Revisin Bibliogrca

Revista Cientca Odontolgica Revisin ISSN: 1659-1992 Ao 7 / Vol.7 / N2 Julio bibliogrca a Diciembre de 2011

EL EMBArAZo Y LA prcTIcA oDoNToLGIcA: GENErALIDADES

PREgNACY AND THE DENTAL pRACTICE: GENERAL TOpICS
yahoo.es adute247@gmail.com

A NdREA DuARTE TENcIO

San Juan, La Unin, Cartago. Residencial Danza del Sol oeste, casa 8-A Tel. 87137495 22712273 / adute24@

Fecha de ingreso: 9-5-2011 / Fecha de aceptacin: 11-2-2011

RESUMEN
Durante el primer trimestre del embarazado se presentan en la madre algunas alteraciones gstricas como el incremento en la produccin de cido gstrico, incompetencia del esfnter gastroesofgico y la disminucin de los movimientos peristlticos. El reujo gstrico limita la prescripcin de medicamentos analgsicos y antibiticos. Los valores elevados de progesterona observados durante la gravidez, el incremento del metabolismo de los estrgenos de la enca y el incremento en la produccin de prostaglandinas durante el embarazo, tienen una accin directa sobre los capilares gingivales y sobre la nutricin y metabolismo de las clulas del periodonto. En el primer trimestre se pueden presentar algunos trastornos como vmito, nauseas y fatiga, adems pueden aparecer los granulomas pigenos gingivales, aunado a esto la gingivitis y periodontitis preexistentes se pueden intensicar. En el tercer trimestre se puede observar en la gestante una etapa de depresin y fatiga que puede desencadenar en una falta de cooperacin para cumplir con el protocolo de higiene oral. Despus de la semana 28 la posicin supina causa una marcada disminucin del gasto cardiaco debido a la compresin del tero sobre la vena cava inferior, producindose en algunos casos el Sndrome de Hipotensin Supina. Al disminuirse el retorno venoso se producen signos de choque como taquicardia e hipotensin y en algunos casos la prdida de consciencia. El objetivo de la primera consulta es convencerla de la importancia de las actividades preventivas orales y del diagnstico y tratamiento oportuno, para bienestar del feto y de ella misma. Conclusin: El miedo infundado o supersticioso a la accin teratgena de los medicamentos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada, siempre y cuando se haya valorado individualmente el benecio del tratamiento versus sus riesgos.

ABSTRACT
During the rst trimester of pregnancy occurring in the mother some gatric disturbances such as increased production of gastric acid, gastroesophageal sphincter incompetence and decreased peristalsis. Limited gastric reux drug prescription analgesics and antibiotics. High levels of progesterone observed during pregnancy, increased estrogen metabolism of gingival and increased production of prostaglandins during pregnancy have a direct action on the gingival capillaries and on the nutrition and metabolism of cells periodontium. In the rst quarter it could appear some disorders such as vomiting, nausea and fatigue and it can appear gingival pyogenic granulomas, besides this, pre-existing gingivitis and periodontitis could intensied. The third quarter of pregnancy could show a stage of depression and fatigue which can lead to a lack of cooperation to reach the oral hygiene protocol. After the twentyeighth week the supine position causes a marked decrease in cardiac spending due to the compression of the uterus on the inferior cava vein resulting in some cases in the Supine Hypotension Syndrome. By reducing the venous returning they are produced signs of shock such as tachycardia and hypotension and in some cases loss of consciousness. The target of the rst visit is to convince of the importance of preventive oral diagnosis and treatment, for the welfare of the fetus and herself. Conclusion: the use of fear or superstition to the teratogenic action of drugs shouldnotpreventproper treatmentof the pregnant womanprovided thatindividualis valued inthe benetof treatmentversusrisks.

KEY WORDS
Pregnancy,periodontaldisease, teratogenic,drug.

PALABRAS CLAVE
Embarazo, enfermedad periodontal, teratgeno, frmaco.

