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HIPERTENSION ARTERIAL INTRODUCCIN Asesino silencioso indoloro complicaciones La HTA es llamada el asesino silencioso, porque mucha gente es hipertensa y no lo ha notado ya que no produce dolor, en algunos casos tampoco produce signos ni sntomas y las complicaciones comienzan a ocurrir y son indetectables, la persona no sospecha ni asocia nada con la HTA. Mareo cefalea defectos visuales Por ejemplo, el tro: mareo, cefalea y defectos visuales; es muy comn en los hipertensos, casi todo mundo experimenta esto en su vida una que otra vez. P. pal factor de riesgo IM, DM, ACV Es factor de riesgo o predispone la enfermedad a que se presente infartos, diabetes, ACV. Causa mundial No. 1 de consulta En cuanto a generalidades de la HTA encontramos varias cosas importantes, una de ellas es que es la causa mundial numero 1 de consulta. La HTA acarrea un costo inmenso para el sistema de salud en todo el mundo, porque en el sistema de salud moderno hay mdicos generales dedicados solo a casos de hipertensin Causa No. 1 para formulacin mdica Tambin es la causa nmero 1 para la formulacin mdica, y como se lo hace muchas veces, es una buena forma de ahorrar, medicamentos como los genricos (no son de gran utilidad) se estn utilizando para el tratamiento de estos pacientes, por eso es que se encuentra tanto hipertenso descompensado. Lo anterior gracias a la industria farmacolgica. 25% de la poblacin < 35 % advertido Se dice que el 25% de la poblacin mundial es hipertensa y menos del 35% puede ser hipertenso pero no lo sabe Dx tardo de complicaciones Cuando nos enfrentamos a hipertensin, las complicaciones aparecen y generalmente se diagnostican tardamente Dao terminal crnico de rganos, dao vascular Cuando estn instaladas el dao terminal crnico de rganos generalmente es de de tipo vascular Se dice que la HTA es un incremento sostenido en la tensin arterial. Cuando se encuentre a un hipertenso hay que ser cuidadoso al dar el diagnostico porque una persona que est agitada probablemente las cifras se encuentren alteradas, y si se hace mal el diagnostico ser un paciente al que se tratara por toda la vida con medicamentos que no necesita, o dosis que no necesita y se empiezan a presentar problemas. Sistlica >140, Diastlica > 90 mm de Hg* Histricamente se ha dicho que la presin es anormal cuando la sistlica est por encima de 140 y la diastlica por encima de 90 Normal* < 130 <85 (120/80 +/- 10/5) leve + 20, Moderada +40 Severa +80 Maligna - > 210/120 1

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Hace un par de aos se reuni un consenso en Suiza, donde un laboratorio con sede en Suiza invito a las mximas autoridades de la medicina interna en cada pas del mundo (aprox 3000 internistas), llegaron a un acuerdo de que los criterios de HTA con tendencias nuevas se cambien, donde HTA ser de 85 en adelante la diastlica y 130 en adelante la sistlica. Con estos valores el 65% de la poblacin mundial se volvera hipertensa. Pero esto nunca prospero porque pacientes sanos se volveran hipertensos y seran tratados como tal cuando no lo necesitan La presin arterial es un ir y venir histrico, como enfermedad existe y puede llevar a complicaciones muy serias, pero estas se ven cuando la enfermedad cumple mas de 20 o 30 aos en el individuo y cuando las cifras tensionales estn por encima de 20 sobre el nivel normal, es decir 160/110, cuando una persona tiene cifras tensionales en niveles menores la posibilidad de hacer complicaciones es mucho menor. REGULACIN DE LA PRESIN ARTERIAL Para entender la presin arterial hay que entender 2 cosas, la presin arterial se gua por una ecuacin: PA = Gasto cardiaco x resistencia vascular perifrica: lo que el corazn trabaja contra lo que los vasos se oponen a que el corazn trabaje, mientras los vasos ms se opongan, ms trabajo tiene que hacer el corazn. Es directamente proporcional. Suponiendo un corazn, con una pequea arteria, para hacer pasar la sangre por la luz arterial, si esta estrecho el corazn deber bombear con ms fuerza y con ms rapidez. El GC equivale a 2 conceptos: inotropismo (fuerza con que el corazn late) y cronotropismo (las veces que el corazn late por minuto). Esto es directamente proporcional de una manera u otra. Hay muchos factores que influyen en el desarrollo y en el aumento de la presin arterial, entre ellos: Factores endocrinos: Renina: producida por el glomrulo, por las clulas JG Angiotensina PAN: Pptido Atrial Natriurtico ADH: Hormona Antidiurtica Aldosterona. Todas ellas trabajan en un equilibrio constante y permanente para regular el tono vascular sobre todo; el ritmo y el gasto cardiaco se regulan de diferente manera, o se autoregula acorde a como est el tono vascular. El tono vascular es regulado autnomamente por el ser humano gracias a este sistema. Factores neurales Simptico y Parasimptico. Completamente autnomos o involuntarios Volumen sanguneo: depende de concentraciones como: Sodio: importante porque est relacionado con la vasoconstriccin, ocasiona indirectamente VC, por eso se advierte al hipertenso reducir el sodio en la dieta Mineralocorticoides PAN Factores cardiacos Frecuencia cardiaca y contractilidad. Cuando se tiene un corazn que late despacio, deber compensar latiendo con ms fuerza; ms fuerza lleva a un aumento del gasto cardiaco, tanto para que la RVP disminuya, pero a veces ocurre el efecto contrario. Por eso es que los factores cardiacos tienen que ver mucho con la regulacin de la presin arterial.

