Epidemiologia dos transtornos mentais em idosos:

um estudo comunitrio e hospitalar

Renato Veras Evandro Coutinho Cludia Medina Coeli

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros BARRETO, ML., et al., orgs. Epidemiologia, servios e tecnologias em sade [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 235 p. EpidemioLgica series, n 3. ISBN 85-85676-49-3. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS EM IDOSOS: UM ESTUDO COMUNITRIO HOSPITALAR

Renato Veras, Evandro Coutinho & Cludia Medina Coeli

INTRODUO
O Brasil atualmente desponta na Amrica Latina por sua excelncia acadmica e liderana na rea da sade coletiva, em particular na epidemiologia. Isso o torna um dos pases mais habilitados a investigar algumas hipteses presentes na literatura do Primeiro Mundo, tidas c o m o universais, embora ainda no avaliadas suficientemente em sociedades menos desenvolvidas. U m a das discusses relevantes no campo da epidemiologia a rea de envelhecimento e da sade mental. sabido que a sndrome cerebral orgnica e a depresso so dois dos mais importantes distrbios na comunidade entre aqueles indivduos da terceira idade. So doenas que no se restringem ao campo da sade e trazem importantes repercusses de ordem social. J foi
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Com o crescimento populacional dos idosos que vem ocorrendo nos dias atuais, principalmente em pases do terceiro mundo, vrios projetos sobre envelhecimento esto sendo realizados.

bastante descrita a correlao inversa entre nvel socioeconmico e educacional c o m essas doenas nos pases centrais. Esta afirmao, apesar de corrente e assumida c o m o verdadeira em muitos pases, mesmo naqueles onde estudos no foram realizados, precisa ser testada. Outra afirmao presente nos pases desenvolvidos refere-se ao crescente custo da hospitalizao entre aqueles de mais de sessenta anos (Clark & Spengler, 1 9 8 0 ; Maguire, Taylor & Stout, 1986). U m a das caractersticas dos idosos que os problemas da sade, alm de serem de longa durao, requerem pessoal qualificado, equipe multidisciplinar, equipamentos e exames c o m plementares de alto custo. D e fato, tudo faz crer que os gastos da hospitalizao sejam bastante elevados c o m os idosos, principalmente c o m as doenas mentais, j que para estas, quando ocorrem em qualquer faixa etria, a utilizao do leito hospitalar intensiva. E s t e artigo se prope avaliar o idoso, na comunidade e no hospital, c o m problemas na esfera da doena mental. Pretende-se, no estudo comunitrio, verificar a possvel correlao de aspectos socioeconmicos e educacionais a partir de dados obtidos no Rio de Janeiro (Veras, 1 9 9 2 , 1994) e verificar a hiptese de associaes das variveis sociais, educacionais, econmicas e demogrficas c o m os casos de sndrome cerebral orgnica e depresso. O interesse por este estudo se justifica pelas prevalncias apresentadas no trabalho de um dos autores (Veras, 1992) em que, nas reas de maior poder aquisitivo e de hbitos e nvel educacional semelhantes aos de pases ricos, os ndices so de trs a quatro vezes menores do que nas regies pobres da cidade, usandose a mesma metodologia e a mesma equipe de aplicadores do instrumento. Resultados to dspares merecem uma investigao mais cuidadosa, e esta uma preocupao do artigo. Por outro lado, a partir do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS), com base nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), pode-se obter um recorte da populao idosa internada no Rio de Janeiro devido a doenas mentais. D e s t e modo, possvel precisar no s as freqncias e os diagnsticos, c o m o tambm avaliar custos e demais indicadores relativos a esse grupo de internaes. Apesar de disponvel, esse banco de dados ainda pouco utilizado, e o esforo de sistematizao das internaes entre os idosos permitir um melhor quadro dos problemas psiquitricos do referido grupo etrio no Rio de Janeiro. E s s e

duplo esforo no campo comunitrio e hospitalar tem c o m o objetivo central ampliar e divulgar informaes relativas sade mental do idoso, a fim de incentivar maior nmero de pesquisadores a se debruar no estudo do envelhecimento.

