Regin de Murcia Consejera de Sanidad

Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencia

C/ Villaleal, 1, Edif. Alczar, Entlo.-Dcha. 30001 - Murcia : 968 362 032 968 366 650 Fax: 968 365 917

Registro de Recursos Sanitarios Regionales

SOLICITUD DE AUTORIZACIN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO

1. DATOS DEL SOLICITANTE: Apellido 1 Apellido 2 Direccin (Calle, avenida, plaza, n, piso, puerta) Nombre D.N.I. Telfono/Fax

Cd. Postal Municipio/Localidad

Actuando como representante de (en su caso): Apellidos y Nombre / Razn Social

N.I.F / C.I.F.

2. DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO: Nombre Direccin (Calle, avenida, plaza, n, piso, puerta)

N.I.F. / C.I.F. Telfono/Fax

Cd. Postal Municipio/Localidad

3. MODALIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA (ver Anexo):

Centros Sanitarios

Establecimientos Sanitarios

Oferta Asistencial

Cdigo

4. DOCUMENTACIN QUE SE APORTA (sealar con una X): Documento acreditativo de la personalidad del solicitante o de la representacin que ostente (D.N.I.. etc.). Si es una sociedad: Escritura de constitucin de la misma y tarjeta de identificacin fiscal. (C.I.F.)
Declaracin Responsable del solicitante en la que se manifieste que cumple con las condiciones y requisitos generales previstos en el Artculo 5. del Decreto n 73/2004 de 2 de julio.

Memoria descriptiva. (Ver dorso). Acreditacin del nombramiento y aceptacin del Director Tcnico o responsable mximo sanitario. Certificado de colegiacin original, detallando especialidad, si se posee. Los profesionales que carezcan de colegio, aportarn la fotocopia de la titulacin adecuada. Cdula urbanstica. Expedida por el Ayuntamiento correspondiente. Planos de distribucin con mobiliario y equipamiento. Acreditacin de destruccin de residuos. (Ver dorso)
Los centros que dispongan de equipos de radiodiagnstico, radioterapia medicina nuclear, aportarn:

Inscripcin de instalacin de rayos X. Programa de garanta de calidad. Acreditacin para el manejo de rayos X.
Otros documentos (Ver dorso)

Murcia, _____ de _______________________ de 200__

(Firma del solicitante)

EXCMA. SRA. CONSEJERA DE SANIDAD.

. Los datos de carcter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero R.E.S. con la exclusiva finalidad de gestionar las autorizaciones correspondientes. El responsable de este fichero, La Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencias, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin de datos en los trminos y con los requisitos establecidos en los artculos 15 y siguientes de la Ley Orgnicas 15/1999,de 13 de diciembre, de proteccin de Datos de Carcter-Personal. 2. Los datos de carcter personal que recoge este documentos se cedern a organismos pblicos y a los ciudadanos interesados, a los exclusivos efectos de informacin en los trminos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgnicas de Proteccin de Datos.

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La Memoria Descriptiva deber contener como mnimo: Tipo de centro. Oferta asistencia Relacin del utillaje y aparataje. Plantilla de personal con n de D.N.I., agrupada por servicios mdicos/sanitarios que presta el centro. Horario. Fecha y firma del director del centro.

-o-o-o-o-o-o-

Los Centros que generen Residuos, Biosanitarios, Residuos Radiactivos, Qumicos (citostticos, fijador y revelador,....), aportarn el documento que acredite su destruccin.

-o-o-o-o-o-o-

Otros Documentos: Los centros que dispongan de Quirfanos, Salas de intervencin, (reanimacin, servicio de UCI, etc...) aportarn el Certificado de Industria de la instalacin elctrica de Baja Tensin. Los centros que dispongan de Transformador, aportarn el Certificado de Industria de la instalacin elctrica de Alta Tensin.

Se deber acompaar inexcusablemente la documentacin a que se refiere el artculo 9 del Decreto 73/2004 de 2 de julio por el que se regula el procedimiento de autorizacin sanitaria de los centros establecimientos y servicios sanitarios y el registro de recursos sanitarios regionales (BORM 19/07/04) En todos los casos se presentarn documentos originales o fotocopias compulsadas.

. Los datos de carcter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero R.E.S. con la exclusiva finalidad de gestionar las autorizaciones correspondientes. El responsable de este fichero, La Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencias, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin de datos en los trminos y con los requisitos establecidos en los artculos 15 y siguientes de la Ley Orgnicas 15/1999,de 13 de diciembre, de proteccin de Datos de Carcter-Personal. 2. Los datos de carcter personal que recoge este documentos se cedern a organismos pblicos y a los ciudadanos interesados, a los exclusivos efectos de informacin en los trminos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgnicas de Proteccin de Datos.

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Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencia

C/ Villaleal, 1, Edif. Alczar, Entlo.-Dcha. 30001 - Murcia : 968 362 032 968 366 650 Fax: 968 365 917

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DIRECTOR TCNICO O RESPONSABLE MXIMO SANITARIO

D. .................................................................................................................................. con D.N.I. ........................................., y domicilio a efectos de notificaciones en

....................................................................................................................................................., actuando en nombre propio como propietario, o como representante de la

Sociedad.....................................................................................................C.I.F.........................., como titular del Centro, Servicio y Establecimiento sito la en presente

Sanitario..................................................................................................................., ...................................................................................................................., por

COMUNICO QUE SOY EL DIRECTOR TCNICO Y MXIMO RESPONSABLE SANITARIO DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO SANITARIO. Murcia a........de...................................de 200

Fdo.: .......................................................................

