Historia: Durante toda la historia del humano los embarazos ectpicos eran causa de muerte de la madre y del feto.

En el siglo XVIII se realiz la primera intervencin quirrgica en un embarazo ectpico con el objetivo de salvar la vida de la madre. Estas cirugas en un comienzo no eran tan efectivas como ahora, el porcentaje de madres que moran tambin era muy alto. Hoy en da se ha perfeccionado mucho las cirugas, salvando a la gran mayora de las madres que sufren de este embarazo anormal. John Bard fue el primer cirujano que describi como hacer esta ciruga y el primero en realizar este tipo de intervencin quirrgica. Tipos de embarazos ectpicos Los embarazos en los cuales el blastocisto se implanta correctamente en el endometrio se conocen como embarazos eutpicos, y en los cuales el blastocisto se implanta en un lugar diferente al endometrio se los conoce como ectpicos. Estadsticamente 1.6% de los embarazos se implantan en lugares diferentes al endometrio del tero, y la gran mayora de los embarazos ectpicos se da cuando el blastocisto se implanta en la trompa de Falopio antes de llegar al tero. Es de suma importancia conocer sobre esta patologa ya que es la principal causa de madres, dentro del primer trimestre de gestacin. El 98% de los embarazos ectpicos son tbaricos es decir que el blastocisto se implanta en cualquiera de las porciones de la trompa de Falopio, por el otro lado los menos comunes son aquellos blastocisto que se implantan en el cuello del tero y en el ovario. El embarazo abdominal se refiere a que el blastocisto el momento de pasar del ovario a la fimbrias de la trompa no llega y entra correctamente a la trompa desvindose hacia la cavidad abdominal, el momento que llegan los espermatozoides estos salen por la trompa fecundando al ovulo fuera del aparato reproductor femenino. En este caso el blastocisto pasa a implantarse en algn tejido de la cavidad abdominal como por ejemplo el mesenterio que es el lugar ms comn de implante en el caso de un embarazo abdominal. Este tipo de embarazo ectpico es el nico que es viable, es decir que con un embarazo cauteloso y en reposo el feto puede sobrevivir.

El embrin produce enzimas las cuales le dan la caracterstica importante de poder ser implantado en el endometrio, el problema es que estas enzimas tambin funcionan ante otros tipos de tejidos, provocando que el blastocisto se implante en tejidos diferentes a la pared uterina, inclusive en la cavidad abdominal fuera del aparato genital femenino.

Embarazo Tubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98,3 % a. Ampular 79,6 % b. stmico 12,3 % c. Fmbrico 6,2 % d. Intersticial 1,9 % Embarazo Extratubrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1,7 % a. Embarazo Ovrico: intrafolicular o intersticial 015 % b. Embarazo Abdominal: primario o secundario 14 % c. Embarazo Cervical 015 %

Esta anormalidad dentro de los embarazos se puede dar en varios lugares, como ya explique anteriormente la parte ms comn de implantacin es en la trompa de Falopio, y las menos comunes son en la parte cervical del tero y en el ovario. Los embarazos abdominales, se refiere a cuando el blastocisto se implanta fuera del aparato reproductor femenino. Este se puede implantar en la pared posterior del abdomen, el embarazo abdominal con el debido cuidado y tratamiento puede ser viable. Factores de Riesgo Algunos de los factores de riesgo por las cuales se puede provocar algn tipo de embarazo ectpico:

DIU: Mujeres que se quedan embarazadas mientras estaban con un dispositivo intrauterino como mtodo anticonceptivo, ms conocido como la T de cobre. Este dispositivo eleva en gran porcentaje la incidencia de embarazos ectpicos en las madres. Es importante saber que estos dispositivos alteran la ovulacin y tambin la pared del tero lo cual el momento que la mujer se quiera quedarse embarazada, la motilidad del tero y de las trompas no va a ser igual, tambin

hay casos en los cuales mujeres se quedan embarazadas con el dispositivo intrauterino adentro lo cual es mucho ms riesgoso en cuanto a contraer un embarazo ectpico.

