PrevInfad (AEPap)/PAPPS infancia y adolescencia

Julio 2007

DETECCIN DE TRASTORNOS VISUALES

Autor: Dr. Juan Jos Delgado Domnguez

INTRODUCCIN La visin es el sentido de la relacin social por excelencia, del aprendizaje y de la comunicacin. Su ausencia o disminucin suponen una seria minusvala para el individuo que las padece, que puede dar lugar a importantes inconvenientes en el aprendizaje. La ambliopa permanente y el estrabismo en ocasiones, conducen a restricciones futuras de tipo educativo y laboral. La ambliopa aumenta el riesgo de ceguera al poder producirse una prdida de visin en el nico ojo sano. En el momento actual no hay duda de que el tratamiento de la ambliopa es eficaz. La deteccin precoz de un defecto de visin en ocasiones permite su correccin total o parcial, incluida la prevencin de la ceguera permanente, as como la intervencin precoz y la educacin especial para minimizar sus efectos en aquellos casos en los que no se pueda evitar la ceguera. El objetivo primordial de un programa de cribado visual es la deteccin precoz (cuanto antes a partir de los tres aos) de la ambliopa y los factores ambliognicos, tales como el estrabismo, la anisometropa y otros defectos refractivos graves. El personal sanitario de atencin primaria se encuentra en las condiciones ideales para detectar las anomalas oculares y de la visin y derivarlas para su oportuno tratamiento por los oftalmlogos.

DEFINICIONES E HISTORIA NATURAL DE LOS TRASTORNOS VISUALES Los nios no nacen viendo. Durante los 4 primeros meses de vida el ojo madura de forma gradual y se desarrollan las vas visuales. Durante al menos los 6 primeros aos las vas visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir, de forma simultnea, imgenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender a ver. Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocar una reduccin mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera, dependiendo de la precocidad, intensidad y duracin de la accin del factor. Desde el perodo neonatal, segn el lactante se expone a estmulos visuales, el sistema visual madura, lo que conlleva una progresin en la agudeza visual y en la estereopsis, el desarrollo de la fusin binocular, la mejora del enfoque a diferentes distancias (acomodacin) y el control de los movimientos oculares. Paralelamente a esta maduracin funcional, el ojo crece y cambia su capacidad refractiva en un proceso denominado emetropizacin, desde una hipermetropa fisiolgica hasta un ojo

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maduro anatmicamente sin defecto de refraccin. Ese proceso ideal no se da en todos los sujetos ni en todos los ojos y por ello existen los defectos de refraccin. Por experimentos realizados con animales, estudios de resonancia magntica funcional y potenciales evocados visuales, se sabe que si no existe el estmulo visual adecuado se produce una afectacin anatmica y funcional de las neuronas de la corteza del rea visual del cerebro. La ambliopa (ojo vago) se define como la reduccin unilateral o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulacin visual inadecuada del cerebro, durante el perodo crtico de desarrollo visual. La ambliopa permanente puede prevenirse. Siempre comienza durante la infancia y solo puede tratarse efectivamente durante este perodo. La definicin de la ambliopa en trminos cuantitativos es difcil, dado que la agudeza visual vara con la edad y entre individuos. Para nios que deberan ver la unidad se suele dar como lmite 2/3 (0,66) 0,2 logMAR. Para otros autores sera 1/2 (0,50) 0,3 logMAR. La ambliopa se diagnostica cuando se detecta una disminucin de la agudeza visual en presencia de un factor ambliognico, a pesar de una correccin refractiva ptima (agudeza visual con la mejor correccin), no explicable por otra anormalidad ocular. Una vez corregido el factor ambliognico (extirpacin de catarata o prescripcin de gafas, por ejemplo), se asume que el dficit de agudeza visual residual es debido a la ambliopa. El estrabismo es la causa de aproximadamente un tercio de los casos de ambliopa. Otro tercio por anisometra y el restante por una combinacin de ambos (generalmente esotropa acomodativa por anisometra). La ambliopa por anisometra se produce por una diferencia significativa (igual o mayor de una dioptra) en la capacidad refractiva de un ojo, que produce una imagen borrosa. El cerebro del nio ignora las imgenes provenientes de un ojo mal alineado o con visin borrosa (supresin) (figura 1). La profundidad y la prevalencia de la ambliopa dependen del grado de anisometra (100% si la diferencia es igual o superior a 3,5 dioptras) y la duracin de la misma, alcanzndose la mxima prevalencia entre 3 y 4 aos de edad. Un 30% de nios con anisometra igual o superior a una dioptra nunca desarrollarn ambliopa. Figura 1: patogenia de la ambliopa y estrabismo.

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La forma ms grave de ambliopa, afortunadamente poco frecuente, es la ambliopa por deprivacin, ocasionada por cualquier factor que ocluya totalmente la visin, particularmente una catarata. La ambliopa no solo deteriora la visin, sino que tambin interrumpe la fusin y hace que se pierda la percepcin de la profundidad o visin estereoscpica. El estrabismo es la desviacin del eje visual o visin cruzada. La forma primaria conduce a la ambliopa por supresin y no depende del ngulo del estrabismo. Tambin produce prdida de fusin (y, por lo tanto, de la visin binocular), de la visin estereoscpica y un aspecto esttico desfavorable. Cuando los ojos estn perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tendencia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayora de las personas tienen una pequea foria. Una foria no controlada producira diplopa o visin doble. Para evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la fusin, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve gracias a las diferencias entre la visin de los dos ojos. La fusin mantiene latente la foria mediante el control de la alineacin de los ojos por medio de los msculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusin pondr de manifiesto la foria. Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, segn la desviacin sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente. La mayora de las forias son benignas. Una exoforia importante (tendencia latente de los ojos a desviarse hacia afuera) puede causar un esfuerzo ocular excesivo al leer. Una esoforia (tendencia latente de los ojos a desviarse hacia adentro) puede ser una manifestacin de hipermetropa no corregida y precursora de esotropa de acomodacin. Las tropas son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la misma manera que las forias (figura 2). Figura 2: tipos de estrabismo.

Para cuantificar el grado de estrabismo se utiliza como unidad de medicin la dioptra prismtica (). Un prisma de una dioptra desva un rayo de luz hacia la base del prisma en un centmetro a un metro. Un grado de arco equivale aproximadamente a 1,7 .

