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TODO SOBRE LAS DROGAS: MS INFORMACIN PARA PREVENIR RIESGOS

Autores que van en la portada: Gabriel Rubio y Joaqun Santo-Domingo

Autores Joaqun Santo-Domingo Carrasco. Profesor titular de Psiquiatra. Universidad Autnoma. Madrid. Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario La Paz Gabriel Rubio Valladolid. Centro de Salud Mental de Retiro. Area 1. Madrid. Mario Martnez Ruiz. Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital del Aire. Madrid. Jess Pascual Arriazu. Grupo de Expertos en Conductas Adictivas. Presidente de Socidrogalcohol, Madrid Guillermo Ponce Alfaro. Unidad de conductas adictivas. Hospital 12 de Octubre, Madrid. Alfonso Vzquez Moure. Experto en toxicomanas. Madrid.

INDICE INTRODUCCIN I PARTE: ASPECTOS GENERALES 1.- Qu papel ha desempeado el consumo de drogas en la historia del Hombre?. 2.- Qu son las drogas, y cmo actan en nuestro organismo?. 3.- Qu factores influyen en el consumo de drogas?. 4.- Qu son las adicciones? Vicio o enfermedad?. 5.- Hay salidas cuando se est enganchado?. II PARTE: SUSTANCIAS. 6.- El Tabaco: el estimulante paradjico. 7.- El Alcohol: cuanto menos mejor. 8.- Los derivados del Cannabis: medicina o droga?. 9.- Los Estimulantes: Mejoran nuestro rendimiento o nos llevan a la rendicin?. 10.- Los Alucingenos: un viaje a ninguna parte. 11.- Los Opiceos: de la farmacia a la calle. 12.- Tranquilizantes: los antdotos de nuestra cultura. 13.- Disolventes y sustancias voltiles: las drogas de los escolares. 14.- Otras drogas, dopaje y deporte. III PARTE: PREVENCIN. 15.- Pueden prevenirse los problemas por el consumo de drogas? Cmo?. 16. Qu pueden hacer las familias para prevenir los problemas por el consumo de drogas de sus hijos?.

ANEXO. BIBLIOGRAFA. INSTITUCIONES Y TELFONOS DE INTERS.

INTRODUCCIN Existen numerosas y excelentes obras de divulgacin sobre las drogas, donde se describen los efectos y las complicaciones derivadas de su uso, pero este libro ha ido un poco ms all de lo que puede leerse en otros textos. En primer lugar porque se ha intentado resumir los avances cientficos que demuestran las alteraciones cerebrales provocadas por las drogas, as como los fundamentos bio-psico-sociales presentes en las adicciones. Todo ello conduce a una de las mximas de este libro: las adicciones son enfermedades. Los captulos incluidos en la primera parte del libro recogen ampliamente los fundamentos conducentes a dicha mxima.

En cada uno de los captulos dedicados a las sustancias se ha procurado contextualizar la droga a lo largo de la historia del hombre, as mismo se explican las caractersticas de la sustancia, las formas de uso, sus efectos, las complicaciones y los posibles tratamiento. Se ha puesto un especial inters en que el lector pueda obtener la informacin necesaria para poder saber qu riesgo podra correr si consume la droga. Pero adems, en el supuesto de que el lector est consumiendo dicha droga, se le da la informacin necesaria para que pueda saber si depende de ella o no, qu complicaciones puede tener si sigue consumindola y, en el supuesto de que no desee abandonar el consumo, qu debera hacer para minimizar las complicaciones. Desde este punto de vista, consideramos que esta obra es ejemplar, ya que en pocas obras de divulgacin el adicto puede sentir reflejado y raramente se le recomienda qu hacer para abandonar la droga o cmo minimizar los riesgos. Se han intentado explicar las complicaciones ms comunes provocadas por las drogas con un lenguaje sencillo pero sin renunciar a la profundidad. Se ha puesto un inters especial en desmitificar aquellos aspectos que estn presentes en nuestra cultura, como que el alcohol tiene efectos beneficiosos para la salud, que el mono es insoportable o que la cocana no produce sndrome de abstinencia, entre otros. Tambin se ha pensado en los padres de adolescentes que pueden estar preocupados por el posible consumo de sus hijos. Se han sealados qu indicios les pueden poner sobre la pista del consumo de drogas y qu hacer en esas situaciones. Por supuesto que la prevencin ha estado presente en todos los captulos, pero en los dos ltimos se han recogido los aspectos bsicos que pueden ser de ayuda a padres, jvenes, profesionales de la educacin y de la salud. En definitiva los autores han realizado un esfuerzo importante por adecuar la informacin, explicarla de forma sencilla e incluir recomendaciones para quienes no han probado las drogas y para los usuarios de las mismas. Confiamos que nuestros deseos e intenciones puedan servir para algunos de los lectores.

Los autores

Caractersticas del libro (contraportada) Se trata de una obra de divulgacin en la que padres jvenes y otros colectivos puedan obtener informacin sobre qu son las drogas, cmo se hace adicto un individuo y qu factores intervienen en la vulnerabilidad para las dependencias. Se abordan las principales drogas de abuso y se recogen en cada uno de los captulos los siguientes apartados: breve historia de las sustancias, cmo se presenta la droga en nuestro medio , forma de uso, patrones de uso, consecuencias del consumo, elementos que pueden servir para detectar la problemtica derivada del consumo, qu hacer para reducir el dao ocasionado por la droga y cmo abordar desde la familia esta situacin. Los autores ha puesto un especial inters en incluir una serie de recomendaciones para que los sujetos que estn consumiendo drogas y no deseen abandonar su consumo, puedan reducir el nmero y la gravedad de las complicaciones derivadas de su administracin.

I PARTE : ASPECTOS GENERALES CAPTULO 1 QU PAPEL HAN DESEMPEADO LAS DROGAS EN LA HISTORIA? La existencia de sustancias psicoactivas, entendiendo como tales, aquellas que modifican el psiquismo, es tan antigua como el hombre mismo. Conocer la historia de estas sustancias, su aparicin, sus diferentes usos, su evolucin, nos permite conocer y saber mejor porque hoy estn en el punto en que estn. Ya que las drogas existen desde la prehistoria y han acompaado siempre al hombre en su proceso de evolucin y nos tememos que le acompaaran en el futuro, en especial si tenemos en cuenta que en nuestra actual cultura estn ntimamente unidas con el ocio y el tiempo libre. Es evidente que para que se produjera alcohol se necesitaba la existencia de recipientes, pero tenemos datados el hallazgo de vasijas, por descubrimientos arqueolgicos unos 8.000 aos a.C. En principio la primera referencia que tenemos de una sustancia psicoactiva se refiere a la cerveza que ya viene referida en textos egipcios encontrados en la pirmide de Sakkara, 4.000 aos a.C. Pero si queremos hacer un ejercicio de imaginacin podemos imaginar que 5.000 aos a.C. ya poda haber existido el alcohol en forma de aguamiel. De esa poca datan unas pinturas rupestres encontradas en Valencia en la cueva de la Araa, en las que se observan a una mujer recogiendo miel. Sabemos que aquellas culturas agrcolas recogan slo lo que necesitaban para su consumo y que no almacenaban alimentos. Pero supongamos que en un momento dado un da sobr miel y que est fue dejada en un recipiente y que pudo fermentar. Ms tarde ya fermentada y convertida en una pasta espesa y de aspecto desagradable, alguien con hambre la prob y observ que produca unos efectos diferentes a los habituales. Pero le gust y se le ocurri que estaba mejor si se le aada agua, ya que mejoraba su sabor y su aspecto, y as se pudo obtener el aguamiel, el primer producto con alcohol de la historia. Desde el principio del descubrimiento del alcohol, al observar sus efectos psicoactivos, fue asociado a la magia y a los ritos religiosos, sabemos que en muchas culturas sustituy a los sacrificios de animales e incluso de personas. Pero nos tenemos que imaginar la magia y lo milagroso que en aquellas culturas era el proceso de la fermentacin. El hecho de colocar el mosto de la uva, dulce y agradable en un recipiente y pasados uno o dos meses y sin tener que hacer nada, simplemente esperando aquello se converta en vino, un liquido de diferente color y con unas propiedades totalmente diferentes a las del mosto. Tenemos que esperar a mediados de 1.800 cuando Pasteur descubre los microorganismos, para descubrir que los sacaromicces existentes en el aire, al actuar sobre los azucares del mosto producen la fermentacin y la transformacin del mosto de la uva en vino. El uso de sustancias psicoactivas ha estado unido ha varios procesos de nuestra evolucin, uno de ellos es la religin. En un principio el descubrimiento de la magia del vino hizo que ste sustituyera a la sangre en los ritos religiosos. Algo que todava permanece en nuestra cultura en la que el vino se convierte en la sangre de cristo en la celebracin de la eucarista cristiana. Los fieles de las Iglesias Nativas Americanas comulgan con un disco de peyote (cactus, con efectos alucingenos), parecido a la ostia de los ritos catlicos. En la edad media el cultivo de las vides est en manos de la iglesia, a los obispos que les produce dinero y poder y en los monasterios donde se investiga sobre ellos y se utiliza como frmacos. Tambin sabemos que empleados de forma

religiosa estas sustancias no producen adictos y sus efectos son limitados, pero cuando salen de su contexto religioso es cuando se convierten en sustancias peligrosas. El vino ha sido y es utilizado como uno de los ingredientes bsicos en la alimentacin de los pueblos en especial en la cultura mediterrnea. Plasmado hoy en la tan llevada y trada dieta mediterrnea, de la cual es uno de los ingredientes fundamentales, un vaso de vino tinto, dieta que se nos presenta en todos los textos como prototipo de una dieta sana, equilibrada y buena para la salud. Tambin ha sido utilizado como un frmaco. A pesar de que ya en la cultura Griega (platn), habla de los males que produce el exceso de alcohol, tambin, se habla de su propiedades diurticas. Pero es sobre todo en la edad media cuando en los monasterios se utiliza el alcohol como un reconstituyente que da fuerzas, como un disolvente para otras sustancias con propiedades curativas, lo que afianza su carcter de ser un producto curativo y alimenticio. La ley seca en EE.UU. fue una consecuencia de las ideas moralizantes reinantes en aquella poca. Las guerras son otro de los episodios donde las drogas han estado presentes, los hititas antes de entrar en combate hacan danzas guerreras ante unas inmensas hogueras de caamo. Las legiones romanas antes de entrar en combate ingeran alcohol lo que seguramente les proporcionaba su famoso valor y es por ello que extendieron su cultivo a todos los pases que iban conquistando, ya que adems era imprescindible en su alimentacin. Lo mismo haca los griegos antes de entrar en combate (Iliada). Los rabes en su expansin y conquista del mundo iban destruyendo los cultivos de la vid. Los japoneses utilizaron en la segunda guerra mundial las anfetaminas, para proporcionar a sus tropas valor, una solucin al cansancio y a la falta de alimentos y por los pilotos de los cazas (kamikazes), para cometer actos suicidas en nombre del emperador. El LSD fue experimentado en la segunda guerra mundial por las tropas aliadas para conseguir de los soldados, una mayor percepcin nocturna. Dado que nuestra cultura es fundamentalmente viti-vincola se van a sealas los hitos ms relevantes relacionados con la historia del vino, sus derivados y sus usos.

LAS DROGAS Y EL HOMBRE: LA HISTORIA DEL ALCOHOL COMO PARADIGMA En primer lugar hemos de suponer que para que se descubriera el alcohol se necesit previamente la existencia de recipientes y por supuesto de la vid. Se piensa que es el Cucaso meridional la regin originaria de la "vitis vinifera", vid capaz de producir vino para el consumo humano. El cultivo de la vid para la elaboracin de vinos se atribuye a los habitantes de la regin de Armenia, alrededor del 6.000 a.C. Las primeras suposiciones sobre la existencia de alcohol las podemos cifrar en el quinto milenio a. C. Se sabe, por pinturas rupestres, encontradas en la Cueva de la Araa, en Valencia, donde se ve a unas mujeres recogiendo miel, que sta se recoga y almacenaba. Puede suponerse que en un momento determinado, esta miel ferment, que alguien la prob y que le gustaron los efectos que le produjo, o al menos que el fenmeno se le hizo tan extrao que lo consider mgico. Tambin es posible que esta miel fermentada, muy espesa, resultara ms agradable al paladar si se le aada agua, con lo que tenemos el nacimiento del "aguamiel", del que con mucha probabilidad se puede decir que fue el primer alcohol. Por lo tanto, la tecnologa neoltica de la cermica hizo posible la conservacin de los caldos fermentados y contribuy a la denominada primera oleada de difusin del alcohol. Es de suponer que las propiedades psicotrpicas del

aguamiel influyeran en la sustitucin de la sangre en los ritos sagrados. Es importante destacar que el alcohol en sus comienzos fue sacralizado, destinado siempre a una utilidad religiosa, debido al misterio que para aquella gente supona el hecho de la fermentacin. Cuatro mil aos antes de Jesucristo, en un texto egipcio encontrado en la pirmide de Sakkara se cita la cerveza, que se tomaba con caas debido a que no se filtraba y contena granos de la fermentacin flotando en su superficie. Se le aada jarabe de dtiles para reforzarla y de casia para su conservacin. Los egipcios tomaban la cerveza en todas las ocasiones, tanto que se le consideraba la bebida nacional, junto con las aguas del Nilo, su proceso de fabricacin viene muy bien detallado en unas pinturas funerarias. Incluso estaba estipulado el consumo para los escolares. La racin diaria era de "tres panes de trigo y dos jarras de cerveza", que la madre tena que llevar al nio a la escuela. Existen textos que describen como se le reprocha a un joven haber abandonado los estudios por el alcohol, molestar a la gente, agredir a las personas y hacer destrozos. Tambin se utilizaba la bebida en ritos sagrados de tipo orgistico, para hacer peticiones a los dioses. Adems conocan el vino perfectamente y lo cultivaban. Su comercio era controlado por el Estado y su consumo sometido al pago de impuestos. Era utilizado casi exclusivamente por las clases sociales acomodadas, la corte y en los cultos sagrados. El pueblo lo beba en las grandes fiestas anuales. El vino Egipcio era muy apreciado por otros pases, en especial el vino de palma. Sin embargo los egipcios consuman y apreciaban ms la cerveza que el vino. Los judos conocan tambin el vino al que atribuan propiedades medicinales. No obstante haba sectas como los Nazaritas que preconizaban la abstinencia, posiblemente porque estaban en contra de la transformacin de la agricultura nmada a la sedentaria, ms que por la idea de sus efectos nocivos. El Antiguo Testamento hace frecuentes referencias al vino. Una de las ms representativas est recogida en el Gnesis, donde No, a quin se considera el inventor de la vinicultura, bebi hasta emborracharse, quedando desnudo y vindole sus hijos. El otro es el de Lot, al que sus hijas, tras la destruccin de Sodoma y Gomorra, y creyndose solas en la tierra, emborracharon para acostarse con l y as poder tener descendencia. En las tablillas cuneiformes encontradas en Babilonia, 3.000 aos a.C. se lee la palabra shikaru, que se traduce como cerveza. Tambin en el Mito de la Creacin se puede leer como los dioses celebraban un banquete, charlando con animacin, comiendo pasteles e ingiriendo el dulce licor intoxicante, que aspiran a travs de los tubos para beber. Sucede lo mismo que con los egipcios que utilizaban pajitas para beber y no tragar los granos de cebada no descompuestos por la fermentacin. Exista adems de la cerveza el vino de palmera. En este mismo texto se habla de la pelea entre dos dioses menores que estaban bajo los efectos del alcohol y que abandonaban sus obligaciones. Tres mil aos a.C., primero los Griegos y despus los Romanos, conocieron el cultivo y recoleccin de la vid, as como su transformacin en vino. Los griegos en "La Ilada" (Hector ruega a su madre que no le d para beber vino, porque le enerva y le hace perder valor y fuerza) y en "La Odisea" de Homero, (el gigante Polifemo emborrachado por Ulises), refirieron los efectos del vino. Durante las fiestas en honor de Dionisios, los participantes, por lo general mujeres, danzaban y beban hasta caer en un xtasis que culminaba con el despedazamiento de un animal vivo, que se coman crudo. Los griegos eran ms sobrios, solan beber el vino diluido con agua, normalmente cinco partes de agua por dos de vino, esta costumbre de amerar el vino poda ser debido, no a su

sobriedad, sino a lo espeso y embriagante que ste era. El vino tambin era consumido en reuniones sociales o "symposia" (reunin de bebedores). En un primer momento se dedicaban al placer de la comida, y con posterioridad beban vino, cerveza e hidromiel, y fomentaban las relaciones sociales, como hablar de filosofa, de poltica, or msica, o poesa. Los efectos perjudiciales del vino eran ms frecuentes en las clases altas. En cuanto a los Romanos, fueron los difusores de la vid por todo el mundo y adems los primeros en promulgar leyes sobre su cultivo y comercio. En Roma se beba fundamentalmente en los banquetes, de forma especial la nobleza. Las clases sociales bajas tenan las tabernas llamadas "thermopolia", en las que se beba e incluso se poda comer. Tambin se beba en las "collegia" que eran asociaciones que reunan a los miembros de una misma profesin. Virgilio en su libro, "Gergicas", hablaba de un concurso que se celebraba entre campesinos que se llamaba "odre engrasado" y que consista en mantenerse el mayor tiempo posible, sin caerse, sobre un odre untado de grasa y lleno de vino. El que ms tiempo se mantena se llevaba como premio el odre. En Roma se celebraban dos fiestas, en las que era imprescindible el uso del vino, la Bacanalia en honor de Baco (dios del vino) y la Saturnalia en honor de Saturno. Estaban reguladas por el senado debido a los graves abusos que se producan. En las bacanales, al principio slo participaban mujeres, pero los desrdenes pblicos que se producan eran tan importantes, que tras un proceso en el que fueron ejecutadas miles de personas, tuvieron que ser prohibidas. En la Saturnalia participaban los esclavos, que aquel da podan beber y que adems tomaban el papel de amos, siendo servidos por estos. Aunque el vino se beba en los banquetes de las clases elevadas, tambin lo podan tomar las clases populares en las tabernas que existan al efecto, al igual que suceda en la cultura griega. En la "Vida de los Doce Csares", escrito por Suetonio se habla del cesar Tiberius Claudius Nero y se dice que sus compaeros de milicia le llamaban "Biberius Caldius Nero", (Bebedor, de caldo negro), por su gran aficin al vino tinto. Los romanos llevaron el vino en sus conquistas y lo fueron extendiendo por todos los territorios conquistados, estableciendo un importante comercio en torno al vino por toda Europa. Los celtas, habitantes de las Galias, comenzaron cultivando esas vides, superando en extensin y calidad a los romanos, adems inventaron el tonel. Ellos fueron los inventores del tonel. La calidad de estos vinos super tan ampliamente la de los vinos romanos, que el emperador Domiciano para proteger a los comerciantes de vino romanos, de los comerciantes galos, prohibi plantar ms viedos en aquel territorio y orden destruir la mitad de los que haba (Sournia, 1990). En las crnicas de los romanos se lee que los galos eran unos grandes bebedores. Dos mil aos a.C., en el Cdigo de Hammurabi (Babilonia, 1.700 aos a.C.) se habla de las bebidas embriagantes, de las tabernas y de lo que ocurre en su interior. Los propietarios y vendedores eran siempre mujeres. Se fijaba un precio a la bebida y se castigaba el abuso en el precio, ahogando a la tabernera. Como moneda se utilizaba la cebada. La tabernera tena que denunciar a los rebeldes y delincuentes y si no lo haca, poda ser castigada con la pena capital. Se prohibe a las sacerdotisas que no estn sujetas a la clausura, entrar en las tabernas para beber antes del sacrificio y se les amenaza con la muerte en la hoguera. Todo esto nos indica que el alcohol ya era utilizado por las mujeres, que afectaba tanto a estas como a los hombres y que se usaba de forma similar a la actual. En esta poca datamos tambin la cultura Cananea, y en un escrito datado 1.400 a.C. se lee que en un festn fue servido un vino mezclado en diez mil jarras. Dos mil aos antes de Jesucristo, los Hititas (que vivan en Anatolia), con una importante cultura del vino, sancionan en sus leyes a los que roban en los viedos y a los dueos de

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animales que pasten o destrocen los viedos. Tambin imponen el pago de indemnizaciones a aquellos individuos que provocan incendios en las vias de otros. El patrn de uso en Oriente fue radicalmente distinto del de Occidente. La prctica de hervir el agua para el t, cre un suministro seguro de bebidas. Este hecho, unido a que la mitad de la poblacin oriental tena dificultades genticamente condicionadas para metabolizarlo, ayuda a entender la diferente utilizacin. Por el contrario, occidente afront dichos problemas utilizando el vino y la cerveza. No debe olvidarse que hasta el siglo XIX no se posibilit el conocimiento de la participacin de los microorganismos en las enfermedades y la utilizacin de medidas para combatirlos. Esto hizo que durante siglos, los occidentales recurrieran al alcohol, no solo por los efectos psicotrpicos, sino como medida para evitar las enfermedades asociadas a la contaminacin de las aguas. Son los Arabes sobre el ao 800 d. C. quienes descubrieron la destilacin del vino y consiguieron bebidas de ms alto contenido en alcohol. No se sabe exactamente a quien atribuir la invencin del alambique, aunque para algunos fueron los egipcios, pero sin los mtodos de enfriamiento introducidos por los rabes. En Espaa es Ramn LLull (1233-1315) el primero que describe el proceso de la destilacin del alcohol, crea que prolongaba la vida y lo llamo "agua de la vida". En la Edad Media el vino estuvo controlado por la Iglesia. Tener viedos era imprescindible para obtener el vino necesario para la celebracin de la eucarista y no verse obligados a comprarlo ni a importarlo. Las vias, por otro lado, eran una fuente evidente de ingresos y por tanto de poder. Tambin significaba, para los obispos, poder ofrecerlo a sus invitados en los banquetes, y para los monasterios, poder ofrecerlo en su misin de hospedaje. Esto hizo que en la Edad Media los monasterios, particularmente en Francia, fueran los autnticos centros de comercio del vino. Tenan tambin el vino, porque el alcohol era considerado como una medicina saludable para el organismo, y el lugar donde existan "farmacias" estables eran los monasterios. Adems, all fue donde se comenzaron a elaborar las bebidas espirituosas -los destilados- debido a sus conocimientos sobre la destilacin. La mayor parte de los licores se deben a los monjes: el whisky, el chartreuse, el kirsch. Una vez ms, los avances cientficos, en este caso la utilizacin del alambique, fue el origen de la denominada segunda oleada de alcoholizacin. Lo cierto es que en el siglo XIV el alcohol era una substancia importante, se usaba como disolvente en la preparacin de perfumes, como medicamento, para usos religiosos y en el trueque por otros productos. La aficin generalizada a los licores se relacion con las epidemias del siglo XIV, en particular con la Peste Negra de 1347-1351. Aunque el alcohol no acab con la peste, lograba que la vctima estuviera ms tranquila. De ah que los mdicos los utilizaran como analgsicos y euforizantes. Hay que recordar que la palabra alcohol slo comenz a utilizarse en el siglo XVI, ya que hasta entonces se le llamaba "acqua vitae". El alcohol -vinos y licores- tambin posibilit que se pudieran hacer viajes transocenicos como el de Coln, habida cuenta de que el vino o la cerveza aguantaban mucho ms que los barriles de agua. En el siglo XVII comenz la comercializacin del vino. Se saba que el vino natural no se poda trasladar debido a que durante su transporte se estropeaba. Se descubri que la mezcla de varios vinos favoreca el transporte y los cambios de temperatura. Ms tarde, cuando se le adicionaron diferentes substancias, tambin pudo transportarse sin que se alterase. No obstante, la introduccin de los destilados propici el inicio de la comercializacin del alcohol, alcanzando un gran desarrollo durante los siglos XVIII y XIX, originando la tercera oleada de difusin y consumo del alcohol.

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Durante el siglo XIX, Pasteur descubri que los microorganismos eran los responsables de la fermentacin, posibilitando la mejora de los vinos. Tambin se produjo un importante incremento en el consumo de alcohol por el auge de las comunicaciones y por la revolucin industrial. La comercializacin del alcohol se consigui por el perfeccionamiento en el transporte del vino y en su capacidad de conservacin. Sin olvidar que la mejora de la distribucin posibilit que se encontrara en cualquier lugar. La revolucin industrial favoreci la emigracin de los ncleos rurales a las grandes urbes, dando lugar a la formacin de suburbios pobres, masificados, con paro y malas condiciones de vida, que favorecieron el consumo del alcohol. Los holandeses fueron los comerciantes ms importantes en ese siglo debido a que perfeccionaron las tcnicas de produccin, conservacin y transporte del alcohol, Adems fueron los inventores de la ginebra, bebida que tuvo muy pronto una amplia aceptacin y difusin, especialmente en Gran Bretaa. Un estudio realizado en Inglaterra en 1881, dej constancia de que la clase trabajadora gastaba en bebidas alcohlicas el 14% del total de sus ingresos, mientras que en carne gastaba el 11.8% y en pan el 8.8%. Hoy en da se cuestiona la veracidad de ese trabajo, por las dificultades metodolgicas y por ocultar (por parte de los encuestados) el verdadero gasto en alcohol, que unos suponen un tercio y otros un cuarto del sueldo total. Recorriendo la historia del alcohol no debe pasarse por alto uno de los episodios ms controvertidos en la historia del alcohol: "la ley seca". En 1918, entr en vigor en EE.UU. la prohibicin constitucional del consumo y venta de bebidas alcohlicas con ms de un 0.5% de alcohol. Dicha ley fue derogada en 1933 y sus efectos todava son discutidos. Mientras que para unos se evit que el pas entero se alcoholizara, para otros fue perjudicial, porque foment el uso del alcohol. Las consecuencias ms destacadas fueron que su consumo pas a ser ilegal, algo emocionante, para algunos, que converta al que lo hacia en un delincuente. La gente acuda a beber a lugares de mala reputacin, incluso comenzaron a entrar en ellos las mujeres. Se generaliz el uso de la "petaca", para poder llevar el alcohol escondido a todas partes. Se consuma alcohol industrial y para disimular su mal sabor se invent el "cocktail", una mezcla de alcohol con bebidas como el limn, naranja o coca-cola. Aumentaron las enfermedades producidas por los alcoholes que se vendan, as como las muertes, en partes debidas al metlico adulterante. Proliferaron las mafias organizadas y aument la delincuencia. Las arcas del estado dejaron de recaudar los impuestos del alcohol y millones de dlares pasaron a manos de estas bandas. Como ancdota, sirva decir que uno de los congresistas (el de Texas) que redact la ley seca, fue detenido a las pocas semanas por haber instalado una destilera en su rancho. Durante el siglo XX se ha producido el fenmeno de la globalizacin de los patrones de uso. Hasta la primer mitad de esta centuria, cada pas tena unos patrones de consumo propios. El rea mediterrnea se caracterizaba por la utilizacin de vino, preferentemente asociado a los hbitos de alimentacin. Progresivamente estos patrones se han ido sustituyendo por la forma de beber de pases anglosajones, donde las cervezas y los licores estn desplazando al vino, el consumo de alcohol ha dejado de estar ligado a las comidas y se ha circunscrito a las actividades de ocio, de forma que se consumen grandes cantidades de alcohol en un breve periodo de tiempo. El aumento del consumo mundial de alcohol tras la Segunda Guerra Mundial y la unificacin del patrn de uso conforma la llamada cuarta oleada de alcoholizacin. Las tendencias mundiales sobre consumo indican, que la globalizacin est consiguiendo que por un lado el patrn de consumo se circunscriba a actividades de ocio y diversin. De otro lado, el vino ha sido desplazado por la cerveza, de forma que la proporcin que parece imponerse en todos

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los pases es la de un consumo importante de cerveza, seguida de los destilados y una pequea cantidad de vino.

En definitiva los usos, creencias y adaptacin cultural a cada droga hay que entenderla en el contexto de cada cultura. Cuando un grupo social adopta una nueva droga, esta suele provocar problemas importantes ya que dicho grupo carece de normas para su utilizacin, por lo que no es de extraar que sean los sujetos con menor grado de adaptacin social quienes primero las prueban. Despus, y segn el tipo de efectos y consecuencias, pasan a otros grupos hasta que se generalizan. Ejemplo de los estragos que ocasiona esta aculturalizacin de las drogas se han observado entre las tribus aborgenes de merica del Norte cuando adoptaron el uso del alcohol, o cuando los hongos alucingenos han sido consumidos por grupos occidentales.

DEBE RECORDARSE QUE... Las drogas han sido utilizadas por todas las civilizaciones y culturas, desempeando diferentes funciones: religiosas, alimenticias y para el ocio Cuanto ms ritualizado est el uso de una droga menos riesgo de adiccin representa Las drogas que estn muy imbricadas en una cultura suelen contar con un importante grado de tolerancia social y sobre ellas existen muchos mitos

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CAPTULO 2 Qu son las drogas, y cmo actan en nuestro organismo? QU SON LAS DROGAS? Todos tenemos una idea intuitiva de a qu nos referimos cuando hablamos de drogas, y, segn el contexto en que trate sobre ellas (el mdico-cientfico, el jurdico-legal, el de los medios de comunicacin), incluiremos unas y otras sustancias dentro de esta definicin. En general, hablamos de drogas para sealar a sustancias que producen alguno de estos efectos: 1. Son capaces de producir cambios en el estado mental y emocional de una persona, o inducir cambios en su conducta. As, la cocana puede producir una sensacin de intensa euforia, el hachs puede inducir un estado de bienestar con alteraciones de la percepcin, el alcohol da lugar a sensacin de euforia, desaparicin de la ansiedad o desinhibicin. Estos efectos reciben el nombre de psicotrpicos. 2. Inducen a la persona a buscar repetidamente su consumo, en general con una frecuencia e intensidad progresivamente mayor, como por ejemplo ocurre con el consumo de tabaco fumado. Definiremos esta caracterstica como capacidad adictiva. Algunas sustancias tienen capacidad de producir ambos efectos. La herona o el alcohol pueden producir profundos cambios en el estado cognitivo, emocional y conductual de las personas que los consumen, y es de sobra conocida su capacidad para producir el estado de bsqueda repetida a pesar de las consecuencias negativas que producen, que conocemos con el nombre de adiccin o trastorno de dependencia. Sin embargo, para otras sustancias predomina claramente uno de los dos efectos. El cannabis y el LSD provocan importantes alteraciones del estado mental, pero tienen una baja capacidad adictiva. En el polo opuesto se encuentra el tabaco, que provoca una importante adiccin pese a los escasos cambios inducidos en el estado emocional del sujeto. Existen otras conceptualizaciones de droga, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es toda sustancia qumica que introducida en el organismo produce modificaciones en el funcionamiento del mismo. Desde esta ptica habra pocas diferencias entre las drogas y los medicamentos. Es ms, etimolgicamente ambos trminos estn emparentados, ya que droga procede del holands droogo, que significa seco y que haca referencia al estado en que llegaban las plantas medicinales procedentes de Amrica. Desde el punto de vista legal se habla de drogas legales e ilegales y en otros contextos se utilizan trminos como el de drogas duras y blandas, para aludir a las complicaciones derivadas del uso de las drogas.

EFECTOS PSICOTROPICOS DE LAS SUSTANCIAS DE ABUSO: EL DESEO DE CAMBIAR LA REALIDAD

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Una de las formas ms tradicionales para clasificar las drogas de abuso se ha basado en agruparlas por la similitud de efectos psicotrpicos, es decir por las acciones sobre el estado emocional o de conciencia del sujeto. Esta actitud, aunque correcta, no responde a la realidad ya que las drogas suelen tener mltiples acciones.

La primera clasificacin clnica de las drogas fue formulada por Lewin en 1924. Distingua los siguientes cinco grupos: a) Euphorica. Calmantes de la actividad psquica. Opio, morfina, herona, coca, cocana, etc. Producen en el sujeto en un estado de bienestar fsico y psquico. b) Phantastica. Alucingenos, Mescalina, cannabis, etc. Son las que deforman las sensaciones. c) Inebrantia. Sustancias embriagantes: Eter, cloroformo, alcohol, etc. Tras una primera fase de excitacin cerebral dan lugar a una depresin de dicha excitabilidad. d) Hypnotica. Inductores del sueo: Barbitricos, bromuro, cloral. e) Excitantia. Estimulantes psquicos: Cafena, nuez de cola, cacao, t, tabaco, arsnico, procuran un estado de estimulacin cerebral subjetiva. Llama la atencin que Lewin situara la cocana entre los euforizantes al igual que el opio, ya que al ser un estimulante debiera estar en el grupo de los excitantes. A pesar de todo fue la primera clasificacin de estas sustancias y constituy el punto de partida para muchos autores. La clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud est recogida en la Tabla 2.1.

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS SEGN LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

1. Tipo de Alcohol: bebidas alcohlicas de cualquier clase. 2. Tipo de Anfetamina: anfetamina, dexanfetamina, metamfetamina, metilfenidato y fenmetracina. 3. Tipo de Barbitrico: barbitricos y algunos otros frmacos de efectos sedantes como el hidrato de cloral, el clordiacepxido, el diacepan, el meprobamato y la metacualona. 4. Tipo de Cannabis: preparacin de la cannabis sativa, como marihuana (bhang, daggam, kif, maconha) ganja y hachs (Charas). 5. Tipo de Cocana: cocana y hojas de coca. 6. Tipo de Alucingeno: dimetiltriptamina (DMT), lisrgida (LSD), mescalina, peyote, psilocibina y estramonio. 7. Tipo de Khat(*): preparaciones de Catha Edulis Forsk. 8. Tipo de Opiceo: opio, morfina, herona, codena, y productos sintticos con efectos morfnicos como la metadona y la petidina. 9. Tipo de Solventes Voltiles (producto de inhalacin): tolueno, acetona, gasolina y tetracloruro de carbono, e igualmente ciertos agentes anestsicos como el ter, el cloroformo y el xido nitroso.

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(*) Arbusto de Arabia y Etiopa. Masticada como la cocana, produce una agradable excitacin que permite combatir la fatiga, el sueo y el hambre. Intimamente unida a la religin. De forma didctica agruparemos las drogas segn tres acciones principales: sedantes, estimulantes y distorsionantes de la realidad (o psicodislpticas). Los sedantes son sustancias que producen una disminucin o inhibicin de la actividad del sistema nervioso central, que suele acompaarse de sensacin de sedacin. Entre estas sustancias incluiramos a los opiceos, como la morfina y la herona, a los tranquilizantes, como los barbitricos y las benzodiacepinas, y al alcohol. Los estimulantes incluyen un amplio grupo de elementos como un grupo de sustancia legales con una capacidad estimulante muy baja, como el t y el caf, y otras drogas ilegales con una potente actividad estimulante, como las anfetaminas y la cocana. Por ltimo, en el grupo de alucingenos y psicodislpticos estn incluidas las sustancias que se consumen por su capacidad para producir distorsiones profundas de la percepcin y la experiencia del mundo interior y exterior. Entre ellas se encuentra el LSD y los derivados del cannabis (hachs y marihuana). Sin embargo, es importante tener en cuenta que cada sustancia puede producir varios de estos efectos. Por ejemplo, el cannabis tiene cierta capacidad de sedacin, y las anfetaminas de sntesis, como el xtasis, son estimulantes y tienen tambin un efecto psicodislptico, por lo que a veces se incluyen entre los alucingenos. Por otro lado, con frecuencia se consume una sustancia con el objetivo de conseguir determinadas alteraciones del estado mental o emocional diferentes a su efecto "principal". El alcohol es un potente sedante, pero a dosis moderadas o en los primeros momentos de su consumo sus acciones se caracterizan por la desinhibicin y la euforia. De igual forma, el LSD, aunque es considerado generalmente como un alucingeno y se ha asociado tradicionalmente a la cultura psicodlica, en la actualidad es consumido principalmente a dosis bajas para experimentar su potente efecto estimulante y euforizante. Esta clasificacin de las drogas de abuso en funcin del efecto cognitivo, emocional o conductual que producen, se basa en una concepcin de la adiccin como un estado de bsqueda repetida de unos determinados efectos mentales que se consiguen consumiendo una sustancia dada. Es decir, las personas buscaran reexperimentar las sensaciones agradables que les produjo el consumo de la droga. As, algunos autores consideran que cada persona tendra tendencia a abusar de una u otra sustancia en funcin de sus caractersticas personales. Por ejemplo, un individuo que experimentara importante ansiedad , abusara del alcohol o los opiceos, es decir de drogas con capacidad sedante; mientras que un individuo con un bajo estado de nimo tendera a abusar de los estimulantes como la cocana, cuyas acciones compensaran su estado de nimo. Esta conceptualizacin llevada a sus ltimas consecuencias conduce a considerar a los adictos como buscadores sin control de experiencias placenteras , a pesar del dao que se provocan a s mismos, a sus seres ms cercanos o a la sociedad en su conjunto. Sin embargo, estas hiptesis, aunque originales e interesantes, no explican una serie de hechos conocidos por todos como que : a) hay sujetos que abusan a la vez de sustancias sedantes, como la herona, y estimulantes, como la cocana, lo que puede parecer paradjico; b) hay sustancias que producen intensas, y, a veces, muy placenteras alteraciones mentales, como el LSD y el cannabis, pero que tienen poca capacidad de

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generar procesos de dependencia; c) por el contrario, la nicotina, una sustancia con nula o mnima capacidad para alterar el estado mental o el comportamiento, induce una potente adiccin con gran dificultad para el abandono del consumo; d) con el consumo continuado, se produce tolerancia a los efectos de la sustancia, y muchas personas dejan de experimentar los efectos placenteros que provocaba al principio, sin que por ello se pierda inters en su uso, sino ms bien lo contrario. Todo ello parece indicar que la posibilidad de que se genere y se mantenga una dependencia no depende, o al menos no nicamente, de la calidad y la intensidad de la vivencia que producen en el sujeto. EL CONCEPTO DE REFUERZO: MS ALL DE LA BUSQUEDA DEL PLACER Todas las drogas de abuso tienen capacidad para producir un efecto de refuerzo. Entendemos que una sustancia produce refuerzo cuando, despus de haber sido consumida, aumenta la probabilidad de que el sujeto se esfuerce por volver a hacerlo en el futuro. En el paradigma expuesto en el apartado anterior, se supona que era la vivencia particular experimentada (sedacin, disminucin de la ansiedad, euforia, sensacin de bienestar, desinhibicin, estimulacin, alteraciones perceptivas, etc) la que induca a la persona a desear repetir la experiencia. Es decir, las drogas produciran un refuerzo positivo o recompensa. Sin embargo, como veremos, parece que la capacidad de refuerzo de una sustancias es bastante independiente de los efectos experimentados. Uno de los principales problemas para asumir el papel de los efectos emocionales o psicotrpicos en el desarrollo de la dependencia est relacionado con el hecho de que con el uso continuado de una droga desaparecen los efectos placenteros, y sin embargo el sujeto persiste en su intento de consumirla. Esto ocurre porque las drogas actan sobre una serie de estructuras cerebrales donde tambin provocan sus acciones las denominadas recompensas naturales: la comida, la bebida y la conducta reproductora. Es sabido que todas las especies tienden a propagarse, a persistir, y para ello, es necesario el aporte energtico y la capacidad de reproducirse. Por lo tanto, las conductas de comer, beber y copular tienen que estar recompensadas, ya que si no ocurriese as, la especie se extinguira. Es ms, teniendo en cuenta el valor estratgico de dichas conductas para la especie, parece lgico que dichas estructuras cerebrales estn genticamente orientadas a salvaguardar el valor de dichas recompensas. Pues bien, las estructuras cerebrales donde se regula que dichas conductas sean satisfactorias, son las mismas en las que actan las drogas, de forma que acaban teniendo un valor importantsimo para el individuo dependiente de una droga, casi al mismo nivel que las otras recompensas naturales. Esto explicara que una vez que el individuo se ha hecho dependiente, su tendencia a consumir la droga de la que depende, ya no estara relacionada con los efectos ms o menos agradables de la sustancia, sino por el valor que sta droga ha adquirido por interaccionar con las estructuras cerebrales que regulan el refuerzo de las recompensas naturales. LA CAPACIDAD ADICTIVA: POR QU "ENGANCHAN" LAS DROGAS? En las ltimas dcadas se ha producido un considerable avance en el conocimiento de los mecanismos por los cuales actan las drogas en el organismo y tienen capacidad para inducir dependencia. Todas las drogas con capacidad adictiva actan en una determinada zona del cerebro denominada centro del Sistema Cerebral de Recompensa. Cada sustancia lo hace a travs de diferentes mecanismos. Adems, cada sustancia produce efectos diferentes en otras zonas del cerebro (de ah que se experimenten distintas sensaciones con cada una

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de ellas). Todas las sustancias que producen este efecto en dicho sistema cerebral, cuando se administran en animales de experimentacin acaban provocando en ellos un aumento creciente del consumo. Es decir, producen refuerzo. En un primer momento, el individuo puede consumir una droga por diferentes factores, especialmente por los relacionados con su cultura o ambiente. Una vez que ha experimentado sus efectos, stos le pueden parecer agradables por lo que la probabilidad de que vuelva a consumirla se ve incrementada. El uso continuado hace que el organismo pongan en marcha una serie de mecanismos adaptativos, de forma que aparece el fenmeno de la tolerancia; es decir, que los efectos de la sustancia se van atenuando tras repetidos consumos, salvo que el individuo incremente la dosis administrada. Con el tiempo, y de forma especial en quienes consumen la droga a diario, pueden aparecer una serie de molestias fsicas y psicolgicas cuando ha transcurrido un periodo de tiempo desde la ltima dosis, o bien se interrumpe el consumo. Estas molestias forman parte del denominado sndrome de abstinencia y contribuyen a que el sujeto no abandone el consumo. En estas condiciones, el individuo puede desear tomar droga, o bien para evitar las molestias del sndrome de abstinencia, o bien para notar los efectos que senta cuando empez con el consumo. En el primer caso, una dosis habitual puede resolver dicho malestar, mientras que en el segundo caso, suelen ser necesarias dosis ms elevadas de las habituales. Sea como fuere, el individuo se acostumbra a consumir droga para evitar estados emocionales desagradables y para conseguir estados emocionales placenteros, es decir, que la droga pasa a tener un papel fundamental en la vida del sujeto, desplazando a otras actividades o intereses como los familiares, profesionales, o de otro tipo. EFECTOS NO DESEADOS DE LAS DROGAS: EL PRECIO A PAGAR Las sustancias de abuso, como cualquier otra sustancia que se pueda administrar el ser humano en un momento dado, adems de los efectos que motivan su utilizacin, producen una serie de efectos no deseados o efectos secundarios. La caracterstica nuclear del proceso de adiccin es que la persona contina consumiendo la sustancia incluso cuando estos trastornos son evidentes y a pesar de los esfuerzos por abandonar su uso. En fases avanzadas, los efectos colaterales pueden ser extremadamente graves, a menudo mortales, y existe una brutal desproporcin entre el dolor que producen y el supuesto placer o bienestar que se puede llegar a alcanzar momentneamente con su utilizacin. Independientemente de la aparicin de la dependencia a la droga consumida, los efectos indeseables de las drogas pueden presentar en distintas partes del organismo, y cada una de ellas es diferente en cuanto al grado de toxicidad y los rganos sobre los que producen lesiones. Daos fsicos producidos por las drogas Con gran diferencia, la ms txica de todas las sustancias de abuso es el alcohol. El uso continuado puede producir graves lesiones en todas las partes del organismo por las que pasa en su proceso de ingestin, metabolismo y eliminacin. As, puede dar lugar a la aparicin de tumores malignos en diferentes partes de la boca, el esfago, estmago, hgado, pncreas, intestino y vejiga. Es de todos conocida su capacidad para ocasionar un progresivo y devastador dao del hgado, hasta su inutilizacin completa cuando se avanza en el proceso de cirrosis. Tambin es altamente frecuente que dae el corazn

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produciendo un agrandamiento patolgico que lo incapacita para su funcionamiento normal. Otras sustancias son particularmente dainas sobre sistemas orgnicos concretos. Por ejemplo, la cocana puede producir graves trastornos cardiovasculares, con crisis hipertensivas letales, y las anfetaminas de sntesis pueden provocar graves trastornos del equilibrio hdrico del organismo y de la regulacin de la temperatura corporal, dando lugar a cuadros de hipertermia maligna. En muchos casos, el dao fsico se produce por los productos que se asocian a la droga de abuso o por la va de administracin. La nicotina, aunque potentemente adictiva, es relativamente inocua. Sin embargo, los productos que la acompaan en el humo del tabaco son altamente perniciosos. El monxido de carbono produce daos en las arterias a diversos niveles, lo que acabar dando lugar a enfermedades vasculares de las extremidades, infartos cardiacos y cerebrales, etc. Las sustancias que contiene el alquitrn, en especial las nitrosaminas y los benzopirenos, van a dar lugar a tumores malignos en diversas partes del organismo, principalmente en las relacionadas con el paso del humo a travs del sistema respiratorio como boca, laringe, bronquios y pulmones, pero tambin en otros rganos como el esfago y el estmago. Los terribles efectos fsicos asociados al consumo de herona, en su mayora se deben a la forma de administracin, principalmente al hecho de inyectarse la sustancia directamente en sangre en condiciones de higiene deficientes. Todo tipo de enfermedades infecciosas, desde la hepatitis al SIDA, se transmiten de esta forma causando estragos entre la poblacin de dependientes a la herona, y tambin lesiones producidas por el paso a la sangre de sustancias adulterantes txicas.

Trastornos mentales producidos por las sustancias de abuso Las drogas pueden producir mltiples tipos de trastornos mentales y del comportamiento, tanto con su uso puntual (efectos agudos) como con el uso mantenido a lo largo del tiempo (efectos crnicos). Entre los trastornos agudos estn incluidos todos los estados de intoxicacin o de sndrome de abstinencia ocasionados por cada una de las sustancias. Entre los trastornos mentales aparecidos a largo plazo hay que destacar la presencia de trastornos depresivos, la gran prevalencia de tentativas de suicidio y de cuadros clnicos donde aparecen sntomas caracterizados por la prdida de contacto con la realidad (experiencias alucinatorias y creencias errneas).

PUEDE UN INDIVIDUO DEPENDIENTE DE UNA DROGA VOLVER A TOMARLA SIN NINGN RIESGO? Como se ha sealado las drogas actan sobre estructuras cerebrales implicadas en el mantenimiento de conductas con gran valor para la supervivencia de la especie. De ah que cuando se ha desarrollado la dependencia de una droga, es como si el sujeto hubiera guardado en su memoria biolgica dicha experiencia, de forma que aunque hayan transcurrido aos desde el ltimo consumo, una nueva administracin de la sustancia de

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la que se depende, hace que se active dicha memoria y el sujeto experimente un fuerte deseo de consumo, incluso tras haber tomado una nica dosis. Como ejemplo vale lo experimentado por los ex-fumadores. Muchos de ellos, aunque lleven varios aos sin fumar, experimentan un importante deseo de fumar tras un nico pitillo. Lo mismo ocurre con los dependientes del alcohol. En estos ltimos, el tiempo transcurrido desde su primer consumo de alcohol hasta notar que dependen de la bebida oscila entre 10 y 15 aos. Sin embargo, cuando dejan de beber y tienen una recada, rpidamente notan un deseo creciente por beber ms frecuentemente o en mayor cantidad.

DEBE RECORDARSE QUE... Las drogas son sustancias que modifican nuestro estado emocional. Hay distintas clases de drogas, de hecho en cada cultura suele predominar alguna de ellas. No todas las drogas tienen la misma capacidad adictiva. Aunque parezca sorprendente la nicotina es una de las ms adictivas (es difcil encontrar a un fumar que no dependa de la nicotina). Una vez que se inicia la dependencia se producen cambios en el cerebro de las personas de manera que la motivacin por dicha sustancia pasa a ocupar un papel relevante entre sus motivaciones, relegando a otras motivaciones (comida, valores familiares, valores morales, etc) Cuando una persona es dependiente significa que es la droga quien lo controla a uno , de forma que no tiene sentido intentar controlar a la droga. Es por eso que el adicto se sentir mejor cuanto ms alejado est de la droga.

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CAPTULO 3 QU FACTORES INFLUYEN EN EL CONSUMO DE DROGAS?

Tiende a creerse, aunque de forma errnea, que cualquier persona que consuma una droga se har dependiente de ella. Esto no es cierto, de hecho en este captulo se sealaran algunos datos sobre la epidemiologa del consumo de drogas y se profundizar en los factores que pueden llevar al abuso o a la dependencia de las drogas.

EPIDEMIOLOGIA DEL USO DE DROGAS ALCOHOL Espaa es uno de los primeros paises del mundo en cuanto a consumo de alcohol, si bien este se ha estabilizado e incluso descendi levemente, como ha ocurrido en otras zonas mediterraneas, a partir de los ultimos ochenta. En la ltima dcada el consumo est estabilizado entre 9-10 litros de etanol por habitante al ao, oscilando la situacin de nuestro pas entre el 3 al 5 lugar. Se estima que entre el 2-7% de la poblacin son bebedores de riesgo y que el 50% de dicho porcentaje son dependientes. Se admite, con ciertas variaciones entre los diversos estudios, que entre un 20 y un 30% de los pacientes ingresados en los servicios mdicos y quirrgicos de los hospitales generales padecen alguna enfermedad relacionada con el alcohol. Son atendidos anualmente unos 34.000 dependientes del alcohol y se calcula que el coste derivado de su problemtica asciende a 637.717 millones de pesetas al ao.

TABACO Se estima que el 47% de los hombres y el 25% de las mujeres fuman en Espaa. Entre la poblacin masculina el consumo tiende a disminuir, pero entre la poblacin femenina joven existe un importante incremento. En total, alrededor del 40% de la poblacin mayor de 15 aos, unos 10 millones de personas, fuman en este pas. Se atribuyen ms de 45.000 muertes al ao al tabaco, frente a las 20.000 debidas al consumo de alcohol, las 5.000 debidas a accidentes de trfico y las 1000 atribuidas al uso de drogas ilegales. Produce, adems, un elevado coste sanitario al ser una causa de las enfermedades respiratorias y cancerosas en nuestro pas. OPIACEOS (Herona) Alrededor del 0.3-0.4% de la poblacin espaola es adicta a opiceos, ms concretamente, a la herona. En los ltimos aos se han producido profundos cambios en los perfiles epidemiolgicos del consumo de estas sustancias. La infeccin por el virus del SIDA ha motivado el cambio del consumo por va intravenosa al consumo inhalado. Tambin ha disminuido el nmero de personas que se hacen dependientes de la herona.

