Pae Cacu

PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012
Cncer cervicouterino
SECRETARA DE SALUD
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Cncer crvicouterino Primera edicin 2008 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico,D.F. ISBN: 978-607-460-040-7 Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico
Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Lic. Mara Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Dra. Patricia Uribe Ziga Directora General Dra. Aurora del Ro Zolezzi Directora General Adjunta de Equidad de Gnero y Violencia Dr. Cuitlhuac Ruiz Matus Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal Dra. Prudencia Cern Mireles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva Dra. Olga Georgina Martnez Montaez Directora de Cncer de la Mujer Dra. Raquel Espinosa Romero Subdirectora de Cncer Crvico Uterino Dr. Arturo Vega Saldaa Subdirector de Cncer de Mama
Contenido
Mensaje del C. Secretario de Salud Mensaje del C. Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Introduccin 1. Marco institucional
1.1 Marco jurdico 1.2 Vinculacin con el PND 2007-2012 1.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012
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2. Diagnstico de Salud
2.1 Problemtica 2.2 Avances 2000-2006 2.3 Retos 2007-2012
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3. Organizacin del Programa

3.1 Misin 3.2 Visin 3.3 Objetivos 3.4 Estrategias 3.5 Metas anuales 2008-2012 3.6 Indicadores
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25 25 26 26 29 30
4. Estrategia de Implantacin Operativa

4.1 Modelo Operativo 4.2 Estructura y niveles de responsabilidad 4.3 Etapas para la instrumentacin 4.4 Acciones de mejora de la gestin pblica
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5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas

5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento 5.2 Evaluacin de resultados
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6. Anexos 7. Bibliografa 8. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos 9. Agradecimientos
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Mensaje del C. Secretario de Salud
xico ha transitado de una etapa de alta mortalidad asociada a enfermedades de tipo infeccioso en las primeras dcadas del siglo XX, a un perl donde se han revertido muchas de las enfermedades que causaban alta mortalidad infantil y general; actualmente se presenta un descenso muy importante en la mortalidad en todos los grupos de edad, especialmente por enfermedades transmisibles, aunado a un crecimiento de condiciones de tipo crnico degenerativo y lesiones.
cin, de manera que es posible cambiar la historia natural y hacer realidad el propsito de evitar las muertes por esta enfermedad, por ello durante esta administracin la meta de reduccin de la mortalidad se considera estratgica. Para aquellas mujeres que desafortunadamente ya padecen la enfermedad, se ha establecido el tratamiento gratuito a travs del aseguramiento universal en salud que, congruente con el eje del Plan Nacional de Desarrollo, igualdad de oportunidades, pretende evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud. En un sistema de salud descentralizado en el cual participan mltiples instituciones y niveles de gobierno, es fundamental contar con directrices y acciones coordinadas que permitan que los esfuerzos que se realizan por todos los actores involucrados estn alineados con las metas comprometidas a nivel nacional. Asimismo, es necesaria la denicin de responsabilidades especcas para cada institucin, organizacin o sector; en aras de generar una colaboracin eciente, transparente y con un verdadero impacto en la salud de las y los mexicanos. Los programas de accin especcos son los instrumentos rectores que se han elaborado de manera consensuada, con estrategias sustentadas en las mejores prcticas y en la evidencia cientca disponible; para denir la direccin que todas las instituciones y niveles de gobierno debern seguir para lograr avanzar de manera conjunta y armnica en los principales retos que enfrenta el Sistema Nacional de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
No obstante, persisten patologas asociadas a la pobreza y al rezago social. El cncer crvico uterino ha mantenido tasas elevadas de mortalidad desde los aos 90s, si bien la tendencia en los ltimos aos es al descenso gradual y sostenido, y reeja en gran medida el esfuerzo de administraciones que nos han antecedido, sigue siendo un problema prioritario de salud pblica en nuestro pas, en especial en entidades con menor desarrollo econmico y social. A pesar de que esta neoplasia es altamente prevenible, las aproximadamente 4,100 muertes que ocurren anualmente nos indican reas de oportunidad en la organizacin, acceso y calidad de los servicios de salud. El Plan Nacional de Desarrollo, establece entre su prioridades el desarrollo humano y el bienestar de los mexicanos y mexicanas, lo cual implica reducir las desigualdades, focalizando los recursos a programas dirigidos a grupos vulnerables, en congruencia con lo anterior, el Programa Sectorial de Salud ha establecido como uno de sus ejes rectores la promocin y prevencin de enfermedades. El cncer crvico uterino se puede prevenir y curar cuando es detectado tempranamente y actualmente se dispone de nuevas tecnologas que fortalecen la prevencin y la detec-
CNCER CERVICOUTERINO
Mensaje del C. Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
n Mxico los servicios de salud han demostrado su gran capacidad y compromiso en el combate a las enfermedades. Nuestro sistema de salud posee grandes fortalezas, pero tambin debilidades para cumplir exitosamente su cometido. El perl epidemiolgico que hoy nos caracteriza est dominado por enfermedades crnico degenerativas y lesiones, y obedece a determinantes de naturaleza compleja, asociadas tanto a las condiciones de vida de la sociedad, como a las capacidades de las personas para tomar decisiones a favor de la salud propia y de los suyos. Otro reto mayor lo constituye la segmentacin del sistema de salud, lo que diculta la coordinacin sectorial y amplica las desigualdades en la capacidad para la prestacin de servicios, por la duplicidad de infraestructura y recursos en algunas regiones y la carencia en otras.
intervenciones de tamizaje para la deteccin temprana y en ambos se requiere un esfuerzo sectorial con el concurso de la sociedad para fortalecer y garantizar la provisin ptima de acciones de promocin de la salud, tamizaje, diagnstico, tratamiento y control. En el cncer crvico uterino la reduccin de la mortalidad puede ser hasta del 98% con programas de tamizaje bien organizados, en Inglaterra por ejemplo durante 2005, se registraron 841 defunciones con una tasa ajustada de 2.6 por 100 mil mujeres. Lo anterior, maniesta el enorme rezago en la deteccin y control del cncer crvico uterino, principalmente en las reas ms empobrecidas del pas. Por ello en esta administracin nos hemos comprometido a la disminucin signicativa de este cncer, apoyados en una reorganizacin del programa en la que se incorporar la deteccin del virus del papiloma humano como tamizaje primario, se evaluar la introduccin de la vacunacin contra el VPH y se fortalecer la calidad y capacidad de los servicios. Sin duda, el esfuerzo coordinado en la elaboracin y ejecucin del Programa de Accin llevar al xito en el mejoramiento de la calidad de la atencin y a la disminucin de la incidencia y de la mortalidad por cncer crvico uterino en las mujeres mexicanas. Dr. Mauricio Hernndez vila
En este contexto complejo de la salud en Mxico, el cncer es la segunda causa de muerte y representa un grave problema de salud pblica por su magnitud creciente y la trascendencia en las esferas individual, familiar, social y econmica. Es motivo de dolor fsico y sufrimiento emocional para enfermos y sus familiares, y por si fuera poco, los costos del diagnstico, tratamiento y control se ubican entre los ms altos en la medicina, motivo por el cual se consideran de tipo catastrco tanto para el individuo, como para las instituciones. Los tipos de cncer que ms afectan a la mujer son el crvico uterino y el de mama, ambos cuentan con
Introduccin
l cncer crvico uterino es un problema de salud prioritario no nicamente por su alta magnitud y trascendencia, sino porque se trata de una enfermedad que es prevenible casi en un 100%. En el mundo, este padecimiento ocasiona la muerte prematura de aproximadamente 274,000 mujeres cada ao; afecta principalmente a las mujeres ms pobres y vulnerables, con un efecto negativo para sus familias y sus comunidades, al perderse de manera prematura jefas de familia, madres, esposas, hermanas, abuelas, todas ellas con un papel importante e irremplazable. Las estadsticas muestran que 83% de los casos nuevos y 85% de las muertes ocasionadas por esta neoplasia ocurren en los pases en desarrollo, donde adems se constituye en la principal causa de muerte por cncer en las mujeres. Esta distribucin no es aleatoria, el cncer crvico uterino es prevenible si se detectan y tratan sus lesiones precursoras y es tambin curable cuando se detecta en etapas tempranas, de ah que la persistencia de una alta mortalidad por esta causa obedece por un lado a falta de recursos e inversin y por otro, a fallas en la organizacin y operacin de los servicios de salud para la deteccin temprana y atencin del cncer crvico uterino. En Mxico la mortalidad por cncer crvico uterino ha mantenido una tendencia descendente los ltimos 15 aos, con una tasa de 25.3 defunciones por 100 mil mujeres de 25 y ms aos de edad en 1990 y de 14.6 en 2006, lo que representa un descenso del 45%. Sin embargo, esta disminucin no ha sido homognea en todo el pas; de manera similar al comportamiento mundial, en Mxico la mayor mortalidad se concentra en estados con un menor ndice de desarrollo humano y en zonas rurales, por lo que uno de los retos de la presente administracin es disminuir esta inequidad. Actualmente, se ha demostrado que la infeccin por el papilomavirus humano (VPH) es la causa del cncer crvico uterino. Sin embargo, la infeccin por este virus no es suciente para su desarrollo, de hecho la gran mayora de las mujeres infectadas
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por el VPH nunca desarrolla cncer. Esto sugiere que otros factores adicionales que actan conjuntamente con el VPH inuyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad. Existen ms de 50 tipos del VPH que infectan el aparato genital; de stos, 15 (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82) se consideran oncgenos o de alto riesgo para el desarrollo del cncer crvico uterino. Diferentes estudios internacionales sugieren que ocho tipos-16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58, causan cerca del 95 por ciento del cncer crvico uterino que ocurre en el mundo. El tipo 16, es el de mayor prevalencia, ya que se asocia al 50-60% de los casos y el tipo 18, al 12%. En los diferentes pases y regiones varan los tipos de VPH de alto riesgo que tienen mayor prevalencia, en Mxico los tipos de mayor frecuencia reportados en asociacin con cncer crvico uterino son el 16 y el 18. El mayor conocimiento de los factores de riesgo y de la historia natural del cncer crvico uterino, as como las nuevas tecnologas para su deteccin, ofrecen la oportunidad de mejorar el desempeo del programa en nuestro pas y eliminar la mortalidad prematura por cncer crvico uterino como problema de salud, por ello entre los objetivos y estrategias, la instrumentacin de la deteccin con la prueba de VPH es una accin prioritaria. As mismo, considerando que existen problemas en la calidad con la que opera el programa y rezagos en reas de alta marginacin, incluidas las comunidades indgenas y en las que no se cuenta con infraestructura adecuada para realizar la deteccin con citologa cervical de manera regular, es necesario actualizar el diagnstico del estado actual del programa, evaluar la introduccin de la vacunacin contra el VPH, mejorar la calidad de la interpretacin citolgica y del diagnstico colposcpico, y anatomopatolgico, as como estandarizar el tratamiento para las lesiones precursoras y el cncer. Para este n se desarrollarn pruebas piloto, campaas de educacin para la salud, capacitacin continua, certicacin del personal y la consolidacin del sistema de informacin para el monitoreo y evaluacin sistemticos. El xito de este programa de accin depender del trabajo conjunto de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud.
Marco conceptual
Los programas de deteccin temprana del cncer se iniciaron con base en la observacin de que el tratamiento es ms efectivo cuando la enfermedad es detectada y tratada en las etapas preclnicas o clnicas iniciales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce dos componentes en los programas de deteccin temprana del cncer: el tamizaje y el diagnstico temprano. = El tamizaje o deteccin temprana es la identicacin de una enfermedad en fase preclnica a travs de la utilizacin de pruebas que puedan ser aplicadas de forma rpida y extendida a poblacin en riesgo aparentemente sana. = El diagnstico temprano se basa en actividades de educacin a la poblacin y de capacitacin al personal de salud para identicar de manera precoz los sntomas y signos de cncer que lleven al diagnstico y tratamiento tempranos. Para que la deteccin temprana sea efectiva, debe reunir varias condiciones: = Debe estar apoyada por un programa de tamizaje organizado, como el medio para alcanzar altas coberturas en la poblacin en riesgo = Mantenerse como parte de la rutina de la prctica mdica = Promocin para que se realicen las pruebas de tamizaje con la periodicidad requerida = Asegurar el diagnstico de conrmacin y el tratamiento adecuado Adems, el xito del programa de tamizaje depende de contar con el personal capacitado, la tecnologa y los equipos sucientes para efectuar las pruebas, as como de la disponibilidad de servicios para el diagnstico y tratamiento oportunos y de calidad. Entre los principios que determinan el impacto de un programa de tamizaje se encuentran: = La sensibilidad, la especicidad y el valor predictivo positivo o negativo de la prueba
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= La aceptacin de la poblacin del mtodo de tamizaje = La magnitud del problema de salud pblica = La accesibilidad a un tratamiento efectivo que reduzca la morbilidad y la mortalidad (vulnerabilidad) = Conocimiento de la historia natural del padecimiento y que pueda ser identicado en etapa preclnica (factibilidad) = Programa poblacional accesible a toda la poblacin en riesgo y que opere con estndares de calidad Por motivos numerosos, tanto la poblacin objetivo como el personal de salud, frecuentemente no se apegan a las recomendaciones de los programas de tamizaje, por lo que es necesario llevar a cabo actividades de promocin y educacin a nivel poblacional y de capacitacin continua para el personal de salud, con el n de mejorar los resultados de los programas. Se requiere adems de una organizacin que considere de forma integral identicar todas las posibles fallas y debilidades para incorporar medidas de control que permitan mayor eciencia en la utilizacin de los recursos, as como lograr resultados beneciosos para la poblacin. Por otro lado, desde la perspectiva pblica, los servicios de salud deben responder por sus acciones a travs de la rendicin de cuentas, es decir, informando los avances en las acciones, justicando sus decisiones y asumiendo las consecuencias de la falta de cumplimiento. Por lo anterior es indispensable un sistema de informacin para el monitoreo y evaluacin del programa. El cncer crvico uterino es una enfermedad prevenible y con mayor respuesta al tratamiento cuando se detecta en etapas iniciales, ya que toma entre 10 y 20 aos su desarrollo. En los ltimos 50 aos los pases desarrollados han organizado programas de tamizaje adecuados con excelentes resultados en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad. En el mismo perodo se ha observado un impacto nulo o limitado en los pases en desarrollo, donde ocurre cerca del 85% de las muertes que ocurren en el mundo.
El fracaso de los programas de prevencin en los pases en desarrollo es multicausal, por un lado se relaciona con la falta de demanda oportuna por la poblacin blanco (acuden cuando tienen sntomas de la enfermedad, los cuales se maniestan en las etapas tardas) y por otro, con la falta de organizacin y control de calidad de los servicios involucrados. Un programa efectivo de prevencin de cncer crvico uterino debe centrarse en tres factores crticos: 1. Alcanzar coberturas de tamizaje en la poblacin blanco asintomtica, iguales o mayores 80%, con un periodo entre detecciones de 3 aos con la citologa cervical o de 5 aos con la prueba de VPH despus de un resultado negativo 2. Ofrecer exmenes de calidad aceptables para la poblacin 3. Asegurar diagnstico y tratamiento adecuados y oportunos, en las mujeres con resultados anormales Actualmente existen alternativas complementarias a la citologa cervical el Papanicolaou- que es el mtodo tradicional de tamizaje; una de ellas es la deteccin de VPH de alto riesgo, por tcnicas de hibridacin de ADN en muestras crvico-vaginales, la cual ha demostrado tener mayor sensibilidad que la citologa y el examen visual, para detectar anormalidades. La estrategia de deteccin primaria con VPH ser descrita con ms amplitud en la seccin de retos. Los siguientes son puntos fundamentales que la OMS en el manual para gestores: Planicacin y aplicacin de los programas de prevencin y control del cncer crvico uterino, recomienda para la planeacin, instrumentacin y evaluacin de los programas de tamizaje: = El programa y el presupuesto necesario deben elaborarse cuidadosamente por un grupo multidisciplinario y deben incluir un diagnstico de necesidades y capacidades para proveer informacin y educacin a la poblacin; ta-
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mizaje, diagnstico y tratamiento, as como capacitacin y un sistema de informacin para el monitoreo y la evaluacin. Los servicios ofrecidos a la poblacin deben ser accesibles, aceptables, sostenibles, de calidad, confiables y culturalmente adecuados. Por ejemplo, los programas que reducen el nmero de visitas en el tamizaje, tratamiento y seguimiento hacen ms fcil a las mujeres recibir la atencin que necesitan, mejoran las tasas de seguimiento y reducen los costos del programa. Un sistema de referencia para el seguimiento y tratamiento de las mujeres con resultados anormales explcito y bien establecido es indispensable para garantizar la continuidad de la atencin. En reas rurales y poblaciones marginadas deben existir trabajadores de la salud comunitarios bien entrenados, para animar a las mujeres a recibir tratamiento, seguir a las que deben ser tratadas y proveer atencin paliativa comunitaria, cuando sta sea necesaria. Las actividades de informacin y educacin a la poblacin para incrementar la demanda de servicios preventivos deben incluir campaas en medios de difusin masiva, educacin grupal y la consejera directa por el personal de salud, esta ltima ha demostrado ser la ms efectiva para elevar las coberturas y no debe ser substituida por la entrega impersonal de material impreso. Todo el personal del programa de tamizaje debe: - Estar profesionalmente calicado. - Tener entrenamiento especializado. - Participar en actividades de capacitacin continua y de actualizacin. - Someterse a evaluacin de calidad externa. - Contar con la certicacin de las competencias y habilidades necesarias. Para lo anterior es necesaria una combinacin de mtodos didcticos que incluyan entrenamiento simulado y en servicio. La capacitacin clnica debe hacerse justo antes de la provisin de servicios para evitar la prdida de las habilidades aprendidas.
= El programa debe tener un proceso de mejora continua, por lo que el monitoreo y evaluacin son necesarios para asegurar que todos los aspectos de la atencin funcionen efectiva y ecientemente. El mejoramiento en la calidad contribuye a la eciencia, a la disminucin de costos, a la satisfaccin del proveedor de servicios de salud y de las usuarias. La satisfaccin de las usuarias inuye en la utilizacin de los servicios y la utilizacin de stos en el desempeo del programa. = Los sistemas de informacin deben centrarse en la calidad y cobertura de la informacin y no en la cantidad y los datos obtenidos deben ser usados para el monitoreo, la evaluacin y la toma de decisiones. = Los servicios preventivos deben asociarse tambin al tratamiento y atencin paliativa del cncer cervical y, si es posible, integrados dentro de un plan nacional de control del cncer. Adems del manejo del dolor y otros sntomas del cncer, los cuidados paliativos incluyen apoyo a nivel de la comunidad para movilizar recursos locales, coordinacin con centros oncolgicos y apoyo emocional, social y espiritual a la mujer en etapa terminal. Debe hacerse una revisin de las regulaciones en el uso de medicamentos que puedan restringir su utilizacin por enfermas terminales, principalmente en reas rurales. = Los programas deben ser planeados estratgicamente, estar basados en diagnsticos reales de necesidades y capacidades y utilizar la evidencia ms reciente en las intervenciones de tamizaje y tratamiento. El bajo desempeo de los programas es causado por una planeacin e instrumentacin pobres, con falta de monitoreo y evaluacin. Si bien se ha demostrado la efectividad de los programas de tamizaje del cncer crvico uterino, debe entenderse que su instrumentacin es compleja y que se requieren esfuerzo y voluntad poltica para alcanzar los principios bsicos de organizacin, pues sin stos no se alcanza el impacto en la salud y la utilizacin de recursos no tiene benecios.
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Adems de las caractersticas de los servicios de salud, la instrumentacin y mejoramiento de los programas de tamizaje deben considerar el entorno social, cultural y econmico de la poblacin a la que van dirigidos; en este aspecto, es indispensable tomar en cuenta la perspectiva de gnero en salud. A lo largo de la historia se han justicado como naturales muchas de las diferencias en las tareas, derechos y obligaciones que se observan entre hombres y mujeres. Estos roles de gnero inuyen en la valoracin social, en la capacidad de decisin o propiedad sobre los recursos y actividades, en el nivel de autonoma de las personas y su capacidad de negociacin; desafortunadamente, muchas de estas diferencias se traducen en desventajas sociales para la mujer. La misma transicin de roles que actualmente vive la mujer la hacen ms vulnerable al tener que cumplir una doble o triple jornada: su incorporacin creciente como trabajadora asalariada, ms la responsabilidad del trabajo domstico y del cuidado de los dems; mientras que los hombres se involucran de manera marginal en las tareas del hogar y en la crianza de los hijos. En el caso de la salud, los roles y relaciones de gnero tienen impactos nocivos, aunque diferentes, en mujeres y hombres. En general, se reconoce que las mujeres tienen menos poder y autonoma en la toma de decisiones, aun sobre su propio cuerpo, lo que puede constituirse en barreras para la deteccin y el tratamiento temprano de padecimientos como el cncer; pero no slo eso, los estereotipos de gnero impuestos a las mujeres, en particular la priorizacin de la atencin de las necesidades de otros, hace que ellas dieran su propia atencin siempre para despus, que no se apeguen al tratamiento o a la dieta prescritos, sobre todo si esto entra en conicto con las necesidades o preferencias de otros
miembros de la familia, lo que aumenta el riesgo de enfermar y de sufrir complicaciones evitables de enfermedades crnicas. Pese a los avances en la equidad de gnero que han ocurrido en algunos sectores de la poblacin, se ha documentado que existen grupos o familias donde las decisiones para que una mujer tenga acceso a la deteccin, diagnstico o tratamiento del cncer dependen de su pareja masculina, en detrimento de la salud y bienestar de ella. Bajo este contexto, es indispensable aplicar el concepto de equidad de gnero en la salud, ya que apunta al logro, por parte de todas las personas, del bienestar ms alto alcanzable en contextos especcos, signica que ambos sexos deben tener la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que les permiten estar con buena salud, sin enfermar, discapacitarse o morir por causas que son injustas y evitables como es el caso del cncer crvico uterino. As, cuando se habla de alcanzar la equidad de gnero en salud, nos referimos a la eliminacin de diferencias remediables entre unas y otros, que afectan el estado de salud. Finalmente, es importante destacar que durante la presente administracin el Sistema Nacional de Salud tiene como propsito fundamental disminuir las diferencias en los indicadores relacionados con esta materia entre las diversas regiones del pas, con especial nfasis en las reas rurales y los municipios de alta y muy alta marginacin; entre sus principales objetivos est el de continuar mejorando la oportunidad, calidad y acceso a la deteccin oportuna, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino y de mama, para abatir sus incidencias y mortalidades, incorporando las nuevas tecnologas y opciones preventivas que hayan demostrado su costo-efectividad.
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1. Marco institucional
1.1 Marco jurdico

