CASO CLNICO Mujer de 36 aos que acude a consulta odontolgica por presentar dolor en dientes inferiores del lado

izquierdo. Al interrogatorio la paciente refiere que el dolor inici hace dos meses aproximadamente, pero ste ha empeorado progresivamente y no ha podido dormir. Refiere que el malestar apareci poco tiempo despus de que se le rompi una de sus muelas. A la exploracin se observa que el segundo molar inferior del lado izquierdo presenta una lesin cariosa profunda. El problema principal que presenta esta paciente es el dolor, por lo que esta sensibilidad tiene que ser conducida desde el rgano dentario afectado hasta el sistema nervioso central, pero:

Cul es el nervio que conduce el dolor desde el molar daado hasta el sistema nervioso central?

A qu regiones del sistema nervioso central es llevada esta informacin?

Para tener respuesta a estas interrogantes es necesario que conozcas lo siguiente.

TALLO CEREBRAL El tallo cerebral es la parte del encfalo que est entre el diencfalo y la mdula espinal. Sirve de paso y como sitio de relevo para las vas aferentes y eferentes que transitan entre la mdula espinal y diversas partes del encfalo y en l se organizan diversas funciones integradoras.

Tallo cerebral

IV ventrculo

El tallo cerebral se localiza en la fosa craneal posterior, descansa ventralmente sobre el clivus o canal basilar. Por arriba y hacia delante el tallo cerebral se relaciona con el hipotlamo, que es una zona del diencfalo, teniendo como lmite una lnea imaginaria que pasa por el borde posterior del cuerpo mamilar, que es un ncleo perteneciente al hipotlamo. El tallo cerebral caudalmente termina hasta la decusacin piramidal y por abajo se contina con la mdula espinal. Atrs del tallo cerebral est el cerebelo. Entre el tallo cerebral y el cerebelo se interpone el IV ventrculo.

Acueducto cerebral

Cerebelo

Apertura mediana

El IV ventrculo es una cavidad que tiene un piso y un techo. El piso del IV ventrculo est formado por el puente y la porcin abierta de la mdula oblongada, mientras que el techo est en relacin con el cerebelo. Es una cavidad que se contina hacia arriba con el acueducto cerebral y por abajo con el canal central. El tallo cerebral est formado por mesencfalo, puente y mdula oblongada. El techo del cuarto ventrculo que se introduce en el cerebelo, est constituido por dos partes, una superior que est formada por el velo medular superior y otra inferior, formada por el velo medular inferior La apertura mediana es un orificio situado en el velo medular inferior a travs de ste agujero y de las aperturas laterales, sale el lquido cefalorraqudeo hacia la cisterna magna

El tallo cerebral contiene la emergencia de los nervios craneales desde el oculomotor (III) hasta el hipogloso (XII). El mesencfalo mide aproximadamente 2.0 cm de largo. Se ubica por arriba del puente. En la cara ventral de mesencfalo se identifican las siguientes estructuras:

Cintillas pticas

Cuerpo mamilar

Fosa interpeduncular Pednculos cerebrales

Nervio oculomotor

Puente

Surco pontomesenceflico

El lmite superior est formado por el cuerpo mamilar y las cintillas pticas. El lmite inferior del mesencfalo est constituido por el surco pontomesenceflico, que separa al mesencfalo del puente. En la porcin lateral del mesencfalo se identifican unas elevaciones prominentes denominadas pednculos cerebrales. En medio de los pednculos cerebrales se ubica la fosa interpeduncular. El nervio oculomotor (III) emerge en la fosa interpeduncular. 4

El puente mide aproximadamente 2.5 cm de largo. Est situado por arriba de la mdula oblongada y por abajo del mesencfalo. En la cara ventral del puente se observan las siguientes estructuras:

Mesencfalo
Surco ponto mesenceflico Porciones basilares Surco basilar Nervio Trigmino Nervio Abductor Nervio Facial Nervio vestbulo coclear