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COCAINA Se calcula un 0.5% de la poblacin espaola consume cocana con alguna frecuencia, y el porcentaje de los que lo han hecho en alguna ocasin durante la vida se eleva al 5%. Entre los jvenes de 14 a 18 aos hay un 2.4% de experimentadores, con un 2% de consumidores habituales entre los 15 y los 29 aos. Aproximadamente unas 10.000 personas consumen base, con un patrn diario altamente lesivo. Aunque no parece existir un mercado importante de crack en Espaa, la mayora de estos consumidores elaboraran el alcaloide por medios caseros. BENZODIACEPINAS Se calcula que un 15% de los pacientes que reciben tratamiento con benzodiacepinas desarrollan dependencia. Existe una profunda diferencia entre la dependencia desarrollada en pacientes en tratamiento mdico que han precisado utilizar sedantes a dosis altas, y el uso compulsivo que presentan algunos pacientes dependientes de estas sustancias. CANNABIS Alrededor de un 4-5% de la poblacin espaola consume derivados del cannabis con cierta frecuencia, y de un cuarto a un tercio de los mayores de 18 aos afirman haberlo consumido en alguna ocasin. Es muy frecuente su consumo entre quienes abusan de otras drogas. DROGAS DE SINTESIS La MDMA o xtasis es consumida por un 4% de los jvenes espaoles entre 14 y 18 aos. Es mucho menor el consumo de MDA o MDEA. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONSUMO DE DROGAS

En la actualidad, en Occidente, el uso religioso de las sustancias psicoactivas carece de relevancia a la hora de determinar que los individuos se inicien en el consumo de drogas. A grandes rasgos, podramos diferenciar entre los factores que determinan que una persona inicie el consumo de una sustancia, y los factores que determinan que lo mantenga. Entre los primeros, los ms importantes son los hbitos sociales y culturales, y entre los segundos, el desarrollo de procesos de adiccin ms o menos intensos, dependientes de la capacidad adictiva de la sustancia, y diversos factores personales que suponen una mayor vulnerabilidad al desarrollo de adicciones. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL INICIO EN EL CONSUMO DE LAS DROGAS: POR QU NO? Por qu no probar una sustancia que los dems estn usando? Aun cuando pueda parecer que existan importantes diferencias entre los motivos por los que una persona prueba por primera vez una sustancia legal, como el alcohol o el tabaco, o una sustancia ilegal como el hachs o la cocana, la distancia no es tan grande. La mayora de las personas que usan por primera vez el alcohol, el tabaco y las drogas ilegales, lo hacen

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durante la adolescencia, en el seno del grupo de iguales (la pandilla de amigos) o en el medio familiar. Aunque la informacin acerca de la posibilidad de generar dependencia y de producir graves trastornos, al menos en lneas generales, est plenamente extendida, en esta edad es poco frecuente que se haya tenido acceso a una adecuada informacin. De ah que sea ms fcil su transmisin en el grupo de amigos, entre los que puede observarse con facilidad los efectos gratificantes que consiguen los compaeros usando sustancias psicoactivas, en ausencia de aparentes trastornos. En este contexto, van a influir de forma poderosa variables psicolgicas y socioculturales asociadas al medio: la accesibilidad de la sustancia, el empleo por parte de los lderes del grupo de iguales, o por familiares representativos. De alguna manera lo que cree jugarse el adolescente con el consumo de una droga es ser uno ms en el grupo. Muchos de los fumadores aseguran que la primera vez que fumaron un pitillo se sintieron fatal, ya que el humo les provoc tos y notaron hasta dolor de cabeza. No obstante se sentan bien porque haban hecho lo que el resto de grupo: haban fumado. Imaginemos la situacin de un adolescente que no desea fumar pero que se reune todas las tardes con un grupo para fumar pitillos. Parece obvio, que no aguantar ms de una semana esa presin: o acaba fumando o acabar yndose del grupo. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL MANTENIMIENTO: A MI NO ME PASAR NADA Y por qu mantener el consumo de una sustancia cuando ya empieza a resultar evidente que acarrea diversos trastornos que no son compensados por el liviano y transitorio placer que produce su consumo? Con el uso mantenido, el adolescente se siente, en primer lugar, integrado en su grupo de amigos. Adems, empiezan a realizarse una serie de cambios en su cerebro de forma que la droga comienza a ser deseada. Inicialmente para buscar una serie de efectos agradables y en un segundo momento porque no se funciona bien, sino es con la droga. Progresivamente se van abandonando otras fuentes de gratificacin y responsabilidades, se dedica cada vez ms tiempo y esfuerzo a conseguir la sustancia y se acaba percibiendo claramente que uno no puede abandonarla con facilidad. Se ha establecido un proceso de dependencia de la sustancia que determinar que se siga utilizando. De forma intuitiva, podemos entender que prcticamente cualquier persona, si se empea lo suficiente, puede acabar desarrollando una dependencia de una sustancia adictiva, como por ejemplo el alcohol: slo es necesario que beba suficiente cantidad de alcohol con una frecuencia importante durante tiempo para que acabe presentando fenmenos de dependencia. Sin embargo, la observacin y la experiencia clnica nos indican que algunas personas parecen ser ms vulnerables que otras, puesto que han empezado a presentar signos de adiccin cuando llevaban menos tiempo consumiendo alcohol, o en cantidades mucho menores que otras personas que consumen ms intensa y/o frecuentemente sin desarrollar problemas tan rpidamente. Como veremos, diversos factores van a determinar que unas personas sean ms vulnerables que otras paraa desarrollar adicciones, en caso de que consuman en forma similar a otros en los que no se produce dicho trastorno, o al menos, no en un periodo tan breve. FACTORES CAUSALES DE LA ADICCION Las sustancias adictivas tienen capacidad de producir una respuesta de refuerzo en nuestro cerebro. Esto es, despus de haberlas consumido, aumenta la probabilidad de volver a hacerlo en el futuro. Hasta recientemente se consideraba que la capacidad de refuerzo de estas sustancias era motivada por los efectos subjetivos de bienestar que producan. Sin embargo, los efectos son muy diferentes de unas sustancias a otras, no

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hay relacin entre el grado de bienestar subjetivo y la capacidad de producir adiccin y, de hecho, sustancias con potentes efectos euforizantes como el cannabis y el LSD tienen menor capacidad de inducir adiccin que el tabaco, que produce unos efectos subjetivos muy dbiles. En la actualidad sabemos que las drogas de abuso tienen capacidad de producir refuerzo directamente, independientemente de sus efectos subjetivos, por accin directa sobre los sistemas biolgicos cerebrales que median la recompensa Factores biolgicos FACTORES DEL INDIVIDUO Existen pruebas de que los hijos de quienes tienen problemas por las drogas tambin tienen mayor riesgo de desarrollar adiccin a las sustancias. Los estudios realizados con familiares, en gemelos o en hijos adoptados corroboran la existencia de factores hereditarios, no obstante, el genetista ms extremo, nos dira que el componente hereditario representara menos del 50% del riesgo de esta enfermedad. Es decir, que los componentes ambientales y culturales son muy importantes, an en el caso de familias donde existan sujetos afectados por la dependencia. La predisposicin biolgica individual para un mayor riesgo de desarrollo de la adiccin puede depender de diferentes factores como la capacidad de metabolizacin de la droga consumida. Por ejemplo, se sabe que las mujeres tienen una menor capacidad de metabolizacin del alcohol, lo que puede redundar en que bebiendo similares cantidades de alcohol que un varn, ellas tengan mayores signos de intoxicacin. Otro factor estara relacionado con la denominada tolerancia conductual. Todos estamos acostumbrado a ver cmo hay personas que beben lo mismo que otras y sin embargo no se embriagan. Las personas que aguantan cantidades ms grandes de alcohol sin mostrar signos de embriaguez, pueden parecer ms saludables por no verse afectados con los efectos agudos de la intoxicacin. Sin embargo, esto determina que no experimenten el freno que supone para muchas otras personas el sentirse embriagados. De ah que estas personas sena ms vulnerables a desarrollar dependencia. Por ltimo, es posible que algunas personas sientan efectos ms satisfactorios que otros sujetos, ante el consumo de una misma sustancia, lo que les hara ms vulnerables para depender de dicha droga. Este factor se ha evidenciado en hijos de dependientes del alcohol. En ellos, el consumo de alcohol produce una mayor satisfaccin y un mayor refuerzo en su cerebro, lo que les hace ms vulnerables para la dependencia.

FACTORES DE LA SUSTANCIA Entre los factores dependientes de la sustancia se encuentra la denominada capacidad adictiva de la droga. Muchas personas creen que cuanto mayores sean los efectos agradables de una droga mayor capacidad de

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enganchar tiene sobre el individuo. Sin embargo no es cierto. Muchas de las drogas que se consumen en nuestro medio producen ms efectos agradables que el tabaco, y sin embargo la nicotina es ms adictiva que ellas. Imaginemos una droga que fuese ms euforizante que la cocana y la herona juntas, y que tambin fuese fcilmente accesible. Llammosle a esta droga waterina. Muchas personas podran pensar que la capacidad de la waterina para provocar dependencia sera enorme. Es posible llegar a esa conclusin si se piensa nicamente en los efectos reforzantes de la sustancia. Pero imaginemos que esta sustancia produjese un episodio diarreico que nos obligase a ir al bao (de ah lo de waterina). Seguramente, lo que ocurrira es que algunas personas la utilizaran, pero muy pocas se haran consumidoras habituales, ya que dicho efectos secundario dificultara las actividades de la vida cotidiana. Este ejemplo nos sirve para entender que la capacidad adictiva de una droga, no depende exclusivamente de sus efectos agradables, sino de una balance entre los efectos agradables, los efectos desagradables o secundarios y la facilidad con la que se puede adquirir. El hecho de que una sustancia provoque un importante sndrome de abstinencia tambin puede influir en su capacidad adictiva. Las sustancias como el alcohol y la herona pueden inducir que el sujeto persista en el consumo para evitar dicho sndrome. Otros factores que tambin dependen de la droga son la va de administracin y el tiempo de exposicin. Las vas de administracin que favorecen la pronta llegada de la droga al cerebro aumentan la capacidad adictiva. Las administraciones por va fumada o por va intravenosa son las que ms acortan el tiempo de llegada al cerebro. Es decir, el tabaco fumado es ms adictivo que el tabaco masticado. La cocana fumada es ms adictiva que esnifada. La herona fumada es ms adictiva que intravenosa. Se sabe que si el sujeto realiza consumos importantes en un breve periodo de tiempo, incrementa la capacidad adictiva de dicha droga. Este fenmeno es el que se observa en nuestro pas con el fenmeno del botelln. Tomar grandes cantidades de alcohol en un breve periodo de tiempo hacen que se pueda desarrollar dependencia antes que si se tomaran las mismas cantidades repartidas en mayor tiempo. Factores psicosociales Los factores psicosociales no slo se aaden al refuerzo biolgico, sino que unos y otros se interrelacionan y potencian de forma especfica. Cuanto ms interesante sea el efecto subjetivo, o ms fcil el acceso a una sustancia, mayor ser la frecuencia de uso y ms intensa la activacin del sistema biolgico. Determinados individuos pueden tener ms tendencia a experimentar como positivos efectos sedante, estimulantes o desinhibidores, en funcin de su situacin de base. As, los efectos sedantes del alcohol pueden ser valorados de forma positiva por un individuo que experimente con frecuencia sentimientos desagradables de ansiedad, mientras que para otro individuo, la sedacin puede ser un efecto indeseable y molesto. De igual forma, un individuo puede valorar los efectos estimulantes de la cocana de froma positiva, mientras que otros individuos pueden considerar que les produce excesiva ansiedad. Las diferencias en estos efectos subjetivos son muy importantes a la hora de determinar si una persona continua en el uso de una sustancia con la suficiente frecuencia e intensidad como para llegar a desarrollar una dependencia. Por otro lado, las alteraciones conductuales que se experimentan cuando uno se encuentra bajo los efectos de una droga, tambin pueden ser valorados de forma diferente en funcin del individuo, en funcin del medio que le rodea y en funcin de la aceptacin social de dichas

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alteraciones. As, por ejemplo, un individuo puede considerar positivo que el alcohol le desinhiba y facilite sus relaciones sociales, y, por tanto, repetir la conducta en el futuro (es decir, la conducta se ver reforzada). Esto puede verse potenciado si en su medio no se valoran de forma negativa los efectos embriagantes leves en condiciones sociales. Las ideas socialmente aceptadas, acerca de la justificacin de intoxicarse, cuando un individuo se encuentra en determinadas situaciones sociales o cuando experimenta determinados sentimientos (como por ejemplo tomar una copa cuando se est deprimido o agobiado, o fumar un cigarro en una situacin de estrs), facilitan que la conducta se repita o se mantenga. De hecho, las sociedades donde el consumo de una droga est ampliamente aceptado, como es el caso del alcohol en nuestro medio, tienen mayor nmero de alcohlicos que otras donde el alcohol est prohibido, como en los pases islmicos (donde su religin no acepta su uso). Si adems, la sociedad es muy permisiva ante las embriagueces, como nuestro pas y los de Amrica latina, la proporcin de dependientes se ve incrementada respecto de otros pueblos como los judios. Entre estos ltimos, el consumo de alcohol est muy generalizado, no hay apenas abstemios entre los judos, pero su consumo est muy ritualizado, por lo que no son frecuentes las embriagueces. Esto hace que las tasas de alcoholismo entre los judios sean de las ms bajas conocidas. Los factores familiares tambin son relevantes para entender la dependencia de las drogas. Se ha escrito mucho sobre las dinmicas familiares de adictos al alcohol y adictos a herona. Algunos de los factores comunmente observados en familias de adictos son: dependencia de drogas multigeneracional; alta incidencia de prdidas parentales por divorcio, muerte, abandono o encarcelamiento; sobreproteccin o sobrecontrol por un miembro (generalmente la madre) cuya vida est subordinada al comportamiento del hijo adicto; exculpacin por los padres de las consecuencias derivadas del uso de drogas; actitudes desafiantes del hijo consumidor, que parece estar enfrentado a los padres pero permanece anmalamente dependiente de la familia hasta bien entrado en la edad adulta.

Entre los factores con ms componente social, se ha propuesto que tendran un peso fundamental los mecanismos de aprendizaje, ya sea por haberlas visto en casa o con los amigos. Otro grupo de factores sociales de gran relevancia son aquellos que determinan la posibilidad de administrarse dosis efectivas frecuentes de la droga utilizada. En este sentido, la situacin de legalizacin de la sustancia adictiva, el precio de cada dosis y la permisividad social al consumo tienen una influencia poderosa y claramente contrastada. As, se ha comprobado que las variaciones en el precio de los productos de tabaco y alcohol influyen de forma importante en el consumo, sobre todo entre los ms jvenes. De estos factores depende que la frecuencia de consumo sea mayor o menor, las cantidades utilizadas y la pureza, el inicio a una edad ms o menos temprana, el grado de concienciacin sobre los problemas derivados del uso, la resistencia a reconocer que se padece una adiccin y por tanto a buscar y aceptar tratamiento, etc.

DEBE RECORDARSE QUE... Los factores sociales y culturales son los que mayor peso tienen para entender el inicio en el consumo de drogas.

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Los factores psicolgicos y biolgicos (como la herencia) suelen jugar un papel relevante para explicar el mantenimiento del consumo y el posible desarrollo de la dependencia. Las sociedades que tienen ms ritualizado (es decir, no las utilizan para el ocio) el consumo de una droga son las que menos complicaciones tienen con dicha droga. Es importante no utilizar las drogas como herramienta de ocio ya que jams llenan ningn vaco, sino que lo provocan.

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CAPTULO 4. Qu son las adicciones? Vicio o enfermedad?

Vicio indica un defecto moral en la conducta, un hbito de obrar mal. Es curioso que otra acepcin de la palabra vicio, que contempla nuestro Diccionario de la Lengua de la Real Academia Espaola, se reserve para un gusto especial o demasiado apetito de una cosa, que incita a usarla frecuentemente y con exceso. Drogodependencia, drogadiccin o toxicomana, para el objeto de este libro, son trminos sinnimos. Hoy preferimos hablar de drogodependencia para referirnos a la enfermedad motivada por el consumo continuado y excesivo de las drogas. Se trata pues, de una verdadera enfermedad, no slo mental, sino fsica. Esta enfermedad, a la que a veces se puede llegar con escasos consumos, se origina por la potente accin de las drogas sobre el cerebro. El cerebro de un drogodependiente es un cerebro enfermo, distinto al de un no drogodependiente. Y ello es as porque las drogas, con el consumo continuado, llegan a alterar el funcionamiento normal del cerebro. Hoy sabemos que la drogodependencia es una enfermedad crnica, con frecuentes recadas y complicaciones fsicas y mentales. El concepto de enfermedad es importante porque, lejos de interpretar el fenmeno de las drogodependencias como vicio, conlleva un abordaje cientfico y mdico. Adems, el trmino enfermedad es universal, lo que quiere decir que la drogodependencia debe ser considerada tan enfermedad, a todos los efectos, como la tuberculosis, la diabetes o la hipertensin. La adiccin, o mejor la conducta adictiva, supone una dependencia a determinados estmulos (juego, alimento, drogas, etc.). El trmino drogodependencia, mejor que el de drogadiccin, hace referencia a la dependencia a las drogas e incluye una serie de conceptos como los de dependencia psicolgica y dependencia fsica. La dependencia psquica o psicolgica se caracteriza por la bsqueda urgente de la sustancia para su consumo (compulsin) y por el pensamiento dedicado casi en exclusiva a la bsqueda y el consumo de drogas. La dependencia fsica es una propiedad que tienen la mayora de las drogas y que surge de la propia droga, de sus caractersticas qumicas y de su mecanismo de accin sobre el cerebro. La dependencia fsica viene definida por la presencia de los fenmenos de tolerancia y sndrome de abstinencia. La tolerancia se refiere al hecho de tener que aumentar progresivamente la dosis para obtener los mismos efectos, todo ello condicionado porque las drogas que poseen esta propiedad llegan, con su consumo repetido, a alterar de tal modo la respuesta del cerebro y de los sistemas del organismo para la transformacin y eliminacin de las mismas, que el drogodependiente experimenta cada vez menos efectos con las misma dosis. En el primer caso, la alteracin de la respuesta del cerebro, es algo as como si el cerebro, debido al consumo continuado de droga, hubiera multiplicado su oferta de lugares en los que precisamente esa droga acta, de modo que cada vez precisa ms droga para tratar de restaurar el equilibrio. En el segundo caso, la alteracin de la transformacin y eliminacin de las drogas, es necesario comprender que todas las drogas, como todos los medicamentos, deben ser eliminadas de la sangre una vez conseguidos sus efectos. Ello es as gracias a una serie de transformaciones qumicas que las drogas sufren principalmente en el hgado con el fin de poder ser transformadas (metabolismo) en otras sustancias, ya inactivas, capaces de poder ser eliminadas por la orina a travs del rin. Estas transformaciones, basadas en reacciones qumicas, tambin pueden alterarse con el consumo continuado de drogas, de modo que la eliminacin puede ser mayor, a veces tambin menor, de lo que al principio era. La tolerancia sera algo as como que si se eliminara ms deprisa con el mismo consumo. La nica solucin sera consumir ms; pero el riesgo es que se entra en una escalada que parece no tener fin.

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El sndrome de abstinencia comprende una serie de sntomas y signos que aparecen cuando se suspende o abandona bruscamente el consumo de drogas. Es una consecuencia directa del mecanismo de accin de ciertas drogas sobre el cerebro. Es otra verdadera enfermedad, conocida popularmente como mono, que aparece ante la retirada de la droga. Aqu, en el cerebro, con el consumo crnico de drogas, se han alterado de tal modo los lugares y circuitos nerviosos, involucrados en el mecanismo de accin de las mismas, que su excitabilidad es mayor. Es como si esperara, con cada vez ms urgencia e irritabilidad, la llegada de una dosis prometida. En este captulo vamos a tratar todos estos temas, con la intencin de probar que la dependencia o adiccin a las drogas es una verdadera enfermedad.

EL ETERNO PROBLEMA A menudo, la experiencia histrica demuestra que la percepcin social de un fenmeno, que es etiquetado inicialmente como vicio o desviacin moral, desemboca finalmente en el de enfermedad. La epilepsia, la lepra, la esquizofrenia, la tuberculosis, la depresin o el SIDA son algunos ejemplos. El paso de la concepcin social de vicio al de enfermedad es ms o menos tortuoso, y no slo depende de la maduracin de la sociedad, sino de los avances cientficos que sobre la propia enfermedad se producen. Sin embargo, es curioso que tales avances no vayan a la par con la conciencia social. A veces es como si la ciencia no llegara a la sociedad, como cuando un orador no llega a su pblico. La concepcin de un fenmeno como enfermedad es fcil cuando se constata la alteracin de la salud fsica u orgnica. Nadie discute que el cncer, la hipertensin arterial, la diabetes o una infeccin sean enfermedades, al menos cuando se comprueba su existencia mediante mtodos analticos o de imagen. La existencia de una causa tangible, observable y objetiva, con su correspondiente diagnstico y tratamiento, garantiza nuestra concepcin social de enfermedad. El bacilo de la tuberculosis destruy falsas creencias, pero aclar el carcter de la tuberculosis como enfermedad. El virus VIH tambin sirvi para despejar dudas sociales respecto al SIDA. Sin embargo, cuando se trata de enfermedades mentales ocurre una cierta intransigencia social. Nadie duda hoy que la epilepsia sea una enfermedad neurolgica; pero se tuvo que demostrar el dao cerebral, en forma de reas o de focos irritativos en ciertos grupos y circuitos de neuronas, comprobados mediante el electroencefalograma, para que la sociedad no marginara a los epilpticos como si se tratara de una lacra social, de pecadores o de posedos por el demonio. Para el resto de enfermedades neurolgicas y psiquitricas el camino ha sido igual de difcil. Los nuevos avances cientficos han ayudado a comprender que tambin el cerebro puede enfermar por mecanismos todava no bien conocidos, si bien existen evidencias de daos en sus clulas. La esquizofrenia, los trastornos de ansiedad y la depresin, no son ya mera ficcin, simulacin, vicio o confabulacin, sino verdaderas enfermedades mentales aceptadas como tales an cuando no se conozca exactamente el mecanismo de su produccin. No ver un microbio, un virus, una herida, un tumor o una malformacin cerebral, como causa de un estado de alteracin mental, equivala a la hoguera o la reclusin en el manicomio. Hoy son enfermos y como tal son tratados por la sociedad. Precisamente ha sido la adquisicin involuntaria de una conducta, considerada por la sociedad como viciosa, el carcter ms diferenciador entre vicio y enfermedad. Sin embargo, probar la voluntariedad o involuntariedad de determinadas conductas es, a menudo, difcil o imposible. Es comprensible considerar que no existe un deseo por padecer una enfermedad psiquitrica como la esquizofrenia; pero para algunos resulta difcil considerar como involuntaria, y por tanto enfermedad, a la ludopata, por ejemplo. La solucin viene al considerar que tales conductas, consideradas a priori como vicios, son consecuencia de un

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trastorno cerebral, y que el hecho de desconocer el mecanismo real de la enfermedad, no implica su inexistencia, sino todo lo contrario. El paciente caera en un vicio peligroso susceptible de transformarse en enfermedad. El cerebro es el rgano ms apasionante y desconocido de nuestro organismo. El tiempo y la experiencia prueban que existe una base fsica que explica un fenmeno psquico. EL CASO DEL TABACO Y DEL ALCOHOL Es tiempo ya de referirnos a las conductas adictivas, ms concretamente a las contempladas en este libro: las adicciones a las drogas, drogadicciones o, mejor, drogodependencias, porque el trmino clave es ese precisamente: la dependencia. Para ello, lo mejor es empezar por el ejemplo de las drogodependencias legales ms frecuentes: el tabaquismo y el alcoholismo. Veamos si lo dicho hasta ahora puede aplicarse a estas dos drogodependencias. Durante muchos aos el tabaquismo ha sido considerado como vicio. Se supona que el carcter voluntario del acto de fumar, al menos durante la adquisicin del hbito, haca del tabaquismo un verdadero vicio, una costumbre. Despus vinieron las consecuencias del tabaco; pero eso era otra historia. Aqu s que estaba claro que se trataban de verdaderas enfermedades relacionadas con el tabaco: las enfermedades respiratorias, las enfermedades cardiovasculares, el cncer, y un largo etctera. Pero y la propia dependencia al tabaco? era tambin una enfermedad?. Ms tarde se prob que la droga causante de la dependencia, precisamente una de las drogas con mayor potencia adictiva, era la nicotina, con estructura qumica conocida y con mecanismo de accin tambin conocido. La nicotina actuaba, como la mayora de las drogas, sobre unos lugares especficos cerebrales: los receptores nicotnicos. A ellos se una como una llave a su cerradura; como una bombilla a su casquillo. El resultado, abrir la cerradura o encender la bombilla, era el efecto de la nicotina: la estimulacin del sistema nerviosos central, del cerebro. Si esto era as, fcil era comprender que, con el consumo continuado, los receptores podran daarse con el tiempo, como se puede estropear una cerradura o fundir una bombilla. Ms an, es tambin fcil suponer, que un pequeo mecanismo dentro de un enorme sistema, como es el cerebro, est perfectamente integrado con el resto, como lo est una bombilla en un circuito elctrico, o un simple engranaje dentro de una mquina compleja. Y que un mal funcionamiento de los receptores podra conllevar un mal funcionamiento de otros sistemas. En efecto, se comprob que el consumo crnico de nicotina provocaba daos en otras zonas del cerebro como era el caso de los circuitos relacionados con el placer. Esto es una idea clave: la recompensa. El consumo de una sustancia capaz de crear dependencia, como la nicotina, debe provocar una recompensa, en principio positiva o agradable, del mismo modo que la abstinencia o la suspensin de su consumo provoca una recompensa negativa o desagradable (esta experiencia negativa tambin induce nuevos consumos, de modo que se perpeta la dependencia). Si conocemos cul es la causa del tabaquismo, cmo acta la nicotina, cmo causa dependencia y cmo es posible tratarla es o no una enfermedad la dependencia a la nicotina? La respuesta no puede ser ms concluyente: el tabaquismo, la dependencia al tabaco, es una verdadera enfermedad fsica o cerebral, si bien con amplias connotaciones psicolgicas y sociales. Precisamente son esas otras connotaciones las que dificultan el

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tratamiento mdico y a las que necesariamente hay que incluir en el tratamiento integral del tabaquismo. El alcohol es una de las drogas que ms enfermedades y mortalidad provoca. La lista de enfermedades relacionadas, directa o indirectamente, con el consumo crnico y el abuso de alcohol es interminable. Los trastornos psiquitricos, neurolgicos, digestivos, cardiovasculares, metablicos y los motivados por el cncer, entre otros, son de una frecuencia y gravedad extremas. Las muertes accidentales sitan al alcohol entre una de las mayores causas de muerte evitable. Como sucediera con el tabaquismo, tambin la dependencia hacia el alcohol no tuvo la consideracin de enfermedad hasta hace bien poco. An hoy en da, gran parte de la sociedad no lo tiene muy claro. La imagen frvola de la embriaguez, la del borracho agarrado a una farola, ha sido un gran obstculo para que muchos no acepten al alcoholismo como enfermedad. Pero tambin hoy sabemos ms sobre cmo acta el alcohol sobre nuestro cerebro, como daa nuestros diferentes rganos, cmo es su metabolismo hasta eliminarse, qu factores genticos o hereditarios predisponen al alcoholismo y, por fin, cmo tratar la dependencia alcohlica. Es o no una enfermedad?. Hoy sabemos que el alcohol altera las membranas celulares nerviosas y que tambin acta sobre ciertos receptores cerebrales utilizados tambin por los medicamentos tranquilizantes o sedantes. Pero lo ms importante es que, como sucediera con el tabaco y con el resto de drogas, el alcohol daar los mismos circuitos cerebrales responsables de la adquisicin y perpetuacin de la dependencia: el sistema de recompensa. De este modo el individuo llega a ser un esclavo de la bebida, como lo era el fumador del tabaco; no slo porque necesita experimentar los efectos placenteros, sino porque necesita evitar los efectos desagradables que ocurren cuando no bebe. LA ENFERMEDAD ADICTIVA La enfermedad surge ante la ausencia de salud, por el mal funcionamiento del organismo. Es pues una consecuencia negativa. La enfermedad cerebral existe cuando el funcionamiento del cerebro no es normal. Las enfermedades transmisibles, con capacidad de transmisin o de contagio de unos a otros, precisan de un agente causal, de un transmisor o vector y de un husped o sujeto susceptible. Imaginemos el bacilo de la tuberculosis (agente causal). El vector es el propio aire. Las posibilidades de que estemos en contacto con el bacilo son enormes, de hecho muchos lo estamos sin sufrir la enfermedad. Sin embargo, slo pocos enferman, son los sujetos susceptibles, personas con un sistema defensivo deteriorado, tal vez heredado. Algo parecido sucede con el SIDA. El agente causal es el virus VIH, el vector principal es la sangre y los sujetos susceptibles son personas que se exponen a muestras contaminadas y que exhiben una pobre respuesta defensiva. Los ltimos avances cientficos han puesto de manifiesto que la drogodependencia es una enfermedad crnica y recidivante, en el sentido de cursar con numerosas recidivas o recadas, causada por los efectos prolongados de las drogas sobre el cerebro. Como muchas otras enfermedades cerebrales, la drogodependencia comprende aspectos sociales y psicolgicos que forman parte importante de la propia enfermedad. De hecho, los tratamientos ms eficaces incluyen tratamientos mdicos, psicolgicos y sociales. El reconocimiento de la drogodependencia como un trastorno cerebral crnico y recidivante, caracterizado por la bsqueda compulsiva y el consumo de droga, puede ayudar a una mejor comprensin social del problema, a un mejor diseo de estrategias polticas y a una ayuda

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ms eficaz para disminuir los costes sanitarios y sociales asociados con el abuso y dependencia de droga. Un aspecto importante y a veces difcil de aclarar es la coexistencia de una enfermedad mental o psiquitrica asociada a la drogodependencia, es lo que conoce con el nombre de comorbilidad o patologa dual. En estos casos, la mayora de las veces no podemos saber qu fue primero: si la drogodependencia provoc una enfermedad psiquitrica, o si la enfermedad psiquitrica propici la drogodependencia. Pero lo que s sabemos es que muy a menudo las drogodependencias van unidas a trastornos de la personalidad y a conductas antisociales.

EL CEREBRO: LA DIANA DE LAS DROGAS El cerebro es el rgano encargado de nuestras funciones intelectuales superiores. Nuestra conciencia, nuestros pensamientos, nuestros deseos, nuestra inteligencia, nuestras sensaciones o nuestros sueos se crean en este tejido formado por un nmero incontable de clulas especiales llamadas neuronas. Las neuronas gozan de una propiedad clave: la excitabilidad. El hecho de ser excitables explica la transmisin de los impulsos nerviosos de una a otra neurona. De este modo, las neuronas forman un entramado extremadamente complicado, a modo de redes o circuitos. Las seales deben viajar por los circuitos hasta llegar a los grupos de neuronas (centros nerviosos) capaces de interpretarlas. Pensemos en una seal auditiva (sonido) o visual (imagen). El sonido estimula unas neuronas en nuestro odo interno; desde all, el estmulo nervioso comienza un viaje hasta llegar a la corteza del lbulo temporal de nuestro cerebro, que ser donde verdaderamente oigamos, porque es all donde las seales son integradas e interpretadas como verdaderos sonidos. Del mismo modo, las imgenes estimulan unas neuronas especiales localizadas en la retina del ojo; desde all, el estmulo viajar hasta la corteza del lbulo occipital de nuestro cerebro, que ser donde realmente veamos. Pero, para que el impulso elctrico pase de una neurona a otra, es necesario salvar un infinitesimal espacio entre neurona y neurona: la sinapsis. Para ello, el estmulo nervioso (elctrico) que llega a la terminacin de la neurona, provocar el vaciamiento de unas vesculas o depsitos donde se almacenan unas sustancias qumicas. Sern estas sustancias qumicas las que salgan al exterior y provoquen el estmulo (qumico) de la siguiente neurona. De ah que a estas sustancias qumicas se les llamen neurotransmisores. Estos neurotransmisores actan sobre la siguiente neurona unindose (ligndose) a unos receptores concretos, del mismo modo que una bombilla (ligando) se une a su casquillo (receptor) correspondiente. De la unin del neurotransmisor con su receptor surgir nuevamente un estmulo elctrico (iluminacin en nuestro ejemplo), y de nuevo se iniciar otro ciclo de transmisin. As hasta llegar a un centro nervioso. De este modo, un estmulo nervioso elctrico se transforma en uno qumico y viceversa.

Los neurotransmisores: bombillas, casquillos y carreras de relevos Hagamos un smil para comprender mejor esta idea. Imaginemos que un circuito nervioso es un circuito de carreras de relevos, donde cada neurona est representada por

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un corredor. El corredor corre en virtud de una corriente nerviosa; pero para que el siguiente corredor comience a correr, es necesario que el anterior le entregue un testigo concreto, en este caso el neurotransmisor. Imaginemos que los testigos son bombillas que deben encajar en el casquillo correspondiente que lleva el corredor, es decir, que la bombilla (el neurotransmisor) encaje en el casquillo (el receptor). Imaginemos tambin que cada testigo traduce una potencia determinada (luminosidad) de carrera; de modo que su nmero multiplica la potencia del corredor que lo recibe. Cada testigo sirve para un equipo concreto, como cada neurotransmisor slo sirve para un tipo de neuronas que lo contienen, lo liberan y lo reconocen (bombillas de casquillo grande, de casquillo pequea, bombillas de tipo vela, etc.) . Cada equipo, con un determinado testigo, circula por una calle distinta del circuito. Imaginemos que las calles son las de la estimulacin, la de la sedacin y la de la alucinacin. Tendramos as neuronas (corredores) que se intercambian un neurotransmisor (testigo) que slo es reconocido por receptores concretos: receptor estimulante, sedante o alucinatorio, respectivamente. La carrera continuara hasta llegar a un centro nervioso (meta), donde se producira el efecto. Sigamos con el ejemplo anterior. Imaginemos que en la carrera programada (funcionamiento normal de las neuronas), se introducen numerosos testigos falsos (drogas), y que los corredores no notan la diferencia en los testigos (bombillas de ms potencia, por ejemplo). La carrera continuara, pero: a) el mayor nmero de testigos se traduce en mayor potencia de accin (efectos extras sedantes, estimulante o alucinatorio de las drogas); b) los testigos verdaderos seran desplazados por los falsos, de modo que muchos de los primeros no se utilizaran, crendose un conflicto en los mecanismos encargados de reponerlos (funcionamiento anmalo de los circuitos de neuronas y vaciamiento de las reas de depsito de neurotransmisores); c) ante la llegada de los nuevos testigos falsos, los corredores tendran que habituarse a recibir ese nmero extra de testigos, llevndolos como pudieran (incremento en el nmero de receptores como signo de dependencia); d) cuando finalizara la carrera y no comenzara otra igual en un tiempo prudencial, los corredores, acostumbrados a transportar y a relevarse con un mayor nmero de testigos, quedaran, al menos durante un cierto tiempo, esperando con impaciencia esos testigos extras (aumento de la excitabilidad de los receptores en la abstinencia). Todo lo dicho hasta ahora tiene una justificacin. El cerebro es el rgano diana de las drogas. Ms concretamente las neuronas. Y ms concretamente las sinapsis y los receptores. Las drogas van a actuar sobre los mismos receptores sobre los que actan nuestros propios neurotransmisores. De la interaccin con estos receptores surgir el efecto: sedacin, estimulacin, alucinacin, principalmente. La mayora de estos receptores existen porque en realidad nuestro cerebro tambin contiene ciertos neurotransmisores que actan como nuestras propias drogas, capaces de que consigamos ms o menos control del dolor, ansiedad, tranquilidad, alegra o sueo, por el ejemplo. As, existen neurotransmisores que son capaces de estimularnos, mientras que otros son paces de disminuir nuestra actividad cerebral o de alterar nuestro estado de nimo. El consumo crnico de drogas alterar nuestros receptores, nuestros neurotransmisores y nuestros circuitos nerviosos. El consumo crnico de drogas daar nuestro cerebro. Nuestras propias drogas Nuestro estimulante natural ms importante es el neurotransmisor llamado dopamina. La dopamina es una sustancia qumica conocida. De hecho es un medicamento que puede salvar vidas en momentos en los que se requiere una

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estimulacin cardaca. Pero tambin estimula para lograr metas inalcanzables. De ah que su uso est prohibido en la prctica deportiva (dopaje viene de dopa y de dopamina). Pensemos que derivados de la dopamina son la noradrenalina y la adrenalina (sta ltima tambin fabricada en las glndulas suprarrenales), sustancias con idntica funcin estimulante (por eso siempre hablamos de la adrenalina para referirnos al exceso de nerviosismo). Estas sustancias se liberan con ocasin de un peligro, un susto, o una gran emocin, precisamente en momentos en los que conviene obtener una respuesta rpida de huida, evasin o de supervivencia. Otros estimulantes naturales, neurotransmisores por tanto, son el glutamato y la serotonina, sta ltima muy relacionada con nuestro estado de nimo. Cada neurotransmisor acta sobre su receptor correspondiente para ejercer su accin. Si los anteriores eran fundamentalmente estimulantes, el GABA (cido gammaaminibutrico) es un neurotransmisor que trata de disminuir nuestra actividad cerebral, y de tranquilizarnos, de modo que se consiga un equilibrio entre la estimulacin y la sedacin. El GABA ejerce su accin al actuar sobre su receptor correspondiente, el mismo sobre el que actan el alcohol, los barbitricos o las benzodiacepinas (tranquilizantes). Otros neurotransmisores provocan sedacin y alivio de dolor como las endorfinas y las encefalinas, al actuar sobre los mismos lugares del cerebro sobre los que actan la morfina o la herona. Mientras que otros consiguen ciertos estados onricos o alucinatorios, como las anandamidas, al actuar sobre los mismos receptores sobre los que acta el hachs. Cada neurotransmisor, ya lo hemos dicho, acta sobre su correspondiente receptor del mismo modo que una bombilla lo hace sobre su casquillo correspondiente. Del perfecto acoplamiento surge la accin, la luz, respectivamente. Cmo actan las drogas? Las drogas estimulantes como la nicotina del tabaco o las anfetaminas actan preferentemente activando receptores ligados al neurotransmisor estimulante por excelencia, la dopamina, presente en las neuronas que la contienen (dopaminrgicas). Mientras que las drogas depresoras, sedantes o relajantes, como el alcohol, lo tranquilizantes o el xtasis lquido lo hacen fundamentalmente activando receptores ligados al GABA, nuestro inhibidor, presente en las neuronas llamadas gabargicas. Los llamados perturbadores del sistema nervioso central o alucingenos, como el LSD o el xtasis, poseen una estructura qumica similar a la de ciertos neurotransmisores, especialmente de la serotonina, provocando adems el vaciamiento de los depsitos donde se almacena la propia serotonina, afectando, por tanto, a las neuronas serotoninrgicas, fundamentalmente. La herona, derivado del opio (opiceo) acta activando los mismos receptores que las endorfinas y encefalinas, presentes en las neuronas llamadas opioidrgicas; mientras que el hachs, derivado del cannabis, lo hace sobre los mismos que las anandamidas, los denominados receptores cannabinoides. En otras ocasiones, el efecto no se consigue activando directamente tal o cual receptor, sino bloqueando o inhibiendo el propio receptor o algn otro implicado. Es el caso de la cocana, la cafena, el alcohol y algn alucingeno. El modelo de interaccin entre la droga y su receptor en la neurona tambin lo podemos simplificar con el de la bombilla y su casquillo. La droga se une a su receptor provocando un efecto, del mismo modo que una bombilla se ilumina al adaptarse a su casquillo correspondiente. Cada droga acta sobre un determinado receptor. Pero dado que sobre ese receptor actan nuestros propios neurotransmisores, stos ltimos se

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vern desplazados por la droga extraa a nuestro organismo. De ello surgir un conflicto y un mal funcionamiento en los circuitos implicados. Pero tambin una posibilidad teraputica. Veamos, si nosotros somos capaces de fabricar medicamentos que se unan al mismo receptor de una droga, pero que carezcan de actividad, del mismo modo que una bombilla fundida no se ilumina al adaptarse a su casquillo, la droga no ejercer su accin, al estar los receptores ocupados, y los receptores (casquillos) no notarn la ausencia de la droga (bombilla normal), con lo que todo continuar funcionando con normalidad. Estos medicamentos existen, ya los comentaremos en el apartado correspondiente, los llamamos antagonistas porque se unen perfectamente al receptor, pero carecen de actividad (bombillas fundidas).

El metabolismo de las drogas En sentido coloquial, llamamos metabolismo a todos los pasos y transformaciones que sufre la droga desde que se absorbe, llega a la sangre, es transportada por ella, atraviesa membranas celulares, llega al tejido nervioso para producir su efecto, hasta que es trasformada posteriormente para poder ser eliminada por la orina. Todo ello lleva un tiempo. Segn la va de administracin y las caractersticas qumicas de la droga, la accin puede aparecer desde segundos a minutos, y durar de minutos a horas. Si la va es intravenosa los efectos son inmediatos y generalmente menos duraderos, al contrario que la va oral. Pero, una vez ejercida su accin, las drogas deben de ser destruidas y eliminadas. Su destruccin se lleva a cabo en el hgado y su eliminacin suele realizarse a travs de la orina.

La dopamina y la recompensa. Como vemos, no se trata ya de ficcin. Las drogas son sustancias qumicas perfectamente conocidas. Actan sobre nuestro cerebro, imitando, potenciando o inhibiendo el funcionamiento de nuestros circuitos de neuronas responsables de diversas conductas. El consumo crnico de drogas termina por daar, muchas veces de manera irreversible, el funcionamiento normal del cerebro. Lo ms curioso e importante de todo es que, independientemente de cmo acte cada droga, al final todas afectan al sistema de la recompensa y provocan alteraciones de la dopamina. EL CEREBRO DEL DROGODEPENDIENTE En el terreno neurobiolgico se han identificado los circuitos de neuronas implicados y la va comn de las drogodependencias, los receptores y sus ligandos (neurotransmisores), las reacciones qumicas intracelulares y las diferencias marcadas entre cerebros de drogodependientes y no drogodependientes (mediante pruebas de imagen o en estudios post-mortem). Sin embargo, estos avances han tenido escasa repercusin en la apreciacin por la sociedad y en su aplicacin en el diseo de estrategias de poltica sociosanitaria. Todava se contempla, por muchos, a la drogodependencia como problema social tratable mediante soluciones sociales y legales,

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mientras que, para otros, se tratara de un problema de salud. La consideracin de la drogodependencia como enfermedad crnica con recadas, es importante a la hora de cambiar la actitud frente al drogodependiente. Indudablemente el abuso de drogas y la drogodependencia son problemas de salud pblica, de salud individual (fsica y mental) y de salud colectiva o social (infecciones y orden pblico). Los dispositivos encaminados a la reduccin del dao, como la administracin de jeringuillas o de metadona a los heroinmanos, son prueba de la percepcin de las drogodependencias como un problema de salud pblica. Debido a que las caractersticas tradicionales de la drogodependencia, la dependencia psicolgica y la fsica, no son universales ni definitorias entre las drogas de abuso, en La actualidad las caractersticas ms importantes de la drogodependencia es la compulsin, representada tanto por la bsqueda de la droga, como por su posterior consumo. La justificacin de que la drogodependencia es una enfermedad cerebral, y no slo mental, viene de la comprobacin de la afectacin de la va nerviosa comn (el sistema lmbico de recompensa de la dopamina), y de cambios en las neuronas. El sistema de recompensa se encuentra perfectamente localizado en nuestro cerebro, formando un circuito que une centros claves en la interpretacin de nuestras emociones y conductas. Todas las drogas capaces de provocar dependencia afectan, directa o indirectamente, a este circuito. Pero, adems de afectarse esta va comn, el consumo y abuso prolongado de drogas produce cambios moleculares, celulares, estructurales y funcionales en las neuronas. De ah que hablemos del cerebro adicto, que presenta modificaciones, especficas a ciertas drogas o comunes a todas ellas, en la actividad metablica cerebral, en la disponibilidad de receptores, en la memoria gentica y en la respuesta a factores ambientales. Sin embargo, evidentemente no es slo una enfermedad cerebral. La enorme importancia del tejido social y las experiencias con los cambios ambientales y de lugares de residencia (sirva como ejemplo las experiencias americanas con heroinmanos veteranos de Vietnam), hacen que la influencia social sea fundamental en la iniciacin y perpetuacin de la drogodependencia. Reconocer a la drogodependencia como problema biopsicosocial de primera magnitud parece a todas luces evidente. Para colmo de males, vivimos en una sociedad vaca, esto es, en un estado de aislamiento del individuo, en una desorganizacin de la sociedad, debido a ausencia, contradiccin o incongruencia de las normas sociales. Vivimos en permanente estado de crisis de valores y de ideas. Los buenos ejemplos y las ideologas clsicas caen, la corrupcin invade nuestros modelos, la intolerancia predomina en muchos sectores, la crispacin alcanza cotas hasta ahora inalcanzables, la incomunicacin se convierte en el modo de comunicacin habitual. Ante estos fenmenos tan negativos, y otros muchos que estn en la mente de todos, parece obvio, o al menos posible, que ciertos sectores sociales minoritarios reaccionen de manera anmala frente a todos y a todo.

En la siguiente figura representamos la va comn de todas las drogas: el sistema de recompensa de la dopamina. Observe como todas las drogas afectan a este sistema. Las siglas THC hacen referencia al tetrahidrocannabinol, el compuesto qumico responsable de los efectos adictivos del hachs, como la nicotina lo es de la planta del tabaco o el opio de la adormidera. Observe tambin como esta va comn lo es tambin de los neurotransmisores implicados en el mecanismo de accin de las drogas. El destino final de este sistema de recompensa es el ncleo accumbens (N. A.), un centro nervioso clave en este sistema.

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DEBE RECORDARSE QUE .... Las adicciones son enfermedades, pero a diferencia de otras enfermedades, en stas el individuo tiene una mayor responsabilidad en la adquisicin y en la recuperacin. El cerebro de una persona que depende de una droga ha aprendido tan bien los efectos de dicha sustancia que quedan memorizados para siempre. Los que dependan de una droga y deseen abandonarla pueden pensar que realmente son alrgicos a dicha droga. Es bien conocido que si una persona es alrgica a un antibitico y lo toma, tendr una nueva reaccin alergica. El adicto que vuelve a tomar la droga de la que depende vuelve a poner en marcha su enfermedad. En el camino hacia la dependencia juegan un papel importantsimo los factores psicolgicos, familiares y ambientales, de modo que conocindolos podemos intentar prevenir estas enfermedades.

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CAPTULO 5 HAY SALIDAS CUANDO SE EST ENGANCHADO?

A menudo surge la duda sobre si la dependencia de drogas tiene tratamiento realmente curativo. Ello obedece a la imagen, ciertamente anterior a los conocimientos cientficos actuales del problema, segn la cual los trastornos adictivos, al igual que los trastornos de la conducta, eran prcticamente incurables. Hoy nadie duda que, salvo excepciones, las enfermedades crnicas como la diabetes o la hipertensin arterial, tienen curacin mediante tratamiento mdico. Y las que no lo tienen, probablemente lo tendrn en un futuro, cuando se conozca perfectamente el mecanismo de produccin y se hayan conseguido fabricar los medicamentos idneos. Pero estamos hablando de enfermedades fsicas u orgnicas. Aqu existe una causa y una lesin tangibles, observables. Qu pasa con las enfermedades psquicas o mentales? La mayora de las enfermedades psquicas o mentales se caracterizan, entre otros aspectos, por el desconocimiento sobre su base biolgica, lo que se traduce en la falta de especificidad de sus tratamientos mdicos, por las alteraciones del comportamiento y de la conducta, y por las consecuencias psicolgicas y sociales que conllevan. Es cierto. Pensemos en la esquizofrenia, en la depresin, en la ansiedad, en las fobias, en la anorexia y en la bulimia nerviosa, por ejemplo. Todava desconocemos mucho sobre el modo de enfermar de ese rgano tan enigmtico como increble que es el cerebro humano. Todava hoy nos preguntamos como la actividad de millones de clulas nerviosas, las neuronas, pueden llegar a desembocar en facultades como el pensamiento, las ideas, la conciencia, la conducta, el amor, el odio o el sueo. Cmo es posible? Y tambin: cmo puede enfermar y de qu manera una estructura tan complicada y tan microscpica? La experiencia nos dice que ciertos trastornos mentales tienen tratamiento que mejoran los sntomas, pero no son igual de curativos como el caso de los antibiticos para las enfermedades infecciosas. Sabemos que el componente psicolgico del problema hace que tambin se requiera apoyo psicolgico. Hemos dado un paso de gigante, pero queda mucho por saber. La dependencia de drogas, precisamente por su carcter psicolgico, por las alteraciones de la conducta que conlleva, por los trastornos de la personalidad y del estado de nimo que muy a menudo asocia, y por las graves consecuencias sociales que provoca, puede parecer a todas luces intratable. Pero slo parecer, porque la realidad es otra. La mejor manera de enfocar y de comprender los tratamientos, y las dificultades para llevarlos a cabo, consiste en imaginarlos aplicndolos a drogodependencias legales como el alcohol y el tabaco, curiosamente dos de las adicciones ms potentes y ms difciles de tratar. Seguramente todos estaremos de acuerdo en que el tabaquismo y el alcoholismo son difciles de tratar; precisamente debido a la gran adiccin que la nicotina y el alcohol provocan sobre el consumidor habitual. Esta gran adiccin conlleva fracasos en el tratamiento, recadas frecuentes y un sinfn de consecuencias sobre la salud individual y colectiva. Precisamente, la experiencia con estas dos drogodependencias nos ha enseado varias cosas:

1) Las drogodependencias tienen tratamiento; 2) El tratamiento de las drogodependencias es en realidad un proceso, el proceso teraputico, en el que buscamos captar y situar al paciente en fases cada vez ms

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avanzadas y prximas al convencimiento real de su problema, al deseo de cambio de actitud y al consentimiento para ser tratado; 3) No hay prisa, en este terreno la precipitacin es un error muy grave, lo importante es que el consumidor admita su adiccin y quiera curarse; 4) No hay que abandonar o renunciar por recadas actuales o previas, los fracasos son frecuentes, pero pueden ser positivos, de ellos aprendemos todos, el consumidor y el terapeuta; 5) No existe una panacea, los tratamientos no son slo mdicos, sino que deben incluir todas las facetas afectadas: salud fsica, salud mental y situacin social y laboral; 6) No conviene dramatizar ni poner slo nfasis en lo negativo del consumo, sino basar todo los consejos y mensajes en lo positivo de abandonar esa adiccin; 7) No existe la improvisacin, se debe confiar slo en profesionales expertos y con gran experiencia en el tema y en equipos multi o pluridisciplinares oficiales; 8) Son muy tiles los llamados grupos de autoayuda formados por exdrogodependientes; 9) los pequeos pasos, los avances por pequeos que sean, han de ser siempre muy valorados por al consumidor y por el terapeuta; 10) El mejor tratamiento es la prevencin.

LAS VERDADES SOBRE LOS TRATAMIENTOS Quizs haya llegado el momento de aclarar todo lo referente a las posibilidades reales del tratamiento de las drogodependencias. A menudo, no sin cierta dosis de frivolidad, aparecen anuncios en ciertos medios de comunicacin que informan sobre tratamientos milagrosos sobre la dependencia de drogas. Ello crea cierta confusin y falsas esperanzas entre los afectados, que a menudo ven como vuelven a consumir drogas sin haber experimentado una verdadera curacin. En realidad, ni es tan sencillo, ni es tan complicado. Tratar hoy las drogodependencias no es tarea fcil, pero no imposible. Simplemente hay que partir de varias premisas, que son las que a continuacin vamos a exponer. No existe un tratamiento universal Los tratamientos, como sucede en medicina, casi nunca son universales. El tratamiento debe ser individualizado, eso significa que debe existir uno para cada paciente y para cada droga en particular. Y es que, importa el estado fsico y mental del drogodependiente, sus problemas, su contexto familiar, social y laboral. Importan los antecedentes familiares y personales relacionados con enfermedades mentales o con trastornos de la conducta. Importan la edad de inicio de consumo, las drogas que se han consumido, los intentos de abandono de tratamientos previos, las recadas, los tratamientos anteriores y su eficacia. Importan la percepcin que el propio drogodependiente tiene sobre su problema, los motivos que le impulsan al tratamiento, sus pretensiones futuras, las posibilidades de rehabilitacin y de reinsercin. El tratamiento debe ser integral Lo hemos dicho en captulos anteriores. Las drogodependencias son un fenmeno biolgico, porque son explicables sobre una base anatmica cerebral; psicolgico, porque influye claramente la psicologa del individuo en la adquisicin y perpetuacin del consumo de drogas; y social, porque el contexto social tambin influye claramente en el

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inicio, mantenimiento, tratamiento y recadas relacionadas con el consumo de drogas. En suma, las drogodependencias son un fenmeno biopsicosocial. Tratar slo los aspectos fsicos, por ejemplo mediante medicamentos, sin tener en cuenta los aspectos psicolgicos y sociales, es una falacia abocada al fracaso. Tratar a este tipo de pacientes slo con psicoterapia, mediante tcnicas de apoyo psicolgico, de reduccin de estrs, de evitar situaciones favorables al consumo o de prevencin de recadas, es otro error. Igual sucede si pretendemos atajar el problema slo mediante medidas sociales, laborales o legales. El tratamiento debe ser farmacolgico, psicolgico y social. Las drogodependencias deben ser consideradas como un tringulo, cuyos tres vrtices representan los aspectos implicados: el propio drogodependiente, la droga consumida y la situacin ambiental. Para acordarnos ms fcilmente recurriremos a la regla de las tres meses: S de sujeto, S de sustancia y S de situacin. Pues bien, el tratamiento debe abarcar esos tres aspectos.

Sujeto ooo

Sustancia

Situacin

El tratamiento debe ser pluridisciplinar Es una consecuencia de lo anterior. El tratamiento integral del drogodependiente debe ser realizado por un equipo pluri o multidisciplinar que afronte los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, esto es, por un equipo integrado por profesionales expertos en drogodependencias de las reas de la medicina y psicologa. As son los equipos profesionales integrados en los dispositivos asistenciales (centros de ayuda o centros de ayuda integral a drogodependientes) de los diferentes planes municipales o autonmicos sobre drogas. Y as suelen ser los equipos pertenecientes a ONG,s dedicadas a las drogodependencias. Usted mismo puede comprobarlo informndose en la consejera de salud de su comunidad autnoma, en la concejala de salud de su ayuntamiento o en cualquier ONG autorizada por el Plan Nacional sobre Drogas dependiente del Ministerio del Interior. Es cierto que, aunque en contadas situaciones, puede ser suficiente con dos profesionales, incluso con un profesional para el tratamiento. Eso ser especialmente cierto para situaciones en las que no coincidan necesariamente los tres factores

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implicados en las drogodependencias (biolgico, psicolgico y social), o bien porque se cuente con un profesional muy experimentado que pueda suplir la carencia del resto y la situacin as lo permita. Antes nos hemos referido intencionadamente a los profesionales expertos en drogodependencias. Seguramente el lector se preguntar quines son, dnde se encuentran, cmo asegurarse de su cualificada experiencia. Indudablemente se trata de mdicos, psiclogos, farmacuticos, profesionales de la enfermera, y asistentes y trabajadores sociales con una probada experiencia en la asistencia y el tratamiento de las drogodependencias, que desarrollan su labor en instituciones, centros y organismos integrados en las redes asistenciales de drogodependientes gubernamentales, autonmicas, municipales o privadas. Esta probada experiencia la han podido obtener a partir del trabajo diario con drogodependientes, a partir de una formacin especializada, o a partir de ambas. En el aspecto formativo, no existe una especialidad profesional concreta para las drogodependencias, al menos no desde el punto de vista de una especialidad oficial reconocida. Dicho de otra manera: no existe un ttulo del Ministerio de Educacin y Ciencia que diga mdico, farmacutico, psiclogo, socilogo o diplomado universitario en enfermera especialista en drogodependencias. Como mucho existen ciertos ttulos propios universitarios, de una Universidad concreta, que certifican haber seguido y superado un programa terico y prctico sobre drogodependencias. La calidad y el contenido de estos ttulos suelen ser excelentes, y tanto el profesorado como el alumnado son pluridisciplinares. La duracin de los mismos es variable, llegando hasta un curso acadmico (grado de experto), e incluso dos cursos acadmicos (grado de magister). Sin embargo, la realizacin de estos curso es voluntaria y nunca exigible para desarrollar una actividad teraputica en drogodependencias, al menos no por ahora. Ello no debe ser motivo de preocupacin. Afortunadamente los profesionales que trabajan en el campo de las drogodependencias se han especializado, aunque sea de una manera autodidacta, centralizando su actividad en las drogodependencias. En medicina suele tratarse de mdicos psiquiatras y, en menor medida, internistas, sin olvidar a los mdicos de atencin primaria. Los problemas mdicos secundarios a las drogodependencias (infecciosos, neurolgicos, digestivos, cardacos, respiratorios, etc.) han propiciado la participacin de cada vez ms profesionales ajenos al campo de la psiquiatra. En farmacologa, enfermera, psicologa y sociologa se trata de profesionales que han volcado su inters, se han formado o desarrollan su actividad en el campo de las drogodependencias. Muchos ayuntamientos o Comunidades Autnomas, frente a la eclosin de los problemas derivados del consumo de herona pusieron en marcha centros especficos para el tratamiento de estos pacientes. Esos centros estaban alejados del sistema sanitario normalizado. Es decir, se opt por crear centros de tratamiento para abordar el problema, aunque no estuvieran integrados con los mdicos de otras especialidades como endocrinologa, oftalmologa u otras. Se hizo as porque en aquella poca exista bastante desconocimiento de lo que eran las adicciones, y la hipocresa social haca inviable que pudieran ser atendidos en un mismo centro a un diabtico y a un dependiente de la herona. Ahora los tiempos son otros y estos enfermos deberan ser atendidos como los de otras patologas, dentro del sistema normalizado de salud ( ambulatorios, centros de especialidades y hospitales). Este camino ser andado antes o despus. Cosas parecidas han ocurrido con la tuberculosis, con los enfermos mentales y con los alcohlicos. Hoy nadie se sorprende de que un sujeto que se haya contagiado de tuberculosis acuda al mismo mdico de cabecera que una seora con diabetes. Tambin resulta normal que las personas que se deprimen tengan su especialista (el psiquiatra) al lado del cardilogo. La gente se ha acostumbrado a que un sujeto con problemas por el

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alcohol sea atendido por su mdico de cabecera y que desde all pueda ser derivado al hospital o al centro de especialidades correspondiente donde un equipo multidisciplinar lo trate. Es tarea de todos entender que los dependientes de otras drogas tienen el mismo derecho de ser atendidos dentro del sistema sanitario normalizado. La norma: fracaso y recada Lo llevamos advirtiendo: los fracasos y las recadas son tan frecuentes en el tratamiento de cualquier drogodependencia, que por s mismos constituyen la norma. Pero contamos con ello, lo que significa que no debemos nunca arrojar la toalla ante ellos. Fracasar es no alcanzar los objetivos teraputicos, de modo que el drogodependiente abandona el tratamiento y vuelve a la situacin previa al mismo. Los terapeutas pierden al paciente. Los familiares pierden la esperanza. El drogodependiente huye. Frases como esta vez tampoco pudo ser!, o como nunca lo conseguir!, expresan la decepcin de los que apostaron por el drogodependiente, seguros de que esta vez s ganara la batalla. Pero, todo es negativo? No, no todo es negativo en un fracaso. Siempre queda una enseanza, un aprendizaje, una experiencia que puede ser fundamental en el prximo intento. Recada equivale a un fracaso temporal o parcial, a un consumo espordico durante una fase en la que se estaba alcanzando la abstinencia durante el tratamiento. Pero calma. Las recadas no son del todo fracasos. Si el fracaso ocurre despus de alcanzada la abstinencia completa, esto es, durante el tratamiento de mantenimiento, hablaremos de recurrencia. Tampoco hay que dramatizar. Es otra cada, eso es todo. Hay que levantarse y volverlo a intentar, como lo hacen los nios para aprender a caminar.