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INTRodUCCIN
El embarazo es un estado siolgico modicado donde el organismo de la madre sufre una serie de modicaciones hormonales, cardiovasculares, urinarias, gastrointestinales y respiratorias, todas son alteraciones temporales maternas con el nico n de darle cabida al feto que se desarrolla (Armijo, JA. 1980; Martin, L.1994). Una vez fecundado el vulo por el espermatozoide, se interrumpe la menstruacin y se inicia un cambio en la produccin de hormonas maternas, aumentando la secrecin de estrgenos, progesterona y de hormonas placentarias, las cuales intervienen sobre el resto del sistema endocrino del organismo y sobre procesos inamatorios en la boca como la gingivitis y periodontitis (Isselbacher, K.1994; Dennis, L et al.2005). En el primer trimestre se pueden presentar algunos trastornos como vmito, nauseas y fatiga, adems pueden aparecer los granulomas pigenos gingivales, aunado a esto la gingivitis y periodontitis preexistentes se pueden intensicar (Lacalzada, M.2011;Newman, M.2004). La mujer embarazada adems sufre un incremento en la produccin de cido gstrico, incompetencia del esfnter gastroesofgico y disminucin de los movimientos peristlticos. El reujo gstrico limita la prescripcin de medicamentos analgsicos y antibiticos (Isselbacher, K.1994; Dennis, L et al. 2005). A partir del segundo trimestre se agranda la parte inferior del abdomen de la madre para darle cabida al feto y es en esta etapa donde se vuelve de suma importancia el reforzamiento de la higiene oral de la madre ante los cambios hormonales que inuyen directamente sobre la salud periodontal. En el tercer trimestre se puede observar en la gestante una etapa de depresin y fatiga que puede desencadenar en una falta de cooperacin para cumplir con el protocolo de higiene oral (Isselbacher, K.1994). El propsito de esta revisin bibliogrca es conocer cmo estos cambios siolgicos en el embarazo tienen su impacto en el abordaje odontolgico y farmacolgico de la madre. Despus de la semana 28 la posicin supina causa una marcada disminucin del gasto cardiaco debido a la compresin del tero sobre la vena cava inferior, producindose en algunos casos el Sndrome de Hipotensin Supina. Al disminuirse el retorno venoso se producen signos de choque como taquicardia e hipotensin y en algunos casos la prdida de consciencia (Newman, M.2004).

Es importante tener esto en cuenta a la hora de atender a una paciente que cursa su tercer trimestre de embarazo ya que esta situacin de urgencia se puede evitar modicando la inclinacin del silln dental. Se recomienda trabajar en la medida de lo posible con la paciente ligeramente reclinada. Para liberar la circulacin y mejorar la ventilacin es conveniente hacerla girar sobre su costado izquierdo y como medida anticompresiva es ideal que la paciente se mueva en el silln peridicamente. Se debe considerar un protocolo preventivo para lograr y/o mantener la salud oral de la paciente en el cual se le informe la importancia del uso adecuado de tcnicas de cepillado e hilo dental, por lo tanto, se debe comprometer con un programa de control de la placa dentobacteriana. Aunado a esto se deben eliminar todos los depsitos de clculo supra e infragingivales. Vigilar la dieta de la gestante y eliminar los focos infecciosos (caries) as como restauraciones defectuosas (Newman, M.2004; Macones, G. 2010).

