El proceso de desinstitucionalizacin en salud mental

Aportes conceptuales para el anlisis de las experiencias en Argentina desarrolladas a partir de la apertura democrtica (1983)

FARAONE, Silvia: IIGG. Fac. Ciencias Sociales. UBA sfaraone@mail.fsoc.uba.ar VALERO, Ana: UNLP IIGG valero@netverk.com.ar BIANCHI, Eugenia: UBA. IIGG. CONICET eugenia.bianchi@yahoo.com.ar MANTILLA, Jimena: UBA. IIGG. CONICET jimenamantilla@yahoo.com.ar TAMBURRINO, Cecilia: UBA. IIGG. CONICET cecilia.tamburrino@gmail.com Proyecto UBACYT S404 Ciencias Sociales y Salud Mental: un estudio descriptivo sobre polticas y prcticas desinstitucionalizadoras en dos provincias argentinas Instituto de Investigaciones Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales, UBA.

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Resumen

Esta ponencia tiene como objetivo realizar un recorrido histrico contextual de las polticas de desinstitucionalizacin en la Argentina desde una mirada de la construccin de instancias alternativas al orden manicomial.

El trabajo se centra en la construccin de polticas y prcticas transformadoras del espacio manicomial en la Argentina a partir del advenimiento de la democracia. Se aporta una lectura conceptual haciendo hincapi en las contribuciones producidas por la psiquiatra democrtica italiana, por considerarla un importante referente terico metodolgico que hoy est presente en las prcticas innovadoras de los trabajadores del campo de la salud mental en nuestro pas.

Si bien a lo largo del perodo analizado los condiciones poltico-sanitarias se modificaron radicalmente hacia la consolidacin de un proceso de mercantilizacin de la salud; los proyectos, acciones y prcticas ligadas a la transformacin del espacio manicomial continan buscando intersticios que permitan la construccin de un proyecto nacional que apueste a la superacin del modelo asilar y alienista en el que, an hoy, se asientan los procesos de saludenfermedad atencin en lo mental.

Para este objetivo se realiza un abordaje cualitativo a partir de un anlisis de fuentes secundarias. Complementamos esta informacin a travs de entrevistas en profundidad a actores que han intervenido desde espacios polticos institucionales a nivel nacional de la Argentina y entrevistas a gestores pertenecientes a Trieste, Italia.

Palabras claves: Desinstitucionalizacin, salud mental, prcticas transformadoras.

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Introduccin

Desde fines de los 60 la transformacin del espacio manicomial abri un profundo debate sobre las modalidades de atencin de los padecimientos mentales que an hoy est sin saldar. En nuestro pas el regreso a la democracia (1983) implic el establecimiento de espacios de transformacin institucional junto a la elaboracin de polticas y prcticas desinstitucionalizadoras. Los 90 significaron un punto de inflexin a partir de la mercantilizacin de la salud y la modificacin en los mecanismos de control social. En la tendencia actual conviven prcticas innovadoras, prcticas deshospitalizadoras y prcticas asilares. Como parte de los avances en el Proyecto UBACyT buscamos rastrear algunos ncleos temticos, tericos y prcticos, de las polticas y procesos de desinstitucionalizacin. A tal efecto, y a fin de ser utilizado como insumo para el anlisis de los procesos desinstitucionalizadores en salud mental en Argentina, efectuamos una revisin de la literatura sobre las experiencias italiana y brasilea. La Psiquiatra Democrtica Italiana es un hito en el desarrollo de procesos desinstitucionalizadores (Basaglia, 1976; Rotelli, 1990, 1992; Mauri et al., 1987) constituyndose en pilar de las polticas y prcticas alternativas al manicomio. El Movimiento de Reforma Brasilero instal no slo un desarrollo de polticas y prcticas de desinstitucionalizacin en salud mental sino que produjo importantes aportes tericos-metodolgicos como, por ejemplo, las conceptualizaciones sobre las organizaciones del Sistema nico de Salud, la conformacin de las cooperativas de trabajo de los usuarios y de redes de atencin psicosocial; el problema de la constitucin de lazos sociales y familiares, entre otros (Amarante, 2003). Los componentes tericos aportados por ambas experiencias nos permiten analizar los avances, obstculos y/o retrocesos que se observan en la implementacin de estos procesos en nuestro pas. En esta presentacin haremos un recorte para centrarnos en algunos de los aportes que consideramos relevantes de la experiencia Italiana.

