Infecciones bacterianas de la piel

C. Gonzlez Melin*, J.M. Rojo Garca**

*Centro de Salud Campo de las Beatas. Alcal de Guadaira. Sevilla. **Seccin de Dermatologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Las infecciones bacterianas de la piel causan una patologa variada en el nio. Incluyen el imptigo, la foliculitis, el ectima estreptoccico, el fornculo, el ntrax, la erisipela, la celulitis y otras enfermedades cutneas producidas por el estreptococo y el estafilococo. Existen tambin procesos menos frecuentes y ms graves causados por toxinas producidas por el estafilococo Aureus. Puede ser necesario un estudio bacteriolgico y, a veces, biopsia de las lesiones cutneas para un diagnstico precoz y tratamiento adecuado. Debemos elegir los antibiticos administrados tpicamente y va sistmica con la dosis y el tiempo adecuados segn el tipo de lesin cutnea a tratar. Algunos nios deben ser atendidos por dermatlogos y pediatras y ser ingresados en el hospital para mejor diagnstico y tratamiento. Infecciones bacterianas de la piel; Diagnstico; Tratamiento.

Abstract

Key words

SKIN BACTERIAL INFECTIONS Skin bacterial infections cause a varied pathology in children, including impetigo, follicular infections, furuncles, anthrax, ecthyma (ulcerative impetigo), erysipelas, cellulites and other bacterial skin infections caused by group A haemolytic streptococci and staphylococci. There are also less frequent and more serious skin infections caused by staphilococcical toxins. Bacteriological study and biopsy might be necessary for early diagnosis and treatment. Topical and systemic antibiotics must be chosen and we must determine the adequate dosage and time span depending on the skin disorder we are treating. Some children must be seen by dermatologists and paediatricians and hospitalised for a more thorough diagnosis and treatment. Skin bacterial infections; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2004;VIII(4):281-286.

INTRODUCCIN Las infecciones bacterianas de la piel pueden ser primarias y secundarias, superficiales y profundas. Ello condiciona el diagnstico y el tratamiento. La piel es el rgano ms extenso y visible de nuestro organismo. En ella pueden aparecer infecciones primarias, causadas principalmente por estafilococos y estreptococos, y manifestaciones secundarias por infeccin sistmica o de otro rgano (corazn, rin, etc.) La piel tiene mecanismos propios para su defensa: queratinizacin, descamacin fisiolgica, acidez, manto graso y flora cutnea habitual, que dificultan el crecimiento de bacterias patgenas. Frente a estos microbios, el tejido cutneo opo-

ne una respuesta defensiva inflamatoria con participacin de enzimas y toxinas citolticas procedentes de la flora cutnea normal. Si la respuesta local es insuficiente, se desencadena una respuesta inmunitaria generalizada. Tambin, influyen en la evolucin de las infecciones bacterianas de la piel: la edad del nio, la nutricin, su estado inmunolgico, dficits vitamnicos, ingestin de frmacos por procesos tumorales, clima, vestidos, grado de higiene, etc. IMPTIGO COMN, SUPERFICIAL O CONTAGIOSO (Fig. 1) Etiologa Los grmenes responsables suelen ser los estreptococos del grupo A y estafilococos Aureus. Influyen tambin: la edad

del nio, grado de higiene, lesiones por picaduras, por rascado por dermatitis atpica, diabetes, infeccin por VIH, varicela, quemaduras, lceras, etc. Clnica Es una infeccin altamente contagiosa en escolares, que pueden extenderla a otras partes de su cuerpo por autoinoculacin mediante el rascado. Las lesiones consisten en vesculas pequeas con halo eritematoso con posterior evolucin a pstulas y tras rotura originan costras melicricas. Son indoloras y no dejan cicatriz. Pueden estar presentes adenopatas regionales en la mayora de los casos. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en la cara (boca y nariz), cuero cabelludo y en zonas accesibles al rascado.