CoNsIdERACIoNEs gENERAlEs dURANTE lA CoNsUlTA odoNTolgICA

El trabajo en equipo entre el mdico responsable y el odontlogo es fundamental porque adems de prevenirse enfermedades como la caries y periodontopatas, debido a la alta susceptibilidad, permite un manejo apropiado de las urgencias orales. Los valores elevados de progesterona observados durante la gravidez, el incremento del metabolismo de los estrgenos de la enca y el incremento en la produccin de prostaglandinas durante el embarazo, tienen una accin directa sobre los capilares gingivales y sobre la nutricin y metabolismo de las clulas del periodonto, lo que origina una exacerbacin de la respuesta inamatoria ante los irritantes locales y la placa dentobacteriana (Newman, M.2004; Lacalzada, M.2011). Los cambios en la enca se caracterizan por un eritema marcado, con prdida del puntilleo y edema. Los tejidos adquieren una textura lisa y brillante, existiendo una marcada tendencia al sangrado. Esto se le conoce como gingivitis del embarazo y no se puede diferenciar de otras formas de gingivitis provocadas tambin por placa bacteriana (Rethman, MP.2011; Moret, Y. 2009). La paciente embarazada debe ser motivada para que asista a la consulta odontolgica, mnimo, una vez durante esta etapa de su vida. El objetivo de la primera consulta es convencerla de la importancia de las actividades preventivas orales y del diagnstico y

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Revista Cientca Odontolgica ISSN: 1659-1992 Ao 7/ Vol.7/ N2 Julio a Diciembre de 2011 tratamiento oportuno, para bienestar del feto y de ella misma. Problemas agudos como la pulpitis y abscesos que causan dolor intenso y ebre, deben solucionarse en cualquier etapa de la gestacin para no producir una carga extra de estrs y ansiedad en la paciente y en el feto. El estrs que produce el asistir a la consulta dental debe disminuirse al mximo mediante el trato cordial a la paciente, el empleo de tcnicas lo menos traumticas posible, sesiones cortas y utilizando procedimientos anestsicos exitosos que inhiban los estmulos dolorosos para la paciente (Chisholm, CA. 2010). Con respecto al uso de las radiografas, es preferible que la madre no reciba ninguna irradiacin durante el embarazo porque el feto en desarrollo es particularmente susceptible al dao de la radiacin (Daz, R.1997). Sin embargo, siempre se debe valorar el benecio-riesgo cuando se precisen radiografas para un diagnstico urgente. (Gibilisco, JA.1992) En caso de que proceda el uso de la radiografa nunca olvidar la utilizacin del delantal de plomo, pelculas extra rpidas, utilizar un colimador que evite radiaciones secundarias, posicionadores (disminuyen errores) y usar aparatos de cono largo. cos administrados a la madre y la inuencia del embarazo sobre la respuesta de la madre a los frmacos (Flrez, J.1997; Flrez, J. 2005). Los efectos de los frmacos administrados a la madre sobre el feto pueden ser de tres tipos: a) efectos teratgenos que se producen principalmente en el primer trimestre del embarazo (tabla 1) [Flrez, J.1997]; b) efectos sobre el desarrollo que pueden producirse durante todo el embarazo, y c) efectos secundarios sobre el feto y el neonato que se producen en el tercer trimestre (tabla 2), especcamente entorno al parto (Flrez, J.1997; Damase-Michel, C. 2008). Durante el embarazo se producen cambios siolgicos que pueden alterar la respuesta a los frmacos. Se conoce que existe una disminucin de los niveles sricos de numerosos frmacos, especialmente en el tercer trimestre ya que es frecuente que la paciente embarazada no tome correctamente la medicacin por temor a producir malformaciones congnitas y en

Tabla 2. Frmacos que producen efectos secundarios en el feto o el neonato (tercer trimestre) Frmaco Efecto teratgeno y frecuencia
1. Deben evitarse: Tetraciclinas Coloracin e hipoplasia del esmalte. Riesgo de Kernicterus.d Alteraciones de la coagulacin, inhibicin del parto,retraso en el cierre del ductus.