Una ligadura de trompas que no fue correctamente operada puede ocasionar que la madre sufra un embarazo ectpico. Si estos procedimientos quirrgicos no son hechos correctamente pueden permitir el paso de los espermatozoides, mas no el del vulo ya que este es de mayor tamao por lo cual el vulo va a ser fecundado en la trompa, y al no poder pasar hacia la cavidad uterina se proceder a implantar en la pared de la trompa ocasionando un embarazo ectpico. El 6 % de los embarazos concebidos por una ligadura de trompas que no fue correctamente hecha va a ser ectpico, mientras que el 94% va a ser normales, pero se debe tomar en cuenta que el 6% es un valor alto, dado a que la patologa no es algo sencillo. Poniendo en un alto riesgo la vida de la madre debido a que la madre probablemente no se d cuenta de su problema porque cree que no puede concebir hijos. El momento que una madre se ha realizado las ligaduras de la trompas, pero desea volver a tener hijos y se realiza una ciruga para desligar las trompas con el objetivo de volver a quedarse embarazada, esta doble ciruga de las trompas aumenta enormemente el riesgo de este mujer en tener un embarazos ectpico debido a que la trompa ha sido muy manipulada y maltratada, y debemos tener en cuenta que la luz de la trompa de Falopio tiene un dimetro muy angosto y al ser tan manipulada se va a ocasionar que la trompa se altera y que no deje pasar al vulo hacia la cavidad uterina.

Las infecciones en una mujer su parte abdominal o plvica pueden ocasionar tambin que se incremente el riesgo para esta patologa. Sobre todo si estas infecciones han ocurrido en repetidas ocasiones. Las infecciones afectan a las trompas, las cuales son sensibles a este tipo de problemas e infecciones, estrechando la luz y la morfologa de la trompa. Este problema se da debido a que tejido de cicatrizacin se ha acumulado en las trompas de Falopio, debido al proceso de cicatrizacin, los cilios que forman parte elemental en

el transporte del blastocisto se ven alterados y no pueden cumplir su funcin de transporte correctamente.

Endometriosis: La endometriosis es un enfermedad comn que se da en las mujeres en edad frtil, es una patologa en la cual tejido endometrial crece en lugares diferentes a la cavidad uterina. Por ejemplo cada mes el endometrio puede crecer en lo ovarios, en partes de la cavidad plvica abdominal, e incluso ha habido casos en los que se encuentra endometrio en los pulmones. El endometrio creciente en otros lugares puede corchar, o provocar que el blastocisto se implante en otro lugar no adecuado para la gestacin normal del feto.

Mujeres mayores: Las mujeres que conciben su primer bebe en edades avanzadas tienden a sufrir de embarazos ectpicos, debido a que la motilidad y la cantidad de hormonas generada no es la misma de la de una mujer joven. La motilidad de la trompa no es la misma ya que la conductividad elctrica de las clulas musculares se ven deterioradas en mujeres a partir de los 35 aos. Por lo cual es importante tener en cuenta que el embarazo en mujeres mayores de 35 implica ms riesgo.

Tabaquismo: Se ha visto que en madres fumadoras el riesgo de contraer en embarazos ectpico es mucho ms grande. El riesgo puede ser hasta 3.5 veces mayor en mujeres fumadoras, dependiendo de la cantidad de cigarrillos que consuman. Es proporcional, mientras ms fume una mujer aumenta el riesgo. Se cree que el cigarrillo aumenta el riesgo debido a que este retrasa la ovulacin y altera la motilidad del tero y de las trompas, mas ni un estudio ha revelado la razn exacta de porque el tabaco sube el riesgo a esta patologa.

Pastillas anticonceptivas: El efecto de las pastillas sobre el cuerpo es que provee al cuerpo de ms hormonas, haciendo creer al cuerpo que la mujer est embarazada, de esta manera dejas de ovular. El tomar pastillas anticonceptivas por un largo tiempo va a afecta el transporte del vulo ha un movimiento mucho ms recto, aumentando la incidencia a que tal mujer tenga un embarazo ectpico.

