UT5: PATOLOGAS BUCODENTALES

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5.2. ENFERMEDAD PERIODONAL INTRODUCCION: RECUERDO ANATOMICO DEL PERIODONTO 1. PERIODONTO DE PROTECCIN. Constituido por la ENCA. En ella se distingue: -Enca libre: Parte de la enca que rodea al diente y que constituye la pared landa del surco gingival !estructura en "or#a de $ que en condiciones nor#ales no de e #edir #%s de &##.'. -Enca insertada: (e e)tiende desde la enca li re* de la que la separa el surco #ar+inal* ,asta la #ucosa al-eolar* de la que la separa la lnea #uco+in+i-al. Est% "uerte#ente ad,erida al ,ueso al-eolar y su super"icie puede presentar un punteado caracterstico deno#inado piel de naranja. -Enca interdentaria: Constituye la papila gingival * "or#%ndose una peque.a depresi/n entre la uni/n de la papila lin+ual con la papila -esti ular que deno#ina#os 0Col interdentario1 !2ona de #enor resistencia a la a+resi/n acteriana'. 3. PERIODONTO DE IN(ERCIN. Constituido por4 LIGAMENTO PERIODONTAL: Estructura co#puesta por "i ras que dan soporte al diente y nutren al ,ueso al-eolar. HUESO ALVEOLAR: Estructura que da soporte a la ra2 dentaria. EMENTO RADI ULAR: Estructura #esenqui#atosa donde se insertan las "i ras del li+a#ento periodontal y da ancla5e a la ra2 dentro del al-eolo dentario.

CARACTER !TICA! CL NICA! NORMALE! DE LA ENC A ". COLOR: Rosa coral* con di"erencias raciales ya que en al+unas ocasiones puede aparecer coloraci/n oscura que se deno#ina Melanosis gingival. 2. TAMA#O: El ta#a.o depende de la cantidad y -olu#en de los ele#entos celulares e intercelulares y de su rie+o -ascular. Cuando por al+una circunstancia au#enta al+uno de estos "actores se produce lo que se conoce con el no# re de Agrandamiento o hiperplasia gingival. $. CONTORNO: El contorno de la enca de e rodear el cuello de los dientes. Tiene una "or#a "estoneada que si+ue el contorno del cuello dentario* in"luyendo so re ella la "or#a de los dientes* su posici/n* su alinea#iento en la arcada y la pro"undidad del %rea de contacto. %. FORMA: 6a "or#a de la enca depende de su contorno y de la pro"undidad de los espacios interdentales* siendo la enca interdentaria de "or#a trian+ular. 5. CON!I!TENCIA: Es "ir#e y resistente* de super"icie lisa en la enca li re y punteada en la enca insertada (piel de naranja). &. PO!ICI'N: a' Posicin real4 Epitelio de uni/n 7 Diente. ' Posicin aparente4 (ituaci/n del #ar+en +in+i-al. c' Recesin4 Despla2a#iento apical del #ar+en de5ando la ra2 e)puesta. d' nsercin4 8ona del diente en donde se une el Epitelio de uni/n.

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". CONCEPTO ( CLA!IFICACI'N DE LA! ENFERMEDADE! PERIODONTALE! E)isten distintos procesos patol/+icos de di-ersa ndole que pueden a"ectar a los te5idos periodontales que podran de"inirse* en un sentido a#plio* co#o p)rio*on+opa+,as.Tradicional#ente* la periodoncia se ,a -olcado en el estudio y trata#iento de la en"er#edad periodontal propia#ente dic,a* entendi9ndose co#o tal las +in+i-itis y las periodontitis o en"er#edades del periodonto producidas por la in"ecci/n acteriana. (in e# ar+o* en realidad e)isten otras en"er#edades y trastornos del periodonto que de en ser tenidos en cuenta* co#o son las alteraciones +in+i-ales producidas por la ad#inistraci/n de #edica#entos y aquellas in"ecciones* neoplasias y en"er#edades +enerales que a"ectan al periodonto sano o co#plican una en"er#edad esta lecida. 6a "recuencia con que se o ser-an este tipo de pro le#as* que en #uc,os casos son en"er#edades padecidas por ancianos o en"er#os con patolo+a sist9#ica o in#unodepri#idos* se ,a incre#entado de ido en parte a los a-ances de la :edicina* que ,an conse+uido que estos pacientes ten+an una #e5or calidad y #ayor esperan2a de -ida y de#anden atenci/n periodontal.

Conc)p+o
6a en"er#edad periodontal ,a reci ido nu#erosas deno#inaciones a lo lar+o de la ,istoria4 periodontoclastia* paradentosis* perice#entitis* al-eoloclasia* piorrea al-eolar* etc. Incluso el t9r#ino 0piorrea1 ,a quedado co#o la deno#inaci/n popular de estas alteraciones. !) pu)*)n *)-inir las en!er"edades #eri$d$ntales co.o a/u)llas al+)racion)s *) orig)n in-)ccioso /u) s) carac+)ri0an por la in-la.aci1n *) la )nc,a2 provoca*a por la coloni0aci1n 3ac+)riana *) la sup)r-ici) *)n+al a*4ac)n+) a la )nc,a2 4 /u) a +rav5s *)l p)rio*on+o *) ins)rci1n2 ll)ga a coloni0ar 4 *)s+ruir )s+as )s+ruc+uras 4 provocar la -or.aci1n *) 6OL!A!2 con la posi3l) pr)s)ncia *) .ovili*a* 42 )v)n+ual.)n+)2 ca,*a *) los *i)n+)s.

