Informe OMM/PREMIA No. 064 Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico
Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico
INFORME OMM/PREMIA No. 064
Organizacin Meteorolgica Mundial Consultor: Jaime COLLADO (Mxico)
Diciembre, 2008
COMISIN NACIONAL DEL AGUA
ING. JOS LUIS LUEGE TAMARGO Director General ING. MARCO ANTONIO VELZQUEZ HOLGUN Coordinador de Asesores ING. RAL A. NAVARRO GARZA Subdirector General de Administracin LIC. ROBERTO ANAYA MORENO Subdirector General de Administracin del Agua ING. JOS RAMN ARDAVN ITUARTE Subdirector General de Agua Potable, Drenaje y Saneamiento ING. SERGIO SOTO PRIANTE Subdirector General de Infraestructura Hidroagrcola LIC. JESS BECERRA PEDROTE Subdirector General J urdico ING. JOS ANTONIO RODRGUEZ TIRADO Subdirector General de Programacin ING. FELIPE I. ARREGUN CORTS Subdirector General Tcnico LIC. RAL VAZQUEZ OSORIO Coordinador General de Atencin de Emergencias y Consejos de Cuenca M.CC. HEIDI STORSBERG MONTES Coordinadora General de Atencin Institucional, Comunicacin y Cultura del Agua LIC. YULETH KARIME OROZCO ACOSTA Coordinadora General de Revisin y Liquidacin Fiscal DR. MICHEL ROSENGAUS MOSHINSKY Coordinador General de Servicio Meteorolgico Nacional LIC. RAFAEL REYES GUERRA Titular del rgano Interno de Control
ING. ORLANDO JAIMES MARTNEZ Gerente de Planificacin Hdrica ING. MARIO LPEZ PREZ Gerente de Ingeniera y Normas Tcnicas
ORGANIZACIN METEOROLGICA MUNDIAL
ROBERT MASTERS Director del Departamento de Desarrollo y Actividades Regionales (DRA) AVINASH TYAGI Director del Departamento de Clima y Agua (CLW) MIGUEL ANGEL RABIOLO Director de la Oficina Regional para las Amricas (RAM) CLAUDIO CAPONI Oficial Cientfico Senior del Departamento de Clima y Agua JOS ALFREDO GARZA J efe de la Oficina de Proyectos de la OMM en Mxico (MEX)
Acuerdo de Cooperacin Tcnica SEMARNAT / CNA OMM 2005 Proyecto de Fortalecimiento del Manejo Integrado del Agua (PREMIA) Programa de Trabajo CNA 2008
NOTA Las opiniones, conceptos y recomendaciones expresadas en el presente informe debern ser consideradas como aquellas del consultor o consultores y no necesariamente como las de la Organizacin Meteorolgica Mundial. Cualquier mencin o referencia de productos en el presente informe no deber ser considerada como un aval de los mismos por parte de la Organizacin Meteorolgica Mundial. NOTE The opinions, concepts and recommendations expressed in the present report should be considered as those of the consultant(s) and are not necessarily those of the World Meteorological Organization. Any mention or reference of products contained in the present report should not be construed as their endorsement by the World Meteorological Organization.
Contenido Lista de Figuras...............................................................................................................................................i Lista de Tablas ...............................................................................................................................................ii Lista de Acrnimos........................................................................................................................................iv Resumen Ejecutivo ....................................................................................................... v 1. Introduccin........................................................................................................................................... 1 1.1 El agua en Mxico................................................................................................................................... 3 1.2 La salud en Mxico.................................................................................................................................. 5 1.3 Interrelaciones agua y salud pblica..................................................................................................... 12 1.4 Objetivo del documento......................................................................................................................... 15 1.5 Identificacin de polticas pblicas para reducir enfermedades infecciosas intestinales ..................... 17 1.6 Bases de datos empleadas................................................................................................................... 17 2. Exposicin a agentes etiolgicos de enfermedades infecciosas intestinales 18 2.1 Bacterias................................................................................................................................................ 25 2.2 Virus....................................................................................................................................................... 31 2.3 Protozoarios .......................................................................................................................................... 34 2.4 Helmintos............................................................................................................................................... 39 2.5 Cianobacterias....................................................................................................................................... 41 2.6 Sustancias qumicas.............................................................................................................................. 42 2.7 Recapitulacin....................................................................................................................................... 44 3. Transmisin de enfermedades infecciosas intestinales ................................... 45 3.1 Agua...................................................................................................................................................... 52 3.2 Alimentos............................................................................................................................................... 54 3.3 Persona a persona................................................................................................................................ 56 3.4 Insectos y animales............................................................................................................................... 58 3.5 Suelo...................................................................................................................................................... 59 3.6 Aire........................................................................................................................................................ 61 3.7 Utensilios y contenedores ..................................................................................................................... 61 3.8 Recapitulacin....................................................................................................................................... 62 4. Estadsticas del nmero de casos de enfermedades infecciosas intestinales 63 4.1 Por edad................................................................................................................................................ 65 4.2 Por municipio......................................................................................................................................... 66 4.3 Cruzamiento con la cobertura de agua potable.................................................................................... 69 4.4 Cruzamiento con la cobertura de saneamiento .................................................................................... 72 4.5 Cruzamiento con las acciones de promocin de la salud..................................................................... 73 4.6 Egresos hospitalarios por curacin....................................................................................................... 75 4.7 Recapitulacin....................................................................................................................................... 76
5. Estadsticas del nmero de casos de defunciones por enfermedades infecciosas intestinales .............................................................................................. 77 5.1 Por edad................................................................................................................................................ 77 5.2 Por municipio......................................................................................................................................... 79 5.3 Cruzamiento con la cobertura de agua potable.................................................................................... 82 5.4 Cruzamiento con la cobertura de saneamiento .................................................................................... 84 5.5 Egresos hospitalarios por defuncin..................................................................................................... 85 5.6 Comparacin con estadsticas mundiales y regionales ........................................................................ 86 5.7 Recapitulacin....................................................................................................................................... 88 6. Anlisis de las interrelaciones entre las coberturas de agua potable y saneamiento con las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales .............................................................................................. 89 6.1 Prevencin: higiene personal, hacinamiento, manejo de alimentos, calidad del agua......................... 90 6.2 Atencin mdica: deteccin del caso, seguimiento de contactos, tratamiento oportuno ..................... 92 6.3 Muertes evitables: identificar las que son debidas a los sistemas de salud......................................... 94 6.4 Impacto del agua potable en la reduccin de muertes evitables.......................................................... 96 6.5 Impacto del saneamiento en la reduccin de muertes evitables .......................................................... 99 6.6 Impacto de la higiene en la reduccin de muertes evitables ................................................................ 99 6.7 Recapitulacin....................................................................................................................................... 99 7. Costos y beneficios de las intervenciones tecnolgicas y de promocin de la salud ........................................................................................................................... 100 7.1 Costos del mejoramiento de la cobertura de agua potable................................................................. 101 7.2 Costos del mejoramiento de la cobertura de saneamiento................................................................. 102 7.3 Costos de la promocin de la salud.................................................................................................... 103 7.4 Costo promedio del tratamiento de enfermedades infecciosas intestinales imputables a un dficit en la cobertura de agua potable y saneamiento................................................................................................ 104 7.5 Beneficios del mejoramiento de la cobertura de agua potable, saneamiento y promocin de la salud combinados ............................................................................................................................................... 105 7.6 Efectividad de los costos..................................................................................................................... 105 7.7 Recapitulacin..................................................................................................................................... 109 8. Identificacin de intervenciones para potenciar las coberturas de agua potable y saneamiento en conjunto con la promocin a la salud......................... 110 8.1 J erarquizacin de las intervenciones ms costo efectivas ................................................................. 110 8.2 J erarquizacin de las intervenciones con mayor relacin beneficio costo ......................................... 111 8.3 Identificacin de polticas pblicas transversales para distintas condiciones..................................... 111 9. Conclusiones y recomendaciones .................................................................... 115 9.1 Porcentaje de enfermedades infecciosas intestinales debidas a falta de agua potable, saneamiento e higiene como factores por separado, y a los tres factores combinados................................................... 115 9.2 Identificacin de intervenciones de diversos niveles tecnolgicos para el mejoramiento o extensin de los servicios de agua potable y saneamiento, as como de acciones de promocin de la salud............. 116 9.3 Recomendaciones............................................................................................................................... 117 10. Referencias.......................................................................................................... 119 Anexo 1 Trminos de Referencia........................................................................................................... 125 i OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Lista de Figuras _ Figura 1. Porcentaje de la cobertura de agua potable en Mxico, 2007..................................................... 4 Figura 2. Porcentaje de la cobertura de alcantarillado en Mxico, 2007..................................................... 5 Figura 3. Evolucin de la morbilidad en Mxico 1985-2007......................................................................... 6 Figura 4. Evolucin de la mortalidad en Mxico, 1985-2007........................................................................ 6 Figura 5. Morbilidad por infecciones respiratorias e intestinales .................................................................. 7 Figura 6. Morbilidad entre infecciones respiratorias e intestinales ............................................................... 7 Figura 7. Etiologa de las enfermedades infecciosas intestinales................................................................. 8 Figura 8. Estacionalidad de las enfermedades infecciosas intestinales, 2007........................................... 10 Figura 9. Morbilidad de las enfermedades infecciosas intestinales por grupos de edad, 2007................. 10 Figura 10. Morbilidad de las enfermedades infecciosas intestinales por sexo, 2007................................. 11 Figura 11. Morbilidad y mortalidad de enfermedades diarreicas en general.............................................. 11 Figura 12. Morbilidad y mortalidad de enfermedades diarreicas en ninos menores de cinco aos........... 12 Figura 13. Evolucin de la mortalidad por grandes grupos de causas en Mxico..................................... 14 Figura 14. Morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico............................................ 14 Figura 15. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico............................................ 15 Figura 16. Proceso de exposicin y transmisin de enfermedades infecciosas intestinales .................... 18 Figura 17. Fuente de infeccin y transmisin de enfermedades infecciosas intestinales ......................... 47 Figura 18. Rutas de transmisin de enfermedades infecciosas intestinales y sus barreras ..................... 48 Figura 19. Porcentajes de las enfermedades diarreicas infantiles en Mxico........................................... 49 Figura 20. Incidencia de episodios diarreicos en pases en vas de desarrollo......................................... 51 Figura 21. Morbilidad diarreica y programas de salud pblica y desinfeccin del agua............................ 51 Figura 22. Mortalidad diarreica y programas de salud pblica y desinfeccin del agua ........................... 52 Figura 23. Evolucin de la morbilidad por grandes grupos de enfermedades........................................... 63 Figura 24. Morbilidad por fiebre tifoidea, 2007........................................................................................... 66 Figura 25. Morbilidad por otras salmonelosis, 2007.................................................................................. 67 Figura 26. Morbilidad por shigelosis, 2007................................................................................................. 67 Figura 27. Morbilidad por otras infecciones bacterianas, 2007.................................................................. 67 Figura 28. Morbilidad por intoxicacin alimentaria bacteriana, 2007......................................................... 68 Figura 29. Morbilidad por amibiasis, 2007................................................................................................. 68 Figura 30. Morbilidad por otros protozoarios, 2007................................................................................... 68 Figura 31. Morbilidad por helmintos, 2007................................................................................................. 69 Figura 32. Cobertura de abastecimiento y cloracin del agua del agua y alcantarillado, y su contraste con el porcentaje de enfermedades diarreicas.......................................................................................... 70 Figura 33. Tasa de abastecimiento y cloracin del agua del agua y alcantarillado, y su contraste con la morbilidad de enfermedades diarreicas.............................................................................................. 71 Figura 34. Cobertura de agua potable, 2005............................................................................................. 72 Figura 35. Cobertura de alcantarillado, 2005............................................................................................. 72 Figura 36. Evolucin del tratamiento de aguas residuales ........................................................................ 73 Figura 37. Principales causas de defunciones infantiles y perinatales, 2005............................................ 78 Figura 38. Principales causas de defunciones infantiles, excluyendo las perinatales, 2005..................... 78 Figura 39. Principales causas de defunciones infantiles en edad preescolar, 2005................................. 79 Figura 40. Mortandad de enfermedades infecciosas intestinales por urbanidad....................................... 80 Figura 41. Mortalidad de enfermedades infecciosas intestinales por urbanidad....................................... 80 Figura 42. Distribucin geogrfica de la mortalidad infantil por enfermedades diarreicas ........................ 81 Figura 43. Cobertura estatal de agua potable y alcantarillado, 2005........................................................ 83 Figura 44. Abastecimiento de agua estatal y mortalidad infantil por enfermedades diarreicas................. 84 ii OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Lista de Tablas Tabla 1. Relacin agua, saneamiento, higiene y enfermedades en el mundo............................................. 2 Tabla 2. Nmero de localidades y habitantes por rango de poblacin en Mxico, 2005............................. 3 Tabla 3.Cobertura de abastecimiento de agua y saneamiento bsico, 2005............................................... 4 Tabla 4. Nmero de habitantes sin cobertura de agua potable ni saneamiento bsico, 2005..................... 4 Tabla 5. Carga de las enfermedades hidrotransmisibles y diarreicas en el mundo y en Mxico............... 13 Tabla 6. Carga de las enfermedades en el mundo y Mxico, 2008............................................................ 13 Tabla 7. Mortandad en el mundo y en Mxico, 2001.................................................................................. 14 Tabla 8. Reduccin de casos de enfermedades diarreicas, 2000.............................................................. 16 Tabla 9. Intervenciones para disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedades diarreicas .............. 16 Tabla 10. Supervivencia de patgenos en distintos medios [das]............................................................. 19 Tabla 11. Supervivencia de patgenos a distintas temeparturas ambiente [das]...................................... 19 Tabla 12. Patgenos portados por el agua y su significado en el abastecimiento de agua....................... 20 Tabla 13. Ejemplos de agentes etiolgicos y nuevas enfermedades infecciosas desde 1972.................. 23 Tabla 14. Enfermedades relaciondas con el agua y estrategias de prevencin......................................... 24 Tabla 15. Bacterias, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades........................................... 30 Tabla 16. Virus, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades.................................................. 34 Tabla 17. Protozoarios, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades...................................... 39 Tabla 18. Helmintos, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades.......................................... 41 Tabla 19. Cianobacterias txicas y sus toxinas .......................................................................................... 42 Tabla 20. Patgenos fecales y sus rutas de transmisin............................................................................ 46 Tabla 21. Reduccin en la morbosisdad diarreica debido al mejoramiento en agua y saneamiento......... 49 Tabla 22. Eficacia de las intervenciones para reducir la morbosidad y mortandad diarreicas................... 51 Tabla 23. Patgenos portados por los alimentos........................................................................................ 55 Tabla 24. Factores coadyuvantes en el resurgimiento de enfermedades infecciosas ............................... 57 Tabla 25. Casos nuevos de enfermedades infecciosas intestinales en Mxico......................................... 64 Tabla 26. Casos nuevos de enfermedades infecciosas intestinales en edad preescolar .......................... 65 Tabla 27. Morbilidad de enfermedades diarreicas por grupo etario y causa etiolgica, 2007.................... 66 Tabla 28. Morbosidad de enfermedades diarreicas, y coberturas y tasas de agua y alcantarillado.......... 69 Tabla 29. Desinfeccin y tasa de agua clorada......................................................................................... 70 Tabla 30. Aguas residuales, 2007............................................................................................................... 73 Tabla 31. Actividades de promocin de la salud......................................................................................... 73 Tabla 32. Nmero de Proyectos concluidos en el Programa de Salud Municipal, 2001............................ 74 Tabla 33. Egresos hospitalarios por enfermedades infecciosas intestinales, 2006.................................... 75 Tabla 34. Defunciones por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico........................................... 77 Tabla 35. Municipios con la ms alta mortandad infantil por enfermedades diarreicas, 2005................... 81 Tabla 36. Cobertura estatal de agua potable y alcantarillado, 2005........................................................... 83 Tabla 37. Egresos hospitalarios por defuncin de enfermedades relacionadas con el agua..................... 85 Tabla 38. Estadsticas esenciales de salud pblica.................................................................................... 86 Tabla 39. Principales causas de mortalidad en el mundo y pronstico de evolucin................................. 87 Tabla 40. Principales causas de mortalidad en Mxico, 2005.................................................................... 87 Tabla 41. Variables de abastecimiento de agua, drenaje y servicios sanitarios censadas........................ 90 Tabla 42. Escalas para clasificar la calidad de las aguas superficiales...................................................... 91 Tabla 43. Definicin de abastecimiento de agua y saneamiento mejorados.............................................. 91 Tabla 44. Porcentaje de aislamiento de agentes patgenos en enfermedades diarreicas infantiles......... 92 Tabla 45. Composicin de la solucin de la Terapia de Hidratacin Oral .................................................. 93 iii OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 46. Causas de muerte evitable en Mxico, porcentajes y desigualdad............................................ 95 Tabla 47. Porcentaje de reduccin en la morbosidad de enfermedades infecciosas intestinales.............. 97 Tabla 48. Reduccin de la mortalidad evitable por enfermedades diarreicas en Mxico, atribuibles al agua, saneamiento e higiene.............................................................................................................. 99 Tabla 49. Costo de inversin per capita para el abastecimiento de agua, [USD$/hab] ........................... 101 Tabla 50. Costos recurrentes en el abastecimiento de agua.................................................................... 102 Tabla 51. Costo anualizado en el abastecimiento de agua, con dlares de 2000.................................... 102 Tabla 52. Costo anualizado para mejorar la calidad del agua, con dlares de 2002............................... 102 Tabla 53. Costo de inversin en saneamiento por persona, [USD$/hab]................................................. 102 Tabla 54. Costos recurrentes en el saneamiento ..................................................................................... 103 Tabla 55. Costo anualizado en el saneamiento, con dlares de 2000..................................................... 103 Tabla 56. Costo de atencin mdica por enfermedades gastrointestinales ............................................. 104 Tabla 57. Beneficios econmicos del agua, saneamiento e higiene mejorados ...................................... 105 Tabla 58. Costos anualizados de agua, saneamiento e higiene mejorados............................................. 106 Tabla 59. Costos de agua y drenaje en Mxico, USD$ de 2000.............................................................. 107 Tabla 60. Costos anualizados de agua y drenaje en Mxico, USD$ de 2000.......................................... 107 Tabla 61. Relacin beneficio/costo anualizado de agua y drenaje en Mxico, 2008............................... 108 Tabla 62. Relacin beneficio/costo del costo de inversin de agua y drenaje en Mxico, 2008.............. 108 Tabla 63. Efectividad de los costos en Mxico y contraste con estimaciones internacionales ................ 110
iv OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Lista de Acrnimos Acrnimo Descripcin Ingls Espaol Ingls Espaol A00-A09 A00-A09 Diarrhoeal diseases, according to ICD-10 Enfermedades infecciosas intestinales, segn la CIE- 10 AMR-B AMR-B WHOs American countries of middle income Pases americanos de la OMS con ingreso medio CENAVECE CENAVECE Mexican National Center of Epidemiological Surveillance and Disease Control Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, SSA COFEPRIS COFEPRIS Federal Commission for the Protection Against Sanitary Risks Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios CONAGUA CONAGUA Mexican National Water Commission Comisin Nacional del Agua CONAPO CONAPO Mexican National Population Council Consejo Nacional de Poblacin DALYs DALYs Disability-Adjusted Life Years Aos de vida perdidos por muerte o discapacidad DRAE DRAE Spanish Royal Academy Dictionary Diccionario de la Real Academia Espaola FAO FAO United Nations Food and Agricultural Organization Organizacin de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura GBD CGE Global Burden of Disease Carga global de la enfermedad ICD-10 CIE-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Revision Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10Revisin INEGI INEGI Mexican National Institute of Statistics, Geography and Informatics Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica NOM NOM Mexican Official Norm Norma Oficial Mexicana OECD OCDE Organisation for Economic Co-operation and Development Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico ORT THO (VSO) Oral Rehydration Therapy Terapia de Hidratacin Oral (conocida coloquialmente en Mxico como Vida Suero Oral, VSO) PREMIA PREMIA Proyect to Strenghten Integrated Water Resources Management in Mexico Proyecto de Fortalecimiento del Manejo Integrado del Agua en Mxico SIWI SIWI Stockholm International Water Institute Instituto Internacional del Agua de Estocolmo ssp. ssp. Species abbreviation Abreviatura de especies SSA SSA Mexican Health Ministry Secretara de Salud SINAIS SINAIS Mexican National System of Health Information Sistema Nacional de Informacin en Salud, SSA UN ONU United Nations Organizacin de las Naciones Unidas UNDP PNUD United Nations Development Programme Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo UNICEF UNICEF United Nations Children's Fund Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia YLD AVD Years lived with disability Aos vividos con discapacidad YLL AVP Years of life lost Aos de vida perdidos WB BM World Bank Banco Mundial WHO OMS World Health Organization Organizacin Mundial de la Salud WMO OMM World Meteorological Organization Organizacin Meteorolgica Mundial v OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Resumen Ejecutivo El agua es un recurso muy vulnerable a la contaminacin y, por ello, es indispensable proteger las fuentes de abastecimiento de agua para beber y disponer de las excretas de manera sanitaria. Tambin es un vehculo de transporte para innumerables bacterias, protozoarios, virus, helmintos, sustancias qumicas inorgnicas txicas, toxinas y elementos radiolgicos, todos ellos potencialmente patolgicos para la salud. Asimismo, el agua es indispensable para cualquier actividad humana y para muchas actividades econmicas, comerciales, agropecuarias, forestales y recreativas, en las cuales el agua puede portar agentes etiolgicos de diversas enfermedades. En Mxico, de los padecimientos relacionados con el agua, las enfermedades infecciosas intestinales son las de mayor incidencia y las que causan ms fallecimientos. Sin embargo, esos decesos son prevenibles y evitables, prcticamente en su totalidad. Otras afecciones incluyen el paludismo y el dengue, entre los malestares transmitidos por vectores, y la arsenicosis y flourosis, entre las causadas por sustancias qumicas inorgnicas que ocurren de manera natural en el ambiente. La cobertura de agua potable en Mxico es de 89.2% y la de saneamiento de 85.2%. No obstante, la variabilidad en la provisin de esos servicios pblicos bsicos es enorme entre zonas urbanas y rurales, e incluso dentro de una misma ciudad y de un mismo municipio marginado. De hecho, existen 1.6 millones de habitantes que carecen de agua potable y 7,2 millones que no tienen acceso a drenaje en las zonas periurbanas. En las reas rurales, existe un dficit de agua potable para 3.8 millones de habitantes y de saneamiento para 13.2 millones de personas. En total, son 25.8 millones de personas necesitadas de la infraestructura bsica de agua potable y saneamiento que reduce masivamente la exposicin a agentes patgenos, y que posibilita la accin de las actividades que disminuyen directamente la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales, como son la higiene y la Terapia de Hidratacin Oral. Esa variabilidad en las coberturas de agua potable y saneamiento no se distribuye uniformemente en todo el territorio nacional; Chiapas, Guerrero y Oaxaca encabezan la lista de las entidades federativas con menores coberturas de esos servicios y con los ndices de mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales ms elevados. Aguascalientes, Nuevo Len y Coahuila tienen las mayores coberturas de agua potable y saneamiento, y tambin los ndices de mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales ms bajos. Es clara la tendencia de agrupacin de las ms altas coberturas de agua potable y saneamiento estatales con los valores ms bajos de mortalidad infantil por enfermedades infecciosas intestinales. El 38% de la poblacin mexicana, del orden de 40 millones de personas, se enferma todos los aos, y el 82% de esas afecciones, 33 millones de personas, se debe a enfermedades transmisibles. De ese 38% de morbosidad, 23.3 puntos porcentuales, 24.6 millones de personas, corresponden a enfermedades respiratorias agudas y 5.2 puntos porcentuales, 5.5 millones de personas, a enfermedades infecciosas intestinales. La mayor parte de estos malestares tiene su origen en bacterias fecales del tipo Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica y Clostridium difficile. Contrario a lo que pudiera creerse, los protozoarios, virus, hongos y helmintos, e incluso bacterias del tipo Vibrio cholerae, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Shigella dysenteriae y Staphylococcus aureus, causante de intoxicacin alimentaria, tienen una incidencia menor que las bacterias de origen fecal. La tasa de enfermedades infecciosas intestinales, lejos de disminuir, aumenta, y presenta variaciones de difcil explicacin. Eso significa que la higiene y la disposicin de excretas presentan deficiencias que es necesario atender. En cambio, la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales no slo es muy menor a la morbilidad, sino que decrece continuamente debido al mejoramiento de las condiciones vi OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
generales de vida, por una parte, y a las polticas pblicas de la Terapia de Hidratacin Oral, Vacunacin Universal y al Programa Agua Limpia. Slo una pequea fraccin de quienes padecen una enfermedad infecciosa intestinal muere por esa causa. En 2005, con una poblacin total de 105,349,837 personas, de las cuales 10,011,144 fueron nios menores de cinco aos, se enfermaron 5,912,952 personas y murieron 4,263, de las cuales, 1,829 fueron nios menores de cinco aos de edad. Las estimaciones internacionales ms recientes (Prss-stn, et al., 2008) indican que la higiene puede reducir en 37% la incidencia de enfermedades infecciosas intestinales, el agua potable 25% y el saneamiento 32%; las tres acciones combinadas pueden disminuir la morbosidad en 33%. En Mxico (Franco-Marina, et al. ,2006) estiman que el 48.1% de las muertes por enfermedades infecciosas intestinales es evitable y, en el presente trabajo se argumenta que 12.8 puntos porcentuales pueden ser atribuidos al agua potable, 16.4 puntos porcentuales al saneamiento y 18.9 puntos porcentuales a la higiene. Sin embargo, existen argumentos para controvertir que el porcentaje de muertes evitables por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico puede llegar prcticamente al 100%. Si las muertes por afecciones originadas en el periodo perinatal, por mucho la principal causa de muerte en nios menores de 1 ao, son evitables en un 100%, es inconcebible que las enfermedades infecciosas intestinales slo lo sean en un 48.1%. Prcticamente nadie debiera morir, en Mxico ni en ninguna parte del mundo, por enfermedades infecciosas intestinales, que son prevenibles y curables y, por tanto, evitables: aunque se desarrolle una vacuna efectiva y segura que logre ese fin, no debe abandonarse la meta de alcanzar la cobertura universal de agua y saneamiento y el mejoramiento de los hbitos de higiene. Las enfermedades infecciosas intestinales son la 20 causa de muerte en Mxico, la 4 causa de muerte en nios menores de 5 aos y la 1 causa de muerte en nios mayores de 1 ao y menores de 5 aos de edad. Existen proyecciones internacionales (WHO, 2008 c) que, al ser proyectadas al caso de Mxico, permiten aspirar a que se conviertan en la 38 causa de muerte en nios menores de 5 aos hacia el 2030 y, para alcanzar ese objetivo, se requiere abatir el rezago en las coberturas de agua potable y saneamiento y promover acciones de promocin de la salud, particularmente la higiene personal y domstica. La efectividad de los costos de las intervenciones para reducir la carga de las enfermedades infecciosas intestinales a escala mundial, son del orden de USD$3.35/DALY para la higiene, USD$23/DALY para la Terapia de Hidratacin Oral, USD$223/DALY para la conexin domiciliaria de agua potable, USD$94/DALY para el abastecimiento de agua potable en zonas rurales, USD$269/DALY para la conexin domiciliaria de drenaje, y de USD$160/DALY para la disposicin sanitaria de excretas humanas en zonas rurales. Por tanto, se observa que la higiene no slo es la intervencin ms efectiva para reducir la incidencia de enfermedades infecciosas intestinales, sino tambin es la ms efectiva en sus costos para evitar la prdida de aos de vida saludable. Un anlisis de costos y beneficios de las distintas intervenciones indica que, para Mxico, la relacin beneficio/costo de la provisin del servicio de agua potable en zonas urbanas es del orden de 7.01, el de agua potable en zonas rurales de 9.35, el saneamiento en zonas urbanas de 3.0 y el de saneamiento en zonas rurales de 6.47. Globalmente, la relacin beneficio/costo para atender el rezago de todas las personas que carecen de los servicios de agua potable y drenaje en Mxico es de 5.08. En otras palabras, por cada peso que se invierta en agua potable, saneamiento y promocin de la salud, particularmente la higiene personal y domstica, se ahorrarn del orden de cinco pesos en gastos de tratamientos mdicos y das no laborados. La conclusin final es que la cobertura universal de agua potable y saneamiento habilita la actuacin de las actividades que directamente influyen en la disminucin de la incidencia de enfermedades diarreicas y en su desenlace fatal, la muerte. 1 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
1. Introduccin El agua, en su medio natural, se halla en la cantidad, calidad y en los tiempos requeridos por las distintas actividades humanas slo en raras ocasiones; por ello, suele referirse a ese recurso natural como muy escaso, muy contaminado o muy abundante. La mayor parte de las veces es necesario extraer, conducir, almacenar, potabilizar y distribuir el agua antes de ser usada y, posteriormente, se requiere recolectarla, volverla a conducir, tratarla y reincorporarla a su medio natural. No todos los usos del agua demandan que sea potable y no todas sus aplicaciones la contaminan. En el presente trabajo se abordarn primordialmente los servicios pblicos de agua potable y saneamiento ya que, en Mxico, el nmero de personas que se enferman y mueren debido a enfermedades transmitidas por el agua es un orden de magnitud superior que el observado en el conjunto de afecciones que se incrementan por la falta de agua, las basadas en el contacto continuo con agua contaminada y las transmitidas por insectos que se propagan en cuerpos de agua estancados. La salud es el estado de bienestar fsico, mental y social completo y no meramente la ausencia de alguna enfermedad. La salud pblica, por otra parte, centra su inters en proteger y mejorar la salud de una comunidad mediante acciones de medicina preventiva, educacin de la salud, control de enfermedades contagiosas, aplicacin de medidas sanitarias y de la vigilancia de riesgos ambientales. El nfasis de la salud pblica es prevenir enfermedades, prolongar la vida en particular la etapa saludable y promover la salud de las comunidades, ya sean de unas cuantas personas o la poblacin de todo un municipio, entidad federativa, pas o continente. A pesar de que la salud pblica ha ensanchado recientemente su enfoque de abordar el comportamiento individual y sus factores de riesgo para abarcar las consideraciones que presenta una poblacin estratificada, como la desigualdad, pobreza y educacin, existe una observacin que llama a recapacitar en que, con mucha frecuencia, los impactos en la salud por intervenciones de salud ambiental como letrinas y sistemas de agua potable mejorados han sido limitados debido a la falla en los programas para comprender e influenciar el comportamiento humano (Favin, et al., 1999). La interrelacin entre el agua y la salud pblica tiene mltiples aristas. Por una parte, la exposicin a grmenes patgenos se debe en gran medida a la carencia de agua para beber que cumpla con los requerimientos para ser considerada como potable; el agua entubada no es sinnimo de agua potable. Sin embargo, aun teniendo acceso al agua potable, una persona puede contagiarse si no posee los hbitos de higiene adecuados. Asimismo, el riesgo de exposicin a agentes etiolgicos de enfermedades hidrotransmisibles aumenta si no se cuenta con servicios de saneamiento bsico; de manera similar, incluso teniendo saneamiento, si una persona carece de higiene puede contraer enfermedades contagiosas. La existencia de un ambiente saludable, incluidas las condiciones de la propia vivienda, influye en la reduccin del riesgo a exposicin de microorganismos patgenos y de sustancias txicas y, con ello, se abate tambin la probabilidad de transmisin de enfermedades agudas y crnicas. En toda la cadena de exposicin, transmisin, secuela y, eventualmente, deceso, el acceso al agua potable y saneamiento, los hbitos de higiene y la educacin del husped, sus condiciones genticas, inmunolgicas, nutricionales y socioeconmicas, los padecimientos concurrentes y el tratamiento mdico que siga una vez contrada una afeccin, son determinantes en la carga de la enfermedad, las secuelas, los aos perdidos de vida por una muerte prematura, la afectacin en la calidad de vida y, quiz, en el fallecimiento. J alan y Ravallion (2001) destacan el papel preponderante de la educacin de la madre y el grado de marginacin de la familia para que el agua entubada impacte la salud de nios menores de cinco aos en zonas rurales de la India. Un resumen de las principales interrelaciones entre el agua, la higiene y la salud han sido resaltadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en todo el mundo (WHO, 2004 b), segn se compendia en la Tabla 1. 2 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 1. Relacin agua, saneamiento, higiene y enfermedades en el mundo Enfermedad Hechos y cifras 1. Diarrea 1.1. 1.8 millones de personas mueren cada ao debido a enfermedades diarreicas; 90% de esas personas son nios menores de cinco aos 1.2. 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento e higiene deficientes 1.3. Mejorar el abastecimiento de agua reduce la morbosidad por diarrea entre un 6 y un 21% 1.4. Mejorar el saneamiento reduce la morbosidad por diarrea en un 32% 1.5. Las medidas de higiene, como la educacin de la salud y el hbito de lavarse las manos, reducen el nmero de casos de diarrea hasta en un 45% 1.6. Mejorar la calidad del agua para beber mediante potabilizacin domstica, por ejemplo clorndola en el sitio de consumo, reduce los episodios de diarrea entre un 35 y 39% 2. Paludismo 2.1. 1.3 millones de personas mueren cada ao por paludismo; de stas, 90% son nios menores de cinco aos 2.2. Al ao se producen 396 millones de casos de paludismo 2.3. El riego intensificado, las presas de almacenamiento y otros proyectos relacionados con el agua contribuyen de manera importante en la carga de la enfermedad 2.4. El mejoramiento en la gestin de los recursos hdricos reduce la transmisin del paludismo y de otras enfermedades de transmisin vectorial 3. Esquistosomiasis 3.1. 160 millones de personas padecen esquistosomiasis 3.2. Decenas de miles de personas fallecen anualmente, principalmente en frica subsahariana 3.3. Est estrechamente relacionada con la falta de higiene en la evacuacin de excretas y con la ausencia de servicios cercanos de agua potable 3.4. El saneamiento bsico reduce la enfermedad hasta en un 77% 3.5. Las presas de almacenamiento y las obras de riego mal diseadas son las principales causas de la expansin e intensificacin de la esquistosomiasis 4. Tracoma 4.1. 500 millones de personas estn expuestas al riego de contraer tracoma 4.2. 146 millones de personas estn amenazadas de padecer ceguera 4.3. 6 millones de personas tienen discapacidad visual debido al tracoma 4.4. La enfermedad guarda una estrecha relacin con el hecho de no lavarse la cara, a menudo por la falta de servicios cercanos de agua limpia 4.5. Un mejor acceso a los servicios de agua potable y una mejor higiene reducen la morbosidad hasta en un 27% 5. Helmintiasis 5.1. 133 millones de personas sufren infecciones de gran intensidad debidas a helmintos intestinales, que a menudo tienen consecuencias graves como la discapacidad cognitiva, disentera masiva o anemia 5.2. Estas enfermedades provocan 9,400 muertes al ao 5.3. EL acceso a los servicios de agua potable y saneamiento, as como el mejoramiento en las prcticas de higiene reducen los casos de ascariasis hasta en un 29% y de anquilostomiasis hasta en un 4% 6. Encefalitis japonesa 6.1. El 20% de los casos clnicos de encefalitis japonesa mueren y el 35% sufren lesiones cerebrales permanentes 6.2. El mejoramiento de la gestin de los recursos hdricos en el riego reduce la transmisin de la enfermedad 7. Hepatitis A 7.1. Existen 1.5 millones de casos clnicos de hepatitis A cada ao, cuya va de transmisin se debe por lo comn a agua para beber y alimentos contaminados por heces 8. Arsenicosis 8.1. Entre 28 y 35 millones de personas beben agua con elevados contenidos de arsnico en Bangladesh 8.2. 1.5 millones de personas en Bangladesh padecen lesiones en la piel por la presencia de arsnico en el agua para beber 8.3. En muchos pases, como Argentina, Bangladesh, Chile, China, India, Mxico, Tailandia y Estados Unidos, existen cuerpos de aguas subterrneas contaminadas por arsnico 9. Fluorosis 9.1. Ms de 26 millones de personas presentan fluorosis dental en China a consecuencia de las altas concentraciones de flor en el agua para beber 9.2. Ms de 1 milln de casos de fluorosis sea se atribuyen en China a la contaminacin con flor del agua para beber
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1.1 El agua en Mxico En 1983, una reforma al artculo 115 constitucional asign a los municipios, entre otras atribuciones, la de proveer los servicios pblicos de agua potable y alcantarillado, as como el servicio de limpia. En 1999 el mismo artculo sufri otra reforma para que los ayuntamientos asumieran la responsabilidad de proveer los servicios pblicos de agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposicin de sus aguas residuales; asimismo, se les asign la funcin del servicio de limpia, recoleccin, traslado, tratamiento y disposicin final de sus residuos slidos. El Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI) lleva a cabo encuestas peridicas para conocer las coberturas de agua potable y saneamiento en los municipios de Mxico, y agrupa esa informacin segn el tamao de las poblaciones: es decir, dentro de cada municipio se reporta el nmero de localidades con poblacin inferior a 2,500 habitantes, entre 2,500 y 15,000, entre 15,000 y 50,000, entre 50,000 y 100,000, y el nmero de localidades con poblacin superior a los 100,000 habitantes. INEGI informa para cada uno de los 2,456 municipios que en promedio tiene el pas ya que de 2000 a 2005 se crearon 11 nuevos municipios por la divisin de varios de ellos el nmero de localidades que contiene dentro de los cinco rangos de poblacin mencionados. Conforme al II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005 de INEGI, existen 187,938 localidades en Mxico, distribuidas en los rangos de poblacin mostrados en la Tabla 2.
Tabla 2. Nmero de localidades y habitantes por rango de poblacin en Mxico, 2005 Rango de poblacin Nmero de localidades Nmero de habitantes Habitantes promedio por localidad < 2,499 184,748 24276,536 131.4 2,500 < < 14,999 2,640 14130,719 5,352.5 15,000 < < 49,999 354 9281,564 26,219.1 50,000 < < 99,999 73 5082,271 69,629.2 100,000 < 123 50491,798 410,502.4 Total 187,938 103263,388
En esos rangos de poblacin, la cobertura de agua potable combinada de las posibilidades de abastecimiento i) dentro de la vivienda, ii) fuera de la vivienda pero dentro del terreno, iii) de una llave pblica o de un hidrante, y iv) de otra vivienda, as como la cobertura de saneamiento bsico o drenaje tomando en cuenta i) conexin a la red pblica, ii) fosa sptica, o bien, iii) descarga a una barranca, grieta, ro, lago, mar o al suelo, es la que se presenta en la Tabla 3.
Cuadro 1
Morbosidad. Nmero de casos de una enfermedad especfica. Morbilidad. Proporcin de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado. En este trabajo es el nmero de personas que contraen una enfermedad por cada 100,000 habitantes. Mortandad. Nmero de muertes por una causa particular. Mortalidad. Tasa de muertes producidas en una poblacin durante un tiempo dado. En este trabajo es el nmero de fallecimientos por cada 100,000 habitantes. 4 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 3.Cobertura de abastecimiento de agua y saneamiento bsico, 2005 Rango de poblacin Cobertura de agua potable [%] Cobertura de drenaje [%] < 2,499 70.66 57.48 2,500 < < 14,999 90.66 83.31 15,000 < < 49,999 93.12 94.08 50,000 < < 99,999 94.55 95.85 100,000 < 96.69 97.60 Total 89.20 85.62
Los datos de la Tabla 3 implican que el nmero de habitantes que carecen de cobertura de los servicios de agua potable y saneamiento bsico, son los que se indican en la Tabla 4.
Tabla 4. Nmero de habitantes sin cobertura de agua potable ni saneamiento bsico, 2005 Rango de poblacin Habitantes sin cobertura de agua potable Habitantes sin cobertura de drenaje < 2,499 7122,736 10322,383 2,500 < < 14,999 1319,809 2358,417 15,000 < < 49,999 638,572 549,469 50,000 < < 99,999 277,011 210,935 100,000 < 1671,279 1211,803 Total 11029,407 14653,007
Para el ao de 2007, la Comisin Nacional del Agua (Mxico 2008, a) estima la cobertura de agua potable en 89.9% y la de alcantarillado en 86.1%, con lo cual se cubre una poblacin de 91625,490 y 87797,552 personas, respectivamente, que habitan en viviendas particulares. Eso significa que existe un reto por brindar el servicio de agua potable a 10315,836 personas y el de alcantarillado a 14143,774 de habitantes. En las Figura 1 y Figura 2 y se muestran las entidades federativas que requieren avanzar ms en la provisin de los servicios pblicos de agua potable y alcantarillado (Mxico 2008, a), respectivamente.
Figura 1. Porcentaje de la cobertura de agua potable en Mxico, 2007 5 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 2. Porcentaje de la cobertura de alcantarillado en Mxico, 2007
Sin embargo, no todas las enfermedades diarreicas estn relacionadas con el agua. La porcin de enfermedades infecciosas intestinales atribuibles al factor de riesgo agua, saneamiento e higiene es aproximadamente del 60% en los pases de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), a la cual pertenece Mxico, y alrededor del 88% para todos los pases del mundo (OECD, 2007). 1.2 La salud en Mxico El nmero de casos de enfermedades en Mxico se ha incrementado de alrededor de 13 millones de episodios por ao en 1985 a cerca de 40 millones de casos en 2007, con un pico notable de 47 millones de enfermos en 2002. La poblacin ha aumentado en ese periodo de 78 a 106 millones de habitantes. Por otra parte, la mortandad ha aumentado con un ritmo menor, registrndose cerca de 400 mil decesos en 1985 y del orden de 500 mil en 2007. La morbilidad muestra una contribucin grande por enfermedades transmisibles Figura 3, sin embargo, la mayor componente de la mortalidad es por condiciones no transmisibles Figura 4. Similar a la manera en que las enfermedades transmisibles dominan a la morbilidad total, las enfermedades infecciosas respiratorias e intestinales constituyen la mayor parte de las enfermedades transmisibles, Figura 5, y anlogamente, la morbilidad por infecciones respiratorias es casi un orden de magnitud superior a las enfermedades infecciosas intestinales, Figura 6. En cuanto a la mortalidad, obsrvese de la Figura 4 la asimetra entre las defunciones por condiciones no transmisibles y por lesiones, que muestra que antes de 1997 no se registraban las muertes por accidente de la misma manera en que se hace posteriormente a ese ao. Aun as, es posible detectar el incremento en los fallecimientos por causa del estilo de vida, es decir, por condiciones no transmisibles, y el decremento en la tasa de muertes por enfermedades transmisibles, lo que indica un mejor control de ese tipo de afecciones ya que, conforme se visualiza en la Figura 3, la morbilidad ha mantenido su incremento y slo despus de 2002 se puede apreciar una disminucin relativa de la tasa de enfermedades.
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Figura 3. Evolucin de la morbilidad en Mxico 1985-2007
Figura 4. Evolucin de la mortalidad en Mxico, 1985-2007 7 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 5. Morbilidad por infecciones respiratorias e intestinales
Figura 6. Morbilidad entre infecciones respiratorias e intestinales De manera similar a que, en Mxico, la ocurrencia de enfermedades transmisibles domina a la incidencia de las no transmisibles y de las lesiones, y a que los casos de enfermedades transmisibles se deben en su mayor parte a las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades infecciosas intestinales tienen su mayor componente en las causadas por bacterias, segn se muestra en la Figura 14. Debe hacerse notar que las estadsticas de morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico agrupan a las causadas por bacteriasexcepto Salmonella y Shigella, virus y a las inespecificadas, coloquialmente conocidas como mal definidas y, en consecuencia, se desconoce su proporcin etiolgica. 8 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Obsrvese en la Figura 14 cmo las otras enfermedades intestinales por protozoarios (A07), que se reportaron de 1984 a 1987 slo como Giardiasis, presentaron en esa poca una gran incidencia y despus disminuyeron drsticamente en 1988 para dejar de ser un problema de salud pblica preponderante. En el Cuadro 3 se presenta un extracto de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10 Revisin (CIE-10).
Figura 7. Etiologa de las enfermedades infecciosas intestinales
La mayor intensidad en la incidencia de las enfermedades infecciosas intestinales se presenta en el mes de julio, segn se aprecia en la Figura 15 para el ao de 2007. El comportamiento estacional de las enfermedades diarreicas en los aos 1984 a 2006 es muy similar al observado en 2007. La morbilidad por grupos de edad indica que los nios menores de cinco aos son los ms vulnerables, Figura 9 y que las mujeres estn ms propensas a contraer esas afecciones, Figura 10.
