DEDICATORIA

El presente trabajo est dedicado en primer lugar a mis padres, ya que gracias a ellos y a su apoyo incondicional he logrado consolidar mis objetivos. En segundo lugar a la comunidad en general, ya que en el presente trabajo, se consignan datos que estn referidos a virus, que atacan la salud pblica y que por lo general generan malestar en la Poblacin.

Ensear no es una funcin vital, porque no tiene el fin en s misma; la funcin vital es aprender. Los grandes conocimientos engendran las grandes dudas. La inteligencia consiste no slo en el conocimiento, sino tambin en la destreza de aplicar los conocimientos en la prctica. Las ciencias tienen las races amargas, pero muy dulces los frutos.

Aristteles

Familia Paramyxoviridae
I. INTRODUCCIN

Los paramixovirus son los agentes ms importantes de las infecciones respiratorias en lactantes y nios pequeos (Virus sincitial respiratorio y parainfluenzavirus) y tambin, los agentes causantes de dos de las enfermedades contagiosas ms comunes de la infancia (parotiditis y sarampin). Todos los virus de esta familia son virus envueltos, con ARN de cadena negativa, no segmentados. Estos virus inician su infeccin a travs del tracto respiratorio. Los patgenos respiratorios se limitan a reproducirse en el epitelio respiratorio, en tanto que los virus del sarampin y la parotiditis se diseminan por todo el cuerpo y producen enfermedad generalizada.

II.

CLASIFICACIN

La familia Paramixoviridae se divide en dos subfamilias: La subfamilia Paramixovirinae integrada por tres gneros, los Paramixovirus, Rubulavirus y Morbilivirus y la subfamilia Pneumovirinae que tiene dos gneros Pneumovirus y Metapneumovirus. Los criterios para su clasificacin se basaron en caractersticas morfolgicas, organizacin del genoma, actividad biolgica de las protenas y en las secuencias de las protenas relacionadas. El gnero Paramixovirus incluye el virus parainfluenza humano tipo 1 y tipo 3, el virus Sendai (parainfluenza tipo 1 de los ratones) y el parainfluenza tipo 3 bovino. El gnero Rubulavirus contiene el virus de la parotiditis humano, el virus de los parainfluenza humano tipo 2, 4a y 4b y el virus parainfluenza. Los miembros de un gnero comparten determinantes antignicos comunes. Aunque los virus pueden distinguirse antignicamente mediante reactivos bien definidos, la hiperinmunizacin estimula anticuerpos de reactividad cruzada, los cuales reaccionan con los cuatro virus de la parainfluenza y el virus de la parotiditis. Todos los miembros de estos dos gneros poseen actividad hemaglutinantes y de neuroaminidasa, ambas efectuadas por la glicoprotena HN, y tambin propiedades de fusin a membrana y hemolisina, que son funciones de la protena F.

El gnero Morbilivirus incluye el virus del sarampin humano, el virus del moquillo canino, el virus de la fiebre epizotica de los bovinos, el morbilivirus acutico que infectan mamferos marinos. Estos virus se vinculan

antignicamente, pero no muestran reaccin cruzada con miembros de los otros gneros. La protena F parece estar muy conservada entre los morbilivirus, en tanto que la protena H muestra mayor variabilidad. El virus del sarampin posee una hemaglutinina (solo aglutina eritrocitos de mono), pero carece de actividad de neuroaminidasa. El gnero Pneumovirus lo integra el virus sincitial respiratorio humano, el virus sincitial respiratorio bovino y el virus de la neumona del ratn.

Inmunolgicamente no se vinculan con agentes de los otros gneros, su nucleocpside es ms pequea. La glicoprotena de superficie ms grande carece de las actividades hemaglutinantes y neuroaminidasa, por lo que se denomin protena G. La protena F del virus sincitial respiratorio presenta actividad de fusin a membranas, pero carece de actividad de hemolisina. El gnero Methapneumovirus, comprende una especie, metapneumovirus

humano (HMVP), recientemente descrito filogenticamente, ms cercanamente relacionado con los morbilivirus.

III. ESTRUCTURA Y COMPOSICIN La morfologa de los Paramixoviridae recuerda la del virus de la influenza, pero son de mayor tamao y mucho ms pleomrficos. A continuacin se mencionan las propiedades ms importantes de esta familia

Virin: esfrico, pleomrfico, 150 a 300 nm de dimetro (nucleocpside helicodal, 18 nm). Composicin: ARN (1 %), protenas (73 %), lpidos (2 0%), carbohidratos (6 %). Genoma: ARN de cadena simple, lineal, no segmentado, en sentido negativo, 16 a 20 kb. Protenas: seis protenas estructurales.

Envoltura: contiene la glicoprotena viral hemaglutinina (HN) (algunas veces posee actividad de neuroaminidasa) y glicoprotena de fusin (F). Replicacin: ocurre en el citoplasma, por gemacin de partculas en la membrana plasmtica. Caractersticas notables: antignicamente estable, partculas lbiles, pero muy infectantes. Su genoma viral es lineal, con ARN de

cadena nica negativa, no segmentado, contiene seis o ms genes, cada uno de los cules codifica una protena. Seis protenas estructurales de esta familia son anlogas a las del virus de la influenza. Tres de ellas forman un complejo con el ARN viral, la nucleoprotena (NP) que forma la nucleocpside helicoidal y representa la principal protena interna y dos protenas grandes (designadas P y L) las cuales probablemente tienen actividad de polimerasa viral, participan en la transcripcin y replicacin del ARN. Tres protenas participan en la formacin de la envoltura viral: una protena matriz (M) que tiene afinidad por la NP y las glicoprotenas de la superficie viral, todas son importantes en el ensamblaje del virin. La nucleocpside se rodea de una envoltura lipdica con espculas formadas por dos glicoprotenas diferentes. La actividad de estas glicoprotenas de superficie ayuda a distinguir el gnero de la familia Paramixoviridae. La glicoprotena mayor (HN o H) puede mostrar actividad de hemaglutinima o neuroaminidasa, media la unin entre el virus y el receptor de la clula husped. La otra glicoprotena (F) media la fusin de la membrana y muestra actividad de hemolisina.

IV.

ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS PROTENAS VIRALES o Nucleoprotena (NP). Las NPs oscilan entre 489 y 553 aminocidos (aa). La comparacin de las secuencias de las protenas y datos obtenidos por digestin con proteasas sugirieron que la NP contiene dos dominios. El 80 % de la regin amino terminal (N-terminal) de la protena es bastante conservada entre los virus relacionados, mientras que el 20 % de la regin carboxilo terminal (C-terminal) es pobremente conservado. La NP tiene varias funciones en la replicacin viral, interviene en la encapsidacin del ARN genmico, se asocia con la P-L polimerasa durante la transcripcin y la replicacin, y es muy probable que interacte con la protena M durante el ensamblaje del virus. o Fosfoprotena (P). El nombre de la protena P se debe a que est altamente fosforilada. Dentro de los virus de la familia, esta protena es muy variable en su longitud y est compuesta por dos dominios el N-terminal y el C-terminal, separados por una regin hipervariable.