Curso y Evolucin
Normalidad

Rem

isin

Rec

rac upe

in

rencia Recur

Reca

Rec

Sntomas Sndrome

d a

Respuesta Mejora

a d a
Aguda

Fases Tratamiento

Continuacin

Mantenimiento

Kupfer y Frank, 1991

La solucin: volver a empezar Cuntos tratamientos se han abandonado cuando ahora s que era posible la curacin! Cuntos intentos fallidos por malos mtodos teraputicos o mala disposicin al cambio! Cuntas oportunidades fallidas! No hay que desesperar. Hay todava solucin. No hay que arrojar la toalla. Ya sabemos que son muchas las complicaciones. Ya sabemos que las drogas enferman nuestra mente, nuestro cerebro, y eso es ms complicado que curar otra enfermedad orgnica o fsica; pero tambin sabemos que los

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avances cientficos son imparables y que cada momento es cambiante, como lo es la actitud frente al cambio y la respuesta al tratamiento. Lo debemos intentar de nuevo. Debemos buscar ayuda, dejarnos llevar por verdaderos profesionales experimentados. Conviene contrastar nuestra decisin con organismos oficiales reconocidos ya comentados (Plan Nacional sobre Drogas, Planes Autonmicos y Municipales sobre drogas, Sociedades cientficas relacionadas, Colegios profesionales, Grupos a autoayuda como Alcohlicos Annimos, ONG,s como la Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin, Proyecto Hombre, etc.). Quiz este nuevo intento sea el ltimo y definitivo. Es necesario comprender que volver a empezar no es volver a partir de cero. Cada intento, aunque sea fallido, ha servido de experiencia y de aprendizaje. Quiz necesitemos nuevos intentos. La solucin, a la primera de cambio, es excepcional. No existe tratamiento especfico Al desconocer la causa concreta de las drogodependencias, o en realidad tratarse de muchas pequeas causas, con importantes connotaciones psicolgicas y sociales, es lgico tener en cuenta que no existe un tratamiento nico y especfico. No existen pldoras milagrosas. Pero tampoco existen otros tratamientos milagrosos. De ellos deberamos huir. El tratamiento es de apoyo, de ayuda, para que el propio drogodependiente pueda salir del callejn en el que se encuentra. El tratamiento le debe brindar las herramientas adecuadas para ello. Necesitar apoyo psicolgico, psicoterapia, para tratar sus problemas de personalidad, de estrs, de depresin, de ansiedad, de conducta, de pensamiento, etc. Necesitar apoyo social y familiar para tratar los conflictos familiares, la presin de grupo, el ambiente en el que se mueve, etc. Tambin necesitar apoyo farmacolgico (con medicamentos) para tratar los desequilibrios cerebrales ocasionados por el consumo repetitivo de drogas, para neutralizar sus efectos y para evitar los sntomas de privacin (el mono). El tratamiento no es nico, sino que engloba varias medidas de apoyo y una metas progresivas que hay que alcanzar. Ms que un tratamiento es un programa teraputico. Para ampliar este concepto le remito al captulo dedicado al alcohol. La primera fase del tratamiento: la desintoxicacin En drogodependencias hablamos de desintoxicacin para referirnos al proceso dirigido a superar los diversos efectos asociados a la interrupcin del consumo. Dicho de otra manera, al tratamiento del sndrome de privacin o de abstinencia, originado al suspender bruscamente el consumo habitual de drogas. Se llama sndrome porque se trata de una serie de signos y sntomas que el drogodependiente manifiesta y sufre. El sndrome de abstinencia supone la existencia de dependencia fsica. El sndrome de abstinencia puede ser ms o menos intenso segn el tipo de drogas al que se es dependiente. Es mximo, ciertamente dramtico y requerir incluso la hospitalizacin, en la dependencia de las drogas como la herona (mono) o del alcohol (delirium tremens). Es mnimo o nulo en el caso de las drogas como el cannabis (marihuana, hachs). En los dems casos suele ser aconsejable el control mdico, pero ste puede ser ambulatorio. El sndrome de abstinencia suele aparecer a las pocas horas de la ltima dosis, alcanzando su mayor intensidad a las 12, 24 y hasta 48 horas despus, para ir agotndose tras unos das o semanas. Sus manifestaciones fsicas suelen consistir en una gran excitabilidad e irritabilidad, con ansias por consumir de nuevo la droga habitual, alternando con fases de decaimiento. La desintoxicacin no es un fin, sino un medio. Debe estar orientada a un tratamiento de mantenimiento o a una deshabituacin posterior. Quedarnos en esta fase

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es engaarnos. De hecho muchos drogodependientes utilizan a la desintoxicacin como truco para disminuir su tolerancia y poder consumir menores cantidades que las que vena consumiendo ltimamente. En realidad slo queran eso. El tratamiento de desintoxicacin precisa de ciertos medicamentos y es de duracin variable, desde das a semanas. Y es que, con los conocimientos actuales, no parece lgico que el drogodependiente, adicto a drogas con gran dependencia fsica (depresores como la herona o el alcohol y estimulantes como la nicotina, fundamentalmente), sufra su correspondiente sndrome de abstinencia sin ningn tratamiento mdico, es decir, a pelo o desintoxicacin libre de drogas. Es incluso peligroso y, desde luego, no tienen ninguna ventaja sobre los que utilizan medicamentos. El puritanismo farmacolgico, o la idea de que conviene sufrir el sndrome de abstinencia para fortalecer la voluntad del adicto, son hoy planteamientos absurdos. Los tratamientos farmacolgicos de desintoxicacin, sean domiciliarios, ambulatorios u hospitalarios, precisan de mdicos y personal de enfermera experimentados. Los medicamentos utilizados necesitan receta mdica. Incluso puede que se requiera receta especial de estupefaciente junto a la receta oficial, como es el caso de ciertos sustitutivos de los opiceos. Como hemos dicho antes, poco importa que sea un mtodo ultracorto, corto o largo, como tampoco importa si se trata de que sea no sustitutivo o sustitutivo, aqu de lo que se trata es de preparar al drogodependiente para la verdadera curacin, que vendr ms adelante. De ayudarle a pasar lo ms confortablemente posible el sndrome de abstinencia, con el fin de situarlo en la siguiente fase: la deshabituacin. Que no nos engae ese tipo de publicidad engaosa basada en desintoxicaciones rpidas o ultrarpidas. Ahora ya sabemos que son slo eso, desintoxicaciones. El fundamento es el mismo, pero en las ultracortas se emplean los medicamentos en forma de ccteles intravenosos que se administran para inducir la sedacin del individuo. La segunda fase del tratamiento: la deshabituacin o el programa de mantenimiento Abandonar el hbito de consumir una droga es un trabajo arduo, pero no imposible. Las drogas enganchan porque sus efectos son placenteros o gratificantes. Sus efectos recompensan nuestras expectativas, evaden de la miseria. Esto explicara el hbito o el consumo continuado y sistemtico de estas sustancias. Por lo dems, es cierto que estos efectos van siendo cada vez menos placenteros con el tiempo (fenmeno de tolerancia), de modo que hay que ir consumiendo cada vez mayores dosis, si se quiere experimentar los mismos efectos. Como tambin es cierto que, como en el caso de la herona, se pueda llegar a tener adiccin a la va de administracin, a la propia inyeccin, y que se consuma no ya por placer sino por evitar el temido sndrome de abstinencia. Importa, pues, que el verdadero tratamiento consiga la abstinencia en el consumo durante el mayor tiempo posible. Deshabituar es, por definicin, quitar el hbito. Es el tratamiento de mantenimiento que debe seguir a la desintoxicacin. El tratamiento de mantenimiento o de deshabituacin debe comenzar durante la desintoxicacin o inmediatamente despus de finalizado sta. La deshabituacin debe ser entendida como un programa teraputico, en el sentido de incluir varias medidas o etapas teraputicas. Como sucediera con la desintoxicacin, tambin aqu existen las modalidades de programas sin frmacos o medicamentos (son los mal llamados programas libres de drogas, dado que este concepto no distingue entre frmaco y droga de abuso causante de dependencia) y programas con frmacos, entre los que se incluyen los programas de mantenimiento con sustitutivos o no sustitutivos. Cuando se habla de programas de mantenimiento con sustitutivos, se hace referencia a la utilizacin de frmacos o sustancias parecidas a la droga utilizada por el individuo. En el caso de los

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heroinmanos suelen utilizarse sustancias como la metadona o la buprenorfina. Es cierto que se les cambia la droga de la que ellos abusan (la herona) por otra parecida y legal (metadona o buprenorfina), y tambin es cierto que siguen dependiendo de una sustancia, pero la finalidad de estos programa teraputicos van orientados a que el sujeto deje de obsesionarse por conseguir la droga y se ocupe de su estado fsico (de las enfermedades como el sida o hepatitis), de su situacin familiar, de sus problemas econmicos y que abandone las actividades delictivas. Transcurridos varios aos de normalizacin el sujeto podr abandonar la sustancia sustitutiva y continuar con una vida normalizada. Los programas de mantenimiento duran meses, incluso aos. Su duracin depende de muchos factores, pero no nos debemos de preocupar mientras est bajo control mdico. Otras veces el sujeto abandona la droga de abuso e intenta llevar una vida alejada de las drogas, es entonces cuando hablamos de los programas libres de drogas. Estos programas pueden realizarse en el medio donde uno vive o en lugares como comunidades teraputicas o granjas para drogodependientes. Algunos pueden pensar que los programas libres de drogas son ms ticos, que aquellos en los que se emplean drogas legales (como la metadona). Dicho razonamiento es cuestionable ya que la aplicabilidad de los programas de mantenimiento como los de metadona estn basados en criterios de salud pblica y en los resultados obtenidos en diferentes estudios. La realidad es que cuando se han utilizado casi en exclusividad los programas libres de drogas en el tratamiento de la dependencia de la herona, la sociedad entera ha sufrido consecuencias como el incremento del sida, de hepatitis y de enfermedades de transmisin sexual. Tambin la sociedad entera ha sufrido el incremento de determinados delictivos. Respecto de los dependientes, el uso exclusivo de programas libres de drogas lleva a muchos pacientes a desanimarse y a no intentar dejar su dependencia. En resumen, los programas de mantenimiento como los de metadona constituyen una adecuada alternativa, a la vez que tica, que disminuye determinados riesgos para la comunidad y favorece la recuperacin de bastantes pacientes.

La tercera fase: la rehabilitacin Es fcil comprender la rehabilitacin en ortopedia o traumatologa. Estamos acostumbrados a ver salas de rehabilitacin en centros u hospitales, donde los pacientes recuperan su movilidad y su fuerza mediante el ejercicio programado. Rehabilitar consiste en conseguir, mediante ciertas tcnicas, que el paciente vuelva a tener las habilidades y recursos personales perdidos durante una enfermedad o convalecencia. La rehabilitacin del drogodependiente pretende que, durante o prximo a finalizar la deshabituacin, l mismo sea capaz de volver a tener las mismas habilidades que tena cuando no consuma drogas. Se trata de recuperar la salud completa. De volver a ser como antes, a ser el mismo de antes, a rebobinar una mala pelcula. Y eso, como en traumatologa, tambin se logra a base de entrenamiento, fsico y mental. Ntese que debe empezar durante la deshabituacin, y no despus. La rehabilitacin debe incluir alimentacin adecuada, entrenamiento fsico, entrenamiento psicolgico para reconocer y evitar las situaciones favorecedoras de consumo de drogas, aprender a controlar el estrs, aumentar la autoestima, mejorar las relaciones interpersonales, etc. Por eso es muy importante la psicoterapia, el apoyo psicolgico.

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La rehabilitacin se lleva a cabo en todos los ambientes: en la familia, en la sociedad y en el ambiente laboral. Es responsabilidad de todos. La ltima fase: la reinsercin Reinsertar al drogodependiente es volverlo a insertar en el medio en el que se encontraba antes de que cayera en su adiccin a las drogas. Por ello, el programa debe culminar con la reinsercin sociolaboral. Como en la rehabilitacin, es tarea de los agentes y trabajadores sociales, de los familiares, de los amigos, de todos. El drogodependiente, ya exdrogodependiente, debe tener la oportunidad de volver a tener un papel digno en la sociedad y en el trabajo. En el terreno laboral, una vez realizada la derivacin de un trabajador a un servicio externo de tratamiento, el equipo responsable del programa de drogodependencias de la empresa debe continuar como punto de referencia del trabajador, ejerciendo una labor de coordinacin entre el trabajador, su familia, el centro de tratamiento y la propia empresa. La ubicacin y la readaptacin laboral es responsabilidad de la empresa, que nunca debe olvidar que la salud es un derecho para el enfermo y un deber para los responsables polticos, sociales, sanitarios y laborales. En el terreno social, los trabajadores sociales deben estudiar la capacidad laboral del drogodependiente, las relaciones interpersonales con los amigos, familiares y compaeros de trabajo, la situacin econmica y afectiva, las peculiaridades del medio donde vive, las posibilidades de cambio de residencia, los problemas legales pendientes, etc. Todo ello dirigido a garantizar un ambiente distinto, un ambiente sano libre de tensiones.

Una constante: La psicoterapia Se da cuenta que siempre estamos hablando de la psicoterapia, bien profesional o bien la ejercida por todos los que rodean y quieren ayudar al drogodependiente? Comprende ahora por qu decamos que la drogodependencia era una enfermedad con mucha carga psicolgica? En efecto, si hablamos de dependencia psicolgica, queda claro el papel de la mente en el proceso de adquisicin y mantenimiento de la dependencia. Si esto es as, tambin queda claro que cualquier intento dirigido al tratamiento de las drogodependencias debe incluir necesariamente el apoyo psicolgico. Indudablemente, son los psiclogos expertos en drogodependencias los que ms pueden ayudar al drogodependiente a controlar y salir de su adiccin. Pero desde aqu quiero romper una lanza a favor de esos buenos familiares, buenos compaeros y buenos profesionales que, sin ser psiclogos, y tal vez sin saberlo, estn realizando la mejor de las psicoterapias: la relacin humana, la comunicacin y la comprensin. Sirve quien est dotado de esas facultades y quiera ejercerlas. El apoyo psicolgico: siempre y por todos. Otra constante: El apoyo familiar La mayora de los profesionales que tratamos a drogodependientes sabemos que stos suelen acudir a nuestra consulta acompaados de un familiar cercano, generalmente su madre o su padre. Qu angustia e impotencia sufren los familiares de los drogodependientes! Ellos quieren encontrar ese tratamiento milagroso que les devuelva a su hijo, a su hermano, a su marido o a su esposa. Quieren intentarlo de nuevo con la ilusin de que esta vez sea la ltima, la de verdad. Los ms negativos, los que dudan de la capacidad de este peculiar enfermo en resistir a la presin de los colegas y traficantes, te preguntan si no existe una pequea isla lejana, donde no pueda llegar nadie excepto el enfermo. Y todo porque quieren alejarlo de las drogas, impermeabilizarlo

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contra ellas. Pero no, no existe esa isla, ellos lo saben. Algunos, los ms desesperados, los que ms han sufrido, te llegan a confesar que prefieren verlo muerto antes de ver como se va suicidando da a da. Esa es la miseria de las drogas. No son las drogas de saln, son las drogas de los barrios marginales, de los barrios de la muerte. La familia vuelve a ser fundamental. Los drogodependientes saben que le pueden fallar todos, menos la familia. De nuevo la familia adquiere su verdadero y sacrificado papel en el proceso teraputico. Se debe de implicar en el tratamiento y en la rehabilitacin. Los tratamientos generalmente van a ser domiciliarios o ambulatorios. Ello quiere decir que los familiares deben garantizar la toma de medicamentos, las citas a las consultas, el apoyo afectivo, las normas dietticas y de higiene, etc. Todo ello hasta el final de todo el proceso teraputico, hasta la curacin del drogodependiente. Debemos compartir con la familia todas sus inquietudes y sus preocupaciones. Debemos transmitirles la idea cierta de que sin su colaboracin la curacin no ser posible. Debemos ensearles a cmo tratar a este enfermo tan especial, a no ser tan blandos y condescendientes, ni tan duros e intransigentes. Deben adoptar una actitud de apoyo, pero firme y seria. Son la continuacin de la consulta, de la clnica, el centro o del hospital. Son ellos los que realmente sabrn la verdad sobre el cumplimiento teraputico. ltima constante: El tratamiento farmacolgico de las drogodependencias La mayora de las drogodependencias tienen tratamiento mdico. Igual que los problemas psicolgicos o sociales exigen soluciones psicolgicas o sociales, igual los problemas mdicos exigen tratamientos mdicos. Las drogodependencias son tambin un problema mdico, son una enfermedad. Los tratamientos mdicos se basan en el empleo de ciertas tcnicas y medicamentos que pueden ayudar a controlar los distintos cuadros clnicos que pueden sufrir los drogodependientes. Estos, recordemos, abarcan desde el tratamiento de la intoxicacin aguda (borrachera, sobredosis) hasta el tratamiento del sndrome de abstinencia (desintoxicacin) y de la propia dependencia (deshabituacin). El significado de tratar un problema relativo a las drogas con una medicacin, otra droga en el sentido farmacolgico de la palabra, fue controvertido en el pasado, e incluso todava hay quienes ms o menos se oponen, alegando razones filosficas. Si aceptamos la evidencia de que el consumo crnico de drogas llega a producir cambios en el cerebro, parece natural que busquemos medicamentos que puedan combatir los efectos de tal lesin y facilitar el tratamiento psicolgico conductual (de la conducta). Los tratamientos psicolgicos son siempre necesarios, debido a los aspectos psicosociales del propio trastorno.

DEBE RECORDARSE QUE... No existen tratamientos milagrosos. Las recadas suelen ser frecuentes durante la recuperacin. Una recada no invalida ni al tratamiento ni al profesional que lo realiza. La familia es un punto de apoyo importantsimo en la recuperacin de la dependencia. Los estudios sobre eficacia de los tratamientos han puesto de manifiesto que la psicoterapia es fundamental en el tratamiento de la dependencia, y que los frmacos pueden ayudar a mejorar la eficacia de la psicoterapia.

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Las asociaciones de exenfermos representan un apoyo inestimable en la recuperacin de las adicciones, por el apoyo que prestan al paciente y a sus familiares.

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II PARTE: LAS SUSTANCIAS CAPTULO 6 EL TABACO: EL ESTIMULANTE PARADOJICO La adiccin a la nicotina es una forma de toxicomana ampliamente extendida entre la poblacin occidental; de hecho, en lo referente a sus complicaciones y a la mortalidad, es una de las adicciones ms graves, por ser la que ms muertes produce. MAGNITUD DEL PROBLEMA En las prximas dcadas, varias decenas de millones de personas morirn en Estados Unidos y Europa debido a su hbito de fumar tabaco. A nivel mundial, el problema se est agravando rpidamente, con un ndice anual de fallecimientos que va a crecer desde los aproximadamente 3 millones que se habrn producido durante la dcada de los noventa a los 10 millones de fallecimientos anuales para el ao 2020. Se estima que en las prximas dos dcadas 500 millones de fumadores de cigarrillos morirn prematuramente a consecuencia de su consumo de tabaco. Estas cifras reflejan una tragedia social y millones de tragedias individuales, ya que la mayor parte de estas personas sufrirn durante meses o aos, una vez iniciada su enfermedad terminal, y una gran parte de los gastos ocasionados por la atencin sanitaria y por la prdida de productividad recaern sobre la sociedad. A largo plazo, el problema es ms grave de lo que sugieren las anteriores estadsticas, porque los niveles globales de dicho hbito han ido aumentado de modo constante desde 1992. Al menos una tercera parte de los jvenes que se han iniciado en el hbito de fumar durante la dcada de los 90 (El 30-35% de los nios entre 12 y 14 aos son fumadores espordicos), enfermar y llegar a morir por su hbito de fumar. El tabaco es la primera causa de muerte evitable en el mundo. En Espaa el tabaquismo produce 45.000 muertos al ao, y 650.000 en Europa. De cada 1000 muertos que se producen al ao en Espaa, una es debida a las drogas ilegales, dos a causa del SIDA, ocho por los accidentes de trabajo , veinte por los accidentes de trfico y ciento treinta y cinco a causa del tabaco. Ms de la mitad de las muertes ocurren en personas entre 35 y 69 aos, provocando una media de 23 aos de vida perdidos. Es decir, los fumadores mueren, como media, 23 aos antes de lo esperable. La mortalidad por cualquier causa es 2.22 veces mayor en hombres fumadores de 1-20 cig y 2.43 veces mayor en hombres fumadores de ms de 20 (estas cifras son de 1.60 y 2.10 en mujeres, respectivamente).

INTRODUCCIN HISTRICA

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Durante el siglo XVI, cuando los espaoles conocieron por primera vez el tabaco en Amrica, encontraron que los indgenas hacan un uso ritual chamnico y medicinal de esta planta, que consuman de formas diversas: fumado, masticado, esnifado, en enema, o por va oral disuelto en agua. Se usaba con los objetivos de vencer el mal, como preparacin para los rituales de adivinacin o como medicina contra variadas dolencias. Durante los siglos XVI y XVII se introdujo lentamente en Europa. Francis Drake trajo grandes cantidades a Inglaterra. El mdico Francisco Hernndez Boncalo plant semillas por vez primera en su finca toledana "Los Cigarrales" (existe cierta polmica sobre si este es el origen del nombre de los "cigarros"). Durante esta poca existan ideas contradictorias acerca de esta planta, pues por un lado se utilizaba como medicina para cefaleas y ataques de asma, y por otro haba quien empezaba a considerarla una planta demoniaca que controlaba la voluntad de las personas. Durante los siglos XVII y XVIII comenz la fabricacin de cigarros y la produccin de rap, extendindose su uso con ciertas peculiaridades en cuanto a las preferencias de consumo segn la clase social. Las clases adineradas del sudeste asitico prefirieron los cigarros puros, mientras en Europa tuvo ms xito el rap, una mezcla de tabaco triturado, almendras amargas (ricas en cianuro) y nuez moscada. La nicotina en estas presentaciones se encuentra en forma de grandes partculas, que se disuelven en la mucosa oral y nasal y se absorben lentamente. El humo de los puros no se inhala porque estas grandes partculas no se absorben en los pulmones. A finales del siglo XIX se van a producir dos hechos decisivos para el desarrollo de la actual epidemia de tabaquismo por todo el mundo. En Carolina del Norte (EEUU) comienza a secarse el tabaco utilizando altas temperaturas. Al incinerarse la nicotina se fragmenta en pequeas partculas, que s atraviesan la capa que en los pulmones separa el aire inspirado del torrente sanguneo, lo que posibilita que pueda absorberse rpidamente una gran cantidad de nicotina si se inhala profundamente, algo que no era posible con las preparaciones anteriores. Por otro lado, aparece la mquina de liar cigarrillos, con lo que aumenta (en la prctica se triplica) la capacidad de fumar un nmero ms alto de cigarrillos al da, tanto por la mayor comodidad como por el abaratamiento de las labores de tabaco. En resumen, surgi la posibilidad de fumar con alta frecuencia un nmero elevado de cigarrillos de los que poda absorberse la nicotina con gran intensidad y rapidez. Estos factores sern determinantes, como veremos ms abajo, para el desarrollo de los fenmenos de adiccin y el mantenimiento del hbito en unos niveles altamente dainos para el organismo. Durante el principio del siglo XX el consumo de tabaco se extendi rpidamente por todas las clases sociales. En 1928 Raymond Pearl public en la revista Science un artculo haciendo notar un aumento de la mortalidad entre los fumadores, pero ese trabajo pas desapercibido en el contexto de la Segunda Guerra Mundial. En 1956, Richard Doll public en el British Medical Journal los resultados de sus investigaciones. En 1950 haba apreciado un importante aumento en la prevalencia de cncer de pulmn, un tipo de tumor maligno que antes era extremadamente raro. Inicialmente lo haba atribuido a la contaminacin ambiental, por lo que dise un estudio para aclarar este aspecto, incluyendo diversos factores que podan influir. Los resultados indicaban que el factor que se asociaba con mayor claridad era el uso de tabaco fumado. En 1958, las compaas tabaqueras, que ya eran una gran potencia econmica, crearon el Council for Tobacco Research, una institucin que agrupaba a un conjunto de mdicos que apoyaron las ventajas del tabaco para la salud. Estos profesionales, con una relacin comercial con la industria, negaron o minimizaron los problemas causados por el tabaco, atribuyndolos en

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general a preparaciones inadecuadas y haciendo hincapi en la importancia de elegir las mejores marcas. En 1965 aparecen los primeros informes institucionales (Surgeon General, Royal College of Physicians, Organizacin Mundial de la Salud) que indicaban que el tabaco era la primera causa de muerte evitable, que estaba relacionado de forma clara con el cncer, la bronquitis, y otras enfermedades, y que el hbito se mantena debido a la capacidad adictiva de la nicotina. Los directores de las principales compaas tabaqueras negaron estos aspectos ante el Gran Jurado en Estados Unidos, pero un directivo de Williamson and Brown revel unos documentos secretos que se publicaron en el Journal of the American Medical Asociation en 1991, en los que se demostraba que las siete compaas saban que el tabaco produca cncer, incluso antes que las autoridades, que la nicotina era una droga adictiva y que haban adulterado el tabaco para que fuera ms adictivo, todo ello en contra de lo que haban declarado. Esta falsedad, y el conocimiento de que se haba adulterado el tabaco, abri la puerta para que se pudiera demandar a las compaas por los daos causados.

El sistema judicial norteamericano prev que se paguen cantidades no slo ajustadas a la indemnizacin proporcional al dao, sino en funcin del patrimonio y beneficios del agente. Esta peculiaridad da lugar a que en los juicios por tabaquismo se hayan impuesto pagos astronmicos, que estimulan a la demanda a los consumidores afectados (y principalmente a las firmas de abogados). En los ltimos aos se ha producido un considerable avance en la concienciacin en Occidente, tanto entre la poblacin como entre las autoridades, apareciendo restricciones legales a la publicidad y el consumo en lugares pblicos, y el estudio y desarrollo de intervenciones teraputicas. Si en Europa se ha conseguido una estabilizacin del consumo de tabaco (empieza a disminuir entre los hombres aunque sigue aumentando entre las mujeres), en Estados Unidos se ha conseguido una importante reduccin, del 40% de la poblacin mayor de edad al 26%. Sin embargo, las compaas tabaqueras estn orientando sus actividades ms agresivas hacia los pases en vas de desarrollo, en los que en la actualidad el consumo de tabaco se est disparando. TABAQUISMO Y NICOTINA El tabaquismo es una situacin en la que se mantiene un hbito de consumo de productos del tabaco para conseguir nicotina, en forma tal, que genera diversos trastornos en diferentes sistemas del organismo. Este hbito se mantiene a pesar del conocimiento que tienen los individuos de dichos trastornos y a pesar, en numerosas ocasiones, de los deseos de abandonarlo o de no volver a iniciarlo tras su suspensin. Esta persistencia en el hbito se debe a la aparicin de un Sndrome de Dependencia de la Nicotina, originado por la capacidad adictiva de esta sustancia. Tanto en animales de laboratorio como en seres humanos, la nicotina ha demostrado capacidad para comportarse como una sustancia adictiva. Al igual que ocurre con el alcohol, la morfina o la cocana, su uso continuado puede dar lugar a la aparicin de fenmenos de tolerancia, abstinencia y dependencia. En esta situacin, los animales de laboratorio realizan esfuerzos, trabajan para conseguir estas sustancias, y los seres humanos las buscan y mantienen su uso aun cuando sean conscientes de los problemas

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que pueden acarrearles. De igual forma que para otras adicciones, el consumo ocasional tiende a repetirse con una frecuencia e intensidad cada vez mayor, hasta dar lugar a la situacin de dependencia. Se convierte entonces en un trastorno crnico y recurrente. Diferentes factores, biolgicos, psicolgicos y sociales, influyen en la probabilidad de que un individuo que consume ocasionalmente avance en su uso hasta la dependencia. Los trastornos fsicos asociados al tabaquismo no se deben en general a la nicotina. En una amplia mayora son debidos al efecto de diferentes sustancias que se ingieren junto con la nicotina como componentes del humo de los distintos productos de tabaco. El papel de la nicotina es mantener el consumo reiterado de estos productos incluso cuando se es consciente de los daos que acarrea. Los trastornos fsicos asociados se desarrollan generalmente al cabo de aos de consumo mantenido de productos de tabaco. Los ltimos informes de la Organizacin Mundial de la Salud reconocen que todos los esfuerzos que las autoridades sanitarias de los pases desarrollados realicen para prevenir el consumo de tabaco obtendrn beneficio en los prximos 30 aos, mientras que los que se lleven a cabo para tratar el tabaquismo tendrn resultados positivos en los prximos 15 aos. Por ello se anima a las autoridades sanitarias para que faciliten el tratamiento mdico de los fumadores. La capacidad de la nicotina para producir estos fenmenos depende de su efecto en determinadas reas cerebrales, y la potencia con que lo hace est modulada por diversos factores relacionados con la forma de administracin del tabaco, la accesibilidad de los mismos y las caractersticas personales (biolgicas y psicolgicas) del individuo. LA NICOTINA En la hoja del tabaco, procedente de la planta Nicotiana tabacum, podemos distinguir dos componentes bsicos, el agua y la materia seca, en la que encontramos componentes orgnicos e inorgnicos, nitrogenados y no nitrogenados. La nicotina es el alcaloide ms importante y caracterstico del tabaco. Como tal alcaloide, se trata de un compuesto orgnico de carcter alcalino. La cantidad de nicotina existente en la hoja del tabaco, aunque oscila dentro de unos lmites muy amplios, se encuentra entre 1.5 y 3% de la materia seca. La forma ms habitual de consumir tabaco en la actualidad, es en forma de cigarrillos y otras labores en las que se incinera el tabaco, para inhalacin de su humo y absorcin de los componentes del mismo en la mucosa bucal y, sobre todo, por va pulmonar. Un 30% de la nicotina que se desprende en la combustin de un cigarrillo llega a la boca del fumador, lo que supone aproximadamente unos 3 mg. El medio cido de la boca dificulta en gran manera la absorcin de nicotina, por lo que el paso a la sangre se realiza principalmente en los pulmones. Despus de atravesar los pulmones, la nicotina pasa a la sangre y se distribuye por el organismo alcanzando el cerebro. La eliminacin se realiza a travs de la orina en menos de 15 minutos. En trminos generales podemos afirmar que si no se inhala el humo, la cantidad de nicotina absorbida no sobrepasa el 5% de la cantidad contenida en el mismo. Si se hace una inhalacin profunda, se absorbe hasta el 70% y si la inhalacin profunda se acompaa de retencin pulmonar se pude llegar a absorber hasta el 95% de la nicotina contenida en el humo. La nicotina ejerce su accin al acoplarse a un tipo de receptores que estn ampliamente distribuidos en el cerebro. Las acciones de la nicotina son particularmente

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estimulantes, aunque muchos fumadores consideren que el tabaco les tranquiliza. De alguna manera es cierto, ya que al llevar un periodo de tiempo sin fumar el sujeto se intranquiliza y es entonces cuando un nuevo cigarrillo les lleva a la normalidad. DEPENDENCIA A NICOTINA

El Trastorno por Dependencia de Nicotina consiste bsicamente en la autoadministracin crnica de tabaco que persiste a pesar del deseo de abandonarlo. Se caracteriza por la aparicin de signos de tolerancia con el consumo continuado y por un sndrome de abstinencia caracterstico cuando se suprime el mismo. Como en otras adicciones, son frecuentes las recadas tras el abandono temporal del consumo.

La dependencia a la nicotina, lo mismo que otras drogodependencias, tiende a convertirse en una situacin progresiva, crnica y recurrente. El riesgo de desarrollar la adiccin tras el consumo inicial es ms elevado con cigarrillos que con cualquiera de las otras drogas adictivas. La progresin desde el consumo ocasional hasta la dependencia se produce generalmente tras varios aos de fumar unos cuantos cigarrillos o de fumar diariamente.

La intensidad de la dependencia y de la abstinencia se corresponde con el nmero de cigarrillos fumados al da. Se dice que el tabaquismo es un trastorno crnico porque aproximadamente uno de cada tres fumadores trata de dejar de fumar cada ao, pero la mayora de ellos recae a los pocos das, si ha tratado de abandonar el hbito por sus propios medios , o en el plazo de una o dos semanas, si han estado recibiendo apoyo teraputico bsico. Tolerancia y abstinencia Los fumadores de cigarrillos toleran muy bien los efectos de la nicotina en comparacin con los no fumadores, pero incluso hasta los fumadores de cigarrillos pierden un grado importante de tolerancia durante cada periodo de abstinencia nocturna y comienzan a recuperar dicha tolerancia con la primera dosis del da. Una consecuencia perjudicial del desarrollo de tolerancia es que sta permite al consumidor de tabaco el exponer repetidamente su organismo, muchas veces al da, a las sustancias altamente txicas proporcionadas por el tabaco y por el humo que de ste se desprende. Si la gente fumara solamente unos cuantos cigarrillos al da, todava correran el riesgo de sufrir muerte o enfermedad, pero en mucha menor proporcin que con el consumo de una cajetilla dc 20 cigarrillos o ms al da, cantidad fumada habitualmente por la mayor parte de los fumadores.

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Las modificaciones inducidas por el tabaco hacen que el organismo eche de menos sus efectos cuando ha pasado un largo periodo de tiempo. Entonces aparecen los sntomas del llamado sndrome de abstinencia. Alcanzado este punto, se dice que la persona es fsicamente dependiente y posiblemente afirmar que necesita seguir fumando para sentirse bien y rendir con normalidad. En realidad, comparado con los no fumadores, el fumador de cigarrillos ha ido sufriendo diversos cambios, entre ellos un pulso elevado crnicamente (5-7 latidos ms por minuto), una elevacin del nivel de sustancias estresantes y una disminucin del peso (2,5-4 kilos). Al dejar bruscamente de fumar se inicia el sndrome de abstinencia, que vara mucho en su forma e intensidad segn los individuos. El nmero de cigarrillos fumados cada da y los niveles de nicotina en sangre indican la intensidad de la abstinencia.

Tabla 1. Criterios de la Asociacin Psiquitrica Americana abstinencia de la nicotina

para el sndrome de

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a)

Consumo diario de nicotina durante un mnimo de varias semanas.

b) Cese abrupto del consumo de nicotina, o reduccin de la cantidad de nicotina consumida, seguida en las 24 horas siguientes por cuatro (o ms) de dos signos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Estado de nimo disfrico o deprimido Insomnio Irritabilidad, frustracin o ira Ansiedad Dificultad para mantener la concentracin Inquietud Disminucin de la frecuencia cardiaca Aumento del apetito o del peso

c) Los sntomas del criterio b causan clnicamente una significativa afectacin o alteracin en las reas social y ocupacional, o en otras reas ms importantes del rendimiento personal. d) Las sntomas no se deben a una afeccin mdica general ni corresponden a otro trastorno mental.

El sndrome de abstinencia se inicia tras unas horas despus de haberse fumado el ltimo cigarrillo y sus sntomas incluyen deseo irrefrenable de fumar, dificultad para lograr la concentracin, ansiedad, irritabilidad y trastornos del sueo. Aumentan la necesidad de fumar y el apetito, mientras que disminuyen las capacidades cognitivas y la frecuencia cardiaca. La intensidad del sndrome vara de unas personas a otras, pero generalmente es desagradable, y con frecuencia intolerable, por lo que la mayor parte de los pacientes recaen antes de que esos sntomas empiecen a mitigarse. La intensidad de los sntomas de abstinencia alcanza su pico por lo general a los pocos das y luego empieza a disminuir durante las siguientes semanas, siendo su curso muy variable de un individuo a otro.

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DAOS FSICOS PRODUCIDOS POR EL TABACO En el humo de los ocigarrillos se han identificado unas 4.500 sustancias. Las ms importantes de ellas son: - la nicotina, responsable de la adiccin al tabaco, por lo dems es prcticamente inocua, aunque recientemente se ha relacionado con el hecho de que en las casas de los fumadores sea ms frecuente el Sndrome de Muerte Sbita del lactante. - El monxido de carbono, producto de la combustin incompleta de la materia orgnica. En una calada se encuentran 400 partes por milln, lo que supone 40 veces ms de lo que se inhala al respirar en un garaje cerrado. Esta sustancia parece ser la responsable principal del dao en arterias y venas, ocasionando mbolos e infartos. Adems, el monxido de carbono tiene la facultad de unirse a la hemoglobina de la sangre con mucha mayor eficacia que el oxgeno, por lo que desplaza a ste. Se produce entonces una situacin de anemia relativa, ya que la sangre tiene menos capacidad de transportar oxigeno. De hecho, los glbulos rojos aumentan progresivamente en un intento del organismo de compensar la dificultad de oxigenacin. Esta es la causa principal de la fatiga ante el ejercicio que muestran los fumadores en edades tempranas, cuando an no se haya producido dao pulmonar, pues experimentan una necesidad de respirar ms intensamente y de inhalar ms oxgeno ya que la sangre tiene disminuida su capacidad de captacin y transporte. - Sustancias oxidantes, responsables del dao a los alveolos pulmonares con su progresiva destruccin. Este efecto va a dar lugar al enfisema, enfermedad en que se pierde superficie pulmonar con un avance lento pero progresivo hacia la insuficiencia respiratoria. - Alquitrn. Con este nombre designamos en realidad un compuesto de mltiples sustancias. Las ms importantes de ellas, por su capacidad cancergena, son los benzopirenos y las nitrosaminas. Existen en la actualidad numerosas evidencias de la relacin entre tabaco y cncer. El uso de tabaco fumado multiplica por 30 el riesgo de padecer cncer de pulmn, por 25 el riesgo de padecer cncer de esfago, por 15 el riesgo de padecer cncer de vejiga. Est muy aumentado el riesgo de cncer en diversas localizaciones: boca, labios, faringe, laringe, estmago, etc. Existe una relacin con la dosis consumida, con el nmero de cigarrillos al da que se fuman, con el nmero de aos que se llevan fumando, con el nmero de caladas que se da a cada cigarro, y con la profundidad de cada calada. Si se abandona el consumo de tabaco, el riesgo relativo disminuye progresivamente, y al cabo de 10-15 aos es el mismo que tendran si nunca se hubiera fumado.

TRATAMIENTO Podemos decir que en la actualidad est claramente demostrada la efectividad de varias terapias para el abandono del tabaco. Ms importante todava es la demostracin de que estas intervenciones son extremadamente coste-efectivas. Cuanto ms intensiva es la intervencin, menor es el coste por vida salvada, lo que nos sugiere que el mayor tiempo utilizado reporta los mayores beneficios. Los mejores mtodos de tratamiento son los que combinan el uso de terapias psicolgicas y farmacolgicas. Hay evidencia clara

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de que la asociacin de estos dos tipos de terapias es ms eficaz que cada una de ellas por separado. Con una sola modalidad, habitualmente un 20-25% se mantienen abstinentes a los 6-12 meses, mientras que con el tratamiento combinado lo consiguen un 35-40%. Las intervenciones psicolgicas que favorecen el cese del consumo e incrementan la motivacin, mejoran las probabilidades de conseguir la abstinencia. Otros tratamientos psicolgicos que se han utilizado pero sobre los que no hay datos suficientes sobre su eficacia, son la hipnosis, y el psicoanlisis. Por Tratamiento de Sustitucin con Nicotina (TSN) se entiende la administracin de nicotina, a un fumador que quiere dejar de serlo, por una va distinta a la del consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente para disminuir el sndrome de abstinencia. El objetivo del tratamiento consiste en minimizar los sntomas del sndrome de abstinencia, que es el causante de los elevados ndices de recada en los primeros das de tratamiento. La nicotina es prcticamente inocua, salvo que se padezcan determinadas enfermedades. Adems, administrada en dispositivos de absorcin lenta la capacidad adictiva es muy baja o casi nula. Tras el periodo de abstinencia aguda, el tratamiento de reposicin de nicotina se va disminuyendo gradualmente. Se recomienda el empleo de TSN a todos los fumadores que superen los 10-15 cigarrillos al da, excepto en la presencia de situaciones mdicas graves que lo contraindiquen, ya que todos los datos que tenemos apoyan suficientemente su utilidad. Dado que la nicotina es una sustancia que genera problemas fsicos debera consultarse siempre al mdico, si se puede o no utilizar este tipo de tratamiento. En los ltimos tiempo se ha comercializado un antidepresivo (bupropin) para ayudar a dejar de fumar, como se ha comentado anteriormente, debe ser el mdico quien no aconseje el tratamiento ms adecuado. LAS RECADAS Uno de los elementos claves para dejar de fumar es estar motivado para hacerlo, esta situacin puede producirse por la presencia de complicaciones (toses, fatiga, lo inaguantable de la dependencia al pitillo) o por tomar conciencia de que no tiene sentido tomar algo que le perjudica. Hay personas que deciden abandonar el cigarrillo de forma brusca, mientras que otras buscan estrategias a medio plazo. No importa la forma elegida lo esencial es intentarlo. Si se ha optado por la segunda opcin, puede ser aconsejable tomar la decisin de no fumar ms de un pitillo por hora e ir alargando el tiempo, de forma progresiva, entre cigarrillos. Es bueno que los amigos y familiares conozcan la decisin de que se est intentando dejar de fumar, en ellos se podr encontrar un apoyo. Si el dinero que antes se gastaba en tabaco se ahorra en una hucha, puede representar un aliciente ms para persistir en la meta. En ocasiones las personas echan de menos tener algo en la boca o en la mano, de ah la conveniencia de tener a mano chicles o caramelos durante las primeras semanas. Cuando se est acostumbrado a fumar con el caf, se puede cambiar ste por una infusin de t, ya que el cambio har que el deseo de fumar sea menos importante.

Como se ha comentado en otros captulos de este libro las recadas son frecuentes, de hecho se considera que suelen ser necesarios una media de siete intentos de dejar de

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fumar para conseguirlo de forma estable. Las causas ms frecuentes de las recadas son el incremento de peso y los cambios de humor. Se ha sealado que la nicotina favorece el gasto energtico, de ah que al dejar de fumar, si no se acompaa de una disminucin del aporte calrico, se aumente de peso. Esto hace recomendable que se incrementen las actividades tales como la gimnasia o los deportes para contrarrestar la tendencia al incremento de peso. Por lo tanto, si al dejar el tabaco se recurre a incrementar la actividad fsica, se combate, por un lado el aumento de peso y, de otro lado, se adquiere un hbito saludable que de alguna manera nos podr proteger de una importante recada. Imagnese que lleva 6 meses haciendo algo de ejercicio dos veces por semana, si recayese en su hbito de fumar se notara ms cansado de lo normal durante el ejercicio fsico, y le servira de acicate para volver a dejar de fumar. Otra de las causas de recada es la aparicin de mal humor, irritabilidad, tristeza e incluso depresin. De ah que sea muy importante acudir al mdico para contrarrestar estas alteraciones, de forma que no provoquen la recada. Si usted ha intentado dejar de fumar en varias ocasiones y no lo ha conseguido todava, no tire la toalla, se considera que los fumadores hacen una media de siete intentos antes de conseguir un periodo prolongado de abstinencia.

DEBE RECORARSE QUE... La nicotina es una droga con una importante capacidad adictiva Son frecuentes las recadas, pero no hay que desesperarse, y seguir intentndolo Fumar durante el embarazo es peligroso para el feto, como cualquier otro consumo de drogas Sirve de bien poco decirles a los adolescentes que no fumen cuando quien se lo dice tiene un cigarrillo en la mano. Es ms til predicar con el ejemplo Antes de utilizar cualquier producto (nicotina u otros frmacos) para dejar de fumar debera consultar al mdico, para asegurarse de que dicha sustancia no le va a provocar complicaciones

CAPTULO 7

ALCOHOL: CUANTO MENOS, MEJOR

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LA SUSTANCIA: EL ALCOHOL Cuando utilizamos el trmino alcohol, nos estamos refiriendo al etil alcohol o etanol, una molcula extremadamente sencilla (C2H5OH) que se comporta como una droga similar, en muchos aspectos, a los sedantes. Desde el punto de vista farmacolgico, el alcohol es clasificado como un depresor general del cerebro. Sin embargo, la principal diferencia con otros sedantes o depresores cerebrales es que el consumo de alcohol es social y recreativo, mientras que el consumo de tranquilizantes suele iniciarse con fines mdicos. Dado que es la segunda droga legal ms consumida en el mundo, despus de la cafena, el alcohol sigue suscitando enormes problemas para la salud individual y colectiva.

Tan antiguo como la humanidad En el Captulo 1 se ha realizado un extensa historia del alcohol y sus uso, pero no est dems sealar algunos aspectos de inters. Las primeras bebidas se obtuvieron por fermentacin natural a partir de la vid (vino) y de los granos de cereales (cerveza). Por el contrario, las primeras bebidas destiladas se obtuvieron durante el siglo VIII o IX, si bien el whisky, la bebida destilada ms popular, no lleg a ser popular hasta el siglo XVI, cuando fue introducida en Europa desde Arabia. El alcohol procedente del vino es quizs la droga ms antigua de la humanidad. El consumo de vino ha sido una constante desde el comienzo de la civilizacin, y ha jugado diferentes papeles o tenido diferentes funciones en muchas sociedades. Segn distintas pocas, el vino ha sido utilizado con fines alimentarios, teraputicos, religiosos y sociales. Ha sido perseguido a muerte y defendido a ultranza. El vino est hasta en la Biblia. Recuerde la embriaguez de No, narrada en el libro del Gnesis, al beber el vino de la via que haba plantado. O el primer milagro de Jess, en el evangelio segn San Juan, el de la conversin del agua en vino en las bodas de Cana. Es imposible saber quin fue el primer viticultor. Las grandes civilizaciones de la Grecia y de la roma antiguas situaban el origen del vino en la prehistoria y rodeaban su nacimiento de leyendas. El antiguo Egipto nos ha dejado listas de vino, y los babilonios llegaron a promulgar leyes reglamentando la explotacin de una tienda de vinos. Gracias a los azcares concentrados en los granos y a la abundancia de su jugo, la uva es el nico fruto con una tendencia natural a fermentar. De este modo, cuando la uva est madura, su jugo o zumo (mosto, si se obtiene por prensado) entra en contacto con las levaduras, presentes naturalmente en la piel (hollejo) de la uva. Estas levaduras se multiplican en el zumo de la uva, provocando as la transformacin de los azcares del jugo en alcohol (el zumo de uva se convierte en vino). Si el jugo se encuentra en un recipiente, el vino se har solo. Es posible imaginarse a un hombre de la Edad de Piedra depositando unos racimos maduros en algn tipo de recipiente y dejndolos fermentar, quiz por haberse olvidado de ellos. Cuando hace calor, es cuestin de horas. Despus de unos das, el lquido obtenido ser una especie de vino. Quin fue el primero que bebi ese zumo excitante y delicioso? No lo sabremos jams, pero l - o ella- vivi posiblemente la experiencia de la primera resaca. Las bebidas alcohlicas Las bebidas alcohlicas se clasifican en dos grupos, segn su proceso de elaboracin:

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a) Bebidas fermentadas: Proceden de la fermentacin de los azcares contenidos en diferentes frutas (uvas, manzanas, etc.). Son bebidas fermentadas el vino, la cerveza y la sidra. Su graduacin alcohlica oscila entre 4% y 12%. Como ya se ha mencionado, su descubrimiento fue casual, como resultado de la putrefaccin natural de frutas almacenadas. b) Bebidas destiladas: Resultan de la depuracin de las bebidas fermentadas, para obtener mayores concentraciones de alcohol. Se trata de bebidas que, como el vodka, el whisky, la ginebra, el coac o el ron, poseen una graduacin alcohlica entre 40% y 50%. La destilacin fue inventada en el siglo VII por los alquimistas rabes, de quienes procede el nombre de la sustancia, al-kohl.

Patrones de consumo en poblacin espaola Espaa es uno de los primeros pases del mundo en cuanto a consumo de alcohol, si bien este se ha estabilizado e incluso descendi levemente, como ha ocurrido en otras zonas mediterrneas, a partir de los ltimos ochenta. En la ltima dcada el consumo est estabilizado entre 9-10 litros de etanol por habitante al ao, oscilando del 3 al 5 lugar. Se estima que entre el 2-7% de la poblacin son bebedores de riesgo (ms de 60 g/etanol al da en varones) y que el 50% de dicho porcentaje son dependientes. Son atendidos anualmente unos 34.000 dependientes del alcohol y se calcula que el coste derivado de su problemtica asciende a 637.717 millones de pesetas al ao. Los patrones de consumo tienden a agruparse en dos tipos: el primero est ligado a los hbitos de alimentacin, es un consumo diario, de alcoholes de baja graduacin (cerveza y vino), generalmente se trata de personas adultas y que viven en zonas rurales. A esta forma de utilizar el alcohol se le denomina patrn mediterrneo. El segundo patrn (llamado anglosajn) se caracteriza por la ingesta de alcoholes destilados y cerveza, preferentemente realizado por jvenes y durante los fines de semana. Como grupos de riesgo poblacionales destacan los adolescentes y jvenes, las mujeres y los mayores. En Europa, al igual que en otros pases desarrollados se observa en los ltimos diez aos una globalizacin de los patrones de consumo de alcohol, caracterizada por la disminucin del consumo relacionado con los hbitos de alimentacin, la utilizacin del alcohol preferentemente durante los fines de semana y la sustitucin del vino por la cerveza y los licores. Esta globalizacin tiende a estabilizarse en un patrn de consumo comn, con utilizacin de cerveza (50% del alcohol ingerido), vino (35%) y licores (15%).

Los mitos y creencias populares Hablemos con propiedad. El alcohol no ha demostrado, hasta ahora, ser un producto beneficioso para la salud. Su potencial txico es incuestionable. No tiene ningn efecto teraputico. Tampoco es un alimento, ni estimula el apetito, ni es antianmico, ni nada de nada. Lo de la quina Santa Catalina es simplemente un anuncio publicitario. El alcohol es vasodilatador perifrico, pero no central. Dicho de otra manera: dilata los vasos de la piel, pero contrae los del corazn. Por lo tanto, de vasodilatador coronario, y de que es bueno para los enfermos de corazn, nada de nada.

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No es un buen tranquilizante, ni eleva nuestro estado de nimo, como tampoco mejora la potencia y respuesta sexual, sino todo lo contrario. El alcohol tampoco combate el fro. De hecho durante los fros inviernos suelen dejarse lugares para que los indigentes puedan guarecese y no morir de fro, debido a que muchos de ellos son alcohlicos. No obstante usted habr observado que una bebida alcohlica hace que note una rpido calentamiento de manos y pies. Esto es debido a que el alcohol permite que la sangre alcance y riegue la piel, con lo que sentir la sensacin de calor. Pero al mismo tiempo, su piel caliente en contacto con la temperatura del exterior, hace que pierda caloras. No olvide que cuando hace fro su organismo restringe el acceso de la sangre a la piel para evitar perder el calor corporal, si usted intenta modificar las acciones corporales tomando alcohol, estar perdiendo caloras.

Muchas veces echamos la culpa de la embriaguez al hecho de haber mezclado las bebidas, pero ha de saberse que la responsabilidad de la misma no es de la mezcla sino de la cantidad de alcohol ingerido. Si una persona mezcla bebidas durante varias horas y finalmente se ha tomado, pongamos por ejemplo 60 gramos de alcohol, mientras que otra, sin mezclar, se toma 80 gramos, es claro que la segunda acabar ms embriagada que la primera.