El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva es un rgano desconcentrado de la Secretara de Salud, de conformidad con lo que establecen los Artculos 2, literal C, fraccin II, y 40, fracciones I a la XXV, del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, y est adscrito a la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud. Se sustenta en el siguiente marco jurdico normativo: 1. El derecho a la proteccin de la salud, establecido en el Artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. 2. Norma Ocial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 para la Prevencin, Deteccin, Diagnstico Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino. Publicada el 31 de mayo de 2007, en el Diario Ocial de la Federacin. 3. Norma Ocial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la Vigilancia Epidemiolgica, publicada en el Diario Ocial de la Federacin el 11 de octubre 1999. 4. Norma Ocial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clnico, publicada en el Diario Ocial de la Federacin el 11 de octubre 1999. 5. Norma Ocial Mexicana NOM-166-SSA1-1998 para la Organizacin y Funcionamiento de los Laboratorios Clnicos. 6. Norma Ocial Mexicana NOM-178-SSA1-1998 Requisitos Mnimos de Infraestructura y Equipamientos de Establecimientos para la Atencin de Pacientes Ambulatorios. 7. Norma Ocial Mexicana NOM-179-SSA1-2000 Requisitos Mnimos de Infraestructura y Equipamientos de Hospitales Generales y Consultorios de Atencin Mdica Especializada.
Leyes
= Ley General de Salud. = Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud.
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= Ley de Informacin Estadstica y Geogrca. = Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. = Ley de Planeacin, publicada en el Diario Ocial de la Federacin el 5 de enero de 1983. = Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social. = Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. = Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Acuerdos
= Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Cncer en la Mujer, 24 de agosto de 2004.
Planes y Programas
= Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 = Programa Sectorial de Salud 2007-2012 = Lineamientos tcnicos y manuales de atencin
= Implementacin de acciones que han probado ser las ms efectivas con base en la evidencia cientca disponible = Coordinacin con otras instituciones del sistema nacional de salud para sinergizar los esfuerzos e impactos = Promueve la participacin de la sociedad civil para mejorar el acceso a los servicios = Disminuye la brecha en cuanto a las necesidades de recursos humanos, equipamiento, infraestructura y tecnologas acordes con las necesidades para la deteccin y atencin oportuna del cncer crvico uterino = Vigila el acceso a la atencin gratuita para evitar el empobrecimiento de la familia = Monitorea y evala para la mejora continua del programa y la rendicin de cuentas
1.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012

El Plan de Accin para la Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino contribuye al cumplimiento de los cinco objetivos planteados en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, que de manera explcita lo menciona en: = Objetivo 1. Mejorar las condiciones de salud de la poblacin = Meta 1.6. Disminuir 27% la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino por 100,000 mujeres de 25 y ms aos de edad. Esta meta se clasica en el PROSESA como estratgica y su seguimiento ser tambin monitoreado por la ocina de la presidencia = Lnea de accin 2.13. Promover la prevencin, deteccin y atencin temprana del cncer crvico uterino y de mama, incluida en la estrategia 2. Fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud, y prevencin y control de enfermedades = Las acciones propuestas en el PROSESA enfatizan la necesidad de fortalecer las actividades de deteccin y atencin de las lesiones precursoras y el cncer crvico uterino
1.2 Vinculacin con PND 2007-2012

El presente programa de salud se vincula con el Eje 3. Igualdad de oportunidades, cuyo n es lograr el desarrollo humano y el bienestar de los mexicanos a travs de la igualdad de oportunidades con el mejoramiento de las condiciones de vida de quienes viven en la pobreza. Gozar de salud es una de las condiciones que permiten participar activamente en la economa y de los benecios que sta ofrece. El Programa de Accin de Cncer Crvico Uterino incorpora los siguientes aspectos: = Estrategias para mejorar el acceso, cobertura y calidad de las acciones de promocin de la salud, deteccin, diagnstico y atencin del cncer crvico uterino en reas marginadas o con menor desarrollo econmico = Gasto en salud como una inversin responsable que proporciona el mayor benecio posible a la poblacin
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2. Diagnstico de Salud
2.1 Problemtica
Actualmente en el programa de deteccin de cncer crvico uterino en Mxico, los principales factores relacionados con los servicios de salud que son determinantes para la disminucin de la mortalidad, se mencionan a continuacin.
Cobertura de deteccin insuciente