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FIGURA 1. Imptigo superficial

Eccema numular: por su morfologa de una moneda. Tratamiento Medidas generales: eliminar las costras con compresas hmedas (sulfato de cobre al 1/1.000), higiene, etc. Casos leves: antispticos y antibiticos en aplicacin tpica: mupirocina al 2%, gentamicina o cido fusdico cada 12 horas durante 7-10 das. Casos con lesiones extensas o enfermedades sistmicas: cloxacilina 50 mg/kg/da o macrlidos durante una semana. IMPTIGO AMPOLLAR (Fig. 2) Etiologa Staphilococcus aureus. Clnica Se presenta como vescula o ampolla flcida en zonas expuestas con contenido transparente y rotas ofrecen aspecto de costra melicrica. Se caracteriza por vesculas y ampollas flcidas, de paredes lisas, con halo eritematoso y con contenido transparente que evoluciona a turbio. Fcilmente se rompen, dejando una superficie erosiva que se cubre de una costra de aspecto melicrico. Se agrupan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios nasales, boca y extremidades. Habitualmente, curan sin dejar cicatriz residual, pero pueden causar una hipopigmentacin residual. Diagnstico Diagnstico Generalmente, la clnica es suficiente para hacer el diagnstico. La prctica de frotis del lquido de las vesculas-pstulas y el posterior cultivo bacteriolgico darn a conocer el germen o los grmenes responsables. Diagnstico diferencial Herpes simple: vesculas y distinta evolucin morfolgica. Es posible la impetiginizacin secundaria. Herpes circinado: palidez central, bordes elevados y descamacin superficial. Orienta mucho el aspecto mencionado de la lesin y la zona de localizacin. Debe hacerse diagnstico diferencial con otras lesiones ampollosas. Tratamiento Tpico: antispticos y antibiticos tpicos. Sistmico: antibiticos orales segn la extensin de la lesin. Deben usarse los antibiticos tpicos y sistmicos mencionados en el imptigo contagioso.

ERISIPELA (Fig. 3) Es una inflamacin superficial de la piel de rpida extensin y que se acompaa de diversos signos y sntomas generales. Etiologa Estreptococo beta-hemoltico del grupo A. Estafilococo Aureus. Haemophilus influenzae con menos frecuencia. Clnica La lesin presenta aspecto de placa cutnea roja circunscrita y sobreelevada, en cara y extremidades. Sntomas generales. La lesin se caracteriza por una placa cutnea roja, con borde bien delimitado y sobreelevado, que se disemina rpidamente. Su localizacin habitual es la cara y extremidades, donde cualquier lesin por picaduras, araazos, etc., constituye la puerta de entrada del germen responsable. Diagnstico Por la morfologa de la lesin y sntomas acompaantes. Diagnstico diferencial Celulitis: hay afectacin del tejido celular subcutneo y sus bordes son menos ntidos. Se asocia a linfangitis y adenopatas regionales dolorosas. Herpes zoster: no hay fiebre pero s puede existir dolor previo a la aparicin de la lesin. Erisipeloide: no hay fiebre alta ni estado txico. Tratamiento Se basa en dos pilares: medidas generales (reposo, compresas, antispticos y antibiticos tpicos) y antibiticos sistmicos. Medidas generales: reposo en cama, compresas fras con solucin estril para aliviar el dolor. En lesiones costrosas, se usan antispticos para eliminar las costras y mupirocina al 2% en pomada.

FIGURA 2. Imptigo ampollar

FIGURA 3. Erisipela

Complicaciones La glomerulonefritis postestreptoccica que es poco frecuente en nuestro medio. Linfangitis y linfadenitis supurativa. Osteomielitis y artritis sptica. Escarlatina.

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 Antibiticos: penicilina V oral (fenoximetilpenicilina) 50 mg/kg/da, en 3 tomas durante 10 das. Penicilina G procana (bencilpenicilina) 600.000 u.i. cada 12-24 horas va i.m. Macrlidos en caso de alergia a la penicilina. CELULITIS (Fig. 4) Es una inflamacin aguda, subaguda o crnica que afecta especialmente al tejido celular subcutneo. Puede ser el resultado de una complicacin de una herida o de otra lesin de la piel. Etiologa Los grmenes que causan la celulitis son principalmente los estreptococos, especialmente del grupo A, y los estafilococos Aureus. En los neonatos tienen importancia los estreptococos del grupo B y en los escolares el H. influenzae tipo B en la celulitis facial. Clnica La celulitis periorbitaria en los nios puede tener un pronstico grave por la posibilidad de diseminarse en el espacio intraorbitario y afectar al SNC. En los nios, la celulitis puede localizarse fundamentalmente en la cara. De especial gravedad es la celulitis periorbitaria (Fig. 4). Se caracteriza por el edema y enrojecimiento de los tejidos blandos de la perirbita. Puede cursar con cada del prpado y oftalmopleja. La posibilidad de diseminarse en el espacio intraorbitario y afectar al SNC hace que estemos alertas por su gravedad. En la celulitis facial hay tumefaccin, enrojecimiento de la mejilla y dolor. Estos sntomas suelen estar precedidos de 2448 horas de fiebre y sntomas de vas respiratorias altas.Puede existir afectacin del estado general secundaria a bacteriemia y meningitis. Tratamiento Es preciso ingreso hospitalario y medicacin parenteral. A veces hay que recurrir al drenaje quirrgico. En determinadas circunstancias, hay que hacer puncin lumbar para descar-