Cuadro 2
Enfermedad aguda. Aquella que tiene un comienzo rpido, un desarrollo corto o ambos. Enfermedad crnica. Aquella que persiste por ms de tres meses o que es recurrente. Etiologa. Estudio de las causas de las enfermedades. 9 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Cuadro 3
A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales
A00 Clera
A01 Fiebre Tifoidea y Paratifoidea A01.0 Fiebre Tifoidea Infeccin debida a Salmonella typhi A01.1 Fiebre Paratifoidea A A01.2 Fiebre Paratifoidea B A01.3 Fiebre Paratifoidea C A01.4 Fiebre Paratifoidea, inspecificada
A02 Otras infecciones por Salmonella
A03 Shigelosis
A04 Otras infecciones intestinales bacterianas A04.0 Infeccin enteropatognica por Escherichia coli A04.5 Enteritis por Campylobacter enteritis A04.6 Enteritis por Yersinia enterocolitica A04.7 Enterocolitis por Clostridium difficile
A05 Otras intoxicaciones alimentarias por bacterias A05.0 Intoxicacin por alimentos contaminados con Staphylococcal A05.1 Botulismo A05.2 Intoxicacin por alimentos contaminados con Clostridium perfringens (Clostridium welchii)
A06 Amibiasis
A07 Otras enfermedades intestinales por protozoarios A07.0 Balantidiasis A07.1 Giardiasis (lambliasis) A07.2 Criptosporidiosis A07.3 Isosporiasis A07.8 Otras enfermedades intestinales por protozoarios especficos Tricomoniasis intestinal Sarcocistosis Sarcosporidiosis A07.9 Enfermedades intestinales por protozoarios inespecificados
A08 Infecciones intestinales por virus A08.0 Enteritis por Rotavirus
A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 10 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 8. Estacionalidad de las enfermedades infecciosas intestinales, 2007
Figura 9. Morbilidad de las enfermedades infecciosas intestinales por grupos de edad, 2007
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Figura 10. Morbilidad de las enfermedades infecciosas intestinales por sexo, 2007
Si bien la morbilidad por enfermedades transmisibles tiende a disminuir segn se aprecia en la Figura 4, para el caso de las enfermedades infecciosas intestinales se mantiene relativamente constante, mientras que su mortalidad asociada tiende a disminuir, ya sea en la poblacin general, Figura 11, o en nios menores de cinco aos, Figura 12.
Figura 11. Morbilidad y mortalidad de enfermedades diarreicas en general
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Figura 12. Morbilidad y mortalidad de enfermedades diarreicas en nios menores de cinco aos
En el presente trabajo las tasas de morbilidad y mortalidad son el nmero de casos por cada 100,000 habitantes, y se denomina infante a las personas menores de cinco aos, conforme a la usanza del sector salud, y no menores de siete aos, como correspondera en caso de adoptarse la primera acepcin del Diccionario de la Real Academia Espaola (DRAE). 1.3 Interrelaciones agua y salud pblica Si bien la incidencia de enfermedades diarreicas en el mbito mundial suele ser atribuida en un 88% a factores ambientales especficamente al agua, saneamiento e higiene, aunque esta ltima sea un hbito personal o, incluso, social, el Banco Mundial (WB, 2006) indica que, en 2001, el 3.7% de la carga de todas las enfermedades en el mundo se debi a la falta de agua limpia, saneamiento bsico y hbitos de higiene adecuados. El Informe Mundial de la Salud 2002 (WHO, 2002), que contiene datos del ao 2001, coincide en que el 3.7% de la carga de todas las enfermedades en el mundo es atribuible a la falta de agua limpia, saneamiento bsico y hbitos de higiene adecuados; adicionalmente, registra que el 4.3% de la carga de todas las enfermedades en el mundo, 62451,000 DALYs, se debe a enfermedades diarreicas, es decir, que 0.60 puntos porcentuales de la carga de todas las enfermedades infecciosas intestinales en el mundo es causada por factores distintos al agua, saneamiento e higiene insuficientes. Visto de otra manera, el 86.05% de todos los DALYs causados por enfermedades diarreicas en el mundo son originados por agua contaminada con heces fecales, saneamiento deficiente o higiene inapropiada. En 2001 la carga causada por todas las enfermedades en el mundo ascendi a la cantidad de 1,467257,000 DALYs.
Cuadro 4
Carga de la enfermedad. Es el impacto de un problema de salud pblica debido a una enfermedad especfica en un rea, medido por el costo econmico, la morbilidad y la mortalidad. Por lo general se mide en DALYs (del ingls Disability-Adjusted Life Years). DALYs. Nmero de aos potenciales de vida perdidos por la mortalidad prematura ms el nmero de aos de vida productiva perdidos por discapacidad. YLLs. Nmero de aos potenciales de vida perdidos por la mortalidad prematura. YLDs. Nmero de aos de vida productiva perdidos por discapacidad. 13 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
En Mxico no se ha calculado la carga de las enfermedades pero la OECD (2007) estima que para el ao de 2002 la carga de las enfermedades diarreicas debidas al agua, saneamiento e higiene inadecuados fue de 220,300 DALYs, el 1.4% de todos los DALYs observados en Mxico en 2002, y que, la carga de todas las enfermedades atribuibles a una provisin deficiente de agua, saneamiento e higiene diarrea, esquistosomiasis, tracoma e infecciones intestinales por nematodos, como la ascariasis, tricuriasis y la anquilostomiasis fue de 299,700 DALYs, el 2% de todos los DALYs observados en Mxico en 2002. Si se considera que en Mxico, al igual que en los datos observados para todo el mundo, el 86.05% de todas la enfermedades diarreicas son causadas por agua, saneamiento o higiene deficientes, entonces la carga de todas las enfermedades infecciosas intestinales causada por factores distintos al agua, saneamiento e higiene insuficientes es de 0.9 puntos porcentuales, es decir, la carga de las enfermedades diarreicas en Mxico es el 2.3%, Tabla 5. Visto de otra manera, en Mxico el porcentaje de enfermedades diarreicas producto de agua, saneamiento e higiene deficientes es el 86.96%, lo que en ocasiones se denomina fraccin de poblacin atribuible (PAF, por sus siglas del ingls population attributable fraction).
Tabla 5. Carga de las enfermedades hidrotransmisibles y diarreicas en el mundo y en Mxico Mundo, 2001 (poblacin: 6,122210,000) Mxico, 2002 (poblacin: 102377,645) Factor [DALYs] [%] [DALYs] [%] Agua, saneamiento e higiene 2310,687 3.7 299,700 2.0 Enfermedades diarreicas 2685,393 4.3 344,655 2.3
En la Tabla 6 se presenta la carga de las enfermedades segn los principales rubros de afecciones para el mundo y Mxico, considerando slo los porcentajes del nmero de aos potenciales de vida perdidos por la muerte prematura (YLLs) estimados para los grandes grupos de causas de mortalidad (WHO, 2008 c).
Tabla 6. Carga de las enfermedades en el mundo y Mxico, 2008 Mundo, poblacin: 6,580921,000 Mxico, poblacin: 105342,000 Causa [%de YLLs] [%de YLLs] Enfermedades transmisibles 54.00 27.00 Condiciones no transmisibles 33.00 54.00 Lesiones 13.00 19.00
En 2001 (WHO, 2002) murieron en el mundo 56554,000 personas, de las cuales, el 32.5% fue por enfermedades transmisibles, el 58.5% por enfermedades no transmisibles y el 9.0% por lesiones; las enfermedades diarreicas sumaron el 3.54% de todos los fallecimientos, y las tendencias indican que para 2030 ese porcentaje disminuir a 0.9% (WHO, 2008 c) y pasarn del quinto al vigsimo tercer lugar. Para el mismo ao de 2001 (Mxico, 2008 d), en Mxico se registraron 441,004 decesos, de los cuales el 15.04% fue por enfermedades transmisibles, el 73.35% por enfermedades no transmisibles y el 11.61% por lesiones; las enfermedades diarreicas acumularon el 1.11% de todas las defunciones, Tabla 7. La evolucin de la mortalidad por grandes grupos de causas en Mxico se muestra, en porcentajes, en la Figura 13, en la cual se observa la tendencia descendente de las enfermedades transmisibles y la ascendente de las condiciones no transmisibles.
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Tabla 7. Mortandad en el mundo y en Mxico, 2001 Mortandad mundial (poblacin: 6,122210,000) Mortandad en Mxico (poblacin: 102327,645) Causa [Nmero] [%] [Nmero] [%] Enfermedades transmisibles 18374,000 32.49 66,327 15.04 Condiciones no transmisibles 33077,000 58.49 323,476 73.35 Lesiones 5103,000 9.02 51,201 11.61 Total 56554,000 441,004 Fuentes: Mortandad mundial: WHO, 2002; mortandad en Mxico: Mxico, 2008 b
Figura 13. Evolucin de la mortalidad por grandes grupos de causas en Mxico
Sin embargo, Franco-Marina, et al. (2006) estiman que el 48.09% de las muertes por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico son evitables, en especial para el grupo entre los 0 y los 14 aos de edad. Esto es relevante ya que del orden de la tercera parte de los casos de enfermedades infecciosas intestinales se presenta en nios menores de cinco aos, Figura 14, y del orden de la mitad de las defunciones por la misma causa se da en el mismo grupo etario, Figura 15.
Figura 14. Morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico 15 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 15. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico
De otra parte, la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), de la Secretara de Salud (Mxico, 2007), estima que para el ao de 2005 en el cual se registraron 42940,074 casos de enfermedades nuevas, de las cuales 5912,952 correspondieron a enfermedades infecciosas intestinales el 46.64% de estas ltimas son atribuibles al agua; es decir, el 6.42% de la morbosidad se debi a la falta de agua limpia, saneamiento bsico y hbitos de higiene adecuados. Smith, et al. (1999) estiman que entre el 78 y el 88% de la carga de las enfermedades diarreicas se debe a condiciones ambientales, concretamente, al acceso al agua potable y saneamiento y que, el porcentaje restante es atribuible a las condiciones nutricionales, los hbitos de higiene y al tratamiento mdico adoptado una vez contrada la enfermedad. Esrey, et al. (1991) identificaron en un metanlisis de otros estudios, que del orden del 33% de los episodios de enfermedades infecciosas intestinales puede reducirse con una higiene adecuada, particularmente con el hbito de lavarse las manos despus de las evacuaciones y antes de preparar alimentos.
1.4 Objetivo del documento Las tendencias de salud pblica mundiales indican que el porcentaje de muertes por enfermedades diarreicas disminuir del 3.6% observado en 2004 al 0.9% en 2030, y la importancia relativa de esas afecciones descender del quinto al vigsimo tercer lugar (WHO, 2008 c). En 2004, el nmero de fallecimientos debidos a enfermedades infecciosas intestinales fue de 2,001 millones de personas; en 2030, la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) estima que la poblacin mundial ser de 8,165643,667, por lo cual, el 0.9% de esa cifra representar 73490,793 de muertes por enfermedades diarreicas. En Mxico ocurrieron 472,273 decesos en 2004, de los cuales 4,180 fueron defunciones por enfermedades diarreicas, el 0.89%. El Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) estima que la poblacin mexicana en 2030 ser de 120928,075 personas; suponiendo comportamientos similares en Mxico que en el resto del mundo, se esperara que el porcentaje de muertes por enfermedades diarreicas tambin disminuyera a la cuarta parte en 2030, ubicndose en 0.2225%, lo cual representa del orden de 3,019 fallecimientos, si se acepta la hiptesis de un crecimiento proporcional de la mortalidad en Mxico de 2000 a 2005, de tal manera que su proyeccin en 2030 registre del orden de 1356,835 defunciones. 16 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
En cuanto a la morbosidad se refiere, Hutton y Heller (2004) consideran que la prevencin del nmero de casos anuales de enfermedades diarreicas podra variar entre el 2.79 y el 68.81% en todo el mundo, dependiendo del tipo de intervenciones tecnolgicas, segn se detalla en la Tabla 8. Debe hacerse notar, sin embargo, que estimar el nmero de episodios anuales de diarrea en 71.83% de la poblacin mundial es demasiado alto en comparacin con los valores observados en Mxico. En el ao de 2000 hubo 6891,063 casos de enfermedades diarreicas sobre una poblacin de 99582,251 habitantes; es decir, la morbosidad por enfermedades infecciosas intestinales se present en el 6.92% de la poblacin. Aun as, reducir la incidencia de enfermedades diarreicas a la mitad en la regin de las Amricas con ingreso medio (AMR- B), a la cual pertenece Mxico, parece ser razonable y quiz equiparable con las estimaciones de Franco-Marina, et al. (2006) en el sentido de que el 48.09% de las muertes por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico son evitables, aun cuando la mortandad por esas afecciones en el 2000 (Mxico, 2008 d) fue de 5,208 personas, el 0.08% de quienes contrajeron esas enfermedades. Tabla 8. Reduccin de casos de enfermedades diarreicas, 2000 Mundo (poblacin: 6,045000,000) (nmero de casos de diarrea: 4,342000,000) Regin AMR-B (poblacin: 442000,000) (nmero de casos de diarrea: 382000,000) Intervencin Nmero de casos prevenidos [%] Nmero de casos prevenidos [%] I. Reducir a la mitad la proporcin de personas sin acceso a sistemas de agua mejorados 120991,000 2.79 7815,000 2.05 II. Reducir a la mitad la proporcin de personas sin acceso a sistemas de agua y saneamiento mejorados 430275,000 9.91 23649,000 6.19 III. Acceso universal a sistemas de agua y saneamiento mejorados 719660,000 16.57 37503,000 9.82 IV. Acceso universal a sistemas de agua y saneamiento mejorados ms la desinfeccin del agua en el punto de consumo 2,297209,000 52.91 190199,000 49.79 V. Acceso universal al agua potable y saneamiento entubados 2,987920,000 68.81 256695,000 67.20 Fuente: Hutton y Heller, 2004 Para lograr una reduccin en el nmero de casos de enfermedades infecciosas intestinales e incluso en el nmero de casos que desembocan en la muerte es necesario combinar varias intervenciones de salud pblica, educacin y los factores de riesgo ambiental, Tabla 9. Tabla 9. Intervenciones para disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedades diarreicas Salud pblica 1. Lactancia materna de seis meses 2. Vacunacin universal 3. Nutricin apropiada y suplirla en caso de deficiencia 4. Aprender a reconocer los signos vitales y emplear la Terapia de Hidratacin Oral en caso de contraer una enfermedad Higiene 5. Lavado de manos 6. Manejo apropiado de los alimentos Factores de riesgo ambiental 7. Cobertura universal de agua potable 8. Cobertura universal de saneamiento
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Los factores de riesgo ambiental no se limitan a la ausencia de acceso al agua potable y saneamiento; incluyen cuerpos de agua cercanos a las viviendas y los vectores circundantes, las sustancias txicas en la atmsfera y los microorganismos patgenos y las toxinas en el suelo. Sin embargo, el presente trabajo busca, en principio, explorar las relaciones entre agua potable y saneamiento con enfermedades infecciosas intestinales. La razn de ello es que la incidencia de enfermedades transmitidas por el agua, como las infecciosas intestinales, promedian del orden de cinco millones de casos anuales, mientras que el conjunto de afecciones que se incrementan por la falta de agua, como el tracoma y la sarna, las basadas en el contacto continuo con agua contaminada, como la dracunculiasis y la esquistosomiasis, y las transmitidas por insectos que se propagan en cuerpos de agua estancados, como el paludismo y la fiebre amarilla, rara vez alcanzan la cifra de tres mil casos por ao, de la cual, del orden de 2,500 corresponden al paludismo. 1.5 Identificacin de polticas pblicas para reducir enfermedades infecciosas intestinales En el presente trabajo se auscultar qu polticas pblicas transversales de los sectores agua y salud deben llevarse a cabo en Mxico para alcanzar la meta de reducir la incidencia de enfermedades diarreicas del 0.89% observado en 2004 al 0.2225% esperado en 2030. 1.6 Bases de datos empleadas Las principales fuentes de datos empleadas para llevar a cabo el presente trabajo son el Cubo Dinmico de Poblacin y Cobertura de Agua Potable y Saneamiento de la Comisin Nacional del Agua (Mxico, 2008 a), la informacin contenida en el documento intitulado Situacin del Subsector Agua Potable, Alcantarillado y Saneamiento (Mxico, 2008 b), el Compendio de Morbilidad 1984-2007 del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades (Mxico, 2008 c) y el Cubo Dinmico de Defunciones 1979-2007 del Sistema Nacional de Informacin de Salud (Mxico, 2008, d).
Adicionalmente, se han consultado las estadsticas de salud publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud en los apndices de los Informes Anuales de Salud publicados de 1995 a 2008.
Cuadro 5
Datos. Mediciones realizadas en actividades profesionales (de gestin del agua y de provisin de servicios mdicos), generados por la investigacin y recolectados por las experiencias. Estadstica 1 . Ciencia que estudia la recoleccin, anlisis, interpretacin o explicacin y presentacin de los datos. Tambin provee herramientas para la prediccin y pronstico de un rea del conocimiento basado en los datos. Estadstica 2 . Funcin matemtica de la muestra de un conjunto de datos; el trmino se usa tanto para la funcin como para el valor de la funcin en una muestra especfica. Informacin. Se produce cuando los datos son asimilados en informes de investigacin o reseas sistemticas, informes de auditoras tcnicas, estadsticas nacionales e internacionales y en casos de estudios basados en la experiencia. Conocimiento. Se produce cuando la informacin se pone en movimiento para tomar decisiones. 18 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
2. Exposicin a agentes etiolgicos de enfermedades infecciosas intestinales La causa de la mayor parte de las enfermedades infecciosas intestinales se debe a bacterias, protozoarios y virus. Sin embargo, las infecciones no son la nica causa de enfermedades diarreicas agudas. La intolerancia a la leche o soya, abusos en la ingesta de alimentos o cambios en la dieta, efectos colaterales de medicamentos en particular los antibiticos, as como las toxinas de algunos hongos, algas y mariscos tambin pueden causar diarrea. Ciertos qumicos, como el glutamato de sodio, el mercurio orgnico y el cobre, tambin pueden inducir sntomas gastrointestinales (Fewtrell y Bartram, 2001). Por lo general, las condiciones socioeconmicas y ambientales de las personas condicionan los factores de riesgo que tienen para estar expuestos a los agentes etiolgicos de las enfermedades gastrointestinales. Una barrera importante entre los factores de riesgo y la exposicin es contar con los servicios de agua potable y saneamiento, ya que estos impactan a la poblacin masivamente. Aun expuesta una comunidad a agentes etiolgicos, la higiene personal y el manejo adecuado de los alimentos pueden prevenir la transmisin de una enfermedad diarreica. Una vez contagiada una persona, su estado de inmunizacin (ya sea natural o adquirida como resultado de una infeccin anterior o de una vacuna), nutricin, salud, edad, sexo y tratamiento mdico determinan si la enfermedad conducir a un estado severo o a la recuperacin. Un estado intermedio entre la recuperacin total y la muerte es la secuela que la enfermedad puede dejar; en ocasiones, el trastorno o lesin que queda tras la curacin de la enfermedad produce una discapacidad que, por una parte produce una carga para quien la padece y, por otra, representa una carga para los sistemas de salud pblica tambin. En la Figura 16 se presenta un esquema de este proceso con las barreras para las etapas crticas.
Figura 16. Proceso de exposicin y transmisin de enfermedades infecciosas intestinales 19 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
La transmisin de una enfermedad est condicionada por varios factores relacionados con los patgenos, incluyendo i) la habilidad de los microorganismos para sobrevivir o multiplicarse en el ambiente, ya que algunos patgenos requieren la presencia inmediata de un husped para completar su ciclo de vida, ii) la amplitud de los periodos latentes, puesto que muchos patgenos son inmediatamente infecciosos mientras que otros requieren un cierto periodo antes de ser nocivos, y iii) la habilidad de un microorganismo para infectar al husped, en virtud de que algunos patgenos pueden causar infecciones aun si estn presentes en pequeas cantidades, como el Ascaris lumbricoides, en tanto que otros requieren millones para causar una infeccin. De esta manera, aunque la presencia de patgenos es una amenaza potencial para la salud humana, el riesgo de contraer una enfermedad diarreica se requiere que una dosis infecciosa del patgeno excretado llegue a un husped. Un indicador de sobrevivencia de diversos microorganismos patgenos en diferentes medios ambientales se presenta en la Tabla 10, (Fewtrell y Bartram, 2001).
Tabla 10. Supervivencia de patgenos en distintos medios [das] Organismo Agua Agua salada Tierra Cultivos Vibrio cholerae 30 >285 <20 <5 Salmonella <10 <10 15 - 100 5 - 50 Coliformes fecales <10 <6 <100 <50 Virus 11 - 304 11 - 871 6 - 180 0.4 - 25 Quistes de protozoarios 176 365 >75 nd Huevos de Ascaris 548* 2* 365 - 730 <60 Huevos de Cestodos 63* 168* 210 <60 Trematodos 30 - 180 <2 <1* 130 nd: No disponible * No considerada una va importante de transmisin
La sobrevivencia de los patgenos provenientes de las heces humanas tambin depende de la temperatura a la cual se encuentran. La Tabla 11 muestra los tiempos promedio de supervivencia de distintos patgenos en aguas fecales en climas templados y tropicales.
Tabla 11. Supervivencia de patgenos a distintas temperaturas ambiente [das] Organismo Clima templado (10- 15C) Clima tropical (20- 30C) Vibrio cholerae <30 <5 Salmonella <100 <30 Coliformes fecales <150 <50 Virus <100 <20 Quistes de protozoarios <30 <15 Huevos de Ascaris 730 - 1,095 300 - 365 Huevos de Cestodos 365 180 Trematodos <30 <30 Nota: Los periodos de supervivencia son mucho menores si las aguas residuales estn expuestas al Sol
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Para evaluar el riesgo de exposicin que un hospedero tiene sobre el agua que bebe, en promedio 2 l/da/persona, es necesario determinar las dosis de microbios que tpicamente se hallan en el agua y los alimentos. Esto requiere medir las concentraciones de microorganismos en aguas crudas, seguido de su valuacin despus de potabilizarla o desinfectarla, almacenarla y distribuirla a los usuarios finales. Para el caso de sistemas operadores de agua potable y alcantarillado esto puede lograrse comparando la calidad microbiana y qumica del agua con los parmetros que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-1994 Salud Ambiental, Agua para Uso y Consumo Humano - Lmites Permisibles de Calidad y Tratamientos a que Debe Someterse el Agua para su Potabilizacin y sus modificaciones. Sin embargo, en zonas rurales, donde los sistemas de aprovisionamiento de agua para beber son muy bsicos, el agua para beber slo es desinfectada con cloro, mismo que es efectivo para bacterias pero no para protozoarios, segn se resume en la Tabla 12, (WHO, 2006).
Tabla 12. Patgenos portados por el agua y su significado en el abastecimiento de agua Patgeno Significado en la salud Persistencia en el agua 1
Resistencia al cloro 2
Inefectividad relativa 3
Fuente importante en animales Bacterias Burkholderia pseudomallei Bajo Pueden multiplicarse Baja Baja No Campylobacter jejuni, C. coli Alto Moderada Baja Moderada S Escherichia coli patognica 4 Alto Moderada Baja Baja S E. coli enterohemorrgica Alto Moderada Baja Alta S Legionella spp. Alto Se multiplican Baja Moderada No Micobacteria no tuberculosa Bajo Se multiplican Alta Baja No Pseudomonas aeruginosa 5 Moderado Pueden multiplicarse Moderada Baja No Salmonella typhi Alto Moderada Baja Baja No Otras salmonellas Alto Pueden multiplicarse Baja Baja S Shigella spp. Alto Corta Baja Moderada No Vibrio cholerae Alto Corta Baja Baja No Yersinia enterocolitica Alto Larga Baja Baja S Virus Adenovirus Alto Larga Moderada Alta No Enterovirus Alto Larga Moderada Alta No Virus de la Hepatitis A Alto Larga Moderada Alta No Virus de la Hepatitis E Alto Larga Moderada Alta Potencialmente Norovirus y sapovirus Alto Larga Moderada Alta Potencialmente Rotavirus Alto Larga Moderada Alta No Protozoarios Acanthamoeba spp. Alto Larga Alta Alta No Cryptosporidiumparvum Alto Larga Alta Alta S Cyclospora cayetanensis Alto Larga Alta Alta No Entamoeba histolytica Alto Moderada Alta Alta No Giardia intestinalis Alto Moderada Alta Alta S Naegleria fowleri Alto Pueden multiplicarse 6 Alta Alta No Toxoplasma gondii Alto Larga Alta Alta S Helmintos Dracunculus medinensis Alto Moderada Moderada Alta No Schistosoma spp. Alto Corta Moderada Alta S (1) Periodo dedeteccin parafaseinfectivaen aguaa20 C: corta, hasta1 semana; moderada, de1 semanaa1 mes; larga, ms de1 mes (2) Librementesuspendidos en aguatratadaadosis y tiempos decontacto convencionales durantelafaseinfectiva. En laresistenciamoderada, el agentepuedeno ser completamentedestruido (3) Deexperimentos con voluntarios humanos o deevidencias epidemiolgicas (4) Incluyeenteropatognicas, enterotoxignicas y enteroinvasivas (5) Laprincipal rutadeinfeccin es por contacto con lapiel, pero puedeinfectar oralmentehospederos inmunodeprimidos o pacientes con cncer (6) En aguatibia 21 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Cuadro 6
Bacterias. Son un reino taxonmico de microorganismos unicelulares, por lo general de unas cuantas micras de longitud. Tpicamente hay 40 millones de bacterias en un gramo de suelo y un milln de bacterias en un mililitro de agua; en el planeta Tierra existen del orden de 510 30 bacterias que forman una gran parte de la biomasa. Las bacterias son vitales para reciclar nutrientes. En el cuerpo humano hay aproximadamente diez veces ms clulas de bacterias que clulas humanas; sin embargo, la mayora de las bacterias son inocuas por los efectos protectores del sistema inmunolgico, algunas son benficas y otras son patgenas y causan enfermedades infecciosas. Rickettsias. Gnero de bacterias, en el pasado consideradas microorganismos intermedios entre los virus y las bacterias, que son causantes de enfermedades infecciosas transmitidas por aerosoles, mordeduras, picaduras, rasguos, as como de agua y alimentos contaminados. Virus. Entidad biolgica que necesita una clula husped para crecer o reproducirse. El ciclo vital de un virus requiere el mecanismo metablico de la clula invadida para replicar su material gentico, produciendo muchas copias del virus original, por lo cual es potencialmente patgeno. Los virus, que son del orden de 100 veces ms pequeos que las bacterias, no tienen clulas pero tienen genes de ADN o ARN, molculas largas que contienen informacin gentica, una capa de protena que protege a los genes y algunos tienen una cubierta de grasa que los envuelve cuando estn fuera de una clula. Los virus evolucionan por seleccin natural, por lo cual se consideran entidades biolgicas en el borde de la vida. Priones. Agregados supramoleculares (glicoprotenas) acelulares, patgenos y transmisibles que se caracterizan por producir enfermedades que afectan el sistema nervioso central. La infeccin con protenas prinicas se debe a que, al consumirse, empiezan a actuar en el tejido nervioso como ncleos en torno a los cuales ms protenas se desnaturalizan bajo su accin y se acumulan, formando generalmente fibrillas insolubles. El vocablo prin se desarroll combinando las primeras dos letras de las palabras protenico e infeccioso, en analoga con virin (un virus infeccioso; de hecho, una partcula completa de un virus). Hongos. Organismos eucariticos, miembros del reino taxonmico Fungi. Los hongos estn ms cercanamente relacionados con los animales que con las plantas. La mayor parte de los hongos son invisibles a simple vista. Viven en el suelo, materia muerta y en simbiosis con plantas, animales u otros hongos. Realizan una tarea esencial en la descomposicin de materia orgnica en todos los ecosistemas y son indispensables en el ciclo e intercambio de nutrientes. Muchos hongos producen compuestos bioactivos denominados micotoxinas, como los alcaloides y los polyketides, que son txicos para animales, cultivos y alimentos. Protozoarios. Microorganismos unicelulares eucariticos pertenecientes al reino taxonmico Protista. Por lo general miden entre 10 y 50 micras pero pueden crecer hasta un milmetro. Los protozoarios son depredadores que juegan un papel como doble, como herbvoros y consumidores, en la etapa de descomposicin de la cadena alimenticia. Tambin realizan una funcin primordial para controlar las poblaciones de bacterias y la biomasa; su papel en la transferencia de bacterias y algas a los niveles trficos sucesivos es de gran importancia ecolgica. Helmintos. Organismos tipo gusano, pertenecientes al reino taxonmico Animalia, que viven y se alimentan de sus hospederos, recibiendo nutricin y proteccin mientras disturban la absorcin de nutrientes de sus huspedes, causndoles debilidad y enfermedad. 22 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Para los patgenos transmitidos por la va fecal-oral, el agua destinada a los usos domsticos es slo el vehculo de transmisin. La contaminacin de los alimentos, manos, utensilios y de las vestimentas tambin juega un papel, particularmente cuando el saneamiento y la higiene domsticos son inadecuados. El mejoramiento en la calidad y cantidad de agua, en la disposicin de excretas y, en general, la higiene, son acciones importantes para reducir la transmisin de enfermedades diarreicas por la va fecal-oral. Si bien los patgenos que se pueden transmitir a travs del agua contaminada son diversos, el espectro cambia en respuesta a variables tales como el incremento en la poblacin humana y animal, en el uso intensificado de aguas residuales, cambios en los estilos de vida e intervenciones mdicas, migracin y turismo, y la aparicin de nuevos patgenos y patgenos mutantes o recombinaciones de patgenos existentes. Conforme a la OMS (WHO, 2003 b), los patgenos emergentes son aquellos que han aparecido en los humanos por primera vez o que han ocurrido con anterioridad pero que estn incrementando su incidencia o expandindose en reas donde antes no haban sido registrados. Los patgenos reemergentes son aquellos cuya incidencia se est incrementando como resultado de cambios a largo plazo en su epidemiologa subyacente. Con estos criterios, recientemente se han clasificado 175 especies de agentes infecciosos pertenecientes a 96 diferentes gneros; de esos agentes, 75% son especies que causan zoonosis. Existen del orden de 1,415 especies de organismos infecciosos que son patgenos para los seres humanos, incluyendo 538 bacterias y rickettsias, 217 virus y priones, 307 hongos, 66 protozoarios y 287 helmintos. De estas especies, 61% producen zoonosis y 12% estn asociados con enfermedades emergentes (WHO, 2003 b). Ejemplos de los principales agentes etiolgicos de enfermedades infecciosas identificados desde 1972 se presentan en la (WHO, 1996, WHO, 2003). La carga en la salud pblica est determinada por la severidad de las enfermedades asociadas con los patgenos, su efectividad y la poblacin expuesta. Sin embargo, aunque la exposicin incluye el contacto con agua contaminada, la cercana a estanques de agua donde proliferan vectores transmisores de enfermedades y la inhalacin de vapor de agua que contiene patgenos, la ingestin de agua contaminada es, por mucho, la fuente de mayor escala en los brotes de enfermedades relacionadas con el agua. A travs del agua para beber se pueden ingerir bacterias, virus, protozoarios y huevos de helminto, conduciendo a enfermedades infecciosas gastrointestinales. La inhalacin y aspiracin de vapor de agua proveniente de sistemas de aire acondicionado, spas y humidificadores, puede contener bacterias, virus y protozoarios que causan enfermedades infecciosas respiratorias. Al estar la piel y los ojos en contacto con agua contaminada por bacterias, protozoarios y huevos de helminto se pueden contraer enfermedades infecciosas intestinales, respiratorias, dermatolgicas y bacteriemia. Por lo general, las enfermedades relacionadas con el agua se clasifican como (Prss-stn, et al., 2004):
1. Transmitidas por el agua (waterborne). La transmisin se da a travs de la ingestin de agua y, hasta cierto punto, al baarse. Esta categora incluye las enfermedades infecciosas intestinales, dracunculiasis, arsenicosis, fluorosis, enfermedades debidas a qumicos txicos y las producidas por exceso de algas txicas. 2. Incrementadas por la falta de agua (water-washed). La transmisin es causada por higiene personal, domstica o agrcola inadecuadas, incluyendo el caso de que la higiene personal se vea afectada por la falta de agua. Esta clasificacin incluye la transmisin de patgenos fecales de persona a persona como resultado de higiene deficiente o el uso de agua contaminada para riego o lavado. Las enfermedades tpicas son el tracoma y la sarna, atribuibles a la higiene inadecuada por la falta de agua. 23 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 13. Ejemplos de agentes etiolgicos y nuevas enfermedades infecciosas desde 1972 Ao Agente Clasificacin Enfermedad 1972 Pequeo virus redondeado y estructurado Virus Diarrea 1973 Rotavirus Virus Diarrea infantil 1975 Astrovirus Virus Diarrea 1975 Parvovirus B19 Virus Crisis aplstica en anemia hemoltica crnica 1976 Cryptosporidiumparvum Protozoario Enterocolitis aguda 1977 Virus bola Virus Fiebre hemorrgica del bola 1977 Legionella pneumophila Bacteria Legionelosis 1977 Hantaan Virus Fiebre hemorrgica con sndrome renal 1977 Campylobacter spp. Bacteria Diarrea 1980 Clula T virus linfotrpico humano-1 (HTLV-1) Virus Clula T linfoma-leucemia 1981 Toxinas de una variante del Staphylococus aureus Bacteria Sndrome de choque txico 1982 HTLV-2 Virus Clula T leucemia velluda 1982 Escherichia coli O157:H7 Bacteria Colitis hemorrgica; sndrome hemoltico urmico 1982 Borrelia burgdorferi Bacteria Borreliosis 1983 Virus de inmunodeficiencia humana (HIV) Virus Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 1983 Helicobacter pylori Bacteria Gastritis, lcera gstrica, lcera pptica 1985 Enterocytozoon bieneusi Protozoario Diarrea persistente 1986 Cyclospora cayetanensis Protozoario Diarrea persistente 1986 Agente BSE Prin Encefalopata espongiforme bovina 1988 Virus del herpes humano-6 (HHV-6) Virus Rosola 1988 Virus de hepatitis E Virus Hepatitis (no tipo A ni B) transmitida entricamente 1989 Ehrlichia spp. Bacteria Ehrliquiosis 1989 Virus de hepatitis C Virus Hepatitis (no tipo A ni B) transmitida parenterlicamente 1990 Virus del herpes humano-7 (HHV-7) Virus Rosola 1991 Virus de hepatitis F Virus Hepatitis (no tipo A ni B) severa 1991 Virus Guaranito Virus Fiebre hemorrgica venezolana 1991 Encephalitozoon hellem Protozoario Conjuntivitis, enfermedad diseminada 1991 Nueva especie de Babesia Protozoario Babesiosis atpica 1992 Vibrio cholerae O139:H7 Bacteria Nueva variante asociada con el clera epidmico 1992 Bartonella henselae Bacteria Enfermedad por araazo de gato, angiomatosis bacilar 1993 Virus Sin Nombre Virus Sndrome pulmonar por Hantavirus 1993 Virus de hepatitis G Virus Hepatitis (no tipo A - C) 1993 Encephalitozoon cuniculi Protozoario Enfermedad diseminada 1994 Virus Sabia Virus Fiebre hemorrgica brasilea 1994 Virus del herpes humano-8 (HHV-8) Virus Sarcoma de Kaposi 1995 Hendravirus Virus Enfermedad de Castleman 1996 Prin BSE Prin Menigitis, encefalitis 1997 Virus de influenza A Virus Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 1997 Virus transmitido por transfusiones Virus Enfermedad asintomtica 1997 Enterovirus 71 Virus Encefalitis epidmica 1998 Virus Nipah Virus Menigitis, encefalitis 1999 Virus de influenza A Virus Influenza de Hong Kong 1999 Virus tipo oeste del Nilo Virus Encefalitis de Nueva York
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3. Por contacto con el agua (water-based). La transmisin es por contacto con el agua que contiene organismos como el Schistosoma spp., el cual causa la enfermedad parasitaria esquistosomiasis (picazn del baista). 4. Transmitidas por insectos (water-related, vector-borne). La transmisin se realiza por medio de vectores que proliferan en cuerpos de agua relacionados con embalses, riego por inundacin y otros cuerpos de agua estancados. Las enfermedades tpicas son la malaria, dengue y filariasis linftica) 5. Dispersadas por el agua (water dispersed). La transmisin proviene de aerosoles contaminados, por lo general provenientes de sistemas de aire acondicionado diseados de manera deficiente. La enfermedad por antonomasia es la legionelosis. La Tabla 14 presenta una muestra de las enfermedades relacionadas con el agua, sus vas de transmisin y algunas estrategias de prevencin. Tabla 14. Enfermedades relacionadas con el agua y estrategias de prevencin Tipo de enfermedad Ejemplo Estrategias de prevencin Transmitidas por el agua (Waterborne) Diarrea Fiebre entrica Hepatitis A Mejorar la calidad del agua Prevenir el uso de fuentes no protegidas Mejorar el saneamiento Incrementadas por la falta de agua (Water-washed) Diarrea Tracoma Sarna Incrementar la cantidad, accesibilidad y confiabilidad de agua Mejorar la higiene Mejorar el saneamiento Por contacto con el agua (Water-based) Esquistosomiasis Leptospirosis lcera Buruli Reducir el contacto con agua contaminada Desinfectar cuerpos de agua contaminados Controlar las poblaciones de agentes infecciosos Transmitidas por insectos (Water-related, vector-borne) Malaria Dengue Oncocercosis Mejorar el manejo de las aguas superficiales Reducir las visitas a los sitios de cra Usar redes protectoras contra mosquitos Dispersadas por el agua (Water dispersed) Legionelosis Meningoencefalitis Meningitis Emplear agua potable en sistemas de aire acondicionado Desinfectar tuberas en spas Desinfectar humidificadores
Como existe una amplia gama de patgenos microbiolgicos y qumicos que pueden impactar la calidad del agua para usos domsticos, es importante comprender la naturaleza de las fuentes de contaminacin y la manera en que interactan con el abastecimiento de agua para asegurar la potabilidad del agua. Por ejemplo, el arsnico se ha convertido en una preocupacin para muchas regiones del centro y norte de Mxico, que se abastecen primordialmente de aguas subterrneas, porque la geologa es el origen natural del metaloide y la principal manera de controlarlo por medio de la seleccin de la fuente de abastecimiento. En consecuencia, es necesario adoptar una estrategia de aseguramiento de la calidad del agua mediante una serie de barreras: 1. Prevenir la contaminacin de las fuentes de abastecimiento, 2. Hacer una recoleccin de agua de lluvia (cosecha de agua) selectiva, 3. Controlar los depsitos y almacenamiento del agua extrada, 4. Potabilizar o al menos desinfectar el agua antes de distribuirla, 5. Proteger el agua durante su distribucin, y 6. Almacenar el agua de manera segura en las viviendas y, en algunas circunstancias, desinfectarla en el lugar de sus uso.
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Estos pasos funcionan como barreras ya que las actividades estn diseadas para minimizar el riesgo de que los contaminantes ingresen al abastecimiento de agua, o bien, para reducir o eliminar los contaminantes que ya se encuentren en la lnea de abastecimiento. En el enfoque de barreras mltiples (WHO, 2005 a), cada una provee una reduccin incremental en el riesgo de que el agua deje de ser potable. Si existe una falla en algn punto del proceso de abastecimiento, las otras barreras continan proveyendo proteccin a la calidad del agua. 2.1 Bacterias La mayor parte de las bacterias que causan enfermedades relacionadas con el agua se introducen en el agua para beber a travs de heces humanas o de animales; no crecen en el agua, pero comienzan la infeccin en el tracto gastrointestinal posteriormente a su ingestin. Otras bacterias, como distintas especies de Legionella y Mycobacteria, Burkholderia pseudomallei y el protozoario Naegleria fowleri son organismos ambientales que pueden crecer en el agua y el suelo. Las principales bacterias transmitidas por el agua, los lugares donde habitan, sus rutas de exposicin, su significado para el agua potable y sus efectos en la salud, se presentan a continuacin de manera sucinta (WHO, 2006 a). Acinetobacter spp. Estas bacterias habitan en el suelo, el agua y las aguas residuales. La principal ruta de exposicin son los baos de agua y las habitaciones con humidificadores, ya que la infeccin est comnmente asociada al contacto con heridas y quemaduras, as como por inhalacin. La ingestin es poco frecuente como foco de infeccin, sin embargo, la transmisin de persona a persona es la fuente ms probable en brotes de infecciones nosocomiales. Su presencia en sistemas de distribucin de agua no est confirmada. Las enfermedades tpicas que causan estas bacterias son infecciones del tracto urinario, neumona, bacteriemia, meningitis secundaria e infeccin de heridas. Aeromonas spp. Se hallan en el agua, suelo y alimentos, particularmente en la carne, pescado y leche. Pueden hallarse con cierta regularidad en agua dulce y han sido detectadas en muchos sistemas de agua potable, principalmente por su crecimiento en las redes de distribucin, aunque las causas que propician esa ocurrencia no estn completamente comprendidas. La principal ruta de exposicin es en la natacin, buceo, vela y pesca. La presencia de estas bacterias en agua potable no provee soporte significativo para asegurar que se transmiten a travs de la ingestin de agua. Estas bacterias provocan septicemia, particularmente en pacientes inmunodeprimidos, infecciones en heridas y en el tracto respiratorio. Aunque existen informes acerca de enfermedades gastrointestinales, la evidencia epidemiolgica no es consistente. Bacillus spp. Ocurren comnmente en ambientes naturales, como el suelo y el agua. La exposicin est asociada con el consumo de arroz, pastas y verduras, as como de leche sin pasteurizar y productos crnicos. La transmisin de gastroenteritis por estas bacterias no se ha confirmado. Estas bacterias son detectadas con frecuencia en sistemas de agua potable, incluso en los que potabilizan y desinfectan el agua con procedimientos aceptables. Esto se debe a la resistencia de las esporas a los procesos de desinfeccin; sin embargo, debido a que no hay evidencia de que estas bacterias tengan una significancia clnica importante, no se requieren estrategias de manejo especficas. Aunque la mayor parte de las especies de estas bacterias son inofensivas, algunas son patgenas, como el Bacillus cereus que causa envenenamiento de los alimentos similar al envenenamiento con staphylococcal. Algunas variedades causan diarrea en 10 o 15 horas, y el Bacillus cereus produce bacteriemia en personas inmunodeprimidas; el Bacillus anthracis causa carbunco en humanos y animales. Las enfermedades pueden resultar de la ingestin de las bacterias o de las toxinas que producen. Burkholderia pseudomallei. Habitan en suelo o en aguas lodosas acumuladas en la superficie del terreno. La exposicin se da por contacto del agua contaminada en cortaduras de la piel o 26 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
abrasiones en las mucosas. Aunque la infeccin puede ocurrir por inhalacin o ingestin, la importancia relativa de estas rutas de infeccin es desconocida. Las medidas de control contra esta bacteria en sistemas de agua potable incluyen la aplicacin de los procesos de potabilizacin y desinfeccin, seguidos de la proteccin del sistema de distribucin para evitar la contaminacin, incluyendo reparaciones y mantenimiento. Esta bacteria produce meliodosis en zonas endmicas de regiones tropicales, encefalitis y paraplejia aguda, aunque su manifestacin ms comn es la neumona. Campylobacter spp. Se hallan en animales domsticos, especialmente mascotas y pollos, aves salvajes y ganado; los alimentos, incluyendo la carne y leche no pasteurizada, tambin son fuentes importantes de estas bacterias. La ocurrencia en aguas superficiales es severamente dependiente de la lluvia, temperatura del agua y la presencia de aves acuticas. La transmisin a humanos ocurre tpicamente por el consumo de carne, pollo y leche no pasteurizada; en el agua para beber se presenta por lo general en brotes. La presencia de estas bacterias en sistemas de agua est confirmada, por lo que es necesario proteger las fuentes de abastecimiento de desperdicios humanos y animales, potabilizar o desinfectar el agua de manera adecuada y proteger la distribucin del agua; asimismo, los depsitos y almacenamientos de agua potabilizada y desinfectada deben resguardarse de heces de aves. Las principales enfermedades, causadas incluso con unas 1,000 bacterias, son la gastroenteritis y artritis reactiva; la especie Campylobacter jejuni est asociada tambin con el sndrome de Guillain-Barr y otras enfermedades asociadas a la mielitis aguda. Escherichia coli. Las variantes patognicas son entricas, por lo que su principal hbitat son los humanos, aunque el ganado vacuno y bovino y, en menor medida, las cabras, cerdos y pollos hospedan a las variedades enterohemorrgicas, las cuales tambin estn asociadas con verduras crudas como los germinados de frijol. Estas bacterias se detectan en un sinnmero de ambientes acuticos. La exposicin se da de persona a persona, por contacto con animales, y por consumo de alimentos y agua contaminada. La transmisin de persona a persona es particularmente prevalente en comunidades donde hay contacto cercano entre individuos, como en centros gerontolgicos y guarderas. Estas bacterias se encuentran en aguas recreacionales y fuentes de abastecimiento contaminadas, en algunas ocasiones, por escurrimiento de agua de lluvia conteniendo heces de ganado. Las variedades O157:H7 y O111 causan diarrea que puede ser desde ligera hasta altamente hemorrgica, al grado de ser indistinguible de la colitis hemorrgica. Con slo 100 bacterias enterohemorrgicas se puede producir una infeccin. Entre un 2 y 7% de los casos pueden desarrollar el sndrome urmico hemoltico, caracterizado por una falla renal aguda y anemia hemoltica. Los nios menores de cinco aos presentan el mayor riesgo de desarrollar el sndrome urmico hemoltico.
