Historia Clnica.

Luis Humberto Cruz Contreras UMSNH

Fecha de elaboracin:

Interrogatorio
. Ficha de Identi!icacin "do. Ci%il Lugar de residencia (ersona res'onsable $eligin (iso *ser%icio+ Cama , !echa de ingreso Nombre Nacionalidad Lugar de &rigen "dad Se#o $aza

&cu'acin )omicilio

-.

.ntecedentes
a+ Heredo Familiares

/uberculosis )iabetes Mellitus Hi'ertensin Carcinomas Cardio'atas He'ato'atas Ne!ro'atas "n!.endocrinas "n!. Mentales "'ile'sia .sma "n!. Hematolgicas S!ilis

In%estigar etiologa 0 edades de Morbimortalidad en abuelos1 'adres1 hi2os1 con0uges1 hermanos. b+ (ersonales (atolgicos "n!. In!ecciosas de la in!ancia /b 1 "n!. 3en4reas1 Fiebre /i!oidea1 Salmonelosis1 Neumonas1 (aludismo1 (arasitosis1 "n!. .l4rgicas1 (ad. .rticulares Inter%enciones 5uir6rgicas Hos' /raumatismos *acc+ (erdida del conocimiento Intolerancia a medicamentos /rans!usiones c+ (ersonales No 'atolgicos

de!ecacin

la%. dientes

, habitacin *ctos1 'iso1 techo1 ,

H7bitos 'ersonales. ba8o %en1 hab1 ser%icios+ /aba9uismo *cig:da:a8os+ /o#icomanas *es':da:a8os+
cerdo

,,

.lcoholismo *beb:!rec+ ,
res,, 'ollo !ruta

.limentacin *!: ti'o+ "scolaridad

)e'ortes *act. Fsica:!+ Hi'ersensibilidad : alergias

, Inmunizaciones
/raba2o:)esc

(asatiem'os
d+

,
;ineco < obst4tricos

Menarca FUM FU( .bortos

)esarrollo Se#ual F($ Mat Ces7reas Men' 3ida se#ual

$itmo Menstrual *!:d:c+

F(( Clim (artos

M4todo .nticonce'ti%o

C3

=.

(adecimiento .ctual

* 'rinci'io1 - e%olucin1 = estado actual+

>.
. .stenia

Sntomas ;enerales

-. .dinamia =. anore#ia >. !iebre ?. 'erdida de 'eso

.'arato digesti%o. halitosis1 boca seca1 masticacin1 dis!agia*odino+1

?.

Interrogatorio 'or a'aratos 0 sistemas

'irosis1 nausea1 %omito1 *hematemesis+1 dolor abd. meteorismo 0 !latulencias1 consti'acin1 diarrea1 rectorragia1 melenas1 'u2o 0 tenesmo1 Ictericia coluria 0 acolia1 'rurito cut7neo1 hemorragias.

.'arato cardio%ascular. )isnea1 tos

*seca. 'rod.+1 hemo'tisis1 dolor 'recordial1 'al'itaciones1 cianosis edema 0 mani!estaciones 'eri!ericas *ac6!enos1 !os!enos1 snco'e1 li'otimia1 ce!alea1 etc+

.'arato res'iratorio. /os1 disnea1 dolor tor7cico1 hemo'tisis1 cianosis1

%omica1 alteraciones de la %oz.

.'arato Urinario. .lteraciones de la miccin *'oliuria1 anuria1

'ola9uiuria1oliguria1 nicturia1 o'siuria1 disuria1 tenesmo %esical1 urgencia1 chorro1 enuresis1 incontenincia+ caracteres de la orina *%olumen1 olor1 color1 as'ecto+ dolor lumbar1 edema renal1 hi'ertensin arterial1 datos clnicos de anemia.

.'arato genital. Cri'tor9uidia1 !imosis1 !uncin se#ual. Sangrado genital1

!lu2o o leucorrea1 dolor ginecolgico1 'rurito %ul%ar.

.'arato hematolgico. )atos clnicos de anemia *'alidez1 astenia1

adinamia 0 otros+1 hemorragias1 adeno'atas1 es'lenomegalia.

Sistema endocrino. @ocio1 letargia bradi'si9uia *lalia+1 intol. calor:!rio1

ner%iosismo1 hi'er9uinesis1 carac. se#uales1 galactorrea1 amenorrea1 ginecomastia1 obesidad1 ruborizacin.

Sistema osteomuscular. ganglios1 #ero!talmia1 #erostomia1 !otosensibilidad

artralgias:mialgias1 $a0naud.

Sistema ner%ioso. ce!alea1 snco'e1 con%ulsiones1 de!icit transitorio1 %ertigo1

con!usion 0 obnub.1 %igilia:sue8o1 'aralisis 0 M1 marcha 0 e9uilibrio1 sensibilidad.

Sistema sensorial. %isin1 agudeza1 borrosa di'lo'ia1 !osgenos1 dolor ocular1

!oto!obia1 #ero!talmia1 amaurosis1 otalgia1 otorrea 0 otorragia1 hi'oacusia1 tinitus1 ol!accin1 e'ista#is1 secrecin1 ;eusis1 ;arganta *dolor+ Fonacin.

(sicosom7tico. (ersonalidad1 ansiedad1 de'resin1 a!ecti%idad1

emoti%idad1 amnesia1 %oluntad1 'ensamiento1 atencin1 ideacin suicida1 delirios.

A.

)iagnsticos anteriores

B.

/era'4utica em'leada anteriormente

"#'loracin Fsica
. FC: -. /.: =. F$:

Signos 3itales

?. (eso actual: A. (eso anterior: B. (eso ideal:

>. /em'eratura

-.

"#'loracin general

=.
. cabeza

"#'loracin regional *ins'eccin1 'al'acin1 'ercusin1 auscultacin1 comb.+

-. cuello

=. tra#

>. abdomen

?. miembros

A. genitales

B. otros

>. ?.

"#7menes de laboratorio *ane#ados al !inal+ "studios de gabinete *ane#ados al !inal+

Comentario

)iagnostico
*es'eci!icar +

(ronostico

/ratamiento