tar una meningitis inaparente. Por lo dicho, debemos valorar todo traumatismo en cara o picaduras de insectos. FOLICULITIS (Fig. 5) Consiste en una piodermitis localizada en el interior del folculo piloso. Sobre dicha lesin se forman pstulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso. Etiologa Sobresale el estafilococo Aureus, pero pueden influir los estreptococos, proteus y pseudomonas. Hay foliculitis no infecciosas causadas por paales oclusivos de plstico, aceites para el bao, etc. Clnica Hay lesiones foliculares que curan espontneamente pero otras pueden causar un fornculo. Las lesiones papuloeritematosas y pustulosas, generalmente no dolorosas, tienden a secarse y curar espontneamente en poco tiempo. Pueden, no obstante, ser el punto inicial de una infeccin ms profunda, originando un fornculo. Las lesiones se localizan en cuero cabelludo, cara, extremidades y nalgas. Tratamiento Baos antispticos con permanganato potsico al 1/10.000. Antibiticos tpicos: mupirocina al 2%, eritromicina, cido fusdico o gentamicina. FORNCULO (Fig. 6) Es una infeccin ms profunda del folculo, en forma de ndulos dolorosos y eritematosos. Pueden fluctuar y drenar espontneamente material purulento. Su localizacin en el labio superior es peligrosa porque puede causar una tromboflebitis del seno cavernoso. Tratamiento Antispticos tpicos, antibiticos sistmicos y antiinflamatorios. Antibiticos sistmicos: cloxacilina (50 mg/kg/da), macrlidos, etc. Actualmente y en determinadas zonas, existe una gran resistencia a la penicilina y debemos usar amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas (cefalexina, cefuroxima acetilo, etc.). En ocasiones, hay que recurrir al drenaje quirrgico. ECTIMA ESTREPTOCCICO Se considera como una variedad de un imptigo ms profundo. Etiologa Estreptococo pyogenes, aunque puede encontrarse el estafilococo Aureus. Clnica Aparece con aspecto de imptigo o como lesin sobreinfectada que evoluciona a costra o a lcera de bordes cortados. Inicialmente tiene aspecto de una lesin impetiginosa en piel sana o sobreinfectando lesiones previas: lceras, picaduras y lesiones de rascado. Predisponen al ectima: dficits inmunolgicos, nutritivos e higiene deficiente. Las lesiones ini-