Cuadro 7
Gastritis. Inflamacin del estmago. Enteritis. Inflamacin del intestino delgado. Gastroenteritis. Inflamacin de estmago y del intestino delgado. Colitis. Inflamacin del intestino grueso. Enterocolitis. Inflamacin de los intestinos delgado y grueso. Diarrea. Sntoma o fenmeno morboso que consiste en evacuaciones de vientre lquidas y frecuentes. La diarrea resulta comnmente de gastroenteritis causada por infecciones virales, de protozoarios o de toxinas bacterianas. Las enfermedades gastrointestinales por lo general son autolimitadas, es decir, el paciente se recupera de la infeccin en aproximadamente seis das si se aplica la Terapia de Hidratacin Oral. Sin embargo, otras enfermedades, que tambin tienen por sntoma la diarrea, como el clera, la disentera bacilar o el botulismo, pueden conducir a una deshidratacin severa que se convierte en una amenaza para la vida del paciente sin tratamiento mdico. 27 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Helicobacter pylori. Los humanos, en sus estmagos, parecen ser los hospederos principales de esta bacteria, aunque se ha encontrado en gatos domsticos. Si bien es poco probable su crecimiento en el ambiente, puede sobrevivir por 20 o 30 das en aguas superficiales y aguas subterrneas someras. La exposicin se presenta por el contacto de persona a persona y la transmisin es a travs de la va oral-oral, aunque no se descarta la posibilidad de la ruta fecal- oral. Se presupone que el consumo de agua contaminada es una fuente potencial de infeccin, pero no se tiene establecido que su transmisin sea a travs del agua. Aunque la mayor parte de las infecciones causadas por esta bacteria son asintomticas, este organismo est asociado con gastritis crnica, la cual puede conducir a complicaciones tales como lcera pptica o duodenal y cncer gstrico. Sin embargo no est claro que la bacteria sea verdaderamente la causa de estas condiciones crnicas pero la mayora de las infecciones atribuidas a esta bacteria comienzan en la infancia y, sin tratamiento adecuado, se vuelven crnicas. Klebsiella spp. Son habitantes naturales de muchos ambientes acuticos y pueden multiplicarse si el agua es rica en nutrientes, como los desechos de molinos de pulpa, fbricas de acabados textiles y procesamiento de la caa de azcar. En los sistemas de distribucin de agua colonizan las arandelas de las vlvulas y pueden crecer en todo el sistema de distribucin de agua. Estas bacterias tambin son excretadas en las heces de muchos seres humanos y animales saludables, y son fcilmente detectables en las alcantarillas de las aguas residuales. El principal riesgo de exposicin es en agua contaminada y aerosoles, y puede causar infecciones nosocomiales y de otros servicios de asistencia sanitaria. Estas bacterias no representan una fuente de enfermedades gastrointestinales en la poblacin en general a travs de la ingestin de agua. La colonizacin de estas bacterias coliformes en pacientes inmunodeprimidos, ancianos y nios puede conducir a infecciones invasivas, aunque en raras ocasiones Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca, pueden causar neumona destructiva. Legionella spp. Aunque son parte de la flora natural de muchos ecosistemas acuticos como ros, corrientes y estanques, tambin habitan en sistemas de aire acondicionado, humidificadores, sistemas de distribucin de agua caliente y spas. La va ms comn de exposicin es la inhalacin de aerosoles conteniendo la bacteria y de aspiracin de agua, alimentos e hielo contaminados; no existe evidencia de transmisin de persona a persona. Estas bacterias son del tipo dispersadas por el agua, por lo que debe considerarse el ingreso potencial a los sistemas de distribucin del agua mediante una desinfeccin apropiada, por ejemplo, con monocloramina, debido a su estabilidad y efectividad contra biopelculas. Aunque todas las especies de esta bacteria son potencialmente patgenas para los seres humanos, Legionella pneumophila es la principal y responsable de la legionelosis, la cual tiene dos formas clnicas: la enfermedad de los legionarios y la fiebre Pontiac. Mycobacterium spp. Las especies no tuberculosas o atpicas son habitantes naturales de una variedad de ambientes acuticos, donde se multiplican, especialmente en biopelculas. Otras especies atpicas pueden ocurrir en sistemas de distribucin de agua despus de eventos que desplazan las biopelculas, por ejemplo al limpiar tuberas o hacerlas trabajar en sentido contrario al flujo normal. Las principales rutas de exposicin son la inhalacin, contacto e ingestin de agua contaminada. Sin embargo, existe slo una evidencia circunstancial de una relacin causal entre la ocurrencia de la bacteria en el agua para beber y las enfermedades humanas; las infecciones estn ligadas al agua contaminada en spas. Descubrimientos de micobacterias atpicas en sistemas de distribucin de agua sugieren que el abastecimiento pudiera ser una fuente probable de infeccin. Las principales enfermedades son infecciones pulmonares, lcera de Buruli, osteomielitis y artritis sptica en personas sin factores de predisposicin. Estas bacterias tambin provocan infecciones diseminadas en pacientes inmunodeprimidos y son una causa comn de muerte para personas HIV-positivas. Pseudomonas aeruginosa. Se hallan en heces, suelo, agua y cloacas. Se pueden multiplicar en ambientes acuosos y en materiales orgnicos en contacto con el agua como lavaderos, baos, 28 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
sistemas de agua caliente, duchas y piscinas de spas. La principal causa de riesgo es exponer heridas y membranas mucosas al agua contaminada o a instrumentos quirrgicos contaminados. Limpiar lentes de contacto con agua contaminada puede causar una forma de queratitis. La ingestin de agua no es una fuente importante de infeccin. Aunque esta bacteria puede ser significante en ciertas disposiciones de centros de atencin sanitaria, no existe evidencia de que el uso normal de abastecimiento de agua potable sea una fuente de infeccin para la poblacin en general. Sin embargo, su presencia en altos contenidos en el agua potable, notablemente en agua embotellada, se asocia con quejas sobre su sabor, olor y turbidez. Esta bacteria puede causar un amplio espectro de infecciones pero raramente provoca afecciones severas en personas saludables sin un factor de predisposicin. Fundamentalmente coloniza quemaduras y heridas quirrgicas, el tracto respiratorio de personas con enfermedades subyacentes y ojos con dao fsico. De esos lugares puede invadir el cuerpo causando lesiones destructivas, septicemia y meningitis. Salmonella spp. Estn ampliamente distribuidas en el ambiente, pero algunas especies, como la Salmonella typhi y el serotipo Salmonella paratyphi (Salmonella enterica serotipo Paratyphi) estn restringidas a humanos, aunque el ganado ocasionalmente contiene esta ltima subespecie. Un gran nmero de serotipos, como la Salmonella Typhimurium y la Salmonella Enteritidis, infectan a los humanos y tambin a un amplio rango de animales, incluyendo pollos, vacas, cerdos, borregos, pjaros e incluso reptiles. Estas bacterias tpicamente entran a los sistemas de distribucin de agua a travs de la contaminacin fecal proveniente de aguas residuales, ganado y animales salvajes. La contaminacin tambin se encuentra en una variedad de alimentos y leche. La exposicin por la va fecal-oral est ampliamente extendida. Las infecciones con los serotipos no tifoideos estn asociadas primordialmente con el contacto de persona a persona, el consumo de alimentos contaminados y la exposicin a animales. La infeccin con las especies tifoideas estn asociadas con el consumo de agua o alimentos contaminados, pero muy espordicamente de persona a persona. Los brotes de fiebre tifoidea transmitida por el agua tienen devastadoras implicaciones para la salud pblica. Sin embargo, a pesar de su ocurrencia esparcida, las especies no tifoideas raramente causan brotes relacionados con los sistemas de distribucin de agua. La transmisin, comnmente involucrando al serotipo Salmonella Typhimurium, est asociada con el consumo de agua subterrnea contaminada y el abastecimiento de agua con fuentes superficiales. En un brote de enfermedades asociadas con sistemas de abastecimiento comunales a base de agua de lluvia, el origen de la contaminacin por lo general est en las heces de los pjaros. Las principales enfermedades son gastroenteritis, bacteriemia o septicemia y fiebre tifoidea. Estas afecciones por lo general dejan al paciente en estado de portador. Shigella spp. Los humanos y otros simiiformes parecen ser los nicos hospederos naturales de estas bacterias, que permanecen localizadas en las clulas del epitelio intestinal. La exposicin se da por agua y alimentos contaminados y la va de transmisin es la fecal-oral a travs de contacto de persona a persona. Las moscas son un vector que tambin puede transmitirlas de desperdicios fecales. Como estas bacterias no son particularmente estables en ambientes acuosos, su presencia en sistemas de distribucin de agua indica una contaminacin fecal humana reciente. Estas bacterias producen enfermedades intestinales severas, incluyendo la disentera bacilar. La ingestin de entre 10 y 100 bacterias puede conducir a la infeccin, lo cual es sustancialmente menor que la dosis infectiva de la mayor parte de las bacterias entricas. Esta bacterias parecen estar mejor adaptadas para causar enfermedades humanas que la mayor parte de los patgenos entricos bacterianos. Staphylococcus aureus. Est relativamente extendida en el ambiente pero se encuentra principalmente en la piel y membranas mucosas de animales. La bacteria es parte de la flora bacteriana normal de la piel humana y tambin se le encuentra en la nasofaringe en 20 o 30% de los adultos en un tiempo u otro. Esta bacteria se descubre ocasionalmente en el tracto gastrointestinal y en las aguas residuales. Asimismo, puede ser expelida por el contacto 29 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
humano con ambientes acuticos, tales como piscinas, spas y otras aguas recreacionales. Tambin se encuentra en los sistemas de distribucin de agua. La ruta de transmisin ms comn es a travs de contacto con las manos. La higiene inadecuada conduce a la contaminacin de los alimentos; el jamn, pollo, papas y ensaladas con huevo a temperatura ambiente o superior son un ambiente ideal para su multiplicacin y la liberacin de toxinas. El consumo de alimentos contaminados con las toxinas de esta bacteria produce intoxicacin alimentaria bacteriana en unas cuantas horas. Si bien esta bacteria puede hallarse en sistemas de distribucin de agua, no existe evidencia de transmisin a travs del consumo de esa agua. Aunque esta bacteria es parte de la microflora humana, puede producir enfermedades por dos mecanismos diferentes. Uno est basado en la habilidad de la bacteria para multiplicarse y extenderse a los tejidos, causando infecciones nosocomiales; el segundo mecanismo es la habilidad de la bacteria para producir enzimas extracelulares y toxinas, causando sepsis de la piel, infecciones entricas, septicemia, endocarditis, osteomielitis, neumona, intoxicacin alimentaria bacteriana y el sndrome del choque txico. Tsukamurella spp. Habitan fundamentalmente como parsitos de hongos en el suelo, agua y espuma de lodos activados. La fuente original de contaminacin es desconocida y su transmisin parece ser a travs de catteres o lesiones. Aunque estas bacterias han sido descubiertas en sistemas de distribucin de agua, su importancia no es clara ya que no existe evidencia de una liga entre la bacteria en el agua y alguna enfermedad. Esta bacteria causa enfermedades del tipo bacteriemia en individuos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares crnicas. Vibrio spp. Vibrio cholerae es la nica especie patgena de importancia en ambientes acuticos. Si bien varios serotipos causen diarrea, en la actualidad slo el O1 y O139 producen los clsicos sntomas del clera: fulminante y severa diarrea acuosa. Las variedades no txicas del Vibrio cholerae se encuentran ampliamente distribuidas en ambientes acuticos, pero las variedades txicas estn ligadas a los seres humanos y, en presencia de la enfermedad, pueden detectarse en aguas residuales. La variedad txica tambin se halla asociada con coppodos y otros organismos acuticos como moluscos, crustceos, plantas, algas y cianobacterias. El nmero de estas bacterias asociadas con estos organismos acuticos por lo general es superior que el encontrado en una columna de agua, donde su prevalencia disminuye a medida que la temperatura del agua es inferior a 20 C. La exposicin a esta bacteria es predominante en la ingestin de agua o alimentos fecalmente contaminados. La transmisin tpica es fecal-oral y, el alto nmero de bacterias requeridas para causar una infeccin, descubre al contacto de persona a persona como una ruta de transmisin poco factible. La contaminacin de agua debido a un saneamiento inadecuado es en buena medida la causa de la exposicin, pero no explica completamente su recurrencia ni estacionalidad, por lo que otros factores adicionales deben jugar un cierto papel. Las variedades no txicas del Vibrio cholerae producen gastroenteritis autolimitada, infeccin en heridas y bacteriemia y, las variedades txicas causan clera. Un gran porcentaje de personas infectadas no desarrollan la enfermedad; cerca del 60% de las infecciones con Vibrio cholerae O1 grupo clsico y 75% de los casos infectados con Vibrio cholerae O1 grupo El Tor son asintomticas. La disminucin de la acidez gstrica mediante bicarbonato de sodio reduce la dosis infectiva del Vibrio cholerae O1 de ms de 10 8 a cerca de 10 4 organismos. Alrededor del 60% de los pacientes sin tratamiento pueden morir por deshidratacin severa y prdida de electrolitos, pero la terapia de hidratacin oral (THO, conocida en Mxico coloquialmente como Vida Suero Oral) reduce el nmero de fatalidades a menos del 1 por ciento. Yersinia spp. Habitan en animales domsticos y salvajes principalmente. Los roedores y pequeos animales hospedan a Yersinia pseudotuberculosis y los cerdos son los mayores portadores de la especie patgena de Yersinia enterocolitica, la cual ha sido detectada en cloacas y aguas superficiales contaminadas; sin embargo, las variedades de esta especie de bacteria encontradas en sistemas de distribucin de agua por lo general no son patgenas, sino 30 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
ms bien de origen ambiental. La principal fuente de exposicin son los alimentos, particularmente la carne y productos crnicos, y la leche y productos lcteos. La ingestin de agua contaminada tambin es una fuente potencial de infeccin. Estas bacterias son transmitidas por la va fecal-oral, aunque tambin ocurre de manera directa de persona a persona y de animales a humanos. Aunque la mayor parte de estas bacterias descubiertas en el agua no son patgenas, existe evidencia circunstancial que soporta la transmisin de Yersinia enterocolitica y Yersinis pseudotuberculosis a humanos provenientes de agua destinada para beber que no cumple con las caractersticas para ser considerada como potable. La fuente ms probable de las especies patgenas de estas bacterias son las deyecciones de humanos y animales. La yersiniosis generalmente se presenta como una gastroenteritis aguda con diarrea, fiebre y dolor abdominal. Otras manifestaciones clnicas son la hinchazn de nodos linfticos, tpicos de enfermedades como la plaga bubnica, gonorrea, tuberculosis y sfilis. En la Tabla 15 se presenta un resumen de las principales bacterias, su exposicin, presencia en sistemas de agua para usos domsticos y las enfermedades que causan. Tabla 15. Bacterias, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades Bacteria Hbitat Ruta de exposicin Presencia en sistemas de agua Enfermedades Acinetobacter spp. Suelo Agua Aguas residuales Baos Humidificadores No confirmada Infecciones del tracto urinario Neumona Bacteriemia Meningitis secundaria Infeccin de heridas Aeromonas spp. Agua Suelo Carne Pescado Leche Natacin Buceo Vela Pesca Redes de distribucin Septicemia Infecciones respiratorias Bacillus spp. Suelo Agua Arroz Pastas Verduras Leche sin pasteurizar Productos crnicos En todo el sistema Intoxicacin alimentaria Bacteriemia Carbunco Burkholderia pseudomallei Suelo Aguas lodosas Contacto en la piel Contacto en abrasiones En todo el sistema Neumona Meliodosis Encefalitis Paraplejia aguda Campylobacter spp. Mascotas domsticas Pollos Aves salvajes Ganado Carne Pollo Leche no pasteurizada Confirmada Gastroenteritis Artritis reactiva Sndrome de Guillain-Barr Mielitis aguda Escherichia coli Intestinos humanos Ganado vacuno Ganado bovino Persona a persona Contacto con animales Consumo de alimentos Ingestin de agua Bien documentada Diarrea Sndrome urmico hemoltico Helicobacter pylori Estmagos humanos Gatos domsticos Persona a persona
No confirmada Gastritis crnica lcera pptica o duodenal Cncer gstrico Klebsiellaspp. Ambientes acuticos Aerosoles Hospitales Vlvulas de agua Todo el sistema Infecciones nosocomiales Neumona destructiva Legionella spp. Ros Estanques Aire acondicionado Spas Ingreso potencial Legionelosis Mycobacteriumspp. Ambientes acuticos Tuberas de agua Spas Inhalacin Evidencia circunstancial Infecciones pulmonares lcera de Buruli 31 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Bacteria Hbitat Ruta de exposicin Presencia en sistemas de agua Enfermedades Contacto Ingestin Osteomielitis Artritis sptica Pseudomonas aeruginosa Heces Suelo Aguas residuales Piscinas Lentes de contacto Instrumentos quirrgicos Sin evidencia Queratitis Septicemia Meningitis Salmonella spp. Mltiples ambientes Humanos Animales Agua Alimentos slidos Leche Confirmada Gastroenteritis Bacteriemia Fiebre tifoidea Shigella spp. Humanos Simios Agua Alimentos Confirmada Diarrea Disentera bacilar Staphylococcus aureus Piel de animales Membranas mucosas Aguas residuales Alimentos Contacto con las manos Confirmada Intoxicacin alimentaria Infecciones nosocomiales Sndrome del choque txico Tsukamurella spp. Suelo Agua Espumas Catteres Lesiones Con evidencia Bacteriemia Infecciones pulmonares Vibrio spp. Humanos Aguas residuales Moluscos Crustceos Ingestin de agua Alimentos Saneamiento mnimo Clera Gastroenteritis Bacteriemia Yersinia spp. Cerdos Aguas residuales Carne Productos crnicos Leche Productos lcteos Evidencia circunstancial Gastroenteritis Plaga bubnica Gonorrea Tuberculosis Sfilis
2.2 Virus Los virus asociados con las enfermedades transmitidas por el agua infectan principalmente el tracto gastrointestinal y son excretados en las heces de personas infectadas (virus entricos). Con la excepcin del virus que provoca la hepatitis E, se considera a los humanos la nica fuente de especies de virus infecciosos. Por lo general, los virus entricos causan enfermedades agudas con un periodo corto de incubacin. Los virus originan una gran variedad de infecciones y sntomas a travs de diferentes sitios de exposicin, rutas de transmisin y modos de deyeccin. La combinacin de estos sitios, rutas y modos de infeccin varan y no siempre siguen un patrn esperado. Por ejemplo, los virus que se consideran primordialmente fuente de infecciones y sntomas respiratorios, por lo general son transmitidos de persona a persona al esparcirse aerosoles respiratorios. Sin embargo, algunos de estos virus respiratorios pueden ser expelidos en heces, conduciendo a una contaminacin potencial del agua y subsiguiente transmisin por medio de aerosoles y pequeas gotas. Otro ejemplo son los virus excretados en la orina, como los polyomavirus, que pueden contaminar y ser potencialmente transmitidos por el agua, con efectos a largo plazo, como el cncer, y que no estn en la actualidad asociados de manera epidemiolgica con las enfermedades transmitidas por el agua. Los principales virus transmitidos por el agua, los lugares donde habitan, sus rutas de exposicin, su significado para el agua potable y sus efectos en la salud, se presentan a continuacin de manera sucinta (WHO, 2006 a). Adenovirus. Se hallan en heces humanas, aguas residuales, aguas sin tratar y en agua potabilizada en todo el mundo. Aunque el subgrupo de adenovirus entricos (principalmente los tipos 40 y 41) causan gastroenteritis, se conoce poco su prevalencia en el agua, principalmente porque no son detectables mediante el aislamiento convencional de cultivo celular. El consumo 32 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
de agua y alimentos contaminados puede ser una fuente importante de virus entricos, pero no existe evidencia sustancial para soportar esa ruta de transmisin. Las infecciones oculares pueden contraerse mediante la exposicin al agua contaminada, el uso compartido de toallas y gafas protectoras para el agua (goggles) en piscinas. Los brotes confirmados de infecciones por estos virus asociados con el agua estn limitados a la faringitis y conjuntivitis, siendo la exposicin el uso de piscinas. Estos virus han sido detectados en agua sin tratamiento y en agua potabilizada pero, dada su prevalencia como patgeno entrico, el agua contaminada representa una probable pero no confirmada fuente de infecciones por adenovirus. Adems, presentan una notable resistencia a la radiacin con rayos ultravioleta al grado de que pueden ser detectados en sistemas de distribucin de agua que cumplen con las normas de tratamiento, desinfeccin e indicadores de organismos convencionales. Por lo general, los infantes y los nios son los ms susceptibles de infectarse con adenovirus, muchas de cuyas afecciones son asintomticas. Estos virus son una fuente importante de gastroenteritis en nios y las altas tasas en brotes implican que las dosis infectivas son bajas. Las principales enfermedades son gastroenteritis, infecciones respiratorias agudas, neumona, fiebre faringoconjuntiva, cervicitis, uretritis, cistitis hemorrgica y queratoconjuntivitis. Astrovirus. Habitan en la excreta humana y en las aguas residuales, aunque tambin han sido detectados en fuentes de abastecimiento y sistemas de distribucin de agua, Se transmiten por la va fecal-oral. La propagacin de persona a persona se considera la ruta de transmisin ms comn; la ingestin de alimentos y agua contaminados tambin puede ser importante. La presencia de estos virus en sistemas de abastecimiento de agua potable est confirmada pero, como se transmiten por la va fecal-oral, la transmisin a travs del agua para beber es probable pero no ha sido confirmada. Estos virus causan gastroenteritis ligera, predominantemente diarrea, en nios menores de cinco aos, aunque tambin se presenta en adultos. Ms del 80% de los nios entre cinco y diez aos tienen anticuerpos contra estos virus. La enfermedad es autolimitada y de corta duracin, y con un pico de incidencia en invierno. Estos virus representan una pequea proporcin de las gastroenteritis, aunque el nmero de infecciones puede estar subestimado debido a que la enfermedad es leve y muchos casos pasan sin ser contabilizados. Calicivirus. Estos virus, que incluyen el gnero de los Norovirus (una de cuyas especies es el virus tipo Norwalk) y Sapovirus (virus tipo Sapporo), son are excretados por personas infectadas y, por ello, se encuentran en las aguas residuales, as como en alimentos y agua contaminados con heces. La ruta ms comn de transmisin es por contacto de persona a persona, por la inhalacin de aerosoles y partculas de polvo contaminadas, as como por partculas de vmito transmitidas por el aire. Muchos brotes estn asociados con agua y hielo contaminados, as como por almejas cosechadas con agua contaminada con flujos cloacales. La alta resistencia de estos virus a la desinfeccin requiere proteger las fuentes y los sistemas de distribucin de agua. Estos virus causan gastroenteritis en todos los grupos etarios. Los sntomas incluyen nusea, vmito y espasmos abdominales. Alrededor del 40% de los individuos infectados presenta diarrea; algunos tienen fiebre, escalofros, jaquecas y dolor muscular. Como algunos casos presentan vmito sin diarrea, la condicin tambin es conocida como enfermedad de vmito de invierno. Las altas tasas en brotes implican que las dosis infectivas son bajas. Enterovirus. Estos virus son excretados en heces por personas infectadas. Entre los virus detectables mediante el aislamiento convencional de cultivo celular, los enterovirus son generalmente los ms numerosos en aguas residuales, agua en su medio natural y sistemas de abastecimiento de agua potabilizada; tambin se hallan en mltiples alimentos. Las principales rutas de transmisin son el contacto de persona a persona, la inhalacin de virus transportados por el aire y los virus en aerosoles respiratorios. La transmisin a travs del agua para beber tambin podra ser importante, pero no ha sido confirmada. La transmisin de estos virus por medio del agua (coxsackievirus A16 y B5) fue epidemiolgicamente confirmada para dos brotes, asociados con nios nadando en un lago. Estos virus ocurren sustancialmente en recursos 33 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
hdricos en su entorno natural y en sistemas de distribucin de agua para beber. Dada su prevalencia, el agua potable representa una probable pero no confirmada fuente de infeccin. El espectro de enfermedades causadas por estos virus es amplio y va desde una leve febrcula hasta una miocarditis, meningoencefalitis, poliomielitis, herpangina, fiebre aftosa y falla en mltiples rganos mltiples de neonatos. La mayor parte de las infecciones, particularmente en nios, son asintomticas, pero aun as conduce a la excrecin de un gran nmero de virus que pueden causar enfermedades con sntomas clnicos en otros individuos. Virus de hepatitis A. El virus es excretado en las heces de personas infectadas y existe una evidencia epidemiolgica fuerte de que los alimentos y agua contaminados fecalmente son fuentes comunes del virus. En areas con saneamiento inadecuado, los nios se infectan a temprana edad, se vuelven inmunes de por vida y no presentan sntomas clnicos de la enfermedad. En areas con saneamiento adecuado, la infeccin tiende a ocurrir a una edad ms avanzada. La ruta ms comn de transmisin es de persona a persona, pero alimentos y agua contaminados son fuentes importantes de infeccin. Existe una evidencia epidemiolgica ms fuerte de transmisin a travs del agua para el Hepatovirus A que para cualquier otro virus. Los brotes transmitidos por alimentos tambin son relativamente comunes, siendo las fuentes de exposicin las personas que preparan los alimentos, almejas cosechadas con agua contaminada y verduras y frutas frescas contaminadas. La transmisin del Hepatovirus A por los sistemas de abastecimiento de agua potable est bien establecida y su presencia en el agua para beber constituye un riesgo sustancial para la salud. Este virus es altamente infeccioso y la dosis infectiva es baja; causa la enfermedad hepatitis A, comnmente conocida como hepatitis infecciosa. Al igual que otros miembros del grupo de virus entricos, el Hepatovirus A entra al tracto gastrointestinal por ingestin, donde infecta las clulas epiteliales. De ah el virus entra al torrente sanguneo y llega al hgado, donde puede causar un dao severo a sus clulas. Virus de hepatitis E. Este virus es excretado en heces por individuos infectados, y se le halla en aguas residuales crudas y tratadas. El Hepatovirus E es distintivo porque es el nico virus entrico hospedado de manera significativa en animales domsticos, particularmente cerdos, y ganado, cabras e incluso roedores. La transmisin de persona a persona sugiere que el agua contaminada con heces fecales tiene un papel mucho ms significativo para el virus de hepatitis E que para el virus de hepatitis A. Los brotes producidos por la transmisin a travs del agua involucran miles de personas infectadas. El papel del agua contaminada como fuente del virus de hepatitis E est confirmada, por lo que la presencia de este virus en el agua para beber es un riesgo mayor para la salud. Este virus causa la hepatitis E, la cual es muy parecida a la hepatitis A, aunque el periodo de incubacin es ms largo. Mxico es una zona endmica de esta enfermedad y las primeras infecciones son ms comunes en adultos jvenes que en nios pequeos. Rotavirus y orthoreovirus. Los rotavirus son excretados por pacientes en cantidades del orden de 10 11 por gramo de heces en periodos de aproximadamente ocho das. Por tanto, las aguas residuales domsticas y cualquier ambiente contaminado por deyecciones humanas contienen grandes cantidades de rotavirus. Los rotavirus tambin se hallan en aguas residuales, ros, lagos y agua potabilizada. Los orthoreovirus por lo general ocurren en aguas residuales en grandes concentraciones. Los rotavirus se transmiten por la ruta fecal-oral. La transmisin de persona a persona y la inhalacin de rotavirus transportados por el aire o aerosoles que contienen el rotavirus es mucho ms importante que la ingestin de alimentos o agua contaminados. Se estima que el papel del agua contaminada en la transmisin es ms baja de lo esperado, dada la prevalencia de las infecciones por rotavirus y su presencia en agua contaminada. Aunque ingerir agua no es la ruta ms comn de transmisin, la presencia de rotavirus en el agua para beber constituye un riesgo para la salud pblica. Existe una cierta evidencia de que los rotavirus son ms resistentes a la desinfeccin que otros virus entricos. Los rotavirus son la causa simple ms importante de mortandad infantil en el mundo. Entre el 50 y 60% de los casos de gastroenteritis aguda en nios que requieren hospitalizacin en todo el 34 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
mundo son causados por rotavirus. La carga de las infecciones causadas por rotavirus es extremadamente alta. Los miembros del gnero orthoreovirus infectan muchos seres humanos, pero son tpicos virus hurfanos ya que no estn asociados con ninguna enfermedad significativa. La Tabla 16 presenta un resumen de los principales virus, su exposicin, presencia en sistemas de agua para usos domsticos y las enfermedades que causan. Tabla 16. Virus, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades Virus Hbitat Ruta de exposicin Presencia en sistemas de agua Enfermedades Adenovirus Heces humanas Aguas residuales Aguas sin tratar Agua potabilizada Piscinas Toallas sucias Gafas para agua No confirmada Gastroenteritis Faringitis Conjuntivitis Uretritis Astrovirus Excreta humana Aguas residuales Ingestin de agua Alimentos contaminados Confirmada Gastroenteritis Calicivirus Excreta humana Aguas residuales Agua Hielo Almejas No confirmada Gastroenteritis Enterovirus Excreta humana Aguas residuales Natacin Alimentos Confirmada Meningoencefalitis Poliomielitis Fiebre aftosa Virus de hepatitis A Excreta humana Aguas residuales Ingestin de agua Alimentos contaminados Confirmada Hepatitis A Virus de hepatitis E Excreta humana Aguas residuales Ingestin de agua Alimentos contaminados Confirmada Hepatitis E Rotavirus y orthoreovirus Excreta humana Aguas residuales Ros Lagos Inhalacin Aerosoles Ingestin de agua Alimentos contaminados No confirmada Gastroenteritis 2.3 Protozoarios El control de la transmisin de estos patgenos a travs del agua representa un reto porque la mayora produce quistes, ooquistes o huevos que son extremadamente resistentes a los procesos empleados por lo general para desinfectar el agua y, en algunos casos, puede ser incluso difcil removerlos por procesos de filtracin. Los principales protozoarios transmitidos por el agua, los lugares donde habitan, sus rutas de exposicin, su significado para el agua potable y sus efectos en la salud, se presentan a continuacin de manera sucinta (WHO, 2006 a). Acanthamoeba spp. Son organismos que viven libremente en ambientes acuticos y son prominentes habitantes del suelo. Debido a su amplia distribucin en los ambientes naturales, estos organismos pueden habitar potencialmente en el polvo transportado por el aire y en las aguas superficiales, agua proveniente de grifos, piscinas y soluciones para limpiar lentes de contacto. Aunque el origen de estos organismos contaminantes no est establecido, el agua entubada es una posibilidad. Asimismo, las soluciones salinas caseras para limpiar lentes de contacto suaves pueden estar contaminadas o bien los contenedores de los lentes de contacto. Los usos normales del agua para beber no representan un riego de infeccin, sin embargo, la preparacin de soluciones para lavar lentes de contacto s representa un riesgo de contraer queratitis, la principal enfermedad transmitida por estos organismos. 35 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Balantidium coli. Los humanos parecen ser sus hospederos ms importantes, y puede ser detectado en aguas residuales domsticas. Hospederos animales, particularmente el cerdo, tambin contribuye a la prevalencia de quistes en el ambiente. Los quistes pueden habitar los recursos hdricos pero la prevalencia en agua entubada es desconocida. Su transmisin es por la va fecal-oral, de persona a persona, por contacto con cerdos infectados o por consumo de alimentos o agua contaminados. Un brote de balantidiasis ocurri cuando un sistema de distribucin de agua potable fue contaminado con el escurrimiento de agua de lluvia conteniendo heces de cerdos despus de un tifn. Aparte de ese brote, el agua no parece jugar un papel importante en el esparcimiento de este organismo el cual, por su gran tamao, puede ser removido por filtracin, aunque sus quistes son altamente resistentes a la desinfeccin. Las infecciones humanas son raras, asintomticas y autolimitadas, con recuperacin completa. Sin embargo, los sntomas clnicos de la balantidiasis incluyen la disentera similar a la amibiasis, colitis, diarrea, nusea, vmito, jaqueca y anorexia.
Cryptosporidium spp. El gnero de Cryptosporidium tiene alrededor de ocho especies, de las cuales la Cryptosporidium parvum es responsable de la mayor parte de las infecciones humanas, aunque otras especies tambin producen enfermedades. Un gran nmero de animales son hospederos de Cryptosporidium parvum, pero los humanos y el ganado, particularmente los animales jvenes, son la fuente ms significativa de organismos infecciosos. Los becerros pueden excretar 10 10 ooquistes al da. Concentraciones comunes de ooquistes son del orden de 14,000 por litro en aguas residuales crudas y de 5,800 por litro en aguas superficiales. Los ooquistes pueden sobrevivir de semanas a meses en agua. Los ooquistes de Cryptosporidium han sido detectados en muchos sistemas de distribucin de agua. Estos protozoarios son transmitidos por la ruta fecal-oral, siendo la principal va de infeccin el contacto de persona a persona. Otras fuentes de infeccin incluyen el consumo de alimentos y agua contaminados y el contacto directo con animales de granja infectados y posiblemente mascotas domsticas. El agua para beber contaminada, el agua para usos recreacionales y, en menor medida, los alimentos, han sido asociados con brotes. La capacidad infectiva de los ooquistes de Cryptosporidium es alta: slo 10 ooquistes pueden conducir a una infeccin. El papel del agua para beber en la transmisin de Cryptosporidium est bien establecido. Los Cuadro 8
Quiste. Saco que encierra un protozoario durante su periodo de dormancia. Es la forma vegetativa infectante y de resistencia en el ciclo de vida de los parsitos protozoarios. Ooquiste. Fase en la cual algunos protozoarios son una espora de pared gruesa. Este estado puede sobrevivir por largos periodos fuera de un hospedero y es muy resistente. El cigoto se desarrolla dentro y sirve para transferirlos a nuevos hospederos, por ejemplo, va mosquitos. Cigoto. Clula que es el resultado de una reproduccin sexual. Esto es, dos clulas haploides, por lo general un vulo femenino y un esperma masculino, se fusionan en una sola clula diploide. Esporozoito. Clulas que infectan nuevos hospederos. Por ejemplo, en el caso de la malaria, los esporozoitos se desarrollan en las glndulas salivares de un mosquito, abandonan al mosquito mientras ste succiona sangre del que ser nuevo hospedero y entra a su hgado donde se multiplica. Las clulas infectadas con esporozoitos eventualmente explotan, liberando merozoitos al torrente sanguneo. Merozoito. Clula que es el resultado de una reproduccin asexual. Durante la merogonia, divisin mltiple, el ncleo se divide varias veces y cada fragmento, al romperse la clula, adquiere una porcin del citoplasma. La clula madre se denomina meronte y las clulas hijas, merozoitos. Trofozoito. Es la fase vegetativa activada en que se alimenta, generalmente por fagocitosis, y se reproduce un parsito protozoario. Es la fase opuesta a la forma de quiste. 36 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
ooquistes son extremadamente resistentes a los desinfectantes oxidantes como el cloro, pero la irradiacin con luz ultravioleta los desactiva. La criptosporidiosis causa diarrea autolimitada, a veces con nusea, vmito y fiebre, que generalmente se disipa en una semana en personas saludables, pero puede durar un mes o ms tiempo dependiendo de la edad y el estado inmunolgico del hospedero. Cyclospora cayetanensis. Los humanos son el nico hospedero identificado de este protozoario. Los ooquistes que no han producido esporas pasan al ambiente externo con las heces y se produce la esporacin, que se completa de 7 a 12 das, dependiendo de las condiciones ambientales. Slo los ooquistes en forma de espora son infecciosos. Este protozoario se transmite por la va fecal-oral. La transmisin de persona a persona es virtualmente imposible, ya que los ooquistes deben estar en su forma de espora, fuera del hospedero potencial, para convertirse en infecciosos. Las principales rutas de exposicin son el agua y alimentos contaminados. La fuente inicial de estos organismos en brotes transmitidos por los alimentos no est bien establecida, pero el agua contaminada ha estado involucrada en varios casos. La transmisin de estos patgenos a travs del agua para beber est confirmada. Los ooquistes son resistentes a la desinfeccin y no son desactivados por las prcticas de cloracin generalmente aplicadas en la potabilizacin del agua. Los esporozoitos son liberados por los ooquistes cuando son ingeridos y penetran las clulas epiteliales en el intestino delgado de hospederos potenciales. Los sntomas clnicos de la ciclosporiasis incluye la diarrea acuosa, espasmos abdominales, prdida de peso, anorexia, mialgia y, ocasionalmente, vmito y fiebre. La recada en la enfermedad ocurre con frecuencia. Entamoeba histolytica. Los seres humanos son el depsito de infeccin y parece no existir otra fuente animal significativa de este protozoario. En la fase aguda de la infeccin, los pacientes excretan slo trofozoitos que no son infecciosos. Los casos crnicos y portadores asintomticos que excretan quistes son fuentes de infeccin ms importantes y pueden liberar hasta 1.5 x 10 7
quistes diariamente. Este protozoario puede estar presente en aguas residuales y contaminadas. Los quistes pueden permanecer viables en ambientes acuticos favorables durante varios meses a temperaturas bajas. Las vas ms importantes de transmisin son el contacto de persona a persona y la contaminacin de los alimentos por quienes los preparan si estn infectados, aunque el agua contaminada tambin juega un papel significativo. La ingestin de agua fecalmente contaminada y el consumo de cultivares irrigados con agua contaminada pueden conducir a la transmisin de amibiasis. La transmisin por la va sexual, particularmente entre homosexuales varones, tambin est documentada. La transmisin de Entamoeba histolytica por agua para beber contaminada ha sido confirmada. Los quistes son resistentes a la desinfeccin y pueden no ser desactivados por las prcticas de cloracin generalmente aplicadas en la potabilizacin del agua. Entamoeba histolytica, que es el protozoario patgeno intestinal ms prevalente en todo el mundo, tiene un trofozoito alimentario y replicativo que, bajo condiciones desfavorables, se convertir en un quiste latente. La infeccin se contrae por la ingestin de quistes. Entre el 85 y 95% de las infecciones humanas son asintomticas. La amibiasis intestinal aguda tiene un periodo de incubacin de 1 a 14 semanas. La enfermedad resulta de la penetracin de las clulas epiteliales en el tracto gastrointestinal por los trofozoitos. Del orden del 10% de las personas infectadas presentan disentera o colitis. Entamoeba histolytica puede invadir otras partes del cuerpo, como el hgado, pulmones y el cerebro, con resultados fatales. Giardia spp. El gnero Giardia consiste de varias especies, pero las infecciones humanas provienen usualmente de Giardia intestinalis, tambin conocida como Giardia lamblia o Giardia duodenalis. Giardia puede multiplicarse en una amplia gama de especies de animales, incluyendo a los humanos, que excretan quistes al ambiente. El conteo de quistes alcanza la cifra de 88,000 por litro en aguas residuales crudas y 240 por litro en recursos hdricos superficiales. Los quistes son robustos y pueden sobrevivir durante semanas o meses en el agua. La presencia de quistes en fuentes de agua cruda y en los sistemas de abastecimiento de agua potable se ha confirmado; sin embargo, se desconoce si las especies infecciosas para los 37 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
humanos estuvieron presentes. La ruta de transmisin ms comn, por mucho, de Giardia es el contacto de persona a persona, particularmente entre nios. El agua para beber contaminada, las aguas recreacionales y, en menor medida, los alimentos han sido asociados con brotes. Los quistes de Giardia son ms resistentes que las bacterias entricas a los desinfectantes oxidantes como el cloro, pero no son tan resistentes como los quistes de Cryptosporidium. El tiempo requerido para desactivar el 90% de Giardia, con un cloro residual de 1 mg/l, es de 25 a 30 minutos aproximadamente. Se sabe que Giardia ha parasitado a los humanos por 200 aos. Despus de la ingestin y de que se desquista, los trofozoitos atacan las superficies del tracto gastrointestinal. Las infecciones en nios y adultos pueden ser asintomticas. La giardiasis es autolimitada en la mayor parte de los casos, pero puede ser crnica en algunos pacientes, durando la enfermedad ms de un ao incluso en personas saludables. Con slo diez quistes se tiene un riesgo significativo de infeccin. Isospora belli. Los quistes que no han formado esporas son excretados en las heces de personas infectadas y se convierten en esporas en 1 o 2 das en el ambiente produciendo la forma potencialmente infecciosa del organismo. Existen pocos datos acerca del nmero de quistes en aguas residuales as como en recursos hdricos crudos y potabilizados; tambin se desconoce el grado de supervivencia de los quistes en agua y ambientes relacionados. El saneamiento inadecuado as como el agua y alimentos contaminados son las vas de exposicin ms probables, pero la transmisin a travs del agua no se ha confirmado. Los quistes de Isospora belli tienen menor probabilidad de transmitirse directamente de persona a persona que los quistes de Cryptosporidium parvum o Giardia intestinalis, ya que los quistes de Isospora belli recin desalojados requieren de 1 a 2 das en el ambiente para formar esporas antes de ser capaces de infectar a los seres humanos. Las caractersticas de este protozoario sugieren que la enfermedad pudiera transmitirse por sistemas de distribucin de agua contaminados, peros eso no ha sido confirmado. No existe informacin acerca de la efectividad de los procesos de potabilizacin en la remocin de este organismo, pero es altamente probable que sea resistente a los desinfectantes. Como es considerablemente ms grande que Cryptosporidium spp. debiera ser fcil removerlo mediante filtracin. La isosporiosis es similar a la criptosporidiosis y giardiasis. Despus de una semana de haber ingerido quistes viables, pueden manifestarse una fiebre ligera, lasitud y malestar, seguidos de diarrea ligera y dolor abdominal vago. La infeccin por lo general es autolimitada despus de 1 o 2 semanas, aunque ocasionalmente la diarrea, prdida de peso y fiebre persisten de 6 semanas a 6 meses. La isosporiasis sintomtica es ms comn en nios que en adultos. Microsporidia. El trmino microsporidia es una designacin no taxonmica comnmente empleada para describir un grupo de protozoarios perteneciente al filo Microspora. Existen ms de 100 gneros de microsporas y del orden de 1,000 especies. Las fuentes de microsporidia infecciosas para humanos son inciertas. Las esporas pueden ser expelidas en las heces y la orina, as como en secreciones respiratorias. La informacin sobre la prevalencia de esporas de microsporidia en ambientes acuticos es limitada; sin embargo, microsporidia han sido detectadas en aguas residuales y recursos hdricos. Se conoce poco acerca de la transmisin de microsporidia, pero las rutas de exposicin ms probables son el contacto de persona a persona y la ingestin de esporas en agua y alimentos contaminados con heces u orina humanos. La transmisin por la inhalacin de esporas transportadas por el aire o aerosoles que contienen esporas es posible. El papel de los animales en la transmisin hacia humanos permanece poco claro. No existe informacin de la infectividad de las esporas. Se ha informado de algunos brotes por transmisin a travs del agua, y la infeccin debida al agua para beber contaminada es plausible pero no ha sido confirmada. Se conoce poco acerca de la respuesta de microsporidia a los procesos de potabilizacin del agua; un estudio ha sugerido que las esporas pueden ser susceptibles al cloro. El tamao pequeo de estos organismos los hace improbables de ser removidos mediante filtracin. Microsporidia son patgenos emergentes predominantemente en personas con SIDA, pero pueden causar enfermedades en personas inmunolgicamente 38 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
normales aunque de manera menos pronunciada. La manifestacin clnica ms comn de la microsporidiosis en pacientes con SIDA es enteritis severa con diarrea crnica, deshidratacin y prdida de peso. La microsporidiosis es una infeccin intestinal oportunista que casusa diarrea y devastacin en personas inmunodeprimidas.