La protena P desempea una funcin fundamental en la sntesis de ARN, junto con la protena L forman la polimerasa viral (P-L) y junto con la NP forman un complejo que posiblemente active la encapsidacin del ARN. o Protena L. La protena L de los paramixovirus tiene una longitud muy similar (aproximadamente 2 200 aa). Esta protena es la menos abundante de las protenas estructurales, por su tamao, longitud y su localizacin activa en la transcripcin viral, se sugiere que podra ser la polimerasa viral. Las protenas P y L forman un complejo que es requerido para la actividad polimerasa con la NP y la cadena de ARN molde. o Protena Matrix (M). La protena M es la ms abundante en el virin, tiene de 341 a 375 aa, es una protena bsica y algo hidrofbica. La asociacin entre ellas y su contacto con la nucleocpside puede ayudar en la formacin de la partcula viral. o Glicoprotenas de la envoltura. Los paramixovirus poseen dos protenas integral de membrana, una de ellas est involucrada en la unin del virus a la clula y la otra media la fusin de la envoltura viral con la membrana celular. Para los parainfluenzavirus y rubulavirus la glicoprotena de superficie se denomina HN, es una protena multifuncional, es el mayor determinante antignico. Esta protena es la responsable de la adsorcin del virus al cido silico contenido en la membrana celular. Tiene actividad hemaglutinante y neuroaminidasa.

La HN contiene de 565 a 582 aa, es una protena integral de membrana de tipo II. Esta protena contiene un dominio hidrofbico localizado en el N- terminal que acta como seal de anclaje a la membrana.

La protena de unin de los morbilivirus (H) tiene actividad hemaglutinante y carece de actividad neuroaminidasa, es tambin una protena integral de membrana de tipo II. La glicoprotena (G) de los pneumovirus tiene cierta homologa estructural con la protena de unin de los paramixovirus, pero tambin presenta grandes

diferencias. La protena G no tiene actividad hemaglutinante ni neuroaminidasa y se desconoce el receptor en la superficie celular. Es una protena integral de membrana de tipo II, de 298 aa, con un dominio N-terminal hidrofbico que contiene la seal de anclaje. Esta protena se encuentra en las clulas infectadas unida a la membrana y, en su forma, soluble. o Protena de fusin (F). La protena F es un factor crtico en la infeccin y la patogenia de los Paramixoviridae. Induce la fusin de la envoltura viral con la membrana plasmtica de la clula husped. Tambin se encarga de la fusin entre clulas, la cual permite la propagacin directa del virus. Este ltimo fenmeno induce la formacin de grandes sincitios (clulas gigantes). Es una protena integral de membrana de tipo II, que se sintetiza como un precursor inactivo Fo. Para adquirir actividad biolgica el precursor debe escindirse por accin de una proteasa extracelular para generar dos subunidades F 1 y F2 las cuales permanecen unidas por puente disulfuro. o Protenas no estructurales de los Pneumovirus (NS1 y NS2). Los Pneumovirus contienen 2 genes NS1 y NS2 que codifican protenas de 139 y 124 aa respectivamente, se expresan abundantemente en las clulas infectadas. Se conoce muy poco acerca de estas protenas en el ciclo viral.

ESTRUCTURA DEL VIRUS V. REPLICACIN

La replicacin de la familia de los Paramixoviridae tiene lugar en el citoplasma y consta de varias etapas. Adhesin, penetracin y prdida de la cubierta del virus. Los Paramixovirinae se adhieren a las clulas husped a travs de la HN o H. En los paramixovirus y rubulavirus los receptores celulares son molculas de cido silico. Para los morbilivirus el receptor es una protena denominada CD 46. En los pneumovirus se desconoce este receptor y la protena G es la protena que interviene en la unin del virus a la clula. A continuacin, la envoltura del virin se fusiona con la membrana celular gracias a la accin de Fr La fusin tiene lugar a pH neutro lo que permite la liberacin de la nucleocpside viral directamente en el interior de la clula. TRANSCRIPCIN, TRADUCCIN Y REPLICACIN DEL ARN La familia Paramixoviridae contiene un genoma de ARN de sentido negativo no segmentado. El complejo P-L polimerasa elabora mltiples transcriptos de ARN mensajero (ARNm) en el citoplasma de la clula. No se requiere iniciadores exgenos y, por tanto, no depende de las funciones del ncleo celular. Los ARNm son mucho ms pequeos que las dimensiones del genoma: cada uno representa un solo gen. La secuencia reguladora de la transcripcin en los lmites del gen seala el inicio y la terminacin de la transcripcin. El gen NP es el transcripto ms abundante en una clula infectada y el gen L es el menos abundante. Las protenas virales se sintetizan en el citoplasma y las glicoprotenas virales se sintetizan y glicosilan en las vas secretoras.

El complejo P-L polimerasa tambin se encarga de la replicacin del genoma viral. Para lograr la sntesis de una cadena positiva antigenoma, este complejo debe ignorar las seales de terminacin interpuesta en los lmites del gen. A partir del antigenoma se copian genomas progenie de longitud completa. MADURACIN El virus madura por gemacin en la superficie celular. Las nucleocpsides hijas se forman en el citoplasma y migran a la superficie de la clula. Son atradas a sitios sobre la membrana tachonados con espculas de glicoprotenas virales. La protena M es esencial para la formacin de las partculas, probablemente sirve para enlazar la envoltura del virus a la nucleocpside. Durante la gemacin la mayor parte de las protenas del husped son excluidas de la membrana. La protena F activada produce la fusin de las membranas celulares adyacentes y como resultado se forma un sincitio extenso. La formacin de sincitios es una respuesta comn a la infeccin por paramixovirus.

REPLICACION DEL VIRUS

VI.

VIRUS PARAINFLUENZA (VPI)

Los VPI son causa de enfermedades respiratorias comunes en personas de todas las edades y en pacientes inmunodeprimidos. Pueden ser patgenos principales de enfermedad grave del aparato respiratorio en lactantes y nios pequeos; slo el virus sincitial respiratorio es causa de mayor nmero de casos de enfermedad respiratoria grave en nios.

a) PATOGENIA Y PATOLOGA Este virus se transmite por contacto directo de una persona a otra o por aerosol de gotas grandes. Al parecer slo se reproducen en el epitelio respiratorio. La viremia, si ocurre, es poco comn. La infeccin puede afectar solo la nariz y dar como resultado un sndrome inofensivo de "catarro comn". La infeccin puede ser ms extensa y, en especial con los tipos 1 y 2, afectar la laringe y la porcin superior de la trquea para provocar crup (laringo- trqueo-bronquitis). A veces la infeccin se propaga ms profundamente a la parte inferior de la trquea y en los bronquios para culminar en neumona o bronquiolitis (o ambas), sobre todo con el tipo 3. Ms de la mitad de las infecciones iniciales con virus de los parainfluenza tipos 1 a 3 produce enfermedad febril. Las infecciones primarias tienden a ser las ms graves y, en general, se presentan en los primeros 5 aos de vida. Es comn la reinfeccin, pero habitualmente slo produce infeccin leve no febril en las vas respiratorias superiores. Los anticuerpos de infecciones previas no confieren proteccin absoluta contra la reinfeccin, pero modifican el curso de la enfermedad subsecuente. Se desconoce la duracin del perodo de incubacin en pacientes peditricos, pero en voluntarios adultos vara de 2 a 6 das. La propagacin del virus persiste casi una semana, aunque en ocasiones se observa durante perodos ms prolongados.