Clasi-icaci1n *) las En-)r.)*a*)s P)rio*on+al)s

Dentro de las en"er#edades periodontales y dependiendo de los te5idos a"ectados por las #is#as* se pueden distin+uir dos +randes +rupos4 uno locali2ado en la enca (periodonto de proteccin) lla#ado %in%i&itis otro que a"ecta a los te5idos de soporte periodontal (periodonto de insercin) lla#ado #eri$d$ntitis' En la %in%i&itis* la lesi/n in"la#atoria est% li#itada al #ar+en +in+i-al. (e pueden producir #odi"icaciones en el epitelio de uni/n e incluso en las "i ras supracrestales del conecti-o de la enca* aunque se #antiene la uni/n con la super"icie del es#alte* sin p9rdida de inserci/n. 6a enca puede presentar ca# ios en cualquiera de sus caractersticas de color* "or#a* ta#a.o* etc. e incluso puede aparecer san+rado espont%neo. (in e# ar+o* en otros casos* la si#ple inspecci/n de la enca no denota estos ca# ios* siendo necesaria la reali2aci/n del sonda5e periodontal para de#ostrar la e)istencia de san+rado y por tanto de in"la#aci/n* si ien la sonda no penetra #%s all% del l#ite a#eloce#entario* puesto que se #antiene la uni/n del diente a la enca. !i la gingivi+is s) +ra+a a*)cua*a.)n+)2 la *)s+rucci1n *)l con)c+ivo gingival provoca*a por la in-la.aci1n )s r)v)rsi3l)2 )s *)cir2 la )nc,a vu)lv) a s)r nor.al.

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En las #eri$d$ntitis* la in"la#aci/n se e)tiende a los te5idos de soporte* atra-esando las "i ras transeptales y destruyendo el li+a#ento periodontal y el ,ueso al-eolar. En la periodontitis se ,a producido* pues* la destrucci/n de la uni/n de la enca al diente* con la #i+raci/n del epitelio de uni/n. Clnica#ente es "recuente que poda#os encontrar una serie de si+nos y snto#as que orientan al dia+n/stico de periodontitis* sin e# ar+o* en al+unas circunstancias* la ausencia aparente de si+nos y snto#as ,acen que ni el paciente ni el pro"esional sospec,en este proceso. (/lo #ediante un sonda5e #inucioso puede o ser-arse co#o la sonda es capa2 de penetrar unos #il#etros ,acia apical del l#ite a#eloce#entario. !a" por tanto una p#rdida de insercin . As pues* el sonda5e de cada uno de los dientes presentes es o$ligatorio e imprescindi$le para poder detectar en!er"edad #eri$d$ntal. Al contrario de lo que ocurra con la +in+i-itis* si se trata la in"ecci/n de una periodontitis* NO produce la recuperaci/n total del soporte perdido* por lo que la lesi/n que se ,a producido es irr)v)rsi3l)* aunque se deten+a y se cure la en"er#edad. (e ,an propuesto nu#erosas clasi"icaciones de las en"er#edades periodontales para de"inir las di"erentes alteraciones en+lo adas co#o +in+i-itis y periodontitis. Actual#ente se dispone de una co#pleta clasi"icaci/n clnica de la en"er#edad periodontal* que tiene en cuenta no s/lo los te5idos periodontales a"ectados* sino ta# i9n la interacci/n e)istente entre las acterias que producen la in"ecci/n y la respuesta por parte del paciente* as co#o di-ersos "actores relacionados con el #is#o* que pueden #odular dic,a respuesta. I. 7ingivi+is: ". R)laciona*a con la Placa 6ac+)riana: 1.1. (i#ple. 1.3. A+ra-ada por "actores sist9#icos. a' ;in+i-itis relacionada con ,or#onas se)uales. ' ;in+i-itis relacionada con "%r#acos !,idantonas* ciclosporina A* ni"edipina'. c' ;in+i-itis relacionada con en"er#edades sist9#icas !por e5e#plo en las discrasias san+uneas* co#o el caso de la leuce#ia'. d' ;in+i-itis ulcerati-a necroti2ante a+uda. 2. No R)laciona*a con la Placa 6ac+)riana. II. P)rio*on+i+is: ". P)rio*on+i+is *)l a*ul+o: 1.1. (i#ple. 1.3. A+ra-ada por "actores sist9#icos 2. P)rio*on+i+is *) co.i)n0o pr)co0: 3.1. Periodontitis locali2ada. 3.3. Periodontitis +enerali2ada. 3.&. Periodontitis relacionada con en"er#edades sist9#icas. 3.<. Periodontitis relacionada con posi les en"er#edades sist9#icas. $. P)rio*on+i+is Ulc)ra+iva N)cro+i0an+): &.1. Asociada al (IDA. &.3. Asociada a a"ectaci/n sist9#ica no conocida. &.&. Asociada a d9"icit nutricional. %. A3sc)so P)rio*on+al.

