Ciruga para trastornos internos de la articulacin temporomandibular

El propsito de este artculo es describir la razn y la tcnica de artroplastia reconstructiva y de reposicionamiento de el disco para trastornos de la de la articulacin temporomandibular (ATM). Desequilibrio interno de la ATM se define como el desplazamiento anterior o medioanterior del disco cuando los dientes estn cerrados en posicin intercuspdea (oclusin centrica). Los sntomas comunes del desplazamiento anterior del disco son chasquido y limitacin (bloqueo). Estos desplazamientos del disco son patgenos y en ltima instancia, resultar en artritis degenerativa. Las observaciones y conclusiones son derivadas de 327 intervenciones quirrgicas de la ATM para trastorno interno de la articulacin que se extiende en un perodo de 6 aos. Este nmero de operaciones quirrgicas representa el 17% de todos los pacientes examinados y tratados para las quejas relacionadas con la ATM durante el mismo perodo. En informes anteriores se ha descrito cmo la radiografia transcraneal, la gama de patrones de movimiento, caractersticas de la trayectoria condilar" y la artrografa 4 se correlacionan para proporcionar mediciones cientficas sistemticas y la clasificacin de los distintos tipos y grados de desplazamiento anterior del disco. Una reciente evaluacin de la incidencia de desplazamiento anterior del disco de la ATM entre los pacientes es del 71% del total. El porcentaje de los trastornos son de la siguiente manera: chasquido 28%, bloqueo temporal o permanente 27%, y artritis degenerativa 16%. La mayora de los pacientes con trastornos internos pueden ser tratados con xito con la terapia de relajacin muscular combinado con prtesis de reposicionamiento mandibular, seguido por equilibrio oclusal, odontologa restauradora, y / o la ortodoncia. Sin embargo, los desplazamientos anteriores ms crnicos del disco no puede ser reposicionados por la terapia oclusalIMAGEN DE DISCO POCISIONADO ANTERIORMENTE. Esto es particular de los desplazamientos asociados con u chasquido de apertura tarda o dislocacin crnica completa anterior del disco, o aquellos que han dado lugar a la artritis degenerativa. En consecuencia, es una razn por la que se ha desarrollado el reposicionamiento quirrgico del disco. LA HISTORIA DE LA CIRUGA ATM La primera ciruga que se inform en tiempos modernos fue de Annandale en 1887, quien repar un desgarro del menisco mediante un enfoque pre-auricular. Lanz inform sobre menisectoma en 1909. En 1918 Pringle inform un menisectoma para un disco desplazado anteriormente. En 1929 Wakeley recomienda la menisectoma para discos desplazados anteriormente. En la dcada de 1950 Dingman y Moorman, Kiehn, lz, Silver y Simon describieron la menisectoma como el tratamiento de eleccin para desplazamientos anteriores del disco y disfuncin dolorosa asociada con artritis degenerativa. En 1951 IrelandI recomienda la condilectoma para trastornos internos de la ATM, y en 1957 Henny y Bladridge presentaron resultados favorables tras condilectoma. Sin embargo, la mayora de las autoridades han considerado la ciruga de la ATM como mutilante. No se recomienda la ciruga, excepto en los casos ms graves, debido a las frecuentes secuelas de la ciruga. Estas secuelas se asocian generalmente con menisectoma, extraccin excesiva de hueso en condilectoma y lesiones iatrognicas, sobre todo a las ramas superiores del nervio facial. RAZON PARA REALIZAR ARTROPLASTIA RECONSTRUCTIVA Y REPOSICIONAMIENTO DEL DISCO En chasquido, bloqueo o artritis degenerativa, el disco se desplaza anteriormente a su posicin normal, interpuesta entre el cndilo y fosa. Es posible diagnosticar diversos tipos de desplazamientos del disco a travs del uso de la radiografa transcraneal, estudios de las caractersticas de los movimientos mandibulares,