TRANSTORNOS MENTAIS NA COMUNIDADE

A literatura tem mostrado que os diagnsticos mais encontrados na comunidade so a demncia ou Sndrome Cerebral Orgnica ( S C O ) e a depresso. Compreende-se por S C O o comprometimento das funes corticais (incluindo memria), da capacidade de solucionar problemas cotidianos, da habilidade motora, da linguagem e da comunicao e do controle das reaes emocionais. N o h turvao da conscincia. A prevalncia estimada de casos severos de 5 % acima de 65 anos e 2 0 % acima de 80 anos (Jorm, Korten & Henderson, 1 9 8 7 ; Lindesay, Briggs & Murphy, 1989). Tal diferena reflete o fato de a prevalncia de S C O dobrar para cada cinco anos a mais de idade entre os idosos (WHO, 1986). A depresso inclui as categorias nosolgicas de depresso maior e disti mia Sua prevalncia total situa-se em torno de 1 5 % , sendo que na depresso maior de cerca de 3 % (Lindesay, Briggs & Murphy, 1989). O s estudos de distrbios mentais em populaes idosas comearam h quarenta anos. At o incio dos anos 5 0 , os dados de hospital eram os nicos disponveis. O primeiro estudo de comunidade registrado neste campo foi realizado por Sheldon, em Wolverhampton, em 1 9 4 8 (Blay, 1989). Houve um nmero substancial de estudos nos E U A e na Europa, mas muito poucos no Brasil. O s trabalhos brasileiros mais importantes neste campo foram realizados por Almeida Filho, Santana & Pinho (1984), Blay, Ramos & Mari (1988), Blay, Mari & Ramos (1989) e Ramos (1986). O estudo de Almeida Filho, Santana & Pinho (1984), usando o questionrio Q M P A , entrevistou 1.549 pessoas c o m mais de 15 anos de idade. Selecionou-se uma subamostra de 139 pessoas c o m mais de 55 anos, c o m o propsito de obter a prevalncia de problemas de sade mental nesta ltima faixa.

A fim de comparar este estudo com outros, os autores apresentaram os resultados em duas faixas etrias: uma de 95 pessoas com idade entre 55 e 65 anos, e a outra c o m 4 4 pessoas c o m mais de 65 anos. A prevalncia de neuroses e de distrbios psiquitricos em geral foi mais alta do que a esperada. Para demncia, observou-se uma prevalncia de 3 , 1 % na faixa de 55 a 65 anos e de 6 , 8 % para a faixa acima de 65 anos. Ramos (1986), em So Paulo, em 1 9 8 5 , usou uma verso brasileira do P S E , um questionrio de 15 itens, planejado para detectar distrbios psiquitricos nos idosos no seu local de moradia (comunidade). Entre as 2 9 2 pessoas idosas envolvidas, 68 tiveram ndices acima do ponto de coorte que indicava suspeio a anormalidades psiquitricas, uma prevalncia total estimada de 2 3 % . Contudo, os resultados obtidos no estudo de validao (Blay, Ramos & Mari, 1988) sugerem uma prevalncia real de 2 5 % , ligeiramente mais alta do que a estimada. O outro estudo foi realizado por Blay (1989) usando 91 pessoas idosas da amostra do levantamento de Ramos (1986). E l e aplicou o Face-Hand Test ( F H T ) , teste clnico planejado para detectar sndrome cerebral orgnica na populao idosa. O ndice do F H T foi comparado a uma avaliao psiquitrica, usando-se o Clinical Interview Schedule. A prevalncia obtida foi de 5,5%, em um ponto de coorte de 0 / 1 , constatando-se que o coeficiente de validade foi alto e a taxa global de classificao errnea foi de 8 % (Blay, 1989). Existem outros estudos brasileiros na comunidade de distrbios mentais nos idosos, mas de metodologia insatisfatria, e poucos utilizam os dados de hospital (Blay, 1989; Cunha, Barros J r . & Siqueira, 1985). E m face da carncia de dados sobre a populao de idosos no Brasil, realizou-se um estudo na cidade do Rio de Janeiro, nos anos de 1 9 8 8 e 1 9 8 9 . Foram selecionados, aleatoriamente, 7 9 0 moradores c o m sessenta anos ou mais, residentes nos bairros de Copacabana, Mier e Santa Cruz, dos quais 738 foram entrevistados. A proporo de no-resposta (7%) foi homogenea mente distribuda nas trs reas. O instrumento utilizado o Brazilian Old Age Schedule (BOAS) foi desenvolvido especialmente para o estudo. Uma de suas sees composta pela verso em portugus do Short-Care, uma adaptao do questionrio de Gurland et al. (1977), feita pelo grupo de Guy's Hospital and
Age Concern Psychogeriatric Research Project. O instrumento apresentou b o m de-

sempenho, conforme os dados do estudo de confiabilidade e validade de

monstram (Tabela 1). A descrio detalhada da metodologia empregada encontra-se em vrios outros artigos (Veras, Coutinho & Ney J r , 1 9 9 0 ; Veras & Coutinho, 1 9 9 1 , 1 9 9 4 ; Veras & Murphy, 1 9 9 1 ; Veras, 1 9 9 2 , 1 9 9 4 ) .

