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INTOXICACIONES Epidemiologainfancia

constituyen una causa comn de solicitud de atencin mdica de urgencia. Su gnesis es una mezcla compleja de factores relacionados con el nio y el grupo de edad a que pertenece (el hospedero), con los t icos y !enenos responsa"les (el agente) y con las condiciones que determinan la e posicin a estos ltimos (el am"iente). #l diagnstico de las into icaciones, su tratamiento racional y su pre!encin se fundamentan precisamente en el conocimiento de este complejo hospederoagente- ambiente. $as caracter%sticas del complejo pueden !ariar en el curso del tiempo o de acuerdo a las condiciones regionales de la po"lacin estudiada. &or ejemplo en los #stados 'nidos de (orteamrica, )* a )+, de las into icaciones son accidentales y los agentes responsa"les predominantes son los qu%micos de uso domstico- solo .+, del total de e posiciones son originadas por medicamentos. #n contraste, al menos en la /iudad de 0 ico, m1s de 2*, de las into icaciones en la infancia son causadas por medicamentos y el mecanismo de e posicin m1s frecuente es la iatrognica. #n cuatro estudios que se lle!aron a ca"o en tres hospitales de esta ciudad, en el per%odo de .3)+ a .33+, los resultados o"tenidos fueron muy similares. #n todos predominaron las into icaciones de causa medicamentosa, con !ariaciones de 42.) a 3*, y la iatrognica como el mecanismo de e posicin m1s frecuente, con cifras de 55 hasta 44,- llama la atencin la e!olucin del

intento suicida que mostr un incremento progresi!o de * a .4.+, .


#tiolog%a 0#/6(7S08S 9# #:&8S7/7;( 6 $8S <8:7/8S /on fines pr1cticos los mecanismos de e posicin a los t icos se clasifican en los siguientes grupos= No accidental: /aracterizado por una mayor mor"iletalidad, en el que se incluye a la yatrogenia y algunos casos de abuso infantil entre ellos el llamado s%ndrome de 0unchausen. Se piensa que este mecanismo es m1s comn de lo que generalmente se acepta. Accidental: $a e posicin a los t icos no es intencional y la mayor parte de estos agentes se localizan en el propio domicilio del nio= medicamentos, productos de limpieza o cosmticos. #n general la mor"iletalidad puede ser "aja, sin em"argo, algunas re!isten particular gra!edad como es el caso de la ingestin de c1usticos, particularmente la sosa c1ustica (hidr ido de sodio). Autoadministracin: 6qu% se incluye el intento suicida, el cu1l es m1s frecuente en adolescentes femeninas y puede ser moti!ado por un acto impulsi!o con fines de llamar la atencin, o "ien tener el claro intento de causarse la muerte. &or razones an no aclaradas, en nuestras adolescentes el agente m1s utilizado con estos fines es la car"amazepina, pero no son raras las com"inaciones de !arios medicamentos o de otros agentes qu%micos como los c1usticos o los raticidas. 8tra !ariedad es la automedicacin, y de la mano de ella, la administracin de medicamentos a los nios por parte de sus familiares sin tener una prescripcin mdica. #n los adolescentes y no pocos escolares, la autoadministracin se relaciona con las adicciones y todas sus consecuencias. Criminal: 6fortunadamente es raro en la pr1ctica cl%nica. #l adulto administra el t ico al nio con el propsito e preso de causarle dao y an la muerte. #l estudio de algunos de estos casos ha mostrado que los qu%micos empleados son !ariados y casi siempre disponi"les en el propio hogar= raticidas del tipo endr%n o sulfato de talio, sosa c1ustica o medicamentos. #(>8?'# @#(#A6$ 9#$ &6/7#(<# &#97B<A7/8 7(<8:7/698 #l manejo general del paciente into icado se puede lle!ar a ca"o en tres fases consecuti!as= manejo de emergencia, apoyo !ital y deto ificacin. FASE DE EME !ENCIA 6lgunas medidas se pueden lle!ar a ca"o en el sitio donde ocurri la into icacin y su ejecucin por lo general corresponde a los paramdicos. $o primero es retirar

de la posi"le fuente de e posicin y o"tener datos de como ocurri sta. 6h% mismo se puede iniciar la descontaminacin del paciente. &or ejemplo si la e posicin fue a gases o !apores irritantes alejar al paciente y si se o"ser!an alteraciones oculares o cut1neoCmucosas, antes de su traslado a un hospital la!ar a"undantemente con solucin salina (o agua corriente). #n la ingestin de c1usticos lo mejor es no hacer nada y lle!ar de inmediato a un hospital. Si el paciente est1 inconciente hay que mantener permea"les las !%as respiratorias, colocado en posicin Dde coma para trasladoD, esto es, en posicin !entral con la ca"eza hacia un lado y cu"ierto para e!itar la prdida de calor. #!entualmente pudiera ser necesaria la reanimacin cardiopulmonar mediante respiracin "oca a "oca y masaje cardiaco e terno. #s prudente o"tener e!idencias que puedan facilitar el diagnstico y tratamiento de la into icacin= frascos de medicamentos, compuestos qu%micos en contrados cerca del lugar del suceso, cartas de las adolescentes suicidas. <an pronto como se controlen las contingencias urgentes mencionadas, el paciente se de"e trasladar a un hospital para continuar su asistencia. #n este primer contacto con el paciente into icado, se de"e ser muy cauto con la e posicin a determinados agentes que aparentemente no causaron un dao o"jeti!o. $a e posicin a !apores de cloro o amoniaco pueden dar manifestaciones le!es en el momento del accidente, pero despus de EF horas su"itamente pueden causar edema pulmonar agudo. #l acetaminofn en dosis t icas no causa manifestaciones cl%nicas inmediatas, pero despus de horas o d%as, puede originar insuficiencia hep1tica fulminante.

>6S# 9# 6&8G8 H7<6$ <iene !entajas el considerar a las into icaciones agudas como un trauma mltiple de or%gen qu%mico, porque permite aplicar las tcnicas "1sicas y a!anzadas de apoyo !ital, en el manejo inicial del paciente a su ingreso a los ser!icios de urgencias. $a e tensin del tema !a m1s all1 de los propsitos de este cap%tulo, por lo que slo se incluir1n los puntos "1sicos de este manejo prioritario que est1n dirigidos a esta"ilizar las funciones !itales del into icado. E"aluacin clnica 9e"e ser r1pida pero completa, enfocada principalmente a e!aluar el aparato cardio!ascular, el aparato respiratorio, el sistema ner!ioso central y la e istencia de alteraciones meta"licas. #s til aplicar alguna de las escalas para medir el ni!el de conciencia (@lasgoI, @lasgoI modificada para hospitales de nios). $a pupila de acuerdo a su tamao (miosis, midriasis) orienta no solo al agente causal sino al dao neurolgico.