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2. EPIDEMIOLO7 A 6a epide#iolo+a estudia la aparici1n 4 *is+ri3uci1n *) la )n-)r.)*a* )n la po3laci1n as, co.o los -ac+or)s *) *is+in+a ,n*ol) /u) pu)*)n in-luir so3r) )lla . En este apartado se anali2a en pri#er lu+ar la distri uci/n de las en"er#edades periodontales* pasando a continuaci/n a los "actores que in"luyen so re ella. Dis+ri3uci1n *) las En-)r.)*a*)s P)rio*on+al)s 6a prevalencia es el n=#ero de casos de una en"er#edad en una po laci/n estudiada en un #o#ento dado* #ientras que la incidencia es el n=#ero de nue-os casos que aparecen en una po laci/n en un perodo de tie#po deter#inado. Tanto la gingivitis co#o la periodontitis son en"er#edades con una alta pre-alencia y distri uci/n #undial. Dis+ri3uci1n *) la 7ingivi+is En +eneral* se o ser-a que la gingivitis aparece en la edad in"antil !&7> a.os' y -a au#entando su +ra-edad y pre-alencia ,asta la pu ertad* donde se encuentra su punto #%s alto. 6ue+o dis#inuye de #anera +radual* si ien per#anece al+o ele-ado durante toda la -ida. En los pases desarrollados* parece o ser-arse un descenso en la incidencia y pre-alencia de dic,a in"ecci/n* qui2%s relacionada con los #e5ores ,% itos de ,i+iene ucal de la po laci/n. Este ,ec,o no se ,a co#pro ado en los pases no industriali2ados* donde la gingivitis per#anece con una alta pre-alencia en todos los +rupos de edad. Dis+ri3uci1n *) la P)rio*on+i+is (e pensa a que el paso de gingivitis a periodontitis ocurra en el transcurso de la en"er#edad si no se detena por el trata#iento y* si se+ua e-olucionando* la periodontitis conduca irre#isi le#ente a la p9rdida de los dientes. (in e# ar+o* actual#ente* a la lu2 de di-ersos estudios* se ,a o ser-ado que NO +o*as las %in%i&itis progr)san a #eri$d$ntitis y que cuando se instaura la periodontitis tiene un co#porta#iento -aria le. En la #ayor parte de los casos* su a-ance es lento y s/lo entre un cinco a un -einte por ciento de la po laci/n su"re "or#as de periodontitis severa* que pro-oca una +ran destrucci/n de soporte e inserci/n* conduciendo a la p9rdida dental. Ta# i9n se ,a o ser-ado que la periodontitis no progresa continuamente% sino &ue en muchos pacientes se alternan 'ases activas con p#rdida de soporte con otras no destructivas. (e puede concluir que la pre-alencia de la periodontitis en el adulto es ele-ada* si ien su se-eridad es #oderada y s/lo ,ay un peque.o +rupo de personas que presentan "or#as +ra-es de en"er#edad. Fac+or)s /u) in-lu4)n so3r) la *is+ri3uci1n 4 s)v)ri*a* *) las En-)r.)*a*)s P)rio*on+al)s A la -ista de los datos descripti-os so re la pre-alencia de las en"er#edades periodontales* ca e deducir que NO t$d$s l$s #acientes #eri$d$ntales #resentan i%(al res#(esta a la in!ecci)n bacteriana. Esta -aria ilidad puede -enir dada en parte* por la di"erente respuesta del periodonto se+=n la "lora acteriana e)istente y en +ran #edida* por la di"erente respuesta indi-idual "rente a la in"ecci/n. Es decir* e)isten una serie de "actores dependientes del indi-iduo que act=an so re la suscepti ilidad del #is#o a padecer o no en"er#edad periodontal* y que pueden in"luir so re la #ayor o #enor +ra-edad de la #is#a y la respuesta al trata#iento. As* si se encontraran unas p9rdidas de
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inserci/n y soporte i#portantes si#ilares tanto en un adolescente co#o en un anciano* se podra pensar que el de #enor edad es #%s suscepti le a la en"er#edad o ien que la -irulencia acteriana es #ayor en el pri#er caso. 6os "actores que act=an so re la suscepti ilidad del indi-iduo a padecer en"er#edad periodontal se pueden di"erenciar en dos +randes +rupos4 L$s deter"inantes $ !act$res de !$nd$ * que son caractersticas de la idiosincrasia del indi-iduo que se pueden asociar a patrones destructi-os de en"er#edad y que NO se pueden #odi"icar. *act$res de ries%$* que son e)posiciones #edioa# ientales que au#entan la suscepti ilidad de padecer la en"er#edad y ?o la se-eridad del proceso. Fac+or)s *)+)r.inan+)s Dentro de los "actores in-aria les que pueden actuar so re la suscepti ilidad del ,u9sped se pueden estudiar los si+uientes4 E*a*: 6a pre-alencia y +ra-edad de la en"er#edad periodontal au#entan de "or#a lineal con la edad. El soporte periodontal no se pierde co#o consecuencia de la edad. 6o que sucede es que los e"ectos acu#ulati-os de la periodontitis no tratada tienden a #ani"estarse #%s y #%s a #edida que transcurren los a.os. (i ien* co#o se ,a co#entado anterior#ente* la aparici/n en edades te#pranas de en"er#edad +ra-e puede indicar una #ayor suscepti ilidad a la en"er#edad en ese paciente. !)8o: En los pases industriali2ados la en"er#edad es #enos pre-alente en las #u5eres que en los ,o# res* lo que pro a le#ente est9 relacionado con una #e5or ,i+iene oral por parte de las pri#eras. En los pases su desarrollados* estas di"erencias dis#inuyen e incluso esta lecen #ayor pre-alencia de en"er#edad en el se)o "e#enino* poni9ndose en relaci/n con el peor estado nutricional de las #u5eres. En relaci/n con este deter#inante* se de en tener presente la e)istencia de al+unos sndro#es de aparici/n te#poral relacionados con las condiciones ,or#onales* cual es la gingivitis de em$ara(o * as co#o la gingivitis prepu$eral que a"ecta a ni.os de a# os se)os. Niv)l cul+ural 4 socio)con1.ico: Parece que las personas de #ayor estatus educacional y econ/#ico presentan #enor pre-alencia y +ra-edad de en"er#edad* posi le#ente relacionado con las #e5ores condiciones de -ida y #e5or acceso al trata#iento y a la pre-enci/n de estas en"er#edades. Ra0a: No parecen e)istir di"erencias de suscepti ilidad de tipo 9tnico* cuando se co#paran +rupos ,o#o+9neos desde el punto de -ista socioecon/#ico. Fac+or)s g)n5+icos: Es un "actor deter#inante so re todo en al+unos tipos de en"er#edad co#o las periodontitis de co#ien2o te#prano. Fac+or)s *) ri)sgo *) )n-)r.)*a* p)rio*on+al 9igi)n) 3ucal: (e ,a -isto que una correcta ,i+iene oral dis#inuye la pre-alencia de en"er#edades periodontales. (i ien la #ala ,i+iene oral puede correlacionarse con una #ayor pre-alencia de la gingivitis* no se puede a"ir#ar que una po re ,i+iene oral se correlacione con la +ra-edad de la periodontitis* #%s en relaci/n con otros "actores indi-iduales* posi le#ente +en9ticos. En-)r.)*a*)s sis+5.icas: Deter#inadas en"er#edades #uestran* co#o parte de la a"ectaci/n de -arios aparatos* alteraciones i#portantes en la enca* #ani"est%ndose casi sie#pre por
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gingivitis. As ocurre en la le(ce"ia* diabetes y estados de desequili rio ,or#onal co#o es el e"bara+$. I+ual#ente* in"ecciones +ra-es co#o el SIDA pueden ser un "actor de ries+o de periodontitis. Ta3aco: El ta aquis#o causa una #ayor destrucci/n periodontal y altera des"a-ora le#ente los resultados del trata#iento. (e puede considerar el ta aco co#o un 'actor de riesgo ma"or de en'ermedad periodontal. M)*ica.)n+os: 6a ad#inistraci/n de al+unos #edica#entos produce alteraciones +in+i-ales* a -eces #uy i#portantes. (era el caso de los esteroides se)uales* corticoides* ,idantonas* sales de #ercurio y is#uto y el de los in#unosupresores. Tras+ornos psicoso.:+icos: (e ,a su+erido una correlaci/n entre estr9s y aparici/n de +in+i-itis a+uda ulceronecrosante. Nu+rici1n: No parece de#ostrado que el estado nutricional sea deter#inante de la salud periodontal* aunque d9"icit espec"icos* co#o pueda ser la -ita#ina C* pueden e#peorar el curso de estas a"ecciones.

