Sildenafilo, 618
Silimarina, 710
Silimarina medical, 710
Silostar, 599
Silvederma, 613
Simdax, 584
Simpaticomimticos, 616, 697, 706, 707
Simvastatina, 609
Simvastatina EFG, 609
Simvastur, 609
Sncope, 58
Sndromes,
confusional agudo, 112
coronario agudo, 27
de abstinencia de opiceos, 402
de abstinencia por alcohol, 404
de distrs respiratorio agudo, 143
de Horner, 74
de inhalacin, 392
de Lyell, 380, 385
de Ramsay-Hunt, 431
de Steven Johnson, 380, 384
de Wernicke Korsakoff, 405
del tunel carpiano, 323
hepatorrenal, 182
Sinemet, 676
Sinequan, 686
Sinergina, 673
Singulair, 701
Sinogan, 679
Sinoxis, 594
Sintrom, 567
Sinusitis aguda, 424
extrahospitaria, 425
Sistema renina angiotensina, 604
Skenan, 665
Skilax, 546
Sodiopen, 629
Sogilen, 677
Solgol, 597
Solian, 682
Solinitrina, 585, 713
Solinitrina Forte, 585
Soltrin, 634
Soluciones de electrolitros, 579
Soluciones endovenosas, aditivos, 579
Somatostatina, 623
Somatostatina Combinopharm, 623
Somatostatina Vedim, 623
Somatropina, 620
Somavert, 621
Somiaton, 623
Somnolencia, 112
Somonal, 623
Sonata, 685
Sonda nasogstrica, 66
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NDICE ANALTICO 745
Soodor, 702
Soplos cardacos, 342
Soporte nutricional, 503
Sordera, 96
Sotalol, 598
Sotapor, 598
Spasmoctyl, 541
Spiriva, 700
Sporanox, 641
SSIADH, 81
Starlix, 559
Stesolid, 684
Steven Johnson, sndrome de, 380, 384
Still, enfermedad de, 315
Stilnox, 685
Streptese, 571
Stugeron, 694
Sub Tensin, 603
Subclavia, 521
Subutex, 666, 693
Suero antiofdico, 477
Sueroral Casen, 549
Sufil, 696
Sugiran, 586
Sular, 602
Sulfadiazina, 613, 634
Sulfadiazina Reig Jofre, 634
Sulfametoxazol + irimetropin, 634
Sulfamidad, 634
Sulfasalazina, 551
Sulfato de protamina, 288
Sulfona, 644
Sulfonilureas, 556
Sulpirida, 682
Sumatriptan, 670
Sumial, 597
Suplementos minerales, 564
Surnox, 637
Sustiva, 649
Sutil, 619
Sutril, 591
Suxametonio, 659
Synacthen, 620
Synalar rectal simple, 595
Synarel, 622
Synercid, 635
Syscor, 603
Syntocinon, 621
T
TAC-helicoidal (Angio-TAC), 127
Tacrolimus, 656
Taquinol, 549
Talalgia, 325
Tamoxifreno, 654
Tamsulosina, 619
Tanser, 598
Taponamiento cardiaco, 44
Taquiarritmias, 18
Taquicardia,
ancha irregular, 24
auricular multifocal, 24
regular ancha, 24
regular estrecha, 23
sin pulso, 11
ventricular, 11
Tardyferon, 576
Targocid, 638
Tarka, 606
Taucor, 609
Tavanic, 637
Tazocel, 630
Tazusin, 619
Tedicumar, 567
Tegretol, 671
Teicoplanina, 638
Telmisartan + hidroclorotiazida, 608
Tencef, 631
Tendinitis, 322
bicipital, 329
bursitis aquilea, 325
calcificantes, 329
aguda, 321
de los aductores, 324
Tendn,
bicipital, 329
de bceps, rotura, 329
Tenecteplasa, 571
Tenofovir, 648
Tenormin, 598
Tenosinovitis
de De Quervain, 323
infecciosa, 360
Tensikey, 605
Tensikey Complex, 606
Tenso Stop, 605
Tenso Stop Plus, 606