FIGURA 4. Celulitis

FIGURA 5. Foliculitis

FIGURA 6. Fornculo

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FIGURA 7. Piel escaldada

No es raro encontrar un cultivo farngeo positivo para el estreptococo betahemoltico del grupo A. El diagnstico diferencial debe comprender la dermatitis candidisica, la dermatitis seborreica, infestacin por oxiuros, etc. Tratamiento Antibiticos o macrlidos por va oral. Penicilina oral a las dosis habituales durante 10 das. ciales, vesiculopustulosas con halo eritematoso, evolucionan a una costra amarillenta algo deprimida o a una lcera ms irregular de bordes cortados a pico con exudado purulento. Una vez curada deja una cicatriz deprimida. La evolucin es muy lenta. El ectima se localiza con ms frecuencia en glteos y en extremidades inferiores. Diagnstico Por la clnica descrita, estudio del exudado y los adecuados estudios bacteriolgicos. Diagnstico diferencial Con las lceras presentes en la septicemia por pseudomonas. Con el pioderma gangrenoso o dermatitis ulcerosa. Con la ectima gangrenosa o fascitis necrotizante. Tratamiento Tpico: antispticos y antibiticos como en el imptigo. General: se emplean los antibiticos recomendados en el imptigo aunque a dosis ms altas y durante ms tiempo. OTRAS ESTREPTOCOCIAS CUTNEAS: DERMATITIS O ENFERMEDAD PERIANAL ESTREPTOCCICA Se caracteriza por una placa eritematosa perianal, bien delimitada, dolor rectal, especialmente en la defecacin, prurito perianal y estras de sangre en las heces. Diagnstico Cultivo del exudado de la regin perianal. OTRAS ESTREPTOCOCIAS CUTNEAS: DACTILITIS DISTAL AMPOLLOSA Se caracteriza por una ampolla superficial en el pulpejo de los dedos. Est llena de pus y presenta un halo eritematoso y en el cultivo del exudado se encuentran los estreptococos mencionados. Tratamiento Penicilina o macrlidos durante 10 das con la correspondiente incisin y drenaje. OTRAS ESTAFILOCOCIAS CUTNEAS: ABSCESOS SUPERFICIALES Hay que destacar los del recin nacido, con tres localizaciones frecuentes: cuero cabelludo, regin mamaria y regin periungueal o paroniquia. Periporitis supurada del lactante. Es una estafilodermia supurada de las glndulas sudorparas ecrinas. Hidrasadenitis supurada del adolescente. Es una estafilodermia de las glndulas sudorparas apocrinas (golondrinos), que muchas veces precisan intervencin quirrgica. SNDROMES CAUSADOS POR TOXINAS BACTERIANAS Sndrome estafiloccico de la piel escaldada (SSSS: Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) (Fig. 7) Es un sndrome causado por exotoxinas estafiloccicas o toxinas exfoliativas A y B (TEA y TEB) responsables de alteraciones epidrmicas similares a una escaldadura por agua hiviendo. Etiologa Cepas de estafilococos pertenecientes en su mayora al fagogrupo II, fagotipos 3A, 3B, 3C, 55 71. Tambin pueden

participar cepas pertenecientes al fagogrupo I y II. Formas de presentacin 1. Forma localizada o SSSS localizado: imptigo bulloso o ampollar en zona perineal, periumbilical y zonas descubiertas de la piel. 2. Forma generalizada o SSSS generalizado. Clnica del SSSS generalizado Se caracteriza por eritrodermia difusa y dolorosa con formacin de grandes ampollas,signo de Nikolsky positivo,descamacin y evolucin grave. Se presenta en nios con edad entre 6 meses- 6 aos. Comienzo brusco, con fiebre alta y escalofros despus de infeccin local estafilococica en ombligo, faringe, quemadura infectada, etc. A las 24-48 horas, se ve eritrodermia difusa y dolorosa con predominio en pliegues y zonas periorificiales con respeto de las mucosas. Se forman posteriormente ampollas intraepidrmicas grandes, flcidas con despegamiento epidrmico (capa granulosa) y signo de Nikolsky positivo y descamacin generalizada a los 3-4 das con ausencia de fiebre. Diagnstico Por la clnica comentada. Por demostracin de cepas estafiloccicas productoras de TEA y TEB. Por raspadura de la base de las ampollas (Tcnica de Tzank) y presencia de clulas acantolticas sin inflamacin. Por estudio histolgico de la piel exfoliada o biopsia cutnea. Por tcnicas inmunolgicas: radio e inmunoensayo, hemaglutinacin de ltex y electrosinresis. Por tcnicas de biologa molecular: PCR (reaccin en cadena de la polimerasa). Diagnstico diferencial Enfermedad de Kawasaki: se acompaa de fiebre alta, estomatitis, adenopatas y descamacin pero no despegamiento de la piel. Necrolisis epidrmica txica: se relaciona con la ingesta de un frmaco y suele verse en adultos.

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 Quemaduras provocadas: debemos valorar otros datos que orienten al sndrome del nio maltratado. Exantemas virales, medicamentosos o autoinmunes. Enfermedad de injerto contra husped. Tratamiento Eliminacin del estafilococo del foco infeccioso. Asepsia estricta para evitar sobreinfecciones aadidas. Antibiticos peniciln-resistentes, va endovenosa: cloxacilina 100-200 mg/kg/da, en 4-6 dosis con prctica sistemtica de cultivos y antibiogramas. Control hidroelectroltico y calrico y control de la temperatura ambiental para compensar la alteracin de la termorregulacin producida por la piel denudada. SNDROME DEL SHOCK TXICO ESTAFILOCCICO Etiologa Toxina TSS-1 del estafilococo Aureus. Se presenta en nios mayores de 5 aos con procesos estafiloccicos del rea otorrinolaringolgica. Clnica Fiebre, exantema escarlatiniforme sin prurito, hipotensin y sntomas multisistmicos. Los CDC (Centers for Disease Control) definen el cuadro basndose en cinco criterios diagnsticos mayores, aunque es probable cuando se cumplen slo cuatro de los mencionados criterios.