= La informacin que la mujer tiene sobre los factores de riesgo y la oferta de servicios preventivos para la deteccin temprana es an insuciente, a pesar de los avances en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, se ha documentado, que en mujeres residentes de reas urbanas con seguridad social, de las mujeres sin Papanicolaou, el 26% no se lo efectan porque no lo consideran necesario, 19% por pena y 13% por falta de tiempo. En relacin con la oferta de servicios, slo 75.8% de la poblacin femenina del grupo blanco de la deteccin identica que sta se ofrece en las unidades de salud (ENCOPREVENIMSS 2003, 2005) = La cobertura de deteccin en los ltimos tres aos con citologa cervical, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de 2003 es de 70.7%, lo anterior evidencia la necesidad de incrementar la cobertura para alcanzar el 85% jado en el 2012. De acuerdo con dicha encuesta, existen diferencias en la deteccin segn el rea de residencia, nivel socioeconmico y de escolaridad, con una menor utilizacin de las mujeres en reas rurales, con nivel socioeconmico bajo y muy bajo y con menor escolaridad. = El programa de deteccin es oportunista, es decir no existe un sistema de invitacin organizado con base poblacional, por lo que hasta 60% de las detecciones se realizan de manera subsecuente en el mismo ao y al mismo tiempo 27.4% de la poblacin en riesgo nunca se la ha efectuado.
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Calidad de la deteccin
= Desde el 2001 se monitorea la calidad de la deteccin a travs de la citologa por medio de tres indicadores: la calidad de la muestra, el control de calidad interno y el ndice de positividad. Los dos primeros tienen un buen desempeo, sin embargo el ltimo es muy bajo (0.87% con un estndar de 2.3% en mujeres de 35 a 64 aos), lo anterior se traduce en no identicar una lesin precursora o cncer en 3 de cada 200 citologas interpretadas. = El resultado anterior es debido a varios factores bien identicados durante las visitas de supervisin que efectan las diferentes instituciones del Sistema Nacional de Salud, entre los que se encuentran: equipo obsoleto o sin mantenimiento, falta de mobiliario, reas de trabajo inadecuadas que no cumplen con los requerimientos de seguridad en el trabajo e insumos de baja calidad. = Otro factor es la falta de cumplimiento de los lineamientos establecidos en el manual de citologa y patologa que sealan se debe realizar la supervisin tutelar y la revisin de la congruencia cito-colpo-histopatolgica como formas de capacitacin y control de calidad.
instituciones del sistema, lo anterior es motivo de que las pacientes con cncer terminal sean dadas de alta a su domicilio sin tratamiento especco Aseguramiento de la calidad de la deteccin, diagnstico y tratamiento, y rendicin de cuentas = No se ha consolidado el sistema de informacin de cncer en la mujer, tanto en los servicios estatales de salud como en las instituciones del sector, entre los motivos se encuentra: falta de equipo de informtica, falta de personal que capture la informacin, capacitacin continua insuciente, falta de participacin de los profesionales que son fuente de informacin en el llenado de formatos y apoyo insuciente para que el sistema de monitoreo y evaluacin funcione adecuadamente. Un sistema de informacin en cncer es crucial para la evaluacin y aseguramiento de la calidad del programa.
2.2 Avances 2000-2006

En el mundo la mitad de las mujeres que desarrollan cncer crvico uterino no sobreviven debido a que el diagnstico es tardo y el problema es agravado por desigualdades socioeconmicas, casi el 80% de los casos ocurren en pases de bajos ingresos, a diferencia de los pases desarrollados que han lograron disminuir notablemente su incidencia en las ltimas dcadas. Tales inequidades reejan un mayor perjuicio en mujeres indgenas, de escasos recursos o de zonas rurales. En la Regin de las Amricas, se estima ocurren cerca de cien mil casos anualmente, con aproximadamente 40 mil defunciones, de las cuales, el 80% tienen lugar en Amrica Latina y el caribe (PAHO, 2004). En Mxico el nmero de mujeres mayores de 25 aos que murieron por cncer crvico uterino en el ao 2000 fue de 4,594, mientras que para el 2006 se reportaron 4,114, con tasas de mortalidad de 19.2 y 14.6 por cien mil mujeres de 25 aos y ms respectivamente, lo que representa una disminucin de 24.2% en el perodo (Cuadro 1).
Diagnstico y tratamiento
= Deciencias de equipo y personal, que garanticen el control de calidad y la oportunidad de la atencin = Carencia de guas para clnicas de colposcopa y oncolgicas para el diagnstico y tratamiento homogneo entre las institucionales, por lo que los tratamientos ofrecidos dieren en su calidad = Falta de equipamiento de los centros oncolgicos para la oferta de radioterapia (braquiterapia) = Abandono teraputico por desigualdad en la accesibilidad al servicio y carencia de recursos econmicos de las pacientes para trasladarse a lugares lejanos para recibir tratamiento = No se ofrece de manera sistemtica la atencin paliativa a las enfermas de cncer en todas las 20
Cuando se mide la carga de la enfermedad en aos de vida potencialmente perdidos (AVP), las estimaciones sugieren que se pierden entre 70 y 80 mil AVP anualmente. (Fig. 1) En el estudio El peso de la enfermedad de las mujeres en Mxico, 2005,1 donde se establecieron los Aos de Vida Saludable perdidos (AVISA) en nuestro pas, donde un AVISA es igual a la prdida de un ao de vida saludable. Para todas las causas de muerte registradas para hombres y mujeres, se seala que en total se perdieron 15,213,702 AVISA; de stos, 6,860,775 (45%) correspondieron a mujeres. Los AVISA perdidos en ambos sexos por enfermedades no transmisibles, categora donde se ubica el cncer crvico uterino, fueron 5,278,491 (49%). Sin embargo los AVISA, no reejan la trascendencia de este
Cuadro 1. Nmero de defunciones y tasa de mortalidad por cncer crvico uterino en mujeres de 25 aos y ms, periodo 2000-2006
Ao
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
padecimiento ya que slo 1.5% de los AVISA perdidos en mujeres corresponden al cncer crvico uterino. En la gura 2, se puede apreciar que en el ao 2006, las entidades federativas con tasas de mortalidad por arriba del promedio nacional son las de menor desarrollo econmico y social, ubicadas en el sureste del pas, las cuales son foco de inters para fortalecer las intervenciones.
Caractersticas epidemiolgicas de las mujeres que fallecen por cncer crvico uterino
De las 4,114 muertes ocurridas en 2006, ms del 80% fueron mujeres mayores de 45 aos, con una edad promedio al morir de 59.6 aos, esto signica que afecta a las mujeres en la etapa productiva de sus vidas y su muerte tiene un tremendo impacto negativo en su entorno familiar, social y comunitario. Aproximadamente el 30% de las defunciones ocurre en mujeres sin escolaridad y un 63% no alcanza la primaria completa. El 40% de las defunciones tuvieron lugar en la Secretara de Salud y una proporcin similar en el Seguro Social. Este perl refuerza la relacin estrecha entre rezago social y mortalidad por cncer crvico uterino.
Defunciones
4,594 4,483 4,307 4,323 4,227 4,247 4,114
Tasa*
19.2 18.2 17.0 16.5 15.8 15.5 14.6
% Variacin vs. 2000

---5.2 -11.5 -13.5 -17.7 - 19.6 - 24.2
Cobertura de deteccin
En la dcada de los 70s se establece por vez primera un Programa Nacional de Deteccin y Prevencin del
Figura 1. Aos de vida potencialmente perdidos, cncer cervicouterino, 2000-2004, (EUM)

Mujeres de 25 aos y ms
25
82,312 80,299 77,934 78,018 76,340
Figura 2. Tasas de mortalidad por entidad federativa, 2006
20 15
AVPP
10 5
2000 2001 2002 2003 2004
Fuente: Estimado CNEGSR
Col Chis Mor Ver Nay Cam Pue Oax Yuc Son Tamp Gro SLP Mich BC Sur Tab Tlax Nacional Zac Jal Coah Chih Hgo Qro Mx DF Dgo Sin Ags NL BC Gto QRoo
21
Cncer Crvico Uterino, con la citologa cervical o Papanicolaou como mtodo de tamizaje en 10 ciudades. El programa fue fortaleciendo su infraestructura fsica y humana, con la intencin de frenar la mortalidad creciente por esta causa y no es sino veinte aos ms tarde que se establecen metas de cobertura, se elabora una norma ocial mexicana y se refuerza el programa a nivel nacional. Las diversas encuestas nacionales que han evaluado la cobertura son poco comparables porque abordan diferentes grupos de edad y diferentes perodos (ltimo ao, ltimos tres aos). La siguiente grca nos muestra que ha habido un incremento sustancial en la cobertura en un lapso de cinco aos (Fig. 3).
Cuadro 2. Entidades con Tasas de mortalidad en los extremos, 2000 y 2006

Entidad Federativa
Con las tasas de mortalidad ms altas Grupo A Con las tasas de mortalidad ms bajas Grupo B
Aos Entidad Federativa 2000

Nayarit Morelos Yucatn Chiapas Campeche Nuevo Len Zacatecas Hidalgo Distrito Federal Mxico
2006
Colima Chiapas Morelos Veracruz Nayarit Quintana Roo Guanajuato Baja California Nuevo Len Aguascalientes
Mortalidad
An persisten diferencias marcadas de la mortalidad entre los estados asociadas a la desigualdad social. No obstante, stas disminuyeron 29% tal como se muestra en los cuadros 2 y 3, al comparar el promedio de las tasas de mortalidad de las entidades federativas en los extremos, en los aos 2000 y 2006. Lo anterior indica avances importantes aunque an insucientes, en la brecha entre estados con mayor y menor mortalidad. La disminucin gradual de la tasa de mortalidad en Mxico, que inici a principios de los aos noventa, ha sido ms rpida en los ltimos seis aos, como resultado de la conuencia de diversos factores: incremento en cobertura y creacin de servicios de colposcopa y centros oncolgicos, as mismo, se mejor la infraestructura, el equipamiento y la formacin de recursos humanos. Otros aspectos fundamentales son la mejora en la calidad de vida de la poblacin, la mayor conciencia de la mujeres sobre la importancia de la prevencin, y un mayor apoyo poltico y nanciero que ha permitido incrementar la cobertura de deteccin y el tratamiento oportuno de las lesiones precursoras y del cncer crvico uterino. Si bien podemos considerar que ha habido avances, no son sucientes para una patologa considerada altamente prevenible.
Cuadro 3. Diferencias entre los Estados con Tasas de Mortalidad Ms Altas y Ms Bajas, 2000 y 2006
Grupos segn tasa de mortalidad
Grupo (A): cinco entidades con tasas ms altas (promedio) Grupo (B): cinco entidades con tasas ms bajas (promedio) Diferencia Abs (A-B) Ms alta del grupo (A) Ms baja del grupo (B) Diferencia Abs (A-B)
Aos/Tasas 2000
29.8
2006
21.8
Porcentaje de cambio
- 28.9 13.9 15.9 36.1 12.2 23.9 10.5 11.3 23.3 10.4 12.9 - 46.0
2.3 Retos 2007-2012