b) DATOS CLNICOS En nios pequeos la infeccin primaria, generalmente, provoca rinitis, faringitis, bronquitis, usualmente acompaadas de fiebre. Sin embargo, los nios con infeccin primaria por VPI de los tipos 1, 2 o 3 pueden presentar enfermedad grave, la cual vara desde laringo- traquetis y crup (en particular con los tipos 1 y 2) hasta bronquiolitis y neumona (sobre todo con el tipo 3). En lactantes menores de seis meses se presenta enfermedad grave vinculada principalmente con el tipo 3; el crup es ms probable en nios de mayor edad. El VPI tipo 4 no es causa de enfermedad grave, incluso en la primera infeccin.

c) INMUNIDAD Generalmente, todos los lactantes presentan anticuerpos (Acs) maternos contra el VPI en el suero, pero estos no evitan la infeccin o la enfermedad. En nios mayores o en adultos puede ocurrir una reinfeccin, incluso, en presencia de Acs neutralizantes adquiridos de infecciones anteriores. Estos Acs modifican la gravedad de la enfermedad, puesto que dichas enfermedades se presentan como infecciones respiratorias no febriles (resfriado). La infeccin natural estimula la aparicin de Acs IgA en las secreciones nasales. Los Ac IgA secretados son ms importantes para suministrar proteccin contra la reinfeccin, pero tienden a desaparecer despus de algunos meses. Las reinfecciones son comunes incluso en los adultos. El diagnstico serolgico de las infecciones por los VPI se dificulta debido a que este comparte determinantes antignicos con otros paramixovirus. Hasta el momento se desconoce la importancia de los Acs sricos a las protenas HN y F para determinar la resistencia. Posiblemente sean ms importantes los Acs F, ya que neutralizan la infectividad del virus y evitan la propagacin de una clula a otra por fusin celular; los Acs HN solo neutralizan la infectividad. En los lactantes la produccin de Acs IgA no neutraliza por completo el virus, por lo que ocurre una respuesta deficiente de Acs contra la protena F; esto podra explicar las frecuentes reinfecciones que tienen lugar durante los primeros aos de vida.

d) DIAGNSTICO DE LABORATORIO La respuesta inmune ante la primera infeccin del VPI es de tipo especfica, ante reinfecciones la respuesta se hace cada vez ms amplia y las reacciones cruzadas se extienden incluso al virus de la parotiditis. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en las muestras apropiadas, teniendo en cuenta la calidad de la muestra clnica, su cuidado y manipulacin. Aislamiento en cultivo celular Las muestras clnicas adecuadas en el aislamiento viral son los frotis farngeos y nasales y el lavado nasal. Es importante inocular rpidamente las muestras en cultivo celular, debido a que la infectividad del virus decae con rapidez, si estas se almacenan. Se han utilizado varias lneas celulares para su aislamiento, las ms utilizadas son LLC-MK2 (lnea continua de clulas de rin de mono) y la NCI-H292 (lnea derivada de carcinoma mucoepidermoide pulmonar humano). Estos virus crecen lentamente y producen muy poco efecto citoptico. La presencia del virus se detecta mediante hemadsorcin con eritrocitos de cobayo. Pueden requerirse 10 das o ms de incubacin antes que los cultivos sean positivos, lo cual depende de la cantidad de virus. La tipificacin se realiza mediante inmunofluorescencia (IF), inhibicin de la hemadsorcin en monocapas infectadas o por inhibicin de la hemaglutinacin con virus del medio de cultivo celular. Deteccin de antgenos La deteccin de antgenos se realiza directamente en las muestras clnicas (clulas epiteliares), utilizando la IF o el ELISA los que constituyen mtodos rpidos, de bajo costo y que permiten procesar un elevado nmero de muestras, pero son menos sensibles que el aislamiento viral. El uso del shell vials incrementa la sensibilidad de estos mtodos y permite el diagnstico ms temprano que los cultivos celulares comnmente utilizados. Deteccin de cidos nucleicos La deteccin de cidos nucleicos por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR del ingls Polimerase Chain Reaction) ha sido aplicada por muchos

investigadores para el diagnstico de numerosas enfermedades infecciosas y tiene la capacidad de producir a partir de una molcula de cido nucleico, hasta 1000 000 de copias con alta sensibilidad y especificidad. En los ltimos aos se ha comenzado a aplicar la PCR de los VPI con buenos resultados. Este mtodo permite detectar el genoma del VPI directamente en las secreciones respiratorias por lo cual constituye un mtodo alternativo. Esta tcnica tiene las desventajas de ser un mtodo complejo y costoso cuando se compara con la deteccin de antgeno, pero presenta mayor sensibilidad. Serologa Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero en la fase aguda o convaleciente. Las muestras deben ser colectadas en un intervalo de 2 a 3 semanas. El incremento de Acs o la aparicin de Acs IgM se requieren para la confirmacin serolgica de la infeccin.

e) EPIDEMIOLOGA Los VPI ocupan el segundo lugar, despus del VSR, como causa de infeccin respiratoria baja en nios pequeos. Este virus se distribuye ampliamente en todas las regiones geogrficas, siendo el de tipo 3 el que predomina. Se estima que la mitad de los nios se infecta durante el primer ao de vida. El tipo 3 es epidmico, con cierto incremento durante la primavera, mientras que los tipos 1 y 2 tienden a causar epidemias durante el otoo o el invierno, frecuentemente con un ciclo bianual. Los tipos 1 y 2 causan crup en lactantes. El tipo 3 es causa frecuente de neumona y bronquiolitis en lactantes menores de seis meses de edad. Las reinfecciones son comunes en nios y adultos provocando infecciones leves de las vas respiratorias altas. Estos virus habitualmente se introducen en nios en edad preescolar y luego se propagan con rapidez de una persona a otra. El virus tipo 3, en especial, infecta a todas las personas susceptibles en una poblacin semicerrada como una familia, crculo infantil o salas peditricas de los hospitales, en un tiempo breve.

f)

TRATAMIENTO Y PREVENCIN El antiviral ribabirina parece ser beneficioso, suministrado mediante aerosol de partculas pequeas.

Se ha observado que vacunas inactivas inducen Acs en suero, pero no protegen contra la infeccin. Estas vacunas inducen pobre inmunidad local, y en el caso de la resistencia a los VPI tiene mayor importancia la IgM secretora.

