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Tema 4.

Enfermedad mental y delito (II)

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007

Los delincuentes con psicosis afectivas (I) Se trata de enfermos que padecen alteraciones afectivas graves y cuya enfermedad ha tenido una relacin directa con su delito. Hablamos de:
Depresin mayor o unipolar y Trastorno bipolar antes psicosis maniaco! depresiva"

Depresin mayor #lementos centrales


$a%o estado de &nimo constante '(rdida de inter(s por lo que antes era satisfactorio anhedonia" )educcin de la energ*a o actividad disminuida

+tros s*ntomas
'obre concentracin y atencin $a%a autoestima y escasa autoconfian,a -deas de culpabilidad y falta de val*a .isin pesimista del futuro -deas suicidas y/o tentativas suicidas 0lteraciones del sue1o2 conducta alimentaria y se3ual
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Los delincuentes con psicosis afectivas (II) El trastorno bipolar 0lteracin afectiva en la que se alternan periodos en los que el su%eto manifiesta una elevacin del estado de &nimo2 con e3pansividad e irritabilidad con otros de mati, depresivo. S*ntomas centrales
5randiosidad y omnipotencia Desinhibicin -ncontinencia verbal 5ran actividad motrica -nsomnio

6ases
Se alternan fases o ciclos maniacos con otros en los que predominan los s*ntomas depresivos bi!polar"

7os que padecen un trastorno bipolar presentan una peor condicin mental que los deprimidos y desarrollan ideas de persecucin2 de grande,a y referencia produciendo delirios muy slidos y bien estructurados
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Violencia y trastornos afectivos Etiologa: 7os trastornos afectivos pueden aparecer por: 0fecciones org&nicas alteraciones qu*micas en el cerebro" 9onsumo de sustancias 0sociacin con un trastorno de personalidad l*mite o antisocial" 0lgunos autores :aplan y Sadoc;2 1<<1= $ene,ech2 1<<1= >almqvist2 1<<?" informan que:
@n A?B de pacientes maniacos son violentos 7a depresin es un factor mucho m&s importante en la etiolog*a del homicidio de lo que se hab*a cre*do. 7a presencia de delirios y alucinaciones entre los depresivos incrementa el riesgo de cometer homicidios

+golff 1<<C" indica que la prevalencia de trastornos afectivos entre presos oscila entre el 4 y el 2?B. 0lgo superior en condenados por asesinato entre el 4B y el 4AB". #aves et al.2 2DDD" sugieren que e3iste una relacin slida aunque modesta entre trastornos afectivos y delincuencia B peque1a"
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Tratamiento de los trastornos afectivos (I) Biolgicos (relacionados con la base gentica de los trastornos) Farmacologa
'ara restaurar el equilibrio bioqu*mico del cerebro actuando sobre los canales sin&pticos de los neurotransmisores especialmente dopamina y serotonina.
0ntidepresivos ->0+2 Tric*clicos. -S)S" #stabili,adores del estado de &nimo litio2 &cido valproico2 carboma,epina"

Terapia electroconvulsiva (TEC)


Se continua utili,ando en casos de recidiva persistente2 especialmente de depresin psictica y nihilista con elevado riesgo de suicidio.

sicoterapia
'or si sola no suele resultar efectiva= asociada a f&rmacos me%ora los resultados de la farmacoterapia 7os me%ores resultados de tratamiento con el uso de t(cnicas cognitivo! conductuales Tambi(n resulta Etil la terapia marital y familiar cuando el escenario familia es un precipitante del trastorno afectivo Hay que actuar sobre los factores que se asocian a la reincidencia delictiva de personalidad o ambientales" y modificando factores de riesgo din&micos
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Tratamiento de los trastornos afectivos (II) !upervisin intensiva del caso (Asertive/intensive case management)
#s una respuesta al fracaso del modelo tradicional ambulatorio basado en la oficina" aplicado a los enfermos mentales crnicos. 9aracter*sticas:
9ontacto estrecho con los enfermos 0poyo intensivo Seguimiento a largo pla,o #strategias de integracin y mantenimiento en la comunidad 'revencin de reca*das centrada en control de factores de riesgo"