Dietilestilbestrol: Estrgeno sinttico, que consumen las madres cuando han tenido ya una serie de abortos, este acta evitando el riesgo de aborto de feto. El problema es que este trae consecuencias cono elevar los embarazos ectpicos y provocar problemas secundarios en los embriones en caso de que sean nias.

La pldora del da siguiente tambin ha sido relacionada con bastantes casos embarazos ectpicas vulo al tero. tambin por medio de afectar el transporte del

Mujeres con embarazos ectpicos previos: A las mujeres que ya han tenido uno o ms de un caso de embarazos ectpicos tienen un riesgo muy grande a volver a contener esta patologa debido a que el momento que existe uno de estos embarazos anormales se va a crear un tejido de Falopio. Este va a crear alzado en la pared de la trompa estrechando la luz de esta en el porcin en la que se implanto previamente el blastocisto, siendo un obstculo para que los siguientes vulos sean transportados correctamente por esa trompa hacia la cavidad uterina. Por esta razn este factor tambin sube mucho el riesgo a que padezcan de esta anormalidad.

Cicatrizacin causada por una ciruga plvica: Si una persona ha tenido algn tipo de ciruga previa debido a una apendicitis o salpingitis por ejemplo, el tejido de cicatrizacin en la zona plvica puede afectar el transporte adecuado de los vulos.

Mtodos de Reproduccin asistida: En la actualidad es muy comn que parejas con problemas de fertilidad acudan a buscar opciones tales como los mtodos de reproduccin asistida. La fertilizacin in vitro, la microinyeccin espermtica y la inseminacin artificial son tan solo algunos de los ejemplos opciones que la medicina actual presta a parejas que no puedan concebir hijos. Estos al ser mecanismo invasivos y no naturales para el cuerpos van a alterar el proceso normal del embarazo, produciendo un riesgo alto de que se den embarazos ectpicos Es importante saber que ms de la mitad de las mujeres que han tenido embarazos ectpicos han sufrido previamente de salpingitis (inflamacin de la trompa de Falopio) o algn tipo de inflamacin o infeccin dentro de la zona plvica. Observando este porcentaje podemos concluir que el factor de riesgo ms grande para adquirir un embarazo ectpico se debe a infeccin previa en trampas de Falopio o cierta infeccin en la cavidad plvica evitando el transporte correcto y fluido del blastocisto debido acumulacin de tejido de cicatrizacin.

Como reducir el riesgo:

Principalmente

se

debe

evitar

todo

riesgo

para

contraer infecciones

plvicas. Algunas de las maneras de evitar enfermedades plvicas sera evitar tener varios compaeros sexuales, es decir no tener relaciones sexuales con varias personas de las cuales no conoces su pasado sexual. Hacerse chequeos constantes de enfermedades por transmisin sexual, para en caso de contener una que el diagnostico y el tratamiento sean lo ms inmediatos posibles. El usar condn es una buena manera de evitar cualquier tipo de enfermedad por transmisin sexual que pueda ocasionar dao al aparto genital femenino.

En caso de tener dolor plvico un diagnostico rpido para salpingitis y apendicitis evitara que la infeccin se propague y que no llegue a afectar de gran manera al aparato reproductor femenino.

Es importante tambin la buena limpieza vaginal, para evitar cualquier tipo de infeccin a las vas urinarias, en caso de que esta se d, un diagnstico rpido evitara que esta se propague hacia la vejiga pudiendo causar daos al aparato reproductor.

