Dif 331 09 Er

Rehabilitacin de Adultos con Enfermedad Vascular Cerebral
Evidencias y Recomendaciones
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro: DIF-331-09
Rehabilitacin de adultos con enfermedad vascular cerebral
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurar que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asume la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Rehabilitacin de adultos con enfermedad vascular cerebral, Mxico: Secretara de Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE 10 I69 SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Autores: Dra. Emelia Arriaga Armenta Lic. Mara del Carmen Arvizu Barrero Dra. Irma Victoria Barbosa Mndez Lic. Rosa Elba Hidalgo Basave Dr. Amn Cervantes Arriaga Dra. Mayela Rodriguez Violante Validacin: Dr. Francisco Javier Serrano Prez Dr. Jorge Hernndez Wence Mdico Psiquiatra Lic. en Optometra Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Trabajadora social Mdico Internista Mdico Neurlogo Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Sistema Nacional DIF Secretara de Salud Secretara de Salud Sistema Nacional DIF Secretara de Salud Adscrita al CNMAIC para Personas Ciegas y Dbiles Visuales Adscrita al CNMAIC para Personas Ciegas y Dbiles Visuales Adscrita al CNMAIC para Personas Ciegas y Dbiles Visuales Adscrita al CNMAIC para Personas Ciegas y Dbiles Visuales Instituto Nacional de Neurologa Instituto Nacional de Neurologa
Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Adscrito al CNMAIC Gaby Brimmer Instituto Nacional de Neurologa
NDICE
1 2 3 Clasificacin Preguntas a responder por esta Gua Aspectos Generales 3.1 Justificacin 3.2 Objetivo de esta Gua 3.3 Definicin Evidencias y Recomendaciones 4.1 Medidas Iniciales de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral 4.2 Medidas Generales de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular 4.2.1 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con alteraciones motoras 4.2.2 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con alteraciones en el tono muscular 4.2.3 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con alteraciones en la marcha 4.2.4 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con dolor de hombro 4.2.5 Rehabilitacin de las Actividades de la Vida Diaria en Pacientes con enfermedad vascular cerebral 4.2.6 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con alteraciones de lenguaje 4.2.7 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con alteraciones psiquitricas 4.2.8 Medidas de Rehabilitacin en pacientes con enfermedad vascular cerebral con alteraciones neuropsicolgicas 4.2.9 Sexualidad en pacientes con enfermedad vascular cerebral 4.3 Acciones de informacin y educacion a pacientes con enfermedad vascular cerebral, su familia y cuidadores Definiciones Operativas Anexos Bibliografa Agradecimientos Comit Acadmico Directorio Sectorial Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 5 6 8 8 9 9 10 11 13 17 20 21 23 26 28 30 32 34 35 38 40 50 51 52 53 54
5 6 7 8 9 10 11
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: DIF-331-09 1.24.Mdico en Rehabilitacin 1.46.Mdico Psiquiatra 1.33.Mdico Neurlogo 1.3.Mdico en Comunicacin Humana 1.25.Mdico Internista Terapistas: fsicos, ocupacionales y de lenguaje I69 SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10 3.1.2.Segundo y 3.1.3.tercer nivel de atencin 3.2.Consejera 3.12.Rehabilitacin 4.18. Terapistas fsicos y de lenguaje, 4.29.terapeutas ocupacionales 4.27. Psiclogos 4.5. Enfermeras generales 4.6. Enfermera especializada
PROFESIONALES DE LA SALUD CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
4.12.Mdicos en rehabilitacin 4.13. Mdicos generales 4.12.Mdicos en Comunicacin Humana
Cuidadores Familiares
TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA POBLACIN BLANCO FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Gobierno Federal Secretara de Salud Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia 7.5.Adultos de 19 a 44 aos , 7.6. Adultos de 45 a 64 aos, 7.7. Adultos de 65 a 79 aos, 7.8. Adultos de 80 aos y ms 7.9. Hombres 7.10. Mujeres Con secuelas de EVC que se encuentren estables posterior a las 48 horas de ocurrido el evento y que el mdico tratante autorice el inicio de la rehabilitacin Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Manipulacin msculo-esqueltica (terapia fsica)NCOC 93.29;Fuerzas isotnicas e isomtricas 93.64; para movilizacin general (articulacin general) 93.61; reeducacin ocupacional 93.85; rehabilitacin programas de NCOC 93.89 Educacin para el paciente (CIE9: 8901-8909) Contribuir con: La disminucin de las discapacidades a travs del tratamiento oportuno de las secuelas de EVC Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: 118 Guas seleccionadas 6, del periodo 2005-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por: Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de Validacin de la GPC: por pares clnicos Validacin: CNMAIC Gaby Brimmer. Sistema Nacional DIF, Instituto Nacional de Rehabilitacin. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo Maestro:DIF-331-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN CONFLICTO DE INTERS REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
GENERALIDADES
1. Cmo se define la enfermedad vascular cerebral? 2. Cul es el objetivo de la rehabilitacin en pacientes con EVC? 3. Quines son los profesionales de la salud que deben de participar en la rehabilitacin integral del paciente con EVC? 4. En pacientes con secuelas de EVC la intervencin de la familia y/o cuidadores es recomendable desde el inicio del proceso de rehabilitacin?
REHABILITACION EN LA FASE AGUDA

5. En pacientes adultos en fase aguda de la enfermedad vascular cerebral (EVC) en que momento es oportuno el inicio de la rehabilitacin para una mejor recuperacin? 6. En pacientes adultos en fase aguda de la enfermedad vascular cerebral (EVC) el pronstico de recuperacin es mejor cuando son atendidos en hospitales generales de zona o unidades especializadas de EVC? 7. En el paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC) en fase aguda cuales son las complicaciones sistmicas cuando no se realiza una movilizacin temprana? 8. Cul es la posicin recomendable de los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC) en fase aguda durante su estancia hospitalaria? 9. Hay evidencia de que la intensidad y frecuencia del tratamiento de rehabilitacin mejora los resultados funcionales en pacientes con (EVC)? 10. Cul es la frecuencia con la que se debe realizar el tratamiento de rehabilitacin en pacientes con secuelas de EVC?