VII. VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO HUMANO (VSRH) El VSRH es el patgeno ms importante de infecciones graves de las vas respiratorias bajas en lactantes y nios pequeos. Actualmente este virus se ubica como causa fundamental de bronquiolitis y de una parte importante de las neumonas. Adems, es capaz de causar enfermedad en adultos

inmunodeprimidos y ancianos

a) PATOGENIA Y PATOLOGA El VSR es altamente contagioso y se transmite a travs del contacto con secreciones respiratorias, principalmente con las manos y/o la superficie de trabajo y la subsiguiente inoculacin de la mucosa nasal o conjuntiva. La infeccin inicial resulta de la multiplicacin del virus en clulas epiteliales de las vas respiratorias altas (nasofaringe), por regla general, termina en esta fase en adultos y nios mayores. En la mitad aproximadamente de los nios infectados de menos de 8 meses de edad, el virus se propaga a las vas respiratorias inferiores: bronquios, bronquiolos, e incluso parnquima pulmonar, probablemente arrastrado por las secreciones. Aunque puede propagarse de una clula a la siguiente, no es probable que este sea el modo principal de diseminacin in vivo. No se ha identificado viremia. Durante la bronquiolitis hay necrosis con destruccin de las clulas epiteliales ciliadas, ocasionalmente, proliferacin del epitelio bronquiolar. Aparece un infiltrado peribronquiolar de linfocitos, clulas plasmtica y macrfagos, con edema de las paredes bronquiales y tejidos circundantes, que sumado al aumento de la secrecin de moco, produce la obstruccin de bronquiolos. En los casos de

neumona se demuestra una infiltracin intersticial de mononucleares, acompaada a veces por reas de edema y necrosis. La diseminacin del virus al aparato respiratorio inferior, con la produccin concomitante de enfermedades ms graves, se debe probablemente, o por lo menos en parte, a la ausencia de anticuerpos Acs IgA en las secreciones respiratorias y al lento desarrollo de los Acs en el nio previamente no infectado. Al parecer, un sistema inmunitario intacto tiene importancia para eliminar la infeccin, ya que pacientes con defecto en la inmunidad mediada por clulas, quedan infectados de manera persistente por el VSR y excretan virus durante meses. Esto ha sido observado en nios con inmunodeficiencia congnita y en nios tratados con drogas inmunosupresoras. Se ha observado diseminacin a larga distancia a partir del epitelio respiratorio (rin, hgado, miocardio), en varias infecciones mortales en individuos que carecan de inmunidad celular. Por otro lado, el empleo de vacunas preparadas con partculas virales inactivadas no ha brindado proteccin. Adems, se produce el hecho paradjico de que ttulos no protectores de anticuerpos sricos adquiridos por va trasplacentaria o por vacunas de virus inactivado pueden aumentar la gravedad clnica de la infeccin. Todos estos datos sugieren que la bronquiolitis pueda tener una patognesis inmunolgica. ltimamente se ha dado importancia como posible mecanismo patognico a la liberacin de mediadores farmacolgicos del broncoespasmo estimulados por complejos inmunes. Se ha observado que nios con reacciones graves a VSR, tienen en sus secreciones nasales histamina y metabolitos de cido araquidnico. La degranulacin de las clulas cebadas se producira por efecto del virus actuando por distintos mecanismos posibles, como pueden ser interaccin del virus con Ac IgE especfico o con IgE inespecfica presente en la superficie de clulas cebadas, o bien por desestabilizacin de la membrana del mastocito, produciendo cambios en su permeabilidad, o por activacin del complemento.

b) DATOS CLNICOS El espectro de trastornos respiratorios provocados por el VSR va desde un resfriado comn en adultos, hasta cuadros de bronquitis febril en lactantes y nios mayores, y neumona en lactantes.

El perodo de incubacin entre la exposicin y el inicio de la enfermedad, es de 4 o 5 das. La excrecin viral puede persistir de 1 a 3 semanas. Entre un 25 y un 40 % de las infecciones primarias por el VSR, hay afeccin de las vas respiratorias inferiores, caracterizada por una fase prodrmica de rinorrea acompaada a veces por disminucin del apetito. La tos y la ronquera pueden aparecer simultneamente, pero ocurren con ms frecuencia despus de un intervalo de 1 a 3 das. Despus que aparece la tos, si la enfermedad es benigna los sntomas no progresan ms all de este estado. En casos severos la tos progresa y aparece disnea, la hiperexpansin del pecho es evidente y puede ocurrir retraccin intercostal y subcostal. El avance de los sntomas puede ser muy rpido, culminando con la muerte. Sin embargo, con la disponibilidad del cuidado intensivo peditrico moderno, la mortalidad en lactantes normales es baja (alrededor de 1 % en pacientes hospitalizados, pero si una infeccin por VSR se superpone a un trastorno preexistente, como una cardiopata congnita, la mortalidad puede ser tan elevada como un 37 %. El papel que desempea la infeccin por VSR en el sndrome de muerte sbita de lactantes no se ha esclarecido, sin embargo, se ha detectado el virus en los pulmones de nios que mueren de manera repentina e inexplicable. Es probable que un subconjunto de estas muertes sbitas pueda atribuirse al VSR. Este virus es un agente etiolgico importante de otitis media, ya que alrededor del 37 % de los nios afectados padece de infeccin del odo medio. La reinfeccin es comn tanto en nios como en adultos y, aunque tiende a mostrar sntomas, estos son menos severos, limitndose, por lo general, a las vas respiratorias superiores, simulando un resfriado, lo cual debe estar relacionado al efecto protector de los mecanismos inmunes. El VSR puede causar neumona grave en ancianos.

c) INMUNIDAD Existen numerosas evidencias de que el sistema inmunolgico est implicado en la recuperacin de la enfermedad y en la proteccin frente a la infeccin por VSR. Estudios de induccin de linfocitos "T" citotxicos (CTL) por inmunizacin de animales con virus de vaccinia recombinante (VVR), que expresan diferentes componentes de VSR y de eliminacin alternativa de las subpoblaciones celulares usando anticuerpos monoclonales (AcM) especficos, muestran que las protenas virales N, F y, especialmente, M2 son dianas para CTL restringidos por el complejo

mayor de histocompatibilidad de tipo 1. La protena M2 induce una resistencia pasajera a la infeccin, pero desempea una importante funcin en la recuperacin de la enfermedad mediada, principalmente, por CTL activados (CD8 + T). La respuesta inmune humoral desempea un papel protector frente a la infeccin por VSR produciendo anticuerpos sricos y secretores contra el virus. Estudios de transferencia pasiva de anticuerpos en animales indican que altos ttulos de estos en sueros protegen el tracto respiratorio bajo, mientras que los niveles de anticuerpos producidos por mucosas secretoras protegen el tracto respiratorio alto. Las glicoprotenas de superficie F y G del VSR son los principales antgenos virales capaces de inducir una respuesta inmune protectora. En animales de experimentacin, la transferencia pasiva de anticuerpos monoclonales anti F y anti G confieren resistencia a la infeccin por VSR, as como su inmunizacin con las protenas purificadas o con virus vaccinia recombinante (VVR) que las expresan. Sin embargo, los anticuerpos contra ambas protenas tienen un comportamiento muy diferente en ensayos de neutralizacin in vitro; la mayora de los anticuerpos monoclonales anti F tiene capacidad para neutralizar el virus, mientras que solo unos pocos anti G la tienen. La protena N expresada por VVR confiere proteccin de corta duracin frente a la infeccin por VSR, pero AcMs anti N no neutraliza el virus in vitro, protege cuando es suministrada pasivamente. En humanos la respuesta inmune confiere una respuesta solo parcialmente efectiva frente a la infeccin por VSR. Esto puede ser debido a propiedades del virus, como es su diversidad antignica en los subgrupos A y B o a las caractersticas de la respuesta frente a la infeccin en individuos de corta edad, bien sea por inmadurez de su sistema inmunlogico o por supresin debido a los anticuerpos adquiridos maternalmente. Estudios epidemiolgicos indican que en nios muy pequeos la respuesta de anticuerpos neutralizantes es el 15 y 25 % de la concebida en adultos despus de una infeccin por VSR. La edad parece afectar, principalmente, la respuesta frente a la protena F, mientras que los niveles de anticuerpos de origen materno parecen suprimir la respuesta frente a la protena G. Adems, la duracin de la respuesta a la primera infeccin por VSR es de corta duracin, aunque dicha respuesta parece durar ms tiempo despus de la segunda y tercera infeccin.