y mediciones de la trayectoria condilar. Sin embargo, los criterios de diagnstico ms grficos y comprensibles en relacin con el desplazamiento anterior del disco se obtienen mediante artrografa como se describe por Wilkes. La descripcin de Wilkes sobre desarreglos internos coincide con lo reportado por Irlanda. Estas descripciones han sido confirmadas por estudios artrogrficos de la ATM, actualmente realizados por otros investigadores. Estos mtodos de diagnstico proporcionan evidencia concluyente de que cuando el disco se desplaza hacia delante, el cndilo es desplazados hacia arriba y / o hacia atrs cuando los dientes se cierran en posicin de intercuspidacin. En el desarrollo de una razn para la correccin quirrgica de trastornos internos de la ATM, es necesario tener en cuenta la oclusin dental, el cndilo, la fosa, y el disco. Si la oclusin es relativamente estable y adecuada, el disco puede ser reposicionado si se puede crear suficiente espacio entre la fosa y el cndilo desplazado posterosuperiormente. El espacio necesario es ms fcilmente creado mediante la reduccin de las dimensiones del cndilo posterior, superior y / o lateralmente. La ubicacin y el grado de artroplastia condilar se pueden determinar de antemano mediante el anlisis de las radiografas y la medicin de la trayectoria condilar. Hay muchos casos en los que no se recomienda la terapia oclusal o prctica para trastornos internos de la ATM. La terapia oclusal para volver a colocar un disco desplazado anteriormente requiere reposicionar la mandbula hacia delante 2 o 3 mm. Tras el reposicionamiento inicial con prtesis removibles, puede ser necesario remodelar, restaurar los dientes o moverlos con ortodoncia para establecer una posicin de intercuspidacin con el cndilo y el disco en sus relaciones posicionales normales. Por lo tanto el tratamiento de recolocacin oclusal por lo general requiere numerosas citas que se extienden durante un perodo de varios meses. Hay casos en los que la terapia oclusal que reposiciona la mandbula ms anterior resultar en una posicin funcional o esttico desfavorable de la mandbula. Esto podra ocurrir si el paciente tena una relacin oclusal Clase I, que tenda hacia una maloclusin de clase III. Colocar imagen clase iii y I) Tratamiento de recolocacin oclusal de 2 a 3 mm en sentido anterior dar lugar a una apariencia progntica y relacin funcional desfavorable de incisal y orientacin lateral de la cspide. En la artritis degenerativa avanzada caracterizado por hernia y la perforacin del disco posterior o lateralmente, la terapia oclusal a veces no aliviar el dolor del paciente, independientemente de la tcnica empleada. Esto es particularmente cierto cuando remodelacin progresiva y perifrica ha dado como resultado estribaciones de osteoftico en la superficie lateral, posterior, y / o superior de la del cndilo. Las deficiencias de la terapia oclusal hacen que sea imposible corregir cualquier tipo de desplazamiento del disco anterior. Por lo tanto el concepto de la ciruga para trastornos internos se convierte en lgico y prctico.

TCNICA QUIRRGICA PARA TRANSTORNOS INTERNOS DE LA ATM La tcnica quirrgica est diseada para corregir trastornos intercapsular del disco y el cndilo sin modificar negativamente a la relacin de la oclusin del paciente. El enfoque quirrgico y la instrumentacin estn diseados para proporcionar un alto grado de seguridad sin daar el nervio facial o causar la secuela mutilante, comnmente resultante de la ciruga de la ATM como menisectoma o condilectoma. La incisin inicial comienza en una incisin en forma de palo de hockey encima y por delante de la oreja y se extiende hacia abajo en la parte delantera de la oreja. La incisin termina cerca del borde inferior del lbulo. La incisin es de 2 a 3 mm de profundidad (fig. 1). Por arriba, la incisin se profundiza hasta la fascia temporal. La vena temporal superficial se retrae hacia adelante, cauteriza o se ata. Inferiormente, la incisin se profundiza, mediante la diseccin el tejido se aleja del conducto auditivo externo y se refleja la glndula partida hacia adelante e inferiormente. La parte superior y la inferior de la incisin estn conectados por el corte horizontal a travs de los msculos auriculares. Usando la fascia temporal como base, la tapa se gira