Tabela 1 - Validade e confiabilidade do BOAS (Padro-Ouro: DSM-III)

* Ponto de corte 2 / 3 . ** Ponto de corte 7 / 8 .

E n t r e os trs bairros estudados, Copacabana tinha a populao mais idosa e c o m maior nvel de escolaridade e renda, enquanto Santa Cruz situou-se n o outro extremo. A s prevalncias de S C O e depresso, assim c o m o seus respectivos intervalos de confiana de 9 5 % , e n c o n t r a m - s e na Tabela 2 . O s idosos residentes em Santa Cruz no s apresentaram a mais alta prevalncia de S C O c o m o t a m b m esse valor se situou em um nvel bastante elevado, se comparado ao que se observa na literatura. E m b o r a a Tabela 2 no apresente os dados estratificados por faixa etria, a prevalncia de S C O aumentava de forma importante c o m a idade nas trs reas, para a m b o s os sexos. Quanto ao diagnstico de depresso, Copacabana e Mier apresentaram prevalncias prximas, enquanto os idosos de Santa Cruz voltaram a mostrar os valores mais altos. As prevalncias para as formas mais graves de depresso (ponto de corte 1 2 / 1 3 ) foram de 6 , 8 % em Copacabana, 4 , 5 % no Mier e 1 1 , 6 % em Santa Cruz. A o contrrio do que se observou para S C O , o diagnstico de depresso no se associou de forma consistente idade.

Tabela 2 - Prevalncia de SCO e depresso por bairro

A associao entre S C O , depresso e variveis sociodemogrficas foi inicialmente investigada pelo odds-ratio (OR) no-ajustado. O intervalo de confiana de 9 5 % foi estimado usando-se o mtodo Cornifield (Kahn & Sempos, 1989). E m seguida, foram estimados os O R ajustados por regresso logstica, assim c o m o seus respectivos intervalos de confiana de 9 5 % . O objetivo do ajuste foi eliminar efeito de 'confuso' que poderia ocorrer entre as associaes de interesse, na medida em que a anlise exploratria dos dados demonstrou no apenas a associao das variveis sociodemogrficas c o m a ocorrncia dos transtornos mentais, mas tambm entre si. A T a b e l a 3 mostra a prevalncia de S C O e depresso segundo as categorias de oito variveis sociodemogrficas. Estas foram calculadas agru pando-se as amostras das trs reas, sem qualquer tipo de p o n d e r a o ; portanto, no p o d e m ser consideradas c o m o estimativas para a cidade do Rio de Janeiro. O nico objetivo de apresentar esses dados fornecer informao adicional para os odds-ratio apresentados nas duas tabelas a seguir. importante destacar a maior proporo de mulheres na amostra ( 6 2 % ) e o pequeno nmero de indivduos nas categorias solteiro ( 8 % ) e divorciado ( 5 % ) . D e v e - s e acrescentar que no houve i n f o r m a o sobre renda e m 3 2 % da amostra. N a T a b e l a 4 so apresentados os odds-ratio, intervalos de confiana de 9 5 % e os nveis de significncia estatstica para as oito variveis e S C O . O valor 1 na primeira linha de cada varivel significa que a categoria foi usada c o m o referncia para calcular o O R . Todas as variveis estavam associadas S C O quando nenhum ajuste para 'confuso' foi feito. Q u a n d o cada varivel foi investigada, ajustando-se simultaneamente para os outros sete fatores, a fora da associao reduziu-se e perdeu a significncia estatstica para sexo, estado civil e renda. U m a prevalncia aumentada de S C O foi observada apenas para os idosos de 80 anos ou acima desta idade,

analfabetas, residindo c o m cinco pessoas ou mais e para aquelas c o m m c o n d i o fsica. C o p a c a b a n a foi a rea c o m a m e n o r prevalncia dessa desordem. N e n h u m a interao entre as variveis foi encontrada.

Tabela 3 Prevalncia de SCO e depresso segundo as variveis sociodemogrficas

Tabela 4 - Odds-rationo-ajustados (OR ) e ajustados (OR ) para SCO e variveis sociodemogrficas

na

* 0,10 < p < 0,05. ** 0,05 > p > 0,01. ***p < 0,01.

