REGULAMENTO DO PLANO CELOS SADE AGREGADOS

Registro Produto ANS 463.637/10-6 29/12/2010

Verso: Maio/2011

CAPTULO I CARACTERSTICAS GERAIS Art.1. A Fundao Celesc de Seguridade Social CELOS, doravante denominada simplesmente CELOS, entidade sem fins lucrativos, Operadora de Plano de Assistncia Sade, registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS sob o n 31.504-4, classificada como Autogesto e inscrita no CNPJ sob o n 82.956996/0001-78, com sede na Avenida Herclio Luz, 639 Ed. Alpha Centauri, 6 andar, na cidade de Florianpolis, Estado de Santa Catarina, a instituio que ofertar e gerenciar o Plano de Assistncia Sade objeto deste Regulamento, doravante denominado Plano. Art.2. O Plano de Assistncia Sade tratado neste instrumento denominado Plano CELOS Sade Agregados, ou simplesmente Plano, e est registrado na ANS sob o n. 463.637/10-6, possuindo como Caractersticas Gerais: I. Tipo de Contratao: Coletivo Empresarial; II. Segmentao Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com obstetrcia; III. Fator Moderador: Coparticipao; IV. rea Geogrfica de Abrangncia: Estadual; V. rea de Atuao: Estado de Santa Catarina; VI. Padro de Acomodao em Internao: Individual; VII. Formao do Preo: Pr-estabelecido. CAPTULO II ATRIBUTOS DO REGULAMENTO Art.3. O presente Regulamento tem por objeto a prestao continuada de servios ou a cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistncia sade prevista no inciso I, do artigo 1, da Lei 9.656/1998, visando assistncia Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia com a cobertura de todas as doenas da Classificao Estatstica Internacional de Doenas - CID e Problemas Relacionados com a Sade da Organizao Mundial de Sade, compatveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editado pela ANS, vigente poca do evento. Pargrafo nico: O presente instrumento trata-se de um Regulamento que traa as diretrizes de Plano de Assistncia Sade, com caractersticas de contrato de adeso. CAPTULO III CONDIES DE ADMISSO Art.4. O presente Regulamento destina-se exclusivamente ao grupo de Beneficirios Agregados, conforme condies de admisso abaixo especificadas.

Art.5. Consideram-se Beneficirios Titulares, as pessoas naturais vinculadas ao Plano CELOS Sade, inscritas conforme regulamento prprio na qualidade de: I. Ativo: aquele que possui vnculo de trabalho com a Patrocinadora e est vinculado a um dos Planos de natureza previdenciria administrados pela CELOS; II. Ativo Vinculado: aquele que, na qualidade de Autopatrocinado no Plano CELOS Sade, no mais possui vnculo de trabalho com a Patrocinadora e permanece vinculado como Ativo Autopatrocinado ou Remido a um dos Planos de natureza previdenciria administrados pela CELOS; III. Assistido: o participante ou seu beneficirio dependente em gozo de benefcio de prestao continuada de um dos Planos de natureza previdenciria administrados pela CELOS. Art.6. Consideram-se Beneficirios Agregados aptos a serem inscritos no Plano previsto neste Regulamento: I. o companheiro (a) havendo unio estvel, na forma da lei; II. o pai e a me; III. o (a) sogro(a); IV. o (a) filho (a) que perde a condio de dependncia no Plano CELOS Sade; V. o menor que, por determinao judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficirio Titular ou sob sua tutela; VI. o (a) enteado (a); VII. o (a) irmo (); VIII. o (a) neto (a); IX. o (a) sobrinho (a); X. o (a) ex-cnjuge; XI. a nora e o genro. 1. A inscrio de Beneficirio Agregado dar-se- mediante preenchimento do requerimento de inscrio firmado pelo requerente e pelo Beneficirio Titular, ou s por este, no caso de Beneficirio Agregado menor ou incapaz, manifestando concordncia com os termos deste Regulamento. 2. No ato da inscrio dever ser apresentada cpia da carteira de identidade, do CPF, comprovante de residncia e dados bancrios do Beneficirio Agregado ou do Beneficirio Titular quando for o caso, alm de documento que comprove a relao de parentesco estabelecida entre o Beneficirio Agregado e o Beneficirio Titular. Art.7. assegurada a incluso: I. do recm-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficirio Agregado, isento do cumprimento dos perodos de carncia j cumpridos pelo Beneficirio Agregado, e no cabendo qualquer alegao de doena ou leso pr-existente, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias aps o nascimento ou adoo, e que o Beneficirio
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Agregado (pai ou me) tenha cumprido o prazo de carncia de 300 (trezentos) dias para parto a termo; do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, com aproveitamento do perodo de carncia j cumprido pelo adotante.

1. A incluso prevista neste Artigo fica vinculada verificao das condies de elegibilidade do Beneficirio Agregado estabelecidas no presente Regulamento (Art. 6 ). 2. Ultrapassados os prazos de incluso previstos neste Regulamento, ser obrigatrio o cumprimento integral dos perodos de carncia estabelecidos neste Regulamento (Art. 14). CAPTULO IV COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Art.8. A CELOS cobrir os custos, em conformidade com os limites, prazos de carncias e condies estabelecidas neste Regulamento, aos Beneficirios Agregados regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internaes hospitalares e atendimentos obsttricos, realizados dentro da rea de abrangncia e atuao estabelecidas neste Regulamento, e na rede prestadora de servios contratada, credenciada ou referenciada da CELOS, independentemente da circunstncia e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, vigente na poca do evento e relacionados s doenas listadas na CID-10, no que se aplicam a este Plano, e de acordo com as Diretrizes de Utilizao (DUT) e as Diretrizes Clnicas (DC) estabelecidas na regulamentao da ANS em vigor na data do evento. Seo I Cobertura Ambulatorial Art.9. A cobertura ambulatorial compreende: I. Consulta mdica, em nmero ilimitado, em clnica bsica e especializada (especialidade mdica), inclusive obsttrica para pr-natal, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina CFM; II. Servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente, devidamente habilitado, desde que previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para o segmento ambulatorial; III. Medicamento registrado/regularizado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, utilizado no procedimento diagnstico e teraputico contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento, exclusivamente quando administrado em unidade de sade e solicitado pelo mdico assistente; IV. 06 (seis) consultas / sesses com fonoaudilogo, por ano de adeso do Beneficirio Agregado, no cumulativas, desde que solicitadas pelo
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mdico assistente, limite que poder ser aumentado para 24 (vinte e quatro) consultas / sesses, nas mesmas condies destacadas acima, exclusivamente quando preenchido pelo menos um dos critrios descritos nas Diretrizes de Utilizao (DUT) determinadas pela Resoluo Normativa n 211/2010 da ANS vigente poca do evento; 06 (seis) consultas / sesses com nutricionista, por ano de adeso do Beneficirio Agregado, no cumulativas, desde que solicitadas pelo mdico assistente, limite que poder ser aumentado para 12 (doze) consultas / sesses, nas mesmas condies destacadas acima, exclusivamente quando preenchido pelo menos um dos critrios descritos nas Diretrizes de Utilizao (DUT) determinadas pela Resoluo Normativa n 211/2010 da ANS vigente poca do evento; 40 (quarenta) consultas / sesses com psiclogo e/ou com terapeuta ocupacional, por ano de adeso do Beneficirio Agregado, no cumulativas, desde que solicitadas pelo mdico assistente e desde que preenchido pelo menos um dos critrios descritos nas Diretrizes de Utilizao (DUT) determinadas pela Resoluo Normativa n 211/2010 da ANS vigente poca do evento; 12 (doze) consultas / sesses com terapeuta ocupacional, por ano de adeso do Beneficirio Agregado, no cumulativas, desde que solicitadas pelo mdico assistente e desde que preenchido os critrios descritos nas Diretrizes de Utilizao (DUT) determinadas pela Resoluo Normativa n 211/2010 da ANS vigente poca do evento; 12 (doze) consultas / sesses de psicoterapia, por ano de adeso do Beneficirio Agregado, no cumulativas, desde que solicitadas pelo mdico assistente e desde que preenchido pelo menos um dos critrios descritos nas Diretrizes de Utilizao (DUT) determinadas pela Resoluo Normativa n 211/2010 da ANS vigente poca do evento, que podero ser realizadas tanto por psiclogo como por mdico devidamente habilitado, conforme solicitao e indicao do mdico assistente; Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo mdico assistente, que podero ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta; Hemodilise e dilise peritoneal CAPD; Quimioterapia oncolgica ambulatorial: baseada na administrao de medicamento para tratamento do cncer, incluindo medicamento para o controle de efeito adverso relacionado ao tratamento e adjuvante, conforme prescrio do mdico assistente, que, independentemente da via de administrao e da classe teraputica, necessite ser administrado sob interveno ou superviso direta de profissional de sade dentro do estabelecimento de Unidade de Sade; a) Adjuvante medicamento empregado de forma associada ao quimioterpico citosttico com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinrgica ao tratamento. Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento para a segmentao ambulatorial;
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XIII.

