STEP VII Step VII merupakan tahapan menarik kesimpulan berdasarkan seluruh informasi yang didapat berdasarkan learning

objective yang telah ditentukan. 1. Fase-fase dalam perawatan periodontal Fase-fase perawatan periodontal menurut Carranza (1996).yakni: 1. Fase preliminary atau pendahuluan a. Perawatan kasus darurat (emergensi) i. ii. Dental atau periapikal Periodontal, dll

b. Pencabutan gigi dengan prognosis tidak ada harapan, dan pemasangan gigi tiruan sementara (bila diperlukan karena alasan tertentu)

Fase preliminary menurut Peter (2004) meliputi: 1. Pramedikasi Harus diperhatikan pentingnya pramedikasi bagi pasien-pasien yang menderita endokarditis bacterial subakut, penyakit jantung, hipertensi, dan kondisi sistemik lainnya. Selain itu, sedasi sebelum dilakukan prosedur dapat diberikan bila diindikasikan. 2. Tindakan Darurat Yaitu perawatan segera untuk abses periodontal, gingivitis ulseratif akut yang nekrosis (ANUG), lesi karies yang luas, sakit gigi, dst.

2. Terapi fase I (fase etiotropik) a. Kontrol plak b. Kontrol diet (bagi pasien dengan karies rampan) c. Penskeleran dan penyerutan akar d. Koreksi restorasi dan protesa yang mengiritasi

11

12

e. Ekskavasi karies dan restorasi (sementara atau permanen, tergantung apakah prognosis ginginya sudah final, dan lokasi karies) f. Terapi antimikrobial (lokal atau sistemik) g. Terapi oklusal (penyelarasan oklusal) h. Penggerakan gigi secara ortodontik i. Pensplinan provisional 3. Evaluasi respons terhadap fase I Merupakan tahapan pengecekan kembali kondisi klinis yakni a. Kedalaman saku dan inflamasi gingiva b. Plak, kalkulus dan karies 4. Terapi fase II (fase bedah) a. Bedah periodontal b. Perawatan saluran akar 5. Terapi fase III (fase restoratif) a. Restorasi final b. Gigi tiruan cekat dan lepasan 6. Evalusi respons terhadap prosedur retoratif 7. Terapi fase IV (fase pemeliharaan / terapi periodontal suportif) a. Kunjungan berkala b. Plak dan kalkulus c. Kondisi gingiva (saku, inflamasi) d. Oklusi, mobiliti gigi e. Perubahan patologis lainnya (Carranza, 1996).

2. Macam-macam perawatan pada perawatan periodontal fase I Perawatan fase I merupakan aspek penting bagi terapi periodontal. Terapi fase I memberikan kesempatan bagi dokter gigi untuk mengevaluasi respon jaringan dan sikap pasien terhadap perawatan periodontal. Yang keduanya penting bagi keberhasilan keseluruhan pengobatan. Dan pada perawatan fase I merupakan perawatan yang rumit karena membutuhkan analisis yang rinci dari masing-

13

masing penyakit pasien dan kesesuaian perawatan. Sejumlah kondisi tertentu perlu dipertimbangkan dalam merumuskan rencana perawatan untuk setiap pasien, pertimbangan pertimbangan antara lain : a. Kesehatan umum dan toleransi perawatan b. Jumah gigi c. Jumlah kalkulus supragingiva d. Jumlah kalkulus subgingiva e. Kedalaman poket (probing) f. Kerjasama pasien g. Sensitivitas pasien (Carranza et.al., 2002) Menurut Carranzza (1996) perawatan periodontal Fase I dapat meliputi: a. Kontrol plak b. Kontrol diet (bagi pasien dengan karies rampan) c. Penskeleran dan penyerutan akar d. Koreksi restorasi dan protesa yang mengiritasi e. Ekskavasi karies dan restorasi (sementara atau permanen, tergantung apakah prognosis ginginya sudah final, dan lokasi karies). Karies merupakan tempat atau fokus infeksi yang mana juga merupakan tempat yang paling rentan sebagai retensi plak. Penumpatan karies sangat penting, terutama pada karies klas V yang letaknya sangat dekat dengan jaringan periodontal. Adanya bakteri dan produk patogennya selama periode penyembuhan pasca perawatan periodontal dapat menyebabkan presentase keberhasilan erawatan periodontal sangat kecil atau sulit didapat. f. Terapi antimikrobial (lokal atau sistemik) g. Terapi oklusal (penyelarasan oklusal) Tujuan terapi oklusi adalah untuk membangun hubungan yang stabil, menguntungkan kesehatan gigi dan mulut pasien, termasuk periodonsium. Pedoman berikut ini berlaku untuk terapi oklusi pada umumnya :

14

1.

Harus ada dasar biologis yang kuat untuk dilakukan terapi. Sudahkan pasien dipastikan periodontitis?

2.

Terapi oklusal harus dipertimbangkan sebagai tambahan terapi periodontal. Apakah ada bukti klinis dari pengalaman penyakit periodontal dari gigi tertentu memiliki efek negatif terhadap trauma oklusal?

3.

Signifikan,

perubahan

ireversibel

oklusal

harus

dipertimbangkan dalam konteks pengobatan restoratif yang direncanakan untuk pasien. Persetujuan menyeluruh dan informasi harus disediakan untuk pasien. Sangat penting bahwa pasien dapat memahami tujuan, batasan dan konsekuensi dari terapi oklusal. Terapi oklusal dianggap tepat jika dapat meningkatkan stabilitas dan kenyamanan, sementara tidak mengobati periodonsium sendiri. h. Penggerakan gigi secara ortodontik i. Pensplinan provisional

3. Instruksi DHE Membentuk kebiasaan baru pada pasien untuk menjaga oral hygiene bukanlah hal yang mudah, untuk itu perlu diperhatikan bahwa pasien harus menerima dan harus mengerti konsep patogenesis, pengobatan pencegahan, dan penyakit periodontal (carranza et.al., 2006). Pasien dapat mengurangi terbentuknya plak dan gingivitis dengan pengulangan instruksi dan motivasi supaya lebih efektif. Namun, instruksi tentang cara untuk membersihkan gigi harus lebih dari sekedar demonstrasi di dental chair tentang penggunaan sikat gigi. Dibutuhkan partisipasi dan motivasi yanng besar dari pasien karena hal ini merupakan prosedur yang melelahkan (carranza et.al., 2006).

