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PROTOCOLO
DIAGNSTICO GENERAL DEL SNDROME DE MALABSORCIN
E. Bajador Andreu y E. Sierra Moros
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. INSALUD. Zaragoza.

Introduccin
El proceso diagnstico de un paciente con un sndrome de malabsorcin se inicia por la sospecha clnica basada en los datos de la anamnesis, exploracin fsica y exploraciones complementarias de carcter general. A continuacin debe documentarse la existencia de malabsorcin. Finalmente, una vez confirmada la malabsorcin, debe realizarse el diagnstico etiolgico mediante pruebas especficas.

tismo y pueden detectarse anomalas relacionadas con las carencias nutricionales, vitamnicas o minerales, como edema, atrofia muscular, palidez, glositis, hematomas, prpura, hiperqueratosis, trastornos neurolgicos, parestesias, tetania, etc. Un examen rectal puede demostrar heces de aspecto esteatorreico.

Pruebas diagnsticas para confirmar la existencia de malabsorcin

Pruebas de absorcin de grasas
La prueba cuantitativa de absorcin de grasas es positiva en una mayora de enfermedades que cursan con malabsorcin, por lo que se considera el indicador clave de la existencia de malabsorcin. No obstante, es negativa en la malabsorcin selectiva de carbohidratos. Prueba cuantitativa de la excrecin grasa en 72 horas: Van de Kamer Es el mtodo ms preciso de evaluar la absorcin de grasas. Sin embargo, tiene el inconveniente de ser desagradable para el paciente y para el personal sanitario. El paciente debe consumir una dieta de 100 g de grasa el da antes y durante la recogida de heces a lo largo de un perodo de 72 horas. La excrecin fecal normal es menor de 6 g por da (20 mmol/da). Una eliminacin mayor puede observarse en enfermedades difusas de la mucosa del intestino delgado, insuficiencia pancretica exocrna, insuficiencia de cidos biliares y trastornos en las lipoprotenas o en el drenaje linftico. Los valores muy elevados abogan por la existencia de patologa pancretica. Prueba cualitativa de excrecin de grasa en heces: tincin de Sudn La tincin de Sudn es un mtodo cualitativo usado como screening. Es fcil de realizar y se ha informado una aceptable sensibilidad y especificidad cuando es interpretada por un operador experto; sin embargo otros estudios muestran una fia201

Pruebas complementarias generales

A todo paciente con un cuadro sugestivo de malabsorcin se le debe realizar un examen analtico y, en muchos casos, radiolgico que complemente la informacin clnica.

Sospecha clnica de malabsorcin

Anamnesis y exploracin fsica
El paciente generalmente presenta diarrea, en ocasiones con aspecto esteatorreico y otras veces acuosa, junto a prdida de peso, distensin abdominal, borborigmos y sntomas derivados de carencias nutricionales (vitaminas liposolubles, minerales, etc.). La adicin de dolor sugiere malabsorcin secundaria a patologa pancretica, enfermedad inflamatoria intestinal, isqumica o neoplsica. Es importante detallar la historia cronolgica, alimentos desencadenantes, etc., as como obtener detalles de los antecedentes patolgicos, como ciruga (gastrectoma, reseccin intestinal), radioterapia, viajes y prcticas sexuales (infecciones, parsitos), frmacos (neomicina, colchicina, laxantes, colesteramina, etc.), txicos (alcohol), etc. En algunos pacientes la clnica puede ser muy escasa, poniendo a prueba la sagacidad del clnico. En el examen fsico suele encontrarse distensin abdominal, aumento del peristalMedicine 2000; 8(4): 201-204

Analtica sangunea y de heces

Deber comprender hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepticas, fosfatasa alcalina, protenas totales, albmina, proteinograma, amilasa, calcio, estudio de coagulacin, sideremia, cido flico y vitamina B12. As mismo, es aconsejable practicar coprocultivos e investigacin de huevos y parsitos para descartar procesos infecciosos o parasitarios.