Tabela 5 - Odds-ratio no-ajustados (OR ) e ajustados (OR ) para depresso e variveis sociodemogrfcas

na

* 0,10 < p < 0,05. ** 0,05 > p > 0,01. *** p < 0,01. (I) Presena de interao.

N a anlise no-ajustada, todas as variveis sociodemogrficas, exceto idade, mostraram-se associadas ao diagnstico de depresso pelo questionrio B O A S (Tabela 5). N o entanto, a maior presena de depresso entre vivos e divorciados desapareceu quando se efetuou a anlise multivariada. Idosos analfabetos, c o m renda inferior a U S $ 151 e c o m m sade fsica apresentaram maior taxa de prevalncia de depresso. A presena de interao de sexo c o m o nmero de residentes na casa foi sugerida pelo modelo de regresso logstica ( L R S = 5,55, 2 df, 0,06). A Tabela 6 mostra os O R e os intervalos de confiana de 9 5 % para homens e mulheres, segundo o nmero de moradores no domiclio. sugerido que a maior presena de depresso associada ao fato de se morar em uma casa superlotada superior no caso dos idosos do sexo masculino, apenas.

T a b e l a 6 Odds-ratio

e intervalos de c o n f i a n a p a r a i n t e r a o e n t r e

s e x o e n m e r o de m o r a d o r e s n o d o m i c l i o

L R S = 5,55, 2 gl, p = 0,06.

DISCUSSO DOS RESULTADOS DO ESTUDO COMUNITRIO

Alguns comentrios gerais a partir dos resultados merecem ser feitos. Pelo fato de os dados apresentados serem de um estudo de prevalncia, tivemos o cuidado de no utilizar a palavra risco, mas sim de mencionar que determinadas variveis esto associadas com maior ou menor presena de doena. E m relao aos resultados obtidos, verifica-se que a idade associouse de modo importante SCO, mas s a partir dos 80 anos. Isto , no se observou aumento da prevalncia ao se passar do grupo de 60-69 anos para o de 70-79 anos, conforme relatado em diversos estudos. Pode-se, assim, expli

car por que a associao entre S C O e sexo feminino desapareceu quando controlou-se por idade, pois as mulheres eram mais velhas do que os homens em nossa amostra. O m e s m o pode ser dito em relao perda da associao para vivos, quando o controle para 'confuso' foi realizado. U m a questo que m e r e c e maior aprofundamento refere-se ao instrumento. A s prevalncias de Santa Cruz mostraram-se atpicas, principalmente se levarmos e m considerao que a m e s m a metodologia, o instrumento e os entrevistadores foram utilizados nas reas estudadas. O fato de Santa Cruz apresentar uma associao bastante forte c o m S C O , m e s m o depois de ajustar os dados p o r idade, renda e escolaridade, precisa ser mais b e m explorado, e a hiptese ligada ao problema do instrumento foi objeto de um artigo recente (Veras & Coutinho, 1 9 9 4 ) . Assim, possvel que o instrumento de pesquisa utilizado para estabelecer o diagnstico de S C O no seja adequado ao uso e m determinados segmentos socioeconmicos, podendo apresentar resultados enganosos. E m tais reas, caracterizadas pela carncia de facilidades urbanas, de baixa escolaridade e renda entre os moradores (em particular o s idosos), podem-se obter resultados distorcidos pela inadequao de instrumentos desenvolvidos em uma realidade social totalmente diversa. Apesar de todos os cuidados de traduo e do exaustivo treinamento da equipe de campo, algumas perguntas, talvez p o r no pertencerem ao universo cultural daquela populao, levaram o b t e n o de escores que acabaram p o r atribuir u m grau de anormalidade a esses indivduos. P o r exemplo: no saber o endereo onde mora, o n o m e do presidente da Repblica ou decorar trs palavras do n o m e da instituio de pesquisa que est realizando a pesquisa so considerados valores de normalidade para u m determinado c o n t e x t o social e cultural, no devendo, assim, ser estendidos a todos os segmentos da populao. A o contrrio da S C O , o aumento da faixa etria no se associou maior ocorrncia de depresso. E s t e achado j foi descrito e m outros estudos internacionais e m que o pico de depresso situa-se em idade imediatamente anterior ao incio da terceira idade. O excesso de casos de depresso entre os idosos se deu entre os analfabetos e c o m renda inferior a U S $ 1 5 1 .
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O detalhamento dos itens perguntados e o percentual de acerto para Santa Cruz e demais reas do estudo, bem como uma discusso mais aprofundada, so apresentados em artigo recentemente publicado (Veras & Coutinho, 1994) e na tese de doutorado de um dos autores do artigo (Veras, 1992).

