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tica neonatal en enfermera

Introduccin
La palabra tica deriva del griego ethos que quiere decir costumbre. El ethos hace referencia a la actitud de la persona hacia la vida. Es la parte de la filosofa que estudia la moralidad en las acciones del ser humano. La biotica es el estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias biolgicas y la atencin a la salud en la medida en que esta conducta se examine a travs de valores y principios morales. La tica mdica trata de los problemas que surgen de la relacin mdico-paciente. La tica como disciplina estructurada no tiene ms de 37 aos. Se acepta que la tica es una ciencia puesto que expone y fundamenta de manera cientfica principios universales sobre la moralidad de los actos humanos. Su finalidad es facilitar la actuacin correcta de la persona fijando la maldad o bondad de sus actos. Su desarrollo se debe al avance tecnolgico de la medicina y a los cuestionamientos sobre su aplicacin; al aumento de los conocimientos mdicos de la poblacin, a la mayor conciencia de que los pacientes tienen que participar de manera informada sobre las decisiones que se tomen acerca de su propia salud y a la mercantilizacin de algunos profesionales de la salud.

Principios ticos
La escuela de Beauchamp y Childress es la ms conocida, y es ah donde se concluy que son cuatro los principios y cuatro las reglas. Los principios son el de autonoma, el de beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia. Las reglas son de privacidad, confidencialidad, veracidad y fidelidad.

tica perinatal
En la medicina perinatal peditrica los fetos, los recin nacidos y los nios menores de seis meses, el infant de la literatura Norteamericana, son quienes reciben la atencin mdica. Su incapacidad para participar en la toma de decisiones y su dependencia en la decisin de otros puede originar dilemas ticos. En el campo de la obstetricia y la medicina reproductiva, la presencia del feto hace ms complejo el anlisis de los problemas ticos. En general las responsabilidades de los gineceo-obstetras, pediatras perinatlogos y las enfermeras son las mismas que el resto de los profesionales de salud: 1. Beneficiar al paciente. 2. Evitar cualquier tipo de dao. Los retos en los aspectos ticos son en cuatro rubros principales: I.Neonato extremadamente prematuro. II.Retiro del soporte vital III.Determinacin de muerte cerebral. IV.Manejo del dolor y estrs. Algunos retos involucran el determinar la calidad de vida, decidir entre las opciones de tratamiento disponibles (incluyendo suspender o no dar un tratamiento), resolver conflictos entre quienes toman las decisiones, anticipar decisiones sobre posibles secuelas en el futuro e incluso sobre la muerte. Estos aspectos ticos estn influenciados por la determinacin de beneficios individuales y sociales, molestias, recursos disponibles y costos. Aqu la enfermera acta como pilar fundamental del equipo perinatal ya que ella es la que est permanentemente al lado del neonato y es la que con su atencin, deteccin oportuna de una posible complicacin y la administracin a tiempo y correcta de los medicamentos indicados por el mdico hacen posible el obtener los mejores resultados. La santidad de la vida est asociada en muchas ocasiones a la idea de que la vida humana es tan valiosa que debe ser preservada a toda costa, bajo cualquier circunstancia, a cualquier precio y tanto como sea posible.

Calidad de vida
A) Calidad de vida restringida. Es una situacin en la que una persona sufre de deficiencias severas en la salud fsica o mental. B) Calidad de vida mnima. Es una condicin en la que un observador (mdico o miembro de la familia) ve en el paciente que su condicin fsica se ha deteriorado ms all de toda recuperacin, cuya habilidad para comunicarse con otros est severamente restringida, sufre de dolor y molestias. C) Calidad de vida inferior a la mnima. Es una situacin en la que el paciente sufre de extrema debilidad fsica, as como tambin de una prdida irreversible y completa de la actividad sensorial e intelectual. Quiz se sugiera que su estado se describa mejor diciendo que no existe calidad, dado que la habilidad de una evaluacin subjetiva se ha perdido en la persona debido a su condicin. Esta descripcin aplica a personas en estado vegetativo persistente. Ningn observador considerara la calidad de vida mnima o la inferior a la mnima como buena y las personas que se encuentran en esa situacin elegiran no estar en ella, si fueran capaces de elegir. Muchas personas, si no la mayora, en esa situacin diran, preferira estar muerto. El que uno de por hecho algo, no dicta un curso particular de accin, pero puede servir como un ingrediente en las deliberaciones sobre el curso de accin tica apropiado.

Futilidad mdica
Las intervenciones mdicas algunas veces son descritas como ftiles. Este trmino tiene varios significados. El Diccionario de medicina la define como cualidad de una actuacin mdica que o bien es intil para conseguir un beneficio o bien lo consigue, pero a costo de molestias o sufrimientos desproporcionados para el paciente o a costa de serios inconvenientes econmicos, familiares o sociales. Remata diciendo Las acciones mdicas ftiles no deben de iniciarse.