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Los ojos de la mayora de los nios al nacer suelen ser levemente exotrpicos. Poco despus con frecuencia presentan esotropa inconstante y de bajo grado. Cualquier estrabismo fijo o esotropa de ms de 15 es patolgico. El estrabismo fisiolgico neonatal normalmente se resuelve antes de los 6 meses (casi siempre antes de los tres meses). La esotropa del lactante ocurre en los primeros 6 meses de edad y presenta una desviacin importante en un nio con un desarrollo psicomotor y neurolgico normales. Los movimientos oculares tienen una amplitud normal y habitualmente alterna la fijacin. La desviacin constante de ms de 20 no se corrige sola. El tratamiento en estos casos es quirrgico y es frecuente la recurrencia. La esotropa acomodativa tpicamente aparece entre los 2 y 3 aos de edad, normalmente el estrabismo es intermitente durante unas pocas semanas y despus se hace fijo. Por lo general son nios con hipermetropa bilateral importante (+4 dioptras) o anisometra superior a una dioptra. Necesitan acomodar para no ver borroso, especialmente de cerca. Como la acomodacin est ligada a la convergencia, se produce la desviacin hacia dentro del ojo. Tanto la esotropa no acomodativa en nios sin hipermetropa, como la que persiste despus de un tratamiento correcto con gafas (parcialmente acomodativa) son tributarias de ciruga. Entre 30 y 50% de los nios con esotropa presentaran ambliopa. Cualquier exotropa despus de los 4 meses de edad es anormal. Cuando es permanente se asocia normalmente trastornos neurolgicos, sndromes craneofaciales y anomalas estructurales en un ojo, pero a veces sucede en nios por lo dems normales. La exotropa intermitente se manifiesta normalmente en la visin lejana o con la fatiga, mientras en la visin de objetos cercanos no aparece. Es frecuente una historia familiar y el nio suele cerrar el ojo no dominante cuando est al aire libre. La ambliopa es infrecuente. El estrabismo que comienza en la edad escolar o posterior es raro y exige una valoracin neurolgica. La mayora de los estrabismos a esta edad son recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados en etapas ms precoces de la vida, que reaparecen debido a una relativa deficiencia en la fusin. Dicha recurrencia es ms comn en nios en los que las alteraciones de la alineacin ocular han permanecido sin tratamiento durante un perodo prolongado. Se produce un defecto de refraccin cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situacin de reposo (sin acomodacin). Existen tres defectos principales: miopa, hipermetropa y astigmatismo. La emetropa es la condicin ocular ideal sin ninguno de los defectos sealados. La acomodacin es la capacidad de ajuste de la curvatura del cristalino mediante la contraccin (aumenta la curvatura) o relajacin (la disminuye) del msculo ciliar que lo rodea. Al aumentar la curvatura del cristalino, ste se convierte en una lente de aumento (lo que permite ver mejor los objetos ms pequeos) y enfoca (permite la formacin de la imagen en la retina) los objetos ms cercanos. La capacidad de acomodacin disminuye con la edad y es mxima durante la infancia. La acomodacin est sincronizada con la convergencia (direccin de los ojos hacia dentro) para evitar la diplopa en la visin de objetos muy prximos. Por ello, en la hipermetropa no corregida, en la que la acomodacin es fundamental para obtener una visin clara, existe cuando menos una esoforia latente del ojo afectado. Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrs de la retina con el ojo en situacin de reposo (sin acomodacin), decimos que hay hipermetropa y los problemas surgen en la visin de cerca. En la miopa, los rayos de luz paralelos se enfocan delante de la retina. Los miopes son cortos de vista y ven mal de lejos. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refraccin de los diversos meridianos del ojo. Cuando es importante, distorsiona la visin de cerca y de lejos.

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Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visin de los colores. Tabla I.- Glosario de trminos.
Acomodacin Ambliopa Anisometra Astigmatismo Convergencia Daltonismo Diplopa Discromatopsias Emtrope Estrabismo Foria Fusin Hipermetropa Leucocoria Miopa Ortoforia Prueba de oclusin Reflejo corneal Reflejo rojo Supresin Tropa Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve ms convexo para enfocar objetos cercanos. Est asociado a la convergencia. Reduccin de la visin por falta de estimulacin visual adecuada durante el perodo crtico de desarrollo visual. Diferencia significativa entre los errores de refraccin de ambos ojos. Diferencias en la potencia de refraccin de los diferentes meridianos de ojo. Si es significativa produce visin borrosa. Direccin de ambos ojos hacia dentro para evitar la diplopa en la visin de objetos cercanos. Ceguera total a los colores. Visin doble. Alteraciones de la visin de los colores. Ojo sin defecto de refraccin. Ojos mal alineados. Desviacin ocular latente controlada por la fusin. Capacidad del cerebro para percibir una sola imagen tridimensional a partir de las percibidas por ambos ojos. La imagen de los objetos se forma detrs de la retina con el ojo en situacin de reposo (sin acomodacin). Problemas en visin lejana. Reflejo pupilar blanco. La imagen de los objetos lejanos se forma delante de la retina. Da problemas en la visin de lejos (cortos de vista). Alineacin ocular ideal. Prueba diagnstica de estrabismo. Interrumpe la fusin y pone en evidencia forias. Debe ser simtrico y centrado en la pupila. Su desviacin y asimetra es caracterstico del estrabismo. La reflexin de la luz en la retina, roja brillante en los ojos normales. Capacidad del cerebro para ignorar las imgenes procedentes de un ojo mal alineado o que le enva una imagen borrosa. Desviacin ocular manifiesta que no puede ser controlada.

PREVALENCIA La ambliopa es la causa ms comn de prdida de visin prevenible en los pases desarrollados y se produce entre el 2-5% de la poblacin general. El estrabismo (ms del 75% convergente o esotropa) afecta, aproximadamente, al 3-6% de la poblacin, de los cuales entre la tercera parte y la mitad desarrollar ambliopa. La prevalencia combinada de ambos procesos es del 5% de la poblacin. Aproximadamente el 20% de los nios de cualquier edad padecen defectos de refraccin significativos. La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional. Lo ms frecuente son los defectos parciales. El daltonismo generalmente es hereditario y afecta casi exclusivamente a los varones. La frecuencia de las alteraciones de la visin cromtica no llega al 1% de los varones.

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PRUEBAS DE CRIBADO Se recogern en la historia clnica los antecedentes de enfermedades oculares o tratamientos previos, ya que la ambliopa recurre con frecuencia. Se registrarn tambin los antecedentes familiares de patologa oftalmolgica en la infancia. Son factores de riesgo oftalmolgico la historia familiar de alteraciones oculares, las enfermedades metablicas y genticas, las malformaciones craneales, la craneoestenosis, la infeccin congnita-perinatal, la hidrocefalia, la prematuridad, la deficiencia mental y la parlisis cerebral. La exploracin de los ojos en el neonato y el lactante permite detectar alteraciones del tamao ocular, del tamao, forma y transparencia de la crnea, la presencia de cataratas y de luxacin del cristalino, leucocoria, epfora con o sin fotofobia, aniridia, coloboma de iris y ptosis palpebral. Se explorar la movilidad ocular, el reflejo fotomotor y la presencia de reflejo retiniano de color rojo. Se har una valoracin clnica de la ausencia de nistagmo y de la capacidad de fijacin y de seguimiento mono y binocular a partir de los 3 meses. En los lactantes menores de 6 meses se explorar de cerca con linterna o con el rostro humano. En los mayores de 6 meses se explorar de cerca y de lejos con juguetes iluminados e imgenes o juguetes en movimiento (precisan acomodacin), estos juguetes no deben de ser sonoros, ya que un lactante con defectos visuales puede aparentar el seguimiento de dicho objeto a travs del odo. Adems de la exploracin deben incluirse preguntas acerca del comportamiento visual y sobre la sospecha familiar de alteraciones de la visin en los controles de salud. La tabla II resume el desarrollo del comportamiento visual normal. Tambin deben incluirse en los controles de salud preguntas a los padres sobre el comportamiento visual de sus hijos, como por ejemplo: les parece que su hijo ve bien?, mantiene los objetos demasiado cerca de la cara cuando intenta enfocar?, tuerce los ojos?. Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalas visuales en sus hijos. Eso es especialmente cierto si dicen que el nio tuerce hacia afuera. En ese caso debemos observar al nio: la posicin de sus ojos, la presencia de tortcolis... Tabla II.- Desarrollo del comportamiento visual normal.
1er mes 2 mes 3er mes 3-6 meses 4 mes > 7 meses > 9 meses Observa la cara de su madre Mira un objeto oscilante 90 Sigue a una persona que se mueve Sigue un objeto mvil 90 Fija-converge-enfoca Sigue un objeto mvil 180 Se mira la mano Sonre a su imagen en el espejo Toca su imagen en el espejo Se asoma para ver un objeto

Otros motivos de preocupacin y/o observaciones que podemos hacer en la consulta son: se acerca o aleja excesivamente a los libros; acerca exageradamente los juguetes a los ojos; entrecierra los ojos; aparta la vista del papel con frecuencia; se frota los ojos repetidamente; tuerce la cabeza para leer o para fijar la visin en un punto; guia un ojo para ver objetos lejanos; presenta lagrimeo, legaas u ojo rojo frecuente; se queja de cefalea frontal o de visin borrosa vespertinas, sobre todo si est cansado o cuando abusa de pantallas (TV, videojuegos) o hay poca luz; la luz solar le resulta excesivamente molesta o tiene mala adaptacin a la oscuridad; refieren que ve puntos, manchas negras o destellos de luz.