15

Setiap strategi untuk memperkenalkan kontrol plak pada pasien periodontal meliputi beberapa elemen. Pada kunjungan instruksi pertama, pasien harus diberi sikat gigi baru, pembersih interdental, dan disclosing agent. Penggunaan disclosing agent untuk menunjukkan plak pada pasien, karena plak gigi sulit dilihat tanpa bantuan disclosing agent ini. Pastikan pasien untuk membilas pewarna dan air liur yang berwarna sehingga plak bernoda dan pelicle dapat ditampilkan kepada pasien (carranza et.al., 2006). Cara menggosok gigi harus didemonstrasikan pada mulut pasien dengan cara bercermin. Kemudian instruksikan pasien untuk mengulangi prosedur yang sudah ditunjukkan dibawah pengawasan dokter gigi. Kemudian pasien didemonstrasikan cara pengguanaan dental floss. Serta, mendorong pasien untuk membersihkan gigi dengan benar setidaknya sekali sehari dengan lama untuk membersihkan keseluruhan gigi membutuhkan waktu sekitar 5-10 menit (carranza et.al., 2006). Ada banyak macam teknik menyikat gigi, diantaranya roll method, fone method, leonard method (vertical), horisontal method (teknik Scrub), dan teknik Bass. Namun, yang sering dianjurkan adalah teknik Bass. Karena pada teknik ini dapat menekan bagian sulkus. Yakni dengan cara meletakkan bulu sikat gigi pada margin gingiva dengan sudut 450 terhadap sumbu panjang gigi. Untuk bagian oklusal dengan cara menggosok permukaannya dan menekan pada permukaan pit dan fissure (carranza et.al., 2006). Instruksi DHE pada perawatan periodontal lebih ditekankan pada menghilangkan etiologi utama dari penyakit periodontal seperti plak dengan melakukan kontrol plak yakni kontrol plak metode mekanis yang dapat diinstruksikan pada pasien dapat meliputi: 1. Teknik Penyikatan Gigi Sudah banyak teknik-teknik penyikatan gigi yang diperkenalkan dewasa ini, tetapi metode penyikatan gigi yang dapat memenuhi persyaratan ideal hanya ada beberapa saja :

16

a. Teknik penyikatan harus dapat membersihkan semua permukaan gigi, khususnya daerah leher gingiva dan regio interdental. b. Gerakan sikat gigi tidak boleh melukai jaringan lunak maupun jaringan keras. c. Teknik harus sederhana dan mudah dipelajari. d. Metode harus tersusun dengan baik sehingga setiap bagian gigi-geligi dapat disikat bergantian dan tidak ada daerah yang terlewatkan (Manson dan Eley, 1993).

2. Pembersihan interdental Daerah interdental adalah daerah retensi plak yang sering ditemukan dan paling sulit dijangkau oleh sikat gigi, sehingga seringkali perlu digunakan metode pembersihan khusus. Untuk itu dapat digunakan salah satunya dengan benang gigi/dental floss. Agar efektif, floss harus digerakkan mengelilingi kurvatur gigi sehingga berkontak rapat dengan permukaan gigi. Floss harus digunakan secara terkontrol sehinggga tidak melukai gingiva (Manson dan Eley, 1993).

3. Persyaratan sikat gigi yang ideal a. Kepala sikat gigi harus cukup kecil untuk dapat dimanipulasi dengan efektif di daerah manapun di dalam rongga mulut b. Bulu-bulu sikat harus mempunyai panjang yang sama sehingga dapat berfungsi bergantian c. Tekstur harus memungkinkan sikat dapat digunakan dengan efektif tanpa merusak jaringan lunak maupun jaringan keras d. Sikat harus mudah dibersihkan e. Pegangan sikat harus nyaman di pegang dan stabil (Manson dan Eley, 1993).

17

4. Definisi, prosedur, alat yang digunakan, indikasi dan kontraindikasi dari Scalling dan root planning a. Definisi Scaling merupakan tindakan perawatan untuk menghilangkan plak, kalkulus dan stain pada permukaan mahkota dan akar gigi. Sedangkan root planing merupakan suatu tindakan untuk membersihkan dan menghaluskan permukaan akar dari jaringan nekrotik maupun sisa bakteri dan produknya yang melekat pada permukaan akar (sementum) (Krismariono, 2009). Faktor-faktor yang terkait efektifitas dalam perawatan periodontal menurut Krismariono (2009):
1.

Asesibilitas Faktor ini menetukan efektifitas perawatan, yang berhubungan dengan

posisi operator terhadap pasien. Hal ini penting karena berkaitan pula dengan kenyamanan dan ketahanan fisik operator selama perawatan. Scaling dan root planing merupakan tindakan perawatan yang dilakukan pada seluruh gigi, sehingga membutuhkan waktu dan energi yang cukup, oleh karena itu perlu dipertimbangkan faktor kenyamanan posisi.
2.

Visibilitas, iluminasi dan retraksi Pandangan langsung dibantu dengan penerangan mutlak diperlukan. Jika

pandangan tidak bisa secara langsung tertuju pada area perawatan (misalnya distal gigi molar), maka pandangan dapat dibantu dengan kaca mulut. Kaca mulut ini juga berfungsi sebagai pemantul cahaya ke area perawatan. Kaca mulut dalam hal ini juga berfungsi sebagai retraktor lidah sehingga operator dapat mencapai area perawatan tanpa adanya halangan.
3.

Kondisi Alat Sebelum digunakan, hendaknya alat dalam keadaan baik, bersih dan steril.