CoNsIdERACIoNEs fARmAColgICAs
Para la utilizacin de frmacos en el embarazo hay que considerar los efectos, sobre el feto, de los frma-

Tabla 1. Frmacos con efecto teratgeno (primer trimestre) Frmaco Efecto teratgeno y frecuencia
1. Deben evitarse: Tetraciclinas Alcohol Warfarina Coloracin y anomalas de los dientes(50%) Sndrome fetal alcohlico: retraso mental, crneo- faciales, retraso del crecimiento (10%) Hipoplasia nasal, malformaciones del SNC y otras(16%)

Sulfamidas cido acetilsaliclico

2. Valorar benecio-riesgo: Anestsicos locales ( dosis) Opioides Benzodiazepinas Anestsicos generales Bradicardia fetal,hipotensin materna y sufrimiento fetal. Depresin del SNC y sndrome de abstinencia Hipotona,depresin del SNC, sndrome de abstinencia,hipotermia. Sufrimiento fetal cuando hay hipotensin materna. Taquicardias y arritmias, e hipotensin materna.

2. Valorar benecio-riesgo: Antiepilptico Litio Sndrome fetal por antiepilpticos (5-10%) Malformaciones cardacas (1,2%)

Beta- bloqueadores Bradicardia, hipoglicemia. Beta- adrenrgicos

Tomado de Flrez, J. Farmacologa humana. Masson. 1997, 111. Algunos frmacos de inters Odontolgico

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Tabla 3. Eleccin del frmaco durante el embarazo

PATOLOGA Dispepsia Dolor Neuralgia del trigmino PUEDEN USARSE Anticidos Paracetamol, morna, codena, petidina Carbamazepina + cido flicopericepcional y antidepresivos Tricclicos. DEBEN VALORARSE Cimetidina y ranitidina cido acetilsaliclico y otros AINE. DEBEN EVITARSE cido acetilsaliclico y otros AINE (tercer trimestre) -

ANTIBITICOS Frmaco Azitromicina Cefalosporinas Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Toxicidad en el embarazo Ninguna conocida Ninguna conocida Toxicidad en animales No se conoce Desconocida. En el nio, sndrome gris No se conoce Ortropatas en animales Recomendacin Probablemente inocua Probablemente inocuas Evitar Precaucin Precaucin especialmente a trmino

Eritromicina Fluorquinolonas Metronidazol

Probablemente inocua (evitar forma de estolato) Evitar

Ninguna conocida, carcingeno en Precaucin(riesgo 1er trimestre) ratas y ratones.

Penicilinas

Ninguna conocida Probablemente inocuas Decoloracin y displasia dentaria, Tetraciclinas inhibicin del crecimiento seo en Contraindicadas fetos. Tomado de Flrez, J. Farmacologa humana. Masson. 1997; 114-115,1068. Algunos frmacos de inters Odontolgico

otros casos, los aclaramientos renal y heptico suelen estar aumentados. Estos cambios farmacocinticos vuelven a sus valores basales unas semanas despus del parto (Jawetz, E.1994; Serrano, JS.1991). Como regla, durante el embarazo debe evitarse cualquier frmaco innecesario. Cuando sea necesario su uso se debe valorar en cada caso el binomio benecioriesgo teniendo en cuenta el diagnstico, tratamiento, el benecio que representa para la madre, el riesgo de efectos teratgenos y otras reacciones adversas para el feto, as como medicamentos alternativos que posean un mejor binomio benecio-riesgo (tabla 3) (Flrez, J.1997; Flrez, J. 2005).