Estas vas de prevencin para embarazos ectpicos son exclusivamente para prevenir embarazos tubricos que son los ms comunes, pero aquellos

embarazos ectpicos que se dan fue a del las trompas, es decir el ovrico, abdominal y cervical hay manera de prevenir. Sntomas

Los tres sntomas ms importantes

y frecuentes durante un embarazo

ectpico son: dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal. El dolor abdominal se debe a que los tejidos en los cuales se implanto el blastocisto van a producir prostaglandinas, en la mayora de los casos este dolor se va a ver revelado en la parte abdominal baja del estomago. Esto sntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo, el diagnostico prematuro es importante para que el tratamiento pueda ser aplicado lo antes posible. En la mayora de los casos las pacientes presentan un dolor muy fuerte, pero ha habido tambin casos en los cuales las madres no presentan molestia alguna.

Las pacientes tambin pueden tener otros sntomas tales como dolor de clico a un lado de la pelvis en caso de que el embarazo sea tubrico, nuseas tales como los estragos de un embarazo normal, lumbago (se refiere a un dolor fuerte en la parte baja de la espalda).

Sntomas como dolor al orinas o un dolor intenso el momento de realizar Solo la mitad de las mujeres que tienen embarazos ectpicos presentan sntomas que dan indicios de que hay algn problema, la otra mitad de las mujeres presentan sntomas de un embarazos comn, es decir estragos normales, tales como nauseas, fatiga, cansancio, sueo, dispareunia, y dolores plvicos.

algn tipo de movimiento violento.

 Es importante saber que aunque una mujer este usando medios anticonceptivos, tales como pastillas o dispositivos intrauterinos el embarazo ectpico se puede dar, y si hay presencia de los sntomas nombrados previamente con ms razn se debe acudir al doctor inmediatamente. Ya que estos medios anticonceptivos aumentan el riesgo a contraer un embarazo ectpico por lo cual con ms razn se debe estar consciente de las consecuencias que puede traer el uso de anticonceptivos. En los ltimos 30 aos el porcentaje de mujeres con embarazos ectpicos ha subido alarmantemente, debido a todos los medios anticonceptivos o abortivos como la pastilla del da despus que son empleados con normalidad en la actualidad. Otra razn por la cual han subido los embarazos ectpicos se debe a todos los mtodos de reproduccin asistida que incrementan el riesgo para estos, como por ejemplo la fecundacin in Vitro. El dolor abdominal es el sntomas ms comn, normalmente el dolor esta localizados en el hipogastrio, en algunos casos el dolor abdominal tambin viene con un dolor en el hombro que se debe a causa de irritacin del diafragma. Los siguientes sntomas son caractersticos de una ruptura o sangrado en el lugar en el cual se implanto incorrectamente el blastocisto.

Mareos fuertes o leves Dolor a la altura del hombro o de ambos hombros Dolor intenso en la zona plvica, adems presente un dolor repentino, ya que el dolor empieza desde el momento en el que existe una ruptura del tejido en el cual est implantado el embrin.

Al presentarse estos sntomas es importante que se acuda inmediatamente al hospital, ms adelante se indicara la seriedad del caso. Exmenes para un diagnstico El primer examen recomendado es un ultrasonido ya que este permite ver al embrin en el tero a partir de la primera semana despus de su fecundacin. Si en el

ultrasonido no se puede ver al embrin implantado el diagnstico de embarazo ectpico se puede asegurar por medio de una ecogrfia transvaginal acompaada de una prueba de GCH cuantitativa en sangre. Despus de haber realizado todas estas pruebas se puede afirmar un embarazo ectpico. Las madres que no se diagnostican el embarazo ectpico en la mitad de los casos sufren de un aborto espontaneo sin sufrir ningn tipo de complicacin. El gran problema es que la otra mitad de las pacientes sufren complicaciones tan graves como una ruptura que si no se atiende de emergencia la paciente morira debido a un shock hipovolmico. Diagnostico En la actualidad con exmenes de ecografa, bioqumicos y quirrgicos el diagnostico de los embarazos ectpicos se lo puede realizar sin complicacin alguna. Es importante que el diagnostico obtenido por todos estos medios sea preciso para que el tratamiento sea el mejor para cada una de las condiciones. Es importante utilizar ms de una de las herramientas para el diagnostico definitivo ya que los sntomas de embarazo ectpico se pueden confundir con: apendicitis, infeccin a las vas urinarias, salpingitis, torsin de ovario, aborto espontaneo o amenaza de aborto. Con la ayuda de las herramientas de hoy en da el diagnostico ser el correcto acompaado conjuntamente del tratamiento apropiado. Para que el embarazo ectpico sea tratado correctamente evitando cualquier riesgo de muerte de la madre, se necesita tratarlo antes de los 8 semanas (2 meses). Por medio de exmenes como el de la gonadotropina corinica se ve que hay embarazo, por ejemplo si en el examen de sangre la gonadotropina corinica es mayor a 1500 mUI/mL entre la segunda y la cuarta semana o mayor a 5000 m UI/mL entre la quinta y la sexta semana significa que embarazo, y ms aun si el feto no se lo puede ver es una gran seal para proceder a hacer ms pruebas para comprobar el embarazo ectpico.