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Procedimento de hemodinmica ambulatorial: aquele que prescinde de internao e de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidade similar e que esteja descrito no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento para a segmentao ambulatorial; Hemoterapia ambulatorial; Cirurgia oftalmolgica ambulatorial, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para paciente com mais de 18 (dezoito) anos e grau estvel h pelo menos 01 (um) ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios: (i) miopia moderada e grave, de grau entre - 5,0 a 10,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0DC com a refrao medida atravs de cilindro negativo; (ii) hipermetropia at grau 6,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC, com a refrao medida atravs de cilindro negativo. Seo II Cobertura Hospitalar com Obstetrcia

Art.10. A cobertura hospitalar com obstetrcia compreende: I. Internao hospitalar de todas as modalidades, em nmero ilimitado de dias, solicitado pelo mdico assistente; II. Despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem, exceto em carter particular, e alimentao; III. Atendimento por outros profissionais de sade, durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo mdico assistente; IV. Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento, indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; V. Taxas, incluindo materiais utilizados durante o perodo de internao e relacionadas com o evento mdico; VI. Acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficirio Agregado menor de 18 anos, exceto no caso de internao em CTI, UTI, CETIN ou similares; VII. Acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficirio Agregado com idade igual ou superior a 60 anos ou portador de necessidades especiais, conforme indicao do mdico assistente, exceto no caso de internao em CTI, UTI, CETIN ou similares; VIII. rtese e prtese, registrada na ANVISA, ligada ao ato cirrgico listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade editado pela ANS, vigente poca do evento; a) Cabe ao mdico assistente prerrogativa de determinar a caracterstica (tipo, matria-prima e dimenso) da rtese, prtese e material especial OPME necessrio execuo dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS;

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b) O profissional solicitante dever justificar clinicamente a sua indicao, quando solicitado, e oferecer pelo menos 03(trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas, ficando a escolha da CELOS; c) Em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a CELOS, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela CELOS. Procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS para a segmentao hospitalar, incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar; Estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao utilizados durante o perodo de internao hospitalar; O imperativo clnico caracteriza-se pelos atos que se impem em funo das necessidades do beneficirio, com vistas diminuio dos riscos decorrentes de uma interveno; O cirurgio-dentista assistente e/ou o mdico assistente ir avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao Beneficirio Agregado, assegurando as condies adequadas para a execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados; Os honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, no esto includos na cobertura hospitalar. Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar: a) Hemodilise e dilise peritoneal - CAPD; b) Quimioterapia oncolgica ambulatorial; c) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento para as segmentaes ambulatorial e hospitalar; d) Hemoterapia; e) Nutrio parenteral ou enteral; f) Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; g) Embolizaes listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento;
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h) Radiologia intervencionista; i) Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos; j) Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento, que podero ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitao e indicao do mdico assistente; Cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer; Cirurgia plstica reparadora de rgos e funes, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento; Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente poca do evento, e procedimentos a eles vinculados, respeitadas as Diretrizes de Utilizao (DUT) estabelecidas na regulamentao da ANS vigentes poca do evento, incluindo as despesas necessrias sua realizao, no que couber: a) despesas assistenciais com doadores vivos; b) medicamentos utilizados durante a internao; c) acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS; Procedimentos relativos ao pr-natal e da assistncia ao parto e puerprio; Despesas, conforme indicao do mdico assistente e legislao vigente, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato (compreendida pelas 24 horas aps o parto), exceto no caso de internao em CTI, UTI, CETIN ou similares, limitadas quelas fornecidas pelo hospital. a) O direito a acompanhante no momento do parto, previsto no item anterior, se dar de acordo com a legislao vigente, estando coberto somente quando o mdico assistente e/ou a equipe do hospital concordem com a sua presena; Assistncia ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficirio Agregado, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, desde que o Beneficirio Agregado (pai ou me do recm-nascido) tenha cumprido carncia de 300 dias para parto a termo. Na ateno prestada aos portadores de transtornos mentais sero observados: a) O atendimento ambulatorial e em consultrios ser priorizado, utilizando a internao psiquitrica apenas como ltimo recurso teraputico quando houver indicao do mdico assistente; b) Haver cobertura para os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das leses auto-infligidas; c) Haver cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilizao (DUT) estabelecidas na regulamentao da ANS em vigor na data do evento;

d) Alm da coparticipao regular, prevista neste Regulamento, haver coparticipao de 20% (vinte por cento), incidentes sob o valor dos servios utilizados, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internao, contnuos ou no, por ano de adeso do Beneficirio Agregado no cumulativos. 1. Os procedimentos de transplante, no mbito da prestao de servios de sade suplementar, estaro submetidos legislao especfica vigente. I. O Beneficirio Agregado candidato a transplante de rgos provenientes de doador cadver, conforme legislao especfica dever, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs e sujeitar-se- ao critrio de fila nica de espera e de seleo; II. As entidades privadas e equipes especializadas devero observar o regulamento tcnico legislao vigente do Ministrio da Sade, que dispe sobre a forma de autorizao e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante SNT; III. So competncias privativas das CNCDOs, dentro das funes de gerenciamento que lhes so atribudas pela legislao em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e rgos ao estabelecimento de sade autorizado em que se encontre o receptor. 2. Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internao convencional, e proporcionar ao Beneficirio Agregado a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar. Art.11. O presente Regulamento garante, ainda: I. Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, observadas, ainda, as Diretrizes de Utilizao (DUT) previstas na regulamentao da ANS vigente na data do evento; II. Participao de profissional mdico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento, caso haja indicao clnica; III. Procedimentos realizados por laser, radiofrequncia, endoscopia, laparoscopia e demais escopias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento.

