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REVISIN BIBLIOGRFICA

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Lesiones de Duodeno
Duodenal Injuries
Dr. Rigoberto Espinal F.

RESUMEN. Se hizo una revisin de la literatura en cuanto a: anatoma, fisiologa, incidencia, mecanismos de la lesin, clasificacin, lesiones asociadas, manejo operatorio, complicaciones y mortalidad de las lesiones traumticas del duodeno. Palabras Clave: Traumatismo abdominal, lesiones duodenales
INTRODUCCIN

masculino y el femenino es de 5 a 1 y el intervalo de edad ms afectado est entre los 16 y los 30 aos (70%)(i); son vistas ahora con ms frecuencia que hace unos 30 aos a causa del incremento de la violencia y porque los agentes causales son ms devastadores que en el pasado (proyectiles de alta
velocidad y accidentes automovilsticos).121

DIAGNOSTICO DE LESIN DUODENAL

Las lesiones de duodeno despus de un trauma cerrado o penetrante permanecen como uno de los problemas ms desafiantes que confronta el cirujano, ya que las lesiones duodenales estn asociadas con una alta mortalidad en parte a causa de lesiones a rganos y estructuras vasculares cercanas y, tambin a que existen complicaciones especficas de la misma lesin duodenal a causa de su localizacin retroperitoneal, a su contenido de enzimas digestivas y a su vascularizacin.111
EPIDEMIOLOGA

Las lesiones duodenales son encontradas en 5% de los pacientes que sufren lesiones intrabdominales.t2) La proporcin de lesiones duodenales entre el sexo

Cirujano General, Hospital Nacional Nor-Occidental Dr. Mario Catarino Rivas

Como las lesiones duodenales por trauma penetrante son casi siempre el resultado de heridas por arma de fuego particularmente con trayectoria transversa del proyectil a travs de la cavidad peritoneal-, y dado que la laparotoma exploradora es empleada de "rutina" en estos pacientes un retardo en el diagnstico no es usual111. Ms difcil es el caso de la lesin duodenal cerrada, en el que todas las series incluyen bastantes casos en los cuales el diagnstico fue tardo aun mientras estaban bajo la observacin de un cirujano competente. Corley*4' reporta un 35% de mortalidad en la ruptura duodenal severa en su serie del Hospital del Condado de Cook. El examen fsico de abdomen en la fase inicial del traumatismo duodenal cerrado no proporciona muchos datos. Contusin o hematoma en epigastrio o la huella del volante en abdomen alto deben ser seales de alerta. La palpacin del abdomen rinde pocos datos porque no hay irritacin del peritoneo parietal y el dolor es profundo, difuso, inespecfico y mal definido (tipo visceral).(3) No hay prueba especfica de laboratorio para el diagnstico de lesin duodenal. Por lo general

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labiometra hemtica completa muestra leucocitsis. Los niveles de hemoglobina y hematocrito pueden estar normales, reducidos o en ocasiones elevados (debido a la hemoconcentracin)'51. La amilasa srica puede o no estar elevada; sin embargo si un paciente despierta sospecha de lesin duodenal durante el examen inicial se cuantifica la amilasa desde la admisin y si luego de 6 horas hay aumento por mnimo que sea debe dirigirse la atencin hacia la regin retroperitoneal.131 La radiografa simple de abdomen puede ser til cuando se sospecha lesin duodenal, con frecuencia los datos de la placa simple son sutiles y las nicas indicaciones de lesin duodenal son la parlisis del intestino, fractura de las apfisis transversas de la columna lumbar, escoliosis hacia el lado derecho o borramiento del psoas151; puede observarse gas libre intraperitoneal cuando la ruptura del duodeno es hacia la cavidad peritoneal. La perforacin retroperitoneal puede ser revelada por una perdida de la sombra del psoas derecho o la presencia de sombras areas alrededor del rin derecho o duodeno. Bastante a menudo las radiografas abdominales son de poca ayuda.(GI En todos los pacientes con sospecha clnica de perforacin duodenal deben practicarse estudios radiolgicos con medios de contraste. El contraste debe ser de preferencia hidrosoluble (gastrografina o contraste yodado). Si existe perforacin el estudio demuestra derrame del medio de contraste en el espacio retroperitoneal.131 La posicin retroperitoneal del duodeno hace al lavado peritoneal diagnstico poco fiable en el diagnstico temprano de lesin duodenal cerrada. "Un lavado peritoneal diagnstico negativo nunca excluye la posibilidad de perforacin duodenal"17' La tomografa computarizada aporta pruebas confiables pero no es infalible. Los datos de la tomografa temprana son muy sutiles a veces slo aparece edema alrededor del duodeno o de la cabeza del pncreas o cambio mnimos en la fascia renal anterior; o sea que aunque es muy til no es concluyente para el diagnstico porque los signos que se encuentran en la tomografa son muy sutiles/51 Las lesiones del duodeno pueden describirse como: a) Contusiones o hematoma (hemorragia en el interior de la pared duodenal pero sin afectar su integridad)
CLASIFICACIN

b) Perforacin (herida de todo el espesor pero menos de 20% de la circunferencia) c) Desgarre (ms del 20% pero menos del 70% de la circunferencia de la pared duodenal) y d) Ruptura (ms del 7O%)(5> El Organ Injury Scaling (OS) Comit de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) estableci una escala de la lesin traumtica orgnica, dando puntuaciones segn la gravedad de las lesiones de rganos o estructuras corporales individuales. El Cuadro I181 resume la OS disponible para caracterizar las lesiones traumticas del duodeno.
LESIONES ASOCIADAS

La vasta mayora de pacientes tienen lesiones asociadas intray/o extraabdominales. Solamente 5% tienen una lesin duodenal aislada. El nmero promedio de rganos lesionados por paciente es de 3.9(9). El pncreas es el rgano lesionado ms frecuentemente asociado seguido por hgado, estmago, intestino delgado, vena cava, sistema genitourinario, sistema biliar intraheptico, arterias mayores, etc.141

REVISTA MDICA HONDUREA - VOL 65 - No. 1 - 1997 MANEJO OPERATORIO

El tratamiento operatorio ptimo del trauma duodenal particularmente las indicaciones de tcnicas quirrgicas asesoras para proteger le reparacin duodenal es una materia de continua controversia. Es importante que dichas tcnicas sean analizadas de acuerdo al tipo y severidad de la lesin duodenal, lesiones asociadas y al intervalo lesin-manejo definitivo.'10' El hecho de que una amplia variedad de opciones de tratamiento han sido descritas indican una falta de satisfaccin con cualquiera de las tcnicas quirrgicas (Cuadro 2) para manejar el espectro de lesiones encontradas.(I) Snyder'91 estudi 247 pacientes durante un perodo de 18 aos cuyas lesiones duodenales fueron manejadas en una misma institucin. Las reparaciones consistieron en duodenorrafia. En 190 pacientes (83%) y procedimientos ms complejos en 33 (13%). Murieron nueve pacientes (4%) y se desarrollo fstula en 16(7%). Ivaturyll0)en un anlisis de 100 pacientes con lesin duodenal sugiere que la reparacin o reseccin y anastomosis son los mtodos preferidos de tratamiento. En un pequeo nmero con heridas ms complejo la proteccin de la reparacin duodenal por diverticulizacin (FIG. 1) o exclusin pilorica, (FIG. 2) podra ser necesaria (La pancreatoduodenectomia es reservada para pacientes en que la reparacin es imposible). El uso de sondas de descompresin duodenal (EIG. 3) como accesorio en la reparacin de una lesin

duodenal es controversial. Esta tcnica fue creada por Stone en 1962 en un intento de reducir la incidencia de complicaciones duodenales letales. El duodeno es descomprimido por una sonda que se pasa retrgradamente a travs de una yeyunostoma, tambin se hacen una gastrotoma y yeyunostoma para alimentacin.

