BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN REFERAT MINI November 2013

ANGIOEDEMA

DISUSUN OLEH: Ghea Arifah C 111 09 379

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama Judul Referat : Ghea Arifah : Angioedema

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ilmu kesehatan kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, November 2013 Mengetahui,

DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI PENDAHULUAN ETIOLOGI PATOGENESIS GEJALA KLINIK DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN PROGNOSIS DAFTAR PUSTAKA 2 3 4 5 7 8 9 9 10 10 12 14

ANGIOEDEMA

I.

PENDAHULUAN
Angioedema adalah pembengkakan akut yang disebabkan karena

meningkatnya permeabilitas pembuluh darah pada jaringan lunak wajah, alat genitalia, atau jaringan lunak sekitar sendi. Pembengkakan terjadi pada dermis dan dibawah kulit atau jaringan submukosa. Angioedema dapat muncul bersamaan dengan urtikaria biasa atau muncul sendiri sebagai gejala dari reaksi alergi tipe I, reaksi pseudoalergi, atau urtikaria kronik yang muncul kembali. Bibir, telapak tangan, telapak kaki tungkai, dan alat genitalia merupakan bagian tubuh yang sering terkena. Angioedema yang terjadi pada saluran gastrointestinal dan saluran pernafasan dapat menyebabkan disfagia, dyspnea, nyeri abdomen, mual, dan muntah.(1,2,3) Angioedema dapat terjadi di segala usia, akan tetapi paling sering pada golongan usia sekitar 40-50 tahun. Wanita yang lebih sering terkena angioedema. Kebanyakan angioedema episode akut terjadi karena reaksi yang disebabkan oleh obat, makanan, atau pada anak, penyakit virus. Angioedema juga sering terjadi bersamaan dengan urtikaria akut yang pada umumnya sering terjadi pada anakanak dan dewasa muda. Urtikaria kronik yang merupakan urtikaria yang terjadi dalam waktu lebih dari 6 minggu lebih sering terjadi pada wanita dengan usia pertengahan.(2,4) Ada beberapa tipe pada angioedema yaitu tipe yang diturunkan pada autosomal secara dominan, reaksi hipersensitivitas cepat, defisiensi C1 inhibitor yang didapat, dan bentuk idiopatik. Tipe defisiensi C1 inhibitor yang didapat bisa idiopatik atau berkaitan dengan limfoma sel B atau lupus eritematosus.(5) Penanganan diutamakan untuk anafilaksis pada urtikaria akut. Keadaan anafilaksis merupakan kondisi emergensi yang membutuhkan terapi dengan segera. Setelah itu, dapat diberikan terapi kausatif dan suportif. Dilaporkan bahwa

angioedema yang dipicu oleh ACE-inhibitor sering terjadi pada minggu pertama pengobatan.(1,5,6)

II.

ETIOLOGI

Idiopathic Angioedema Angioedema yang paling sering terjadi adalah angioedema idiopatik yang berulang pada kurang lebih 38% pasien, bahkan setelah dievaluasi menyeluruh untuk bentuk lain. Hereditary Angioedema Angioedema herediter adalah kasus yang jarang dan merupakan kondisi dominan autosomal yang berpotensial fatal. anak dengan episode angioedema Biasanya muncul pada masa anak-

yang kadang-kadang disertai udem laring

(obstruksi traktus respiratorius) dan gangguan gastrointestinal yang menyebabkan mual muntah dan nyeri abdomen.

Gambar 1 : Angioedema herediter(4)

Pada pasien dengan angiodema ini terjadi defisiensi dari C1 esterase inhibitor, yang dibuat didalam liver atas kontrol genetik, yang menyebabkan teraktivasinya komplemen yang tak terkendali dengan akumulasi dari mediator vasoaktif. Serangan akut diterapi dengan pemberian C1 esterase inhibitor secara

intravena. Pada waktu yang lama, anabolik steroid seperti danazol (Danol) digunakan untuk meningkatkan sintesis hepatik terhadap C1 esterase inhibitor.(7,8) Acquired Angioedema Acquired Angioedema disebabkan oleh defisiensi C1 esterase inhibitor. Tipe ini biasanya muncul setelah usia 40 tahun keatas. Acquired Angioedema dapat menghasilkan gejala yang sama dengan Hereditary Angioedema, tapi dengan onset yang lebih lanjut.