CAPTULO V EXCLUSES DE COBERTURA Art.12. Em conformidade com o que prev a Lei n 9.656/1998, as Resolues do CONSU, e respeitando-se as coberturas mnimas obrigatrias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento, esto excludos da cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, servios ou procedimentos no descritos expressamente neste Regulamento e os provenientes de: I. Procedimentos assistenciais que exijam autorizao prvia, realizados revelia da CELOS sem atendimento s condies previstas neste Regulamento; II. Atendimentos prestados antes do incio de vigncia ou do cumprimento das carncias, respeitadas as demais condies estabelecidas no presente Regulamento; III. Tratamento clnico ou cirrgico experimental, ou seja, aqueles que empregam medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/no regularizados no pas, bem como, aqueles que so considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, e, ainda, aqueles cujas indicaes no constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label); IV. Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como rteses e prteses para o mesmo fim, assim considerados aqueles que no visam restaurao parcial ou total da funo de rgo ou de parte do corpo humano lesionados, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congnita; V. Inseminao artificial, entendida como tcnica de reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a fertilizao, por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas; VI. Cirurgia plstica esttica de qualquer natureza; VII. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica, assim como em clnicas de emagrecimento, clnicas de repouso, estncias hidrominerais, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar; VIII. Transplantes, exceo dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento; IX. Despesas com assistncia odontolgica de qualquer natureza (diagnstica, clnica ou cirrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar; X. Honorrios e materiais utilizados pelo cirurgio-dentista, mesmo quando, por imperativo clnico, for necessria estrutura hospitalar
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XI. XII. XIII.

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XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

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para a realizao de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontolgicos; Fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados no nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem registro vigente na ANVISA; Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo mdico assistente para administrao em ambiente externo ao de unidade de sade; Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade CITEC; Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico, conforme os seguintes conceitos: prtese como qualquer material permanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro, rgo ou tecido e rtese como qualquer material permanente ou transitrio que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido, sendo no ligados ao ato cirrgico os materiais cuja colocao ou remoo no requeiram a realizao de ato cirrgico; Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; Aplicao de vacinas preventivas e hipossensibilizantes; Servios de enfermagem particular seja em regime hospitalar ou domiciliar; Procedimentos no discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS vigente na data do evento; Aparelhos ortopdicos; Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da rea geogrfica de abrangncia do Plano, bem como despesas decorrentes de servios prestados por mdicos no credenciados para atender a este Regulamento, exceo dos atendimentos de urgncia ou de emergncia que podero ser efetuados por mdicos no credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste Regulamento; Acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficirio Agregado, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, portadores de necessidades especiais, nos termos definidos neste Regulamento; Despesas relativas a um acompanhante, ressalvadas as relativas ao indicado pela mulher durante o trabalho de parto e ps-parto imediato (compreendida pelas 24 horas aps o parto), nos termos definidos neste Regulamento;

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XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV.

Despesas hospitalares extraordinrias tais como: servio telefnico, uso de televiso, alimentao no prevista no tratamento, lavagem de roupas, produtos de toalete e de higiene pessoal e quaisquer outras despesas que vinculadas cobertura do presente instrumento; Estada de paciente ou acompanhante em hotel, penso ou similares; Cirurgia para mudana de sexo; Avaliao pedaggica; Orientaes vocacionais; Especialidades mdicas no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em carter de urgncia e emergncia; Remoo domiciliar; Exames para piscina ou ginstica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; Investigao de paternidade, maternidade ou consanguinidade. CAPTULO VI DURAO DO CONTRATO

Art.13. O incio da vigncia do plano ser a data da aprovao do regulamento pelo rgo regulamentador dos Servios de Sade Suplementar. CAPTULO VII PERODOS DE CARNCIA Art.14. Entende-se por carncia o perodo de tempo durante o qual o Beneficirio Agregado no ter direito s coberturas previstas neste Regulamento. O direito ao atendimento dos servios previstos neste Regulamento sero prestados aps cumprimento das carncias a seguir especificadas, observando-se o disposto na legislao vigente, especialmente inciso V, art.12 da Lei n 9.656/1998: I. 24 (vinte e quatro) horas para consultas mdicas e demais especialidades previstas neste Regulamento (Art. 9 itens IV a VIII); II. 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgncia e de emergncia, nos termos definidos neste Regulamento (Art. 19 item I e II, Art. 20 itens I a V); III. 90 (noventa) dias para exames de diagnose e tratamentos ambulatoriais; IV. 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos, bem como novos procedimentos decorrentes da atualizao do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS; V. 300 (trezentos) dias para parto a termo. 1. O prazo de carncia ser contado a partir do deferimento, pelo rgo competente da CELOS, do pedido de inscrio realizado pelo Beneficirio
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Titular ou Agregado (Art. 6, 1), cujas condies de elegibilidade do Beneficirio Agregado devero ser analisadas no mximo 05 (dias) teis da data de protocolo do requerimento. 2. O Beneficirio Agregado estar isento do cumprimento do perodo de carncia quando solicitar sua inscrio no prazo mximo de 30 (trinta) dias da data em que se tornar elegvel ao presente Plano. 3. Para efeitos do pargrafo anterior, o Beneficirio Agregado se torna elegvel ao Plano: I. Quando na poca da admisso do Beneficirio Titular junto a Patrocinadora, j existir a relao de dependncia com o Beneficirio Agregado; II. Nas seguintes hipteses, no caso da relao de dependncia do Beneficirio Agregado com o Beneficirio Titular comear aps a admisso deste no quadro de pessoal da Patrocinadora: a) Da data de incio da unio estvel, no caso de companheiro (a), mediante comprovao pelo instrumento pblico de constituio de unio estvel; b) Da data do matrimnio, no caso de sogro (a), enteado (a), nora ou genro; c) Da data do nascimento, em caso de neto (a) ou sobrinho (a); d) Da data da sentena, no caso de menor sob guarda ou de ex-cnjuge; e) Da data em que o filho perdeu a condio de dependncia estabelecida no Plano CELOS Sade. CAPTULO VIII DOENAS E LESES PR-EXISTENTES Art.15. Doenas ou leses pr-existentes so aquelas que o Beneficirio Agregado ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da adeso ao presente instrumento. 1. No momento da adeso ao presente instrumento, o Beneficirio Agregado, ou o Beneficirio Titular, quando for o caso de menor ou incapaz, dever preencher a Declarao de Sade, no qual manifestar o conhecimento de doenas ou leses pr-existentes poca da adeso ao presente Regulamento, sob pena de caracterizao de fraude, ficando sujeito suspenso ou excluso unilateral do Regulamento, conforme o disposto no inciso II do pargrafo nico do artigo 13 da Lei n 9.656/1998. 2. Juntamente com o Formulrio de Declarao de Sade, ser entregue a Carta de Orientao ao(s) Beneficirio(s). 3. O Beneficirio Agregado tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante entrevista qualificada orientada por um mdico pertencente lista de