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Cules son las escalas con mayor validez para determinar la limitacin de la actividad de los pacientes con enfermedad vascular cerebral EVC? En cuanto tiempo deben de revalorarse los pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral EVC en tratamiento de rehabilitacin para establecer nuevos objetivos del mismo? En los pacientes adultos que han sufrido enfermedad vascular cerebral EVC, con lesin del hemisferio dominante que presentan alteraciones inherentes del lenguaje, es indispensable la intervencin de que especialistas? Cul es el manejo de los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC) que presentan alteraciones neuropsicolgicas? En los pacientes con enfermedad vascular cerebral que cursan con trastornos cognitivos cuales son los tratamientos recomendados para mejorar el nivel de alerta? Cul es el manejo bsico de los pacientes con EVC que presentan alteraciones conductuales y emocionales? En los pacientes con EVC cul es el manejo de rehabilitacin ms recomendado para mejorar las funciones motoras y la marcha? En los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC) en que circunstancia est indicado el uso de rtesis y otras ayudas funcionales para la extremidad superior e inferior? En el tratamiento de las afecciones motoras del paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC) se recomienda el uso de la biorretroalimentacin? Cules son las alternativas de tratamiento de la espasticidad en pacientes con EVC? En pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC), cual es la participacin del terapista ocupacional para maximizar las actividades de la vida diaria humana? Cul es la importancia de las ayudas tcnicas y las adaptaciones personales para mejorar la calidad de vida de los pacientes con secuelas de EVC? Cul es el manejo del hombro hemipljico en el paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC) Cules son los beneficios del ejercicio en el paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC)? Cul es la importancia de la deteccin y el tratamiento oportuno del dolor en el paciente con secuelas de EVC? Cul es la importancia de establecer programas formativos /educativos, para familiares y cuidadores de pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral (EVC)? El paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC) y su pareja deben recibir informacin en relacin con la vida sexual? Es recomendable la intervencin de un especialista en sexualidad en el proceso de rehabilitacin del paciente con de enfermedad vascular cerebral (EVC)?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La enfermedad vascular cerebral (EVC) constituye un problema de salud mundial con tendencia creciente. Segn datos de la OMS, la EVC es una importante causa de discapacidad y afectacin de calidad de vida, su espectro de afectaciones es muy amplio. Adems de las limitaciones fsicas, se asocia a problemas en la esfera emocional con alta frecuencia de depresin (> 50%); y o deterioro cognitivo de diverso grado (35%), siendo la segunda causa ms frecuente de demencia. Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, especialmente aquellas con rpido crecimiento econmico, las proyecciones para el ao 2020 sugieren que la enfermedad vascular cerebral se mantendr como segunda causa de muerte tanto en pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo; adems, en trminos de discapacidad estar entre las primeras cinco causas ms importantes de carga por enfermedad. La enfermedad vascular cerebral tiene, tambin, un enorme costo, por los recursos necesarios en el sistema de salud para su atencin en la fase aguda, adems de los cuidados a largo plazo de los sobrevivientes con sus consecuentes implicaciones sociales. La enfermedad vascular cerebral, es la tercera causa de muerte en Mxico; ms de 70% de las muertes por este tipo de padecimientos ocurre en sujetos mayores de 60 aos. Despus de un incremento moderado pero consistente en los aos noventa, la tasa de mortalidad por enfermedad vascular cerebral empieza a mostrar una tendencia al descenso, tanto en mujeres como en hombres. En los ltimos 50 aos se produjo en Mxico un descenso muy importante de la mortalidad en todos los grupos de edad. Este descenso se ha acompaado de un cambio igualmente significativo en las principales causas de muerte y discapacidad. Hoy en nuestro pas predominan como causas de dao a la salud dentro de las enfermedades no transmisibles. Esta transicin est ntimamente asociada al envejecimiento de la poblacin y al reciente desarrollo de riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables, dentro de los que destacan el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la mala nutricin, el consumo de drogas, la vialidad insegura y las prcticas sexuales de alto riesgo. En Mxico hay tres tipos de enfermedades que concentran ms de 33% de las muertes en mujeres y ms de 26% de las muertes en hombres: la diabetes mellitus, las enfermedades isqumicas del corazn y la enfermedad vascular cerebral.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Rehabilitacin del Adulto con Enfermedad Vascular Cerebral, forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012. La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Establecer el manejo de rehabilitacin especfico y oportuno en pacientes adultos con Enfermedad Vascular Cerebral Instrumentar mecanismos de seguimiento del proceso de rehabilitacin de los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.
3.3 Definicin
La enfermedad vascular cerebral (I 69 CIE 10) se define como un sndrome clnico, caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas o signos correspondiente usualmente a afeccin neurolgica y que persiste ms de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la enfermedad vascular cerebral como un sndrome clnico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rpido de signos de afectacin neurolgica focal (algunas veces global) y que duran ms de 24 horas o llevan a la muerte. La definicin clsica del ataque isqumico transitorio (AIT) como sndrome clnico que se caracteriza por una prdida aguda de funciones cerebrales focales u oculares con sntomas que duran menos de 24 horas ha sido debatida recientemente por la American TIA Working Group, que propone un criterio temporal de menos de una hora.
La Rehabilitacin del paciente adulto con Enfermedad Vascular Cerebral es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos, dirigido a lograr un nivel funcional, fsico y social ptimo para facilitar su independencia y la reintegracin al entorno familiar, social y laboral.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E R
Evidencia
Recomendacin
10
4.1
MEDIDAS INICIALES DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN III-C Estudios aleatorizados pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande. Trabajos no aleatorizados en los que se comparan los pacientes que se recibieron o no un tratamiento en la misma poca. Gua de Prctica Clnica de las Enfermedades Cerebro vasculares 2006. CUBA A Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. Gua de Prctica Clnica de las Enfermedades Cerebro vasculares 2006. CUBA
Las necesidades de rehabilitacin de cada paciente deben evaluarse en las primeras 24-48 horas posteriores a la enfermedad vascular cerebral
R
Los pacientes tienen que ser movilizados lo antes posible despus del enfermedad vascular cerebral
Se recomienda la movilizacin temprana con cambios de posicin en la cama, movimientos pasivos de las extremidades y sedestacin temprana, para prevenir complicaciones como: neumona por aspiracin, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y lceras por decbito.
La movilizacin temprana, incluyendo la posicin en la cama, sentarse en el borde de la misma o estar de pie, deben ser considerados para los pacientes dentro de los primeros das despus hay un accidente cerebrovascular.
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Nivel / Grado
Existe evidencia limitada de que en los pacientes con accidente cerebrovascular que padecen o estn en riesgo de hipoxia una posicin sentada erguida es beneficiosa mientras 1++ que la posicin supina o acostado de lado mostr ser Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos perjudicial. clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Gua de Prctica Clnica: Management of patients with Stroke or TIA 2008. SIGN.
En estudios sobre los efectos de la posicin del paciente en las primeras 72 horas siguientes a un EVC, en la posicin de sentado la saturacin de oxigeno arterial fue significativamente mas alto que en cualquier otra posicin. Acostado del lado izquierdo (independientemente del lado hemipljico) dio como resultado una disminucin de la saturacin del oxigeno arterial medio.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Gua de Prctica Clnica: Management of patients with Stroke or TIA 2008. SIGN
Con respecto a la intensidad del tratamiento de B rehabilitacin, hay que garantizar que el paciente haga la Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios mxima actividad teraputica que pueda tolerar clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre En el mbito local, deben establecerse protocolos para ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios optimizar el tiempo de tratamiento en cada mbito de clasificados como 1 ++ 1+ atencin y poder ofrecer como mnimo tres horas de terapia Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 en los servicios de rehabilitacin hospitalarios y una hora en SIGN los servicios socio-sanitarios de convalecencia o media estancia.