d) DIAGNSTICO Un diagnstico presuntivo de la infeccin por VSR en nios debe estar basado en los sntomas clnicos teniendo en cuenta la edad y otros factores epidemiolgicos, pero el diagnstico definitivo depende del laboratorio. Otro aspecto importante a tener en cuenta son las muestras a tomar y han sido descritos como los ms tiles los exudados y aspirados nasofarngeos para lograr el aislamiento de esta entidad. La infectividad del VSR en las secreciones de pacientes aquejados por esta patologa es muy baja, ya que el virus es termolbil. Para lograr el aislamiento del virus las muestras deben ser inoculadas en los cultivos celulares de inmediato. Otro factor importante es la temperatura. Se dice que un proceso de congelacin y descongelacin de la muestra puede causar desde la prdida de ms de un 90 % de la infectividad, hasta la prdida total de la misma, reduciendo as en extremo la probabilidad del aislamiento, por lo que debe ser transportada a una temperatura de 4 oC. En general, el diagnstico de esta entidad pudiera dividirse en 2 aspectos fundamentales: deteccin del virus o de sus componentes y los mtodos serolgicos.

- Deteccin del virus o de sus componentes Aislamiento e identificacin en cultivos celulares. El aislamiento en cultivo contina siendo el mtodo diagnstico de referencia, si bien presenta el inconveniente de su lentitud, ya que generalmente se requieren de 3 a 10 das para aislar e identificar el virus. Las lneas celulares heteroploides humanas (HEp-2 o HELA) son las ms sensibles para aislar el virus. Estas clulas pueden perder su sensibilidad al VSR, de modo que es importante que cada lnea celular se verifique con regularidad para asegurarse que retiene dicha sensibilidad. En general, la presencia del virus puede reconocerse por la formacin de clulas gigantes multinucleadas y sincitios en los cultivos inoculados. Se requieren hasta 10 das para que aparezca el efecto citoptico. El diagnstico definitivo se establece por identificacin del antgeno viral en clulas infectadas, mediante un antisuero especfico al aplicar la prueba de inmunofluorescencia. La identificacin directa de los antgenos virales en las

muestras obtenidas del paciente es rpida y sensible. Puede utilizarse la IF en las clulas exfoliadas, o ELISA en las secreciones nasofarngeas como diagnstico temprano de la infeccin. Determinacin de antgenos precoces fluorescentes (DAPF) Este mtodo descrito inicialmente para la deteccin rpida de citomegalovirus en muestras de orina, fue extendido a otros virus y entre ellos al VSR, donde constituye un mtodo rpido y confirmatorio, aportando un diagnstico preciso en 48 h gracias a la amplificacin que se produce por centrifugacin del cultivo despus de inoculado. La precisin del mismo la aporta la utilizacin de un anticuerpo monoclonal dirigido a los eptopes importantes del virus. Reaccin en cadena de la polimerasa Esta tecnologa ha sido empleada para el diagnstico del VSR directamente a partir de muestras clnicas. Esta tcnica permite detectar cantidades mnimas de virus en muestras no tiles para el aislamiento viral en un corto perodo. Esta metodologa se ha empleado en los ltimos aos en estudios de epidemiologa molecular. Utilizando diferentes juegos de oligos para amplificar fragmentos de los genes N, F, G y SH seguidos de un anlisis de restriccin se ha podido determinar el subgrupo y los diferentes genotipos que circulan en el mundo. Deteccin de antgeno del VSR mediante sistemas inmunoenzimticos La introduccin de un conjunto de inmunoensayos con diferente especificidad y sensibilidad, permite el procesamiento rpido de un gran nmero de muestras por unidad de tiempo. En este sentido se han diseado varios procedimientos basados en el ELISA de doble anticuerpo. En esto se han empleado Ac poli y monoclonales anti VSR, anticuerpos de captura. Deteccin de anticuerpos sricos El anlisis serolgico constituye una de las formas de confirmar los resultados de la deteccin de antgeno del VSR o de realizar el diagnstico de la infeccin por este agente cuando no se dispone de las muestras de exudados nasofarngeos. Numerosos estudios han reportado que la respuesta humoral al VSR puede variar de acuerdo con la edad, la cual incide en la sensibilidad de la deteccin de las diferentes clases de inmunoglobulinas.

La deteccin de anticuerpos al VSR en monosueros y muestras de sueros pares ha sido realizada, fundamentalmente, mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI), fijacin de complemento (FC') y ELISA donde un incremento de 4 veces o ms entre los ttulos de anticuerpos de sueros pareados ha sido considerado como criterio de infeccin reciente por este agente. Debido a sus ventajas prcticas el ELISA ha ganado en popularidad y aplicacin para el diagnstico serolgico del VSR, reportndose ensayos con diferente sensibilidad y especificidad para la deteccin de anticuerpos a este agente. En estos ensayos, en general, se observa una mayor sensibilidad en la deteccin y se ha reportado que el estimar las tres clases de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) contribuye al diagnstico potencial de la infeccin por VSR.

e) EPIDEMIOLOGA La epidemiologa de la infeccin por VSR es nica, ya que ningn otro virus respiratorio causa epidemias anuales tan extensas con una morbilidad tan severa en nios menores de 6 meses, a pesar de que afecta a personas de todas las edades. Tiene una amplia distribucin mundial. Las enfermedades respiratorias ms frecuentes asociadas a la infeccin por VSR son la bronquiolitis y la neumona. Las infecciones ms graves que requieren hospitalizacin, se producen en nios que tienen entre 6 semanas y 6 meses de edad, con el pico de incidencia a los 2 meses. La frecuencia y la gravedad de las infecciones disminuyen a medida que aumenta la edad del individuo afectado, especialmente la bronquiolitis. La enfermedad respiratoria asociada con infeccin por VSR es un 30 % ms comn entre varones que entre mujeres, es ms frecuente entre nios de raza blanca que negra y entre miembros de familias con bajo nivel socioeconmico. Como todos los paramixovirus el VSR es extremadamente infeccioso. El 55,4 % de los nios que viven una epidemia se infectan, alcanzando el 98 % en crculos infantiles. Las reinfecciones son tambin frecuentes. El riesgo para segundas infecciones es del 32 %, mientras que para terceras infecciones es del 20 %. La reinfeccin en adultos es tambin comn con un riesgo del 25 al 50 % durante una epidemia de VSR. La transmisin de la infeccin requiere el contacto directo con los individuos infectados y se produce a travs de aerosoles de secreciones respiratorias.