Surco mdulo pontino

Mdula oblongada

. En la parte inferior el puente est limitado por el surco mdulo-pontino, que lo separa de la mdula oblongada. A lo largo de la lnea media se aprecia el surco basilar. A los lados del surco basilar se encuentran las porciones basilares, que se dirigen dorsolateralmente hasta penetrar al cerebelo formando los pednculos cerebelosos medios. El nervio trigmino (V) emerge en la parte superolateral de las porciones basilares del puente. El nervio abductor (VI) emerge en el surco mdulo pontino, a los lados del surco basilar. El nervio facial (VII) sale por el surco mdulo pontino, al lado del nervio abductor (VI). El nervio vestbulo coclear (VIII) surge del surco mdulo pontino lateral al nervio facial (VII). 5

La mdula oblongada mide aproximadamente 3 cm de largo y se localiza por debajo del puente. En la cara ventral de la mdula oblongada se encuentran las siguientes estructuras:

Puente

Surco mdulo pontino Oliva Pirmide Surco medio anterior Nervio glosofarngeo Nervio vago Nervio hipogloso Nervio accesorio Decusacin piramidal Surco retroolivar Surco preolivar
La decusacin piramidal es el lmite inferior de la mdula oblongada. Es el sitio donde se decusa la va crtico espinal. Por debajo de sta se encuentra la mdula espinal. En la lnea media se identifica el surco medio anterior, que se extiende desde la decusacin piramidal hasta el surco mdulo pontino. La pirmide es una prominencia alargada que es ocupada en su interior por la va crticoespinal. Al lado de la pirmide se encuentra una prominencia oval la oliva. El surco preolivar est entre la pirmide y la oliva. El surco retroolivar est por detrs de la oliva. El nervio hipogloso (XII par craneal) emerge en el surco preolivar. El nervio glosofarngeo (IX) sale del surco retroolivar por arriba del nervio vago. El nervio vago (X) emerge del surco retroolivar abajo del nervio glosofarngeo. La raz craneal del nervio accesorio (XI) sale del surco retrolivar, a sta se le une la raz espinal que se forma de las prolongaciones de los cinco o seis segmentos cervicales de la mdula espinal que ascienden y penetran por el agujero magno para unirse a la raz craneal.

En la cara dorsal del tallo cerebral se identifican las siguientes estructuras:

En la cara dorsal del mesencfalo o techo mesenceflico, se observan cuatro elevaciones redondeadas, denominadas colculos mesenceflicos superiores y inferiores. El brazo del colculo inferior se desprende del colculo mesenceflico inferior para finalizar en el ncleo geniculado medial el cual pertenece al tlamo. Entre los colculos mesenceflicos superiores se encuentra la epfisis o glndula pineal, que pertenece al epitlamo (diencfalo). Por debajo de los colculos mesenceflicos inferiores emerge el nervio troclear (IV para craneal), nico nervio que sale por la cara dorsal del tallo cerebral. Caudal al mesencfalo se identifica el techo del IV ventrculo y el cerebelo. El piso del IV ventrculo se puede observar despus de haber retirado al cerebelo. La mitad superior del piso del IV ventrculo, situada por arriba de las estras medulares, est formada por el puente; mientras que la mitad inferior est formada por la mdula oblongada. Los colculos del facial son las elevaciones situadas a los lados del surco mediano. El trgono del hipogloso se localiza por debajo de las estras acsticas y lateral al surco mediano. El trgono del vago est situado caudal al trgono del hipogloso. El rea vestibular se localiza por fuera del surco limitante. Hacia fuera del IV ventrculo se encuentran los pednculos cerebelosos superiores, medios e inferiores, que se encargan de unir el tallo cerebral con el cerebelo. El tubrculo grcil es una elevacin alargada que se localiza a los lados del surco medio posterior, se continua hacia abajo con el fascculo grcil. En el interior del tubrculo se encuentra el ncleo grcil. El tubrculo cuneiforme es una elevacin alargada que se continua hacia abajo con el fascculo cuneiforme. En el interior del tubrculo se encuentra el ncleo cuneiforme.