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4.2 MEDIDAS GENERALES DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.
Nivel / Grado
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica El tratamiento de rehabilitacin lo tiene que llevar a cabo compuesto por estudios clasificados como 1+ y con un equipo multidisciplinario en una unidad de enfermedad gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 vascular cerebral SIGN
El equipo de rehabilitacin necesario para atender a pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral est formado por un grupo multidisciplinario de profesionales: fisioterapeutas, enfermeros, terapeutas ocupacionales, y de lenguaje. neuropsiclogos, trabajadores sociales que trabajan coordinados por un facultativo experto en rehabilitacin para conseguir los objetivos previamente marcados.
B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Los servicios de rehabilitacin socio-sanitarios y comunitarios tienen que disponer de un equipo experto en rehabilitacin de la enfermedad vascular cerebral para tratar a los pacientes con discapacidad residual que son dados de alta del hospital
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Nivel / Grado
B Los pacientes y sus cuidadores deben tener una Un volumen de evidencia cientfica compuesta por participacin activa en el proceso de rehabilitacin desde estudios clasificados como 2 ++, directamente las fases iniciales. aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y En todos los pacientes deben evaluarse las necesidades de directamente aplicable a la poblacin diana de la rehabilitacin lo antes posible tras el ingreso. gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o En los pacientes con indicacin de rehabilitacin el ensayo clnico clasificado como 1++ y tratamiento debe iniciarse lo antes posible. directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente El tratamiento de rehabilitacin iniciado tempranamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que (la primera semana) proporciona mejores resultados demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El tratamiento de rehabilitacin tiene que finalizar cuando D no se identifiquen nuevos objetivos funcionales para lograr Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia o cuando el paciente no quiera continuar cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ 14
Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A En los pacientes con limitacin de la actividad tras los Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o primeros 6 meses debe evaluarse la indicacin de un ensayo clnico clasificado como 1++ y periodo de tratamiento de rehabilitacin planificado por directamente aplicable a la poblacin diana de la objetivos gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN Se deben utilizar mtodos y escalas objetivas y validadas B para identificar los objetivos, planificar el tratamiento y Un volumen de evidencia cientfica compuesta por evaluar los resultados. Las escalas de limitacin de la actividad con mayor validez, estudios clasificados como 2 ++, directamente fiabilidad y consenso en la rehabilitacin de la enfermedad aplicable a la poblacin diana de la gua y que vascular cerebral son el ndice de Barthel y la medida de demuestran gran consistencia entre ellos; o independencia funcional (FIM) Adems de escalas globales evidencia cientfica extrapolada desde estudios de resultados es recomendable utilizar medidas de clasificados como 1 ++ 1+ resultado que incluyan AVD instrumentadas y movilidad Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN avanzada . Para medir la limitacin de la actividad post-enfermedad D vascular cerebral se recomienda la utilizacin del ndice de Barthel y el componente motor del FIM. Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Nivel / Grado D Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia rehabilitador a los 6 meses post-enfermedad vascular cientfica extrapolada desde estudios clasificados cerebral como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN 15
La presencia de dolor en los pacientes con enfermedad vascular cerebral tiene que ser identificada y tratada lo antes posible .
D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
A El dolor central postenfermedad vascular cerebral Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o responde al tratamiento oportuno con frmacos ensayo clnico clasificado como 1++ y antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o directamente aplicable a la poblacin diana de la anticonvulsivos (gabapentina). gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
4.2.1 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON ALTERACIONES MOTORAS.
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Evidencia / Recomendacin Todos los pacientes con trastornos de la funcin motora secundarios a un enfermedad vascular cerebral deben tener acceso a un fisioterapeuta experto. El tratamiento fisioteraputico se tiene que basar en la evaluacin individualizada de los dficits.
Nivel / Grado D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
En enfermos con dficit motor de la extremidad superior, se recomienda la terapia de restriccin del lado sano, la cual aplicada en perodos de 15 das en pacientes que sufrieron un EVC entre 3 y 9 meses antes, ha demostrado que mejora la funcin del miembro y que esta mejora persiste un ao despus del EVC
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de No se recomienda el uso rutinario de la la gua; o un volumen de evidencia cientfica estimulacin elctrica funcional, sin embargo en compuesto por estudios clasificados como 1+ y algunos pacientes se puede utilizar para mejorar con gran consistencia entre ellos. la movilidad de los miembros afectados Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Nivel / Grado
A No se recomienda el uso rutinario de la Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica biorretroalimentacin o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN Es recomendable aplicar programas combinados 17 A
de ejercicios de potenciacin muscular y Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica condicionamiento fsico (actividad aerbica) en o ensayo clnico clasificado como 1++ y pacientes con secuelas de EVC directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D En los pacientes con secuelas de EVC la dosis Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia ptima de ejercicio teraputico se tiene que cientfica extrapolada desde estudios valorar individualmente segn las necesidades y clasificados como 2+ las limitaciones. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios Se recomienda una frecuencia de ejercicio de 3 a clasificados como 2+ 7 das por semana, con una duracin de 20-60 Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 min/da de ejercicio continuo o acumulado SIGN (turnos de = 10 min) segn la condicin fsica.
La evidencia cientfica actual es insuficiente para establecer que el ejercicio fsico cardiovascular adaptado en pacientes con secuelas de EVC tenga efectos positivos sobre la discapacidad, las AVD, la calidad de vida y la tasa de letalidad.
Nivel / Grado D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN 1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Management of Patients With Stroke or Tia: Assessement, Immediate Management And Secundary Prevention, December 2008 SIGN
Un estudio comparando 3 sesiones de 40 minutos de entrenamiento en la caminadora a la semana, por 6 meses con un programa de rehabilitacin convencional, demostr que el entrenamiento en la caminadora fue superior para mejorar la condicin cardiovascular. .
18
4.2.2 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR.
Nivel / Grado
B Un volumen de evidencia cientfica compuesta La espasticidad se tiene que tratar cuando por estudios clasificados como 2 ++, provoca sntomas significativos (dolor, limitacin directamente aplicable a la poblacin diana de la articular, dificultad en los cuidados) o cuando gua y que demuestran gran consistencia entre interfiere con la rehabilitacin ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
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B Un volumen de evidencia cientfica compuesta La espasticidad de la extremidad superior o por estudios clasificados como 2 ++, inferior despus del enfermedad vascular cerebral directamente aplicable a la poblacin diana de la no tiene que ser tratada rutinariamente con gua y que demuestran gran consistencia entre frmacos orales o inyectados localmente ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
En pacientes con espasticidad focal grave la inyeccin de toxina botulnica debe considerarse en combinacin con fisioterapia para reducir el tono muscular y/o aumentar el balance articular. La eficacia de la toxina botulnica aumenta cuando se combina con electroestimulacin
4.2.3 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON ALTERACIONES DE LA MARCHA
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A
El aleccionamiento especfico en tareas concretas mejora la ejecucin de estas (por ejemplo, adiestrando la marcha mejora su velocidad).