hacia abajo y hacia adelante de la eminencia articular. El nervio facial estar protegido si se mantiene en el colgajo anterior. La diseccin se contina hacia abajo y hacia adelante, exponiendo la superficie lateral de la cpsula articular. Un retractor Wheatlander se coloca para exponer el sitio de la operacin (Fig. 2). La cpsula articular se incide y se refleja en direccin anteroinferior. Una incisin horizontal se realiza a travs de la cpsula, aproximadamente 2 mm por debajo de la apfisis cigomtica del hueso temporal y extiende anteriormente a la eminencia articular. Posteriormente, esta incisin se conecta con una incisin que se extiende hacia abajo por el borde posterior de la cpsula articular. La cpsula se disecciona suavemente desde el borde lateral del menisco, exponiendo el espacio articular superior (fig. 3). Se explora el espacio articular superior y normalmente se ve un saco herniado (insercin posterior estirada). Disfuncin de la articulacin, como el bloqueo o chasquido debido a un anormal posicin del disco, se puede demostrar moviendo el cndilo. Esto se realiza mediante la colocacin de un clip de toalla para ser utilizado como un "mango" en el ngulo de la mandbula. Al espacio inferior de la articulacin se introduce a travs de una incisin horizontal en el ligamento colateral en el borde lateral del menisco. El disco articular se disecciona libre de la superficie lateral del cndilo. Una sutura se coloca en la porcin incisal inferior y se utiliza para reflejar el ligamento colateral del menisco hacia abajo (Fig. 4). Suturas adicionales se colocan en la insercin posterior (zona bilaminar) y el disco para el propsito de obtener el uso del disco durante la reparacin. En este momento el cirujano puede demostrar claramente el grado de desplazamiento del disco mediante la manipulacin de la mandbula. El disco se puede retraer posteriormente a su posicin normal, al distraer el cndilo inferiormente. El ligamento posterior del disco se secciona de lateral a medial. El corte se hace justo por detrs del disco articular en la insercin posterior. El disco articular puede ahora ser desplazado anteriormente hacia la eminencia articular con el fin de ver todo el cndilo. El hueso se corta en la superficie posterior del cndilo que se extiende lateral a medial. Normalmente se elimina una seccin 3 o 4 mm (fig. 5). La superficie de corte del cndilo es contorneada con una pequea piedra diamante redondo. El borde posterior y el polo lateral se reducen y se contornean mas. El disco es devuelto a su posicin normal y la cantidad de reduccin sea y la funcin se prueban. El saco herniario es entonces seccionado de lateral a medial (fig. 5). Por lo general, se quita 2 mm. A continuacin se sutura el disco, a la insercin posterior. Las suturas se empezaron de medial y a lateral. Las suturas se colocan cada 2 mm (Fig. 6). Se utilizan normalmente de ocho a diez puntos de sutura. La lnea de sutura se prueba mediante la apertura de la mandbula con un lado la accin abrebocas. El ligamento colateral del menisco se refleja hacia arriba y se sutura al borde lateral del disco. Esto cierra el espacio de la articulacin inferior. La integridad y la sincrona del disco reparado son probadas con protrusin y retrusin de la mandbula. A continuacin, la cpsula articular se sutura. El colgajo quirrgico se aproxima y se colocan suturas profundas. Se colocan suturas interrumpidas en piel, se aplica un vendaje de y se mantienen durante 48 horas. DISCUSIN Este enfoque quirrgico para trastornos internos de la ATM proporciona una visin directa del disco y el cndilo. Si se retrae la mandbula, se puede observar que el cndilo se sentar en el ligamento posterior de la hernia del disco. Se observa la banda posterior del disco engrosada para ser colocado en frente del cndilo. Como se hace protrusin de la mandbula, el cndilo empuja el disco hacia delante ligeramente, a continuacin, el disco se va hacia atrs a su posicin normal por encima del cndilo. Cuando la mandbula se retrae de nuevo, se puede observar el disco moverse bruscamente hacia adelante y el cndilo se desplaza hacia arriba y hacia atrs, se convierte en un cndilo sentado en el ligamento posterior de la hernia del disco (zona bilaminar). En trastornos internos, son mucho ms frecuentes perforaciones en el ligamento posterior del disco que en el cuerpo del disco. En la artritis degenerativa avanzada a veces todo el cndilo extruye a travs de la parte posterior perforada y los ligamentos colaterales. En muchos ejemplos graves de artritis degenerativa el disco