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profissionais da rede de prestadores credenciados pela CELOS, sem qualquer nus para o Beneficirio. 4. Caso o Beneficirio Agregado opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de profissionais da rede assistencial da CELOS, poder faz-lo, desde que assuma o nus financeiro dessa entrevista. 5. O objetivo da entrevista qualificada orientar o Beneficirio Agregado para o correto preenchimento da Declarao de Sade, onde so declaradas as doenas ou leses que o Beneficirio Agregado saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, alm de esclarecer questes relativas aos direitos de cobertura e consequncias da omisso de informaes. 6. vedada a alegao de omisso de informao de doena ou leso prexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou percia no Beneficirio pela CELOS, com vistas sua admisso no plano privado de assistncia sade. Art.16. Sendo constatada por percia ou na entrevista qualificada ou atravs de declarao expressa do Beneficirio Agregado, a existncia de doena ou leso que possa gerar necessidade de eventos cirrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CELOS oferecer a cobertura parcial temporria. 1. A cobertura parcial temporria consiste na suspenso, por um perodo ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos exclusivamente relacionados s doenas ou leses pr-existentes. 2. A confirmao da doena ou leso pr-existente se far com base nos princpios tcnicos, normativos e ticos que regem um diagnstico em medicina, em especial pela existncia de antecedentes mdicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alteraes perceptveis em seu estado de sade, ou, ainda, por exames diagnsticos comprobatrios. 3. As doenas ou leses pr-existentes podero ser identificadas pela CELOS por todos os meios de verificao que se aceitem como prova, inclusive pronturios mdico-hospitalares, em consultrios, clnicas, laboratrios e hospitais e/ou atravs de exames mdicos de avaliao exigidos pela CELOS para definio dos eventos que tero Cobertura Parcial Temporria. 4. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel no site www.ans.gov.br, bem como est disponvel para consulta e cpia nas dependncias da CELOS, fazendo parte integrante deste instrumento.

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5. Exercendo prerrogativa legal, a CELOS no optar pelo fornecimento do Agravo, conforme conceito previsto nas Disposies Gerais. Art.17. Identificado indcio de fraude por parte do Beneficirio Agregado, referente omisso de conhecimento de doena ou leso pr-existente por ocasio da adeso ao plano privado de assistncia sade, a CELOS dever comunicar imediatamente a alegao de omisso de informao ao Beneficirio Agregado atravs de Termo de Comunicao ao Beneficirio e poder oferecer a opo de cobertura parcial temporria ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, quando da identificao do indcio de fraude, ou aps recusa do Beneficirio Agregado Cobertura Parcial Temporria. 1. Instaurado o processo administrativo na ANS, CELOS caber o nus da prova. 2. A CELOS poder utilizar-se de qualquer documento ou meio de prova em direito admitidos, para fins de comprovao sobre a condio de sade do Beneficirio Agregado no que concerne existncia de doena e leso pr-existente. 3. Se solicitado pela ANS, o Beneficirio Agregado dever remeter a documentao necessria para instruo do processo, no prazo fixado por aquela Autarquia. 4. Aps julgamento, e acolhida alegao da CELOS, pela ANS, o Beneficirio Titular e o Beneficirio Agregado passam a ser solidariamente responsveis pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso pr-existente, desde a data da efetiva comunicao da constatao da doena e leso pr-existente, pela CELOS, bem como ser excludo do Plano. 5. Em razo da responsabilidade solidria prevista no pargrafo anterior, fica a CELOS autorizada a tomar as providncias para desconto do valor devido, corrigido monetariamente, na folha de pagamento do Beneficirio Titular, para cobrana direta em caso de inadimplncia ou trmino do vnculo de emprego com a Patrocinadora. 6. No haver a negativa de cobertura sob a alegao de doena ou leso prexistente, bem como a suspenso ou excluso unilateral do Regulamento at a publicao, pela ANS, do encerramento do processo administrativo, bem assim a cobrana dos custos mdico-hospitalares que a CELOS vier a fazer durante a tramitao do processo na ANS. Art.18. As normas do presente Captulo no vigoraro caso o Beneficirio Agregado requeira sua inscrio no prazo mximo de 30 (trinta) dias da data em que se tornar elegvel para ingresso no presente Plano.

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CAPTULO IX ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA Seo I Atendimento Art.19. Para os fins deste Regulamento, considera-se: I. atendimento de urgncia o evento resultante de acidente pessoal ou de complicao no processo da gestao; II. atendimento de emergncia o evento que implica risco imediato de vida ou de leso irreparvel ou de difcil reparao para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente. Art.20. Sero garantidos os atendimentos de urgncia e emergncia, observando-se que: I. para os atendimentos de urgncia decorrentes de acidentes pessoais o atendimento ocorrer sem restries, depois de decorridas 24 (vinte e quatro) horas da adeso do Beneficirio Agregado ao Plano; II. depois de cumpridas as carncias para internao, haver cobertura dos atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para a internao, desde a admisso at a alta, ou que sejam necessrios para a preservao da vida, rgos e funes do Beneficirio Agregado; III. durante o cumprimento dos perodos de carncia para internao, sero garantidos os atendimentos de emergncia, limitados as primeiras 12 (doze) horas, ou at que ocorra a necessidade de internao definida pelo mdico-assistente; IV. depois de cumpridas as carncias para parto a termo, haver cobertura dos atendimentos de urgncia decorrente de complicaes no processo gestacional, desde a admisso at a alta, ou que sejam necessrios para a preservao da vida, rgos e funes do Beneficirio Agregado; V. durante o cumprimento dos perodos de carncia para parto a termo, sero garantidos os atendimentos de urgncia e emergncia referentes ao processo gestacional, limitados as primeiras 12 (doze) horas, ou at que ocorra a necessidade de internao definida pelo mdico-assistente.

Pargrafo nico: Nos casos em que houver Cobertura Parcial Temporria, na forma deste Regulamento, e que resultem na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados s Doenas e Leses Prexistentes, haver atendimento limitado as primeiras 12 (doze) horas, ou at que ocorra a necessidade de internao definida pelo mdico-assistente.