Gambar 2 : Angioedema pada wajah(7)

Terdapat 2 tipe dan semuanya disebabkan oleh autoimun. Tipe I berkaitan dengan penyakit limfoproliferatif termasuk monoklonal gammopati pada limfoma stadium berat dan terjadi penghancuran protein C1 esterase inhibitor oleh sel maligna. Tipe 2 diperkirakan disebabkan oleh autoantibodi terhadap protein C1 esterase inhibitor. Gambaran hasil laboratorium mirip dengan Hereditary Angioedema, kecuali pada hasil protein C1 yang menurun. Pengobatan danazol sangat membantu dalam beberapa kasus, tapi tidak pada jenis tipe 2. Terapi juga dapat dibantu dengan kortikosteroid.(6,8) Allergic or Immunoglobin-EMediated Angioedema Sebuah alergen diidentifikasi memicu reaksi hipersensitivitas tipe 1 dimana sel mast melepaskan histamin dan mediator yang lain. Gejala terjadi selama beberapa menit sampai satu jam setelah paparan. Pemicu yang paling sering adalah makanan dan obat-obatan.(6)

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE-Inhibitor)Angioedema Angioedema terjadi pada 0,1 sampai 2.2% dari jumlah pasien yang mengkonsumsi ACE Inhibitor dan tampaknya terjadi peningkatan bradikinin. Insiden tertinggi terjadi pada bulan pertama minum obat. Jenis obat Lisinopril dan enalapril memproduksi angioedema lebih sering dibandingkan captopril. Angioedema ini biasanya muncul terutama pada wajah dan mukosa mulut. Anti histamine dan kortikosteroid intravena dibutuhkan, kadang-kadang diulang, dan suntikan epinefrin harus diberikan jika melibatkan saluran pernafasan.(6,8,9)

Penyebab Lain Angioedema juga bisa disebabkan oleh rangsangan fisik seperti rangsangan dingin, panas, vibrasi, trauma, stress emosional, dan cahaya ultraviolet. Sitokin yang terkait dengan sindrom angioedema, juga dikenal sebagai angioedema episodik dengan eosinofil atau Sindrom Gleich biasa ditandai dengan demam, 10 sampai 20% kasus peninggian berat badan, dan tingginya eosinofil dan IgM dalam darah.

III.

PATOGENESIS Urtikaria (angioedema) merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I dimana

CD4+ dan sel T teraktivasi. Sel-sel ini mensekresi IL-4 dan IL-5 yang diikuti oleh produksi antibodi IgE, pelepasan histamin oleh sel mast, dan aktivasi eosinofil. Reaksi dapat dipicu oleh obat-obatan, makanan, dan bahan tambahan pada makanan.Obat-obatan dapat juga menyebabkan non-alergik urtikaria dengan adanya pelepasan histamin secara langsung oleh sel mast (reaksi farmakologi).(10) Ada beberapa mekanisme penyebab timbulnya urtikaria atau angioedema diantaranya hipersensitivitas tipe I oleh mediasi IgE dimana merupakan mekanisme penyebab utama. Apabila terjadi penggabungan antigen dan IgE yang menempel pada permukaan sel mast maka terjadi degranulasi dengan melepaskan agen vasoaktif. Aktivasi komplemen juga dapat memproduksi edema pada kulit seperti pada angioedema herediter atau urtikaria yang berkaitan dengan sirkulasi

imun kompleks. Selain itu, pelepasan histamin secara langsung oleh sel mast pada kondisi non-imun yang disebabkan oleh obat-obatan, contohnya opiat dan media kontras. Blokade pengeluaran prostaglandin oleh asam arakhidonat karena obatobatan seperti aspirin dan NSAID juga menyebabkan urtikaria atau angioedema karena adanya akumulasi leukotriens vasoaktif. Serum histamin-releasing factor yang terdapat pada urtikaria kronik dengan autoantibodi IgG ditemukan pada 60% pasien, mekanismenya belum diketahui secara pasti.