En pacientes con alteracin de la deambulacin se tiene que reeducar la marcha considerando el uso de ayudas como, bastones y andadoras, para aumentar el equilibrio
La reeducacin de la marcha con banda sin fin y apoyo 20
parcial del peso no se recomienda de manera rutinaria
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin La reeducacin de la marcha con banda sin fin y apoyo diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre parcial del peso (< 40 %) desde el da 30 hasta los 3 meses ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios se puede considerar un mtodo coadyuvante a la terapia clasificados como 1 ++ 1+ convencional Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Nivel / Grado
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico Hay que considerar el uso de ortesis de extremidad inferior clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin en pacientes que presenten pie equino para mejorar su diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran capacidad de marcha. consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
21
4.2.4 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON DOLOR DE HOMBRO.
Nivel / Grado
C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin La colocacin correcta del brazo pljico por parte de mdicos diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre y cuidadores, ser la medida preventiva para el hombro ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios doloroso. clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios El abordaje inicial del hombro doloroso incluye el clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin tratamiento farmacolgico con AINE. diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 22
SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico La estimulacin elctrica funcional (EEF) ha mostrado clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin beneficios en el tratamiento preventivo de la subluxacin de diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica hombro y hombro doloroso cuando se aplica en fases compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran tempranas despus del EVC. . consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN No se recomienda la infiltracin local con esteroides B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin Los factores que contribuyen al dolor de hombro, o agravarlo deben identificarse de manera adecuada y capacitar a los cuidadores sobre el manejo correcto de la extremidad.
B Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica en la mayora de las situaciones. Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008 CANADIAN
El hombro no debe ser movilizado de manera pasiva ms all de 90 grados de flexin y abduccin a menos que la escpula este en rotacin externa y el hmero este en rotacin lateral. En general las poleas no deben ser utilizadas.
E
23
A Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica. Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008 CANADIAN A Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica. Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008
CANADIAN
B Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de La extremidad superior debe ser manipulada cuidadosamente prctica en la mayora de las situaciones. durante las actividades funcionales. Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008 CANADIAN B Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica en la mayora de las situaciones. Los pacientes deben ser colocados, ya sea acostado o sentado, Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE para reducir al mnimo el riesgo de complicaciones tales RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008 como el dolor de hombro. CANADIAN
El dolor en el hombro y las limitaciones de movimiento deben ser tratados a travs de estiramientos suaves y la movilizacin, centrndose en rotacin externa y abduccin.
Existen evidencias de que los ejercicios suaves para mejorar la amplitud de movimiento son los adecuados para el tratamiento del hombro del paciente con EVC.
B Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica en la mayora de las situaciones. Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008 CANADIAN B Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica en la mayora de las situaciones. Gua de Prctica Clnica. CANADIAN BEST PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR STROKE CARE, 2008 CANADIAN
Nivel / Grado
24
4.2.5. REHABILITACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA CEREBRAL.
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR
Nivel / Grado A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Todos los pacientes con dificultades en las AVD tienen que ser tratados por un equipo multidisciplinario que incluya un profesional experto en terapia ocupacional.
Los pacientes con dificultades persistentes en las AVD tienen que ser evaluados para determinar problemas en la percepcin
La necesidad de aditamentos especiales se tiene que valorar de manera individualizada.
En el momento del alta hospitalaria, todos los pacientes tienen que ser evaluados para determinar qu aditamentos o adaptaciones pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional.
Evidencia / Recomendacin 25
Nivel / Grado
Se tienen que procurar los enseres y ayudas que necesiten los pacientes.
Se tiene que hacer una valoracin de los cambios, el equipamiento y las adaptaciones del entorno necesarias para garantizar la independencia y la seguridad del paciente.
R R
El paciente y/o su cuidador tienen que recibir la formacin adecuada para hacer un buen uso del equipamiento.
Se deben hacer evaluaciones peridicas para revisar la idoneidad y el uso del equipamiento ya que las necesidades del paciente pueden cambiar.
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
26
4.2.6 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON ALTERACIN DE LENGUAJE
Todos los pacientes con una lesin en el hemisferio dominante que presenten alteraciones del lenguaje tendran que ser valorados por un profesional experto en lenguaje utilizando mtodos vlidos y fiables.
Si el paciente presenta una afasia, el especialista en comunicacin humana debe informar al personal y a la familia de las deficiencias y las incapacidades que presenta, de cmo facilitar la comunicacin y de cules son las tcnicas de comunicacin apropiadas a su dficit.
El especialista en lenguaje tiene que valorar la conveniencia de un tratamiento de logopedia intensivo. Se recomienda realizar entre dos y ocho horas semanales de logopedia
R
La recuperacin de los pacientes afsicos es ms significativa en los pacientes que reciben tratamiento de logopedia.
Nivel / Grado C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+) Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN Nivel / Grado
27
La logopedia intensiva en un periodo de tiempo corto mejora B los resultados de la terapia en los pacientes con afasia Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin despus de un EVC. diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D En tanto existan objetivos identificables y mejora el paciente Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica con incapacidad de comunicacin tiene que seguir recibiendo extrapolada desde estudios clasificados como 2+ tratamiento, con evaluaciones peridicas de este progreso. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Los pacientes con disartria deben acudir a un profesional experto del lenguaje y del habla para ser valorados y orientados. A fin de realizar un diagnstico diferencial y aplicar el tratamiento, determinar el tiempo; as como la necesidad de sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin.
28
4.2.7 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON ALTERACIN DE PSIQUITRICAS.
Hay que investigar la presencia de depresin y ansiedad en el primer mes despus de la enfermedad vascular cerebral. Se pueden utilizar cuestionarios estandarizados adecuados, pero el diagnstico se tiene que confirmar mediante la anamnesis
La persistencia de depresin > 6 semanas despus de la enfermedad vascular cerebral tiene que ser tratada con medicacin antidepresiva.
A los pacientes con estado de nimo deprimido persistente se les debe ofrecer tratamiento psicolgico de un profesional experto.
No se puede recomendar el uso rutinario de psicoterapia cognitiva conductual en pacientes con estado de nimo deprimido persistente. Hay que considerar tambin otros tratamientos no farmacolgicos como las terapias sociales/conductuales en grupo.
