Rommy Cedeo Mendoza

VII ciclo B

Hematologa

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un desorden que siempre ha despertado controversias tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico, el cual se observa en diferentes entidades no relacionadas pero que comparten un trastorno comn, la activacin del sistema procoagulante y del sistema fibrinoltico que desborda los mecanismos de autocontrol, conduciendo a un dao orgnico mltiple o falla multisistmica. El mecanismo de coagulacin activado desencadena la formacin de fibrina, con oclusin trombtica de vasos de mediano y pequeo calibre, comprometiendo un adecuado aporte de sangre a los diferentes rganos vitales, que unido a alteraciones metablicas y hemodinmicas contribuye a la falla multiorgnica. Se acompaa tambin de deplecin plaquetaria y de factores de coagulacin los cuales sumados a una alteracin de la fibrinolisis inducen un sangrado severo, complicando an ms el manejo del paciente ETIOLOGA: ENTIDADES MS COMUNES ASOCIADAS A CID 1. Sepsis 2. Trauma 3. Accidentes obsttricos Embolia de lquido amnitico. Abrupsio de placenta. Retencin de feto muerto Eclampsia Aborto

4. Hemlisis microangioptica Prpura trombtica trombocitopnica. Sndrome hemoltico urmico. 5. Viremias 6. Neoplasias hematolgicas y T slidos. Enfermedades mieloproliferativas. Carcinoma de pncreas. Carcinoma de prstata. 7. Desrdenes vasculares 8. Quemaduras 9. Enfermedad heptica aguda

10. Reacciones transfusionales Diversas entidades clnicas se asocian con CID, estando las ms importantes resumidas en la tabla 1. En aos recientes se han hecho progresos en el entendimiento del desencadenamiento de la CID en enfermedades infecciosas, especialmente en el curso de la sepsis, observada en 30 a 50% de pacientes con infeccin por grmenes Gram negativos, y en proporcin similar por grmenes Gram positivos. Al parecer, las sustancias que disparan la coagulopata son componentes de las membranas de estos microorganismos (liposacridos o mucopolisacridos), endotoxinas o exotoxinas, propiciando una respuesta inflamatoria sistmica. El proceso inflamatorio incluye el factor de necrosis tumoral a (TNFa), la interleukina 1-b (IL 1b), y la interleukina-6 (IL-6), capaces de activar la coagulacin y de inhibir la fibrinolisis, siendo la trombina el principal procoagulante que estimula mltiples vas, interactuando con la trombomodulina para activar la protena C. Durante la sepsis se encuentra una alteracin en la regulacin de la trombomodulina por las citokinas inflamatorias, con reduccin de la protena C. Infecciones virales han sido asociadas tambin con la CID, siendo los ms comunes la varicela, la hepatitis, el citomegalovirus y el HIV. Los mecanismos que disparan la CID no son muy claros, pero se cree que estn relacionados con la formacin de complejos inmunes que activan al factor XII, al igual que al sistema de las kininas, incrementndose la permeabilidad capilar, la hipotensin y el shock, e interac-tuando con las plaquetas, en respuesta a alteraciones endoteliales con exposicin del colgeno y de las membranas basales. Trastornos ginecoobsttricos conducen en un porcentaje importante al desarrollo de la CID. El abrupcio de placenta, la embolia de lquido amnitico y la retencin de feto muerto son causas frecuentes de CID. En ellos ocurre liberacin de sustancias semejantes a la tromboplastina que causan activacin del sistema de coagulacin. La preeclampsia severa tambin puede complicarse en un porcentaje menor del 10% con coagulopata. El trauma severo especialmente con extensa lesin de tejidos blandos, o el trauma cerebral con liberacin de tromboplastina, ocasionan adems de la respuesta inflamatoria sistmica, liberacin de grasas y fosfolpidos en la circulacin, hemlisis y dao endotelial, asocindose hasta en un 50 a 70% de los casos a CID. Desrdenes hematolgicos y tumores slidos pueden desencadenar CID. Son frecuentes procesos de CID crnica compensada, pero enfermedades tales como las leucemias mieloides agudas presentan en un 15% CID, mientras los tumores slidos metastsicos en un 10%. El mecanismo que desencadena el proceso no es claro, excepto en la LMA promieloctica donde hay un estado severo hiperfibrinoltico sumado a la actividad procoagulante.