Estudios radiolgicos
La radiologa simple de abdomen es poco especfica pero puede poner de manifiesto osteopenia, distensin de asas intestinales, niveles hidroareos, signos de obstruccin intestinal, calcificaciones en rea pancretica, etc. El trnsito intestinal baritado puede mostrar un conjunto de signos indirectos conocidos como patrn de malabsorcin y signos ms especficos, como se revisa en un protocolo adjunto de esta misma monografa.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

bilidad muy baja y por tanto no puede recomendarse su uso mientras no se estandarice adecuadamente. Prueba de triolena Al objeto de evitar los inconvenientes de la recogida de heces se ha diseado esta prueba, en la que el triglicrido marcado 14 C-triolena se administra por va oral. Una vez absorbido y metabolizado libera 14CO2 que se excreta por pulmn, determinndose en aire espirado a las 3, 4, 5 y 6 horas. Los pacientes con esteatorrea excretan menos de un 3,4% de la dosis radiactiva en el perodo de recoleccin. Esta prueba no es fiable en presencia de obesidad, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad tiroidea, heptica o pulmonar y pierde sensibilidad en caso de insuficiencia pancretica exocrina leve. Una variante de esta prueba se puede llevar a cabo con 13 C, istopo no radiactivo. En ambas pruebas se carece todava de experiencia clnica amplia.

y en la actualidad se utiliza ms la prueba de aliento para lactosa. Prueba de aliento para lactosa Cuando existe deficiencia de lactasa, gran cantidad de lactosa alcanza el colon, donde es fermentada por las bacterias, produciendo una cantidad excesiva de H2 que, tras ser reabsorbido, es excretado por los pulmones. Al paciente se le administran 25 g de lactosa y se mide la excrecin de H2 en aire espirado. Pueden aparecer falsos positivos en caso de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado y falsos negativos si la flora colnica no produce H2.

cretica exocrina. Pueden producirse falsos positivos en orina si existe hipovolemia, ascitis masiva y enfermedad renal. La presencia de hipertensin portal, sobrecrecimiento bacteriano y determinados frmacos como aspirina, indometacina, neomicina o glipizida pueden provocar falsos positivos en orina y suero. Biopsia de mucosa intestinal Cuando se comprueba la existencia de malabsorcin y la D-xilosa es anormal es imprescindible realizar una biopsia intestinal. Clsicamente se ha utilizado la cpsula de Crosby, dotada de un sistema de aspiracin por el que se obtiene la muestra de mucosa. La tcnica es sencilla y bien tolerada pero requiere tiempo, precisa control radiolgico y, con frecuencia, no obtiene la muestra deseada. Por ello, en la actualidad, se utiliza ms la obtencin de biopsias de duodeno distal mediante endoscopia. Ello permite obtener mltiples muestras que, aunque de menor tamao, tienen la ventaja de ser dirigidas a la zona lesional cuando la enfermedad es parcheada. Esta tcnica es ms rpida y no precisa control radiolgico. La biopsia intestinal es diagnstica en algunos procesos y sugestiva en otros (Ver Sndrome de malabsorcin intestinal). Tiene mas probabilidades de ser til en las enfermedades difusas de la mucosa intestinal y menos en las afecciones parcelares. En estas ltimas es importante obtener mltiples muestras. Tambin se ha utilizado la biopsia intestinal para determinacin de actividad de disacaridasas en pacientes con sospecha de esta deficiencia.

Prueba de absorcin de protenas

La aborcin de protenas est poco afectada en los sndromes de malabsorcin, por lo que no suelen realizarse. La hipoproteinema intensa sugiere enfermedad pierde-protenas o enfermedad renal.

Pruebas de absorcin de carbohidratos

La malabsorcin de carbohidratos cursa con diarrea acuosa, distensin abdominal y meteorismo acusado, con fecuencia en clara relacin temporal con la ingestin de un hidrato de carbono concreto. En estos pacientes la absorcin de grasa es normal. La deficiencia ms frecuente es la de lactasa, pero los sntomas son fcilmente confundibles con un sndrome de intestino irritable. Determinacin del pH fecal La fermentacin bacteriana del hidrato de carbono no absorbido produce un pH cido (por debajo de 5,5) que es muy sugestivo de malabsorcin de hidratos de carbono. Prueba de tolerancia oral a lactosa Es una medida indirecta de la actividad de lactasa en mucosa intestinal. Tras la ingesta de 50 g de lactosa debe producirse una elevacin de las concentraciones sricas de glucosa superior al 20% en la curva de glucemia, que no se observa cuando existe una defiencia de esta enzima. Esta prueba es poco sensible y especfica,
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Pruebas para el diagnstico etiolgico del sndrome de malabsorcin