. Los datos de carcter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero R.E.S. con la exclusiva finalidad de gestionar las autorizaciones correspondientes. El responsable de este fichero, La Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencias, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin de datos en los trminos y con los requisitos establecidos en los artculos 15 y siguientes de la Ley Orgnicas 15/1999,de 13 de diciembre, de proteccin de Datos de Carcter-Personal. 2. Los datos de carcter personal que recoge este documentos se cedern a organismos pblicos y a los ciudadanos interesados, a los exclusivos efectos de informacin en los trminos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgnicas de Proteccin de Datos.

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Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencia

C/ Villaleal, 1, Edif. Alczar, Entlo.-Dcha. 30001 - Murcia : 968 362 032 968 366 650 Fax: 968 365 917

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DIRECTOR TCNICO O RESPONSABLE MXIMO SANITARIO NOMBRAMIENTO/ACEPTACIN.

D.................................................................................................................................................. con D.N.I. ........................................., y domicilio a efectos de notificaciones en

......................................................................................................................................, actuando en nombre propio/ como propietario, o como responsable de la Sociedad

.................................................................................................... , con C.I.F................................, como titular del Centro, Servicio y Establecimiento Sanitario

......................................................................................................................................................, sito en ..............................................................................................................., por la presente, de a con

NOMBRO COMO DIRECTOR TCNICO Y MXIMO RESPONSABLE SANITARIO, dicho Centro/ Servicio o Establecimiento colegiado Sanitario n..........................,

D..................................................................................., D.N.I........................................

Murcia a........de...................................de 200

Fdo.: .......................................................................

D...............................................................................................,

colegiado

n......................,

con

D.N.I.........................., por la presente ACEPTO EL NOMBRAMIENTO DE DIRECTOR TCNICO O RESPONSABLE MXIMO SANITARIO del Centro/ Servicio/ Establecimiento Sanitario arriba indicado. Murcia a.........de..................................de 200

Fdo.:............................................................................
. Los datos de carcter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero R.E.S. con la exclusiva finalidad de gestionar las autorizaciones correspondientes. El responsable de este fichero, La Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencias, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin de datos en los trminos y con los requisitos establecidos en los artculos 15 y siguientes de la Ley Orgnicas 15/1999,de 13 de diciembre, de proteccin de Datos de Carcter-Personal. 2. Los datos de carcter personal que recoge este documentos se cedern a organismos pblicos y a los ciudadanos interesados, a los exclusivos efectos de informacin en los trminos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgnicas de Proteccin de Datos.

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Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencia

C/ Villaleal, 1, Edif. Alczar, Entlo.-Dcha. 30001 - Murcia : 968 362 032 968 366 650 Fax: 968 365 917

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MODELO DE DECLARACIN RESPONSABLE

1.- SOLICITANTE: Apellido 1 Direccin

Apellido 2

Nombre Cd. Postal Municipio/Localidad

N.I.F. Telfono/Fax

Actuando como representante de, en su caso: Apellidos y Nombre / Razn Social N.I.F. / C.I.F.

2.- DATOS DEL CENTRO, SERVICIO Y/O ESTABLECIMIENTO SANITARIO:

Nombre Direccin Telfono Poblacin N.I.F./C.I.F. C. Postal

DECLARO: De conformidad con lo dispuesto en el articulo 9.2,d) del Decreto 73/2004, de 2 de julio, por el que se regula el procedimiento de autorizacin sanitaria de los centros, establecimientos y servicios sanitarios y el registro de recursos sanitarios regionales, que el centro, servicio o establecimiento sanitario, arriba indicado, para el que se solicita la autorizacin sanitaria de funcionamiento, cumple con las condiciones y requisitos generales establecidos en el artculo 5 del citado Decreto, que a continuacin se especifican: - Que cumple con los requisitos tcnicos sanitarios especficos que le sean de aplicacin, y especialmente en todo aquello que afecta a la seguridad de las personas. - Si existe actividad sanitaria con locales especficos para la atencin de urgencia o actividad quirrgica, estar garantizado el suministro continuo de energa elctrica en esos locales. En el resto de centros estar garantizada la iluminacin y sealizacin de emergencia. - En caso de centros de atencin sanitaria de urgencia existirn facilidades, con elementos propios o concertados, para el transporte de personas en las condiciones adecuadas hacia otros centros de superior nivel. - Que se mantendr en adecuadas condiciones higinico-sanitarias y estar diseado de modo que se eviten en todo momento los riesgos biolgicos asociados al mismo. Asimismo se garantiza el cumplimiento de la normativa sobre residuos sanitarios vigentes. - Que se dispondr en todo momento de los recursos humanos y materiales adecuados para ejercer la actividad. - Solo los Centros, Establecimientos y Servicios Sanitarios autorizados podrn utilizar en su publicidad, sin que induzca a error, trminos que sugieran la realizacin de cualquier tipo de actividad sanitaria limitndose sta a los servicios y actividades para los que cuenten con autorizacin, debiendo consignarse en dicha publicidad el nmero de registro otorgado por la Autoridad Sanitaria al concederle la autorizacin sanitaria de funcionamiento o la autorizacin especifica de publicidad sanitaria. Murcia,......de.....................de 2004 FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE

. Los datos de carcter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero R.E.S. con la exclusiva finalidad de gestionar las autorizaciones correspondientes. El responsable de este fichero, La Secretaria Autonmica de Atencin al Ciudadano, Ordenacin Sanitaria y Drogodependencias, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin o cancelacin de datos en los trminos y con los requisitos establecidos en los artculos 15 y siguientes de la Ley Orgnicas 15/1999,de 13 de diciembre, de proteccin de Datos de Carcter-Personal. 2. Los datos de carcter personal que recoge este documentos se cedern a organismos pblicos y a los ciudadanos interesados, a los exclusivos efectos de informacin en los trminos y con los requisitos establecidos en la citada Ley Orgnicas de Proteccin de Datos.