Bagian cutting edge seharusnya tajam agar memudahkan pengambilan kalkulus (Gambar 1). Alat yang tumpul cenderung tidak dapat memberikan hasil yang baik, karena kalkulus tidak terambil secara menyeluruh serta kepekaan operator terhadap adanya kalkulus dengan bantuan alat yang tumpul menjadikan hasil dari perawatan tidak optimal. Alat yang tumpul juga cenderung merusak jaringan

18

karena adanya kekuatan yang berlebihan dan gerakan cenderung tidak terkontrol sebagai akibat kompensasi dari penggunaan alat yang tumpul.

Gambar 1. Alat scaling periodontal.

4.

Stabilisasi alat Stabilitas alat diperlukan agar penggunaan alat dapat dikendalikan dengan

baik oleh operator, sehingga tergelincirnya alat (cutting edge) dari permukaan gigi dapat dicegah. Selain itu juga mencegah injuri pada tangan operator. Stabilisasi alat terdiri dari: instrument grasp dan finger rest.
a.

Instrument grasp Cara memegang alat menentukan efektifitas perawatan karena

berhubungan dengan ketepatan kontrol pergerakan alat selama scaling dan root planing. Ada 3 cara instrument grasp, yaitu: modified pen grasp, standard pen grasp dan palm and thumb grasp. Modified pen grasp merupakan metode yang paling efektif dan stabil untuk scaling dan root planing. Cara ini memungkinkan kepekaan untuk mendeteksi kondisi permukaan gigi terutama subgingiva. Dengan modified pen grasp maupun standard pen grasp dapat mencegah perputaran alat di luar kontrol ketika digunakan. Palm and thumb grasp umumnya digunakan untuk membentuk gigi di luar rongga mulut.
b.

Finger rest Tumpuan digunakan untuk mencegah adanya pergerakan alat yang

tidak terkontrol. Dengan tumpuan, akan mencegah kerusakan jaringan dan injuri pada tangan operator. Tumpuan umumnya diperankan oleh jari manis. Tumpuan dengan jari tengah tidak disarankan karena jari tengah kurang peka untuk mendeteksi adanya kalkulus pada permukaan gigi. Selama berfungsi sebagai tumpuan, jari manis seharusnya secara

19

keseluruhan menempel pada jari tengah, karena jika tidak maka operator akan kehilangan kekuatan selama scaling dan gerakan menjadi tidak terkontrol. Tumpuan dapat diletakkan pada intra maupun ekstra oral (pada jaringan lunak). Tumpuan pada gigi yang berdekatan dengan area perawatan, lebih stabil dibandingakn dengan tumpuan pada ekstra oral. Intra oral finger rest terdiri dari 4 cara, yaitu: conventional (tumpuan pada gigi dalam 1 rahang sisi yang sama), cross arch (tumpuan pada gigi dalam 1 rahang sisi yang berlawanan), opposite arch (tumpuan pada gigi pada rahang yang berlawanan), finger on finger (tumpuan pada jari telunjuk/ibu jari tangan yang lain yang diletakkan pada gigi yang berdekatan dengan area perawatan pada rahang yang sama). Tumpuan ekstra oral digunakan untuk scaling gigi posterior rahang atas. Caranya dengan menempelkan jari tangan sisi telapak tangan maupun punggung tangan pada pipi/bibir. Metode yang paling sering digunakan adalah palm-up (dengan meletakkan punggung jari tengah dan jari manis pada sisi lateral kanan mandibula, digunakan untuk scaling regio posterior atas kanan) dan palm-down (dengan meletakkan jari tengah dan jari manis sisi telapak pada lateral kiri mandibula, digunakan untuk scaling regio posterior atas kiri). Kekuatan untuk melepaskan karang gigi selama scaling dapat ditingkatkan dengan bantuan jari tangan yang lain yang tidak berfungsi memegang alat. Metode yang sering digunakan adalah: index finger reinforced rest (jari telunjuk berperan membantu mendorong alat pada posisi blade ketika digunakan untuk melepas kalkulus dari permukaan gigi) dan thumb reinforced rest (ibu jari berperan membantu mendorong alat pada posisi blade ketika digunakan untuk melepas kalkulus dari permukaan gigi).
5.

Aplikasi alat (Scaler)

a.

Adaptasi alat pada permukaan gigi Dimaksudkan sebagai tindakan untuk meletakkan blade pada

permukaan gigi sesuai konturnya. Untuk alat yang ujungnya tajam (sickle) maka aplikasi alat harus hati-hati untuk mencegah laserasi pada jaringan lunak. Ketepatan adaptasi alat dapat dicapai dengan memutar alat

20

sedemikian rupa sehingga selalu menempel pada permukaan gigi mengikuti konturnya. Jika hanya middle third yang menempel pada permukaan gigi, sedangkan ujungnya tidak, hal ini akan menyebabkan trauma pada jaringan lunak terutama pada scaling subgingiva (Gambar 2).

Gambar 2. Blade scaler, terdiri dari 3 bagian. A). Lower one third, B). Middlethird, C). Upper one third.

Gambar 3. Adaptasi blade pada gigi (sisi kiri benar, sisi kanan salah).
b.

Angulasi Merupakan sudut yang dibentuk antara alat dengan permukaan

gigi, sering diistilahkan dengan tooth-blade relationship. Angulasi yang benar akan mempermudah menghilangkan kalkulus pada permukaan gigi. Sudut yang disarankan adalah sebesar 45- 900. khusus untuk scaling subgingiva, ketika blade dimasukkan ke dalam sulkus, maka sudut angulasi seharusnya 04,10,11 agar tidak melukai gingiva (Gambar 4).

21

Gambar 4. Sudut angulasi blade terhadap gigi. A). 0o90o sudut untuk insersi alat, B). 45o-90o sudut untuk scalling & root planing., C) Kurang dari 45o : salah. D). Lebih dari 90o sudut : salah.

c.