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CLASIFICACIN ETIOLGICA Hipertensin primaria/esencial (95%) Es aquella que se desconoce por completo la causa; Sin embargo hay documentos claros que dicen que de ese 95% hasta un 70% obedece a causas puramente renales, desconocidas dentro del rin HTA secundaria (5-10%) Se conoce la causa. En esta encontramos: Trastorno renal: - Glomerulonefritis - Tumores productores de renina que no son raros Trastornos endocrinos: - Sndrome de Cushing: no es un tumor - Problemas de tiroides: tirotoxicosis - Feocromocitoma: Tumor que ocurre en la glndula suprarrenal y se caracteriza por producir HTA y altos niveles de un metabolito llamado AVM (cido vanililmandlico), cuando tengan un paciente con HTA y encuentran, por ejemplo, una masa retroperitoneal a un lado de la columna, se debe enviar niveles de AVM y sospechar de un Feocromocitoma. - Acromegalia: personas con extremidades desproporcionadas pueden tener HTA, una relacin indirecta Enfermedades vasculares: - Coartacin aortica: Trastorno de tipo congnito - Poliarteritis nodosa - Insuficiencia aortica: pueden producir HTA porque simplemente aumentan la resistencia vascular perifrica (RVP); mientras ms aumente la RVP en un vaso de mayor calibre ms posibilidades de insuficiencia, no es lo mismo la afectacin vascular en pequeas arteriolas del rin a un defecto por disminucin del calibre de la aorta; Es mucho ms serio un trastorno artico que trastornos en vasos pequeos. Factores neurognicos: - Psicgenos: Hay gente que mentalmente que se predispone a una enfermedad como la HTA y le da, trastornos con presin intracraneal. Tendencia familiar: Es la causa ms importante de la HTA secundaria; Si en su familia tienen una historia de HTA la posibilidad de HTA es alta, ahora que lo atenuara una cosa o la otra es la mezcla gentica. Hay muchas causas de HTA secundaria y se caracteriza por un control anormal de una causa conocida o que por lo menos se puede conocer. Eso produce la HTA secundaria Control anormal conocido y est en los trastornos renales y se debe buscar todos los componentes del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y all se encontrar muy probablemente un trastorno de retencin del sodio, una secrecin inadecuada de la ADH, o trastorno de Aldosterona, un cushing o un feocromocitoma Cuando uno piensa en el sistema Renina-AngiotensinaAldosterona tiene que entender un componente multiorgnico; en el hgado se sintetiza el Angiotensingeno el cual en presencia de la renina se convierte en Angiotensina I, la cual es inactiva y en presencia de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) se convierte en Angiotensina II la cual si es activa. Angiotensina: tensin de los vasos (vasoconstriccin), estimulante de HTA, es el principal mecanismo por el cual se produce HTA, por eso algunos medicamentos como los iECA actan y el principal es el captopril (es muy antiguo y en algunos pases ya no se utiliza) 3