A#C del apo$o "ital $as siglas 6J/ (del ingls Air, Breathing, Circulation), aireCrespiracinC circulacin, orientan hacia las manio"ras que de"en realizarse al inicio de la atencin del paciente into icado. Kstas se resumen en los siguientes principales puntos= Mantener permeables las vas respiratorias. #sto tiene por o"jeto ofrecer una "uena o igenacin y la pre!encin de la "roncoaspiracin. #n muchos casos es suficiente con la o igenacin a tra!s de mascarillas o puntos nasales- en los pacientes gra!es procede la intu"acin y la !entilacin asistida. Mantener la circulacin. #n las into icaciones es comn el estado de choque por un descenso del !olumen circulatorio efecti!o m1s que por la prdida de !olumen. $a persistencia del choque causa perfusin inadecuada de rganos !itales= cere"ro, corazn, pulmones, riones e h%gado. #sto frecuentemente se complica con acidosis meta"lica secundaria a hipo ia. #n estos casos la terapia !a dirigida al manejo de la hipo!olemia mediante la administracin de l%quidos- la colocacin de un catter para medir la presin !enosa central es de utilidad para determinar el aporte de l%quidos. #s pertinente poner al paciente en "alance hidroelectrol%tico. #!entualmente se de"en administrar f1rmacos !asopresores. Corregir las aplicaciones. $a administracin de fluidos endo!enosos desde el ingreso de los pacientes al hospital, en general pre!iene la produccin de alteraciones del equili"rio 1cidoC"1sico. #s importante dar un aporte adecuado de glucosa y o %geno. Se de"e practicar las gasometrias arteriales y en "ase a sus resultados determinar si procede la administracin de "icar"onato de sodio. Si el paciente con!ulsiona, se de"en posponer algunas manio"ras como el la!ado g1strico y corregir mediante la administracin de f1rmacos anticon!ulsi!os= diazepam (*..C*.5 mgLMg 7H) o feno"ar"ital (+ mgLMg 7H). #l paciente into icado puede presentar hipo o hipertermia, mismas que de"en corregirse por medios f%sicos. FASE DE DETOXIFICACI%N 'na !ez que el paciente mantiene esta"les sus funciones !itales y corregidas las complicaciones, el siguiente paso es la deto ificacin propiamente dicha y cuyos o"jeti!os fundamentales est1n orientados a pre!enir la a"sorcin del t ico o de sus meta"olitos acti!os, incrementar su e crecin o a contrarrestar sus efectos con el uso de ant%dotos y antagonistas. &or definicin un antdoto es un qu%mico que tiene la capacidad de com"inarse con el t ico para originar un nue!o compuesto, en general inerte, polar y por ende f1cilmente elimina"le. 'n antagonista guarda una relacin estructural con el t ico y compite con ste por el sitio acti!o del receptor donde acta, modificando de esta manera la respuesta de las clulas efectoras. #s importante resaltar que el nmero de estos compuestos es muy corto y por tanto de"en considerarse como un tratamiento adjunto que no sustituye a la terapia de sostn y sintom1tica.

&re"encin de la a'sorcin #n el momento actual la induccin de !mitos con la administracin de jara"e de ipecacuana ha ca%do en desuso ya que e isten dudas acerca de su eficacia, adem1s de ser un procedimiento no e ento de riesgos. #n su lugar se recomienda utilizar directamente el la!ado g1strico y cuando proceda por las caracter%sticas del t ico, someter al paciente al procedimiento denominado de D Dilisis gastrointestinal D con la administracin de dosis mltiples de car"n acti!ado. Lavado gstrico. Se de"e practicar tan pronto como la condiciones del paciente se esta"ilicen. Si an esta inconciente, primero se de"e colocar una sonda endotraqueal para asistir su !entilacin y pre!enir la "roncoaspiracin. Si el paciente con!ulsiona hay que corregir esta e!entualidad antes de intentar el la!ado ya que la introduccin de la sonda puede incrementar la frecuencia y la intensidad de las con!ulsiones. #l procedimiento est1 contraindicado en la ingestin de c1usticos y de hidrocar"uros deri!ados del petrleo. 'na e cepcin a esto ltimo es cuando el hidrocar"uro ha sido empleado como !eh%culo de algn t ico potente, por ejemplo los insecticidas organicoCfosforados cuya a"sorcin puede dar lugar a una into icacin gra!e, incluso mortal. #n este caso aunque e ista la posi"ilidad de causar una neumonitis qu%mica, en general no gra!e, el "eneficio supera por mucho al riesgo por lo que el la!ado g1strico est1 indicado. Su tcnica se resume como parte del procedimiento de di1lisis gastrointestinal con car"n acti!ado. Administracin de dosis repetidas de carbn activado !Dilisis gastrointestinal!. #l uso del car"n acti!ado (/6) en to icolog%a ha renacido en los ltimos aos despus de ha"er ca%do en desuso por !arias dcadas. 8riginalmente se emplea"a en dosis nica, despus de la!ado g1strico, e trayndolo transcurridos 5* minutos. $a modalidad actual, conocida como di1lisis gastrointestinal, consiste en administrar dosis repetidas del ant%doto, sin e traerlo, facilitando su eliminacin natural agregando cat1rticos salinos al procedimiento. #ste ha demostrado ser un mtodo eficaz no in!asi!o, de f1cil ejecucin y "ajo costo, que con mucho est1 cumpliendo con el anhelo de los to iclogos de contar con un ant%doto uni!ersal. Su tcnica se anota en el - en cuanto a sus indicaciones a"arca numerosos medicamentos, qu%micos !arios, hongos y plantas, que en comn tengan la caracter%stica de ser "iotransformados en el h%gado y tanto la fraccin li"re como sus meta"olitos acti!os, sufran circulacin enteroChep1tica. 6lgunos ejemplos donde se ha demostrado su utilidad son las into icaciones causadas por acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos, amiodarona, amitriptilina, aspirina y salicilatos, "enzodiacepinas, car"amacepina, cloroquina, cloropropamida, ciclosporina, dapsona, de tropropo ifeno, diacepam, digito ina, digo ina, diltiazem, difenhidramina, do epinefedrida, efedrina, fenil"utazona, fenilpropanolamina, fenito%na, feno"ar"ital, gentamicina, imipramina, metamizol (dipirona), mepro"amato,

metotre ate, nadolol, nortriptilina, piro icam, pseudoefedrina, propranolol, quinina, teofilina, to"ramicina, !alproato y !ancomicina. 8tros compuestos son el paratin, el paraquat, los raticidas Iarfar%nicos, el fosfuro de zinc, la alfaCcloralosa, hongos y plantas !enenosas. Se llama la atencin so"re el acetaminofn so"re el cual se usa el ant%doto (Cacetilciste%na para pre!enir el dao hep1tico. $a acetilciste%na se administra por la !%a "ucal por lo que e iste el riesgo de que se inacti!e por efecto del /6. #sto se ha resuelto dejando pasar al menos dos horas despus del /6, para en este intermedio administrar la dosis de (Cacetilcisteina. Medidas para aumentar la e(crecin de los t(icos La diuresis for"ada es de utilidad cuando se conoce el !olumen de distri"ucin (!d) aparente del medicamento o sustancia qu%mica. Si es menor o igual a . lLMg (N .**,), el uso de diurticos es de utilidad para incrementar la e crecin urinaria del t ico- por el contrario, si e cede este !alor el procedimiento no es de utilidad. $a aspirina con un !d menor a .**,, se elimina por la accin de los diurticos, no as% la imipramina con un !d superior a .***,. $os diurticos m1s empleados son la furosemida y el 1cido etacr%nico am"os a la dosis de . mgLMgLdosis, 7H. La modificacin del p# urinario se com"ina con la diuresis forzada. Se fundamenta en el hecho de que la mayor%a de los qu%micos cruzan las "arreras tisulares en su forma no ioni"ada, y actan a ni!el celular en su forma ioni"ada. 9e acuerdo al p$a de cada compuesto, al llegar a los t"ulos urinarios lo hacen por lo general en su forma no ionizada, por lo que se pueden rea"sor"er y continuar ejerciendo sus efectos deletreos. Si se modifica el pO en la orina se ioniza el compuesto y por lo tanto se incrementa su e crecin por esta !%a. &ara el caso de los 1cidos d"iles como el feno"ar"ital y la aspirina, su ionizacin se logra alcalinizando la orina con la administracin de "icar"onato de sodio, .C 5m#qLMgLd%a, 7H. Si se trata de "ases d"iles como las anfetaminas o la fenciclidina, hay que acidificar la orina con 1cido ascr"ico, *.+ a .gLdosis, 7H. %tros procedimientos dialticos, como la di1lisis peritoneal, la hemodi1lisis y la hemoperfusin a tra!s de columnas de car"n acti!ado, son complejos en su ejecucin, in!asi!os y algunos de ellos de alto costo, por lo que no siempre est1n al alcance del mdico. &or esta razn se recomienda que se recurra mejor a la di1lisis gastrointestinal con dosis repetidas de car"n acti!ado cuyas !entajas son o"!ias. Tratamiento espec)ico con antdotos $ antagonistas $os ant%dotos y antagonistas juegan un papel muy importante en el tratamiento de las into icaciones- sin em"argo, su nmero es muy limitado en comparacin con el