IV.

GEJALA KLINIK Hampir semua bagian tubuh terkena tetapi yang paling umum terjadi pada

mata, bibir, genitalia, tangan, dan kaki. Pembengkakan pada area ini dapat berlangsung selama 2 atau 3 hari yang membengkak dari ukuran normal selama beberapa jam. Bengkak akan berkurang selama beberapa hari kemudian.

Gambar 3: Angioedema pada bibir, sebelum dan tiga hari sesudah serangan(8)

Gambar 4 : Urtikaria pada wajah dan angioedema pada mata(4)

Gejala gatal-gatal biasanya minimal. Eflouresensi berupa lesi berbatas tegas yang meninggi, eritema, dan gatal. Area edema yang terjadi pada superfisial dermis disebut urtikaria, sedangkan edema pada area profunda dermis atau subkutan dan submukosa disebut angioedema. Urtikaria dan angioedema dapat muncul bersamaan. Angioedema biasanya nyeri dibandingkan urtikaria dengan gejala yang gatal.(4) V. DIAGNOSIS Pada prinsipnya diagnosisnya diperkirakan sama dengan urtikaria kronik. Dimulai dengan anamnesis riwayat pasien, mencari apa penyebabnya, seperti alergen, obat-obatan, dan trauma. Riwayat keluarga dapat membedakan antara hereditary angioedema dengan acquired angioedema. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain terjadinya udem. Bagaimanapun, diagnosis lengkap jarang mengindikasikan kasus akut.(4,5)

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Laboratorium Penentuan diagnosis dapat dibantu oleh riwayat keluarga dan riwayat pasien. Pemeriksaan laboratorium dapat menentukan diagnosisnya apakah hereditary angioedema atau acquired angioedema. Pemeriksaan yang dilakukan biasanya adalah tes serum yaitu kadar autoantibodi terhadap anti-IgE. Pada pasien urtikaria/angioedema kadar autoantibodi ini meningkat.(2) Angioedema herediter memiliki level serum C4 yang rendah. Oleh karena itu, untuk mengkonfirmasi diagnosis Angioedema Herediter perlu dilakukan tes level serum C4.Jika level C4 abnormal maka perlu dilakukan tes lebih lanjut lagi yaitu tes C1 esterase inhibitor dan C1 esterase inhibitor functional assay. Level C1 esterase inhibitor yang 30% dibawah normal merupakan Angioedema Herediter tipe I. Tes C1 esterase inhibitor functional assay pada pasien dengan C4 yang rendah, tetapi dengan kadar C1 esetrase inhibitoryang normal merupakan diagnosis dari Angioedema herediter tipe II. Level C1 normal pada angioedema herediter dan menurun pada acquired angioedema. Anggota keluarga pasien

dengan angioedema herediter juga dapat memiliki nilai komplemen yang abnormal walaupun bersifat asimptomatik.(2)

VII.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari angioedema yaitu eritema multiformis. Pada

penyakit ini dapat timbul lesi urtikaria pada awal , tetapi ketika lesi sudah muncul lebih dari 8 jam maka urtikaria dapat hilang. Dermatitis herpetiformis yang kadang-kadang disertai dengan erupsi urtikaria susah dibedakan dengan angioedema. Terdapat sub-epidermal blister atau papulo-vesikel yang sangat gatal. Erisipelas kadang-kadang mirip dengan angioedema tetapi lesi memiliki tepi yang lebih tajam atau berbatas sangat jelas dan keadaan pasien buruk karena terdapat demam.(7)