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La angiotensina II acta a 2 niveles: Produce retencin de aguay sal: (problema grande) al retener agua y sal induce al aumento del volumen intra y extracelular, llevando a sobrecarga cardiaca Produce vasoconstriccin: el vaso se cierra, la sangre no llega Si el corazn est trabajando en contra de un vaso bien estrecho con el gasto cardiaco elevado y si por el otro lado cada vez se le agrega ms y ms lquido sobrecargado, el corazn sobrecarga su volumen por tanto tendr que trabajar con mayor fuerza y la vasoconstriccin no cede, convirtindose en un ciclo vicioso que empeora la condicin del paciente. La angiotensina II es un acto muy complicado a nivel sistmico. PATOGNESIS HTA RENOVASCULAR La retencin de agua y sodio produce a largo plazo disminucin de la TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (TFG). Recordar: el glomrulo tiene una arteriola aferente que trae sangre y otra eferente que saca la sangre, en medio est la capsula de Bowman (membrana que tiene recubrimiento de endotelio por dentro y por fuera), y a dentro tiene una maraa de pequeos vasos que adopta una forma de arbusto o rbol (penacho glomerular, ovillo glomerular) con una particularidad, tienen fenestraciones (ventanas), la sangre entra por la aferente pasa por todo este arbusto glomerular y lo que tiene que devolver a la sangre sencillamente sale por la eferente, a nivel de las arteriolas tanto aferente como eferente ocurre la vasoconstriccin de la hipertensin Si la aferente hace vasoconstriccin que le ocurre al glomrulo? Le entra poca sangre y la filtracin del glomrulo disminuye. Y lo que no tiene que devolverse a la sangre que hace? se va para el espacio urinario primario y como esto es un flujo constante de sangre se genera una presin hidrosttica que empuja este lquido a salir fuera de la capsula de Bowman donde estn los tbulos colectores proximales y la orina comienza a entrar ah, y comienza la persona a orinar. Pero que sucede hasta ah, esto es arreglable porque a la persona se le da un vasodilatador y esto se compensa, pero el problema viene posteriormente porque despus del glomrulo, despus de la capsula de Bowman est el tbulo contorneado proximal, el asa de Henle, y los tbulos distales, hasta donde llega el tbulo contorneado distal estamos hablando de la corteza renal, del tbulo contorneado distal hacia all estamos hablando de la medula renal.

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Entonces en el tbulo contorneado proximal que se absorbe? glucosa, agua en mnima cantidad, algunos aminocidos y una mnima concentracin de solutos, lo que no se absorbe aqu pasa al asa de Henle que tiene una particularidad que es la concentradora, aprovecha la vuelta que da ah la orina y ella censa qu tanto sodio tiene y mira si tiene que eliminar sodio o tiene que eliminar potasio, entonces regula la concentracin urinaria y de ah hasta el final en el tbulo distal que se reabsorbe? sodio, potasio y cloro, lo que ya no se filtro aqu se fue por la orina, y de ah en adelante todos los tbulos distales de la medula solo se puede reabsorber agua. Pero cuando se es hipertenso se produce una hipersecrecin de Hormona Antidiurtica y entonces comienza a reabsorber agua por eso es que al hipertenso le da edema. Al hacer edema se aumenta el volumen intracorporal, se sobrecarga el corazn por tanto el GC se aumenta. Estos son los cambios que se encuentran desde el punto de vista metablico renal La cardiomegalia no es ms que una hipertrofia por varias razones Supongamos que el corazn se llene de sangre y va a pasar la sangre por una arteria estrecha tiene que hacer una fuerza grande, la fuerza hace que el msculo se hipertrofie y hay cardiomegalia y al hacer esto el autumn cardaco que es cuando el corazn saca la sangre con tanta fuerza que al traerla lo hace con poca y los volmenes de lquidos se van depositando y el corazn se sobrecarga por la fuerza formando un circulo vicioso, de esa manera se descompensa y ocurre la cardiomegalia, de hecho en muchas ocasiones una hipertensin se descubre es por una cardiomegalia. En este caso la estasis venosa generalmente es comn? Rta: Es agregada a la hipertensin pero se da con mucha frecuencia HTA MALIGNA Hay un concepto importante que es la Hipertensin maligna que es igual al dao terminal de los rganos de una manera progresiva. Hipertensin maligna no es igual a la severa son muy diferentes. La hipertensin severa es una HTA complicada, pero la maligna es una HTA que sobrepasa todos los niveles de tolerancia de los rganos y los daa de una manera rpida, por ejemplo un paciente que estaba bien hasta ahora y le da un Sndrome que no es precisamente un ACV y comienza con unos signos y fallece en unos 4-5 das, no tiene signos crticos de un ACV sino que falleci a causa de una HTA maligna, se descompensa por completo la presin de los rganos blanco y los ataca y los daa y hacen: - Necrosis arterial con trombosis - Falla renal de desarrollo rpido - Encefalopata HTA - Y falla ventricular izquierda Lo ms comn todas juntas sobre todo la unin de la encefalopata hipertensiva y la falla renal de rpido desarrollo. Como la hipertensin maligna se desarrolla en poco tiempo no alcanzan a verse signos peligrosos de HTA como por ejemplo la hipertrofia del ventrculo izquierdo, para tener HTA maligna NO hace falta tener elevados los valores toda la vida, cualquier persona puede desarrollarla (as tenga 120/90) y de un momento a otro la persona que estaba descompensada se descompensa y no alcanzan a hacer fenmenos hipertrficos, cuando como mdicos encuentren a una persona con daos relacionados anteriormente sin historia clnica de HTA se tratara muy seguramente de una HTA maligna.