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La ponencia parte de un anlisis histrico contextual en el cual abordamos las polticas estatales en salud mental implementadas a nivel nacional en los ltimos treinta aos. Los cambios sustantivos acaecidos durante ese perodo en el sistema sanitario argentino consolidaron un proceso de mercantilizacin de las prcticas sanitarias transformando radicalmente el derecho a la salud (Iriart, 1997). Si bien este proceso de mercantilizacin de la salud ha tenido repercusiones en las experiencias desinstitucionalizadoras y en sus formas actuales de desarrollo, hubo tambin amplios grupos de resistencia en el campo de la salud mental que silenciosamente continuaron sus abordajes desinstitucionalizadores generando y/o sosteniendo prcticas alternativas al manicomio y conformando grupos de resistencia a la poltica de ajuste caracterstica de los 90`.

Desde el punto de vista metodolgico se realiza una aproximacin de tipo cualitativo a travs del anlisis de fuentes secundarias. Dicho anlisis se profundiz con dos entrevistas realizadas a decisores polticos del campo de la salud mental a nivel nacional que intervinieron en ese perodo y con tres entrevistas a profesionales que cumplen funciones gerenciales en el departamento de Salud Mental de Trieste (Italia).

Relevancia de la experiencia italiana en relacin con la composicin de un campo terico y prctico de transformacin del espacio manicomial: Hacia la construccin de un dispositivo desinstitucionalizador.

La experiencia italiana ha desarrollado un conjunto de saberes y prcticas que se constituyeron en categoras nodales en que se asentaron los procesos de transformacin de las prcticas manicomiales y su consecuente cambio de significacin y representacin de los procesos de la saludenfemedadatencin en lo mental. El surgimiento de esta experiencia estuvo ligado a dos condiciones que es necesario tener presente. Por un lado, al modelo de Estado Benefactor de las dcadas de los `60 y `70 que avanz en el desarrollo de polticas sociales de proteccin, asistencia y promocin del trabajo, la seguridad social, la salud, etctera. Contextualizar la reforma psiquitrica italiana desarrollada en ese perodo nos obliga a ubicarla en el conjunto de reformas sanitarias y sociales impulsadas en esa poca. Por otro lado, al surgimiento de movimientos sociales que en Italia germinan ligados al Mayo Francs. Estos movimientos posibilitaron distintos cuestionamientos al orden establecido e impulsaron el concepto de libertad como expresin colectiva. En este contexto nace el Movimiento de
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Trabajadores de Salud Mental, quien ser un actor central, primero, en la construccin de un discurso ligado a la denuncia del manicomio como espacio de control social duro (Pavarini, 1993) y de violacin de todo derecho humano; y, segundo, en el desarrollo de una prctica de desmantelamiento de dicha institucin y creacin de dispositivos de asistencia alternativos. Trieste es un emblema de la Reforma Psiquiatrita Italiana. En dicha provincia, y a instancias de Franco Basaglia, se inici el movimiento de reforma, con la sancin de la ley nacional 180 en 1978 y al posterior cierre de su manicomio en el ao 1980. Sin embargo, a lo largo de las siguientes dcadas el proceso de reforma continu desarrollndose, y se profundizaron cambios ligados a la territorializacin de las prcticas. Si bien desde la Revolucin Francesa el manicomio y la psiquiatra alienista fueron los pilares de asistencia a la problemtica de salud mental, la experiencia italiana emerge no slo cuestionado esos discursos y prcticas sino que constituye un nuevo saber en torno a los procesos de atencin en el campo de la salud mental (Faraone, 2005). Se advierte as, la necesidad de transformacin de la hegemona de control disciplinario a travs de las instituciones manicomiales, y consecuentemente, el cuestionamiento a las prcticas teraputicas alienistas (Basaglia, 1972, 1986). Es de destacar la preocupacin por las condiciones de opresin en las cuales se encuentran las personas internadas, considerando que las instituciones desempean un rol de control, disciplinamiento y castigo. Desde esa perspectiva se instituyen respuestas a la problemtica de la locura que cuestionan y sustituyen el dispositivo manicomial (intra extramuros). La ruptura producida se asienta en la dimensin poltica de los procesos saludenfermedad atencin. Es decir, comienzan a considerarse los aspectos polticos de la cuestin haciendo hincapi en que lo poltico no es lo tcnico. Se problematiza la trama social que da existencia a las instituciones manicomiales, se cuestiona esa trama y se crean espacios polticos posibilitadores del cambio (Entrevista Funcionario 1 Trieste). ste fue el pilar fundamental sobre el cual se construyeron una tica y una poltica de la desinstitucionalizacin. Esta nueva dimensin procura una ruptura sustantiva con la concepcin del loco, del enfermo ubicado hasta el momento como vctima (Faraone, 2005), como objeto sobre el cual labora el proceso de enfermedad y del cual los tcnicos se ocupan, dando lugar al surgimiento de la construccin de un sujeto social (Testa, 1993).