Naegleria fowleri. Este protozoario es termoflico y crece bien a temperaturas de hasta 45 C. Ocurre de manera natural en agua y su prevalencia est slo indirectamente relacionada con las actividades humanas, ya que stas pueden alterar la temperatura o promover el crecimiento de bacterias. Est asociado con ambientes contaminados trmicamente, como las aguas geotrmicas o piscinas calientes. Sin embargo, el organismo se ha detectado en sistemas de distribucin de agua potable, particularmente donde la temperatura del agua excede los 25 o 30 C. El agua es la nica fuente conocida de infeccin. La infeccin con este protozoario se limita casi exclusivamente a la exposicin de los pasajes nasales al agua contaminada. La infeccin est predominantemente asociada con el uso recreacional del agua, incluyendo piscinas y spas, as como aguas superficiales naturalmente calentadas por el Sol, sistemas de enfriamiento de agua industriales y manantiales geotrmicos. Naegleria fowleri ha sido detectada en sistemas de distribucin de agua potable. Cualquier fuente de abastecimiento de agua que estacionalmente exceda los 30 C o que continuamente exceda los 25 C puede soportar potencialmente el crecimiento de Naegleria fowleri. Este protozoario causa primordialmente meningoencefalitis amibiana en individuos saludables. La amiba entra al cerebro penetrando la mucosa olfatoria y la placa cribiforme. La enfermedad es aguda y los pacientes mueren en 5 o 10 das, antes de que el agente infeccioso pueda ser diagnosticado, por lo que el tratamiento es difcil. Toxoplasma gondii. Es la nica especie del gnero Toxoplasma que infecta a los humanos y el gato domstico es su hospedero definitivo. Los quistes de Toxoplasma gondii pueden habitar fuentes de agua y de distribucin contaminadas con las heces de gatos infectados. Existe poca informacin acerca de la prevalencia de ooquistes en agua cruda y potabilizada. Los detalles de la supervivencia y comportamiento de los ooquistes en ambientes acuosos tampoco estn disponibles. Sin embargo, la evidencia cualitativa de la presencia de ooquistes en agua fecalmente contaminada ha sido reportada y los resultados sugieren que los quistes de este protozoario pueden ser tan resistentes bajo condiciones desfavorables en ambientes acuosos como los quistes de protozoarios relacionados. Tanto los quistes de Toxoplasma gondii que forman esporas despus de haber sido excretados por gatos como los quistes adheridos a los tejidos son potencialmente infecciosos. Los seres humanos pueden infectarse con la ingestin de ooquistes excretados por gatos por contacto directo o a travs del contacto con agua y suelo contaminados. Ms comnmente, los humanos contraen toxoplasmosis a travs del consumo de carne cruda o poco cocida y productos crnicos que contienen quistes de Toxoplasma gondii. La infeccin a travs de la placenta tambin puede ocurrir. Dos brotes de toxoplasmosis han identificado su origen en el agua para beber contaminada. Se conoce poco acerca de la Cuadro 9
Patgenos convencionales. Causan enfermedades a personas saludables en ausencia de inmunidad especfica. Ejemplos son el Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Shigella spp., virus de hepatitis A y B y rotavirus. Patgenos condicionales. Causan enfermedades, distintas de las infecciones locales triviales, slo a personas con una resistencia reducida a la infeccin (incluyendo neonatos) o cuando son implantados directamente en los tejidos o en un rea del cuerpo normalmente estril. Ejemplos son la Escherichia coli, Klebsiella spp., Acinetobacter baumanii y Pseudomonas aeruginosa. Patgenos oportunistas. Causan enfermedades generalizadas slo a personas con una resistencia a la infeccin profundamente disminuida. Ejemplos son micobacterias atpicas y microsporidia. 39 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
respuesta de este protozoario a los procesos de potabilizacin del agua pero como los ooquistes son ms grandes que los de Cryptosporidium debe ser posible removerlos mediante filtracin. La toxoplasmosis es por lo general asintomtica en humanos. En algunos casos se presentan sntomas similares a la gripe, linfadenopata y hepatosplenomegala despus de la ingestin de quistes u ooquistes. Los quistes latentes, formados en tejidos de rganos despus de la infeccin primaria, pueden ser reactivados cuando el sistema inmunolgico se suprime, produciendo enfermedades diseminadas que involucran al sistema nervioso central y los pulmones, lo que causa desrdenes neurolgicos severos o neumona. La Tabla 17 presenta un resumen de los principales protozoarios, su exposicin, presencia en sistemas de agua para usos domsticos y las enfermedades que causan. Tabla 17. Protozoarios, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades Protozoario Hbitat Ruta de exposicin Presencia en sistemas de agua Enfermedades Acanthamoeba spp. Suelo Agua Soluciones Contenedores No confirmada Queratitis Balantidiumcoli Seres humanos Aguas residuales Contacto con cerdos Agua Alimentos Un brote confirmado Balantidiasis Cryptosporidiumspp. Humanos Ganado vacuno Agua Contacto con animales Confirmada Criptosporidiosis Cyclospora cayetanensis Seres humanos Agua Alimentos Confirmada Ciclosporiasis Entamoeba histolytica Seres humanos Aguas residuales Agua Alimentos crudos Confirmada Amibiasis Giardiaspp. Animales Humanos Aguas residuales Manos Agua Alimentos Confirmada Giardiasis Isospora belli Excreta humana Agua(probablemente) Alimentos No confirmada Isosporiosis Microsporidia Excreta humana Aguas residuales Agua(probablemente) Alimentos No confirmada Microsporidiosis Naegleria fowleri Aguas termales Piscinas Spas Manantiales geotrmicos Confirmada Meningoencefalitis amibiana Toxoplasma gondii Gatos domsticos Aguas residuales Excreta felina Agua Carne cruda Dos brotes confirmados Toxoplasmosis 2.4 Helmintos El vocablo helminto se refiere a todos los tipos de gusano, los que viven libremente y los parsitos. Los helmintos parsitos infectan a un gran nmero de personas y animales en todo el mundo. Para la mayor parte de los helmintos, el agua potable no es una ruta significativa de transmisin. Hay dos excepciones: Dracunculus medinensis (gusano de Guinea) y Fasciola spp. (Fasciola hepatica y Fasciola gigantica). Dracunculiasis y fascioliasis requieren un hospedero intermediario para completar sus ciclos de vida pero son transmitidos a travs de los sistemas de distribucin de agua potable por medio de diversos mecanismos. Otras helmintiasis pueden transmitirse por contacto con el agua (equistosomiasis) o estn asociadas con el uso de aguas residuales crudas en la agricultura (ascariasis, tricuriasis, anquilostomiasis y estrongiloidiasis) pero generalmente no son transmitidas a travs del agua para beber. Los principales helmintos parsitos transmitidos por el agua, los lugares donde habitan, sus rutas de exposicin, su 40 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
significado para el agua potable y sus efectos en la salud, se presentan a continuacin de manera sucinta (WHO, 2006 a). Dracunculus medinensis. La infeccin con el gusano de Guinea est geogrficamente acotada al cinturn central de pases subsaharianos. El agua para beber que contiene Cyclops spp. infectados con larvas de Dracunculus medinensis es la nica fuente de exposicin de la dracunculiasis. La enfermedad tpicamente ocurre en reas rurales donde el abastecimiento de agua entubada no est disponible. La transmisin tiende a ser altamente estacional, dependiendo de los cambios en los recursos hdricos. Dracunculus medinensis es el nico parsito humano que puede ser erradicado en el futuro cercano mediante medidas de control. Los Cyclops spp. pueden ser controlados en los recursos hdricos por medio de peces. Otras medidas de control son la filtracin del agua que porta larvas infecciosas de Dracunculus por medio de mallas finas de tela para remover los Cyclops spp. o la inactivacin de los Cyclops spp. en el agua potable por medio de cloracin. Los gusanos Dracunculus medinensis habitan en los tejidos cutneos y subcutneos de las personas infectadas. Si los Cyclops spp. son deglutidos en el agua bebida, las larvas de Dracunculus medinensis son liberadas en el estmago, penetran las paredes intestinales y peritoneales, y habitan en los tejidos subcutneos. En 50% de los casos, el gusano completo es expulsado en unas cuantas semanas; la lesin sana rpidamente y la discapacidad es de duracin limitada. En los otros casos, las complicaciones prosiguen y el rastro del gusano se infecta de manera secundaria, conduciendo a una reaccin inflamatoria severa que resulta en la formacin de abscesos con una discapacidad dolorosa que dura meses. La muerte es extremadamente rara, pero la discapacidad permanente puede resultar de las contracturas de los tendones y de artritis crnica. Fasciola spp. La fascioliasis humana era considerada una zoonosis secundaria hasta hace una dcada. En la mayor parte de las regiones donde est presente, la fascioliasis es una enfermedad transmitida por los alimentos. Sin embargo, el descubrimiento de metacercarias flotantes en regiones hiperendmicas (como el altiplano Andino) indica que el agua para beber puede ser una ruta significativa de transmisin de estos helmintos. Prevalencias altas de fascioliasis en humanos no est necesariamente relacionada con reas donde la fascioliasis es un gran problema veterinario. La fascioliasis se contrae ingiriendo metacercarias infectivas al comer plantas acuticas crudas (y, en algunos casos, plantas terrestres, como la lechuga cuando es irrigada con agua contaminada), bebiendo agua contaminada, usando utensilios lavados con agua contaminada o comiendo hgado crudo infectado con trematodos inmaduros. El agua para beber sin potabilizacin en regiones hiperendmicas frecuentemente contiene metacercarias flotantes; una pequea corriente del Altiplano boliviano contiene del orden de 14 metacercarias por litro. Es probable que las metacercarias sean resistentes a la desinfeccin con cloro pero pudieran ser removidas por varios procesos de filtracin. Estos parsitos ocupan largas vas biliares y la vescula biliar. La fase aguda o invasiva de la enfermedad dura de 2 a 4 meses y sus sntomas son dispepsia, nusea y vmito, dolor abdominal y fiebre alta (hasta 40 C). Anemia y reacciones alrgicas (por ejemplo, prurito o urticaria) tambin pueden ocurrir. En nios, la infeccin aguda puede estar acompaada de sntomas severos e incluso causar la muerte. La fase obstructiva o crnica (despus de meses o aos de infeccin) est caracterizada por el alargamiento doloroso del hgado y quiz ictericia obstructiva, dolor de pecho, prdida de peso y litiasis biliar. Las secuelas patgenas ms importantes son las lesiones hepticas y fibrosis, as como inflamacin crnica de los ductos biliares. Los trematodos inmaduros se pueden desviar durante la migracin, entrar a otros rganos y causar fascioliasis ectpica en numerosos tejidos subcutneos.
41 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
La Tabla 18 presenta un resumen de los principales helmintos parsitos, su exposicin, presencia en sistemas de agua para usos domsticos y las enfermedades que causan. Tabla 18. Helmintos, hbitat, exposicin, presencia en agua y enfermedades Helminto Hbitat Ruta de exposicin Presencia en sistemas de agua Enfermedades Dracunculus medinensis Aguas ambientales Ros Lagos No Dracunculiasis Fasciolaspp. Animales Aguas ambientales Alimentos Agua Se desconoce Fascioliasis 2.5 Cianobacterias Las cianobacterias son bacterias fotosintticas que poseen clorofila-a y liberan oxgeno durante la fotosntesis. Las primeras especies reconocidas fueron de color azul verdoso, de ah su nombre. Sin embargo, debido a la produccin de diferentes pigmentos, hay un gran cantidad de especies que no son color cian, sino que despliegan un rango de colores que van desde el azul verdoso hasta el amarillo, caf y rojo. Algunas cianobacterias poseen la habilidad de regular su flotabilidad por medio de vacuolas de gas intracelulares, y otras pueden fijar el nitrgeno elemental disuelto en agua. La caracterstica ms notable de las cianobacterias en trminos del impacto en la salud pblica es que un grupo de ellas pueden producir toxinas.
Las preocupaciones potenciales de salud pblica provienen de la exposicin de las cianotoxinas a travs de la ingestin de agua, durante actividades recreativas, al ducharse y, potencialmente, Cuadro 10
Cyclops spp. Uno de los gneros de los coppodos (crustceos). Comprende del orden de 100 especies. Tienen cinco pares de piernas y un solo ojo grande, negro o rojo. Sus larvas nadan libremente sin segmentarse. Habitan en agua dulce y menos frecuentemente en agua salobre. Viven sobre las riberas cubiertas de plantas en aguas estancadas y corrientes, donde se alimentan de pequeos fragmentos de plantas, animales o carroa. Metacercaria. Fundas diminutas, usualmente redondas o esfricas, que albergan la fase intermedia de parsitos. Son ingeridas por el hospedador de la fase final, permitiendo continuar su ciclo de vida. Por lo general, los seres humanos contraen alguna parasitosis ingiriendo metacercaria enquistada en carne o pescado crudo o ligeramente cocido. Cuadro 11
Toxina. Sustancia venenosa producida por clulas u organismos vivos. Las toxinas pueden ser molculas pequeas, pptidos o protenas y son capaces de causar una enfermedad con el contacto o por absorcin de los tejidos del cuerpo. Interactan con macromolculas biolgicas como las enzimas o receptores celulares. Las toxinas varan en su severidad, abarcando desde efectos menores y agudos, como en la picadura de una abeja, hasta la muerte casi inmediata, como en la toxina botulinum, una de las sustancias naturales ms letales producida por la bacteria Clostridium botulinum, agente etiolgico del botulismo. Sustancia txica. Compuesto o elemento qumico venenoso no producido internamente por organismos vivos. En un sentido amplio, y de manera excepcional, incluye los productos hechos externamente por el Homo sapiens. En ocasiones se emplea el anglicismo toxicante. Veneno. Sustancia que produce disturbios en un organismo, por lo general mediante una reaccin qumica o alguna otra actividad a escala molecular, cuando el receptor absorbe una cantidad suficiente. 42 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
por el consumo de tabletas alimenticias suplementarias hechas con algas. La principal inquietud de muchas cianotoxinas es la exposicin repetida o crnica; en algunos casos, la toxicidad aguda es ms importante, como en las lingbiatoxinas y las neurotoxinas saxitoxina y anatoxina. La dermoexposicin puede conducir a irritacin de la piel y de membranas mucosas, as como de reacciones alrgicas. Las cianobacterias estn distribuidas ampliamente y se hallan en diversos ambientes como suelos, agua de mar y, notablemente, en ambientes dulceacucolas. Algunas condiciones ambientales, como la luz del Sol, clima caluroso, turbulencia baja y niveles altos de nutrientes pueden promover su crecimiento. Dependiendo de la especie, esto resulta en la coloracin verdosa del agua debido a la alta densidad de clulas suspendidas y, en algunos casos, en la formacin de espumas o natas. Esa acumulacin de clulas puede conducir a altas concentraciones de toxinas. En la Tabla 19 se presenta un ejemplo de cianobacterias txicas y sus toxinas (WHO, 2006 a). Tabla 19. Cianobacterias txicas y sus toxinas Especies txicas Cianotoxina (Potencialmente) Anabaena spp. Anatoxina-a(S), anatoxina-a, microcistinas, saxitoxinas Anabaenopsis millenii Microcistinas Aphanizomenon spp. Anatoxina-a, saxitoxinas, cilindrospermopsina Cylindrospermumspp. Cilindrospermopsina, saxitoxinas, anatoxina-a Lyngbya spp. Saxitoxinas, lingbiatoxinas Microcystis spp. Microcistinas, anatoxina-a (en cantidades menores) Nodularia spp. Nodularinas Nostoc spp. Microcistinas Oscillatoria spp. Anatoxina-a, microcistinas Planktothrix spp. Anatoxina-a, homoanatoxina-a, microcistinas Raphidiopsis curvata Cilindrospermopsina Umezakia natans Cilindrospermopsina
Las cianobacterias ocurren en baja densidad celular en la mayor parte de las aguas superficiales. Sin embargo, en condiciones ambientales favorables, florecimientos de alta densidad pueden ocurrir. La eutrofizacin puede soportar el florecimiento de cianobacterias.
Las toxinas de las cianobacterias tienen distintas implicaciones para la salud. Algunas producen dao al hgado, neurotoxicidad y la promocin de tumores. Los sntomas agudos reportados ante una exposicin incluyen desrdenes gastrointestinales, fiebre e irritaciones de la piel, odos, ojos, garganta y tracto respiratorio. Las cianobacterias no se multiplican en el cuerpo humano y, por tanto, no son infecciosas. 2.6 Sustancias qumicas El agua es un recurso muy vulnerable. No slo bacterias, virus, protozoarios y helmintos la pueden contaminar, sino tambin otros agentes patolgicos, como son las toxinas de algunos protozoarios, las cianotoxinas producidas por las cianobacterias, las micotoxinas producidas por Cuadro 12
Eutrofizacin. Incremento en los nutrientes qumicos compuestos que contienen nitrgeno o fsforo en un ecosistema terrestre o acucola. Sin embargo, el trmino es usado con frecuencia para significar el incremento en la produccin primaria de un ecosistema excesivo crecimiento de plantas y su decaimiento y sus consecuencias: falta de oxgeno, reduccin severa de la calidad del agua y decrecimiento de la biodiversidad. 43 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
los organismos del reino taxonmico Fungi y, adems, algunos compuestos qumicos organofosforados, comunes en pesticidas, as como elementos qumicos que resultan txicos en su forma natural, pueden transportarse en el agua en sus estados slido, lquido y gaseoso y afectar la salud de los seres humanos. Las principales elementos qumicos transmitidos por el agua potable que tienen efectos severos en la salud, se presentan a continuacin de manera sucinta (WHO, 2006 a). Arsnico. El arsnico es un metaloide que se introduce a las fuentes destinadas para abastecer agua potable por medio de la disolucin de minerales y menas que existen de manera natural, particularmente en aguas subterrneas. Exceptuando a los individuos que estn ocupacionalmente expuestos al arsnico, la ruta de exposicin ms importante es a travs de la ingestin oral en alimentos y bebidas. Las concentraciones de arsnico en el agua son altamente dependientes de la profundidad a la cual est perforado el pozo, pero sta no debe exceder de 0.01 miligramos por litro. El arsnico no es necesario para los humanos; es un contaminante importante del agua, ya que es una de las pocas sustancias que causan cncer a los humanos a travs de su consumo en el agua para beber. Existe una amplia evidencia de estudios epidemiolgicos de que el consumo de cantidades elevadas de arsnico va el agua para beber est causalmente relacionado con el desarrollo de cncer, particularmente en la piel, vejiga y pulmn. En varios lugares del mundo, las enfermedades inducidas por el arsnico, incluido el cncer, representan un problema significativo de salud pblica. Dado que el arsnico inorgnico trivalente tiene una mayor reactividad y toxicidad que el arsnico inorgnico pentavalente, se cree que la forma trivalente es la cancergena. Fluoruro. Es la sal del cido fluorhdrico. El flor, como elemento no metlico perteneciente al grupo de los halgenos, se encuentra naturalmente en minerales como la fluorita bajo la forma de fluoruros. La fuente ms importante de fluoruros en el agua potable proviene de fuentes naturales. Los fluoruros pueden ser liberados al ambiente por los fosfatos que contienen las rocas empleadas para producir fertilizantes fosfatados. Muchos estudios epidemiolgicos de los efectos de la ingestin de fluoruros a largo plazo va el agua potable claramente establecen que los fluoruros producen efectos en los tejidos seos. En regiones con altas exposiciones a fluoruros, sta es una causa significativa de morbilidad. Concentraciones bajas de fluoruros protegen contra caries dentales, especialmente en nios. Sin embargo, los fluoruros tambin pueden tener un efecto adverso en el esmalte de los dientes y puede conducir a fluorosis dental si la concentracin del agua potable est entre 0.9 and 1.2 miligramos por litro. La ingestin elevada de fluoruros puede tener efectos ms severos en los tejidos seos. Plomo. El plomo est raramente presente en el agua entubada como resultado de su disolucin en fuentes naturales; ms bien, su presencia proviene de los sistemas de plomera que contienen plomo en tubos, soldaduras, vlvulas y conexiones de servicio a los hogares. La cantidad de plomo disuelta por el sistema de plomera depende del pH, temperatura, dureza del agua y el tiempo de contacto con el agua, siendo el agua suave y cida la que tiene mayor poder solvente sobe el plomo. La transferencia de plomo a travs de la placenta ocurre en los humanos alrededor de la doceava semana de gestacin y contina durante toda la preez. Los nios pequeos absorben 4 o 5 veces ms plomo que los adultos, y la vida media de eliminacin puede ser considerablemente ms larga en nios que en adultos. El plomo es una sustancia txica que se acumula en el esqueleto. Los nios menores de 6 aos de edad y las mujeres preadas son los ms susceptibles a los efectos adversos en la salud. El plomo tambin interfiere con el metabolismo del calcio, directamente y afectando el metabolismo de la vitamina D. Estos efectos se han observado en nios con niveles de plomo en la sangre de 12 a 120 mg/dl, sin evidencia de un umbral. El plomo es txico a los sistemas nervioso central y perifrico, induciendo efectos neurolgicos y de comportamiento subencefalopticos. Existe evidencia electrofisiolgica de los efectos en el sistema nervioso en nios con niveles de plomo en la sangre por debajo de 30 mg/dl. El balance de la evidencia de estudios epidemiolgicos basados en datos recolectados en 44 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
muchos sujetos al mismo tiempo o sin tomar en cuenta las diferencias en el tiempo (cross- sectional) indica que existen asociaciones estadsticamente significativas entre los niveles de plomo en la sangre de 30 mg/dl o ms y deficiencias en el coeficiente de inteligencia de nios en cuatro puntos porcentuales. Los resultados de estudios epidemiolgicos prospectivos (longitudinales) sugieren que la exposicin prenatal al plomo puede tener efectos precoces en los infantes al grado de que no alcanzan el desarrollo mental correspondiente a la edad de cuatro aos. Nitratos y nitritos. Son iones que ocurren naturalmente como parte del ciclo del nitrgeno. Los nitratos se usan principalmente en fertilizantes inorgnicos, y el nitrito de sodio se emplea como un conservador de alimentos, en particular para carnes curadas. La concentracin de nitratos en aguas subterrneas y superficiales es normalmente baja pero puede alcanzar niveles altos como resultado de la filtracin o el escurrimiento del agua de retorno de tierras agrcolas o por la contaminacin de desperdicios humanos o animales como consecuencia de la oxidacin de amonio y fuentes similares. Las condiciones anaerobias pueden resultar en la formacin y persistencia de nitritos. La principal preocupacin de salud pblica es la formacin de metemoglobinemia, el as llamado sndrome del beb azul. Los nitratos se reducen a nitritos en el estmago de los nios pequeos y el nitrito es capaz de oxidar la hemoglobina a metemoglobina, que es incapaz de transportar oxgeno alrededor del cuerpo. La reduccin en el transporte de oxgeno se manifiesta clnicamente cuando las concentraciones de metemoglobina alcanzan 10% o ms de las concentraciones normales de hemoglobina; esta condicin, llamada metemoglobinemia, causa cianosis y, a mayores concentraciones, asfixia. La reduccin de nitratos a nitritos por bacterias gstricas tambin es ms alta en nios pequeos debido a una acidez gstrica baja. El nivel de nitratos en la leche materna es relativamente bajo; cuando se usan biberones, sin embargo, estos bebs corren el riesgo de estar expuestos a nitratos y nitritos contenidos en el agua potable y a la ingestin relativamente alta de agua en relacin con el peso de sus cuerpos. 2.7 Recapitulacin El agua, tanto en su medio natural como en las fuentes de abastecimiento y distribucin para su uso domstico y en los distintos servicios pblicos, es un recurso muy vulnerable. Por ello, debe evitarse que se contamine con agentes patgenos que emplean al agua como medio de transporte y de esa manera disminuir la exposicin masiva de la poblacin a enfermedades relacionadas con el agua. La exposicin a agentes patgenos relacionados con el agua puede darse i) por la ingestin del agua, ii) por contacto con el agua, iii) por la ausencia del agua y, en consecuencia, de la higiene, iv) por vectores que circundan las aguas estancadas o corrientes, y v) por medio de aerosoles. Adicionalmente, los agentes patgenos pueden ingresar al cuerpo humano a travs de los alimentos, por contacto directo, o bien, pueden causar otro tipo de enfermedades distintas a las relacionadas con el agua debido a complicaciones de la infeccin primaria o al movimiento del agente patgeno a otras reas del cuerpo distintas del tracto gastrointestinal.
Recomendacin 1
El agua es un recurso muy vulnerable a la contaminacin. La disminucin de la exposicin a agentes patgenos que se transportan en el agua debe ser protegiendo las fuentes de abastecimiento, los sistemas de distribucin y los almacenamientos domsticos. Para ello, la separacin de excretas humanas y animales, la higiene personal la cual tiene como prerrequisito contar con agua potable y la disposicin segura de desechos txicos son las principales acciones que contribuyen a evitar la diseminacin de agentes patgenos y su incorporacin al ciclo del agua. 45 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
3. Transmisin de enfermedades infecciosas intestinales Las personas sanas estn naturalmente contaminadas. Las heces contienen alrededor de 10 13
bacterias por gramo, y el nmero de microorganismos en la piel vara entre 100 y 10,000 por cm 2 . Muchas especies de microorganismos habitan en las membranas mucosas del cuerpo, donde forman una flora normal, y perviven incluso a las normas de higiene y control de infecciones de hospitales. Sin embargo, ninguno de estos tejidos est infectado. Los microorganismos que penetran las barreras de la piel o las membranas mucosas llegan hasta los tejidos subcutneos, msculos, huesos y cavidades corporales como la cavidad peritoneal, la cavidad pleural y la vejiga, que normalmente son estriles, es decir, no contienen organismos detectables. Por tanto, si se desarrolla una reaccin general o local a esa contaminacin, con sntomas clnicos, significa que existe una infeccin primaria preexistente. Aparte de esa situacin normal, existe lo que se conoce como dosis infectiva, el nmero mnimo de microorganismos o la cantidad mnima de sustancias qumicas que afectan la salud de una persona. La transmisin es el paso de la enfermedad de una persona o grupo de personas a un individuo o grupo de individuos anteriormente no infectados. Los patgenos pueden ser transmitidos de una persona a otra por medio de varios mecanismos:
1. A travs de pequeas gotas. Al toser o estornudar cerca de otra persona, el aerosol que contiene al patgeno entra por el sistema respiratorio e incluso por las superficies oculares, 2. Contacto fsico directo. Se da al tocar una persona infectada, incluyendo el contacto sexual. El patgeno ingresa al cuerpo a travs de una herida en la piel o de una membrana mucosa. Las enfermedades transmitidas por contacto directo se denominan contagiosas (todas las enfermedades contagiosas son infecciosas, pero no todas las enfermedades infecciosas son contagiosas). Algunas enfermedades se pueden contraer por contacto directo oral, por ejemplo, al besar, 3. Contacto indirecto. Por lo general se da al tocar tierra o una superficie contaminadas. En este caso el agente etiolgico tambin entra al individuo por una herida en la piel o a travs de una membrana mucosa. La transmisin es comn al compartir, por ejemplo, una toalla (particularmente se frota con vigor en varios cuerpos), artculos de aseo personal o ropa interior si no est lavada de manera apropiada entre varios usos. Por esta razn, los brotes de enfermedades contagiosas ocurren con frecuencia en escuelas, centros deportivos, spas y en otros servicios al pblico en donde se pueden compartir inadvertidamente toallas y ropa. Se pueden contraer algunas enfermedades por contacto indirecto, por ejemplo, al compartir un vaso o un popote, 4. Transportado por el aire. Si el microorganismo permanece en el aire por un tiempo largo puede entrar a travs del sistema respiratorio, 5. Va fecal-oral. El contacto directo es raro en humanos. Son ms comunes las rutas indirectas: alimentos y agua contaminados (por personas que no se lavan bien las manos antes de preparar los alimentos o por aguas residuales vertidas sin tratamiento en una fuente de abastecimiento) infectan a las personas que ingieren los alimentos y beben el agua, y 6. Por medio de un vector. Los insectos y otros animales son portadores intermedios de agentes patgenos que, usualmente, al picar o morder ingresan al cuerpo humano a travs del sistema circulatorio.
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La probabilidad de contraer una infeccin, esto es, la habilidad de un germen patgeno para establecerse y multiplicarse en su hospedero, depende del grado de exposicin a los agentes etiolgicos en los alimentos, agua y en otras condicionantes ambientales. Los factores que influencian el proceso de infeccin incluyen:
1. El estado fisiolgico del patgeno, 2. El medio ambiente en el cual se le presenta al hospedero potencial, 3. El ciclo de vida propio del microbio, y 4. La resistencia especfica del husped (por ejemplo, inmunidad celular y humoral, cido gstrico, enzimas, bilis, peristalsis).
La importancia del saneamiento de excretas en la salud pblica se manifiesta en la disminucin del nmero de patgenos en el ambiente, ya sea en el suelo, aire, aerosoles, vectores o en el agua. Los microbios contenidos en las deyecciones humanas tienen un cierto grado de resistencia en el medio al cual se descargan. Esa resistencia vara en funcin de si estn en estado latente o si se estn multiplicando. En ese medio, en ocasiones referido como matriz, los patgenos pueden persistir durante distintos tiempos, Tabla 10 ubicada en el captulo 2, o bien, pueden ingresar a un husped intermedio y posteriormente, dependiendo de las prcticas de uso del agua, del grado de exposicin y de la higiene, pueden dar lugar a la transmisin de la enfermedad a un ser humano. Los organismos patgenos pueden ser transmitidos de varias formas, incluyendo la ruta de contacto directo de persona a persona y las rutas indirectas a travs de alimentos, agua e insectos que actan como vectores. La Tabla 20, (Fewtrell y Bartram, 2001), muestra una seleccin de patgenos transmitidos por la va fecal-oral, en la cual se observa que las rutas mltiples de transmisin son la regla ms que la excepcin.
Tabla 20. Patgenos fecales y sus rutas de transmisin Ruta de transmisin Patgeno Agua Alimentos Persona a persona Multiplicacin en alimentos Bacterias Campylobacter jejuni, C. coli S S S S Escherichia coli toxignica S S S S Escherichia coli patognica S S S S Escherichia coli invasiva S S Se desconoce S Escherichia coli enterohemorrgica S S S S Salmonella typhi S S Raro S Otras salmonellas Raro S Raro S Shigella spp. S S S S Vibrio cholerae S S Raro S Virus Virus de la Hepatitis A S S S No Norovirus (Norwalk) y sapovirus S S Se desconoce No Rotavirus S Se desconoce S No Protozoarios Cryptosporidiumparvum S S S No Entamoeba histolytica S S S No Giardia intestinalis S Raro S No 47 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Helmintos Ascaris lumbricoides No S No No Aun si una dosis infectiva llega a una persona, el estado inmunolgico y nutricional, as como el comportamiento ante la infeccin juegan un papel importante en el desenlace de la enfermedad. En la Figura 17, (Fewtrell y Bartram, 2001), se presenta un esquema que esboza la ruta de los patgenos desde la fuente de infeccin hasta el impacto en la salud pblica.
Figura 17. Fuente de infeccin y transmisin de enfermedades infecciosas intestinales
Las rutas de transmisin de los patgenos tienen barreras importantes. Segn se aprecia en la Figura 18, (Fewtrell y Bartram, 2001), el saneamiento es la principal barrera para prevenir no slo la transmisin de enfermedades infecciosas intestinales, sino para reducir la exposicin a los patgenos. Si la disposicin de excretas no es efectiva o no existe (o bien, otros animales sirven como fuente de patgenos excretados) se deben tomar otras medidas para evitar la transmisin de enfermedades. Por ejemplo, se pueden remover o destruir los agentes patolgicos desinfectando el agua antes de consumirla o de preparar alimentos, lavndose las manos, limpiando bien los utensilios y contenedores antes de preparar y consumir los alimentos, y cociendo bien los alimentos. Otra barrera importante es el esquema de vacunacin y nutricin apropiados que conducen a tener un sistema inmunolgico capaz de resistir la dosis infectiva residual incluso ante una higiene ligeramente deficiente.
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Figura 18. Rutas de transmisin de enfermedades infecciosas intestinales y sus barreras
Como los nios cargan con un porcentaje considerable de las enfermedades diarreicas en Mxico, Figura 19, ensearlos a usar los baos (o disear excusados amigables para los nios) e instrumentar programas de saneamiento preescolar son intervenciones importantes para reducir la dispersin de enfermedades relacionadas con la disposicin de excretas. La importancia relativa de las distintas barreras para prevenir la transmisin de malestares ha sido objeto de varios metaestudios es decir, de trabajos que revisan decenas de informes, prcticos y rigurosos en los cuales se resume el porcentaje de reduccin en la mediana de la morbosidad o mortandad de enfermedades infecciosas intestinales debido al mejoramiento de una o varias barreras. Esrey, et al. (1991) llevaron a cabo un estudio seminal, del cual existen varias revisiones y mejoramientos. En las ms recientes reseas (Fewtrell y Colford, 2004), resumido en Fewtrell, et al., (2005), as como en la de la OMS y UNICEF (WHO y UNICEF, 2005), se presentan integraciones de varios metaestudios en las que se resalta la reduccin de la morbilidad en las enfermedades diarreicas resultantes de algn mejoramiento en los servicios de agua y saneamiento. La Tabla 21 presenta una sntesis de los principales hallazgos en esos trabajos, correspondientes a los estudios rigurosos.
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Figura 19. Porcentajes de las enfermedades diarreicas infantiles en Mxico
Tabla 21. Reduccin en la morbosidad diarreica debido al mejoramiento en agua y saneamiento Porcentaje de reduccin en la morbosidad A00-A09, [%] Intervencin Esrey, et al., (1991) Fewtrell, et al., (2005) WHO y UNICEF (2005) Higiene y lavado de manos - - 45 Lavado de manos - 42 - Desinfeccin del agua en el sitio - - 39 Saneamiento 36 36 32 Higiene sin nfasis en lavado de manos 33 33 - Mltiple (agua y saneamiento) 30 30 - Cantidad de agua corriente 20 19 25 Cantidad y calidad del agua 17 - - Calidad del agua 15 15 -
De la Tabla 21 se observa que si bien el saneamiento reduce masivamente la exposicin de los patgenos en el ambiente, la higiene y en particular el lavado de las manos, es la accin individual que tiene el mayor impacto en la reduccin de la morbosidad de las enfermedades diarreicas. Por supuesto, sin agua no puede haber higiene. Aunque los bajos porcentajes de lavado de las manos en escuelas primarias de Estados Unidos han promovido el inters por el uso de toallas y geles desinfectantes (que no requieren agua, puesto que contienen alcohol etlico) en los salones de clases como una medida alternativa para disminuir de manera efectiva la transmisin de enfermedades y con ello el abstencionismo escolar (Zwane y Kremer, 2007), no resulta obvio que ese tipo de soluciones sea adecuada para Mxico. De hecho, la promocin de la salud, adems de la lactancia materna, la inmunizacin, la reduccin de las deficiencias nutricionales y la complementacin vitamnica, incluye la higiene personal. Tan importante es lavarse las manos, segn se aprecia en la Tabla 21, que las guas para mejorar los hbitos personales (Favin, et al., 1999) indican cundo y cmo se debe realizar: 1. La madre (o la persona que cuida a los nios) se debe lavar las manos al menos en cada una de las condiciones crticas: 50 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
a. Despus de defecar, b. Despus de asear a un beb que ha defecado, c. Antes de comer o darle de comer al nio, y d. Antes de preparar o tomar alimentos 2. La madre (o la persona que cuida a los nios) debe conocer la tcnica adecuada para lavarse las manos: a. Ambas manos deben ser lavadas con agua y jabn o, en ausencia de ste, con cenizas o incluso con lodo, b. Las manos se deben frotar al menos tres veces, y c. Deben secarse con una toalla limpia o con aire. Por tanto, para proteger la salud pblica, todas las fuentes de contaminacin deben ser controladas en el lugar en el cual se generan. Es necesario abordar el manejo y disposicin de excretas, aguas grises, escurrimientos naturales y desechos slidos en viviendas, escuelas, lugares semipblicos (como hospitales, oficinas, etc.), lugares pblicos (como mercados, estaciones de autobuses, etc.) y albergues (WHO, 2005 c). El saneamiento y la promocin de la higiene tambin deben ser atendidos en casos de emergencia como brotes epidmicos, inundaciones, huracanes y terremotos. Una vez que un patgeno cruza la barrera primaria del saneamiento y la barrera secundaria de la higiene, se presenta otra barrera secundaria: la dosis residual, que puede o no ser infectiva. Por lo general, eso depende del agente patolgico y del estado inmunolgico de la persona infectada. Aun contagiado un individuo, queda un ltimo recurso: el comportamiento ante la enfermedad. La mayor parte de las veces, la enfermedad diarreica es autolimitada, es decir, cede en forma espontnea y la mortandad se relaciona con las complicaciones, de las cuales, la ms frecuente es la deshidratacin (WHO, 2006 a). Una excepcin notable es la diarrea hemorrgica, casi siempre debida a la disentera bacilar, la cual s requiere tratamiento antimicrobiano, aunque los patgenos los resisten cada vez ms. Para el resto de las enfermedades diarreicas, la terapia de rehidratacin oral (WHO, 2006 b) evita la muerte, pero no previene nuevos episodios. Sin embargo, el desarrollo de un nio pequeo puede mermar si tiene varios episodios de diarrea al ao. Por lo general, la mayor incidencia se da en el grupo etario de 6 a 11 meses de edad, Figura 20 (Kosek, et al., 2003), que es cuando los nios todava no desarrollan suficientes anticuerpos y ya no tienen la inmunidad natural que provee la lactancia materna.
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Figura 20. Incidencia de episodios diarreicos en pases en vas de desarrollo Para el caso de Mxico, la incidencia de casos de enfermedad diarreica en menores de cinco aos ha disminuido de 3.5 episodios en 1991 a 2 episodios en 1998 (Kumate, et al., 2001), siguiendo varias intervenciones: 1. Promocin de la lactancia materna, 2. Mejoramiento de las prcticas de destete, 3. Uso de agua potable, 4. Eliminacin adecuada de excretas, 5. Lavado de manos, 6. Manejo adecuado de heces en nios con diarrea, 7. Vacunacin contra el sarampin, y 8. Suplementos de vitamina A. En la Tabla 22, (Kumate, et al., 2001), se consigna la eficacia de estas intervenciones en la disminucin de la morbosidad y mortandad de las enfermedades infecciosas intestinales en nios menores de cinco aos. Esas estimaciones, no obstante, provienen de informacin agregada para muchos pases. Alternativamente, puede observarse el efecto de los programas de salud pblica y desinfeccin del agua en Mxico, esquematizado en la Figura 21 para la morbilidad diarreica y en la Figura 22 para la mortalidad diarreica. Tabla 22. Eficacia de las intervenciones para reducir la morbosidad y mortandad diarreicas Intervencin Grupo etario Morbosidad, [%] Mortandad, [%] Lactancia materna 0 - 6 meses 0 - 59 meses 8 - 20 1 - 4 24 - 27 8 - 9 Destete 6 - 59 meses - 2 - 12 Agua potable y saneamiento 0 - 59 meses 27 30 Lavado de manos y manejo de heces 0 - 59 meses 14 - 48 - Vacuna contra sarampin 0 - 59 meses 3 22 Suplementos de vitamina A 0 - 72 meses - 0 - 15
Figura 21. Morbilidad diarreica y programas de salud pblica y desinfeccin del agua 52 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Como se observa de la Figura 21, el nmero de episodios de enfermedades infecciosas intestinales tiene una gran variacin en el tiempo para la poblacin en general, pero para la poblacin infantil oscila alrededor de los 2 millones de nuevos casos por ao. Aunque hay variaciones importantes, como el descenso en la morbosidad infantil de 1993 a 1995 y el ascenso de 1995 a 1998, no se cuenta con una explicacin consistente. En contraste, la mortalidad debida a enfermedades infecciosas intestinales, Figura 22, es monotnicamente decreciente tanto para la poblacin en general como para la infantil, sin que pueda detectarse una causa aparente, distinta del mejoramiento de las condiciones generales de vida.