$. ETIOLO7 A 6a etiolog)a estudia las causas /u) *)s)nca*)nan una )n-)r.)*a* . Co#o ya se ,a co#entado* se ad#ite que la En"er#edad Periodontal co#ien2a por una in"la#aci/n local producida por la presencia de placa acteriana. A esta lesi/n in"la#atoria inicial se le deno#ina gingivitis y podra ir se+uida de la periodontitis* entendiendo por tal la a"ectaci/n +radual y pro+resi-a del aparato de sost9n de los dientes. 6a in-esti+aci/n actual ,a de#ostrado que la periodontitis en ,u#anos y #a#"eros es una en"er#edad in'ecciosa polimicro$iana. @oy da se sa e que #%s de quinientas acterias di"erentes se ,an aislado en el interior de olsas periodontales* si ien tan s/lo unas pocas* aisladas o en co# inaci/n* se asocian "uerte#ente con las alteraciones o ser-adas en la lesi/n periodontal. Di"erentes tra a5os en la d9cada de los setenta de#ostraron la presencia de una "lora espec"ica en las lesiones de los pacientes con periodontitis juvenil e incre#entaron las in-esti+aciones en usca de pat/+enos concretos de las di"erentes en"er#edades periodontales. ;racias a ello* nuestros conoci#ientos en este ca#po ,an au#entado y se ,an descu ierto asociaciones de al+unos +9r#enes en relaci/n con di"erentes cuadros clnicos. Aunto a este "actor etiol/+ico #icro iol/+ico se de e considerar la i#portancia de la respuesta del ,u9sped y to#ar en consideraci/n al+unos "actores predisponentes de tipo pri#ario* "unda#ental#ente alteraciones in#unol/+icas o "actores de ries+o* ya co#entados en el apartado de epide#iolo+a. 6os "actores i#plicados en la aparici/n y e-oluci/n de la en"er#edad periodontal no est%n tan clara#ente identi"icados* ni la e-idencia de su asociaci/n es tan contundente co#o en otras patolo+as dentales* co#o es el caso de la caries. (e sa e que la aparici/n de esta en"er#edad es un proceso #ulti"actorial en el que participan* por un lado la placa dental y los #icroor+anis#os que la co#ponen y por =lti#o "actores de suscepti ilidad del ,u9sped. El equili rio entre a# os "actores deter#ina el +rado de salud* de #anera que cuando 9ste se ro#pe* aparece la en"er#edad* lo que e)plicara las -ariaciones que se o ser-an en la pre-alencia y +ra-edad de la en"er#edad en di-ersas colecti-idades. Ade#%s* e)isten una serie de "actores que si ien no son responsa les directos del inicio de la en"er#edad* s pueden #odi"icar la respuesta de los te5idos "rente a la presencia de la placa acteriana y que ta# i9n se estudiar%n en este captulo co#o "actores #odi"icadores4
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". Placa *)n+al Es una iopelcula que se -incula con un ,u9sped. Esta estructura crea un nic,o ecol/+ico que puede aportar -enta5as a los #icroor+anis#os que la co#ponen y #odi"icar al+unas de las propiedades de las acterias que la constituyen* por e5e#plo* la estructura de la iopelcula puede reducir la suscepti ilidad de las acterias a los anti i/ticos. 6a co#unidad de la iopelcula se "or#a inicial#ente por la interacci/n acteriana con el diente* lue+o* #ediante interacciones "sicas y "isiol/+icas entre las distintas especies de la #asa #icro iana. Ade#%s* "actores a# ientales e)ternos #ediados por el ,u9sped* pueden in"luir so re el tipo de acterias presentes en la placa. En el periodonto nor#al sano e)iste un equili rio entre la iopelcula acteriana y el ,u9sped que coe)isten entre s. Cuando dic,o equili rio se ro#pe por alteraciones en el ,u9sped o en la iopelcula* se producen ca# ios en los #is#os que conlle-an a la destrucci/n de los te5idos conecti-os de sost9n periodontal y a la aparici/n de la en"er#edad periodontal. (e puede de!inir la #laca dental como los depsitos $landos &ue 'orman una $iopel)cula &ue se adhiere a la super'icie de los dientes " a otras estructuras duras en la $oca% inclu"endo restauraciones removi$les " 'ijas. Esta placa no s/lo recu re la super"icie del diente* sino que se e)tiende so re la enca. Co#o la estructura anat/#ica de la enca incluye una 2ona supragingival y otra su$gingival* se+=n se sit=e por enci#a o por de a5o del #ar+en +in+i-al* el dep/sito de placa se locali2ar% en estas dos re+iones. 6a presencia de placa dental en estas locali2aciones est% asociada estrec,a#ente con la lesi/n in"la#atoria inicial +in+i-al as co#o a su posterior e-oluci/n. 6a di"erencia %sica radica en las condiciones de aero iosis en que se desarrolla la placa supra+in+i-al y las de anaero iosis en que se desarrolla la su +in+i-al. Esto deter#inar% el tipo de +9r#enes que e)isten en cada una de ellas. Cuando au#entan los +9r#enes anaero ios* e#pie2an a aparecer cepas #%s -irulentas capaces de ro#per el equili rio y puede co#en2ar la en"er#edad. 2. C:lculo *)n+al Bna -e2 "or#ada la placa acteriana* se -an depositando so re ella* se+=n en-e5ece* dep/sitos de sales de "os"ato c%lcico* de tal #anera que apro)i#ada#ente las dos se#anas de su "or#aci/n* la placa se encuentra calci"icada. Esta calci"icaci/n se traduce #acrosc/pica#ente por la aparici/n de c,lc(l$ o sarr$* que act=a co#o irritante #ec%nico* acentuando la in"la#aci/n. 6os +9r#enes se ad,ieren a la super"icie del c%lculo adicionando nue-os dep/sitos de placa y continuando as el ciclo destructi-o de "or#a inde"inida. Por tanto* en sentido estricto* el c%lculo se considerara un "actor etiol/+ico indirecto o #odi"icador de en"er#edad periodontal al actuar co#o una super"icie que per#ite con #ayor "acilidad la coloni2aci/n acteriana. De "or#a que si se pudiera esterili2ar el c%lculo o sarro* no tendra porqu9 desarrollarse la en"er#edad* aunque 9ste per#aneciera ad,erido a la super"icie dental. $. O+ros -ac+or)s .o*i-ica*or)s 6a cantidad y co#posici/n de la placa pueden ser de ndole local o +eneral.