Tekanan arah lateral Dimaksudkan sebagai kekuatan yang diaplikasikan pada

permukaan gigi selama tindakan scaling dan root planing. Besar kekuatan bervariasi tergantung besar kecilnya kalkulus, serta tahapan scaling. Pada tahap awal scaling dengan kalkulus yang besar, memerlukan kekuatan yang besar pula, sedangkan jika sudah memasuki tahap root planing, maka yang diperlukan adalah tekanan ringan dengan peningkatan kepekaan terhadap keberadaan sisa kalkulus. Kekuatan yang berlebihan pada tahap root planing menyebabkan permukaan gigi (khususnya sementum) tergores dan timbul cekungan.

b. Prosedur Terdapat dua macam gerakan dasar dalam scalling dan root planning menurut Peter (2004): 1. Gerakan Eksplorasi Gerakan ini ditujukan untuk mencari letak deposit subgingiva. Mata pisau instrument dilewatkan sepanjang permukaan akar atau deposit kalkulus, ke arah apical, hingga ke dasar poket dengan sudut 0-25o. Bila terdapat hambatan selama gerakan eksplorasi, mata pisau instrument sebaik-baiknya digerakkan ke arah lateral dari permukaan akar dan apabila mungkin, digerakkan kembali ke arah lateral dari permukaan akar dan apabila

22

mungkin,digerakkan kembali ke arah apical dengan perlahan-lahan.Gerakan ini membantu membedakan birai kalkulus dengan dasar poket. 2. Gerakan Menarik Setelah kalkulus atau permukaan yang kasar ditemukan sudut instrument dibuat 80 terhadap permukaan akar dan kalkulus, dan dengan hatihati instrument digerakkan kearah oklusal sepanjang permukaan akar untuk melepas kalkulus tersebut. Gerakan ini diikuti dengan gerakan penghalusan dengan pengendalian alat yang baik. Detoksifikasi akar dilakukan dengan kuret yang tajam dan gerakan-gerakan yang pendek dan halus, berirama, serta kontinu. Instrumen diletakkan pada tepi deposit, kemudian digerakkan kebeberapa arah agar seluruh permukaan dapat dikenai. Lakukan dengan hatihati agar permukaan akar tidak tergores atau tercungkil. Pengerokan ini terus dikerjakan hingga permukaan akar benar-benar halus. c. Alat Scalling Menurut carranza (2002) alat scalling terdiri dari 2 jenis, yakni manual scaller dan ultrasonic scaller. 1. Manual Scaller Alat-alat manual scaller terdiri dari : 1. Sickle scaler (Scaler supragingiva) Sickle scaler mempunyai sebuah permukaan yang datar dan dua cutting edge yang menyatu membentuk ujung yang runcing. Penampang melintangnya berbentuk segitiga dan sisi pemotong pada kedua sisi. Sickle ini terutama digunakan untuk menghilangkan kalkulus supragingiva. Karena desainnya, sickle susah masuk dibawah gingiva tanpa merusak jaringan disekitar gingiva. Banyak jenis sickle, sickle dengan shank lurus digunakan untuk gigi anterior dan premolar, sedangkan shank bersudut digunakan untuk gigi posterior.

23

2. Kuret Alat ini digunakan untuk menghilangkan kalkulus subgingiva,root planing,dan menghilangkan jaringan lunak pada dinding poket.Kuret mempunyai blade dengan ujung membulat.Potongan melintang blade semisirkuler dengan dasar cembung.Apabila dibandingkan dengan sickle,kuret lebih tipis. Ada 2 tipe dasar kuret : a. Universal Kuret universal bisa digunakan untuk semua regio dengan mengubah letak jari penyangga, titik tumpu, dan posisi tangan operator. Ukuran blade, angulasi, dan panjang shank bervariasi, permukaan blade tegak lurus dengan bagian shank. Sisi pemotong pada kuret universal ganda.

24

b. Kuret untuk daerah spesifik Kuret gracey adalah jenis kuret untuk daerah spesifik, satu set terdiri dari beberapa alat dengan desain dan sudut yang disesuaikan untuk berbagai daerah tertentu pada gigi yang anatomisnya spesifik. Kuret ini dan modifikasinya merupakan alat terbaik untuk scaling subgingiva dan root planing karena dapat beradaptasi baik dengan anatomi akar gigi. Sisi pemotong pada kuret gracey tunggal. Bladenya membentuk sudut 60 terhadap shank.

3. Hoe Scaler Desainnya blade membentuk sudut 99-100. Cutting edgenya dibentuk oleh pertemuan permukaan ujung yang datar dengan apek dalam blade. Cutting edge dibevel 45. Punggung blade bulat agar mudah masuk poket. Cara penggunaanya : 1. Blade diinsersikan pada dasar poket sehingga terdapat dua kontak dengan gigi. 2. Alat diaktivasi dengan pull stroke ke arah mahkota dengan tetap mempertahankan dua titik kontak.

25

4. Chisel Scaler Chisel scaler didesain untuk permukaan proksimal gigi anterior yang terlalu rapat ruang interproksimalnya. Double ended dengan shank lurus dan melengkung. Bladenya sedikit melengkung dengan cutting edge yang lurus dan dibevel 45. Cara penggunaan chisel adalah dengan menginsersikan dari fasial kelingual, diaktivasi dengan push motion. 5. File Desain file serupa dengan hoe, file jarang digunakan untuk scaling dan root palnning karena ukurannya dan menyebabkan permukaan akar menjadi kasar. File kadang digunakan untuk menghilangkan margin restorasi yang overhanging.

2. Ultrasonic scaller Ultrasonic scaler adalah scaler yang digerakkan oleh suatu generator mesin, mesin ini menghasilkan gelombang ultrasonik yang kemudian diubah menjadi energi mekanik yang mampu menimbulkan gerakan pada ujung tip. Gerakan inilah yang digunakan untuk tindakan perawatan periodontal (Carranza et.al., 2002).