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La HTA maligna es una complicacin de la hipertensin y hay que tener en cuenta que en la HTA hay dos cosas que son: Lesiones secundarias: como Insuficiencia cardiaca congestiva - ICC Complicaciones: HTA maligna, Infarto, ACV, falla renal, etc. Entonces qu es una crisis hipertensiva?, es una elevacin sbita y rpida de los valores tensionales compensable y sin dao a rgano blanco como la hipertensin maligna, si daa rgano es una hipertensin maligna si no lo hace es una crisis hipertensiva. Qu valores tiene que tener una hipertensin para definirla como maligna? No, el concepto de maligna no lo indica ningn valor tensional lo indica el dao, la complicacin inmediata que se produce, es decir el paciente puede tener 130/90 o 120/90 y llegar a una falla renal o una descompensacin de una adenopata hasta que se muri con los valores de 130/90, no hay ninguna cifra que diga cundo es una hipertensin maligna puramente, hay libros que dicen que s, que si estn entre 140/140 es maligna, pues obviamente es maligna, pero a nivel normal NO el concepto de maligna lo demarca es la complicacin. No hay ninguna cifra que diga que es una HTA maligna, esto lo marca es la complicacin que pr esente en el rgano blanco Es por gentica que una persona pueda desarrollar hipertensin maligna?, esos casos son impredecibles, dependen del complejo-enfermedad. Puede aparecer en un paciente que nunca se le diagnostic hipertensin?, No, tiene que ser una persona hipertensa, ahora puede que la presente y que haya tenido la hipertensin y no se la hubieran diagnosticado que es un caso muy frecuente, pero se requiere hipertensin. MORFOLOGA Cuando hablamos de morfologa de rganos blanco, estos son los sitios que se ven afectados por la hipertensin: A NIVEL DE VASOS GRANDES = MACROANGIOPATIA, bsicamente estamos hablando de fenmenos ateroesclerticos y todas sus complicaciones, no es que la hipertensin produzca ateroesclerosis pero si favorece su desarrollo, hay una asociacin, directamente proporcional y no se reconoce bien la causa del porqu, aunque de hecho en todos los seres humanos hay ateroesclerosis es un fenmeno propio del envejecimiento pero el hipertenso es ms marcado. A NIVEL DE VASOS PEQUEOS = MICROANGIOPATIA, hablamos tambin de ateroseclerosis pero es diferente y se llama ATEROESCLEROSIS HIPERPLASICA por la permanente constriccin, y en esta generalmente no se produce por deposito de una placa ateroesclertica, sino por hipertrofia de la capa muscular, del musculo liso de la arteria, produciendo el fenmeno hiperplsico es decir arteriolas gruesas. A NIVEL EL CORAZON: hipertrofia del ventrculo izquierdo que es de las ms mortales, cardiomiopata: esto es un nombre engaoso, No significa nada, cardiomiopata significa enfermedad del corazn y enfermedades del corazn hay muchas, HTA, enfermedad isqumica coronaria y esto lleva a infarto de miocardio. A NIVEL DEL RION, Nefroesclerosis benigna. A NIVEL DE LOS OJOS, Retinopatia hipertensiva. A NIVEL CEREBRAL OCURREN, ACV, infartos cerebrales masivos o accidentes isqumicos transitorios. 6

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PATOGENESIS DE CAMBIOS VASCULARES La imagen muestra un vaso con una placa que se asienta profundamente y empieza a protruir haca afuera, ocluye buena parte del lumen vascular, se estrecha y produce hipertensin esa es la MACROANGIOPATIA La placa ateromatosa tiende a la descalcificacin: cuando vemos un vaso sanguneo con una placa ateromatosa la sangre trae un flujo laminar y cuando la sangre choca con la placa la desestabiliza, como esto es rgido ese choque permanente hace que la placa se quiebre hasta que llega un punto y hace contacto con la adventicia y este se rompe y cuando esto pasa se desestabiliza la placa ateromatosa y se sale, la sangre corre, eso es lo que se conoce como muerte por hemorragia de un vaso cuando hay un tipo de ruptura por una placa ateroesclertica. Aneurisma Es una dilatacin de un vaso que ocurre a consecuencia de turbulencias, es muy frecuente encontrar aneurismas en bifurcaciones vasculares; por ejemplo, a nivel de la arteria renal, la iliaca, las cartidas. La sangre choca contra la bifurcacin y habr un flujo turbulento permanente, si hay un depsito de placa aterosclertica en una de las bifurcaciones se va a ver afectado, esta turbulencia llevara a producir trauma La aneurisma es una dilatacin de la capa ms externa y esto tiene cierto grado de resistencia y llega un punto en el que se rompe y se desangra Cuando se habla de vasos pequeos, mientras ms pequeo es el vaso va perdiendo capa muscular pero en estos casos la capa muscular se va volviendo gruesa y el vaso va perdiendo elasticidad (caracterstica de los vasos pequeos su gran elasticidad) y ah es donde se crea la MICROANGIOPATIA y no pueden responder a los cambios sbitos que los vasos necesitan para suplir sus necesidades, por eso es que los pies de los diabticos o hipertensos se tornan necrticos