acteriana est% condicionada por di"erentes "actores* que

$." Fac+or)s local)s Alteraciones de la oclusin4 Podra ser un co"actor en 2onas donde ade#%s de la periodontitis e)ista un trau#a oclusal* aceler%ndose el proceso de destrucci/n periodontal. *rado de higiene oral4 In"luye so re la cantidad de placa. +actores de retencin:
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o :or"olo+a dental4 E)isten deter#inadas 2onas anat/#icas que pueden predisponer al ac=#ulo de placa. o :al"or#aciones y #alposiciones dentales. o Erupci/n dental. o 6esiones de caries que a"ectan al re orde +in+i-al. +actores iatrgenos deri-ados de trata#ientos restauradores* pr/tesis y ortod/nticos. +actores 'isiopatolgicos* co#o la -ariaci/n en cantidad y co#posici/n de la sali-a o la dis#inuci/n de la "unci/n #asticatoria. ,aracter)sticas ')sicas de la dieta: 6as dietas ricas en sacarosa au#entan la cantidad de placa acu#ulada. -a$aco: No s/lo supone un "actor de ries+o sist9#ico* sino que ta# i9n local#ente puede actuar so re la -asculari2aci/n +in+i-al.

$.2 Fac+or)s sis+5.icos Ca se co#ent/ en la epide#iolo+a de la en"er#edad periodontal. Act.an disminu"endo las de'ensas del hu#sped o aumentando la virulencia de las $acterias. %. PATO7ENIA 6a pato+enia estudia los .)canis.os por los /u) s) ll)ga a *)sarrollar la )n-)r.)*a* . 6a gingivitis y la periodontitis est%n condicionadas por la respuesta in#une del ,u9sped a la a+resi/n de la "lora acteriana del surco +in+i-al. En pri#er lu+ar se estudiar%n los tipos de #ecanis#os por los que se puede producir la in"ecci/n periodontal* para despu9s e)poner la e-oluci/n del proceso desde gingivitis a periodontitis as co#o los ca# ios #%s si+ni"icati-os. Dinal#ente se resu#ir%n los #ecanis#os de de"ensa que in"luyen en el proceso de la in"ecci/n periodontal. ". Tipos *) in-)cci1n p)rio*on+al 6a presencia de acterias en el surco +in+i-al puede lle+ar a producir in"ecci/n de di"erentes #odos. In-)cci1n $#$rt(nista: Cuando se produce una dis#inuci/n de las de"ensas del paciente* +9r#enes que no pro-oca an patolo+a au#entan proporcional#ente en la placa y co#ien2an a desarrollar la en"er#edad. In-)cci1n P)rio*on+al -&erdadera.: (eran in"ecciones pro-ocadas por pat/+enos espec"icos que pueden desarrollar deter#inados tipos clnicos de en"er#edad* co#o es el caso del Actinom"ces actinom"cetemcomitams en al+unas periodontitis de inicio preco(. En al+unos casos se pueden producir s$brein!ecci$nes o s(#erin!ecci$nes so re una alteraci/n pre-ia. 2. Evoluci1n *)l proc)so 6os a+entes pat/+enos producen una estimulacin antig#nica continua* y tanto a tra-9s de sus productos de de+radaci/n acteriana* co#o en su papel de ant+enos* son los causantes iniciales de dicha en'ermedad periodontal * que e#pie2a con la alteraci/n del co#parti#ento e)terno o periodonto de protecci/n inici%ndose una gingivitis* pudiendo a-an2ar apical#ente ,asta desencadenar una periodontitis.