gran nmero de compuestos qu%micos e istentes, todos ellos potencialmente t icos. &or esta razn la e igencia de iniciar el tratamiento de las into icaciones en la fase de apoyo !ital. # isten algunas e cepciones en las cuales los ant%dotos o antagonistas de"en de administrarse desde el principio, como es el caso de la nalo ona y el flumazenil, que adem1s de ser!ir como prue"a diagnstica tienen una eficacia teraputica de practicamente .**,. 8tros ant%dotos tienen una eficacia menor y por lo tanto de"en usarse como coadyu!antes, pero no sustitutos, del apoyo !ital. 6 continuacin se enlistan los principales ant%dotos y antagonistas, sus indicaciones y dosis. &-acetilcestena. 6cta como precursor de la ciste%na para ele!ar los ni!eles de glutation hep1tico depletado por el meta"olito acti!o del acetaminof'n. Se administra por la va bucal inicialmente a dosis de .F*mgLMg, seguido de 2*mg LMg cada cuatro horas a completar .2 dosis. &or poseer tam "in la propiedad de inhi"ir la formacin de radicales li"res, la acetilciste%na se est1 empleando para la pre!encin de los efectos tard%os causados por el mon(ido de carbono, el para)uat y los insecticidas orgnico-fosforados. Atropina. Se emplea para el tratamiento inicial de la into icacin por insecticidas orgnico-fosforados y carbamatos- su eficacia es mayor para corregir el s%ndrome muscar%nico y menor para el s%ndrome nicot%nico. #s necesario recordar que la atropina para que acte como ant%doto de"e administrarse a dosis ele!adas= *.*+ a *..mgLMgLdosis, 7H, cada .* a .+ minutos hasta conseguir la atropinizacin del paciente. A"ul de metileno. 6nt%doto para tratar las metahemoglobinemias t(icas originadas por numerosos agentes, siendo el m1s frecuente en el momento actual la dapsona- en menor proporcin las anilinas* acetofenetidina* cloratos* nitritos* nitratos* nitrobenceno y otros. Aecordar que a dosis ele!adas el mismo azul de metileno puede causar metahemoglo"inemia. 6cta promo!iendo la con!ersin del hierro frrico de la metahemoglo"ina (>e PPP), a hierro ferroso de la hemoglo"ina (>e PP). $a dosis es de . a E mgLMgLdosis, diluidos en +* ml de solucin glucosada al +,, 7H, para pasar en 5* minutos. Aepetir en caso necesario a las FC4 horas- se presenta en ampolletas de .* ml con .**mg del f1rmaco. Bicarbonato de sodio. #n el momento actual se le considera como ant%doto !erdadero en la into icacin por antidepresores tricclicos. 6cta fa!oreciendo la unin de la fraccin li"re de estos f1rmacos, responsa"le del efecto t ico, a las prote%nas plasm1ticas con lo cual reduce la concentracin de esta fraccin y por ende sus efectos t icos. 9osis de . a E m#qLMgLdosis, 7H, cada FC4Lhoras. Oasta tiempos recientes se recomenda"a el empleo de fisostigmina como ant%doto de estas into icaciones- actualmente ha caido en desuso de"ido a su "aja efecti!idad y a los efectos indesea"les que posee. Carbn activado. Simplemente se ratifica su utilidad como antdoto casi universal.

Calcio* cloruro + gluconato. Qtiles en las into icaciones causadas por medicamentos blo)ueadores de los canales de calcio. 6m"os se administran 7H, el primero a la dosis de *.E mlLMgLdosis, y el segundo *.4 mlLMgLdosis. Defero(amina. ?uelante con una gran afinidad por el hierro (. .*5*). Su mayor utilidad es en el tratamiento de las hemosiderosis postransfusionales. /omo ant%doto en la into icacin aguda por el hierro + sus sales* su eficacia es menor y no sustituye a la terapia de apoyo !ital. #n estos casos se recomienda administrar la defero amina a la dosis de E* mgLMgLdosis, 7H, cada FC4 horas. Simult1neamente se administrar1n E.+ g del quelante disueltos en E* ml de solucin salina, por la !%a "ucal o a tra!s de sonda nasog1strica, con o"jeto de quelar el hierro remanente y pre!enir su a"sorcin. Difenhidramina. &or sus relacin estructural con la atropina y la "enzatropina, se utiliza en el tratamiento de las manifestaciones e trapiramidales causadas por los neurol'pticos* el haloperidol + la me-toclopramida . 7nicialmente se administra por !%a 7H, a la dosis de . mgLMg Ldosis, cada cuatro horas hasta la remisin de los s%ntomas- continuar por la !%a "ucal a la dosis de + mgLMgLEFh, di!idida en tres tomas por un m%nimo de 2E horas. DM,A (1cido dimercapto succ%nicoCsuccimer). #s un quelante relacionado con el J6$ (JritishC6ntileIisita) pero sin los efectos indesea"les de ste y con la !entaja de la administracin "ucal. Se ha demostrado su utilidad en las into icaciones por plomo y mercurio, aunque es posi"le se ampl%e su espectro a otros metales. 9osis= 5+3 mgLmE (.* mgLMg), cada .E horas durante dos semanas. -tanol. 6cta inhi"iendo la "iotransformacin del metanol en formaldehido y 1cido frmico, y del etil'nglicol en glicolaldehido y glicolato, por lo que ha resultado ser un ant%doto altamente eficaz en las into icaciones por estos alcoholes. Si e iste una forma farmacutica estril se puede administrar 7H, caso contrario tam"in es eficaz por la !%a "ucal. Se recomienda una dosis de DcargaD de *.4 gLMg de etanol al .*,, 7H, en 5*C4* minutos- la dosis de mantenimiento es de .** mgLMgLh, por infusin 7H, con o"jeto de mantener una concentracin sangu%nea de etanol de .**CE** mgLd$. .luma"enil. 6ntagonista espec%fico de las ben"odiacepinas/ se administra a la dosis de *.*. mgLMg Lminuto, 7H, hasta respuesta- continuar por infusin, *.*. mgLMgLhora, hasta recuperacin. 0lucagon. 6cta como ant%doto de los betablo)ueadores. 9osis +* mgLMgLdosis, 7H. &alo(ona. 6ntagonista puro de los opiceos morfina* meperidina* codena* de(tropropo(ifeno* difeno(ilato* loperamida* y otros m1s. $a respuesta que se o"tiene es casi siempre inmediata y espectacular, aunque de"ido a su !ida media muy corta, el paciente rapidamente se !uel!e a deprimir. &ara pre!enir esta contingencia, se administra inicialmente a la dosis de .**CE** mgLMg 7H,

posteriormente a la misma dosis pero por infusin endo!enosa, cada seis horas &A( (siglas del lat%n &ro Ae (ata, cuantas !eces sean necesarias y no por razones necesarias como equi!ocadamente se traducen). %bido(ima1pralido(ima. 6m"as o imas son reacti!adores selecti!os de la acetilcolinesterasa y por lo mismo ant%dotos de los insecticidas orgnicofosforados. Su efecto teraputico es m1s lento que la atropina por lo que no sustituye a sta sino que de"en administrarse simultaneamente. 9osis= E*CF* mgLMgLdosis, 7H, cada seis horas. %(geno. Se administra en concentracin del .**, en las into icaciones por mon ido de car"ono. D-penicilamina. 6gente quelante, se ha empleado con ito en las into icaciones por talio* plomo* cobre + ars'nico. 9osis= 5*C+* mgLMgLd%a, en dos tomas, H8, durante diez d%as. 2ersenato(1cido etiln diamino tertraactico= /a(aE). <am"in es un agente quelante con afinidad por di!ersos iones met1licos, de ah% su utilidad en las into icaciones por plomo* "inc* manganeso* cobre* mercurio*cadmio + berilio. 9osis de E*C5* mgLMgLdosis, por infusin 7H, para pasar en E horas. Aepetir cada EF horas por cinco a diez d%as. #n la encefalopat%a plm"ica se recomienda administrarlo com"inado con la penicilamina. 2itamina 3. #s el ant%doto de los anticoagulantes 4arfarnicos. #n casos de e posicin compro"ada o de sospecha, pero en ausencia de sangrados, se administra a la dosis de *.+C..* mgLdosis en lactantes, ..*CE.* mgLdosis en escolares y +C.* mgLdosis, 70, en adolescentes. $a introduccin de Iarfar%nicos m1s potentes como rodenticidas (Iarfar%nicos de segunda generacin) ha dado lugar a into icaciones m1s gra!es y prolongadas- en estos casos la !itamina R se administra inicialmente por !%a endo!enosa, lo que puede originar reacciones de hipersensi"ilidad a las que el mdico de"e estar alerta. 'na !ez controlada la urgencia, se de"e continuar administrando !itamina R. (fitonadiona), por la !%a "ucal, y a las dosis de EC+ mgLd%a, por el tiempo necesario hasta la recuperacin de los tiempos de protrom"ina y parcial de trom"oplastina. 7(<8:7/6/78(#S &8A 0#97/60#(<8S #n la ltima dcada al menos en la /iudad de 0 ico, m1s del 2*, de las into icaciones pedi1tricas son causadas por medicamentos. #l primer lugar lo ocupan los analgsicos con el acetaminofn a la ca"eza, le siguen los anticon!ulsi!os, los anticolinrgicos (persiste el pensamiento m1gico de pre!enir los clicos del lactante), los antihistam%nicos y otros m1s. #n aos recientes se han agregado into icaciones agudas originadas por medicamentos homeop1ticos. #n esta seccin se re!isar1n los aspectos to icolgicos m1s trascendentes de los medicamentos m1s representati!os de algunos grupos farmacolgicos.