Dentro del tallo cerebral se encuentran los ncleos que dan el origen real a los nervios craneales, que emergen de l. Los ncleos son columnas de sustancia gris, es decir conglomerados de cuerpos neuronales, cuyas prolongaciones al salir del tallo cerebral forman dichos nervios. Adems tambin se identifican elementos formados por sustancia blanca, vas aferentes y eferentes que transitan a travs del tallo cerebral. En el corte transversal de mesencfalo, realizado a nivel de los colculos mesenceflicos superiores (mesencfalo alto), se identifica lo siguiente:

2 12 10 1 11

1 14 13

9 8 7 6 3 4 15

En la regin dorsal se encuentran los colculos mesenceflicos superiores (1) y entre ellos est la glndula epfisis (2). En la cara ventral entre los pednculos cerebrales (3) se observa la fosa interpeduncular (4). En el pie del pednculo cerebral descienden las vas crtico espinal (5) y crticopontinas (6) (va extrapiramidal).

La sustancia negra (7) es una regin de sustancia gris, compuesta por neuronas motoras que contienen melanina y producen dopamina. Fisiolgicamente pertenece a los ncleos basales y proyectan informacin a los ncleos caudado y putamen. Situado por detrs de la sustancia negra se localiza el lemnisco medio (8), sitio por el cual ascienden vas sensitivas hacia el tlamo. Por detrs de la sustancia negra se localiza el ncleo rojo (9), cuyo nombre se debe a su abundante vascularidad. Participa en funciones motoras, forma parte del sistema extrapiramidal. El ncleo mesenceflico del trigmino (10), es un ncleo sensitivo del trigmino, que est constituido por neuronas que conducen informacin propioceptiva proveniente de los msculos masticadores, los msculos extrnsecos del ojo y del ligamento periodontal. Se sita lateral a la sustancia gris periacueductal. La sustancia gris periacueductal (11) rodea al acueducto cerebral, recibe informacin sensitiva. Participa en la supresin y modulacin del dolor, formando parte del sistema descendente del control del dolor. Esta regin contienen neuronas productoras de encefalinas y endorfinas. El acueducto cerebral (12) es la cavidad que se ubica dentro del mesencfalo y comunica el III ventrculo con el IV ventrculo. En un corte de mesencfalo alto se identifican los ncleos motor (13) y accesorio del oculomotor (14), constituidos por neuronas eferentes somticas y eferentes viscerales (parasimpticas) respectivamente, cuyas prolongaciones nerviosas originan al nervio oculomotor (15) que emerge en la fosa interpeduncular (4).

En el corte transversal de mesencfalo realizado a nivel de los colculos mesenceflicos inferiores (mesencfalo bajo) se identifican varias de las estructuras descritas en el corte de mesencfalo alto, adems de lo siguiente:

3
En la cara posterior estn los colculos mesenceflicos inferiores (1). Las fibras del ncleo motor del troclear (2) se dirigen a la cara dorsal de mesencfalo, para salir por debajo de los colculos mesenceflicos inferiores (1) y dan para dar origen al nervio troclear (IV) (3).

En el corte transversal del puente se observan las siguientes estructuras:

6 7

13 14

16 17 10 2 3 4 5 11 15

12 18 1 8

En la parte ventral est el surco basilar (1) A los lados del surco basilar estn las porciones basilares (2), que se encuentran ocupadas por el paso de la va crtico espinal (3) y los ncleos pontinos (4). Por atrs de las porciones basilares se localiza el lemnisco medio (5), por l transitan vas que ascienden (sensitivas).

En la cara dorsal del puente est el piso del IV ventrculo (6). Las fibras que se originan del ncleo motor del abductor (7), se dirigen hacia la cara ventral para salir por el surco mdulo pontino, al lado del al surco basilar, originando al nervio abductor (VI) (8). Las prolongaciones de los ncleos del tracto solitario (9), motor del facial (10) y salival superior (11) originan al nervio facial (VII) (12). Los ncleos vestibulares (13) y cocleares (14) dan origen real al nervio vestbulococlear (VIII) (15). Las prolongaciones de los ncleos sensitivo (16) y motor del trigmino (17) originan al nervio trigmino (V) (18).