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* /* 0 - 1: El ca# io en la cantidad y co#posici/n de la placa tiene lu+ar en pocos das* a"ectando so re todo al periodonto de protecci/n. El conecti-o de la enca se destruye pro+resi-a#ente y su lu+ar es ocupado por un in"iltrado in"la#atorio con presencia de neutr/"ilos y c9lulas plas#%ticas. El epitelio de inserci/n puede su"rir ta# i9n ca# ios #or"ol/+icos i#portantes* pero se mantiene la adherencia epitelial al diente. PER 232/- - 1: 6a +in+i-itis no tratada puede #antenerse co#o tal inde"inida#ente* pues no cura espont%nea#ente. Aunque en al+unos indi-iduos la +in+i-itis se trans"or#a en periodontitis* cuando el in"iltrado in"la#atorio +in+i-al se e)tiende al periodonto de inserci/n* acontece entonces una #i+raci/n apical del epitelio de uni/n* destrucci/n del ,ueso al-eolar y adicional destrucci/n del conecti-o +in+i-al. Para que ocurra este paso* las $acterias presentes de$en ser capaces de romper el e&uili$rio e4istente entre sus mecanismos de virulencia " la capacidad de respuesta del paciente. 6as acterias producen di"erentes productos t/)icos que se di"unden por todo el periodonto* lle+ando a producir la destrucci/n del soporte periodontal. Entre otros* se ,an descrito en2i#as que destruyen los co#ponentes tisulares del periodonto* sustancias que destruyen ,ueso y to)inas contra los leucocitos encar+ados de la de"ensa. Drente a ellos* el or+anis#o* sal-o e)cepciones* co#o d9"icit in#unitario +ra-e* pone en #arc,a una serie de #ecanis#os de de"ensa que a continuaci/n e)pondre#os sucinta#ente* considerando sucesi-a#ente la respuesta inicial del hu#sped% la respuesta celular " la respuesta en el desarrollo " progresin de la en'ermedad periodontal. 5. !I7NO! ( ! NTOMA! DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Co#o se ,a co#entado* la e)tensi/n de la in"la#aci/n desde la enca ,acia las estructuras que co#ponen el periodonto de inserci/n #arca la transici/n de la gingivitis a la periodontitis. Entre los s)ntomas t)picos que los pacientes periodontales suelen relatar en su ,istoria clnica destacan el sangra*o *) la )nc,a2 la s)nsaci1n *) ;or.igu)o o /u).a01n gingival 4 la .ovili*a* *) sus *i)n+)s. De i+ual "or#a* entre los si+nos tpicos que el pro"esional de la odontoesto#atolo+a puede ,allar en la e)ploraci/n de un paciente periodontal est%n la pr)s)ncia *) %in%i&$rra%ia !san+rado +in+i-al'* .ovili*a* *)n+al2 .al ali)n+o (halitosis) o ien pr)s)ncia *) placa o c:lculo. Pues ien* nin%(n$ de est$s si%n$s ni snt$"as n$s #(eden ser&ir #ara #$der ase%(rar $ descartar la e/istencia real de (na #eri$d$ntitis' (i ien al+unos de estos snto#as y si+nos son indicati-os de un proceso in"la#atorio !que puede -ariar desde un a sceso pulpar a una en"er#edad periodontal'* nin+uno de ellos nos ase+ura que el paciente ,a perdido inserci/n periodontal. Por tanto* ca e pre+untarse 0E/iste al%1n si%n$ $ snt$"a 2(e detecte la e/istencia de (na en!er"edad #eri$d$ntal $ #i$rrea3 El =nico si+no clnico que nos puede dar respuesta a esta pre+unta es la presencia* tras un sonda5e #inucioso* de una 4OLSA PERIODONTAL que ade#%s san+re* co#o consecuencia del proceso in"la#atorio acti-o que padece el paciente. Para una #e5or co#prensi/n* en pri#er lu+ar se e)plicar% el concepto de $olsa periodontal* su clasi"icaci/n* l#ites y caractersticas anato#o7patol/+icas. Posterior#ente* se resu#ir%n de "or#a esque#%tica las caractersticas clnicas que de"inen y di"erencian la gingivitis de la periodontitis.
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". 6olsa P)rio*on+al (e de"ine la $olsa periodontal co#o la pro-un*i0aci1n pa+ol1gica *)l surco gingival . El l,.i+) ana+1.ico de la olsa periodontal lo constituyen las #is#as estructuras que li#ita an el surco +in+i-al y que son4 7 (u pared e)terna por la cara interna de la enca li re. 7 (u pared interna por la super"icie dental. 7 El -9rtice por el Epitelio de uni/n alterado. 6as $olsas periodontales verdaderas se de en distin+uir de aquellos casos en donde aparente#ente la pro"undidad del surco +in+i-al es #ayor de lo nor#al* pero sin p9rdida de soporte y que se deno#inan $olsas 'alsas. As pues* se de e distin+uir entre4 4$lsas !alsas* en las que el epitelio de uni/n n$ se despla2a apical#ente respecto al diente* pero el #ar+en +in+i-al se despla2a coronal#ente co#o consecuencia de la in"la#aci/n +in+i-al. 4$lsas &erdaderas% en las cuales ,ay un despla2a#iento ,acia apical del epitelio de uni/n y esta pro"undi2aci/n se produce co#o consecuencia de la destrucci/n del soporte periodontal.

Por tanto* se o ser-a que en las $olsas 'alsas !son las que se producen en los a+randa#ientos' NO ,ay p9rdida de inserci/n* #ientras que en las $olsas verdaderas S5 ,ay p9rdida de inserci/n al alterarse y despla2arse el Epitelio de uni/n ,acia la 2ona apical del diente. (i se anali2a con #icroscopio /ptico una si+uientes alteraciones anato#opatol/+icas4 olsa periodontal -erdadera* pueden o ser-arse las