INfECCIN
Hay que recordar que los efectos de una medicacin particular sobre el feto dependen del tipo de antimicrobiano, dosis, trimestre y duracin del tratamiento. Tener presente: Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil en la que se realice un tratamiento. Prescribir medicamentos slo si son necesarios. Luchar contra la auto-prescripcin y hbitos txicos.
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Revista Cientca Odontolgica ISSN: 1659-1992 Ao 7/ Vol.7/ N2 Julio a Diciembre de 2011 No considerar inocuo ningn medicamento. Siempre valorar el riesgo-benecio. Elegir frmacos ms conocidos y ms seguros. Utilizar las menores dosis ecaces. 12. Glick M, Goldman H. Viral infections in the dental setting: potencial effects on pregnant. JADA 1993; 124:70-86. 13. Gonzlez, R. Uso de medicamentos durante el embarazo: I parte. Rev. Md. Costa Rica centroam. 1998 ene-mar; 55(542): 9-16 14. Gonzlez, R. Uso de medicamentos durante el embarazo: II parte. Rev. Md. Costa Rica centroam. 1998 abr-jun; 55(543): 59-65. 15. Gonzlez R. Bases para la prescripcin de medicamentos. Editorial de la Universidad de Costa Rica. 2003; 104130. 16. Hamilton R. Pharmacopoeia 2000: classic edition. Tarascon Pocket. USA. 2000; 8-25, 62. 17. Isselbacher K. Harrison. Principios de medicina Interna. McGraw-Hill. 13 ed. 1994; 24, 238-242. 18. Jawetz E. Farmacologa bsica y clnica: Penicilinas y Cefalosporinas. 5 ed, El Manual Moderno S.A: Mxico, 1994; 787-789. 19. Lacalzada-Pastor, M. Estado periodontal y de la mucosa oral en un grupo de embarazadas: estudio clnico. Avances en Periodoncia 2011 Aug; 23(2): 123-128. 20. Macones G. Treatment of periodontal disease in pregnancy. BMJ 2010 Dec 29; 341:c7090. 21. Malamed S. Urgencias mdicas en la consulta dental. Mosby/Doyma. Madrid, 1994; 120-128, 376-380. 22. Martin L. Diagnstico y tratamiento gineco-obsttrico. Manual Moderno. 7 ed. 1994; 217-240. 23. Moore P. Selecting drugs for the pregnant dental patient. JADA. 1998; 129:1281-1286. 24. Moret, Y y cols. Prevalencia de lesiones en la mucosa bucal en pacientes embarazadas que acuden al servicio de odontologa de la Maternidad Concepcin Palacios durante el perodo enero-julio 2003: seminario rotatorio-hospitalario. Direccin de Extensin Docencia y Servicio. Facultad de odontologa. Universidad Central de Venezuela (U.C.V). Acta Odontol. Venez 2009 sep; 47(3): 107-115. 25. Newman M y col. Carranza. Periodontologa Clnica. McGraw-Hill. 9 ed. 2004; 542-556. 26. Rethman, MP. Pregnancy and periodontal disease. J Am Dent Assoc. 2011 May;142(5):484-485 27. Rosenstein E. Diccionario de especialidades farmacuticas. Thomson PLM, 33 ed. 2002. 28. Senz, D. Drogas en el embarazo. Frmacos 1999 dic.;12 (2): 7-21. 29. Santana AC, Campos MR. Periodontal treatment during pregnancy decreases the rate of adverse pregnancy outcome: a controlled clinical trial. J Appl Oral Sci 2011 Apr; 19(2): 130-136. 30. Serrano JS y col. Uso de medicamentos durante el embarazo. Tratado de medicina prctica. Medicine. 5 ed. 1991; 3607-3616. 31. Taboada, N y cols. Propuesta de una metodologa de asesoramiento gentico prenatal para la prevencin de efectos congnitos inducidos por medicamentos. Rev. Cubana Med Gen Integr. 2004 dec; 20(5-6). 32. Unfried, E. Categorizacin del riesgo del uso de medicamentos en el embarazo segn FDA. Frmacos 2007 enedic.; 20(1/2): 7-181

CoNClUsIN
El abordar oportunamente la salud bucodental de la mujer embarazada previene y/o controla la enfermedad periodontal que es causante de la alteracin de la salud sistmica de la madre y afecta negativamente el bienestar del feto, al elevar el riesgo de nacimiento de nios prematuros y de bajo peso al nacer. La educacin sobre la salud bucodental en la mujer en edad frtil y durante el embarazo previene el riesgo de embriotoxicidad por el uso inadecuado de medicamentos a travs de la automedicacin. El miedo infundado o supersticioso a la accin teratgena de los medicamentos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada, siempre y cuando se haya valorado individualmente el benecio del tratamiento versus sus riesgos.

BIblIogRAfA
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