Figura 22. Mortalidad diarreica y programas de salud pblica y desinfeccin del agua Sin embargo, al limitar la liberacin de excretas al medio ambiente mediante el saneamiento, se reduce la exposicin y con ello la morbosidad, lo cual, a su vez, tiene un impacto en la mortandad. Esto implica contar tambin con un abastecimiento de agua en cantidad y calidad suficientes para practicar la higiene personal y domstica. 3.1 Agua La enfermedad ms frecuentemente asociada con el agua es la gastroenteritis. Esto se debe, probablemente, a la naturaleza compartida de los sntomas y al hecho de que las enfermedades diarreicas pueden alcanzar vastas proporciones en la poblacin. En trminos generales, del orden del 50% de la poblacin expuesta a patgenos fecales puede contraer una enfermedad infecciosa intestinal (Fewtrell y Bartram, 2001); en Mxico, oscila entre el 4 y el 7% de la poblacin, Figura 21. Los microorganismos entricos, como se vio en el captulo 2, estn asociados con un rango amplio de sntomas y enfermedades. Las amibas pueden causar infecciones severas en el hgado y en el cerebro, y quienes usan lentes de contacto deben tener precauciones para evitar infecciones. Las bacterias pueden producir neumona, como la Legionella spp., e incluso se asocia al Helicobacter pylori con lceras gstricas transmitidas a travs del agua. La liga entre el agua y la salud pblica es extensa y compleja, ya que la carga de patgenos fecales en el ambiente es un factor importante del riesgo de contraer una amplia gama de 53 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
enfermedades relacionadas con el agua. Adicionalmente, segn se ha expuesto en el presente captulo, las rutas de transmisin son mltiples, puesto que la salud humana puede ser afectada por excretas humanas y animales a travs del agua para beber, de aguas residuales (que afectan el agua destinada para usos domsticos y recreacionales), del contacto indirecto, por los alimentos e incluso por la va de los aerosoles. Por tanto, la falta de potabilizacin o al menos de desinfeccin del agua para beber en el sitio de consumo del agua, as como el tratamiento inadecuado de las aguas servidas resultan en la contaminacin y, seguidamente, afectan la salud humana. El riesgo ms importante asociado con la calidad del agua para beber lo constituyen los microorganismos patgenos, como las bacterias, virus, protozoarios y helmintos, que causan enfermedades infecciosas intestinales. Adicionalmente, la contaminacin qumica del agua destinada para usos domsticos, como altas concentraciones de nitritos y nitratos, arsnico y flor, tambin tiene un efecto en la salud humana que va desde la flourosis dental hasta la metemoglobinemia. La contaminacin de las excretas humanas, adems de representar un riesgo a travs del agua para beber, puede afectar la calidad del agua para usos recreacionales y conducir a otro tipo de enfermedades. La exposicin a las aguas recreacionales contaminadas puede producir gastroenteritis, enfermedades respiratorias agudas e infecciones en los ojos, nariz y la piel. En los ambientes acuticos de esparcimiento, la falta de un saneamiento adecuado se convierte en la fuente de contaminacin fecal ms importante, y afecta a un gran nmero de personas. De esta manera, los patgenos fecales pueden afectar la salud de distintas maneras, principalmente debido a un insuficiente abastecimiento de agua de buena calidad que permita seguir hbitos de higiene apropiados, y de un saneamiento inadecuado que retroalimenta la exposicin a patgenos fecales y aumenta el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa intestinal por la va de transmisin fecal-oral. Dados los riesgos relacionados con los patgenos fecales, el acceso al agua de buena calidad es crucial para proteger la salud humana. Adicionalmente al abastecimiento de agua potable o desinfectada en el sitio de consumo, es necesario contar con saneamiento bsico para proteger las fuentes de agua para beber, particularmente en zonas rurales y urbanas marginadas. Sin embargo, proveer una fuente pblica de agua parece tener poco efecto en la salud, incluso cuando el agua abastecida es de buena calidad y reemplaza una fuente tradicional fuertemente contaminada con materiales fecales (J amison, et al., 2006). En contraste, trasladar el mismo grifo de la esquina de la vivienda a su patio produce una reduccin sustancial en la morbosidad diarreica. El primer paso para comprender esta situacin proviene de que la mayor parte de las enfermedades diarreicas endmicas se incrementan por la falta de agua (water-washed) ms que por la transmisin del agua (waterborne). Aunque las epidemias diarreicas transmitidas por el agua como el clera y la fiebre tifoidea son notorias en la historia de la salud pblica, el patrn endmico de transmisin parece ser distinto, particularmente en comunidades pequeas. Las evidencias que soportan esta visin son las siguientes: 1. Estudios sobre impacto en la salud negativos. Esrey, et al., (1991) hacen referencia a un buen nmero de estudios sobre el impacto del abastecimiento de agua, en los que el mejoramiento en la calidad del agua no tienen un efecto significativo en la incidencia de enfermedades diarreicas, 2. Microbiologa de los alimentos. Lanata (2003) ha mostrado que, en pases en vas de desarrollo, los alimentos particularmente los destinados a alimentar a los nios durante el destete, cuando se hallan en el grupo etario ms susceptible a contraer enfermedades diarreicas, es decir, de 6 a 11 meses estn mucho ms contaminados con bacterias fecales que el agua para beber, incluso cuando el agua ha sido almacenada en compartimentos abiertos, 54 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
3. Estacionalidad de la diarrea. En pases con variaciones estacionales de la temperatura, el pico de las diarreas bacterianas se presenta en los meses de verano, mientras que las diarreas virales tienen su mayor incidencia en el invierno (J amison, et al., 2006). Este patrn, observado en Mxico por Kumate, et al., (2001) y esbozado en la Figura 8, sugiere que los patgenos bacterianos exhiben una reactivacin ambiental en su crecimiento en cierta fase de su ruta de transmisin, lo cual significa que deben tener un sustrato nutricional. El agua es, entonces, un vehculo de transmisin menos probable que los alimentos, 4. Estudios de control de moscas. Chavasse, et al., (1999) han demostrado en experimentos llevados a cabo en zonas rurales de Asia y frica que el control de moscas puede reducir la incidencia de enfermedades diarreicas en un 23 por ciento, y 5. Estudios sobre el lavado de las manos. Curtis y Cairncross (2003) muestran en una revisin sistemtica que una simple medida como lo es lavarse las manos con jabn reduce en 43% la incidencia de enfermedades diarreicas y en 48% los episodios de diarreas con las etiologas ms amenazantes para la vida humana. Estas evidencias sugieren que la higiene domstica particularmente la referente al lavado de las manos y al manejo apropiado de los alimentos es el principal determinante de la tasa de enfermedades diarreicas endmicas y no la calidad del agua que se bebe. El segundo paso es comprender cmo el nivel del servicio y la conveniencia en el abastecimiento del agua influencian las prcticas de higiene en los hogares. Tomando la cantidad de agua usada por habitante como un indicador en los cambios de los hbitos de higiene, permaneciendo otras variables en iguales circunstancias, se observa que proveyendo una fuente de agua cercana a la vivienda y, por tanto, de un uso ms conveniente tiene poco efecto en el incremento del consumo de agua a menos que la fuente anterior est ms all de 1 kilmetro de distancia (un viaje redondo que toma 30 minutos) del lugar donde se habita (J amison, et al., 2006). Sin embargo, el consumo de agua se duplica o triplica cuando se provee una conexin domiciliaria, y existen razones para creer que una gran parte del consumo adicional se usa con propsitos de higiene. Por ejemplo, Curtis, et al., (1995) encontraron que la provisin de una llave en el patio casi duplic la posibilidad de una madre para lavarse las manos despus de asear a su beb y multiplic por ms de dos la posibilidad de que lavara cualquier ropa sucia de materias fecales de manera inmediata. En conclusin, es muy probable que el abastecimiento de agua tenga un efecto positivo en la reduccin de los episodios de diarrea cuando ese servicio conduce a un cambio en los hbitos de higiene, esto es, cuando la fuente de abastecimiento anterior requera un viaje de ms de 30 minutos o cuando se instalan conexiones domiciliarias. Casualmente, la mejor perspectiva para lograr beneficios en la salud relacionados con el agua corriente se presentan exactamente en aquellos casos en los cuales el ahorro de tiempo es el mayor, justo cuando la fuente de abastecimiento anterior es la ms lejana y cuando la nueva fuente est en el recinto de una vivienda individual. 3.2 Alimentos La vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos es compleja por varios factores. El primero de ellos es la escasa informacin de los casos. Aunque las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden ser severas o fatales, los casos menos severos no son detectados mediante reportes epidemiolgicos ni de brotes rutinarios. Muchos casos de enfermedades transmitidas por alimentos no son cuantificados porque la persona enferma no busca ayuda mdica, el proveedor de servicios de salud no obtiene un espcimen para 55 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
diagnosticarlo, el laboratorio no realiza la prueba de diagnstico necesaria, o bien, los resultados de la enfermedad o de las pruebas de laboratorio no se comunican a los funcionarios pblicos que llevan la estadstica de morbilidad y mortalidad. El segundo factor es que muchos patgenos transmitidos por los alimentos tambin se diseminan a travs del agua o de persona a persona, oscureciendo el papel de la transmisin por los alimentos. Por ltimo, una cierta proporcin de enfermedades transmitidas por los alimentos es causada por patgenos o agentes que no han sido identificados y, por tanto, no pueden ser diagnosticados. Por ejemplo, muchos patgenos de gran relevancia en la actualidad, como el Campylobacter jejuni, Escherichia coli O157:H7, Listeria monocytogenes y Cyclospora cayetanensis, no eran reconocidos como causas de enfermedades transmitidas por los alimentos hace unos 30 aos, Tabla 13. Ms de 200 enfermedades conocidas se transmiten a travs de los alimentos. Las causas de esos malestares incluyen bacterias, virus, protozoarios, toxinas, metales y priones, y los sntomas de las enfermedades van desde una gastroenteritis ligera hasta sndromes neurolgicos, hepticos y renales que ponen en riesgo la vida. La Tabla 23 muestra el tipo de patgenos que pueden causar enfermedades diarreicas (Mead, et al., 1999). Tabla 23. Patgenos portados por los alimentos Patgeno Transmisin por los alimentos, [%] Bacterias Bacillus cereus 100 Brucellaspp. 50 Campylobacterspp. 80 Clostridiumbotulinum 100 Clostridiumperfringens 100 Escherichia coli O157:H7 85 Escherichia coli, no O157:H7 85 Escherichia coli enterotoxignica 70 Escherichia coli otras diarreicas 30 Listeria monocytogenes 99 Salmonella typhi 80 Salmonella, no typhi 95 Shigella spp. 20 Staphylococcus 100 Streptococcus 100 Vibrio cholerae toxignica 90 Vibrio vulnificus 50 Vibrio otras 65 Yersinia enterocolitica 90 Virus Astrovirus 1 Virus de la Hepatitis A 5 Norovirus y sapovirus 40 Rotavirus 1 Protozoarios Cryptosporidiumparvum 10 Cyclospora cayetanensis 90 Giardia intestinalis 10 Toxoplasma gondii 50 Trichinella spiralis 100
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En Estados Unidos (Mead, et al., 1999), los patgenos conocidos causan alrededor de 38.6 millones de enfermedades al ao, de las cuales el 13% se debe a bacterias, 7% a protozoarios y 80% a virus. Las enfermedades transmitidas por alimentos son del orden de 13.8 millones y, excluyendo las enfermedades causadas por Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii y el virus de la Hepatitis A (tres patgenos que tpicamente no causan enfermedades gastrointestinales), 38.3 millones de casos de gastroenteritis aguda son causados por patgenos conocidos y 13.6 millones (36%) de estos son atribuibles a la transmisin por alimentos. Entre todas las enfermedades atribuibles a la transmisin por alimentos en Estados Unidos, 30% son causadas por bacterias, 3% por protozoarios y 67% por virus. En Mxico, no se dispone de la desagregacin de las enfermedades transmitidas por alimentos de acuerdo a su origen etiolgico, slo se reporta la intoxicacin alimentaria bacteriana (clasificacin A05 en la CIE-10). En 2007, hubo 40321,579 casos nuevos de enfermedades, de los cuales 33094,932 (82.08%) se debieron a enfermedades transmisibles, 6512,296 (16.15%) a condiciones no transmisibles y 714,351 (1.77%) a lesiones. De los 33094,932 casos de enfermedades transmisibles, 5533,670 son de enfermedades infecciosas intestinales (A00- A09), y de ellas, 36,121 correspondieron a A05 intoxicacin alimentaria bacteriana. Las enfermedades intestinales por virus (A08) se reportan de manera agregada con las enfermedades intestinales por bacterias (A04) y con la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (A09), de tal manera que no es posible conocer qu porcentaje de las enfermedades transmitidas por alimentos se deben a bacterias, protozoarios y virus. A pesar de los avances tecnolgicos, tales como la pasteurizacin y el enlatado de alimentos, las enfermedades transmitidas por alimentos no se han eliminado y, en contrapartida, nuevas causas han sido identificadas. En balance, las enfermedades transmitidas por los alimentos parecen causar ms enfermedades que muertes. Por otra parte, la globalizacin en el abastecimiento de los alimentos puede impactar el nmero de casos de enfermedades transmitidas por alimentos debido al cambio en las preferencias de los consumidores y el incremento del comercio internacional. Muchas frutas y verduras en los supermercados y restaurantes son importadas y, en consecuencia, existe un riesgo potencial de ingerir microorganismos patgenos que provienen de los lugares donde esos alimentos son producidos. La globalizacin en el abastecimiento de los alimentos implica que las prcticas de produccin, preparacin y manejo poco higinicos de los alimentos en los pases de origen pueden introducir patgenos que ponen en peligro no slo a la poblacin local sino a las forneas tambin. Algunos resultados de tales prcticas son los brotes de enfermedades debidas a Cyclospora spp., Escherichia coli y Salmonella spp. en varios pases, junto con la emergencia, primordialmente en Gran Bretaa, de la encefalopata espongiforme bovina, coloquialmente conocida como el mal de las vacas locas, y la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-J akob que afecta a los seres humanos. 3.3 Persona a persona La causa ms comn en los decesos relacionados con las enfermedades diarreicas es la infeccin debida a bacterias, Tabla 34, especialmente a Escherichia coli. Otras enfermedades infecciosas intestinales incluyen el clera, disentera y diarrea por rotavirus. Estas enfermedades transmitidas por el agua y los alimentos seguirn siendo prevalentes si no se mejora el acceso al agua potable y el saneamiento en los domicilios de la poblacin. Con pocas excepciones, el resurgimiento de enfermedades infecciosas se debe tanto a los cambios en el comportamiento humano y a los amplios desarrollos sociales, econmicos y tecnolgicos como a las mutaciones de los patgenos. Los cambios en el comportamiento humano incluyen la reubicacin de poblados, estilos de vida, hbitos higinicos y prcticas 57 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
sexuales. Los desarrollos de alto impacto en la sociedad son, por ejemplo, los procedimientos mdicos basados en la tecnologa que conllevan ciertos riesgos de infeccin, el cambio en los patrones de uso del suelo, cambios climticos que posibilitan la expansin de enfermedades y vectores ms all de su mbito de accin usual, y el incremento en el comercio y los viajes internacionales que aceleran la dispersin de enfermedades infecciosas. Por otra parte, el uso inapropiado de antibiticos conduce al desarrollo de la resistencia de los microbios. Adicionalmente, varios de estos factores interactan en la diseminacin de las enfermedades infecciosas, en muchas ocasiones exacerbadas por el decaimiento de los sistemas de salud pblicos debido a condiciones econmicas desfavorables. En la Tabla 24 se presenta un resumen de algunos factores que contribuyen al resurgimiento de enfermedades infecciosas (NIC, 2000). Tabla 24. Factores coadyuvantes en el resurgimiento de enfermedades infecciosas Factores coadyuvantes Enfermedades asociadas Comportamiento y demografa humana Dengue, fiebre hemorrgica de dengue, enfermedades de transmisin sexual, giardiasis Tecnologa e industria Sndrome de choque txico, infecciones nosocomiales, colitis hemorrgica, sndrome hemoltico urmico Desarrollo econmico y uso del suelo Borreliosis, malaria, peste, rabia, fiebre amarilla, fiebre de Rift Valley, esquistosomiasis Comercio y viajes internacionales Malaria, clera, neumona por Streptococcus pneumoniae(neumococo) Adaptacin y mutacin microbiana Influenza, HIV/SIDA, malaria, infecciones por Staphylococcus aureus Decaimiento de sistemas pblicos de salud Rabia, tuberculosis, fiebre de las trincheras, difteria, tos ferina, clera Cambio climtico Malaria, dengue, clera, fiebre amarilla
El crecimiento poblacional y la urbanizacin facilitan la transmisin de patgenos entre la gente de un mismo lugar y entre varias regiones. Los cambios frecuentes de grupos poblacionales entre distintas fronteras geopolticas causadas por distintas razones, como conflictos tnicos, enfrentamientos armados y hambrunas, diseminan rpidamente las enfermedades. Por otra parte, el hacinamiento tiene un gran efecto en las enfermedades relacionadas con el agua por la ruta de transmisin de persona a persona. Se calcula que del orden de 6 millones de personas en todo el mundo estn ciegas debido al tracoma, y ms de 150 millones requieren tratamiento. El tracoma es la principal causa prevenible de la ceguera, y est fuertemente relacionado con el hacinamiento y la ausencia de fuentes de agua cercanas para asearse la cara y las manos. El mejoramiento en el acceso al agua potable y mejores hbitos de higiene pueden reducir la incidencia de tracoma en 27%, Tabla 1. Por ello, los programas dedicados a mejorar la salud pblica deben centrarse en el impacto que causan en el mbito domiciliario, ya que es el lugar donde una gran proporcin de las personas, especialmente los nios, pasan la mayor parte del tiempo y, en consecuencia, estn ms expuestas a la contaminacin si se carece de agua, saneamiento e higiene. Entonces, slo que el mejoramiento en el acceso al agua potable, saneamiento e higiene tenga un impacto en los hogares, se podr mejorar la salud de quienes carecen de esos servicios y hbitos. El rpido crecimiento de las ciudades y la condicin de hacinamiento en zonas urbanas y periurbanas marginadas implica que un saneamiento deficiente impacta no slo la salud de las personas sino el medio tambin, establecindose un crculo de autocontaminacin. De ah la urgencia de abordar el saneamiento de millones de personas que habitan la periferia de las ciudades; este reto suburbano requiere soluciones distintas, en los aspectos tcnico, financiero y de organizacin, que las requeridas en reas rurales. Tambin es necesario que la expansin de la cobertura de saneamiento est acompaada de medidas de promocin de la higiene y la salud para asegurar que el mejoramiento buscado en la salud y el ambiente sea logrado. Sin embargo, el saneamiento es particularmente ms complicado que el agua potable (UN, 2003):
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El saneamiento y la higiene, sin embargo, de alguna manera desaparecen durante las fases de planeacin, diseo de polticas pblicas, programacin de inversiones e instrumentacin, mientras que la mayor parte de los esfuerzos y recursos se asignan al abastecimiento del agua potable. Esta realidad refleja el frecuentemente bajo compromiso poltico hacia el saneamiento, la demanda insatisfecha de los usuarios potenciales del saneamiento, la fuerte reticencia cultural y social para discutir los desechos humanos y su disposicin, la carencia institucional de dependencias apropiadas para abordar el saneamiento domiciliario, y el simple hecho de que es ms costoso y presenta mayores dificultades tcnicas la expansin de la cobertura de saneamiento que la de agua potable. En virtud de que muchos de los beneficios ambientales y en la salud derivados de un mejor saneamiento conciernen a toda la comunidad, ms que a las viviendas individuales, las instituciones comunitarias tienen un inters conferido para expandir la cobertura de saneamiento. Las instituciones deben ser apoyadas por polticas nacionales slidas que ayuden a mejorar la percepcin pblica e individual acerca de esos intereses compartidos y, por tanto, ayudar a remontar las limitaciones e impulsar la agenda del saneamiento. En suma, el riesgo de que los beneficios potenciales del avance en la cobertura de agua potable sean erosionados por una falla en lograr progresos conmensurados en la cobertura de saneamiento incide en la transmisin de enfermedades infecciosas intestinales por la va del contacto directo de persona a persona. De hecho, el incremento en el abastecimiento de agua potable en las inmediaciones donde el saneamiento y la disposicin de las excretas son inapropiados podra exacerbar los problemas de salud pblica, especialmente en ciudades sobrepobladas. 3.4 Insectos y animales Las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria, dengue y esquistosomiasis, ingresan al cuerpo humano por medio de insectos y caracoles que se reproducen en ecosistemas acuticos. Esta enfermedades son cada vez ms difciles de tratar debido a la incrementada resistencia de las bacterias a los antibiticos, de los protozoarios a otros medicamentos y de los insectos a los insecticidas. Por tanto, el mejoramiento en el manejo del agua en su medio natural es una herramienta cada vez ms importante para combatir esos malestares. Por ejemplo, el mejoramiento en las tcnicas de riego para evitar que el agua se estanque o que fluya a muy bajas velocidades puede tener una gran impacto en la reproduccin de mosquitos que portan la malaria. El mejoramiento en la disposicin de aguas residuales domsticas tambin puede eliminar un hbitat apropiado para la reproduccin de mosquitos. Los contaminantes orgnicos persistentes son otra fuente de contaminacin del agua. Estas sustancias qumicas son producidas y vertidas al suelo, aire y agua por las actividades humanas como el riego, descargas industriales y disposicin inapropiada de desechos. Estos compuestos, derivados de pesticidas, otros agroqumicos, sustancias qumicas industriales y subproductos de procesos industriales, se pueden acumular en organismos vivientes hasta alcanzar concentraciones dainas a la salud humana y ambiental. Ejemplos de estos compuestos son la dibenzodioxina policlorinada (o simplemente dioxina), bifenil policlorinado y el dicloro-difenil-tricloroetano, ms conocido como DDT. Las investigaciones sugieren que los pobres rurales y urbanos, que son los ms expuestos a los riesgos ambientales, particularmente las mujeres, nios e infantes, son los grupos generalmente afectados por los contaminantes orgnicos persistentes. La evidencia apunta hacia ligas entre la exposicin humana a este tipo de contaminantes con cnceres y tumores, desrdenes del aprendizaje y cambios en el temperamento, cambios en el sistema 59 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
inmunolgico, desrdenes reproductivos, defectos de nacimiento, un periodo disminuido en la lactancia materna y enfermedades como la endometriosis y una incidencia mayor en diabetes, entre otros malestares. Estas sustancias se hallan en altas concentraciones en tejidos humanos y leche materna, y pueden pasarse al feto a travs de la placenta. Incluso en diminutas cantidades (partes por trilln, en la usanza anglosajona, partes por billn en la prctica latina; una parte por billn es 1 x 10 -12 mg/l) estas sustancias pueden tener serios impactos en el desarrollo del cerebro y en el sistema reproductivo de los nios (UN, 2005). Estas sustancias, a su vez, se integran a la cadena alimenticia, prolongando sus efectos dainos en los ecosistemas y en la salud humana. Para ciertas enfermedades relacionadas con el agua, la prevencin mediante campaas de vacunacin no es una opcin viable, simplemente porque no existe todava una vacuna. Este el caso de la malaria, dengue y de las infecciones gastrointestinales. En el caso particular del clera, la vacuna tiene una eficacia tan baja que no logra contribuir de manera significativa a los esfuerzos de la salud pblica. Los insecticidas para interrumpir la transmisin de las enfermedades contagiadas por vectores son cada da menos efectivos debido al desarrollo de resistencia en varias especies importantes de vectores. De manera similar, la resistencia de los organismos que causan enfermedades contra los antibiticos y otros medicamentos es un fenmeno de creciente importancia, que socava el tratamiento de infecciones bacterianas y de protozoarios. Incluso cuando hay mtodos efectivos, suelen estar fuera del alcance de los pobres que no pueden sufragar sus gastos ni estn cubiertos de manera adecuada por los sistemas de salud pblica. Las intervenciones para reducir las enfermedades transmitidas por vectores dependen de las condiciones locales. Por esa razn la OMS (Prss-stn, et al., 2008) resumen las opciones de manejo de los recursos hdricos de la siguiente manera: 1. Modificacin del ambiente. Realizar cambios permanentes a la tierra, agua o vegetacin para reducir los hbitat de vectores, usualmente mediante infraestructura como el drenaje, nivelacin de tierras, surcado de terrazas en curvas de nivel, modificacin de las riberas de los ros y el rediseo de las estructuras hidrulicas, 2. Manejo del ambiente. Creacin de condiciones temporales desfavorables para la propagacin de vectores, que requieren se repetidas regularmente. Por ejemplo, remocin de plantas acuticas de cuerpos de agua donde las larvas de los mosquitos pueden encontrar un refugio, humedecer y secar alternadamente los arrozales irrigados, sincronizacin de arrozales, descargas peridicas de cursos de agua naturales y artificiales, y la introduccin de peces predadores de larvas, y 3. Modificacin o manejo del comportamiento o los asentamientos humanos. Reduccin del contacto entre humanos y vectores. Por ejemplo, la instalacin de mosquiteros en puertas y ventanas, uso de mallas protectoras contra mosquitos sin desinfectante (el uso de mallas protectoras contra mosquitos con insecticidas no se considera una intervencin ambiental, pero ciertamente es una intervencin muy benfica) y las prcticas peridomsticas para remover el agua estancada. Los metaestudios de malaria (Keiser, et al., 2005) indican que el riesgo de contraer esa enfermedad se reduce 88% con el manejo ambiental y modificacin de los asentamientos humanos. 3.5 Suelo La transmisin de infecciones intestinales por helmintos, como la ascariasis, tricuriasis y anquilostomiasis, ocurre a travs del suelo contaminado con heces. Son completamente prevenibles con un saneamiento adecuado, siempre y cuando esa intervencin est reforzada por buenos hbitos de higiene. 60 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Cuando las aguas residuales crudas o la excreta se aplica en el suelo para regar o fertilizar los cultivos puede ocurrir la transmisin de enfermedades infecciosas intestinales. Las personas con mayor riesgo son los agricultores, trabajadores del campo y sus familias, as como los consumidores de los productos agrcolas de esa manera cosechados. El uso de aguas residuales deficientemente tratadas para el riego y la aplicacin de excretas como mejoramiento y fertilizacin de suelos agrcolas est asociado con altas tasas de de infecciones intestinales con helmintos. En un estudio realizado por Cifuentes, et al. (2000) en el Valle de Tula, Mxico, se hall que el riego con aguas residuales sin tratamiento o parcialmente tratadas fue directamente responsable del 80% de todas las infecciones con Ascaris lumbricoides y del 30% de las enfermedades diarreicas en trabajadores agrcolas y sus familias. Los individuos infectados liberan larvas de helmintos en sus heces. Si no existe un saneamiento adecuado que separe la carga infectiva del suelo, al tocar la tierra o algn objeto depositado ah, se puede llevar el patgeno a las manos y de ah a la boca causando una nueva infeccin. En la zonas donde las infecciones por helmintos son endmicas, la excreta tratada o parcialmente tratada, as como la excreta en forma slida, suele depositarse en estanques donde hay peces. Los helmintos completan sus ciclos de vida en huspedes intermedios y posteriormente infectan peces, mariscos o enquistan en plantas acuticas. Los humanos se infectan al consumir esos peces, mariscos o plantas crudas o parcialmente cocidas. Por otra parte, el plomo, debido a su multiplicidad de usos, est presente en el aire, polvo, suelo y agua. El plomo entra al cuerpo principalmente por ingestin o inhalacin, ya que la contaminacin del ambiente se ha incrementado con el desarrollo industrial y, particularmente, con el uso de gasolina con plomo. Otras fuentes importantes de plomo son ms difciles de controlar, como los utensilios de cermica para cocina decorados con pinturas que contienen plomo, tuberas y vlvulas para agua y pinturas para las paredes de las viviendas. El plomo afecta prcticamente todos los sistemas corporales. Las exposiciones ms txicas ocurren en los niveles crnicos ms bajos y resultan en la reduccin del coeficiente de inteligencia en 4 puntos porcentuales (Schwartz, 1994, WHO, 2006 a), incremento de la presin arterial y toda una gama de desrdenes en el desarrollo y comportamiento humano. Los efectos nocivos del plomo en la salud han sido apreciados en toda su magnitud en pocas relativamente recientes. Aun ms, ahora se comprende que el plomo es txico, especialmente para los nios, en niveles previamente apreciados como seguros. En los casos ms severos de envenenamiento, los efectos adversos en la salud incluyen sntomas gastrointestinales, anemia, daos neurolgicos y discapacidad renal. Es concebible que el agua para beber que no ha sido desinfectada y que, por tanto, puede estar contaminada con suelo o heces, pudiera actuar como portadora de patgenos infecciosos como la bacteria Balantidium coli y algunas especies de helmintos como Fasciola, Fasciolopsis, Echinococcus, Spirometra, Ascaris, Trichuris, Toxocara, Necator, Ancylostoma, Strongyloides y Taenia solium. Sin embargo, en la mayor parte de estos grmenes, el modo normal de transmisin es por la ingestin de huevos en los alimentos contaminados con heces o suelo fecalmente contaminado (en el caso de Taenia solium, la ingestin de los cisticercos es por la va de la carne de puerco poco cocida) ms que por la ingestin del agua contaminada. En el suelo tambin hay sustancias qumicas que pueden contaminar el agua. Existe un sinnmero de fuentes de qumicos naturales que estn presentes en el agua para beber. Toda el agua natural contiene una cierta concentracin de qumicos inorgnicos y orgnicos. Los qumicos inorgnicos provienen de las rocas y suelos a travs de los cuales se percola el agua o sobre la que fluye, y los qumicos orgnicos se derivan de la descomposicin de las plantas, algas y oros microorganismos que se multiplican en el agua o en sedimentos. Muchos de los problemas de salud causados por qumicos en el agua para beber se debe a sustancias qumicas de origen natural ms que de contaminacin antropognica (WHO, 2007 a). 61 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
La exposicin humana a cualquier sustancia qumica mediante el agua para beber requiere una fuente de ese qumico y una ruta desde la fuente de contaminacin hasta quien bebe el agua. Las rutas de transporte de qumicos pueden ser mediante cursos naturales como los acuferos, cuerpos superficiales de agua, suelos y rocas, o bien, a travs del flujo de agua sobre la tierra o a travs de los componentes de distribucin del agua potable. Ambos, los qumicos orgnicos e inorgnicos pueden ser adsorbidos a las partculas de suelo, sedimento o roca, particularmente ante la presencia de arcillas o de suelos o sedimentos ricos en carbn orgnico. La adsorcin puede ocurrir mientras el agua se infiltra a travs del suelo o de la roca, o mientras fluye sobre sedimentos. Sin embargo, este proceso es menos significante para qumicos inorgnicos con bajo pH. En el caso de qumicos orgnicos, los ms solubles en grasa son ms factibles de ser adsorbidos al suelo o a partculas de sedimentos en suspensin que los qumicos menos solubles en grasa. Este efecto es un factor de gran importancia para reducir la movilidad de los qumicos en el ambiente y de reducir su concentracin en el agua. De hecho, los mtodos de potabilizacin del agua diseados para actuar como barreras a los patgenos, como la coagulacin y la filtracin, remueven partculas de suelo y sedimentos reduciendo significativamente las concentraciones de sustancias adsorbidas a las partculas de suelo o sedimento. 3.6 Aire En las enfermedades dispersadas por el agua (water dispersed), la transmisin proviene de aerosoles contaminados, por lo general provenientes de sistemas de aire acondicionado diseados de manera deficiente, de spas donde existe alguna fuente de infeccin e incluso al estornudar una persona. La enfermedad por antonomasia es la legionelosis, causada por la bacteria Legionella pneumophila y, las bacterias Klebsiella spp., por lo general estn asociadas con infecciones nososcomiales. Los virus tambin son transmitidos va los aerosoles. Por ejemplo, los Calicivirus, que incluyen los norovirus, sapovirus y el agente Norwalk, causan gastroenteritis, al igual que los Rotavirus y Ortovirus. Los Enterovirus, aunque menos estudiados que otros virus, pueden causar una serie de enfermedades tan graves como la meningoencefalitis. Menos comn, pero posible, es la transmisin de protozoarios a travs de aerosoles. Los clasificados como Microsporidia causan enteritis oportunista en pacientes inmunodeprimidos. 3.7 Utensilios y contenedores Aunque el dengue afecta a todos los estratos de la sociedad, puede afectar selectivamente a los ms pobres, ya que la mayor parte de los hbitat para las larvas en comunidades endmicas son artificiales: contenedores para almacenar agua, floreros, recipientes de alimentos desechados, llantas usadas y los espacios creados por diseos descuidados en las canaletas y drenes de los techos de las casas. Por ello, el componente fundamental para el control del dengue es el manejo ambiental, incluyendo campaas de limpieza, vaciado y limpieza regulares de contenedores, instalacin de sistemas de distribucin de agua potable, manejo de desechos slidos y, en la medida de los posible, planeacin urbana. En los mbitos domiciliario y comunitario, en los que se da el mayor nfasis para controlar vectores, se promueven actividades para cubrir o limpiar frecuentemente los contenedores de agua, remover recipientes desechados de alimentos y bebidas, y almacenar o disponer de llantas usadas para evitar que recolecten el agua de lluvia. Esas tareas parecen simples y atractivas para ser adoptadas por la comunidad pero, con pocas excepciones, los resultados no han sido definitorios (J amison, 2006). Sin embargo, esas intervenciones basadas en la comunidad son vistas ampliamente como la manera ms promisoria de lograr un control sostenible de vectores a travs del cambio en el comportamiento humano. 62 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
3.8 Recapitulacin La exposicin a agentes patgenos es una situacin mayoritariamente ambiental, mientras que la transmisin de enfermedades requiere intervenciones de polticas pblicas para lograr la cobertura universal de agua potable y saneamiento que impacten los hbitos de higiene de la poblacin. Aunque muchos estudios se han abocado a determinar el impacto del agua potable, el saneamiento y la higiene por separado, parece difcil separar estas tres intervenciones por una razn simple: el agua potable es un prerrequisito para mejorar los hbitos de higiene y, sin un saneamiento adecuado, incluso el agua potable puede ser contaminada por las heces producto de la defecacin al aire libre. Aun as, las mejores estimaciones indican que la higiene puede disminuir las enfermedades diarreicas en un 45%, la desinfeccin del agua en el sitio de consumo en 39%, el saneamiento en 36% y el agua corriente en 30 por ciento. La terapia de hidratacin oral maneja los episodios y evita la muerte, pero no previene nuevos casos. La mejor accin preventiva, junto con la lactancia, higiene personal y domstica, destete apropiado y vacunacin universal, es la cobertura universal de agua potable y saneamiento.
Recomendacin 2
La cobertura universal de agua potable y saneamiento, en conjunto con el mejoramiento de los hbitos de higiene, es la accin preventiva de mayor alcance para porciones masivas de la poblacin. Una vez contrada una enfermedad relacionada con el agua, se requiere el manejo apropiado del episodio para evitar complicaciones que puedan conducir a la interferencia en el desarrollo de un nio, en la discapacidad de un adulto y, en casos extremos, a la muerte. 63 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
4. Estadsticas del nmero de casos de enfermedades infecciosas intestinales Las estadsticas de mortalidad son ms confiables que las de morbilidad debido a que existe una cierta duplicidad en el nmero de episodios que se presenta cada ao. La estadstica registra el nmero de nuevos casos de la mayor parte de la enfermedades; sin embargo, existen varios factores que permiten esa duplicidad: i) si una persona se atiende en dos o ms centros de salud para tratarse de la misma enfermedad, el sistema de registro lo contabilizar en cada uno de ellos, y ii) si la enfermedad se vuelve crnica, cada ao se registrar como enfermedad nueva lo que en realidad es la continuacin del mismo caso. Por otra parte, si una persona se atiende en el sistema de salud privado o no se atiende por completo, su caso contribuir al subregistro del nmero de episodios. En contraste, la contabilidad de una defuncin no puede duplicarse en tiempo ni en espacio. No obstante, el registro de la defuncin puede enmascarar las causa bsicas que la produjeron, en virtud de que se anotan tres causas: i) la inmediata, denominada lesin o estado patolgico que produce la muerte, reporta lo que sucede das antes del fallecimiento, ii) la intermedia, o causas antecedentes, indica la condicin del difunto en los ltimos meses, y iii) la de largo plazo, conocida como causa bsica, recoge la existencia de algn padecimiento crnico. De esta manera, si una persona que ha padecido diabetes durante 20 aos sufre de una embolia y, para diagnosticarle el dao cerebrovascular, se le practica una tomografa y sta le provoca un alza en la presin arterial, el certificado de defuncin podra indicar que falleci de neumona, en primer lugar, de sndrome anmico en segundo lugar y, finalmente, de diabetes. Aun ms, podra haber anotaciones adicionales que mencionen otros estados patolgicos que contribuyeron a la muerte, no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la produjo. El sistema de registro lo har en cualquiera de las entradas de neumona entre J 12 y J 18 y, si se desconoce la causa exacta, es muy probable que se registre como J 18 neumona por organismo inespecificado y no como E10-E14 diabetes mellitus. Una posibilidad adicional a la neumona podra ser una infeccin nosocomial o, incluso, una infeccin bacteriana o viral oportunista.
Figura 23. Evolucin de la morbilidad por grandes grupos de enfermedades Tomadas las debidas proporciones, como en la mayor parte de los casos de una enfermedad infecciosa intestinal no se requiere conocer con precisin el agente etiolgico para darle tratamiento, hecha excepcin de la disentera bacilar que se presenta con diarrea hemorrgica en caso de alguna complicacin, como la deshidratacin por no haber seguido la 64 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
terapia de hidratacin oral (WHO, 2005 d), que conduzca a la muerte, lo ms probable es que se registre como A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso que, a su vez, en Mxico se agrupar con A04 Otras infecciones intestinales bacterianas y A08 Infecciones intestinales por virus. No obstante, existe un seguimiento estadstico de la morbosidad y morbilidad que ha variado en cuanto a concepcin y agrupamiento a travs del tiempo, y que incluye a todas las enfermedades conocidas. La distribucin de la morbilidad por grandes grupos de enfermedades se presenta en la Tabla 25. Por otra parte, el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades (CENAVECE) de la Secretara de Salud publica en internet el Compendio de Morbilidad 1984- 2007 <www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html>, del cual se observa la evolucin del nmero de casos nuevos por enfermedades infecciosas intestinales. No siempre se han reportado las mismas enfermedades y, en ocasiones se han agrupado de manera distinta, particularmente las enfermedades intestinales por protozoarios (A07), que de 1984 a 1987 se reportaron conjuntamente con las enfermedades parasitarias por helmintos (B82, B94 y B99X). Aun as, es esclarecedor constatar la importancia relativa de cada una de las enfermedades intestinales infecciosas A00 Clera, A01, Tifoidea y paratifoidea, A02 Salmonelosis, A03 Shigelosis, A04 Enfermedades intestinales por bacterias, A05 Intoxicacin alimentaria bacteriana, A06 Amibiasis, A07 Enfermedades intestinales por protozoarios (que incluye la Giardiasis, enfermedad reportada individualmente de 1987 a 2001 con un promedio de 60,000 casos por ao, adicionales a los reportados bajo el rubro A07 en la Tabla 25), A08 Enfermedades intestinales por virus y A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. En la Tabla 25 se presentan los casos de nuevas enfermedades diarreicas. Tabla 25. Casos nuevos de enfermedades infecciosas intestinales en Mxico Ao A00 A01 A02 A03 A04, A08 y A09 A05 A06 A07 Total 1984 0 7,629 2412,304 851,485 1004,906 4276,324 1985 0 7,980 33,534 2716,254 761,065 1057,563 4586,063 1986 0 8,170 48,804 5,860 2401,468 26,575 844,548 996,545 4331,790 1987 0 11,078 68,423 10,751 2590,247 33,797 1007,530 981,733 4703,559 1988 0 14,302 84,388 13,228 2630,770 1090,361 416,623 4290,143 1989 0 16,852 93,711 13,901 2466,721 48,074 1068,175 233,111 3940,545 1990 0 14,963 94,535 14,965 2492,721 54,677 1052,566 57,275 3781,811 1991 336 14,694 104,105 14,134 2821,295 59,444 1142,216 165,393 4321,617 1992 8,162 10,440 95,383 12,242 2834,283 49,598 1106,364 199,885 4316,357 1993 11,091 8,049 97,975 16,200 3132,237 47,755 1098,498 189,247 4601,052 1994 4,075 8,639 100,342 15,975 2676,056 39,476 988,711 201,092 4034,366 1995 16,430 8,882 147,839 31,278 3432,913 49,182 1525,003 133,063 5344,590 1996 1,088 9,149 151,895 32,256 4058,244 48,267 1387,107 142,317 5830,323 1997 2,356 12,608 192,967 38,140 4593,919 51,820 1512,477 173,163 6577,450 1998 71 11,546 215,155 45,372 5023,427 54,602 1613,215 188,351 7151,739 1999 9 8,893 181,239 39,029 4862,618 42,661 1516,845 187,359 6838,653 2000 5 7,567 99,722 36,397 5184,776 31,665 1348,718 182,213 6891,063 2001 1 7,543 84,510 34,266 5336,033 23,636 1250,186 172,281 6908,456 2002 0 7,889 80,494 31,473 5374,980 21,659 1151,507 163,628 6831,630 2003 0 20,239 103,815 27,876 4881,368 36,552 1013,535 175,692 6259,077 2004 0 25,952 109,444 22,321 4778,135 39,947 834,601 141,469 5951,869 2005 0 31,790 109,536 19,441 4765,567 40,599 762,937 183,082 5912,952 2006 0 37,012 115,014 16,483 4716,011 37,987 662,197 180,377 5765,081 2007 0 44,076 122,596 14,799 4616,080 36,121 574,834 124,804 5533,670 65 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Debe hacerse notar de que a partir de 2002, se dej de reportar todo el grupo de enfermedades infecciosas intestinales para dar paso a las 20 principales enfermedades, ms un agregado que concentra el resto de las enfermedades, por lo cual, se dificulta el seguimiento puntual de las enfermedades y sus causas. 4.1 Por edad La Tabla 26 presenta el nmero de casos nuevos de enfermedades infecciosas intestinales, en general para toda la poblacin, y los correspondientes a los nios menores de cinco aos de edad. Se puede observar, al igual que en la Figura 7. Etiologa de las enfermedades infecciosas intestinales Figura 14, que los nios sufren del orden de la tercera parte de todos los casos de enfermedades diarreicas. Tabla 26. Casos nuevos de enfermedades infecciosas intestinales en edad preescolar Ao Poblacin general Poblacin infantil Casos generales Casos infantiles Morbilidad general Morbilidad infantil 1985 77938,357 4,586,063 1,770,040 5,884.22 2,271.08 1986 80169,084 4,331,790 1,593,875 5,403.32 1,988.14 1987 81139,329 4,703,559 1,628,958 5,796.89 2,007.61 1988 82721,609 4,290,143 1,519,394 5,186.24 1,836.76 1989 84272,334 3,940,545 1,440,301 4,675.97 1,709.10 1990 85784,224 10036,364 3,781,811 1,451,919 4,408.52 1,692.52 1991 87260,481 9927,459 4,321,617 1,569,129 4,952.55 1,798.21 1992 86774,112 11155,953 4,316,357 1,538,605 4,974.25 1,773.12 1993 88364,976 10729,592 4,601,052 1,656,726 5,206.87 1,874.87 1994 90165,039 10760,351 4,034,366 1,405,557 4,474.42 1,558.87 1995 91606,142 11118,404 5,344,590 1,271,651 5,834.31 1,388.17 1996 93181,633 11087,974 5,830,323 1,932,422 6,256.94 2,073.82 1997 94732,310 11045396 6,577,450 2,063,004 6,943.20 2,177.72 1998 96254,388 10988,786 7,151,739 2,158,795 7,430.04 2,242.80 1999 98132,418 10909,934 6,838,653 2,118,638 6,968.80 2,158.96 2000 99582,251 10788,048 6,891,063 2,042,267 6,919.97 2,050.83 2001 100997,684 10644,817 6,908,456 2,121,531 6,840.21 2,100.57 2002 102377,645 10502,811 6,831,630 2,016,205 6,672.97 1,969.38 2003 104213,503 10212,850 6,259,077 1,922,750 6,006.01 1,845.01 2004 105349,837 10011,144 5,951,869 1,856,454 5,649.62 1,762.18 2005 106451,679 9843,651 5,912,952 1,888,150 5,554.59 1,773.72 2006 107525,207 9704,042 5,765,081 1,739,891 5,361.61 1,618.12 2007 105790,725 5,533,670 1,718,899 5,230.77 1,624.81
Para un ao especfico, por ejemplo para 2007, la morbilidad desagregada por grupos etarios y agentes etiolgicos se muestra en la Tabla 27. Se observa, de manera similar que en la Figura 9, que las enfermedades causadas por bacterias, particularmente Escherichia coli, es la causa ms frecuente.
66 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
En la Tabla 27 se observa tambin que los grupos de edad de 25 a 29, 30 a 34, 35 a 30 y 40 a 44 aos tienen todos la misma tasa de morbosidad. Esto se debe a que los registros en Mxico agrupan a las personas entre 25 y 44 aos en una sola categora y, para resaltar que el grupo de nios menores de 5 aos es el ms vulnerable para todas las causas excepto para A01 Tifoidea, A02 Salmonelosis y A03 Shigelosis, se distribuy uniformemente esa tasa en cuatro partes iguales. 4.2 Por municipio Las bases de datos de morbosidad y morbilidad no estuvieron disponibles para ninguna enfermedad durante el desarrollo del presente trabajo. Sin embargo, el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades (CENAVECE) de la Secretara de Salud pblica esquemas de morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales por grupos etiolgicos. En la Figura 24 muestra en tonos oscuros las entidades federativas con mayor incidencia de fiebre tifoidea en 2007: Sinaloa, Tabasco y Tamaulipas y en la Figura 25 por otras salmonelosis, con Tabasco y Chiapas donde se presenta la morbilidad ms alta.
Figura 24. Morbilidad por fiebre tifoidea, 2007 67 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 25. Morbilidad por otras salmonelosis, 2007
En la Figura 26 se muestra la incidencia por shigelosis, con Guerrero, Oaxaca, Sinaloa y Tabasco donde se presenta la mayor tasa, y en la Figura 27 las infecciones por otras bacterias, siendo el Estado de Mxico el de mayor incidencia.
Figura 26. Morbilidad por shigelosis, 2007
Figura 27. Morbilidad por otras infecciones bacterianas, 2007
68 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
La Figura 28 muestra la morbilidad por intoxicacin alimentaria bacteriana, con J alisco en primer lugar, y la Figura 29 la morbilidad por amibiasis, siendo Tabasco el de mayor incidencia.
Figura 28. Morbilidad por intoxicacin alimentaria bacteriana, 2007
Figura 29. Morbilidad por amibiasis, 2007
En la Figura 30 se esquematiza la morbilidad por otros protozoarios, presentndose la mayor incidencia en el Estado de Mxico y Chiapas, y en la Figura 31 se muestra la incidencia por helmintos, con el Estado de Mxico exhibiendo el mayor nmero de episodios en 2007.
Figura 30. Morbilidad por otros protozoarios, 2007
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Figura 31. Morbilidad por helmintos, 2007
4.3 Cruzamiento con la cobertura de agua potable Las coberturas de agua potable no estn disponibles para todos los aos. En esencia, se cuenta con la informacin del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica, que realiza censos cada diez aos y conteos de poblacin cinco aos antes y despus de cada censo. De esta manera, se tienen las coberturas de conexin de agua y alcantarillado para 1990, 1995, 2000, 2005 y, ms recientemente, para 2006 y 2007. Sin embargo, las coberturas no estn agrupadas por municipio sino, ms bien, en cada municipio se reporta el nmero de localidades por tamao: las menores de 2,499 habitantes, entre 2,500 y 14,999, entre 15,000 y 49,999, entre 50,000 y 99,999, y las de ms de 100,000 habitantes y, para esas agrupaciones se reporta el nmero de habitantes en viviendas que cuentan con abastecimiento de agua y con alcantarillado. Sin embargo, al no estar disponibles para este trabajo los datos de morbilidad por municipio ni por localidad, no es posible hacer el ejercicio planteado. No obstante, puede tenerse una idea del orden de magnitud entre la relacin de enfermedades infecciosas intestinales y las coberturas de agua potable o desinfeccin del agua globalmente. La morbilidad general e infantil de enfermedades diarreicas y las coberturas de abastecimiento de agua y alcantarillado y, alternativamente, las tasas de cobertura de agua y alcantarillado por cada 100,000 habitantes se presentan en la Tabla 28. Similarmente, se puede calcular la eficiencia de cloracin del agua y la tasa de poblacin por cada 100,00 habitantes con agua clorada, Tabla 29. Tabla 28. Morbosidad de enfermedades diarreicas, y coberturas y tasas de agua y alcantarillado Ao Morbilidad general Morbilidad infantil Cobertura agua potable [%] Tasa agua potable Cobertura alcantarillado [%] Tasa alcantarillado 1990 78.40 73,556.65 61.50 57,702.92 1995 5,834.31 1,388.17 84.60 83,728.01 72.40 71,720.08 2000 6,919.97 2,050.83 87.90 84,151.54 76.20 73,004.98 2005 5,554.59 1,773.72 89.20 83,793.89 85.60 80,412.07 2006 5,361.61 1,618.12 89.50 83,515.30 85.90 80,074.25 2007 5,230.77 1,624.81 89.60 85,735.30 86.00 82,237.83
70 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 29. Desinfeccin y tasa de agua clorada Ao Eficiencia de cloracin del agua Tasa de cloracin del agua 1990 1995 0.9408 78,767.41 2000 0.9436 79,402.75 2005 0.9594 80,392.21 2006 0.9602 80,195.04 2007 0.9622 82,496.85 De esta manera, es posible comparar el porcentaje de casos de enfermedades infecciosas intestinales con el porcentaje de abastecimiento, o eficiencia de cloracin del agua multiplicada por cien, en una misma escala de cero a cien por ciento, Figura 32.
Figura 32. Cobertura de abastecimiento y cloracin del agua del agua y alcantarillado, y su contraste con el porcentaje de enfermedades diarreicas 71 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Alternativamente, se pueden comparar las tasas de abastecimiento o cloracin del agua y el alcantarillado con la morbilidad general e infantil de enfermedades diarreicas en una misma escala, Figura 33.
Figura 33. Tasa de abastecimiento y cloracin del agua del agua y alcantarillado, y su contraste con la morbilidad de enfermedades diarreicas
Como puede observarse de la Figura 32 y la Figura 33, las tendencias de incremento de las coberturas de abastecimiento de agua, desinfeccin del agua y alcantarillado coinciden con la tendencia a la disminucin en el porcentaje de nuevos casos y de morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales, tanto para la poblacin en general como para la poblacin en edad preescolar. 72 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
La cobertura de abastecimiento de agua por municipio se ilustra en la Figura 34 y la de alcantarillado en la Figura 35, conforme a las Estadsticas del Agua en Mxico.