En la pared e)terna* el epitelio de la enca presenta una serie de proli"eraciones que se deno#inan patrones en cresta. De i+ual #odo* en el conecti-o +in+i-al se encuentran una serie de c#lulas in'lamatorias caractersticas que aparecen co#o consecuencia del proceso in"la#atorio que su"re este te5ido. En la pared interna se o ser-an alteraciones en la #inerali2aci/n del ce#ento y dep/sitos de c%lculo y placa acteriana. El contenido %sica#ente son acterias de distintas especies y +rupos* responsa les directas del proceso in"la#atorio* as co#o c9lulas desca#adas de los te5idos a"ectados por este proceso patol/+ico.
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Al+)racion)s an:+o.o<pa+ol1gicas *)l P)rio*on+o *) ins)rci1n De i+ual #odo que en las estructuras anteriores* los te5idos que soportan y dan inserci/n al diente ta# i9n su"ren una serie de alteraciones anato#opatol/+icas que se pueden resu#ir de la "or#a si+uiente4 5igamento Periodontal. A consecuencia de este proceso* se produce una *)s+rucci1n 4 *)sorgani0aci1n *) sus -i3ras* con lo que el diente pierde pro+resi-a#ente el ancla5e que le da esta estructura. !ueso alveolar. Esta estructura s) *)s+ru4) a .)*i*a /u) avan0a )l proc)so in-la.a+orio * produci9ndose lesiones que deno#ina#os de'ectos seos* que pro-ocan la p9rdida pro+resi-a de soporte y "inal#ente* si el proceso no se trata* puede lle-ar a la a-ulsi/n espont%nea del diente. ,emento. Pulpa dentaria. En deter#inadas circunstancias* co#o consecuencia de este proceso acteriano* puede lle+ar a a"ectarse la pulpa* produci9ndose una pulpitis. Es lo que se deno#ina una lesi/n endo6periodontal* que requiere trata#iento espec"ico. &. E=PLORACI'N ( DIA7N'!TICO DEL PACIENTE PERIODONTAL 6os adelantos tecnol/+icos ,an supuesto una i#portante aportaci/n al dia+n/stico de la patolo+a periodontal. No o stante en la clnica diaria se si+ue -alorando el estado de los tejidos $landos% la in'lamacin gingival% el grado de higiene oral del paciente% la pro'undidad del sondaje " la p#rdida de insercin cl)nica% la presencia " gravedad de las lesiones de 'urcacin% la aparicin de recesiones gingivales% la cantidad de enc)a insertada " la movilidad dental. Por ello* se descri e una siste#%tica dia+n/stica e#inente#ente pr%ctica* de uso "recuente* que incluir%4 ". E8ploraci1n )8+ra ) in+raoral Incluir% la insp)cci1n 4 palpaci1n e)tra e intraoral de la ios* #e5illas* len+ua* suelo de la oca* +l%ndulas sali-ales* cuello y articulaci/n te#poro7#adi ular !A.T.:.'. 6a inspecci/n detenida y #inuciosa indicar% el +rado de ,i+iene oral del paciente* de las posi les alteraciones de la #ucosa oral y per#itir% reconocerla presencia o ausencia de olores ucales (halitosis) y su posi le ori+en. 2. E8ploraci1n *)n+al De e -alorarse4 Dientes presentes y ausentes. Presencia de caries y estado de las restauraciones !dep/sito de placa* contorno de las restauraciones* etc.'. Alteraciones por des+aste !erosiones* a rasiones'. Pueden indicar #alas t9cnicas de cepillado. Presencia de #anc,as dentales !se de e conocer su posi le etiolo+a y di"erenciarlas del c%lculo dental'. (ensi ilidad dentinaria. Estado de los contactos interpro)i#ales !i#pactaci/n ali#enticia'. :i+raciones patol/+icas de los dientes* diaste#as. (ensi ilidad a la percusi/n. Restauraciones prot9sicas e)istentes* caractersticas y estado de las #is#as. Presencia de i#plantes y estado en que se encuentran.
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Estudio de la oclusi/n* tanto en reposo co#o en "unci/n. $. E8ploraci1n p)rio*on+al 6'7 As#ect$ clnic$ de la enca' 1e valorar7: $l$r8 !$r"a8 ta"a9$8 c$nsistencia : en las en"er#edades periodontales se pueden apreciar distintas alteraciones +in+i-ales co#o enro5eci#iento* atro"ias o a+randa#ientos locali2ados o +enerali2ados y tu#e"acciones indicadoras de la presencia de a scesos. (in e# ar+o* no se de e ol-idar que nin+uno de estos si+nos es pato+no#/nico de en"er#edad periodontal. Presencia $ a(sencia de recesi$nes8 l$cali+adas $ %enerali+adas' Presencia $ a(sencia de san%rad$ es#$nt,ne$ $ s(#(raci)n . 6': M$&ilidad dental: se e-al=a se+=n la "acilidad y e)tensi/n del #o-i#iento dentario* per#itiendo distin+uir clnica#ente di"erentes +rados que pueden -ariar desde el diente "i5o* ,asta el #o-i#iento #arcado !de -arios #il#etros de e)tensi/n'* en cualquier direcci/n* incluyendo #o-i#ientos de depresi/n y rotaci/n. 6'6 5ndices: se estudiar%n di"erentes ndices de placa* +in+i-ales y periodontales que dar%n in"or#aci/n so re el estado periodontal del paciente4 5ndice de #laca: In"or#a so re el +rado de ,i+iene y la ,a ilidad que tiene el paciente para re#o-er y por tanto eli#inar de "or#a e"ecti-a la placa acteriana. 5ndice %in%i&al: E-al=a el san+rado al sonda5e y el +rado de in"la#aci/n +in+i-al. Constituye un indicador de la acti-idad del proceso patol/+ico. 5ndices #eri$d$ntales: Ayudan a esta lecer el +rado de en"er#edad* y en su caso* la necesidad apro)i#ada de trata#iento periodontal. 6'; S$nda<e Peri$d$ntal: es la e)ploraci/n periodontal #%s i#portante* pues co#o se ,a co#entado* s/lo con ella es posi le deter#inar el dia+n/stico certero de una en"er#edad periodontal. (e lle-a a ca o con s$ndas #eri$d$ntales. Estas son instru#entos que per#iten deter#inar la pro"undidad del surco +in+i-al. Entre la distinta +a#a de sondas periodontales* ,oy da se dispone de sondas electr/nicas y #anuales* que son las que utili2a nor#al#ente el clnico en su pr%ctica diaria. 6as sondas electr/nicas son unos instru#entos de precisi/n que #iden de "or#a e)acta y auto#%tica la pro"undidad del surco +in+i-al. Apenas se usan en la clnica diaria* quedando li#itadas so re todo a estudios de in-esti+aci/n periodontal. A #edida que a-an2a la en"er#edad periodontal y se produce la p9rdida de los te5idos de soporte* en los dientes #ultirradiculares se a"ectan las "urcaciones* ,a i9ndose esta lecido y clasi"icado di"erentes +rados o clases de alteraci/n en las "urcas* se+=n el ta#a.o de la p9rdida tisular. Ade#%s se estudiar%n y se #edir%n las recesiones que se puedan encontrar durante el sonda5e* esta leciendo la distancia e)istente entre el l#ite a#eloce#entario y el #ar+en +in+i-al. Todas estas e)ploraciones periodontales pueden representarse en un docu#ento que reci e el no# re de #eri$d$nt$%ra"a% donde se de e anotar al #enos4 sonda5e periodontal* +in+i-orra+ia tras 9l* las recesiones* la #o-ilidad dentaria y el +rado de "urcaci/n* entre otros datos. E)isten distintos #odelos y pueden de"inirse co#o el mapa de tra$ajo del cl)nico* pues en ellos se pueden o ser-ar desde la con"i+uraci/n de las olsas presentes en el paciente ,asta la p9rdida de inserci/n de cada uno de los dientes.
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UT5: PATOLOGAS BUCODENTALES