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Seo II Remoo Art.21. Fica garantida a remoo inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), dentro da rea geogrfica de abrangncia do Plano e conforme regras previstas nessa Seo. 1. Haver remoo para unidade de atendimento da rede do Plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade hospitalar para continuidade da ateno ao paciente. 2. Haver remoo para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgncia e emergncia, nos casos do Beneficirio Agregado estar cumprindo perodo de carncia para internao hospitalar (Art. 14, IV). 3. Tambm haver remoo para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgncia e emergncia, nos casos em que houver Cobertura Parcial Temporria e que resultem na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados s Doenas e Leses Pr-existentes. 4. Na remoo para uma unidade do SUS sero observadas as seguintes regras: I. quando no possa haver remoo por risco de vida, o paciente, o seu responsvel ou o Beneficirio Titular, e o prestador do atendimento devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, ficando, assim, a CELOS desobrigada a pagar os custos da internao hospitalar, incluindo os honorrios mdicos contratados; II. cabero CELOS o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessrios a garantir a continuidade do atendimento, ficando, assim, desobrigada dos custos dos atendimentos posteriores prestados ao paciente; III. na remoo, a CELOS dever disponibilizar ambulncia com os recursos necessrios a garantir a manuteno da vida s cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS; IV. quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no inciso II, a CELOS estar desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo. Seo III Reembolso Art. 22. A CELOS assegurar o reembolso, no limite das obrigaes previstas neste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficirio Agregado com assistncia sade, dentro da rea geogrfica de abrangncia e atuao
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do Plano, nos casos exclusivos de urgncia ou de emergncia, quando no for possvel a utilizao dos servios prprios ou credenciados pela CELOS. 1. O Beneficirio Agregado dever apresentar a documentao adequada no prazo mximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso. 2. O pagamento do reembolso ser efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso da CELOS (que no ser inferior relao de servios mdicos e hospitalares praticados pela CELOS junto rede de prestadores do respectivo Plano), descontados os eventuais valores de coparticipao e dbitos junto ao plano, no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados da apresentao dos seguintes documentos originais, que atendam comprovao da despesa efetuada: comprovante pagamento em papel timbrado, emitido no nome do Beneficirio Titular, identificando o paciente (Beneficirio Agregado), contendo carimbo com o CPF e nmero de registro do Profissional no Conselho de sua especialidade, ou, quando pessoa jurdica, CNPJ do prestador de servio, discriminao do servio prestado ao paciente, data de emisso e outros documentos complementares necessrios. 3. Quaisquer dbitos do Beneficirio Titular e/ou do Beneficirio Agregado decorrentes de contribuio e/ou utilizao do Plano CELOS Agregado ser compensado com os crditos decorrentes de reembolso devido pela CELOS. 4. Em nenhuma hiptese, ser aceita: declarao ainda que emitida por instrumento pblico, para substituio do comprovante de pagamento extraviado ou apresentado fora do prazo de validade, bem como no ser concedido nenhum tipo de adiantamento de crdito para os fins regulados nesta Seo. CAPTULO X ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES Art.23. A CELOS assegurar o reembolso, no limite das obrigaes deste Regulamento, das despesas efetuadas pelo Beneficirio Agregado com assistncia sade, exclusivamente em funo da realizao de consultas mdicas eletivas. 1. A garantia de reembolso apenas se dar nas hipteses expressamente previstas neste Regulamento (atendimentos de urgncia e emergncia e consultas mdicas eletivas), sendo que nos demais casos, para que haja cobertura pelo Plano, o procedimento (exame, internao, etc.) dever ser realizado pelo Beneficirio Agregado na rede credenciada da CELOS. 2. O Beneficirio Agregado, ou o Beneficirio Titular, quando for o caso de menor ou incapaz, dever apresentar a documentao adequada no prazo mximo de 12 (doze) meses contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao
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reembolso da(s) consulta(s) com profissionais das especialidades previstas neste Regulamento. 3. O pagamento do reembolso ser efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso da CELOS (que no ser inferior relao de servios mdicos e hospitalares praticados pela CELOS junto rede de prestadores do respectivo Plano), descontados os eventuais valores de coparticipao e dbitos junto ao plano, no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados da apresentao dos seguintes documentos originais: Comprovante pagamento em papel timbrado, emitido no nome do titular identificando o paciente, conter carimbo do CPF e/ou registro do Conselho do profissional, CNPJ do prestador de servio, discriminao do servio prestado, data de emisso e outros documentos complementares necessrios. 4. A Tabela de Reembolso da CELOS refere-se CBHPM - Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, registrada no 3 Registro de Ttulos e Documentos de So Paulo, estando tambm disponvel para fornecimento ao Beneficirio Titular ou Beneficirio Agregado na sede da CELOS ou para consulta no site da entidade no endereo eletrnico (www.celos.com.br). CAPTULO XI MECANISMOS DE REGULAO Seo I Carto De Identificao Do Beneficirio Art.24. Nenhum atendimento ou servio previsto neste Regulamento ser realizado sem a apresentao do Carto de Identificao do Beneficirio Agregado fornecida e expedida pela CELOS para os Beneficirios Agregados cadastrados no Plano, acompanhada de cdula de identidade dos mesmos ou inexistindo tal documento, outro que surta efeitos similares, exceto nos casos de urgncia e emergncia. Pargrafo nico: A CELOS fornecer aos Beneficirios Agregados o Carto Individual de Identificao, cuja apresentao, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruio dos direitos e vantagens previstas neste Regulamento, podendo a CELOS adotar, a qualquer tempo, novo sistema para melhor atendimento aos Beneficirios Agregados. Art.25. Ocorrendo a excluso de Beneficirio Agregado do Plano, por qualquer motivo, o Beneficirio Titular obriga-se a devolver, imediatamente, os cartes de identificao de seus Beneficirios Agregados e quaisquer outros documentos fornecidos pela CELOS, respondendo solidariamente o Beneficirio Titular e o Beneficirio Agregado excludo pelos prejuzos resultantes do uso indevido ou ilcito desses documentos. Nos casos em que
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os cartes no sejam devolvidos CELOS, em razo de perda ou extravio, o Beneficirio Titular e o Beneficiario Agregado devero assinar Termo prprio no qual se responsabilizam, solidariamente, por qualquer eventual m utilizao dos servios, a partir da excluso do Beneficirio Agregado. 1. Considera-se uso indevido ou ilcito a utilizao do Carto de Identifricao e dos documentos entregues ao Beneficirio Agregado com o fim de obter atendimento das coberturas do Plano, sendo tambm indevido ou ilcito o uso do Carto e dos documentos pelo Beneficirio Agregado que perdeu essa condio, por qualquer das hipteses previstas neste Regulamento (suspenso, excluso etc), bem como a utilizao por terceiros ou por qualquer pessoa da famlia do Titular que no esteja inscrita como Beneficirio Agregado do Plano. 2. O uso indevido do Carto de Identificao de qualquer Beneficirio Agregado, a critrio da CELOS, ensejar pedido de indenizao por perdas e danos, bem como a excluso do respectivo Beneficirio Agregado do Plano, mediante notificao extrajudicial. 3. Ocorrendo o roubo, o furto, a perda ou o extravio do Carto Individual de Identificao, o Beneficirio Titular ou o Beneficirio Agregado dever comunicar formalmente o fato CELOS, por escrito, acompanhado de boletim de ocorrncia, seja para fins de cancelamento seja para emisso de segunda via. 4. Cessa a responsabilidade do Beneficirio Titular e do Beneficirio Agregado a partir da data do protocolo da comunicao escrita CELOS do roubo, furto, perda ou extravio do Carto de Identificao. Seo II Autorizaes Prvias Art.26. Para a realizao dos procedimentos contratados ser necessria obteno de AUTORIZAO PRVIA atravs de GUIA, exceto consultas e os casos caracterizados como urgncia e emergncia. Art.27. O pedido mdico dever ser apresentado Central de Emisso de Guias da CELOS ou Prestador de Servio que garantir o atendimento pelo profissional avaliador no prazo de 01(um) dia til, a contar da data da solicitao CELOS, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgncia. Art.28. Os procedimentos devero ser solicitados pelo mdico-assistente em formulrio especfico e disponibilizado pela CELOS, ou quando no credenciado em Receiturio, contendo dados do Beneficirio Agregado, descrio do servio necessrio e especificao de acordo com CID.