En el mbito de la salud de la mujer, el cncer crvico uterino contina siendo un problema prioritario, que requiere atencin y esfuerzos coordinados por las instituciones de salud, con los siguientes retos: = Integrar acciones de promocin y educacin en salud dirigidas a la poblacin femenina para modicar los determinantes del cncer crvico uterino, fortaleciendo principalmente la demanda de la deteccin = Ampliar la cobertura, especialmente en las zonas marginadas con un menor ndice de desarrollo humano, fortaleciendo la vinculacin con las
22
% 60
Figura 3. Cobertura de la deteccin de cncer crvicouterino en el ltimo ao por entidad federativa, Mxico 2000-2005
50
40
30
20
10
0 Chih Son Coah Qro SLP Mex Gro Yuc BC Sur Gto Dgo Pue Tlax Oax Ver NL BC DF Jal Sin Hgo Col QRoo Tab Mich Tamp EUM Camp Chis Mor Ags Zac Nay
ENSA 2000
ENSAnut 2005
= =
= =
instancias correspondientes y facilitando el acceso y la asiduidad de la atencin preventiva. En reas urbanas implementar un sistema de invitacin organizado Evaluar las mejores estrategias para la implementacin de la vacunacin contra el VPH Mejorar la infraestructura fsica y el equipamiento de los laboratorios de citologa, clnicas de colposcopa y centros oncolgicos Difusin y vigilancia de la aplicacin de la normatividad y lineamientos del programa Incorporar el tamizaje primario con la prueba de VPH a la deteccin del cncer crvico uterino en mujeres de 35 a 64 aos. El conocimiento de que el virus del papiloma humano es la causa necesaria, aunque no suficiente, del cncer crvico uterino, origin el desarrollo de pruebas que pudieran detectarlo; actualmente existe una prueba que identica la infeccin por el VPH a travs de la captura de hbridos II. La prueba est diseada para detectar tipos del VPH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. Cuando la prueba es positiva
indica que la mujer est infectada con uno o varios tipos sin especicarlos de manera individual. Puesto que las mujeres jvenes tienen una mayor probabilidad de estar infectadas con el VPH de manera transitoria, la prueba no se recomienda en mujeres menores de 30 aos de edad. Son dos las ventajas principales de incorporar la deteccin del VPH al tamizaje del cncer crvico uterino. La primera est relacionada con la sensibilidad; la prueba de Papanicolaou convencional tiene una sensibilidad que vara de 30% a 87% y una especicidad que vara de 86% a 100%. Al agregar la prueba del VPH a la citologa convencional, la sensibilidad aumenta de 87% a 100%. En Mxico el riesgo de padecer cncer crvico uterino se incrementa signicativamente a partir de los 35 aos de edad, por lo que la deteccin del VPH ser de gran utilidad al identicar a aquellas mujeres con un riesgo mayor de desarrollar o tener lesiones precursoras o cncer. La segunda ventaja es la facilidad con la que se obtienen las muestras, ya que esta tecnologa slo 23
requiere obtener clulas del crvix uterino exfoliadas que son recogidas con un hisopo, se colocan en un medio lquido que no requiere refrigeracin para su traslado. La toma de la muestra es sencilla y puede ser efectuada por la misma mujer (auto-toma) en su hogar, sin necesidad de instalaciones o mobiliario especco. Estudios de investigacin efectuados en Mxico han mostrado una amplia aceptacin de la auto-toma en reas marginadas, por lo que la introduccin de esta prueba adems de mejorar la calidad del tamizaje, mejora tambin la accesibilidad, facilitando la ampliacin de la cobertura. Otras ventajas adicionales son la disminucin del costo de la deteccin, ya que slo las mujeres con resultado positivo a la prueba del VPH, que son alrededor de 9%, requieren citologa cervical. Para las mujeres con resultado negativo se puede espaciar a cinco aos la periodicidad de la deteccin. Por otro lado, la deteccin del VPH introduce nuevos retos en la atencin del cncer crvico uterino y sus lesiones precursoras; al identicar la infeccin con VPH como una enfermedad de transmisin sexual es posible que las mujeres sientan ansiedad, angustia, temor, enojo y culpa en respuesta al diagnstico, ello exige que los profesionales de la salud brinden informacin objetiva, completa, sin prejuicios y adecuada a la compresin de las pacientes antes de la prueba y al entregar los resultados. Asimismo, se deber tener cuidado especial para evitar el sobretratamiento de mujeres con infeccin por el VPH y con lesiones de bajo grado, que adems de aumentar la angustia puede ser motivo de iatrogenia con consecuencias negativas en la salud de la mujer y su familia. Al incorporar de manera paulatina esta prueba al tamizaje y evaluar sus resultados, deber modi-
carse progresivamente el marco normativo para adecuarlo a esta actividad; por lo pronto la recomendacin ser el uso de las pruebas de VPH como tamizaje primario, si el resultado es negativo la prueba se repetir a los cinco aos, si es positivo, deber efectuarse una citologa cervical y de acuerdo con el resultado denir conducta a seguir. Si la citologa es negativa pero la prueba de VPH es positiva, se debern repetir ambas pruebas en un ao; si la citologa muestra clulas anormales, la mujer ser enviada a la clnica de colposcopa para continuar con su manejo. = Para mejorar la calidad de la deteccin y atencin es indispensable un proceso de capacitacin y actualizacin continuo del personal de salud involucrado. En el mismo sentido, deben elaborarse guas y protocolos para el manejo homogneo de las pacientes en las diferentes instituciones. = Consolidar un sistema de vigilancia epidemiolgica, monitoreo y evaluacin de los procesos del programa. No se podr evaluar el benecio de las acciones propuestas sin un sistema de informacin adecuado, el Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer exige un esfuerzo para establecerlo como sistema nico de informacin conable y para la rendicin de cuentas, lo cual facilitar la toma de decisiones y la correccin de rumbos, en los mbitos municipal, estatal y federal. = Por ltimo, es compromiso sensibilizar al personal involucrado en la atencin integral de las pacientes, para obtener modicaciones en su actitud que redunden en un trato digno, clido y en una atencin de mayor calidad.
24
3. Organizacin del Programa
3.1 Misin
Establecer las polticas, estrategias y actividades ms efectivas y ecientes, en el desarrollo de acciones de promocin, prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento, con el propsito de disminuir al mximo la morbilidad y mortalidad por cncer crvico uterino.
3.2 Visin
En el 2012, las instituciones del Sistema Nacional de Salud trabajan de manera coordinada en las acciones de promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y evaluacin del programa de cncer crvico uterino, con polticas que revierten la inequidad social y de acceso a los servicios de salud, con atencin cordial y de calidad que se maniesta en la satisfaccin de las usuarias y sus familiares por los servicios recibidos, y que logra en el ao 2020 un Mxico libre de mortalidad prematura por cncer crvico uterino.
25
3.3 Objetivos Objetivo general

Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por cncer crvico uterino, a travs de la provisin de servicios ptimos en la promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control del padecimiento, as como de la participacin responsable de la poblacin en el cuidado de su salud.
Objetivos especcos
1. Mejorar el conocimiento de la poblacin sobre los determinantes del cncer crvico uterino a travs de acciones integradas de promocin de la salud que motiven la adopcin de conductas que protejan la salud y promuevan la demanda de la deteccin temprana. 2. Alcanzar coberturas de tamizaje de 85% en mujeres de 25 a 34 aos de edad con la prueba de citologa cervical cada tres aos y en mujeres de 35 a 64 aos con prueba de VPH cada cinco aos. 3. Mejorar la calidad y oportunidad de las acciones de tamizaje, diagnstico y tratamiento integral del cncer crvico uterino, a travs de la formacin y la capacitacin continua del personal de salud. 4. Reorganizar y fortalecer los servicios de diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino con base en las mejores prcticas, en coordinacin con las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 5. Consolidar el sistema de informacin para el monitoreo, evaluacin y sistema de vigilancia epidemiolgica con el n de disponer de informacin conable y sistemtica para la mejora continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendicin de cuentas.
tres niveles de prevencin, cada uno de ellos con estrategias especcas: 1) universal, dirigidas a toda la poblacin; 2) focalizada o selectiva, dirigida a la poblacin femenina blanco segn su grupo de edad, por ejemplo tamizaje con VPH a mujeres mayores de 35 aos o mujeres en reas marginadas y 3) dirigida o indicada, orientadas a las mujeres con lesiones precursoras o cncer identicadas en la deteccin. Estas intervenciones para ser efectivas, requieren adems estrategias encaminadas a mejorar el desempeo de los servicios de salud a travs de contar con personal capacitado, infraestructura adecuada y un sistema de informacin para la mejora continua. Las estrategias establecidas en el presente Programa son las siguientes: 1. Desarrollar campaas de comunicacin educativa para modicar los determinantes del cncer crvico uterino a travs de la adopcin de hbitos de vida saludable y la demanda de los servicios para su deteccin oportuna. 2. Mejorar la cobertura y calidad de las acciones de prevencin y deteccin oportuna del cncer crvico uterino, principalmente en reas marginadas, a travs de la vinculacin estrecha con las instituciones correspondientes y la incorporacin de nuevas intervenciones para la prevencin y deteccin del cncer crvico uterino. 3. Instrumentar de manera gradual la deteccin oportuna del cncer crvico uterino a travs de la prueba de VPH con captura de hbridos. 4. Impulsar la formacin y capacitacin continua del personal necesario para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino. 5. Promover la gestin adecuada de la infraestructura fsica, equipo y personal para la provisin de la deteccin y atencin del cncer crvico uterino. 6. Fomentar el acceso, utilizacin y provisin del diagnstico y tratamiento integral del cncer crvico uterino con calidad y oportunidad, as como la gratuidad de la atencin en mujeres sin seguridad social.
3.4 Estrategias
Con la nalidad de atender los retos establecidos previamente, cumplir con los objetivos sealados y de acuerdo con el modelo ecolgico se distinguen 26
7. Unicar las acciones a travs del consenso y la coordinacin permanente con las instituciones del Sistema Nacional de Salud, y con las organizaciones mdicas y de la sociedad. 8. Monitorear y evaluar de manera continua y sistemtica las acciones de deteccin y atencin para la mejora continua del programa y la rendicin de cuentas.
Lneas de accin
1. Desarrollar campaas de comunicacin educativa para modicar los determinantes del cncer crvico uterino a travs de la adopcin de hbitos de vida saludable y la demanda de los servicios para su deteccin oportuna. 1.1. Efectuar coordinacin con las reas de Promocin de la Salud, Comunicacin Social, instituciones de salud y organizaciones civiles para el desarrollo de campaas de difusin masiva, organizacin de ferias y eventos de promocin y educacin al pblico en general, con alineacin de mensajes para sensibilizar, informar y motivar la asistencia de las mujeres a los servicios de salud para la deteccin. 1.2 Informar sobre la importancia del virus del papiloma humano en el desarrollo del cncer crvico uterino de manera objetiva, clara, adecuada a las diferentes audiencias y dirigida a la desmiticacin. 1.3 Disear, reproducir y difundir material educativo, comprensible y adecuado para las diferentes audiencias, incluidas mujeres de reas rurales e indgenas, sobre la prueba de VPH, la vacunacin y el Papanicolaou. 1.4 Fomentar la participacin de la sociedad civil organizada en la sensibilizacin y educacin sobre el cncer crvico uterino y el VPH. 1.5 Desarrollar encuestas sobre la percepcin de la poblacin en relacin con los factores de riesgo, la prevencin y la deteccin oportuna del cncer crvico uterino.
2. Mejorar la cobertura y calidad de las acciones de prevencin y deteccin oportuna del cncer crvico uterino, principalmente en reas marginadas, a travs de la vinculacin estrecha con las instituciones correspondientes y la incorporacin de nuevas intervenciones para la prevencin y deteccin del cncer crvico uterino. 2.1 En cada contacto con los servicios de salud, ofrecer y realizar a las mujeres la deteccin, de acuerdo con su grupo de edad. 2.2 Vincular acciones con la Red Mexicana de Municipios por la Salud y redes estatales para lograr incrementar la deteccin. 2.3 Acercar los servicios de deteccin en reas rurales a travs de las Caravanas de Salud. 2.4 Desarrollar un sistema de informacin con base poblacional para invitar de forma organizada a las mujeres a efectuarse la deteccin cada tres o cinco aos, en reas urbanas. 2.5 Evaluar la introduccin de la vacunacin contra el VPH para establecer las polticas ms adecuadas que generen el mayor benecio en salud. 2.6 Adecuar en reas rurales y marginadas la instrumentacin de la deteccin con la prueba de VPH, a travs de estrategias adecuadas al contexto cultural y que favorezcan el tratamiento oportuno. 2.7 Ampliar los horarios de atencin para mejorar la accesibilidad a la deteccin. 3. Instrumentar de manera gradual la deteccin oportuna del cncer crvico uterino a travs de la prueba de VPH con captura de hbridos. 3.1 Instalar y estandarizar laboratorios para el procesamiento de la captura de hbridos, regionalizados de acuerdo con la poblacin a cubrir. 3.2 Capacitar y acreditar al personal para la toma de muestra de VPH y el Papanicolaou. 3.3 Crear centros de excelencia de citologa cervical y colposcopa.
27
3.4 Elaborar y difundir los manuales de procedimientos para las instituciones del sistema nacional de salud. 3.5 Capacitar a los responsables estatales y jurisdiccionales del programa y sus equivalentes en las instituciones del sistema nacional de salud. 4. Impulsar la formacin y capacitacin continua del personal necesario para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino. 4.1 Desarrollar campaas de informacin para todo el personal sobre las polticas e indicaciones adecuadas de las intervenciones de prevencin y deteccin del cncer crvico uterino. 4.2 Desarrollar programas para citotecnlogos, patlogos y colposcopistas a travs de la capacitacin en servicio, a distancia o por otros mtodos de capacitacin efectivos. 4.3 Promover la formacin suciente y de calidad de colposcopistas, patlogos, as como de personal multidisciplinario para el diagnstico y tratamiento del cncer principalmente: onclogos, radioterapeutas, patlogos, enfermeras especialistas en oncologa, entre otros. 4.4 Difundir y facilitar la aplicacin de la normatividad en cncer cervicouterino, a travs de la elaboracin y reproduccin de materiales de apoyo con diseo creativo que facilite su conocimiento por el personal de salud, as como promover talleres de revisin, sesiones generales y otras que en la operacin se determinen como adecuadas. 5. Promover la gestin apropiada de la infraestructura fsica, equipo y personal para la provisin de la deteccin y atencin del cncer crvico uterino. 5.1 Desarrollar instrumentos normativos que regulen la construccin, equipamiento y recursos humanos para las clnicas de colposcopa y laboratorios de patologa. 5.2 Elaborar un diagnstico de las necesidades (personal, equipo y de instalaciones) para laboratorios de citologa, patologa y col-
poscopa de acuerdo con las necesidades futuras derivadas de la incorporacin de la prueba de VPH al tamizaje del cncer crvico uterino. 5.3 Promover la creacin de servicios o centros de atencin oncolgica en los estados que no cuentan con stos y gestionar el nmero suciente de personal que participa en las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento, a travs de la asignacin suciente de recursos presupuestales. 5.4 Gestionar y vigilar el abasto oportuno, suciente y con calidad adecuada de los insumos, instrumental y medicamentos, para el diagnstico y tratamiento, como poltica prioritaria en todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 5.5 Mantener actualizado el diagnstico de recursos humanos, fsicos y materiales. 6. Fomentar el acceso, utilizacin y provisin del diagnstico y tratamiento integral del cncer crvico uterino con calidad y oportunidad, as como la gratuidad de la atencin en mujeres sin seguridad social. 6.1 Promover la realizacin de investigacin en servicios de salud que incluya el diagnstico sobre el funcionamiento actual del programa, que sirva como base para la mejora del mismo. 6.2 Establecer la regionalizacin para la referencia y atencin integral de lesiones precursoras y cncer crvico uterino, que incluya los mecanismos para asegurar el diagnstico, tratamiento y seguimiento de las mujeres con resultados anormales a la deteccin. 6.3 Establecer coordinacin con autoridades estatales, municipales y la comunidad para el traslado y albergue de pacientes de zonas rurales a clnicas de colposcopa o centros oncolgicos durante el diagnstico y el tratamiento. 6.4 Informar al personal y a las pacientes sin seguridad social sobre las gestiones que deben realizar para acceder a la atencin gratuita.
28
6.5 Promover la elaboracin y difusin de guas clnicas para unicar los procedimientos del diagnstico, tratamiento integral, referencia y contrarreferencia en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 6.6 Impulsar la atencin de excelencia a travs de la acreditacin del personal y la certicacin de unidades, clnicas, hospitales y centros oncolgicos. 6.7 Efectuar coordinacin con las instancias competentes para vericar la aplicacin de la normatividad y el cumplimiento de estndares de calidad en el diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino en establecimientos de salud pblicos y privados. 7. Unicar las acciones a travs del consenso y la coordinacin permanente con las instituciones del Sistema Nacional de Salud, y con las organizaciones mdicas y de la sociedad. 7.1 Promover la participacin institucional, interinstitucional y de la sociedad organizada en los Consejos, Comits y Subcomits relacionados con las acciones para la prevencin y control del cncer crvico uterino. 7.2 Fomentar la elaboracin de programas de trabajo alineados con el programa de accin del cncer crvico uterino, a nivel municipal, estatal e institucional. 7.3 Establecer mecanismos de seguimiento sistemtico a los acuerdos y compromisos establecidos, incluyendo la rma de acuerdos y convenios. 7.4 Desarrollar reuniones nacionales, regionales o locales interinstitucionales con el objetivo de dar seguimiento al cumplimiento de las metas y compromisos establecidos en los diferentes mbitos de gobierno e instituciones. 8. Monitorear y evaluar de manera continua y sistemtica las acciones de deteccin y atencin para la mejora continua del programa y la rendicin de cuentas.
8.1 Desarrollar un sistema de informacin (observatorio de cncer de la mujer) unicado en el sector para su utilizacin en los establecimientos de salud pblicos y privados. 8.2 Consolidar el monitoreo y la evaluacin sistemtica de la atencin integral a travs de indicadores de proceso y resultado. 8.3 Establecer el registro de cncer de la mujer y la vigilancia epidemiolgica en coordinacin con las reas involucradas. 8.4 Asegurar el mantenimiento del sistema de informacin para su utilizacin gil y segura. 8.5 Vigilar la suciencia de personal y de equipo para la operacin continua del sistema en todos los niveles de atencin.
3.5 Metas anuales 2008-2012 Metas