Otras de las pruebas que s puede realizar para asegurarse de un embarazo es el nivel de progesterona en la sangre. Es importante saber que ninguna de las pruebas es 100% segura por lo cual se deben realizar varios exmenes para poder diagnosticar esta patologa al paciente. Complicaciones La complicacin ms frecuente y grave es la ruptura de la trompa de Falopio. El momento de un embarazo tubrico es importante que la madre vaya al doctoro y siga el tratamiento antes de las 8 semanas, ya que despus de esta tiempo de gestacin el feto ser demasiado grande, estando implantado en la trompa de Falopio un lugar que no es adecuando para nutrir y expandirse a medida que crece el feto. Por el otro lado la pared del tero est programada para albergar al feto, por lo cual se puede expandir y nutrir correctamente al feto. La trompa de Falopio al no tener un tejido expandible, terminara en una ruptura de la trompa alrededor de albergar aproximadamente 2 meses al feto. Esto pondr en gran riesgo la vida de la madre. La ruptura de la trompa provocara gran sangrado en la cavidad plvica, provocando un shock hipovolmico. Este es un problema que debe ser asistido con la mayor rapidez posible, ya que se da una gran prdida de sangre en el cuerpo lo cual provoca que el corazn no tenga suficiente sangre para bombear al resto del cuerpo como consecuencia mucho rganos dejan de funcionar por la falta de sangre causando la muerte de la madre. Si la paciente acude a emergencias con la mayor rapidez posible se le pude realizar una intervencin quirrgica de urgencia para salvar su vida. Se considera que la persona entra en shock hipovolmico cuando ha perdido ms de la quinta parte de la sangre de su cuerpo. Tratamiento En el pasado la nica solucin para brindar ayuda a la madre que haba adquirido un embarazo ectpico sola ser ciruga, pero en la actualidad intervenciones quirrgicas si solo se recurre a

es realmente necesario. Debido a que una ciruga

afecta de cierta manera la motilidad de las trompas de Falopio, adems se evita la anestesia general y es menos costoso el tratamiento con metotrexato que la laparotoma.