Nivel / Grado C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+) Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Evidencia / Recomendacin 29
Nivel / Grado
No est recomendado el uso profilctico de medicacin antidepresiva para prevenir la aparicin de depresin o A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico mejorar otros resultados clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D Si hay buena respuesta al tratamiento antidepresivo, se Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica tendra que mantener como mnimo 6 meses y ser revisado extrapolada desde estudios clasificados como 2+ peridicamente. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Los pacientes con labilidad emocional grave y persistente Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 despus del enfermedad vascular cerebral tienen que ser SIGN tratados con frmacos antidepresivos, monitorizando la eficacia con la frecuencia del llanto
30
4.2.8 MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL CON ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS.
Evidencia / Recomendacin Todo paciente que lo requiera debe tener acceso a una evaluacin neuropsicolgica realizada por un profesional experto en neuropsicologa. La evaluacin y la rehabilitacin neuropsicolgica debe ir dirigida a diferentes reas cognitivas: nivel de conciencia, atencin, lenguaje, percepcin, praxias, gnosias, memoria, razonamiento y funciones frontales, junto con los trastornos emocionales y de conducta.
Nivel / Grado B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN Nivel / Grado A
Los pacientes con dficit de atencin tienen que recibir tratamiento dirigido a mejorar el nivel de alerta y la habilidad para mantener la atencin.
Se recomiendan intervenciones especficas dirigidas a facilitar la adquisicin de estrategias compensatorias (alarmas auditivas, agendas, etc.) en los pacientes con dficits de memoria
Los pacientes con inatencin espacial persistente y discapacitante tienen que ser tratados con tcnicas especficas como indicaciones, activacin de extremidades, ayudas y adaptaciones del entorno
Evidencia / Recomendacin Los pacientes con apraxia tienen que ser instruidos en el uso 31
R R
de ayudas internas y externas (p. ej. Verbalizacin y Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico seguimiento de secuencias de accin escritas o dibujadas) clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios A los pacientes con alteracin de funciones ejecutivas se les clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin debe ensear tcnicas compensatorias, como el uso de diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre agendas electrnicas o listas escritas de necesidades, para ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios mejorar la ejecucin de AVD clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D Hay que ensear estrategias para resolver problemas y su Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica aplicacin en situaciones cotidianas y en actividades extrapolada desde estudios clasificados como 2+ funcionales en la fase post-aguda de la rehabilitacin. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D Cuando el dolor central post-enfermedad vascular cerebral es Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica intratable, se tiene que remitir al paciente a un especialista extrapolada desde estudios clasificados como 2+ en evaluacin y tratamiento del dolor. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
32
4.2.9. SEXUALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.
Debe ofrecerse la oportunidad de hablar sobre la sexualidad, tanto al paciente como a su pareja, inmediatamente despus del EVC. La iniciativa la tiene que tomar el equipo asistencial
Es recomendable que los pacientes con secuelas EVC tengan al alcance folletos informativos sobre aspectos relacionados con la sexualidad. Estos folletos deben incluir consejos sobre aspectos fsicos (posiciones, dficits sensoriales, disfuncin erctil, etc.) y psicolgicos (miedos, comunicacin, roles, sentido de atractividad).
El paciente y su pareja tienen que ser informados del bajo riesgo que tiene la actividad sexual de provocar otro EVC.
Nivel / Grado B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Despus del EVC debe ofrecerse consejo o tratamiento B encaminado a lograr el nivel de actividad social y recreativas Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios deseados. clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre Es recomendable que los profesionales de la salud faciliten y ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios adapten la actividad planteada por el paciente y la clasificados como 1 ++ 1+ familia/entorno con el fin de mantener o crear un hbito de Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 recreacin en el paciente con secuelas de EVC. SIGN
4.3 ACCIONES DE INFORMACIN Y EDUCACIN A PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL, SU FAMILIA Y CUIDADORES.
33
Las personas que han sufrido enfermedad vascular cerebral y sus familiares y cuidadores tienen que recibir informacin y consejo, y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto de la enfermedad en su vida.
Los servicios para pacientes con enfermedad vascular cerebral deben ofrecer programas de formacin/educacin a las personas afectadas y a sus familias. La formacin/educacin facilita el aprendizaje de habilidades y permite conocer los recursos sociales de apoyo.
Los programas educativos tienen que ser flexibles para adaptarse a las necesidades de informacin que puedan tener diferentes pacientes y/o cuidadores y que puedan cambiar a lo largo del tiempo.
Los servicios sociales y sanitarios tienen que velar porque los pacientes y familiares reciban informacin sobre las organizaciones locales de apoyo (asociaciones de afectados, voluntariado) en el supuesto de que haya en su entorno.
Nivel / Grado A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Las necesidades del cuidador tienen que ser consideradas B desde el principio de la siguiente manera. Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios 34
Dar la informacin necesaria. Estimular la participacin en la toma de decisiones. Garantizar la accesibilidad al equipo de atencin.
clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.) Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
R R
Los equipos de atencin a pacientes con enfermedad vascular cerebral tienen que valorar el estrs de los cuidadores, especialmente cuando el paciente presenta discapacidades de tipo cognitivo/conductual o incontinencia.
Los servicios sociales deben implicarse en la reduccin del estrs del cuidador.
Los familiares/cuidadores tienen que recibir consejo sobre cmo mantener el nivel de actividades sociales / de ocio.
Las necesidades de apoyo social, tanto de pacientes como de cuidadores, tienen que ser revisadas regularmente. El paciente y su familia deberan tener un trabajador social de referencia que haga el seguimiento de sus necesidades durante todo el proceso de rehabilitacin y que oriente y coordine los recursos comunitarios adecuados para dar respuesta.
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Despus del EVC, los pacientes deben tener acceso a sistemas C de transporte adaptado para facilitarles la participacin en Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios actividades sociales y recreativas. clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre 35
ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Gua de Prctica Clnica. ICTUS 2007 SIGN