Pacientes con quemaduras extensas, desrdenes vasculares del tipo de hemangiomas gigantes, o procesos hemolticos, puede cursar con CID. Las anemias hemolticas microangiopticas ocasionan dao endotelial con agregacin plaquetaria, formacin de trombina y alteracin de la fibrinolisis, lo cual se generaliza en un 10% de los casos.

FISIOPATOLOGA Una vez el sistema de coagulacin es activado, el comportamiento es similar en todos los desrdenes, encontrando trombina y plasmina activas circulando. La respuesta inflamatoria y procoagulante. El incremento en el factor tisular genera excesiva trombina, la cual sobrepasa la capacidad de los mecanismos antitrombticos como son la antitrombina III y el inhibidor de la va del factor tisular. La trombina genera fibrina a partir del fibringeno con liberacin de los fibrinopptidos A y B y de monmeros de fibrina, stos ltimos son polimerizados en el cogulo de fibrina, llevando a

trombosis micro y macrovascular, con atrapamiento de plaquetas y trombocitopenia secundaria. La plasmina circulante cliva el grupo carboxiterminal del fibringeno generando los productos de degradacin del fibringeno o PDF (X, Y, D y E), los cuales interfieren con la polimerizacin de la fibrina solubilizndola y conduciendo por tanto a la hemorragia. Los fragmentos D Y E se unen a la membrana plaquetaria ocasionando disfuncin plaquetaria y contribuyendo a la hemorragia. La plasmina circulante tambin acta sobre otros factores biodegradndolos, tales como el factor V, VIII, XI y XII, y sobre otras protenas plasmticas incluyendo la hormona del crecimiento, la ACTH y la insulina, etc. Acta tambin sobre la fibrina liberando el dmero D (DD) y puede activar el complemento, especialmente la fraccin C1 y C3 y eventualmente las fracciones C8 y C9, con lisis de glbulos rojos y lisis plaquetaria. Una vez activado el factor XII de la coagulacin, se activa tambin el sistema de las kininas, en el cual incrementa la permeabilidad vascular causando hipotensin y shock. Se ha demostrado en pacientes con sepsis que la activacin de la protena C puede estar alterada como resultado de una regulacin negativa de la trombomodulina por citokinas inflamatorias, observndose una reduccin en los niveles de protena C en la mayora de estos pacientes y asociado con riesgo incrementado de muerte. Estudios clnicos recientes han confirmado mecanismos de supresin de la fibrinolisis mediada por incremento del inhibidor tipo 1 del activador del plasmingeno (PAI-1), ocasionando una disminucin en la actividad fibrinoltica en respuesta a la formacin de fibrina. Todos los mecanismos anteriores contribuyen al desarrollo de procesos hemorrgicos y trombticos con compromiso sistmico que desemboca en falla orgnica mltiple.

MANIFESTACIONES CLNICAS

DIAGNSTICO No existe una prueba de laboratorio especfica para su diagnstico, ello debido a su fisiopatologa compleja. Sin embargo, con base en los siguientes hallazgos se puede hacer el diagnstico: una enfermedad de base conocida que se asocie a CID, una disminucin progresiva y rpida del recuento plaquetario o un recuento inicial menor de 100.000, prolongacin de los tiempos de coagulacin, presencia de productos de degradacin del fibringeno / fibrina, y un bajo nivel plasmtico de inhibidores de la coagulacin como son la ATIII (estando anormal en el 89% de los casos) y la protena C. La determinacin de la ATIII es la llave para el diagnstico y monitoreo de la terapia. Mediciones de los niveles de fibringeno se han propuesto, pero no debemos olvidar que es una protena reactante de fase aguda y slo en casos severos se encuentra hipofibrinogenemia. Las pruebas de productos de degradacin del fibringeno como son los PDF, son slo diagnstico de presencia de plasmina, pero pueden presentarse en otras situaciones clnicas incluyendo embolia pulmonar, uso de anovolutarios, pacientes con ciertas enfermedades renales, algunos con IAM o con otros eventos trombticos. El Dimero-D es una prueba ms especfica para productos de degradacin de la fibrina encontrndose elevado en el 93% de los pacientes, el fibrinopptido A en el 88% de los casos y los PDF en el 75% de los casos.

EL FPA tambin sirve para evaluar la eficacia de la terapia de la CID. La presencia de profragmentos 1+2 del fibringeno y el complejo trombina-antitrombina evidencian una generacin excesiva de factor Xa y de trombina, pero no son fcilmente disponibles. Otras pruebas para demostrar la actividad del sistema fibrinoltico valoran el nivel de plasmingeno el cual se haya disminuido y la plasmina circulando presente, esta ltima difcil de medir por la presencia de la alfa2-antiplasmina. El complejo plasmina-antiplasmina (PAP) tambin se encuentra elevado en CID, ofreciendo evidencia de activacin del sistema fibrinoltico.