El no proporcionar atencin
Las discusiones tradicionales de suspender un tratamiento que prolongue la vida caen en dos distinciones, como comisin u omisin, suspender o retirar, activa-pasiva, atencin ordinaria, atencin extraordinaria. La mayora de los especialistas en tica mdica consideran que estas distinciones son confusas por lo que se recomienda el establecimiento de un Manual de Procedimientos, que ayuden al mdico a decidir en determinado momento en qu condiciones est indicado el NO intervenir (cuadro 1). En lugar de estas distinciones el principio de proporcionalidad ha sido utilizado por muchos especialistas en Biotica. Cuadro 1. Indicaciones de no resucitar en Neonatologa Defectos estructurales Otros sndromes

Malformaciones Congnitas

Anencefalia Enanismo acondroplsico Holoprosencefalia Acondrognesis IA y IB Agenesia renal Acondrognesis tipo II Trisoma 13 Fibrocondrognesis Pterigin mltiple letal Hidranencefalia Displasia tanatofrica De New Laxova Triploida Teleotognesis Meckel-Gruber Sirinomelia Osteognesis imperfecta tipo II Trisoma 18 Polidactilia y costilla corta (Saldino-Noonan)

Epidemiologa
Se considera que hay 5 millones de muertes neonatales cada ao en el mundo, de las cuales 20% son por asfixia y sus complicaciones. Se estima que el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de reanimacin y que sta debe ser intensiva en el 1% de los casos. En los Estados Unidos de Norteamrica (EUA), con una poblacin de alrededor de 300 millones de habitantes hay cada ao 3.7 millones de nacimientos en aproximadamente 5,000 hospitales que cuentan con Servicio de Obstetricia. Se estima que el 6% de los recin nacidos requieren reanimacin, cifra que se eleva al 80% cuando el neonato es menor de 1,500 g, que en EUA se habla de alrededor de 30,000 nios cada ao. Se conoce que cerca de 20% de los recin nacidos tienen una calificacin de Apgar al minuto menor de 7 y 2-3% de ellos tienen esta calificacin a los cinco minutos. En ese pas mueren cada ao 40,000 menores de un ao de edad y 16,000 nios con edades comprendidas entre 1-14 aos. En Mxico con una poblacin de alrededor de 107 millones de habitantes, cada ao nacen 2600,000 nios en aproximadamente 2,000 hospitales que cuentan con servicio de maternidad. Aproximadamente el 66% de los nacimientos en las zonas rurales son atendidos en el hogar por una partera emprica; el IMSS atiende a 25% y las otras instituciones pblicas y privadas el restante 8%. Se estima que 25% de los neonatos presenta asfixia neonatal, la cual es severa en 8%, de grado moderada en 10% y leve en 7%. La reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) slo debe omitirse cuando existan indicaciones especficas de que no sea realizada. Estas rdenes se llaman No Intentar Resucitar (NIR). Esta omisin de la RCPC posterior a paro cardiopulmonar puede resultar en la muerte del paciente. Una orden de NIR puede ser considerada como una forma de plan avanzado que les permite a los pacientes morir plcidamente sin los rigores de los intentos de resucitacin.

Aspectos ticos en RCPC


El Dr. Avery no recomienda la reanimacin en menores de 23 semanas de edad gestacional o en neonatos menores de 500 g. En nuestro medio esto se extiende a los menores de 26 semanas y menores de 750 g de peso en unidades hospitalarias de tercer nivel y de 28 semanas o de alrededor de 1,000 g en otros hospitales o cuando son atendidos en el hogar. Si se tiene el diagnstico prenatal de malformacin letal (anencefalia, trisoma 13-15 o 18) se recomienda no reanimar. Una excepcin sera la donacin de rganos para trasplante como es el caso de riones en anencfalos. Si no se tiene programado no es recomendable tomar una decisin en la Sala de Partos, ya que es ms conveniente reanimar y posteriormente se toma la decisin de acuerdo a la condicin mdica, deseos de familiares, etc. de descontinuar las medidas de apoyo. Como concepto general, si no hay respuesta a la RCPC se debe de suspender las maniobras a los diez minutos en el caso de los neonatos prematuros y a los 20 minutos en los de trmino. Muchos de los miembros del personal de salud y los familiares tienen la preocupacin de que los sobrevivientes de una reanimacin prolongada tienden a quedar con secuelas severas. Los principios ticos siguientes deben ser de utilidad: * Los principios ticos que rigen la RCPC neonatal no deben ser diferentes de aquellos que se siguen en la reanimacin de nios mayores y adultos. * No hay ventajas en retrasar, graduar o dar apoyo parcial. Si el neonato sobrevive este manejo hace que su pronstico sea ms deficiente. * No hay un principio tico que prohba retirar el soporte vital una vez que ste se haya iniciado. * El no iniciar o interrumpir la reanimacin debe hacerse en base a informacin lo ms objetiva posible. * Cada vez que se anticipe la posibilidad de una reanimacin se debe de hablar con la familia y conocer sus deseos antes del nacimiento. * Los mtodos de estimacin de la edad gestacional tienen una margen de error de dos semanas por lo que antes de tomar la decisin de no reanimar por la evaluacin antenatal se debe de confirmar con el examen fsico del recin nacido.