Resultado
= Alcanzar una cobertura de deteccin por citologa cervical de 85% cada tres aos, en mujeres de 25 a 34 aos de edad, en el ao 2012 = Alcanzar una cobertura de deteccin primaria por captura de hbridos (VPH) de 85% cada cinco aos, en mujeres de 35 a 64 aos de edad, en el ao 2012
Procesos
= Alcanzar un ndice de positividad (lesiones de alto grado o cncer) de 1.5% en la deteccin con Papanicolaou, en el ao 2012 = Lograr el 9% de positividad a travs del tamizaje primario con la prueba de VPH = Certicar a ms del 90% de los citotecnlogos, patlogos y colposcopistas que participan en la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino, en el ao 2012
29
Cuadro 7. Metas Anuales 2007-2012

Estrategia del Programa de Accin
2 2
Unidad de medida
Aos Metas 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Metas de resultado Cobertura % Cobertura % Alcanzar la cobertura de deteccin (PAP) cada 3 aos en mujeres de 25 a 34 aos de edad Alcanzar la cobertura de deteccin (VPH-PAP) en mujeres de 35 a 64 aos de edad, cada 5 aos Incrementar la identicacin de lesiones de alto grado en la deteccin primaria con Papanicolaou (positividad a la prueba) Lograr un porcentaje adecuado de positividad con el tamizaje primario con prueba de VPH Acreditar a los colposcopistas, citotecnlogos y anatomopatlogos del sector salud que participan en la deteccin, diagnstico o tratamiento del cncer crvico uterino 81 -82 10 83 25 84 45 85 65 85 85
Metas de proceso 2, 4 2, 3 6 Por ciento % Por ciento % Por ciento % 0.7 -0.9 9 1.0 9 1.2 9 1.3 9 1.5 9
--
30
60
80
> 90
> 90
Metas de impacto Tasa de Disminuir la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino 7 mortalidad en mujeres de 25 y ms aos de edad por 100 mil Reducir las diferencias en la tasa de mortalidad por cncer Por ciento crvico uterino entre los cinco estados con mayores y 2, 7 % menores tasas
14.2
13.5
12.8
12.1
11.5
10.9
8.3
16.6
24.9
33.2
41.5
50
Impacto
= Disminuir 27% la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino en mujeres de 25 aos y ms de edad, en el ao 2012, con base en la cifra registrada en 2006. = Reducir 50%, las diferencias en la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino entre los cinco estados con mayores y menores tasas en el ao 2012. Las metas se evaluarn con periodicidad anual, sin embargo se realizar un monitoreo ms estrecho con el n de identicar reas de oportunidad y
tomar acciones oportunas para corregir las desviaciones. Lo anterior es posible ya que se cuenta con un sistema de informacin (SICAM o equivalentes) en el sector, que colecta variables relacionadas con procesos y resultados, por lo que algunos de estos podrn analizarse trimestralmente.
3.6 Indicadores
La evaluacin de los indicadores se efectuar de forma trimestral y se difundir a travs de un boletn del sector, adems de los establecidos en cada institucin.
30
Cuadro 8. Indicadores con Frmula, Estndar, Fuente y Periodicidad

Indicador Cobertura y calidad de la deteccin Cobertura de deteccin primaria con citologa cervical Mujeres de 25 a 34 aos de edad con deteccin en el ltimo ao Frmula Estandar Fuente y periodicidad
------------------------------------------------------------------------ x 100
Nmero de mujeres elegibles* de 25 a 34 aos de edad
Anual 28.3%
SICAM Trimestral
Cobertura de deteccin primaria con prueba de VPH
Mujeres de 35 a 64 aos de edad con deteccin en el ltimo ao
------------------------------------------------------------------------ x 100
Nmero de mujeres elegibles* de 35 a 64 aos de edad
2008: 10 2009: 15 2010: 20 2011: 20 2012: 20
SICAM Trimestral
ndice de positividad de la citologa posterior a resultado VPH + Diagnstico Correlacin colpo-histolgica
Citologas efectuadas a mujeres positivas a la prueba de VPH, con lesin escamosa intraepiteliales o cncer
------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de citologas cervicales realizadas
35-40%
SICAM Trimestral
Nmero de mujeres con diagnstico de lesiones intraepiteliales o cncer por histologa
------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de mujeres con diagnstico de lesiones intraepiteliales o cncer por colposcopa Total de mujeres con diagnstico histolgico en los primeros 30 das hbiles posteriores a la entrega del diagnstico citolgico
70%
SICAM Trimestral
Oportunidad del diagnstico
------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de mujeres con diagnstico citolgico con LEI o cncer
> 80%
SICAM Trimestral
Tratamiento Total de mujeres con diagnstico histolgico de lesin de alto grado o cncer con seguimiento al ao de diagnstico
Seguimiento de pacientes
------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de mujeres con diagnstico histolgico de lesin de alto grado o cncer Nmero de mujeres vivas segn etapas a 1, 3 y 5 aos del diagnstico
85%
SICAM Trimestral
Sobrevida a 5 aos
------------------------------------------------------------------------ x 100
Nmero de mujeres segn etapa con seguimiento
0 99% I-IIb > 96.8% IIIa-IIb > 75% IV > 40%
SICAM Semestral
Rectora y monitoreo Coordinacin interinstitucional Por ciento de entidades federativas con programa de trabajo interinstitucional alineado con el programa de accin del cncer de mama Nmero de unidades que registran acciones de deteccin, diagnstico o tratamiento del cncer cervicouterino Cobertura de noticacin > 95%
Anual
------------------------------------------------------------------------ x 100
Nmero de unidades con acciones de deteccin, diagnstico o tratamiento del cncer cervicouterino
> 90%
Trimestral
31
4. Estrategia de implantacin operativa
4.1 Modelo operativo
Intervenciones y acciones para la prevencin y control del cncer cervicouterino Acciones integradas de promocin de la salud Promover estilos de vida saludables Acceso a la informacin apropiada a cada grupo social Incrementar la autonoma de las mujeres Mejorar acceso y transporte en comunidades marginadas Universales SSA, Sector INMUJERES Congreso de la Unin y Congresos y Autoridades Locales COFEPRIS, Universidades, Colegios y Asociaciones Mdicas SG, CIRT, Prensa escrita SEP, STPS OSC SSA, Sector Salud, autoridades locales Industria mdico farmacutica, prensa escrita Impresos, libros de texto SEP, Universidades Institutos Estatales de la Mujer Sector Salud (Servicios de salud, Unidades hospitalarias y centros oncolgicos Autoridades locales, industria mdico farmacutica, COFEPRIS Servicios de la Sociedad Civil
Caravanas de la salud con deteccin oportuna del cncer crvico uterino Tamizaje en zonas marginadas mediante la prueba del VPH Campaas especcas de prevencin en hombres y mujeres Gratuidad en el tratamiento de las lesiones intraepiteliales y cncer Conrmacin diagnstica y tratamiento de calidad Rehabilitacin fsica y psiconcolgica
Focalizadas o Selectivas
Dirigidas o Indicadas
33
4.2 Estructura y niveles de responsabilidad

Para asegurar la atencin de las mujeres de 25 a 64 aos de edad con lesiones precursoras o cncer crvico uterino se establecieron indicadores de estructura que garanticen la suciencia de recursos para el desarrollo de las actividades de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes. Estos indicadores deben adecuarse con la introduccin de la deteccin con la prueba de VPH, para lo cual deber efectuarse previamente un diagnstico de la situacin actual, tal y como se establece en la lnea de accin 5.2. Un laboratorio de citologa por cada 70,000 a 90,000 mujeres de 25 a 64 aos de edad = En cada laboratorio de citologa se requiere un equipo integrado por un mdico citlogo o citopatlogo como jefe del servicio, tres citotecnlogos, un tcnico en tincin, una recepcionista y un capturista. = La productividad del laboratorio debe alcanzar la lectura de 33,600 laminillas anuales. = En cada laboratorio de citologa se requiere un microscopio de rutina por citotecnlogo, un microscopio de doble observacin, un tren de tincin, una campana de extraccin de gases txicos, un equipo de cmputo conectado a lnea de Internet y mobiliario para las reas de proceso (recepcin, tincin, lectura y archivo). Una clnica de colposcopa en hospitales con poblacin de 400 a 500 mil habitantes = Por cada clnica de colposcopa se requiere un equipo integrado por un mdico gineclogo u onclogo capacitado en colposcopa, una enfermera, una trabajadora social y un capturista. La productividad por mdico debe alcanzar de 3,300 a 5,500 colposcopas anuales, de las cuales entre 990 y 1,650 sern para pacientes de primera vez. = Por cada clnica se requiere un colposcopio, una unidad de electrociruga, un evacuador de 34
humo, una mesa de Pilcher, pinzas de biopsia (renovables cada dos aos), instrumental mnimo necesario y un equipo de cmputo conectado a lnea de Internet. Un laboratorio de anatoma patolgica en hospitales con poblacin de 400 a 500 mil habitantes. = En cada laboratorio de anatoma patolgica se requiere un anatomopatlogo, un histotecnlogo, una recepcionista y un auxiliar administrativo. = La productividad por laboratorio de anatoma patolgica debe alcanzar 3,500 estudios anuales (2,500 si el patlogo realiza actividades administrativas y docentes regularmente). = Por cada laboratorio de anatoma patolgica se requiere un procesador automatizado de tejidos, centro de inclusin, dispensador de parana, microtomo, bao de otacin, estufa de laboratorio, tren de tincin, microscopio binocular por patlogo y mobiliario para cada
En la comunidad
Autocuidado de la salud Conocimiento de obligaciones y derechos Demanda de atencin preventiva Apego a la deteccin, diagnstico y tratamiento Participacin comunitaria
Servicios de Salud a la Poblacin

Promocin de la salud
Permanentes en el SNS
Rectora Apoyo poltico
Tamizaje
Gestin de recursos Desarrollo y mantenimiento de la infraestructura Formacin del personal Capacitacin del personal Supervisin Vigilancia epidemiolgica, monitoreo y evaluacin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
rea de proceso (recepcin, laboratorio, interpretacin y archivo).
de la poblacin en riesgo la cual, debido a la transicin demogrca y epidemiolgica de nuestro pas, da con da ir creciendo. (Cuadro 4)
Infraestructura actual
La infraestructura en las 32 entidades federativas, que incluye el equipamiento, es heterognea entre los estados e instituciones para atender la demanda
Recursos humanos
Se requiere ampliar, en aproximadamente 60%, la plantilla de personal tcnico y profesional especiali-
Cuadro 4. Recursos Fsicos y Materiales por Institucin y Entidad Federativa 2007

SSA Entidad Federativa IMSS ISSSTE PEMEX
Labora- Unidad Clnica Labora- Unidad Clnica Labora- Unidad Clnica Labora- Unidad Clnica torio ci- patolo- colpos- torio ci- patolo- colpos- torio ci- patolo- colpos- torio ci- patolo- colposcopa ga copa tologa ga copa tologa ga copa tologa ga tologa 1 3 2 3 4 2 9 2 7 2 5 7 1 11 18 4 1 1 1 2 1 1 2 1 5 2 1 3 1 12 1 3 119 1 2 1 1 1 1 2 1 7 2 3 1 1 3 5 3 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 4 4 1 8 2 2 70 1 3 2 3 4 3 5 2 26 3 5 7 4 11 13 6 5 3 4 6 7 3 3 6 4 4 12 7 2 12 4 2 182 2 3 1 1 4 1 2 2 9 2 4 1 1 5 9 3 1 1 5 2 1 1 2 1 4 2 1 6 1 8 2 1 89 1 2 1 1 2 1 2 1 9 2 2 1 1 3 3 1 1 1 5 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 4 1 1 60 2 4 5 2 6 3 3 4 9 3 3 4 3 13 12 7 1 1 3 4 4 2 3 4 3 5 2 6 1 11 1 1 135 1 2 1 1 2 1 2 2 7 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 46 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 38 1 1 1 1 1 1 1 1 7 1 2 2 1 4 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 48
Aguascalientes Baja California Baja California S. Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Total
2 1 1
2 1 0
2 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 2 2
2 2 3
12
10
15
35
zado, principalmente con mdicos patlogos para el diagnstico y el tratamiento de 90,000 mujeres diagnosticadas cada ao con lesiones precursoras o con cncer, se prev que el nmero de mujeres con lesiones identicadas se incremente al mejorar la sensibilidad con la introduccin de la prueba de VPH. (Cuadro 5)
Niveles de responsabilidad
La prevencin y control del cncer crvico uterino depende de varios procesos realizados en diferentes niveles de atencin por personal multidisciplinario, con la intervencin de las Jurisdicciones Sanitarias o sus equivalentes, as como de autoridades estatales
Cuadro 5. Recursos Humanos por institucin y Entidad Federativa 2007