VIII. PENATALAKSANAAN VIII.1 Terapi emergensi Prioritas utama dalam menangani keadaan akut adalah mengatasi adanya obstruksi saluran pernapasan. Adanya tanda-tanda awal gangguan saluran pernapasan harus dilakukan intubasi segera. Edema laringeal merupakan jenis yang progresif dan sekali hal itu terjadi maka akan sangat sulit untuk melakukan intubasi endotrakeal sehingga membutuhkan tindakan trakeostomi.(6) Untuk meningkatkan C1 esterase inhibitor, digunakan androgen yang dilemahkan, khususnya danazol yang meningkatkan level C1 inhibitor dengan baik dan sangat bermanfaat dalam terapi. Dosisnya yaitu2030 mg/kg/hari dengan dosis maksimum 800 mg/hari. Dapat juga diberikan pada anak-anak. C1 esterase inhibitor bisa juga digunakan untuk episode akut.(5) VIII.2 Allergic Angioedema Penatalaksanaan standar adalah dengan menghindari bahan-bahan yang bersifat alergen. Bagaimanapun, pemberian antihistamin dan glukokortikoid dapat memperberat gejala selama serangan akut. Edema laringeal dapat membaik dengan pemberian epinefrin secara intramuskular atau pemberian melalui

10

endotrakeal tube. Pemberian antihistamin setiap hari dapat mengurangi beratnya gejala tetapi sering tidak berfungsi dalam mencegah terjadinya serangan.(6) Berikut ini jenis-jenis obat yang dapat diberikan : a. Antihistamin Histamin 1 receptor blocker (H1 blocker) dapat mengurangi gejala, juga mengurangi gatal dan ukuran urtika apabila disertai dengan urtikaria.

Pemberian secara rutin dapat memberikan pertolongan. Antagonis reseptor H1 (AH1) menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, dan bermacam-macam otot polos. Selain itu, AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai pelepasan histamin endogen berlebihan. Lama kerja AH1 generasi I setelah pemberian dosis tunggal umumnya 4-6 jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru, sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama biotransformasi AH1 adalah hati, tetapi dapat juga pada paruparu dan ginjal. AH1 disekresi melalui urin setelah 24 jam.(7,11) Saat ini, penggunaan antihistamin non-sedatif lebih dipilih kecuali jika pemberian sedatif dibutuhkan. Pemberian antihistamin memiliki efek samping yang ringan. Contoh antihistamin non-sedatif seperti Fexofenadine (Telfast) 180 mg perhari, Desloratadine (Neoclarityn) 5 mg perhari, Cetirizine (Zirtek) 10 mg per hari, dan Acrivastine (Semprex) 8 mg 3x sehari.(7) b. Kortikosteroid Steroid sistemik kadang-kadang digunakan untuk mengontrol urtikaria akut yang berat atau angioedema dan urtikaria vaskulitis tetapi tidak diindikasikan untuk urtikria kronik. Prednisolon dapat diberikan 30 mg/hari selama 3 hari, kemudian dosis dikurangi 5 mg tiap hari selama 3 hari. Untuk prednison diberikan dengan dosis 60 mg/hari atau 1 mg/kg/hari untuk dewasa dan 1-2 mg/kg/hari untuk anak. Dosis harus diturunkan bila telah terlihat adanya perubahan.(7,11) Kortikosteroid dapat menurunkan jumlah limfosit secara cepat. Efek ini berlangsung beberapa jam , diduga akibat redistribusi limfosit. Setelah 24 jam