LA GRADUACIN ALCOHLICA Y LAS UNIDADES DE BEBIDA ESTANDAR La graduacin de una bebida indica el volumen de alcohol etlico que contiene. As, una botella de vino de 12 grados contiene un 12% de alcohol puro. Como las distintas bebidas contienen diferentes cantidades de alcohol, expresado en la etiqueta como graduacin alcohlica, una bebida estndar puede ser la manera ms sencilla de registrar lo que se bebe. La cantidad de alcohol absoluto o puro de una bebida estndar en Espaa se suele establecer en 10 g, en virtud de la capacidad de los vasos con los que usualmente se sirven las bebidas alcohlicas: la cerveza, el vino o las bebidas destiladas. En la tabla siguiente se exponen cuatro tipos de diferentes bebidas alcohlicas servidas en las cantidades habituales de un bar. Una bebida estndar es aquella que contiene alrededor de 10 g de alcohol. Como puede verse, las cuatro bebidas de la tabla contienen la misma cantidad de alcohol, es decir, todas son iguales a una bebida estndar.

Cerveza (285 ml) Vino de mesa (100 ml) Vino de jerez (60 ml) Bebida destilada (30 ml)

10 g 10 g 10 g 10 g

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A partir de esta tabla, usted puede calcular lo que bebe. Por ejemplo, si en un mismo da bebe dos dobles de licor (bebida destilada) y una cerveza, habr bebido cinco bebidas estndar, o lo que es lo mismo, 50 g de etanol. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayora de las personas utilizan cantidades ms generosas para servir la bebida, ello es especialmente cierto en el hogar, lo cual puede dificultar el clculo de lo que se bebe realmente. Para evitar estos problemas, y siempre que no se diga lo contrario, conviene contabilizar cada bebida destilada (licor, ginebra, ron, wodka, whisky, coac, etc.) como dos bebidas estndar, es decir como 20 g. Cunto bebe usted?

METABOLISMO DEL ALCOHOL El alcohol es soluble en agua y grasa, razn por la que difunde fcilmente a travs de las membranas biolgicas. Compruebe esta propiedad mezclando aceite o agua con alcohol. Observe la diferencia que existe con respecto a una mezcla de aceite y agua. En el primer caso, el alcohol se disuelve en el aceite y en el agua. En el segundo, el aceite y el agua no se mezclan. Dado que las membranas biolgicas (paredes de los tejidos, barreras entre diferentes lquidos y sistemas biolgicos y membranas celulares) estn compuestas de una materia predominantemente grasa sobre un medio acuoso, el alcohol atravesar rpida y fcilmente dichas membranas, distribuyndose por todo el organismo. De esa manera, el tiempo que pasa desde la ltima bebida a la concentracin mxima de alcohol en sangre es de 30 a 90 minutos. En una persona con estmago vaco, aproximadamente el 20% de una dosis nica de alcohol es absorbida rpida y directamente desde el estmago. El 80% restante es absorbido rpida y completamente desde el intestino delgado. Sin embargo, si una persona bebe alcohol con el estmago lleno, el vaciamiento gstrico se retrasa y la rpida absorcin, que generalmente ocurre en el intestino delgado, es ms lenta. En este caso los niveles mximos en sangre se pueden alcanzar a los 90 minutos de haber suspendido el consumo de alcohol. Existen otros factores que retrasan la absorcin del alcohol como la presencia de comida en el estmago y particularmente de grasas. De ah que en algunos lugares de nuestra geografa, antes de salir de juerga, sea costumbre tomar alimentos grasos como embutidos, torreznillos o incluso ingerir alguna cucharada de aceite. Por el contrario, la presencia de anhdrido carbnico o de azcares, acelera la absorcin del alcohol. Es decir, que una bebida alcohlica gasificada o mezclada con azcar (como la sangra) favorece que el alcohol pase antes a la sangre.

Tras la absorcin, el alcohol es distribuido a travs de todos los lquidos biolgicos y tejidos. La barrera que separa la sangre del cerebro (barrera hematoenceflica) es absolutamente permeable al alcohol. Cuando el alcohol aparece en sangre, casi inmediatamente lo hace en el cerebro. Ello tambin es verdad para otra barrera, la que separa la sangre de la mujer del feto (barrera placentaria). De hecho, los niveles del alcohol en el feto llegan a ser los mismos de los de la madre bebedora.

Aproximadamente, el 95% del alcohol que una persona ingiere es metabolizado o transformado en el organismo. El otro 5% es excretado sin modificar, a travs de los pulmones. De ah que exista una correlacin entre la concentracin de alcohol en sangre y la existente en el aire espirado (como el detectado en los etilmetros utilizados por los

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agentes de trfico). Alrededor del 85% del metabolismo de alcohol ocurre principalmente en el hgado. Sin embargo, una pequea, pero significativa cantidad del metabolismo del alcohol (un 15%) ocurre en el estmago. Para esta accin existen diferencia de sexo, ya que las mujeres tienen menor capacidad gstrica que los varones para metabolizar el alcohol. Este factor puede aumentar la vulnerabilidad de algunas mujeres a sufrir intoxicaciones agudas (embriagueces o borracheras) o complicaciones crnicas del alcoholismo. La velocidad de metabolismo del alcohol en el hgado es independiente de la cantidad o de la concentracin de alcohol en sangre. En una persona adulta, la tasa promedio a la que se puede metabolizar el alcohol es de unos 120 mg por cada kg de peso corporal y por cada hora. Ello quiere decir que un adulto de 84 kilos metaboliza 10 g alcohol cada hora (multiplique 84 por 120). Es decir, aproximadamente 10 g 10 ml de alcohol puro (una bebida estndar, como veremos en otro apartado) son metabolizados cada hora, independientemente de su concentracin sangunea. En otras palabras, un adulto tarda una hora en metabolizar la cantidad de alcohol contenida en un vaso de whisky de 30 ml, una copa de vino de jerez de 60 ml, un vaso de vino de mesa 100 ml o un vaso de cerveza de 285 ml. As, si cada hora se consumieran 60 ml de vino de jerez, 100 ml de vino de mesa, 285 ml de cerveza o 30 ml de whisky, la concentracin de alcohol sera prcticamente estable. Por el contrario, si una persona, hombre o mujer, ingiere ms alcohol en una hora del metabolizado, su concentracin de alcohol en sangre (alcoholemia) aumenta progresivamente. Consecuentemente, existe un lmite para la cantidad de alcohol que una persona puede consumir en una hora sin llegar a esta bebido. Esta propiedad sirve no slo para calcular la alcoholemia tras beber una cantidad conocida de una bebida alcohlica, sino tambin para calcular la alcoholemia segn el tiempo transcurrido desde que se dej de beber. El significado de la alcoholemia La concentracin de alcohol en sangre, denominada alcoholemia, se expresa en unidades de volumen y el alcohol en unidades de peso. La alcoholemia representa una cantidad de gramos (g) de alcohol por litro (l) de sangre. La unidad g/l es la ms utilizada en Espaa con fines legales. En medicina, la alcoholemia tambin se suele expresar en miligramos (mg) de alcohol por decilitro (dl) de sangre. As, es comn hablar de una alcoholemia de 0,5 g/l o de 50 mg/dl (para pasar de g/l a mg/dl multiplique por 100; y viceversa, para pasar de mg/dl a g/l divida entre 100). La alcoholemia se puede evaluar de manera directa, es decir mediante un anlisis de sangre. Sin embargo, la sangre no suele ser la muestra habitual utilizada para determinar la alcoholemia. Que no se suela utilizar la sangre para calcular la alcoholemia se debe no slo a problemas tcnicos del laboratorio, sino tambin a los problemas legales y personales derivados de la propia inyeccin para realizar la extraccin de sangre. De otro modo, es posible estimar la alcoholemia a partir de la concentracin en el aire espirado (el que sale de nuestros pulmones), que es de cerca del 50% del de la sangre (0,5 g/l en sangre son 0,25 g/l en el aire espirado). La determinacin indirecta de la alcoholemia a travs de la concentracin de alcohol en el aire espirado es el mtodo ms utilizado. Para su determinacin se utilizan distintos etilmetros. Otras muestras utilizadas para estimar la alcoholemia de forma indirecta son la saliva y la orina.

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La alcoholemia y la conduccin A continuacin explicaremos la relacin que existe entre la cantidad de alcohol consumida, la alcoholemia y la prdida de las funciones intelectuales o motoras (aqu, capacidad de conduccin). En Espaa el lmite de alcoholemia permitido es de 0,5 g/l con carcter general (0,3 g/l para conductores noveles o conductores de vehculos de transporte). Se podra asumir que una concentracin de 0,4 g/l es aceptable, pero que una de 0,6 g/l no lo es. Sin embargo, los efectos sobre la conducta del alcohol no responden a la ley del todo o nada; el alcohol (como todos los sedantes) deteriora progresivamente la capacidad psicomotora de la persona (juicio, reflejos). As, la concentracin sangunea de 0,5 g/l es tan slo un valor arbitrario, legalmente establecido. En realidad la capacidad de conduccin ya est mnimamente deteriorada con una alcoholemia de 0,1 g/l; pero entre 0,5 y 0,8 g/l, un conductor tiene un progresivo deterioro intelectual y las reacciones llegan a estar menos inhibidas. Como resultado de lo anterior, el riesgo de accidente de trfico se multiplica por cuatro. El deterioro de la capacidad de conduccin de una persona contina con una alcoholemia de 0,10 a 0,14 g/l, de modo que el riesgo de tener una accidente es seis a siete veces mayor, respectivamente. Con una alcoholemia de 1,5g/l o superior, una persona tiene 25 ms veces de tener un accidente grave. Para los pilotos de aviones no existe una regla relativa a la alcoholemia. Las compaas de lneas areas espaolas exigen 24 horas de abstinencia. Fuera de nuestras fronteras no existe un consenso en este sentido. Algunas marcan el lmite de 0,2 g/l de alcoholemia para volar; mientras que otras slo exigen 8 horas de abstinencia.

Calcule su alcoholemia La alcoholemia, producida por la ingestin de una cantidad determinada bebida alcohlica, depende de diversos factores, como el sexo, el peso corporal y la velocidad de absorcin en el tubo digestivo. En principio, la ingestin de 44 g de alcohol en forma de whisky con el estmago vaco da por resultado una alcoholemia mxima de 0,67 a 0,92 g/l; despus de una comida mixta, ser de 0,30 a 0,53 g/l. La ingestin de la misma cantidad de alcohol en la forma de cerveza ordinaria (1,2 l) con el estmago vaco da por resultado una alcoholemia mxima de 0,41 a 0,49 g/l; despus de haber ingerido una comida ser de 0,23 a 0,29 g/l. Recuerde que en los individuos en los que es normal la funcin heptica, el alcohol se metaboliza a una tasa aproximada de 120 mg por cada kilo de peso corporal y por cada hora (120 mg/kg/h). Una regla aconsejada consiste en esperar una hora despus de cada una bebida consumida, antes de intentar conducir un automvil. A partir de estos datos se pueden construir tablas que relacionan la alcoholemia, el peso corporal y el nmero de bebidas consumidas, si bien existen factores que pueden alterar la velocidad esperada.
TABLA 1. Nmero de bebidas estndar y alcoholemia hombres -

Tiempo invertido en la bebida

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Alcoholemia 0,5 g/l Alegre Relajado

Peso en kg Menos de 70 70-80

1 hora 2 2

2 horas 3 4

3 horas 4 5

4 horas 4 5

5 horas 5 6

Ms de 80

Juicio
0,8 g/l Entusiasta Menos de 70 70-80 3 4 4 5 5 6 5 6 6 7

Control
Ms de 80 5 6 7 7 8

Reflejos
1,2 g/l Locuaz Excitado Ms de 80 Desinhibido 7 Menos de 70 5 6 6 7 7

70-80

TABLA 2. Nmero de bebidas estndar y alcoholemia mujeres

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Tiempo invertido en la bebida Alcoholemia 0,5 g/l Alegre Relajada Ms de 80 2 3 4 5 5 Peso en kg Menos de 70 70-80 1 hora 1 2 2 horas 2 2 3 horas 2 3 4 horas 3 4 5 horas 3 4

Juicio
0,8 g/l Entusiasta Menos de 70 70-80 2 3 3 3 3 4 3 4 4 5

Control
Ms de 80 3 4 5 5 6

Reflejos
1,2 g/l Locuaz Excitada Ms de 80 Desinhibida 5 6 Menos de 70 3 4 4 4 5

70-80

Las tablas 1 y 2 son un ejemplo de gua para calcular el nmero de bebidas estndar y su correspondiente alcoholemia en hombres y mujeres, respectivamente. En la primera columna hemos incluido algunos sntomas tpicos para cada nivel de alcoholemia. Ntese que todos los sntomas suponen una disminucin de reflejos y un mayor riesgo de accidentes. Elija una alcoholemia y encuentre la fila de su peso. Cruce esa fila con el tiempo que usted podra invertir bebiendo. Este resultado le indica cuntas bebidas estndar consume, como media, para conseguir la alcoholemia elegida, en ese tiempo. Se han omitido las cantidades superiores a 8 bebidas estndar, toda vez que suponen cantidades suficientes para desarrollar un cuadro de embriaguez.

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MECANISMO DE ACCIN DEL ALCOHOL Al igual que otras drogas, el alcohol produce una serie de cambios en el cerebro de forma que su consumo produce un refuerzo. Inicialmente este refuerzo tiene ms que ver con la aceptacin del adolescente por parte del grupo de amigos, despus tambin influyen sus acciones sedativas. Posteriormente cuando el sujeto ha pasado a consumirlo diariamente se da cuenta de que si deja de tomarlo se siente mal y que su malestar se alivia cuando vuelve a beberlo. La accin reforzante del alcohol se puede ver alterada por diferentes factores, uno de los ms importantes es la velocidad con la que aumente la alcoholemia. Los efectos de 6 caas de cerveza son distintos si el sujeto toma una caa por hora, que si se toma las seis en una hora. En la primera situacin el individuo no llegar a embriagarse mientras que en la segunda es muy probable que ocurra. Estas diferentes acciones, segn la velocidad del consumo, hacen que los sujetos que acostumbran a beber grandes cantidades de alcohol en poco tiempo tengan ms riesgo de dependencia (como por ejemplo los que practican el botelln) que los que toman el alcohol en contexto de comidas y de forma ms pausada.

EL ALCOHOLISMO El alcoholismo es una enfermedad crnica, a menudo progresiva y fatal, que es consecuencia de diversos factores genticos, biolgicos, psicosociales y medioambientales. Se caracteriza por un aumento de la tolerancia de los efectos del alcohol, la alteracin del control sobre la bebida y el consumo continuado de alcohol, a pesar de sus consecuencias adversas. La dependencia del alcohol afecta a casi un 10% de la poblacin y se traduce en problemas sociales, enfermedades y mortalidad considerables y elevados costes de asistencia sanitaria. El diagnstico de la dependencia del alcohol requiere como mnimo tres de las siguientes caractersticas durante un periodo de 12 meses: 1) Tolerancia: es decir la necesidad de aumentar el consumo de alcohol para obtener una intoxicacin u otro efecto deseado o una notable disminucin del efecto con el consumo de la misma cantidad de alcohol. 2) Sntomas caractersticos de abstinencia, o el consumo de alcohol para aliviar e evitar los sntomas de abstinencia alcohlica. 3) Consumo de alcohol en cantidades mayores o durante un periodo ms prolongado de tiempo que el deseado. 4) Deseo persistente o una o ms tentativas sin xito para reducir o controlar el consumo de alcohol. 5) Aumento del tiempo invertido en las actividades necesarias para obtener y consumir alcohol, o para recuperarse de sus efectos. 6) Abandono progresivo de importantes actividades sociales, profesionales o recreativas debido al consumo de alcohol. 7) Consumo continuado de alcohol a pesar de conocer la existencia de un problema social, psicolgico o fsico persistente o recurrente que est causado o exacerbado por el alcohol.

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Aunque se han propuesto diferentes teoras para explicar el alcoholismo, parece claro que los factores ambientales son determinantes. Es decir, la mayor disponibilidad de la sustancia (nmero de bares, precios baratos) constituyen un elemento fundamental para explicar el nmero de sujetos afectados por la enfermedad. De otro lado, una cultura como la nuestra, donde se utiliza el alcohol desde el bautizo hasta el entierro, y donde no se entiende celebracin alguna, donde no est presente el alcohol, constituye el otro gran factor determinante del alcoholismo.

CMO SE SABE QUIEN ES ALCOHLICO? El diagnstico de alcoholismo debe basarse en probar los sntomas de la propia definicin. El problema es que aqu no contamos con una radiografa, con un anlisis de sangre o con un electrocardiograma que nos diagnostique el problema. Probar que existe dependencia, tolerancia, compulsin o abstinencia exige contar con la colaboracin del interesado, lo cual sin duda es muy complicado, sobre todo en un terreno en que el paciente puede ser el ltimo en reconocer su problema. Junto a los criterios del apartado anterior, pueden observarse tambin una serie de caractersticas presentes en los dependientes del alcohol. Las familias son las que primero se dan cuenta de que algo va mal con el alcohol. Los sujetos empiezan a llegar cargados de copas, pero niegan que sea realmente as. Segn ellos, vienen bien y son tonterases de que est bebido. En los jvenes, es frecuente que tengan episodios de prdida de control durante los fines de semana. En esto casos, cuando han bebido una o dos copas, sienten un importante deseo de seguir bebiendo. Ellos suelen comentar que notan como que se les calienta el morro o la boca y les resulta difcil parar de beber. Entre los jvenes, las complicaciones ms frecuentes son la peleas, el absentismo laboral los lunes y las infracciones de trfico. Otra de las caractersticas del alcohlico son los cambios en la forma de beber y en lo que beben. Cuando estn con gente en la barra del bar, el alcohlico est ms pendiente del nivel de su copa y de captar la mirada del camarero para que sepa que ha de poner otra ronda, que del tema de conversacin. Adems suele beberse el contenido de la copa en un par de tragos. Respecto del tipo de bebida, suelen elegirse las de mayor contenido alcohlico, restringiendo la diversidad de tipos de bebidas que se consuman previamente (se pasa de beber cerveza, combinados, vinos y destilados, a tomar preferentemente destilados o vino pelen). No es infrecuente que empiecen a detectarse alteraciones del carcter. Se van haciendo ms irritables, malhumorados, se enfadan por todo y en especial con la familia.

LA EMBRIAGUEZ, BORRACHERA O INTOXICACIN ETLICA AGUDA

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La embriaguez o intoxicacin aguda pasa por cuatro fases: la fase de euforia y excitacin; la hipntica o de confusin; la anestsica o de estupor y coma; y la muerte. Los efectos y el deterioro cerebral son progresivos proporcionales a la alcoholemia. Si nos imaginamos al sistema nervioso central como un pequeo rbol, cuya copa (cerebro) est formada por las hojas (neuronas), las ramas por las fibras nerviosas nacidas de esas neuronas y el cerebelo, la unin de todas las ramas por el bulbo espinal, el resto del tronco por la mdula espinal y las races por las races nerviosas, ser fcil imaginar cmo el alcohol ir actuando conforme aumenta la alcoholemia. Bastar con imaginar el consumo de alcohol como si se regara ese rbol con alcohol. Primero se mojara la copa, con lo que sobrevienen los efectos sobre las funciones superiores de nuestro cerebro: las emociones, el juicio, la conducta, la comunicacin. Es la fase de euforia y de excitacin, en la que muchos se preguntarn cmo es posible que el alcohol sea un depresor y no un estimulante cerebral. Es cierto que en esta fase exista estimulacin; pero esta estimulacin se produce por una depresin de nuestros sistemas represores, de nuestra censura. Lo que ocurre es una desinhibicin de nuestra conducta. Es la fase ms comn y social de la embriaguez. Aqu la alcoholemia ronda los 0,5 g/l. En una segunda fase, el alcohol llegara a las ramas cada vez ms profundas, como llega al cerebelo, nuestro rgano del equilibrio y de la coordinacin, con lo que existe agitacin y agresividad, habla torpe, alteraciones del equilibrio, movimientos incoordinados (no puede mantenerse con un solo pie o andar sobre una lnea recta), dolor de cabeza, nuseas, vmitos y somnolencia. La alcoholemia es de 2 g/l. En la tercer fase el alcohol ha llegado a todas las ramas. La alcoholemia alcanza los 3 g/l. Los sntomas anteriores se acentan. El paciente est adormilado, el lenguaje es incomprensible, no existen reflejos, carece de sensibilidad (no siente el fro, ni el calor). Finalmente entra en coma, ya no responde a estmulos externos. En una cuarta fase, el alcohol llega a la unin de todas las ramas, al inicio del tronco, a una zona que podemos comparar con el bulbo raqudeo de nuestro sistema nervioso central. Una zona de automatismo, de regulacin automtica del funcionamiento de nuestro organismo, una zona vital donde se regulan la respiracin y los latidos cardacos. Cuando la alcoholemia llega a 5 g/l estos centros dejan de funcionar, sobreviniendo la muerte. Qu hacer ante una borrachera? Lo primero evitar el dao, no slo del propio intoxicado, sino de los que pueden sufrir las consecuencias (accidentes de trfico, etc.). Naturalmente, la ayuda depender del estado en el que se encuentra el paciente. Si se trata de la borrachera comn, con sntomas propios de la primera fase de la intoxicacin, lo mejor es tranquilizar al paciente y dejarlo descansar y dormir (dormir la mona). Ante cualquier duda sobre su estado, o sospecha de sntomas propios del resto de fases debe llevarlo o avisar a un servicio de urgencias. Su compaa puede ser decisiva a la hora de saber qu y cunto ha bebido, y si lo ha hecho mezclando otras sustancias. Adems, piense que su presencia es de gran ayuda en los casos en que se haya producido algn incidente o accidente. Ante un sujeto intoxicado no es aconsejable darle pcimas para que vomite, ya que podemos provocar que pase contenido estomacal al pulmn y crearle graves consecuencias. Tampoco son de utilidad las duchas de agua fra.

EL SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICO

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La presencia del sndrome de abstinencia alcohlica indica un consumo duradero e importante de alcohol, indica un grado de dependencia propia del alcoholismo. Su intensidad depende del volumen de alcohol ingerido en las ltimas semanas. Los sntomas son muy variables: desde la resaca no complicada y precoz, hasta el delirium tremens, tardo y complicado. La abstinencia no complicada comienza a las 6-8 horas de la reduccin de dosis, la inmensa mayora de los casos dentro de las primeras 24 horas, llegando a alcanzar la mxima expresin a las 24-48 horas, y durar unos 5-6 das, si bien algunos sntomas pueden durar semanas. Los sntomas incluyen temblor, nuseas, vmitos, malestar, cansancio, alteraciones del estado de nimo, dolor de cabeza, insomnio, sensibilidad aumentada a estmulos sonoros y visuales, etc. Requiere observacin y reposo. Los cuadros graves incluyen a las alucinaciones, las convulsiones y el delirium tremens. En los pacientes que tengan sntomas del sndrome de abstinencia cada maana, no deberan intentar dejar de beber sin consultar al mdico, ya que puede aparecer un cuadro clnico con graves consecuencias, como por ejemplo convulsiones. Los cuadros graves precisan de ingreso urgente en hospital.

EL BEBEDOR EXCESIVO es tambin un alcohlico? A menudo surge la cuestin de si una persona que beba mucho alcohol es invariablemente alcohlica. O si puede ser alcohlica una persona que no necesariamente consuma grandes cantidades de alcohol. Hemos dicho que el alcoholismo es la dependencia del alcohol, la bsqueda y el consumo compulsivo de alcohol. No implica cantidad; pero indudablemente, a esta situacin de dependencia se llega tras consumir cantidades importantes, cantidades que consideramos de riesgo, cantidades que han daado nuestro cerebro. Lo anterior trae otra consecuencia. Una vez que la persona ha alcanzado el nivel de dependencia del alcohol, e independientemente de las cantidades que consuma, si su vida gira entorno al alcohol o si necesita beber para vivir, indudablemente es alcohlico. Y ello ser verdad incluso cuando existan fases de menor consumo o fases de abstinencia temporal. Pero las recadas sern frecuentes, las cantidades de consumo seguirn siendo importantes, e incluso en ciertas ocasiones sern casi incompatibles con la vida (alcoholizacin).

EL BEBEDOR RESPONSABLE O DE BAJO RIESGO Muchas veces acuden a las consultas mdicas personas que no dependen del alcohol peor que beben bastante. En estos casos, el objetivo que debera de plantearse es el de reducir el consumo de bebidas alcohlicas a niveles que minimicen el riesgo de dao fsico para la salud y de cualquier otro problema personal o social relacionados con el alcohol. Estos lmites suelen estar basados en guas que las autoridades sanitarias elaboran para beber de modo responsable o con bajo riesgo. En Espaa, como en el resto de Europa, los niveles de riesgo y las unidades de bebida correspondientes se establecen en: NIVEL DE RIESGO BEBIDAS ESTNDAR POR SEMANA

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HOMBRE MUJER RESPONSABLE O BAJO Mximo 21 Mximo 14 MODERADO De 21 a 50 De 14 a 25 ALTO Ms de 50 Ms de 35 (Recurdese que una bebida estndar es el equivalente a una caa de cerveza) Quizs le resulte curioso que hablemos de nmero de bebidas semanales y no diarias, pero todo tiene una explicacin. La costumbre, cada vez ms arraigada en la sociedad, y muy especialmente entre la juventud, de beber fundamentalmente los fines de semana, hace que prefiramos calcular lo que se bebe entre semana y no un da concreto, porque pudiera suceder que ese da no reflejara la realidad del consumo. Indudablemente el periodo semanal es arbitrario, y podra suceder que existiera un patrn de consumo ms espaciado (quincenal, por ejemplo), lo que tambin falseara los resultados; sin embargo, a la vista de las encuestas de opinin de la poblacin espaola, la medida semanal permite aglutinar la inmensa mayora de los patrones de consumo de bebidas alcohlicas. Adems, hasta donde hoy sabemos, el riesgo del consumo semanal de bebidas alcohlica prcticamente equivale a la suma de los riesgos diarios. As, si se consumieran bebidas alcohlicas todos los das el lmite de consumo de riesgo lo tendramos en 3 bebidas en el hombre, y 2 en la mujer. De qu riesgo estamos hablando? Del riesgo a tener problemas de salud relacionados con el alcohol: dependencia alcohlica (alcoholismo), nerviosos , digestivos , cardacos, psiquitricos, etc.

A continuacin le damos ciertos trucos para beber con moderacin: 1. PONGA EL PLAN EN MARCHA! Ponga manos a la obra. Decida por s mismo cundo puede beber y cmo limitar ese consumo. Trabaje sobre cmo alargar cada consumo segn el plan previsto. Limite la cantidad de dinero que invierte en el la compra de alcohol. 2. EVITE GRANDES TRAGOS. Beba a pequeos sorbos y despacio. Cuente el nmero de sorbos que da para terminar un vaso. Trate de aumentar el nmero de sorbos en la prxima bebida. 3. DEJE EL VASO ENTRE SORBO Y SORBO. Si el vaso est en su mano beber ms. 4. NO RELLENE SU VASO HASTA QUE EST VACO. Ni deje que otros (amigos, camareros) lo rellenen. 5. INTERCALE BEBIDAS SIN ALCOHOL. Intente beber bebidas no alcohlicas (zumos, bebidas sin alcohol) entre copa y copa. 6. CUENTE SUS BEBIDAS. Se asombrar de lo que bebe y de lo que podra haber evitado. 7. CONSUMA BEBIDAS SIN ALCOHOL. Sustituya la cerveza normal por cerveza sin alcohol. Confe en que el paladar pronto se acostumbrar y no le parecer tan mal cambio. 8. DILUYA SUS BEBIDAS. Aada agua, soda o zumos a sus bebidas. 9. NUNCA TOME BEBEIDAS ALCOHLICAS PARA SACIAR LA SED. Beba agua fra o una bebida sin alcohol si tiene sed. Nunca sacie la sed con alcohol. Primero porque no lograr saciarla, y segundo porque consumir ms cantidad. 10. EVITE LOS APERITIVOS. Los frutos secos aumentan la sed. 11. COMA ANTES DE BEBER. De esa manera se lentifica la absorcin y disminuyen los efectos del alcohol sobre su cerebro. Nunca beba con el estmago vaco.

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12. EVITE LAS RONDAS. No se vea tontamente obligado a beber sin ganas. Pague su propia bebida. Explique a sus amigos que est intentando dejar de beber. Invite a una ronda sin alcohol. 13. DIGA NO, GRACIAS 14. PIDA CANTIDADES PEQUEAS. No pida jarras o tubos. Pida vasos o copas pequeas. 15. NO CONSUMA SIEMPRE SU BEBIDA FAVORITA. Intente cambiar sus hbitos cambiando de marca. Beber otra marca menos familiar puede contribuir a beber menos y ms lentamente.

LAS COMPLICACIONES CRNICAS DEL ALCOHOLISMO Resulta muy difcil encontrar algn rgano, aparato o sistema de nuestro organismo que no se dae por el abuso de alcohol. Existe la creencia de que la diana del alcohol es el hgado, la cirrosis heptica, como la del tabaco son los pulmones. Pero en ambos casos se equivocan los que as lo creen. Que sea el dao ms popularmente conocido no significa que sea el nico o el ms importante. El alcohol daa el todo el aparato digestivo, desde la boca hasta el ano, pasando por el esfago, el estmago, el hgado, el pncreas y el intestino. Pero tambin daa el sistema nervioso, el cerebro, el sistema muscular, el corazn, las arterias y un largo etctera. Incluso puede desencadenar tumores o cncer. Comprende ahora por qu decimos que el alcohol es uno de los mayores problemas de salud en el mundo?. Y eso sin contar con las consecuencias indirectas (accidentes, siniestralidad y absentismo laboral, etc.).

Complicaciones hepticas Es cierto que la complicacin ms conocida es la heptica. La llamada enfermedad heptica por alcohol (hepatopata alcohlica) se desarrolla en una serie de fase progresivas del dao. Las primeras etapas son reversibles, es decir, son susceptibles de remitir con la abstinencia. Pero las ltimas etapas (cirrosis) son irreversibles. El aviso de que se est en las primeras fases viene marcado por unas transaminasas elevadas en sangre, pero esta vez de todas las transaminasas. Esa ser la alarma. Luego vendr un examen ms exhaustivo por el mdico, que generalmente incluir una ecografa abdominal. Es fcil que el informe hable de hgado graso. Ello significa que muchas clulas hepticas estn llenas de gotas de grasa, algo que el abuso de alcohol provoca. Este exceso de grasa hace que la luminosidad del hgado sea mayor a la ecografa. Que no cunda el pnico. Es una tarjeta amarilla, no roja. El mdico aconsejar la abstinencia completa de alcohol. Lo siguiente ser esperar la normalizacin de las transaminasas. Ese ser un buen sntoma. Lo del hgado graso probablemente no desaparezca, pero tampoco significa gran cosa. Piense que hay personas que presentan este tipo de hallazgo sin relacin con el alcohol.

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La cirrosis heptica, que puede derivar en cncer heptico, es la fase terminal de los trastornos hepticos. A ella se llega si desde las fases anteriores o precoces se contina abusando del alcohol. Cirrosis es un trmino que indica dao irreversible del tejido heptico, convirtindose en un tejido muerto. La cirrosis alcohlica avanzada es una indicacin de trasplante.

Complicaciones pancreticas La causa ms frecuente de pancreatitis agudas son las comilonas bien acompaadas de alcohol, una comilona de esas de caf, copa y puro, donde el alcohol juega un papel principal. La pancreatitis es una inflamacin del pncreas, que cursa con un gran dolor abdominal (en la zona del cinturn), nuseas y vmitos. Constituye una urgencia mdica. Generalmente la pancreatitis crnica alcohlica se manifiesta por episodios repetidos de pancreatitis aguda separados por periodos sin sntomas, que se van haciendo cada vez ms breves hasta dar paso a un cuadro persistente de dolor abdominal, con insuficiencia pancretica (diabetes, etc.).

Complicaciones digestivas El consumo de alcohol daa la mucosa de la boca (estomatitis), del esfago (esofagitis) y del estmago (gastritis) y estimula la secrecin de cido en este ltimo (lcera de estmago y de duodeno). Tambin altera los movimientos digestivos a todos los niveles (diarrea y estreimiento) y la absorcin intestinal, alterndose la digestin de las grasas (heces grasas) y la absorcin de vitaminas, minerales y otros principios nutritivos.

Complicaciones cardacas El alcohol daa el msculo cardaco (miocardio). Su afectacin se caracteriza por la existencia de fatiga progresiva y edemas o hinchazn de piernas. El alcohol tambin produce arritmias o palpitaciones. De hecho, el denominado corazn de fin de semana se refiere a las arritmias cardacas producidas por el abuso masivo de alcohol durante los fines de semana. Otra consecuencia cardaca del alcohol es el infarto agudo de miocardio y la angina de pecho. Es cierto que el consumo muy moderado de alcohol (dos bebidas estndar diarias en el varn y una en la mujer) es beneficioso para la circulacin sangunea y para el corazn del adulto; pero cantidades superiores son absolutamente perjudiciales, aumentando el riesgo de infarto y de angina.

Complicaciones arteriales El abuso de alcohol produce un aumento de la presin arterial proporcional a la cantidad consumida. Los bebedores de fin de semana tienen cifras tensionales ms elevadas los lunes con los viernes. Aproximadamente el 10% de los hipertensos lo son por consumir alcohol en exceso. El riesgo es mayor en obesos y en personas de edad avanzada, y es independiente del sexo. Por ltimo, el abuso de alcohol reduce la respuesta al tratamiento antihipertensivo y dificulta el control. Es importante que, junto a los tradicionales consejos de restringir la sal de la dieta, evitar el caf y las colas y hacer ejercicio moderado,

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tengamos en cuenta otro consejo que se suele olvidar en la hipertensin arterial: no abusar del alcohol. Otra consecuencia relacionada del abuso de alcohol son los accidentes cerebrovasculares agudos (ictus o apopleja).

Complicaciones neurolgicas El alcohol daa todo el sistema nervioso, desde el cerebro a las pequeas terminaciones nerviosas. En el cerebro es muy tpica la llamada encefalopata de Werrnicke, causada por el dficit de vitamina B1 (tiamina), muy frecuente en alcohlicos crnicos, donde existe un problema de nutricin y de absorcin intestinal de vitaminas. Suele cursar con visin doble, falta de equilibrio y confusin, entre otros sntomas y signos. La denominada psicosis de Korsakoff es una demencia que aparece en los cuadros evolucionados de la encefalopata de Wernicke, por lo que tambin se debera a una deficiencia de vitamina B1. Es un trastorno de la memoria reciente, lo que altera el aprendizaje. El paciente no puede estructurar sus recuerdos y es incapaz de comportarse normalmente en sociedad. La polineuropata alcohlica es probablemente la secuela neurolgica ms frecuente. Se detecta hasta en el 30% de los pacientes. Los pacientes se quejan de prdida de fuerza, hormigueos, dolores y sensacin de quemazn en piernas y pies. Existen otras complicaciones neurolgicas, pero su importancia y frecuencia es menor.

Complicaciones musculares La denominada miopata alcohlica es una alteracin muy frecuente en alcohlicos crnicos. Hay formas agudas y crnicas. La aguda, propia de varones, suele seguir a un abuso masivo de alcohol y puede cursar con dolor y tumefaccin o con prdida de fuerza en grupos musculares, especialmente en los miembros inferiores. La forma crnica cursa con atrofia muscular que afecta a brazos y piernas, con ocasionales calambres musculares.

Complicaciones esquelticas El abuso crnico de alcohol provoca osteoporosis y falta de riego del hueso, especialmente de la cabeza del fmur (cadera). Tambin son ms frecuentes los ataques de gota por exceso de cido rico en sangre. La contractura de Dupuytren es muy caracterstica, aunque no exclusiva, del abuso crnico de alcohol. Consiste en un engrosamiento de ciertos tendones de las palma de la mano, con la consiguiente flexin del dedo correspondiente, que no se puede extender.

Complicaciones endocrinas y metablicas Son frecuentes las alteraciones hormonales sexuales: prdida de vello pectoral y axilar, aumento del tamao de las mamas e impotencia en el varn; alteraciones menstruales en la mujer. Son tambin frecuentes las alteraciones de la glndula tiroides y de las glndulas suprarrenales.

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Son frecuentes los episodios de hipoglucemia y los comas metablicos por aumento de la acetona y derivados en sangre. Tambin suele ser tpico el aumento de los triglicridos en sangre, puesto de manifiesto en los anlisis de rutina. En el alcohlico crnico estn aumentadas las prdidas urinarias de magnesio y de cinc. Complicaciones nutritivas Ya se ha mencionado que el consumo crnico de alcohol se suele acompaar de una malnutricin global. El alcohlico no come lo necesario o come mal. El alcohol disminuye el apetito, impide la correcta absorcin de los nutrientes y modifica el metabolismo. Los alcohlicos crnicos necesitan de un aporte extra de vitaminas y sales minerales. Complicaciones sanguneas Suele existir anemia, generalmente por falta de hierro, de vitamina B12 o de cido flico. El nmero de plaquetas suele estar disminuido. El alcohol tiene un afecto antiagregante de las plaquetas (precisamente este efecto puede ser beneficioso en el consumo moderado de alcohol).

Complicaciones fetales El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa de retraso mental en el mundo occidental. El alcohol es directamente txico para el feto durante todas las fases de su desarrollo. Por encima de dos unidades estndar el riesgo es muy elevado. El sndrome alcohlico-fetal se caracteriza por retraso del crecimiento, alteraciones del sistema nervioso central (retraso mental, irritabilidad , hiperactividad e hipotona), anomalas craneofaciales y malformaciones congnitas. Complicaciones mentales La patologa psiquitrica derivada del consumo de alcohol es extensa. No nos referimos solamente a la intoxicacin aguda, dependencia y abstinencia alcohlica, sino tambin a los numerosos trastornos depresin, ansiedad, demencia, insomnio y delirios de celos.

Alcohol y cncer El alcohol es un factor de riesgo del cncer de cabeza y cuello, del cncer de esfago, del cncer de colon y recto, del cncer de estmago, del cncer de pncreas, de cncer de mama y de cncer de hgado.

TRATAMIENTO MDICO DEL ALCOHOLISMO La dependencia del alcohol se trata mediante intervenciones mdicas, psicolgicas y sociales que reducen o eliminan el deseo de beber y los efectos nocivos del alcohol. El tratamiento mdico, iniciado en la fase de accin que veamos en el punto anterior,

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habitualmente consta de dos fases: desintoxicacin y deshabituacin. La desintoxicacin mejora los sntomas y signos de la abstinencia alcohlica; mientras que la deshabituacin ayuda al paciente a evitar futuros problemas con el alcohol, a evitar recadas. La mayor parte de los tratamientos deshabituadores son psicosociales, y consisten en una terapia individual y de grupo, tratamiento residencial en mbitos sin alcohol y grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos o Alcohlicos Rehabilitados. Casi todos los programas defienden la abstinencia completa de alcohol. A pesar de que los tratamientos psicosociales son eficaces en la reduccin del consumo de alcohol y el mantenimiento de la abstinencia en numerosos pacientes, entre un 40 a un 70% de los pacientes reanudan el consumo de alcohol al cabo de un ao de tratamiento. Hemos avanzado mucho en el alcoholismo. Hoy sabemos mucho ms sobre los mecanismos de accin del alcohol a nivel cerebral, sobre qu neurotransmisores estn implicados en el inicio y mantenimiento del consumo de alcohol. Tambin hemos avanzado en el terreno de la experimentacin animal, desarrollando nuevos medicamentos que reducen el consumo de alcohol en animales, lo que puede ser de aplicacin en humanos. En el momento actual los frmacos que ms se emplean en el tratamiento del alcoholismo son la naltrexona, el acamprosato y el disulfiran.

LAS ASOCIACIONES DE EXALCOHLICOS Se trata de asociaciones de individuos con un problema comn: el de la dependencia del alcohol. Son muy conocidas y estn muy extendidas en nuestro pas. Las ventajas de este tipo de intervenciones es que son gratuitas y suelen prestar su atencin todos, o casi todos, los das de la semana. Suelen proporcionar un apoyo crtico a los pacientes en proceso de recuperacin. En estos grupos reciben apoyo, se repasan las consecuencias negativas que el alcohol ocasiona en la vida del alcohlico, se refuerza la abstinencia y la asistencia al grupo, se reciben consejos sencillos y tiles para la resolucin de problemas que han servido a otros con problemas parecidos, y se favorece la interaccin social. Las caractersticas comunes a los grupos de auto-ayuda son las siguientes: experiencias comunes a los integrantes, prestacin de ayuda mutua, el principio de ayuda, la constitucin de unas creencias, la fuerza de voluntad colectiva y la construccin de metas compartidas. Alcohlicos annimos (A.A.) Los grupos de Alcohlicos Annimos nacieron en Akron, en el estado de Ohio de Estados Unidos en 1935. Sus fundadores fueron un hombre de negocios y un mdico con problemas por el alcohol. Se subvencionan de las aportaciones de sus socios y de sus publicaciones. Estn en 134 pases. Se han sealado seis aspectos bsicos relacionados con los alcohlicos annimos: se define el alcoholismo como una enfermedad fsica y espiritual; se considera que se trata de una enfermedad progresiva, que nunca se podr curar. Los sntomas cardinales son el deseo de beber y la prdida del control; creen que el alcoholismo produce enfermedades

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y trastornos psicolgicos pero que no est causado por ellos. Para ellos, el alcoholismo es un enfermedad espiritual en la que el sujeto antepone su propia voluntad a la del poder divino; esta distorsin espiritual propia del alcoholismo se manifiesta como una alteracin del carcter. En estos tipos de programas se trabaja la motivacin para la abstinencia y para la participacin en los grupos, se dan pautas de modificacin de conducta, tendentes a la evitacin de las situaciones de riesgo, se intentan modificar las creencias sobre la capacidad de control o sobre la evolucin de la enfermedad, y se refuerza la espiritualidad promoviendo la creencia y la confianza en el poder superior. A pesar de la popularidad y aceptacin generalizada de los AA y otros programas relacionados, no hay demasiadas investigaciones que hayan probado su eficacia frente a otros tipos de tratamiento. Esto no quiere decir que no funcione el tratamiento en AA, sino que rara vez se han estudiado, en parte porque los principios y tradiciones en los que se basan no apoyan la investigacin.

Sus grupos tienen tan solo un propsito, el ayudar a otros alcohlicos a recuperarse de su enfermedad. No se le pide nada al alcohlico ms que el deseo de curarse. Se mantiene el anonimato de sus miembros. Cuando el alcohlico se incorpora a los grupos elige un padrino, que lleve tiempo en abstinencia y que va a ser su gua en el camino de los 12 pasos. Ser su contacto y de alguna manera el responsable de acudir en su apoyo y ayuda.

Asociaciones de alcohlicos rehabilitados y exalcohlicos Este tipo de asociaciones se desarrollaron en nuestro pas en 1.967. Colaboraron un equipo de psiquiatras (Dr. Santo-Domingo y Dr. Alonso Fernndez) interesados en los problemas del alcoholismo y un grupo de alcohlicos en abstinencia. La primera asociacin se denomin "Asociacin de Ex-alcohlicos" y se constituy en Madrid. Desde el momento de su creacin cont con el asesoramiento de los profesionales de la medicina, que figuraban como asesores clnicos dentro de su junta directiva. Ms tarde, contaron con la colaboracin de psiclogos y asistentes sociales, que se encargaban de coordinar y dirigir los grupos de auto-ayuda y apoyo para los alcohlicos y sus familiares. A lo largo de la siguiente dcada se extendieron por el resto del pas. Crendose delegaciones autonmicas de la "Asociacin de ex-alcohlicos espaoles". Debido a discrepancias personales, ms que ideolgicas, se produjo un cierto movimiento de escisin que dio lugar a los grupos de Alcohlicos Rehabilitados. En realidad, ambas asociaciones no se diferencian ms que en el nombre. Son dirigidas por los propios ex-alcohlicos y financiadas por las cuotas voluntarias que ellos mismos aportan y por pequeas aportaciones de las administraciones locales o autonmicas. La atencin se extiende tambin a los familiares y suelen contar con la colaboracin de profesionales voluntarios (mdicos y psiclogos) que dirigen los grupos de auto-ayuda.

Ms tarde se cre la F.A.R.E. (Federacin de Alcohlicos Rehabilitados Espaoles) con la intencin de unificar todos los grupos existentes en Espaa para la atencin de los problemas por el uso del alcohol, y que agrupaba las distintas federaciones existentes en cada Comunidad Autnoma.

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El apoyo y colaboracin con los distintos profesionales de la salud es, en algunos casos, muy estrecho. El carecer de medios econmicos hace que la mayora de este personal sea voluntario, no as en lugares como Levante, Galicia y Andaluca, donde el profesional puede llegar a estar remunerado.

HA DE RECORDARSE QUE... Nuestra cultura es vitivincola y por lo tanto ha desarrollado una serie de mitos sobre el alcohol que son falsos (estimula el apetito, es un alimento, calienta, potencia la sexualidad, es un medicamento) No se debe acostumbrar a los nios a que prueben alcohol en las fiestas, con esa actitud le damos a entender que es algo bueno para ellos Los problemas nunca se solucionan bebiendo, al revs, el alcohol es quien genera problemas Los adultos deben dar ejemplo de consumo responsable Un alcohlico que lleva aos sin beber puede considerarse curado . Ahora bien si vuelve a beber reaparecern los sntomas. Es como cuando una persona alrgica a la penicilina, vuelve a tomar un medicamento que contiene penicilina. Vuelven a reaparecer los sntomas alrgicos Cuando detecte que el alcohol le est dando problemas acuda a su mdico. ste sabr prestarle la ayuda que usted necesita Las asociaciones de Exalcohlicos o de Alcohlicos Annimos son de gran utilidad y prestan una valiosa ayuda social

CAPTULO 8

LOS DERIVADOS DEL CANNABIS: MEDICINA O DROGA? Los derivados del cannabis son la droga ilegal ms consumida en Europa. Es la segunda o tercera droga recreacional ms utilizada a nivel mundial, en funcin de las variaciones culturales en el consumo de alcohol y tabaco. Su consumo vara ampliamente con los factores que afectan al mercado de alcohol o de otras drogas, por lo

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que el segmento de poblacin que la utiliza cambia de forma importante a lo largo del tiempo y en diferentes lugares. Su uso es muy antiguo y se ha asociado a diversos elementos culturales a lo largo del tiempo, por lo que en la actualidad se encuentra extendida por distintos grupos sociales y asociado a mltiples ambientes. Con frecuencia se consume junto con otras sustancias adictivas, legales o ilegales, y existe una importante controversia sobre su capacidad para inducir al consumo de sustancias ms peligrosas. Desde hace dcadas se plantea su legalizacin o despenalizacin por parte de diversos grupos, basndose en su escasa capacidad adictiva o toxicidad a largo plazo. Recientemente se han incluido en esta polmica los datos sobre sus potenciales efectos beneficiosos en dolencias mdicas concretas. INTRODUCCIN HISTORICA El cannabis es bien conocido desde hace miles de aos, tanto por sus cualidades psicoactivas, sus usos medicinales o por su fibra. Algunos autores indican que la zona original de esta planta sera Asia Central, por lo que las culturas de esta zona habran hecho los usos ms antiguos de la misma. Aparece en las farmacopeas chinas del tercer milenio antes de Cristo. Los chinos conocieron, por ejemplo, sus propiedades antibiticas en uso tpico para enfermedades de la piel como lceras, heridas y erupciones, y tambin su actividad antihelmntica para la eliminacin de parsitos intestinales. El cannabis formaba parte de las actividades religiosas de los invasores arios de la India, que llegaron al valle del Indo alrededor del 2000 a.C. Aun cuando inicialmente, y por largos periodos, vinculado a las explicaciones mitolgicas de sus propiedades, los indios utilizaron la planta para mltiples usos, como el asma, la disentera y el clera, para aumentar el apetito, reducir el delirium tremens, alteraciones diversas del sistema nervioso y como analgsico. Posiblemente desde la India su uso pas a Persia, donde estuvo tambin muy extendido, aunque no hay que olvidar que los arios iranes e indios proceden de un mismo origen posiblemente, y que existen tambin referencias muy antiguas al cannabis en Sumeria. Son conocidas las precisas descripciones del historiador griego Herodoto, acerca de la utilizacin de esta planta en los rituales funerarios de los jinetes escitas, en las proximidades de los mares Caspio y Aral. Sin embargo, griegos y romanos hicieron un escaso uso de las posibilidades medicinales de la planta, que cultivaban con profusin para obtener la fibra. A fin de cuentas, en el Mediterrneo era mucho ms popular y estaba ms extendida la adormidera, por ser esta la regin original de la misma. Las limitaciones culturales y religiosas para el consumo de alcohol en grandes zonas de Oriente determinaron la extensin del uso el camo como sustancia de eleccin para conseguir un efecto embriagador inmediato y transitorio. Es particularmente famosa su utilizacin en la Edad Media por la secta del Viejo de la Montaa, que lo proporcionaba a sus sicarios juramentados a los que se conoci como haschischins, palabra de la que procede el trmino asesinos. Sin embargo, taambin en el mundo rabe estuvo limitado el uso medicinal en ocasiones debido a prohibiciones por sus conocidos efectos embriagantes. A partir del siglo XIX se extiende su uso en Europa como droga recreacional. El Club des Haschischins, liderado por Gautier y Baudelaire experimenta con esta sustancia y, sobre todo, transmite sus vivencias con gran precisin fisiolgica y fuerza literaria.

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Hasta principio de los aos sesenta del siglo XX su uso queda restringido a crculos artsticos, pero a partir de esta poca se hace ms popular y asequible, por lo que pasa a ser consumido principalmente entre los jvenes. A lo largo de los ltimos aos ha habido pequeas variaciones en el consumo en funcin de cambios en su estatus jurdico o en las preferencias en el mercado, que en los ltimos aos parece orientarse principalmente a las sustancias estimulantes. Sin embargo, las mayores restricciones al trfico han determinado un incremento en la produccin domstica, trasladando su uso a sectores sociales ms diversificados y menos implicados en las subculturas de la ilegalidad. DATOS SOBRE SU CONSUMO En nuestro pas se estima que el 20% de todos los adultos espaoles y el 32% de los adultos jvenes han consumido cannabis alguna vez en su vida. Las tasas de consumo han ido incrementndose progresivamente en las ltimas dcadas, pero desde 1995 se puede considerar que son prcticamente estables. En cuanto a la edad media de inicio al consumo de cannabis existe una tendencia a que cada vez sea ms temprana. Si en 1994 era a los 15.1 aos y en 1996 a los 15.0 aos, en 1998 era ya a los 14.8 aos. Esta tendencia a un inicio cada vez ms precoz en el consumo es similar a la que se ha encontrado para el alcohol y el tabaco. Como se asocia al consumo de otras drogas, no son frecuentes los estudios sobre la historia natural de la dependencia al cannabis. Se cree que aproximadamente el 10% de la gente que ha probado el cnnabis contina su consumo regular durante aos, y que alrededor del final de la tercera dcada de vida o en el inicio de los treinta dejan de consumirlo Es el cannabis la puerta a otras drogas? Los patrones de uso van desde el consumo ocasional o experimental hasta el uso compulsivo de la misma. Es una de las drogas ms consumidas por los dependientes de otras sustancias.. Un aspecto especialmente polmico es el de si el consumo de cannabis puede inducir al consumo de otras drogas ms peligrosas. Los estudios epidemiolgicos y de seguimiento de grupos indican que entre los consumidores de cannabis hay mayor proporcin de personas que acaban desarrollando dependencia de otras sustancias. Una explicacin podra ser que los individuos vulnerables a desarrollar adicciones, van a abusar de varias sustancias, empezando por las ms accesibles, sin que sea el uso de una droga la que lleva a la otra. Sin embargo, existen evidencias que indican que, al menos en parte, el cannabis puede abrir una puerta hacia otras drogodependencias. Para empezar, supone un primer paso de ruptura con la legalidad, que va a facilitar el paso para el uso de otras, ilegales o no. Adems, va a facilitar el contacto con ambientes marginales en los que es mayor la accesibilidad a otras drogas. Por ltimo, se ha constatado que el uso continuado de cannabis induce cambios en el funcionamiento cerebral, que podra hacer que el sujeto fuese ms vulnerable a la dependencia de otras drogas.

LA PLANTA Cannabis sativa es una planta anual que crece en climas tropicales y subtropicales, aunque en los primeros es ms rica en resina y productos activos, mientras

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que en climas ms fros o en peores condiciones de suelo produce mayor cantidad de fibra, utilizable en cordelera. Se trata de un vegetal dioico, con flores masculinas y femeninas separadas en pies distintos, si bien de algunas variedades existen ejemplares hermafroditas. En condiciones adecuadas de clima y suelo puede llegar a medir hasta seis metros de altura. Las plantas macho son ms altas que las hembras. En contra de lo que se vena creyendo y transmitiendo popularmente, ambos sexos tienen igual cantidad de compuesto activo, al menos en las hojas. S es cierto, en cambio, que la mayor concentracin se da en las flores hembra, por lo que son estas las seleccionadas por los cultivadores. La planta posee ms de 400 productos entre alcaloides, terpenos, cidos orgnicos, etc, de accin la mayora de ellos desconocida. Unos 60 de ellos son alcoholes clasificados como cannabinoles. De estos ltimos, el ms conocido y de mayor actividad es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Dependiendo de distintos factores, las cantidades de THC en la planta en bruto varan desde el 0.4 al 6%. Los siguientes preparados son ricos en principios activos: Marihuana: preparada con hojas secas y flores. Puede presentarse en forma suelta o en bloques comprimidos. Se prefiere la que contiene slo las flores hembra de la parte superior de la planta, por su mayor contenido en THC. El cultivo domstico permite realizar manipulaciones como eliminar las plantas macho para que no se polinicen las hembras y se produzcan semillas (los caamones carecen de THC). La potencia media de la marihuana est entre un 6-14% de THC en las cepas actuales con semillas seleccionadas y cultivo cuidado. Los cigarrillos confeccionados con marihuana contienen entre 5 y 30 mg de principio activo. Hachs: Cuando la planta se cultiva en un clima caluroso bajo un sol intenso, segrega una resina protectora en forma de recubrimiento viscoso sobre las partes superiores de las plantas en flor. Cado su origen tropical, se ha indicado que esta capa aceitosa podra tambin proteger a la planta frente a la humedad y el consiguiente ataque por hongos. Se puede obtener tambin esta resina al hervir la planta. En nuestro pas la presentacin ms frecuente es la resina marroqu. En la calle suele venderse en porciones o talegos, con un peso aproximado de 5 gramos, que se subdividen en chinas o trozos ms pequeos. Posee entre un 10 y un 20% de THC Aceite de hachis: el aceite de hachs es un preparado que se obtiene mediante la destilacin de la planta en disolventes orgnicos, obtenindose un lquido viscoso oscuro como chocolate o aceite de motor. Tiene una concentracin de THC del 10 al 30%.