INTERNAES HOSPITALARES POR TRANSTORNOS MENTAIS EM IDOSOS

Poucos so os estudos em nosso meio que procuraram avaliar aspectos relativos s internaes hospitalares no segmento de pacientes idosos, incluindo aquelas devidas a transtornos mentais. E s t e fato pode ser explicado tanto pelo nmero reduzido de trabalhos na rea da terceira idade (Veras & Alves, 1995) c o m o pela dificuldade de acesso s fontes de dados sobre hospitalizaes. O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema n i c o de Sade ( S I H - S U S ) , baseado nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar ( A I H ) , foi implantado h cerca de dez anos, inicialmente restrito aos servios contratados privados e estendido posteriormente rede filantrpica, universitria e, mais recentemente, ao restante da rede pblica (MS/SES-RJ, 1990). Apesar disso, somente a partir de 1993 possibilitou-se o acesso amplo e gil s bases de dados do S I H - S U S , atravs do servio de correio eletrnico M S - B B S (MS/FNS/DATASUS/GTDB). O S I H - S U S tem ampla cobertura nacional, abrangendo a totalidade da rede hospitalar pblica (federal, municipal, estadual e universitria), alm das redes privada contratada e filantrpica. informatizado e trabalha c o m um conjunto variado de dados que permite avaliaes que vo desde o perfil de morbidade hospitalar at a anlise de procedimentos empregados durante a internao. Isto faz dele uma ferramenta potencial para a realizao de estudos que tenham c o m o objetivo a anlise das internaes e m nosso meio. Entretanto, algumas questes devem ser levantadas, c o m relao acu3

rcia dos dados registrados nos formulrio A I H e, conseqentemente, sobre a

utilizao do S I H - S U S c o m fins de avaliao. E m b o r a o sistema de processamento eletrnico dos formulrios A I H conte c o m algumas rotinas de tratamento de erros e c o m a obrigatoriedade do preenchimento de alguns campos, as primeiras no abrangem todo o escopo das variveis, levando provavelmente ao preenchimento heterogneo dos diferentes campos. Por outro lado, uma das grandes qualidades do S I H - S U S abranger um nmero extenso de unidades da sade pertencentes a diferentes redes tambm pode contribuir

Antigo Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS/AIH).

para diferenas marcantes em relao qualidade dos dados registrados pelas diferentes unidades da sade, em funo da maior ou da m e n o r disponibilidade de recursos fsicos e humanos para o processamento dos formulrios A I H . O fato de este sistema raramente ser utilizado pelas unidades da sade c o m o fonte de informao deve trazer prejuzos adicionais, j que neste caso o acompanhamento contnuo da qualidade dos dados tambm no ser implementado. P o r fim, e m se tratando de um sistema voltado para o faturamento, muitas distores podem surgir, principalmente no que diz respeito ao registro dos servios realizados. A experincia americana do financiamento prospectivo da assistncia hospitalar, baseada nos Diagnosis Related Groups, ou D R G s (sistema de classificao de pacientes de acordo c o m o consumo de recursos durante a internao), apontou para algumas distores, tais c o m o a seleo de pacientes de maior rentabilidade e o aumento de altas precoces 'mais rpido e mais doente' (Braga Neto, 1 9 9 1 ; Fetter & T h o m p s o n , 1 9 9 2 ) . Travassos Veras & Martins (1994) realizaram um estudo de confiabilidade dos dados dos formulrios A I H preenchidos pelos hospitais privados, contratados da cidade do Rio de Janeiro durante o ano de 1986. O s resultados apontaram para uma grande variabilidade na qualidade dos dados entre as diferentes variveis preenchidas, c o m as variveis sexo, idade e tempo de permanncia, apresentando alta confiabilidade, o mesmo no sendo verificado para o diagnstico principal, para o qual as autoras recomendam a realizao das anlises, tomando por base as categorias mais agregadas (cdigos de trs dgitos) da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). Por fim, apesar de a varivel procedimento realizado ter apresentado boa confiabilidade, verificou-se que, em alta proporo dos casos discordantes, o procedimento registrado representava maior valor de reembolso para o hospital. Levando em considerao todas estas restries, buscamos traar o perfil das internaes por transtornos mentais na populao idosa do municpio do Rio de Janeiro durante o ano de 1993 apor meio da anlise da base de dados dos formulrios A I H . Foram consideradas c o m o internaes por transtornos mentais todas aquelas cujo procedimento realizado pertencia ao grupo de procedimentos em psiquiatria (INAMPS - Tabela de Procedimentos S I H S U S Dgitos iniciais = 63) e / o u que apresentavam c o m o diagnstico principal o cdigo da C I D - 9 , pertencente ao captulo V (categorias 2 9 0 a 319). importante ressaltar que, por limitaes da base de dados disponvel, empre