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Cribado de la ambliopa y los defectos de refraccin En el lactante de 0 a 4 meses se realizar la inspeccin ocular y la valoracin del desarrollo del comportamiento visual descritos previamente. Despus de los 4 meses se comprobar la fijacin de cada ojo por separado con linterna y el reflejo rojo, as como la ausencia de estrabismo y otros defectos oculares. La interposicin de la mano ante cada ojo por separado debe provocar una respuesta simtrica en el nio. Es un signo de alarma que la tolere en un lado y en el otro no. En lactantes poco colaboradores se puede instruir a la familia para que realicen esta sencilla prueba en su casa. La exploracin objetiva de los nios ms pequeos (nistagmo optocintico con tambor rayado, visin preferencial, etc.) lleva mucho tiempo y requiere entrenamiento y una dotacin de material habitualmente no disponible en atencin primaria. Los reflejos pupilares y de parpadeo son subcorticales y no informan de la percepcin visual. La ambliopa se puede sospechar fundadamente a travs del fallo para pasar alguno de los test de visin estereoscpica. Dichos test constituyen pruebas muy tiles y con las que se obtienen buenos resultados de colaboracin a partir de los 3 aos (ocasionalmente a partir de los 2) y en casi todos los nios a partir de los 4 aos. Algunos ejemplos son el TNO o el Titmus Stereo Test. Constituyen una prueba de deteccin indirecta, pues lo que se aprecia es una consecuencia de la ambliopa o el estrabismo. Dichas pruebas consisten en ensear a los nios una serie de lminas en las que existen unas imgenes visibles a simple vista y otras, que para verse, precisan de la utilizacin de unas gafas con un cristal rojo y otro verde, como las utilizadas para ver imgenes en tres dimensiones en el cine o en el ordenador, o gafas polarizadas. Si el nio ve las imgenes citadas respondiendo a preguntas tan sencillas como cul es la pelota ms grande? o dnde est la pelota? pasa la prueba y tiene visin estereoscpica. (Figura 3). Figura 3.- Nio pasando un test de visin estereoscpica (TNO).

No todos los nios sin visin binocular son ambliopes, pero deben ser siempre remitidos al oftalmlogo para su valoracin. Debemos de tener en cuenta que un estrabismo latente (foria), una ametropa bilateral (errores refractivos profundos simtricos en ambos ojos) y la anisometropa no ambliognica pueden pasar desapercibidos con esta tcnica de cribado. Por lo antedicho, no debemos de olvidar que no est aceptado el estudiar la ambliopa basndonos solo en los test de visin estereoscpica, por lo que la exploracin de la agudeza

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visual forma parte esencial de la deteccin de la ambliopa, que, por definicin, supone una reduccin (casi siempre unilateral) de aquella. La agudeza visual es la capacidad del ojo de resolver puntos separados y reconocer formas o, lo que es lo mismo, la medida de su poder resolutivo como aparato ptico. Es el grado de aptitud del ojo para percibir los detalles espaciales, midindose stos por el ngulo bajo el cual son vistos. Cuanto ms pequeo es este ngulo de discriminacin, mejor es la agudeza visual. Se define sta como la inversa del ngulo () con el que se resuelve el objeto de menor tamao identificado (ngulo mnimo de resolucin, con acrnimo MAR en ingls): 1/. Si nos imaginamos situados en el centro de una circunferencia y somos capaces de distinguir entre dos objetos o puntos situados en esa circunferencia, cuyo tamao y separacin entre ellos sea de 1 minuto de arco, tendremos una agudeza visual de 1/1. Si nuestra capacidad es de 2 minutos de arco, la agudeza visual ser de 1/2. Empricamente se ha visto que ese ngulo est en torno a 1 minuto de arco para el ojo humano adulto emtrope. (Figura 4). Figura 4.- Concepto de MAR (ngulo mnimo de resolucin).

La agudeza visual es funcin de la edad. A los 4 aos, por ejemplo, la agudeza visual media sera de 0,8 (0,1 logMAR) con un rango (dos desviaciones estndar arriba o abajo) de 1/1 (0 logMAR) a 0,6 (0,2 logMAR). El ngulo mnimo de resolucin (MAR) matemticamente se calcula realizando la inversa del valor decimal de la agudeza visual. Para una agudeza visual 1/1 sera 1 de arco, para 0,5 sera 2, para 0,2 sera 5 y as sucesivamente. Por ejemplo, a 5 metros (radio = 5.000 mm) de distancia, la longitud de la circunferencia sera (2r) 31.416 mm. Dividiendo esta cantidad entre 360 , 31.416: 360 = 87,26 y a su vez entre los 60 minutos que tiene un grado 87,26 : 60 = 1,45 mm medir 1 de arco de esa circunferencia de 5 m de radio. En un optotipo basado en letras, stas debern tener un tamao 5 veces superior al minuto de arco (para poder distinguir entre unas y otras). Por ello, las letras de agudeza visual del ejemplo anterior mediran 1,45 x 5 = 7,25 mm de alto y de ancho. De esta manera podramos hacer un optotipo a la medida de cualquier distancia (Figura 5). Figura 5.- Letras y smbolos de 5 minutos de arco.

La agudeza visual tambin podemos expresarla como un cociente entre la distancia a la que el nio explorado ve la lnea correspondiente del optotipo y la distancia a la que un individuo emtrope ve dicha lnea. Puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5).

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Es fundamental situar al nio en el punto correcto y cumplir las especificaciones del optotipo que se utilice, de lo contrario los resultados no sern fiables. Generalmente la mayora de los optotipos disponibles en nuestro pas se deben utilizar a 5 metros de distancia. Si no se dispone de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bien acercar al nio hasta 2,5 metros y dividir la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto ltimo es lo ms fiable tratndose de nios). Otros optotipos estn diseados para ser vistos desde 3 metros, distancia que es idnea para nios pequeos porque facilita la concentracin. Puede explorarse la agudeza visual a partir de los 2 aos mediante optotipos adecuados de dibujos para los preescolares, como los de Lea, Allen o Pigassou, el HTOV o la E de Snellen o los signos alfabticos para escolares. El optotipo que se emplee debe estar bien calibrado y ser adecuado a la edad del paciente. Los optotipos de Allen o Pigassou tienden a sobrevalorar la agudeza visual del nio, suelen ser tiles entre los 2 a 4 aos, los HTOV son adecuados para nios de entre 3 y 5 aos y el de la E de Snellen a partir de los 4 aos, aunque algunos nios pueden colaborar antes. Entre tres y cuatro aos es el momento ideal por conseguir la participacin del nio en la inmensa mayora de los casos, porque casi todas las ambliopas ya se han desarrollado a esa edad y porque se obtienen resultados ptimos con el tratamiento. Se va imponiendo la idea de que los optotipos logMAR o de Bailey-Lovie son ms precisos y ms fciles de estandarizar. Las escalas de optotipos logMAR presentan una progresin logartmica (con diferencia entre lneas de 0,1 unidades logartmicas). Cada lnea tiene cinco letras cuyo tamao es igual a la separacin entre ellas. La separacin entre las letras de una lnea es la misma que entre esa lnea y la que est inmediatamente por encima de ella. El MAR de la agudeza visual unidad sera 1 como queda dicho y su logaritmo 0. El logMAR de agudeza visual 1/10 sera el logaritmo de la inversa (10), es decir 1. Por lo tanto la mxima agudeza visual se corresponde con el 0 y la mnima con la unidad, justo a la inversa de la escala decimal. La tabla III muestra las equivalencias entre las diferentes nomenclaturas de la agudeza visual. Tabla III.- Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la agudeza visual.
Decimal 0,10 0,13 0,16 0,20 0,25 0,33 0,40 0,50 0,66 0,80 1,00 1,25 Fraccin 1/10 1/8 4/25 1/5 1/4 1/3 2/5 1/2 2/3 4/5 1/1 5/4 MAR (1) 10 8,0 6,3 5,0 4,0 3,2 2,5 2,0 1,6 1,25 1,00 0,80 logMAR (2) 1,0 0,9 0,8 0,7 0.6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 - 0,1

(1) MAR.- ngulo mnimo de resolucin (2) logMAR.- logaritmo del ngulo mnimo de resolucin

Los optotipos logMAR hacen que los saltos entre lneas sean ms homogneos y adecuados para valorar la importancia de un dficit de agudeza visual o el resultado del tratamiento de la ambliopa y suponen un avance en la estandarizacin a nivel mundial. En cualquier caso, se usen los optotipos que se usen, se explorar cada ojo por separado asegurndose de que el optotipo tenga una buena iluminacin. El nio debe estar tranquilo y

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relajado (no despus de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecrselo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (p. ej. un globo o una pegatina), sobre todo a los ms pequeos, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acompaante). Para asegurarse de que est mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin es aconsejable utilizar un vaso de plstico desechable, barato, til y eficaz (Figura 6). Cuando es el propio nio o su acompaante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia lo oprimen demasiado y ese ojo tendr una visin borrosa durante un tiempo variable. (Las figuras 7 a 11 muestran diferentes tipos de optotipos) Figura 6: Valorando la agudeza visual.