USO DEL CANNABIS La forma ms habitual de consumo de cannabis es fumando los diferentes preparados, bien en forma de cigarrillos o en pipa. Esta ltima forma supone una absorcin de mayores cantidades de THC con cada respiracin . Cuando se fuma de forma tpica se alcanza el mximo efecto entre 5 y 20 minutos tras las primeras caladas, y

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dura unas tres horas Tambin se puede ingerir en forma de infusin o en preparados de repostera (pasteles o caramelos). Cuando se toma por va oral (masticada, en infusiones) los efectos son menores que cuando se fuma. Es prcticamente imposible relacionar la dosis fumada o ingerida con el efecto, pues depende de mltiples factores: Contenido de THC del preparado (origen de la planta, pureza del preparado con mayor o menor proporcin de flores, hojas, tallos o adulterantes, conservacin, pues el tiempo y la humedad hacen disminuir la cantidad de THC) Forma de administracin, por va oral o fumada en cigarrillos o en pipa. Forma en que se fuma o se ingiere (profundidad de la calada, tiempo que se retiene, frecuencia de caladas, factores que afecten a la absorcin digestiva, como el contenido de alcohol o alimento) Experiencia del consumidor: el cannabis induce rpidamente tolerancia, y si se fuma con asiduidad disminuyen intensamente los efectos embriagantes. Son tambin de gran importancia las expectativas del individuo sobre los efectos que espera notar y el ambiente o el grupo en el que se consume.

EFECTOS DEL CANNABIS Los efectos del cannabis pueden controlarse mejor si se fuma que si se ingiere. Los cannabinoides presentes en la marihuana producen alteraciones en mltiples sistemas, por lo que junto a los efectos psicolgicos buscados van a aparecer diversas alteraciones fsicas.

Sntomas fsicos:

Tos seca, irritativa. A los perjuicios del cannabis deben sumarse especialmente en este sistema los efectos nocivos de los componentes del tabaco. Con el consumo continuado ha podido evidenciarse presencia de irritacin bronquial y pulmonar. La intensa sequedad de boca se acompaa de sed y deseo de ingerir lquidos. En los ambientes de los locales de ocio suele acompaarse de importantes ingestas de alcohol. Disminucin de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial, aunque a veces puede haber palpitaciones. Las conjuntivas de los ojos aparecen muy enrojecidas. No se produce tolerancia para este efecto, por lo que incluso grandes consumidores que no muestran efectos aparentes de intoxicacin pueden evidenciar un marcado enrojecimiento de ojos. Sntomas irritativos del aparato digestivo, si bien suele referirse aumento del apetito con especial apetencia por los dulces. Sensaciones de hormigueos, latido, fro y calor en manos y piernas.

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Desorientacin e incapacidad para la concentracin. A pesar de que determinadas personas refieren que aumentan su capacidad creativa, la mayora experimentan que la dificultad de concentracin, la apata y la somnolencia dificultan su actividad normal. Al contrario de lo que ocurre con el alcohol, la cocana o el LSD, no siempre se experimenta una sensacin de mayor capacidad de lo normal para las tareas cotidianas, y la mayora de los consumidores tienen una clara conciencia de afectacin por la sustancia que les hace evitar actividades que requieren un control fino o una mayor creatividad. Sin embargo, hay que sealar que tras las primeras horas de intoxicacin evidente, persisten alteraciones en las capacidades visuoespaciales que pueden afectar, por ejemplo, a la conduccin de vehculos, aunque el sujeto no perciba que se sienta afectado. Aumento del deseo de miccin, temblores finos, dificultad de coordinacin de los movimientos, que puede afectar, por ejemplo, a la capacidad de conducir vehculos.

El consumo continuado puede producir, a largo plazo, alteraciones en el en las glndulas mamarias, disminucin del nmero y calidad de los espermatozoides. Pueden existir alteraciones del ciclo menstrual y los nios nacidos de madres fumadores tienen bajo peso al nacer y malformaciones.

Sntomas psquicos Accin euforizante, con tendencia a la risa fcil y tendencia a los sentimientos de exaltacin. Alteracin del sentido del tiempo o de la secuencia de los acontecimientos, con sensacin de enlentecimiento del tiempo. Aumento de la percepcin de colores y sonidos, de forma que a veces el sujeto se queda como obsesionado en dichas percepciones. Alteracin de la percepcin de la msica. Baudelaire describa con gran finura un sentimiento de comprensin especial de los elementos musicales que, sin duda, ha provocado el aumento de su consumo en determinados ambientes asociados a la msica.

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Ansiedad, despersonalizacin y pnico. Determinadas personas son especialmente sensibles a experimentar angustia cuando fuman derivados del cannabis. Los sujetos sientes que les falta el aire, el corazn se acelera y creen que pueden morir por asfixia. Las alucinaciones son raras, aunque en ocasiones el sujeto puede interpretar errneamente los objetos que le rodean y creer que se trata de una nueva realidad. Es frecuente que se refieran sentimientos de estar siendo observado y enjuiciado por los dems, y a veces llegan a tomar determinaciones importantes por sentirse perseguidos, como por ejemplo meterse en peleas para defenderse del agresor. Los efectos sobre la conducta son variables. Cuando se consume a solas, suele producir cierta sedacin y somnolencia, apata y ensimismamiento. Las dosis altas suelen ser francamente sedantes.

COMPLICACIONES DEL USO DEL CANNABIS Dosis elevadas, o por el contrario dosis bajas en sujetos vulnerables, pueden producir trastornos psiquitricos en los que aparecen sntomas como pnico, paranoia, depresin, desorientacin y alucinaciones francas. El consumo prolongado puede producir dependencia, aunque esta droga es menos adictiva que el tabaco y el alcohol. Respecto a la polmica sobre si produce dependencia fsica, hay que indicar que, adems de que produce una marcada tolerancia, se ha podido constatar un sndrome fsico de abstinencia tras la suspensin del consumo en pacientes que lo haban usado diariamente durante varios aos. Este sndrome de abstinencia dura unos ocho das, y se caracteriza por ansiedad, tensin, desazn, alteraciones del sueo y alteraciones en el apetito. Otro cuadro clnico descrito en grandes consumidores de cannabis es el sndrome amotivacional. Consiste en un estado de pasividad e indiferencia, con alteracin de las funciones cognitivas, con pobre capacidad de concentracin, que se manifiesta en una prdida de eficacia en el desarrollo de trabajos complejos. Estos individuos evidencian una fcil tendencia a experimentar sentimientos de frustracin ante contrariedades banales. Se observa una disminucin en los intereses sociales e interpersonales, con tendencia al aislamiento. Resulta difcil diferenciarlo de un estado de intoxicacin crnica por cannabis. Persiste un tiempo tras el cese del consumo de la sustancia. Se ha descrito un sndrome similar en consumidores de otras sustancias, como cocana, anfetaminas y solventes orgnicos. Dado que entre los consumidores de solventes orgnicos ha podido constatarse una degeneracin de las neuronas de la corteza cerebral, se ha especulado que el cannabis producira tener el mismo efecto, aunque no ha podido constatarse. Los estudios de seguimiento de adolescentes fumadores de cannabis, encuentran que los mayores consumidores, con ms frecuencia abandonan los estudios, no perciben peligro en otras drogas, se involucran en actividades delictivas y menosprecian el uso de preservativos en las relaciones sexuales, con mayor riesgo de contraer la infeccin por el

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Virus de la Inmunodeficiencia Humana (virus del SIDA). Tambin se ha relacionado el consumo de cannabis con la agresividad, tanto durante el consumo como durante la abstinencia de la sustancia. Sin embargo, en estos estudios no puede establecerse si la asociacin entre cannabis y conductas de riesgo es causal, o es debida a que los sujetos con ms tendencias agresivas y psicopticas tienen tambin, como es ampliamente conocido, mayor tendencia a abusar de sustancias, tanto legales como ilegales. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES SURGIDAS POR EL USO DE CANNABIS

La intoxicacin normal por cannabis no suele precisar tratamiento salvo que haya alteraciones cardacas y pulmonares importantes, lo cual es raro, o que exista una complicacin psiquitrica aguda. Las complicaciones que ms frecuentemente requieren tratamiento son las crisis de ansiedad y los episodios de alucinaciones o paranoias. En estos casos se debe acudir al mdico para valoracin de los sntomas.

El sndrome amotivacional mejora de forma espontnea a lo largo de varias semanas con la abstinencia absoluta. Sin embargo, este estado es un condicionante mayor de las recadas, por lo que debe ser abordado especficamente. El tratamiento se basa en medias psicoteraputicas, abordando tanto aspectos individuales, familiares y de grupo. Pueden ser tiles medicaciones sintomticas en caso de aparicin de complicaciones. La facilidad de adquisicin y el bajo precio, as como la posibilidad de ocultar los consumos por parte de fumadores expertos, al no haber trastornos de conducta evidentes, hacen necesario el uso de controles analticos peridicos para el seguimiento del plan teraputico.

EL CANNABIS COMO MEDICINA En los ltimos aos se estn acumulando evidencia cientficas sobre las utilidades de los derivados del cannabis en el tratamiento de algunas dolencias mdicas. La investigacin y aplicacin de los resultados en estas reas est limitada por las restricciones legales sobre el uso de los compuestos procedentes de esta planta. Esta situacin viene a sumarse a la polmica sobre la legalizacin del cannabis, utilizndose como un argumento ms en favor de la misma. La planta ha sido utilizada desde la antigedad con mltiples usos mdicos. A lo largo de la historia, tambin en otras pocas se ha planteado el conflicto entre los beneficios que aportaba la utilizacin de esta planta y las limitaciones por sus efectos intoxicantes. De igual manera, tras su reintroduccin en Europa en 1842 como remedio medicinal de mltiples dolencias por el cirujano irlands OSahughnessy, a principios del siglo XX fue retirado de la prctica mdica y catalogada como sustancia ilegal, debido a los efectos que produca en el funcionamiento mental.

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En la actualidad vuelve a prestarse gran atencin a los usos medicinales de la planta, si bien es cierto que ms a menudo es utilizado como un argumento ms por los grupos pro-legalizacin. Entre los principales usos mdicos que se estn estudiando en la actualidad, podemos destacar: Para la disminucin de los vmitos en pacientes tratados con quimioterapia. Este es sin duda el ms estudiado, y el que, de hecho, ha dado lugar a mnimos procesos de legalizacin en algunos pases. Parece probado que algunos derivados del cannabis reducen los vmitos en estos pacientes. Sin embargo, hay dificultades para determinar cul de los mltiples cannabinoles y derivados es el ms eficaz, cul es el que se acompaa de menos efectos secundarios, y cul es la mejor va de administracin. Consumir marihuana fumada ha resultado ms efectivo que cualquiera de los preparados por va oral, debido a que el efecto es mucho ms rpido y es ms fcil controlar la dosis durante la administracin. Sin embargo, resulta evidente la contraindicacin de inhalar humo, especialmente en estos pacientes. Tratamiento del dolor. Esta es una de las aplicaciones ms antiguas del camo, y adems es uno de los sntomas ms comunes en todo tipo de patologas. Se ha demostrado claramente la eficacia de los cannabinoides en diversos tipos de dolores, en especial en los de enfermedades cancerosas y lesiones neurolgicas, especialmente refractarios a otros tratamientos. Sin embargo, los resultados han sido demasiado variables, con dificultades para establecer las dosis adecuadas, las posibilidades de combinacin con otros analgsicos o la eleccin de pacientes respondedores. Enfermedades neurolgicas. Los preparados del cannabis se han utilizado sobre todo en aquellas enfermedades que cursan con espasticidad muscular dolorosa.. En algunos de estos pacientes se ha encontrado alivio en la sintomatologa dolorosa y, ocasionalmente, en el tono muscular, mejorando las dificultades posturales. Sin embargo, los efectos son muy variables entre individuos y no est claro que puedan administrarse de forma crnica sin acarrear problemas. Disminucin del apetito. No es bien conocido el mecanismo por el cul se incrementa el apetito tras el consumo de cannabis, pero est demostrado que en sujetos normales, tres horas despus del consumo se produce un aumento del apetito, con retraso de la sensacin de saciedad y aumento de la sensacin de gusto por los alimentos, especialmente por los dulces. Distintos preparados de cannabis han demostrado eficacia para paliar la prdida de apetito, frenando la prdida de peso o incluso ayudando a su recuperacin en pacientes con SIDA que reciben tratamiento. Tambin se ha referido aumento de peso en pacientes cancerosos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el uso continuado de cannabis puede afectar al sistema defensivo, gravemente comprometido en pacientes con SIDA o en sujetos tratados con quimioterapia. Epilepsia. Es una enfermedad cerebral caracterizada por la aparicin de prdida de conocimiento, cada al suelo, contracciones de los msculos de los brazos y las piernas y relajacin de esfnteres (se orinan). El cannabis tiene efectos diversos

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sobre estos enfermos, pues en algunos mejora las crisis epilpticas mientras que en otros las desencadena. Para disminuir la tensin del globo ocular. La capacidad de los preparados de cannabis para reducir la tensin intraocular es bien conocida, pero su utilidad en el tratamiento de los pacientes con glaucoma plantea ms problemas. Para empezar, es difcil conseguir preparados se puedan utilizar en forma tpica (como las pomadas o colirios) sin efectos secundarios en el resto del organismo. Cuando se ha utilizado fumado o por va oral, la dosis necesaria para conseguir el efecto teraputico ha provocado efectos indeseables. La tolerancia al efecto teraputico puede aumentar el riesgo de efecto rebote, lo que limitara su uso. En el asma bronquial. Aunque parece demostrada la eficacia del algunos preparados para aumentar el tamao de los bronquios, complicado por circunstancias similares a lo referido anteriormente. como resulta ms eficaz, pero tambin ms peligroso por el riesgo componentes del humo agraven la patologa respiratoria. cannabis y su uso es Fumado es de que los

El debate sobre la legalizacin del cannabis y sus derivados para uso mdico est distorsionado de forma importante por la existencia de un debate previo entre quienes pretenden su legitimacin como sustancia recreacional menos peligrosa que otras legalizadas, como el alcohol, y quienes exigen mantener la situacin actual por sus conocidos y potentes efectos, similares a los de otras drogas de abuso. En este contexto, resulta difcil avanzar en la permisividad en el uso teraputico sin que se interprete como una mayor permisividad hacia el uso de las drogas. Se producen as situaciones paradjicas, como lo que ocurre con la legislacin de diversos pases. En la mayora de ellos, incluida Espaa, no est legalizado el uso recreacional ni el teraputico, lo que impone limitaciones al estudio e investigacin de potenciales efectos beneficiosos. En otros lugares, como California, est permitido el consumo con fines teraputicos por parte de los enfermos, si pueden demostrar que se lo ha recomendado un mdico, pero est prohibido que los mdicos lo recomienden. En Holanda, el camo est disponible libremente para su uso recreacional en los brown coffe shops, pero las Autoridades de Servicios de Inspeccin Sanitaria prohibieron la prescripcin de cannabis como medicamento. La utilizacin del cannabis como medicamento ha de basarse en estudios que exijan unas condiciones de rigor cientfico para las que son necesarias pruebas en grupos ms amplios y a ms largo plazo. En algunas de estas enfermedades, los beneficios potenciales parecen justificar un esfuerzo por mejorar las posibilidades de acceso, al menos para la investigacin, ms tarde, quizs, para su prescripcin teraputica.

CMO DETECTAR QUE NUESTRO HIJO CONSUME PORROS? El hachs tiene un especial olor pegajoso que impregna las ropas, de ah que sea fcil detectar que alguien haya estado en un ambiente en el que se ha fumado hachs. En ocasiones, los adolescentes llegan a casa oliendo a perfume para disimular el olor, lo que puede poner en alerta a los padres. Es muy caracterstico que lleguen a casas con unos ojos muy enrojecidos, ante lo que afirman que se debe a que han estado en un lugar con ambiente muy cargado. Es habitual que los jvenes lleven un librillo de papel de fumar en sus bolsillos junto a una pequea china (trozo de hachs) envuelta en papel de aluminio.

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Tambin pueden observarse cambios en su conducta como la irritabilidad, una disminucin en el rendimiento escolar y cambio de amigos.

HA DE RECORDARSE QUE... Aunque no todo el que ha fumado porros ha pasado a tomar otras drogas, por el contrario, los porros suelen ser la puerta para otras drogas ilegales. No debe confundirse los posibles efectos teraputicos de algunas sustancias presentes en el cannabis, con que el porro sea una medicina. El cannabis produce dependencia, pero al igual que ocurre con otras drogas, no todo el que toma una sustancia se engancha a la misma. Los derivados del cannabis producen importantes problemas en sujetos con trastornos psiquitricos. Los efectos del cannabis suelen interferir con la capacidad de conduccin de vehculos, de ah la necesidad de no conducir estando bajo sus efectos.

CAPTULO 9 LOS ESTIMULANTES : Mejoran nuestro rendimiento o nos llevan a la rendicin? Uno de los efectos psicolgicos ms buscados por el hombre es la estimulacin, de hecho en las antiguas farmacopeas siempre han existido sustancias capaces de provocar efectos relacionados con el aumento en la capacidad para rendir fsicamente ms, para

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contrarrestar el cansancio o el sueo o la debilidad, tras haber padecido una enfermedad. Las sustancias que se van a abordar en este captulo son la cocana, las anfetaminas y el xtasis, ya que todas ellas comparten la caracterstica de ser estimulantes.

COCANA, EL ESTIMULANTE NATURAL

ANTECEDENTES HISTRICOS. La cocana es la principal sustancia psicoactiva, o alcaloide, de las hojas del Erytroxylon Coca, un arbusto original de la zona de los Andes que crece en altitud, en zonas hmedas y clidas, especialmente en Per, Bolivia, Ecuador, Colombia, Brasil y Chile. Hay datos que permiten sospechar que los habitantes de la zona andina cultivaban las hojas de coca desde al menos 5000 aos antes de Cristo. Durante la civilizacin Inca las hojas de coca tienen la consideracin de ser sagradas, puesto que son un regalo del hijo del sol a los hombres, estando reservado su uso a la nobleza y a la clase sacerdotal Inca.

Con la conquista del Per por los espaoles, el uso de las hojas de coca dej de ser exclusivo de las capas altas de la sociedad y se difundi entre la poblacin indgena. Sin embargo la iglesia no acept el uso de las hojas de coca, ya que consideraba que los indgenas la utilizaban para facilitar el acceso a sus divinidades, mientras que lo que se pretenda era la expansin del cristianismo entre la poblacin autctona, y entre los fundamentos del cristianismo estaba el que para acceder a Dios se debe de hacer directamente y sin intermediarios. En el Segundo Concilio de Lima se prohibi el uso de hojas de coca a los indgenas. La medida no fue eficaz, persistiendo el uso de las hojas de coca, que incluso fue estimulado por los espaoles, bien para favorecer el trabajo de los indgenas en las minas, o para pagarles el trabajo con hojas de coca. La introduccin de las hojas de coca en Espaa se produce a finales del siglo XVI, quedando su uso limitado a la medicina y como afrodisaco, permaneciendo su empleo muy reducido hasta el siglo XIX, siendo en este momento cuando aparecen los primeros estudios cientficos relacionados con las hojas de coca. En 1860 Niemann aisl el alcaloide fundamental de las hojas de coca, la cocana, y Von Anrep, en 1880, realizaron los primeros estudios sobre las acciones farmacolgicas de la cocana, recomendando su uso como anestsico local. Freud, en 1884, escribe su libro UBER COCA, llegando l mismo a ingerir cocana con el objetivo de saber si sera til para el tratamiento de la depresin y la ansiedad, terminando por recomendar su empleo para el tratamiento de la depresin, de la

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morfinomana, del alcoholismo, del asma y de los trastornos gastrointestinales. Frente a todo esto, es Freud quin provoc el primer caso de psicosis por cocana, lo que le supuso una gran cantidad de crticas cientficas y sociales. En 1884 Kller comenz a utilizar la cocana como anestsico local en oftalmologa, pero en 1885 Halsted y Hall no slo la usaron como anestsico administrndolo sobre la piel, sino que la inyectaron en las proximidades de las terminaciones de los nervios para potenciar su efecto anestsico. Corning y Bier, en 1885, usaron la cocana para anestesiar una zona ms amplia del organismo, inyectndola en la parte del nervio ms prxima a la mdula espinal. Durante el siglo XX se produjo la expansin del uso de la cocana. A ello contribuy el que Willstatter, en 1900, descubriese la estructura qumica y se pudiese sintetizar. De esta forma la cocana comenz a inhalarse por la nariz y a extenderse su consumo. En Europa su uso se propag entre los ambientes artsticos y bohemios de las grandes ciudades, expandindose su empleo durante la primera guerra mundial y los aos veinte. Esta generalizacin en el consumo se intent controlar mediante medidas legislativas para controlar el cultivo de las hojas de coca, la produccin, y la distribucin de cocana, lo que condujo a que en los aos treinta descendiese su uso. De los aos treinta a los sesenta su utilizacin sufri diferentes altibajos, siendo progresivamente sustituida por las anfetaminas. Pero en los aos sesenta se produjo un aumento de su consumo que persiste hasta nuestros das, habindose convertido en uno de los problemas sanitarios de mayor importancia. Tambin en la historia se recoge el uso de cocana con fines recreativos. Un italiano, Mariani, entre 1860 y 1870 elabora el vino Mariani, que era una infusin de hojas de coca en vino. Su xito condujo a experimentar con otras combinaciones, la ms destacada de ellas fue el vino francs de coca, elaborada por John Pemberton en 1886. Posteriormente se sustituy el vino por agua, y ms adelante por agua carbonatada, dejando de ser una bebida alcohlica y creando una bebida no alcohlica como era la Coca cola. Hacia principios de 1900, los nuevos propietarios de la patente de la Coca cola, tuvieron que eliminar la cocana de su formulacin y la sustituyeron por sustancias ricas en cafena, como el extracto de nuez de cola.

FORMAS DE PRESENTACIN DE LA COCANA. El cultivo de la hoja de coca es muy rentable, ya que a partir de los tres aos desde su plantacin, un arbusto puede dar tres o cuatro cosechas al ao.

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Despus de la recoleccin las hojas se desecan con calor seco, no siendo necesarias ni una temperatura muy elevada ni la desecacin al sol, puesto que ambas situaciones disminuyen el contenido de alcaloides. La cantidad de alcaloides que tienen las hojas secas de coca, vara segn la zona en dnde se hayan obtenido. Las hojas de los arbustos de Java son las que tienen mayor contenido en alcaloides. Las hojas de los arbustos de Per y Bolivia tienen menor cantidad total de alcaloides, pero son las que tienen una mayor proporcin de cocana dentro del total de alcaloides. A partir de las hojas de coca se obtienen las distintas presentaciones de la cocana, las cuales condicionan las diversas formas de uso de la cocana, y stas influyen en la rapidez e intensidad de las acciones de la cocana (figura 1).

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HOJAS DE COCANA S

Macerar en agua y aadir keroseno

SOLUCIN DE KEROSENO Y COCANA

Aadir cido sulfrico

Aadir solucin cida y permanganato potsico

PASTA DE COCA

Aadir cal o agua con amonaco y filtrar

COCANA EN SOLUCIN CIDA

COCANA EN SOLUCIN CIDA

Aadir amonaco y filtrar

COCANA BASE

Aadir eter, acetona, y cido clorhdrico. Despus filtrar y secar

CLORHIDRATO DE COCANA

Figura 1. Procesamiento de las hojas de coca para producir clorhidrato de cocana

Hojas de coca. La absorcin de la sustancia se realiza en el estmago y en el intestina. La cantidad de cocana que pasa a la sangre depende de la cantidad de cocana contenida en las hojas y de la presencia de sustancias con las que se mezcle en la boca. As, la mezcla con la ceniza, provoca una mayor liberacin de cocana. Las hojas de coca tambin se pueden emplear para realizar infusiones y posteriormente ingerirlas. Esta forma de utilizacin es

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frecuente en pases andinos, para combatir los sntomas provocados por estar expuestos a elevadas altitudes. La cantidad de cocana que pasa a sangre es un 20 30 % del total ingerido, alcanzando su nivel ms alto en sangre a los 30 60 minutos tras su administracin. La velocidad de aparicin de los efectos es lenta, siendo su duracin alrededor de 60 minutos. El uso de hojas de coca no suele desarrollar dependencia.

Pasta de coca. Es el producto que se obtiene del proceso de mezclar las mezclar hojas de coca con cido sulfrico o con otros productos qumicos, como amonaco, gasolina o keroseno. Se forma una sustancia pastosa que luego se seca, denominndose basuco, pasta base, o pasta de coca. La pasta de coca se consume fumndola, tanto en pipa como en cigarrillo. Esta forma de consumir cocana desarrolla dependencia en das o semanas. Clorhidrato de cocana. Se obtiene a partir de la pasta de coca al mezclarla con cido clorhdrico, dando lugar a la sal de cocana o clorhidrato de cocana. Tiene un aspecto de cristales o escamas blancas, cuyo brillo puede ser rosceo o amarillento. Posee un sabor amargo, y, por su accin anestsica, provoca prdida de sensibilidad en la nariz y en el la boca. De hecho, algunas personas prueban la pureza de la droga frotando la enca con una pequea cantidad de cocana, si el efecto conseguido es rpido e intenso, indica que la calidad de droga es aceptable. Esta presentacin de la cocana se puede utilizar para consumirla tanto de manera intranasal, o esnifndola, como de forma intravenosa, inyectndola en sangre mediante una aguja. No se puede fumar porque el clorhidrato de cocana se destruye a la temperatura que produce un encendedor. El consumidor que intenta fumar clorhidrato de cocana no consigue efectos. El desarrollo de dependencia se produce por ambas vas de consumo, pero es mucho ms rpida por la va intravenosa.

Cocana base o crack. Para convertir el clorhidrato de cocana en una presentacin de cocana que pueda fumarse, se debe eliminar la sal, para que quede la cocana en forma de base. La reaccin qumica se obtiene por la mezcla de clorhidrato de cocana con ter. Sin embargo, el potencial explosivo del ter al calentarlo dio lugar a su sustitucin por

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amonaco o por una solucin de agua y bicarbonato sdico. La solucin se deja evaporar, con lo que termina por precipitar la base libre, que toma la consistencia de una pasta. De esta separacin qumica deriva el nombre que toma el producto final de este proceso, la cocana en base. La manera de consumir esta forma de presentacin de cocana es fumndola, bien en pipa o calentndola sobre papel de aluminio. Esta forma de presentacin y su manera de consumirla, desarrollan dependencia en poco tiempo, das o semanas.

CONSUMO DE COCANA En nuestro pas los datos sobre encuestas en poblacin adulta sealan que del 3-5% de los entrevistados declara haber consumido alguna vez cocana. Estas tasas son muy similares a las encontradas en poblacin adolescente. Con relacin a los individuos que solicitan tratamiento por los problemas de la cocana, existe un incremento progresivo del nmero de personas admitidas a tratamiento. En general, los consumidores de cocana mantienen altsimas proporciones de consumo de otras sustancias psicoactivas, existiendo un escaso nmero de consumidores puros (slo de cocana). Alrededor del 90% los consumidores de cocana consumen alcohol y tabaco, un 75% hachs y un 8% herona.

FORMAS DE CONSUMIR LA COCANA. Consumo intranasal. El esnifar cocana es el mtodo ms extendido de consumo de cocana. Para su preparacin se coloca la cocana en una superficie lisa y plana, luego se agrupar en lneas estrechas de unos cinco cm de largo, y, posteriormente, mediante un billete enrollado o un tubo, ser esnifada o inhalada dentro de la nariz. En otras ocasiones se suele utilizar una cucharilla, lugar en donde se deposita la cocana para posteriormente esnifarla. Debido a la gran cantidad de vasos sanguneos que hay en la nariz, la cocana pasar rpidamente a la sangre. Si se utiliza esta va de utilizacin la cantidad de cocana que pasa a la sangre, del total consumido, ser entre un 20 y un 30 %, consiguiendo los niveles sanguneos ms altos a los cinco o diez minutos tras su consumo.

Los efectos tardan en aparecer unos cinco minutos, y su duracin es de treinta a sesenta minutos. Tanto el inicio como la desaparicin de los efectos, no ocurren de forma rpida, ni tampoco son muy intensos, pero genera una moderada necesidad de volver a consumir

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cocana para que aliviar el malestar generado por la desaparicin de sus efectos. Si el tiempo de consumo es prolongado y las dosis son altas, la va intranasal causa dependencia. Las complicaciones por esnifar cocana son la aparicin de lceras en la nariz, el sangrar por la nariz, o la perforacin del tabique nasal. Estas complicaciones podran evitarse lavando las fosas nasales con suero fisiolgico o diluyendo un poco de sal en agua, para evitar que los pequeos cristales de la cocana provoquen erosiones en el interior de la nariz.

Consumo intravenoso. Los sujetos que consumen la cocana de esta manera, suelen tener una historia previa de consumo intravenoso de herona. El clorhidrato de cocana es soluble en agua, y para preparar la disolucin se suele usar una cuchara. Posteriormente el lquido es aspirado a travs de un filtro al interior de una jeringuilla. Se usan como filtros la boquilla de un cigarrillo o un algodn. Si se utiliza la va intravenosa toda la cocana pasar a la sangre, consiguiendo los niveles ms altos de cocana en sangre en unos treinta segundos, permaneciendo sus efectos mximos durante 20 minutos. El inicio de la accin es, por lo tanto, rpido e intenso, y se sigue de una desaparicin de efectos tambin rpida e intensa. Para evitar el malestar generado por la desaparicin de efectos, as como para satisfacer el deseo de obtener de nuevo la euforia mediante cocana, el sujeto tiende a repetir el consumo. Estas personas pueden llegar a consumir grandes cantidades de cocana. La dependencia se produce en un corto perodo de tiempo. Las complicaciones que pueden desarrollarse debido a esta va de consumo, pueden ser tanto mdicas como psiquitricas.

Consumo por va pulmonar (fumada) Las firmas de cocana que suelen fumarse son la pasta de coca y la cocana en base o crack. La pasta de coca se consume en las zonas ms pobres de Sudamrica. La cocana en base y el crack son el mismo compuesto, siendo la nica diferencia que la cocana en base es preparada por el consumidor, mientras que el crack se obtiene en la calle y ya est listo para consumir. En cualquiera de estas formas de presentacin, la cocana se inhala por la boca hasta los pulmones, pudiendo utilizar para fumarla tanto pipas de agua como papel de aluminio.

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La pipa tiene un tubo por el que se aspira y un lugar para depositar la cocana provisto de unos orificios. La cocana aqu depositada se calienta con un mechero y al mismo tiempo se realiza la aspiracin, de forma que el humo pasar a travs de los orificios al interior de la pipa, en cuyo interior hay agua para enfriar el humo y as no causar tanto dao cuando ste se inhale. Cuando se fuma la cocana utilizando el papel de aluminio, la cocana en base se coloca sobre ste y se procede a calentar el papel de aluminio con un mechero, con lo cual se formar humo que ser el que se aspire mediante un tubo. La cocana del humo pasa rpidamente a los pulmones y de all llega al cerebro, incluso ms rpidamente que si se hubiera administrado por va intravenosa, de ah que esta forma de consumirla sea la ms adictiva. De toda la cocana que llega a los pulmones pasar a la sangre un 70 80 %, tardando en conseguir los niveles sanguneos ms altos unos diez segundos. Los efectos aparecen muy rpidamente, en cinco o diez segundos, y duran unos cinco o diez minutos. El inicio de las acciones es muy rpido e intenso, y se sigue de una desaparicin de los efectos tambin muy rpido e intenso, con un gran deseo de consumir cocana, tanto para evitar el malestar que aparece tras desaparecer sus efectos, como para satisfacer el intenso deseo de conseguir la euforia, pudiendo consumir altas cantidades de cocana. Los efectos de la cocana fumada son prcticamente equivalentes al de la cocana intravenosa, aunque se evita el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, siendo ambos los factores que han desplazado el consumo de cocana por va intravenosa a la va fumada. Los fumadores de cocana adquieren la dependencia en poco tiempo. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas a esta forma de consumir la cocana son las enfermedades mdicas y psiquitricas.

PASOS QUE SIGUE LA COCANA EN EL ORGANISMO. La cocana pasa a la sangre por todas las vas por las que la podamos administrar. Alcanza pronto altos niveles en sangre cuando se introduce mediante una jeringuilla o por va pulmonar o fumndola. Pasa a la sangre ms lentamente cuando se usa por va intranasal o esnifndola, y por va oral o ingirindola. Una vez en sangre se distribuye rpidamente por todo el organismo, siendo capaz de pasar con rapidez al interior del cerebro. Su destruccin se comienza a realizar en la sangre y se contina en el hgado, aunque un pequeo porcentaje se elimina sin ser destruida.

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El tiempo medio que dura en sangre es de una hora, pudiendo detectarse en orina hasta tres das despus de la ltima vez que se ha utilizado. El alcohol consumido junto con la cocana da lugar a la formacin de una nueva sustancia, el cocaetileno, que puede aumentar la toxicidad sobre el corazn. QU EFECTOS PRODUCE LA COCANA?. Los efectos causados por la cocana aparecen con todas las formas de consumirla, pero son ms rpidos y ms intensos cuando se fuma o se administra en sangre mediante una jeringuilla. La cocana es un estimulante del sistema nervioso, siendo los efectos ms tpicos la elevacin del estado de nimo, sensacin de mayor energa fsica, sensacin de mayor capacidad para realizar tareas, sensacin de una mayor lucidez mental que le permite generar gran cantidad de ideas, mayor capacidad para hablar, menor sensacin de fatiga, y disminucin de la necesidad de dormir. El consumidor de cocana tambin refiere mayor confianza en s mismo.

La cocana eleva la tensin arterial y la frecuencia con la que late el corazn, provocando un gran esfuerzo cardaco e incrementado la presin de nuestras arterias, de ah el gran riesgo de que aparezcan infartos y hemorragias cerebrales. La cocana provoca dilatacin de las pupilas, aumento de la sudoracin, temblor, y aumento de la temperatura corporal, la cual puede causar convulsiones. As mismo, inactiva el centro nervioso que controla la alimentacin, disminuyendo el apetito y provocando prdida de peso.

La cocana puede causar en el consumidor alteraciones en el pensamiento, en concreto, suelen tener la sensacin de que son perseguidos por otras personas, o de que la gente les persigue o le quieren hacer dao. Tambin puede provocar alucinaciones en el sentido del tacto, como la sensacin de tener parsitos debajo de la piel que pican y le obligan a rascarse; alucinaciones auditivas, como el or ruidos o voces, y alucinaciones visuales, como el ver sombras que se mueven. As mismo, puede causar ansiedad y ataques de pnico. La cocana, por va fumada o intravenosa, puede producir eyaculaciones espontneas sin que exista un estmulo genital directo. Sin embargo, la adaptacin al estmulo sexual se desarrolla rpidamente, y acaba provocando impotencia o frigidez.

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Cuando desaparece el efecto causado por la cocana, aparece un perodo de baja energa, fatiga, enlentecimiento en la capacidad para pensar, bajo estado de nimo, falta de motivacin, aumento del apetito y del sueo. El deseo de contrarrestar los efectos de la depresin y de repetir los efectos placenteros puede conducir a un nuevo consumo. Si ste se produce se desarrollar de nuevo la prdida de energa y la depresin. Se termina produciendo un crculo vicioso de consumo de cocana seguido de depresin, y finalmente un consumo de cocana crnico o compulsivo.

CMO ENGANCHA LA COCANA? Al igual que otras drogas la cocana puede ser consumida por diferentes motivos. Uno de los ms frecuentes es el de experimentar, en otras ocasiones los sujetos los individuos la utilizan como si se tratase de una sustancia para el dopaje, es decir la consumen para trabajar ms o rendir ms. Si bien es cierto que no todo el que prueba la cocana se engancha a ella, no podemos olvidar que en la carrera del adicto suelen pasar bastantes meses o algunos aos hasta que los individuos pasan a tomarla a diario. Inicialmente quienes la prueban suelen explicar que la tomaban por divertirse o rendir ms, pero que no se sentan especialmente atrados por ella. Durante esta fase de luna de miel el individuo debera darse cuenta de dos aspectos: la est consumiendo cada vez ms frecuentemente y que necesita beber alcohol para poder relajarse tras el consumo. Durante esta etapa inicial las personas no suelen tener conciencia de su problema, a pesar de sentirse incapaces de no consumir cuando la tienen delante y de que cada vez visitan los lugares donde se consume o buscan al grupo de consumidores con mayor frecuencia. Despus pueden pasar a consumirla en compaa o en grupo, ya no necesitan que estn los dems para tomarla. Son capaces de estar varios das sin consumir, pero la cocana ya se ha instalado en su cerebro, ella es la protagonista, cada vez ms frecuente, de sus pensamientos y cavilaciones. Durante ese periodo, algunos se dan cuenta de que estn enganchados, pero muchos otros creen que por el hecho de poder estar varios das sin tomarla, no dependen de ella. Con el tiempo pasan a tomarla diariamente, ya no saben vivir sin la cocana, pero se siente bien tomndola, y creen que no tienen ningn problema, a pesar de que estn poniendo en peligro su cuerpo, su dinero, su estabilidad familiar y laboral. Muchas personas intentan dejar de consumirla por problemas econmicos y al darse cuenta de que se sienten mal hacen lo posible por conseguirla. Desde el inicio han tenido que tomar alguna sustancia o droga para aliviar la sensacin de irritabilidad y ansiedad que la cocana provoca, de ah que sea extraordinariamente frecuente que los cocainmanos acaben dependiendo tambin de drogas con capacidad sedante como el alcohol, los hipnticos o la misma herona. COMPLICACIONES CAUSADAS POR LA COCANA.

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La cocana tiene fama de ser una sustancia segura si se usa de forma recreativa, pero la realidad es muy distinta, ya que puede ser una sustancia muy peligrosa, pudiendo llegar a causar la muerte o complicaciones muy graves a personas sanas que la consumen espordicamente. Entre las complicaciones cardacas ms frecuentes estn la taquicardias, es decir, la aceleracin del ritmo cardaco. La cocana, independientemente de la dosis o de la va de administracin, puede causar infarto cardaco, el cual consiste en la destruccin del msculo cardaco debida a una falta de aporte de oxigeno. La disminucin del dimetro de los vasos sanguneos causada por la cocana, provoca un aumento de la tensin arterial. Las lesiones ms frecuentes ocasionadas por este efecto son las hemorragias cerebrales. Otra complicacin muy grave puede ser la rotura de arterias como la aorta. Las complicaciones respiratorias debidas a la cocana son frecuentes, dado que la puerta de entrada de la cocana puede ser el aparato respiratorio, bien sea consumida por inhalacin intranasal o fumada. La perforacin del tabique nasal se produce en sujetos que esnifan la cocana, y es debido a la falta de aporte de sangre al tabique nasal causada por la disminucin del grosor de los vasos sanguneos. Los sujetos que esnifan cocana tambin pueden desarrollar una prdida del olfato. Estas complicaciones podran disminuirse si el sujeto se lavase las fosas nasales con una mezcla de agua y un poco de sal, con lo que se disminuiran las lesiones provocadas por los cristales de la cocana sobre la nariz. Cuando se consume cocana fumada pueden aparecer quemaduras en las vas respiratorias, como consecuencia de una aspiracin demasiado profunda o demasiado rpida, o por quemarse el ter o el amonaco utilizados para preparar la cocana en base. Los pacientes que fuman la cocana tambin pueden presentar aumento de la temperatura, dolor en el pecho, problemas respiratorios, tos y esputos con sangre, e incluso hemorragia pulmonar, siendo la causa de todo ello una falta de aporte de sangre debida a la disminucin del grosor de los vasos sanguneos ocurrida por la cocana. El hbito de fumar cocana puede causar inflamacin de los pulmones que puede evolucionar hacia la formacin de cicatrices pulmonares, dificultando la capacidad para respirar. El consumo de cocana por inhalacin intranasal o fumada, puede causar un empeoramiento de los sntomas en sujetos asmticos, causados por un cierre de los bronquios. Estas complicaciones se podran ver atenuadas enfriando el humo mediante pipas de agua, con lo que se vera disminuida la agresin sobre las vas respiratorias.

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La cocana es la causa ms frecuente de enfermedades cerebrales en personas jvenes, y pueden producirse independientemente de la dosis y de la va de administracin. Estas enfermedades estn provocadas por hemorragias o por infartos cerebrales. Las hemorragias cerebrales se deben a las roturas de los vasos sanguneos, y son causadas por el aumento de la tensin arterial secundaria a la disminucin del dimetro de los vasos provocado por la cocana. Los infartos cerebrales, es decir, las lesiones de una parte del cerebro por la falta de aporte de sangre, son debidos tambin al espasmo de los vasos sanguneos cerebrales y a la formacin de tapones en los vasos. La cocana es la droga que con ms frecuencia produce convulsiones, o crisis epilpticas, pudiendo provocarlas con un consumo aislado, aunque con una administracin repetida aumenta la probabilidad de las mismas.

La cocana causa un aumento de la temperatura corporal, ocasionado dolor de cabeza, tambin produce o agrava los tics. Todos estos trastornos pueden finalizar tras el cese del consumo de la cocana. Entre los consumidores de cocana son frecuentes las lesiones en el msculo y en los riones. Las complicaciones ms graves causadas por la cocana en el estmago e intestino son debidas al espasmo de los vasos sanguneos, provocando un intenso y brusco dolor en el abdomen, junto con nuseas y vmitos. La cocana es txica para el hgado, debido a que en su proceso de degradacin en el organismo una pequea cantidad se transforma en sustancias que pueden lesionarlo. Una lesin tpica en la piel de los consumidores de cocana es debida a los efectos de las alucinaciones zoopsicas, consistentes en que los pacientes piensan que tienen bichos que corren bajo la piel. En estas circunstancias tienden a rascarse para disminuir el picor, as como para intentar eliminar los parsitos, llegando a causarse a s mismos mutilaciones. Sobre la piel de nuestro organismo pueden vivir una serie de grmenes sin producir ninguna enfermedad. El problema puede surgir cuando, tras la utilizacin de la jeringuilla, los grmenes se introducen dentro de la piel o llegan a los vasos sanguneos, en cuyo caso se vuelven agresivos y causan enfermedades, siendo las ms tpicas las infecciones de la piel, como los abscesos y las lceras. Para evitar estas enfermedades se recomienda que se limpie adecuadamente la zona en la que se vaya a inyectar la droga. Tambin entre los fumadores de cocana suelen ser caractersticas la cada de las pestaas.

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Los consumidores de cocana por va intravenosa pueden compartir las jeringuillas, siendo ste un acto que supone alto riesgo para la adquisicin de enfermedades que se transmitan a travs de la sangre, como es el caso de las hepatitis o del sida. Durante el embarazo se produce un aumento de la susceptibilidad de la madre y el feto a los efectos txicos de la cocana. La cocana, debido a la disminucin del dimetro de los vasos sanguneos del tero y placenta, puede causar enormes daos al feto o provocar el aborto. Los hijos de madres con dependencia a la cocana presentan una serie de defectos, caracterizados por anomalas en el peso, en la estatura, en el tamao de la cabeza, deterioro del funcionamiento cerebral, malformaciones en algunos aparatos, alteraciones cardacas y respiratorias, as como alteraciones del comportamiento. Si las madres que amamantan a sus bebes con leche materna consumen cocana, deben saber que la cocana pasa a la leche materna, de forma que sus efectos son tambin percibidos por sus hijos.

COMPLICACIONES PSIQUITRICAS CAUSADAS POR LA COCANA. Tradicionalmente se haba pensado que la cocana nicamente produca dependencia psicolgica, pero la realidad es bien distinta., ya que existe un sndrome de abstinencia cuando se abandona el consumo de cocana. Este sndrome se caracteriza por cansancio, alteraciones del sueo, del apetito y malestar psicolgico, junto al deseo de consumir. Estas alteraciones no se prolongan ms de cuatro das y no tienen la importancia de otros sndromes de abstinencia como el del alcohol o la herona. En bastantes consumidores de cocana son frecuentes estados emocionales caracterizados por gran impulsividad y por la presencia de una importante ansiedad. Todo lo anterior puede evolucionar hacia la agitacin y a perder el contacto con la realidad. Tienen la sensacin que la gente les vigila, se notan perseguidos y creen que les quieren hacer dao. Esto les lleva a desarrollar conductas defensivas con claros componentes agresivos. La mayor parte de estos episodios finalizan en las urgencias del hospital. Las depresiones tambin son muy frecuentes entre los consumidores de cocana, estimndose que aparecen en el 50% de ellos. Las ideas de suicidio, la apata y falta de inters por sus actividades habituales son los sntomas ms relevantes. Las personas que estn afectadas por depresin pueden recurrir a la cocana para mejorar sus sntomas depresivos. No obstante, si bien la cocana inicialmente eleva el estado de nimo, cuando desaparece su efecto provoca una depresin ms profunda que la que tena antes de su uso. Adems, el cese del consumo de cocana hace mejorar los sntomas depresivos al cabo de un tiempo de mantenerse abstinente. La ansiedad y las crisis de pnico inicialmente ocurren como efecto directo del consumo de cocana, pero ms tarde ocurren sin la presencia de la cocana. De la misma forma, las ideas de dao y persecucin junto con los comportamientos agresivos pueden pueden cronificarse, especialmente entre aquellos consumidores que tenan familiares afectados por graves enfermedades mentales.

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Hay personas con trastornos de la personalidad que pueden tomar drogas para aliviar sus problemas o para provocar sentimientos de placer. En ellos el consumo de drogas puede suprimir cualquier inhibicin y generar una conducta violenta. Un aspecto de especial inters es saber que la dependencia de la cocana, casi nunca es nica. La mayor parte de los sujetos que consumen cocana suele utilizar drogas sedantes para disminuir los sntomas que la cocana provoca. Entre las sustancias ms utilizadas est el alcohol y los tranquilizantes. De hecho no es infrecuente que los pacientes se hagan alcohlicos como consecuencia de la utilizacin de la cocana.

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA A LA COCANA. Como en las otras adicciones, lo primero que debe hacerse es consultar a su mdico. A partir de ese momento se llevar a cabo el diagnstico del problema y se disear la mejor estrategia teraputica. Para el sndrome de abstinencia suelen utilizarse sedantes que alivien las alteraciones del sueo, la ansiedad o el deseo de consumir cocana. Para la dependencia a la cocana no poseemos frmacos sustitutivos de la cocana, como es el caso de la metadona para la herona, ni tampoco sustancias que bloqueen su efecto. Las vacunas son una alternativa futura que podr ayudar en el tratamiento de esta adiccin. Lo ms importante, inicialmente, es poner en marcha tcnicas de motivacin, tanto para que tome conciencia de su problema como para llevarle a plantearse la abstinencia. Cuando el paciente decida abandonar la cocana, debe aprender por qu su consumo le ha llevado a donde est, debe conocer cuales son las situaciones, personas, o lugares que incrementan el riesgo de consumo, debe saber qu tiene que hacer cuando se presenten, debe aprender a decir no y no encontrarse mal por ello, debe saber cmo evoluciona su ansiedad por consumir y cmo puede controlarla. Para conseguir todo esto, el paciente debe entrenarse durante tiempo e irlo poniendo en prctica en su medio habitual. Todo ello quiere decir que el tratamiento psicoteraputico es lento y costoso, no debiendo albergar grandes expectativas en cortos perodos de tiempo, sino por el contrario ser pacientes y trabajar a largo plazo. En resumen, el tratamiento debe ser una coherente mezcla de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, aportando lo que necesite el paciente en cada momento de su proceso curativo.

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LA ANFETAMINA, EL ESTIMULANTE SINTTICO HISTORIA DE LA ANFETAMINA. La anfetamina fue sintetizada por Edeleau en el ao 1887, aunque su empleo con fines teraputicos no se produjo hasta la dcada de 1930, siendo Gordon Alles quien utiliz el compuesto para el tratamiento del asma y de la descongestin nasal, superando los efectos producidos por la efedrina. Alles haba detectado los efectos estimulantes de la anfetamina, pero no tuvo en cuenta su potencial de abuso. La anfetamina fue comercializada por primera vez en 1931 por la compaa SKF como tratamiento para la congestin nasal. Se presentaba en forma de inhaladores, denominados benzedrina, que fueron vendidos durante finales de los 30 y la dcada de los cuarenta. Se sugiri que la anfetamina poda ser til como tratamiento para la depresin, basndose en que inicialmente produce una mejora de los sntomas de la depresin. Sin embargo, al usar siempre la misma dosis se produce una prdida de efectos antidepresivos, necesitndose dosis cada vez ms altas para conseguirlos, con riesgo de efectos secundarios, y si se dejaba de administrar se produca una reactivacin de la depresin. En 1937, el Departamento de Psicologa de la Universidad de Minnesota utiliz benzedrina para estudiar sus efectos. Se observ que la anfetamina eliminaba el sueo y animaba a los cansados, sin crear hbito. Esta informacin se difundi entre los estudiantes, y la anfetamina comenz a ser utilizada durante la poca de exmenes. Algunos mdicos haban tomado anfetamina durante tiempo, y afirmaban que no haban desarrollado habituacin. No haba ninguna revista cientfica que apoyara el que la anfetamina poda desarrollar habituacin. Con todos estos datos, el uso de la anfetamina se fue extendiendo. Muchos ejrcitos usaron la anfetamina durante la Segunda Guerra Mundial para aumentar la combatividad y disminuir el cansancio de sus soldados. Tambin se lleg a administrar a la poblacin civil para aumentar la productividad de la industria de guerra. En algunos pases como Japn, tras finalizar la guerra, fueron recomendadas para evitar la desmoralizacin y recobrar el nimo. Esto provoc que a finales de los aos cuarenta un 5% de los japoneses entre 15 y 25 aos, ms de un milln de personas, eran dependientes de las anfetaminas.

Durante los aos 50, mucha gente se inici en el uso de la anfetaminas por su efecto supresor del apetito. Esto deriv en el abuso de estas sustancias generando alteraciones del comportamiento. El ms importante abuso de anfetaminas, se dio a finales de los aos sesenta por parte de la subcultura hippie. Los hippies descubrieron que el uso de anfetaminas por va intravenosa les proporcionaba un inicio ms rpido y una mayor intensidad de la euforia. Adems, mezclaban las anfetaminas con alucingenos, para as tener viajes ms intensos. El inconveniente que surga era que el uso intravenoso de las anfetaminas les causaba una brusca desaparicin de su efecto, con una rpida e intensa depresin, necesitando una nueva dosis para salir de ese estado anmico. Por otro lado, el uso

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continuado de anfetaminas provoc tolerancia hacia sus efectos, necesitando dosis progresivamente mayores para conseguir el mismo efecto. Los riesgos provocados por las anfetaminas han ido restringiendo su comercializacin y reducido su empleo teraputico en la mayora de los pases, en especial desde la dcada de 1970, con lo que la mayora de las anfetaminas existentes en la actualidad son sintetizadas de forma ilegal. Las anfetaminas, adems, han sido la base para el desarrollo de la mayora de las drogas de sntesis o de diseo. TIENEN UTILIDAD MDICA?. PORQU SE ABUSA DE ELLAS?. Las anfetaminas han sido empleadas teraputicamente para descender peso, debido a su efecto supresor del apetito, si bien se acababa abusando de estas drogas. Para evitar este problema, se sintetizaron derivados con pocos efectos estimulantes, manteniendo slo los efectos supresores del apetito, aunque no se consigui. Por lo tanto, se extendi su uso, generando dependencia de las mismas y diversos problemas mdicos. Otro uso teraputico de la anfetamina fue el control de estados depresivos. Lo que ocurra era que el organismo se adaptaba a los efectos antidepresivos, con lo cual se produca una escalada de las dosis, generando una dependencia y un agravamiento de los episodios depresivos. Las anfetaminas son utilizadas para dos enfermedades, la narcolepsia y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. La primera se caracteriza porque el sujeto que la padece no es capaz de controlar el sueo, quedndose dormido en situaciones diversas. La segunda se identifica porque los nios que la padecen no pueden centrarse en una nica actividad, pasando de una tarea a otra sin finalizar ninguna. Uno de los usos inadecuados de las anfetamina, es el emplearlas para mejorar el rendimiento fsico e intelectual, evitar el cansancio, y retrasar el sueo. Esta forma de utilizacin es frecuente entre los estudiantes en los momentos de los exmenes, los deportistas para obtener mejores resultados, y los conductores para poder hacer grandes recorridos sin dormirse. Otra manera de utilizar incorrectamente estas sustancias es cuando se busca la euforia y el bienestar proporcionados por el frmaco, para as eliminar el aburrimiento, superar la sensacin de inferioridad del sujeto ante diversas circunstancias, reforzar la seguridad en s mismo, o aumentar la actividad fsica y psquica. Las anfetaminas pueden consumirse de distintas formas. Hay sujetos que son capaces de mantener estable su consumo de anfetamina, y ste no interfiere en otras reas de la vida del sujeto. Una forma de consumir anfetaminas ms perjudicial, es el uso de grandes cantidades durante cortos perodos de tiempo, lo cual termina desencadenando a largo plazo un gran deterioro fsico y psquico del individuo. Otros consumidores emplean la anfetamina por va intravenosa, puesto que as conseguirn efectos fsicos y psquicos ms intensos, pero tambin se producir un descenso muy brusco de sus acciones, lo que les lleva a realizar consumos de grandes cantidades en cortos perodos de tiempo, causando complicaciones fsicas y psquicas muy graves.