garam-se c o m o unidade de anlise as internaes (formulrios A I H - 1 ) em vez do indivduo, no sendo possvel identificar, desta forma, a ocorrncia de reinternaes durante o perodo de estudo. Adicionalmente, para os registros dos A I H - 1 que geraram um ou mais formulrios complementares (AIH-5) apresentados para reembolso, tanto em 1 9 9 3 c o m o em 1994, procedeu-se totalizao das variveis tempo de permanncia e valor do reembolso. Durante o ano de 1993 registrou-se um total de 348.858 formulrios A I H - 1 , sendo 69.383 (19,9%) no grupo etrio acima de 60 anos. D o conjunto de internaes entre a populao idosa, 3.225 foram por transtornos mentais, correspondendo a 1 3 , 3 % do total das internaes deste tipo. Quando se considera apenas o cdigo da C I D , pode ser verificado que as patologias do captulo dos transtornos mentais ocupam o oitavo lugar das causas de internao na populao idosa ao lado das patologias dos captulos I I I (Doenas das Glndulas Endcrinas, da Nutrio e do Metabolismo e Transtornos Imunit rios) e X V I I (Leses e Envenenamentos), o que representa uma proporo de 4 , 6 % do total das internaes neste grupo etrio (Grfico 1).

Grfico 1 Distribuio das internaes de idosos segundo os principais diagnsticos (captulos da CID-9). Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

N a Tabela 7 apresentada a distribuio das internaes p o r transtornos mentais segundo a natureza do hospital, sendo observado u m predomnio dessas internaes (52,1%) na rede privada contratada. E s s e padro tamb m foi verificado nos anos de 1991 e 1 9 9 2 por Queiroz (1993), sendo explicado pelo fato de a rede privada contratada responder p o r 6 4 , 4 % dos leitos psiquitricos cadastrados pelo S I H - S U S no municpio do R i o de Janeiro. A predominncia de internaes na rede privada foi observada e m todas as faixas etrias, exceo do grupo c o m 6 0 anos ou mais, em que a maior proporo dessas internaes se deu na rede pblica. J a anlise da distribuio das admisses por transtornos mentais, levando-se em conta o sexo (Tabela 8), demonstrou maior proporo de internaes para o sexo masculino. Entretanto, a anlise estratificada, segundo grupo etrio, evidenciou uma interessante modificao de padro, c o m a predominncia do sexo masculino, desaparecendo aps os 6 0 anos o que, por sua vez, deve ser explicado, ainda que parcialmente, pela maior proporo de mulheres idosas do que de homens idosos na composio populacional (Monteiro & Alves, 1995).

Tabela 7 Distribuio das internaes por transtornos mentais segundo grupo etrio e natureza do hospital. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

Tabela 8 - Distribuio das internaes por transtornos mentais segundo grupo etrio e sexo. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

Travassos Veras ( 1 9 9 2 ) , estudando as internaes realizadas e m h o s pitais psiquitricos privados, contratados do municpio do R i o de J a n e i r o durante o ano de 1 9 8 6 , evidenciou uma sub-representao dos idosos e das mulheres nas internaes nesses hospitais. N o s s o s resultados confirm a m este achado, c o m o p o d e ser observado na G r f i c o 2 , e m que h m e n o r p r o p o r o de internaes de idosos em hospitais privados contratados e m relao aos demais grupos etrios. Adicionalmente, verifica-se que, e m b o r a e m todos os estratos etrios a p r o p o r o de internaes do sexo masculino seja maior do que a do sexo feminino, esta diferena se apresenta mais acentuadamente n o grupo c o m mais de 6 0 anos, configurando uma situao de provvel dificuldade de acesso a esses servios pela p o pulao idosa, especialmente pela mulher.