SSA Citotecnlogo Citotecnlogo Colposcopista Patlogo Entidad Federativa IMSS Citotecnlogo Colposcopista Patlogo ISSSTE Citotecnlogo Colposcopista Patlogo PEMEX Colposcopista Patlogo 2 1 1 1 1 2 2 10
Aguascalientes Baja California Baja California S. Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Total
5 11 4 10 10 5 19 9 31 15 32 28 18 25 37 14 8 7 14 20 23 7 8 7 14 10 20 15 6 35 7 7 481
2 6 2 2 6 4 6 3 36 5 8 7 5 16 23 9 7 5 5 7 10 3 3 6 6 4 13 7 2 22 3 4 247
2 4 2 2 3 2 4 2 8 4 4 2 2 3 10 2 4 2 6 2 6 1 3 3 6 3 2 3 2 22 2 4 127
3 10 2 3 16 2 4 11 57 4 11 5 3 25 42 7 5 3 21 4 10 4 3 7 9 7 5 10 5 19 7 3 327
2 4 5 2 6 3 3 4 9 3 3 4 3 13 12 7 1 1 3 4 4 2 3 4 3 5 2 6 1 11 1 1 135
2 3 1 1 4 1 2 2 9 2 4 1 1 5 9 3 1 1 5 2 1 1 2 1 4 2 1 6 1 8 2 1 89
1 3 1 1 2 2 4 4 20 2 5 3 2 8 4 3 2 3 6 4 4 2 2 3 2 4 5 6 2 5 2 2 119
1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 45
1 2 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 3 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 48
6 1 1
6 1 1
2 2
2 2
6 2 7
6 2 7
29
29
36
y centrales o del nivel federal. A continuacin se presentan los procesos relevantes: La magnitud del cncer crvico uterino como problema de salud pblica en el pas exige el trabajo conjunto entre los diversos actores involucrados en la cadena de servicios dedicados a la atencin y control de esta patologa. Son fundamentales los consensos respecto a los objetivos, estrategias y operacin de las acciones del Programa; el mecanismo para lograr acuerdos ha sido la instalacin del Comit Nacional de Cncer en la Mujer. Participan dos grandes grupos: el institucional de los niveles federal y estatal, y el de los organismos no gubernamentales y grupos de la sociedad civil que contribuyen con el apoyo a valiosas actividades del Programa. (Cuadro 6)
acceso facilitado a la atencin especializada a travs de las siguientes medidas: = Identicar el dcit y efectuar la gestin de los recursos necesarios de atencin especializada para el diagnstico y el tratamiento = Identicar las necesidades y realizar la gestin de insumos para los laboratorios de citologa, patologa, prueba de VPH y colposcopa = Establecer mecanismos de referencia y contrarreferencia ecientes = Apoyar el traslado, a los centros de atencin mdica especializada de las pacientes y de un acompaante en familias de bajos recursos econmicos = Evaluar sistemticamente del diagnstico y tratamiento: oportunidad, calidad y resultados b. Formacin de recursos humanos para la atencin especializada El control del cncer crvico uterino tiene una fuerte dependencia en acciones de alto nivel que tiene que desarrollar el personal de salud para realizar el diagnstico y el tratamiento. La formacin de recursos mdicos, enfermera y tcnicos altamente especializados, para apoyar la deteccin, diagnstico y el tratamiento, es el resultado de una planeacin conjunta entre instituciones educativas y de salud para aportar y captar los profesionales que se requieren. Las instituciones educativas deben sensibilizar a la poblacin universitaria sobre la trascendencia de esta neoplasia maligna, adecuar sus currculas en el rea de salud, y ampliar la oferta educativa para la especializacin del personal mdico, de enfermera y tcnico, a las necesidades actuales y futuras. El adecuado control de este proceso es posible realizarlo a travs de las siguientes medidas: = Realizar un diagnstico del perl acadmico del personal especializado en la deteccin, diagnstico y atencin del cncer crvico uterino que permita identicar las necesidades de formacin, tanto en el rea tcnica como profesional.
4.3 Etapas para la instrumentacin

En el siguiente cuadro se seleccionaron algunas de las acciones relevantes para sealar las etapas que debern ejecutarse para su instrumentacin; como se observa, el ao 2008 es crucial para nalizar la planeacin y diseo de intervenciones que permitan la operacin de las mismas en el resto de la administracin y alcanzar as las metas propuestas.
4.4 Acciones de mejora de la gestin pblica

Con el propsito de dar respuesta a los planteamientos del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2012 en materia de mejorar la gestin pblica, especcamente a las estrategias propuestas, se indican las siguientes: 1. Hacer ms eciente la operacin y el gasto de las dependencias y entidades federales. a. Oportunidad y calidad de la deteccin, diagnstico y tratamiento El diagnstico y el tratamiento oportunos son condicin sustantiva para la disminucin de la mortalidad y la mejora de la sobrevida de las mujeres con cncer crvico uterino. Este proceso exige del
37
Cuadro 6. Matriz de responsabilidades

Instituciones del Sistema Nacional de Salud DGPLADES CENETEC
SEGURO POPULAR
Acciones
1. Desarrollar campaas de promocin de la salud para promover la demanda de la deteccin 2. Mejorar la cobertura y calidad de las acciones de prevencin y deteccin del cncer crvico uterino 3. Instrumentar la deteccin mediante la prueba de ADN para VPH 4. Impulsar la capacitacin y formacin de personal 5. Promover la gestin adecuada de infraestructura fsica y personal 6. Promover el acceso, utilizacin y provisin del diagnstico y tratamiento integral del cncer con calidad, y oportunidad 7. Unicar acciones con las instituciones del SNS, organizaciones mdicas y sociedad civil 8. Monitorear y evaluar de manera continua y sistemtica el programa
Propietario
Participantes
= Elaborar planes y programas educativos con base en los diagnsticos epidemiolgicos, demogrcos y geogrcos del padecimiento. = Denir esquemas de contratacin atractivos para el personal mdico y tcnico. = Evaluar el desempeo del personal respecto a sus tareas en el Programa. 38
2. Evaluar el desempeo de los programas de gobierno y su impacto en la poblacin. Sistema de informacin para el monitoreo, la evaluacin del programa y la rendicin de cuentas.
INCAN/ C Oncol
DGCES
SESAs
Coord Hosp
DGPS DGCS
CNE GySR
INSP
DGTI DGIS
La complejidad de los programas de deteccin y control del cncer hace indispensable incorporar sistemas de informacin que de manera sistemtica evalen las acciones que se llevan a cabo para identicar reas de oportunidad y corregirlas en un proceso de mejora continua que garantice la calidad de los servicios.
Acciones
Desarrollar campaas de promocin de la salud para promover la demanda de la deteccin Coordinacin intra e interinstitucional Diseo y difusin de campaas Educacin para la salud Mejorar la cobertura y calidad de las acciones de prevencin y deteccin del cncer crvico uterino Prueba piloto para la introduccin de la vacunacin contra el VPH Vinculacin para mejorar acceso en reas marginadas Instrumentacin de la deteccin con prueba de ADN para VPH Prueba piloto en el estado de Morelos e implementacin en los 10 estados con mayor mortalidad Estandarizacin e instrumentacin de laboratorios regionales para deteccin con VPH Centros de excelencia de citologa y colposcopa Impulsar la capacitacin y formacin de personal que participa en la deteccin, diagnstico y tratamiento del CaCu Promover la formacin de colposcopistas en centros de capacitacin acreditados Aumento de plazas de especializacin para patlogos, onclogos y radioterapeutas Incremento de egresados Capacitacin continua al personal multidisciplinario Promover la gestin adecuada de personal, equipo e infraestructura Diagnstico de recursos Instrumentos normativos Planeacin, gestin y adquisicin Diagnstico y tratamiento integral del cncer con calidad y oportunidad Elaboracin de guas clnicas Difusin e implementacin de las guas Establecer criterios para acreditacin y certicacin Acreditacin de unidades y certicacin de personal Unicar acciones a travs de consenso, coordinacin permanente con las instituciones, organizaciones mdicas y sociedad civil Seguimiento sistemtico a los acuerdos y compromisos Monitoreo y evaluacin continua y sistemtica del programa Desarrollo e implementacin del sistema nico interinstitucional (Observatorio de Cncer de la Mujer) Operacin y mantenimiento
Sin embargo no basta con el desarrollo de un sistema informtico, deben invertirse esfuerzos y recursos en el mantenimiento y operacin del mismo, de manera que se cumplan los siguientes procesos de manera continua:
2008
2009
2010
2011
2012
39
= Recoleccin de la informacin, con la participacin de todos los involucrados en el programa a travs del llenado preciso y cuidadoso de los formatos especcos = Captura de la informacin, que requiere contar con personal especco y capacitado, as como equipo suciente y con funcionamiento adecuado = Conectividad a la red de informacin = Anlisis sistemtico de la informacin, que implica la impresin de reportes establecidos peridicamente, la comparacin de los resultados obtenidos con el estndar y la identicacin de desviaciones, as como sus causas = Difusin de la informacin en los niveles correspondientes = Correccin de la problemtica identicada
40
5. Evaluacin y rendicin de cuentas
5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento

Uno de los elementos indispensables en un programa de deteccin y control del cncer es el monitoreo y seguimiento sistemticos a travs de indicadores de proceso y resultados, que tienen como fuente de informacin el registro nominal de acciones de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento en cada nivel de atencin. Como se mencion anteriormente una estrategia para consolidar este punto, es unicar los sistemas de informacin que existen en cada institucin para estandarizar las actividades de monitoreo y vigilancia epidemiolgica; mientras se concreta el sistema de informacin, se implementar un reporte bsico de informacin concentrado entre las diferentes instituciones del Sistema Nacional de Salud. Los indicadores se presentarn por institucin y se elaborar un manual especco con todos los procedimientos y caractersticas del mismo. De acuerdo con las etapas de implementacin el sistema deber ser operativo en el ao 2009, por lo que es a partir de ese ao que se evaluarn de manera completa los indicadores propuestos.
5.2 Evaluacin de resultados

La evaluacin de los resultados se llevar a cabo de la siguiente manera: 1. Seguimiento estrecho del cumplimiento de las metas prioritarias, lo cual ser reportado en los Informes de Gobierno, Informe de Labores de la Secretara de Salud e Informes adicionales solicitados por legisladores, organizaciones civiles o instituciones scalizadoras. 2. Reuniones para evaluar avances a nivel jurisdiccional, estatal y federal. 3. Reportes peridicos por parte de las instituciones del Sistema Nacional de Salud en el Comit Nacional de Cncer de la Mujer. 4. Reuniones peridicas internas de evaluacin en cada una de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 41
5. Boletn Caminando a la Excelencia en Cncer Crvico Uterino. Instrumento informativo de periodicidad trimestral y anual que permite retroalimentar el desempeo del programa en los Servicios Estatales de Salud, para facilitar la identicacin de reas de oportunidad de mejora. 6. Supervisiones programadas. Se realizarn visitas de supervisin a los estados considerados prioritarios y visitas a travs de los grupos de Atencin Integral del Cncer de la Mujer (AICaMu) para aplicar estudios de campo cuyos resultados sern integrados en un reporte, al igual que los compromisos para el seguimiento de las acciones de mejora. 7. Encuestas rpidas de cobertura, en relacin con percepciones sobre los determinantes del cncer y de satisfaccin con la atencin de los servicios. 8. Vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. Se efectuar de manera permanente en coordinacin con la Direccin General de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo con la normatividad establecida.
3. Acuerdos rmados por los titulares de las instituciones de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR) con el Secretario de Salud federal, para alcanzar las metas institucionales anuales establecidas en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. 4. El Seguro Popular incluir en sus criterios de evaluacin y de asignacin de recursos el cumplimiento de metas establecidas en los programas de salud prioritarios del CAUSES. 5. Anexos de Ejecucin rmados entre los rganos desconcentrados, unidades administrativas o instituciones descentralizadas con los Servicios de Salud de los Estados de los insumos, equipos, donaciones o subsidios que sean transferidos por el nivel federal (Ramo 12) a los estados, comprometiendo los resultados que debern entregar con estos apoyos. 6. Seguimiento a nivel Secretarial de los avances en las metas de manera peridica en las reuniones del Consejo Nacional de Salud y en reuniones especcas con los estados con la mayor problemtica.
Acciones de Rectora
Para contribuir a garantizar el cumplimiento de los programas de accin se llevarn a cabo adems las siguientes acciones de rectora: A. Conduccin y alineacin de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 1. Elaboracin de programas de trabajo estatales de cncer crvico uterino, donde las entidades federativas debern alinear sus esfuerzos y compromisos para lograr las metas comprometidas en el PROSESA 2007-2012. 2. Acuerdos de Salud Pblica rmados entre la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud y los Servicios Estatales de Salud para comprometer el cumplimiento de las metas estatales en los programas de salud pblica prioritarios acordados.
Acciones extrasectoriales
1. Realizar reuniones peridicas del Comit Nacional de Cncer en la Mujer como un espacio estratgico de coordinacin y consenso interinstitucional y con otros sectores involucrados 2. Promover acuerdos intersectoriales que permitan mejorar la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer cervicouterino (Pacto Nacional) B. Regulacin 1. Se actualizarn las guas, lineamientos y normas del cncer crvico uterino 2. Se incluirn como criterios de acreditacin de las unidades mdicas indicadores que garanticen la calidad de la atencin para la deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino
42
3. Se solicitar la intervencin de COFEPRIS en las unidades mdicas pblicas y privadas con resultados inadecuados en los indicadores propuestos en ste programa, con el objeto de establecer las medidas preventivas, correctivas o el cierre de la unidad en caso de que sea necesario. 4. CONAMED establecer un plan de accin de los problemas de salud prioritarios vinculados a metas de prioridad presidencial y secretarial que causan el mayor dao o muerte por negligencia de acuerdo a los reportes anuales de esta institucin. 5. Se reportar a las contraloras internas de cada entidad federativa o institucin, las irregularidades detectadas para que se realice la investigacin pertinente y se aplique la sancin que corresponda en caso de establecer que existi responsabilidad institucional o profesional.
43
Infeccin
Conrmacin diagnstica
ia
ci
in
op
cc
en
sc
te
lpo
ev
pa
to
log
Pr
Co
sto
De
Hi
Citologa
2 Tamizaje VPH
Conservador Invasivo FPcGC
4 Vacuna VPH
3 Calidad y Oportunidad Diagnstico Gratuidad
Tr
at
am
ien
to
6. Anexos
45
Anexo 1. Objetivos, metas, estrategias, lneas de accin e indicadores