Aparentemente, no existen diferencias entre el comportamiento epidmico de los virus de ambos subgrupos. La edad, el sexo y la proporcin de nios hospitalizados infectados por virus A o B son similares. La categorizacin clnica de la enfermedad s parece diferir con los subgrupos, ya que los nios infectados con virus B desarrollan bronquiolitis menos frecuentemente que aquellos infectados con virus A, sin embargo, no existen suficientes datos para afirmar que los virus del subgrupo B son menos virulentos que los del subgrupo A. La circulacin del virus tiene una marcada estacionalidad. Las epidemias en las zonas templadas del mundo ocurren anualmente entre finales del otoo y principios de la primavera y duran aproximadamente 5 meses. Algunos estudios indican que en zonas del hemisferio norte existe un patrn temporal para el inicio de las epidemias. As, se alternaran en sucesivos aos epidemias de inicio temprano, con picos de incidencia en los meses de diciembre y enero, con otras de inicio tardo, en los meses de marzo y abril, pero en la mayora de los casos el pico se alcanza en los meses de febrero o marzo. En el hemisferio sur las incidencias de infeccin ms altas se producen tambin en los meses ms fros, desde mayo hasta agosto. Algunos estudios sealan que en reas tropicales o subtrpicales, el comportamiento de las epidemias de VSR presenta un patrn diferente, relacionndose con la estacin de lluvias y no con los meses de otoo-invierno. Las epidemias de VSR son fenmenos locales o regionales producidos por la cocirculacin de distintas estirpes de los dos subgrupos antignicos. Sin embargo, se han aislado simultneamente virus muy similares en lugares muy alejados del mundo. En Cuba, pese a ser un pas tropical, la circulacin del VSR sigue un patrn estacional similar al descrito para zonas templadas, con epidemias en meses de otoo a invierno, que alcanzan un pico mximo en el mes de febrero. En Ciudad de La Habana, se realizaron estudios de caracterizacin antignica y gentica de un grupo de cepas que circularon entre los aos 94 y 97, observndose una homogeneidad en la respuesta de las diferentes cepas frente a un amplio panel de AcM. La caracterizacin por anlisis de restriccin de los genes N y G, y finalmente la secuenciacin del gen G confirmaron los resultados obtenidos en la caracterizacin con AcM. Todas las cepas eran iguales entre s, muy parecidas a la cepa de referencia Long con cinco cambios a nivel nucleotdico y tres cambios a nivel de aa. El comportamiento de los virus que circularon en este perodo en

Cuba es inusual cuando se compara con los virus que estn circulando en otras partes del mundo. Cuba presenta caractersticas geogrficas, climticas y socioeconmicas nicas, lo cual podra influir en la diseminacin y evolucin del virus. Es muy importante continuar con estos estudios en Cuba para determinar si en futuras epidemias se mantiene circulando la misma cepa, o son reemplazadas por nuevas variantes. Adems, sera de inters extender estos estudios a otros pases con caractersticas climticas y geogrficas similares a las nuestras.

f)

TRATAMIENTO Y PREVENCIN El tratamiento de enfermedades severas por el VSR en el tracto respiratorio bajo requiere considerables medidas de sostn como la remocin de la secrecin, administracin de oxgeno humidificado y asistencia respiratoria, adems de medidas antitrmicas (MAT) en caso de fiebre. Tambin como tratamiento sintomtico se utiliza la administracin de broncodilatadores nebulizados (salbutamol y epinefrina). Slo un componente antiviral ha sido efectivo para el tratamiento de las enfermedades por el VSR: ribavirn (B-D-Ribofuranosil-1,2,4-Triazole

-3-Carboxamida). Las pruebas con ribavirn aerosolizado han indicado modestos, pero consistentes efectos beneficiosos tanto en la eliminacin del virus como en la enfermedad clnica. Adems, el tratamiento con ribavirn disminuye la cantidad de virus liberado por pacientes e incrementa los niveles de oxigenacin. Estudios recientes en animales de experimentacin sugieren que la

inmunoterapia puede ser til en el tratamiento de enfermedades del VSRH en el tracto respiratorio bajo. La IgG humana purificada administrada parenteralmente en plena infeccin por VSR en estos animales provoc una reduccin en el nivel del virus en los pulmones. Pruebas clnicas de la eficacia teraputica de esta, se demostr en lactantes y nios pequeos con neumona y bronquiolitis por VSRH, siendo los efectos similares a los del ribavirn aerosolizado, es decir, una reduccin significante de la cantidad de virus liberado dentro de las 48 h y un significativo aumento de la oxigenacin dentro de las 24 h. Dada la importancia clnica del VSR, se han tratado de desarrollar distintas vacunas para prevenir la enfermedad. Los primeros ensayos se llevaron a cabo con virus inactivado por tratamiento con formalina. En los nios vacunados, la frecuencia y gravedad de la enfermedad durante una infeccin natural posterior fueron mucho ms elevadas que en nios controles sin vacunar.

La respuesta inmune inducida por la vacuna difiere de la desarrollada frente a una infeccin natural en dos aspectos importantes. En primer lugar, el virus inactivado indujo niveles altos de anticuerpo no neutralizante debido, posiblemente, a que los eptopes neutralizantes se alteraron con la inactivacin. Adems, la respuesta frente a las dos glicoprotenas de superficie del virus (G y F) fue distinta en funcin de la edad: en nios de 2 a 6 meses, los niveles de anticuerpos fueron mayores frente a la protena F que a la G, mientras que en nios entre 7 y 40 meses, desarrollaron ttulos similares frente a ambas protenas. En segundo lugar, la vacuna indujo una respuesta celular muy elevada, pero poco equilibrada, detectndose niveles muy bajos de linfocitos T citotcicos (CD8+), mientras que, en la infeccin natural, el virus induce niveles similares de linfocitos T citotxicos y cooperadores (CD4+). En el ao 1986, se reprodujo la patologa pulmonar observada en los nios vacunados infectando ratas inmunizadas previamente con el virus inactivado con formalina; la respuesta humoral fue tambin similar, con bajos ttulos de anticuerpos neutralizantes. Aunque se ha sugerido que niveles altos de anticuerpos no neutralizantes podran intervenir en una reaccin de Arthus, la transferencia pasiva de suero inmune en ratas, no induce un aumento en la histopatologa pulmonar tras una infeccin con el VSR. Dichas observaciones sugieren que el fenmeno de exacerbacin de la enfermedad podra estar mediado, en parte, por clulas T. En este sentido, la transferencia de linfocitos T (CD8+ o CD4+) especficos del VSR a ratones, aumenta la patologa pulmonar y la mortalidad durante una infeccin. Se determin la contribucin relativa de los linfocitos T-CD4+ y T-CD8+ en el aumento de la histopatologa, eliminando uno u otro tipo de linfocitos, o ambos a la vez, justo antes del desafo con VSRH, en ratones inmunizados previamente con virus salvaje o inactivado. La eliminacin de linfocitos T-CD4+ en ratones inmunizados con virus inactivado previno el desarrollo de lesiones pulmonares, mientras que el efecto fue menor en animales infectados previamente de forma natural; la eliminacin de los LT-CD8+ no afect a ninguno de los dos grupos. Estos resultados sugieren que los LT-CD4+ podran estar implicados en el agravamiento de la patologa pulmonar, posiblemente debido a su participacin en una reaccin retardada. Debido a los resultados obtenidos con las vacunas inactivadas, los esfuerzos se dirigieron al desarrollo de vacunas atenuadas. En principio, se prepararon virus adaptados a replicar a bajas temperaturas tras pasar el VSR a 34, 28 y 26 C