26

Prinsip kerja ultrasonic scaler terdiri dari frekuensi, stroke atau gaya gores, dan aliran air. Frekuensi adalah jumlah gerakan tip tiap detik, gerakan dapat berupa orbital, elips, atau linier tergantung jenis ultrasonik. Frekuensi merupakan hal yang penting karena besarnya kekuatan yang dihasilkan tergantung pada besarnya frekuensi yang diaplikasikan. Stroke atau gaya gores adalah jarak maksimum yang mampu dicapai tip dalam suatu gerakan. Setting power yang tinggi akan menghasilkan pola stroke yang panjang dibanding setting power yang kecil (Carranza et.al., 2002). Aliran air berkontribusi pada tiga efek fisiologi yang mampu meningkatkan efektivitas scaler, yaitu acoustic microstreaming, acoustic turbulence, dan kavitasi. Acoustic microstreaming adalah gerakan pembersihan yang berasal dari fluida searah yang disebabkan oleh gelombang ultrasonik. Gerakan pembersih ini memiliki energi yang sebanding dengan besar frekuensi yang diaplikasikan sehingga mampu untuk melakukan tindakan pemotongan pada ujung tip. Acoustic turbulence terjadi ketika air membasahi tip yang berputar sehingga terbentuk aliran air yang berfungsi sebagai pendingin. Kavitasi adalah bentukan gelembung air yang terbentuk akibat putaran tip, ketika gelembung air ini pecah, timbul energi yang cukup besar untuk merusak biofilm gigi (Carranza et.al., 2002). Kini ultrasonic scaller terdiri dari dua jenis berdasarkan tenaga pendorongnya, magnetostrictive scaler dan piezoelectric scaler. Tenaga

magnetostrictive mampu mengubah energi listrik menjadi getaran mekanis pada resonansi frekuensi antara 25-45 kHz. Perbedaan antara magnetostrictive dan piezoelectric terdapat pada bahan tip yang berbeda. Magnetostrictive terdiri dari tip yang terbentuk dari bahan feromagnetik, yaitu suatu lempengan logam dari besi atau ferrit yang dililit oleh suatu kumparan tembaga yang akan menghasilkan medan magnet ketika dialiri listrik. Tumpukan logam atau batang transducer tersebut akan berkonstriksi apabila teraliri listrik, apabila dipasok arus listrik bolak balik maka akan menghasilkan medan magnet bolak balik pula sehingga menghasilkan gerakan tip secara elips pada frekuensi 18.000 45.000 Hz. Pola

27

getaran dari ujung berbentuk elips, yang berarti bahwa semua sisi ujung yang aktif dan akan bekerja ketika disesuaikan dengan gigi. Gerakan yang dihasilkan berupa gerakan memutar 3600. Namun akibat besarnya daya induksi feromagnetik tersebut menghasilkan panas yang berlebih sehingga membutuhkan banyak air sebagai pendingin (Carranza et.al., 2002). Piezoelectric menggunakan aliran listrik yang disalurkan pada Kristal reaktif, yang memanfaatkan efek piezoelectric, yaitu interaksi elektromekanis linier antara arus lisrik dengan suatu kristal reaktif, interaksi ini akan menimbulkan stress mekanik dari bahan tersebut. Stress meknik ini akan memberikan kristal tersebut dengan pasokan arus listrik bolak balik yang akan menghasilkan konstriksi dan relaksasi dari kristal tersebut, sehingga mampu menggerakkan ujung scaler tip secara linier. Pola getaran ujung adalah linier, atau bolak balik, yang berarti bahwa kedua sisi ujung bergerak aktif. Gerakan ini akan menghasilkan energi panas yang lebih rendah, sehingga membutuhkan air yang lebih sedikit (Carranza et.al., 2002).

5. Indikasi dan kontraindikasi scalling dan root planing Indikasi scalling dan rootplaning menurut Wents (1978): 1. Sebagai tindakan pencegahan terhadap penyakit periodontal (preventive periodontics), yakni kontrol plak, scaling subgingiva dan rootplaning merupakan dasar dari terapi pencegahan. 2. Pada penyakit inflamasi jaringan periodontal awal (early inflammatory periodontal disease) atau gingivitis. Dengan scaling dan root planing dapat mengurangi/menghilangkan inflamasi pada gingiva 3. Penyakit periodontal tingkat lanjut (advanced periodontal disease) atau periodontitis yang mana tujuannya adalah: a. Mengurangi edema, hemorrhage, mempersiapkan jaringan

periodontal untuk perawatan lebih lanjut

28

b. Jika tidak dimungkinkan prosedur bedah prosedur ini cukup efektif untuk mengontrol destruksi periodontal progresif. 4. Maintenance of periodontal health yakni prosedur ini tindakan dalam pemeliharaan jaringan periodontal yang sehat atau untuk menghindari rekurensi/kambuhnya penyakit 5. Acute periodontal abscess control prsedur ini dapat dilakukan sebagai perawatan pendahuluan sebelum dilakukan perawatan lain yang lebih spesifik. Indikasi lain menurut Glickman (1962) yakni pembersihan plak atau kalkulus pada gingivitis kronis ataupun pada daerah supragingiva, subgingiva dan pocket dimana dengan menghilangkan deposit dengan scalling dan root planning menghilangkan stimulus dari eksudasi inflamasi, sehingga

mengurangi perubahan degeneratif yang merusak proses regeneratif yang normal. Penghapusan sementum nekrotik mempersiapkan akar sehingga akar dapat reseptif terhadap aposisi sementum baru, sehingga sementum nekrotik tidak terdeposit pada sementum baru atau permukaan dentin. Indikasi lainnya menurut Lindhe (2003) yakni dapat digunakan pada kasus furcation involvement pada penyakit periodontitis destruktif derajat I dimana scalling dan rootplaning pada daerah jalan masuk menuju furkasi (furcation entrance) pada kasus ini dapat mengurangi inflamasi pada gingiva sehingga jaringan lunak dari jaringan periodontal dapat beradaptasi dengan baik pada dinding jaringan keras pada furcation entrance tersebut. Menurut Wents (1978) secara umum tidak ada kontraindikasi pada perawatan subgingival scaling dan rootplaning. Namun, dokter harus menghindari untuk memperlakukan semua pasien dengan hanya prosedur ini, jika memang ada langkah-langkah tambahan yang diperlukan. Kesalahan yang paling sering dilakukan adalah membuat semua pasien dengan terapi tunggal karena idak akan pernah ada dua pasien merespon sama pada prosedur perawatan tunggal. Kuncinya adalah melalui pengalaman, dalam terapi tunggal akan memerlukan

29

prosedur lain selain subgingival scaling dan root planing untuk benar-benar mengendalikan proses penyakit periodontal.

