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1. NOM: 2. PRENOM: 3. DATE ET LIEU DE NAISSANCE: 4. NIVEAU DETUDE: 5. FILIERE: 6. ETABLISSEMENT: 7. ETES-VOUS DEJA MEMBRE DUNE ASSOCIATION/ CLUB (*) ? OUI NON
SI OUI, LAQUELLE/LEQUEL? 8. SOUHAITEZ-VOUS FAIRE PARTIE DUNE ASSOCIATION/ CLUB (*) ? OUI NON
SI OUI, QUELS SONT LES DOMAINES QUI POURRAIENT VOUS INTERESSER (*) ? CITOYEN ENVIRONNEMENT POLITIQUE TECHNOLOGIQUE SOCIAL ETC.: .. (*) Merci de GARDER UNIQUEMENT LA BONNE REPONSE