ANA*!+SICOS Acetamino),n #l acetaminofn (paracetamol, pChidro iacetanilida, 7HCp Chidro iacetanilida), es un analgsicoCantitrmico sin propiedades antiinflamatorias. #s uno de los medicamentos m1s empleados en la infancia lo que en parte e plica el lugar preponderante que ocupa como causa de into icaciones, particularmente en los lactantes. 6dministrado a las dosis teraputicas (.*C.+ mgLMgLdosis) en general es "ien tolerado, seguro y no origina acumulacin. #s interesante conocer su farmacocintica, porque ello e plica tam"in la fisiopatolog%a de la into icacin y da las "ases para su tratamiento racional. <iene una "iodisponi"ilidad cercana a .**,, su unin a las prote%nas plasm1ticas es "aja (E+,), su !ida media de eliminacin es menor a las tres horas. Se "iotransforma en el h%gado donde el 3F, se conjuga en meta"olitos inertes, E.E, se elimina sin cam"ios y el restante 5.), se hidro ila originando un meta"olito acti!o, la nCacetilimidoquinona, responsa"le de la to icidad del acetaminofn. Jajo condiciones teraputicas este meta"olito en presencia del glutation hep1tico se conjuga a su !ez en 1cido mercaptrico que es inerte y f1cilmente elimina"le por la orina. 'na dosis nica mayor de .E* mgLMg se ha considerada como la necesaria para causar into icacin por este analgsico. #ste dato se o"tu!o originalmente de adultos que ingirieron so"redosis de acetaminofn con fines suicidas. #l comportamiento en nios es diferente= dosis de +* a 4* mgLMg, administradas en formas repetidas o "ien, dosis teraputicas en nios con enfermedad hep1tica, son capaces de producir into icaciones gra!es. #n estas condiciones la produccin del meta"olito se incrementa lo que causa deplecin del glutationcuando sta es menor a +*,, la n Cacetilimidoquina penetra al hepatocito donde se une en forma co!alente con las macromolculas dando como resultado final necrosis celular. Se piensa que por este mismo mecanismo de deplecin de glutation, se produce dao simult1neo en el rin y el miocardio. 8tros factores que pueden influir en la to icidad del acetaminofn son la inmadurez funcional hep1tica de los neonatos y lactantes menores, la administracin concomitante de f1rmacos inductores del sistema microsomal hep1tico como el feno"ar"ital y el etanol (empleado en los jara"es y el% ires de uso pedi1trico) o "ien f1rmacos hepatot icos per se como el 1cido !alproico o la eritromicina. Se ha preconizado la utilidad de un nomograma (de AumacM) para la prediccin de posi"le dao hep1tico en las so"redosis por acetaminofn. 9ado que su c1lculo se hizo en adultos despus de una ingestin nica, se considera que no es aplica"le en nios en donde inter!ienen otros factores.

Jasados en los datos mencionados lo que caracteriza a la into icacin por acetaminofn es insuficiencia hep1tica complicada con insuficiencia renal y miocarditis. $as manifestaciones cl%nicas se inician en general con s%ntomas que son dif%ciles de separar de aquellos que moti!aron la administracin del medicamento= anore ia, n1useas, !mitos, palidez de tegumentos y sopor. #n las siguientes EFC 2E horas hay dolor en 1rea hep1tica, hepatomegalia, ictericia progresi!a, sangrados, hipoglucemia, oliguria y estupor que e!oluciona al coma. 9espus de 2E horas, el coma es profundo, se acompaa de con!ulsiones, depresin respiratoria, agra!amiento de la insuficiencia renal y pueden presentarse signos de miocarditis. #n estas condiciones la muerte puede presentarse por falla cardiorrespiratoria. $os estudios de la"oratorio demuestran ha"itualmente datos de hiper"ilirru"inemia, transaminasemia, hipoglucemia, retencin de productos azoados, datos de acidosis meta"lica e hiperamonemia. #l #/@ muestra trastornos de la conduccin y otros signos de miocarditis. $a cuantificacin seriada del tiempo de protombina es uno de los estudios de mayor utilidad- por una parte es una de las primeras prue"as que se alteran y por la otra tiene !alor pronstico ya que si despus de 2E horas se informan cifras superiores a .)* segundos, las posi"ilidades de so"re!ida del paciente son en general menores a .*,. Si est1 disponi"le el mtodo del la"oratorio es pertinente cuantificar los ni!eles plasm1ticos de acetaminofn. #l estudio esta"lece el diagnstico etiolgico de la into icacin, e!ala la respuesta a la teraputica antidotal y adem1s correlaciona los !alores encontrados en funcin del tiempo, con el pronstico. $os !alores de referencia son de .* a E* SgLml, cifras superiores a 5** SgLml a las cuatro horas o de +* SgLml a las .E horas, sugieren dao hep1tico gra!e. #n caso de muerte los principales hallazgos en la necropsia son= necrosis hep1tica centrolo"ulillar, necrosis tu"ular renal, miocarditis y edema cere"ral. #l tratamiento antidotal est1 dirigido a restaurar los ni!eles de glutation depletados, lo que se consigue con la nCacetilciste%na que aporta la ciste%na como precursor del glutation. Si se administra dentro de las primeras .E horas que siguen a la so"redosis, el dao org1nico se pre!iene en pr1cticamente .**, de los casos- hasta las 54 horas la proteccin ocurre en +*,- despus de las F) horas slo so"re!i!en .* a E* , de los pacientes. $a dosis de la nCacetilciste%na ya se detall en la seccin correspondiente al tratamiento de las into icaciones con ant%dotos y antagonistas. #s importante recordar que la forma farmacutica como se presenta la nCacetilciste%na es en ampolletas con *.F g del f1rmaco, para administrar por !%a inhalatoria mediante el empleo de ne"ulizadores. /uando se usa como ant%doto se administra por va bucal o a trav's de sonda nasogstrica . #n el primer caso de"e diluirse en l%quidos endulzados para enmascarar su mal sa"or. Se de"e e!itar su administracin endo!enosa porque causa reacciones anafil1cticas gra!es e incluso mortales, cosa que no ocurre si se utiliza las otras !%as recomendadas.