La frecuencia con la que se repita la exploracin de la agudeza visual depende de los recursos disponibles. Sera ideal realizarla al menos en cada visita de seguimiento de salud hasta terminar el crecimiento. Cualquier sanitario con paciencia y un mnimo de tiempo y formacin puede administrar las pruebas de la agudeza visual, el TNO (u otra prueba de visin estereoscpica) y el test de Ishihara (u otra prueba de visin cromtica). A los 4 aos se considerar motivo de interconsulta al especialista una agudeza visual inferior a 1/2 (0,50 0,3 logMAR) y a los 6 aos, inferior a 2/3 (0,66 0,2 logMAR). Tambin, y este hallazgo es muy importante, deben considerarse anormales asimetras en la agudeza visual mayores del 10%. Si no hemos conseguido demostrar una agudeza visual normal y la presencia de visin estereoscpica a los 4 aos, es obligado derivar al oftalmlogo para descartar ambliopa. La ambliopa puede desarrollarse hasta los 7 aos, por lo que es aconsejable repetir el cribado en todos los controles de salud hasta esa edad y en cualquier momento si no se ha hecho antes. Adems, existen indicios de que el perodo de plasticidad para recuperar una ambliopa podra ser mas dilatado en el tiempo que la edad en que puede aparecer la misma. La rentabilidad de un programa especfico de deteccin precoz de los defectos de refraccin, durante la infancia y la adolescencia, despus de la edad en que pueden producir ambliopa es discutible. Probablemente sea til y eficaz en el marco del programa del nio sano.

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Figura 7.- Optotipos de Rossano Weiss.

Figura 8.- Optotipos de Pigassou.

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Figura 9.- Tarjetas de Allen y Juego de la E.

Figura 10.- Optotipos logMAR de Lea.

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Figura 11.- Optotipos logMAR de letras.

Cribado de estrabismo Durante los 6 primeros meses de vida puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visin binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineacin a partir de entonces, o cualquier estrabismo fijo o que se acompae de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.), independientemente de la edad. Estos nios requieren derivacin inmediata a oftalmologa. En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensacin de que el nio mete el ojo (esoforia o esotropa). Se debe al hipertelorismo, al epicanto y al puente nasal chato, tpico de los lactantes. El reflejo luminoso corneal est centrado en la pupila y es simtrico, y el test de cubrir y descubrir no detecta forias. Debe explorarse la alineacin de los ejes visuales en cada control hasta los 6 aos. En primer lugar observando a simple vista la alineacin ocular, detectndose de esta manera los estrabismos ms evidentes. En ocasiones la familia refiere insistentemente que el nio tuerce un ojo de manera intermitente en determinadas circunstancias que no podemos reproducir en la consulta o que no desencadenan las exploraciones. En este caso debe hacrsele siempre caso y, a no ser que estemos muy seguros de que es un caso de pseudoestrabismo, remitir al nio al oftalmlogo. Test de Hirschberg.- El paso siguiente consiste en la observacin del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm del ojo. Detecta tropas o estrabismo fijo. En el nio estrbico los reflejos no sern simtricos ni centrados, mientras que s lo sern en el normal. Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colaboradores. Si se sospecha una esotropa, sta se pondr en evidencia mejor usando la exploracin cercana, pero al contrario ocurrir si lo que queremos descartar es una exotropa, asimismo debemos de tener en cuenta que se podr obtener un falso negativo con este test en el caso de un estrabismo intermitente. Test del ojo cubierto-descubierto (cover test).- Es la continuacin del anterior, con la misma luz situada a unos 40 cm, le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si ste cambia de posicin para enfocar el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo

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cubierto ste se mueve para enfocar, el test es positivo para dicho ojo. Esta prueba requiere aun ms colaboracin que la anterior y puede ser difcil de realizar en nios menores de 2-3 aos. Detecta forias o estrabismo latente u oculto. Se debe de realizar tambin con visin lejana, intentando que el nio realice una fijacin en un objeto distante a unos 3 metros (figura 12). Existen oclusores comerciales traslcidos (no transparentes) que permiten ver el comportamiento durante el test del ojo ocluido. Figura 12.- Test de cubrir y descubrir.

Otras tcnicas de cribado - Fotocribado Los diferentes dispositivos de fotocribado se basan en el test de Brckner. ste se fundamenta en el efecto que la acomodacin tiene sobre la luz que refleja la retina. Consiste en iluminar ambos ojos con una luz a un metro de distancia en una habitacin en penumbra y observar el reflejo rojo del fondo de ojo. Cualquier asimetra en la intensidad es sospechosa de estrabismo y/o ambliopa. La asimetra del reflejo puede verse tambin en la anisocoria, anomalas del fondo de ojo y en las opacidades de los medios transparentes. Debido a la inmadurez de la acomodacin en los nios ms pequeos, es poco valorable antes de los 8 meses. En teora, el test servira para detectar indirectamente la ambliopa y el estrabismo en el perodo preverbal. El problema del test de Brckner es su baja reproducibilidad en general y en atencin primaria de salud en particular. Los dispositivos de fotocribado realizan la captura de una imagen foto o videogrfica de los ojos del nio sometido a la prueba, expuesto a una fuente de luz breve e intensa, como un flash, mientras permanece con la pupila dilatada en una habitacin en penumbra. El registro realizado es examinado despus para detectar disminucin y asimetra de la intensidad del reflejo rojo del fondo de ojo, as como el centrado del

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reflejo corneal y otros datos, como la presencia de una media luna brillante visible, que se observa cuando est presente un defecto de refraccin. Esta tcnica aparece como muy prometedora, ya que podra detectar factores de riesgo de desarrollo de ambliopa. Se puede aplicar a edades muy tempranas. En principio es ms fcil de usar que los test de agudeza visual en individuos no colaboradores y las fotos o imgenes de vdeo pueden proporcionar medidas objetivas cuantificables. Sin embargo, requieren de cierto grado de interpretacin por parte del examinador y, adems, mide factores de riesgo de ambliopa, no la ambliopa misma. Por lo tanto, debe demostrarse (lo que no ha sido probado hasta este momento) que la deteccin de los factores de riesgo ambliognicos antes del comienzo de la ambliopa es ms eficaz que la deteccin de la prdida establecida de la agudeza visual por los programas tradicionales. Tampoco existen estudios de validacin de los diferentes dispositivos ni comparaciones de la diferencia de eficacia entre los mimos. La esotropa y la opacificacin de los medios transparentes del ojo son factores ambliognicos claros, pero no est establecido en la actualidad el tipo y el grado de defecto de refraccin que produce ambliopa y la importancia de la edad de aparicin de dichos factores de riesgo. Incluso es motivo de polmica si la correccin de los defectos de refraccin, inocua en adultos, podra interferir en lactantes y nios pequeos con la correccin espontnea de los mismos conocida como emetropizacin. Los sistemas de fotocribado actuales presentan baja sensibilidad, muchos falsos positivos y costos relativamente altos. El MTI Photoscreener, el ms extendido, evaluado y objeto de ms publicaciones, tiene una especificidad del 94% y una sensibilidad del 55% como detector de trastornos muy importantes y una sensibilidad del 63% para identificar ambliopa.

- Autorrefractmetros Existen varios dispositivos de cribado que detectan, de manera automatizada, directamente los errores refractivos con o sin uso de ciclopljicos. An ms prometedores que los dispositivos de fotocribado, se encuentran en una fase muy avanzada de desarrollo y evaluacin.