6. Indikasi kuret gingiva Indikasi untuk kuret sangat terbatas. Dapat digunakan setelah scaling dan penghalusan akar untuk tujuan berikut : 1. Kuret dapat dilakukan sebagai bagian dari upaya baru pada pocket intrabony yang cukup dalam terletak di wilayah yang hanya dapat diakses operasi 'tertutup', dianggap dianjurkan. Namun, kesulitan teknis dan aksesibilitas yang tidak memadai sering menjadi kontraindikasi operasi tersebut. 2. Kuret dapat dilakukan peradangan sebagai sebelum prosedur nondefinitive pocket untuk yang

mengurangi

penghapusan

menggunakan metode lain atau pada pasien yang teknik bedah lebih agresif (misalnya, flaps) kontraindikasi karena usia, masalah-masalah sistemik, masalah psikologi, dan sebagainya. Itu harus dipahami bahwa pada pasien ini, tujuan dari penghapusan pocket terganggu dan terdapat gangguan prognosis. Secara klinis untuk pendekatan ini hanya ketika teknik bedah ditunjukkan tidak dapat dilakukan, dan untuk dokter dan pasien harus memiliki pemahaman yang jelas tentang keterbatasan. 3. Kuret juga sering dilakukan pada kunjungan 20 sebagai metode pemeliharaan untuk area peradangan berulang dan kedalaman pocket, terutama ketika operasi pengurangan pocket sebelumnya telah dilakukan. Probing yang hati-hati harus mengetahui tingkat kehalusan akar dan kuret yang diperlukan untuk menghindari penyusutan yang tidak perlu, pembentukan saku, atau keduanya.

30

7. Respon jaringan setelah mendapatkan perawatan periodontal Menurut Carranza (2002) proses penyembuhan yang umum berupa penyingkiran debris jaringan yang mengalami degenerasi serta penggantian jaringan yang telah rusak karena penyakit adalah sama pada semua bentuk terapi periodontal. Ada tiga aspek penyembuhan periodontal yang perlu diperhatikan karena berkaitan dengan hasil perawatan yang dicapai, yaitu regenerasi (regeneration), perbaikan (repair), dan perlekatan baru (new attachment). a. Regenerasi Regenerasi adalah pertumbuhan dan diferensiasi sel-sel dan substansi seluler baru membentuk jaringan atau bagian yang baru. Regenerasi berasal dari tipe jaringan yang sama dengan jaringan yang rusak, atau dari prekusornya. Pengganti epitel gingiva yang rusak adalah berasal dari epitel, sedangkan jaringan ikat dan ligamen periodontal penggantinya adalah berasal dari jaringan ikat. Sebaliknya tulang dan sementum baru bukan berasal dari tulang dan sementum yang telah ada, tetapi dari jaringan ikat yang merupakan prekusor keduanya. Jaringan ikat yang tidak berdiferensiasi berkembang menjadi osteoblas dan sementoblas yang nantinya akan membentuk tulang alveolar dan sementum baru. Pada jaringan periodonsium, regenerasi merupakan suatu proses fisiologis yang kontiniu. Dalam keadaan normal, sel dan jaringan baru senantiasa dibentuk untuk menggantikan sel dan jaringan yang matang dan mati. Proses tersebut tercermin dari adanya aktivitas mitotik pada epitel gingiva dan jaringan ikat ligamen periodontal, pembentukan tulang baru, dan deposisi sementum yang terus menerus. Sebenarnya regenerasi juga berlangsung selama berkembangnya penyakit periodontal yang destruktif. Kebanyakan penyakit gingiva dan periodontal adalah berupa penyakit inflamatori kronis, yang berarti adalah suatu proses

penyembuhan. Karena regenerasi merupakan bagian dari penyembuhan, maka pada waktu berkembangnya penyakit gingiva dan periodontal yang berupa inflamasi sebenarnya berlangsung juga regenerasi. Akan tetapi karena bakteri

31

beserta produk bakteri yang berperan dalam proses penyakit, dan eksudat inflamasi yang dihasilkan bersifat menciderai sel-sel dan jaringan yang sedang regenerasi, maka penyembuhan pada saat masih berlangsungnya penyakit tidak berakhir dengan sempurna. Terapi periodontal akan menyingkirkan plak bakteri dan menciptakan kondisi yang dapat menghalangi pembentukan dan penumpukan kembali plak. Dengan tersingkirnya faktor-faktor yang menghalangi regenerasi tersebut, kapasitas regeneratif jaringan akan maksimal dan memungkinkan terjadinya regenerasi. b. Perbaikan Proses perbaikan hanya mengembalikan kontinuitas permukaan gingiva dan mengembalikan sulkus gingiva yang normal dengan level dasarnya pada permukaan akar sama dengan level dasar saku periodontal sebelum perawatan.

Pada gambar proses tersebut akan menghentikan perusakan tulang alveolar tanpa meninggikan tinggi tulang. Perbaikan periodonsium yang rusak mencakup

32

mobilisasi sel-sel epitel dan jaringan ikat ke daerah yang rusak dan peningkatan pembelahan mitotik lokal guna penyediaan sel-sel dalam jumlah yang mencukupi. c. Perlekatan Baru Perlekatan baru adalah tertanamnya serabut ligamen periodontal yang baru ke sementum yang baru dan perlekatan epitel gingiva ke permukaan gigi yang tadinya tersingkap karena penyakit.