36
5. DEFINICIONES OPERATIVAS.
Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD).- Actividades de cuidado personal necesarias para la vida cotidiana, como comer, baarse, arreglarse, vestirse e ir al bao; los profesionales de la salud utilizan a menudo este trmino para evaluar las necesidades y, o el tipo de cuidados que requiere una persona. Arco de movilidad.- Mxima extensin con la que se mueve una articulacin desde la extensin total hasta la flexin total. Contractura. - Incapacidad para mover una articulacin debido a la rigidez permanente o contraccin de un msculo. Discapacidad.- Ausencia, restriccin o prdida de la habilidad, para desarrollar una actividad en la forma o dentro del margen, considerado como normal para un ser humano. Discapacidad intelectual.- Impedimento permanente en las funciones mentales consecuencia de una alteracin prenatal, perinatal, posnatal o alguna alteracin que limita a la persona a realizar actividades necesarias para su conducta adaptativa al medio familiar, social, escolar o laboral. Discapacidad neuromotora.- Secuela de una afeccin en el sistema nervioso central, perifrico o ambos y que afecta el sistema msculo esqueltico. Dolor.- Experiencia sensorial o emocional desagradable relacionada principalmente con dao tisular, o bien descrita en trminos de dao tisular, o ambas. Habla.- Expresin motora de orden cortical mediante la cual las palabras se convierten en sonido, interviniendo el sistema nervioso central y perifrico (aparato fonoarticulador) Integracin social.- Estadio en el cual una persona con discapacidad logra realizar una actividad o funcin necesaria dentro de su rol normal. Rehabilitacin.- Conjunto de medidas encaminadas a mejorar la capacidad de una persona para realizar por s misma, actividades necesarias para su desempeo fsico, mental, social, ocupacional y econmico, por medio de rtesis, prtesis, ayudas funcionales, ciruga reconstructiva o cualquier otro procedimiento que le permita integrarse a la sociedad. Segundo nivel de atencin.- Al que proporciona atencin mdica en las cuatro especialidades bsicas: ciruga general, medicina interna, gineco-obstetricia y pediatra, as como otras complementarias y cuatro reas de apoyo: anatoma patolgica, laboratorio clnico, anestesiologa y radiologa, as como acciones de referencia y contrarreferencia. En materia de rehabilitacin se consideran como ejemplos: centros de rehabilitacin integral, servicios de medicina fsica, servicios de fisioterapia y otros similares.
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Tercer nivel de atencin.- Al que realiza docencia, investigacin y formacin de recursos humanos y proporciona atencin mdica de alta complejidad y rehabilitacin integral en donde la referencia de casos es caracterizada por personas con discapacidad severa o de difcil diagnstico. En materia de rehabilitacin se consideran como ejemplos: centros de rehabilitacin, centros de rehabilitacin y educacin especial, unidad de medicina fsica y rehabilitacin, institutos nacionales de salud y otros similares. Terapia fsica.- Es la aplicacin de los medios fsicos con fines teraputicos. Terapia del lenguaje.- Conjunto de acciones dirigidas a restaurar las discapacidades de la comunicacin humana en audicin, voz, lenguaje, aprendizaje y habla. Terapia ocupacional.- Conjunto de acciones que contribuyen a la utilizacin de las capacidades funcionales y al logro de la mxima independencia en actividades de la vida diaria. Voz.- sonido producido al paso del aire proveniente de los pulmones, a travs de la laringe, en especial por las cuerdas vocales y modificado por las cavidades de resonancia. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-173-SSA1-1998, PARA LA ATENCION INTEGRAL A PERSONAS CON DISCAPACIDAD. ABREVIATURAS ABREVIATURA AVD AINE AIT ECA EP EVC FES OMS TVP Actividades bsicas de la vida diaria Antiinflamatorio no esteroideo Ataque isqumico transitorio Ensayo clnico aleatorio Embolismo pulmonar Enfermedad vascular cerebral Estimulacin elctrica funcional Organizacin Mundial de la Salud Trombosis venosa profunda SIGNIFICADO
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6. ANEXOS
Se revisaron 6 Guas de Prctica clnica con los siguientes resultados: NOMBRE DE LA GUIA ICTUS, Gua de Prctica Clnica, Catalua Clinical Guidelines for Stroke and TIA Management 2007 y actualization 2008, Australia. Guas de Practica clnica Para las Enfermedades, 2006, Cuba Canadian Best Practice Recommendations for Stroke: 2008 Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline 2005 CALIFICACION CON AGREE 69.9% 100% 91.68 84.25 94.3 CALIFICACION CUALITATIVA LICKERT Muy recomendable Muy recomendable Muy recomendable Muy recomendable Muy recomendable *Niveles de evidencia y grado de recomendacin SIGN NHMRC Ver cuadro en la gua Ver pgina VII de la gua SIGN
85
Muy recomendable
SIGN
*Ver anexo 2 (niveles de evidencia y grados de recomendacin)
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AGREE consiste en 23 tems claves organizados en seis reas. Cada rea intenta abarcar una dimensin diferenciada de la calidad de la gua. AREAS Alcance y Objetivo (tems 1-3) se refiere al propsito general de la gua, a las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes. Participacin de los implicados (tems 4-7) se refiere al grado en el que la gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est destinada. Rigor en la elaboracin (tems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas. Claridad y presentacin (tems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la gua Aplicabilidad (tems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicacin de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes Independencia editorial (tems 22-23) tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua Al final del documento se incluye un apartado para realizar una evaluacin general. Contiene una serie de opciones Muy recomendada, Recomendada (con condiciones o modificaciones), No recomendada y No se sabe. La evaluacin general requiere que el evaluador haga un juicio sobre la calidad de la gua teniendo en cuenta cada uno de los criterios de evaluacin.
6.1 SISTEMAS
DE
40 GRADACIN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Niveles de evidencia 1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ 1Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. 2+ 23 4 Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
41
Grados de Recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+ C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+
NHMRC
Gradacin de Niveles de Evidencia y Recomendaciones A Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica. B Conjunto de pruebas confiables para aplicarlas en una gua de prctica en la mayora de las situaciones. C Conjunto de datos que proporciona cierto apoyo a la recomendacin (s), pero se debe tener cuidado en su aplicacin. D Las evidencias son dbiles y las recomendaciones debe aplicarse con cautela
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN UTILIZADOS EN LA GPC DE CUBA.

NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACION
a. Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados.
