HISTORIA CLINICA CRIMINAL

FICHA DE IDENTIFICACION
DATOS GENERALES

Nombre: __________________________________________________

Seudnimo (s): _____________________________________________

Fecha de ingreso: ___________________________________________

Sentenciado ( )

Fecha de nacimiento: ________________________________________

Lugar de origen: ____________________________________________

Lugar de residencia: _________________________________________

Domicilio antes de ingresar: ___________________________________

Procesado ( )

__________________________________________________________
*Descripcin del inmueble y distribucin de familiares y/o habitantes del mismo
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Edad: _____

Sexo: H ( ) M ( )

Clnico: M ( ) F ( )

Declarado: M ( ) F ( )

Escolaridad: _____________________________

Sabe leer y escribir? S ( ) No ( )

Complete el cuadro siguiente segn corresponda:

Nivel

Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura Maestra Doctorado

Terminada
Inconclusa
Cursando

El ltimo grado de escolaridad lo curs en zona:

Urbana

Semiurbana

Rural

Semirural

Nacionalidad: ____________________________

Estado civil:

Antes de ingresar:
Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Unin

Separado(a)

Pareja

libre

Despus de ingresar:

Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Unin

Separado(a)

Pareja

libre

EMPLEO

Antes de ingresar a la institucin: _______________________________

_______________________________________________________________

Ingresos:

Sin sueldo fijo

Salario

Dos veces el

De tres a

Ms de cinco

mnimo

salario

cinco salarios

salarios mnimos

($58 aprox.)

mnimo

mnimos

Motivo de separacin del mismo: _______________________________

__________________________________________________________

Bajo

Nivel socioeconmico:
Medio bajo

(Ampliar preguntas sobre esto)

Medio

Medio alto

Alto

RELIGIN

Profesaba algn culto o religin antes de ingresar? Si ( ) No ( )

Cul? ___________________________________________________

Con qu frecuencia asista a dichos servicios religiosos:

Diario

Una vez por

Una vez al

Pocas

Por

Nunca

semana

mes

veces al

compromiso

ao

social

Profesa algn culto o religin despus de haber ingresado?

Si ( ) No ( )

Cul? ____________________________________________________

Considera que es importante la religin o qu piensa de ella?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
* Pasaremos a otro tema, preguntar si falta algo de informacin que considere
importante.

ESTUDIO DEL DELITO

DELITO

Nombre del delito: ___________________________________________

Tipo de delito: ______________________________________________

Situacin penal:

Sentenciado ( ) Procesado ( )

Responsabilidad en la comisin del delito y actitud ante el mismo

Autor material

Autor

Lo plane

Lo dese

Es reincidente

intelectual

Primera vez que ingresa a dicha institucin? Si ( )

Respuesta negativa: Cuntas y Por qu delitos?

No ( )

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Aos en prisin:
0-5

6 o ms

Procesado
Sentenciado

Fecha de cumplimiento de sentencia: ____________________________

Traslados o extradiciones:

Especifique ________________________________________________

Si ( ) No ( )

__________________________________________________________

Otros citatorios que no sean referente a su delito:

Cmo lo detuvieron?

Si ( ) No ( )

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Antecedentes criminolgicos
Reconocidos

Negados

Mismo delito

Dif. delito

Combinados

Tranquilo

Aptico

COMPORTAMIENTO DEL SUJETO

PERSONAL

Al momento de la entrevista

Cooperador

Interesado

Nivel de conciencia:

Lcida

Confiado

Confusa

Orientada

Nivel de atencin:

Concentrada

Dispersa

Desorientada

LENGUAJE

Claro ( )

Si presenta alteraciones del lenguaje, seale de que tipo:

Dislalia ( )

Con alteraciones ( )

Disritmia ( )

Neologismo ( )

Verborrea ( )

Bradillico ( )

Tcnico ( )

Taquillico ( )

Cal ( )

Disminuida ( )

Si presenta trastornos de memoria, indique cuales:

Amnesia ( )

Otra ________

Memoria al expresar conceptos:

Conservada ( )

Coprolalia ( )

Lenguaje expresado:

Convencional ( )

Dislexia ( )

Forma del habla:

Normollico ( )

Disatria ( )

Hipermnesia ( )

Paramnesia ( )

Juicio:
Autocrtico ( )

Heterocrtico ( )

FAMILIAR

Nombre del padre: _______________________________________________

Ocupacin: ______________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________
Adicciones:

(SI)

(NO)

Especificar cuales y frecuencia de uso: ________________________________

_______________________________________________________________
Padece alguna enfermedad: (SI) (NO)
Cual.-_______________________
Tipo de relacin familiar:
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Antecedentes antisociales y/o penales (SI)

(NO)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________
Ocupacin: ______________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________
Adicciones:

(si)

(no)

Especificar cuales y frecuencia de uso: ________________________________

_______________________________________________________________

Padece alguna enfermedad:

(si) no)

Cual: __________________________________________________________
Tipo de relacin familiar._______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________
Antecedentes antisociales y/o penales (si)

(no)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hermanos.- (si)

(no)

