CURSO DE EPIDEMIOLOGIA BSICA PARA PNEUMOLOGISTAS 2a parte - Tipos de delineamentos epidemiolgicos

Ana M.B.Menezes Profa Titular de Pneumologia Faculdade de Medicina UFPEL; Presidente da Comisso de Epidemiologia da SBPT; Profa do Curso de Ps-Graduao em Epidemiologia - UFPEL

Os tipos de delineamentos possveis de serem utilizados nos estudos epidemiolgicos esto apresentados no diagrama a seguir:

Tipos de estudos epidemiologicos

Descritivos Analiticos

Experimentais

Observacionais

Ensaio clinico

Intervencao Comunitaria

Transversal

Coorte

Caso-controle

Ecologico

Nessa 2a parte do curso de epidemiologia bsica para pneumologistas sero abordados os estudos descritivos e os analticos observacionais. Os delineamentos experimentais (ensaio clnco e interveno comunitria) sero o tema da 3a parte desse curso.

1.1. Estudos descritivos

1

1.2.

Estudos analticos: 1.2.1. Observacionais: 1.2.1.1 Estudo tranversal 1.2.1.2 Estudo de coorte 1.2.1.3. Estudo de caso-controle 1.2.1.4. Estudo ecolgico

1.1.

ESTUDOS DESCRITIVOS
Limitam-se a descrever, por exemplo, a ocorrncia de uma doena, caractersticas de um grupo de pessoas, etc, sem a comparao com uma populao de referncia. Esse tipo de estudo pode ser o primeiro passo de uma investigao. Os estudos descritivos utilizam dados primrios ou secundrios; servem tambm, muitas vezes, para identificar grupos de risco e apontar explicaes para as variaes de frequncia a serem verificadas em outros estudos futuros como os analticos (1). A grande desvantagem do estudo descritivo o fato de no ter um grupo de comparao e no testar hipteses.

1.2.

ESTUDOS ANALTICOS 1.2.1. ESTUDOS OBSERVACIONAIS 1.2.1.1. ESTUDO TRANSVERSAL

O estudo transversal, tambm chamado cross-sectional ou estudo de prevalncia, tem como objetivo principal medir a prevalncia de um determinado evento ou desfecho; dos estudos mais utilizados em epidemiologia pelas vantagens que apresenta e estas sero discutidas posteriormente.

Delineamento o estudo transversal parte de um grupo de pessoas com ou sem o

desfecho e com ou sem a exposio. Somente a partir da anlise dos dados sero identificados os sadios e os doentes, os expostos e no expostos.

POPULAO ALVO

Amostra estudada

_____________________________________________________________________________________

EXPOSTOS E DOENTES

EXPOSTOS E NO DOENTES

NO EXPOSTOS E DOENTES

NO EXPOSTOS E NO DOENTES

Princpio lgico dos estudos transversais - se o fator de risco causa a doena em estudo, a prevalncia da doena entre os expostos dever ser maior do que a prevalncia da doena entre os no expostos (ver quadro 1).

QUADRO 1 TABELA PADRO PARA APRESENTAO DOS RESULTADOS

Doentes Expostos No expostos TOTAL a c a +c

Sadios b d b+d

TOTAL a+b c+d a+b+c+d

Ou seja: {a / (a + b)} > {c / (c + d)}

Vantagens e desvantagens do estudo transversal A) Vantagens: - Rapidez - Baixo custo - Maior facilidade operacional

B) Desvantagens: - No so adequados para doenas raras - Difcil saber se a exposio precedeu a doena - No medem incidncia Em razo da causa (exposio) e efeito (doena ou desfecho estudado) serem medidos simultaneamente, nesse tipo de delineamento, preciso alguma cautela na interpretao dos resultados; a aparente exposio pode ser consequncia da doena e no a causa da doena (a isso denomina-se causalidade reversa) (2).

(aquela que revela a magnitude do problema estudado - ver 1a primeira parte do curso) a MEDIDA DE PREVALNCIA OU TAXA DE PREVALNCIA. A medida de efeito (aquela que indica a magnitude da associao de um fator de risco sobre a ocorrncia do desfecho) a RAZO DE PREVALNCIAS (RP) OU RISCO RELATIVO (RR). Estudo de base populacional utilizando um delineamento transversal, em Pelotas, mostrou que fumantes de mais de 20 cigarros por dia tm 31, 6% de prevalncia de Bronquite Crnica contra 6,3% de prevalncia de Bronquite Crnica nos que no fumam. Portanto, a RAZO DE PREVALNCIAS para ser portador de Bronquite Crnica 5 vezes maior para os fumantes de mais de 20 cigarros por dia do que para os no fumantes (3) . Outro exemplo para ilustrar o delineamento transversal o estudo de Prevalncia de Infeces Respiratrias (IRAS) em crianas aos seis meses de vida em Pelotas, RS, em que uma amostra aleatria de 1.259 crianas nascidas da coorte de 1993 foram visitadas em casa ao completarem seis meses de vida (4) . Utilizando-se um critrio diagnstico previamente definido, encontrou-se uma prevalncia referida de IRAS de 43,7%. Quanto aos fatores de risco investigados, menor escolaridade materna mostrou uma RP de 3,85; menor renda familiar RP de 1,9; mes jovens RP de 1,8; maior exposio ao fumo passivo RP de 1,6; aglomerao familiar RP de 1,9; moradia inadequada RP de 1,6; menor durao da amamentao RP de 1,5 dentre outros fatores de risco. Os dois exemplos mostram que a prevalncia da doena nos grupos expostos foi maior do que nos no expostos; isso no implica em concluir que o fator de risco estudado foi a causa da doena (causalidade reversa). O que pode ser dito que houve uma associao entre a exposio e a doena, mas no que seja causal.