sucesivamente. Aunque estos virus indujeron una respuesta inmune en adultos, fueron virulentos en nios sin contacto previo con el virus. Ms tarde, se prepararon mutantes del VSR sensibles a la temperatura (ts) usando 5-fluoridina como mutgeno. Despus de su evaluacin in vitro e in vivo (hmsters), se seleccionaron dos mutantes ts-1 y ts-2. El primero de ellos fue genticamente inestable en el 0,1 % de los nios vacunados, y el segundo, present una capacidad limitada para inducir una respuesta inmune eficaz. Estos datos resaltan la importancia de un estudio detallado de la biologa molecular del virus y de sus productos gnicos, para determinar cul de las protenas es capaz de inducir una respuesta inmune protectora y evaluar su posible participacin en el agravamiento de la enfermedad observado en las vacunas inactivadas.

VIII. PAROTIDITIS La parotiditis fue descrita por Hipcrates en el siglo

V

antes de Cristo, es una

enfermedad contagiosa aguda caracterizada por aumento de volumen sin supuracin de una o ambas glndulas partidas. Otros rganos tambin pueden afectarse durante el perodo de la infeccin como son los testculos, ovarios y sistema nervioso central.

a) PATOGENIA Y PATOLOGA Para que se produzca el contagio con esta enfermedad, es necesario un contacto directo, no necesariamente ntimo, con la persona infectada.

La infeccin natural se inicia por aerosoles de secreciones respiratorias de una persona infectada a una susceptible, inicindose la replicacin del virus a nivel del epitelio de la mucosa del aparato respiratorio superior. Posteriormente, el virus pasa hacia los gnglios regionales con la subsecuente diseminacin a la sangre, producindose una viremia primaria y la aparicin de inflamacin de las glndulas salivales. Luego de esta etapa se inicia una viremia secundaria que permite la infeccin de otros rganos y tejidos del cuerpo. El primer sntoma clnico est relacionado con la infeccin de las glndulas partidas, observndose edema del conducto de la glndula y reaccin inflamatoria local con aumento de linfocitos y macrfagos. El sistema nervioso central, se afecta comnmente en la infeccin por este virus. El primer sitio de replicacin son los plexos carotdeos, a partir de los cuales se produce la diseminacin de la infeccin. En el lquido cefalorraqudeo se produce pleocitosis y las manifestaciones neurolgicas estn relacionadas con una meningitis infecciosa. Frecuentemente, el virus infecta a los riones, replicndose en las clulas epiteliales de los tbulos distales, clices, y urteres. En muchos pacientes se puede detectar viruria, como expresin del compromiso renal alrededor de los 14 das de iniciados los sntomas clnicos. Los testculos y ovarios pueden tambin estar afectados, sobre todo esta complicacin se observa en el hombre en la etapa postpuberal. Los tbulos seminferos son el primer sitio de replicacin viral, con infiltrado linfocitario local y edema intersticial, este edema es el causante del dolor observado en el paciente afectado. En los testculos, como consecuencia de la infeccin, hay prdida de la elasticidad en la tnica albugnea, que no permite el aumento de volumen del mismo debido a la inflamacin. La presin mantenida a este nivel, produce atrofia testicular y necropsia.

b) DATOS CLNICOS El cuadro clnico de la parotiditis, refleja la patognesis de la infeccin. Es una enfermedad no complicada en la cual alrededor de un tercio de las infecciones cursan de forma asintomtica. Despus de un perodo prodrmico de malestar general, anorexia y cefalea, se inicia el cuadro que puede ir acompaado o no de fiebre y, generalmente, aparece

como nico signo el aumento de volumen de una o ambas glndulas partidas. El aumento bilateral de estas glndulas afecta al 90 % de los casos, y el dolor se vuelve intenso, sobre todo cuando se ingieren sustancias cidas. En este proceso tambin se ven involucradas las glndulas submaxilares y las sublinguales. Las complicaciones en el transcurso de la enfermedad no son frecuentes, pero una amplia variedad de otros rganos se involucra en el curso de la parotiditis, como son el SNC, epiddimo, prstata, hgado, pncreas, bazo, tiroides, corazn, glndulas mamarias, riones, etc. En la cuarta parte de los hombres se desarrolla orquitis, la cual es ms frecuente unilateral que bilateral, y produce dolor. La esterilidad masculina ha sido relacionada con esta complicacin. La frecuencia de la meningoencefalitis siguiendo la parotiditis es variable. Es una meningoencefalitis asptica la cual est marcada por fiebre, vmitos, rigidez de nuca, cefalea, y letargo en el 15 % de los casos y se desarrolla a los 5 das de la enfermedad. El electroencefalograma es normal y el anlisis del lquido cefalorraqudeo demuestra pleocitosis mononuclear. La mayora de los casos de meningoencefalitis por parotiditis resuelven sin secuelas, pero en pocos casos se ha podido observar sordera unilateral. Otra complicacin que debemos considerar es la pancreatitis, la cual es ligera y aparece en alrededor de un 10 % de los pacientes. Durante el embarazo la infeccin no aumenta la incidencia de malformaciones congnitas, pero aumenta el riesgo de abortos espontneos.

c) INMUNIDAD La aparicin de este virus en el suero, va seguida de una respuesta de anticuerpos, los cuales pueden ser detectados a los 11 das de iniciada la infeccin. A los 5 das de la enfermedad se produce IgA en la saliva de los pacientes, lo que est correlacionado con la presencia de excrecin viral en la misma. La inmunidad es permanente despus de la infeccin, ya que existe solamente un tipo antignico del virus y no hay variacin significativa. La infeccin incluye la formacin de anticuerpos de tipo IgM especficos que aparecen a los 3 o 4 das despus de iniciados los sntomas clnicos, alcanzando su pico mximo entre las semanas 1 y 2 de la enfermedad y pueden detectarse hasta despus de 3 meses de iniciados los sntomas clnicos.