1. Fiebre de 38,9 C o mayor. 2. Descamacin 1 a 2 semanas despus del inicio de la enfermedad, especialmente de las palmas y plantas. 3. Presencia de una eritrodermia macular difusa. 4. Hipotensin por debajo del percentil 5 en los nios menores de 16 aos o una cada ortosttica de la tensin arterial diastlica de 15 mmHg o ms al pasar del decbito a la posicin de sentado, mareos ortstticos o sncope ortosttico. 5. Afectacin de tres o ms de los siguientes sistemas orgnicos: mucoso, gastrointestinal, muscular, renal heptico, hematolgico y sistema nervioso central. Deben ser negativos los cultivos del lquido cefalorraqudeo y de sangre, excepto si el ltimo es positivo para S. aureus. Diagnstico diferencial Con la enfermedad de Kawasaki, escarlatina y otros procesos mucocutneos febriles. Tratamiento Ingreso en UVI, antibiticos antiestafiloccicos, reposicin de lquidos, etc. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Delgado A. Sndrome del Shock Txico. Bilbao: Ed. UPV. Pediatra clnica 2003, 12.

del shock txico estafiloccico. Expone despus diversas tablas de casos publicados en Espaa, anomalas de laboratorio, diagnstico clnico, diagnstico diferencial, criterios diagnsticos segn CDC y principales medidas teraputicas. Es una revisin acompaada de amplia bibliografa. 2.*** Gary L, Darmstad M. Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermat Clin 1998; 16: 509-25. Plantea cuestiones relacionadas con las infecciones bacterianas de la piel: uso de ms antibiticos, aumento de resistencia a los mismos, reduccin de gastos en la sanidad, etc. Muestra una tabla con diversos antibiticos a usar en infecciones cutneas peditricas. En el sumario indica los antibiticos de primera y segunda lnea a usar en infecciones cutneas bacterianas peditricas Gmez JA, Navarro ML, Garca-Montas F, Aranjuez G, Casanova A. Celulitis orbitarias y periorbitarias en la infancia. Revisin de 116 casos. An Esp Pediatr 1996; 44: 29-34. La celulitis orbitaria y periorbitaria pueden aparecer por infecciones dentarias, oculares, traumatismos y como complicacin de una sinusitis paranasal. Es preciso un diagnstico precoz valorando su extensin con la TAC y RM. El cultivo de las secreciones determinar el tratamiento etiolgico. Para prevenir complicaciones de la celulitis orbitaria se recurrir a hospitalizacin y tratamiento I.V. 4.* Jimnez AI, Ayala FJ, Gracia R, Sierra E, Santana C. Cul es su diagnstico?. Eritema vulvar y perianal. An Esp Pediatr 2001; 54: 303-4. Hecha una observacin clnica de un eritema vulvar y perianal en una nia de 3 aos, se recomiendan pruebas complementarias para el diagnstico: frotis vaginal y perianal, cultivo de exudado, que es positivo para el estreptococo beta hemoltico del grupo A, y tratamiento especfico con penicilina oral 10 das. Pueden existir recadas tardas. 5.** Zambrano A, Lpez-Barrantes V. Dermatologa Peditrica. Atlas. Barcelona: Editorial Jims; 1991. 3.**

Comprende la exposicin de una historia clnica de una nia que ha padecido el sndrome

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Caso clnico
Nio de 5 aos de edad, procedente de un medio social deficiente, tiene la costumbre de meterse los dedos en la nariz. Desde hace varios das presenta erosiones y posteriormente vesculas indoloras y con halo eritematoso en ambas fosas nasales. Estas lesiones se aprecian tambin en algunos compaeros de su clase. Las mencionadas vesculas se han convertido posteriormente en ampollas y pstulas. Una vez rotas, han aparecido costras de color amarillo. Han mejorado con la limpieza adecuada y aplicacin de mupirocina al 2%.

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