Exploracin de la visin cromtica La exploracin de la visin cromtica, que debe considerarse opcional, se realizar con test homologados, siendo el ms difundido y fiable el de Ishihara (figura 13). Los optotipos de colores convencionales slo detectan la ceguera total a los colores, que es excepcional. Puede explorarse a los varones a partir de los 6 aos. La deteccin de un defecto de la visin cromtica permite informar al nio, padres y maestros al respecto de las posibles implicaciones profesionales futuras. El test de Ishihara (figura 13) consiste en ensear unas lminas con nmeros o caminitos, stos ltimos para nios que no saben leer. Todos los sujetos ven bien la lmina A. Las personas con defectos de la visin cromtica no ven los nmeros o caminitos o bien ven otros diferentes a los que ven las personas con visin cromtica normal en las lminas B, C, D, E y F. El test proporciona unas tablas para clasificar con precisin el tipo de defecto de visin cromtica. La ceguera total a los colores es rarsima, la mayora de los defectos son parciales. Casi todos los afectados son varones.

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Figura 13.- Test de visin cromtica de Ishihara.

Nota.- Estas lminas son de ejemplo, no deben utilizarse para test reales

GRADO DE FIABILIDAD DE LAS PRUEBAS DE DETECCIN La deteccin de alteraciones visuales mediante cribado en nios de menos de 3 aos ha tenido generalmente poco xito. Los obstculos al cribado han incluido la falta de colaboracin por parte del nio, el tiempo requerido y la utilizacin de pruebas inadecuadas. Algunas de las tcnicas diseadas para este grupo de edad, incluida la evaluacin fotogrfica, no han probado todava su eficacia. Es posible, como se ha comentado, que la deteccin automatizada de defectos de refraccin tenga un gran valor en un futuro inmediato. Aunque son ampliamente recomendadas, existen pocos datos en la bibliografa mdica sobre la especificidad y sensibilidad de las pruebas de alineacin ocular y del test de cubrir y descubrir (cover test) realizados por personal de atencin primaria. La especificidad de los test de agudeza visual para detectar estrabismo y ambliopa es baja, debido a que las causas de disminucin de la agudeza visual pueden ser otras. En el Vision In Preschoolers Study se estn evaluando optotipos (Lea y HOTV), test de visin estereoscpica (Random Dot E y Stereo Smile Test II), el test de cubrir y descubrir, la retinoscopia no ciclopljica, autorrefractmetros (Retinomax 2 Autorefractor, PowerRefractor II y SureSight Vision Screener) y fotorrefractmetros (iScreen, MTI Photoscreener). Cuando se valora la capacidad de las diferentes pruebas para detectar, en nios preescolares, cualquier trastorno diseado como objetivo (que incluye problemas relativamente leves), con una especificidad situada en 90%, las sensibilidades ms altas fueron respectivamente Retinomax Autorefractor (63%), SureSight Vision Screener (63%) y optotipos de Lea (61%), aproximadamente equivalentes a la retinoscopia sin ciclopljico (64%).

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Cuando lo que se examina es la sensibilidad para detectar nios con los trastornos ms importantes (tabla IV), siempre con la especificidad del 90%: Tabla IV.- Trastornos visuales importantes. Ambliopa presumiblemente unilateral Sospecha de ambliopa bilateral Estrabismo (constante a primera vista) o defecto de refraccin importante
Diferencia de 3 lneas o ms entre ojos, factor ambliognico unilateral y agudeza visual en el peor ojo de 2/6 menos Factor ambliognico bilateral, agudeza visual en el peor ojo de 2/5 a los 3 aos, 2/4 a los 4, contralateral peor de 2/4 para 3 aos, 2/3 a los 4 Anisometra severa - diferencia interocular de > 2 dioptras (D) para hipermetropa, > 3 para astigmatismo > 6 de miopa - , hipermetropa > 5,0 D, astigmatismo > 2,5 D , miopa > 6,0 D

Los mismos test son los que dan mejores resultados: retinoscopia sin ciclopljico (90%); Retinomax Autorefractor (87%); SureSight Vision Screener (81%); optotipos de Lea (77%). Para la deteccin de la ambliopa y defectos refractivos significativos, los test de errores refractivos son superiores, mientras que los 11 test muestran la misma precisin en la deteccin del estrabismo. Los test que usan fotorrefraccin esttica (iScreen y MTI) son menos adecuados que los que valoran la refraccin (retinoscopia sin ciclopljico, Retinomax Autorefractor y SureSight Vision Screener). Cuando se usan los mejores test por personal altamente entrenado, son identificados aproximadamente 2/3 de los nios con uno o ms trastornos significativos y 90% de los que tienen los trastornos ms importantes, remitindose el 10% de nios normales para examen oftalmolgico especializado (90% de especificidad). Una evaluacin de un programa de cribado preescolar realizado por enfermeras en Canad, en 1992, que inclua inspeccin visual, medicin de la agudeza y test de visin estereoscpica, encontr un valor predictivo negativo combinado del 99% para ambliopa, estrabismo y defectos de refraccin importantes. En el mismo pas con los mismos medios, en 2004, para nios de 3-4 aos encontraron que el valor predictivo negativo era del 96% para nios de ms de 41 meses y 90% para menores de esa edad. La especificidad fue tambin ms alta en los nios mayorcitos (95%) que los ms pequeos (68%). Sin embargo, la sensibilidad result relativamente baja (50% en los mayores y 75% en los menores). Todas estas cifras se obtuvieron comparando los resultados con un examen oftalmolgico completo considerado gold standard. Los falsos negativos, sin embargo, fueron diagnsticos de cuestionable utilidad teraputica. Si los objetivos hubieran sido la deteccin de ambliopa y el estrabismo significativo, la sensibilidad hubiera sido mucho ms alta. En nuestro pas, el grado de concordancia comunicado entre los defectos detectados en atencin primaria y los confirmados por el servicio de oftalmologa de referencia vara entre un 93,6% y un 40%. Por la propia naturaleza de los mismos, estos estudios no permiten detectar falsos negativos. Los cribados en edad escolar varan en procedimientos y criterios de referencia al especialista. Pueden presentar un 30% de falsos positivos o ms. Se han publicado para los optotipos de la E de Snellen sensibilidades del 85% y especificidades del 96% para la deteccin de alteraciones de la visin lejana, y sensibilidades de 100% y especificidades de 84% para el test de visin prxima en individuos de 4 a 90 aos. La deteccin de un problema visual no garantiza la evaluacin final por un especialista ni la aplicacin del oportuno tratamiento.

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EFICACIA DEL TRATAMIENTO La ambliopa solo se presenta y solo puede tratarse efectivamente durante la infancia. El tratamiento fundamental consiste en corregir el defecto de refraccin existente. La penalizacin del ojo sano, mediante oclusin o el uso de atropina, slo se realizar si las gafas por s solas no consiguen recuperar la agudeza visual (figura 14). La ciruga de la catarata, de la ptosis y del estrabismo completan las opciones teraputicas fundamentales. Figura 14.- Tratamiento de la ambliopa y estrabismo refractivos.