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746 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Tensocardil, 605
Tensogradal, 603
Tensoprel, 604
Teofilina, 700
Tepavil, 682
Tepox Cal D, 565
Terapia,
antitrombtica, 50
antineoplsica, 652, 656
cardiaca, 579, 585
hepatobiliar, 545
tiroidea, 626
Teraumon, 619
Terazosina, 619
Terazosina EFG, 619
Terbasmin, 699
Terbutalina, 699
Terlipresina, 621
Termalgin, 668
Tertensif, 591
Tetagamma P, 949
Ttanos, 651
Tetraciclinas, 628
Tetracosctido, 620
Tetrazepam, 660
Tetuman Berna P, 649
Tevetens, 607
Theo Dur Retard, 700
Theolair, 700
Thrombocid, 596
Thyrogen, 712
Tiagabina, 674
Tiamazol, 627
Tiamina, 562
Tiaprida, 682
Tiaprizal, 682
Tiazidas, 590
Ticlodone, 571
Ticlopidina, 571
Ticlopidina Alter, 571
Tienam, 633
Tiklid, 571
Timabak, 707
Timoftol, 707
Timolol, 706
Timolol EFG, 707
Tinnitus, 96
Tinzaparina, 569
Tiobarbital Braun, 663
Tioner, 667
Tiopental sdico, 663
Tioridazina, 680
Tiotropio, 700
Tirodril, 627
Tirofiban, 571
Tiroiditis, 223
subaguda, 223
Tirotrofina alfa, 712
Tobi, 637
Tobillo, artrocentesis de, 527
Tobra Gobens, 637
Tobradex, 705
Tobradistin, 637
Tobramicina, 637
Tobramicina EFG, 637
TOC torcico, 124
Tofranil, 686
Tolterodina, 618
Tonocaltin, 627
Topamax, 674
Topiramato, 674
Toracocentesis, 528
complicaciones, 530
diagnstica, 151
evacuadora, 530
Torasemida, 591
Torecan, 703
Torsin,
de hidatide, 276
del cordn espermtico, 274
funicular, 275
testicular, 277
Tosidrin, 665
Txico, 447
Tracleer, 590
Tracto urinario, infecciones, 351
Tradonal, 667
Tralgiol, 667
Tramadol, 666
Tramador EFG, 667
Trandate, 600
Trandolaprilo, 606
Trangorex, 581
Trankimazin, 683
Transfusin,
de componentes sanguneos, 291
reaccin aguda, 297
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NDICE ANALTICO 747
Transporte sanitario, 483
medio de, 484
traslado, 483
Transtec, 666
Tranxilium, 684
Traslado transporte sanitario, 483
Trastornos,
de personalidad, 400
neurticos, 400
obsesivo-compulsivo, 409
Tratamiento anticoagulante oral, 281
complicaciones, 285
con HBPM, 284
con heparina Na, 284
contraindicaciones, 281
profilaxis, 282
Trauma torcico, 495
Traumatismos,
nasales, 428
oftlmicos, 417
fsicos, 418
mecnicos, 417
qumicos, 418
Trazodona, 689
TRH Prem, 712
Trialmin, 611
Triamcinolona, 625
Triamtereno, 592
Triazoles, 640
Tricen, 606
Trifluoperazina, 679
Trigmino, neuralgia de, 87
Trign depot, 625
Trihexifenidilo, 676
Trileptal, 671
Trimetazidina, 586
Trimetoprim, 634
Trinipatch, 585
Trinispray, 585
Tripanosomicidas, 696
Triptorelina, 654
Tromalyt, 569
Trombina, inhibidores directos de la, 572
Tromboembolismo
venoso, 282
pulmonar, 126
Trombosis
de los senos, 78
protsica, 51
Tropicamida, 707
Trospio, 618
Troxerutina, 597
Trusopt, 706
Tryptizol, 685
Tuberculina, 711
Tuberculina PPD evans, 711
Tubuhaler, 699
Tylenol, 669
U
lcera pptica, 540
Ulcoterial, 540