<am"in con "uenos resultados se han com"inado la n Cacetilciste%na con la di1lisis gastrointestinal con dosis mltiples de car"n acti!ado, siempre que transcurran dos horas entre uno y otro para e!itar que el car"n inhi"a el ant%doto. #n caso de no contar con la nCacetilciste%na, un tratamiento alternati!o ser%a la di1lisis gastrointestinal y la administracin parenteral de cimetidina, f1rmaco que al inhi"ir el citocromo pC F+*, e!itar%a o al menos disminuir%a la formacin del meta"olito acti!o. >inalmente, dada la gra!edad y alta mortalidad con que puede e!olucionar esta into icacin, se han esta"leci do criterios para considerar el trasplante hep1tico= pO menor de 2.5, tiempo de protom"ina mayor de .** segundos, creatinina srica mayor de 5** SmolLl, coma grado 5 F. Antiin)lamatorios no esteroides -AINE. /onstituyen un grupo numeroso de f1rmacos en constante desarrollo, caracterizados por ser inhi"idores potentes de la s%ntesis de las prostaglandinas lo que les confiere propiedades como analgsicos, antitrmicos y antiinflamatorios. 9e acuerdo con su estructura qu%mica se di!iden en !arios grupos. $a s%ntesis de estos f1rmacos fue un intento de sustituir a la aspirina por otros medicamentos que tu!ieran sus mismas propiedades farmacolgicas, pero que carecieran de sus efectos secundarios indesea"les. $a realidad ha sido otra, pues si "ien los 67(#Ts poseen un margen razona"le de seguridad, tam"in es un hecho que causan mltiples efectos ad!ersos, en algunos casos tan gra!es como la misma aspirina. 6s%, tan slo en #'6, los trastornos g1stricos gra!es que pueden originar, lle! a acuar el trmino sndrome- A5&-, mismo que caus E4,*** muertes y amerit la atencin hospitalaria de E*,*** pacientes. /on fines pr1cticos los efectos ad!ersos de los 67(#Ts pueden di!idirse en tres categor%as= efectos colaterales an cuando se administren en dosis teraputicas, to icidad aguda y to icidad crnica. Efectos colaterales a dosis teraputicas $os 67(#Ts pueden producir intolerancia gastrointestinal y el s%ndromeC67(#, con gastroparesia, dispepsia y lcera pptica. #n mayor o menor grado todos causan retencin de l%quidos con disminucin del flujo urinario y posi"ilidad de ele!ar la presin arterial. #l rin es rgano cr%tico a la accin de los 67(#Ts. 9ado que las prostaglandinas participan en la autorregulacin del flujo renal y de la filtracin glomerular, su inhi"icin por estos f1rmacos puede producir di!ersas alteraciones particularmente en los lactantes= insuficiencia renal aguda re!ersi"le o que puede e!olucionar a la cronicidad, s%ndrome nefrtico, nefritis intersticial y necrosis papilar- ya se mencion la retencin de l%quidos pero acompaada de hipernatremia e hipercalemia. 8tros efectos indesea"le pueden ser disfuncin hep1tica, tinnitus y disminucin de la capacidad auditi!a. 6unque no es frecuente puede originar reacciones por idiosincrasia entre las que destacan agranulocitosis

(metamizol, fenil"utazona) dermatitis e foliati!a (fenil"utazona), dermatitis por fotosensi"ilidad (piro icam), meningitis asptica en pacientes con lupus sistmico (por i"uprofn, sulindaco y tolmet%n), nefritis intersticial alrgica (fenoprofn), hepatitis por hipersensi"ilidad (sulindaco) y choque anafilactico (metamizol). $os 67(#Ts est1n in!olucrados tam"in en pro"lemas de interaccin farmacolgica, incrementando o descendiendo los ni!eles teraputicos de di!ersos medicamentos= Iarfarina, fenito%na, hipoglucemiantes "ucales, furosemida, propranolol, captopril y litio entre otros. Toxicidad aguda $as into icaciones agudas por 67(#Ts en general no resultan en mor"iletalidad importante, con e cepcin de unos cuantos de ellos. 'no de los m1s importantes es sin lugar a dudas el metami"ol (dipirona), medicamento prohi"ido en muchos pa%ses y que por razones no "ien e plicadas est1 autorizado en 0 ico. 9el mismo hay formas farmacuticas infantiles que contienen las mismas dosis que los adultos. $a into icacin aguda se inicia con irrita"ilidad, rechazo del alimento, letargo y en los casos gra!es, coma y con!ulsiones. #l sangrado digesti!o es frecuente y es posi"le en el sistema ner!ioso. /aracteristicamente causa hipotermia que puede e!olucionar al choque hipotrmico y el paciente puede morir por colapso !ascular. #l tratamiento se inicia con medidas de apoyo orientadas a corregir el choque, mantener eutrmico al nio y controlar las con!ulsiones con diazepam y el sangrado digesti!o con ranitidina endo!enosa. Se de"e continuar con la di1lisis gatrointestinal con car"n acti!ado. Se calcula que pueda ocurrir una mortalidad de hasta .*,. &or ser 1cidos d"iles es til la diuresis alcalina. Toxicidad crnica 6lgunos 67(#Ts pueden causar acumulacin crnica y dar algunas manifestaciones como depsitos corneales y neuritis ptica. Se ha descrito tam"in la produccin de nefritris crnica y lcera pptica. ANTICON/0*SI/OS Car'ama1epina $a car"amazepina (/JU) es uno de los anticon!ulsi!os m1s utilizados en la cl%nica. Su disponi"ilidad en muchos hogares ha sido moti!o de numerosas into icaciones accidentales en nios y con fines suicidas en adolescentes. Su estructura qu%mica est1 relacionada por la imipramina lo que e plica algunas manifestaciones cl%nicas de la into icacin. 9espus de a"sor"ida alcanza sus ni!eles plasm1ticos m1 imos en cuatro a ocho horas y se "iotransforma en el

h%gado originando un meta"olito acti!o, el .*,..Cep ido. 9espus de una dosis nica su !ida media (t.LE) es de .) a +F horas- cuando se administra en forma repetida la t.LE es menor de.* a E* horas- solo 5, del f1rmaco se e creta sin cam"ios por la orina. #n general se considera que la /JU es un f1rmaco seguro y "ien toleradoalgunos efectos colaterales aparecen al principio del tratamiento y tienden a desaparecer con el tiempo= anore ia, ata ia, tem"lores y diston%as. Aara !ez produce s%ndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y tam"in muy raro, el considerado efecto ad!erso m1s gra!e de la /JU, la anemia apl1stica (pre!alencia de . en E**,*** pacientes tratados con /JU). $a into icacin aguda suele iniciarse con !mitos, mareos, sopor y marcha at1 ica- el sopor puede e!olucionar al estupor y al coma con con!ulsiones y depresin respiratoria. #l nistagmus y la midriasis son signos comunes, as% como la taquicardia, hipertensin arterial y trastornos del ritmo cardiaco. #l la"oratorio informa cifras de /JU en plasma por arri"a de los !alores de referencia de FC.* SgLml. #l tratamiento se inicia con medidas de apoyo !ital y de control de complicaciones. 6 la "re!edad se de"e iniciar la di1lisis gastrointestinal con dosis repetidas de car"n acti!ado, procedimiento que ha demostrado su eficacia para depurar la /JU y su meta"olito acti!o. /alproato #l 1cido !alproico tiene tres sales= sdica, magnsica y amida. #st1 indicado principalmente en las crisis mioclnicas, en las tnicoCclnicas y en las ausencias. Sufre "iotransformacin hep1tica, aunque no est1 aclarado si sus meta"olitos son acti!os. Su t.LE !ar%a de ) a .+ horas y menos de 5, se e creta por la orina sin cam"ios. Sus concentraciones plasm1ticas teraputicas son de +* a .** SgLmlarri"a de .E* SgLml ya aparecen s%ntomas de to icidad. /omo en el caso de otros anticon!ulsi!os, an administrado en dosis teraputicas este f1rmaco puede ocasionar efectos secundarios indesea"les hasta en +*, de los pacientes- entre ellos incluye= sedacin, ata ia, tem"lores y ele!acin transistoria de las transaminasas y de la amilasa srica- menos frecuentes son la alopecia, conducta agresi!a, neutropenia, trom"ocitopenia e hiperamonemia no relacionada con la enfermedad hep1tica. 6unque raro, un efecto inmediato o a largo plazo es la induccin de pancreatitis. $a administracin simult1nea de feno"ar"ital, /JU o fenito%na, decrece los ni!eles plasm1ticos del !alproato.