ALTERACIONES DE LA PRUEBA DE LABORATORIO

El SSC/ISTH (Scientific Subcommittee on DIC of the Internacional Society on Trombosis and Haemostasis) propuso un sistema de scoring para la CID declarada y no declarada. Los hallazgos caractersticos para CID declarada incluyen reduccin del conteo plaquetario, incremento de los marcadores de fibrina (dmero D de preferencia), prolongacin del TP y TPTA y disminucin del fibringeno. De estos, la prolongacin del TPTA, disminucin de la actividad de la antitrombina e incremento de FDP/dmero D son los ms sensibles en perros y caballos. En fases tempranas, las concentraciones de fibringeno pueden ser normales o incluso elevadas dado que es un reactante de fase aguda y el incremento de su produccin como consecuencia de la enfermedad subyacente puede superar al consumo elevado observado en la CID. Un TP normal no descarta la presencia de CID, ya que por alguna causa an no determinada este test no es tan sensible como el TPTA en el diagnstico de DIC en perros y caballos. El indicador ms temprano de CID es el aumento del dmero D y del antgeno anti-activador tisular del plasmingeno. La disminucin del FXII y del plasmingeno tambin indican fibrinlisis activa. Posteriormente, la actividad del activador tisular del plasmingeno puede ser indetectable por agotamiento del endotelio. La funcin del inhibidor del activador tisular del plasmingeno PAI1 est elevada al ser un reactante de fase aguda, el tiempo de lisis del cogulo est alargado y la 2 antiplasmina es normal. Las plaquetas, ATIII y protena C estn disminuidas, el TP alargado y el fibringeno normal. La gravedad de la enfermedad se correlaciona con la extensin de las alteraciones. Los gatos con DIC pueden presentar TPTA y/o PT prolongados pero pueden no demostrar incremento de FDP/dmero D y usualmente no disminuye la actividad de la ATIII o las concentraciones de fibringeno. La disminucin de la actividad del FV y de la concentracin de fibringeno debido a hiperfibrinlisis, son indicadores fieles de CID, y su retorno a valores normales han demostrado ser indicadores apropiados de la interrupcin efectiva de la CID. Otros hallazgos hematolgicos que respaldan un diagnstico presuntivo de CID, incluyen anemia hemoltica, hemoglobinemia, eritrocitos fragmentados, trombocitopenia, neutrofilia con desviacin a izquierda, panhipoproteinemia si hay sangrado severo y en raras ocasiones neutropenia. Si se presenta MODS puede observarse hiperbilirrubinemia, azotemia,

hiperfosfatemia, y disminucin del contenido total de CO2,. El urianlisis revela hemoglobinuria y bilirrubinuria, con proteinuria y cilindruria ocasional.

TRATAMIENTO Lo ms importante para el manejo de la CID es el control de la enfermedad de base que la origin y la aplicacin de las medidas de soporte. En algunos estudios se ha encontrado que la heparina puede inhibir parcialmente la activacin de la coagulacin y sirve de profilaxis para evitar el riesgo de tromboembolismo venoso, pero su uso se sigue debatiendo en pacientes con sangrado. Sin embargo, su uso es probablemente til especialmente en pacientes con evidencia o sospecha de trombosis por dao orgnico, prpura fulminans o isquemia acral. La dosis es variable dependiendo de la experiencia del mdico y si se desea puede utilizarse heparina de bajo peso. Se ha utilizado tambin los concentrados de ATIII demostrndose beneficio al reducir la mortalidad de 56 a 44%, segn un metaanlisis reciente. La mayora de los estudios se han conducido en pacientes con sepsis, pero en la actualidad hay algunos en curso con otras enfermedades de base. En pacientes que no responden y presentan evidencia de sangrado la transfusin de concentrado plaquetario y plasma es efectiva. El uso de agentes antifibrinolticos no se considera apropiado excepto en caso de pacientes con hiperfibrinolisis primaria o secundaria. En la actualidad, se estn realizando estudios con un inhibidor recombinante del complejo FTfactor VII con el factor Xa o con protena C recombinante con buenas perspectivas a un futuro no lejano, a pesar de sus altos costos.