Grfico 2 Proporo das internaes por transtornos mentais em hospitais privados contratados segundo grupo etrio e sexo. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

C o m relao ao perfil nosolgico, verifica-se que as psicoses esquizofrnicas ( C I D - 9 , categoria 2 9 5 ) representaram a principal causa de internao em todas as faixas etrias (Tabela 9 ) . N o entanto, a anlise das subcate gorias deste cdigo revelou uma distribuio distinta dentro de cada faixa etria, a saber: 0 a 19 anos predomnio dos cdigos 295.9 (no-especificadas) e 295.3 (tipo paranide) c o m 3 7 , 2 % e 2 8 , 9 % do total da categoria, respectivamente; 2 0 a 59 anos predomnio dos cdigos 295.3 (tipo paranide), 295.6 (residual) e 295.9 (no-especificadas) c o m 3 5 , 2 % , 3 4 , 7 % e 1 9 , 4 % do total da categoria, respectivamente; 6 0 ou mais predomnio dos cdigos 295.6 (residual) e 295.3 (tipo paranide) c o m 6 6 , 6 % e 2 0 , 5 % do total da categoria, respectivamente.

Percebe-se, assim, o ntido aumento dos quadros residuais c o m o avanar da idade, fato este j descrito na literatura (Tavares Jr., 1994).

Tabela 9 Principais categorias diagnsticas (CID-9) nas internaes por transtornos mentais segundo grupo etrio. Municpio do Rio de Janeiro 1993

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

N o grupo de crianas/adolescentes, as outras psicoses no-orgnicas ( C I D - 9 , categoria 298) foram o segundo diagnstico mais freqentemente observado, enquanto os quadros relacionados ao alcoolismo ( C I D - 9 , categorias 291 e 303) responderam pelo segundo lugar no grupo dos adultos. E n t r e os idosos, esta posio foi ocupada pelos quadros psicticos orgnicos senis e pr-senis ( C I D - 9 , categoria 290) c o m predominncia das subcategorias 2 9 0 . 0 (demncia senil tipo simples), 290.8 (outros) e 2 9 0 . 4 (demncia arterioscler

tica), representando, respectivamente, 4 0 , 9 % , 1 3 , 8 % e 1 3 , 2 % do total da categoria. As psicoses afetivas ( C I D - 9 , categoria 296) representaram o quinto diagnstico mais freqente no grupo dos idosos. Dentro desta categoria sobressaram os cdigos 296.9 (no-especificadas), 296.0 (psicose manaco-depres siva, tipo manaco), 296.1 (psicose manaco-depressiva, tipo depressivo) e 296.4 (psicose manaco-depressiva circular, tipo misto), representando, respectivamente, 3 7 , 6 % , 2 1 , 5 % , 1 9 , 9 % e 1 1 , 0 % do total da categoria. A anlise do perfil nosolgico do grupo de idosos estratificados segundo faixa etria (Grficos 3 e 4) revelou, para ambos os sexos, uma crescente importncia relativa das demncias c o m o causa de internao psiquitrica com o avanar da idade.

Grfico 3 - P r o p o r o d a s p r i n c i p a i s c a t e g o r i a s d e i n t e r n a o p o r transtornos mentais e m homens idosos segundo g r u p o etrio. M u n i c p i o do R i o de J a n e i r o 1993

Grfico 4 Proporo das principais categorias de internao por transtornos mentais em mulheres idosas segundo grupo etrio. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Por fim, a anlise relativa ao consumo de recursos mostra que as internaes por transtornos mentais em idosos apresentaram valores de mediana , tanto para o tempo de permanncia como para o custo, que so aproximadamente o dobro daqueles observados para as outras faixas etrias (Tabela 10). Padro semelhante foi verificado quando se consideraram todas as causas de internao em conjunto (Coeli, Camargo Jr. & Veras, 1995), confirmando a vocao da populao idosa como grande consumidora de recursos da sade.
4

Os valores de mediana foram apresentados no lugar das mdias em funo de as distribuies de tempo de permanncia e custo apresentarem assimetria positiva.

Tabela 10Valores dos quartis das distribuies de tempo de permanncia e custo das internaes por transtornos mentais segundo grupo etrio. Municpio do Rio de Janeiro - 1 9 9 3

Fonte: Base de dados dos formulrios AIH (Brasil, 1990).