QU SON LAS ANFETAMINAS, Y QU EFECTOS REALIZAN?. Los derivados anfetamnicos ms representativos son los siguientes:

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Tabla 1. Variedades de anfetaminas

Metanfetamina: Aumenta la accin estimulante sobre el cerebro. Es la anfetamina ms comn de en nuestro medio, y recibe el nombre de speed. Fentermina: Disminuye la accin estimulante sobre el cerebro y sobre el sistema nervioso autnomo simptico, manteniendo la accin supresora del apetito. Clorfentermina: Tiene una accin ms prolongada que la fentermina. Dietilpropion: Disminuye la accin estimulante cerebral y an ms la estimulacin del sistema nervioso autnomo simptico, manteniendo la supresin del apetito. Fenfluramina: Casi desaparecen las acciones estimulantes cerebrales y del sistema nervioso autnomo simptico, mantenindose las supresoras del apetito. Mefenorex: Se suprime casi totalmente la accin estimulante cerebral y totalmente la accin estimulante del sistema nervioso autnomo simptico, conservando, aunque algo disminuida, la accin supresora del apetito. Fenproporex: Aumenta la accin supresora del apetito haciendo desaparecer las otras dos. Fenmetracina y fendimetracina: En ambas se disminuyen las tres acciones.

Las anfetaminas producen muchas de las acciones sealadas en el caso de la cocana. Incrementan la frecuencia cardaca y la tensin arterial, aumentan el tamao de la pupila, dificultan la defecacin y la miccin. Tambin producen disfunciones sexuales. La anfetamina mejora la actividad psquica, ya que potencia la iniciativa o ganas de hacer cosas en el terreno intelectual, incrementndose la capacidad de concentracin para realizar tareas y la velocidad de la respuesta , si bien se cometen mayor nmero de errores. Tambin mejora la asociacin de ideas. La anfetamina mejora el rendimiento psquico en sujetos que se encuentran con cansancio, apata, o sueo. La anfetamina aumenta la sensacin de bienestar, provoca un estado de nimo elevado, con aumento de la autoconfianza y de la autoestima. No obstante, hay ocasiones en que provoca reacciones extraas, con bajo estado de nimo, ansiedad, inquietud, agitacin, ideas de sentirse perseguido, alucinaciones visuales o auditivas, e insomnio. La anfetamina aumenta la capacidad de comunicacin, as como tambin aumenta la actividad motora, y pueden aparecer movimientos repetitivos que no conducen a ningn objetivo. Estas sustancias causan una disminucin de la sensacin de fatiga, pero sin hacerla desaparecer, de forma que el sujeto puede seguir manteniendo su actividad fsica, y finalmente puede terminar en un agotamiento brusco si no sabe dosificar su esfuerzo.

Las anfetaminas puedes retrasar la aparicin del sueo, aunque no pueden evitarlo de forma indefinida, y durante el sueo se puede pasar de un sueo profundo a una especie

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de somnolencia. Cuando se suspende la anfetamina, inicialmente aparece como fenmeno de rebote un sueo ms profundo, aunque el patrn de sueo normal puede tardar varios meses en recuperarse. Tras finalizar la accin de la anfetamina, se pueden producir cefaleas, fatiga intelectual y fsica, sueo, estado de nimo deprimido, ansiedad e irritabilidad.

COMPLICACIONES CAUSADAS POR EL USO DE ANFETAMINAS. La toxicidad psquica por anfetaminas se suele producir en sujetos sanos tras consumir grandes cantidades de anfetaminas, y tambin se pueden presentar en enfermos mentales que usan esta sustancia. Los efectos txicos a nivel psicolgico, se caracterizan por actividad psquica intensa, con ansiedad, irritabilidad, agitacin, conductas agresivas, e insomnio. Pueden pensar que la gente quiere hacerles dao o que les persiguen, or voces, tener alucinaciones visuales, y presentar deterioro en su capacidad de juicio. En ocasiones pueden estar desorientados, confusos, y con prdida de la memoria e importante confusin. Las complicaciones mdicas derivadas del uso de anfetaminas son similiares a las originadas por la cocana (ver apartado anterior). Al igual que con otros estimulantes potentes, el consumo de anfetaminas, a altas dosis, y por va intravenosa, puede provocar un cuadro clnico denominado psicosis anfetamnica caracterizado por inquietud, excesiva vigilancia ante todo lo que le rodea, creer que todo lo que pasa a su alrededor va dirigida hacia l, y, por lo tanto, tener una gran suspicacia frente a las personas, pensar que le estn persiguiendo, que le quieren hacer dao, llegando a creer que todos son enemigos suyos, y que traman algo contra l. Una vez que se interrumpe el consumo el cuadro se mantiene unos das, y luego remite, aunque pueden mantenerse algunos meses las falsas interpretaciones, la suspicacia, y la desconfianza.

En el sndrome de abstinencia a anfetaminas se pueden distinguir dos fases. La fase inmediata se caracteriza por sensacin de fatiga, apata, inhibicin para hacer cosas o para tener actividad intelectual, incremento del nmero de horas de sueo, con sueos intensos y desagradables, y aumento del apetito. La fase tarda aparece al cabo de varios das, y dar lugar a un estado anmico depresivo, acompaado por dificultad para conciliar el sueo nocturno, con somnolencia diurna, y despertares durante el sueo, seguidos de gran apetito. Junto a lo anterior aparece un cuadro con ansiedad, irritabilidad, agitacin, y gran apetencia por consumir estimulantes. Todas las observaciones realizadas en el apartado del tratamiento de la dependencia por cocana, sirven tambin para las anfetaminas. Existen otros estimulantes como la pemolina o algunos derivados de preparados para los resfriados que no suelen ser elementos de abuso.

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EL XTASIS, UNA DROGA DISEADA PARA BAILAR?

INTRODUCCIN HISTRICA. El trmino drogas de diseo o de sntesis lo ide Gary Henderson, farmaclogo de la universidad de California, en la dcada de los setenta. Las drogas de diseo o de sntesis, son una serie de productos qumicos que guardan semejanza en su estructura qumica y en sus acciones farmacolgicas con las anfetaminas. No son productos nuevos, ya que fueron sintetizados hace aos aunque nunca llegaron a ser comercializados por falta de utilidad teraputica, sin embargo sus efectos psquicos adquirieron de nuevo protagonismo en la dcada de los ochenta. La principal de las drogas de diseo o de sntesis es el MDMA (MetilenDioxiMetAnfetamina), cuyo nombre popular, y el ms conocido, es el de xtasis. El primer documento en el que se hace referencia a esta sustancia est fechado en 1912, fecha en la el los laboratorios Merck solicitaron la patente como frmaco para disminuir el apetito. En 1953 el ejrcito norteamericano utiliz el MDMA, junto con otras sustancias, en estudios llevados a cabo en animales, los cuales determinaron su toxicidad, si bien estos datos no se publicaron hasta 20 aos ms tarde. En 1965 Alexander Shulgin pens en la posible utilidad teraputica del MDMA, lo que le llev a ensayar con la sustancia en pacientes incluidos en tratamientos de psicoterapia. El motivo de utilizarla en psicoterapia era que el MDMA facilitaba la introspeccin, la comunicacin de los estados emocionales internos, la comunicacin entre el paciente y el terapeuta, y las relaciones interpersonales. Hacia 1970 un laboratorio de California empez a producir MDMA, y en su distribucin lo acompaaba de folletos que invitaban a vivir una grata experiencia e informaban del modo de consumirlo sin riesgos, aconsejando no asociarlo con otras sustancias, ni utilizarlo durante largos perodos de tiempo. A comienzos de los aos 80 el uso del xtasis comenz a experimentar un progresivo incremento. Inicialmente se introdujo en los clubes ms exclusivos de las grandes ciudades, especialmente en los Estados Unidos, usndose para desarrollar nuevas ideas con las que se pudiesen llevar a cabo proyectos novedosos en el mundo del arte, del cine y de la msica. Posteriormente se consumi como sustancia recreativa en fiestas universitarias, y luego a distribuirse ms ampliamente. Hacia finales de los ochenta el MDMA se convirti en la ltima moda en drogas, pasando a ser la droga del movimiento New Age. Sus seguidores la utilizaban porque crean que les facilitaba el conocimiento interior y por sus presuntas propiedades expansivas de la mente. Desde entonces esta sustancia se asoci a la msica house y a las fiestas denominadas raves. La msica house es un estilo musical que mezcla todo tipo de tendencias musicales, en el que predomina un ritmo repetitivo y fuerte. Las raves son reuniones multitudinarias en espacios cerrados que se prolongan durante toda la noche, en las que la msica es house y el baile se acompaa de proyecciones de imgenes. La mayor parte de los autores sitan el origen del house y de las fiestas raves en Espaa, en concreto en Ibiza, desde donde este tipo de fiestas se exportaron posteriormente al resto del mundo. Durante los aos 80 Ibiza constitua el lugar de encuentro del movimiento New Age. Dado

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que para esta tendencia cultural uno de los motivos generadores de identidad grupal era el uso del MDMA, la presencia de esta droga en la isla era obligada. La juventud que veraneaba en Ibiza, especialmente la britnica, comenz a utilizar el xtasis en fiestas multitudinarias celebradas en la isla. Posteriormente los jvenes britnicos importaron estas fiestas, junto con el consumo de xtasis, a su pas de origen. Estas reuniones se extendieron a otros pases europeos, y en algunos de ellos estas fiestas fueron prohibidas. Hasta 1985 la sustancia era legal, siendo entonces cuando se inicia una discusin entre los que consideraban que era una sustancia de abuso y los que defendan la capacidad teraputica de la misma. El 1 de Julio de 1985, la DEA(Drug Enforcement Agency) incluy al MDMA en la lista de sustancias nocivas para la salud por incumplir las normas de seguridad de la FDA (Food and Drug Administration), por estar dotada de un alto potencial de abuso, y por carecer de uso teraputico. A partir de ese momento, en los Estados Unidos qued prohibido su uso, y su venta era ilegal. En Abril de 1986, la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) acord incluir al MDMA en la lista de sustancias dotadas de alto potencial de abuso, adems de concluir que incumpla las normas de seguridad de los medicamentos, y que careca de uso mdico, convirtindose en una sustancia ilegal en todo el mundo, quedando prohibida la fabricacin, comercio, y uso del MDMA y de todos los preparados que la contuvieran. Desde principios de los 90 se ha producido un crecimiento del consumo de xtasis, de forma que ha pasado a ser consumido por miles de jvenes. No obstante, hay autores que llegan a pensar que su uso ha llegado al punto ms alto, ya que observan un ligero declinar en su consumo.

PERFIL DEL CONSUMIDOR DE XTASIS El consumo de xtasis suele ser recreativo y espordico, estando especialmente relacionado con las actividades de ocio del fin de semana. En Espaa, a primeros de los noventa, se hizo famosa la ruta del bakalao. Esta ruta consista en que, durante los fines de semana y a lo largo de la carretera que una Madrid y Valencia, se desplazaban en coche gran cantidad de jvenes yendo de discoteca en discoteca y bailando toda la noche. Esta forma de diversin, asociada a largos desplazamientos en coche, actividad fsica, cansancio, falta de sueo, y uso de drogas, llevaba asociada una elevada mortalidad en accidentes de trfico. A estos itinerarios se les han unido posteriormente los after hours, recintos que comienzan su actividad a primeras horas de la madrugada y permanecen abiertos durante el da siguiente. En Espaa el uso de xtasis se distribuye por igual en todas las capas sociales. La edad media del inicio de su consumo se sita en los 18 aos, siendo las edades comprendidas entre los 18 y 24 aos en dnde su consumo es ms frecuente. El consumo de xtasis en hombres es superior al de las mujeres, y se asocia con frecuencia al consumo de otras sustancias, tanto legales como ilegales. Las sustancias legales que usa el consumidor de xtasis son el tabaco y el alcohol, lo cual rompe el mito de que estos sujetos slo toman agua. Dentro de las sustancias ilegales usadas junto al xtasis, estn la cocana, las anfetaminas, el cannabis, y los alucingenos. Es ms frecuente que una persona haya consumido xtasis slo en una ocasin, que el que lo haya hecho en ms de una, lo cual sugiere que la mayora de los consumidores son experimentales o de tipo social. No obstante, el porcentaje de personas que ha consumido xtasis alguna vez en su vida, el porcentaje de sujetos que ha consumido xtasis en el ltimo ao, y el porcentaje de sujetos que lo ha consumido en el ltimo mes, ha ido aumentando

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con el paso de los aos. Todos estos datos sugieren que el consumo de xtasis se ha ido extendiendo entre la poblacin. El perfil del consumidor europeo de xtasis, sera una persona de 22 aos, perteneciente a clase media - alta. Suele estar soltero, aunque con diferente grado de emancipacin, pues mientras en los pases mediterrneos un 70% vive en casa de los padres, en los pases centroeuropeos este porcentaje se reduce hasta un 20%. Las relaciones con los padres suele ser buena, lo que confirma que no se trata de una poblacin marginal. La mayor parte consume preferentemente el fin de semana, y cada vez que lo hacen toman 1 2 pastillas. La mayora de los consumidores de xtasis son consumidores de varias sustancias, siendo el alcohol y cannabis la asociacin ms frecuente, seguido por la combinacin con anfetaminas, cocana y LSD. QU ES EL XTASIS?. El xtasis es el nombre popular de la MetilenDioxiMetAnfetamina (MDMA). Es un derivado de la anfetamina que tiene una estructura qumica relacionada con la anfetamina y con un alucingeno natural llamado mescalina, pero que pierde parte de las propiedades anfetamnicas y alucingenas, dando un compuesto con caractersticas nuevas. La utilizacin del MDMA en la terapia psicolgica, tena como finalidad aumentar la capacidad de introspeccin del sujeto y facilitar la comunicacin entre el paciente y el psicoterapeuta, aunque no hay estudios que hayan probado dichas acciones. El uso del xtasis en el movimiento new age, tena como objetivos facilitar la introspeccin, generar estados de nimo positivos, crear una sensacin de intimidad y de tranquilidad que facilitase la comunicacin. El empleo de xtasis como sustancia recreativa, tiene como fin la bsqueda de situaciones de euforia y el aumento en la percepcin de estmulos, por lo cual se consume junto con otras personas en actividades de ocio relacionadas con el baile y la msica. Las personas consumidoras de xtasis acaban siendo impulsivos, ansiosos, con frecuentes cambios en su estado de nimo, y predispuestos a la bsqueda de sensaciones para experimentar nuevas formas de divertirse. El MDMA se vende en la calle en forma de comprimidos, con diversos colores y decoraciones. La mayor parte de estos comprimidos contienen en su composicin, junto al MDMA, sustancias como las anfetaminas, derivados del MDMA, cocana, efedrina, cafena, ketamina, fenciclidina, o LSD. La gran cantidad de sustancias que componen las pastillas de xtasis, hace pensar que muchos de los efectos txicos aparecidos tras su consumo, pueden ser debidos o potenciados con principios activos distintos del MDMA. El MDMA se absorbe muy bien por los distintos lugares de administracin, siendo el ms utilizado la ingestin por la boca y su posterior absorcin en aparato digestivo. Es muy soluble en grasas, por lo que pasa con facilidad al interior del cerebro para llevar a cabo sus acciones farmacolgicas. Su degradacin se produce en el hgado. Algunos de los

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productos resultantes no son txicos para el sistema nervioso, pero otros s producen toxicidad a ese nivel. Hay otras drogas parecidas al MDMA como la metilanfetamina, conocida en la calle como speed, cristal, ice o hielo, que ocasionan efectos similares a los del xtasis.

QU DAO CAUSA EL MDMA SOBRE LAS NEURONAS? El dao neuronal causada por el MDMA, es debido principalmente a sus acciones sobre las neuronas productoras de serotonina. La gravedad de los efectos depende de la dosis y del nmero de administraciones de MDMA. Las lesiones provocadas en las neuronas provocan sntomas como impulsividad, alteraciones del sueo, la ansiedad, las alteraciones del estado de nimo, y los trastornos de la alimentacin. Hay frmacos como la fluoxetina (Prozac) capaces de proteger a las neuronas productoras de serotonina de su destruccin por el MDMA, aunque no se conocen bien dichas acciones en humanos, ni tampoco el posible efecto protector del dao neuronal.

QU EFECTOS CAUSA EL MDMA EN EL ORGANISMO? A dosis de 75-150 mg, el MDMA inicia su accin a los 30 minutos de su ingestin, los efectos mximos duran una hora ms, y van desapareciendo gradualmente en las 2 - 4 horas posteriores. El MDMA posee propiedades similares a las anfetaminas y a los alucingenos. Sin embargo, el MDMA no provoca los efectos estimulantes tpicos de las anfetaminas, ni tampoco las alteraciones perceptivas provocadas por los alucingenos. Con respecto a sus acciones, el MDMA se sita a medio camino entre ambos. Las alteraciones ms especficas del MDMA se producen sobre el rea afectiva. El MDMA produce un aumento de la empata, caracterizada por una sensacin de menor alejamiento y de mayor intimidad con los dems, por la mejora en la capacidad para comunicarse, y por la intensificacin de la sensualidad. Incluso algunos individuos utilizan el MDMA como un intensificador de la sexualidad, aunque en realidad no incrementa la potencia sexual, sino que podra aumentar la cercana emocional y los aspectos sensuales durante la relacin sexual. El MDMA provoca un aumento de la energa fsica con un estado emocional positivo, que se caracteriza por estar feliz consigo mismo y con los dems, por estar eufrico, por tener una actitud positiva, y por estar seguro de s mismo. La actividad mental se mantiene lcida, pero puede estar aumentada, como ocurre cuando se encuentra en estado permanente de alerta. Pueden aparecer problemas en la elaboracin del pensamiento, con dificultades en la realizacin de clculos matemticos, alteraciones del juicio, y trastornos de la memoria. El MDMA causa defectos en la atencin, concentracin, comprensin y aprendizaje, estando disminuida la capacidad y el deseo de realizar tareas fsicas o mentales, y reducindose tanto la facultad de estar alerta como el tiempo de reaccin, facilitando la provocacin de accidentes de trfico. Se pueden producir alteraciones visuales, que no llegan a ser verdaderas alucinaciones, como la sensacin de luminiscencia de objetos y visin borrosa. Hay una sensacin de mayor intensidad en todos los sentidos.

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Tambin aparece insomnio, prdida del apetito, temblores, rechinar de dientes reflejos intensificados, hipersensibilidad en los sentidos, pupilas dilatadas, aumento de la frecuencia cardaca, hipertensin, aumento de la temperatura, sudoracin excesiva, deshidratacin, y mareos o vrtigo. El descenso de los efectos se caracteriza por una sensacin de somnolencia y fatiga con dolores musculares, asociando una disminucin del estado de nimo caracterizada por estar ms tristes, ms aburridos, ms descontentos, y con malhumor, apareciendo tambin estados de ansiedad, miedo, irritabilidad, e insomnio. Puede aparecer sobredosis cuando se administran dosis superiores a 250 mg. Al administrar MDMA con mucha frecuencia, los efectos son menos intensos debido a que hay adaptacin a la dosis habitual, con lo cual los efectos placenteros desaparecen, y para que vuelvan a presentarse es necesario aumentar las dosis, apareciendo como consecuencia los efectos secundarios. El MDMA tiene capacidad para generar abuso, pero debido a sus efectos secundarios no presenta un elevado riesgo para provocar dependencia. Lo ms frecuente es que se produzca una limitacin en su consumo por algn efecto adverso, por cansancio, o por desinters por la sustancia. Ahora bien, no debe de llevar a engao el hecho de que provoque escasa dependencia, ya que los daos cerebrales que tienen quienes han abusado del xtasis pueden ser tan importantes e irreversibles, que debera servir para disuadir a la juventud de consumirlo.

QU EFECTOS ADVERSOS CAUSA EL CONSUMO DE XTASIS? El xtasis es considerado entre sus consumidores como una sustancia con bajo riesgo para la salud, llamando la atencin el contraste entre la expansin de su consumo y la escasa demanda de asistencia a los centros de drogodependencias o a las urgencias de los hospitales. Las reacciones adversas estn asociadas a consumos espordicos excesivos, a consumos muy frecuentes, o a una predisposicin del sujeto a padecerlas, habindose descrito cuatro reacciones adversas graves asociadas al consumo de MDMA: el golpe de calor, las lesiones cerebrales por hemorragias , la excesiva dilucin de la sangre, y problemas hepticos. El MDMA tiene la capacidad de elevar la temperatura corporal, circunstancia que puede verse potenciada por la elevada temperatura ambiente, siendo el resultado clnico la hipertermia maligna o golpe de calor. La hipertermia maligna se caracteriza por una temperatura corporal por encima de los 40C seguida de una serie de sntomas, como son debilidad, calambres musculares, rigidez muscular, agitacin, confusin y desorientacin, disminucin o cese de la sudoracin con enrojecimiento de la piel, respiracin superficial, alteraciones en el ritmo normal del corazn, parada cardiaca y respiratoria, prdida del conocimiento, convulsiones, coma y muerte. La elevacin de la temperatura corporal tambin puede causar la coagulacin de la sangre, causando un fallo en el funcionamiento de todos los rganos. Se debe intentar disminuir la temperatura corporal colocando a la persona en un lugar fresco, aplicndole aire fro, o ponindole paos hmedos. Adems, si est consciente, se le debe dar a beber agua, y derivarle a un hospital. La administracin de MDMA puede causar hemorragias o coagulacin de la sangre. Cuando esto ocurre en el cerebro, suele causar dolor de cabeza, vmitos, incapacidad para mover alguna parte del cuerpo, imposibilidad de sentir dolor cuando pinchamos con una aguja, prdida de la capacidad para hablar, para entender el lenguaje, para escribir, o para leer.

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La excesiva dilucin de la sangre puede estar causada por una exagerada ingesta de agua, realizada por el consumidor de MDMA con fines preventivos. La sintomatologa se caracteriza por la presencia de vmitos, agitacin, convulsiones, y parada cardiorrespiratoria. La prdida del funcionamiento del hgado se caracteriza por prdida de apetito, nuseas, vmitos, malestar general, dolor abdominal, picor, piel de coloracin amarillenta, orinas de color amarillo intenso, y heces sin coloracin. Puede producirse una recuperacin de la funcin del hgado tras el cese del consumo de xtasis, aunque la mayora de los casos requieren transplante heptico. QU TRASTORNOS PSIQUITRICOS CAUSA EL MDMA?. Ha sido difcil confirmar que exista alguna relacin entre los trastornos psiquitricos y el consumo de MDMA, ya que estos pacientes son tambin consumidores de otras sustancias capaces de provocar complicaciones psiquitricas similares a las causadas por el MDMA, de forma que no sabemos a qu sustancia atribuir la responsabilidad del cuadro psiquitrico. Lo que s se puede decir es que el consumo de MDMA asociado al de otras drogas puede causar una serie de complicaciones psiquitricas. La mayor parte de los pacientes en los que se han descrito trastornos psiquitricos relacionados con el MDMA, se agrupan dentro de tres categoras, los trastornos psicticos, las crisis de angustia y los trastornos depresivos. Los denominados cuadro psicticos aparecen en sujetos que llevan consumiendo MDMA alrededor de un ao junto a otras drogas. La sintomatologa tpica suele consistir en que el paciente piensa que le persiguen, que le vigilan, que le quieren hacer dao, o que tiene poderes especiales. Los pacientes suelen tener alucinaciones visuales y auditivas. A la sintomatologa anterior suele ir acompaada de inquietud, agitacin, y conducta agresiva. Las crisis de angustia aparecen tpicamente entre sujetos que llevan entre 4-5 meses consumiendo la sustancia. Las crisis suelen aparecer minutos despus de haberse producido el consumo. La sintomatologa tpica se caracteriza por gran nerviosismo, tensin y temblor muscular, presin y dolor torcico, aumenta la rapidez de los latidos del corazn, sensacin de tener dificultad para respirar, lo que le lleva a realizar muchas respiraciones pero poco profundas, aumento de la sudoracin, y sensacin de muerte inminente. Lo ms frecuente es que las crisis no se repitan, pero si lo hacen, van disminuyendo en frecuencia e intensidad despus de varias semanas tras el cese del consumo.

Los trastornos depresivos causados por el consumo de MDMA, pueden presentarse a las pocas horas de haber consumido o varias semanas despus del cese del consumo. El cuadro clnico suele acompaarse de prdida del apetito y de peso, fatiga y prdida de energa, prdida de inters por las cosas, sensacin de inutilidad, llanto, disminucin en su capacidad de atencin y de aprendizaje, presenta inhibicin o retraso tanto en la actividad psquica como fsica, tendencia al llanto, aumenta el sueo durante el da con insomnio nocturno, e ideas de querer hacerse dao. Su depresin puede interferir con el trabajo, con sus relaciones personales, o con sus actividades sociales.

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QU PODEMOS HACER POR UN CONSUMIDOR DE XTASIS? Estos sujetos representan un escaso nmero entre los pacientes atendidos en los centros de drogodependientes, siendo fundamentalmente la familia quien realiza la demanda. A un sujeto con consumo activo de MDMA, y que no se plantea el dejarlo, se le debe informar sobre los problemas que esa droga ocasiona, para que deje o por lo menos inicie una disminucin en su consumo, as como para que disminuya los riesgos. Deberan evitar consumir MDMA junto a otras drogas, no deben consumir grandes cantidades de MDMA en cortos perodos de tiempo para disminuir los efectos txicos y el riesgo de sobredosis. El ambiente en donde se realizan los consumos puede potenciar el dao causado por el MDMA. Suele consumirse esta droga en ambientes cerrados donde las temperaturas son altas y llevan a cabo un importante fsico, por lo que el riesgo de deshidratacin con el consumo de MDMA es muy alto. Esta complicacin se puede atenuar vistiendo ropas ligeras, descansando 10 minutos cada hora en un lugar fresco y relajado, y bebiendo aproximadamente un litro de lquido, preferentemente agua y zumos, cada hora para evitar la deshidratacin. Es importante que las personas que quienes quieran dejar de consumir estas drogas elijan una actividades de ocio y un estilo de vida ms sanos, por lo que las estrategias psicoeducativas son imprescindibles. La intervencin con los familiares debe centrarse en eliminar actitudes que permitan o que justifiquen el consumo, y al mismo tiempo evitar respuestas desproporcionadas sobre el joven. Es conveniente pactar normas de convivencia para evitar situaciones conflictivas.

HA DE RECORDARSE QUE .... La cocana es una droga que engancha, aunque el sujeto pueda tardar tiempo en reconocerlo. Las personas que toman cocana a diario experimentan sndrome de abstinencia. Es falso que la cocana slo provoque dependencia psicolgica. La dependencia de la cocana jams va sola. Los dependientes de esa droga suelen depender tambin de otras sustancia sedantes como el alcohol, los tranquilizantes o la herona. Los cambios de carcter son tan frecuentes que pueden servir a las familias para detectar de que algo raro est pasando. Las anfetaminas no son buenas medicinas para adelgazar. Suprimen el apetito. Los riesgos de tomarlas son importantes.

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Las personas que como consecuencia de sus enfermedades han de tomar anfetaminas y estn bajo control mdico no deben temer nada. Las personas que toman xtasis tambin toman otras drogas con lo que a los peligros de una se unen los riesgo de las otras.

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CAPTULO 10 Los Alucingenos: un viaje a ninguna parte INTRODUCCIN Estas drogas tienen en comn que provocan una distorsin en la percepcin del mundo. Alteran la percepcin del sonido, de la luz, del tacto, del tiempo y hasta de uno mismo. Alteran de forma importante la capacidad para reaccionar, para medir las distancias y para entender correctamente la realidad. De ah que los denominados viajes puedan incluir alteraciones del humor, con jbilo esttico o reacciones de pnico con violencia y sentimientos de sentir perseguidos. Estas sustancia producen dependencia, aunque con escasos o nulos sntomas de abstinencia. Algunos se obtienen directamente de plantas y otros se fabrican en laboratorios clandestinos. CLASIFICACIN. Se sabe por experiencia que todas las sustancias psicoactivas dependiendo de diversos factores pueden producir alucinaciones. Siguiendo la clasificacin de Kramer y Cameron en 1975, que es la ltima aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud, (OMS), dentro del tipo de Alucingeno estn se incluyen: la dimetiltriptamina (DMT), la lisrgida (LSD), la mescalina, el peyote, la psilocibina y el estramonio. Otro tipo de clasificacin, ms usado, como el de la Tabla 1, recoge el tipo de sustancias que pueden provocar alucinaciones.

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Tabla 1. Sustancias con capacidad alucingena

A. Alucingenos propiamente dichos 1. El LSD 2. La Mescalina 3. Psilocibina 4. El DOM o STP (2.5-dimetoxi-4-metil-anfetamina) B. Derivados de la Cannabis 1. Marihuana 2. Haschisch 3. El THC C. Los Disolventes Voltiles 1. Las colas: especialmente las plsticas 2. Las esencias: nafta, bencina y CLC 3. Los disolventes: acetona, acetatos alifticos, tolueno 4. ter D. Los Anticolinrgicos 1. Alcaloides naturales de la Belladona (atropina, escopolamina, hiosciamina) 2. Los Productos Sintticos: Sernil, ditran E. Otros 1. El MDA (3.4 metilenodioxianfetamina) 2. El DMT (dimetiltriptamina) 3. El DET (dietiltriptamina) 4. El DOET (2,5-dimetoxi-4-etil-anfetamina) 5. Los granos de Volubilis (morning glory seed) 6. La nuez moscada (prod. activo: miristicina)

Estas sustancias son poco utilizadas en nuestro medio, por lo que se sealarn aquellas aspectos ms relevantes de cada droga.

PSILOCIBINA. Es un alucingeno natural. Se encuentra en setas y hongos, especialmente en Mxico, el psilocybe cubensis, cuyo alcaloide activo es la psilocibina y psilocina. Se recolecta de entre los excrementos de los animales y se recoge de madrugada. Se puede comer crudo, en infusin o cocinado. Produce una desorganizacin total de las conductas aprendidas e incluso de las instintivas. Sus efectos dependen del tiempo que lleve recogido el hongo, aunque si se deseca por medios naturales, pueden ser utilizados despus de mucho tiempo. Su uso est asociado a rituales religiosos, por lo que no suele provocar dependencia. Dentro de los hongos alucingenos, no podemos olvidar el ms conocido la AMANITA MUSCARIA. Su ingestin produce una embriaguez cuyos sntomas se suceden de la siguiente manera. Primero una euforia incontrolada con ganas de hablar, bailar y cantar, sensacin de energa y desinhibicin total. Despus tienen una fase alucinatoria y finalmente un sueo profundo.

MESCALINA. Es un alucingeno natural. Procede de un pequeo cactus sin espinas, el peyote, "Lophophora williamsii", el alcaloide principal es la mescalina, que no se halla en la raz. Se encuentra ampliamente representado en las vajillas de las culturas americanas. En USA se utiliza con fines puramente religiosos, en la Iglesia Nativa Americana del peyote, legal en EEUU, y comulgan con unos pequeos discos marrones, secos,

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denominados "botones de mescal", que se conservan durante mucho tiempo.El uso de esta droga en contexto religiosos tampoco ha provocado casos de dependencia. En Espaa es muy difcil encontrarlo, aunque est presente en algunos crculos de artistas, compositores y pintores, por su influencia sobre la creatividad. Quienes lo han usado dicen que elimina ansiedad y hostilidades, y sobre todo que se produce una especie de comunin con las personas y la naturaleza. Sus efectos se dan en dos fases, una de excitacin y otra de sedacin. En la primera estn presentes un elevado optimismo, alteraciones en la percepcin y mayor locuacidad. Despus aparece una embriaguez, parecida a la alcohlica, con alteraciones de la vivencia del tiempo, incapacidad para fijar la atencin, se modifica la percepcin del espacio, de las cosas y del tiempo. Son frecuentes las alucinaciones visuales, con alteraciones en la visin de los colores y las formas.

ESTRAMONIO. Es un alucingeno natural. Procede de la "Datura Stramonium" y los alcaloides ms importantes que contiene son la hiosciamina, la atropina y la escopolamina. Fue trada por los conquistadores de Amrica sobre 1557. Lo utilizaban los Aztecas, con fines adivinatorios, mgicos o medicinales. Es muy abundante y se puede hallar fcilmente en nuestros campos, al borde de los caminos y sobre todo en las riberas de los ros, ya que necesita mucha humedad. Las partes ms ricas en alcaloides son los frutos o semillas y las flores. En la Edad Media se usaba en brujera, en forma de tintura. Actualmente se usa en medicina naturista y se encuentra en cualquier herbolario, en forma de infusin y en cantidades muy pequeas. El cuadro por intoxicacin es verdaderamente grave. Despus de la ingestin de la infusin aparece gran sequedad de garganta y dificultad para tragar, las pupilas se dilatan, por lo que la visin puede estar borrosa, hay vrtigos, zumbido de oidos y alteraciones de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial.Puede haber o una gran crisis de furia, o intensa depresin que se acompaan de vividas alucinaciones. Una vez pasada la crisis el individuo no tiene conciencia de la gravedad de la misma. Un sujeto que haya visto una crisis de datura en otra persona, es muy difcil que haga la experiencia. BELLADONA. Es un alucingeno natural. Procede de una planta llamada atropa belladona y sus alcaloides principales son la hiosciamina y la atropina. La raz contiene opoatropina, sustancia letal a muy bajas dosis. Se puede consumir de muchas maneras, ya sea en tintura, por va oral o fumada, la menos peligrosa es la fumada. Su consumo produce sequedad de boca, dilatacin pupilar, aumento de la frecuencia cardaca, nuseas, dificultad para deglutir, paranoias y alucinaciones que el sujeto refiere como muy reales. AYAHUASCA YAJ. Es un alucingeno natural. Es conocido de la selva amaznica, y como ya se ha sealado en otros de su gnero se utiliza fundamentalmente para fines religiosos y mgico-teraputicos. Los hallazgos arqueolgicos de esta planta le confieren una antigedad de 5.000 aos. Este alucingeno presenta una curiosidad y es que es el resultado de mezclar dos plantas, una liana (Banisteriopsis caapi) y las hojas de un arbusto (Psycotria viridis). Se trata de una bebida que se obtiene tras un largo proceso de coccin. A veces se le aaden otras sustancias vegetales que influyen en sus efectos alucingenos. MANDRGORA. Es un alucingeno natural. Procede de una planta la mandrgora autumnalis o officinarum, y contiene alcaloides como la hiosciamina, la atropina, y

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escopolamina. Se conoce desde 2.000 aos a.C. por hallazgos arqueolgicos realizados en la cultura egipcia. Se le achacan efectos afrodisacos, alucingenos y medicinales. Se utiliza tanto la raz como sus frutos, unas bayas rojas. Los efectos son muy similares a los que produce la belladona, produce alucinaciones muy graves que acaban en un sueo profundo e incluso en la muerte. La IBOGA es un arbusto llamado tabernanthe iboga que se encuentra en frica. Se utilizan las races, y su principal alcaloide es la ibogaina. Es un estimulante muy similar a la cocana, aumenta la potencia muscular y la resistencia, produce euforia y se usa como afrodisaco. A dosis elevadas produce alucinaciones. El cactus de SAN PEDRO trichocereus sp. contiene mescalina, al igual que el peyote, y crece en las regiones andinas. Para tomarlo se trocea el cactus, se hierven los trozos y se filtra el lquido obtenido. Si se deseca conserva intacta su potencia. Su ingestin suele provocar nuseas. Sus efectos son iguales que los del peyote.

DIETILAMIDA DEL CIDO LISRGICO o LSD. Es un alucingeno sinttico. Es un alcaloide que se halla en el cornezuelo del centeno, "claviceps purprea" junto con otros alcaloides. Es una de las drogas ms potentes que existen. Pequeas dosis son capaces de producir fuertes alteraciones alucinatorias. Sus efectos duran varias horas. Se consumen por va oral, en pequeos sellos de papel secante en los que viene impregnado el cido y que tienen diferentes formas, por ejemplo de estrellas, personajes de dibujos animados, o de los comics. Los efectos aparecen a los 15-30 minutos, alcanzando la mxima intensidad en 2-4 horas y pueden persistir hasta 18 horas. Dadas las alteraciones alucinatorias que provoca, fue utilizado por algunos psiquiatras para poder entender mejor los sntomas de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Tambin fue utilizado para terapias psicolgicas como medio de mejorar la introspeccin, y en medios intelectuales para conseguir un aumento de la creatividad (literarios, msicos, pintores). Cuando se extendi a otros ambientes iba precedido de la leyenda de profundizar en aspectos transcendentales. Su uso se populariz en los aos 60 a la estela del movimiento hippie, favorecido por los grupos de msica rock, bajo el lema de producir uniones csmicas. El patrn de consumo suele ser de gente joven, en los fines de semana y no de forma continuada. Para tomar un cido hay que tener en cuenta dos factores, el estado de nimo personal y el ambiente. Si es consumido por personas que se encuentran psicolgicamente inestables es muy probable que tengan efectos desagradables, es decir, que tengan un mal viaje. Esto tambin suele ocurrir cuando se ingiere en un ambiente desconocido y tumultuoso.

Los efectos psicolgicos ms frecuentes son los siguientes:

a) Estado de nimo variable, que va desde la irritabilidad hasta la euforia, dependiendo del estado de nimo previo del sujeto. Se le concede especial importancia a asuntos triviales y suele haber locuacidad y tendencia a la risa incoercible. Con respecto al grupo de consumo puede ser que el sujeto se sienta aislado o que brote una sensacin de unin ntima o "empata csmica" que sera el trasfondo de un buen viaje. b) La conducta va desde una serenidad absoluta, hasta una agresividad endiablada. c) Sensopercepcin alterada con: Ilusiones visuales, los colores se viven como especiales, "elctricos", muy

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intensos. Las formas parecen ser onduladas, muy elaboradas. Ilusiones auditivas en las que cualquier cancin es vivida como una sinfona. Los ruidos normales pueden ser considerados como muy desagradables. Pueden percibir que oyen los colores, o que ven la msica.Pueden tener la sensacin de que el cuerpo es de goma y se puede estirar y de que el tiempo y el espacio se alteran. d) El contenido de l pensamiento suele ser la llamada experiencia csmica, existiendo una vivencia de la relacin yo-mundo alterada. Se puede afirmar que en lneas generales las experiencias psquicas dependen en gran medida de la personalidad del sujeto, y son una manifestacin distorsionada del estado psicolgico y emocional del sujeto y tambin del ambiente cultural del grupo o del momento social.

La complicacin aguda ms frecuente es el llamado mal viaje, relacionado con la llamada "Trada del LSD: suicidio, accidentes y asesinatos. En estos casos, las alucinaciones terrorficas, la agitacin, las ideas de persecucin y el pnico pueden acabar o en suicidio o en asesinatos. La complicacin crnica ms frecuente es el llamado fenmeno del "flash-back", es decir, pasado un tiempo sin consumir la droga, el sujeto puede volver a experimentar los efectos de la misma como si hubiera tomado una dosis. El sujeto que no conoce el fenmeno se desconcierta al ver escenas retrospectivas ya vistas sin haber consumido la droga. Esto puede suceder das, meses (es lo ms frecuente) o incluso aos despus del ltimo consumo, y se presenta en ms del 15% de los consumidores. Es frecuente que este fenmeno tenga un factor desencadenante, como el cansancio, el estrs o el uso de marihuana o de alucingenos. Otra complicacin es que la toma de una dosis de LSD, puede ser el disparador que provoca la aparicin de enfermedades mentales graves en sujetos predispuestos. La supresin del consumo de LSD no provoca sndrome de abstinencia. Tras varias dosis se genera una rpida tolerancia a sus efectos, por lo que se debern tomar mayores cantidades.

POLVO DE NGEL (PCP). Es un alucingeno sinttico. Es el hidrocloruro de fenciclidina, fcil de sintetizar. Se sintetiz a finales de los 50 y fue utilizado como anestsico. Cualquier va de consumo puede ser utilizada, desde la oral en forma de pastillas, fumada, esnifada o introducirse por va intravenosa. Los efectos duran varias horas y el comienzo de los mismos dependen de la va de administracin, siendo la ms rpida la fumada y la ms lenta la va oral. Acta como un estimulante y a la vez como un depresor. En la actualidad no tiene finalidad clnica, salvo en veterinaria, para inmovilizar a grandes animales. Su efecto ms importante es la despersonalizacin disociativa o estado de trance, que es una falta de coordinacin entre las vivencias internas y la sensibilidad externa. Esta ausencia de conexin entre el cuerpo y la mente, provoca un estado emocional, que desemboca en un autntico estado de paranoia contra el propio cuerpo, que se vive como extrao y hostil a la propia persona. Provoca con frecuencia estados de agresividad importantes y difciles de controlar. KETAMINA. Es un alucingeno sinttico. Se trata de un derivado de la fenciclidina en el que se trat de encontrar una accin anestsica ms corta. Se puede consumir por va nasal o intravenosa. No es fcil encontrarla en estado puro, por que se suele mezclar con cocana o anfetaminas. Tuvo su mayor auge en la dcada de los 60, junto con el LSD. Al igual que con la fenciclidina su efecto ms importante es la despersonalizacin, junto con la euforia y la analgesia, adems de la agitacin. No debera de ser mezclada con otros sedantes. El riesgo de sobredosis es importante, por la potencia de la droga.

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OLOLIHUQUI- En argot se denomina morning glory. Se obtiene de las semillas negras de una planta conocida en Latinoamrica como manto del cielo. Sus propiedades estn muy relacionadas con el LSD. STP (Serenidad, Tranquilidad, Paz). Se trata de una sustancia de uso frecuente en los aos sesenta que se presentaban en cpsulas azules y blancas. Su estructura qumica y sus efectos estn relacionados con la anfetamina y la mescalina. DMT. Es un alucingeno de accin corta con efectos similares al LSD. Se encuentra en varias semillas de plantas encontradas en Sudamrica e India. Puede presentarse en forma de polvo blanco. Durante siglos ha sido utilizado por los nativos haitianos para rituales religiosos, administrndoese como un rap denominado cohoba. Si se administra por la boca no hace efecto, de ah que o bien se esnife o se fume junto a tabaco o marihuana.

DEBE RECORDARSE QUE... Este tipo de drogas provocan graves trastornos psiquitricos Las personas con trastornos emocionales tienen mayor riesgo de un mal viaje No es cierto que estas drogas provoquen la creatividad Algunas de estas drogas pueden provocar alteraciones caracteriales permanentes

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CAPTULO 11 OPICEOS: DE LA FARMACIA A LA CALLE

HISTORIA DE LOS OPICEOS Los opiceos constituyen un grupo de frmacos con una gran tradicin en la farmacopea occidental. De hecho el opio ha sido el mejor representante de dicho al que se han ido uniendo otros como la morfina, la herona, la codena y otros muchos de gran eficacia en el tratamiento del dolor. El opio es un jugo lechoso que se obtiene de los frutos de la adormidera o papaver somniferun, planta que puede dar de 5 a 10 gramos de opio bruto. Hay descripciones del cultivo de la adormidera y de la preparacin del opio en restos arqueolgicos de Mesopotamia, y tambin existen datos que demuestran que en Persia y en Egipto conocan las propiedades del opio, las cuales fueron transmitidas a la cultura Griega, y de ella al Imperio Romano. El uso del opio con fines mdicos aparece en los tratados ms antiguos. Hipcrates lo recomendaba para el alivio del dolor, Galeno indicaba cules eran las dosis adecuadas, los mdicos rabes lo indicaban para el tratamiento de la diarrea, y en la edad media el opio formaba parte de numerosos ungentos. Hacia el siglo XVI, el cultivo de adormidera y la venta de opio se convirtieron en un negocio cerrado a los comerciantes hindes, rabes, holandeses, portugueses y britnicos. Los Holandeses, hacia el ao 1600, ocupaban la isla de Java, en donde exista la costumbre de fumar tabaco mezclado con opio. Cuando conquistan Formosa, incorporan a la isla el hbito de fumar opio, extendindose ste posteriormente a la India. Ms adelante, esta costumbre fue incorporada a China, especialmente por portugueses y britnicos, para mantener el comercio de t y seda. Con la incorporacin de la India al Imperio Britnico, ste tena un excedente de opio, el cual era utilizado para intercambiar por t y seda con los chinos. El fumar opio fue un hbito de tal magnitud en China, que el Emperador lleg a prohibir las importaciones de opio. Posteriormente, y ante la escasez de resultados de la medida, orden prohibir el uso del opio, y aument los medios para detener y destruir los envos de opio. Esto provoc la intervencin militar Britnica en la primera guerra del opio, la cual termin con la derrota china. Posteriormente, tuvieron lugar nuevos incidentes que trajeron como consecuencia la segunda guerra del opio, con el resultado de una nueva derrota de China y la firma de un nuevo tratado, en el que se declar legal la exportacin de opio a China, hecho que adems era necesario para abastecer a una poblacin de varios millones de consumidores de opio.

El gobierno chino, con la idea de intentar frenar esta prdida econmica, permiti la produccin propia de opio. Los campesinos chinos comenzaron a cultivar adormidera y dejaron el cultivo del arroz, debido a que obtenan ms beneficios con el opio, lo cual dio lugar a un dficit de un alimento bsico en China como era el arroz. Las autoridades chinas, dndose cuenta que no haban solucionado el problema, optaron por prohibir el cultivo y la importacin de opio, y desde 1912 suprimieron cualquier uso del opio que no fuera mdico.

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Durante la guerra civil de los Estados Unidos, de 1861 a 1865, se utilizaron mucho los derivados del opio, especialmente la morfina, que haba sido aislada a principios de siglo, identificndose como la principal responsable de los efectos del opio. Este hecho se vio agravado por la introduccin, hacia 1850, de la jeringa, lo que facilit la administracin de morfina a los heridos, y dio paso a una forma ms grave de dependencia a opiceos que la producida hasta ese momento, la dependencia a opiceos administrados por va intravenosa. El comercio del opio durante el siglo XIX entre Asia, Europa y Estados Unidos, permiti crear medicamentos en cuya composicin figuraba el opio, los cuales se empleaban para mejorar el estrs y el malestar agudo o crnico. Por otro lado, la clase trabajadora no sola tener acceso a un mdico, de forma que cuando caan enfermos solan medicarse ellos mismos, y empleaban con frecuencia los preparados que contenan opio. Todo esto llev a una expansin del uso del opio con fines teraputicos entre la poblacin. Tanto los combatientes de la guerra civil norteamericana como los que usaban el opio con fines mdicos, se haban hecho dependientes de los opiceos, pero no generaban ni problemtica social ni sanitaria. En 1898 se sintetiz la herona, que se comercializa como un opiceo con menor riesgo de desarrollar dependencia que la morfina. Adems, en los Estados Unidos se crearon clnicas en las que se prescriban morfina o herona como tratamiento de los pacientes con dependencia a opiceos. Al mismo tiempo, se iba gestando un sentimiento en contra del consumo indiscriminado de opiceos, apareciendo leyes que intentaban regular la fabricacin, distribucin, y prescripcin del opio y sus derivados, en un intento por controlar el comercio ilegal del opio. Otro hecho sociolgico ocurrido en la primera mitad del siglo XX, fue la migracin a grandes ncleos urbanos, lo que comenz a generar bolsas de pobreza, surgiendo problemas de dependencia al alcohol y a los opiceos. Con este hecho, las personas dependientes de sustancias pasaron de ser aceptadas por la sociedad, a ser discriminadas y estigmatizadas. A partir de 1960 se produjo un incremento del uso de opiceos, especialmente de herona, en un intento de la juventud por mostrar su negativa a seguir las normas sociales, o para conseguir aquello que estaba prohibido, incluyendo nuevas formas de diversin o experimentar emociones nuevas. Estos consumidores pasaron a administrarse la herona por va intravenosa, para as poder obtener una mayor intensidad en los efectos. Recientemente, y debido a la expansin de la infeccin por el VIH, se ha reducido esta va de consumo y ha aumentado el consumo fumado de herona. El consumidor de herona termin usando estimulantes como la cocana, o depresores como los relajantes, el cnnabis y el alcohol, con lo cual la imagen tpica del consumidor de herona fue la de un politoxicmano. DERIVADOS DEL OPIO Y OPICEOS DE SNTESIS. La familia farmacolgica de los denominados opiceos es muy extensa, y como se ha comentado representa una importante alternativa en el tratamiento de sntomas como el dolor o la tos. Segn la procedencia del compuesto y el grado de procesamiento qumico, estas sustancias pueden dividirse en: opiceos naturales, semisintsticos y sintticos. A continuacin se sealan las caractersticas de los compuestos ms frecuentemente empleados.

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a) Opiceos naturales. El opio es el principal representante, y est constituido por dos tipos de sustancias: Sustancias Inactivas: Suponen un 75 80 % del contenido total del opio. Puede tratarse de sales minerales, azcares, cidos orgnicos, entre otros. Sustancias activas o alcaloides: Suponen un 20 25 % del total. Los alcaloides ms importantes del opio son la morfina, la codena, la tebana, la narcotina, la papaverina, y la narcena.

Es el producto natural de una forma de amapola que crece en distintos pases (Tailandia, Laos, China, Afganistn, y recientemente en pases andinos). Debajo de los ptalos de la amapola hay una cpsula de semillas que produce un jugo durante el periodo de floracin. Dicho jugo es parecido al ltex de goma que se extrae al realizar cortes en la cpsula, justo despus de la cada de los ptalos. Desde los cortes se exuda un jugo blanco viscoso que se vuelve marrn al contacto con el aire. Esta pasta puede presentarse en forma de bolas. Algunos sujetos cuecen las cabezas de amapolas obtenindose una solucin de morfina. El opio crudo de la adormidera se fuma, se come o puede beberse en infusin. Cuando se fuma se utiliza el mtodo conocido como la caza del dragn, ya que se pone un pequeo trozo dentro de un tubo de papel de estao o de aluminio. Se calienta con una cerilla o un mechero y se inhalan los gases. Se llama as por la forma bucleada de los gases, que recuerdan la forma de los dragones presentes en las fiestas asiticas. Tambin recibe el nombre de hacerse un chino. De todos los alcaloides del opio, los ms empleados en la prctica mdica son la morfina, y la codena. El principal alcaloide del opio es la morfina, de forma que las acciones farmacolgicas del opio dependen fundamentalmente de la morfina. El resto de los opiceos naturales y semisintticos, derivan de ella. La codena o metilmorfina, tiene menor accin depresora y mayor accin estimulante que la morfina. b) Opiceos semisintticos. Estos derivan de la morfina, por haber realizado cambios en su molcula. La diacetilmorfina o herona, desde el punto de vista de su estructura qumica, debera ser una sustancia que disminuyera su accin depresora cerebral y aumentara sus efectos estimulantes con respecto a la morfina. Sin embargo, la herona, una vez introducida en el organismo, sufre una serie de cambios en su estructura que hacen que tenga ms acciones depresoras y euforizantes sobre el cerebro. Se le dio dicho nombre por su poder analgsico, ya que es 2-10 veces ms potente que la morfina. Fue sintetizada por el laboratorio alemn Bayer en el siglo XIX. Ha sido utilizada con finalidad mdica para tratar dolores resistentes a otras teraputicas, y recientemente se est utilizando para sujetos que dependen de ella, en un intento de que al asegurarles la droga, se vean disminuidas otro tipo de complicaciones. De forma genrica puede decirse que hay dos tipos de herona, la blanca y la marrn. La primera de ellas se utiliza cuando es administrada por va intravenosa y la segunda cuando su administracin es fumada. c) Opiceos sintticos. Son opiceos obtenidos exclusivamente por sntesis qumica, que tienen menor capacidad adictiva que la morfina. Los opiceos sintticos los podemos dividir en cuatro grupos:

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Grupo de la meperidina: La sustancia principal de este grupo es la meperidina. Un derivado de ella es el fentanilo, la sustancia de mayor potencia para suprimir el dolor. Otras sustancias de este grupo son la loperamida y el difenoxilato, de utilidad como antidiarreicos. Grupo de la metadona: Dentro de este grupo incluimos a la metadona, principal frmaco empleado en los tratamientos de mantenimiento con opiceos en dependientes de la herona, y el dextropropoxifeno, de escasa eficacia analgsica pero muy usado para las desintoxicaciones de sujetos dependientes de herona. Grupo del morfinano: Los principales compuestos de este grupo son el levorfanol y derivados suyos, como el levalorfano y el dextrometorfano. Grupo del benzomorfano: Este grupo deriva del grupo del morfinano, de forma que incluso hay clasificaciones que lo incluyen en el grupo anterior. El principal frmaco de este grupo es la pentazocina, utilizada en la terapia analgsica.

Existe un grupo de opiceos sintticos que no pertenecen a ninguno de los grupos antes descritos. Dentro de ellos, el de mayor relevancia clnica es la buprenorfina, que se utiliza para la terapia analgsica y en el tratamiento de mantenimiento de los dependientes de la herona.

CMO Y CUANTA HERONA SE CONSUME EN NUESTRO PAS? CMO SE USA? El opiceo de abuso ms importante en nuestro pas es la herona. Aproximadamente el 0,5% de la poblacin espaola reconoce haber consumido herona alguna vez en su vida, mientras que el 0,15% refiere haberlo hecho en el ltimo mes. La mayor parte de los consumidores de herona, han probado primero el alcohol y el cnnabis entre los 14 y los 16 aos de una forma experimental o recreativa. Hacia los 15 17 aos pasan a utilizar de una forma recreativa, especialmente durante los fines de semana, los alucingenos y los estimulantes, como la cocana, las anfetaminas, y las drogas de sntesis. Prueban la herona entre los 16 y los 18 aos, para experimentar cules son sus efectos. Este primer consumo, en muchas ocasiones, les produce efectos desagradables, como nuseas, vmitos, o ansiedad. A pesar de ello vuelven a consumir herona, obteniendo entonces los efectos positivos que le llevan a seguir consumindola. A los pocos meses de haber iniciado su consumo, se dan cuenta de la necesidad de consumirla diariamente, pero no con el objetivo de obtener un efecto gratificante, sino para no encontrarse mal. Cuando desarrollan dependencia a la herona, sta se convierte en la sustancia que es imprescindible consumir. No obstante, suelen usar tambin otras drogas adems del opiceo. Es muy frecuente emplear la herona junto con la cocana, bien las dos sustancias mezcladas, o primero usar una y posteriormente la otra. La combinacin de herona y cocana, puede tener como finalidad compensar los efectos desagradables de cada una de ellas. De esta manera, el efecto sedante de la herona es contrarrestado por la accin estimulante de la cocana, y el nerviosismo causado por la cocana es disminuido por la herona. La cocana tambin puede ser usada para obtener una sensacin distinta a la de la herona.