Cuantos: ____________________

Nombre

Edad

Ocupacin

Adicciones o enfermedades que padezcan: ____________________________

_______________________________________________________________

Impacto familiar en la persona del sujeto

Dnde transcurri su infancia

Vivencias ms importantes
De quin recibi mayor apoyo
De quin recibi menor apoyo
Maltratos (tipos)

Impacto familiar en la adolescencia

Dnde transcurri su
adolescencia
Vivencias ms importantes
De quin recibi mayor apoyo
De quin recibi menor apoyo
Maltratos (tipos)

A quien considera la persona ms importante en su vida

Padre

Madre

Hermano(a) Pareja

Hijo

Amigo(a)

Otro

Durante la adolescencia (antes de ingresar)

Asista a

Trabajaba

Consuma

Tenia vida Tenia

Actividad

Se senta

la escuela

drogas

sexual

pareja

cultural,

activa

deportiva

(h,h,b)

o social

solo

Seale las 5 dificultades ms grandes que ha tenido en su vida:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Seale los 5 aciertos ms grandes que ha tenido en su vida:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Seale las 5 satisfacciones ms grandes que ha tenido en su vida:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Comportamiento a nivel de relaciones interpersonales

Califique su comportamiento en las siguientes relaciones interpersonales:

Bueno
Personas del
mismo sexo

Personas del

Malo

regular

sexo opuesto
Personas con
preferencias
sexuales distintas
Por qu?

Tipo de relaciones personales

Superficiales

Escasas

Nulas

Conflictivas

Afectivas

Toxicomanas

Adiccin a:

Recurrencia: Temporalidad:

Cantidad: Efecto:

Alcohol
y/o
Tabaco

Experimental
Experimental
Ocasional
Recurrente
Social
Consuetudinaria
Habitual

Mnima
Media
Alta

Estimulante
Depresor

Marihuana

Experimental
Experimental
Ocasional
Recurrente
Social
Consuetudinaria
Habitual

Mnima
Media
Alta

Estimulante
Depresor

Herona

Experimental
Experimental
Ocasional
Recurrente
Social
Consuetudinaria
Habitual

Mnima
Media
Alta

Estimulante
Depresor

Cocana

Experimental
Experimental
Ocasional
Recurrente
Social
Consuetudinaria
Habitual

Mnima
Media
Alta

Estimulante
Depresor

Experimental
Experimental
Inhalantes Ocasional
Recurrente
(especificar) Social
Consuetudinaria
Habitual

Mnima
Media
Alta

Estimulante
Depresor

Experimental
Experimental
Otros
Ocasional
Recurrente
(especificar) Social
Consuetudinaria
Habitual

Mnima
Media
Alta

Estimulante
Depresor

Tatuajes: (si) (no)

Caractersticas: ________________________________________________
Porque lo hizo y/o significado que tiene para l:

Cicatrices: (si) (no)

Caractersticas:________________________________________________
Recuerdo y/o significado que tiene para l:

Temperamento:

Ansioso ( ) Pesimista ( ) Optimista ( ) Frustrado ( ) Preocupado ( )

_____________________________________________________________
FAMILIAR

Familia original

Completa Incompleta Integrada

Desintegrada Funcional Disfuncional

Familia actual

Completa Incompleta Integrada

Desintegrada Funcional Disfuncional

Qu lugar ocupa entre sus hermanos: __________

Se considera hijo deseado no deseado, especifique:

__________________________________________________________
__________________________________________________________

Familia con la que viva antes de ingresar: ________________________

SOCIAL
Contexto emocional antes del delito
Ansioso

Tranquilo

Irascible

Alegre

Indiferente

Actividades escolares: SI ( ) NO ( )

Especificar (nivel y grado de inicio y actual, rendimiento acadmico)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

rea laboral: SI ( ) NO ( )

Especificar (actividad, horarios, salario)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Actividades culturales: SI ( ) NO ( )

Especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Actividades deportivas: SI ( ) NO ( )

Especificar:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tiene pareja dentro de la institucin: SI ( ) NO ( )

Tiene amigos dentro de la institucin: SI ( ) NO ( )

Recibe visitas, de quien y con que frecuencia:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

CRIMINOGENESIS Y CRIMINODINAMIA

Caractersticas de personalidad relacionadas con el delito (que se

consideran relevantes para influir en su proceso de reincorporacin
social)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
CRIMINOGENSIS (factores biolgicos, psicolgicos y sociales que favorecen
la comisin del delito)

Como considera el acto que usted realizo? (debido, indebido, se

arrepiente, no sabia que era delito)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Factores psicocriminogenos:

Endgenos:
_______________________________________________________________
Exgenos o preparantes:
_______________________________________________________________
Desencadenantes:
_______________________________________________________________

CRIMINODINAMIA:

Causa criminogena:
___________________________________________________

Movil crimingenos:
____________________________________________________

Factor crimingeno:
__________________________________________________

Alegre: ( )

Indiferente: ( )

Utilizo algn tipo de arma para la comisin del delito? Si ( )

No ( )

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Descripcin de los hechos:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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CONCLUSIONES:
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TRATAMIENTO SUGERIDO:

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COMENTARIOS:
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ENTREVISTADOR: ______________________________________________
FECHA: ______________________________________