DISCUSSO DOS RESULTADOS DO ESTUDO HOSPITALAR

C o m o j foi mencionado, observa-se um quadro diferenciado entre o perfil da morbidade hospitalar por transtornos mentais na populao idosa c o m relao quele encontrado na comunidade. Apesar de as diferenas entre os sistemas de classificao dos diagnsticos empregados nos estudos na comunidade e hospitalar poderem responder parcialmente p e las discrepncias observadas, outros fatores, provavelmente, esto envolvidos. Segundo Travassos Veras ( 1 9 9 2 ) , a chance de internao p o r um diagnstico especfico envolve no somente a prevalncia da d o e n a na populao c o m o t a m b m fatores relacionados oferta de servios e organizao da prtica mdica. interessante ressaltar, entretanto, que o grupo das demncias (conjunto de diagnsticos relacionados ao rtulo S C O do estudo comunitrio) apresentou uma crescente importncia relativa c o m o causa de internao c o m o avanar da idade. Por outro lado, a relevncia da depresso no deve ser minimizada, pois, apesar de no ter aparecido no perodo estudado c o m o causa importante de internao psiquitrica, esta se apresenta fortemente associada aos problemas da sade fsica (Veras, 1994), podendo tanto ser desencadeada por estes c o m o desencade-los/agrav-los, possivelmente levando ao aumento da necessidade de internaes hospitalares clnicas. Adicionalmente, j foi

relatada uma alta prevalncia de desordem depressiva entre idosos hospitalizados e a associao desta c o m o aumento do tempo de internao e da morbidade hospitalar (Koenig, 1990). O s idosos apresentaram alto consumo de recursos da sade nas internaes por transtornos mentais. Cavalcanti & Saad (1990), analisando os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 1981 (PNAD-81), relativos Grande So Paulo, identificaram o grupo populacional dos idosos c o m o aquele que apresentou o maior c o n s u m o de leitos hospitalares e m funo de mltiplas internaes e do tempo de permanncia prolongado. O t e m p o de permanncia mediano nas internaes por transtornos mentais de idosos (sessenta dias) foi b e m superior ao parmetro de 36,5 dias estipulado pela portaria 3.046 (MPAS, D O U , 1982) para os leitos psiquitricos. Para Queiroz (1993), este perfil de internao prolongada apontaria para uma baixa qualidade do atendimento prestado, trazendo prejuzos para o paciente e m funo dos riscos implicados em um prolongamento da sua excluso social. O s resultados aqui analisados revelam a importncia dos transtornos mentais para a populao idosa e m n o s s o meio, apontando para a necessidade de r e c o n h e c i m e n t o destes c o m o um problema da sade pblica a ser enfrentado. N e s t e sentido, chama a ateno o resultado de u m recente estudo (Roberts et al. 1 9 9 4 ) realizado em uma amostra de pacientes idosos, assistidos e m dois servios geritricos (hospital-dia) da Gr-Bretanha, que foram entrevistados c o m o objetivo de avaliar quais seriam os principais b e n e fcios que eles esperavam obter atravs do atendimento nesses servios. U m a melhora da sade mental foi referida c o m o o quarto item e m importncia, s sendo superado pelas expectativas e m relao reduo das incapacida des, melhora da qualidade de vida e reduo dos gastos c o m sade. E m b o r a as aes da sade a serem implementadas devam ser orientadas n o sentido de conseguir ao m x i m o a permanncia dos idosos na comunidade, elas t a m b m devem buscar garantir o acesso internao hospitalar quando for necessrio. inaceitvel que, na vigncia do princpio de universalizao da ateno sade, continuem a operar mecanismos de seleo que dificultem o acesso aos servios da sade justamente pelo segmento da populao que deles mais necessita.

CONCLUSO
Diversos autores j chamaram a ateno para a existncia de distintos padres epidemiolgicos, quando se investigam os transtornos mentais em populaes hospitalares ou na comunidade (Dohrenwend & Dohrenwend, 1982; Goldberg & Huxley, 1992). Acesso aos servios, gravidade da sintomatologia, grau de suporte familiar e social, entre outros fatores, esto mtimamente relacionados utilizao dos servios da sade mental e servios da sade e m geral. Enquanto a SCO e a depresso representam os principais problemas da sade mental entre idosos na comunidade, a esquizofrenia o principal diagnstico desse grupo e m hospitais psiquitricos. Mesmo dentro do universo hospitalar, observamos padres distintos quanto distribuio, segundo o gnero dos idosos (predomnio masculino na rede privada contratada e feminino na rede pblica). Porm, o que pode representar um problema quando se objetiva fazer uma epidemiologia dos transtornos mentais entre os idosos pode, tambm, ser um instrumento valioso na organizao da ateno terceira idade. Identificar a populao cujo nvel de sofrimento psquico ou falta de suporte familiar e social levou ao processo de internao, assim c o m o seus principais problemas mentais, fundamental c o m o o primeiro passo no sentido da melhor organizao do atendimento psiquitrico populao idosa n o Brasil.

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