Ulcus perforado, 157
Ultiva, 663
Ultratard, 555
Uni Masdil, 604
Unicilina, 629
Unidiamicron, 557
Uniket, 584
Urapidilo, 588
Uraplex, 618
Urbal, 540
Urbason, 624
Urinorm, 661
Urokinase Vedim, 572
Urolosin, 619
Uromitexan, 711
Uroquidan, 572
Uroquinasa, 572
Urotrol, 618
Ursobilane, 545
Ursochol, 545
Ursodesoxicolico cido, 545
Urticaria, 381, 384
Usuarios de drogas va parenteral, 366
Utabon, 697
V
Vacunas,
antibacterianas, 650
antivirales, 651
hepatitis B, 499
Vaditon, 609
Valaciclovir, 645
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748 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
Valherpes, 645
Valium, 684
Valproico, cido, 675
Vals, 607
Valsalva, 101, 102
Valsartan, 607
Valsartan + hidroclorotiazida, 608
Valtrex, 646
Vlvula de Heimlich, 140
Vancomicina, 638
Vancomicina EFG, 638
Vandral, 689
Varicela, 381
Varices, 165
esofgicas, 167
Varson, 594
Vasculitis, 315
por hipersensibilidad, 315
Vasodilatadores, 584
perifricos, 593
Vasonase, 601
Vasoprotectores, 594
Vastat Flash, 689
Vastensium, 603
Velmonit, 637
Velmonit tico, 708
Vena cava, filtro en, 128
Venlafaxina, 689
Venofer, 576
Venolep, 596
Venoruton, 597
Venosmil, 596
Vent Retard, 700
Ventilacin no invasiva, 120
Ventolin, 698
Verapamilo, 603
Veriscal D, 565
Vernies, 585
Vrtigo, 95
central, 95, 97
desequilibrio, 95
mixto, 98
perifrico, 96
posicional benigno, 95
Vescula, 379, 382
Vfend, 641
Viagra, 618
Vas centrales, tcnicas de acceso, 513
Vas respiratorias, 392
Vboras, 476
Vibracina, 628
Videx, 647
Vigabatrina, 675
VIH, 372
Vilter, 628
Vimen oftlmico, 705
Vipres, 606
Viracept, 647
Viramune, 649
Viread, 648
Virherpes, 644
Virherpes tpico, 614
Virval, 646
Visin perdida de, 415
Vitamina C Roche, 563
Vitaminas
A, 560
B1, 562
B12, 563, 576
B1 + B6 + B12, 563
B6, 562
C, 563
D, 560
K, 567, 573
Vitaminoterapia, 460
Vitropresin, 379
Volet costal, 495
Voltaren, 657
Voltaren colirio, 705
Voltaren Emugel, 659
Voriconazol, 641
W
Wallemberg, 97
Warfarina, 567
Wernicke, encefalopata de, 113
Wernicke-Korsakoff, 405
X
Xalatan, 706
Xantinas, 700
Xantocromia, 80
Xetin, 688
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NDICE ANALTICO 749
Xipamida, 590
X-prep, 646
Y
Yacutin, 697
Yatrox, 544
Yodo, 224
Yugular externa, 517
Yugular interna, 518
Z
Zaleplon, 685
Zamene, 623
Zarator, 608
Zarontin, 672
Zaxetina, 687
Zayasel, 619
Zeldox, 680
Zeril, 680
Zestoretic, 606
Zestril, 605
Ziagen, 647
Zidovudina, 648
Zinnat, 632
Ziprafasidona, 680
Zitromax, 634
Zocor, 609
Zofran, 544
Zofran Zydis, 544
Zoledronato, 662
Zolico, 577
Zolmitriptan, 670
Zolpidem, 685
Zolpidem EFG, 685
Zomacton, 620
Zometa, 662
Zomig, 670
Zorail, 606
Zovirax, 644
Zovirax oftlmico, 705
Zovirax tpico, 614
Zuclopentixol, 681
Zulex, 692
Zyloric, 660
Zyntabac, 691
Zyprexa, 681
Zytram, 667
Zyvoxid, 639
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