11

jumlah limfosit dalam sirkulasi biasanya kembali kenilai sebelumnya. Studi terbaru menunjukkan bahwa kortikosteroid menghambat proliferasi sel limfosit T, imunitas seluler, dan ekspresi gen yang menjadi berbagai sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, INF-, dan TNF-). Terdapat bukti bahwa gen sitokin memiliki glucocorticoid response element yang bila berikatan dengan kortikosteroid akan menyebabkan hambatan transkripsi gen IL-2. (11) c. Adrenaline (epinefrin) Obstruksi saluran napas kronik atau syok anafilaktik diterapi dengan injeksi adrenalin intramuskular (0,5-1,0 mg: 0,5-1 ml dari 1/1000), diulangi setiap 5 menit jika diperlukan. Antihistamin seperti klorfeniramin diberikan secara perlahan melalui injeksi intravena merupakan kombinasi yang sangat bermanfaat. Steroid intravena sering diberikan walaupun hanya dapat mencegah terjadinya serangan dalam waktu beberapa jam.(7) Pemberian epinefrin dapat menghilangkan bronkospasme, rasa gatal, urtikaria, kongesti mukosa, angioedema dan kolaps kardiovaskular. Efektivitas epinefrin akibat efek vasokonstriksinya melalui reseptor . Disamping itu, epinefrin merangsang 2 pada sel mast dan menyebabkan hambatan pelepasan mediator inflamasi histamin dan leukotrien.(11)

VIII.3 Diet Salisilat yang terkandung pada makanan bisa memperberat urtikaria pada lebih dari 3 kasus. Bahan makanan yang mengandung pengawet asam benzoat dapat menyebabkan eksaserbasi pada 10% kasus. Harus diterapkan diet rendah bahan-bahan yang mengandung komponen-komponen tersebut.(7)

IX.

PROGNOSIS Urtikaria akut apabila terjadi selama kurang dari 6 minggu, jika lebih dari

6 minggu dikategorikan sebagai urtikaria kronik. Penyakit ini merupakan self limiting disease atau penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya.(2,4)

12

Prognosis angioedema juga dapat menjadi buruk jika terjadi edema pada saluran pernafasan. Edema yang muncul pada oral, faringeal, dan laringeal dapat menyebabkan asfiksia sehingga menimbulkan kematian karena adanya gangguan dan sumbatan pada saluran pernapasan.(1,2)

13

DAFTAR PUSTAKA

1.

Trozak D, Tennenhouse D, Russell J. Urticaria. In: Skolnik NS, editor. Dermatology Skills for Primary Care. 1st ed. New Jersey: Humana Press; 2006. p. 135-42.

2. 3. 4.

Habif T. Urticaria and Angioedema.

Clinical Dermatology A Colour

Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed. USA: Mosby; 2004. p. 148-51. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Urticarias, Erythemas, and Purpuras. Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008. p. 1-3. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Urticaria and Angioedema. In: Kaplan AP, editor. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7th ed. US: McGraw-Hill; 2008. p. 330-43.

5. 6. 7. 8.

White G, Cox N. Urticaria and Pruritus. Disease of The Skin. UK: WB Saunders; 2002. p. 1-20. deShazo R. The Spectrum and Treatment of Angioedema. The American Journal of Medicine. 2001:282-5. Gawkrodger D. Urticaria and Angioedema. Dermatology an Illustarted Colour Text. 3rd ed. UK: Churchill Livingstone; 2002. p. 72-3. Burns T, Breatnach S, Cox N, Griffiths C. Urticaria and Mastocytosis. In: Grattan CEH, Black AK, editors. Rook's Textbook of Dermatology 7th ed. UK: Blackwell Publishing; 2004. p. 47.25-47.28.

9.

James WD, Berger TG, Elston DM. Urticaria and Angioedema. Andrew's Disease of The Skin : Clinical Dermatology 10th Edition. 10th ed. USA: Saunders Elsevier; 2006. p. 120.

10. 11.

Brehmer AE. Acute Allergic Urticaria/Angioedema. Dermatopathology A Resident's Guide. Germany: Springer; 2006. p. 215-6. Gunawan S. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. 80-2; 278-9; 510-1; 760 p.
14