Figura 34. Cobertura de agua potable, 2005
Figura 35. Cobertura de alcantarillado, 2005 4.4 Cruzamiento con la cobertura de saneamiento Al momento de ejecutar este trabajo, no se dispuso de informacin sobre saneamiento completo, en el sentido de la distribucin geogrfica del tratamiento de las aguas residuales. La parte correspondiente a alcantarillado o saneamiento bsico, ha sido cubierta en la seccin 4.3. Existe un Inventario de Plantas de Tratamiento de Aguas Residuales en todo el pas, pero se desconoce la cobertura de tratamiento de aguas residuales en cada municipio. Se sabe, no obstante (Mxico, 2008 a), que el porcentaje de aguas residuales tratadas es del orden del 38% de las aguas municipales y del 16% de las aguas industriales, Tabla 30. La eficiencia de remocin de contaminantes, medidos nica y exclusivamente en demanda bioqumica de oxgeno en cinco das consecutivos (DBO 5 ) es del 30% para las aguas municipales y del 16% para las aguas industriales. 73 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 30. Aguas residuales, 2007 Aguas residuales Municipal Industrial Total 7.66 5.98 13.66 km 3 /ao Generacin 2.07 6.95 8.56 Mt/ao DBO5 6.53 (85%) 5.92 (99%) 12.06 km 3 /ao Recoleccin 1.76 (85%) 6.88 (99%) 8.12 Mt/ao DBO5 Tratamiento 2.50 (38%) 0.94 (16%) 3.11 km 3 /ao Remocin de contaminantes 0.53 (30%) 1.10 (16%) 1.51 Mt/ao DBO5 Mt: millones de toneladas Si bien los sistemas de recoleccin industriales son ms eficientes para recolectar los volmenes de aguas residuales generadas, del orden del 99%, que los sistemas municipales, 85%, las aguas residuales municipales reciben un mayor porcentaje de tratamiento, 38% contra 16% de las aguas residuales industriales. Al momento de realizar el presente trabajo no se dispuso de la evolucin de las aguas residuales generadas en Mxico. Sin embargo, s se conoce la evolucin de los volmenes de aguas residuales tratadas, tanto municipales como industriales, Figura 36. Ah se observa tambin la tendencia a incrementar los volmenes de tratamiento.
Figura 36. Evolucin del tratamiento de aguas residuales 4.5 Cruzamiento con las acciones de promocin de la salud La Secretara de Salud tiene distintas acciones de promocin de la salud. La muestra las acciones que incorpora cada uno de sus programas. Tabla 31. Actividades de promocin de la salud Programa Actividades Promocin de la salud escolar Sesiones de educacin para la salud Promotores voluntarios Acciones de participacin social Mensajes masivos Carteles Trpticos Tarjetas La salud empieza en casa Cursos Agentes de salud Procuradoras de salud Guas 74 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Programa Actividades Tarjeteros Rotafolios Mujer, salud y desarrollo Cursos Guas Tarjeteros Rotafolios Salud y educacin en el adulto Cursos Guas Tarjeteros Rotafolios Ejercicios para el cuidado de la salud Sesiones de educacin para la salud Mensajes grficos repartidos Mdulos en Centros de Salud Grupos activos para personas sanas, diabticas e hipertensas Salud municipal Comits municipales de salud Comits locales de salud Sesiones de educacin para la salud
En el Programa de Salud Municipal, en particular, se atiende una serie de actividades relevantes al saneamiento, segn se ilustra en la Tabla 32. Tabla 32. Nmero de Proyectos concluidos en el Programa de Salud Municipal, 2001 Entidad federativa Saneamiento bsico Apoyo a proyectos sustantivos Proyectos productivos Mercados saludables Rastros saludables Otros Poblacin beneficiada Aguascalientes 338 56 10 10 3 28 279,667 Baja California 234 187 70 3 80 108 323,022 Baja California Sur 293 293 35 1 7 102 246,747 Campeche 886 115 29 50 17 342 645,632 Coahuila 2,247 182 430 14 5 468 1,387,056 Colima 316 18 5 4 1 236 427,824 Chiapas 3,073 77 23 104 3 222 2,080,451 Chihuahua 1,631 187 764 36 6 831 2,051,643 Distrito Federal 237 243 68 41 0 70 1,586,537 Durango 2,372 311 196 14 11 694 1,184,366 Guanajuato 663 12 3 10 3 527 2,494,548 Guerrero 8,559 767 318 114 33 2,272 6,517,944 Hidalgo 4,115 757 159 20 12,143 246 1,297,658 Jalisco 1,411 267 50 7 7 676 4,452,383 Mxico 52,917 1,821 153 285 5 911 2,089,268 Michoacn 2,374 52 41 26 11 849 1,901,329 Morelos 208 2 0 3 0 38 373,415 Nayarit 1,038 56 25 27 3 258 1,002,033 Nuevo Len 785 19 45 13 2 178 418,120 Oaxaca 6,730 588 117 60 2 1,068 2,857,498 Puebla 1,835 636 173 20 0 313 5,812,560 Quertaro 3,783 710 290 6 0 74 1,698,479 Quintana Roo 1,141 178 94 64 91 303 548,438 San Luis Potos 1,831 630 339 7 4 447 1,055,891 Sinaloa 3,307 67 52 20 15 536 1,600,390 Sonora 1,144 155 48 18 10 231 1,479,447 Tabasco 1,520 213 35 8 1 148 1,343,318 Tamaulipas 1,494 863 75 15 9 295 2,029,372 75 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Sin embargo, a este nivel de agregacin no es posible obtener conclusiones firmes. Por ejemplo, obsrvese como, a pesar de ser las entidades federativas con mayor nmero de proyectos concluidos en saneamiento bsico en 2001, el Estado de Mxico y Veracruz exhiben altas tasas de incidencia en enfermedades causadas por bacterias tipo Escherichia coli, Figura 27, protozoarios distintos a la Entamoeba histolytica, Figura 30, y por helmintos, Figura 31. 4.6 Egresos hospitalarios por curacin En algunas ocasiones, las personas se ven en la necesidad de atenderse de una enfermedad infecciosa intestinal en un hospital. En la Tabla 33 se presenta el nmero de egresos hospitalarios por este tipo de afecciones. Tabla 33. Egresos hospitalarios por enfermedades infecciosas intestinales, 2006 Mujeres Hombres Total Entidad federativa Poblacin Nmero Rango caso Nmero Rango caso Nmero Tasa Aguascalientes 1,059,369 191 15 208 11 399 37.66 Baja California 3,027,728 0 - 0 - 0 0.00 Baja California Sur 515,527 73 11 112 7 185 35.89 Campeche 788,314 383 5 367 1 750 95.14 Coahuila 2,574,397 556 5 595 1 1,151 44.71 Colima 598,537 0 - 0 - 0 0.00 Chiapas 4,475,388 1,248 5 1,179 1 2,427 54.23 Chihuahua 3,490,734 639 5 614 4 1,253 35.90 Distrito Federal 8,815,298 937 8 1,236 6 2,173 24.65 Durango 1,560,005 366 6 363 3 729 46.73 Guanajuato 5,101,377 789 11 781 7 1,570 30.78 Guerrero 3,269,745 590 10 590 4 1,180 36.09 Hidalgo 2,408,400 164 20 199 12 363 15.07 Jalisco 6,868,606 459 19 499 12 958 13.95 Mxico 14,893,754 809 14 790 8 1,599 10.74 Michoacn 4,238,900 458 10 510 8 968 22.84 Morelos 1,735,816 129 18 190 10 319 18.38 Nayarit 1,003,921 270 7 250 6 520 51.80 Nuevo Len 4,306,021 312 9 343 5 655 15.21 Oaxaca 3,738,823 641 5 611 2 1,252 33.49 Puebla 5,591,458 813 10 809 2 1,622 29.01 Quertaro 1,629,106 114 19 83 18 197 12.09 Quintana Roo 1,129,921 222 7 196 6 418 36.99 San Luis Potos 2,418,946 305 12 284 9 589 24.35 Sinaloa 2,794,000 427 11 452 7 879 31.46 Sonora 2,524,706 493 10 650 4 1,143 45.27 Tabasco 2,093,095 1,726 5 1,860 1 3,586 171.33 Tamaulipas 3,220,502 1,039 5 1,185 1 2,224 69.06 Tlaxcala 1,088,812 432 8 396 1 828 76.05 Veracruz 7,315,156 1,831 6 1,658 3 3,489 47.70 76 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Mujeres Hombres Total Entidad federativa Poblacin Nmero Rango caso Nmero Rango caso Nmero Tasa Yucatn 1,830,893 151 16 169 13 320 17.48 Zacatecas 1,417,952 216 11 187 8 403 28.42
Como puede observarse, la mayor tasa de egresos hospitalarios por enfermedades infecciosas intestinales se presenta en Tabasco, Campeche y Tlaxcala. Baja California Sur y Colima no tuvieron egresos hospitalarios por esa causa en ese ao. 4.7 Recapitulacin No obstante las variaciones en la morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales, se aprecia una clara tendencia en que las entidades federativas con mayor cobertura de agua, desinfeccin del agua, alcantarillado y acciones de promocin de salud, tienden a concentrar el menor nmero de casos nuevos de estas afecciones relacionadas con el agua. Aunque a este nivel de agregacin no es posible atribuir de manera irrefutable la relacin que existe entre cada uno de los servicios de agua, saneamiento bsico o higiene con la disminucin en la incidencia de las enfermedades diarreicas, la accin conjunta de las tres medidas tiene un efecto sensible en el mejoramiento de la salud pblica.
Recomendacin 3
El incremento en el abastecimiento de agua potable, desinfeccin del agua en el sitio de consumo, alcantarillado, tratamiento de aguas residuales y la promocin de la salud contribuyen, de manera conjunta, a la disminucin de la morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales. Por tanto, es necesario mantener esas polticas pblicas para evitar el aumento en la morbilidad de padecimientos diarreicos. 77 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
5. Estadsticas del nmero de casos de defunciones por enfermedades infecciosas intestinales El Sistema Nacional de Informacin de Salud (SINAIS) de la Secretara de Salud mantiene en internet un cubo porttil de defunciones que abarca el periodo de 1935 a 1997. Ah se consultaron los registros de defunciones por enfermedades infecciosas intestinales y se encontr informacin para el periodo de 1984 a 1997. En la Tabla 34 se reproducen los registros debidos a A00 Clera, A01 Fiebre tifoidea y paratifoidea, A02 Salmonelosis, A03 Shigelosis, A04 Enfermedades intestinales bacterianas, A05 Intoxicacin alimentaria bacteriana, A06 Amibiasis, A07 Enfermedades intestinales por protozoarios (parasitosis), A008 Enfermedades intestinales por virus y A09 Infecciones intestinales de presunto origen infeccioso (diarrea y gastroenteritis). En esa misma tabla se han aadido los registros de los Anuarios Estadsticos de la Secretara de Salud para completar la informacin de 1998 a 2005, aunque se desconoce la causa especfica del fallecimiento. Tabla 34. Defunciones por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico Total Ao A00 A01 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 A09 General Infantil 1984 0 0 0 0 4 0 0 0 0 4 1985 0 838 662 150 27,198 55 1,563 9 267 30,742 20,566 1986 0 770 626 102 26,059 42 1,598 7 332 29,536 19,338 1987 0 780 683 113 26,153 41 1,631 4 446 29,851 19,357 1988 0 761 718 110 21,937 54 1,564 5 466 25,615 15,494 1989 0 682 599 168 20,323 36 1,199 4 495 23,506 14,962 1990 0 598 521 145 19,119 49 1,110 3 526 22,071 14,012 1991 26 492 391 127 16,408 46 892 3 395 18,780 10,853 1992 69 340 348 97 12,479 31 683 2 313 14,362 7,215 1993 192 301 277 108 11,329 32 657 3 302 13,201 6,748 1994 54 239 283 63 8,521 20 563 10 228 9,981 5,420 1995 143 227 266 60 8,144 25 498 4 202 9,569 4,864 1996 5 191 220 67 7,113 16 451 4 197 8,264 4,254 1997 16 163 204 36 6,321 17 341 2 184 7,284 3,680 1998 6,668 3,199 1999 5,622 2,765 2000 5,208 2,505 2001 4,897 2,219 2002 4,679 2,160 2003 4,561 2,002 2004 4,180 1,781 2005 4,263 1,828 2006 1,483
En esta tabla se observa que la mayor parte de las defunciones es por enfermedades debidas a bacterias tipo Escherichia coli, Campylobacter enteritis, Yersinia enterocolitica y Clostridium difficile. La mayor parte de la carga de la enfermedad la llevan los nios menores de 5 aos de edad, la cual ha evolucionado del 67% en 1985 a 43% en 2005, Figura 15. 5.1 Por edad Si bien los nios menores de 5 aos de edad llevan la mayor parte de la carga de las enfermedades infecciosas intestinales, stas no son la principal causa de muerte para los nios 78 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
menores de un ao de edad, puesto que las afecciones originadas en el periodo perinatal son muy elevadas, segn se observa en la Figura 37 para el ao de 2005.
Figura 37. Principales causas de defunciones infantiles y perinatales, 2005
Excluyendo las afecciones originadas en el periodo perinatal, las malformaciones congnitas del corazn prevalecen en los nios menores de un ao, segn se aprecia en la Figura 38.
Figura 38. Principales causas de defunciones infantiles, excluyendo las perinatales, 2005
En cambio, para los nios en edad preescolar de 1 a 4 aos de edad, las enfermedades diarreicas son la principal causa de muerte, como se observa en la Figura 39.
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Figura 39. Principales causas de defunciones infantiles en edad preescolar, 2005
Es decir, las enfermedades infecciosas intestinales son la cuarta causa de muerte en nios menores de cinco aos, lo que en el presente trabajo se identifica como mortalidad infantil. 5.2 Por municipio Las defunciones por enfermedades infecciosas intestinales tienen una gran variabilidad de municipio a municipio e, incluso dentro de un mismo municipio, el rango de variacin de una localidad a otra es bastante pronunciado. Las causas de esas variaciones son muy amplias y, al desconocerse con precisin las condiciones socioeconmicas, educacionales e higinicas de las defunciones en cada municipio, se excluye la posibilidad de indagar la relacin entre cobertura de agua y saneamiento con la mortalidad en cada municipio. Sin embargo, s puede tenerse una idea general acerca de la distribucin de las muertes por enfermedades diarreicas en zonas rurales y urbanas. Si bien la mortandad en ambas regiones es del mismo orden de magnitud, Figura 40, debido a que la poblacin rural es aproximadamente el 25% de la poblacin total, la mortalidad calculada para zonas urbanas y rurales, considerando sus respectivas poblaciones, indica que la carga de la enfermedad es ms pronunciada en el campo que en las ciudades, Figura 41. 80 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 40. Mortandad de enfermedades infecciosas intestinales por urbanidad
Figura 41. Mortalidad de enfermedades infecciosas intestinales por urbanidad
La distribucin geogrfica de la carga de las enfermedades diarreicas para 2005 se presenta en la Figura 42, en la cual se observa que Chiapas, Oaxaca y Puebla son las entidades federativas que soportan una marcada mortalidad infantil.
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Figura 42. Distribucin geogrfica de la mortalidad infantil por enfermedades diarreicas
Los municipios de cada entidad federativa que tuvieron la mayor mortandad infantil por enfermedades infecciosas intestinales en 2005 se muestran en la Tabla 35. Tabla 35. Municipios con la ms alta mortandad infantil por enfermedades diarreicas, 2005 Decesos Entidad federativa Municipio o delegacin Poblacin urbana municipal Poblacin rural municipal Estatal Municipal Aguascalientes Aguascalientes 723,043 48,402 6 3 Baja California Ensenada 15,814 61,283 15 7 Baja California Sur Muleg 30,736 22,716 5 3 Campeche Carmen 154,197 27,133 6 2 Coahuila Torren 548,723 18,609 18 6 82 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Decesos Entidad federativa Municipio o delegacin Poblacin urbana municipal Poblacin rural municipal Estatal Municipal Colima Colima 123,597 8,676 6 3 Chiapas Tapachula 189,991 79,492 237 20 Chihuahua Jurez 1,301,452 11,886 49 17 Distrito Federal Iztapalapa 1,820,888 86 26 Durango Durango 463,830 59,550 10 5 Guanajuato Len 1,137,465 42,326 93 18 Guerrero Chilapa 27,510 62,197 69 7 Hidalgo Pachuca 267,751 5,258 22 3 Jalisco Zapopan 1,026,492 17,044 66 8 Mxico Ecatepec 1,687,549 709 301 23 Michoacn Morelia 608,049 52,934 59 8 Morelos Jiutepec 153,704 3,579 29 4 Nayarit Del Nayar 30,551 11 8 Nuevo Len Monterrey 1,133,070 744 20 6 Oaxaca San Martn Peras 3,849 8,557 140 7 Puebla Puebla 1,399,519 22,792 187 36 Quertaro Quertaro 596,450 54,424 24 7 Quintana Roo Benito Jurez 526,701 20,463 17 10 San Luis Potos San Luis Potos 685,934 31,964 42 8 Sinaloa Culiacn 605,304 118,095 11 3 Sonora Hermosillo 641,791 26,763 21 6 Tabasco Huimanguillo 26,402 98,006 36 6 Tamaulipas Reynosa 507,998 18,890 17 7 Tlaxcala San Pablo del Monte 55,760 659 27 6 Veracruz Papantla 51,716 88,917 135 5 Yucatn Chemax 17,417 12,606 41 5 Zacatecas Fresnillo 110,892 63,130 22 4 Total 16,643,594 1,118,355 1,828 287
5.3 Cruzamiento con la cobertura de agua potable Las coberturas de abastecimiento de agua y saneamiento bsico empleadas en este trabajo son el resultado del Conteo de Poblacin que realiz el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica en 2005. La variacin municipal en las coberturas es tan alta que un diagrama de dispersin llena prcticamente toda el rea de una grfica sin poderse observar un patrn definido. Sin embargo, una agrupacin estatal de las coberturas s permite apreciar una tendencia a incrementar ambos servicios, Figura 43. En esta grfica se observan ciertas asimetras, por ejemplo altas coberturas de alcantarillado con bajas coberturas de saneamiento, como Tabasco, y altas coberturas de agua potable con bajas coberturas de alcantarillado, como Yucatn. Aguascalientes es la entidad federativa con mayor cobertura en ambos servicios, Guerrero con la mayor deficiencia de agua potable y Oaxaca con la mayor deficiencia de alcantarillado, Tabla 36. 83 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 43. Cobertura estatal de agua potable y alcantarillado, 2005
Tabla 36. Cobertura estatal de agua potable y alcantarillado, 2005 Entidad federativa Cobertura de agua potable Cobertura de alcantarillado Aguascalientes 0.9610 0.9552 Baja California 0.8593 0.8142 Baja California Sur 0.8282 0.8472 Campeche 0.8677 0.7699 Coahuila 0.9558 0.8986 Colima 0.9354 0.9397 Chiapas 0.7083 0.7200 Chihuahua 0.8821 0.8528 Distrito Federal 0.9405 0.9503 Durango 0.8917 0.8102 Guanajuato 0.9189 0.8438 Guerrero 0.6668 0.6292 Hidalgo 0.8604 0.7799 Jalisco 0.9008 0.9250 Mxico 0.8890 0.8702 Michoacn 0.8737 0.8231 Morelos 0.8750 0.8847 Nayarit 0.8928 0.8888 Nuevo Len 0.9348 0.9316 Oaxaca 0.7205 0.5899 Puebla 0.8330 0.7709 Quertaro 0.9077 0.8287 Quintana Roo 0.8236 0.7798 San Luis Potos 0.8172 0.7332 Sinaloa 0.8986 0.8340 Sonora 0.9200 0.8253 Tabasco 0.7527 0.9201 84 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Entidad federativa Cobertura de agua potable Cobertura de alcantarillado Tamaulipas 0.9176 0.7978 Tlaxcala 0.9604 0.8944 Veracruz 0.7534 0.7670 Yucatn 0.9400 0.6672 Zacatecas 0.9184 0.8327
Cruzando la informacin de mortalidad infantil estatal que puede obtenerse de la Tabla 35 con la cobertura de agua potable de la Tabla 36 se puede obtener la tendencia de la Figura 44.
Figura 44. Abastecimiento de agua estatal y mortalidad infantil por enfermedades diarreicas De la Figura 44 se observa que para una cobertura de abastecimiento de agua similar, por ejemplo, alrededor del 90%, existe una diferencia en la mortalidad infantil de cerca de 1.5 unidades. Aunque a este nivel de agregacin no pueden ofrecerse conclusiones contundentes, comprendida entre todas las variables socioeconmicas, educativas, nutricionales e inmunolgicas que intervienen en la explicacin de este fenmeno, se encuentra la de la higiene, que bien pudiera explicar una parte sustancial en la reduccin de la mortalidad debido al agua potable. Similarmente, de la Figura 44 tambin se puede identificar que aumentar 10 puntos porcentuales la cobertura de agua potable puede contribuir a disminuir la mortalidad infantil por enfermedades diarreicas entre 1 y 3 unidades. 5.4 Cruzamiento con la cobertura de saneamiento De manera anloga a la Figura 44, se puede cruzar la informacin de mortalidad infantil estatal debida a enfermedades infecciosas intestinales de la Tabla 35 con la cobertura de alcantarillado de la Tabla 36 para obtener la tendencia de la Figura 45. 85 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Figura 45. Alcantarillado estatal y mortalidad infantil por enfermedades diarreicas Al igual que para el caso del abastecimiento de agua, para coberturas equiparables de alcantarillado, se presenta una diferencia de 1.5 unidades en la mortalidad infantil por enfermedades diarreicas y, aumentar el porcentaje de cobertura de alcantarillado en 10 puntos porcentuales, puede contribuir a disminuir la mortalidad infantil entre 1 y 4 unidades. Tanto la Figura 44 como la Figura 45 muestran una tendencia que agrupa a las entidades federativas que tienen mayores porcentajes de cobertura de agua potable y alcantarillado con los menores valores de mortalidad infantil debida a enfermedades infecciosas intestinales. 5.5 Egresos hospitalarios por defuncin Los Anuarios Estadsticos 2000-2006 de la Secretara de Salud reportan la mortalidad hospitalaria debida a enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09), dengue (A90-A91) y paludismo (B50-B54), de las cuales las enfermedades infecciosas intestinales tienen una mayor incidencia que el dengue y el paludismo, segn se muestra en la Tabla 37. Tabla 37. Egresos hospitalarios por defuncin de enfermedades relacionadas con el agua Egresos hospitalarios por defuncin de enfermedades relacionadas con el agua Enfermedades infecciosas intestinales Dengue Paludismo Ao Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino 2000 161 163 2001 172 164 0 1 0 1 2002 158 166 8 6 0 1 2003 136 139 9 2 2004 140 145 1 1 2005 150 172 11 11 0 1 2006 132 143 5 6 2 1 Total 1,049 1,092 34 27 2 4
Del cubo porttil de los Egresos Hospitalarios por Mortalidad que el Sistema Nacional de Informacin de Salud (SINAIS) mantiene en internet, se puede calcular que, para los aos 2004-2006, las 882 defunciones hospitalarias debidas a enfermedades infecciosas intestinales 86 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
estuvieron asociadas a 2,716 das de estancia hospitalaria, es decir, un promedio de tres das por caso. En el ao 2000 la morbosidad hospitalaria de enfermedades infecciosas intestinales fue de 25,664 y las defunciones hospitalarias por la misma causa fueron 324, slo el 1.26% de los casos. En contraste, la morbosidad ambulatoria en 2000 fue de 6,891,063 casos, de los cuales 2,042,267 fueron episodios infantiles, y la mortandad general fue de 5,208 personas, el 0.08%, y la infantil de 2,505 prvulos, el 0.12%. Es decir, la diferencia entre la morbosidad y mortandad por enfermedades infecciosas intestinales, tanto ambulatoria como hospitalaria es abrumadora, lo cual confirma no slo que las enfermedades diarreicas son autolimitadas, sino que la terapia de hidratacin oral es una poltica pblica efectiva. 5.6 Comparacin con estadsticas mundiales y regionales En 2006, la esperanza de vida al nacer en Mxico (WHO, 2008 c) fue de 74 aos, 77 para mujeres y 72 para hombres. La esperanza de vida saludable en ese mismo ao fue de 65 aos para la poblacin en general, 68 para mujeres y 63 para hombres. Eso significa que en promedio, los mexicanos viven 9 aos con la salud disminuida, por lo general los ltimos de su vida. La Tabla 38 muestra esa y otras estadsticas esclarecedoras. Tabla 38. Estadsticas esenciales de salud pblica Variable Mxico Regin de las Amricas Mundo Mujeres 77 78 69 Hombres 72 72 65 Esperanza de vida al nacer [aos], 2006 Total 74 75 67 Mujeres 68 67 59 Hombres 63 62 56 Esperanza de vida saludable al nacer [aos], 2006 Total 65 65 58 Condiciones no transmisibles 503 719 624 Mortalidad por cada 100,000 habitantes, 2006 Lesiones 58 106 87 Enfermedades transmisibles 27 27 54 Aos de vida perdidos por cada 100,000 habitantes, 2006 Diarrea infantil 5.1 10.1 16.5 Urbana 98 98 96 Rural 85 81 78 Cobertura de agua potable, [%] 2006 Total 95 94 86 Urbano 91 92 78 Rural 48 68 44 Cobertura de saneamiento, [%] 2006 Total 81 87 60 Nmero 195,897 1,620,329 8,413,147 Mdicos, 2006 Densidad por cada 10,000 habitantes 20 19 13 Camas de hospital por cada 10,000 habitantes, 2006 10 24 30 % PIB 6.4 12.7 8.6 % pblico 45.5 46.8 56.0 % privado 54.5 53.2 44.0 % del gasto gubernamental 12.5 18.0 8.3 Gasto en salud, 2005 Per cpita, USD 474 2,469 681 Per cpita, USD 11,410 21,987 10,223 Ingresos, 2006 Poblacin con menos de 1 USD, [%] 3.0 - -
Sin embargo, se prev que las enfermedades infecciosas intestinales, actualmente la causa nmero cinco de mortalidad en el mundo, se ubicarn en el rango 23 hacia el ao 2030, segn las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 2008 c). Las principales 87 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
enfermedades y lesiones representaron el 65.2% de todas las muertes en el mundo en 2004 y sern el 67.7% de todos los decesos en 2030, Tabla 39. Tabla 39. Principales causas de mortalidad en el mundo y pronstico de evolucin 2004 2030 Rango Enfermedad o lesin Muertes [%] Rango Enfermedad o lesin Muertes [%] 1 Enfermedades isqumicas del corazn 12.2 1 Enfermedades isqumicas del corazn 14.2 2 Enfermedades cerebrovasculares 9.7 2 Enfermedades cerebrovasculares 12.1 3 Infecciones respiratorias agudas bajas 7.0 3 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 8.6 4 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 5.1 4 Infecciones respiratorias agudas bajas 3.8 5 Enfermedades infecciosas intestinales 3.6 5 Accidentes de trnsito 3.6 6 SIDA 3.5 6 Cncer de trquea, bronquios y pulmn 3.4 7 Tuberculosis 2.5 7 Diabetes mellitus 3.3 8 Cncer de trquea, bronquios y pulmn 2.3 8 Enfermedades hipertensivas 2.1 9 Accidentes de trnsito 2.2 9 Cncer de estmago 1.9 10 Nacimiento prematuro con bajo peso 2.0 10 SIDA 1.8 11 Afecciones originadas en el periodo perinatal 1.9 11 Nefritis y nefrosis 1.6 12 Diabetes mellitus 1.9 12 Lesiones autoinfligidas 1.5 13 Malaria 1.7 13 Cncer de hgado 1.4 14 Enfermedades hipertensivas 1.7 14 Cncer de colon y del recto 1.4 15 Asfixia y trauma al nacer 1.5 15 Cncer del esfago 1.3 16 Lesiones autoinfligidas 1.4 16 Agresiones 1.2 17 Cncer de estmago 1.4 17 Alzheimer y otras demencias 1.2 18 Cirrosis heptica 1.3 18 Cirrosis heptica 1.2 19 Nefritis y nefrosis 1.3 19 Cncer de mama 1.1 20 Cncer de colon y del recto 1.0 20 Tuberculosis 1.0
21 Afecciones originadas en el periodo perinatal 1.0 22 Agresiones 1.0 22 Nacimiento prematuro con bajo peso 0.9 23 Cncer de mama 0.9 23 Enfermedades infecciosas intestinales 0.9 24 Cncer del esfago 0.9 29 Asfixia y trauma al nacer 0.7 25 Alzheimer y otras demencias 0.8 41 Malaria 0.4
Para el caso de Mxico, las principales causas de muerte en 2005 son las que se indican en la Tabla 40. Sin embargo, para lograr el avance en el tratamiento de enfermedades transmisibles, cuya tendencia se aprecia para Mxico en la Figura 13, es necesario realizar esfuerzos no slo en la superacin de los rezagos en la cobertura universal de los servicios de agua potable, saneamiento y promocin de la salud individual y domstica, sino en la atencin a la poblacin que se incorporar en el futuro. Tabla 40. Principales causas de mortalidad en Mxico, 2005 Rango Clave CIE 10a. Rev. Descripcin Defunciones Tasa % 1 E10-E14 Diabetes mellitus 67,090 63.0 13.6 2 I20-I25 Enfermedades isqumicas del corazn 53,188 50.0 10.8 3 K70, K72.1, K73, K74, K76 Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 27,566 25.9 5.6 4 I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 27,370 25.7 5.5 5 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 20,253 19.0 4.1 6 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16,448 15.5 3.3 7 V02-V89.9, Y85.0 Accidentes de trfico de vehculo de motor 15,742 14.8 3.2 88 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
5.7 Recapitulacin Si bien las enfermedades diarreicas fueron la 5 causa de mortalidad en el mundo en 2004, la Organizacin Mundial de la Salud prev que para 2030 ser la 23 causa de muerte. En Mxico, las enfermedades infecciosas intestinales son la 20 causa de muerte en la poblacin general, la 4 causa en nios menores de cinco aos y la 1 causa en nios mayores de 1 ao y menores de 5 aos. Aunque en Mxico el nmero de defunciones urbanas es equiparable al de las rurales, en trminos de mortalidad, la tasa rural es bastante ms pronunciada que la urbana. La mayor mortalidad infantil por enfermedades infecciosas intestinales se da en Chiapas, Oaxaca y Puebla. Las entidades federativas con menor porcentaje de cobertura en el abastecimiento de agua son Guerrero, Oaxaca y Chiapas y, las de menor porcentaje en la cobertura de alcantarillado, son Oaxaca, Guerrero y Yucatn. En todas las entidades federativas se observa una clara tendencia a disminuir la mortalidad infantil debida a enfermedades infecciosas intestinales a medida que se incrementa la cobertura de agua potable y saneamiento. Las diferencias de mortalidad infantil observada entre niveles similares de cobertura de agua potable y saneamiento se deben, presumiblemente, a los hbitos de higiene, entre otros aspectos socioeconmicos, educativos, nutricionales e inmunolgicos. Con base en los anlisis realizados en el presente trabajo, se estima que un aumento de 10 puntos porcentuales en la cobertura de agua potable puede detonar la disminucin de la mortalidad infantil por enfermedades diarreicas entre 1 y 3 unidades y, que un aumento en la cobertura de alcantarillado de 10 puntos porcentuales, puede contribuir a disminuir la mortalidad infantil entre 1 y 4 unidades.
Recomendacin 4
El incremento en el abastecimiento de agua potable y alcantarillado contribuye a detonar la disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales por su interaccin con los hbitos de higiene. Por tanto, es necesario impulsar la cobertura universal de esos servicios bsicos para eliminar el rezago actual y mantener un alto nivel de cobertura en el futuro para alcanzar la meta de que las enfermedades infecciosas intestinales ya no sean una de las primeras causas de mortalidad infantil. 89 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
6. Anlisis de las interrelaciones entre las coberturas de agua potable y saneamiento con las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales Por cobertura de agua potable se entiende el abastecimiento continuo de al menos 50 l/hab/da de agua (Gleick, 1999) que cumple con la Norma Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-1994, Salud Ambiental, Agua para Uso y Consumo Humano - Lmites Permisibles de Calidad y Tratamientos a que Debe Someterse el Agua para su Potabilizacin, o criterios ms estrictos, en el interior de las viviendas. La desinfeccin del agua, por lo general en el sitio de su consumo, es la destruccin de los microorganismos patgenos por medio de la aplicacin de productos qumicos o procesos fsicos para abastecer agua sin agentes etiolgicos. Debe hacerse notar, sin embargo, que la cloracin del agua destruye bacterias pero no protozoarios y, quiz, tampoco helmintos, en particular durante su fase de enquistamiento; no es efectiva contra toxinas ni sustancias txicas y, evidentemente, tampoco inhibe la contaminacin radiolgica. Por saneamiento se entiende la recoleccin regular y tratamiento sistemtico de las aguas residuales de tal manera que se cumpla con la Norma Oficial Mexicana NOM-001-ECOL-1996, Que Establece los Lmites Mximos Permisibles de Contaminantes en las Descargas de Aguas Residuales en Aguas y Bienes Nacionales, o criterios ms estrictos, dependiendo del uso subsiguiente que se le vaya a dar al agua. Se denomina saneamiento bsico, drenaje o alcantarillado a la separacin de las aguas grises y negras de las viviendas e instalaciones industriales y de servicios, por lo general mediante la conexin a un desage, o bien, mediante fosas spticas, pozos de absorcin, humedales artificiales o cualquier otro mecanismo apto para disponer de las deyecciones humanas y desechos industriales de manera continua y segura. En consecuencia, la mayor parte de las veces en que se hace referencia al abastecimiento de agua (el equivalente ms neutro de los trminos ingleses water supply o drinking-water) se alude indistintamente al agua potable o a la desinfectada. El agua abastecida por las redes municipales de agua debe cumplir con la norma NOM-127-SSA1-1994 y, por lo general, existe una revisin sistemtica de los procesos de las plantas potabilizadoras y de la concentracin del cloro residual a la salida de las mismas. Incluso se verifica el cloro residual en muestras representativas de las tomas domiciliarias pero, casi nunca se revisan las cisternas ni los tinacos de las viviendas, donde el agua puede contaminarse inadvertidamente. Por otra parte, cuando el abastecimiento de agua se provee slo mediante agua corriente, agua entubada o en mangueras, o bien, se transporta en carros tanque, aunque por lo general est desinfectada con cloro, no se tiene la certeza de que cumpla con los requisitos para llamarse potable. De ah surge la inquietud por considerar no slo la cantidad, sino tambin la calidad del agua. Sin embargo, cuando se habla de saneamiento no siempre se alude al saneamiento completo que consiste en drenar las aguas servidas, darles tratamiento para remover su contaminacin y disponer de los lodos residuales en rellenos sanitarios. Muy frecuentemente se emplea el vocablo saneamiento para referirse al alcantarillado o, incluso, al vertimiento de las aguas residuales en el suelo o en una barranca. La informacin que se recolecta en los censos y conteos de poblacin que realiza el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica se muestra en la Tabla 41. Como puede observarse no se busca saber si se dispone de agua potable o no, slo se registra si existe agua entubada dentro de la vivienda o en las inmediaciones. Asimismo, se concibe el drenaje en sentido amplio: la simple separacin de las excretas humanas se considera drenaje y, en 90 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
sentido estricto, lo es, aunque sea un saneamiento tan bsico que no previene el esparcimiento de las materias fecales en el suelo, agua, aire, utensilios, recipientes y en las manos.
Tabla 41. Variables de abastecimiento de agua, drenaje y servicios sanitarios censadas Agua potable Drenaje Servicios sanitarios Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada dentro de la vivienda Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje conectado a la red pblica Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de servicio sanitario con conexin de agua Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada fuera de la vivienda, pero dentro del terreno Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje conectado a fosa sptica Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de servicio sanitario sin conexin de agua (incluye le echan agua con cubeta) Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada de llave pblica o hidrante Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje con desage al ro, lago o mar Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de servicio sanitario y no especificaron si cuenta con conexin de agua Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada de otra vivienda Ocupantes en viviendas particulares habitadas con disponibilidad de drenaje conectado a desage al suelo, ro o lago Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de servicio sanitario Ocupantes en viviendas particulares habitadas que no disponen de agua entubada Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje con desage a la barranca o grieta Ocupantes en viviendas particulares habitadas que no disponen de servicio sanitario Ocupantes en viviendas particulares habitadas que no especificaron la disponibilidad de agua entubada Ocupantes en viviendas particulares habitadas que no especificaron la disponibilidad de drenaje Ocupantes en viviendas particulares habitadas que no especificaron la disponibilidad de servicio sanitario Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de agua entubada en el terreno, de otra vivienda o de una llave pblica o hidrante Ocupantes en viviendas particulares habitadas que no disponen de drenaje
Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje con desage a la barranca o grieta, ro, lago, mar o suelo
Ocupantes en viviendas particulares habitadas que disponen de drenaje con algn tipo de desage
6.1 Prevencin: higiene personal, hacinamiento, manejo de alimentos, calidad del agua Se considera que, en general para todo el mundo, la prevencin de las enfermedades mediante la provisin de agua, saneamiento e higiene es del orden de entre 5 y 10 veces ms barata que sufragar los gastos de atencin mdica, das no laborados y los costos del transporte y tiempo perdidos (Huttton y Haller, 2004). Para el caso de los pases menos desarrollados ese ahorro puede llegar a ser 34 veces (Hutton, et al., 2007) e incluso hasta 60 veces menor (WHO y SIWI, 2005). Sin embargo, no se puede tener higiene personal ni domstica si se carece de agua potable. Asimismo, sin saneamiento, incluso el bsico, tampoco puede evitarse la contaminacin de suelos, cuerpos de agua, utensilios, contenedores ni alimentos. Por tanto, la higiene tiene un prerrequisito: contar con los servicios de agua potable y saneamiento y, despus, de la promocin de la salud. Esto es, la sinergia del agua potable y el saneamiento libera la promocin de la higiene que acta a travs de las barreras artificiales entre esos servicios pblicos. Por otra parte, las condiciones de la vivienda tambin son factores importantes en la exposicin a agentes patgenos. Por ejemplo, si el piso es de tierra y se carece de saneamiento, las heces 91 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
fecales, incluso secas, pueden retrocontaminar a las personas, particularmente de Ascaris lumbricoides. Por ello, contar con un piso adecuado reduce los factores de riesgo. Similarmente, si una vivienda es habitada por un nmero de personas superior al sistema de disposicin de aguas residuales y desechos slidos, stos pueden ser rebasados en sus capacidades y los lixiviados pueden contaminar suelos y aguas circundantes. El hacinamiento se relaciona tambin con la falta de higiene, ya que es difcil controlar los hbitos de higiene en grupos extensos de personas. El manejo de los alimentos es de particular importancia para prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas intestinales. Tomarlos con las manos sucias, dejarlos a temperatura ambiente por largos periodos particularmente en climas tropicales, comerlos crudos especialmente pescados y mariscos as como verduras que crecen dentro de la tierra o muy cerca del suelo y recalentarlos incrementan el riesgo de contraer una enfermedad diarreica o una intoxicacin alimentaria bacteriana. Por ello, en situaciones desfavorables es necesario cocer bien los alimentos y refrigerar las porciones que no se consumirn inmediatamente. Cuando el abastecimiento de agua proviene directamente de una corriente, una noria, un pozo o se recolecta de la lluvia, la calidad del agua puede ser muy variable. En ausencia de una fuente de contaminacin puntual o difusa identificada, el agua que ocurre de manera natural tiene una demanda bioqumica de oxgeno (DBO 5 ), en trminos generales, del orden de 7 a 15 mg/l y, el agua potable, no acepta ms de 3 mg/l (Mxico, 2006). La Tabla 42 muestra una clasificacin de las aguas superficiales que ocurren de manera natural. Tabla 42. Escalas para clasificar la calidad de las aguas superficiales DBO5 [mg/l] DQO [mg/l] Clasificacin 3 10 Excelente 3 6 10 20 Buena calidad 6 30 20 40 Aceptable 30 120 40 200 Contaminada 120 200 Fuertemente contaminada
Por esa razn, la Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia han definido lo que puede considerarse un abastecimiento de agua mejorado y un saneamiento mejorado, en contraste con los servicios no mejorados. Esto ltimos se consideran de esa manera porque no son tcnicas seguras o porque son costosas. La presenta la definicin de del abastecimiento de agua y saneamiento mejorados y no mejorados (WHO y UNICEF, 2006 a). Para ser clasificado como mejorado, el abastecimiento de agua debe ser de al menos 20 l/hab/da y provenir de una fuente protegida contra la contaminacin humana y animal a no ms de 1 km de la vivienda de las personas. Tabla 43. Definicin de abastecimiento de agua y saneamiento mejorados Intervencin Mejorada No mejorada Agua entubada dentro de la vivienda, patio o terreno Noria no protegida Llave pblica Manantial no protegido Pozo Carretillas con bidones de agua Noria protegida Carros cisterna Manantial protegido Agua embotellada* Abastecimiento de agua Recoleccin de agua de lluvia Aguas superficiales (ro, embalse, lago, estanque, corriente, canal, canales para riego)
92 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Intervencin Mejorada No mejorada Retrete conectado a: Red de alcantarillado Fosa sptica Letrina cubierta Retrete sin drenaje a la red (o drenado a la calle, patio o terreno, drenaje abierto, zanja o drenaje a otro terreno) Letrina cubierta y ventilada Letrina abierta Letrina cubierta con tapa Bacn Retrete adaptado para hacer composta Retrete o letrina suspendida Saneamiento Sin servicios sanitarios (defecacin al aire libre en matorrales y campo abierto) * No se considera mejorada por las limitaciones concernientes a la cantidad potencial de abastecimiento, no a su calidad (WHO y UNICEF, 2000), o bien, se considera mejorada slo cuando la vivienda usa agua para cocinar y para la higiene personal proveniente de una fuente mejorada (WHO y UNICEF, 2006 a).
6.2 Atencin mdica: deteccin del caso, seguimiento de contactos, tratamiento oportuno La diarrea, como se ha hecho notar, es un sntoma de las enfermedades gastrointestinales, las cuales, casi siempre son de origen infeccioso y se presentan con ms frecuencia en nios menores de 5 aos. La mayor parte de las enfermedades infecciosas intestinales son autolimitadas, es decir, ceden de manera espontnea y la mortalidad se relaciona con las complicaciones, de las cuales la ms frecuente es la deshidratacin. Aunque se pueden identificar los agentes etiolgicos, en la mayora de los casos no es necesario el aislamiento del germen para otorgar el tratamiento adecuado de los pacientes, ya que slo la shigelosis requiere tratamiento antimicrobiano especfico. Es decir, en la actualidad la identificacin de los patgenos se hace slo con fines de investigacin epidemiolgica o en casos especiales. La Tabla 44 (Kumate, et al., 2001) muestra la frecuencia relativa de aislamiento de agentes patgenos en nios con diarrea infecciosa aguda en Mxico y una comparacin con Estados Unidos. Tabla 44. Porcentaje de aislamiento de agentes patgenos en enfermedades diarreicas infantiles Patgeno Mxico, [%] Estados Unidos, [%] Bacterias Campylobacter jejuni 12 - 15 1 - 7 Escherichia coli enterotoxignica 10 - 22 1 - 7 Escherichia coli enteropatognica 5 - 10 - Salmonellaspp. 2 - 6 2 - 4 Shigella spp. 8 - 12 1 - 25 Yersinia enterocolitica 1 - 3 1 - 3 Virus Adenovirus 4 2 Norovirus (Norwalk) 5 10 - 27 Rotavirus 12 - 20 8 - 50 Protozoarios Cryptosporidiumparvum 2 2.8 Entoamoeba histolytica 1 0.6 Giardia intestinalis 2 - 6 3.7
Como puede observarse, en Mxico las enfermedades infecciosas intestinales provienen con mayor frecuencia de bacterias entricas, Figura 7 y, en menor medida, del Rotavirus; en consecuencia, se confirma la va fecal-oral como la ruta de transmisin ms usual en Mxico y la necesidad de reducir el rezago en la provisin de los servicios de saneamiento. Contrario a lo 93 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
que pudiera pensarse, los protozoarios tienen una incidencia menor en las enfermedades diarreicas agudas. Los cuadros causados por hongos, principalmente Candida albicans, son muy raros y ocurren en personas inmunodeprimidas o tratadas con mltiples antibiticos. Sin embargo, Escherichia coli y Campylobacter jejuni se encuentran en cerca del 30% de los nios sanos, por lo cual, la identificacin de alguna de ellas no permite asegurar que stas sean las causas de una enfermedad infecciosa intestinal; por otra parte, Shigella spp. y Rotavirus no son identificados regularmente en nios sanos, por lo que su presencia en un nio con diarrea s sugiere que ese patgeno sea el agente etiolgico. En concordancia con la Figura 8, las enfermedades infecciosas intestinales causadas por bacterias entricas se incrementan durante el verano y, las de naturaleza viral, fundamentalmente por Rotavirus, se presentan durante el invierno. En Mxico (Kumate, et al., 2001), de los nios menores de 5 aos que mueren por enfermedades infecciosas intestinales, 70% fallecen por deshidratacin, 20% por diarrea persistente y 10% por otras complicaciones como la septicemia, insuficiencia renal, leo paraltico y la neumatosis intestinal. A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en los que lo ms importante es identificar el agente etiolgico para prescribir el tratamiento especfico, en las enfermedades infecciosas intestinales, lo primero y ms importante es evaluar el estado de hidratacin del paciente para indicar el plan de tratamiento de rehidratacin correspondiente. No debe interrumpirse la alimentacin habitual de la persona infectada y, el uso de antimicrobianos, debe hacerse slo en casos de diarrea hemorrgica o en pacientes con clera. Como la absorcin intestinal de glucosa y la de sodio van unidas, se puede hidratar por la va oral la deshidratacin causada por diarreas graves (WHO, 2005 d), excepto a individuos con estado de choque, en cuyo caso debe seguirse la hidratacin intravenosa. La solucin electroltica recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO y UNICEF, 2006 b) para la hidratacin oral es la que se muestra en la Tabla 45. Tabla 45. Composicin de la solucin de la Terapia de Hidratacin Oral Solutos gramos/litro % Solutos mmol/litro Cloruro de sodio 2.6 12.683 Sodio 75 Glucosa, anhidra 13.5 65.854 Cloruro 65 Cloruro de potasio 1.5 7.317 Glucosa, anhidra 75 Citrato de trisodio, deshidratado 2.9 14.146 Potasio 20 Citrato 10 Total 20.5 100.000 245 La solucin debe administrarse 1 l por infante en 24 horas, 1 l en nios entre 8 y 24 horas y 1 l para adultos a demanda libre hasta que se desvanezca la diarrea, lo cual ocurre, con bastante frecuencia en unas 6 horas. La solucin debe prepararse con estndares farmacuticos pero, en casos de emergencia, puede sustituirse por 2 cucharaditas de azcar y 1 de sal en un litro de agua; la solucin debe desecharse en 24 horas. Esta terapia de hidratacin oral tiene mayor eficacia en los episodios diarreicos de etiologa bacteriana y menor en los de origen viral. En suma, el tratamiento de la diarrea debe seguir los siguientes pasos (WHO, 2005 d): 1. Evaluar el grado de deshidratacin, 2. Seleccionar el tratamiento de hidratacin y seguirlo de manera adecuada, y 3. Aconsejar a la madre acerca del tratamiento domstico de la diarrea, ensearle a administrar la Terapia de Hidratacin Oral, a suplementar al infante con zinc y explicarle a seleccionar de manera apropiada los alimentos, incluyendo la lactancia.