Normalmente debe esperarse una respuesta teraputica al cabo de 6 a 12 semanas. El resultado del tratamiento se medir por el cambio en el nmero de lneas de agudeza visual al final del mismo, por la proporcin de dficit de agudeza visual que ha sido corregida o por la agudeza visual final. Existe el consenso de que si la agudeza visual final es 2/3 0,2 logMAR se considera un xito. La recuperacin visin estereoscpica no es universal, como tampoco la correccin del estrabismo anisometrpico. Est probada la eficacia del tratamiento de la ambliopa si ste se realiza en la edad adecuada. Ahora bien, cuanto ms temprana y prolongada sea la interferencia con la visin, tanto ms profunda ser la ambliopa, como por ejemplo en las cataratas congnitas. El xito en el tratamiento depende del diagnstico suficientemente precoz, dentro del perodo de plasticidad de la va y el crtex visuales. En el nio en etapa preverbal es por ello fundamental la deteccin de los problemas oculares ambliognicos, esencialmente el estrabismo y las causas de deprivacin, como la catarata. Los resultados del tratamiento en cuanto a la visin final del ojo son excelentes si se inicia en torno a los 3 aos, y buenos antes de los 6. Recientemente se estn acumulando pruebas de que la plasticidad del cerebro para recuperar la ambliopa podra ser ms prolongada que el perodo en el cual puede aparecer, convencionalmente situado antes de los 6-7 aos, aunque la prctica totalidad de ambliopas se desarrollarn antes de los 5 aos. Debido a esto, aunque se hayan considerado los resultados de los tratamientos pobres a partir de esta edad y nulos a partir de los 9 aos, un nmero indeterminado de nios afectados podran beneficiarse igualmente de tratamientos ms tardos, que algunos autores cifran en una cuarta parte de los

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adolescentes de 13 y ms aos, llegando hasta casi la mitad de ellos si no fueron tratados previamente. Debe subrayarse que la deteccin de un defecto visual por s misma no garantiza su correccin. Numerosos factores pueden influir, como el cumplimiento por parte de la familia (desde si van realmente al especialista, a si realizan el tratamiento oclusivo, por ejemplo , si acuden a las revisiones...), la idoneidad de los tratamientos aplicados y el seguimiento que se haga del problema por parte de atencin primaria y especializada. Si seguimos el proceso y controlamos la evolucin con los mismos medios con los que detectamos la alteracin, podremos descubrir estancamientos o retrocesos en la recuperacin de la visin. Hasta un 50% de los nios no alcanzarn la agudeza visual normal, lo que debe tenerse en cuenta para evitar el ensaamiento teraputico. Es preciso detectar los problemas oculares graves en el recin nacido y el lactante (microftalma, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma, etc.), ya que pueden dejar secuelas permanentes. A partir de la deteccin se efectuar un tratamiento precoz y, si ste no es posible, una rehabilitacin o educacin adecuadas. La hipermetropa en la infancia es fisiolgica. La gran capacidad de acomodacin del ojo de los nios permite el enfoque correcto y la visin clara en la mayora de los casos. Generalmente, la hipermetropa disminuye paulatinamente con el crecimiento, aunque se han encontrado casos en los que hasta los 7 aos de edad puede no variar e incluso aumentar. La hipermetropa infantil con frecuencia no se detecta con las pruebas convencionales de agudeza visual, a no ser que produzca espasmo de acomodacin. Su deteccin es irrelevante si no produce ambliopa, estrabismo (generalmente cuando existe anisometropa) o molestias (cefalea vespertina frontal, visin borrosa...). Se considera que al ao de edad una hipermetropa de +3 dioptras puede ser normal, pero se ha visto que hipermetropas iguales o mayores de +3,50 D a esa edad tienen un riesgo del 48% de padecer ambliopa, especialmente si no son simtricas. El espasmo de acomodacin es una contraccin mantenida del msculo ciliar que hace que el ojo pierda su capacidad de acomodacin y, por lo tanto, disminuya su agudeza visual. Se diagnostica al explorar la agudeza bajo el efecto de un ciclopljico (que elimina la acomodacin), interponiendo las lentes adecuadas (positivas). En nios con sntomas debidos a la hipermetropa, una buena iluminacin, una correcta distancia de lectura y un uso juicioso de las pantallas (TV o videojuegos) pueden reducir las molestias, las cuales son debidas al esfuerzo acomodativo mantenido (contraccin del msculo ciliar), por eso se manifiestan con predominio vespertino, o bien cuando el nio est cansado o enfermo. La iluminacin produce miosis, lo que aumenta la profundidad de campo, mejorando la agudeza visual y disminuyendo el esfuerzo. La acomodacin es ms necesaria en la visin cercana. La mayora de los nios que desarrollan miopa, lo hacen a partir de los 6 aos, aumentando el nmero de casos hasta los 11 aos. La miopa suele incrementarse de manera intermitente hasta los 20 aos, edad en la que se suele estabilizar en la mayora de los miopes. No es infrecuente que en un plazo tan corto como 6 meses, un nio pase de una agudeza visual de la unidad a 0,5-0,6. La acomodacin no puede compensar la miopa. En los escolares deben explorarse los defectos de refraccin si se sospecha que disminuye el rendimiento del nio o se producen sntomas. No parece que la deteccin precoz (antes de que produzca molestias) mejore el rendimiento escolar ni que resulte beneficioso para la posterior evolucin de la visin, aunque existe controversia entre los expertos. Tiene especial inters la deteccin de las anisometropas (refraccin asimtrica) por su asociacin a la ambliopa y los sntomas relacionados con la visin desigual. La correccin de los defectos de refraccin ser necesaria o no, dependiendo del dficit de agudeza visual y de las molestias que produzca (imprescindible en la anisometropa que induce estrabismo y ambliopa).

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En la infancia el tratamiento de eleccin son las lentes correctoras, esfricas convexas o positivas para la hipermetropa (aumentan el tamao del objeto), esfricas cncavas o negativas para la miopa (disminuyen el tamao del objeto). Para el astigmatismo se usan lentes cilndricas. La dioptra es la unidad de potencia ptica de una lente (figura 15). Es la inversa de la distancia focal en metros. Una dioptra modifica tamao de la imagen 1,8%, aumentndolo o disminuyndolo segn el tipo de lente. Si la diferencia entre los tamaos de la imagen percibida por cada ojo supera el 1,8% se produce cansancio e irritacin ocular. Si la diferencia es mayor del 5% se produce diplopa o supresin con prdida de visin binocular. Figura 15.- Qu es una dioptra.

El diagnstico precoz de las discromatopsias slo tiene inters para la orientacin profesional futura. No precisan tratamiento ni derivacin. Excepcionalmente se presenta en procesos patolgicos, como la neuritis del nervio ptico en tratamientos con etambutol, pero el contexto clnico debera permitir un diagnstico correcto. Debe sospecharse la asociacin a otra enfermedad si se acompaa de alteracin unilateral, nictalopa, defecto de agudeza visual, defecto campimtrico, reflejo fotomotor lento o papilitis en el examen de fondo de ojo.

RECOMENDACIONES DE OTROS GRUPOS Y DISCUSIN La tabla V describe los procedimientos y materiales necesarios para el cribado a las diferentes edades. La tabla VI resume las recomendaciones de los diferentes grupos de expertos, asociaciones y entidades. En las tablas VII y VIII se detalla la gua de exploracin de la Asociacin Americana de Pediatra a las distintas edades. La recomendacin de hacer cribado universal de agudeza visual y ambliopa antes de los 4 aos es unnime. Como se ha visto, los mejores resultados se obtienen combinando inspeccin, exploracin de la alineacin, evaluacin de la agudeza visual mediante optotipos infantiles adecuados y test de visin estereoscpica. Casi todos los grupos de expertos recomiendan examinar a los recin nacidos y lactantes en busca de alteraciones oculares y defectos de alineacin ocular. Asimismo, la mayora de grupos de expertos recomiendan el examen peridico de la agudeza visual hasta la adolescencia. Al menos se recomienda una alerta clnica durante dicho perodo.