* En los casos de que el pronstico sea incierto incluyendo una edad gestacional dudosa es recomendable iniciar una reanimacin vigorosa y de acuerdo a la informacin clnica completa, a la informacin de la familia y despus de comentarla con los padres se puede considerar apropiado tomar la decisin de retirar el soporte. En 1985, el Congreso de los EUA aprob una enmienda al Acta de Reforma de la Prevencin y Tratamiento del Abuso al Menor, sobre decisiones clnicas en recin nacidos. Las regulaciones basadas en esta legislacin se conocen como las Reglas del Beb Doe (Cuadro 2); estas reglas indican que no se requiere un tratamiento que prolongue la vida, cuando el proporcionar tal tratamiento slo prolongar la muerte, no ser efectiva en aminorar o corregir todas las condiciones que amenazan la vida del infante, o sern ftiles en trminos de sobrevida del infante. Cuadro 2. Regulaciones del Baby Doe

USA Congress as amendments to the child abuse and neglect prevention and treatment Act La ley demanda del estado, agencias de servicios que protejan a los nios para vigilar los casos en que un tratamiento indicado mdicamente para los neonatos pueda ser negado. La falla en dar tratamiento, que a juicio del mdico tratante, pueda ser efectivo o que permita superar todas las amenazas para la vida, est prohibida por las regulaciones. Se dio particular atencin a proporcionar adecuada nutricin, hidratacin o medicamentos. Hay sin embargo excepciones. El tratamiento puede no ser administrado si el neonato tiene alguno de los siguientes criterios: Cuando el neonato est comatoso de manera crnica e irreversible. Cuando al proporcionar el tratamiento solamente prolonga el fallecimiento y NO sea efectivo en mejorar o corregir todas las condiciones de gravedad o de otra manera se considera ftil. El proporcionar tal tratamiento es virtualmente ftil en trminos de la sobrevida del neonato y el tratamiento puede por s mismo ser inhumano. Una decisin controversial de la corte, conocida como el caso del Beb K (anencefalia) implica que aun en recin nacidos que se considera van a morir de manera irreversible tienen derecho a atencin que salve sus vidas, si los padres demandan tal atencin. Dadas las circunstancias del caso, la regla no puede ser generalizada y los mdicos deben solicitar consejo legal sobre su interpretacin.

Determinacin de muerte
Las intervenciones mdicas cesan cuando el paciente es declarado clnicamente muerto. Declarar la muerte es una de las responsabilidades legales de los mdicos. Es costumbre para el mdico determinar la muerte al notar la ausencia de respiracin y pulso, y la fijacin de las pupilas. Por lo tanto, la definicin de muerte, aceptada en medicina y por la ley, era la cesacin irreversible de la circulacin y de la respiracin. Esto es conocido como el criterio de muerte cardiorrespiratorio. En la dcada de 1960 se hizo posible mantener las funciones respiratorias con el uso del ventilador mecnico, el cual apoya la perfusin del oxgeno an en ausencia de funcin cerebral. Por lo que en 1981, la Comisin del Presidente para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina propusieran un modelo legal, El Criterio Uniforme de Muerte. Un individuo que ha presentado ya sea: 1) cese irreversible de la funcin circulatoria o respiratoria o 2) cese irreversible de todas las funciones del cerebro en su totalidad, incluyendo la circulacin, est muerto.

La definicin ms conocida de muerte enceflica o cerebral es la del Comit ad hoc de la Escuela de Medicina de Harvard, que se enfoc al cese de la funcin cerebral, sin esperanza de recuperacin con los siguientes requisitos: 1) Coma sin respuesta. 2) Apnea. 3) Ausencia de reflejos ceflicos. 4) Midriasis. 5) Ausencia de reflejos espinales. 6) Electroencefalograma isoelctrico. 7) En ausencia de intoxicacin por drogas o hipotermia. 8) Persistencia del cuadro durante 24 horas. Investigaciones posteriores hicieron algunas modificaciones a los criterios originales: 1) La midriasis no es obligatoria. 2) Los reflejos espinales pueden estar conservados. 3) Pueden existir otras respuestas motoras de origen espinal. 4) El periodo de observacin puede reducirse a menos de 24 horas. En la dcada de 1980-90 se agregaron como pruebas confirmatorias los estudios electrofisiolgicos como los potenciales evocados auditivos y somatosensoriales. Adems de las pruebas de flujo sanguneo cerebral, entre las que se incluyen: angiografa cerebral por cateterismo de las arterias cerebrales, la digital intravenosa por radionclidos, la tomografa craneal computada con inhalacin de Xenn y la sonografa doppler intracraneal.