est todava intacto. Sin embargo, por lo general esta distorsionado y se espes posteriormente como resultado de haber sido incidido delante del cndilo. Sin embargo, ha sido posible liberar el disco y suturarlo a su posicin normal despus de que se ha realizado la artroplastia condilar. En la artritis degenerativa grave asociada con la excesiva remodelacin sea perifrica o progresiva es necesario reducir las dimensiones del cndilo un poco ms de lo que normalmente sera necesaria. El diagnstico de los trastornos internos de la ATM se basa en las mediciones cientficas objetivas y observaciones. Estos incluyen radiografa transcraneal, gama de patrones de movimiento, grabaciones trayectoria condilar, artrografa, y las observaciones quirrgicas directas. Sin duda los fenmenos cientficos asociados a trastornos internos de la ATM tendr un tremendo impacto en los conceptos contemporneos de la naturaleza y causas de la disfuncin de la ATM y la enfermedad. Por ejemplo, el sndrome de dolor-disfuncin miofascial (MDPS) se define por cuatro sntomas cardinales:. Dolor, sensibilidad muscular, chasquido y la limitacin de movimiento. Los informes anteriores del sndrome de dolor-disfuncin se han dedicado principalmente a la discusin de los sntomas subjetivos . Han ignorado la discusin y la explicacin de los sntomas objetivos: chasquido, y limitacin de movimiento. Si se puede demostrar que el chasquido y limitacin de los movimientos son causados con ms frecuencia por trastornos internos de la ATM caracteriza por el desplazamiento anterior del disco, la premisa y la exgesis de los sndrome de dolor-disfuncin miofascial estn sujetos a reevaluacin y redefinicin. Del mismo modo, el sndrome de disfuncin oclusal de la ATM est sujeta a la reevaluacin y la recategorizacin de acuerdo con los criterios de diagnstico diferencial. Cada concepto de gnatologa se basa en una interpretacin de la relacin entre el cndilo y la fosa o la mandbula y el maxilar. Si se puede demostrar que el disco puede ser desplazado anteriormente, a continuacin, las definiciones anteriores y la comprensin de la relacin cntrica tendrn que ser reevaluado y modificado para incluir la posicin relativa del disco. Algunos conceptos contemporneos de equilibrio oclusal como tratamiento para la disfuncin de la ATM se basan en la idea de colocar el cndilo hacia arriba y hacia atrs. Diversas tcnicas y manipulaciones se han recomendado para establecer una posicin intercuspdea coincidente con la posicin ms superior y / o la posicin ms posterior del cndilo. Sin embargo, si el disco est desplazado anteriormente, el cndilo se desplaza posterosuperiormente y sentado en ligamento posterior de la hernia de disco. Por consiguiente estas diversas tcnicas de manipulacin de la mandbula y equilibrio oclusal no son fisiolgicas, ya que son meramente el resultado en el cndilo est colocado de nuevo ligeramente en el ligamento posterior de la hernia de disco. La ciruga es un mtodo importante para el tratamiento de pacientes con trastornos de la de la ATM. Sin embargo, la mayora de los pacientes con trastornos internos pueden ser tratados por la terapia de relajacin muscular combinado con prtesis de reposicionamiento mandibular seguido de equilibrio oclusal, odontologa restauradora, y / o la ortodoncia. Es importante implementar efectivamente un programa de diagnstico y tratamiento que proporcione el tratamiento ms adecuado para cada paciente. Esto requiere un alto grado de comunicacin y cooperacin entre las distintas especialidades odontolgicas. No hay especialidad en odontologa o medicina que puede proporcionar el tratamiento ms adecuado para los numerosos y variados problemas de la ATM presentados por los pacientes. RESUMEN Y CONCLUSlONES

Trescientos veintisiete artroplastias reconstructivas y reposicionamientos de disco se han realizado durante los ltimos 6 aos en Montgomery Baptist Medical Center en los pacientes con trastornos internos de la ATM. Por nuestra evaluacin, el 94% son un xito notable, 4% son marginalmente exitosos, 1% no se mejoran, y menos del 1% son fracasos. Sobre la base de estas experiencias, creemos que la tcnica quirrgica de

artroplastia reconstructiva y reposicionamiento de disco tiene un lugar definido en el tratamiento de pacientes con trastornos de la de la ATM.