Apabila gingiva atau ligamen periodontal melekat kembali ke permukaan gigi pada posisi semula sebelum tersingkirkan pada waktu penscalingan dan penyerutan akar atau pada waktu preparasi gigi pada daerah subgingiva untuk pembuatan suatu restorasi, proses tersebut bukanlah perlekatan baru melainkan hanya berupa perlekatan kembali (reattachment). Istilah perlekatan kembali digunakan untuk perbaikan kembali periodonsium. Namun karena pada kenyataannya yang melekat kembali bukanlah serabut yang ada tetapi serabut yang baru dibentuk dan melekatnya ke sementum yang baru, maka istilah yang paling tepat adalah perlekatan baru (new attachment). Sekarang istilah perlekatan kembali hanya digunakan untuk menyatakan

33

perbaikan daerah pada akar gigi yang bukan tersingkap karena pembentukan saku periodontal, misalnya karena insisi pada prosedur bedah, karena fraktur akar, atau pada perawatan lesi periapikal.

Bentuk penyembuhan lain yang berbeda dengan perlekatan baru adalah adaptasi epitel (epithelial adaptation). Pada adaptasi epitel, epitel gingiva beradaptasi rapat dengan permukaan gigi sedangkan saku periodontal tetap ada. Namun karena epitel gingiva beradaptasi rapat, probe tidak dapat dimasukkan sampai kedasar saku. Sulkus yang dalam ini didindingi oleh epitel yang tipis dan panjang, oleh sebab itu bentuk penyembuhan ini dinamakan juga epitel penyatu yang panjang (long junctional epithelium). Adaptasi epitel bisa sama daya tahannya terhadap penyakit seperti perlekatan jaringan ikat yang sebenarnya. Apabila adaptasi epitel tidak disertai oleh pendarahan pada probing, tanda-tanda klinis inflamasi, dan penumpukan plak pada permukaan gigi, berarti sulkus yang dalam ini berada dalam keadaan inaktif, tanpa disertai kehilangan perlekatan selanjutnya. Pada kasus yang demikian sulkus dengan kedalaman 4,0-5,0 mm pasca perawatan masih akseptabel. Perlekatan baru dan regenerasi tulang merupakan sasaran dari terapi periodontal. Penelitian laboratorium dan klinis yang dilakukan secara intensif

34

sejak tahun 1970an telah mengembangkan beberapa konsep dan tehnik perawatan yang menghasilkan hasil perawatan yang mendekati sasaran yang ideal tersebut. Regenerasi ligamen periodontal merupakan kunci dari tercapainya perlekatan baru. Dengan regenerasinya ligamen periodontal akan dimungkinkan kontinuitas antara tulang alaveolar dengan sementum. Disamping itu, pada ligamen periodontal terkandung sel-sel yang dapat mensintesa dan membentuk kembali gingiva, ligamen periodontal, dan tulang alveolar. Pada masa penyembuhan pasca terapi periodontal guna menyingkirkan saku periodontal, daerah luka dinvasi oleh sel-sel yang berasal dari empat sumber yang berbeda epitel oral, jaringan ikat gingiva, tulang alveolar, dan ligamen periodontal . Hasil penyembuhan saku periodontal yang dicapai sangat tergantung pada sekuens proliferasi sel-sel yang terlibat pada stadium penyembuhan. Apabila epitel berproliferasi lebih dahulu sepanjang permukaan akar gigi sebelum jaringan periodonsium lainnya mencapai daerah tersebut, maka bentuk penyembuhan yang dicapai adalah berupa epitel penyatu yang panjang. Bila sel-sel dari jaringan ikat gingiva yang terlebih dahulu mempopulasi daerah tersebut, hasilnya adalah serabut-serabut yang sejajar dengan permukaan akar gigi dan remodeling tulang alveolar, tanpa perlekatan serabut ke sementum. Apabila sel-sel tulang yang lebih dulu mencapai daerah tersebut, bisa terjadi resorpsi akar dan ankilosis. Sebaliknya bila sel-sel dari ligamen periodontal proliferasi lebih dulu ke daerah tersebut, baru akan terjadi pembentukan sementum dan ligamen periodontal baru.

35

Pemahaman

terhadap

sekuens

proliferasi

sel-sel

tersebut

telah

diaplikasikan untuk kebutuhan klinis dengan dikembangkannya tehnik perawatan yang dinamakan regenerasi jaringan terarah (guided tissue regeneration), yang lebih menjamin tercapainya perlekatan baru.

8. Fase perawatan periodontal fase pemeliharaan. Penyebab Kekambuhan Penyakit Periodontal a. Perawatan inadekuat b. Restorasi inadekuat c. pasien tidak kontrol periodik d. Adanya penyakit sistemik (Carranza, 1996). Tanda kasus yg tidak berhasil dalam perawatan : 1. Kembalinya inflamasi dengan adanya BOP gingiva 2. Bertambah dalamnya pocket 3. Peningkatan bone loss 4. Peningkatan mobilitas gigi (Carranza, 1996).

36

9. Pertimbangan penggunaan antibiotik Berbagai macam penyakit periodontal dihasilkan dari penderita dengan jaringan periodontal yang terkolonisasi oleh organisme rongga mulut spesifik dengan jumlah yang cukup untuk menyerang sistem pertahanan jaringan. Keberhasilan klinis dari perawatan penyakit-penyakit tersebut membutuhkan pengurangan jumlah bakteri atau meningkatkan kemampuan jaringan host untuk mempertahankan atau memperbaiki dirinya sendiri. Secara tradisional, dasar dari keberhasilan klinis meliputi pendidikan kesehatan gigi kepada pasien, debridement akar gigi secara mekanis baik bedah dan tanpa bedah untuk menghilangkan bakteri subgingiva dan sekresinya dari permukaan akar gigi; dan terapi periodontal suportif umumnya setiap 3 sampai 6 bulan sekali. Pada beberapa jenis penyakit, meliputi chronic advanced periodontitis, refractory