#n el caso de so"redosis, la into icacin aguda se manifiesta por estupor, coma, depresin respiratoria e hiperton%a. 6lgunos de los efectos secundarios se acentan como la transaminasemia, pero es e cepcional que se desarrolle una hepatitis t ica. #l tratamiento es sintom1tico con medidas de sostn. Si el paciente est1 en coma, hay una "uena respuesta teraputica a la administracin de nalo ona. 9ado que an no est1 claro el papel de los meta"olitos, es pertinente someter a los pacientes a di1lisis gastrointestinal con car"n acti!ado. Otros anticon"ulsi"os $a fenitona (difenilhidantoinato sdico) es el anticon!ulsi!o m1s utilizado en el tratamiento de la epilepsia, adem1s de otros usos como antiarritmico y en ciertos desrdenes de conducta- acta inhi"iendo la diseminacin de la acti!idad elctrica atpica en el cere"ro y el corazn. $a into icacin aguda se inicia con ata ia, nistagmus, !isin "orrosa, diplopia y disartria (dificiles de e!aluar en nios pequeos). #l paciente puede e!olucionar a estupor, coma y con!ulsiones paradjicas. $as pupilas midri1ticas responden lentamente a la luz. &uede ocurrir hiperglucemia y "loqueos de rama del haz de Ois. #l la"oratorio informa cifras de fenito%na plasm1tica por arri"a de los !alores de referencia de .*CE* m gLSl. #l ##@ al inicio muestra ondas alfa lentas- a medida que a!anza la into icacin predominan las ondas lentas de alto !oltaje. #l tratamiento incluye apoyo !ital, diuresis alcalina (la fenito%na es un 1cido d"il) y di1lisis gastrointestinal con car"n acti!ado. #l fenobarbital es un "ar"itrico de accin prolongada con una t.LE que puede superar las .** horas- es tam"in un 1cido d"il y como todos los "ar"itricos sufre "iotransformacin hep1tica. $a into icacin aguda puede iniciarse con sopor, desorientacin, nistagmus y lenguaje arrastrado. #!oluciona al coma, la respiracin es r1pida y superficial o puede tomar las caracter%sticas de /heyne CStoMes. #n los casos gra!es el coma es profundo y hay midriasis con respuesta lenta a la luz- los reflejos tendinosos, corneal y lar%ngeos est1n ausentes- hay hipotermia e hipotensin arterial que precede al choque. #n esta etapa pueden ocurrir complicaciones tales como neumon%a, insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo y necrosis tu"ular secundaria al choque. &ueden aparecer "ulas en sitios de presin cuyo fluido contiene feno"ar"ital. #l la"oratorio muestra ni!eles altos de feno"ar"ital plasm1tico= los ni!eles de referencia son de .*CE* SgLml- con cifras de F*C4* SgLml se presentan las manifestaciones t icas- la muerte ha ocurrido con !alores de )*C.+* SgLml. #l tratamiento e ige apoyo !ital, seguido de diuresis alcalina y di1lisis gastrointestinal que ha demostrado desde hace !arios lustros ser el tratamiento de eleccin.

$as ben"odiacepinas se in!olucran frecuentemente en las into icaciones suicidas, aunque tam"in, en menor proporcin, en las yatrognicas y en las accidentales. <odas ellas sufren "iotransformacin hep1tica, !%a o idacin y conjugacin. $os meta"olitos pueden ser acti!os y contri"uir a sus efectos farmacolgicos o t icos. 6n a dosis teraputicas algunos pacientes desarrollan tolerancia, adiccin fisiolgica y s%ndrome de supresin. 'na de sus caracter%sticas es la de ser relati!amente seguras an despus de so"redosis, esto determinado por su amplio %ndice teraputico. $as manifestaciones de into icacin aguda son somnolencia, ata ia, hipoton%a y en los casos gra!es, coma profudo, hipotensin arterial, depresin respiratoria e hipotermia. $a muerte, cuando ocurre, se de"e a la com"inacin de las "enzodiacepinas con otros neurodepresores incluido el alcohol et%lico. #l la"oratorio puede ser til para corro"orar el diagnstico y hacer el seguimiento de los pacientes. $os !alores de referencia para las "enzodiacepinas como grupo son de *.+C+.* SgLml- las into icaciones gra!es se presentan con cifras superiores a 5* SgLml. &ara el diazepam en particular, los !alores son de *.+C*.2 SgLml (+**C2** ng Lml)- el coma ocurre con cifras de E SgLml. Simult1neo al tratamiento de apoyo !ital se administra el fluma"enil, antagonista espec%fico de las "enzodiacepinas. #n grandes so"redosis de"e emplearse tam"in la di1lisis gastrointestinal con car"n acti!ado. MEDICAMENTOS EM&*EADOS EN E* T ATAMIENTO DE INFECCIONES ES&I ATO IAS A!0DAS # iste un nmero considera"le de medicamentos utilizados para el tratamiento sintom1tico del resfriado comn y algunas infecciones !irales respiratorias. #n general son mezclas de antihistam%nicos, simpaticomimticos y algunos mucol%ticos. Anti2istamnicos Son antagonistas de los receptores O. de la histamina y se clasifican en antagonistas de primera y segunda generacin. $os de primera generacin causan sedacin, en tanto que los de segunda generacin, al no atra!esar la "arrera hematoencef1lica, no causan sedacin. $os medicamentos sealados emplean indistintamente unos u otros. 9e los primeros podemos sealar como ejemplos la clorfeniramina, la difenhidramina y la hidro izina- de la segunda generacin los m1s representati!os son el astemizol y la perfenadina. <odos son "iotransformados en el h%gado dando lugar a meta"olitos acti!os. $a to icidad de los de primera generacin se caracteriza por somnolencia, reacciones lentas, estimulacin del apetito y manifestaciones anticolinrgicas= mucosas secas, retencin urinaria, taquicardia y ru"or. #n so"redosis puede

ocurrir coma, con!ulsiones, diston%as, psicosis o alucinaciones. 8casionalmente hay arritmias cardiacas y prolongacin del inter!alo ?<. #n nios pequeos puede ha"er un efecto paradjico de neuroestimulacin mas que de sedacin. $os de segunda generacin pr1cticamente no causan efectos so"re el sistema ner!ioso, e cepto insomnio cuando se com"inan con simpaticomimticos. $as so"redosis accidentales de astemi"ol, causan trastornos gra!es del ritmo cardiaco como arritmia !entricular y prolongacin del inter!alo ?<. #l uso de propranolol o isoprenalina est1 indicado para re!ertir este efecto- en algunos casos ha sido necesaria la cardio!ersin. Simult1neamente se de"e iniciar la di1lisis con car"n acti!ado. Simpaticomim,ticos Son medicamentos agonistas alfa y "etaCadrenrgicos muy potentes- entre ellos incluyen la fenilpropanolamina, la fenilefrina, la efedrina, la pseudoefedrina, la epinefrina, la norepinefrina y las mismas anfetaminas. 'n su"grupo lo constituyen la nafazolina, la o imetazolina y tetrahidrozolina. 'n efecto secundario comn de estos f1rmacos es que originan !asoconstriccin y sequedad de las mucosas lo que ha moti!ado su uso como DdescongestionantesD sistmicos y locales. <odos ellos producen efectos ad!ersos an administrados a las dosis teraputicas, resultado de neuroestimulacin y !asoconstriccin. Se pondr1n algunos ejemplos representati!os. Fenilpropanolamina #s un agonista alfaCadrenrgico y "ase de mltiples medicamentos DantigripalesD de uso comn. Sus efectos son similares a las anfetaminas, aunque en general de menor intensidad. 6 dosis teraputicas causa inquietud, irrita"ilidad, rechazo del alimento e insomnio. $as so"redosis se manifiestan por hipertensin arterial, "ajo gasto cardiaco, arritmias con predominio de "radicardia (cuando se com"ina con antihistam%nicos causa taquicardia). Oay ansiedad, agitacin, conducta psictica, alucinaciones y con!ulsiones. $a encefalopat%a hipertensi!a puede causar hemorragia cere"ral y sta puede ser la causa de la muerte. 8tras complicaciones pueden ser infartos cere"rales y cardiomiopat%a con disrritmia !entricular y edema pulmonar. Efedrina y pseudoefedrina Son agonistas alfa y "etaCadrenrgicos por lo que adem1s de Ddescongesti!osD nasales se indican como "roncodilatadores. Su administracin en nios produce alucinaciones !isuales, irrita"ilidad, trastornos de la conducta y terrores nocturnos.