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As como la vacuna contra el clera tiene una eficacia tan baja que no logra contribuir de manera significativa a los esfuerzos de la salud pblica, la vacuna contra el Rotavirus tiene efectos colaterales que limitan su utilizacin generalizada e incluso est suspendida en algunos pases por causar, aunque con muy poca frecuencia, invaginacin intestinal. Sin lugar a dudas, el desarrollo de una vacuna confiable contra bacterias como Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Shigella spp., ser un gran avance en la salud pblica de muchos pases. Asimismo, en mltiples metaestudios se ha encontrado una estrecha relacin entre la educacin de la madre y la incidencia y mortandad por enfermedades diarreicas, por lo que la mejora del nivel de educacin y de los hbitos de higiene de la poblacin, pero muy especialmente el de las madres, es una de las medidas de prevencin ms importantes para el control de este problema de salud pblica. 6.3 Muertes evitables: identificar las que son debidas a los sistemas de salud Una muerte evitable es aquella que, por los conocimientos y la tecnologa mdica disponibles, no debiera suceder. El objetivo de identificar las causas de muerte consideradas como evitables es mejorar la prestacin de servicios pblicos, notablemente los de salud pblica, pero tambin los que le dan soporte, como el agua potable y el saneamiento. Una vez conocidas las causas de muerte evitable, pueden disearse mejores intervenciones de los sistemas de salud. Se estima que en Mxico (Franco-Marina, et al., 2006) el 38.5% de las defunciones que ocurrieron entre 2000 y 2004 son muertes por causas evitables. El 65% de esos fallecimientos por causas evitables provienen de las condiciones no transmisibles, 25% de enfermedades transmisibles, de la nutricin y la reproduccin, y 10% de las lesiones accidentales e intencionales. El porcentaje de muertes que se consideran evitables vara dependiendo de la edad y del sexo. Como se observa en la Figura 46 (Franco-Marina, et al., 2006), en los menores de 1 ao, casi el 80% de las defunciones son producidas por causas de muerte evitable; durante la niez y la adolescencia disminuye el porcentaje de muertes debidas a causas evitables, aumenta nuevamente durante la edad productiva y disminuye durante la edad avanzada. Ntese que en el grupo etario de 70 a 74 aos de edad, el 50% de las muertes es evitable, que entre los 10 y los 50 aos de edad, dicho porcentaje siempre es mayor en las mujeres y que, en el ocaso de la vida, el porcentaje de muertes por causas evitables es mayor en los hombres.
Figura 46. Porcentajes de las defunciones evitables por sexo y edad 95 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Franco-Marina, et al., (2006) determinaron la lista de causas de muerte evitable en Mxico, as como el porcentaje de casos que son evitables, Tabla 46. Tabla 46. Causas de muerte evitable en Mxico, porcentajes y desigualdad Causa evitable Causa de muerte Porcentaje evitable Coeficiente de Gini Enfermedades transmisibles 1 Tuberculosis 79.9 0.378 2 VIH/SIDA 99.5 0.330 3 Enfermedades infecciosas intestinales(0 a 14 aos) 48.1 0.380 4 Hepatitis viral 87.7 0.292 5 Septicemia 70.5 0.161 6 Meningitis 94.3 0.176 7 Cisticercosis, bronquitis aguda y otras enfermedades infecciosas o parasitarias 23.7 0.269 8 Neumona, influenza y otras infecciones respiratorias bajas 53.2 0.262 9 Muertes maternas (10 y ms aos) 98.9 0.264 10 Afecciones originadas en el periodo perinatal (menores de 1 ao) 100 0.202 11 Desnutricin y otras deficiencias nutricionales 36.7 0.304 12 Anemias por deficiencias nutricionales 44.9 0.401 Condiciones no transmisibles 13 Cncer del estmago 66.5 0.149 14 Cncer de colon, recto y ano 68.0 0.143 15 Cncer del hgado y de las vas biliares intrahepticas 65.7 0.164 16 Cncer pulmonar 66.2 0.248 17 Cncer de la piel (incluye melanoma) 55.4 0.164 18 Cncer de mama 83.3 0.180 19 Cncer cervicouterino 81.1 0.163 20 Enfermedad de Hodgkin 81.0 0.224 21 Leucemias (0 a 44 aos) 60.1 0.109 22 Cncer de testculo 93.2 0.240 23 Cncer de la laringe, la cavidad bucal y la faringe 67.3 0.199 24 Cncer de tiroides 67.3 0.209 25 Hiperplasia de la prstata, tumores benignos y cnceres in situ 51.6 0.172 26 Diabetes mellitus (0 a 49 aos) 9.7 0.153 27 Hipotiroidismo y otras enfermedades de la tiroides 75.9 0.226 28 Epilepsia 92.4 0.278 29 Fiebre reumtica aguda y cardiopatas reumticas crnicas 81.9 0.287 30 Enfermedad hipertensiva del corazn 43.9 0.125 31 Enfermedades isqumicas del corazn 48.3 0.184 32 Enfermedades cerebrovasculares 46.1 0.075 33 Asma (5 a 44 aos) 10.8 0.358 34 lcera pptica, gastritis y duodenitis 42.5 0.182 35 Cirrosis heptica y otras enfermedades asociadas al consumo de alcohol 87.3 0.273 36 Apendicitis, enfermedades crnicas de las amgdalas y las adenoides y por complicaciones quirrgicas 73.1 0.288 37 Colecistitis y colelitiasis 54.9 0.160 38 Hernia y obstruccin intestinal sin hernia 48.8 0.160 39 Nefritis y nefrosis 61.3 0.136 40 Malformaciones congnitas del sistema circulatorio 99.1 0.167 41 Hidrocefalia congnita y otros defectos de cierre del tubo neural 99.7 0.213 Lesiones 42 Accidentes de trfico de vehculos de motor 95.3 0.249 43 Envenenamiento accidental 90.9 0.501 96 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Causa evitable Causa de muerte Porcentaje evitable Coeficiente de Gini 44 Exposicin accidental al fuego 84.4 0.307 45 Ahogamiento y sumersin accidentales 97.0 0.294 46 Suicidio 96.1 0.245 47 Otras causas evitables 2.6 0.171 48 Causas mal definidas 29.1 Total 51.6
Como puede observarse, un gran nmero de enfermedades transmisibles y condiciones no transmisibles son evitables y una de ellas al 100%, las afecciones originadas en el periodo perinatal, que son la causa nmero uno de mortalidad en nios menores de 1 ao de edad. Para el caso especfico de las enfermedades infecciosas intestinales, el nmero de muertes que puede ser evitado es del 48.1% y se distribuye de manera moderadamente uniforme entre la poblacin de distintas condiciones socioeconmicas. La Figura 47 (Franco-Marina, et al., 2006), muestra la distribucin geogrfica de las muertes evitables por enfermedades infecciosas intestinales en personas menores de 14 aos de edad. Al igual que para las coberturas de agua y saneamiento, Chiapas, Oaxaca y Guerrero son tres de las entidades federativas en donde se podra obtener un mayor beneficio al eliminar el rezago en la provisin de esos servicios y de la promocin de la salud.
Figura 47. Porcentaje de muertes evitables por enfermedades diarreicas (0 a 14 aos) 6.4 Impacto del agua potable en la reduccin de muertes evitables Como se desprende de lo expuesto en captulos y secciones anteriores, tratar de separar los impactos individuales del agua, saneamiento e higiene en la salud es complejo porque existe una sinergia entre las tres acciones. 97 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Histricamente, la mayor parte de la reduccin en la mortalidad ha ocurrido con anterioridad a la introduccin de vacunas y antibiticos, por lo cual, se colige, las causas que han contribuido de manera importante al descenso de la mortalidad han sido las mejoras en las condiciones generales de vida, particularmente la nutricin y los factores ambientales, como por ejemplo el agua potable y el saneamiento. En consecuencia, existen muertes susceptibles de evitarse mediante la prevencin primaria, a travs de polticas de salud o de polticas sociales ms amplias que reducen la incidencia de las enfermedades al disminuir la prevalencia de factores de riesgo, justo como la cobertura universal de agua potable y saneamiento, y la exposicin a patgenos por causa de la ocupacin de las personas. Tambin se incluyen en este rubro las medidas jurdicas y sociales que reducen la frecuencia de lesiones accidentales. Hay otro tipo de muertes que pueden evitarse por medio de la deteccin temprana y el tratamiento oportuno, como por ejemplo el cncer cervicouterino y el melanoma. Existen, asimismo, muertes evitables a travs del diagnstico y tratamiento adecuados como las infecciones tratables mediante antibiticos y las enfermedades infecciosas intestinales mediante la Terapia de Hidratacin Oral, prevenibles mediante vacunas y los padecimientos como la apendicitis, la colecistitis y la hernia, que responden a una atencin quirrgica adecuada. En suma, las muertes evitables son reflejo de una compleja gama de situaciones que abarcan desde factores socioeconmicos, biolgicos, conductuales, hasta aspectos asociados con el funcionamiento de los servicios pblicos y privados de salud. Por ello, el nmero de muertes evitables se determina comparando las diversas regiones con las menores tasas de mortalidad observadas para cada causa. Por tanto, el lmite de una condicin evitable equivale a la mejor situacin en salud alcanzada en algunas regiones de Mxico, como Aguascalientes. En otras palabras, se incorpora la evidencia de la situacin idnea como referente emprico. De esta manera, la Figura 44 sugiere que, en un caso extremo, la mortalidad infantil de Chiapas en 2005 de 5.52 muertes por cada 100,000 habitantes podra llevarse hasta la mortalidad observada en Aguascalientes de 0.3355 muertes por cada 100,000 habitantes. Es decir, en el lmite de las condiciones evitables podra esperarse como mximo una disminucin de 94% en la mortalidad infantil de enfermedades diarreicas. Para el resto de los casos intermedios, la mortalidad podra disminuir de 2.0 a 0.5, es decir una reduccin del 75%. Sin embargo, interpretaciones similares podran extraerse de la Figura 45 referente al saneamiento: la reduccin en la mortalidad infantil de enfermedades diarreicas debido al mejoramiento del saneamiento oscila tambin en un rango del 75 al 94%. Entonces, es difcil identificar la proporcin que le corresponde al agua potable, al saneamiento y a la higiene de esa reduccin potencial en la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas intestinales. La Organizacin Mundial de la Salud (Prss-stn, et al., 2008) informa, despus de revisar y adaptar una serie de metaestudios comenzados por Esrey, et al., (1991), que la higiene reduce la incidencia de enfermedades infecciosas intestinales en un 37%, el saneamiento en 32% y el agua en 25%, Tabla 47.
Tabla 47. Porcentaje de reduccin en la morbosidad de enfermedades infecciosas intestinales Intervencin Esrey, et al., (1991) Fewtrell, et al., (2005) WHO y UNICEF (2005) Cairncross y Valdmanis (2006) Prss-stn, et al., 2008 Higiene 45 48 37 Lavado de manos 42 Desinfeccin del agua 39 Saneamiento 36 36 32 36 32 Higiene parcial 33 33 Agua y saneamiento 30 30 98 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Intervencin Esrey, et al., (1991) Fewtrell, et al., (2005) WHO y UNICEF (2005) Cairncross y Valdmanis (2006) Prss-stn, et al., 2008 Agua corriente 20 19 25 25 Agua potable 17 Agua de hidrante pblico 17 Agua dentro de la vivienda 63 Calidad del agua 15 15 31 Mltiple 33
Por otra parte, la morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico tiene una gran variabilidad, segn se constata en la Figura 14, y la mortalidad por la misma causa es decreciente de manera sistemtica, Figura 15. Sin embargo, la relacin entre la mortalidad y la morbilidad tambin decrecen consistentemente, segn se aprecia en la Figura 48.
Figura 48. Relacin de mortalidad entre morbilidad de enfermedades diarreicas en Mxico
En consecuencia, como una disminucin en la morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales conduce a una menor mortalidad, se presupone que los porcentajes de reduccin en la incidencia de enfermedades diarreicas de la Tabla 47 pueden asociarse con los 48.1 puntos porcentuales que Franco-Marina, et, al., (2006) estiman como muertes evitables por enfermedades diarreicas en Mxico. De esta manera, las estimaciones de Prss-stn, et al., (2008) correspondientes al agua, saneamiento e higiene de la Tabla 47 excluyendo las de calidad del agua y las acciones mltiples, por considerarse que estn implcitamente inmersas en la terna de inters, pueden considerarse como el 100% de los factores ambientales que influyen en la reduccin de la morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales y, al existir una relacin consistente entre morbilidad y mortalidad conforme a la Figura 48, distribuirse entre esos 48.1 puntos porcentuales. El resultado se muestra en la Tabla 48.
99 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 48. Reduccin de la mortalidad evitable por enfermedades diarreicas en Mxico, atribuibles al agua, saneamiento e higiene Mortalidad evitable, [%] Intervencin Reduccin de la morbilidad, [%] Total Puntos porcentuales por factor atribuible Agua 25 12.8 Saneamiento 32 16.4 Higiene 37 48.1 18.9 6.5 Impacto del saneamiento en la reduccin de muertes evitables Conforme a los argumentos expuestos en la seccin anterior, el saneamiento puede reducir las muertes evitables por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico en un 16 por ciento. 6.6 Impacto de la higiene en la reduccin de muertes evitables Siguiendo los razonamientos de la seccin 6.4, la higiene puede reducir la mortalidad evitable de enfermedades diarreicas en Mxico en un 19 por ciento. 6.7 Recapitulacin El agua potable y el saneamiento, como infraestructura bsica para la calidad de vida de toda la poblacin, son prerrequisitos indispensables para ejercer la higiene personal y domstica y, de esa manera, prevenir muertes evitables. Si bien la Terapia de Hidratacin Oral disminuye la muerte por complicaciones de deshidratacin en las enfermedades infecciosas intestinales, es una accin individual que no previene nuevos episodios diarreicos. A escala mundial, se considera que el acceso al agua potable disminuye en 25% la incidencia de enfermedades diarreicas, el saneamiento 32% y la higiene 37%. Se estima que en Mxico, el 48.1% de los decesos por enfermedades infecciosas intestinales es evitable y, de esa fraccin, 13 puntos porcentuales se pueden obtener mediante el mejoramiento del acceso al agua potable, 16 puntos porcentuales con saneamiento mejorado y 19 puntos porcentuales por mejores hbitos de higiene.
Recomendacin 5
Las enfermedades infecciosas intestinales son la 20 causa de muerte en Mxico, la 4 causa de muerte en nios menores de 5 aos y la 1 causa de muerte en nios mayores de 1 ao y menores de 5 aos de edad. Para alcanzar el objetivo de que sean la 38 causa de muerte en nios menores de 5 aos hacia el 2030, se requiere abatir el rezago en las coberturas de agua potable y saneamiento y promover acciones de salud, particularmente la higiene personal y domstica. Si las muertes por afecciones originadas en el periodo perinatal, por mucho la principal causa de muerte en nios menores de 1 ao, son evitables en un 100%, es inconcebible que las enfermedades infecciosas intestinales slo lo sean en un 48.1%. Prcticamente nadie debiera morir por esa causa en Mxico ni en ninguna parte del mundo: aunque se desarrolle una vacuna efectiva y segura que logre ese fin, no debe abandonarse la meta de alcanzar la cobertura universal de agua y saneamiento. 100 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
7. Costos y beneficios de las intervenciones tecnolgicas y de promocin de la salud Muchas personas poco familiarizadas con el sector agua presuponen que la caracterstica ms importante del abastecimiento de agua es la calidad de la misma. Sin embargo (J amison, et al., 2006) hacen notar que la mayor parte del beneficio se atribuye a la conveniencia de contar con acceso al agua en cantidades razonables. El Global Water Supply and Sanitation Assessment 2000 Report (WHO y UNICEF, 2000), define el acceso razonable al agua como la disponibilidad de al menos 20 l/hab/da de una fuente ubicada en un permetro de 1 km a la redonda de la vivienda de cada persona. Aunque esa condicin no es aceptable para las condiciones socioeconmicas de Mxico, en esa amplia categora de acceso razonable a un abastecimiento de agua mejorado, se definen dos niveles de servicio: Conexiones domiciliarias, y Fuentes pblicas o comunitarias. De hecho, no existen estadsticas mexicanas sobre coberturas ni costos del abastecimiento de agua en trminos de calidad de la misma. El problema proviene de que la mayor parte de los habitantes no puede decir si el agua que recibe es segura o no desde el punto de vista bacteriolgico, mucho menos en cuanto a sustancias qumicas o actividad radiolgica; sin embargo, se puede suponer, sin temor a equivocarse, que el abastecimiento de agua mejorado es de mejor calidad y de mayor conveniencia que las fuentes tradicionales sin mejoramiento alguno. Las fuentes mejoradas y no mejoradas son las que se indican en la Tabla 43. Para una comunidad de un tamao dado, no hay beneficios significativos debidos al nmero de conexiones domiciliarias. Es decir, la mayor parte de las inversiones en infraestructura debe hacerse antes de que pueda ofertarse una conexin domiciliaria, de tal manera que el costo marginal de cada conexin es slo una fraccin de la inversin inicial total. Por esa y otras razones, el abastecimiento de agua es un monopolio natural que requiere grandes inversiones iniciales y que tiene costos hundidos que es necesario sufragar con independencia del nmero de conexiones individuales; por ello, es un tanto impreciso calcular los costos unitarios. Aun as, mientras ms pequeo es el tamao de las comunidades rurales, ms caros resultan, en general, los sistemas de distribucin de agua entubados y las conexiones domiciliarias en particular que en las zonas urbanas. Adems, el costo de construccin no representa el costo total del abastecimiento del agua; es necesario considerar, adems de la amortizacin de las inversiones iniciales en un horizonte de planeacin, por lo general, de 50 aos para sistemas pblicos y de 20 aos para sistemas privados, el costo de operacin, que tambin es difcil de estimar, particularmente en zonas rurales, en las que un gran porcentaje de las actividades de mantenimiento son realizadas por voluntarios locales o por Organizaciones No Gubernamentales. De manera similar al agua potable, si bien una letrina es considerada como un smbolo de estatus en el frica rural, no se considera una forma aceptable de disponer excretas en Mxico. De hecho, hoy en da se aprecia que incluso los sistemas de drenaje son inaceptables si no estn conectados a una planta de tratamiento de aguas residuales. Aun con un saneamiento bsico solamente, la eficacia de las distintas maneras de disponer excretas depende de si son usadas por todas las personas todo el tiempo y de si a la infraestructura seleccionada se le da el mantenimiento adecuado. En este sentido, uno de los factores ms importantes en el uso de las distintas soluciones es si son privadas, o compartidas pero no pblicas, y si separan higinicamente las excretas humanas del contacto directo. Al igual que con el agua potable y el saneamiento, existe poca evidencia confiable acerca de la efectividad de los costos por tratar de cambiar los hbitos de higiene, y menos an en la 101 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
eficiencia econmica de las distintas intervenciones. Tambin existen inconvenientes en los datos de los costos, ya que muchos estn basados en presupuestos de egresos y no en presupuestos ejercidos. Incluso cuando los presupuestos son ejercidos, existen dificultades para determinar qu porcentaje se debe a gastos fijos. Las personas que se dedican a las actividades de promocin de la salud y los recursos que emplean, por ejemplo los vehculos, raramente se dedican exclusivamente a la educacin de la salud. Un problema adicional en la determinacin de los costos unitarios es el nmero de personas cubiertas: las que asistieron a las sesiones de promocin de la salud, las que fueron informadas en sus casas debido a que algn familiar asisti a las sesiones de promocin de la salud, o todas las personas de una comunidad o incluso de un municipio? Por esta razn, distintos analistas suelen llegar a distintos costos unitarios usando los mismos datos; en el caso extremo, incluso en ocasiones las mismas personas determinan costos unitarios distintos empleando la misma informacin. El tiempo en que debe sostenerse un programa de promocin de la salud aade ora dimensin a estas consideraciones. No existe una evaluacin confiable acerca de si las intervenciones para cambiar el comportamiento hacia la higiene deben ser instrumentadas continuamente, o al menos anualmente, si es que se desea que sus efectos sean permanentes, o si tales cambios son autosostenibles. Con estas consideraciones, se pueden hacer las estimaciones siguientes. 7.1 Costos del mejoramiento de la cobertura de agua potable Los costos ndice para la cobertura de abastecimiento de agua en Mxico es de $3,500/hab en zonas urbanas y de $4,000/hab en zonas rurales abastecidas mediante una red (J udith Vsquez, Comisin Nacional del Agua, comunicacin personal, 2008). Por otra parte, las organizaciones multilaterales han estimado el costo promedio de construccin de distintas intervenciones tecnolgicas para abastecer el agua en Latinoamrica y el Caribe, segn se detalla en la Tabla 49 con dlares de 2000. Tabla 49. Costo de inversin per cpita para el abastecimiento de agua, [USD$/hab] Intervencin WHO y UNICEF, 2000 Hutton y Haller, 2004 Conexin domiciliaria 144 144 Noria 55 55 Pozo 48 48 Bomba manual 41 41 Recoleccin de lluvia 36 36 Desinfeccin en el sitio de uso - 0.273
La mayor parte de los componentes de un sistema de abastecimiento de agua urbano tienen una vida potencial de 50 aos o ms; sin embargo, un Organismo Operador de Agua Potable y Saneamiento prudente busca amortizarlos en 20 aos. Una amortizacin anual de los costos de construccin, tanto urbanos como rurales (J amison, et al., 2006), se logra considerando el 5% del costo de capital del sistema de abastecimiento de agua. El costo de operacin se estima (WHO y UNICEF, 2000, J amison, et al., 2006) entre el 8 y el 10% del costo de capital para sistemas urbanos de abastecimiento de agua y del orden del 2.5% para sistemas rurales. Hutton y Heller (2004) documentan los costos de operacin y mantenimiento para distintas intervenciones tecnolgicas como porcentaje del costo de inversin, Tabla 50, y su costo anualizado, en dlares de 2000, para la regin de Latinoamrica y el Caribe, Tabla 51.
102 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Tabla 50. Costos recurrentes en el abastecimiento de agua Intervencin Vida til [aos] y rango Operacin, mantenimiento y vigilancia [%del costo de capital] y rango Proteccin de la fuente de abastecimiento [%del costo de capital] y rango Conexin domiciliaria 40 (30 - 50) 30 (30 - 30) 10 (5 - 10) Noria 20 (10 - 30) 5 ( 0 - 10) 5 ( 0 - 10) Pozo 20 (10 - 30) 5 ( 0 - 10) 5 ( 0 - 10) Bomba manual 20 (10 - 30) 5 ( 0 - 10) 10 (5 - 10) Recoleccin de lluvia 20 (10 - 30) 10 (5 - 10) 0
Tabla 51. Costo anualizado en el abastecimiento de agua, con dlares de 2000 Intervencin Costo anual [USD$/hab] Conexin domiciliaria (infraestructura bsica) 15.29 Conexin domiciliaria (administracin, regulacin y promocin de la salud) 9.06 Noria 4.07 Pozo 3.55 Bomba manual 3.17 Recoleccin de lluvia 2.66 Desinfeccin en el sitio de uso 0.58
Los costos anualizados para mejorar la calidad del agua en la regin de Latinoamrica y el Caribe, en dlares de 2002, han sido estimados por Clasen y Haller (2008), y se reproducen en la Tabla 52. Tabla 52. Costo anualizado para mejorar la calidad del agua, con dlares de 2002 Intervencin Costo anual [USD$/hab] Cloracin 0.66 Filtrado con cermica 3.03 Desinfeccin solar 0.63 Floculacin y desinfeccin 4.95
En Mxico (2008 c), la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) estima que el costo por desinfectar 200 litros de agua, el cual se considera el consumo medio de una persona por da, es de MX$0.05. Es decir, el costo anual de desinfeccin con cloro por persona es de MX$18.25, del orden de USD$1.83 a principios de 2008, o bien, USD$1.25 a fines de 2008. 7.2 Costos del mejoramiento de la cobertura de saneamiento Los costos ndice de alcantarillado urbano en Mxico (J udith Vsquez, Comisin Nacional del Agua, comunicacin personal, 2008) es de $3,500/hab y el rural de $5,000/hab, sea provisto mediante una red o a travs de letrinas o fosas spticas. Los costos internacionales de inversin en saneamiento para Latinoamrica y el Caribe se presentan en la Tabla 53 con dlares de 2000. Tabla 53. Costo de inversin en saneamiento por persona, [USD$/hab] Intervencin WHO y UNICEF, 2000 Hutton y Haller, 2004 Conexin domiciliaria 160 160 Fosa sptica 160 160 Pozo de absorcin 112 112 Letrina simple 60 60 Letrina con agua manual 60 60 Letrina ventilada 52 52 103 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Una letrina tiene una vida til corta, del orden de 5 aos, por lo que requiere muy poco mantenimiento, el cual raramente va ms all de la limpieza ocasional; por tanto, el costo de mantenimiento se considera incluido en el costo anual amortizado. Los costos recurrentes y el costo anualizado con dlares de 2000 han sido estimados por Hutton y Haller (2004) para la regin de Latinoamrica y el Caribe, y se reproducen, respectivamente, en la Tabla 54 y en la Tabla 55. Tabla 54. Costos recurrentes en el saneamiento Intervencin Vida til [aos] y rango Operacin, mantenimiento y vigilancia [%del costo de capital] y rango Educacin [%del costo de capital] y rango Conexin domiciliaria 40 (30 - 50) 30 (15 - 45) 5 ( 0 - 10) Fosa sptica 30 (20 - 40) 10 ( 0 - 10) 5 ( 0 - 10) Letrina simple 20 (10 - 30) 5 ( 0 - 10) 5 ( 0 - 10) Letrina ventilada 20 (10 - 30) 5 ( 0 - 10) 5 ( 0 - 10)
Tabla 55. Costo anualizado en el saneamiento, con dlares de 2000 Intervencin Costo anual [USD$/hab] Conexin domiciliaria (infraestructura bsica y tratamiento parcial de los efluentes) 13.38 Conexin domiciliaria (administracin, regulacin y promocin de la salud) 6.46 Fosa sptica 12.39 Letrina simple 6.44 Letrina ventilada 5.84 7.3 Costos de la promocin de la salud En Mxico, la Secretara de Salud tiene un programa denominado Salud Municipal, en el cual se desarrollan, entre otros Proyectos de Municipio Saludable Acreditado, los de i) Agua: uso y consumo adecuado, ii) Control de fauna nociva, iii) Control y estabilizacin de la poblacin canina, iv) Manejo y disposicin de residuos slidos y excretas, v) Vectores: prevencin y control y vi) Autocuidado de la salud. Tambin se tienen los programas de i) Salud Escolar, ii) Apoyo a Programas Prioritarios, iii) La Salud Empieza en Casa, iv) Mujer, Salud y Desarrollo, v) Salud y Educacin en el Adulto, y vi) Ejercicios para el Cuidado de la Salud. Sin embargo, no es posible conocer con precisin el costo de las actividades de promocin de la salud, ya que (Mxico, 2006 b): El sistema de salud debe llevar a cabo actividades no slo de atencin directa a la salud, tratamientos mdicos, uso de medicamentos, as como la atencin domiciliaria de los enfermos; sino tambin de todas las actividades relacionadas con la salud pblica como la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades y otras intervenciones que beneficien a la salud. Por lo tanto, [el] gasto en salud se define como todas las erogaciones de las actividades cuyo objetivo esencial es el restablecimiento, el mantenimiento, el mejoramiento y la proteccin de la salud en un pas o entidad federativa durante un perodo de tiempo [sic] definido. El Sistema de Cuentas de Salud tiene como variable nica el gasto en salud. Se conocen pocos casos bien documentados acerca de la efectividad de los costos de los programas de promocin de la salud. Sin embargo, Varley, et al., (1998) calcularon el costo de un programa tpico de principios fundamentales en USD$3 por vivienda por ao, o bien, 104 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
USD$0.60 por persona. Estos valores, a menos de que se cuente con mejores o ms recientes estimaciones, dan una idea, en orden de magnitud, del costo de la promocin de la salud. 7.4 Costo promedio del tratamiento de enfermedades infecciosas intestinales imputables a un dficit en la cobertura de agua potable y saneamiento No se dispone de informacin exacta que d cuenta de la magnitud de las enfermedades infecciosas intestinales debidas a la falta de agua potable o saneamiento. Sin embargo, el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario de la Secretara de Salud, en el Anexo de Costos del Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-SSA1-250-2007, Agua para uso y consumo humano. Lmites mximos permisibles de la calidad del agua, control y vigilancia de los sistemas de abastecimiento (Mxico, 2007), considera los costos anuales de tratamiento de enfermedades infecciosas intestinales reproducidos en la Tabla 56. Tabla 56. Costo de atencin mdica por enfermedades gastrointestinales Enfermedad Costo de primer nivel [MX$] Costo de segundo nivel [MX$] Casos en primer nivel Casos en segundo nivel Ahorros en primer nivel [MX$] Ahorros en segundo nivel [MX$] Giardiasis 351.46 4,546.98 3,267 1,189 1,148,181 5,408,375 Amibiasis Intestinal 210.14 7,597.12 56,918 20,723 11,960,778 157,437,778 Shigelosis 355.53 3,636.92 1,417 516 503,726 1,876,121 Fiebre Tifoidea 537.34 3,826.10 398 145 213,671 553,939 Por protozoarios 351.46 4,546.98 1,575 573 553,545 2,607,411 Paratifoidea y otras Salmonelosis 351.46 4,546.98 618 225 217,147 1,022,844 Hepatitis A 587.00 5,144.70 123 45 72,392 231,006 Infecciones Intestinales por otros organismos 351.46 4,546.98 354,690 129,139 124,659,208 587,192,883 Cisticercosis 2,125.27 5,209.57 2 1 3,683 3,287 Total 5,221.12 43,602.33 419,008 152,556 139,332,331 756,333,644 Ahorros 895,665,975 Este ahorro por atencin mdica en el primer y segundo nivel de atencin puede multiplicarse por el horizonte de planeacin considerado para el sistema de abastecimiento de agua o, aplicando una tasa de descuento apropiada, puede convertirse en un costo anualizado. El nmero promedio de das en que un paciente acude a la atencin mdica de primer nivel por enfermedades infecciosas intestinales es de 2.75 das y, al segundo nivel de atencin, de 8.08 das. Por tanto el costo de das no laborados por afecciones tratadas en el primer nivel es de MX$58,270,395.04, considerando el salario diario de MX$50.57. Para el segundo nivel de atencin, el costo por das no laborados es de MX$62,335,235.91, para un total de MX$120,605,631. Esta misma fuente de informacin considera que la atencin de cada caso de fluorosis dental cuesta entre MX$700 y MX$2,000 y que existe una poblacin afectada de 5 millones de personas, de las cuales 115,500 estn severamente afectadas. El costo mnimo de tratamiento es de MX$80,850,000 y el mximo de MX$231,000,000. La fluorosis dental requiere tratar la porosidad y fragilidad del diente antes de la prdida, y se emplean por lo general coronas o mascarillas, procedimientos que no requieren dejar de laborar ningn da y, en consecuencia, no hay costo por das no laborados. El costo promedio de atencin por fluorosis sea, especficamente por fractura de pelvis, es de MX$1,856 y se tiene una poblacin afectada de 509,102, por lo que el costo de atencin mdica es del orden de MX$944,893,312. 105 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
El nmero de das no laborados por hospitalizacin debida a fluorosis sea es de 12 das, por lo que el costo correspondiente es de MX$308,943,457.7. 7.5 Beneficios del mejoramiento de la cobertura de agua potable, saneamiento y promocin de la salud combinados Se puede considerar que, desde una perspectiva econmica, los beneficios asociados al rezago en la cobertura de agua potable, saneamiento e higiene es el ahorro por los tratamientos mdicos que se evitaran. Adems de esos beneficios, debe tomarse en cuenta el tiempo ahorrado en la bsqueda del agua y su valor econmico, el efecto directo en la salud de los habitantes, los beneficios sociales que ello implica y la reduccin en las enfermedades respiratorias agudas debido a la interaccin con el agua potable. No se dispone de una fuente de informacin suficiente para estimar todos los posibles beneficios en Mxico como se ha hecho en el caso del sureste de Asia (WB, 2008), excepto para el ahorro del tratamiento por enfermedades gastrointestinales. Por tanto, con base en las estimaciones de la seccin anterior, los beneficios anuales para quienes carecen de la cobertura de agua potable y saneamiento, o bien para quienes tenindola, no observan los hbitos de higiene apropiados, son los que se presentan en la Tabla 57. Tabla 57. Beneficios econmicos del agua, saneamiento e higiene mejorados Concepto Ahorro anual [MX$] Ahorro individual Atencin mdica de enfermedades infecciosas intestinales 895,665,975 MX$1,576/caso promedio Das no laborados por enfermedades infecciosas intestinales 120,605,631 MX$151.71/episodio Atencin mdica por fluorosis dental (valor medio) 155,925,000 MX$1,350/caso promedio Atencin mdica por fluorosis sea 944,893,312 MX$1,856/caso promedio Das no laborados por fluorosis sea 308,943,458 MX$606.84/episodio Total 2,426,033,376 - 7.6 Efectividad de los costos El anlisis de la efectividad de los costos provee informacin relativa al costo de mejorar la salud por medio de una intervencin especfica. Como en cualquier otra decisin de inversin, el precio de las acciones es importante, aunque no la nica consideracin. El uso de la relacin beneficio/costo es ms directa cuando se comparan intervenciones que abordan la misma enfermedad o factor de riesgo y difieren slo en la manera de darle solucin. En este caso, las intervenciones ms baratas por lo general resultan en grandes beneficios para la salud. Sin embargo, los decisores necesitan tomar en cuenta otros factores, particularmente cuando las distintas intervenciones benefician a estratos distintos de la poblacin. El anlisis de efectividad de los costos trata igual a todas las ganancias en salud, mientras que, en las polticas pblicas, los asuntos de distribucin de la riqueza tambin son importantes. El anlisis de efectividad de los costos tambin es til cuando se comparan intervenciones que abordan distintas enfermedades o factores de riesgo. Los recursos econmicos limitados generarn mayores ganancias en la salud si se aplican a las intervenciones que son ms efectivas en sus costos. Si el anlisis de efectividad de los costos utiliza el nmero de muertes evitadas como la medida de ganancia en salud, entonces al asignar los recursos econmicos a las intervenciones ms efectivas en sus costos se evitarn ms decesos. Si en vez de usar dinero para medir las ganancias en salud se utilizan DALYs, la asignacin de recursos econmicos a la intervencin ms efectiva en sus costos maximizar el nmero de aos de vida saludable. Entonces, una manera de realizar un anlisis de efectividad de costos, expresados en DALYs, es el que presentan Cairncross y Valdmanis (2006) para condiciones internacionales en 106 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
general. El anlisis se basa en su propia estimacin del porcentaje de reduccin de enfermedades infecciosas intestinales debido a distintas intervenciones tecnolgicas, reproducido en la Tabla 47, as como en un agregado de costos anualizados que incorporan la inversin inicial, la amortizacin, la operacin y el mantenimiento, as como el costo de la promocin del saneamiento y de la salud, Tabla 58. Tabla 58. Costos anualizados de agua, saneamiento e higiene mejorados Intervencin Costo de inversin [USD$, 2006] Periodo de amortizacin [aos] Costo anual de amortizacin [USD$/hab] Costo de operacin y mantenimiento [USD$/hab] Conexin domiciliaria 150 20 7.50 10 Abastecimiento de agua Hidrante pblico o bomba manual 40 20 1.00 1 Regulacin del agua y abogamiento USD$0.02 a USD$0.10 por habitante por ao Saneamiento 60 5 12 n/a Promocin del saneamiento 2.50 5 0.50 n/a Promocin de la salud 1.0 5 0.20 n/a
Con base en esta informacin, Cairncross y Valdmanis (2006) estimaron la efectividad de los costos urbanos que se muestran en la parte de la conexin domiciliaria de la Figura 49, en la cual se ha aadido el valor estndar de la Terapia de Hidratacin Oral de USD$23/DALY. En la parte derecha de la Figura 49 se adiciona el mismo anlisis pero con los costos para soluciones rurales o individuales.
Figura 49. Efectividad de los costos de agua, saneamiento y promocin de la salud, USD$/DALY Obsrvese que la promocin de la salud es, por un gran margen, la intervencin de mayor efectividad en los costos, USD$3.35/DALY, seguida por la Terapia de Hidratacin Oral. En cambio, las conexiones domiciliarias de agua y saneamiento estn muy por arriba de los valores lmite de USD$150/DALY propuestos por el Banco Mundial (WB, 1993) como un criterio de efectividad de los costos. El saneamiento individual o rural est slo ligeramente por arriba de ese valor de referencia. El anlisis de la efectividad de costos tambin se puede realizar mediante la clsica relacin beneficio/costo, en la cual, los beneficios no son el nmero de aos que no se pierden por muerte prematura o por discapacidad debido a una enfermedad, sino el ahorro en los gastos de 107 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
atencin mdica y el costo de los das no laborados. Para el caso de Mxico, se usan los gastos mdicos de la Tabla 57 y los costos de provisin de los servicios consignados en la Tabla 59 (WHO y UNICEF, 2000), siguiendo los porcentajes de Cairncross y Valdmanis (2006) para calcular los costos anualizados de amortizacin y operacin y mantenimiento. En la Tabla 59 se presentan los costos de inversin y los costos de amortizacin y de operacin y mantenimiento. Sin embargo, para realizar un anlisis de beneficio costo se requiere un horizonte de planeacin para anualizar los costos. En virtud de que estas estimaciones de los costos son generales para Latinoamrica y no se ajustan a las condiciones particulares de Mxico, no se usar una tasa de descuento para expresar todos los costos y beneficios en valor presente, dado que las incertidumbres en los datos de base son ms grandes que el refinamiento que pueda ofrecer la actualizacin. Tabla 59. Costos de agua y drenaje en Mxico, USD$ de 2000 Concepto Inversin inicial [USD$/hab] Amortizacin anualizada [USD$/hab] Operacin y mantenimiento anualizado [USD$/hab] Agua potable Conexin domiciliaria 144 7.20 9.60 Noria 55 2.75 2.75 Pozo 48 2.40 1.44 Bomba manual 41 1.03 1.23 Recoleccin de lluvia 36 n/a n/a Drenaje Conexin domiciliaria 160 8.00 10.67 Fosa sptica 160 8.00 10.67 Pozo de absorcin 112 5.60 7.47 Letrina simple 60 12.00 n/a Letrina con agua manual 60 12.00 n/a Letrina ventilada 52 10.40 n/a
La estimacin de los costos anualizados se presenta para 30, 40 y 50 aos de horizonte de planeacin en la Tabla 60, y en la Tabla 61 se muestra la relacin beneficio costo anualizada. Da aqu se observa que la intervencin de agua potable rural y urbana, en ese orden, son mucho ms efectivas en costo que las intervenciones de drenaje. Tabla 60. Costos anualizados de agua y drenaje en Mxico, USD$ de 2000 Concepto 30aos 40aos 50aos Agua potable Conexin domiciliaria 21.60 20.40 19.68 Noria 7.33 6.88 6.60 Pozo 5.44 5.04 4.80 Bomba manual 3.63 3.29 3.08 Recoleccin de lluvia 1.20 0.90 0.72 Drenaje Conexin domiciliaria 24.00 22.67 21.87 Fosa sptica 24.00 22.67 21.87 Pozo de absorcin 16.80 15.87 15.31 Letrina simple 14.00 13.50 13.20 Letrina con agua manual 14.00 13.50 13.20 Letrina ventilada 12.13 11.70 11.44
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Tabla 61. Relacin beneficio/costo anualizado de agua y drenaje en Mxico, 2008 Agua potable Drenaje Concepto Urbana Rural Urbano Rural Global Poblacin sin servicio [MX$ x 10 6 ] 1.60 3.08 7.20 13.20 25.74 Desfavorable 484.20 389.31 2,421.35 4,417.54 7,712.40 Normal 112.98 174.39 1,600.90 2,484.52 4,372.79 Costo de las intervenciones [MX$ x 10 6 ] Favorable 107.60 163.51 1,544.41 2,429.31 4,244.82 Beneficio de las intervenciones [MX$ x 10 6 ] 2,112.47 5,002.81 9,506.12 17,343.06 33,964.47 Mnimo 4.36 12.85 3.93 3.93 4.40 Medio 18.70 28.69 5.94 6.98 7.77 Relacin beneficio/costo Mximo 19.63 30.60 6.16 7.14 8.00
Si se emplean slo los costos de inversin amortizados en 30, 40 y 50 aos, la relacin beneficio/costo es la que se presenta en la Tabla 62 para condiciones favorables (horizonte de planeacin de 50 aos y costos bajos), normales (horizonte de planeacin de 40 aos y costos medios) y desfavorables (horizonte de planeacin de 30 aos y costos altos). Los costos altos siempre corresponden a conexiones domiciliarias, tanto en agua potable como en saneamiento urbano y rural; los costos medios son conexiones domiciliarias urbanas e infraestructura individual en las zonas rurales, y los costos bajos son soluciones individuales en todos los casos. Tabla 62. Relacin beneficio/costo del costo de inversin de agua y drenaje en Mxico, 2008 Agua potable Drenaje Concepto Urbana Rural Urbano Rural Global Poblacin sin servicio [MX$ x 10 6 ] 1.6 3.8 7.2 13.2 25.74 Desfavorable 3,228 2,548 16,140 20,612 42,529 Normal 3,228 1,911 16,140 11,042 32,322 Costo de las intervenciones [MX$ x 10 6 ] Favorable 1,076 1,911 11,298 9,570 23,855 Desfavorable 4,527 10,720 20,370 37,164 72,781 Normal 6,034 14,294 27,160 49,552 97,041 Beneficio de las intervenciones [MX$ x 10 6 ] Favorable 7,545 17,867 33,950 61,940 121,302 Mnimo 1.40 4.21 1.26 1.80 1.71 Medio 1.87 7.48 1.68 4.49 3.00 Relacin beneficio/costo Mximo 7.01 9.35 3.00 6.47 5.08
Aun con estas hiptesis gruesas, se identifica la tendencia de que el agua potable, rural y urbana, en ese orden, tienen costos ms efectivos que los de la intervencin de drenaje. Indudablemente, estos anlisis pueden refinarse al momento de contar con informacin ms detallada, pero es poco probable que cambie la tendencia, que coincide con los resultados obtenidos para cualquier regin, segn se observa de la Figura 49. Las relaciones beneficio/costo para Mxico oscilan entre 1.71 y 8.00, dependiendo de las intervenciones seleccionadas y de los horizontes de planeacin considerados para amortizar las inversiones. Un valor medio de ese indicador es una relacin beneficio/costo de 5.0, la cual es congruente con las estimaciones de Hutton y Haller (2004) para la regin sanitaria clasificada como Amrica-B por la Organizacin Mundial de la Salud, las cuales varan entre 5.14 y 13.67. Para todo el mundo, esa rango de variacin oscila entre 4.01 y 10.05, con valores de 34 para regiones del sureste asitico y hasta de 60 para regiones subsaharianas. En Mxico, por cada peso que se invierta en agua potable, saneamiento e higiene, se ahorrarn del orden de 5 pesos en atencin mdica y costos asociados, adems de los beneficios directos en mejor salud, conveniencia, tiempo ahorrado y mejores condiciones generales de vida.