Segn Feliciano1111 la descompresin duodenal de Stone es la tercera tcnica de derivacin usualmente empleada para lesiones duodenales moderadas o severas. La diverticulizacin deuodenal fue un procedimiento esbozado por Bernei121 en 1968 para ser usado en casos de lesin duodenal severa o lesin pancreatoduodenal combinada. Fue diseado para excluir el duodeno reparado del pasaje de contenido gstrico. Incluye antrectoma, cierre de la primera porcin de duodeno, gastroyeyunostoma, vagotoma y sonda de duodenostoma. Todas las heridas duodenales son drenadas extremamente con sumps. La exclusin pilorica concebida por Jordn1121 logra el propsito de excluir la reparacin duodenal del flujo normal de contenido gstrico mediante una oclusin temporal del piloro con grapas o con una sutura absorbible y construccin de una gastroyeyunoanastomosis. La exclusin pilorica tiene la ventaja de evitar la reseccin del antro(!0). Segn Martn113' este es un procedimiento simple y rpido que permite el retorno de la permeabilidad del piloro asociado con una baja incidencia de fstulas duodenales. (Ms an, cuando estas se desarrollan son fcilmente controladas). El concepto de exclusin pilorica fl* es el de que es "una derivacin temporal as se protege de fuga una a la reparicin de la lesin duodenal sin el riesgo a largo plazo de lcera gstrica". Usada en el Taub General Hospital desde los aos 70 tiene la ventaja sobre la diverticulizacin duodenal de no resecarse tejido normal y de que la derivacin es temporal. (El piloro se reabre en 2-3 semanas.)111 Las complicaciones son infrecuentes en 75 pacientes con lesin duodenal severa tratados con exclusin pilorica Vaughan et al|1S) reportaron nicamente 2 casos de hemorragia temprana de la gastro-yeyunostoma y un caso de obstruccin del estoma. Jordn reporta slo un 3% de incidencia de ulceracin marginal tarda sin vagotoma en 100 casos."41 La pancreatoduodenectoma constituye la ltima opcin en el manejo de la lesin duodenal compleja con perdida del tejido, compromiso vascular y lesin severa concomitante de la cabeza pancretica y el conducta biliar. La mortalidad asociada con este procedimiento ha sido alta (30-40%) IMMM

Los factores asociados con un incremento en una potencial morbilidad de la lesin duodenal son: 1) Proyectil o trauma cerrado con un dficit mayor que el 75% de la circunferencia. 2) Lesin de la primera o segunda porcin. 3) Retardo en el tiempo lesin-intervencin {ms de 24 horas). 4) Lesin adyacente del conducto biliar comn.l9) Existen dos complicaciones especficas de la lesin duodenal: A) Fstula y B) Obstruccin121
MORTALIDAD

COMPLICACIONES

Las tasas de mortalidad reportadas para las lesiones duodenales son altas (rango 5-25%). La mortalidad promedio es de 17%. Muchas de estas muertes ocurren en el quirfano o dentro de las primeras 24 a 48 horas como un resultado de hemorragia exsanguinacin y shock. Las muertes tardas son debidas a sepsis y fallo orgnico mltiple.121 Las heridas duodenales no penetrantes tienen una mortalidad mayor que las penetrantes probablemente a consecuencia de retraso en el diagnstico. "91 Hay un cierto nmero de factores de riesgo que disminuyen las probabilidades de supervivencia despus de una lesin duodenal: 1) Edad 2) Shock 3) Severidad de la lesin 4) Localizacin de la lesin 5) Agente causal CONCLUSIONES El manejo exitoso del trauma duodenal depende de: Diagnstico temprano, apropiada restauracin del volumen y seleccin y prctica adecuada de la tcnica de reparacin.191 Un cirujano debe estar familiarizado con una variedad de mtodos para el manejo de las lesiones de duodeno.111 Un buen juicio quirrgico es necesario para practicar una intervencin quirrgica que sea proporcional a la severidad de la lesin.

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"Como los vientos del mar son los caminos del destino; a medida que viajamos a travs de la vida; Son los deseos del alma lo que decide a meta, y no la calma o la lucha"
Ella Wheiler Wilcox

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