#n so"redosis se agrega diaforesis, cefalea, hipertensin arterial, conducta psictica y con!ulsiones. /omo en el caso de la fenilpropanolamina, la muerte suele ser secundaria a hemorragia cere"ral. Nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina 7miadazolinas con propiedades alfaCadrenrgicas, empleadas como !asoconstrictores tpicos, por lo que son ingredientes comunes de las gotas descongesti!as nasales y oft1lmicas- no o"stante, pueden causar adem1s efectos sistmicos. $as manifestaciones comunes de to icidad son= psicosis, alucinaciones, sedacin o agitacin, y con!ulsiones. Se ha informado de oclusin de la arteria de la retina despus del uso de gotas oft1lmicas y de "radicardia e hipotensin. #s importante mencionar que la nafazolina (como el metilfenidato) se usan para preparar coca%na il%cita. #l tratamiento de estas into icaciones puede requerir descontaminacin local ocular- no se recomienda la nasal porque puede causar estimulacin !agal. Simultaneamente de"e iniciarse la di1lisis gastrointestinal con car"n acti!ado (no o"stante su aplicacin local, dado el efecto sistmico con presencia de meta"olitos acti!os, en circulacin enterohep1tica). $a hipertensin arterial y taquicardia requieren tratamiento con propranolol a las dosis de .*CE* SgLMg, 7H- las manifestaciones neurolgicas con diazepam a la dosis de *..C*.5 mgLMg, 7H. NE0 O*+&TICOS 3 F4 MACOS AFINES <am"in conocidos como tranquilizantes mayores o antipsicticos- e isten cinco categor%as de estos medicamentos y un grupo af%n= fenotiazinas, tio antenos, "utirofenonas, indoles y di"enzo apinas- el grupo af%n son los deri!ados "enzam%dicos. #n los nios la mayor parte de las into icaciones ocurren cuando estos f1rmacos se indican como antiemticos y mucho menos cuando se emplean como antipsicticos. #n cuanto a los grupos de medicamentos m1s in!olucrados, se ha o"ser!ado un comportamiento cam"iante. 6s%, hace una dcada eran las fenotiacinas las principales responsa"les, hoy en d%a predominan la metoclopramida (deri!ado "enzam%dico) y el haloperidol ("utirofenona). <odos estos medicamentos son depresores del sistema ner!ioso en distinto gradoadem1s "loquean los receptores dopaminrgicos del cere"ro y de los ganglios "asales, lo que incrementa los efectos colinrgicos. $a to icidad se manifiesta en el sistema ner!ioso central, en el autnomo y en el e trapiramidal- hay adem1s manifestaciones e traneurolgicas.

#l diagnstico es eminentemente cl%nico ya que pocos la"oratorios tienen la mtodolog%a para cuantificar al numeroso grupo de estos agentes. #l tratamiento es con apoyo !ital en los casos gra!es. Si la ingestin fue reciente es til el la!ado g1strico- an no se tiene e periencia en relacin a la di1lisis gastrointestinal. 9ado su ele!ado !olumen de distri"ucin otros procedimientos dial%ticos o la diuresis forzada no son de utilidad. $a administracin de una dosis de difenhidramina endo!enosa, seguida por la !%a "ucal durante 2E horas, es el tratamiento antidotal m1s efecti!o de esta into icacin. &or separado se hace mencin a una complicacin rara, pero muy gra!e, en pacientes e puestos a estos medicamentos= el sndrome neurol'ptico maligno o de hiperpire(ia maligna. Se desarrolla en un periodo de EF a 2E horas, afecta a ., de los pacientes y tiene una mortalidad de E*,. Se caracteriza por hipertermia superior a FEV/, delirio, diaforesis, taquicardia e incontinencia urinaria. &uede ocurrir ra"domiolisis, mioglo"inuria, insuficiencia renal, colapso circulatorio, disritmias cardiacas y trom"oem"olismo. 6dem1s de las medidas de apoyo !ital, se de"e enfriar al paciente por medios f%sicos y mantener un aporte de l%quidos que permita una uresis adecuada. Se sospecha que el origen del s%ndrome es por deplecin de dopamina dentro del sistema ner!ioso central. /on "ase en esta sospecha se han empleado con "uenos resultados la bromocriptina (E.+ mg cada.E horas, aumentando hasta + mg cada ) horas, H8) y el dantroleno (. mgLMg, cada 4 horas, H8 o 7H), de"iendo mantener el tratamiento por lo m%nimo durante dos semanas. CA DIO/ASC0*A ES Digo(ina $a digo ina, alcaloide de la Digitalis lanata, es el medicamento cardio!ascular m1s utilizado en el mundo y por lo mismo el que causa el mayor nmero de into icaciones. #n los #'6, en el ao de .33* se informaron de E*** into icaciones y .4 muertes por este medicamento. #l factor de riesgo m1s importante es el estrecho margen que e iste entre las concentraciones plasm1ticas teraputicas (*.)CE.* ngLml), y las t icas (a partir de E.* ngLml). $a digo ina se "iotransforma en el h%gado y en el intestino, dando lugar a meta"olitos acti!os que en conjunto est1n sujetos a circulacin enterohep1tica. #n su mayor%a las into icaciones agudas por digo ina son yatrognicas y sus manifestaciones cl%nicas pueden ser e tracardiacas y cardiacas. Manifestaciones e(tracardiacas. 7ncluyen a la cefalea, fatiga, n1useas, !mitos, diarrea, !isin "orrosa, cromatopsia (!isin de color amarillo), alteraciones hidroelectrol%ticas y depresin neurolgica. /on mucho el vmito y la diarrea son las primeras manifestaciones de la into icacin y las que de"en alertar al pediatra frente a un nio al que se administra digo ina.

Manifestaciones cardiacas. $as m1s frecuentes son "radicardia, hipotensin arterial, trastornos del ritmo y de la conduccin= "loqueos 6H y S6, "radicardia sinusal, desni!el S<, fi"rilacin !entricular y otros. #l tratamiento se lle!a a ca"o con medidas sintom1ticas y de apoyo. Jasados en su "iotransformacin, la di1lisis gastrointestinal resulta particularmente util an cuando la digo ina se hu"iese administrado por !%a endo!enosa. #n un tra"ajo reciente cinco lactantes into icados con digo ina presentaron cifras promediadas de +.F ngLml al inicio de la di1lisis y de ..2 ngLml a las EF horas del procedimiento con un descenso de casi 2*,. /oincidentemente disminuy la !ida media de eliminacin y los pacientes mostraron mejoria cl%nica. MEDICAMENTOS MISCE*4NEOS Medicamentos 5ue pueden causar la muerte en menores de dos a6os de edad al ingerirse en dosis 'a7as #n nios menores de dos aos, su conducta e ploratoria los lle!a a e ponerse a mltiples medicamentos que se encuentran al alcance de su mano en el hogar. 6lgunos de ellos son capaces de causarles into icaciones gra!es e incluso mortales, con cantidades tan "ajas como las correspondientes a una cucharadita (+ml), o una o dos ta"letas o c1psulas. Medicamentos tpicos para las molestias del 'rote dental #s una costum"re arraigada la aplicacin tpica de medicamentos como la lidocana para suprimir la molestias del "rote dental en los lactantes. #ste anestsico local adem1s se indica en casos de estomatitis herptica y herpangina. Su a"sorcin a tra!s de la mucosa "ucal e!ita su paso por el h%gado, lo que le permite alcanzar concentraciones ele!adas en la circulacin general, hasta 5+, de la dosis administrada. #sto da lugar a efectos t icos ner!iosos y cardio!asculares= irrita"ilidad, llanto continuo, rechazo del alimento y con!ulsiones"radicardia, hipotensin y falla cardiaca. /omo alternati!a se emplea ben"ocana, que no causa los efectos de la lidoca%na, pero en lactantes genticamente predispuestos produce metahemoglo"inemia manifestada por cianosis que no mejora con la administracin de o %geno, fatiga, de"ilidad y taquicardia. #sta complicacin se corrige r1pidamente con la administracin de azul de metileno a la dosis de . mgLMgLdosis, 7H. 8ipoglucemiantes orales