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Seo III Junta Mdica Art.29. A CELOS garante, no caso de situaes de divergncia mdica, a soluo do impasse atravs de junta mdica constituda pelo profissional solicitante ou nomeado pelo Beneficirio Agregado, por mdico da CELOS e por um terceiro mdico, escolhido de comum acordo pelos dois mdicos indicados pela CELOS e pelo Beneficirio Agregado. Pargrafo nico: Cada uma das partes pagar os honorrios do profissional que nomear, exceto se o mdico-assistente escolhido pelo Beneficirio Agregado pertencer rede credenciada ou prpria da CELOS, que nesse caso, arcar com os honorrios de ambos os nomeados. A remunerao do terceiro desempatador dever ser paga pela operadora. Seo IV Coparticipao Art.30. Coparticipao a parte da despesa assistencial devida solidariamente pelo Beneficirio Agregado e pelo Beneficirio Titular, a ser paga diretamente CELOS, aps a realizao do procedimento enquadrado no segmento ambulatorial coberto por este Plano, cujos valores ou percentuais so fixados observando-se as normativas editadas pela ANS. Art.31. A Coparticipao para os casos enquadrados no Segmento Ambulatorial ser de: a) 50% (cinquenta por cento) para Consultas; b) 50% (cinquenta por cento) para Exames Bsicos de Apoio Diagnstico; c) 20% (vinte por cento) para Exames Especiais de Apoio Diagnstico; d) 20% (vinte por cento) para Procedimentos Bsicos a nvel ambulatorial; 1. A Coparticipao para os Procedimentos Especiais realizados em Ambulatrio ser de 20% (vinte por cento) do custo do procedimento, limitado a R$ 200,00 (duzentos reais) para o valor igual ou superior a R$ 1.000,00 (um mil reais) por procedimento realizado. 2. Haver iseno da coparticipao sobre os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e hemodilise, mesmo os realizados em regime ambulatorial, e para os procedimentos realizados em regime de internao hospitalar. Seo V Servios Prprios e Rede Credenciada Art.32. Ser fornecida aos Beneficirios Agregados uma relao contendo os dados dos prestadores de servios prprios e credenciados pela CELOS, obedecidas s regras que disciplinam o atendimento dos mesmos, sendo que os Beneficirios Agregados com mais de 60 (sessenta anos), as
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gestantes lactantes, lactentes e crianas at 05 (cinco) anos possuem privilgios na marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos em relao aos demais Beneficirios do Plano. Pargrafo nico: A relao contendo os dados dos prestadores de servios prprios e credenciados da CELOS ter suas atualizaes disponveis na sede da CELOS ou por meio da internet. Art.33. A incluso como contratado, referenciado ou credenciado, de qualquer entidade hospitalar, implica compromisso para com os Beneficirios Agregados quanto a sua manuteno ao longo da vigncia do Regulamento, conforme regras abaixo: I. A substituio da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicao aos consumidores e ANS com trinta dias de antecedncia, ressalvados desse prazo mnimo, os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor; II. Nos casos de substituio do estabelecimento hospitalar por infrao s normas sanitrias em vigor, durante perodo de internao, a CELOS arcar com a transferncia do Beneficirio Agregado para outro estabelecimento equivalente, sem nus adicional, garantindolhe a continuao da assistncia; III. Na hiptese da substituio do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CELOS durante perodo de internao do Beneficirio Agregado, o hospital estar obrigado a manter a internao e a CELOS a pagar as despesas at a alta hospitalar, a critrio do mdico assistente, na forma deste Regulamento; IV. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por reduo, a operadora dever solicitar ANS autorizao expressa. CAPTULO XII FORMAO DE PREO E MENSALIDADE Art.34. O Plano CELOS Sade Agregados ser custeado em regime de preo 'prestabelecido', nos termos da Resoluo Normativa n 85/04 da ANS (Anexo II, item 11, nmero 1) e alteraes posteriores. Art.35. O Beneficirio Titular ou o Beneficirio Agregado dever pagar CELOS, uma contraprestao pecuniria mensal definida em funo das faixas etrias em que se enquadrar o Beneficirio Agregado, bem como os valores de coparticipao (art. 31) em decorrncia da utilizao dos servios cobertos por este Plano, na forma do seu Regulamento. 1. Para a cobrana do valor da mensalidade e eventuais valores de coparticipao, a CELOS enviar ao Beneficirio Titular ou Beneficirio Agregado fatura nica de cobrana (boleto bancrio), que dever ser quitada at o dia 05 (cinco) de cada ms, impreterivelmente.
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2. O pagamento relativo ao Beneficirio Agregado mantido no Plano, conforme estabelecido neste Regulamento (2 e 3 do art. 30 e no 2 do art. 31 ambos da Lei n 9.656/98) ser efetivado da mesma forma prevista neste artigo. 3. A CELOS poder adotar modalidade diversa de cobrana, conforme melhor lhe aprouver, mediante comunicao prvia pelos meios de divulgao impressos ou eletrnicos. Art.36. O recebimento pela CELOS de parcelas em atraso constituir mera tolerncia, no implicando novao ou transao. Art.37. O pagamento antecipado das mensalidades no elimina nem reduz os perodos de carncia deste Regulamento. Art.38. O pagamento dos valores devidos CELOS referentes a um determinado ms no significa estarem pagos ou quitados dbitos anteriores. Art.39. Se o Beneficirio Titular ou Beneficirio Agregado no receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua obrigao (mensalidade e coparticipao), at 05 (cinco) dias antes do respectivo vencimento, dever solicit-lo diretamente CELOS pessoalmente, por telefone ou por meio eletrnico para que no se sujeite as consequncias da mora. Art.40. Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores de mensalidade ou coparticipao sero cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao ms, calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do dbito mensal atualizado. Pargrafo nico: Na hiptese de inadimplncia do Beneficirio Titular ou Beneficirio Agregado por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, o beneficirio Agregado ser excludo do Plano, automaticamente, sendo que o dbito existente na data da excluso ser cobrado diretamente na folha de pagamento do Beneficirio Titular, em virtude da solidariedade passiva do Beneficirio Agregado com o Beneficirio Titular no tocante s obrigaes para com o Plano. CAPTULO XIII REAJUSTE Art.41. Nos termos da legislao vigente, o valor das mensalidades e a tabela de preos sero reajustados anualmente, na data de aniversrio do Plano, considerada esta como o ms da vigncia deste Regulamento, utilizando-se para tal fim a variao do IPCA ndice de Preos ao Consumidor Amplo, acumulada nos 12 (doze) meses anteriores data de aniversrio do Plano,