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Tambin es muy tpico que utilicen frmacos sedantes a dosis altas y habitualmente mezcladas con alcohol, para obtener un efecto sedante y desinhibidor intenso. La herona se puede consumir por inhalacin nasal, es decir, esnifndola, tambin por inhalacin pulmonar, lo que se denomina fumarla, y por inyeccin intravenosa. La va nasal es empleada sobre todo por sujetos que la prueban por primera vez; de manera que si la herona les produce efectos agradables, pasan, posteriormente a consumirla mediante inhalacin pulmonar o de forma intravenosa, siendo ambas vas de consumo capaces de provocar un efecto ms rpido y ms intenso. La inhalacin pulmonar surgi como respuesta al miedo a desarrollar el SIDA, ya que una va de contagio proceda de compartir las jeringuillas. Para la inhalacin pulmonar, se deposita la herona sobre papel de aluminio y, con un mechero, se calienta la parte inferior del papel de aluminio o plata, lo que hace que la herona pase de ser una sustancia slida en polvo, a una sustancia semilquida de color oscuro, la gota, de la que emanan gases que son los que el consumidor inhala mediante un tubo de aspiracin. Cuando el consumidor ha obtenido los efectos deseados, pliega el papel de aluminio conservando en su interior parte de la gota de herona, de forma que cuando quiere volver a consumir, despliega el papel de aluminio y vuelve a calentar su parte inferior, para inhalar nuevamente el producto de la combustin. A esta forma de consumir se le llama hacerse un chino, como se coment en el apartado del opio. La inyeccin intravenosa sigue un ritual, para cuyo desarrollo debe disponer del material necesario. La jeringuilla usada es la empleada por los diabticos para la administracin de la insulina, incluso la denominacin que dicha jeringuilla recibe en el argot de estos grupos es el de insulina. Para preparar la disolucin que se va a inyectar, se debe disponer de un recipiente, que suele ser una cuchara o la base de un bote de bebida, en el que se deposita la herona que se va a consumir, y se aade agua. Suelen utilizar unas gotas de limn o de vinagre para, segn ellos, facilitar la disolucin. Aunque esta tradicin procede de cuando los antiguos morfinmanos utilizaban una gotas de limn en su mezcla. En el caso de estos ltimos tena el sentido de que al unir morfina con el cido actico del limn, se obtena una pequea cantidad de herona (esta ltima es una mezcla de cido actico con la morfina), que haca que sus efectos fuesen ms rpidos, ya que la herona penetra antes que la morfina en el cerebro de las personas. En el caso de los heroinmanos no tiene sentido mezclar limn con herona ya que no se obtienen ms efectos por dicha mezcla, es ms, algunos grmenes pueden tener un excelente caldo de cultivo en dicho zumo de limn y provocar graves infecciones en el organismo. No obstante dicha accin representa el valor que tienen las tradiciones en estos grupos. En esta forma de administracin tambin se suele utilizar una cuchara, que les sirve como depsito para hacer la mezcla y calentarla. Suelen utilizar el filtro de los cigarrillos o un algodn para evitar el paso de impurezas al interior de la jeringa. Este hecho no deja de ser otra de esas tradiciones que les pueden complicar la vida, ya que han fallecido muchos consumidores por reacciones alrgicas a las pequeas hebras de algodn que se han inyectado. Para la inyeccin de la sustancia pueden ayudar un segundo consumidor, o si el consumidor es habilidoso se inyectar l mismo. Los lugares de inyeccin habituales son los miembros superiores, especialmente al nivel de la flexura del codo. Otro lugar tpico de inyeccin en los miembros superiores, es el dorso de la mano. Cuando las venas de los miembros superiores no son utilizables se inyectan en los pies y en las piernas. Cuando se van quedando sin zonas de inyeccin pasan a peligrosas regiones como el cuello, la axila o los genitales.

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La forma de inyeccin, en muchos casos, suele consistir en inyectar una pequea cantidad de la mezcla, para posteriormente aspirar sangre hacia la jeringuilla, y luego volver a inyectarse, realizando este acto en varias ocasiones. Es lo que el consumidor llama bombeo o flasearse, y tiene la finalidad de prolongar lo ms posible el placer, aunque en realidad este acto tiene mucho ms de efecto placebo. Una vez finalizada la inyeccin de la sustancia, es tpico que el consumidor permanezca con la jeringuilla colgada del brazo mientras realiza otras actividades. En cuanto a la va de consumo de la herona en Espaa, podramos hacer una divisin desde Galicia hasta Andaluca oriental, que nos permita decir que la mitad oriental usa la herona blanca, ms fcil para ser usada por va intravenosa, mientras que la mitad occidental usa la herona marrn, ms difcil de mezclarse en agua y de ser administrada por va intravenosa, por lo que es ms fcil consumirla por inhalacin pulmonar. PRODUCE EL ORGANISMO SUSTANCIAS PARECIDAS A LA HERONA?. La sntesis farmacolgica de nuevas sustancias opiceas permiti observar que, pequeos cambios en la molcula del opiceo provocaban una mayor potencia en su actuacin. Este dato sugiri que la potencia de la sustancia podra estar relacionada con sus capacidad para unirse a determinados receptores presentes en el organismo. Por lo tanto, si existan receptores para estas drogas, los investigadores se plantearon la posibilidad de que existieran sustancias producidas por nuestro cuerpo que tambin tuvieran en esos receptores sus objetivos. En efecto, a finales de los 90 se aislaron dichas sustancias, que recibieron el nombre de opioides endgenos, ya que actuaban como los derivados del opio, u opiceos, y se producan en el interior del organismo, de ah lo de endgenos. Estos opioides estn presentes fundamentalmente en el cerebro y en la mdula espinal (la zona protegida por nuestra columna vertebral). Los primeros cientficos que lograron aislar un opioide fueron Hans W. Kosterlitz y John Hughes, en el ao 1975 en Escocia. En concreto aislaron dos opioides, y los denominaron encefalinas. Unos aos ms tarde, se aisl otro nuevo opioide denominado dinorfina, que era ms potente que la morfina y que cualquier otro opioide conocido. En la actualidad se han identificado tres familias de opioides endgenos: las encefalinas, las endorfinas, y las dinorfinas, cada una de ellas procede de un precursor distinto, y estn codificadas por un gen distinto.

QU PASOS SIGUEN LOS OPICEOS EN EL ORGANISMO?. Como los dems frmacos, para hacer sus acciones deben ser absorbidos, distribuidos, y una vez que han realizado sus acciones, son destruidos y eliminados. a) Absorcin. Los opiceos se pueden ingerir, siendo luego absorbidos en el aparato digestivo para pasar a la sangre, aunque de manera lenta. La potencia en la obtencin de efectos a travs de esta va de administracin , es inferior a la de las vas intravenosa, intramuscular, o subcutnea.

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La absorcin es completa y rpida tras administrar el opiceo con una jeringuilla debajo de la piel o a nivel muscular, tardando en aparecer los efectos unos 30 minutos, alcanzando su mxima intensidad al cabo de una hora, y persistiendo los efectos de 3 a 5 horas. El inicio de la accin tras administrar el opiceo directamente en la sangre con una jeringuilla, es muy rpido, en pocos segundos, ya que la sustancia pasa al torrente circulatorio y desde all alcanza rpidamente el cerebro. Lo mismo ocurre cuando la sustancia es fumada. b) Distribucin. Los opiceos son capaces de pasar al interior del cerebro, siendo la herona uno de los opiceos que pasa a su interior con mayor facilidad. Tambin atraviesan la placenta, lo que quiere decir que los fetos de mujeres embarazadas que se encuentren en tratamiento con opiceos, tambin estarn sometidos a sus efectos. c) Metabolizacin o destruccin de la sustancia. La morfina en el hgado sufre una transformacin, dando lugar a sustancias inactivas que se terminan eliminando. La codena tambin sufre cambios en el hgado que darn lugar a productos inactivos. Una pequea parte (10%) se transforma en morfina, presentando posteriormente el proceso de degradacin de la morfina. La herona, cuando se introduce en el organismo, se transforma en una sustancia que provoca una accin sobre el sistema nervioso que es superior a la desarrollada por la morfina. Es decir, la herona llega antes que la morfina al cerebro, y adems tiene ms potencia que sta. Posteriormente, la herona se transforma en morfina y sigue su ruta de destruccin.

d) Eliminacin. En un 80 % se eliminan por la orina, un 10 % se eliminan por las heces, y el resto por el sudor.

QU EFECTOS PRODUCEN LOS OPICEOS?. Los opiceos son fundamentalmente depresores del sistema nervioso, aunque tambin pueden desarrollar algunas funciones estimulantes. Adems son sustancias que pueden producen dependencia. a) Efectos sobre el cerebro. La supresin del dolor y la induccin del sueo, son las propiedades ms caractersticas de los opiceos, de hecho constituyen una esencial herramienta teraputica frente a las procesos que cursan con dolor, y sus acciones sobre el sueo son tan antiguas que el nombre de morfina, se utiliz en honor al dios del sueo llamado Morfeo.

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Estas sustancias aumentan el nivel de estmulo necesario para percibir dolor, y eliminan la ansiedad o el miedo al dolor. El dolor se nota y se le localiza, pero no se acompaa de sensaciones desagradables. La eliminacin del dolor se consigue con dosis pequeas de opiceos, no llegando a producir sueo. El efecto inductor del sueo es muy til en los casos de insomnio causado por dolor.

La morfina y sus derivados, actan sobre el centro cerebral que regula nuestra frecuencia respiratoria, disminuyendo el nmero de respiraciones por minuto. De hecho en los casos de sobredosis, la muerte se produce por la paralizacin de nuestra respiracin. Los opiceos descienden la actividad del centro nervioso que controla el reflejo de la tos, y disminuyen la tos. Debido al riesgo de dependencia que presenta la morfina, para este efecto farmacolgico se prefiere a la codena, porque si bien es menos potente, tenemos menor riesgo de desarrollar una dependencia. Los opiceos estimulan el nervio que causa la contraccin de la pupila, provocando la aparicin de pupilas puntiformes. La miosis es un indicador de intoxicacin por estas drogas. En las mujeres pueden provocar alteraciones en su ciclo menstrual y n los hombres se produce una deficiencia de la hormona sexual masculina, que puede dar lugar a una serie de problemas en la esfera sexual. El uso de opiceos provoca supresin del dolor, desaparecen la ansiedad y el miedo al dolor, lo que lleva a una sensacin de tranquilidad, y a un estado de bienestar o incluso de euforia.

b) Otros efectos Los compuestos opiceos suelen disminuir la frecuencia de nuestro ritmo cardaco, disminuyen la tensin arterial, e incrementan el estreimiento. Tambin pueden provocar retencin urinaria. En la mujer embarazada disminuyen la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas, por lo que puede prolongarse el parto.

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DEPENDENCIA DE OPICEOS Suele creerse que el probar drogas como la herona conduce invariablemente a la dependencia. Esto no es cierto. Es conocido que slo una parte de los que la han probado durante un breve perodo de tiempo desarrollan problemas serios. Es probable que algunos de los que desarrollan algn grado de dependencia se recuperen sin necesidad de solicitar tratamiento. Adems, algunas personas pueden consumir opiceos ocasionalmente, sin finalidad teraputica, durante meses o aos sin llegar a desarrollar dependencia. No obstante, tras un consumo ininterrumpido de 20-40 das el sujeto comienza a notar los sntomas del sndrome de abstinencia. Cuando la dependencia se ha desarrollado, el curso de la adiccin depender de factores ambientales, caractersticas del sujeto, va de administracin y tipo de opiceo utilizado. Muchas personas creen que el adicto consume drogas para estar colocado todo el tiempo. Esto es falso. Al principio el adicto busca los efectos euforizantes de la herona, pero pronto se hace tolerante a dichas acciones, es decir, que o incrementa la dosis, o no nota la euforia deseada. Cuando llevan varios meses tomando herona a diario, el adicto utiliza la droga para no estar mal, para no tener el mono, y ocasionalmente consigue la euforia del principio. La mayor parte de los adictos a los opiceos que acuden a tratamiento lo hacen cuando se presenta algn problema: familiar, legal, econmico o fsico. En nuestro pas, suelen estar consumiendo una media de tres aos antes de solicitar tratamiento. Durante los primeros aos de tratamiento el curso ms habitual es el de intercalar frecuentes episodios de consumo y abstinencia. Entre quienes solicitan tratamiento, el 75% suele tener alguna recada en los tres primeros meses de tratamiento. Los sujetos que llevan varios meses abstinentes creen que sern capaces de volver a tomar herona sin engancharse, pero se equivocan. Tras probar 3 4 dosis vuelven a experimentar el mono y el deseo de tomarla a diario comienza a hacer insoportable. Muchos de ellos continan consumindola autoengandose con la idea de que cada dosis es la ltima dosis. Otros, retoman el tratamiento y consiguen dejar de consumir. No deber considerarse que un tratamiento ha fracasado por la existencia de una recada. Lo importante de una recada no es su aparicin sino que el individuo no sepa reaccionar y permanezca consumiendo durante un largo perodo de tiempo. Habitualmente tras varios tratamientos exitosos las recadas suelen espaciarse en el tiempo y acortarse en su duracin. Los estudios de seguimiento indican que la adiccin a opiceos desaparece entre quienes han logrado sobrevivir. Esta es as, independientemente de si han solicitado tratamiento o no. Los seguimientos prolongados (24 aos) indican que el 30% de los adictos a opiceos suelen abandonar su consumo de opiceos, otro 30% han sustituido los opiceos por otras drogas como el alcohol o los tranquilizantes , y el resto, o han fallecido o continan con el consumo.

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ENGANCHAN LOS FRMACOS QUE CONTIENEN OPICEOS? Los opiceos estn presentes en muchos frmacos que se utilizan para el tratamiento del dolor, para combatir la tos, o incluso como antidiarreicos. Estos frmacos utilizados en un contexto mdico no suelen representar problemas de dependencia, ya que por un lado son controlados por el mdico y de otro el sujeto espera el alivio de sus dolores y no colocarse. De hecho los estudios realizados en sujetos que han tomado frmacos opiceos debido a sus molestias fsicas indican que un porcentaje bajsimo desarrolla dependencia, y que precisamente quienes se hacen dependientes son los individuos que eran previamente adictos a otras drogas. Muchas personas, aquejados de intensos dolores estn tomando analgsicos opiceos como el fentanilo o morfina de forma continuada. No hay que estar preocupado. Su mdico conoce bien estas sustancias y no hay peligro de engancharse a ellas. Como se ha comentado anteriormente, slo las personas que eran adictas y que se administran estas sustancias sin control mdico, tienen algn riesgo de desarrollar dependencia.

SOBREDOSIS POR OPICEOS O INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS.

La sobredosis por opiceos suele presentarse en sujetos que consumen herona por va intravenosa. Son varias las causas que pueden subyacer en una sobredosis. Es posible que sta ocurra por un deseo de morir, por lo que el individuo elige conscientemente una dosis alta para poder llevar a cabo sus intenciones. En otras ocasiones, el individuo ha comprado la dosis habitual, pero puede que la herona comprada est menos adulterada, o que haya tomado otras drogas que potencien los efectos sedantes de la herona, en estas circunstancias suele existir una sobredosificacin. La causa ms frecuente, ocurre entre quienes llevan desintoxicados varias semanas o meses, habiendo perdido la tolerancia a la herona. En estas situaciones, si vuelven a usar las dosis que ellos utilizaban en el pasado, es posible que tengan una sobredosis. La sobredosis por opiceos se caracteriza por una serie de manifestaciones que van desde el adormecimiento hasta el coma, segn el tiempo que haya transcurrido desde la administracin de la droga. Es muy caracterstico observar que el sujeto tiene una pupilas pequesimas que no se contraen cuando son iluminadas por la luz de una linterna. La muerte de un sujeto sobreviene por la progresiva disminucin de la frecuencia con la que respira. La falta de oxigeno provoca secundariamente lesiones en el corazn y en otros rganos. Ante una situacin en la que sea previsible una sobredosificacin la conducta ms recomendable es la de trasladar al individuo a las urgencias hospitalarias.

SNDROME DE ABSTINENCIA A OPICEOS: EL MONO. El sndrome de abstinencia agudo a opiceos, es el conjunto de manifestaciones que se producen en una persona que ha estado tomando opiceos durante un periodo prolongado y que ha interrumpido su consumo de forma brusca. Es decir, que una persona que haya tomado opiceos durante meses, habr desarrollado tolerancia a los efectos y podr sentir determinadas molestias cuando hayan pasado varias horas desde la ltima dosis o bien cuando se haya interrumpido bruscamente su consumo. El hecho de

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observar en un sujeto alguno de los sntomas tpicos del sndrome de abstinencia, no implica que el individuo sea dependiente. Simplemente es un indicador de que tras repetidas administraciones de la sustancia se ha adaptado a sus efectos y cuando no se ha interrumpido la dosis, el organismo protesta. Esta protesta puede observarse en otras situaciones como cuando alguien ha utilizado un anticido durante semanas y cuando lo interrumpe siente una inesperada acidez de su estmago. Ahora bien, los sujetos dependientes son muy susceptibles a la presencia de estos sntomas de tal forma que rpidamente los relacionan con la falta de droga, lo que les lleva a buscar otras dosis para hacer desaparecer los sntomas de abstinencia. A este sndrome se le llama popularmente mono. Este trmino tuvo su origen en la observacin de las conductas que tenan los adictos a los opiceos, ya que deambulaban como monos por la habitacin. Las manifestaciones del sndrome de abstinencia dependern de varios factores. Hay que saber cul es el opiceo consumido para poder anticipar cundo se iniciar el sndrome, en qu momento se encontrar en su mayor intensidad, cul ser su duracin, y cuando desaparecer. En el caso de la herona, el sndrome aparece ocho horas despus de su ltima administracin, alcanza su mxima intensidad entre el segundo y tercer da, y dura alrededor de una semana. El sndrome de abstinencia ser ms intenso, aunque no ms prolongado, cuanta mayor sea la cantidad de herona consumida en un mismo da. Otros factores a tener en cuenta son el tiempo que lleva consumiendo, as como la constitucin del individuo. En sujetos que llevan muchos aos consumiendo herona y que han realizado varios intentos de desintoxicacin, la idea de tener el mono les parece insoportable, de forma reaccionarn con importante ansiedad ante los sntomas iniciales, mientras que la reaccin es menos desesperada en individuos que se enfrentan por primera vez ante el mono. La fase inicial del sndrome de abstinencia a herona aparece hacia las ocho horas despus de su ltima dosis, siendo las manifestaciones caractersticas la secrecin nasal o moquillo, el lagrimeo, los bostezos, y la sudoracin. La fase intermedia aparece hacia las 12 horas despus de la ltima administracin de herona. Las manifestaciones caractersticas de esta fase son las pupilas dilatadas (que se manifiesta como una sensacin malestar por la exposicin a la luz), la piel de gallina, los cambios del fro al calor, los temblores, los dolores en msculos, y la presencia de prdida del apetito. La fase avanzada aparece entre las 18 y 24 horas despus de la ltima administracin de herona. Las manifestaciones tpicas son el aumento de las respiraciones por minuto, el aumento de los latidos cardacos en un minuto, el aumento de la tensin arterial, el aumento de la temperatura, las nuseas, la ansiedad, y el insomnio. La fase tarda aparece entre las 24 y 36 horas tras la ltima administracin de herona. Los sntomas tpicos de esta fase son los calambres musculares, retortijones intestinales que pueden desarrollar vmitos y diarrea, as como febrcula. Haciendo un breve repaso de dicha sintomatologa (secrecin nasal, escalofros, incremento de la temperatura, nuseas, diarreas, dolores musculares) es fcil encontrar las coincidencias con un cuadro gripal. Ahora bien, puede decirse que la gravedad del mono no supera nunca las complicaciones que pueden existir en un cuadro gripal, ya que debe olvidarse que anualmente son vacunados muchos pacientes contra la gripe para evitar la mortalidad que dicha infeccin provocara en sujetos con enfermedades crnicas. El por qu todos los sujetos soportan la gripe y muchos son incapaces de aguantar el

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mono, se debe a que la gente sabe que la gripe durar una semana y que la nica alternativa es el reposo y el tratamiento sintomtico (para bajar la fiebre, aliviar los dolores y las diarreas). Mientras que en el caso del mono el individuo sabe que el remedio para dicho malestar est tres calles ms abajo. En un par de papelinas que le quitaran sus molestias. Por lo tanto, no son los sntomas del mono los que son insoportables sino la valoracin que el sujeto hace de ellos. De hecho existen sujetos que han pasado el mono con poca ayuda farmacolgica y otros que necesitan ms sedantes. Esta situacin no es exclusiva de los heroinmanos. En cada familia existe algn conocido que ante un dolor de muelas nocturno, aguanta con algn analgsico hasta que acude al da siguiente a su mdico; mientras que otro, a la media hora de haberse tomado los analgsicos, acude a las urgencias del hospital manifestando una gran desesperacin. Lo que hasta ahora se ha sealado nos debe llevar a pensar que no tiene ningn sentido que el heroinmano pase su mono sin ayuda mdica, al revs, es necesaria, ahora bien, las familias y los usuarios de drogas deben entender la magnitud de los sntomas. El tratamiento de desintoxicacin debe realizarse tras una adecuada valoracin mdica y psicolgica, de ah que las urgencias hospitalarias o de los centros de salud no sean el mejor lugar para iniciarlas. En ocasiones, los profesionales que atienden en urgencias a pacientes con el mono prescriben una serie de sedantes que paliarn la situacin durante unas horas, y aconsejan que acudan al cetro de tratamiento correspondiente. Esta accin mdica es valorada por el sujeto y por sus familiares como insuficiente e incluso llegan a responsabilizar al mdico de futuros consumos. Muchos profesionales han escuchado frases como esta: si usted no me da el tratamiento que le pido y al salir de la urgencia consumo ser por su culpa. Si no me da la medicacin para quitarme el mono tendr que robar y ser su culpa. Hay que saber, que no es culpa de nadie, y que cuanta mayor desesperacin tenga el sujeto, mayores sern sus manifestaciones del mono. De ah la responsabilidad de los profesionales y de las familia en bajar el nivel de tensin y de ayudar a dimensionar la intensidad de los sntomas.

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA A OPICEOS. Tratamiento del sndrome de abstinencia. El paciente que quiere realizar un tratamiento de desintoxicacin a opiceos, suele recibir apoyo con frmacos para poder superar el sndrome de abstinencia, pudiendo realizarse de manera ambulatoria u hospitalaria. Los frmacos utilizados tiene como finalidad el alivio de los sntomas. Hay que entender que la desintoxicacin es el primer paso en el proceso de recuperacin. Estar desintoxicado no significado que se haya curado. Existen algunos profesionales que anuncian mtodos de curacin basados en llevar a cabo desintoxicaciones muy cortas bajo condiciones de anestesia. En realidad estn jugando con la angustia de muchas familias, ya que venden la mgica idea que tras la anestesia el sujeto estar curado y no es as, tan solo se habr dado el primer paso. Adems no se ha demostrado que una desintoxicacin muy corta (2-3 das) sea ms eficaz a medio o largo plazo que otra normal (se prolongan entre 5-10 das). Tratamiento de la dependencia Como se ha comentado en otros captulos de este libro, el proceso de la deshabituacin, sigue a la desintoxicacin, y durante dicho periodo el individuo tendr que hacer los cambios necesarios en su estilo de vida para evitar las recadas y normalizar sus

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hbitos. En esta adiccin, como en todas, no hay tratamiento mejores ni peores, sino tratamientos bien indicados o mal indicados. Los profesionales que trabajan en esta rea debern llevar a cabo una adecuada evaluacin teniendo en cuenta las expectativas del individuo, las ayudas familiares con las que cuenta, los intentos y fracasos previos, as como las complicaciones mdicas y psiquitricas que presente el individuo. En muchos pacientes la opcin ms aconsejable es la de realizar un programa denominado libre de drogas. Se trata de aprender a vivir sin sustancias y los individuos debern de recibir ayuda mdica y psicolgica para cambiar sus anteriores hbitos de vida por otros ms saludables entre los que las drogas estn excluidas. Como se ha comentado en otros lugares las recada son frecuentes. El hecho de que exista una recada no invalida ni al profesional que realiza el tratamiento, ni al centro donde uno recibe la asistencia, ni al frmaco utilizado, ni a la tcnica psicoteraputica empleada. Muchas familias buscan desesperadas centros de tratamiento fura de su ciudad con la esperanza de encontrar algo mejor de lo que estaban recibiendo. Hay que ser pacientes. Se puede salir de las drogas pero no siempre se consigue en un primer intento. Las familias han de saber que en dicho proceso de recuperacin las recadas deben servir para aprender de los errores, as las siguientes recadas, de acontecer, sern ms breves y menos graves. En otros pacientes el tipo de tratamiento ms adecuado se encontrar entre los denominados programas de mantenimiento con agonistas. Entre ellos se incluye la utilizacin de metadona, buprenorfina o la propia herona. La pregunta que muchas veces se hace la gente es por qu utilizan drogas para sacar a la gente de la droga?. La respuesta es sencilla. En este tipo de programas se parte de la idea de que el sujeto ha intentado salir, sin xito, de la herona en varias ocasiones. Y de que el paciente tiene adems una serie de complicaciones importantes como el tener una hepatitis, anticuerpos del sida, problemas legales, familiares y laborales. Con esta forma de tratamiento, se le ofrece al sujeto la posibilidad de que se dedique a solucionar esas complicaciones, ya que en su centro de tratamiento se le dar un sustitutivo de la sustancia de la que depende, por lo que no deber preocuparse de qu ha de hacer para conseguir otra papelina. En este tipo de programa no se trata de deshabituar al sujeto sino de que se mejoren otras reas problemticas, con lo que se consiguen disminuir problemas sociales (como la delincuencia), y de salud pblica (contagio de enfermedades). As, en pases o regiones donde no se han implantado este tipo de programas se han incrementado enfermedades como la hepatitis, el sida y los delitos relacionados con las drogas. La duracin de estos programas no debe ser una obsesin ni para los usuarios ni para los profesionales. Cuando el sujeto ha normalizado sus hbitos, cuando ha vuelto a contactar con el sistema sanitario y sus enfermedades infecciosas estn bien tratadas, cuando se ha recuperado la paz familiar, e incluso cuando se ha incorporado al mundo laboral, es cuando hay que plantearse dejar este tipo de programas.

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DEBE RECORDARSE QUE... Los opiceos han constituido una estrategia farmacolgica desde hace miles de aos y utilizados en un contexto mdico no representan riesgos importantes. Los heroinmanos, junto a su dependencia, pueden tener otras enfermedades relacionadas con la vida de administracin de la droga. La utilizacin de herona por va intravenosa con pocos cuidados higinicos est asociada a enfermedades infecciosas como hepatitis y sida. El mono consiste en un estado de malestar que aparece cuando se suprime el opiceo de forma brusca. Los sntomas no representan un riesgo serio para el sujeto, de hecho son de menor intensidad a lo que se puede experimentar durante la gripe, ahora bien, algunos sujetos consideran insoportable padecer dicha sintomatologa. El tratamiento de desintoxicacin (del mono) es el primer paso del proceso teraputico. Los tratamientos pueden realizarse de forma ambulatoria o en el hospital. Nadie debe confundirse y creer que por haber pasado el mono ya se est curado. El tratamiento de la dependencia de opiceos requiere de la intervencin de profesionales y de programas de deshabituacin y reinsercin. Muchos pacientes dependientes de los opiceos consiguen desengancharse. Los programas de mantenimiento con metadona, buprenorfina o herona se utilizan en pacientes que han tenido varias recadas, que adems tienen poca confianza en poder estar libres de drogas y que presentan una serie de complicaciones mdicas, familiares o sociales que pueden verse reducidas durante el tiempo que dura el tratamiento. Los programas de mantenimiento con metadona han conseguido disminuir la expansin de enfermedades como el sida.

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CAPTULO 12 TRANQUILIZANTES: LOS ANTDOTOS DE NUESTRA CULTURA

INTRODUCCIN

El tema de los tranquilizantes es tan importante como controvertido. Para empezar, se trata de drogas legales, y para terminar, son uno de los medicamentos ms consumidos por la poblacin espaola. Muy probablemente usted los haya consumido, y es casi seguro que los tomar alguna vez en su vida. En Espaa pas la moda mobiliaria del mueble-bar, en clara alusin al culto alcohlico, pero en su lugar apareci la del mueble-farmacia o mueble-pastillero. Pues bien, inquilinos ms o menos fijos de estos son lugares son los tranquilizantes. Algunos son tan conocidos, por su marca comercial, que resulta raro encontrar a una persona que no haya odo, al menos, hablar del Lexatn, el Orfidal , el Valium o el Tranxilium, por poner algunos ejemplos. S, todos ellos son tranquilizantes. Si tiene alguna caja de ellos en casa, fjese en el envase. Ver que en el anverso y reverso de la cara principal de la caja, en el margen superior derecho, y junto al nmero de identificacin, existe un crculo dividido en dos semicrculos, uno de ellos negro. Este smbolo indica que se trata de un medicamento con acciones sobre nuestro cerebro. Estos frmacos estn entre los ms prescritos por nuestros mdicos, es decir que se trata de sustancia de gran utilidad, aunque el problema reside en que el 2% de nuestra poblacin los toma sin la supervisin mdica correspondiente.

Como hemos dicho, los tranquilizantes son medicamentos legales. Esto tiene varias lecturas. La primera es que, indudablemente, alivian los estados en los que existe nerviosismo, ansiedad, insomnio, contracturas musculares e incluso convulsiones epilpticas. La segunda es que siempre deben ser prescritas por un mdico. La tercera es que slo se debieran poder adquirir, mediante receta mdica, en las oficinas de farmacia. Sin embargo, frente a estos aspectos positivos, existen otros negativos, entre los que destacan: primero, pueden crean dependencia y tolerancia; segundo, poseen interacciones con otros frmacos que tambin afectan a nuestro cerebro, como el alcohol; y tercero, alteran la memoria, algo importante en las personas de edad avanzada. Los tranquilizantes pueden recibir varios nombres como hipnticos (que inducen el sueo), sedantes (que provocan sedacin) o ansiolticos (que calman la ansiedad). Son un grupo de medicamentos que deprimen la actividad cerebral, de manera que provocan, con dosis crecientes, ansiolisis (disminucin de la ansiedad), sedacin, relajacin muscular, somnolencia y sueo, pudiendo llegar a producir anestesia general. Estos preparados comparten la caracterstica comn de todos los depresores cerebrales, y es la de que los efectos de stos potencian los de cualquier otro depresor; dicho de otra manera, el efecto depresor de un tranquilizante potencia los del alcohol, por ejemplo, y viceversa. Otra caracterstica especfica de los tranquilizantes es que los efectos depresores que sufre un consumidor que ha tomado ms de un tranquilizante es mayor que la esperada en otro que ha tomado slo uno. Tal efecto depresor de la actividad cerebral, es impredecible e imprevista, por lo que la combinacin de tranquilizantes, salvo por la indicacin y control de un mdico, debe de evitarse, especialmente si una de las drogas es el alcohol.

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ALGO DE HISTORIA En 1912 el fenobarbital (Luminal) fue introducido en medicina como tranquilizante, el primero de una clase de frmacos denominados barbitricos. Entre 1912 y los aos 50 cientos de barbitricos fueron investigados y, aproximadamente, unos 50 fueron comercializados. Antes de 1960 los barbitricos eran los tranquilizantes, denominados mayores, ms utilizados. De hecho, los barbitricos fueron utilizados para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio durante unos 50 aos, aproximadamente desde 1912 a 1960. Desgraciadamente, durante este periodo se cre una leyenda negra entorno a ellos, debido a su relacin con casos de suicidio, muertes accidentales, adiccin severa y abuso, e interacciones graves con otras drogas y con el alcohol. En aquellos aos el glamour de Hollywood pasaba por los barbitricos. En 1961 apareci la primera benzodiacepina, el clordiazepxido (Librium). Con las benzodiacepinas se inaugur una clase de tranquilizantes, llamados menores, de un uso masivo y de efectos ms seguros y especficos que los barbitricos. De hecho, el extensivo uso de las benzodiacepinas releg al de los barbitricos a un segundo plano, de manera que stos ltimos se rara vez se utilizan.

TIPOS DE TRANQUILIZANTES

Los barbitricos constituyen el prototipo clsico de tranquilizantes con el que se comparan los nuevos tranquilizantes. En la actualidad, y en Espaa, los barbitricos no son considerados como drogas de abuso por lo que obviaremos entrar en detalles. Las benzodiacepinas son compuestos sintticos que actan sobre unos mismos receptores nerviosos, los llamados receptores benzodiacepnicos, y con efectos miorrelajantes (relajantes musculares), ansiolticos, hipnticos, amnsicos (favorecen la prdida de memoria) y anticonvulsivantes (disminuyen las convulsiones). El trmino frmaco ansioltico es sinnimo de benzodiacepina. Es uno de los grupos farmacolgicos ms consumidos por la poblacin espaola, en especial por la poblacin de personas mayores. Son frmacos seguros, pero que al igual que otros muchos preparados precisan receta mdica. Las benzodiacepinas se dividen segn su accin en: benzodiacepinas de accin larga (duracin de los efectos ms de dos das), intermedia (duracin de los efectos entre uno y dos das) y corta (duracin de los efectos menor de un da) (ver Tabla1). Se acepta que las benzodiacepinas de accin corta, indicadas sobre todo como hipnticos, pueden provocan mayor dependencia que las de accin intermedia y corta, indicadas preferentemente como ansiolticos.

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TABLA 1: TIPOS DE BENZODIACEPINAS SEGN SU DURACIN DE ACCIN ACCIN LARGA Camazepam (Albego) Clobazam (Noiafren, Clarmyl) Clonazepam* (Rivotril) Clorazepato dipotsico (Tranxilium, Dorken) Clordiazepxido (Librium, Huberplex) Diazepam (Valim, Diazepam EFG) Flurazepam (Dormodor) Halazepam (Alapryl) Quazepam (Quiedorm) Tetrazepam** (Myolastan) (*) Indicado slo como antiepilptico. (**) Indicado slo como miorrelajante de accin central. (***) Hipntico anlogo de las benzodiacepinas. Nota: Puede que algunos preparados mencionados en esta tabla hayan dejado de dispensarse en las oficinas de farmacia. ACCIN INTERMEDIA Alprazolam (Trankimazin, Alprazolam EFG) Bromazepam (Lexatin) Flunitrazepam (Rohipnol) Ketazolam (Sedotime) Lorazepam (Orfidal, Idalprem) Lormetazepam (Noctamid, Loramet, Lormetazepam EFG) Nitrazepam (Mogadon) Oxazepam (Adumbran) Pinazepam (Duna) ACCIN CORTA Bentazepam (Tiadipona) Brotizolam (Sintonal) Clotiazepam (Distensan) Loprazolam (Somnovit) Midazolam (Dormicum) Triazolam (Halcion)

Zolpidem*** (Stilnox, Zolpidem EFG) Zopiclona*** (Limovan, Datolan) Zaleplon *** (Sonata)

Vamos a explicar lo anterior con ejemplos. Imaginemos que nos tomamos un Orfidal, y que queremos saber cunto tiempo debe pasar para estar seguros de que no estamos ya bajo sus efectos porque, por ejemplo, vamos a conducir. El Orfidal es de accin intermedia, lo que quiere decir que al menos debemos dejar pasar un da entero, o mejor da y medio, si queremos estar seguros de que no nos queda Orfidal en nuestro cuerpo, o lo que es lo mismo, que lo hemos eliminado por completo. Si nos tomamos un Halcion o un Stilnox, de accin corta, el tiempo que debemos esperar para estar seguros de haberlos eliminado es entre 12 y 15 horas. Curiosamente, si nos tomamos un comprimido de Sonata, de accin ultracorta, estaremos libres de sus efectos pasadas unas 4 a 5 horas. Si nos tomamos un Valium, los efectos nos pueden durar ms de dos das.

Aunque , para los tres casos, esto ser verdad siempre que nuestro hgado y riones funcionen perfectamente, y que no tomemos otra dosis del mismo tranquilizante, de otro tranquilizante o cualquier cantidad de alcohol, conjuntamente o mientras estamos an bajo sus efectos, en cuyo caso el tiempo para liberarnos completamente de sus efectos es mayor.

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INDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Las benzodiacepinas son medicamentos muy utilizados en medicina. La mayor indicacin de las benzodiacepinas es el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insomnio. Tambin se utilizan como relajantes musculares, inductores de anestesia, desintoxicacin de drogas, epilepsia, estados de agitacin, depresiones leves y otros cuadros psiquitricos. En Psiquiatra son utilizados, solos o en unin a otros medicamentos, con extraordinaria frecuencia. En el rea de Urgencias se utilizan para controlar los estados de nerviosismo, agitacin y en las crisis epilpticas. Los efectos secundarios suelen ser dependientes de la dosis administrada y los ms frecuentes son la sedacin, somnolencia, falta de equilibrio, y alteraciones en la memoria. Estos efectos, cuando aparecen, suelen ser bastante incapacitantes, especialmente en personas mayores. DEPENDENCIA Y TOLERANCIA Las benzodiacepinas pueden inducir dependencia, especialmente cuando se utilizan a dosis altas y durante un periodo de tiempo prolongado. No obstante la experiencia indica que la gran mayora de los pacientes que estn en tratamiento con estos frmacos abandonan su consumo sin dificultad. Los individuos que desarrollan dependencia suelen haber iniciado el consumo para aliviar los sntomas de ansiedad, y progresivamente incrementan las dosis, de forma que llegan a una situacin en la que les es muy difcil disminuir el medicamento. No todo sujeto que est tomando uno de estos frmacos durante tiempo depende de ellos. Veamos unos ejemplos.

Antonia es una mujer de 52 aos, ama de casa, que como consecuencia de estar pasando unas semanas en casa del hijo mayor, surgieron pequeos problemas de convivencia con la nuera y esto repercuti en que Antonia, que siempre haba sido una mujer temperamental, comenz a sentirse nerviosa, con dificultad para concentrarse en las tareas diarias y tendencia al llanto. El doctor que habitualmente atenda al hijo de Antonia le rest importancia al cuadro de ansiedad y le prescribi una benzodiacepina para que la tomase tres veces al da. El medicamento fue eficaz y durante las semanas que estuvo con el hijo y la nuera se controlaron los sntomas. Antonia se march a su casa, en el pueblo, y continu tomando el tratamiento. Tras seis meses de tratamiento, y a raz del fallecimiento de una hermana, increment la dosificacin (1 comprimido cuatro veces al da) porque se encontraba nerviosa y dorma mal. Comenz a darse cuenta de que una hora antes de tomarse la pastilla ya pensaba en dicha medicacin, y que como consecuencia de ello, se haba comprado un pequeo pastillero, de forma que siempre llevaba algunos comprimidos encima, por si acaso.

A ella le resultaba molesta dicha situacin porque le pareca que se senta esclava de las pastillas. Aprovechando que estaba pasando una temporada sin nervios, un buen da opt por no tomarse ninguna pastilla, pero lo nico que consigui fue ponerse fatal. De hecho acudi a su mdico y este le recrimin, en primer lugar que no le hubiera comentado nada sobre el tratamiento, y en segundo lugar que hubiera dejado de tomarlas

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bruscamente. El mdico volvi a prescribirle la misma dosis y semanas despus iniciaron una disminucin lenta y progresiva de la medicacin. Al mismo tiempo, su mdico le recomend una serie de tcnicas para que le ayudase a controlar sus nervios. Trascurridos seis meses Antonia haba podido prescindir de los sedantes y nicamente los tomaba cuando el mdico se los recomendaba.

La historia de esta paciente nos ensea que los tranquilizantes deben ser prescritos y controlados por nuestro mdico, ya que si seguimos sus indicaciones es muy improbable que tengamos problemas . En esta paciente hay una serie de hechos que revelaban la existencia de una dependencia, primero, la presencia de tolerancia, es decir, se vio obligada a incrementar la dosis para controlar los sntomas de ansiedad. En segundo lugar, comenz a estar pendiente de en qu momento la medicacin ya no le era suficiente, y puso en marcha estrategias para asegurarse la medicacin (como llevar las pastillas todo el da consigo). En tercer lugar, se senta esclava de las pastillas y quera dejar de tomarlas. Los errores de Antonia, fueron no comentar con el mdico que se estaba autoadministrando esas pastillas y no consultar con l la forma de abandonarlas.

Tambin puede darse el caso de pacientes que lleven aos tomando siempre la misma dosis de tranquilizante, por ejemplo una pastilla para dormir, y se resistan a suprimirla. De hecho ellos argumentan que hace aos intentaron dejar de tomarlas pero que como no podan dormir volvieron al tratamiento. En esta situacin pueden estar muchos de nuestros mayores. En ellos, debido al envejecimiento, son necesarias menos horas de sueo, pero tambin es cierto que desde que dejaron de trabajar fuera de casa, suelen echarse una siestecita. Todo ello provoca que se despierten de madrugada y no pueden conciliar nuevamente el sueo, con lo que no es extrao que se quejen de insomnio. Si se acostumbran a tomar medicamentos para dormir claro que dormirn, pero sera mejor que intentaran acostumbrarse a los cambios vitales y llevaran a cabo una serie de hbitos para facilitar el sueo (Tabla 2). El hecho de que intentarn dejar de tomar las pastillas y no pudieran dormir no significaba que dependieran de ellas. Es una situacin muy comn que tras haber tomado una medicacin para dormir durante 10 das, si la interrumpimos bruscamente se produce un efecto rebote consistente en que, la primera noche se duerme mal, la segunda se duerme regular, y la tercera ya se puede dormir bien. Muchos pacientes intentan dejar de tomar las pastillas una noche, y a la vista de que no han dormido bien, y de que les preocupa no estar a la altura de las circunstancias en el trabajo, al da siguiente, vuelven a tomar las pastillas para dormir, y creen que no sern capaces de dejarlas. Este el motivo porque el que los mdicos recomiendan aprovechar el fin de semana para dejar los hipnticos. Si el paciente sabe esto, se programar para que la primera noche sea la del viernes, la segunda la del sbado y la tercera la del domingo. De esa forma podr encontrarse perfectamente para reanudar sus actividades laborales el lunes.

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Tabla 2 Medidas higinicas del sueo Horario regular al acostarse y levantarse No dormir siestas No permanecer en la cama ms de 8 horas No beber alcohol por la tarde o la noche No tomar ms de 2 bebidas con cafena al da y nunca ms tarde de las 15 horas No fumar por la noche ni antes de acostarse Realizar ejercicio fsico de forma regular pero no en las horas previas al sueo Establecer una rutina relajante asociada al sueo Mantener un ambiente agradable en la habitacin (luz, temperatura, ruido) Un vaso de leche caliente o una infusin de tila o valeriana pueden ayudar a conciliar el sueo

Los factores que pueden condicionar el fenmeno de dependencia son los siguientes: 1. Duracin del tratamiento sin control mdico por encima de los 3-4 meses. 2. Dosis de mantenimiento altas y retiradas del tratamiento muy rpidas. 3. Potencia y duracin de los efectos: cuanto menor es la duracin de los efectos y mayor es la potencia del frmaco, el tiempo necesario del tratamiento para que aparezcan sntomas de ansiedad con la retirada del frmaco es menor. As, el sndrome de abstinencia es ms intenso con triazolam (Halcion) o con alprazolam (Trankimazin), que con diacepam (Valium) o con el clorazepato (Tranxilium). 4. Presencia de otras dependencias. Los sujetos que dependen de otras sustancias son ms propensos a desarrollar dependencia de las benzodiacepinas, de ah que en ellos se haya que extremar el control mdico. Las benzodiacepina son muy utilizadas por los dependientes de otras drogas por diferentes motivos. En algunos casos para disminuir el sndrome de abstinencia de otras drogas; para combatir los frecuentes estados de ansiedad de los adictos; y en algunos casos para colocarse con sus efectos. Las benzodiacepinas ms consumidas por la poblacin drogodependiente son, lgicamente, las que mayor dependencia crean, esto es, las de efecto ms rpido, intenso y menos duradero. Sobresale en este sentido el Rohipnol, un excelente hipntico que, desgraciadamente se ha hecho muy popular entre la poblacin adicta. Se le suele conocer en estos ambientes por roche, del nombre del laboratorio que lo fabrica: Roche.

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DEBE RECORDARSE QUE... Los tranquilizantes deben ser prescritos siempre por un mdico Utilizados en un contexto mdico y con su supervisin, los tranquilizantes no suelen ocasionar problemas de dependencia Los dependientes de otras drogas suelen utilizar los tranquilizantes para combatir los sntomas de ansiedad producidos por la falta de drogas En personas con tendencia a la ansiedad es muy recomendable que aprendan tcnicas de relajacin, as podrn conseguir acciones similares a las de los tranquilizantes

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CAPITULO 13 DISOLVENTES Y SUSTANCIAS VOLATILES: LAS DROGAS DE LOS ESCOLARES.

Con mucha frecuencia se tiende a minimizar el problema del consumo de inhalantes. Muchas veces se piensa que slo es una fase transitoria dentro de la adolescencia, tanto padres como educadores desconocen los graves problemas que este consumo puede acarrear. El fcil acceso a estas sustancias posibilita que su uso pase desapercibido, hasta el punto de que se etiquete a este problema con el nombre de la epidemia silenciosa. A lo largo de este capitulo vamos a ver que no se trata de un problema carente de gravedad, no solo por la poblacin a la que afecta, sino por las graves consecuencias que a largo plazo produce. HISTORIA Entre los primeros inhalantes utilizados con fines mdicos que posteriormente paso a ser de consumo general, se encuentra el ter. Fue descubierto por los alquimistas rabes, y ya Alberto Magno hizo un Aqua Ardens destilando vino negro, cal viva, trtaro, sal comn e higos verdes, que podra considerarse como una especie de ter. Tambin Raimundo Lulio elabor una sustancia llamada vitriolo dulce, que hoy se denomina etil ter, y otros alquimistas y qumicos europeos como Basil Valentino, Paracelso y Robert Bayle, hicieron proto-teres. Se han utilizado como disolventes desde el siglo XVI. El ter ya era una sustancia popular en las fiestas estudiantiles de mediados del siglo XIX. Tambin era popular entre los campesinos irlandeses, gracias en parte a la campaa realizada por los sacerdotes y algunos pastores protestantes en contra del consumo de alcohol. Como sustituto de alcohol, dichos campesinos podan llegar a consumir 400 gramos diarios, mezclndolo con agua para reducir su tasa de evaporacin, y que el efecto fuera el deseado. De sustituto barato para el alcohol, el ter fue escalando posiciones sociales hasta hacerse muy popular entre ciertos sectores de la aristocracia amante de lo decadente. En estos crculos, el llamado licor de Hoffman, tres partes de alcohol y una de ter, se hizo muy popular, sobre todo entre las mujeres, como antdoto contra la depresin y como desinhibidor. Existen informes sobre el uso del ter en la Primera guerra mundial por parte de los soldados alemanes para aumentar su estado de excitacin y agresividad. El cloroformo, obtenido de la destilacin de alcohol con cloruro de cal, fue otro de los gases que adems de su uso en medicina como anestsico, salt fuera de este mbito para calar en la poblacin general, de manera que a finales del pasado siglo ya haba estudios sobre la incidencia de su consumo, aunque en la mayora de los casos se limitaba a poblaciones con facilidad de acceso al mismo, como mdicos, enfermeras, y personal de drogueras. Por ltimo el oxido nitroso o gas de la risa sintetizado en 1770 por J. Priestley, no apareci en escena hasta 1799, cuando H. Davy descubri su efecto anestsico, generalizndose su uso en pocos aos. Adems de este uso quirrgico, el oxido nitroso fue introducindose en la poblacin general con fines recreativos, existiendo referencias literarias de conocidos escritores sobre sus efectos.

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TIPOS DE INHALANTES
La tabla 1 recoge los inhalantes ms utilizados entre quienes abusan de estas sustancias. A continuacin se sealaran algunas de sus caractersticas. Tabla 1. Inhalantes ms usados.

PRODUCTOS. Adhesivos. Adhesivos y Pegamentos. Pegamentos de maquetas. Para plsticos. Para PVC. Aerosoles. Pintura en aerosol. Desodorantes en aerosol. Aerosol para el pelo. Aromatizantes ambientales. Aerosoles anestsicos. Aerosol para asma. Anestsicos. Gaseosos. Lquidos. Locales. Productos de Limpieza. Limpiado en seco. Quitamanchas. Desengrasadores. Disolventes. Para esmalte de uas. Para pinturas. Correctores tipogrficos. Gas liquido para encendedores. Extintores. Productos alimentarios. Cremas en aerosol.

SUSTANCIA QUMICA.

Tolueno, Xileno, Acetato de etilo. Hexano, Tolueno, Cloruro de Metileno. Metil-etil-ketona. Tricloroetileno.

Butano, Propano, Fluoroclorocarbonos, Tolueno. Tolueno y otros hidrocarburos. Butano, Propano, Fluoroclorocarbonos. Fluoroclorocarbonos, Butilnitrito. Fluoroclorocarbonos. Fluoroclorocarbonos.

Oxido Nitroso. Halotano, Enflurano. Cloruro de etilo.

Tetracloroetileno, Tricloroetano. Tetracloroetileno, Tricloroetano. Tetracloroetileno, Tricloroetano.Tricloroetileno.

Acetona. Tolueno, Cloruro de metileno, Metanol. Tolueno, Cloruro de metileno, Metanol. Metano, etano, Butano, Propano. Bromoclorodiflurometano.

Oxido nitroso.

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Tolueno. Se encuentra en la gasolina, en algunas colas, pinturas, disolventes, esmaltes de uas y en correctores tipogrficos. Es decir, se puede encontrar con facilidad en el hogar, la escuela y en el lugar de trabajo. Al tener un peso molecular muy bajo, y ser muy soluble en la grasa, el tolueno es rpidamente absorbido por los pulmones, cerebro, corazn, hgado, rganos reproductores y cualquier otro tejido rico en grasas. La capacidad de estos rganos para captar y almacenar el tolueno y otros compuestos similares se demuestra por el hecho de que tras su inhalacin, la concentracin en el cerebro puede ser de 10 veces el nivel sanguneo del mismo. Dentro de las alteraciones directamente relacionadas con el consumo de tolueno, destacan el dao cerebral, cardaco, pulmonar y renal. Butano y Propano. Se encuentran sobre todo en la pintura en aerosol, aerosoles del cabello, gas refrigerante, combustible de mecheros. Esta ntimamente relacionado por su efecto cardco con el denominado sndrome de muerte sbita por inhalacin. Y dada su alta inflamabilidad y su uso junto a tabaco u otras drogas fumadas se producen con frecuencia graves quemaduras. Gasolina. Su gran accesibilidad facilita notablemente su fcil adquisicin. La gasolina contiene hidrocarburos aromticos, como tolueno y benceno y tambin hidrocarburos alifticos que son los que se relacionan con los efectos euforizantes de la misma. Los efectos pueden prolongarse durante 5-6 horas, aunque el pico del efecto se produce en los 3-5 primeros minutos. Los aditivos, como antes el plomo, y otras sustancias inorgnicas, agravan la toxicidad de la gasolina. Al igual que con el butano, el alto grado de combustin que presenta la gasolina hace que sean frecuentes los accidentes con graves quemaduras. Los componentes de la gasolina afectan gravemente al ritmo cardiaco, por lo que su consumo tambin se relaciona con el sndrome de muerte sbita por inhalacin. El benceno, presente en ella, produce graves alteraciones en nuestro sistema defensivo. Tambin afecta de manera notable al sistema reproductor. Tricloroetileno y tricloroetano compuestos. Se encuentran en pegamentos para PVC, pinturas, adhesivos, desengrasadores, quitamanchas, y productos de limpieza en seco. Se usaban habitualmente como agentes anestsicos. Ambos se han relacionado con la aparicin del Sndrome de muerte sbita por inhalacin, debido a la induccin de alteraciones graves en el ritmo cardaco. Tambin produce graves alteraciones en el hgado.

Hidrocarburos halogenados (Freones). Se encuentran en las pinturas en aerosol, aerosoles para el cabello, aromatizantes ambientales, y aerosoles analgsicos. Debido a las alteraciones que producen del ritmo cardiaco son la mayor causa del sndrome de muerte sbita. Producen obstruccin respiratoria, que puede llegar a la muerte, por la rpida bajada de temperatura en los conductos respiratorios.

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Butilnitrito e isobutilnitrito. Se encuentran en algunos ambientadores domsticos. Se les ha relacionado tambin con el sndrome de muerte sbita. Su uso crnico disminuye nuestras defensas, por lo que su uso como estimulante de la actividad sexual ha influido en la expansin de enfermedades como el SIDA. Oxido nitroso. Se encuentra en anestsicos, y como propelente en algunas cremas en aerosol. La complicacin ms grave de su consumo sera la muerte por falta de oxgeno en el cerebro, sobre todo cuando se consume en su forma pura. Produce alteraciones en la forma de percibir las sensaciones y en la coordinacin para movernos. Son frecuentes los desmayos tras su uso, ya que disminuye la presin de nuestras arterias. El uso crnico, que no es frecuente, ocasiona alteraciones en el sistema nervioso, problemas cardacos y estados depresivos.

Cloruro de metileno. Se encuentra en desengrasadores, pinturas, disolventes para pinturas, barnices, pesticidas y lubricantes. Afecta directamente al corazn.

FORMAS DE USO
Las formas ms habituales de consumo son: Inhalacin a travs de la nariz, inhalacin o insuflacin por la boca. En el caso de las colas, pegamentos, y cualquier otra sustancia en presentacin semislida o liquida, la forma habitual, seria inhalando los vapores a travs de una bolsa de plstico en la que previamente se ha depositado una buena cantidad del producto. En el caso de sustancias lquidas, como los disolventes, la inhalacin tambin se puede realizar directamente del envase o a travs de pauelos o telas previamente impregnadas con el producto. El riesgo por el uso de esta va de consumo, adems de las lesiones irritativas de las vas respiratorias (nariz, garganta), son los efectos irritativos locales en nariz, boca y manos, lesiones en la piel por contacto y las quemaduras, en los compuestos inflamables ya reseados. En el caso de los aerosoles, la inspiracin directa desde el aerosol, facilita altas concentraciones del producto en el pulmn, mucho ms altas que con los mtodos anteriores, y conlleva el riesgo aadido del marcado descenso de la temperatura que producen en las vas respiratorias. Producen adems una elevacin de la presin dentro del pulmn que facilita la aparicin de problemas es este rgano.