42
b. Al menos un gran estudio aleatorizado con poco riesgo de error, tanto para falsos positivos ( ) como para falsos negativos ( ) II Estudios aleatorizados, pero con casustica insuficiente para alcanzar significacin estadstica y, por lo tanto, con riesgo de error Estudios aleatorizados pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande. Trabajos no aleatorizados en los que se comparan los pacientes que se recibieron o no un tratamiento en la misma poca. Estudios histricos, no aleatorizados, que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o no un tratamiento en la misma poca. Recomendaciones de grupos de expertos, sociedades u organismos
III
IV V
43
6.2 Protocolo de Bsqueda
Los documentos buscados fueron estudios identificados para la Rehabilitacin de Adultos con Enfermedad Vascular Cerebral en los idiomas ingls y espaol, de los ltimos cinco aos que estaban incluidos en las bases de datos de Medline, de la Biblioteca Cochrane y en los sitios para bsquedas de Guas de prctica clnica. Estrategia de bsqueda. La estrategia de bsqueda fue en tres fases. La primera fase realizada fue en Medline por PubMed (NCBI), incluy trminos con criterios especficos de revisin. Las bsquedas fueron limitadas a humanos y se usaron trminos MeSh (palabras clave) e incluyeron en los criterios de revisin: Guas y Guas de Prctica Clnica. Las bsquedas arrojaron 118 documentos. El alcance de esta fase de bsqueda fue excesivo, por lo que se procedi a realizar una segunda fase de bsquedas. En la segunda fase se usaron criterios ms restringidos para la bsqueda de guas publicadas en ingls y espaol despus de 2004, en la que se respondieran las preguntas predeterminadas con las siguientes palabras clave: - Accidente Vascular cerebral / Stroke - Adultos / Adults - Rehabilitacin / Rehabilitation En total se obtuvieron 26 documentos localizados en Pubmed, posteriormente se realiz la bsqueda en otros sitios de Guas de la siguiente manera:
Sitios para bsquedas Fisterra (http://www.fisterra.com/busquedaRes.asp) NGC (http://www.google.com/custom?hl=es&cof=S%3Ahttp%3A%2F%2Fwww.sign.ac.uk%3BBGC%3A %23fbfaec%3B&domains=www.sign.ac.uk&q=full+guidelines+of+stroke&btnG=Buscar&sitesearch =www.sign.ac.uk) NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) NICE (http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresults.jsp?searchType=guidance_advanced&keyw ords=stroke&healthTopic=&includeCG=on&includeDEV=on&includePUB=on&startMonth=1&start Year=2003&endMonth=3&endYear=2009&searchsubmit=Search) NLM (http://vsearch.nlm.nih.gov/vi visimo/cgi-bin/query-meta?v%3aproject=nlm-mainwebsite&v%3asources=nlm-main-website-bundle&query=%22stroke%20rehabilitation%22&) Total: Doc ume ntos 5
98
21 3 12 139
44
La tercera fase consisti en la bsqueda de revisiones sistemticas en las bases de datos de La biblioteca Cochrane de la cual se obtuvieron 7 documentos y en BIREME se localizaron 3 artculos. Criterios de inclusin y exclusin de los documentos Debido a la gran cantidad de documentos que se examinaron se us como criterio general incluir las Guas de prctica encontradas en los sitios ms reconocidos, mencionados anteriormente, por lo que se excluyeron los dems documentos. Algoritmo de la bsqueda #1 stroke"[MeSH Terms] #2 rehabilitation"[subheading] #3 #1 AND #2 #4 ("2004/03/14"[EDat]: #5 "2009/03/12"[EDat] #6 #4:#5 #7 #3 AND #6 #8 "humans"[MeSH Terms] #9 #7 AND #8 #10 English[lang] #11 Spanish[lang] #12 #10 OR #11 #13 #9 AND #12 #14 (Practice Guideline[ptyp] #15 Guideline[ptyp]) #16 (systematic[sb]] #17 #14 OR #15 OR #16 #18 #13 AND #17
Posteriormente se realizaron bsquedas internas de los documentos seleccionados para generar una matriz de recursos con los criterios de inicio en la que se redujeron an ms el nmero de documentos elegidos, destacando nicamente 6 gua para ser analizadas a profundidad.
45
ndice de Barthel
Es un instrumento para detectar 10 actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), dando mayor importancia a la puntuacin de los temas relacionados con el control de esfnteres y la movilidad. Esta prueba es de fcil y rpida administracin (habitualmente menos de 5 minutos). Es la escala mas utilizada internacionalmente para la valoracin funcional del paciente con patologa cerebrovascular aguda y sus complicaciones como la demencia vascular. Su aplicacin es especialmente til en unidades de rehabilitacin. Es de gran valor predictivo sobre la mortalidad, el ingreso hospitalario, la duracin de la estancia en unidades de rehabilitacin y la ubicacin al alta hospitalaria en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Su reproducibilidad es excelente. Para su medicin se establecen los siguientes criterios: a. Las actividades se valoran de forma diferente, pudindose asignar 0, 5, 10 15 puntos. b. El rango global puede variar entre 0, completamente dependiente, y 100 puntos, completamente independiente (90 para pacientes limitados en silla de ruedas). c. Para los temas de deposicin y miccin, se deber valorar la semana previa Para su interpretacin, la puntuacin se agrupa en categoras de dependencia: 1) Total < 20 2) Grave = 20 a 35 3) Moderada = 40 a 55 4) Leve > 60 5) Autnomo =100 El tercero y el cuarto acogen a los individuos ms susceptibles de recuperar la independencia con el tratamiento adecuado. 1. Puede ser aplicado por el geriatra como por el mdico no geriatra, enfermera, terapeuta, auxiliar de enfermera o por el cuidador. 2. Se tarda aproximadamente 30 segundos en puntuar cada tema, pues se basa en funciones ya observadas (la observacin directa de la capacidad del individuo para realizar las ABVD requiere un tiempo excesivo). 3. Las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) incluidas en el ndice original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, baarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y control de orina. 4. El geriatra o mdico no geriatra debe iniciar su uso, al ingreso del anciano al centro, y realizar exmenes peridicos (trimestrales o semestrales) que permitan conocer su evolucin, el resultado del plan de cuidados y de los objetivos asistenciales.
Formato
46
Item Comer Lavarse Vestirse
Situacin del paciente -Totalmente independiente (la comida est al alcance de la mano) -Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. -Dependiente -Independiente: entra y sale solo del bao. -Dependiente -Independiente: capaz de ponerse y de quitarse su ropa, abotonarse, atarse los zapatos. -Necesita ayuda. -Dependiente.
Puntos 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
Arreglarse
-Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. -Dependiente. Deposiciones -Continencia normal. (Valorarse la -Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse semana previa) supositorios o lavativas. -Incontinencia -Continencia normal o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta. Miccin (Valorarse la -Un episodio diario como mximo de incontinencia o necesita ayuda para cuidar de la sonda -Incontinencia semana previa) Uso del servicio -Independiente para ir al cuarto de bao, quitarse y ponerse la ropa. sanitario -Necesita ayuda para ir al cuarto de bao, pero se limpia solo. -Dependiente. Trasladarse -Independiente para ir del silln a la cama. -Minima ayuda fsica o supervisin para hacerlo. -Necesita gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado solo. -Dependiente. Deambular -Independiente, camina solo 50 metros. -Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros. -Independiente en silla de ruedas sin ayuda. -Dependiente -Independiente para bajar y subir escaleras. -Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo. -Dependiente.