$a mayor parte de estas into icaciones ocurren en menores de dos aos que ingirieron estos medicamentos casi siempre en !isitas a casas de sus familiares. 6lgunos de los nue!os hipoglucemiantes son capaces de inducir hipoglucemia significante despus de la ingestin de una sola ta"leta. 'n hecho importante de recordar es que la hipoglucemia puede no presentarse sino transcurridas .4CEF horas, lo que o"liga a mantener en o"ser!acin a estos pacientes por un m%nimo de EF horas, con frecuentes determinaciones de glucosa srica. #n so"redosis la hipoglucemia puede ser dif%cil de corregir. $a descontaminacin incluye la!ado g1strico y la di1lisis con car"n acti!ado, ya que estos compuestos tiene circulacin enterohep1tica. #n el caso particular de la clorpropamida su e crecin se incrementa con la diuresis alcalina. #n pacientes sintom1ticos hay que administrar soluciones hipertnicas de glucosa (.*CE*,), lo que en general mantiene la euglucemia. #!entualmente se tienen que emplear f1rmacos como el diaz ido (5C+ mgLMg, 7H muy lento), el glucagon o corticosteroides. 9: #l meta"olito acti!o del acetaminofn responsa"le de la into icacin es = a) $a acetilimidoquinona ") $a siquimina c) #l .*, ..C ep ido d) $a delta 3C<O/ ;: #l ant%doto de esta into icacin es la (Cacetilciste%na misma que se presenta en la forma farmacutica de ampolletas con *.F gramos del medicamento. &ara el caso se administra= a) &or ne"ulizacin ") &or la !%a "ucal c) &or !%a intramuscular d) &or !%a endo!enosa <: #l moti!o por el cual la digo ina no se transfiere a la leche es su peso molecular. Se1lelo= a) F4.*2 ") .*E c) .3F d) 2+* =: #l fundamento para que un t ico sea depurado por el car"n acti!ado es= a) ?ue el t ico y sus meta"olitos sufran circulacin enterohep1tica ") ?ue el t ico y sus meta"olitos se eliminen directamente por el rin c) ?ue el t ico no se "iotransforme y se elimine sin cam"ios por la orina d) ?ue el t ico no se "iotransforme y se elimine sin cam"ios a tra!s de la leche

>: $a nalo ona se administra a la dosis de .**CE** mgLMg, endo!enosa, 67&. #sto ltimo significa= a) &or razones necesarias ") /uantas !eces sean necesarias c) Solo en caso necesario renal por el n%quel d) /uando no hay otra opcin ?: $os rodenticidas Iarfar%nicos de segunda generacin guardan una proporcin con los de primera generacin en relacin a su to icidad, de= a) .=. ") .*=. c).**=. d).***=. @: $a e posicin a la inhalacin de gases de cloro o de amoniaco puede causar una ele!ada mor"iletalidad. #n el momento actual se est1 administrando con muy "uenos resultados, la inhaloterapia con= a) 9e ametasona ") Jicar"onato de sodio c) 0etilprednisolona d) >lumazenil A0EMAD0 AS #pidemiolog%a #stas lesiones se producen por accin de la energ%a trmica so"re la piel y otros tejidos a partir de temperaturas superiores a los F+ grados cent%grados, la edad preescolar, particularmente de los E a los F aos de edad es la m1s afectada. #tiolog%a $as causas m1s comunes son en orden de frecuencia= l%quidos calientes, e posicin a fuego directo, por productos qu%micos y las producidas por electricidad. /lasificacin Se clasifican de acuerdo a su profundidad, primero, segundo y tercer grado. $as de primer grado se limitan al epitelio, se caracterizan por eritema dolor y ausencia de ampollas- las de segundo grado, destruyen epitelio y corin, se caracterizan por apariencia roja, formacin de ampollas, apariencia hmeda o e udati!a con edema asociado sin afectar los apndices de la dermis- las de tercer grado destruyen la dermis en su totalidad. $a reepitilizacin se lle!a a ca"o en las de segundo grado a partir de los apndices y en las de tercer grado, a partir de la periferia de la lesin. 9e acuerdo a la e tensin se clasifican como=

a) (o gra!es. /uando el total de la superficie corporal afectada, no e cede del .*,. ") @ra!es= cuando la superficie afectada es del .* al 5+, requiriendo para su tratamiento de hospitalizacin. c) 0uy gra!es= cuando implican m1s del 5+, de la superficie corporal. >isiopatolog%a 6l producirse una quemadura e iste !arios cam"ios, que m1s de ser de"idos a una disminucin en el !olumen cardiaco son ocasionados por un Festado de hiperacti!idad simp1tica, tales como disminucin de la filtracin glomerular, del flujo sangu%neo a di!ersos rganos as% como de la funcin cardiaca. /uadro cl%nico #l efecto m1s so"resaliente de una quemadura es el aumento en la permea"ilidad capilar que acarrea el mo!imiento de agua, electrolitos y prote%nas del espacio intra!ascular al intersticial. 6 esto se agrega la e!aporacin de agua a tra!s de la solucin de continuidad creada por la quemadura. <odos los factores mencionados anteriormente m1s la acti!acin de todos los factores inflamatorios conducen a la hipo ia tisular con la concomitante acidosis meta"lica por acumulo de 1cido l1ctico. /omo mecanismo compensatorio el aumento de la frecuencia respiratoria incrementa las prdidas insensi"les de agua a tra!s de los pulmones.

<ratamiento $as quemaduras de primer grado y las de segundo grado que a"arquen menos del .*, de la superficie corporal( sin afectar manos, pliegues de fle in, genitales y cara) pueden tratarse sin hospitalizacin, mediante aseo de la regin y aplicacin de !aselina simple. $as de segundo grado que afectan m1s del .*, de superficie corporal o de tercer grado de cualquier porcentaje, requieren tratamiento hospitalario de urgencia. $as m5edidas inmediatas de resucitacin en pacientes quemados incluyen= .. 9etener proceso de quemadura y enfriar de inmediato la superficie quemada. 9e"e quitarse toda la ropa del paciente- las telas sintticas se queman r1pidamente y se derriten hasta quedar con!ertidas en un residuo pl1stico caliente que sigue quemando al paciente. E. Halorar compromiso de las !%as areas. $a !%a area supragltica es suscepti"le en e tremo a la o"struccin como resultado de la e posicin a un aire e cesi!amente caliente- es posi"le que los de o"struccin no sean e!identes de inmediato, pero algunos signos ad!ierten al mdico so"re la posi"ilidad potencial de se desarrolle o"struccin, como son= quemaduras faciales, cejas y !ellos nasales quemados, esputo car"on1ceo, depsitos car"on1ceos y cam"ios agudos en oro faringe, as% como la historia de confusin mental yLo encierro en un lugar en llamas.

5. $%neas intra!enosas, luego de esta"lecer una !%a area permea"le y de identificar y tratar las lesiones que potencialmente pongan en peligro la !ida, es necesario esta"lecer un acceso !enoso, cualquier paciente con quemaduras que cu"ran m1s del E*, de superficie corporal total necesita soporte de !olumen circulatorio urgente. F. #!aluacin del 1rea quemada y terapia sustituti!a, Fel c1lculo de la superficie corporal total del paciente y el porcentaje quemado son una de las medidas m1s importantes para in)iciar el tratamiento sustituti!o con l%quidos, electrolitos y prote%nas. 'n pro"lema muy serio es que los nios presentan proporciones corporales que !ar%an de acuerdo a su edad, peso y talla, para lo cual es necesaria utilizar ta"las especiales. 6l ingreso del paciente de"en de calcularse la proporcin de la quemadura, nicamente las de segundo y tercer grado.

eali1: MI& Orti1 !il Bos, Antonio

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