CONSECUENCIAS DEL CONSUMO

Efectos Inmediatos: Tras la inhalacin, en un primer momento son tpicos la presencia de: Mareo, somnolencia, perdida de equilibrio, incoordinacin al moverse, apariencia de estar borracho, temblores finos de manos, abertura de las

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piernas al caminar, alteracin de la memoria, falta de concentracin, distraccin fcil, lentitud de movimientos. Despus, suele aparecer una fase de excitacin caracterizada por : Tensin muscular, agitacin, cambios en la presin arterial y el ritmo cardiaco. Cambios en el carcter y en la conducta, con agresividad, ya sea verbal o fsica. Lenguaje lento y entrecortado, habla incoherente, desinhibicin, alteraciones de la percepcin. Nauseas, vmitos y prdida de apetito.

Debido a que el efecto dura de 15 a 45 min., dependiendo de la sustancia, el consumidor suele repetir la inhalacin varias veces. Tras el consumo hay riesgo de padecer convulsiones, sncopes, incluso coma, arritmias, asfixia, a veces por aspiracin del propio vmito o la aparicin de un problemas de riesgo cerebral. En algunos casos aparece el ya mencionado sndrome de muerte sbita por inhalacin, relacionado sobre todo con las alteraciones del ritmo cardiaco que se producen. Despus de varias horas tras el consumo, pueden aparece problemas respiratorios graves debido a las acciones de la droga sobre los pulmones.

Efectos a largo plazo. El consumo prolongado puede causar las siguientes alteraciones en nuestro cuerpo. Las repercusiones ms importantes en los adolescentes son las que afectan al cerebro y al sistema nervioso. La muerte neuronal que provocan estas sustancias son las responsables de las alteraciones en el aprendizaje, de las alteraciones caracteriales, de la agresividad y de las dificultades del lenguaje que surgen tras su utilizacin. Son frecuentes los calambres y las parlisis de determinados grupos musculares, as como las alteraciones visuales. Ahora bien, estas drogas afectan a todos los rganos de nuestro organismo (Tabla 2).

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Tabla 2. Repercusiones del los disolventes sobre el cuerpo humano

Cerebro y sistema nerivio: muerte neuronal, dificultades del aprendizaje, parlisis de musculos y afectacin de visin.El oxido nitroso y el hexano producen adormecimiento de extremidades, calambres y parlisis. El tolueno ocasiona graves alteraciones visuales, prdida de la agudeza visual. Sangre. Los nitritos y el cloruro de metileno disminuyen la capacidad de esta para transportar el oxigeno a los dems tejidos. Pulmones. Se produce dao en el tejido pulmonar por efecto directo de la sustancia o el aerosol. En algunos casos se puede producir asfixia por desplazamiento total del oxigeno de los pulmones. Corazn. Prcticamente todos los inhalantes producen alteracin del ritmo cardiaco, pudiendo por tanto ocasionar el llamado sndrome de muerte sbita por inhalantes, siendo el tolueno y el gas butano los mas implicados en la aparicin del mismo. El freon interfiere con el marcapasos natural del corazn pudiendo provocar paro cardiaco. El sndrome de muerte sbita puede aparecer en cualquier momento, incluida la primera vez que se consume la sustancia. Hgado. Todos los compuestos, pero sobre todo los halogenados, como el tricloroetileno. Riones. El tolueno sobre todo, tiene la capacidad de alterar de forma importante estos organos. Msculos. El consumo crnico produce debilitamiento muscular. Medula sea. El benceno, ha demostrado tener la capacidad de producir leucemia. La mayora de los inhalantes generan alteraciones en nuestro sistema defensivo inmunitario. Sistema reproductor. En el hombre puede producir infertilidad e impotencia. En la mujer, alteraciones del ciclo menstrual, dao ovrico y alteraciones en el desarrollo embrionario. En el mbito psicolgico los daos ms notables son: Cambios drsticos en la personalidad. Inestabilidad emocional. Alteraciones de conducta.: Agresividad, robos, etc. Alteraciones cognitivas: Perdida de memoria a corto plazo, problemas de concentracin y aprendizaje. Perdida de lucidez: confusin y desorientacin. Aparicin de trastornos psiquitricos, como depresin, crisis de ansiedad, etc.

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DETECCIN DEL PROBLEMA El uso de estas sustancias est muy extendido entre los jvenes debido a las siguientes circustancias: Son legales. Existe una amplia variedad de ellos. Son fciles de adquirir, y se encuentran con facilidad en el hogar, colegio, lugar de trabajo. Suelen ser muy baratos. No exigen grandes complicaciones para su consumo. No es necesario recurrir a traficantes para obtenerlos. Se pueden usar en cualquier parte. Su uso no es de fcil deteccin. Los adultos no suelen conocer bien el problema, ni sus consecuencias. No existen programas educativos especficos para ellos. Los jvenes no suelen estar informados de los riesgos que comportan.

Las caractersticas de los consumidores de inhalantes nos pueden permitir prestar mas atencin a las poblaciones con un mayor potencial de consumo de estas sustancias y por lo tanto facilitar la deteccin precoz del problema. Normalmente el consumo de inhalantes se produce entre los 8-9 aos y la adolescencia, habitualmente ocurre incluso antes que el consumo de tabaco y alcohol. El hecho de producir efectos rpidos y poco duraderos hace que sea una caracterstica de eleccin de estas sustancias en poblaciones muy jvenes que quieren recompensas inmediatas, adems la sencillez de su consumo, al no necesitar grandes medios y la facilidad de su adquisicin, favorecen aun ms su implantacin en esta poblacin. El abuso de inhalantes es causa de graves alteraciones de conducta por lo que el adolescente se puede ver envuelto en frecuentes actos delictivos.

El abuso de inhalantes se puede presentar en todos los niveles sociales, aunque presenta una mayor incidencia en grupos de bajo nivel socioeconmico. El abuso es frecuente en ambos sexos, aunque algo predominan los varones. La existencia de una relacin padreshijos con niveles bajos de comunicacin favorece la aparicin del problema y que este pase desapercibido. La tabla 3 recoge los signos que deben hacer sospechar el uso de estas sustancias.

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Tabla 3. SIGNOS DE POSIBLE CONSUMO

Manchas de pintura o cola en la ropa o el cuerpo. Manchas o irritacin nasal y bucal. Ojos o nariz enrojecidos. Aliento a productos qumicos. Apariencia de embriaguez o de estar mareado. Nauseas, vmitos. Prdida notable de apetito. Ansiedad e irritabilidad. Cambios bruscos de animo. Problemas escolares: Absentismos, suspensos, agresiones.

Son frecuentes los problemas escolares como expulsiones, absentismo, bajas calificaciones, problemas de atencin o de agresividad, alteracin en la memoria, disminucin en la capacidad de abstraccin y razonamiento, apata. Se produce un claro descenso en el nivel intelectual por perdida de las capacidades cognitivas, a lo que se suman frecuentes problemas psicolgicos y emocionales. Habitualmente todo lo anterior va parejo con cambios en la presencia fsica del sujeto, descuido en el aspecto personal, falta de higiene, etc.

QU HACER CUANDO ALGUIEN ESTA BAJO LOS EFECTOS DE ALGUN INHALANTE Mantener la calma. No excitar ni discutir con el consumidor, ya que podra ponerse agresivo o violento. Si esta inconsciente o no respira, mantener respiracin asistida y masaje cardiaco hasta la llegada de ayuda especializada. Si esta consciente mantener a la persona tranquila y en una habitacin o espacio bien ventilado. Los estmulos ambientales pueden causar alucinaciones o violencia. La actividad o el estrs pueden favorecer la aparicin del Sndrome de muerte sbita. Preguntar a las personas presentes o revisar la zona para intentar saber cual fue el producto consumido.

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Una vez recuperado, buscar ayuda profesional, y no hacer reproches culpabilizadores, sino mostrar disposicin de apoyo.

ABORDAJE FAMILIAR DEL PROBLEMA Desde un punto de vista preventivo, como siempre, la primera medida sera la informacin, el no hablar de los riesgos que el consumo de estas sustancias producen es la mejor garanta para que nuestros hijos puedan acceder al mismo, por el ansia de experimentar y el desconocimiento de los peligros que ello implica, por lo tanto, una adecuada comunicacin familiar seria la primera medida a tomar. Las actitudes policiales con respecto a los hijos, normalmente hacen que perdamos la oportunidad de saber lo que est pasando, y provocan de manera casi constante un alejamiento del adolescente del medio familiar, el pase a una doble vida y a la radicalizacin de sus posturas. El descubrimiento del problema no nos acerca ms a la solucin del mismo, si no existe una buena comunicacin y la relacin con los padres no se vive dentro de un clima de confianza, ya que una vez descubierto el problema, necesitamos que el adolescente tome conciencia del mismo, y acepte de manera mas o menos voluntaria seguir un tratamiento. La imposicin de los tratamientos, no solo no resuelven el problema, sino que queman los recursos utilizados al no servir para nada. Una vez detectado el problema y conseguir que el adolescente tome conciencia del mismo, habra que recabar ayuda especializada, de ah la importancia de recurrir al consejo mdico para determinar las actuaciones ms adecuadas. No existen en este momento Centros especializados en este problema concreto, por lo que la atencin recibida se realiza en dispositivos de salud mental para adolescentes.

DEBE RECORDARSE QUE... Los inhalantes crean rpidamente dependencia Dado que quienes los usan son muy jvenes los efectos crnicos son de gran importancia Deberan de tenerse los productos de limpieza fuera del alcance de los nios

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CAPTULO 14 OTRAS DROGAS, DOPAJE Y DEPORTE

INTRODUCCIN La principales drogas relacionadas con el deporte son los esteroides anabolizantes: son sustancias sintticas con importante parecido con las hormonas sexuales masculinas (andrgenos), utilizadas como un medicamento. Los esteroides anablicos fueron desarrollados fundamentalmente para tratar a pacientes que tenan un insuficiente desarrollo de sus testculos. En el momento actual, el uso mdico de estos compuestos se centra en el tratamiento de pacientes en los que la pubertad se retrasa, de algunos tipos de impotencia, y del agotamiento corporal provocado por algunas enfermedades crnicas. Estas sustancias provocan el crecimiento del muscular y el desarrollo de caractersticas sexuales masculinas. QUIENES LOS USAN? Tras conocerse sus efectos sobre el msculo, pronto comenzaron a utilizarse por los levantadores de peso y de ah se fue extendiendo progresivamente a otros deportes. Las utilizan los deportistas para mejorar su rendimiento y en los gimnasios para aumentar la masa muscular, siempre que se acompaen del ejercicio fsico adecuado. Se consumen en crculos donde la importancia de la figura y del cuerpo, es relevante, aunque hay que recordar que toda la masa muscular ganada a base de esteroides, se pierde rpidamente en cuanto dejan de tomarse. En algunos estudios se ha constatado que entre quienes abusan de estas sustancias suelen existir antecedentes de haber sufrido abusos sexuales durante su infancia o adolescencia. Los tres factores ms importantes para abusar de los esteroides son: no sentirse a gusto con alguna parte de su cuerpo, las mujeres creen que estn gordas y fofas y los hombres que son pequeos y dbiles; historia previa de abuso fsico o sexual; y tener una especial predileccin por situaciones y prcticas de riesgo, como deportes peligrosos, o conductas muy prximas a la delincuencia. FORMAS DE USO Se encuentran en forma de comprimidos o inyecciones, aunque tambin existen en forma de gel o de crema, para aplicar sobre la piel. Slo se deben tomar bajo prescripcin mdica, y controlar muy bien las dosis, ya que las que circulan por los gimnasios suelen estar adulteradas, en ocasiones por cocana, por lo que la mezcla puede ser mortal. Al intentar conseguir una gran masa muscular y muy rpidamente, aumentando las dosis

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prescritas, puede haber graves problemas. Hay sujetos que mezclan varias clases de esteroides, por va oral, por va intravenosa e incluso preparaciones de uso veterinario, con la creencia de que al usar varios, los resultados sobre el crecimiento de la masa muscular, ser ms espectacular y rpido. Lo que suele ocurrir es que el riesgo de complicaciones es importantsimo. En tiendas naturistas y en gimnasios se pueden encontrar lo que se llaman suplementos dietticos o esterideos, que muchas veces no son ni una cosa ni otra. Algunos de los compuestos presentes en dichos suplementos se pueden transformar en testosterona (una hormona sexual masculina), pero parece que lo hace en muy poca cantidad. Algunas personas que frecuentan los gimnasios tienen la costumbre de utilizarlos en dosis graduales de aumento y descenso, es lo que llaman dosis en pirmide. Son ciclos de tres meses en los que se comienza con dosis muy bajas, que se van aumentando gradualmente hasta llegar a la dosis deseada y luego otra vez poco a poco se van disminuyendo hasta no tomar nada. La teora que subyace en esta prctica es que al tomarlas de esta manera, permiten al organismo un acostumbramiento, que es menos daino que tomadas en dosis altas desde el principio. No existe la evidencia de que sta forma de dosificacin tenga ningn beneficio.

RIESGOS DE ESTAS SUSTANCIAS El abuso de esteroides orales o inyectables est asociado con riesgos para padecer problemas cardacos, infartos cerebrales e importantes daos en el hgado. Adems, quienes se inyectan estas drogas y comparten las jeringas tambin tienen contraer enfermedades como hepatitis y sida. Tambin hay que tener en cuenta una serie de efectos secundarios como el crecimiento de los pechos, el retraimiento de los genitales masculinos o la masculinizacin del cuerpo de las mujeres. En ambos sexos se produce la cada del cabello y la aparicin del acn. EVOLUCIN DE SU USO El abuso de esteroides entre los adolescentes est aumentando y este crecimiento est en relacin con los patrones de comportamientos de alto riesgo: actividades delictivas, deportes de riesgo. Es ms frecuente su abuso en los hombres que en las mujeres, aunque en este ltimo grupo se est produciendo su mayor crecimiento. Son sustancias que a pesar de sus efectos fsicos negativos, y de la incapacidad para manejarse social o laboralmente, producen adiccin. Los adictos pasan cada vez ms tiempo y necesitan cantidades mayores de dinero para mantener los efectos conseguidos. Tambin cuando se dejan de administrar de forma brusca, aparece un sndrome de abstinencia, caracterizado por: cambios del estado de nimo, fatiga, inquietud, prdida de apetito, insomnio, disminucin del deseo sexual y ganas de volver a

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consumir los esteroides. Con mucho el problema ms grave del sndrome de abstinencia es la depresin, que se acompaa de intentos de suicidio. Esta depresin, si no se trata puede prolongarse durante periodos superiores al ao.

EFECTOS DE ESTAS SUSTANCIAS Son varios los sistemas sobre los que estas drogas actan. - Sobre el sistema hormonal. En la mujer, producen una clara masculinizacin, con disminucin del tamao de los senos y de la grasa corporal, la piel pierde su suavidad, se vuelve spera, la voz se hace ms profunda, ms masculina, el cltoris aumenta de tamao. Adems se produce un crecimiento excesivo del vello corporal pero que se acompaa de prdida del cabello. Con el uso continuo de los esteroides, algunos de estos efectos se vuelven irreversibles. En el varn se dan cambios haca la feminizacin como pueden ser: una menor produccin de espermatozoides, el encogimiento de los testculos (atrofia testicular), la paricin de voz ms femenina, la calvicie de patrn masculino (entradas y coronilla) y el desarrollo de senos. Al igual que en el caso de las mujeres, algunos de estos efectos se vuelven irreversibles. - Sobre msculos y huesos Debido a las caractersticas del crecimiento seo, el abuso de esteroides por parte de los adolescentes puede provocar un problema importante, como es la detencin del crecimiento seo, por tanto sern sujetos de menor estatura. Tambin se pueden producir rotura de los tendones con mayor frecuencia.

- Sobre el sistema cardiovascular El abuso de esteroides aumenta el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares, incluyendo ataques de corazn e infartos cerebrales. Los esteroides alteran los niveles de colesterol y por tanto incrementan el riesgo de infartos cardacos. - Sobre el hgado El abuso de los esteroides ha sido asociado con tumores hepticos, que pueden reventar causando hemorragias internas. - Sobre la piel El abuso de los esteroides produce acn y puede provocar tambin quistes, as como pelo y piel grasientos. - Infecciones Muchos de los abusadores que se inyectan esteroides anablicos utilizan tcnicas no estriles para inyectarse o comparten agujas contaminadas con otros abusadores y esto supone un factor de riesgo para sufrir enfermedades infecciosas.

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- Sobre el psiquismo. El consumo continuado y sin control produce cambios en el carcter de las personas. Hay un aumento de la irritabilidad y de la agresividad y dentro de esta, actos delictivos. Los efectos sobre el comportamiento son: sensacin de euforia, cambios del estado de nimo, aumento de energa, cierto grado de excitacin sexual, mayor distraibilidad, falta de memoria y confusin. El sujeto se vuelve ms desconfiado, receloso, alerta al medio, y muchas veces se sita en los lmites de la paranoia. En muchos casos son sntomas que les impiden tener las habilidades necesarias para funcionar adecuadamente en sociedad o en su trabajo. A veces al dejarlas aparecen cuadros depresivos. Es necesario comentar estos problemas al mdico para que tome las medidas teraputicas necesarias en cada caso.

OTRAS DROGAS UTILIZADAS EN EL DOPAJE Los aminocidos. Son las sustancias que intervienen de forma fundamental en la sntesis de las protenas. Se toman en dosis muy superiores a las necesidades diarias y pueden provocar problemas renales. Eritropoyetina (EPO). Sustancia que estimula la formacin de glbulos rojos, como consecuencia aumenta la capacidad de la sangre para llevar oxgeno y, de alguna manera, aumenta la capacidad de resistencia fsica. Puede producir ataques cardiacos por espesamiento de la sangre. Hormona del crecimiento (HG). Puede producir alteraciones importantes de la figura corporal, ya que al utilizarse en personas adultas que ya han finalizado el crecimiento, lo nico que se consigue es deformar las manos, pies o la cara. Gammahidroxibutirato (GHB). Es una sustancia que se ha utilizado como un medicamento y que en los ltimos tiempos su uso ha aumentado en relacin con los gimnastas y culturistas, debido a sus efectos anabolizantes (estimulantes de la hormona del crecimiento). Por lo general se comercializa en forma lquida, aunque tambin hay pldoras y cpsulas. El mayor riesgo es mezclarla con otras drogas depresoras como el alcohol o los tranquilizantes. Su accin fundamental es parecida ala del alcohol. No se han podido demostrar sus propiedades afrodisacas, si bien es cierto que la desinhibicin que produce puede ayudar a relacionarse y a tener ms confianza en la actividad sexual. Se emple como un medicamento fundamentalmente para el sndrome de abstinencia alcohlico, uso para el cual slo est reconocido en Italia y tambin como coadyuvante en la anestesia. Sus efectos son induccin del sueo, anestsico, relajante muscular y anabolizante. No es frecuente pero a veces produce alucinaciones. Si aparecen complicaciones lo mejor es solicitar ayuda especializada, ya que muchas veces puede acabar en coma. Betabloqueantes. En los deportes en los que se requiere un pulso firme, algunos deportistas utilizan estas sustancias, con la finalidad de evitar los temblores. Estos frmacos suelen disminuir la tensin arterial y la frecuencia cardaca.

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DEBE RECORDARSE QUE... La utilizacin de drogas para mejorar el rendimiento tambin pude producir dependencia Los deportistas deben conocer sus importantes efectos secundarios y algunas de sus consecuencias a largo plazo Tras finalizar la utilizacin de estas sustancias pueden aparecer complicaciones por haber utilizado sustancias dopantes

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III PARTE: PREVENCIN

CAPTULO 15 PUEDEN PREVENIRSE LOS PROBLEMAS POR EL CONSUMO DE DROGAS?

Prevencin, viene del latn, praeventio, -onis, y el Espasa, lo define como Preparacin y disposicin que se hace anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar una cosa. Para entender las diferentes estrategias preventivas es necesario comprender las interrelaciones entre la droga, el sujeto y su ambiente. En muchos casos se va a poder actual sobre uno o dos de esos factores, difcilmente una estrategia preventiva podr abarcar a los tres elementos. Existen una serie de modelos preventivos de los que es importante tener algunas nociones. El modelo mdico basa sus principales estrategias en la informacin sobre los efectos de las drogas, para evitar que los individuos las consuman, as como en identificar a los sujetos con problemas para evitar la progresin de sus complicaciones. El modelo jurdico parte del supuesto de que el elemento a combatir es la sustancia, ya que el consumidor es una mera. Desde esta ptica la prevencin ir orientada a poner en marcha las medidas legislativas, las normas, que proteja a la sociedad de las drogas. Es decir, las acciones legales tendern a regular la elaboracin, distribucin, propaganda, venta, consumo y posesin. El modelo sociolgico da ms importancia al entorno cultural donde vive el individuo, de forma que el consumo de drogas puede entender como una conducta a travs de la cual el sujeto se manifiesta. Desde esta ptica, el sujeto utiliza una droga puede estar bien considerada, si ese grupo social es tolerante con el uso de la droga, o por el contrario puede ser visto con cierto desprecio y ser considerado una victima del sistema. La estrategias preventivas, desde esta perspectiva irn orientadas a resolver las condiciones sociales que favorecen el consumo de drogas. Por ltimo el modelo psico-social considera que existen una serie de factores individuales que pueden llevar al individuo a probar una sustancia, y tambin que existen una serie de presiones grupales que favorecen el consumo. Desde este modelo, el acento se pone en el anlisis de las caractersticas psicolgicas de los sujetos para disminuir la tendencia al uso de drogas, as como en modificar determinados estereotipos culturales con lo que la presin grupal se vera atenuada.

QU SABEMOS SOBRE LA PREVENCIN?. PONGAMOS EL EJEMPLO DEL ALCOHOL Al igual que sucede con muchas otras enfermedades, para evitar el alcoholismo, tenemos que evitar el consumo de alcohol. Pero aqu nos encontramos con una dificultad. El alcohol es una sustancia que est ntimamente unido a nuestra cultura, ya sea como un alimento, como un vigorizante, como un estimulante, como un frmaco, o con cualquier otro tipo de aplicacin ventajosa que nuestra cultura ha conferido al alcohol. Sabemos perfectamente que una parte importante de la poblacin espaola, bebe alcohol y de forma regular, dependiendo de diferentes estudios, nos encontramos con cifras que nos hablan de que aproximadamente un 70% de la poblacin espaola bebe de forma regular. Pongamos un ejemplo frecuente en nuestro medio, se trata de una pandilla de varios jvenes, del mismo nivel social, cultural y econmico, de la misma edad, que salen juntos y cuando salen beben, y beben todos de parecida forma, es decir, en pandilla, en

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los mismos lugares, los mismos das, y las mismas cantidades. Con frecuencia nos encontramos que pasados unos aos, de aquella pandilla de jvenes, slo uno presenta problemas por el alcohol, pero los dems no. Qu ha pasado? Dnde est y cual es la barrera que uno de ellos ha traspasado, y los dems no?. Qu tenemos que hacer?. Hay que prohibir el consumo de alcohol, para que de todos ellos, uno solo no tenga problemas de alcohol?. Hay que esperar a que el sujeto se haya convertido en un alcohlico para actuar?. Tenemos derecho a prohibir el consumo de alcohol?. Es eficaz esta medida?. Conocemos los resultados de la famosa, "ley seca", que entr en vigor en EE.UU. en 1918, y que consista en la prohibicin constitucional del consumo y venta de bebidas alcohlicas con ms de un 0.5% de alcohol. Esta ley fue derrogada en 1933 y sus efectos todava son discutidos. Mientras que para unos se evit que el pas entero se alcoholizara, para otros fue perjudicial, porque foment el uso del alcohol. Veamos algunas de las consecuencias mas destacadas; el beber era ilegal, algo emocionante, que converta al que lo hacia en un delincuente, la gente acuda a beber, a lugares de mala reputacin, incluso comenzaron a entrar en ellos las mujeres. Se generaliz el uso de la "petaca", para poder llevar el alcohol escondido a todas partes. Se consuma alcohol industrial y para disimular su mal sabor se invento el "cocktail", se mezclaba el alcohol con limn, naranja o coca-cola. La gente fabricaba el alcohol en casa, con elevadas cantidades de alcohol metlico, lo que produjo un aumento de las enfermedades producidas por los alcoholes de "garrafa", como la ceguera e incluso la muerte. Proliferaron los "gansters", crendose las mafias organizadas y aumentando la delincuencia. Las arcas del estado dejaron de recaudar los impuestos del alcohol, millones de dlares que fueron a manos de los gansters. El contrabando de alcohol, con otros pases se desat. La corrupcin de polticos y policas era moneda de uso diario. El ciudadano perdi su fe en las leyes. Como ancdota, sirva decir que uno de los congresistas (el de Texas) que redact la ley seca, fue detenido a las pocas semanas por haber instalado una destilera en su rancho. Tambin es cierto, que existieron efectos beneficiosos de la ley seca, ya que disminuyeron las urgencias por intoxicaciones etlicas, los accidentes de trfico relacionados con el consumo y la frecuencia de determinadas enfermedades relacionadas con el alcohol. Parece obvio, que los sujetos que tenan una dependencia alcohlica cuando se instaur la ley seca, buscaron las formulas (recurrir al alcohol ilegal) para seguir bebiendo y que quienes beban de forma ocasional prescindieron de su consumo. Esta es una experiencia real, que nos sirve de ejemplo de lo que podra pasar con la prohibicin del consumo de alcohol. Ms recientemente, en nuestro pas se han aprobado normas legales que prohben el consumo de alcohol en la calle. Las consecuencias han sido inmediatas, ya que se han reducidos las urgencias relacionadas con las embriagueces de adolescentes atendidas en el hospital general. No podemos olvidar que Espaa es una sociedad viti-vincola, entendiendo por tal aquella en la cual el consumo del alcohol tiene tanta importancia como su produccin y comercializacin. Somos una sociedad en la que el 11% de la poblacin vive del negocio del alcohol, de forma directa. Pero en donde est sin evaluar las personas que trabajan en el alcohol de forma indirecta (transportistas, fabricantes de vidrio, etc.). Si decidiramos prohibir el consumo de alcohol, qu medidas alternativas pondramos en marcha, para ese aproximadamente 15% de la poblacin que vive directa o indirectamente del alcohol. Con estos antecedentes, parece que los esfuerzos preventivos deberan ir dirigidos a que disminuya el consumo de alcohol y a que este consumo se realice de

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forma responsable. No nos sirve el slogan de muchas de las empresas del alcohol cuando nos hablan de un beber moderado. Ya que entonces surge la primera pregunta, a que llaman ellos un beber moderado?, o qu es un beber moderado? o que cantidad es un beber moderado?. Pongamos un ejemplo, si nos basamos en la cantidad esto nos llevara a un error grave, ya que debido a que el alcohol se distribuye por la masa corporal, nos encontramos que los efectos que pueden producir una misma cantidad de alcohol (por ejemplo, tres whiskies), en un varn, de metro noventa de estatura y 120 kilos de peso, no son los mismo que los que produce en una mujer de metro sesenta y cinco y 60 kilos de peso, que notar mucho ms los efectos del alcohol. Podemos entender, como pretenden las compaas del alcohol, que un beber moderado es el hecho de que cuando vamos a cenar o a tomar copas, no podemos tomar ms que un determinado nmero de copas, para evitar dar positivo en las pruebas de alcoholemia. La diferencia entre el consumo moderado y el consumo responsable, sera que una persona sale a tomar una copa y puede beber una o dos, para que no le d positivo en los controles (es un bebedor moderado) y el bebedor responsable, no bebera ninguna copa, porque tiene la responsabilidad de conducir y llevar a otras personas en su coche. Claro que cada persona tenemos nuestro propio sentido de la responsabilidad, pero dados los efectos de pequeas cantidades de alcohol sobre los reflejos a la hora de conducir, la persona responsable no bebera. El padre que da de beber a su nio de 12 aos un poco de vino con gaseosa, de forma moderada y para que no tenga envidia de los mayores, se est comportando de forma irresponsable. A la hora de plantearnos hacer algo preventivo sobre el alcohol, sera mantener una cuidadosa relacin con nuestros hijos, deforma que pudieran detectarse rpidamente los problemas. De otro lado, en la familia se puede recibir una informacin precisa sobre los efectos del alcohol y las drogas y el ejemplo de los padres debera contribuir a proporcionar una adecuado modelo de responsabilidad en el consumo. De manera genrica existen una serie de medidas que cada sociedad suele tomar para evitar o prevenir las complicaciones del consumo de drogas. Entre estas medidas destacan las realizadas sobre la disponibilidad de la sustancias, y sobre la aceptacin social de los efectos provocados por las drogas.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA DISMINUIR LA DISPONIBILIDAD Este tipo de medidas estn basadas en la idea de que cuanto ms disminuyan las posibilidades de adquirir el alcohol, tambin lo harn las consecuencias de su utilizacin. Horarios y Establecimientos. Es evidente que cuando hay una amplia disponibilidad de alcohol, aumenta su consumo y en consecuencia aumentan los efectos secundarios del uso del mismo. En nuestro pas conseguir una bebida alcohlica a cualquier hora del da, es ms fcil que conseguir una barra de pan o una botella de leche. La diversidad de establecimientos que venden alcohol, va desde un bar a un hotel, desde un puesto callejero a una tienda de alimentacin, restaurantes, grandes superficies, tiendas abiertas 24 horas, pubs, discotecas, etc. El horario de estos establecimientos incluye muchas veces las 24 horas del da. Por tanto, la limitacin de lugares y de horarios para los jvenes podra representar una estrategia til para disminuir el acceso al alcohol.

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Leyes. Disminuir la disponibilidad de alcohol mediante leyes, determinara seguramente una disminucin del consumo, pero que en ningn momento supondra una solucin al problema del alcohol. Veremos que sucede con leyes como la reciente prohibicin de venta de alcohol en las gasolineras, en una pretensin de disminuir el consumo de alcohol entre los adolescentes. Sanciones. Es evidente que existen leyes sobre la venta de alcohol a determinadas edades, pero su cumplimiento deja mucho que desear y son muchos los adolescentes que compran el alcohol sin tener la edad legal para ello. En Espaa, est limitada a los 16-18 aos dependiendo de las diferentes autonomas, sera deseable una ley a nivel nacional que limitar el uso legal del alcohol a los 18 aos. La limitacin de la edad legal en la que el sujeto puede comenzar a beber, retrasa la edad de inicio del consumo del alcohol. Sobre el precio. Lo que sucede cuando se aumenta el precio del alcohol nos lo dice la experiencia, en Espaa ya son varios los aos en que el incremento de los precios del alcohol, no se traduce en una disminucin del consumo del mismo. Aunque son aumentos del precio muy moderados, pero estudios en otros pases nos permiten saber que fuertes incrementos del precio, que se acompaan de campaas informativas sobre los problemas derivados del abuso del alcohol, consiguen disminuir el consumo del mismo. Desde luego ante los sujetos que tienen una dependencia, esta es una medida muy poco til, aunque existen estudios que opinan lo contrario. Sin embargo no debemos olvidar que un aumento excesivo en el precio del alcohol, hara que se disparase la fabricacin de alcoholes fraudulentos y de baja calidad, con la grave incidencia que esto tiene sobre la salud pblica. Por tanto el incremento paulatino del precio de las bebidas alcohlicas sera una poltica de partida, para llegar a precios elevados, siempre que se acompae de una buena campaa de informacin sobre los efectos y los costes del problema del alcohol. MEDIDAS PARA MODIFICAR LA VALORACIN SOCIAL DEL CONSUMO La cultura. Como ya hemos visto anteriormente, el alcohol forma parte de nuestra cultura. La sociedad da una gran importancia al culto del cuerpo, hay que tener buen tipo, hay que comer sano y nos ha descubierto, en Espaa, la llamada dieta mediterrnea, dieta sana donde las haya y a la cual se han enganchado algunas industrias. Dado que una parte integrante de la dieta mediterrnea es un vaso de vino en las comidas y que es una dieta realmente sana, la publicidad se encarga de recordrnoslo con insistencia, fomentando de manera indirecta el consumo de alcohol. Publicidad. En Espaa existe una ley que prohbe anunciar bebidas alcohlicas de ms de veinte grados en la televisin. Es importante pararnos a pensar en la importancia de la publicidad y en que una disminucin de esta, se sigue de un descenso en el consumo de alcohol, en especial en los adolescentes. Es evidente que se podran redactar leyes sobre la publicidad, que afectaran a todos los medios de comunicacin, como prensa y radio, y no slo a las televisiones. Esto tendra unas consecuencias que hay que sopesar con mucha precaucin. Pongamos un ejemplo, los suplementos dominicales de los peridicos nacionales, contienen en cada nmero varios anuncios de alcohol, si sta publicidad desapareciera de su interior, los editores tendran que subir de forma considerable su precio, o dejar de editarlos. En algunos pases se han llevado a cabo experiencias como la de suprimir la publicidad de bebidas alcohlicas y no han conseguido el efecto deseado, ya que las principales marcas disminuyeron los precios, con lo que se compens el esperado descenso.

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Campaas de publicidad encaminadas a potenciar el uso de bebidas sin alcohol, como los zumos, en un pas donde hay tanta tradicin agrcola, evidentemente disminuira el consumo de alcohol. Se ha mostrado muy til la publicidad destinada a generar una sensacin del riesgo de beber ante situaciones muy concretas como son el conducir o el embarazo, ya que en los pases que se han realizado la siniestralidad de trfico por el alcohol ha disminuido de forma notable. Una actuacin publicitaria de buen resultado es el eslogan de alcohol, cuanto menos mejor, ya que no implica la prohibicin de beber, ni implica las cantidades que hay que beber, ni que exista un consumo moderado que es bueno, ni que exista una cantidad a partir de la cual es malo beber, sino que de forma general pone el nfasis, de que en cualquier circunstancia cuanto menos se beba mejor. Educacin para la salud. Es evidente que programas de educacin para la salud, correctamente realizados, no slo en las escuelas, sino tambin en los medios de comunicacin, serviran para dar a conocer otros estilos de vida ms sanos, facilitando una percepcin ms exacta del problema con el alcohol y sus repercusiones. Proporcionar las habilidades sociales necesarias para aprender a rechazar las bebidas alcohlicas, en una cultura como la nuestra, en la que las presiones sociales para el consumo del alcohol son tan importantes, es un sistema que ha proporcionado buenos resultados.

Patrones culturales. Hay que evitar actitudes que fomenten el consumo. No son pocos los colegios que disponen de un bar en sus instalaciones y en las cuales el adolescente ve como el profesor bebe una cerveza en el almuerzo o como se toma una copita con el caf. Que decir hoy de la cultura del vino, parece que el que no entiende de vinos, que no sabe catarlos, que no conoce las buenas cosechas es un inculto. No slo hay que beber y saber beber, tambin hay que entender de vinos. Son las industrias alcoholeras, las que potencia y promocionan esta cultura, como una forma de mantenerla. No es difcil abrir una revista mdica de cualquier especialidad y encontrarnos con que se nos ofrece un curso rpido de cata de vinos, muchas veces gratis o una oferta especial para los mdicos, de vinos de una determinada regin, a un precio especial, incluso con el detalle de que en la etiqueta de la botella ponga nuestro nombre. Tiempo libre y de ocio. Hay que ensear a los jvenes a manejar su tiempo libre, ya que es evidente que los adolescentes tienen la idea de que el alcohol y la diversin es lo mismo. En cuanto a las actividades de ocio y tiempo libre, nos encontramos que muchas de ellas que podran ser utilizadas como alternativas al beber, se encuentran ya impregnadas de la bebida. Fin de semana. Los jvenes salen el fin de semana a divertirse y divertirse es beber, se sale en grupo y se bebe en grupo y siempre que se sale se bebe. Beber est en ntima relacin con salir, con el ocio, con el tiempo libre. La asistencia a un concierto de un grupo musical no se puede entender si no se acompaa de alcohol y porros. Las fiestas del barrio, del pueblo o de la ciudad se acompaan de abusos de alcohol, para poder divertirse. Actividades escolares. No son pocos los estudiantes que aprovechan el momento del recreo para salir a tomar un bocadillo con una cerveza. Las fiestas escolares como motivo de diversin son evidentemente un momento para beber. Existen escuelas de Formacin Profesional en las que tienen bar donde se puede beber y donde el alumno ve al profesor beber. No olvidemos la moda impuesta desde hace pocos aos de que cuando acaban las clases y comienzan las

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vacaciones los alumnos se lanzan a la calle para celebrarlo, emborrachndose. Conocemos tambin algunas discotecas donde se oferta una bebida alcohlica gratis a los alumnos por cada suspenso o cada aprobado obtenido. Las excursiones con el instituto o los viajes de fin de estudios son actividades en las que no falta el alcohol. Actividades familiares. Las familias en las que el padre y la madre beben y quizs tambin los hermanos mayores son una situacin de riesgo, el beber en la comida, hace que al adolescente se le d vino con gaseosa. Cualquier celebracin familiar es motivo para que el joven beba, se da de beber al hijo a veces para que no se sienta ajeno a la familia, dales un poco de vino con gaseosa para que ellos tambin beban o para que sean ms hombres, o dndoles licores de alta graduacin con caf. Lo mismo sirve a la hora del aperitivo familiar los domingos. Una excursin a comer al campo permite o incita para que el adolescente beba. Las vacaciones de verano en la playa o las de invierno esquiando. Actividades deportivas. Las actividades deportivas ya sea como participantes o como espectadores tambin pueden suponer un riesgo para el consumo de alcohol. Salir al campo para hacer una acampada es impensable sin alcohol. El fuego de campamento en el que antes se cantaba, se hablaba, se discuta, se jugaba, se ha convertido ahora en un motivo para beber, ya no se habla, o se habla poco, ni se canta, se pone el aparato de msica y junto a las canciones del momento se sacan las bebidas y a colocarse, habitualmente adems acompaado del acto grupal de fumarse un canuto. Si se va a hacer una marcha por el monte, se lleva la bebida porque as te cansas menos y aguantas mejor o quizs porque as se te pasa el fro. Practicar deporte es una inmejorable excusa para celebrar el triunfo o ahogar las penas de la derrota. La prctica de un deporte en grupo se ha convertido en una ocasin dentro del fin de semana para seguir bebiendo. Antes de jugar el partido hay que reunirse para preparar las tcticas, momento que se aprovecha para tomarse un caf y una copa de coac o de lo que sea. Adems como el alcohol quita el cansancio o el fro. Despus del partido se juntan todos los amigos y se hace un almuerzo en el que no puede faltar el alcohol, se oye con frecuencia la peticin al camarero de, saca una caja de cervezas. Acudir a un espectculo deportivo, es motivo para beber antes, durante o despus del espectculo. Si en vez de practicar el deporte se acude a un espectculo deportivo como espectador las circunstancias son similares. Antes de entrar al partido o al espectculo se queda para tomar un caf y una copa y durante el mismo se bebe igual. Da lo mismo que sea un partido de baloncesto donde uno entra con una copa para animar a su equipo y sigue bebiendo durante el partido, que una carrera de automviles donde los vendedores de alcohol pasan constantemente ofreciendo su mercanca o donde se instalan chiringuitos que venden comida y alcohol. Un deporte de moda como el esqu, es tambin una buena excusa para beber, al acabar la jornada se acude a la discoteca a beber, no hay pista de esqu que no tenga una discoteca. La creacin de lugares o establecimientos alternativos donde se puedan reunir los jvenes y no se consuma alcohol, como salas de juegos o de internet podra ser una adecuada alternativa. Existen experiencias en otros pases en donde la prevencin va dirigida a las consecuencias del beber, haciendo que en grandes discotecas exista personal que sepa de primeros auxilios, con lo que la prevencin no va dirigida a la restriccin de la bebida, sino a intervenir sobre sus consecuencias.

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PREVENCIN DEL CONSUMO ACTUANDO SOBRE LAS CONSECUENCIAS

La lucha especfica contra los problemas derivados de los accidentes de trfico, mediante la disminucin de los niveles de alcoholemia permitidos para conducir y el aumento de los controles preventivos de circulacin vial, ha conseguido una reduccin de los daos atribuibles al alcohol en los accidentes de trfico. Las otras estrategias preventivas derivadas de actuar sobre las consecuencias pertenecer al mbito de la salud pblica y se ponen en marcha en muchos de los centros sanitarios de nuestro pas. Una de las ms importantes es la deteccin precoz de los problemas por el consumo de alcohol. En este sentido es importante el incremento de la sensibilizacin de nuestros profesionales sanitarios hacia esta problemtica. Adems, una vez que se han instaurado problemas como la dependencia alcohlica son necesarias intervenciones tendentes a prevenir las complicaciones de la enfermedad, donde los profesionales sanitarios vuelven a jugar un papel fundamental.

DEBE RECORDARSE QUE... La prevencin es cosa de todos: padres, maestros y quienes conviven en sociedad No podemos pedir a nuestros hijos que no hagan una cosa que nosotros hacemos a diario Debemos inculcar desde pequeos hbitos saludables que sean incompatibles con el uso de drogas En muchas ocasiones no vamos a poder impedir que los jvenes prueben las drogas, pero si podemos educarlos para que tengan una informacin adecuada sobre las mismas

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CAPTULO 16 QU PUEDEN HACER LAS FAMILIAS PARA PREVENIR LOS PROBLEMAS POR EL CONSUMO DE DROGAS DE SUS HIJOS?

Parece un tpico pero la familia juega un papel fundamental en la prevencin del uso de drogas. En los tiempos actuales algunos padres tienden a responsabilizar de lo que hacen sus hijos a la televisin y a las influencias de los amigos, y adems descargan las responsabilidades de intervencin en la escuela, el sistema sanitario y en la polica. Creen que con dar a sus hijos dinero para poder comprar las cosas que se nos anuncian, ya han cumplido. La mayor parte de sus sentimientos de culpa por no poder estar ms tiempo con ellos son aliviados con ms y ms regalos. Pero con esa actitud lo que se consigue son unos hijos pedigeos, a los que cada vez es ms difcil ponerles lmites y decirles que no, e incrementar el sentimiento de no hacer bien las cosas. Es por esto que muchos padres deben reflexionar sobre el cmo estn educando a sus hijos para cambiar, el algunos casos, las pautas de relacin familiar con dos finalidades: mejorar la autonoma de los jvenes y fomentar un ambiente de caractersticas afectivas y de comunicacin abierta. ALGUNAS RECOMENDACIONES BSICAS Teniendo en cuenta que es la adolescencia el periodo en el que los jvenes empiezan a probar las drogas, muchas de las recomendaciones se orientan a mejorar las habilidades de los jvenes para poder vencer las dificultades surgidas durante ese momento vital. Entre los aspectos a potenciar estaran: la autonoma, autoestima, el manejo de los estados emocionales, el establecimiento de una comunicacin eficaz, el valor de las normas y cmo decir no.

La independencia del joven o del adolescente consiste en tener la sensacin de que se es capaz de adoptar y realizar una accin o conducta determinada. En algunas familias, puede haber problemas para que esto sea as, ya que los hijos dependientes, los que necesitan seguridad y proteccin, estimulan las actitudes paternalistas, mientras que la independencia coloca a los padres ante actitudes nuevas a las que deben adaptarse. Realmente el camino de los nios hacia la autonoma, hacia la independencia, es una constante desde el nacimiento, pero que estalla durante la adolescencia. Es precisamente durante ese periodo donde los padres han de mostrarse ms cuidadosos en el respeto por las decisiones que ellos hayan tomado, es ms, deben ser los padres los que deben propiciar que tomen iniciativas y adopten responsabilidades. Ahora bien, tambin deber recibir explicaciones sobre las consecuencias de sus decisiones, tanto a corto como a largo plazo. Es necesario que reciban ayuda para resolver los mltiples conflictos que la autonoma conlleva. La mejora de la autoestima supone un adecuado respeto hacia uno mismo y tener la sensacin de vala personal. Esta sensacin deber ser estimulada por los padres, reconociendo las cosas que se hacen correctamente, ya que no es infrecuente encontrar

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a muchachos que son casi siempre criticados, ya que se da por supuesto que hacer las cosas bien es la obligacin. En este sentido es importante evitar ridiculizarlos. Es importante que no asuman responsabilidades para las que no estn preparados, ya que esto podra crear sentimientos negativos de baja autoestima. Tampoco se trata de inventar cualidades que no tienen, sino ms bien de que aprendan a reconocer sus limitaciones, destacando eso s, sus aspectos ms positivos para que puedan compensar sus puntos dbiles. Si los padres son capaces de ir delegando responsabilidades y de tener una actitud comprensiva ante el fracaso, la sensacin de respeto y de vala personal ira fraguando progresivamente.

Los estados emocionales son reacciones involuntarias que se originan por la percepcin de las cosas y por los acontecimientos. Nos ocurren a todos y es importante expresarlas y compartirlas, ya que reconocerlas, comprenderlas y admitirlas constituyen la va ms adecuada para su control. Ante estas circunstancias los padres deberan aceptar cualquier emocin proveniente de sus hijos sin prejuicio alguno, reconociendo las razones que originaron tal emocin, haciendo hincapi en que lo que estn sintiendo es normal y procurando dar una alternativa a las emociones negativas. Suele decir que la falta de comunicacin es un problema importante en las familias actuales, y suele ser cierto. La clave de la comunicacin reside en el intercambio de mensajes, es decir en estar atentos a los que se nos dice y en procurar argumentar razonadamente. Esto se consigue procurando ponerse en el lugar del otro, ofreciendo respuesta abiertas que permitan seguir hablando y respetando aquellas parcelas que sean consideradas ntimas por los hijos. Es importante hacerles llegar nuestras manifestaciones de cario, procurar estar atentos a sus necesidades cuando estemos con ellos y aceptarlos tal y como son. Uno de los principales problemas de muchos padres es no acertar a inculcar el valor de las normas. En nuestro pas se ha pasado de una generacin en la que todo eran normas a otra en la que estaban mal vistas las normas. Bien, pues como de costumbre la virtud est en el trmino medio. Las normas son necesarias por que mantienen el orden familiar, permiten la vida social y sirven de referencia a los jvenes sobre qu se espera de su comportamiento. Segn la edad de los hijos se pondrn ejemplos coherentes con las normas propuestas, establecindose lmites claros y normas razonables. Es importante que si se propone una norma, se sea flexible en su establecimiento y se mantenga mientras sea necesaria, reforzando el cumplimiento de la misma. Lo peor que puede ocurrir es que se ponga una determinada norma y no ocurra nada cuando haya transgredido. De esta forma, los jvenes se acostumbran a no respetarlas y cuando se les recrimina la falta no entiende por qu ahora se les castiga y no ocurri as en ocasiones anteriores. Aprender a decir no es una estrategia de inconmensurable valor para los adolescentes, ya que muchos de los consumos de drogas derivarn de su incapacidad para decir no a los jvenes de su pandilla que se la estn ofreciendo. Deben saber que nicamente ellos pueden valorar sus comportamientos, ideas y emociones, asumiendo la responsabilidad de la conducta y sus consecuencias. De alguna manera el juicio ms importante debe ser el suyo propio, y no tienen porque dar a sus amigos explicaciones o excusas para justificar su comportamiento. Es importante reconocer que cambiar de opinin es de sabios y no de indecisos, y que adems todos tienen derecho a no saber de algo, ya que

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nadie lo sabe todo de todo. Son muchas las estrategias para decir no, la ms utilizada es reaccionar con serenidad, en ocasiones es til hacer sentir ms al incitador con preguntas y comentarios que le hagan desistir de sus pretensiones.

Junto a los elementos arriba comentados es importante que los padres reaccionen adecuadamente ante el fracaso escolar, propiciando el anlisis del mismo y colaborando en la bsqueda de soluciones, lo mismo podra decirse de las conductas conflictivas. La organizacin del ocio tiene una importante relevancia. Las actividades deportivas suelen tener un cierto factor preventivo sobre el consumo de drogas, ya que los saludables hbitos relacionados con el deporte suelen ser estar en las antpodas de los hbitos de la drogadiccin. QU SIGNOS NOS DEBEN HACER SOSPECHAR DEL CONSUMO DE DROGAS? CMO REACCIONAR? Los padres deben saber que no suele haber signos certeros de consumo de drogas, salvo claro est que sorprendamos a nuestro hijo consumindolas. No obstante hay una serie de pistas que pueden ser de inters: Cambios importantes en el aspecto fsico, rpido adelgazamiento o importante palidez Una disminucin del tiempo que permanece en casa Reduccin importante en sus hbitos de higiene personal Modificaciones en la intensidad y calidad de la comunicacin con el joven Falta de motivacin hacia las tareas deportivas, de la casa o de ocio Cambios en el ritmo del sueo Pasividad ante acontecimientos relevantes para la familia Aparicin de problemas mdicos y negativa a acudir a la consulta Modificaciones en las pautas de alimentacin Utilizacin repetida de la mentira como norma de comunicacin Cambio de grupo o de pandilla Fracaso escolar Alteraciones de conducta como irritabilidad o agresividad

Ante la sospecha del consumo de drogas los padres deben reaccionar, ya que una de las estrategias ms empleadas es la de negar lo que parece obvio. Son frecuentes las ideas de que seguro que es una mala racha, siempre ha sido un muchacho estupendo, no es posible que est metido en esos temas. Lo cierto es que cuanto ms se tarda en reaccionar peor. Ahora bien, puede ser tanta la ira y la fustracin sentida por descubrir que nuestro hijo consume drogas que se impone un periodo de reflexin para poder abordar el problema con serenidad . En un primer momento se le debe explicar al muchacho la preocupacin familiar por lo que para ellos constituye un problema. En el supuesto de que el muchacho siga negando su consumo, se puede proponer la consulta con un especialista para que les ayuda a todos a disminuir el nivel de tensin que se haya generado en la familia. En dicho contexto, los profesionales disponen de tcnicas para poderse ganar la confianza del joven y para disminuir la conflictiva familiar. Esta estrategia tambin puede utilizarse cuando el que consume drogas es un adulto y la familia no sabe como plantear la situacin.

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DEBE RECORDARSE QUE... Los adolescentes tienden a probar y experimentar cuantos cosas estn a su alrededor. De ah que no podamos impedir, ni tampoco sera bueno, que experimenten con las drogas. Las familias ms intransigentes y las ms permisivas son las que ms riesgo presentan de que sus hijos se sientan atrados por las drogas. La informacin sobre las drogas proporciona al adolescente una base para poder afrontar sus propias decisiones Ensearles a decir no, a ser autnomos puede ser una estrategia que le libre de muchas servidumbre Un ambiente familiar de confianza en el que se favorezca la autoestima y se transmitan valores sociales que favorezcan el desarrollo personal puede ser un caldo de cultivo en el que las drogas no puedan establecerse

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OTROS LIBROS PARA CONSULTAR

Echebura E. El alcoholismo. Aguilar, Madrid. FAD. Drogas: Conocer y prevenir. FAD, Madrid, 1998. Mothner I, Weitz A. Cmo abadonar las drogas. Martinez Roca, Barcelona, 1986.

Secades R. Alcoholismo juvenil. Prevencin y tratamiento. Pirmide, Madrid, 1996. Plan Nacional sobre Drogas. Drogas ms informacin, menos riesgos. Ministerio del Interior, 2001.

Stockley D y Edex. Drogas: Gua ilustrada. Edex, Bilbao, 1999.

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DIRECCIONES DE INTERS

Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas C/ Recoletos, 22, 28071, Madrid Tel: 902161515 Web: www.sindrogas.es Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin Avenida de Burgos, 1-3, 28036-Madrid Tel: 913838348, 900161516

Grupos de autoayuda Alcohlicos Rehabilitados, 915413279 Alcohlicos Annimos, 985566345 Narcticos Annimos, 902150000

Planes Autonmicos sobre drogodependencias Andaluca Comisionado para la droga C/ Hroes de Toledo, 24-26 41006 Sevilla Tel: 900200514 Aragn Unidad Regional de Coordinacin de Drogodependencias Paseo Mara Agustn, 36. Edificio Pignatelli 50007 Zaragoza Tel: 976714000 Asturias Direccin General de Salud Pblica General Elorza, 35 33001 Oviedo Tel: 985106576

Baleares Direccin General de Salud Pblica Cecilio Metelo, 18 07003 Palma de Mallorca Tel: 971176868

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Canarias Direccin General de Atencin a las Drogodependencias Consejera de Sanidad y Consumo Rambla General franco, 53 38006 Santa Cruz de Tenerife Tel: 922474669 Cantabria Direccin General de Bienestar Social Hernn Corts 9, 2 planta 39002 Santander Tel: 942207792 Castilla-La Mancha Plan Regional de Drogas Consejera de Sanidad Avenida de francia, 4 45005 Toledo Tel: 925267763 Castilla y Len Comisionado Regional para la Droga Avenida de Burgos, II 47071 Valladolid Tel: 900101100 Catalua rgano Tcnico de Drogodependencias Travessera de les Corts, 131-159 08028 Barcelona Tel: 934120412 Extremadura Plan Integral sobre drogas Adriano, 4, 4 planta 06800 Mrida Tel: 900210994

Galicia Plan Autonmico sobre drgodependencias Edificio Admvo San Cayetano, bloque 2, 2 15771 Santiago de Compostela Tel: 981541858

Madrid

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Agencia Antidroga Plaza Trias Beltrn, Edificio Soyube 28000, Madrid Tel: 901350350 Murcia Direccin General de salud Ronda de Levante, II, 4 planta 30008 Murcia Tel: 968362303 Navarra Plan Foral de Drogodependencias Amaya 2-a 31002 Pamplona Tel: 948421438 Pas Vasco Secretara de Drogodependencias Donosita-San Sebastin, I 01010 Vitoria Tel: 902471818 La Rioja Plan Riojano de Drogodependencias Villamediana, 17 26071 Logroo Tel: 941291160 Comunidad Valenciana Direccin General de Drogodependencias Paseo de la Alameda, 16 46010, Valencia Tel: 900161515 Ciudad de Ceuta Centro de Atencin a Drogodependientes Juan de Juanes, 4 11702 Ceuta Tel: 956503359 Ciudad de Melilla Consejera de Bienestar Social y Sanidad Avenida de La marina espaola, 6 52001 Melilla Tel: 900151825

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Sociedades Cientficas relacionadas con las adicciones Sociedad Espaola de Toxicomanas Juan Llorens, 20, 4 46008 Valencia www.setox.org Socidrogalcohol Va Augusta, 229 bajos 08021 Barcelona www.socidrogalcohol.org Sociedad Espaola de Psiquiatra www.sep.org