COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL El trasplante renal ha sido sometido a una constante evolucin para lo rar me!

orar la supervivencia del in!erto" # con esto aumentando la del receptor$ %racias a esto en los &ltimos a'os se ha lo rado la introduccin de a entes inmunosupresores m(s potentes # m(s selectivos$ Con estas me!oras se ha lo rado llevar la supervivencia del receptor en m(s del )*+ en el primer a'o # la del in!erto en alrededor del ,-+$ Sin em.ar o" las complicaciones derivadas de las terap/uticas inmunosupresoras no han desaparecido$ A continuacin se descri.en las complicaciones m(s 0recuentes en el pacientes postrasplantados de ri'n$ RI12N NO 34NCIONANTE El pro.lema m(s 0recuente en el postrasplante inmediato es la ausencia de 0uncin en un in!erto reci/n implantado$ %eneralmente se de.e a necrosis tu.ular a uda o a un recha5o hipera udo$ Cuando se trata de necrosis tu.ular a uda se presenta en 0orma de anuria tras unas horas de diuresis #a en el receptor$ Se de.e hacer dia nstico di0erencial con oclusin vascular o con recha5o hipera udo preco5$ La eco ra06a Doppler nos da in0ormacin so.re la vasculari5acin a nivel de arteria # vena renales" as6 como medir las resistencias en vasos peri0/ricos" las cuales se ven incrementadas en recha5o hipera udo$ El halla5 o de un patrn urinario con Na alto # .a!a concentracin de creatinina es indicativo de necrosis tu.ular a uda$ La .iopsia renal da el dia nstico de0initivo$ El recha5o hipera udo condiciona la destruccin del ri'n en un espacio corto de tiempo # es de.ido a la presencia de anticuerpos pre0ormados" #a sea contra ant6 enos del 7LA o de las c/lulas endoteliales$ El ri'n ad8uiere una coloracin a5ulada # una consistencia .landa visi.le en el mismo acto 8uir&r ico del trasplante$ La histolo 6a muestra trom.osis en las luces vasculares con nectrosis de las paredes arteriales # presencia de polimor0onucleares 8ue invaden todas las estructuras" con escasos lin0ocitos$ No e9iste nin &n tratamiento con /9ito para esta complicacin$ REC7A:O A%4DO Actualmente el uso de com.inaciones terap/uticas 8ue inclu#en lo.ulina policlonal antilin0oc6tica" O;T< # CsA han disminuido la incidencia de recha5o en el primer mes del postrasplante$ El dia nstico de recha5o a udo se reali5a ante una elevacin de la ci0ra de creatinina s/rica con descenso del 0iltrado lomerular$ En el e9amen urinario ha# un descenso del Na urinario # una alta concentracin de creatinina al inicio" posteriormente la disminucin del 0lu!o san u6neo renal induce lesiones tu.ulares 8ue se mani0iestan por un incremento en el Na urinario # .a!a en la e9crecin de creatinina$ %eneralmente aparece proteinuria o se incrementa si e9iste$

El estudio Doppler con eco ra06a es e0ica5 pues se ven si nos de edema # e9istencia de resistencias vasculares peri0/ricas aumentadas$ Sin em.ar o" el m/todo dia nstico de0initivo es el estudio anatomopatol ico o citol ico del in!erto$ Como tratamiento se dan esteroides para inhi.ir la li.eracin de IL=> por los monocitos" .lo8ueando la produccin de IL=? por parte de c/lulas T activadas e impidiendo su proli0eracin$ Se administra metilprednisolona a dosis altas # en 0orma de .olos durante tres d6as$ En caso de ausencia de respuesta al tratamiento" se introducen anticuerpos antilin0oc6ticos" #a se amma lo.ulina antilin0oc6tica pliclonal durante die5 d6as u O;T<$ RECIDI@A DE %LOMER4LONE3RITIS La recurrencia de la lomerulone0ritis 8ue condicion la p/rdida de la 0uncin renal se da hasta en un <A+ de los en0ermos lomerulares trasplantados en distintos momentos postrasplante # con di0erentes consecuencias so.re la 0uncin renal$ En la hialinosis se mentaria # 0ocal" el <-+ de los casos vuelven a presentar la misma lesin en un tiempo demasiado r(pido 8ue va desde horas a d6as despu/s del trasplante$ La lomerulone0ritis r(pidamente pro resiva secundaria a anticuerpos antimem.rana .asal lomerular ocupa el se undo lu ar$ Al paciente se le reali5an che8ueos mensuales de los mismos # si en B meses no los presenta se considera trasplanta.le$ IN3ECCIONES @IRALES Estas se presentan de.ido a la utili5acin de 0(rmacos controladores del recha5o inmunol ico # pueden presentarse en cual8uier momento de la evolucin$ Las in0ecciones ocupan el primer lu ar de complicaciones del trasplante en su primer a'o$ En vista de 8ue los inmunosupresores actuales son m(s selectivos contra las c/lulas T" ha condicionado al descenso en la incidencia de in0ecciones .acterianas" pero se ha visto un incremento de las v6ricas con una mor.ilidad in0ecciosa importante atri.ui.le al CM@$ El CM@ es la principal in0eccin 8ue complica el curso del trasplante renal$ Alrededor del *-+ de las 0ie.res postrasplante son de.idas a CM@ # durante los primeros seis meses tras el implante" al menos dos tercios de los episodios 0e.riles se atri.u#en a la in0eccin por el mismo virus$ E9isten tres patrones epidemiol icos de in0eccin por CM@ en el trasplante renalC In0eccin primaria= Cuando un receptor serone ativo reci.e un ri'on de procedente de un donante seropositivo$ El B-+ de los trasplantados .a!o esta circunstancia desarrolla en0ermedad in0ecciosa por CM@" 8ue suele ser mu# rave$ Reactivacin del virus latente= Slo una pe8ue'a proporcin de estos casos desarrolla s6ntomas Dalrededor del ?-+E