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Principales hitos del proceso de desinstitucionalizacin en Argentina en los ltimos 30 aos Si bien nos interesa describir en esta seccin de la ponencia cmo los procesos desistitucionalizadores se instalan en la Argentina a partir del advenimiento de la democracia en 1983, no podemos dejar de hacer una breve introduccin de los antecedentes que posibilitaron y/o obstaculizaron este proceso. Hasta el golpe militar de 1976, se vivieron en la Argentina importantes transformaciones en el mbito de la atencin a la problemtica de la saludenfermedad mental. Comenzaron a desarrollarse experiencias alternativas al manicomio que estuvieron acompaadas por movimientos reivindicadores de los derechos de los enfermos mentales internados. Ejemplos de esto son la creacin del Movimiento de Trabajadores de la Salud Mental y la Federacin Argentina de Psiquiatras (FAP). Este perodo se caracteriz por un cambio sustancial en la psiquiatra nacional, abriendo un cauce crtico sobre la realidad de los manicomios, a la vez que se introdujeron nuevas posibilidades de accin. Todas estas acciones crearon un semillero de cuestionamientos que alteraron el dominio asilar, aunque la concepcin manicomial mantena su hegemona tanto en las ctedras de psiquiatra, como en las direcciones de los hospitales psiquitricos y colonias. En este sentido los que sostenan propuestas transformadoras permanecan en los mrgenes de las instituciones acadmicas y asistenciales. (Galende, 1989) La creacin de servicios de psicopatologa en hospitales generales fue, en el segundo perodo de los aos 70, un avance tcnicopoltico para el rea de la salud mental y signific una aceptacin de la insuficiencia de la psiquiatra clsica tal como se la desarrollaba en los hospitales monovalentes. La consolidacin del psicoanlisis ligado a los procesos polticos y sociales de la poca ser el aporte ms transformador de ese perodo. Una experiencia relevante en este sentido fue la que se desarroll en el Hospital Evita de Lans, con la Direccin de Mauricio Goldemberg (Visacovsky, 2002). Las transformaciones all realizadas y las concepciones innovadoras en lo relativo al tratamiento del problema de la salud mental, permitieron la constitucin de un marco tericotcnico y poltico sanitario que trascendi el mbito mdico para incorporar y legitimar, por primera vez en el pas, la presencia de otras disciplinas en el campo de la salud mental, marcando as la incorporacin de innovadores encuadres teraputicos. Esto signific la ruptura con la intervencin biologicista, hegemnica en ese momento. Tambin en la Capital Federal se origin un movimiento que logr la