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La excepcin proviene del US Preventive Services Task Force (1996, no revisado desde entonces), que no encuentra suficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la disminucin de agudeza visual en nios escolares asintomticos. Incluso afirma que pueden hacerse recomendaciones en contra de dichos cribados por otras razones, incluyendo las molestias y los costes del cribado rutinario y el hecho de que los defectos de refraccin pueden ser rpidamente corregidos cuando stos produzcan sntomas. En nuestro pas existe una cobertura sanitaria pblica universal y un fuerte desarrollo de la atencin primaria que, a travs de los controles de salud peridicos, reduce las molestias y los costes, al explorar la agudeza visual como parte de dichas revisiones. Se detectan un nmero significativo de defectos desconocidos con anterioridad por los nios y sus padres. Esto puede beneficiar especialmente a nios de peor condicin socioeconmica. Las nuevas pruebas de la eficacia del tratamiento de la ambliopa a edades tan tardas como la preadolescencia y adolescencia son, asimismo, poderosas razones para hacer cribado en la edad escolar. En cualquier caso, la fuerza de la recomendacin es menor que la del cribado de ambliopa y estrabismo en preescolares. Una revisin crtica (Snowdon y colaboradores, 1997) y el dictamen de un panel de expertos (Hartmann y colaboradores, 2000) han hecho hincapi en las limitaciones de las evidencias (pruebas) existentes en la actualidad y la necesidad de mejorar los conocimientos acerca de la validez y eficacia de los mtodos y programas de cribado comnmente utilizados y los costos y beneficios de un programa de cribado, comparados con los costos de no detectar los defectos visuales. La revisin de Snowdon et al va ms lejos: las implicaciones fsicas, psicolgicas y sociales de la reduccin de la agudeza visual en un solo ojo, no son bien conocidas. Por ello no est claro que la ambliopa pueda ser considerada como causa de una importante discapacidad o minusvala. No se han estudiado los posibles efectos adversos del tratamiento de la ambliopa. El cribado preescolar de defectos de refraccin y estrabismo no obvio sin ambliopa asociada, podra no estar justificado en la medida en que dichas condiciones no parecen ser problemticas por s mismas y su tratamiento en la fase asintomtica no ha demostrado beneficio. En una revisin de la revista Bandolier, basada en el trabajo de Snowdon, se concluye: Apenas puede argumentarse, ni tan siquiera por los ms entusiastas defensores de las revisiones de la visin preescolares, la existencia de evidencias significativas de que el cribado sea efectivo. No obstante y con posterioridad a esas revisiones, se han publicado varios estudios que demuestran que el tratamiento de la ambliopa unilateral es efectivo para mejorar la visin disminuida, pero especialmente en aquellos que presentaban prdidas visuales mayores 6/9 6/12. Asimismo, parece comprobarse que demorar el tratamiento hasta el inicio de la etapa preescolar, exceptuando a los casos ms graves, no influye en el pronstico. En otro estudio con un amplio nmero de nios en Israel, se ha comprobado que la prevalencia de la ambliopa a los 8 aos era de un 1% en el grupo que haba sido objeto de cribado y tratamiento, frente al 2,6% de aquellos que no haban sido estudiados y tratados de su ambliopa. Ante el debate de si compensa tratar la ambliopa de un solo ojo o no, existe cada vez una mayor exigencia socio-laboral (conductores, aviadores y otros oficios) que requieren una buena agudeza visual para poder acceder a dichas profesiones, asimismo se ha estimado que el riesgo de ceguera en el ojo no amblope, proyectado a lo largo de la vida de una persona con ambliopa del otro ojo, llega a ser del 1,2%. En el ao 2004, el US Preventive Services Task Force se pronunci a favor del cribado en preescolares menores de 5 aos. Varias revisiones recientes se enumeran en las citas bibliogrficas.

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Tabla V.- Resumen de procedimientos y materiales necesarios para las diferentes edades (recomendaciones de PrevInfad).
Edad Neonatos, lactantes y nios de hasta 2 aos Procedimiento - Antecedentes familiares y personales - Preguntas y observacin del comportamiento visual - Exploracin externa - Motilidad ocular - Pupilas - Reflejo rojo - Reflejo corneal a la luz - Prueba de oclusin unilateral (cubrir y descubrir) - Igual que anterior - Test de visin estereoscpica - Agudeza visual de cada ojo por separado - Igual que el anterior Material - Juguete vistoso para atraer la atencin del lactante - Linterna de bolsillo

3 a 5 aos

- Linterna de bolsillo - Optotipos de figuras adecuados a la edad - TNO u otro test de visin estereoscpica - Igual que el anterior - Los optotipos de letras y nmeros son ms adecuados para los nios mayores que saben leer

6 a 18 aos

Tabla VI.- Recomendaciones de los diferentes grupos de expertos.

Organizacin USPTSTF1 1996 y 2004 Recomendaciones - Cribado de ambliopa, estrabismo y defectos de la agudeza visual en nios menores de 5 aos (2004) Comentarios - Hay insuficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la disminucin de agudeza visual a los nios escolares asintomticos (1996)

CTFPHE2 desde 1994 AAO3 2003 4 AOA 2003 5 AAP 2003 6 BFG desde 1994

AAFP7 1994 PAPPS y 8 PrevInfad desde 1994

- Existe razonable evidencia para recomendar el cribado de la agudeza visual de los nios preescolares - Examinar neonatos buscando problemas oculares - Preguntas dirigidas a padres - Comprobar visin 0-3 aos: (fijacin y seguimiento uni y bilateral) - Cribado de agudeza visual, visin estereoscpica y alineacin ocular a los 3 o 4 aos - Examinar pupilas, reflejo rojo, inspeccin externa de ojos y prpados - Explorar motilidad ocular - Cribado universal de anomalas oculares y visuales a los 3-4 aos - Examinar neonatos buscando problemas oculares - Vigilar alineacin ocular y comportamiento visual en lactantes y nios hasta poder hacer cribado - Cribado de agudeza visual, visin estereoscpica, inspeccin y alineamiento ocular a los 3 4 aos

- Agudeza visual cada 1-2 aos - Intentar fondo de ojo por oftalmoscopia directa

- Alerta clnica de problemas de visin hasta la adolescencia. - Agudeza visual los controles de salud hasta terminar el crecimiento

(1) U.S. Preventive Service Task Force; (2) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination; (3) American Academy of Ophtalmology; (4) American Optometric Association; (5) American Academy of Pediatrics; (6) Bright Futures Guidelines (USA); (7) American Academy of Family Physicians; (8) Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud.

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Tabla VII.- Gua de exploracin visual nios de 3 a 5 aos AAP (adaptada de: AAP. Pediatrics. 2003;111(4):902-7)
Funcin Agudeza visual lejana Test recomendado - Letras Snellen - Nmeros Snellen - E de Snellen - Test de imagen: Figuras Allen Smbolos Lea Criterio derivacin - Menos de 4 de 6 correctas en la lnea de 6 m con cualquier ojo, realizando el test monocular a 3 m (menos de 1/2 0,5) - Dos lneas de diferencia entre ojos en el rango correcto Comentarios

- Listados en orden decreciente de dificultad cognitiva; el primer test que el nio sea capaz de hacer, ser el indicado. La E de Snellen o el HTOV suelen ser vlidos para edades de 3 a 5 aos y las letras en mayores - Explorar a 3 m en todos los test de agudeza visual - Leer toda la lnea y no de figura en figura - Cubrir adecuadamente el ojo no testado, asegurarse de que el nio no nos engaa Alineamiento - Cover test a 3 m - Valorar cualquier movimiento - El nio debe de fijarse en un objeto al ocular - Visin de ojos realizar el cover test - Debe ver las figuras - La oftalmoscopia directa para ver estereoscpica - Test de Brckner - Valorar asimetras de color, simultneamente los reflejos rojos en (reflejo rojo tamao o brillo entre pupilas una habitacin oscura a una distancia simultneo) entre medio a 1 m, permite detectar asimismo errores refractivos asimtricos Transparencia - Reflejo rojo - Pupila blanca - Oftalmoscopia directa en habitacin de medios en - Manchas oscuras oscura. Observar los ojos por separado los ojos - Reflejo ausente a 30-45 cm. Un reflejo blanco es sospechoso de retinoblastoma

Tabla VIII.- Gua de exploracin visual de 6 aos y mayores AAP (adaptada de: AAP Pediatrics. 2003;111(4):902-7)
Funcin Agudeza visual lejana Test recomendado - Letras Snellen - Nmeros Snellen - E de Snellen - Test de imagen: Figuras Allen Smbolos Lea Criterio derivacin - Menos de 2/3 de agudeza visual monocular en cualquier ojo. - Dos lneas de diferencia entre ojos en el rango correcto Comentarios