- Despus de que un embarazo ectpico sea diagnosticado se procede a inyectar al paciente varias o una dosis de inyecciones intramusculares de metotrexato dependiendo del caso y de la etapa de gestacin en la que se encuentre la paciente. El metotrexato lo que hace es unirse a la enzima dihidrofolato redcutasa, esta enzima participa en sntesis de las purinas. Por lo cual sin produccin de purinas la duplicacin del ADN no se puede dar, interfiriendo y evitando la reproduccin celular, lo cual provocar un aborto. Este medicamente se usa tambin durante la quimioterapia ya que evita la multiplicacin celular. - La intervencin quirrgica de los embarazos ectpicos ha mejorado increblemente en los ltimos aos. Hoy en da se usa la laparotoma para remover al embrin para salvar la vida de la madre, en el pasado se sola realizar una salpingectoma. La laparotoma es mucho menos invasiva a diferencia de una salpingectoma ya que la laparotoma permite que las trompas queden con la mejor motilidad y casi no causa ninguna alteracin en la funcin de las trompas. La salpingectoma hoy en da solo se la realiza en casos extremos en los cuales sea necesario remover la trompa, pero de los contrario se realiza la salpingostoma la cual tan solo corta la trompa de Falopio remueve al embrin y vuelve a sellar, dejando a la trompa con motilidad y permeabilidad. Es importante que se salven las trompas de la paciente para que que no tenga problemas de fertilidad. Por ejemplo en casos que las pacientes presenten un embarazo tbarico en la parte de la ampolla, son ideales para realizarles una salpingostomia lineal, pero pacientes que presenten embarazo tbarico en la parte del itsmo de la trompa o que sufran ruptura de la trompa, hay que realizar una salpingectoma total. Incidencia Es complicado tener datos de la incidencia de embarazos ectpicos, ya que muchas de las mujeres que sufren de esta anormalidad ni se enteran que estuvieron embarazadas por lo cual no se pueden registrar los datos. Es decir una madre que no presento sntomas, o que los presento pero no se hizo chequear, y luego de un tiempo sufre de aborto espontaneo y el dato no fue registrado. En pases desarrollados los datos

tienen un margen de error menor debido a que las personas suelen tener ms cuidado de su salud y los datos suelen ser registrado en una mayor cantidad de casos. En los ltimos aos la incidencia de embarazos ectpicos aumentado de una forma alarmante ya que factores de riesgo para esta anormalidad son usados hoy en da con mucho ms frecuencia como por ejemplo: Dispositivos intrauterino como

anticonceptivos, mtodos de reproduccin asistida y tambin en la actualidad las persona suelen tener ms de una pareja sexual lo cual tambin sube el riesgo de contraer infecciones en la zona plvica. La incidencia de los embarazos ectpicos es de 1 en 200-300 embarazos, pero ltimamente en los pases desarrollados, como por ejemplo en Estado Unidos los datos de embarazos ectpicos han aumentado de 4,5 por cada mil embarazos a 19.7 embarazos ectpicos por casa 1000 embarazos. Mujeres entre los 20 y 29 aos tienen un riesgo mucho menos a tener un embarazo ectpico, a partir de los 30 aos aumenta en gran porcentaje este riesgo. Embarazo Ectpico Viable: El embarazo ectpico normalmente dura hasta el segundo mes de gestacin o hasta el tercer mes como mximo. Pero los embarazos abdominales en raros casos han llegado a ser viables, es decir que la madre y el bebe sobrevivieron. Es importante tener en cuenta que si se tienen un embarazo abdominal, todo el embarazo va a ser problemtico y probablemente la madre tenga que tener un embarazo con reposo total.

Adems el embarazo abdominal aunque pueda ser viable las probabilidades son muy bajas, exponiendo la vida de la madre y la del feto. Reporte de Caso Me pareci interesante incluir este caso en el trabajo debido a que es muy raro de presentarse. Salpingostomia lineal por laparoscopia para el tratamiento de un embarazo ectopico bilateral espontaneo: reporte de caso.(Reporte de Caso).

El embarazo ectpico bilateral espontneo es una condicin clnica infrecuente que ocurre en 1 de cada 1.580 embarazos ectpicos. En los ltimos 25 aos se han reportado 72 casos de embarazo ectpico bilateral, 31 de los cuales han sido espontneos y en ninguno de ellos se ha logrado hacer un correcto diagnstico preoperatorio. Su tratamiento, al igual que en los ectpicos unilaterales depende de la expectativa reproductiva de la paciente y del estado de las trompas. Existen seis reportes en la literatura de salpingostoma lineal por laparoscopia en pacientes con embarazo ectpico tubrico bilateral. Slo uno de ellos informa el estado de ambas trompas despus de este tipo de intervencin. En este trabajo se reporta el primer caso descrito en la literatura colombiana de un embarazo ectpico bilateral espontneo, en el que se practica manejo conservador por laparoscopia y adems, cuatro meses despus, se confirma la permeabilidad de ambas trompas por medio de una sonohisterosalpingografa.

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