periodontitis, aggressive periodontitis, dan periodontitis sebagai manifestasi dari penyakit sistemik, penambahan agen terapi kimia mungkin dibutuhkan untuk mengontrol proses penyakit (Carranza, et. al. 2002). Panduan untuk penggunaan antibiotik pada terapi periodontal sebagai berikut: 1. Diagnosa klinis dan situasi yang mengharuskan untuk kemungkinan terapi antibiotik sebagai keharusan pada pengendalian penyakit periodontal yang aktif. Diagnosa pada pasien dapat berubah sewaktu-waktu. Misalnya, seorang pasien yang menunjukkan generalized slight chronic periodontitis dapat dikembalikan ke jaringan periodontal sehat setelah terapi awal. Tetapi, jika pasien telah dirawat dengan baik dan penyakit aktif terus berlanjut, diagnosa dapat berubah menjadi (Carranza et. al. 2002). 2. Berlanjutnya aktivitas penyakit, seperti yang terukur dengan berlanjutnya attachment loss, eksudat purulen, dan/atau periodontal pocket sedalam >5mm yang berdarah saat probing, merupakan sebuah indikasi untuk analisis mikroba dan terapi periodontal lebih lanjut (Carranza et. al. 2002). refractory periodontitis

37

3. Ketika digunakan untu kmengobati penyakit periodontal, antibiotik dipilih berdasarkan komposisi mikroba dari plak, rekam medik pasien, dan pengobatan yang sedang berjalan (Carranza et. al. 2002). 4. Pengambilan sampel mikrobiologis dilakukan atas instruksi dari laboratorium mikrobiologi yang dirujuk. Umumnya sampel diambil pada awal pertemuan sebelum instrumentasi pada poket. Plak supragingiva dihilangkan dan sebuah papper point endodontik dimasukkan ke subgingiva sampai poket terdalam untuk menyerap plak yang kurang melekat. Papper point ditempatkan pada reduced transfer fluid dan

dikirimkan hari itu juga ke laboratorium. Laboratorium akan mengirim dokter gigi perujuk sebuah laporan yang meliputi penyakit yang ditemukan dan berbagai sediaan antibiotik (Carranza et. al. 2002). 5. Pengambilan sampel plak dapat dilakukan pada pemeriksaan awal, root planing, reevaluasi, atau kontrol terapi periodontal suportif. Indikasi klinis untuk uji mikroba termasuk jenis agresif dari penyakit periodontal, penyakit yang sulit disembuhkan oleh terapi mekanis standar, dan periodontitis terkait penyakit sistemik (Carranza et. al. 2002). 6. Antibiotik telah memperlihatkan kegunaannya untuk mengurangi

kebutuhan bedah periodontal pada pasien dengan periodontitis kronis (Carranza et. al. 2002). 7. Terapi antibiotik tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal. Di mana seharusnya menjadi bagian dari rencana perawatan periodontal terpadu yang terdiri dari debridement permukaan akar gigi, peningkatan kebersihan mulut, dan terapi periodontal suportif pada intinya. Terapi kimia tambahan lain meliputi agen antimikroba yang ditempatkan pada subgingiva, irigasi ultrasonik pada subgingiva dengan iodophor ketika debridement akar gigi, pembilasan dengn chlorhexidine selama 2 minggu, dan irigasi intra oral oleh pasien sendiri dengan atau tanpa terapi kimia. Chlorhexidine gluconate merupakan pembilas antiplak yang efektif, tetapi aktivitas antimikrobanya mengurang sebagian besar materi oraganik yang ada pada poket subgingiva. Bagaimanapun juga, povidone-iodine

38

(Betadine) merupakan agen antimikroba yang efektif ketika digunakan secara langsung pada poket periodontal, bahkan pada konsentrasi rendah. Povidone-iodine harus digunakan dengan pengawasan pada pasien yang sedang hamil atau menyusui (Carranza et. al. 2002). 8. Beberapa sumber telah menjelaskan beberapa seri dari langkah-langkah penggunaan agen antimikroba untuk membantu penyempuhan regereratif. Mereka merekomendasikan menggunakan antibiotik pada 2 hari sebelum pembedahan dan melanjutkannya paling sedikit 8 hari (Jorgensen et. al., 2000; Nowzari et. al., 1996; Slots et. al. 1999 dalam Carranza et. al. 2002).

39

Skema pertimbangan penggunaan antibiotik berdasarkan carranza (2002)

DIAGNOSA KLINIS

Sehat

Periodontitis Kronis

agresif, refraktori atau periodontitis terkait medis

Terapi Periodontal meliputi: 1. Oral Hygiene 2. Pembersihan akar gigi 3. Terapi supportif dan atau 4. Tindakan bedah untuk pembersihan akar atau terapi regeneratif 5. Antibiotik jika diindikasikan sesuai dengan analisis mikroba Analisis Mikroba

Efektif

Inefektif

Terapi Periodontal Supportif

40

DAFTAR PUSTAKA

Carranza F.A, Jr., Michael G. Newman. 1996. The treatment plan, in: Carranza FA Jr & Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 8th edition. Philadelphia:WB Saunders Co., p: 399-401. Carranza F.A., et.al.. 2006. Carranzas Clinical Periodontology, 10th edition. St. Louis:Elsevier. Carranza F.A., Michael G. Newman, Henry H. Takei. 2002. Carranzas Clinical Periodontology, 9th edition. Philadelphia:WB Saunders Co. Krismariono, Agung. 2009. Prinsip-prinsip Dasar Scalling dan Root Planing dalam Perawatan Periodontal. Jurnal Periodontic, Vol 1 (30-34) Lindhe, Jan, et.al. 2003. Clinical Periodontology and Implant Dentistry 4th edition. Slovenia:Blackwell Munksgaard Manson, DJ., BM Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti. Jakarta : Hipokrates Peter F, Arthur R, John L. 2004. Silabus Periodonti edisi 4. Wentz, Frank M. 1978. Principles and Practices of Periodontics.