Objetivos
1. Mejorar el conocimiento de la poblacin sobre los determinantes del cncer crvico uterino a travs de acciones integradas de promocin de la salud que motiven la adopcin de conductas que protejan la salud y promuevan la demanda de la deteccin.
Metas
Estrategias
Lneas de Accin
1.1 Coordinacin con Promocin de la Salud, Comunicacin Social, instituciones de salud y organizaciones civiles 2.2 Informar sobre la importancia del virus del papiloma humano 2.3 Elaborar material de informacin adecuado y comprensible para las diferentes audiencias, incluidas mujeres de reas rurales e indgenas 2.4 Desarrollar encuestas sobre percepcin de factores de riesgo y demanda de la deteccin. 2.1 Ofrecer y realizar la deteccin a todas las mujeres en cada contacto con los servicios de salud. 2.2 Vincular acciones con las instituciones correspondientes 2.3 Deteccin en reas rurales a travs de las Caravanas de Salud 2.4 Implementar la invitacin organizada 2.5 Evaluar la introduccin de la vacunacin contra el VPH. 3.1 Instalar laboratorios para el procesamiento de captura hbridos 3.2 Capacitar y acreditar al personal en la toma de muestra de VPH y Pap. 3.3 Crear centros de excelencia de citologa cervical y colposcopa.
Indicadores Proceso Producto Impacto intermedio Impacto nal
1. Campaas de comunicacin educativa para promover la deteccin.
2. Alcanzar coberturas de tamizaje de 85% en mujeres de 25 a 34 aos de edad con la prueba de citologa cervical cada tres aos y en mujeres de 35 a 64 aos con prueba de VPH cada cinco aos.
Alcanzar coberturas de deteccin de 85% por citologa cervical, cada tres aos en mujeres de 25 a 34 aos de edad, y por captura de hbridos (VPH) cada cinco aos, en mujeres de 35 a 64 aos de edad, en el ao 2012 Lograr el 9% de positividad a travs del tamizaje primario con la prueba de VPH
2. Mejorar la cobertura y calidad de las acciones de prevencin y deteccin especialmente en reas marginadas. 3. Instrumentar gradualmente la deteccin a travs del tamizaje primario con la prueba del VPH.
ndice de positividad: - con citologa cervical: Mujeres positivas con lesin escamosa intraepitelial (LEI) o cncer /total de citologas cervicales (por cien) - con citologa cervical posterior a prueba de VPH positiva: Mujeres positivas con LEI o cncer en citologa posterior a prueba de VPH positiva / total de citologas cervicales en mujeres con VPH positiva (por cien).
Cobertura de deteccin - con citologa cervical: Mujeres de 25 a 34 aos de edad con deteccin en tres aos / nmero de mujeres elegibles de 25 a 34 (por cien). - Con prueba de VPH Mujeres de 35 a 64 aos de edad con deteccin en cinco aos / nmero de mujeres elegibles de 35 a 64 aos de edad (por cien).
3. Mejorar la calidad y oportunidad de las acciones de tamizaje, diagnstico y tratamiento integral del cncer crvico uterino, a travs de la formacin y la capacitacin continua del personal de salud.
Certicar a ms de 90% de citotecnlogos, patlogos y colposcopistas, en el ao 2012.
4. Impulsar la formacin y capacitacin continua del personal necesario para la deteccin, diagnstico y tratamiento.
4.1 Informacin a todo el personal de salud sobre polticas y criterios para la deteccin. 4.2 Programas de capacitacin en servicio y a distancia. 4.3 Promover la formacin suciente y de calidad para la deteccin, diagnstico y tratamiento.
Personal certicado / total de personal (por cien)
46

Objetivos Metas Estrategias Lneas de Accin Indicadores Proceso Producto Impacto intermedio Impacto nal
4. Reorganizar y fortalecer los servicios de diagnstico y tratamiento del cncer crvico uterino con base en las mejores prcticas, en coordinacin con las instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Disminuir 27% la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino en mujeres de 25 aos y ms de edad, en el ao 2012 Reducir 50%, las diferencias en la tasa de mortalidad por cncer crvico uterino entre los cinco estados con mayores y menores tasas, en el ao 2012.
5. Promover la gestin adecuada de la infraestructura fsica, equipo y personal para la deteccin y atencin del cncer crvico uterino
5.1 Desarrollar instrumentos normativos que regulen la construccin, equipamiento y recursos humanos para las clnicas de colposcopa, laboratorios de patologa y para el procesamiento de la prueba de VPH 5.2 Elaborar un diagnstico de las necesidades (personal, equipo y de instalaciones) de acuerdo con las necesidades derivadas de la incorporacin de la prueba de VPH 5.3 Promover la gestin de personal suciente 5.4 Gestionar y vigilar el abasto oportuno, suciente y con calidad, como poltica prioritaria en todas las instituciones del SNS. 6.1 Realizar investigacin sobre el desempeo actual del programa en las instituciones del SNS. 6.2 Consolidar y aplicar mecanismos para el seguimiento de mujeres con resultados anormales 6.4 Informar al personal y a las pacientes sin seguridad social sobre las gestiones para acceder a la atencin gratuita 6.5 Elaborar y difundir guas clnicas para unicar la atencin en el SNS 6.5 Impulsar la atencin de excelencia a travs de la certicacin del personal y la acreditacin de unidades 6.6 Efectuar coordinacin con las instancias competentes para vericar la aplicacin de la normatividad y el cumplimiento de estndares de calidad en establecimientos de salud pblicos y privados.
Correlacin colpohistolgica: Mujeres con diagnstico de LEI o cncer por histologa /total de mujeres LEI o cncer por colposcopa.
Oportunidad del diagnstico: Mujeres con diagnstico histolgico en los primeros 30 das hbiles posteriores a la entrega de resultado anormal de citologa cervical/ total de mujeres con citologa cervical con resultado anormal Seguimiento de pacientes: Mujeres con diagnstico de LEI o cncer con seguimiento al ao de diagnstico histolgico / Total de mujeres con diagnstico histolgico de LEI o cncer.
6. Fomentar el acceso, utilizacin y provisin del diagnstico y tratamiento integral con calidad y oportunidad, as como la gratuidad de la atencin.
Sobrevida a 5 aos: Mujeres vivas segn etapa a 1, 3 y 5 aos del diagnstico / Nmero de mujeres segn etapa con seguimiento
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Objetivos Metas Estrategias Lneas de Accin
7.1 Promover la participacin institucional, interinstitucional y de la sociedad organizada 7.2 Fomentar la elaboracin de programas de trabajo alineados con el programa de accin, a nivel municipal, estatal e institucional 7.3 Establecer mecanismos de seguimiento sistemtico a los acuerdos y compromisos establecidos 7.4 Desarrollar reuniones nacionales, regionales o locales interinstitucionales con el objetivo de dar seguimiento al cumplimiento de las metas y compromisos establecidos 8.1 Desarrollar un sistema de informacin unicado en el SNS 8.2 Consolidar el monitoreo y la evaluacin sistemtica de la atencin integral 8.3 Establecer el registro de cncer de la mujer y la vigilancia epidemiolgica en coordinacin con las reas involucradas 8.4 Asegurar el mantenimiento del sistema de informacin para su utilizacin gil y segura 8.5 Vigilar la suciencia de personal y de equipo para la operacin continua del sistema en todos los niveles de atencin.
Indicadores Proceso Producto Impacto intermedio Impacto nal
7. Unicar las acciones a travs del consenso y la coordinacin permanente
Por ciento de estados que cumplen metas comprometidas en acuerdos del Seguro Popular
Nmero de reuniones del Comit Nacional de Cncer en la Mujer con seguimiento a compromisos establecidos
Entidades federativas con programas estatales interinstitucionales de cncer crvico uterino, alineados con el programa de accin
Cumplimiento de los acuerdos y metas comprometidas en el programa de accin
5. Consolidar el sistema de informacin para el monitoreo, evaluacin y vigilancia epidemiolgica, con el n de disponer de informacin conable y sistemtica para la mejora continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendicin de cuentas.
8. Monitorear y evaluar de manera continua y sistemtica las acciones de deteccin y atencin para la mejora continua del programa y la rendicin de cuentas.
Sistema de informacin unicado funcionando Cobertura de informacin en cncer de mama: Por ciento de unidades con actividades de deteccin, diagnstico o tratamiento que capturan informacin en el sistema.
Informacin disponible para la toma de decisiones en cada institucin y estado. Informes peridicos sobre avances del programa
Monitoreo, evaluacin y rendicin de cuentas permanente del programa
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7. Bibliografa
Alianza para la Prevencin del Cncer Crvico Uterino (ACCP). Planicacin y aplicacin de los programas de prevencin y control del cncer crvico uterino: manual para gestores. Seattle: ACCP; 2006. Austoker, J. Cancer prevention in primary care. England: BMJ Publishing Group; 1995. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1. Human papillomavirus and cervical cancerBurden and assessment of causality. Journal of the National Cancer Institute Monographs 31:313 (2003). Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Virus del papiloma humano: informacin sobre el VPH para los mdicos. Agosto, 2007. Comit Nacional de Cncer en la Mujer. Lineamientos para la aplicacin de las vacunas contra la infeccin por virus del papiloma humano en el sector privado. Mxico; 2007. Hernndez-Avila M, Lazcano Ponce EC, Berumen-Campos J, Human papilloma virus 16-18 infection and cervical cancer in Mxico. A case-control study. Arch Med Res 1999; 28: 265-271. Lazcano-Ponce, E. C. et al. Evaluation model of the Mexican national program for early cervical cancer detection and proposals for a new approach. Cancer Causes Control 1998; 9:241-251. Lazcano-Ponce, E. C. Nuevas alternativas de prevencin secundaria de cncer cervical. Salud Pblica de Mxico 2007; 49, edicin especial, XII Congreso de Investigacin en Salud Pblica; 2007. Lozano, R y cols. Carga de la enfermedad en Mxico. Cap. 4. Mxico: Secretara de Salud, Direccin General de Epidemiologa; 2006. Morris, L. y Chvez, G. Epidemiologa aplicada a la salud reproductiva. Mdulo I. Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2005. Muoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classication of human papillomavirus types associated with cervical cancer. New England Journal of Medicine 348(6):518527 (February 6, 2003). Organizacin Mundial de la Salud. Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. World Health Organization; 2006. Organizacin Mundial de la Salud. Human papilloma virus and HPV vaccines. Technical information for policy-makers and health professionals. World Health Organization; 2007. Organizacin Mundial de la Salud. National cancer control programmes. Policies and managerial guidelines, 2nd edition. World Health Organization; 2006. Organizacin Mundial de la Salud. Preparing for the introduction of HPV vaccines: Policy and programme guidance for countries. World Health Organization; 2006. Plaxe S, Saltzstein S. Estimation of the Duration of the Preclinical Phase of Cervical Adenocarcinoma Suggests That There Is Ample Opportunity for Screening. Gynecologic Oncology 1999;75: 55-61 PAHO. A Situational Analysis of Cervical Cancer in Latina America & the Caribbean. Pan American Health Organization, Washington DC, 2004 Rengaswamy Sankaranarayanan, et al. Programas ecaces de cribado del cncer crvico uterino en los pases en desarrollo de ingresos bajos y medios. Bulletin of the World Health Organization 2001;79(10): 954-962. Revuelta, A. y Zrate, M. Curso Taller de Epidemiologa y Estadstica I. Cap. VI, VII, X, XI, XIII. Mxico: FORAC/DGE; 1996. Secretara de Salud. Laboratorio de Anatoma Patolgica, Manual de Procedimientos Generales. Cncer Crvico Uterino. Mxico: Subdireccin de Cncer Crvico Uterino, Secretara de Salud; 2007-2008. Secretara de Salud. Manual de Procedimientos y Organizacin de la Clnica de Colposcopa. Subdireccin de Cncer Crvico Uterino. Mxico: Secretara de Salud; 2007-2008. Secretara de Salud. Manual de Procedimientos. Tincin e Interpretacin de la Muestra de Citologa Cervical. Subdireccin de Cncer Crvico Uterino. Mxico: Secretara de Salud; 2006. Secretara de Salud. Modicacin a la NOM-014-SSA21994, publicada en el Diario Ocial de la Federacin el 31 de mayo de 2007. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud 20072012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Torroella-Kouri M, Morsberger D, Carrillo A. et al. HPV prevalence among Mexican women with neoplasic
49
and normal cervixes. Gynecol Oncol 1998; 70(1): 115-120 Unin Internacional Contra el Cncer. Prevencin del cncer. Estrategias basadas en la evidencia. Una gua de la UICC para Amrica Latina. Union Internationale Contre le Cancer; 2006. Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:1219 (1999). Waller, J.; Mc Caffery, K. y Nazroo, J. et al. Making sense of information about HPV in cervical screening: A qualitative study. Br J Cancer 2005; 92(2):265270.
Wingo-Phyllis, A.; Higgins, J. E. y Rubin, G. L. Centers for Disease Control. Chap. 3. USA: World Health Organization; 1996. Wright, T.C.; Shiffman, M.; Solomon, D. et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunt to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004; 103:304-309.
50
8. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos

Aseguramiento de la calidad: Son todas las acciones
CNEGYSR: Centro Nacional de Equidad de Gnero y
Salud Reproductiva.
Cobertura de deteccin: Es el porcentaje de mujeres
planeadas y sistematizadas, necesarias para proporcionar la conanza de que una estructura, sistema o componente realizar satisfactoriamente un servicio. Esto implica la calidad ptima de los procesos implicados en la atencin de ese servicio.
del grupo blanco a las que se les ha realizado la deteccin en el perodo establecido.
COFEPRIS: Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios. Colposcopa: Procedimiento exploratorio instrumen-
Cncer in situ: De acuerdo con la denicin de la
OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente.
Cncer invasor: Cualquiera de las etapas de carcinoma invasivo, desde aquellos diagnosticados slo por microscopio, hasta las lesiones de gran magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, rganos adyacentes y propagacin a rganos distantes. Cncer: Tumor maligno originado por la prdida de control del crecimiento de las clulas, que puede invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte. Captura de hbridos: Prueba biomolecular, basada en
tado estereoscpico, en el que se emplea un aparato con sistemas pticos de aumento, a travs del cual se puede observar el tracto genital inferior y ano, visualizndose las condiciones de su epitelio y al cual se le pueden aplicar distintas sustancias como solucin siolgica, cido actico diluido, yodo, lugol u otras con nes de orientacin diagnstica.
CONAMED: Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Control de Calidad: Conjunto de operaciones (pro-
la amplicacin de la seal de hbridos en solucin, in Vitro, para detectar blancos de DNA o RNA.
CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica
gramacin, coordinacin, desarrollo) destinadas al mantenimiento o la mejora. Cuando se aplica a un procedimiento diagnstico incluye monitoreo, evaluacin y mantenimiento de niveles ptimos de todas las caractersticas del proceso que pueden ser denidas, medidas y controladas.
Control de Calidad: Se establece en todas las etapas del programa: deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica. La etapa de deteccin se inicia con el control de calidad en la tcnica para la obtencin de la muestra, la cual se realiza mediante la observacin directa del crvix a travs de un espejo vaginal.
en Salud.
Citologa cervical: Estudio que se realiza mediante
la observacin y anlisis de una muestra de clulas del endocrvix y exocrvix a travs de un microscopio, para determinar cambios o alteraciones en la anatoma y siologa de las clulas. Tambin conocida como Prueba de Papanicolaou.
51
DGCES: Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud.
DGCS: Direccin General de Comunicacin Social. DGE: Direccin General de Epidemiologa. DGIS: Direccin General de Informacin en Salud. DGPS : Direccin General de Promocin de la
intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1,2,3), incluyndose en el grado 3 la displasia grave y el cncer in situ (CIS) de la clasicacin anterior (9,10). La ventaja principal, sobre sta, es el reconocimiento de la unidad del proceso patolgico lo cual implica una relacin con las tcnicas teraputicas. Esta clasicacin ha sido considerada bastante adecuada durante ms de 20 aos y por lo tanto la ms utilizada internacionalmente.
Lneas de accin: Situacin encaminadas a alcanzar
Salud.
DGTI: Direccin General de Tecnologa de Infor-
los objetivos marcados por la estrategia.
macin.
Diagnstico: Es el resultado del anlisis de una
situacin, con el n de solucionar los problemas identicados.

Displasia: Prdida de la capacidad de maduracin del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares.
Morbilidad, Tasa de: La que tiene como numerador el nmero de enfermos en una poblacin determinada durante un perodo y lugar especco y el denominador representa la poblacin donde ocurrieron los casos. Se expresa como una tasa, puede ser general o especca. Mortalidad, Tasa de: La que tiene como numerador el
Especicidad: Probabilidad de denir de forma correc-
ta a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que un sujeto verdaderamente sano obtenga un resultado negativo en una prueba complementaria (Capacidad de detectar a los individuos sanos).
Estrategia: Conjunto de acciones que se lleva a cabo
total de defunciones producidas en una poblacin en un periodo de tiempo determinado y el denominador representa la poblacin donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o especca.
Neoplasia: Proliferacin autnoma de clulas anor-
N O
males.
para lograr un determinado n.
Histopatologa: Estudio macroscpico y microscpico
H I
Oncognicos: La induccin del cncer se denomina
de las alteraciones en los tejidos y rganos extirpados.
INCAN: Instituto Nacional de Cancerologa.
oncognesis. Prcticamente cualquier cosa que pueda alterar el material gentico de una clula es un agente potencialmente cancergeno. Actualmente se sabe que algunos tipos de cncer estn producidos por virus que se denominan virus oncognicos. (Nmero inusual, cromosomas fragmentados).
Lesiones intraepiteliales cervicales: Richart (Nueva
Programa de deteccin organizado: Serie de acciones
York), en 1967, propuso el trmino de neoplasia 52
diseadas para asegurar que la mayora del grupo de riesgo ser tamizado y aquellos individuos en
quienes se observe anormalidades, reciban el diagnstico y tratamiento apropiados. Comprende la frecuencia del tamizaje y las edades en las cuales debe realizarse, sistemas de control de calidad, mecanismos denidos para referencia y un sistema de informacin que permita el envo de invitaciones para el tamizaje inicial, recordatorio personalizado para los tamizajes susbsecuentes, seguimiento de casos con anormalidades identicadas y el monitoreo y evaluacin del programa.
Pruebas biomoleculares (Captura de Hbridos y RPC):
de que para un sujeto enfermo se obtenga, en una prueba diagnstica, un resultado positivo (capacidad de la prueba para detectar la enfermedad).
SESAs: Servicios estatales de Salud.
Tamizaje: Prueba de deteccin masiva realizada de
Mtodos de diagnstico por laboratorio, para la deteccin del genoma de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano.
manera intencionada con el objeto de identicar oportunamente una enfermedad o un trastorno de salud especco, en individuos aparentemente sanos.
Vacuna VPH: Vacuna tetravalente o bivalente dise-
Rectora en salud: Funcin de la Secretara de Salud, que incluye el diseo de polticas; la coordinacin intra e intersectorial; la planeacin estratgica; el diseo y monitoreo de las reglas para todos los actores del sistema (regulacin sanitaria y de la atencin a la salud); la generacin y la coordinacin normativa de la informacin; la evaluacin del desempeo, y la representacin internacional. Rectora en salud: Responsabilidad delegada por el
ada para prevenir la infeccin por los VPH de alto riesgo 16 y 18, causa de alrededor de 70% del cncer crvico uterino, su mayor efectividad se presenta cuando se aplica a nias a partir de los 9 aos y adolescentes que no han iniciado vida sexual.
Valor predictivo negativo: Probabilidad de que el
paciente est realmente sano cuando el resultado de la prueba diagnstica es negativo.

Valor predictivo positivo: Probabilidad de que el pa-
ejecutivo a la Secretara de Salud, por el cual esta dependencia dicta polticas en salud previo consenso institucional con la nalidad de garantizar la calidad en los servicios de salud.
ciente est realmente enfermo cuando el resultado de la prueba diagnstica es positivo.

Virus del papiloma humano : Microorganismos
Sensibilidad: Probabilidad de clasicar correctamente
a una persona enferma; es decir, la probabilidad
pertenecientes a la familia de los Papillomaviridae, infectan la piel y las mucosas pudiendo producir tumores epiteliales benignos o malignos, varan en su tropismo tisular, su asociacin con distintas lesiones y su potencial oncognico.
53
9. Agradecimientos
Instituciones del Sistema Nacional de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Ivonne Meja Rodrguez Manuel Antonio Cisneros Salazar Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Gabriela Prez Ahuactzin Secretara de la Defensa Nacional Maricela Lara Fernndez Regino Uzcanga Snchez Instituto Nacional de Salud Pblica Eduardo Lazcano Ponce Gabriela Torres Meja Subsecretaria de Salud Mauricio Hernndez vila Luis Durn Arenas Yolanda Varela Chvez Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Patricia Uribe Ziga Prudencia Cern Mireles Olga Georgina Martnez Montaez Raquel Espinosa Romero Irma Blas Rodrguez Mara Eugenia Espinosa Valds Jacobo Flores Landeros Emylsen Garca Morell Mara Hernndez Alonzo de la Sierra Mara Teresa Guadalupe Herrera Herrera Arturo Mancebo Hernndez Mara Isabel Moreno Hernndez Esther Prez Velzquez Delia Ramrez Cruz Mara Teresa Rodrguez Ortega Efrn Snchez Canales Gerardo Vite Patio Servicios Estatales de Salud Aguascalientes Jos Enrique Santoyo Negrete Baja California Laurencia Gurrelagal Crdova Baja California Sur Miguel ngel Alonso Contreras Campeche Mara del Refugio Caballero Balan Coahuila Juan Martn Burgos de Len Colima Mara Elena Garca Plasencia Chiapas Rita Rodrguez lvarez Chihuahua Maritza Montoya Mrquez Distrito Federal Roberto vila Ceniceros Durango Silvia Rodrguez Barragn Guanajuato Rosario Hurtado Ferreira Guerrero Nancy Karina Martnez Osorio Hidalgo Kathia Carolina Vzquez Guzmn Jalisco Martha del Socorro Arias Novoa Mxico Guadalupe Miramn Prez Michoacn Carlos Rivera Hernndez Morelos Agustn Javier Salgado Sandoval Nayarit Jorge Barrera Castellano
54
Nuevo Len Patricia Prez Reyes Oaxaca Nidia Malvaez Montesano Puebla Araceli Martnez Lpez Quertaro Olga Elena Jerezano de la Rosa Quintana Roo Martha Moo Chan San Luis Potos Rosa Margarita Baez Guerrero Sinaloa Manuel Gonzlez Bon Sonora Silvia Acedo Cubillas Tabasco Derci Dalia Rojas Aguilar Tamaulipas Julia Valds Vzquez Tlaxcala Karina Gonzlez Snchez Veracruz Martha Lilia Flores Guzmn Yucatn David Martnez Gngora Zacatecas Bertha Bertahud Gonzlez
55
Programa de Accin Especco 2007-2012. Cncer crvicouterino. Se termin de imprimir y encuadernar en Grupo Editorial Raf, S.A. de C.V. Abasolo No. 40, Col. Santa rsula Coapa, Delegacin Coyoacn, C.P. 04650 Mxico, D.F. Agosto de 2008 Esta edicin consta de 3,000 ejemplares

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PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

3. Organizacin del Programa

4. Estrategia de Implantacin Operativa

5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas

6. Anexos 7. Bibliografa 8. Glosario de Trminos, Acrnimos y Sinnimos 9. Agradecimientos

Mensaje del C. Secretario de Salud

Mensaje del C. Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

1.1 Marco jurdico

1.3 Sustentacin con base en el PROSESA 2007-2012

1.2 Vinculacin con PND 2007-2012

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Cobertura de deteccin insuciente

2.2 Avances 2000-2006

% Variacin vs. 2000

Figura 1. Aos de vida potencialmente perdidos, cncer cervicouterino, 2000-2004, (EUM)

Figura 2. Tasas de mortalidad por entidad federativa, 2006

Fuente: Estimado CNEGSR

Cuadro 2. Entidades con Tasas de mortalidad en los extremos, 2000 y 2006

Aos Entidad Federativa 2000

2.3 Retos 2007-2012

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

3. Organizacin del Programa

3.3 Objetivos Objetivo general

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

3.5 Metas anuales 2008-2012 Metas

Cuadro 7. Metas Anuales 2007-2012

Aos Metas 2007 2008 2009 2010 2011 2012

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Cuadro 8. Indicadores con Frmula, Estndar, Fuente y Periodicidad

Cobertura de deteccin primaria con prueba de VPH

Mujeres de 35 a 64 aos de edad con deteccin en el ltimo ao

2008: 10 2009: 15 2010: 20 2011: 20 2012: 20

ndice de positividad de la citologa posterior a resultado VPH + Diagnstico Correlacin colpo-histolgica

Nmero de mujeres con diagnstico de lesiones intraepiteliales o cncer por histologa

Oportunidad del diagnstico

0 99% I-IIb > 96.8% IIIa-IIb > 75% IV > 40%

4. Estrategia de implantacin operativa

4.1 Modelo operativo

4.2 Estructura y niveles de responsabilidad

Servicios de Salud a la Poblacin

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

rea de proceso (recepcin, laboratorio, interpretacin y archivo).

Cuadro 4. Recursos Fsicos y Materiales por Institucin y Entidad Federativa 2007

Cuadro 5. Recursos Humanos por institucin y Entidad Federativa 2007

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

4.3 Etapas para la instrumentacin

4.4 Acciones de mejora de la gestin pblica

Cuadro 6. Matriz de responsabilidades

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

5. Evaluacin y rendicin de cuentas

5.1 Sistema de monitoreo y seguimiento

5.2 Evaluacin de resultados

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Conservador Invasivo FPcGC

3 Calidad y Oportunidad Diagnstico Gratuidad

Anexo 1. Objetivos, metas, estrategias, lneas de accin e indicadores

Indicadores Proceso Producto Impacto intermedio Impacto nal

1. Campaas de comunicacin educativa para promover la deteccin.

Certicar a ms de 90% de citotecnlogos, patlogos y colposcopistas, en el ao 2012.