Conclusiones
Se concluye que no existe duda acerca de la obligacin de los mdicos y de las enfermeras de beneficiar a sus pacientes. El mdico tiene que utilizar su mejor juicio y decidir qu es lo mejor para su paciente, considerando que generalmente a las personas en nuestra cultura les gustara continuar viviendo sin ser una carga para otros. Adems, les gustara tener una oportunidad razonable para completar sus proyectos de vida con un mnimo de dolor y de incapacidad. Las enfermeras con los principios fundamentales de: respeto, independencia, honestidad, libertad, comunicacin y confidencialidad, tanto para el paciente, como para sus familiares y el mdico son una parte vital del manejo perinatal. Por otra parte, la toma de conciencia de que los recursos econmicos y sanitarios son limitados, han obligado a la prctica mdica a transformar la idea de: Hgase todo lo posible a la de Hgase todo lo razonable por lo que en cada situacin se habr de valorar y decidir en conjunto con los padres las medidas ms razonables. El mdico y la enfermera no estn obligados a realizar tratamientos que se consideren intiles, aunque se lo solicite la familia del neonato. La toma de decisiones se debe basar en el juicio clnico y en el mejor inters del paciente.

Lecturas recomendadas
1.Avery GB. Futility considerations in the Neonatal Intensive Care Unit. En: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, editors. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 5a ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 1999.p. 9-14. 2.Beecher HK. A definition of irreversible coma. Report of the Committee ad hoc of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA. 1968; 205: 337-40. 3.Benavides-Vzquez L. Biotica. Enfoques peditricos seleccionados. Mxico: PAC Pediatra 2, Academia Mexicana de Pediatra; 1999. 4.Chervenak FA, McCullough LB, editores. La tica en la medicina perinatal. Clin Perinatol. 2003; 1: xi-xiv. 5.Chervenak FA, McCullough LB. The fetus as a patient: an essential concept for the ethics of perinatal medicine. Am J Perinatol. 2003; 20: 399-404. 6.Danglot-Banck C, Gmez-Gmez M. Reanimacin cardiopulmonar y cerebral neonatal. En: GmezGmez M, Danglot-Banck C, editores. Temas de actualidad sobre el recin nacido. Mxico: Distribuidora y Editora Mexicana; 1997.p. 171-8. 7.Fernndez Varela-Meja H, Sotelo-Monroy GE. El consentimiento mediante informacin. Rev Fac Med UNAM. 2000; 43: 6-11. 8.Gmez-Gmez C, Danglot-Banck C, Gmez-Gmez M. Dilemas ticos en perinatologa. Primera parte. Rev Mex Pediatr. 2005; 72: 142-7. 9.Gmez-Gmez C, Danglot-Banck C, Gmez-Gmez M. Dilemas ticos en perinatologa. Segunda parte. Rev Mex Pediatr. 2005; 72: 191-8. 10.Gmez-Gmez C, Gmez-Gmez M. tica perinatal. Mxico: Gmez Gmez Ediciones; 2007. 11.Hernndez-Arriaga JL, Limn-Arce R, Gmez-Gmez M. tica neonatal. Mxico: PAC3 Neonatologa; 2007. 12.Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ, editors. Clinical ethics. 5 ed. New York: McGraw Hill; 2002. 13.Kattwinkel J, editor. Texto de reanimacin neonatal. 4 ed. Birmingham, Alabama: American Heart Association y American Academy of Pediatrics; 2003. 14.Kumate J. Morbilidad y mortalidad neonatal. Gac Med Mex. 1990; 126: 475-9. 15.Monagle JF, Thomasma DC. Health care ethics: Critical issues for the 21st Century: Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers Inc; 1998. 16.Presidents Comision on Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal, and Ethical Issues in Definition of Death. Washington, DC: Government Printing Office, 1981. 17.Beauchamp TL, Childress F. Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press; 1979. 18.U.S. Congress as amendments to the child abuse and neglect prevention and treatment Act, Washington DC, 1985. 19.Valencia-Salazar G. Controversias ticas en neonatologa. En: Garduo-Espinosa A, editor. Biotica. Mxico: McGraw-Hill; 2001.p.35-43.