Medidas de ocorrncia e de efeito a medida de ocorrncia no estudo transversal

1.2.1.2. ESTUDO DE COORTE

O estudo de coorte ou estudo longitudinal incidncia de um determinado evento. tem como objetivo principal medir a

Quanto ao tempo, h dois tipos de estudo de coorte: a) prospectivo quando o investigador inicia com um grupo de pessoas alvo (supostamente livres de um desfecho), divide o grupo em expostos e no expostos a um ou vrios possveis fatores de risco e acompanha o grupo para medir o desfecho. b) retrospectivo (ou histrico) a exposio medida atravs de informaes coletadas do passado e o desfecho medido daquele momento em diante.

Delineamento um estudo de coorte parte de indivduos sadios e classifica-os em expostos e no expostos. Os dois grupos so acompanhados por um perodo de tempo suficientemente longo e, finalmente, so classificados quanto ao aparecimento da doena em doentes e no doentes.

Pessoas livres da doena

Classifica-se em expostos e no expostos

Acompanha-se por um perodo

Classifica-se em doentes e no doentes

Princpio lgico dos estudos de coorte - nos estudos de coorte, assim como nos
estudos transversais, o princpio lgico verificar se o nmero de doentes entre os expostos maior do que o nmero de doentes entre os no expostos. Ou seja: {(a / a + b) > (c / c + d)}

Sendo o primeiro termo maior do que o segundo, conclui-se que a exposio e a doena esto associadas e, em princpio, a exposio pode ser considerada como a causa da doena (1) . Um dos exemplos clssicos de estudo de coorte no Brasil so as duas coortes de crianas estudadas em Pelotas, em 1983 e 1992, respectivamente (5). Todos os nascimentos ocorridos em Pelotas, a nvel hospitalar, foram acompanhados e, uma subamostra dessas crianas foi visitada aos trinta dias de vida, aos trs meses, aos seis meses, ao completarem um ano e aos quatro anos.

Vantagens e desvantagens do estudo de coorte

A) B) Vantagens: Medem incidncia Medem a exposio antes do incio da doena Permitem estudar efeito de mudanas na exposio Permitem estudar a histria natural da doena

Desvantagens: As associaes podem ser afetadas por variveis de confuso As perdas de acompanhamento podem prejudicar o estudo So demorados e caros No servem para doenas raras - No permitem testar novas hipteses

Medidas de ocorrncia e de efeito a medida de ocorrncia, no estudo de coorte, a MEDIDA DE INCIDNCIA OU DENSIDADE DE INCIDNCIA (casos novos/pessoas-ano em risco). A medida de efeito a RAZO DE DENSIDADE DE INCIDNCIA (incidncia nos expostos / incidncia nos no expostos) ou RAZO DE INCIDNCIA CUMULATIVA.

1.2.1.3. ESTUDO DE CASO-CONTROLE

Ao contrrio do estudo de coorte, o estudo de caso-controle origina-se do desfecho (do efeito ou da doena) para chegar causa (1) . uma pesquisa etiolgica retrospectiva. o estudo mais indicado para doenas raras, podendo tambm ser utilizado para doenas comuns (6).

Delineamento a fonte dos casos e controles poder ser: A) Fonte dos casos: - base populacional - servios mdicos B) Fonte dos controles: - comunitrio (exemplo: vizinho) - hospitalar A grande dificuldade metodolgica do estudo de casos e controles saber escolher os controles adequadamente; os casos e os controles devem ser semelhantes em tudo, menos no desfecho.

SELECIONA-SE PESSOAS COM A DOENA (CASOS)

COMPARA-SE COM PESSOAS SEM A DOENA (CONTROLES)

FATORES DE RISCO (EXPOSIO)

Princpio lgico dos estudos de caso-controle - a comparao inversa de

coorte. O princpio lgico verificar se a frequncia do fator de risco nos casos maior do que nos controles . Ou seja: {(a / a + c) > (b / b + d) }

Emparelhamento a escolha de um ou mais controles por caso, de maneira que os controles tenham algumas caractersticas em comum com aquele determinado caso. Pode ser: a) natural (vizinhos, irmos, cnjuges, etc) b) artificial (conforme critrio do investigador)
O emparelhamento serve para: - controlar fatores de confuso (ou seja, os fatores de confuso ficam igualmente distribudos nos casos e controles) - aumentar a preciso - simplificar a logstica O mesmo s deve ser feito quando o fator de emparelhamento estiver fortemente associado com a doena e a exposio (ex: idade e sexo). Na dvida, melhor no usar o emparelhamento e, sim, controlar na anlise.