So.rein0eccin= en el caso de un receptor seropositivo 8ue reci.e un r ano de un donante seropositivo" portador de una cepa distinta de CM@$ Se presenta en alrededor del ?-+ de los casos$ La in0eccin por citome alovirus en el paciente trasplantado provocaC S6ndrome in0eccioso= a.arca 0ie.re prolon ada sin 0ocalidad a un cuadro con leucopenia" hepatitis" neumon6a" pancreatitis" ulceraciones astrointestinales # corioretinitis$ In0ecciones concomitantes= Neumon6a por neumocistis carinii

El dia nstico de in0eccin por CM@ se esta.lece mediante la aparicin de anticuerpos I % circulantes$ La deteccin directa de un ant6 eno o del DNA espec60ico del CM@ permiten un dia nstico en pocos d6as$ El cultivo tarda <- d6as # no es mu# &til$ Como tratamiento se puede utili5ar el anciclovir !unto a lo.ulina anti=CM@ hiperinmune" !unto a una disminucin de la inmunosupresin # proteccin a a entes pat enos oportunistas am.ientales" especialmente neumocistis carinii utili5ando trimetoprim=sul0ameto9a5ol$ IN3ECCIONES FACTERIANAS 7an disminuido racias a una t/cnica 8uir&r ica m(s depurada" con menos hematomas # menor porcenta!e de 06stulas urinarias" adem(s del uso de anti.ioticoterapia pro0il(ctica$ A continuacin se muestra una ta.la 8ue muestra las in0ecciones m(s comunes # su aparicin tras el tiempo postrasplante$

La in0eccin pulmonar es actualmente la principal causa de muerte en el trasplantado # los episodios m(s raves aparecen en los primeros seis meses$ %eneralmente las in0ecciones son mi9tas entre los 8ue se encuentra neumocistis carinii" nocardia" to9oplasma" asper ilus" criptococo # CM@$ Ante la sospecha importante de neumon6a" se de.e disminuir o incluso suspender la inmunosupresin dependiendo de la asometr6a # los resultados del aspirado alveolar tras.ron8uial o lavado .ron8uial por .roncoscop6a$ Las in0ecciones del SNC predominan en el primer a'o$ Inician con 0ie.re" ce0alea # se lle an al dia nstico por puncin lum.ar o TAC$ Los principales /rmenes causales sonC listeria" criptococo" mico.acterias" nocardia" asper ilus # to9oplasma$ NEOPLASIAS Las en0ermedades lin0oproli0erativas ocupan el ?)+" especialmente los lin0omas de c/lulas F mientras 8ue los carcinomas de piel el ??+$ El carcinoma de piel m(s 0recuente es el de c/lulas escamosas" con un pronstico mu# som.r6o pues son m&ltiples # metastati5an con 0acilidad$ Cual8uier lesin premali na como la hiper8ueratosis o verru as predisponen al c(ncer en pacientes inmunocomprometidos$ Como pro0ila9is se aconse!a no e9ponerse a las radiaciones solares e in esta de (cido retinoico$ El sarcoma de ;aposi ha aumentado su incidencia tras el uso de Ciclosporina hasta alrededor de un >>+$ E9iste a0ectacin de piel" con!untiva" mucosa .uco0ar6n ea" tu.o di estivo # pulmones$ El ries o de 8ue un trasplantado ad8uiera lin0oma mali no es A- veces superior al de la po.lacin eneral" siendo poco 0recuente el lin0oma de 7od Gin$ La a0ectacin e9tra an lionar es ha.itual" locali5(ndose en un r ano hasta en un BB+ de los casos" con 0recuencia en el SNC$ REC7A:O CR2NICO Cl(sicamente aparece como una disminucin pro resiva de la 0uncin renal a lo lar o de meses o a'os" con proteinuria e 7TA$ No se acompa'a de sintomatolo 6a espec60ica # slo la .iopsia renal puede con0irmar el dia nstico$ Se cree 8ue es causado por una proli0eracin de c/lulas endoteliales # musculares lisas 8ue oclu#en la lu5 vascular en respuesta a anticuerpos$ La ima en histol ica muestra proli0eracin endotelial # de c/lulas musculares lisas 8ue provocan disminucin de la lu5 #" consecuentemente" lesiones is8u/micas con 0i.rosis intersticial" atro0ia tu.ular e in0iltrados mononucleares parcheados por el intersticio$ La to9icidad crnica por ciclosporina aparece en un >*+ de los trasplantes renales sometidos a dicho tratamiento

FIFLIO%RA3HA

Complicaciones vasculares en el trasplante renal$ O$ Leiva %alvis" F$ Mi'ana Lpe5 # T$ 3ern(nde5 Aparicio$ Cl6nicas 4rol icas de la Complutense" >" ><<= >,<" Editorial Complutense" Madrid" ?--Trasplante renalC complicaciones m/dicas$ 4.eda Aranda$ Cl6nicas 4rol icas de la Complutense" >" >><=><>$ Editorial Complutense" Madrid" ?--Complicaciones m&ltiples post=trasplante renal$ I$ Manri8ue" E$ Rossich # A$ 7ern(nde5 Sierra$ Revista de Ne0rolo 6a$ @ol&men JJI@ ?--A Complicaciones neurol icas del trasplante renal$ Luis Iost" Martin No ues" Mario Davalos" Mario Turin$ Medicina en Fuenos Aires ?---K B-C >B>=>BA