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sendo apurada com uma antecedncia de 2 (dois) meses e divulgada pelos meios escritos e eletrnicos aos Beneficirios. Art.42. Caso seja verificado o desequilbrio econmico-atuarial do Plano, este ser reavaliado com o fim se adotar medidas econmico-financeiras que garantam a solidez do Plano e as exigncias dos rgos de regulao e fiscalizao. 1. O desequilbrio econmico-atuarial constatado quando o nvel de sinistralidade do Plano ultrapassar o ndice de 70% (Sm), cuja base a proporo entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do Plano, apuradas no perodo de 12 meses consecutivos, anteriores data base de aniversrio. 2. Neste caso, para o clculo do percentual de reajuste ser aplicada a seguinte frmula: R = S - 1 Sm Onde: S - Sinistralidade apurada no perodo (Mnimo de 12 meses) Sm - Meta de Sinistralidade expressa em Regulamento 3. Na hiptese de se constatar a necessidade de aplicao do reajuste por sinistralidade, previsto nesse artigo, o mesmo dever ser procedido de forma complementar ao especificado no artigo anterior e na mesma data, de forma a garantir a anualidade dos reajustes. Art.43. Na hiptese de descontinuidade do ndice estabelecido no artigo 42, ser estipulado novo ndice mediante instrumento especfico. Art.44. Independentemente da data de incluso dos Beneficirios Agregados, os valores de suas contraprestaes tero o primeiro reajuste integral na data de aniversrio de vigncia do presente Regulamento, entendendo-se esta como data base nica. Art.45. No poder haver aplicao de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado Regulamento. Art.46. Nenhum Regulamento poder receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvadas as variaes do valor da contraprestao pecuniria em razo de migrao e adaptao do Regulamento Lei 9656/98. Art.47. Os reajustes efetuados sero comunicados Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), conforme determinado pela legislao em vigor.

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CAPTULO XIV FAIXAS ETRIAS DOS BENEFICIRIOS AGREGADOS Art.48. As mensalidades do CELOS Sade Agregados sero fixadas em funo da idade do Beneficirio Agregado, de acordo com as seguintes faixas etrias e conforme os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas: Faixas Etrias Mensalidade % de Reajuste 00 a 18 anos de idade R$ 92,67 19 a 23 anos de idade R$ 106,58 15,01% 24 a 28 anos de idade R$ 120,47 13,03% 29 a 33 anos de idade R$ 166,81 38,47% 34 a 38 anos de idade R$ 185,34 11,11% 39 a 43 anos de idade R$ 203,87 10,00% 44 a 48 anos de idade R$ 231,68 13,64% 49 a 53 anos de idade R$ 342,88 48,00% 54 a 58 anos de idade R$ 417,02 21,62% 59 anos e acima R$ 551,38 32,22% Art.49. Quando a alterao da idade importar em deslocamento para a faixa etria subsequente, automaticamente o valor das mensalidades tambm ser alterado no ms seguinte ao do aniversrio do Beneficirio Agregado, pelo percentual de reajuste estabelecido para a faixa etria subsequente. 1. Os aumentos decorrentes da mudana de faixa etria no se confundem com a aplicao do indexador anual de reajuste (IPCA), com eventual reajuste financeiro para compensao de sinistralidade, com reviso atuarial do Plano. 2. Os percentuais de variao em cada mudana de faixa etria sero fixados observando-se seguintes condies: a) O valor fixado para a ltima faixa etria no poder ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etria da tabela constante do artigo 48 acima. b) A variao acumulada entre a 7 (stima) e a 10 (dcima) faixas no poder ser superior variao acumulada entre a 1 (primeira) e a 7 (stima) faixas da tabela do artigo 48 acima. Art.50. Em decorrncia da aplicao do disposto no artigo 3 da Lei n 10.471/03 Estatuto do Idoso , no ser aplicado reajuste por mudana de faixa etria ao Beneficirio Agregado com 60 (sessenta) anos de idade ou mais, permanecendo apenas a aplicao do reajuste financeiro anual (IPCA), de aumento por sinistralidade ou reviso atuarial do Plano.

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CAPTULO XV REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS Art.51. A CELOS assegurar ao Beneficirio Agregado o direito de manuteno no Plano previsto nos pargrafos 2 e 3 do art. 30 e no pargrafo 2 do art. 31, ambos da Lei n 9.656/98 Lei dos Planos de Sade , nos casos em que o Beneficirio Titular tiver extinto seu contrato de trabalho firmado com a patrocinadora. Pargrafo nico: Devero ser observadas as condies legais estipuladas nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98 para exerccio do direito de manuteno de que trata o caput deste artigo. CAPTULO XVI CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO AGREGADO Art.52. Caber ao Beneficirio Titular solicitar a excluso de Beneficirio quando no mais quiser manter o Beneficirio Agregado no Plano, por qualquer motivo. 1. Poder tambm ser excludo do Plano quando o Beneficirio Agregado perder sua qualidade de Beneficirio, ou quando deixar de atender s condies exigidas para sua inscrio no Plano, ficando o Beneficirio Titular obrigado ao pagamento de eventuais dvidas existentes na data do desligamento. 2. O Beneficirio Agregado poder, a seu exclusivo critrio, requerer o seu desligamento do Plano, devendo o requerimento ser assinado tambm pelo Beneficirio Titular, em razo da solidariedade passiva com relao aos dbitos do Plano. Art.53. A CELOS s poder excluir ou suspender a assistncia sade do Beneficirio Agregado, sem a anuncia do Beneficirio Titular, nas seguintes hipteses: a) em caso de fraude ao Plano ou dolo, sendo que, em caso de fraude relacionada doena ou leso pr-existente ser instaurado processo administrativo junto ANS, para apurao da fraude, nos termos da legislao vigente; b) perda da qualidade de Beneficirio Agregado, no caso de deixar de atender s condies exigidas para sua inscrio previstas neste instrumento (Art. 6); c) inadimplncia do Beneficirio Titular e do Beneficirio Agregado em relao mensalidade devidas ao Plano. Art.54. Na hiptese de excluso do Beneficirio Titular do Plano CELOS Sade, o Beneficirio Agregado ser imediatamente excludo do Plano CELOS Sade Agregados, objeto do presente Regulamento, ainda que mantenha vnculo de emprego com a patrocinadora, ou vnculo previdencirio com a CELOS.

