DENGUE

Una breve revisin del tema por el Dr. Arcadio Valenzuela Valencia.

CONCEPTO
El dengue/dengue hemorrgico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en salud pblica a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la infeccin dos quintas partes de la poblacin mundial, es endmica en ms de 100 pases y se contempla una proyeccin anual de unos 50 - 100 millones de casos nuevos/ao (Murell, 2011, WHO, 2011). El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrpodos), ya que el mecanismo de transmisin es a travs de la picadura de un mosquito del gnero Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque tambin ha sido encontrado en otras especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus. Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonmicamente heterogneo, con ms de 500 virus que tienen en comn el mecanismo mediante el cual se transmiten.

CLASIFICACIN Y ESTRUCTURA
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El virion cuenta con 10 protenas: Central (core), membranal (M), glucoprotena de envoltura (E) y 7 protenas no estructurales (NS). El virus tiene forma esfrica, con un dimetro aproximado de 50 nm. El genoma viral consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva. La protena de la nucleocpside (V2/C, 14 kd) es un polipptido bsico, no glicosilado, asociado con el RNA viral, que da lugar a la nucleocpside, la cual est rodeada por una bicapa de lpidos con la que interacciona una protena glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades biolgicas del virus como son: hemaglutinacin, neutralizacin, unin a receptores celulares. La protena V1/M (8 kd) es un polipptido no glicosilado, su localizacin dentro del virin no es clara, pero se postula que es una protena integral de membrana que puede interaccionar con la protena V3/E as como con el complejo RNA - protena V2/C.

REPLICACIN
El virus entra en la clula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la membrana del endosoma.

Al acidificarse el medio de la vescula se libera la nucleocpside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricndose las poliprotenas tempranas p230 y p270. Las poliprotenas se fraccionan para dar lugar a las protenas no estructurales, entre las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA negativo. La protena C (cpside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisin sobre el que actuar una proteasa, y luego un pptido sealizador para la asociacin con el retculo endoplsmico. Las glucoprotenas E se sintetizan ms adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se transfieren a la membrana plasmtica. Las protenas de la cpside se ensamblan sobre el genoma de 42S y se asocian a regiones de las membranas plasmtica y citoplsmica que contiene las protenas E1-3 y el virus se libera por lisis celular.

INTERACION CON HOSPEDERO

Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e infecta las glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente con replicacin importante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como clulas endoteliales de capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema fagoctico mononuclear.

El riesgo de dengue hemorrgico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunolgica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo y hay un corto periodo de proteccin cruzada contra los serotipos heterlogos que oscila entre 2 - 3 meses, despus del cual son completamente susceptibles a la infeccin con los otros 3 serotipos. Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y estn dirigidos principalmente contra los determinantes antigenicos especficos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antgenos del grupo flavivirus. Los complejos antgeno-anticuerpo que se forman durante una infeccin secundaria facilitan la infeccin de nuevas clulas mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores qumicos que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios fisiopatolgicos propios de la fiebre hemorrgica del dengue. El virus del dengue se replica en clulas de la mdula sea, hgado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor nmero de clulas infectadas mayor severidad en las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

CLINICA
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duracin promedio de 6-7 das, cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), nusea, vmito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante. En los nios se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis moderada, tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnstico
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diferencial con sarampin y otras infecciones de vas respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

DIAGNSTICO
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente. Cuadro hemtico completo inicial: - El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. - Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue. - Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica. Pueden considerarse estudios adicionales: - Pruebas de funcionamiento heptico - Glucemia - Albmina - Electrolitos sricos - Urea y creatinina sricos - Bicarbonato o lactato sricos - Enzimas cardiacas - Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico no son necesarias para el manejo clnico de los pacientes, excepto en casos con manifestaciones inusuales.

Paso 1. Evaluacin general 1.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales 1.2 1.3 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue Paso Il. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad Paso IIl. III.l Il1.2 Tratamiento

Notificacin de la enfermedad Decisiones del tratamiento. Segn las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los pacientes pueden: recibir tratamiento ambulatorio (grupo A), ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o

 necesitar tratamiento de emergencia y remisin urgente (grupo C).

TRATAMIENTO
La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo clnico II en Latinoamrica (Laboratorios Sanofi Pasteur). Durante la etapa febril se utilizan analgsicos (no aspirina por su accin antiagregante plaquetaria) e ingestin de abundantes lquidos. Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento compresivo local. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas estn francamente por debajo de 100 000 mm3, se debe considerar transfusin de plaquetas. Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito. Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administracin de lquidos por va intravenosa; si se presenta choque hipovolmico se debe mantener la diuresis en 30ml/m2/hora y una ventilacin adecuada.

PREVENCIN Y CONTROL
Es necesario fortalecer los programas para la prevencin del dengue y la vigilancia de las poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisin de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnstico y la vigilancia clnica y epidemiolgica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal entrenado y fortalecer la investigacin sobre la fisiopatologa de las infecciones de dengue, as como mejorar la educacin comunitaria en materia de salud, promover prcticas de higiene e incrementar la conciencia y capacidad de accin de la comunidad.

Dr. Arcadio Valenzuela Valencia.