El corte transversal de la mdula oblongada (corte alto), realizado a nivel de la oliva se identifica lo siguiente:

12

15

10

8
Las pirmides (1) se ubican a los lados del surco medio anterior y contienen a la va crtico espinal (2). La oliva (3) es una elevacin que contiene al ncleo olivar (4). Entre la pirmide y la oliva se ve el surco preolivar (5). El surco retroolivar (6) se encuentra atrs de la oliva. En la porcin medial se ubica el lemnisco medio (7).

13

9 7

11

14

3 16 5 2 1

Fibras de los ncleos del tracto solitario (8), ambiguo (9) y salival inferior (10) salen por el surco retroolivar (6) para dar origen al nervio glosofarngeo (11). Las prolongaciones del ncleo dorsal del vago (12) se unen con las provenientes del ncleo ambiguo (9) y del tracto solitario (8) para emerger por el surco retroolivar (6) dando origen al nervio vago (13). Fibras procedentes del ncleo ambiguo (9) se dirigen al surco retroolivar para formar a la raz craneal del nervio accesorio (XI) (14). Las prolongaciones del ncleo motor del hipogloso (15) salen por el surco preolivar (5), dando origen al nervio hipogloso (XII) (16). En la mdula oblongada (corte bajo) en un corte transversal efectuado a nivel de la decusacin piramidal se identifica lo siguiente:

3 5 2 6 4
En la parte ventral se observa la decusacin piramidal (1), sitio donde se entrecruza la va crtico espinal. El ncleo grcil (2) se encuentra en el interior del fascculo grcil (3). El ncleo cuneiforme (4) se ubica dentro del fascculo grcil (5). El ncleo del haz espinal del trigmino (6) es la extensin caudal de neuronas sensitivas procedentes del trigmino que conducen sensibilidad de dolor y temperatura.

10

Despus de haber revisado la estructura del tallo cerebral, pudiste corroborar que en l se identifican el origen aparente y el origen real de los nervios craneales desde el oculomotor hasta el hipogloso; aunque en una vista de la cara inferior del encfalo es posible observar a los nervios olfatorio y ptico, es importante aclarar que estos pares craneales no emergen del tallo cerebral. FORMACIN RETICULAR

Otra estructura que se identifica en el tallo cerebral es la formacin reticular. En este sitio las neuronas y sus prolongaciones presentan una apariencia de red, debido a las mltiples fibras que se entrecruzan y no estn bien definidas. A esta zona tambin se le conoce como sustancia reticular. Es la regin central del tallo cerebral que se extiende a lo largo de l. Recibe fibras aferentes de la mdula espinal, cerebelo, hipotlamo, tlamo, cuerpo estriado y corteza cerebral y tambin enva eferencias a las mismas regiones. Contribuye a la organizacin de respuestas relacionadas con los movimientos fsicos, regulacin del tono muscular y el ajuste corporal. la

Algunas fibras descendentes de la formacin reticular inhiben la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal, formando el mecanismo de antinocicepcin. Contiene reas relacionadas con la regulacin de la frecuencia cardiaca, la presin arterial, la respiracin, la motilidad intestinal y reflejos viscerales (tos, deglucin, salivacin y vmito). Recibe informacin de las vas sensitivas que ascienden al tlamo y a la corteza cerebral, contribuyendo con la seleccin o filtrado de la informacin sensorial que recibe la corteza, lo cual constituye la base neurofisiolgica de la atencin y de la habituacin (decremento de la respuesta a un estmulo repetitivo). La formacin reticular mesenceflica asciende a la corteza cerebral, atraviesa el tlamo e hipotlamo y constituye el sistema reticular activador ascendente, que est involucrado en el mantenimiento del ciclo sueo vigilia.

11