- Listados en orden decreciente de dificultad cognitiva; el primer test que el nio sea capaz de hacer, ser el indicado. La E de Snellen o el HTOV suelen ser vlidos para edades de 3 a 5 a y las letras y n en mayores - Explorar a 3 m en todos los test de agudeza visual - Leer toda la lnea y no de figura en figura - Cubrir adecuadamente el ojo no testado, asegurarse de que no el nio no nos engaa Alineamiento - Cover test a 3 m - Valorar cualquier movimiento - El nio debe de fijarse en un objeto al ocular - Visin de ojos. realizar el cover test estereoscpica - Debe ver las figuras. - La oftalmoscopia directa para ver - Test de Brckner - Valorar asimetras de color, simultneamente los reflejos rojos en (reflejo rojo tamao o brillo entre pupilas. una habitacin oscura a una distancia simultneo) entre medio a 1 m, permite detectar asimismo errores refractivos asimtricos Transparencia - Reflejo rojo - Pupila blanca - Oftalmoscopia directa en habitacin de medios en - Manchas oscuras oscura. Observar los ojos por separado los ojos - Reflejo ausente a 30-45 cm. Un reflejo blanco es sospechoso de retinoblastoma

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RECOMENDACIONES DE PREVINFAD / PAPPS

Exploracin recomendada segn la edad

Recin nacidos Entre 3 y 4 aos: cribado de defectos visuales Inspeccin simple y con ayuda de una luz (preferiblemente oftalmoscopio) de los ojos de los neonatos buscando alteraciones oculares: nistagmo, ausencia de reflejo rojo retiniano, leucocoria, malformaciones, ptosis, fotofobia, etc. Vigilar alineacin ocular. Es significativo el estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses. Seguir los hitos del comportamiento visual. Test de visin estereoscpica. Medicin de la agudeza visual con optotipos infantiles. Inspeccin ocular simple y con ayuda de una luz, observando la alineacin de los ejes visuales, el reflejo luminoso corneal y realizar la prueba del ojo cubierto-descubierto. La deteccin de los defectos visuales despus de los 4 aos es inexcusable si no se realiz cribado previo con los procedimientos descritos. Debido a la posibilidad de desarrollo de ambliopa hasta los 6-7 aos, se seguir la agudeza visual al menos hasta esa edad. Medicin de la agudeza visual en el marco de los controles de salud hasta finalizar el crecimiento.

Lactantes y hasta poder realizar el cribado

Nios mayores de 4 aos

Edad escolar

Esquema de revisiones

Motivos de remisin al especialista

Todo recin nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y anomalas en el comportamiento visual normal. Nios a partir de 4 aos en los que no se objetive visin estereoscpica. Todo nio con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo. Disminucin de la agudeza visual, explorada en monocular, en cualquier ojo: o De 3-5 aos: AV menor de 1/2 (0,5) 0,3 logMAR. o De 6-7 aos: AV menor de 2/3 (0,66) 0,2 logMAR. o De 8 aos en adelante: AV menor de 1 0 logMAR. Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun dentro del rango aceptable.

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Fuerza de la recomendacin: Deteccin de ambliopa en lactantes y preescolares: recomendacin A-B. Deteccin de defectos de agudeza visual en nios escolares y adolescentes en revisiones peridicas de salud en atencin primaria en Espaa: recomendacin B.

Aunque queda mucho que investigar acerca de la validez y eficacia de los mtodos y programas de cribado comnmente utilizados, y son necesarios estudios que monitoricen los costes y beneficios, especialmente desde el mbito de la atencin primaria, comparados con el no detectar los defectos visuales, o de que dicho cribado sea realizado por personal especializado (optometristas/oftalmlogos), parece razonable aprovechar la universalidad y equidad del sistema sanitario espaol y la cercana del personal de atencin primaria para detectar las anomalas de la visin a travs de los controles de salud, especialmente en edades tempranas, y derivarlas para su tratamiento precoz. Esta estrategia aumenta claramente la sensibilidad de las pruebas de cribado a costa de una disminucin, asumible a juicio de PrevInfad, de su especificidad.

PUNTOS CLAVE

Para un normal desarrollo visual, el cerebro debe recibir, de forma simultnea, imgenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos. Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro provocar ambliopa, esto es, una reduccin mayor o menor de la agudeza visual. El estrabismo conduce a la ambliopa por supresin, a la prdida de la visin binocular y produce un aspecto esttico desfavorable. El 20% de la poblacin presenta defectos de refraccin. La rentabilidad de un programa especfico de deteccin precoz de stos durante la infancia y la adolescencia, despus de la edad en que pueden producir ambliopa, es discutible. Pero probablemente sea til y eficaz en el marco del programa de revisiones del nio sano que se realizan en nuestro pas. La ambliopa es una entidad tratable que afecta al 2-5% de la poblacin. Solo se presenta durante la infancia y solo puede tratarse efectivamente en este perodo. Los resultados del tratamiento de la ambliopa y de los procesos ambliognicos que la causaron son buenos si no se sobrepasa la edad en que la va visual mantiene su plasticidad. Estudios recientes demuestran que podra ser til el tratamiento incluso en nios escolares. El tratamiento de los defectos de refraccin graves antes de que causen ambliopa es discutible, porque no hay seguridad de que efectivamente la vayan a causar y porque podra interferir con el proceso de emetropizacin. La hipermetropa es fisiolgica en los nios y en la mayora de los casos disminuye con el crecimiento. Salvo que produzca clnica o que sea ambliognica por su magnitud o asimetra (anisometra), por lo general no precisa correccin. La mayora de los nios que desarrollan miopa lo hacen a partir de los 6 aos. Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalas visuales en sus hijos. El objetivo primordial de un programa de cribado visual es la deteccin precoz (a partir de 3-4 aos) de la ambliopa y los factores ambliognicos, tales como el estrabismo y las cataratas. Las tcnicas refractometra automatizada son muy prometedoras, mientras que las de fotocribado tienen baja sensibilidad y especificidad. Queda mucho por investigar acerca de la validez y eficacia de los mtodos y programas de cribado comnmente utilizados y son necesarios estudios que monitoricen los costos y beneficios de un programa de cribado, comparados con los costos de no detectar los defectos visuales.
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DIRECCIONES DE INTERNET (Revisado el 26 de julio de 2007) National Eye Institute. http://www.nei.nih.gov/index.asp - Base de datos de estudios clnicos incluida en el National Eye Institute (seleccin):
Amblyopia Treatment Study: Occlusion Versus Pharmacologic Therapy for Moderate Amblyopia Amblyopia Treatment Study: A Randomized Trial to Evaluate 2 Hours of Daily Patching for Amblyopia in Children 3 to <7 Years Old Bilateral Refractive Amblyopia Treatment Study Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) Study The Congenital Esotropia Observational Study (CEOS) Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP) Study Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) Correction of Myopia Evaluation Trial 2 (COMET2): A randomized trial of the effect of progressive addition lenses versus single vision lenses on low myopia associated with large accommodative lags and near esophoria in children An Evaluation Of Treatment Of Amblyopia In Children 7 To <18 Years Old An Observational Study of Infantile, Acquired Non-accommodative, and Acquired Partiallyaccommodative Esotropia An Observational Study on Recurrence of Amblyopia After Discontinuation of Treatment Prism Adaptation Study (PAS) A Randomized Trial Comparing Atropine to Atropine Plus a Plano Lens for the Sound Eye As Prescribed Treatments for Amblyopia in Children 3 to <7 Years Old A Randomized Trial Comparing Daily Atropine Versus Weekend Atropine A Randomized Trial Comparing Near Versus Distance Activities While Patching for Amblyopia in Children 3 to <7 Years Old A Randomized Trial Comparing Part-time Versus Full-time Patching for Severe Amblyopia A Randomized Trial Comparing Part-time Versus Minimal-time Patching for Moderate Amblyopia A Randomized Trial Comparing Patching Versus Atropine for Amblyopia in 7 to < 13 Year Olds Trial of Bifocals in Myopic Children With Esophoria Vision In Preschoolers Study (VIP Study)

Vision In Preschoolers Study (VIP Study). http://www.nei.nih.gov/neitrials/static/study85.asp Pediatric Eye Disease Investigator Group. http://public.pedig.jaeb.org/index.html Children's Eye Research Newcastle. http://www.childrenseyeresearch.ncl.ac.uk/ Cochrane Eyes and Vision Group (CEVG). http://www.cochraneeyes.org/ American Academy of Ophthalmology. http://www.aao.org/ American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS). http://www.aapos.org/displaycommon.cfm?an=5 Promocin Optomtrica (empresa espaola de suministros). http://www.promocionoptometrica.com/ Lea Test. http://www.lea-test.fi/

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