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%. Es+u*io ra*iol1gico El e)a#en radiol/+ico de los dientes es el co#ple#ento #%s conocido y co#=n para el dia+n/stico de la en"er#edad periodontal. Es i#portante ta# i9n para esta lecer el pron/stico* as co#o para la e-aluaci/n "inal del trata#iento. Una e/#l$raci)n del #eri$d$nt$ n(nca es c$"#leta sin la a=(da de la radi$%ra!a8 si bien >sta es (n c$"#le"ent$ al est(di$ clnic$ = n(nca (n s(stit(t$ del s$nda<e' 6os si+nos #%s precoces de en"er#edad periodontal de en uscarse clnica#ente* ya que la i#a+en radio+r%"ica tiende a #ostrar #enos p9rdida /sea de la que -erdadera#ente est% presente. 6a di"erencia entre la altura de la cresta alveolar y el aspecto radio+r%"ico -ara desde E a 1*F ##* de ido "unda#ental#ente a la an+ulaci/n del ,a2. Entre las distintas t9cnicas radio+r%"icas* la #%s utli2ada por los periodoncistas es la serie radi$%r,!ica #eria#ical !"i+ura'* pues con ella se o tienen i#%+enes con #ni#a distorsi/n y per#ite un estudio indi-iduali2ado de cada uno de los dientes. Ta# i9n e)isten nue-as t9cnicas radiol/+icas co#o la sustracci/n di+ital que per#ite co#parar con +ran precisi/n entre radio+ra"as to#adas en distintos #o#entos de la en"er#edad* pudiendo -alorar #e5or la e-oluci/n de la periodontitis.

5. O+ros .5+o*os *iagn1s+icos Actual#ente est% co rando "uer2a el e#pleo de otros #9todos que per#itan descu rir a los indi-iduos #%s suscepti les de padecer en"er#edad periodontal* pacientes de #ayor ries+o* as co#o los sitios donde la en"er#edad pueda acti-arse o pro+resar #%s r%pida#ente. (e incluyen aqu ">t$d$s bi$2("ic$s8 "icr$bi$l)%ic$s8 %en>tic$s e in"(n$l)%ic$s' Ser

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UT5: PATOLOGAS BUCODENTALES

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>. PLAN DE TRATAMIENTO Bn correcto dia+n/stico y pron/stico de la alteraci/n periodontal del paciente ser%n la ase para proponer un plan de trata#iento adecuado* que se adaptar% a las caractersticas indi-iduales de cada paciente* pues co#o ya dice el a"oris#o cl%sico no e4isten en'ermedades sino en'ermos. 6as "ases del trata#iento periodontal son las si+uientes4 ". Mo+ivaci1n Dada la i#portancia de la ,i+iene oral en la etiopato+enia de la en"er#edad periodontal* no astar% con eli#inar la placa acteriana del paciente* sino que ta# i9n se de e con-encer para que .an+)nga unos ;:3i+os corr)c+os 4 )li.in) los -ac+or)s .)*ioa.3i)n+al)s /u) in-lu4)n )n su )n-)r.)*a*. E)plicar de "or#a e),austi-a y co#prensi le la naturale2a del pro le#a periodontal y ense.arle a ca# iar los ,% itos noci-os ser% la tarea "unda#ental en esta "ase del trata#iento. /o se escatimar7 tiempo ni medios para conseguir &ue el paciente comprenda lo &ue padece% por &u# lo padece% cmo se puede remediar " las posi$les consecuencias de no tratar su en'ermedad. Otro aspecto i#portante en la #oti-aci/n es que el paciente pueda constatar sus pro+resos de "or#a tan+i le y* en el caso que nos ocupa* ser% ineludi le ense.ar al paciente a reali2ar un control de placa adecuado. 2. Fas) *)sin-la.a+oria Consiste en eli#inar y controlar los "actores que producen in"la#aci/n y ,acen pro+resar la en"er#edad. El o 5eti-o de esta "ase ser% controlar y eli#inar el dep/sito de placa y c%lculo en las olsas periodontales as co#o supri#ir los "actores que "a-orecen su dep/sito #ediante las t9cnicas de raspado* alisado y pulido radicular* sin ol-idar que el paciente de er% reali2ar una correcta t9cnica de cepillado. $. Fas) r)para*ora (u o 5eti-o es restaurar de la #e5or "or#a posi le los de"ectos y lesiones de la en"er#edad periodontal* +eneral#ente #ediante t9cnicas quir=r+icas. %. Fas) r)s+aura*ora Tras conse+uir salud periodontal* se reali2an todos aquellos trata#ientos restauradores* prot9sicos* i#plantol/+icos* ortod/ncicos o est9ticos que co#pletar%n el "in =lti#o del trata#iento periodontal de #antener la salud y la "unci/n. 5. Fas) *) .an+)ni.i)n+o (u o3?)+ivo es e-aluar y controlar los resultados del trata#iento para prevenir las recadas y co#plicaciones de la en"er#edad. 6a "recuencia de se+ui#iento depender% no s/lo de la e-oluci/n periodontal del paciente sino ta# i9n de 'actores locales !oclusi/n* trata#iento ortod/ncico* tipo de lesiones /seas* etc.' y generales !en"er#edades sist9#icas* estr9s* etc.' que puedan in"luir en la e-oluci/n del paciente. 6a e-aluaci/n peri/dica per#ite plantearnos el paso de una "ase a otra del trata#iento en una concepci/n din%#ica del #is#o* se+=n las necesidades del paciente. El plan de trata#iento es -ers%til y suscepti le a #odi"icaci/n en cualquier #o#ento.
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