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CAPTULO XVII EXTINO DO PLANO Art.55. O Plano CELOS Sade Agregados poder ser extinto por deciso do Conselho Deliberativo da CELOS, em razo da sua inviabilidade tcnicofinanceira e atuarial, ou de normas baixadas pelos rgos reguladores e fiscalizadores. Pargrafo nico: Independentemente do fator causador da extino do Plano, a CELOS no ter obrigao de oferecer outro produto em substituio. CAPTULO XVIII DEFINIES DOS TERMOS UTILIZADOS NESTE REGULAMENTO Art.56. Para os efeitos deste Regulamento, so adotadas as seguintes definies: a) Acidente pessoal: evento ocorrido em data especfica, provocado por agentes externos ao corpo humano, sbitos e involuntrios e causadores de leses fsicas no decorrentes de problemas de sade, e que, independente de qualquer outra causa, torne necessrio o tratamento mdico, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalao de gases; b) Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade; c) Agravo: qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o Beneficirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso prexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a CELOS e o Beneficirio. Exercendo prerrogativa legal, a CELOS no optar pelo fornecimento do Agravo; d) rea de Abrangncia Geogrfica e atuao do Plano: rea definida em Regulamento dentro da qual o Beneficirio poder utilizar os servios contratados; e) Atendimento ambulatorial: compreende os atendimentos realizados em consultrio ou ambulatrio, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, ou servios como recuperao ps-anestsica, UTI, CETIN e similares; f) Atendimento eletivo: termo usado para designar os atendimentos mdicos que podem ser programados, ou seja, que no so considerados de urgncia ou de emergncia;
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g) h) i) j)

k)

l) m)

n) o)

p) q) r) s) t) u)

Carncia: prazo ininterrupto, contado a partir data da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, durante o qual os Beneficirios no tm direito s coberturas contratadas; CBHPM: Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos. CID-10: Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade, 10 reviso; Cobertura: garantia, nos limites e modalidades deste Regulamento, do pagamento de despesas mdicas e hospitalares, diretamente s pessoas fsicas ou jurdicas prestadoras de servios, em nome e por conta dos Beneficirios; Companheiro: pessoa que vive em unio estvel com outrem, considerada unio estvel a entidade familiar entre o homem e a mulher, configurada na convivncia pblica, contnua e duradoura com o objetivo de constituio de famlia, nos termos da Constituio Federal e do Cdigo Civil Brasileiro; Complicaes no processo gestacional: alteraes patolgicas durante a gestao, como, por exemplo, gravidez tubria, eclampsia, parto prematuro e abortamento; Conselho Nacional de Sade Suplementar - CONSU: rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para deliberar sobre questes relacionadas prestao de servios de sade suplementar, definidas no art. 35-A da Lei n 9.656/1998; Consulta mdica: servio mdico para diagnstico e orientao teraputica. Consulta especialisada: servio prestado nas especialidades de psicologia, fonoaudiologia, nutrio, terapia ocupacional, todas as especialidades medicas reconhecidas pelo Conselho Federal de medicina. Coparticipao: valor pago pelo Beneficirio Titular ou pelo Beneficirio Agregado Operadora na utilizao de consulta, exame e internao no tratamento dos transtornos psiquitricos. Diretriz: critrio estabelecido para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos. Emergencia: evento que implica em risco imediato de morte ou de leso irreparvel para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente. Exame: auxilia diagnstico utilizado em complemento avaliao de sade Hospital dia: atendimento hospitalar que no requeira pernoite em leito hospitalar, no correspondendo, portanto, a uma diria convencional; Internao hospitalar: situao na qual o Beneficirio admitido em estabelecimento hospitalar, ficando sob os cuidados do mdico assistente, para ser submetido a algum tipo de tratamento ou procedimento;
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v) w) x) y) z) aa) bb) cc) dd) ee) ff) gg)

hh)

ii)

Mdico assistente: mdico responsvel pela indicao da conduta mdica a ser aplicada ao paciente; Mensalidade: valor estabelecido para custeio do plano de sade, no includo o valor devido a ttulo de coparticipao. OPME: rtese, Prtese e Material Especial. Pessoa Jurdica: sociedade empresarial e civil, associao, fundao, etc. Rede prestadora de servios: profissional e/ou estabelecimento que oferece servios de sade. Regulamento: contem regras e normas do plano de sade. Reembolso: Ressarcimento de despesa efetuada com servio de Sade, nos termos deste Regulamento. Rol de procedimentos e eventos da ANS: Cobertura assistencial obrigatria estabelecida pela ANS, para os planos regulamentados, ou posteriores Lei n. 9.656/98. Sade suplementar: segmento privado de assistncia sade, Terapia: mtodo para tratar determinada doena ou condio de sade. Utilizao: total de utilizao de certo procedimento. Segmentao Ambulatorial: cobertura de procedimento realizado em carter eletivo, urgncia e emergncia: consulta mdica, exame complementar, cirurgia ambulatorial, psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiloga, nutrio, terapia ocupacional, psiquiatria, hemodilise, quimioterapia, radioterapia, hemodinmica, realizados em consultrio ou ambulatrio, dentre outros. Segmentao Hospitalar: Assegura cobertura de internao hospitalar e UTI, alm de exames complementares, transfuso, quimioterapia, radioterapia, anestsico, taxa de sala na cirurgia, material utilizado durante internao. Segmentao Hospitalar com Obstetrcia: Acresce ao plano hospitalar consultas, exames e procedimentos relativos ao pr-natal, assistncia ao parto e recm-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoo. CAPTULO XIX DISPOSIES GERAIS

Art.57. Por conveno, adotou-se neste Regulamento o gnero masculino, ainda que a referncia especfica seja relativa ao gnero feminino. Art.58. A CELOS no se responsabilizar por qualquer procedimento do Beneficirio Titular ou do Beneficairio Agregado que contrarie as normas e rotinas contidas neste Regulamento. Art.59. Os casos omissos no presente Regulamento sero resolvidos em primeira instncia pela Diretoria Executiva da CELOS e em segunda instncia pelo

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Conselho Deliberativo da CELOS, ouvido, quando for o caso, o Comit Assistencial. Art.60. Qualquer tolerncia ou liberalidade da CELOS em relao interpretao e aplicao das normas deste Regulamento, no implica perdo, novao, renncia, alterao do pactuado ou modificao regulamentar. Art.61. O Beneficirio Titular e/ou Beneficiairo Agregado autoriza a CELOS a prestar todas as informaes cadastrais solicitadas pelos rgos de fiscalizao da assistncia sade. Art.62. Este Regulamento foi elaborado levando-se em considerao a legislao vigente, assim, qualquer alterao das normas que implique em necessria modificao do avenado, as partes se sujeitaro ao ajuste das novas condies. Art.63. A CELOS no ser responsabilizada, em nenhuma hiptese, por eventos, procedimentos ou efeitos decorrentes da contratao direta de servios no cobertos por este Regulamento entre os Beneficirios Titular ou seu Beneficairo Agregado e os mdicos-assistentes credenciados e/ou no credenciados pela CELOS. CAPTULO XX FORO DE ELEIO Art.64. Para dirimir eventuais questes oriundas deste Regulamento fica eleito o Foro da Comarca do domiclio do Beneficirio Titular, em razo do vnculo com a Patrocinadora, na condio de participante ativo ou assistido.

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