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

ARTERIOSCLEROSIS HIPERPLASICA: Se observa un pequeo vaso con un pequeo lumen junto con la hiperplasia de la capa muscular que en conjunto todo recibe el nombre de arteriola o Vaso en Piel de Cebolla. Hay muchas causas para esta condicin pero la HTA es la ms conspicua de todas

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Arteriolitis Necrotizante NECROSIS FIBRINOGENA: Por Alguna Razn se produce extravasacin de fibrina dentro de los vasos a largo plazo sobre todo en vasos de la Retina, la constriccin permanente hace que la extravasacin de la fibrina entre la capa muscular de los vasos se necrosen. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Normalmente ocurre en sitios de apariencia plana, donde hay arterias terminales donde se encuentra con mucha frecuencia aneurismas. Esta Hemorragia tiene una alta asociacin con Hipertensin, en donde interviene Polgono de Willis, Cartida, Tronco Braquioceflico, HEMORRAGIA SUBDURAL: Relacionada a Trauma HEMORRAGIA EPIDURAL: Trauma Son relacionadas con Trauma porque en la duramadre se observan muchos vasos venosos, Sobre todo la Vena Menngea Media, sea que no tienen nada que ver con la presin. Nunca decir que la hemorragia subdural o epidural se dio por la HTA INFARTOS CEREBRALES: El cerebro es muy sensible a la compresin, sobre todo en la zona de la capsula interna donde se aglomeran todos los vasos que irrigan esa zona. Por ejemplo, una hemorragia en esta zona, por muy pequea que sea la manifestacin es muy grave porque en esta zona est todo el control del cuerpo representado por el Homnculo. Y ms aun como se observa en la imagen donde la lnea media esta desplazada comprimiendo algunos ncleos de la base llevando a trastornos ms serios. TRASTORNOS CEREBRO TRANSITORIOS: a veces se producen pequeos infartos llamados Accidentes Cerebro Transitorio (AIT) que son pequeos Micro infartos Lagunares que ocurren en sitios donde hay irrigacin colateral, el paciente puede llegar a recuperar su funcin dependiendo de qu tan irrigada este la zona. Infarto Lacunar: Hipertensin crnica Arterioesclerosis que afecta los vasos penetrantes y profundos que irrigan los ganglios basales. Infartos lacunares nicos o mltiples Ncleo Lenticular, tlamo, capsula interna, sustancia blanca, ncleo caudado y protuberancia. Hemorragias en hendidura. (microhemorragias que al cicatrizar dejan una hendidura). El infarto Lacunar a veces ocurre en zonas que afectan el tallo cerebral que tienden a ser letales y a veces no, las lesiones que se presentan son desencadenadas por la HTA, Accidentes Isqumicos Transitorios. Transitorios ya que el paciente sufre una gran constelacin de signos inicialmente que se interpreta como un gran ACV, pero a veces el paciente a los das est bien y se va para la casa como si no tuviera nada. Se les denomina infarto lacunares por dos cosas: 1. La lesin tiene forma de laguna que estn lleno de secrecin 2. Porque producen lagunas mentales, como por ej. El viejito que se pierden de la casa, les da un infarto Lacunar y a los tres das se recuperan espontneamente, se acuerdan donde estaban y todo.

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NEFROSCLEROSIS BENIGNA Este rin con aspecto de cuero es el tpico de la nefroesclerosis benigna. La HTA macroscpicamente produce dos lesiones en el rin la primera es esta como consecuencia a microinfartos que se van cicatrizando y le dan este aspecto y el segundo son los quistes benignos mltiples que en ocasiones son grandes o muy pequeos. Estas dos lesiones son tpicas de un rin con HTA y a todo esto se le denomina Nefroesclerosis benigna.