Filson et al.2 1<<G" demuestra que la supervisin intensiva:


Demora la comisin de nuevos delitos2 -ncrementa la permanencia en la comunidad Disminuye el tiempo pasado en prisin

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Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (I) 0 pesar que el tratamiento de los delincuentes gravemente perturbados es manifiestamente me%orable se han producido avances en los Eltimos a1os:
9ambios en la 7ey penal espa1ola 1<<?" por la que los inimputables sometidos a medidas de seguridad no pueden estar indefinidamente en prisin. >ovimiento de salida de muchos enfermos mentales de los psiqui&tricos a la comunidad al calor de movimientos como la antipsiquiatr*a

7a historia real de Filliam >inor nos ayuda a comprender el largo camino recorrido.

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Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (II) "alla#gos generales sobre el tratamiento e$ectivo #3iste pocas investigaciones sobre el tema2 >uller!-sberner y Hodgins 2DDD" presentan una s*ntesis de 4 aspectos fundamentales en la valoracin de la eficacia de los tratamientos:
1" 7os que hayan demostrado me%orar la integracin social de los pacientes y una disminucin significativa de los s*ntomas 2" 7os que hayan demostrado ser efectivos en delincuentes no afectados por trastornos mentales 4" 7os programas forenses especiali,ados llevados a cabo en el &mbito comunitario

7a investigacin revela que hay 4 componentes esenciales de estos programas:


@na acertada medicacin 0poyo psicoeducativo @na adecuada gestin individual del caso
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Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (III) %edicacin


7a medicacin apropiada2 de modo continuo2 es la piedra angular del tratamiento Ho obstante2 una parte de los enfermos mentales que delinquen no me%oran y requieren hospitali,acin prolongada en centros especiali,ados Ho obstante2 los f&rmacos actEan sobre los s*ntomas y no Icrean conductasJ

Estrategias psicoeducativas Se dirigen a crear:


9ompetencia social y habilidades sociales >e%orar su motivacin para el cambio Superar resistencias en la pauta farmacolgica Habilidades de vida Desarrollo de la responsabilidad personal y autonom*a 'rograma de atencin y desarrollo de habilidades en las familias
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Tratamiento de los delincuentes con trastornos mentales graves (IV) &estin del caso Se refiere a la coordinacin que reali,a un Iagente de casoJ de los diferentes componentes de un programa de tratamiento comunitario Se busca que:
#l enfermo siga el tratamiento prescrito Tenga acceso a los diferentes servicios de la comunidad y @n empleo para mantenerse

@n agente de caso efectivo deber*a tener las siguientes condiciones:


Ser asertivo haciendo que sus IclientesJ cumplan con todos los aspectos del programa de tratamiento prescrito Ser capa, de a%ustar sus demandas a las posibilidades del paciente2 dando responsabilidades refor,ando2 estimulando... >antener relaciones duraderas con los su%etos a los que les presta servicio

7os programas que emplean agentes de caso muestran una reduccin significativa de los periodos de hospitali,acin comparados con otros
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La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (I) SegEn estudios meta!anal*ticos los programas m&s efectivos son capaces de reducir la reincidencia de los grupos tratados en un ?DB 7os m&s eficaces se caracteri,an por:
1" 2" 4" 8" ?" C" A" @na orientacin cognitiva2 conductual o cognitivo!conductual @na preferencia por aplicarse en la comunidad en ve, de en instituciones Ser altamente estructurados )espetar la integridad de las directrices y contenidos de la intervencin 9ontar con profesionales bien motivados y entrenados 0plicarse a delincuentes con alto riesgo de reincidir Ser multifac(ticos2 abarcan las diversas carencias que presentan los su%etos tratados G" Ser intensivos2 proporcionan el tiempo necesario de intervencin para producir los cambios esperados