Vantagens e desvantagens do estudo de caso-controle

A) Vantagens: Custo relativamente baixo Nmero de casos no precisa ser grande So estatisticamente eficientes Permitem testar hipteses Servem para doenas raras e comuns Sendo de base populacional, servem para descrever a incidncia e caractersticas da doena em uma coorte dinmica.

B) -

Desvantagens: Dificuldade de escolher os controles As exposies so no passado No medem prevalncia nem incidncia ( a no ser populacional) - So susceptveis a uma srie de vises

os de base

Medidas de ocorrncia e de efeito a medida de ocorrncia, no estudo de casocontrole no emparelhado a prevalncia de exposio j que no se pode estimar riscos relativos em estudos de casos e controles (ver 1a parte do curso). A medida de efeito o ODDS RATIO ou RAZO DE PRODUTOS CRUZADOS ou RAZO DE ODDS (7).
OR = ad bc

Nos estudos emparelhados, a medida de efeito a RAZO DE PARES DISCORDANTES. OR = n 1.0 / n 0.1

1.2.1.4. ESTUDO ECOLGICO

No estudo ecolgico a unidade de anlise so grupos ou conjuntos ao invs de pessoas individualmente. Entre os principais delineamentos usados na Epidemiologia, os estudos ecolgicos so os mais frgeis por estarem sujeitos a uma srie de vises.

Delineamento os estudos ecolgicos de um modo geral baseiam-se em dados

secundrios. Fontes de dados sobre doena: - Registros de mortalidade - Registros de morbidade - Dados censitrios sobre morbi-mortalidade e populao Fontes de dados sobre exposio e fatores de confuso: - Censos econmicos - Censos demogrficos - Dados de produo e/ou consumo

Princpio lgico do estudo ecolgico populaes onde uma determinada

exposio mais frequente tero maior incidncia de doenas causadas por esta exposio. No se pode afirmar que os indivduos expostos apresentam maior incidncia de doena do que os no expostos (falcia ecolgica). Vantagens e desvantagens do estudo ecolgico A) Vantagens: - Rapidez e baixo custo - teis para levantar hipteses e avaliar programas de sade - Constituem, s vezes, a nica alternativa razovel quando h grande homogeneidade intrapopulacional em relao exposio (por exemplo: poluio do ar e enfermidades respiratrias)

B) Desvantagens: - Limitado s doenas que tm registro - Falta controle na qualidade dos dados - So susceptveis a diversos vises (especialmente o da falcia ecolgica)

a anlise dos estudos ecolgicos relativamente simples, mas a interpretao dos resultados pode ser difcil. A medida de associao a CORRELAO e porisso eles so tambm conhecidos como estudos de correlao (1). O estudo de Victora (8) sobre mortalidade infantil conforme a estrutura agrria do Rio Grande do Sul demonstra como interpretar adequadamente os resultados de um estudo ecolgico.

Medidas de ocorrncia e de efeito

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pereira MG. Epidemiologia Teoria e Prtica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan SA 1995: parte 4 Metodologia: 269-288. 2. Abramson JH. Cross-sectional studies. In Holland et al. Cap 5:89-100 3. Menezes AMB, Victora CG, Rigatto M. Chronic bronchitis and the type of Cigarette Smoked. International Journal of Epidemiology 1995; 24(1):95-99. 4. Amaral JJF; Menezes AMB; Halpern R; Victora CG; Barros FC. Prevalncia e Fatores de risco para Infeco Respiratria aguda em crianas aos seis meses de vida em Pelotas, RS. In: Yehuda Benguigui. Investigaes Operacionais sobre o controle das Infeces Respiratrias Agudas (IRA) srie HCT/AIEPI-2, abril 1997:85-97. 5. Victora CG; Barros FC; Tomasi E, Menezes AMB, et al. Tendncias e diferenciais na sade materno-infantil: delineamento e metodologia das coortes de 1982 e 1993 de mes e crianas de Pelotas, Rio Garnde do Sul. Cad Sade Pbl 1996; 12(Supl 1):7-14. 6. Editorial: Should we case-control? Lancet 1990; 335:1127-8. 7. Rodrigues L, Kirkwood BR. Case-control designs in the study of common diseases: updates on the demise of the rare disease assumption and the chooice of sampling scheme for controls. Int J Epidemiol 1990; 19(1):205-13. 8. Victora CG, Blank N. Mortalidade infantil e estrutura agrria no Rio Grande do Sul. Cincia e Cultura 1980; 32:1223-35.

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