INFARTO CEREBRAL Tpico aspecto de una isquemia con aspecto lisado, muy congestivo y con una gran zona de necrosis. tpico ACV

RIN POLIQUSTICO Causas renales de HTA: Aterosclerosis de la arteria renal: no llega buena sangre y produce HTA y el rin se va daando Enfermedad poliqustica: produce aumento de RVP e HTA Glomerulonefritis: el glomrulo no pude filtrar, la sangre entra con dificultad a la arteriola aferente y la presin aumenta Estenosis de la arteria Renal Vasculitis Renal LES: produce vasculitis fibrinoide que induce a HTA Tumores productores de renina Este es un caso extremo, muy comn

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL ATROFIA Tpico quiste hipertensivo, de esta manera es el tpico rin con HTA con aspecto de cuero y quistes. Cuando una persona tiene nefroesclerosis benigna generalmente se afecta ms un rin que otro. El rin que se aumenta de tamao experimenta un fenmeno de compensacin de la funcin renal; esta generalmente est dividida 50/50, cuando un rin trabaja el 70% el otro trabaja el 30% si uno trabaja el 90% el otro el 10%

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RETINA NORMAL FUNDOSCOPIA La clave de los vasos del fondo de ojo es su continuidad hasta casi la mitad del disco ptico. Retinopatia hipertensiva Arteriosclerosis causa la luz de la arteriola se torna amplia y densa hilos de plata. En el hipertenso ocurre algo que se llama los hilos de plata, la ateroesclerosis que ocurre en estos microvasos por hiperplasia muscular del vaso hace que la luz se vea amplia y opaca Palidez del fondo por vasoconstriccin focal o generalizada. Hemorragias en llamarada Pequeos focos de isquemia retiniana (puntos algodonosas). Exudados amarillos duros, por depsito de lpidos en la parte profunda de la retina.

RETINOPATA HIPERTENSIVA GRADO I: Arteriolas engrosadas. GRADO II: Espasmo focal arteriolar. GRADO III: Hemorragia en llamarada, exudados algodonosos (isquemia), exudados serosos (Deposito de lpido). GRADO IV: Papiledema. En la imagen: en el vaso que indica la flecha azul, se nota como sbitamente se va adelgazando, a pesar de que se ve no se puede diferenciar con claridad su continuidad hasta abajo, esto que indica que se pierde, es tpico de Papiledema por hipertensin. Lo que indica la flecha roja son hemorragias en llamarada, esto quiere decir ya ha sangrado adentro por lo tanto son puntos en los que se ha necrosado la retina y son puntos ciegos para el individuo, esto si no lo van a ver blanco en la hipertensin.

Un globo ocular con la cmara anterior, el nervio ptico y la retina, tiene una hemorragia donde indica la flecha, la hemorragia se ubica en esta zona y los vasos discurren estrechamente por la zona posterior, estos se ven que saltan con el fondo de ojo, esto no se ve a la vista. Si se tiene una hemorragia aqu los conos y los bastones tienen neuronas bipolares, la hemorragia queda en medio de los axones, entonces se interrumpe por completo la comunicacin entre conos y bastones, el individuo experimenta puntos ciegos, como tiene visin binocular uno no lo nota, pero cuando hace un fondo de ojo, o se le tapa un ojo, la persona empieza a ver nubes o puntos ciegos en el campo visual. El campo visual se lo divide en 4 reas, y se le pone a la persona una letra en toda la mitad del crculo, hay un aparato que tapa cada esquina y normalmente uno ve todas las esquinas, pero estas personas dejan de ver las esquinas y si deja de verlas indica que tiene una hemorragia ah, all se produce una cicatrizacin, se forman unos puntos algodonosos en la retina. 10