Pruebas para valorar la integridad de la mucosa
Prueba de la D-xilosa Se considera la prueba de eleccin para valorar la integridad de la mucosa intestinal proximal. La D-xilosa es un monosacrido de cinco carbonos que se absorbe intacto por difusin facilitada y difusin pasiva en la mucosa intestinal proximal. El paciente toma 25 g de D-xilosa en 500 cc de agua y se recoge la orina de las cinco horas siguientes. Al objeto de facilitar la diuresis el paciente debe tomar 1 litro de agua adicional durante la prueba. Para evitar interferencias en caso de alteracin de la funcin renal, hidratacin, etc. tambin se determina la concentracin srica a las dos horas de la ingesta. Valores inferiores a 4 g de D-xilosa en orina o de 20 mg en suero indican malabsorcin. Una prueba de D-xilosa anormal indica patologa difusa de la mucosa intestinal con una elevada sensibilidad y especificidad (98% y 91%) y una prueba normal, en presencia de esteatorrea, sugiere insuficiencia pan-

Pruebas de funcin pancretica exocrina

Estn indicadas cuando existe sospecha clnica (historia de pancreatitis, dolor, prdida de peso), radiolgica (calcificaciones en rea pancretica) y/o en presencia de esteatorrea intensa con prueba de D-xilosa normal. Estudio de la secrecin pancretica Se determina el volumen y la concentracin de bicarbonato y enzimas en la secrecin pancretica obtenida en el duodeno tras estimulacin del pncreas con secretina o una comida de prueba. Estas determinaciones estn alteradas en caso

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PROTOCOLO DIAGNSTICO GENERAL DEL SNDROME DE MALABSORCIN

Sospecha de malabsorcin

Pruebas complementarias generales: analtica + radiologa simple + trnsito intestinal

Prueba de absorcin de grasas: prueba cuantitativa de Van de Kamer

Normal

Anormal

Prueba de absorcin de carbohidratos

Valorar integridad de la mucosa: prueba de la D-xilosa

Prueba de funcin pancretica exocrina + ECO/TAC + CPRE

Normal

Anormal

Normal

Biopsia intestinal

Prueba de absorcin de sales biliares

Prueba de sobrecrecimiento bacteriano + radiologa

Normal

Anormal

Diagnstico Valorar respuesta a antibiticos

Fig. 1. Protocolo diagnstico del sndrome de malabsorcin. ECO: ecografa; TAC: tomografa axial computarizada; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

de insuficiencia pancretica o de carcinoma de cabeza de pncreas que estenosa el Wirsung. Son pruebas invasivas, engorrosas y difciles de estandarizar. Prueba de la bentiromida (cido N-benzoil-L-tirosilparaaminobenzoico: NTB-PABA) Esta prueba no requiere intubacin. Se administra una dosis oral de 500 mg de bentiromida y se recoge la orina durante sies horas. La quimotripsina rompe la molcula en la luz intestinal, liberando cido paraaminobenzoico (PABA), que se absorbe y se excreta en orina. Una excrecin inferior al 50% confirma la insuficiencia pancretica. Los valores entre 50%

y 75% son dudosos. Puede haber falsos positivos en caso de enfermedades de la mucosa (se descartan con una D-xilosa normal), nefropata, hepatopata y diabetes o con la toma de cido flico, sulfamidas o paracetamol. Tambin puede determinarse PABA en suero a los 90 y 180 minutos de la administracin. Es una prueba altamente sensible y especfica en la insuficiencia pancretica avanzada y no tanto en casos de alteraciones mas leves. Prueba de absorcin de vitamina B12: prueba dual de Schilling Esta prueba se discute en otro protocolo de esta monografa al que remitimos al lector.

Pruebas de imagen para pncreas Tanto la pancreatitis crnica como el carcinoma pueden cursar con malabsorcin. Generalmente se realiza ecografa (ECO) y tomografa axial computarizada (TAC), complementadas en muchos casos por una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) que, adems de informacin morfolgica permite obtener citologa de jugo pancretico.