7os menos eficaces son aquellos que acentEan:


7a medidas disciplinarias + usan la psicoterapia tradicional anali,ar traumas o problemas pasados"
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La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (II) SegEn 0ndreKs y $onta 1<<8" el dise1o y aplicacin de programas ha de respetar 4 principios:
El principio del riesgo 7a intensidad de un programa de rehabilitacin debe adecuarse al riesgo de reincidencia de delincuente. >&s efectivos cuanto mayor es el riesgo. El principio de la necesidad 7os ob%etivos adecuados del tratamiento deben ser aspectos del individuo o del ambiente que sean susceptibles de cambio:
1" 9ambiar actitudes antisociales2 2" 9ambiar sentimientos antisociales2 4" )educir amistades antisociales 8" 'romover afecto y comunicacin familiar2 ?" 'romover control y supervisin familiar C" 'romover la identificacin con modelos prosociales A" -ncrementar habilidades de autocontrol2 organi,acin y solucin de problemas G" Sustituir conductas antisociales por otras prosociales <" )educir la dependencia a las drogas 1D" 9ambiar la cantidad y valor de los refuer,os 11" 'roporcionar un ambiente de vida estructurado y de apoyo 12" 9ambiar atributos y circunstancias antisociales 14" 7ograr que el su%eto recono,ca situaciones de riesgo y prevenga reca*das.

El principio de la individuali#acin #l tratamiento debe a%ustarse al estilo de aprendi,a%e del delincuente. 'ara lo cual hay que utili,ar lo establecido por la psicolog*a conductual
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La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (III) 'a evidencia sobre la e$icacia de los programas de tratamiento psi(ui)tricos y $orenses en la comunidad
Ho hay demasiados programas de esta naturale,a2 los escasos e3istentes se han aplicado en ##@@2 9anad& y 0lemania. 7os resultados de dichos programas muestran que se puede disminuir la reincidencia de delincuentes de alto riesgo con trastornos mentales. L todo ello en mayor medida que los programas institucionales. 9aracter*sticas de estos programas:
7a participacin es obligatoria= ordenada por un rgano %urisdiccional 0ceptacin plena de los profesionales del programa que tienen dos prioridades relevantes:
#vitar nuevos delitos Tratar la patolog*a de los enfermos

7os profesionales tienen la facultad de ordenar el reingreso hospitalario de los pacientes cuando crean que supongan riesgo para s* mismos o a los dem&s 7os programas tienen la intensidad2 diversidad y estructura necesarias para hacer frente a las mEltiples necesidades de los pacientes tratados..

7os programas comunitarios permiten una comprobacin de los progresos de los su%etos en la vida diaria algo que no ocurre en los institucionales.
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La evidencia sobre el tratamiento de los delincuentes (IV) El tratamiento institucionali#ado


0plicable por ausencia de programas comunitarios forenses2 o por circunstancias penales del delincuente peligrosidad2 reincidencia2 alarma... 'roblemas para dar un tratamiento adecuado en centros cerrados:
M M M M M #l gran peso que se suele dar a las cuestiones de seguridad en detrimento de medidas de tratamiento #l frecuente hacinamiento de los internos #l mane%o poco especiali,ado de los pacientes IintratablesJ #l ale%amiento de la pr&ctica cotidiana de modelos de intervencin m&s modernos 7as situaciones de e3plotacin que pueden vivir muchos pacientes a manos de otros con mayor capacidad de manipulacin y violencia. 9reando unidades especiali,adas para tipos homog(neos de delincuentes 'erfeccionando el mane%o y control de conductas violentas Desarrollando actividades formativas y ocupacionales 'otenciando psicoterapia de grupo y modelos de comunidad terap(utica Desarrollando programas de orientacin cognitivo!conductual 7levando a cabo una evaluacin continua de riesgos y necesidades de cada paciente #stableciendo supervisin post!institucional por familias y servicios especiali,ados
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N9mo me%orar el tratamiento en estos centrosO


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