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HIPERTENSION Y EMBARAZO INTRODUCCIN El embarazo es un estado hiperdinmico que ocasiona una sobrecarga de lquidos Lleva a que la funcin renal se comprometa, de hecho hasta el 80% de las mujeres en embarazo tiene algn tipo de trastorno en la funcin renal, incluyendo elevacin de la creatinina a niveles patolgicos, esto se recupera despus de nacer el nio. En el embarazo aparece lo que se llama Hipertensin inducida por el embarazo (HIE), esto se puede dar por 3 situaciones: - Una hipertensin arterial latente - Enfermedad renal preexistente en el individuo - Un fenmeno de pre eclampsia/eclampsia. Muchas mujeres desarrollan hipertensin por el embarazo y siguen siendo hipertensas despus del embarazo. Las que tienen hipertensin arterial latente (HTA), No haba un fenmeno que la disparara pero quedo en embarazo y lo disparo y all arranco el problema. Y hay otra que se desencadena por el embarazo y sencillamente se le quita con el nacimiento del nio y esto ocurre cuando tiene pre eclampsia. ENFERMEDAD RENAL EN EMBARAZO Enfermedad renal alto riesgo. El embarazo presenta un alto riesgo de una enfermedad renal ITU: infecciones urinarias Reflujo VU: reflujo de la vejiga y el urter Pielonefritis aguda Peristaltismo uretral lento: el tero descansa sobre el urter, el urter hace que la orina baje por medio de gotas por un peristaltismo; cuando se pone el tero pesado sobre el urter no puede bajar adecuadamente y esto lleva a trastornos renales. Enfermedad glomerular proteinuria: esto sucede en algunas mujeres. Pre-eclampsia-eclampsia. Si no estoy mal las mujeres embarazadas tienen una pre-eclampsia, una presin ms baja de lo normal aun sabiendo que el volumen del cuerpo ha aumentado, porque se hace si el volumen del cuerpo aument? Rta: La mujer en el embarazo debe tener la presin ms elevada normalmente por sobre carga rtmica porque pasa de tener de 5 a 6 litros de sangre a tener 7 u 8, esto al aumento del gasto cardaco para el requerimiento sanguneo que dispone la placenta aumenta la TA. EL EMBARAZO ES UN ESTADO HIPERTENSINOGENO. PRE-ECLAMPSIA Cuando se habla de Pre-eclampsia y eclampsia debemos tener en cuenta, que la eclampsia no es un problema nico del embarazo para que esto se produzca tiene que haber una condicin sine qua non, la cual es que la MUJER ESTE EN EL TERCER TRIMESTRE si no lo est no se debe considerar un pre-eclampsia. Ejemplo: si una mujer est en la semana 27,6 con la TA elevada y todos los signos NO es pre-eclampsia, debe estar en la semana 28. La hipertensin es una consecuencia de la preeclampsia ms no una causa. Muchas personas tienden a pensar que esto es un ciclo, hipertensin producida por el embarazo pre-eclampsia eclampsia. FALSO!! De hecho existen mujeres que slo hacen hipertensin el da de la crisis pre-eclmptica, tienen la presin arterial normal durante toda la gestacin y solamente en un da X se les aumenta la presin. 11

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La causa desconocida, probablemente inmunolgica, al parecer hay anti-cuerpos anti-vasos de la placenta que pueden producir esto; NO est claro aun cual es la causa, siendo esta la ms aceptada de todas las teoras. FISIOPATOLOGA En la Pre-eclampsia se produce una reaccin inmune contra los vasos, comienza a entrar sangre del feto a la madre y se produce una reaccin inmunolgica con ciertos antgenos fetales estos a su vez empiezan la produccin de anticuerpos sobre la propia placenta que lleva a edema epitelial, microinfartos de la placenta y microhemorragias en rganos afectados. Se puede notar que las placentas de mujeres con pre-eclampsia son placentas pequeas, parcialmente calcificadas; placentas que se ven que estuviera a termino pero son placentas de 32 o 34 semanas. Microscpicamente el fenmeno que se ve en la pre-eclampsia es la endovasculitis hemorrgica, es decir hemorragia dentro de los vasos y los vasos rodeados por eritrocitos. Este es el fenmeno patognomnico histolgico de la pre-eclampsia. Los rganos blanco de la pre-eclampsia son: cerebro, rin, hgado, pulmn y corazn. FACTORES DE RIESGO PARA PRE-ECLAMPSIA Primer embarazo Menor de 18 o mayor de 35 Historia previa, mujer que tuvo pre-eclampsia en un embarazo seguramente le va a dar en el prximo. Historia familiar, cosa particular debe ser del padre y de la madre; hay una asociacin rara ah, algunos autores han propuesto que genticamente los fetos de madre pre-eclmpticas cargan con un componente gentico derivado del padre que predispone con sus clulas sanguneas a la madre, dato curioso e interesante tener en cuenta Mujeres multparas pueden hacer pre-eclampsia Mujeres con antecedentes de Mola hidatiforme Menor riesgo: - HTA crnica - Diabetes - Enfermedad Renal - LES (Lupus Eritematoso Sistmico) - Obesidad Cuando hablamos de una pre-eclampsia hay una serie de signos y sntomas, que entre ellos los tres ms importantes son: hipertensin, proteinuria, edema. La hipertensin puede estar o no estar presente, puede variar o aparecer en los ltimos das, la proteinuria s ocurre en el principio del embarazo, por eso hay que hacer los seguimientos de la mujer embarazada por proteinuria porque si tiene proteinuria y edema es casi posible que va a tener una pre-eclampsia; si tiene proteinuria eleva, una prueba de acido rico, se realiza un hemograma y si el acido rico esta alto y las plaquetas bajas tiene una viabilidad del 100% de desarrollar una pre-eclampsia, estas son formas de diagnosticar una pre-eclampsia precozmente. La nica forma de tratar la pre-eclampsia es desembarazando la mujer, nunca se debe esperar que la mujer llegue al final del embarazo, apenas cumpla cierto periodo de crecimiento el feto 28, 29 semanas hay que desembarazar porque se corre el riesgo de: Muerte materna, muerte fetal o la muerte de ambos Fetos de pre-eclmpticas tienden a retrasos del crecimiento intrauterino (RCIU) 12