Prueba de absorcin de sales biliares

Los cidos biliares conjugados se segregan en duodeno y se reabsorben con un 95%
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

de eficiencia en el leon terminal. En caso de enfermedad heptica grave (defecto de sntesis), obstruccin biliar parcial o total, sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (deconjugacin) y, ms frecuentemente, en enfermedad o reseccin de leon terminal (defecto en la absorcin) puede existir una insuficiencia de cidos biliares que provoque malabsorcin grasa. Prueba del aliento del cido glicoclico Cuando se administra por va oral 14C-glicocolato a una persona normal, aproximadamente un 5% del mismo alcanza el colon, donde es deconjugado por la flora bacteriana. El 14CO2 producido se absorbe y puede medirse en aire espirado. Esta prueba es positiva cuando existe enfermedad o reseccin de leon terminal o sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.

rencia de vitamina B12, en un paciente que presenta algn factor que predispone la colonizacin bacteriana del intestino delgado, como: asa ciega, fstulas gastroclicas, divertculos intestinales, gastrectoma, anastomosis gastro o enteroclicas, etc. Cultivo de aspirado intestinal El lquido intestinal se obtiene previa intubacin yeyunal, a ser posible del rea presumiblemente colonizada. Requiere manipulacin estril y tcnicas de cultivo para aerobios y anaerobios. Un cultivo de saliva sincrnico permite identificar los contaminantes orofarngeos. La tcnica es compleja e invasiva, adems de requerir un estudio microbiolgico experto. Por ello se utilizan pruebas indirectas como la prueba del aliento del cido glicoclico (ya citada), la prueba del aliento con 12C D-xilosa, basada en la capacidad de las bacterias gramnegativas de metabolizar esta pentosa, liberando 14CO2, o el la prueba del aliento de hidrgeno tras la administracin de un carbohidrato que es fermentado por la flora translocada, liberando H 2. Estas pruebas tienen sensibilidades que oscilan entre 65% y 90% con especificidad en torno al 90%. Los falsos negativos vienen provocados por la existencia de flora que

no metaboliza el sustrato o no produce H2. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo secuencial el estudio diagnstico del sndrome de malabsorcin.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Bai JC, Andrush A, Matelo G, Martnez C, Vzquez H, Boerr L, Sambuelli A. Fecal fat concentration in the differential diagnosis of steatorrhea. Am J Gastroenterol 1989; 84: (1): 27-30. Craig RM, Atkinson AJ: D-xilosa testing: a review. Gastroenterology 1988; 95: 223. Dandalides SM, Cavey WD, Petras R, Achkar E. Endoscopic small bowel mucosal biopsy: a controlled trial evaluating forceps siza and biopsy location in the diagnosis of normal and abnormal mucosal architecture. Gastrointe Endosc 1989; 35: (3): 197-200. Griffin G. Malabsorption, malnutrition and HIV disease. Clin Gastroenterol 1990; 24: 361. Hammer HF, Fine Kd, Santa Ana CA, Porter JL, Schiller LR, Fortran JS. Carbohydrate malabsorption. Its measurementes and its contriburion to diarrhea. J Clin Invest 1990; 86: (6) 1.936-1.944. King CR, Toskes PP. Comparison of the 1 g 14C-D-xilose, 10 g Lactulose-H2 and 80 g glucose-H2 breath test in patients with small intestinal bacterial overgrowth. Gastroenterology 1986; 91: 1.447. Mylvaganam K, Hudson PR, Ross A, Williams CP. 14C-Triolein breath test: A routine test for the gastroenterology clinic? Gut 1986; 27: (11): 1.347-1.352. Shaw AD, Davies GJ. Lactose intolerance: problems in diagnosis and treatment. J Clin Gastroenterol 1999; 28(3): 208216. Vantrappen G, Ghoos Y, Andriulli A. Co2- and H2 breath tests in the diagnosis of intestinal malabsorption. Ital J Gastroenterol 1992; 24(4): 212-217.

Pruebas para detectar sobrecrecimiento bacteriano

La malabsorcin asociada al sobrecrecimiento bacteriano se caracteriza por un cuadro de diarrea, acuosa o esteatorreica, asociada a anemia megaloblstica por ca-

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