Escaleras
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
47
Resultado y grado de independencia < 20 Total 20 35 Grave 40 55 Moderado >= 60 Leve 100 Independiente
Interpretacin de los resultados Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia para facilitar la interpretacin del IB. Por ejemplo, se ha observado que una puntuacin inicial de ms de 60 se relaciona con una menor duracin de la estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad despus de recibir el alta. Esta puntuacin parece representar un lmite: con ms de 60 casi todas las personas son independientes en las habilidades bsicas. La interpretacin sugerida por Shah et al sobre la puntuacin del IB es: 0-20: Dependencia total; 21-60: Dependencia severa; 61-90: Dependencia moderada; 91-99: Dependencia escasa; 100: Independencia. As mismo, tambin se ha intentado jerarquizar las actividades incluidas en el IB segn la frecuencia con que se observa independencia en su realizacin. Segn los resultados de Granger et al el orden podra ser el siguiente: 1. Comer; 2. Aseo; 3. Control de heces; 4. Control de orina; 5. Bao; 6. Vestirse; 7. Usar el retrete; 8. Traslado cama/silla; 9. Desplazarse; 10. Subir/bajar escaleras. Comer es la actividad en la que se observa independencia con ms frecuencia. Este es el orden observado en una poblacin concreta y puede presentar variaciones en otros mbitos. Otros autores han observado que la recuperacin de las diferentes actividades ocurra en un orden jerrquico bien definido. Baarse sin ayuda fue la actividad que se recuperaba ms tarde, siendo la incontinencia ocasional de heces la primera en recuperarse. Referencia: dgplades.salud.gob.mx/2006/htdocs/hg/Nuevas/hc5.pdf
48
7. BIBLIOGRAFA
1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. 2005 Update. A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005;36:916-21. 2. Best Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation Management, Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2003 3. Buergo Z M. Fernandez C O. Perez N J. Pando C A. Guias de Parctica para las Enfermedades Cerebrovasculares 2006. 4. http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf 5. ICTUS Gua Practica Clnica, Enero 2007 pagina 21-31 pp 6. June 2005 Nursing Best Practice Guideline .Shaping the future of Nursing. 7. Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke. 2003 New 8. Management of Patients with Stroke. Rehabilitation, Prevention and Management of Complications and Discharge Planning A National Clinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 9. Maza F M, Dondis C D, Epidemiologia de la enfermedad vascular cerebral. Revista Avances 2008, 5(16):6-10 10. Secretaria de salud, Programa Nacional de http://portal.salud.gob.mx/contenidos/programa_nacional/programa_07.html. Salud 2007-2012.
11. Tazin V. Heather McC. Lappan G S. Santos J.Shouten M J. Russell B. Scott C. burris J. Powell K. Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2003a; Ministry of Health and Long Term Care and Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2000 12. Tratamiento de enfermedad Cerebrovascular. Criterios tcnicos y recomendaciones basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica. Seguro social de Costa Rica. 13. www.heartandstroke.ca 14. Zealand Guidelines Group (NZGG).
8. AGRADECIMIENTOS
49
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o Grupo de Trabajo que desarroll la presente Gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Se agradece a las autoridades del Sistema Nacional DIF por las gestiones realizadas para que el personal adscrito al CNMACRI para Personas Ciegas y Dbiles Visuales asistiera al evento de capacitacin en Medicina Basada en Evidencias.
50
9. COMIT ACADMICO
CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

M. en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Erick Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Ramos Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de Guas de Prctica Clnica Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo Grfico
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCIN GENERAL DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
Lic. Mara de las Mercedes Gmez Mont Urueta Lic. Jos Antonio Pita Gmez Lic. Amalia Leticia Mndez Lemus Lic. Sergio Higareda Koutz Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social Director de Rehabilitacin Subdirectora de Unidades Operativas en los Estados Director del CNMAIC RI Personas Ciegas y dbiles visuales
51
10. DIRECTORIO SECTORIAL E INSTITUCIONAL

Secretaria de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social /IMSS Mto. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado /ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretaria de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretaria de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
52
11. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Dra. Maki Esther O rtiz Dominguez S ubsec retaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hern ndez vila S ubsec retario de Prevencin y Promocin de la S alud Dr. Julio S otelo Mora les Titular de la Comisin Coordinadora de Ins titutos Nac ionalesde S alud y Hos pitales de Alta Es pecialidad Mtro. S alomn Chertorivski Woldenberg Com is ionado Nacional de Protecc in S oc ial en S alud Dr. Jorge Manuel S nchez G onzlez S ecretario Tcnico del Cons ejo Nacional de S alud Dr. Octavio Ama ncio Chassin Repres ent ante del Cons ejo de S alubridad General G ral. De B rig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de S anidad Militar de la S ecretara de la Defens a Nacional Contra Almira nte S S N MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Int erino de S anidad Naval de la S ecretara de Marina, Armada de Mxico Dr. S antiago Echevarra Zuno Director de Pres tacionesMdicas del Instituto Mexicano del Seguro S ocial Dr. Carlos Tena Tama yo Director General Mdico del Instituto de S eguridad y S ervic ios S ocialesde losTrabajadoresdel Es tado Dr. Vctor Ma nuel Vzquez Z rate S ubdirector de S ervic ios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma . Cecilia Amerena S erna Directora General de Rehabilitacin y As is tencia S ocial del Sis tema Nacional para el Des arrollo Integral de la Familia Dr. G ermn Enrique Fajardo Dolci Com is ionado Nacional de Arbitraje Mdic o Dr. Jorge E . Va ldez G arca Director General de Calidad y Educacin en S alud Dr. Francisco G a rrido Latorre Director General de Evaluacin del Des empeo Dra. G abriela Villarreal Levy Directora General de Inform acin en Salud M. en A. Mara Luisa G onzlez R tiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en S alud Dr. Franklin Libe nson Viola nte S ecretaria de Salud y Directora G eneral del Ins t itut o de S alud del E stado de Mxico Dr. Luis Felipe G raha m Zapata S ecretario de S alud del Estado de Tabas co Dr. Juan G uillermo Ma nsur Arzola S ecretario de S alud y Director General del O PD de S erviciosde S alud de Tamaulipas Dr. Manuel H. R uiz de Chvez G uerrero Pres ident e de la Academ ia Nacional de Medicina Dr. Jorge E las Dib Pres ident e de la Academ ia Mexic ana de Ciruga Act. C ua uhtmoc Valds Olmedo Pres ident e Ejecutivo de la Fundac in Mexic ana para la S alud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Pres ident e de la Asociacin Mexicana de Facult ades y Es cuelasde Medicina, AC Mtro. Rubn Hernnde z Centeno Pres ident e de la Asociacin Mexicana de Hos pitales Dr. Roberto S imon S auma Pres ident e de la Asociacin Nacional de Hos pitales Privados , A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Pres ident e de la S ociedad Mexicana de Calidad de At encin a la S alud, A.C. Dr. Esteban Hernndez S an Romn Director de Evaluacin de Tec nologas en S alud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en S alud
P residenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del pre sidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte Asesor Pe rma ne nte S ecretario Tcnico
53

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La necesidad de aditamentos especiales se tiene que valorar de manera individualizada.

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4.2.9. SEXUALIDAD EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.

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*Ver anexo 2 (niveles de evidencia y grados de recomendacin)

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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN UTILIZADOS EN LA GPC DE CUBA.

a. Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados.