Compaa de Seguros

Allianz Mxico, S.A.

Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad

Fecha

Lugar

1. Este cuestionario deber ser llenado y firmado por el Asegurado con letra de molde y a una sola tinta. 2. Es necesario llenar la forma en su totalidad y dar informacin completa y detallada. 3. Por el hecho de proporcionar este formulario, la Institucin no queda obligada a admitir la validez de la reclamacin, ni renunciar a lo s derechos que se reserva conforme al clausulado de la pliza. 4. Este documento no ser vlido con tachaduras y enmendaduras. No se aceptan cambios posteriores sobre lo declarado. Cualquier modificacin a lo originalmente declarado, ser considerada como una inexacta declaracin.
Motivo de la Reclamacin Tipo de Reclamacin Reembolso Accidente Pago Directo Enfermedad Programacin de Ciruga y/o Tratamiento Mdico Embarazo

Datos del Paciente

Nombre o Razn Social del Contratante Asegurado Titular Apellido Paterno Nombre del Asegurado Apellido Paterno Nmero de Certicado Fecha de Nacimiento Estado Civil Telfono LADA ( Domicilio / Calle Colonia Delegacin Empresa para la que trabaja ) Casa Oficina Apellido Materno Fecha de alta Nombre(s) RFC o CURP Nacionalidad Apellido Materno Nombre(s) RFC o CURP No. de Pliza

DD

MM

AAAA

DD

MM

AAAA

Sexo

Parentesco con el Titular

Correo Electrnico Celular No. Exterior C.P. Ocupacin o Profesin Giro de la Empresa S No Otros
No. Interior

Estado

Informacin General
Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento o accidente en esta u otra Compaa? Si su respuesta fue armativa, por favor indique: Compaa Cuenta actualmente con otro seguro? S No Compaa Complementaria (cuando ya se han presentado gastos por este evento) Nmero de Siniestro Fecha de Reclamacin

DD

MM

AAAA

Tipo de Reclamacin
Tipo de Reclamacin: Inicial (es la primera vez que se presentan gastos por este evento) Fecha en que ocurri el accidente o aparicin de los primeros sntomas de la enfermedad Fecha en que visit por primera vez al mdico por causa de esta enfermedad Indique tipo de alteraciones y/o sntomas que present

DD DD

MM MM

AAAA AAAA

Indique el diagnstico motivo de su reclamacin En caso de accidente, por favor detalle cmo y dnde fue

Autoridad que tom conocimiento del accidente (anexar copias del Ministerio Pblico) En caso de accidente automovilstico, cuenta usted con seguro de automvil? S No

Nombre de la Compaa Suma Asegurada Compaa del Tercero Estuvo hospitalizado S No Das de Estancia

Cobertura No. de Pliza

Allianz Mxico, S.A.

Compaa de Seguros
Qu estudios se le realizaron para el diagnstico y/o tratamiento? Nombre del Mdico Tratante Direccin Lugar donde fue atendido Consultorio Tel. Hospital Especialidad E-mail Domicilio Asegurado Otro

Hospital en que fue atendido Mencione por favor los Mdicos que ha consultado en los ltimos aos: Nombre Fecha Nombre Especialidad Telfono Especialidad Causa E-mail Causa E-mail 4. Recibos de gastos que cuenten con los requisitos fiscales (quedarn sin validez copias, recibos provisionales, estados de cuenta, etc.) 5. Por cada mdico tratante se debern llenar los informes mdicos correspondientes y su participacin en el evento 6. Copia de identificacin oficial para el contratante (IFE, pasaporte) slo si es persona fsica

Fecha Telfono Documentos a Presentar Nota 1. Copia de la actuacin del Ministerio Pblico o atencin recibida de la institucin (en caso de accidente) 2. Interpretacin de estudios radiolgicos o de gabinete 3. Copia de identificacin oficial del Asegurado afectado (IFE, pasaporte y en caso de menores de 5 aos acta de nacimiento)

Informacin para Transferencia Electrnica

Favor de requisitar los siguientes datos para la realizacin de sus pagos, los cuales se realizarn por transferencia electrnica.

Nota importante: Al efectuarse el depsito o transferencia por medio de la cuenta correspondiente a la clabe mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la pliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros, el ms amplio finiquito, que en derecho proceda a ste reclamo, liberndola de cualquier responsabilidad presente o futura, no reservndome ninguna accin civil, administrativa, mercantil o de cualquier otra naturaleza. Asimismo, reconozco que es mi responsabilidad otorgar a la Aseguradora el nmero de cuenta correcto para que se aplique la transferencia o depsito, por lo tanto, si existe un error en los dgitos de la cuenta bancaria y la transferencia o depsito se efecta a una cuenta distinta por causas que me sean imputables, desde este momento libero de cualquier responsabilidad a Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros. Por este conducto solicito y autorizo a Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros, para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del o de los contratos de Seguro concertados con esta aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos: El depsito lo solicito para: Slo este trmite CLABE Todos los trmites de este siniestro Nombre del Banco:

E-mail para confirmar depsito:

Si la cuenta referida pertenece a Banamex, producto Pagomtico, referir Nmero de Tarjeta (16 dgitos): La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco. Consta de 18 posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias. Es necesario que en la cuenta bancaria de la CLABE aparezca el titular de la pliza como Titular o Cotitular de la misma y firme en ella de forma independiente. Al efectuarse el depsito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de pliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros, el ms amplio finiquito que en derecho proceda, por este reclamo. Acepto que los datos proporcionados en la contratacin y administracin de mi pliza pueden ser usados por Allianz en apego a la "Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de Particulares" y al aviso de privacidad de Allianz Mxico S.A. Compaa de Seguros en direccin www.allianz.com.mx. En los trminos de la Ley sobre el Contrato de Seguro, declaro que la informacin asentada en la presente, es verdica y que estoy consciente que la inexacta o falsa declaracin de la misma, facultar a la empresa con la que tengo celebrado el contrato de seguro para considerarlo rescindido de pleno derecho, sin perjuicio de las acciones que procedan. Autorizo a los Mdicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios, clnicas, laboratorios y/o establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnstico de cualquier enfermedad, accidente o lesin y/o a las autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a la Compaa Aseguradora, aun cuando no exista una orden judicial o administrativa, toda la informacin que se requiera, incluyendo datos personales sensibles, tal y como historia clnica completa, indicaciones mdicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y dems informacin contenida en mi expediente clnico, misma que podr ser requerida en cualquier momento por Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros, lo considere oportuno, inclusive despus de mi fallecimiento, as como todo aquello que pueda ser til para la evaluacin correcta de mi reclamacin. Para los mismos fines, autorizo a las Compaas de Seguros a las que previamente haya solicitado o con las que haya contratado algn seguro, para que proporcionen la informacin de su conocimiento. Relevo de cualquier responsabilidad y del secreto mdico a las personas responsables de proporcionar dicha informacin requerida, asimismo autorizo a las compaas de seguros a las que previamente he solicitado la celebracin de cualquier contrato o solicitud de seguros para que proporcionen a Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros, la informacin de su conocimiento y que a su vez Allianz Mxico, S.A., Compaa de Seguros, proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la informacin que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento. Por lo anterior, manifiesto, bajo protesta de decir verdad, que se ha hecho de mi conocimiento la finalidad para la cual sern tratados mis datos personales, incluso los sensibles y patrimoniales, conforme al Aviso de Privacidad de la Aseguradora con la que tengo celebrado el contrato que fue puesto a mi disposicin, por lo que otorgo mi consentimiento para que se realicen las gestiones necesarias para el trmite de la presente reclamacin, incluso en caso de error u omisin de mi parte al anotar la razn social de la Aseguradora. En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles o patrimoniales de otros titulares, me obligo a informarles lo anterior, as como los lugares en donde se encuentra a su disposicin el Aviso de Privacidad de la Aseguradora con la que tengo celebrado el contrato.

Nombre y Firma del Titular

Nombre y Firma del Afectado

Lugar

Fecha (dd/mm/aa)