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creacin de servicios de psicopatologa en trece hospitales que priorizaban trabajos grupales y territoriales. El desmantelamiento y exterminio de estas experiencias durante la dictadura militar implic no slo el aniquilamiento y desaparicin de estos modelos sino la construccin y consolidacin de nuevas instancias ligadas a la psiquiatra alienista, por un lado, y a la psicologa individualista ms ortodoxa, por otro. Esta situacin produjo que a partir de 1983, la salud mental fuera caracterizada por el nuevo gobierno constitucional como una de las prioridades del sector salud (Ministerio de Salud, 1987). Durante esos aos se pone en marcha un proyecto de organizacin nacional del rea. As fue como se crearon los denominados programas participativos nacionales, que instalaron la cuestin de la desinstitucionalizacin. La propuesta fue acompaada por grupos de profesionales que intentaban poner en el primer plano del escenario poltico sanitario la discusin acerca de la ilegitimidad de la institucin manicomial. En ese momento se plante la democratizacin de las relaciones de poder institucional, a travs de la generacin de cambios sustantivos en los modelos de abordaje. Esta iniciativa posibilit la creacin de propuestas alternativas en los servicios, y una fuerte tendencia a la disminucin de las internaciones en los manicomios. En distintos lugares se iniciaron experiencias puntuales de modificaciones en las prcticas cotidianas, principalmente en salas de pacientes crnicos, intentando modelos ms abiertos en el seno de la institucin (asambleas, trabajos grupales, talleres, etctera) e implementando estrategias extramuros (trabajo con familias, articulacin interinstitucional, etctera) (Faraone, 1993). En varios documentos de la poca se puede analizar que los avances que se lograron en ese contexto estn ligados a. en, primer lugar, la consolidacin de un acuerdo polticotcnico que posibilit la creacin de direcciones y/o programas de salud mental en el noventa por ciento de las provincias, adems de la construccin de un foro federal interpartidario, interdisciplinario e intersectorial y la organizacin de una red de servicios asistenciales estatales. Asimismo se avanz en la capacitacin de equipos de conduccin de las direcciones y/o programas provinciales y en la capacitacin de funcionarios del rea Metropolitana y provincia de Buenos Aires. Tambin se desarrollaron seminarios para los trabajadores (profesionales y no profesionales) tanto desde la Nacin, como desde las provincias y/o regiones. Un hecho importante en la capacitacin lo constituy la creacin de la Residencia Nacional Interdisciplinaria en Salud Mental, dirigida a mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales y enfermeros con insercin en los centros de salud y en los hospitales generales (Faraone. 2005).
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Segn un documento del Ministerio de Salud de la Nacin (1987) dos fueron los resultados que permiten evaluar el impacto que tuvieron las acciones polticas que se acaban de enunciar. Uno es la generacin de prcticas preventivas y de atencin no convencionales, con la creacin de 160 programas comunitarios a nivel nacional; el otro, la disminucin de personas internadas en los grandes hospitales psiquitricos, cuyo nmero se redujo en tres aos de 25.000 a 20.000. En esta etapa se gestan proyectos de desinstitucionalizacin, por su relevancia podemos destacar el proceso de Ro Negro, San Luis, Santa Fe, Crdoba, Provincia de Buenos Aires y Ciudad de Buenos Aires. Con el cambio de gestin gubernamental en 1989, y la consolidacin de polticas neoliberales comienza a desarticularse el proceso de transformacin que se vena sosteniendo en el rea de la salud mental. La Direccin Nacional tuvo una poltica clara de desmantelamiento y los programas pasaron a ser responsabilidad de cada provincia y/o de cada grupo de intervencin. La reforma sanitaria de la dcada de los 90 marc el pasaje del gobierno de los hospitales psiquitricos y las colonias a las provincias y a la municipalidad de Buenos Aires (1991), una de las ltimas acciones descentralizadoras del estado nacional en el mbito de la salud. Esto dio lugar a disparidades muy fuertes, con proyectos de atencin no manicomiales desmembrados, aislados y muy diferentes segn las jurisdicciones. Sin embargo, la construccin de la red nacional de servicios de salud mental y la organizacin alcanzada durante el perodo anterior posibilitaron la continuidad de las articulaciones interjurisdiccionales durante un tiempo. Esto ocurri tanto con los grupos de funcionarios de las reas provinciales, como con los trabajadores que intentaban acciones transformadoras. El ejemplo ms relevante en este sentido fue la Conferencia Nacional de Salud Mental. Este evento, que se realiz en la provincia de Ro Negro en octubre de 1994, tuvo como lema Del hospital psiquitrico a la atencin comunitaria y fue convocado conjuntamente por 13 provincias y cont con la participacin de 1.300 trabajadores del rea. Si bien en esta Conferencia se instalaron debates profundos, los acuerdos elaborados implicaron un compromiso con la construccin de experiencias de superacin del manicomio, a travs de una perspectiva para el cambio basada en lineamientos polticos de descentralizacindemocratizacin a travs de trabajo preventivo, trabajo comunitario, trabajo interdisciplinario y trabajo intersectorial. Tambin se plante la necesidad de elaboracin en cada una de las jurisdicciones participantes, proyectos laborales para usuarios, familiares y
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referentes comunitarios, tales como cooperativas y empresas sociales. El encuentro adhiri a la Declaracin de Caracas (1990) y a la reestructuracin que en ella se propone. En este marco se contina con el desarrollo de experiencias algunas muy incipientes, otras con mayor grado de consolidacin que cuestionan el manicomio como mbito de asistencia al padecimiento mental, y construyen estrategias de abordajes alternativas y superadoras de esta instancia. Durante los ltimos aos se reinstala un importante proceso de discusiones, disputas y debates en torno a las prcticas en salud mental. As los proyectos y programas desinstitucionalizadores que estaban desarrollndose comienzan a surgir con mayor grado de organizacin y con el apoyo de algunas de las instancias de gestin poltica. El surgimiento de varias leyes provincias de salud mental con un claro componente de transformacin de las prcticas manicomiales y el debate sobre proyectos para la conformacin de una Ley nacional de Salud Mental -que permitira establecer un marco comn para las diversas experiencias existentes-, han reubicado en el centro de la escena la discusin sobre la transformacin del sistema de atencin de la salud mental, conforme a los lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud (2001, 2004) y de experiencias internacionales tales como la italiana y la brasilera. Sin embargo, y como aconteci en dcadas anteriores, estos intentos transformadores progresistas colisionan y se enfrentan con prcticas, procesos e intereses sectoriales que continan reivindicando la centralidad y jerarqua del hospital psiquitrico en el sistema de atencin de la salud mental. A modo de Conclusin Las polticas y las prcticas alternativas al manicomio en la Argentina tienen en sus comienzos una fuerte impronta de corrientes que enraizaban sus posiciones tericas en el marxismo y el psicoanlisis (Carpintero, Vainer, 2004, 2005). A partir de estos primeros posicionamientos crticos, se crearon distintos dispositivos contrahegemnicos al hospital monovalente y se construy una identidad propia con nuevas propuestas teraputicas grupales y sociales. Con el advenimiento de la democracia, sin embargo, esas polticas y prcticas se vincularn ms a los desarrollos de la experiencia Italiana.
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Esto ser orientado desde lo poltico por una propuesta definida por el Ministerio de Salud de la Nacin en los primeros aos democrticos, pero tambin por decisiones polticas de los grupos que desarrollaron estas prcticas: el punto de partida de sus intervenciones ser la denuncia de la institucin manicomial como espacio de disciplinamiento y represin. Estos grupos rpidamente tendieron lazos con Trieste, lazos que an hoy se mantienen consolidando procesos de intercambios que sern verdaderos semilleros de transformaciones en diversas provincias Argentinas Los aportes tericos metodolgicos de la experiencia italiana enunciados por diferentes grupos que vienen desarrollando prcticas alternativas en la Argentina, los podemos sintetizar como (Faraone, 2005): a) Reformulacin de la concepcin del proceso saludenfermedadatencin en lo mental ligado al cuestionamiento de las prcticas psiquitricas alienistas y del manicomio como espacio de consolidacin de esa prctica. b) Incorporacin de variables sociales en contraposicin con el reduccionismo biolgico en la construccin de la problemtica saludenfermedad mental y en su redefinicin de los procesos de atencin. c) Incorporacin de variables estructurales en la construccin de procesos de atencin, como as tambin en la concepcin misma de los procesos diagnsticos y pronsticos / Teora de la desviacin y del etiquetamiento. d) Revisin de las relaciones de poder intrainstitucional / Relacin mdico paciente. e) Reubicacin de las prcticas profesionales / Relacin ciencia poltica. f) Cuestionamiento del rol del psiquiatra institucional / Relacin saber poder. g) Denuncia de las formas custodiales diferenciadas por clase social (los manicomios estn poblados de pobres, marginales y sujetos de sectores discriminados). Si bien la experiencia italiana ha contribuido a un encuadre tcnico poltico en la consolidacin de procesos sustitutivos a las prcticas manicomiales en nuestro pas, an no se ha logrado una consolidacin de un actor social que introduzca en la agenda del Estado el problema de la salud mental. Esto lo podemos observar en dos direcciones: La primera definida por la ausencia de polticas alternativas al manicomio desde los diferentes mbitos gubernamentales, particularmente el mbito nacional y el de las provincias. Si en
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el primero hay una clara poltica de desinstitucionalizacin observada en el desarrollo de la experiencia del nico dispositivo monovalente perteneciente a esta jurisdiccin, la Colonia Montes de Oca, no se observan lineamientos claros desde la Unidad Coordinadora Ministerial acerca de procesos desinstitucionalizadores. En relacin a las polticas de los ministerios provinciales, hay jurisdicciones, entre las que se destacan Santa Fe, San Luis y Ro Negro, que tienen polticas alternativas y sustitutivas al manicomio, pero an en el resto de las jurisdicciones las polticas salud mental conservan procesos centrados en una concepcin alienista. Por otra parte se observa en las experiencias desarrolladas esfuerzos de grupos de trabajadores comprometidos con procesos de cambio, pero con un gran reclamo por la construccin de polticas pblicas que implementen y sostengan estas modalidades de trabajo. Si bien esta es una potencia, an no hay constitucin de un actor o movimiento unificado que trasforme esa potencia en accin comn y que involucre al conjunto de sujetos.

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