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7.7 Recapitulacin Las intervenciones tcnicas para disminuir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales son expandir la cobertura de agua potable, drenaje y promocin de la salud. Una tarea pendiente es lograr el saneamiento completo y no slo el bsico, consistente en separar las excretas humanas de las fuentes de abastecimiento de agua, de sus almacenamientos de las manos de las personas y de los alimentos. Se requiere mayor informacin acerca de costos de capital, amortizacin, operacin y mantenimiento, as como de promocin de la salud; sin embargo, se tiene una tendencia clara en jerarquizar la efectividad de los costos en primer lugar con la promocin de la higiene, seguida de la Terapia de Hidratacin Oral, la regulacin de los servicios de agua potable y saneamiento si se decide proveer los servicios pblicos mediante la participacin de la iniciativa privada, cubrir el rezago en agua potable rural y urbana y, finalmente, cubrir los rezagos en saneamiento rural y urbano. En Mxico, una combinacin apropiada de todas las medidas disponibles, conducirn a un ahorro de 5 pesos en atencin mdica por cada peso invertido en agua potable, drenaje y promocin de la salud.
Recomendacin 6
La disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico se debe, en gran medida, a la sinergia entre varias polticas pblicas, como la Terapia de Hidratacin Oral, el Programa de Vacunacin Universal y el Programa Agua Limpia. Esos programas deben sostenerse para mantener decreciente la mortalidad infantil por enfermedades curables y evitables y, para lograr la erradicacin de esos fallecimientos, debe alcanzarse la meta de la cobertura universal de agua potable y saneamiento. Posteriormente, y de manera paralela en los casos factibles, deber fortalecerse, hacerse realidad y alcanzar la meta de darle tratamiento al 100% de las aguas residuales. 110 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
8. Identificacin de intervenciones para potenciar las coberturas de agua potable y saneamiento en conjunto con la promocin a la salud En el captulo anterior se esboza el orden de magnitud de las inversiones que es preciso realizar para llevar a cabo la meta de erradicar las muertes de enfermedades infecciosas intestinales, las cuales no slo son prevenibles, sino curables. En captulos anteriores se muestra que las opciones de poltica pblica incluyen distintas intervenciones estructurales y no estructurales con distintos costos y esfuerzos para ponerlas en marcha y sostenerlas como programas permanentes. A continuacin se resumen y jerarquizan esas intervenciones. 8.1 Jerarquizacin de las intervenciones ms costo efectivas Se dice que una intervencin es ms efectiva en su costo que otra, si cumple su cometido a un costo menor. De hecho, la solucin de mayor costo tambin debe lograr su objetivo para poderse comparar con otras acciones. En la Tabla 63 se resumen las intervenciones que pueden ayudar a disminuir la morbilidad y mortalidad evitable de enfermedades infecciosas intestinales, as como sus costos ndice internacionales en trminos del costo para ahorrarse un ao de vida saludable perdido, y los especficos aunque gruesos para Mxico, en trminos de la relacin beneficio/costo. Tabla 63. Efectividad de los costos en Mxico y contraste con estimaciones internacionales Efectividad de los costos Concepto Reduccin de morbilidad mundial [%] Reduccin de mortalidad evitable en Mxico [%] B/C en Mxico USD$/DALY mundial Abastecimiento de agua Conexin domiciliaria 1.87 223 Noria 7.01 94 Pozo 4.21 Bomba manual 9.35 Recoleccin de lluvia 7.48 Desinfeccin en el sitio de uso Valor global 25 12.8 8.51 Drenaje Conexin domiciliaria 1.68 269 Fosa sptica 1.68 160 Pozo de absorcin 3.00 Letrina simple 4.49 Letrina con agua manual Letrina ventilada 6.47 Valor global 32 16.4 2.87 Salud Promocin de la salud 37 18.9 3.35 Terapia de Hidratacin Oral 23 Institucionalidad Regulacin 47 Polticas pblicas transversales Sinergia de todas las intervenciones 5.08
Como se observa de la Tabla 63, existe un gran dficit de informacin bsica para fundamentar la seleccin de las distintas intervenciones en trminos econmicos. No obstante lo anterior, el diseo de polticas pblicas siempre requiere tomar en cuenta aspectos adicionales a los costos de las alternativas disponibles. De ah que las disyuntivas ms elementales, por ejemplo, qu conviene ms proveer agua potable a 1.6 millones de habitantes urbanos con una relacin 111 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
beneficio/costo de 1.87 o introducir ese servicio a 3.79 millones de habitantes rurales con una relacin beneficio/costo de 7.01?, o bien, qu debe hacerse primero invertir 11,298 millones de pesos para dotar a 7.2 millones de habitantes urbanos con el servicio de drenaje a travs de pozos de absorcin o invertir 11,298 millones de pesos para dotar de drenaje mediante letrinas simples a 13.2 millones de habitantes rurales? Una de las mltiples preguntas que desemboca esta ltima alternativa es decir, por ejemplo, qu porcentaje de pozos de absorcin urbanos debern construirse en los primeros 4 aos y qu porcentaje de letrinas simples en mbitos rurales. 8.2 Jerarquizacin de las intervenciones con mayor relacin beneficio costo En la Tabla 63 estn jerarquizadas, conforme al criterio de la relacin beneficio/costo aplicado a Mxico, las intervenciones tecnolgicas ms importantes para abordar la disminucin de la morbilidad y mortalidad evitable de enfermedades infecciosas intestinales. La toma de decisiones, sin embargo, requiere conocer con ms detalle los problemas especficos de las reas que an carecen de los servicios bsicos de agua potable y saneamiento. En este sentido, se recomienda tomar, por ejemplo, los 125 municipios con mayor marginacin y pobreza en Mxico y disear polticas pblicas especficas que ayuden a mejorar no slo la provisin de estos servicios pblicos bsicos, sino su impacto en el mejoramiento de las condiciones generales de vida. Quiz debiera comenzarse tal ejercicio, seleccionando 10 o 15 municipios emblemticos y disear planes de acciones precisas con asignaciones presupuestarias, funcionarios responsables, tiempos de ejecucin y comunicacin con la sociedad para establecer objetivos justos. Parte del enfoque que debe seguirse es econmico. Si bien los ayuntamientos en Mxico tienen desde 1999 la responsabilidad de proveer los servicios pblicos de agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposicin de sus aguas residuales, as como los del servicio de limpia, recoleccin, traslado, tratamiento y disposicin final de sus residuos slidos, las asignaciones presupuestales se determinan en funcin de la poblacin. Esto significa que un municipio con poca poblacin recibe un presupuesto menor que un municipio ms poblado. Sin embargo, los costos de inversin para agua potable y saneamiento, como se ha mostrado, suelen ser altos y su rentabilidad financiera puede ser poco atractiva, incluso para las finanzas pblicas. Por ello, ms que una evaluacin financiera debe recurrirse a la satisfaccin de la cobertura de agua potable y saneamiento al mnimo costo, esto es, a las soluciones ms efectivas en sus costos. Por otra parte, tambin deben atenderse las consideraciones de justicia social. Las entidades federativas con menor grado de cobertura de agua potable y saneamiento no son las de menor poblacin. Aguascalientes, la entidad federativa con mayor cobertura de agua potable y saneamiento, registr en 2005, conforme al Conteo Nacional de Poblacin, 1788,459 habitantes, mientras que Chiapas registr 4293,459 habitantes, Guerrero 3115,202 habitantes y Oaxaca 3506,821 habitantes. En 2005 Aguascalientes tuvo una mortalidad infantil por enfermedades infecciosas intestinales de 0.3355, esto es, 6 decesos. En cambio Chiapas tuvo una mortalidad infantil de 5.52 (237 fallecimientos), Guerrero de 2.2149 (60 decesos) y Oaxaca de 3,9922 (140 muertes). Todos esos fenecimientos, por causas prevenibles y evitables. 8.3 Identificacin de polticas pblicas transversales para distintas condiciones Si bien existe una tendencia internacional para considerar a la higiene como el factor que ms influye en la disminucin de la morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales, no es posible observar buenos hbitos de higiene si no se dispone de agua potable y saneamiento. Tampoco es posible preparar domsticamente la solucin para administra la Terapia de Hidratacin Oral, la accin determinante para disminuir la mortalidad de enfermedades 112 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
diarreicas, sin el acceso al agua potable. Por tanto, lo que resulta verdaderamente importante es proveer la infraestructura bsica de agua y saneamiento para hacer posible que acten las actividades que directamente influyen en la disminucin de la incidencia de enfermedades diarreicas y en su desenlace fatal. En este sentido, se considera que las fronteras entre agua, saneamiento e higiene son artificiales, quiz motivadas por la evaluacin sectorial de las polticas pblicas, pero que juntas son ms efectivas que la suma de sus partes. Debe comprenderse que, en la actualidad, una poltica pblica no es materia exclusiva de la accin de funcionarios pblicos ni puede lograrse slo con su inclusin en la legislacin. La poltica del agua es resultado de la accin conjunta del Poder Legislativo en la formulacin de leyes; del Poder Ejecutivo Federal en la administracin y reglamentacin de las aguas nacionales; de los gobiernos municipales y estatales en la provisin de los servicios pblicos de agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposicin de aguas residuales; de las asociaciones de usuarios agrcolas en el suministro del servicio de riego y en el prorrateo del costo para conservar la infraestructura hidroagrcola concesionada; de la opinin de profesionales expresada en criterios y normas tcnicas, as como de su postura en foros de consulta especializados; de la jurisprudencia emitida por el Poder J udicial Federal; de los flujos de informacin entre las diversas autoridades y la sociedad; de la accin en el campo, del cabildeo con legisladores y de la posicin de las instituciones de la sociedad civil organizada en foros ciudadanos; y, por objetivos establecidos de manera democrtica mediante el Sistema Nacional de Planeacin y evaluados por el Consejo Nacional de Evaluacin de la Poltica de Desarrollo Social. Por tanto, legislar para desvanecer el rezago en las coberturas de abastecimiento de agua y saneamiento sera slo la parte legislativa del proceso que define la poltica de la provisin del servicio pblico de agua potable. En consecuencia, la poltica de abastecimiento de agua y saneamiento no se puede fijar en alguna ley porque, en tanto curso de accin decidido por autoridades pblicas legtimas para dar respuesta aceptable a un problema calificado como pblico, que implica no slo objetivos justos sino acciones precisas, asignaciones presupuestarias, funcionarios responsables, tiempos de ejecucin y comunicacin con la sociedad, debe adaptarse a las condiciones cambiantes de la sociedad, mientras que los derechos y las obligaciones pblicas permanecen. Pretender congelar la poltica de agua potable y saneamiento en una ley significa que el Estado, mientras exista, deber de seguir obligadamente el mismo curso de accin en el abordaje de un problema especfico, con independencia de sus resultados, del cambio de circunstancias, de su efectividad, de su costo, de si es necesario o no en algn caso particular y de la aparicin de problemas relacionados con la provisin de los servicios, quiz ms graves o apremiantes. En ocasiones se defiende la inclusin de una poltica pblica en las leyes argumentando que eso constituye una poltica de Estado, la mayor parte de las veces, realmente pretendiendo decir que es una poltica que trasciende varios periodos gubernativos, ms que una poltica que abarque todos los rganos del Estado. En el primer caso, una descripcin menos ambigua sera referirse a una poltica gubernamental sostenida, de largo aliento o transexenal, lo cual no depende de la administracin que la propone, sino de su refrendo en el Congreso y en el signo del partido que le suceda en el poder. En el segundo caso, sera necesario que todos los poderes del Estado en sus tres rdenes, as como los rganos constitucionales autnomos y la jurisprudencia actuaran en sintona, situacin que es todava ms difcil, incluso en un mismo sexenio. En la Administracin Pblica Federal hay facultades exclusivas y facultades concurrentes. En el caso del agua no hay concurrencia: las aguas de jurisdiccin federal son nacionales o privadas, estn sujetas a reglamentacin y son materia de derecho administrativo; y, las aguas de jurisdiccin estatal son privadas y materia de derecho civil. No hay aguas de jurisdiccin municipal aunque stos tengan un territorio y la constitucin les atribuya las funciones de 113 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
proveer los servicios pblicos de agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposicin de sus aguas residuales. Las aguas transfronterizas son materia de derecho internacional. No obstante, hay varias competencias. Los municipios tienen competencia sobre el servicio de agua potable y su financiamiento. Las entidades federativas participan en la operacin de algunas funciones federales en el mbito del agua: desde la planificacin hasta la resolucin de conflictos por el agua, tanto en su parte normativa como constructiva y operativa, incluyendo la operacin de los programas federalizados. Esa participacin tiene que ser con responsabilidad y, en caso de ser necesario, debern transferirse ciertas funciones a las entidades federativas, en vista de que la reforma a la Ley de Aguas Nacionales de 2004 no constituye una total descentralizacin, aunque siempre ha habido interaccin entre la Comisin Nacional del Agua y la operacin hdrica en los estados y municipios. No obstante, aunque no existen facultades concurrentes en los distintos rdenes de la administracin, y ahora gestin, del agua, s se requiere una coordinacin para integrar las polticas pblicas municipales, estatales y federales en una poltica de Estado, lo cual es ms til para lograr objetivos que la continuidad durante varios periodos gubernativos de cualesquiera de ellas pero desarticulada de las polticas pblicas de los otros rdenes de gobierno. En cuanto a la evaluacin de las polticas pblicas, existen al menos dos maneras de evaluarlas: i) en su propios trminos, en lo que se propuso obtener desde un principio o, ii) en retrospectiva, a la luz de la crtica que en su momento se expres, de lo que se tema que en realidad iba a suceder con el conocimiento disponible hasta la fecha de su formulacin e instrumentacin. Objetivamente, la poltica pblica debe ser evaluada en sus trminos pero, tampoco deben desecharse las discrepancias documentadas; por tanto, es necesario realizar la evaluacin en dos fases: la objetiva y la subjetiva. Esta ltima se aborda con la finalidad de evaluar la participacin pblica en la formacin de polticas pblicas: es correcto tomar en cuenta a una persona o a un grupo social que, por carecer de la precisin suficiente en su comunicacin oral o escrita, es incapaz de sostener una postura?, o bien, es apropiado tomar en cuenta a un grupo de la sociedad civil organizada que, por el origen del financiamiento que la sostiene, no representa un inters legtimo? Quin debe decidir qu grupo social obtiene qu derecho de acceso al agua potable, saneamiento e higiene y a qu costo? Al respecto, es importante definir el proceso poltico de seleccin, control y reemplazo de quienes ejercen la autoridad, y la capacidad del gobierno para manejar efectivamente sus recursos econmicos e instrumentar polticas pblicas sanas. Para ello, se requiere la coordinacin de las polticas pblicas relacionadas con el agua y otros sectores como el econmico, energtico, de salud, social y agrcola. En suma, la solucin tcnicamente apropiada, econmicamente factible y socialmente aceptable y, por tanto, polticamente correcta, para cada comunidad debe abordarse conforme a sus caractersticas particulares. En trminos generales, sera poco factible desde la perspectiva econmica proponer un esquema de saneamiento mediante conexin domiciliaria para 13.15 millones de habitantes de las zonas rurales de Mxico, como tambin sera tcnicamente inapropiado considerar letrinas para 7.2 millones de habitantes urbanos. Una segunda etapa del presente trabajo podra considerar a detalle tales alternativas, y su evaluacin ex ante, para un nmero determinado de municipios o comunidades. Es claro que las polticas pblicas de Terapia de Hidratacin Oral, Vacunacin Universal el Programa Agua Limpia, han actuado conjuntamente para disminuir la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico. Sin embargo, para erradicar esas muertes prevenibles y curables, se requiere no slo sostener esas polticas pblicas exitosas sino aadirles otra poltica pblica transversal que tenga como objetivo eliminar los rezagos de los servicio de agua potable, saneamiento, higiene y promocin de la salud.
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Recomendacin 7
Si bien la higiene es la intervencin individual ms efectiva en sus costos para reducir la morbilidad de enfermedades infecciosas intestinales, no puede realizarse sin el acceso al agua potable ni al saneamiento, aunque sea el bsico, que consiste en drenaje para la evacuacin higinica de excretas. Similarmente, la Terapia de Hidratacin Oral, la segunda intervencin ms efectiva en sus costos para disminuir la mortalidad de enfermedades diarreicas, no podra llevarse a cabo domiciliariamente sin acceso al agua potable. Por ltimo, la regulacin de proveedores privados de servicios al pblico no tendra razn de ser si no existiesen servicios pblicos de agua potable y saneamiento en una localidad especfica. Por tanto, es necesario eliminar el rezago en la cobertura de agua potable y saneamiento para posibilitar la accin de las intervenciones que reducen directamente la incidencia y la muerte de enfermedades infecciosas intestinales. 115 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
9. Conclusiones y recomendaciones Con base en los argumentos expuestos en el presente trabajo, se pueden expresar las conclusiones siguientes: 1. La cobertura universal de agua potable y saneamiento reduce la exposicin a agentes patolgicos y, en consecuencia, posibilita la reduccin masiva de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales, si se tienen hbitos higinicos apropiados. La decisin de proveer la cobertura universal de agua potable y saneamiento, as como la promocin de la salud son polticas pblicas, 2. La higiene y la educacin reducen la morbilidad por enfermedades infecciosas intestinales. Es un hbito personal que tiene el prerrequisito de contar con los servicios de agua potable y saneamiento, al menos el bsico, 3. La lactancia, la vacunacin universal y una nutricin apropiada reducen las secuelas por enfermedades infecciosas intestinales. Es una accin preventiva individual que presupone un cierto grado de educacin y de condiciones socioeconmicas, 4. La Terapia de Hidratacin Oral reduce la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales. Es un tratamiento individual que evita la muerte pero no previene de nuevos episodios, 5. Tratar de separar los impactos individuales del agua, saneamiento e higiene es un ejercicio en boga, pero poco til. Lo importante es que las polticas pblicas expandan el acceso a la infraestructura bsica para liberar as las acciones de promocin de la salud que interactan a travs de las fronteras artificiales entre el agua, el saneamiento y la higiene, y 6. Por cada peso que se invierta en Mxico en agua potable, saneamiento e higiene se puede obtener un ahorro en tratamientos mdicos y das no laborados a causa de enfermedades infecciosas intestinales en un orden de magnitud de cinco pesos. 9.1 Porcentaje de enfermedades infecciosas intestinales debidas a falta de agua potable, saneamiento e higiene como factores por separado, y a los tres factores combinados No se tiene informacin detallada para contestar esta inquietud. Sin embargo, en funcin de la conclusin nmero 5 arriba mencionada, se considera que no es indispensable conocer ese porcentaje de enfermedades infecciosas intestinales debidas a la falta de agua potable, saneamiento e higiene como factores por separado ni a los tres factores combinados para emitir la recomendacin de eliminar los rezagos de cobertura en agua potable y saneamiento implcitos en la primera conclusin. Adicionalmente, de los anlisis realizados por Franco-Marina, et al., (2006) se estima que el 48.1% de las muertes por enfermedades infecciosas intestinales en Mxico es evitable. El consultor opina, no obstante, que prcticamente el 100% de las enfermedades infecciosas intestinales son prevenibles y evitables. Y basa su conviccin en la propia metodologa de los autores referenciados, ya que ellos estiman ese porcentaje presuponiendo que las zonas geogrficas con alta mortalidad pueden alcanzar los ms bajos niveles de mortalidad en Mxico con intervenciones adecuadas y razonables. Siguiendo esa lnea de razonamiento, la mortalidad inevitable debera ser nicamente la causada por brotes y slo durante el tiempo en que se controla la contaminacin; es decir, si se comparan las localidades mexicanas con las de pases ms desarrollados, se llega a la conclusin de que las enfermedades infecciosas intestinales son prevenibles y evitables en prcticamente un 100 por ciento. 116 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Otro argumento de soporte para esta postura, son las propias proyecciones de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 2008 c), que estiman que las enfermedades infecciosas intestinales pasarn de ser la causa nmero cinco de mortalidad en el mundo a la causa nmero 23 hacia el ao 2030, Tabla 39. Si en Mxico actualmente las enfermedades infecciosas intestinales son la 20 causa de muerte en la poblacin general, la 4 causa de mortalidad en nios menores de 5 aos, y la 1 causa de mortalidad en nios mayores de 1 ao y menores de 5 aos, al seguir las proyecciones de la OMS debiera ser posible que, para 2030, las enfermedades diarreicas en Mxico sean la 38 causa de mortalidad en nios menores de 5 aos. Y, para lograr esa meta, es necesario alcanzar la cobertura universal de agua potable y saneamiento, infraestructura bsica para detonar las acciones que eliminan directamente la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades infecciosas intestinales. 9.2 Identificacin de intervenciones de diversos niveles tecnolgicos para el mejoramiento o extensin de los servicios de agua potable y saneamiento, as como de acciones de promocin de la salud Es obvio que, para hacer realidad los programas que logren alcanzar las metas de cobertura de agua potable y saneamiento de una manera sostenible y efectiva, se requieren cambios sustanciales en todos los rdenes de intervencin, pero especialmente en la definicin de polticas pblicas. La consecuencias potenciales de no lograr la cobertura universal de agua potable y saneamiento en Mxico, en trminos del nmero de personas que mueren de enfermedades prevenibles y curables, es uno de los retos de poltica pblica ms serios. Trata de separar los impactos del agua potable, saneamiento e higiene en la salud atrae la atencin de muchos analistas, pero resulta poco til. La historia ha demostrado que el excelente nivel de la salud pblica de muchos pases desarrollados se bas en grandes desarrollos de infraestructura, como redes de agua potable y de drenaje, plantas potabilizadoras de agua y plantas de tratamiento de aguas residuales. La educacin tambin tuvo una gran influencia en el cambio de actitudes de la poblacin hacia la salud pblica. Las campaas de promocin del lavado de las manos, lactancia y emplear agua hervida para preparar la frmula lctea de los biberones incrementaron los beneficios de las inversiones de obras pblicas. Por tanto, lo que es importante es que las polticas pblicas expandan el acceso a la infraestructura bsica para posibilitar la accin de las intervenciones que reducen directamente la morbilidad y mortalidad que operan a travs de las fronteras artificiales entre el agua potable, el saneamiento y la higiene. Existen bsicamente dos tipos de relacin entre el manejo del agua y la incidencia de malestares: el agua como medio de transporte de patgenos y el agua como hbitat de vectores y hospederos intermedios de los patgenos. A estas se puede aadir el significado de la disponibilidad del agua en zonas rurales para lograr la suficiencia alimentaria y su contenido nutricional, en s misma un factor determinante de la salud, y el creciente impacto de los desastres naturales relacionados con la ocurrencia del agua como inundaciones, tormentas severas y vertimientos de sustancias txicas en cuerpos de agua que resultan en lesiones, transmisin de innumerables enfermedades e incluso en muertes. El agua juega un papel de vehculo de transmisin para microorganismos, contaminantes qumicos y riesgos radiolgicos. La importancia de este medio de transporte para la salud radica fundamentalmente en el agua para beber, pero tambin de manera indirecta en el agua empleada para el riego de cultivos alimenticios y abrevadero de ganado, y en los aerosoles generados por los sistemas de aire acondicionado. Esta funcin del agua la convierte en un mecanismo de promocin de la salud cuando se usa con propsitos higinicos: desde esta perspectiva, la cantidad de agua es un factor ms importante que la calidad de la misma. 117 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
El conocimiento de estas funciones del agua elucida las interrelaciones de causa y efecto entre los aspectos del manejo del agua y los impactos sobre la salud pblica. La ausencia de un saneamiento adecuado es el determinante ms crtico de la contaminacin del agua para beber con microorganismos fecales. Los desechos urbanos e industriales y el escurrimiento de agroqumicos son responsables en gran medida de la contaminacin qumica del agua, aunque tambin se tiene la contribucin de contaminantes inorgnicos que ocurren de manera natural, como el arsnico y los fluoruros. El uso de aguas residuales crudas en la produccin agrcola conlleva un riesgo especfico de contaminacin con patgenos como bacterias, protozoarios, virus y helmintos, as como con sustancias qumicas, tal como los nitritos y nitratos, metaloides, metales pesados y sustancias radiolgicas. Incluso los sistemas sofisticados de conduccin del agua pueden resultar en la fuente de patgenos liberados al ambiente en forma de aerosoles, como es el caso de Legionella ssp. en las instalaciones de aire acondicionado y spas. Todas las medidas combinadas: el abastecimiento de agua potable, un saneamiento adecuado, la adquisicin de mejores hbitos higinicos y el manejo ambiental del agua y su entorno enfocado hacia el control de vectores transmisores de enfermedades, se traducen en una reduccin considerable de los costos de los servicios de salud para las finanzas pblicas, y para los costos asumidos por los presupuestos familiares, directa e indirectamente, como resultado de una enfermedad o, peor an, de la muerte. 9.3 Recomendaciones En 1999, el artculo 115 constitucional sufri una reforma para que los ayuntamientos asumieran la responsabilidad de proveer los servicios pblicos de agua potable, drenaje, alcantarillado, tratamiento y disposicin de sus aguas residuales; asimismo, se les asign la funcin del servicio de limpia, recoleccin, traslado, tratamiento y disposicin final de sus residuos slidos. Por otra parte, se les otorg la facultad de aprobar, entre otras cosas, disposiciones administrativas para regular los servicios pblicos, asegurando la participacin ciudadana. En particular, una de las finalidades de esas atribuciones, expuestas en los considerandos de la reforma, era celebrar actos o convenios que comprometan al Municipio por un plazo mayor al periodo del Ayuntamiento, precisamente, el caso tpico de la concesin de los servicios de agua potable y saneamiento a empresas privadas. La reforma precisaba que sin perjuicio de su competencia constitucional, en el desempeo de las funciones o la prestacin de los servicios a su cargo, los municipios observarn lo dispuesto por las leyes federales y estatales. En consecuencia, los servicios pblicos de agua potable y saneamiento son responsabilidad de un Estado garante, ya sea que provea los servicios de manera directa, que sea un prestador ms o que simplemente regule en el mbito econmico el servicio provisto por particulares. Por tanto, se recomienda que: 1. Dado que el agua es un recurso muy vulnerable a la contaminacin, es necesario proteger las fuentes de abastecimiento, los sistemas de distribucin y los almacenamientos domsticos, 2. Se requiere propiciar la cobertura universal de agua potable y saneamiento, en conjunto con el mejoramiento de los hbitos de higiene, ya que es la accin preventiva de mayor alcance para porciones masivas de la poblacin contra la transmisin de alguna enfermedad relacionada con el agua, 3. Para evitar el aumento en la morbilidad de padecimientos diarreicos es necesario mantener las polticas pblicas de abastecimiento de agua potable, desinfeccin del agua en el sitio de consumo, alcantarillado, tratamiento de aguas residuales y la promocin de la salud, 118 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
4. Es necesario impulsar la cobertura universal de los servicios bsicos de agua potable, alcantarillado e higiene para disminuir la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales, 5. Se requiere abatir el rezago en las coberturas de agua potable y saneamiento y promover acciones de salud, particularmente la higiene personal y domstica, para incrementar el nmero de muertes evitables por enfermedades infecciosas intestinales a prcticamente su totalidad, 6. Deben sostenerse las polticas pblicas de Terapia de Hidratacin Oral, el Programa de Vacunacin Universal y el Programa Agua Limpia para mantener decreciente la mortalidad por enfermedades diarreicas y, eventualmente, erradicar esos fallecimientos, y 7. Es necesario eliminar el rezago en la cobertura de agua potable y saneamiento para posibilitar la accin de las intervenciones que reducen directamente la incidencia y la muerte de enfermedades infecciosas intestinales. Los detalles especficos del tipo de abastecimiento de agua y saneamiento para cada localidad, debern abordarse, asimismo, de manera particular. 119 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
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125 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Anexo 1 Trminos de Referencia P Pr r o oy ye ec ct t o o d de e F Fo or rt t a al l e ec ci i m mi i e en nt t o o d de el l M Ma an ne ej j o o I In nt t e eg gr ra ad do o d de el l A Ag gu ua a e en n M M x xi i c co o ( ( P PR RE EM MI I A A) ) T T R RM MI IN NO OS S D DE E R RE EF FE ER RE EN NC CI IA A I IN NT TE ER RR RE EL LA AC CI IO ON NE ES S A AG GU UA A Y Y S SA AL LU UD D P P B BL LI IC CA A E EN N M M X XI IC CO O Consultor: Jaime COLLADO (Mxico) Duracin: 60 das Perodo: 25 de septiembre al 31 de diciembre de 2008
Actividad GPH-01/2008.- Asistencia tcnica, capacitacin y transferencia de tecnologa para apoyar y fortalecer los procesos de planeacin en la CNA, incluyendo la asistencia tcnica especializada para apoyar la implementacin del Programa Nacional Hdrico (PNH) 2007-20012 y de proyectos emblemticos vinculados al manejo y preservacin del agua en las cuencas y acuferos del pas. 1. INTRODUCCIN La Comisin Nacional del Agua tiene la misin de administrar y preservar las aguas nacionales y sus bienes inherentes, para lograr su uso sustentable, con la corresponsabilidad de los tres rdenes de gobierno y la sociedad en general. Una de esas reas de corresponsabilidad es la salud pblica asociada al agua potable y el saneamiento. En sentido amplio, se asocia la carencia de agua potable y saneamiento con las enfermedades infecciosas intestinales. Por ello, en el mbito nacional se comparan coberturas de agua potable y alcantarillado con el nmero de decesos, encontrndose altas correlaciones positivas. Por otra parte, los estudios de organizaciones internacionales multilaterales calculan que, para la regin geopoltica a la que pertenece Mxico, por cada peso invertido en el mejoramiento del saneamiento se obtiene un beneficio econmico de nueve pesos. Por lo general, se considera que las enfermedades infecciosas intestinales que producen diarrea se deben a la carencia de agua potable, saneamiento e higiene personal. Sin embargo, si la vivienda tiene piso de tierra, est cerca de un depsito de agua estancada o si hay un gran nmero de insectos y moscos en los alrededores; si se tiene contacto con animales, sobre todo si entran a la vivienda y se les permite comer y defecar ah; y, si no se manejan higinicamente los alimentos, incluyendo los utensilios con que se preparan y los contenedores en donde se guardan, se pueden contraer enfermedades infecciosas intestinales aun contando con agua potable y saneamiento. Esto es, la transmisin oral de heces fecales humanas o de animales, puede ser a travs del agua, ya sea bebida o usada con fines de recreacin, pero tambin puede ser por medio de alimentos contaminados, de persona a persona, mediante insectos y animales, directamente del suelo o del aire. Es decir, la exposicin al patgeno puede darse en diversas condiciones, y su transmisin puede realizarse a travs de distintos agentes. Wor l d Met eor ol ogi c al Or gani zat i on 126 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
Una vez transmitido el patgeno a un ser humano, el desarrollo de la enfermedad depende de la inmunidad natural o debida a una infeccin anterior o a alguna vacuna o, en el caso de los recin nacidos, a travs del calostro. Otros factores que influyen en la defensa del cuerpo humano son el estado de salud y nutricin, la edad, el sexo, la higiene personal y los hbitos alimentarios. De esta manera, la exposicin al patgeno puede resultar en la no transmisin, en la transmisin con sntomas de infeccin, e incluso, en la transmisin con hospitalizacin. La atencin mdica apropiada y oportuna, as como el comportamiento de la persona infectada, contribuyen al desenlace de la infeccin, el cual puede ser el restablecimiento total, el restablecimiento con alguna secuela que disminuye el nmero de aos saludables, o bien, la defuncin. En consecuencia, se requiere analizar las bases de datos relevantes para asociar los estratos de poblacin expuestos a distintos agentes etiolgicos, las condiciones de hidrotransmisibilidad bajo las cuales se puede contraer una infeccin intestinal, el nmero de personas que se enferman por esa causa y, finalmente, las que no pueden resistirla y fenecen. Esta informacin deber presentarse de manera til para disear intervenciones en la cobertura de agua potable y saneamiento, as como de prevencin de las enfermedades y atencin mdica oportuna en zonas y estratos de poblacin especficos. Para que el presente proyecto sea til en el diseo de polticas pblicas transversales y, posiblemente, focalizadas en regiones especficas, es necesario analizar la mayor cantidad de informacin estadstica relevante. De preferencia, deber indagarse la interrelacin entre agua y salud en las estadsticas nacionales pero, si no existen las idneas, debern usarse las mejores estimaciones de organizaciones internacionales multilaterales. 2. OBJETIVOS Objetivo general: Analizar las interrelaciones entre la cobertura de agua potable y saneamiento y las enfermedades infecciosas intestinales para identificar costos y beneficios de intervenciones tecnolgicas e intervenciones para potenciar las coberturas de agua potable y saneamiento en conjunto con la promocin de la salud, que sirvan de sustento para el diseo de polticas pblicas transversales tendientes a lograr la Meta 10 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Objetivos especficos: Recopilar informacin y bases de datos necesarias para la elaboracin del estudio Analizar las interrelaciones entre las coberturas de agua potable y saneamiento, tasas de morbilidad, egresos hospitalarios y tasas de mortalidad causadas por enfermedades infecciosas intestinales y tasas de mortalidad evitable debidas a enfermedades infecciosas intestinales Identificar costos y beneficios de las intervenciones tecnolgicas y de promocin de la salud Identificar intervenciones para potenciar las coberturas de agua potable y saneamiento en conjunto con la promocin de la salud Brindar conclusiones y recomendaciones 3. ACTIVIDADES ESPECFICAS En ese contexto, bajo la direccin y supervisin de la Gerencia de Planificacin Hdrica (GPH) y la Gerencia de Ingeniera y Normas Tcnicas (GINT) de la CONAGUA; as como en estrecha relacin con la Organizacin Meteorolgica Mundial y su Oficina de Proyectos en Mxico, el consultor realizar las actividades especficas siguientes: 1/. Analizar las ms recientes bases de datos de: 127 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
a) Cobertura de agua potable por municipio (y, de ser posible, por localidad), b) Cobertura de saneamiento por municipio (y, de ser posible, por localidad), c) Tasa de morbilidad por infecciones intestinales por grupos de edad (y, de ser posible, por municipio o localidad), d) Tasa de mortalidad por infecciones intestinales por grupos de edad (y, de ser posible, por municipio o localidad), e) Tasa de mortalidad evitable de infecciones intestinales por grupos de edad (y, de ser posible, por municipio o localidad), f) Defunciones por infecciones intestinales por grupos de edad (y, de ser posible, por municipio o localidad), g) Cubos del Sistema Nacional de Informacin en Salud, h) Informacin de otros pases acerca de tasas de morbilidad y mortalidad, as como de defunciones y egresos hospitalarios relacionados con enfermedades infecciosas intestinales, i) Programas de promocin de la salud dirigidos especialmente a la higiene para prevenir enfermedades infecciosas intestinales (tanto de la Secretara de Salud como de la Comisin Nacional del Agua, incluyendo estos ltimos los programas municipales de Espacios de Cultura del Agua y las acciones especficas de los Proyectos Emblemticos a que hace referencia la estrategia 3.14.1 del Programa Nacional Hdrico 2007-2012), j) Costos de las distintas intervenciones para mejorar o incrementar las coberturas de agua potable y saneamiento y de los programas de promocin de la salud, y k) Beneficios de las distintas intervenciones para mejorar o incrementar las coberturas de agua potable y saneamiento y de los programas de promocin de la salud. 2/. Desarrollar y preparar un documento sinttico que d cuenta de las interrelaciones entre las coberturas de agua potable y saneamiento y la calidad del agua, con las tasas de morbilidad y mortalidad causadas por enfermedades infecciosas intestinales, considerando, de estar disponible la informacin, los factores de higiene, grupo de edad y grado de marginacin. 3/. Identificar las intervenciones tecnolgicas y de promocin de la salud que, reduciendo los riesgos de contraer enfermedades infecciosas intestinales, resulten en la mejor relacin beneficio costo o que sean ms costo efectivas. Con esta informacin bsica nacional, o con las mejores estimaciones internacionales para la regin geopoltica a la cual pertenece Mxico, deber ejemplificarse la manera de identificar las intervenciones tecnolgicas para mejorar o incrementar las coberturas de agua potable y saneamiento en municipios o regiones especficos, y las acciones de promocin de la salud, que sean las ms costo efectivas. Esta informacin deber ser presentada de una manera atractiva para que ayude a disear las polticas pblicas transversales para cumplir con la Meta 10 de los Objetivos del Milenio y objetivos todava ms ambiciosos. 4/. El Consultor deber preparar y entregar un informe preliminar conforme se establezca en su programa de trabajo especfico de consultora que l deber desarrollar y acordar con la OMM y la CONAGUA. Asimismo al final de su consultora preparar un documento en versin borrador para fines de retroalimentacin por parte de la CONAGUA, la Secretara de Salud y la OMM, mismo que deber ajustar de conformidad con los comentarios recibidos para su integracin en la versin final del documento. Como actividades adicionales, el consultor deber: 5/. Participar en el Grupo Temtico del Agua: Apoyar tcnicamente al personal de la CNA con el objeto de que se presenten los avances de la interrelacin entre agua y salud pblica en Mxico. 6/. Asistir a la Reunin Nacional de Geografa organizada por el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica, a fines de septiembre de 2008, en Durango, Durango. 128 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
7/. Preparar y realizar una presentacin a la CONAGUA y a la OMM sobre los trabajos realizados y los resultados y conclusiones obtenidos al finalizar la consultora. 4. PRODUCTOS A ENTREGAR El consultor deber preparar los productos que se detallan a continuacin, de conformidad con los lineamientos y formato de la OMM (una gua para la preparacin y plantillas sern entregadas al consultor en su oportunidad), y entregarse a la OMM y a la CNA, tanto en forma impresa como en formato magntico: (1) Documento sinttico de las Interrelaciones Agua y Salud. El Consultor deber preparar un documento sinttico de las Interrelaciones Agua y Salud, cuyo contenido bsico sea: Portada Resumen Ejecutivo Acrnimos Lista de Tablas Lista de Figuras 1. Introduccin 1.1. Objetivo del documento (Analizar las interrelaciones entre las coberturas de agua potable y saneamiento, tasa de morbilidad, egresos hospitalarios y tasa de mortalidad causadas por enfermedades infecciosas intestinales, as como las tasas de mortalidad evitable debidas a enfermedades infecciosas intestinales) 1.2. Identificacin de polticas pblicas para reducir enfermedades infecciosas intestinales. 1.3. Proveer en disco compacto las bases de datos empleadas en el anlisis para realizar ms anlisis por municipio (en caso de contarse con la informacin a ese grado de desagregacin). 2. Exposicin a agentes etiolgicos de enfermedades infecciosas intestinales 2.1. Bacterias 2.2. Virus 2.3. Parsitos 3. Transmisin de enfermedades infecciosas intestinales 3.1. Agua 3.2. Alimentos 3.3. Persona a persona 3.4. Insectos y animales 3.5. Suelo 3.6. Aire 3.7. Utensilios y contenedores 4. Estadsticas del nmero de casos de enfermedades infecciosas intestinales 4.1. Por edad 4.2. Por municipio 4.3. Cruzamiento con la cobertura de agua potable 4.4. Cruzamiento con la cobertura de saneamiento 4.5. Cruzamiento con las acciones de promocin de la salud 4.6. Egresos hospitalarios por curacin 5. Estadsticas del nmero de casos de defunciones por enfermedades infecciosas intestinales 5.1. Por edad 5.2. Por municipio 5.3. Cruzamiento con la cobertura de agua potable 5.4. Cruzamiento con la cobertura de saneamiento 5.5. Egresos hospitalarios por defuncin 5.6. Comparacin con estadsticas mundiales y regionales 6. Anlisis de las interrelaciones entre las coberturas de agua potable y saneamiento con las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales 6.1. Prevencin: higiene personal, hacinamiento, manejo de alimentos, calidad del agua 6.2. Atencin mdica: deteccin del caso, seguimiento de contactos, tratamiento oportuno 6.3. Muertes evitables: identificar las que son debidas a los sistemas de salud 6.4. Impacto del agua potable en la reduccin de muertes evitables 6.5. Impacto del saneamiento en la reduccin de muertes evitables 6.6. Impacto de la higiene en la reduccin de muertes evitables 129 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
7. Costos y beneficios de las intervenciones tecnolgicas y de promocin de la salud 7.1. Costos del mejoramiento de la cobertura de agua potable (conexin domiciliaria, pozo o manantial protegido, captacin de agua de lluvia, desinfeccin del agua en el lugar de uso) 7.2. Costos del mejoramiento de la cobertura de saneamiento (conexin a la red pblica de alcantarillado, fosa sptica, letrina simple, letrina ventilada) 7.3. Costos de la promocin de la salud (plticas, mensajes grficos repartidos, repeticin de mensajes masivos, nmero de promotores voluntarios, cursos impartidos, personas capacitadas, mdulos en Centros de Salud, comits municipales de salud, proyectos de municipio saludable certificado) 7.4. Costo promedio del tratamiento de enfermedades infecciosas intestinales imputables a un dficit en la cobertura de agua potable y saneamiento (consulta externa y hospitalizacin) 7.5. Beneficios del mejoramiento de la cobertura de agua potable, saneamiento y promocin de la salud combinados (Beneficios a la salud: medidos en el nmero de casos reducidos por ao, en el nmero de muertes evitadas por ao y en el nmero de reduccin de aos saludables evitados; beneficios no asociados a la salud: ahorro en el costo al sector Salud debido a los casos de enfermedades evitadas, evasin de los costos a los pacientes debido a los casos de enfermedades evitadas, estimacin del valor econmico de la carga de las enfermedades evitadas, por ejemplo, el valor econmico del ahorro de tiempo y el valor econmico de los das productivos aprovechados por las personas cuya enfermedad fue evitada) 8. Identificacin de intervenciones para potenciar las coberturas de agua potable y saneamiento en conjunto con la promocin a la salud 8.1. Jerarquizacin de las intervenciones ms costo efectivas 8.2. Jerarquizacin de las intervenciones con mayor relacin beneficio costo 8.3. Identificacin de polticas pblicas transversales para distintas condiciones 9. Conclusiones y recomendaciones 9.1. Porcentaje de enfermedades infecciosas intestinales debidas a falta de agua potable, saneamiento e higiene como factores por separado, y a los tres factores combinados 9.2. Identificacin de intervenciones de diversos niveles tecnolgicos para el mejoramiento o extensin de los servicios de agua potable y saneamiento, as como de acciones de promocin de la salud 10. Referencias
(2) Un CD con las bases de datos y tablas dinmicas en Excel (3) Informe de actividades desarrolladas. El informe deber incluir una descripcin de las actividades desarrolladas, incluyendo un reporte de su asistencia y participacin en la Reunin Nacional de Geografa y en la(s) reunin(es) del Grupo Temtico del Agua; as como los resultados, conclusiones y recomendaciones del trabajo realizado. Adicionalmente, como anexos a su informe, el consultor deber incluir la lista de personas entrevistadas; y un archivo fotogrfico de la consultora, en el que se incluya una breve descripcin de las imgenes/fotografas. (4) Presentacin ejecutiva en PowerPoint de los trabajos realizados y resultados obtenidos. Una presentacin ejecutiva con el resumen de las actividades realizadas, los principales resultados y conclusiones obtenidos, e incluyendo las recomendaciones que resulten pertinentes. 5. CONFIDENCIALIDAD Y PROPIEDAD DE LOS TRABAJOS Toda la informacin recopilada y generada, as como los resultados obtenidos y productos adquiridos en y para la presente consultora son propiedad de la CONAGUA y sern entregados a ella. El Consultor no podr usar, divulgar, comercializar o editar parcial o totalmente dicha informacin sin previa autorizacin de la OMM y la CONAGUA. Todo ello, estrictamente en el marco de la normativa de la OMM y de las leyes mexicanas, en particular de la Ley de Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental y de las resoluciones del Instituto Federal de Acceso a la Informacin (IFAI). 6. DURACIN Y PERIODO DE LA CONSULTORA 130 OMM/PREMIA Interrelaciones Agua y Salud Pblica en Mxico Jaime COLLADO
La consultora tendr una duracin de SESENTA (60) das, efectivos durante el periodo del 25 de septiembre al 31 de diciembre de 2008. Los trabajos sern desarrollados de la siguiente manera: Trabajo en gabinete: 48 das Trabajo en campo: 12 das a) Durango, Dgo. 3 das (1 viaje) El Consultor deber asistir a finales de septiembre de 2008 a la Reunin Nacional de Geografa organizada por el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica en la ciudad de Durango, Durango, en la cual se presentarn los proyectos del Grupo Temtico del Agua que coordina la Comisin Nacional del Agua. b) Aguascalientes, Ags. 4 das (2 viajes de 2 das cada uno) Deber realizar dos viajes a la ciudad de Aguascalientes, Aguascalientes, para recopilar informacin en el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. c) Mxico, D.F. 5 das (5 viajes de 1 da cada uno) Asimismo, deber asistir a 5 reuniones de trabajo y revisin de avances tanto con la Comisin Nacional del Agua, como con la Secretara de Salud. El lugar de origen del consultor es la ciudad de Cuernavaca, Morelos.
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