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Stress fetal, Sufrimiento fetal agudo que puede inducir a ingesta de meconio. La pre-eclampsia cuando llega a un estado final produce: Coagulacin intravascular diseminada (CID), la sangre se coagula dentro de los vasos lo cual no debe ocurrir, porque puede producir la muerte porque detiene la circulacin Hgado graso que es la acumulacin de grasa dentro del tejido heptico y muchas mujeres quedan con HTA post parto El cuadro general de la pre-eclampsia es el sndrome de HELLP (hemolisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetas bajas) esto produce la muerte, este sndrome mata mujeres y nios, la idea es evitar la preeclampsia antes de que llegue al sndrome de HELLP y para evitar este sndrome lo que hay que hacer es desembarazar no hay nada ms que hacer, ni medicamentos la controlan, la ventaja de la pre-eclampsia es que est definida con todos sus trastorno despus de la semana 28, el mdico est obligado a detectar la paciente, tamizarla desde antes que llegue a la semana 28, con proteinuria, acido rico y plaquetas. Hay mujeres con SD de HELLP que las desembarazan sobre el tiempo y se salvan pero quedan en coma, con dao cerebral, o el nio nace con varios problemas, no existen medicamentos que puedan controlarlo antes de empezar; algunas mujeres despus del sndrome de HELLP tienen una falla renal aguda y morir por eso o simplemente hay algunas que se evitan todos los problemas ya explicados y de una vez pasan de pre-eclampsia a eclampsia. La diferencia entre preclampsia y eclampsia es que la paciente eclmptica tiene todos los sntomas de pre eclampsia (hipertensin, proteinuria, edema, acido rico alto, plaquetas bajas, RCIU) mas convulsiones. Anteriormente cuando una mujer embarazada mora decan que haba muerto de eclampsia, se ven registros mdicos de hace ms de 40 aos y todas las mujeres en embarazo que moran era de eclampsia. La eclampsia puede matar una mujer con una convulsin de larga duracin, hace una isquemia cerebral y se muere pero generalmente la muerte materna ocurre es por el SINDROME DE HELLP Es un grupo de sntomas que se presentan en las mujeres embarazadas que padecen: (H de "hemolysis" en ingls): hemlisis (la descomposicin de glbulos rojos) (EL de "elevated liver enzymes" en ingls ): enzimas hepticas elevadas (LP de "low platelet count" en ingls): conteo de plaquetas bajo TRIADA CLASICA: HIPERTENSION, PROTEINURIA Y EDEMA Aparte de esta podemos encontrar estos signos y sntomas. Sntomas Cefalea Trastornos visuales Epigastralgia(signo clsico de la pre-eclampsia u ominoso de la pre-eclampsia) Edema y ganancia rpida de peso

Signos Hipertensin Vaso espasmo de retina Distencin heptica Edema manos y cara clonus

Epigastralgia y clonus son signos y sntomas importantes en la pre-eclampsia La mujer con pre-eclampsia tiende a la hiperreflexia y a la produccin del clonus Hiperreflexia: es el aumento del rea reflexgena Clonus: contraccin y relajacin muscular alternadas en una sucesin rpida. Reflejo profundo con respuesta repetitiva (contracciones y relajaciones musculares), que aparece en un grupo muscular al efectuar una extensin brusca y pasiva de los tendones; es caracterstico de las lesiones de la va piramidal. Se diferencia del reflejo policintico simple en que de este se obtiene una respuesta repetitiva aplicando una sola vez el estmulo, mientras que el clonus requiere que se mantenga el estmulo 13

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LABORATORIO Estos son los exmenes de laboratorio que se deben de pedir a una pre eclmptica: Proteinuria Creatinina (elevada) Acido rico (elevado) Enzimas hepticas (elevadas) HB (alta) Trombocitopenia PT y PTT (elevados) Anemia hemoltica SIGNOS INMINENTES DE MUERTE Cuando se le debe avisar a la familia, cuando es una mujer pre-eclmptica y que se puede morir cuando presenta lo siguiente: Convulsiones Hemorragia cerebral Falla renal Falla heptica Hematoma heptico y ruptura heptica CID: Coagulacin Intravascular Diseminada Edema pulmonar Disfuncin ventricular A nivel fetal que produce la pre-eclampsia EFECTO FETALES: Oligamnios RCIU: Restriccin de Crecimiento Intrauterino Abruptio de placenta Muerte fetal Parto inducido para salvar la madre pero para que un parto inducido funcione se necesita madurez del feto-maduracin pulmonar

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