Los anticuerpos de tipo IgG son detectados una semana despus de la infeccin y persisten mucho tiempo despus de la infeccin aguda y se mantienen de por vida. La inmunidad celular participa en la curacin y proteccin frente a la reinfeccin. La madre transfiere sus anticuerpos a su hijo por va transplacentaria, por lo que es raro observar esta enfermedad en lactantes menores de 6 meses.

d) DIAGNSTICO DE LABORATORIO El diagnstico de la parotiditis se debe diferenciar de otras enfermedades que producen aumento de volumen de las glndulas partidas por otras causas de etiologa no infecciosa tales como la sensibilidad al yodo, sarcoidosis, tumores, infecciones supurativas, etc. En los pacientes se deben tomar muestras de saliva, orina, suero y lquido cefalorraqudeo (LCR) que permiten realizar el diagnstico de la enfermedad, ya sea por aislamiento viral o por estudios serolgicos. Las muestras de saliva permiten el aislamiento cuando son tomadas en un perodo no mayor que 8 das del inicio de los sntomas, las de orina en 2 semanas y las de LCR entre 8 o 9 das de inicio de la meningitis. Para el aislamiento se emplean clulas VERO y HELA, siendo el efecto citoptico la formacin de sincitios. La confirmacin del aislamiento se realiza por inmunofluorescencia o

neutralizacin.

Estudio serolgico

La confirmacin de la parotiditis tradicionalmente se realiza por demostracin de un aumento del ttulo de anticuerpos de tipo IgG en los sueros de la fase aguda y de convaleciente, para lo cual se deben recoger sueros al inicio y de 2 a 3 semanas despus de la enfermedad. La determinacin de anticuerpos de tipo IgM en la fase aguda empleando el sistema ELISA es muy importante para el diagnstico porque es indicativo de infeccin aguda. La IgM est presente desde el principio de la enfermedad y raras veces dura ms de 60 das. Existen varias tcnicas serolgicas que se pueden emplear para el diagnstico de esta patologa como son, la fijacin del complemento, la hemaglutinacin,

neutralizacin, inmunofluorescencia, hemlisis en gel, radioinmunoensayos, ELISA, etc.

e) EPIDEMIOLOGA Es una enfermedad cosmopolita, la cual se presenta durante todo el ao. Aparece fundamentalmente en nios en edad escolar entre 5 y 14 aos. Es muy contagiosa y se transmite a travs de las secreciones respiratorias en el aire o fmites contaminados con saliva u orina y cuando el hacinamiento favorece la diseminacin del virus aparecen brotes. Tiene un perodo de incubacin de 18 das y su perodo de transmisibilidad es de casi 6 das antes a una semana das despus del inicio de los sntomas. La mortalidad producida por este virus es rara y la incidencia de la misma, as como sus complicaciones declinaron notablemente a partir de la introduccin de la vacuna con virus vivo atenuado. f) TRATAMIENTO El tratamiento es sintomtico, el paciente debe permanecer en su casa hasta que desaparezcan los signos clnicos de la enfermedad y se ha podido comprobar que el uso de las gammaglobulinas no tiene efecto protector contra la misma.

g) PREVENCIN Y CONTROL Actualmente se emplea una vacuna viva atenuada, la cual es muy eficaz, no produce efectos colaterales e induce inmunidad en ms de un 98 % de los receptores. Los anticuerpos inducidos por la inmunizacin producen ttulos ms bajos que los producidos por la infeccin natural, pero la proteccin es larga. Existe una vacuna de parotiditis monovalente y una polivalente combinada con sarampin y/o rubola. La inmunizacin se recomienda a los 15 meses de edad, por la presencia de los anticuerpos maternos en los primeros meses de la vida, que interfieren la produccin de anticuerpos inducidos por la vacuna. Est contraindicada en mujeres embarazadas, pacientes que reciben terapia inmunosupresiva, enfermedades febriles, malignas o inmunodeficiencias, con excepcin de los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ), donde est recomendado el uso de la triple viral, ya que en estudios realizados no se han encontrado reacciones adversas.

En Cuba, desde 1988, despus de la introduccin de la vacuna triple viral, se ha puesto en prctica un programa para la eliminacin del sarampin, la rubola y la parotiditis, disminuyendo grandemente el nmero de casos positivos a esta entidad, no teniendo actualmente ningn caso reportado.

IX. SARAMPIN El sarampin es una enfermedad viral cuyo reservorio natural es el humano. Este virus se aisl, por primera vez, en cultivo primario de rin de mono en 1954, lo que conllev al desarrollo de vacunas de virus muertos y virus vivos atenuados en los inicios de los 60. La introduccin de la vacuna viva atenuada ha provocado una disminucin rpida en el nmero de casos de sarampin en los pases donde se aplica, pero an existen en el mundo ms de 70 000 000 de personas que padecen esta enfermedad, resultando en ms de 1 000 000 de muertes infantiles.

a) PATOGENIA Y PATOLOGA La infeccin natural se inicia con la multiplicacin del virus en las clulas epiteliales del aparato respiratorio superior y la orofaringe. Despus de proliferar localmente en la mucosa respiratoria, se disemina a travs de los monocitos y otras clulas mviles, a los ndulos linfticos regionales donde contina la replicacin. El virus infecta los leucocitos mononucleares, producindose la llamada viremia primaria, diseminndose la infeccin al sistema reticuloendotelial (amgdalas, adenoides,

tejido linfoide del aparato respiratorio y gastrointestinal, ndulos linfticos, timo, bazo, apndice y placas de Peyer). En este perodo la infeccin es clnicamente inaparente, excepto por la leucopenia que en esta fase se observa. La replicacin en estos sitios, da lugar a una viremia secundaria con la diseminacin del virus a travs del cuerpo, incluyendo piel, conjuntiva, orofaringe, mucosa respiratoria, pulmones, mucosa genital, riones, tracto gastrointestinal y bazo. En este momento se producen los prdromos de la enfermedad (coriza, tos y conjuntivitis) y la replicacin en el aparato respiratorio puede convertirse en severa y predisponer a infecciones bacterianas y neumonas. La infeccin del endotelio vascular desempea una funcin importante en la patognesis, ya que la infeccin de las clulas endoteliales de los pequeos vasos y de la dermis, da lugar a la aparicin del rash y de los sntomas locales observados; acompaado todo esto de dilatacin vascular, infiltrado perivascular con clulas mononucleares e incremento de la permeabilidad vascular trayendo como consecuencia la aparicin de edema e infiltracin mononuclear. Durante la infeccin por el virus del sarampin, se forman clulas gigantes multinucleadas debido a la fusin de las clulas infectadas con otras vecinas, estas clulas gigantes contienen cuerpos de inclusin eosinoflicos intracitoplasmticos e intranucleares. Las manchas de Koplik, lceras pequeas de color blanco azuloso a nivel de la mucosa oral, son un signo patonogmnico de esta enfermedad, aparecen aproximadamente 2 das antes del inicio del rash y su origen ha sido atribuida a la infeccin de las clulas endoteliales en la superficie de los vasos en el corium, producindose cambios histopatolgicos como son hiperemia, edema e infiltracin linfocitaria a este nivel.

b) DATOS CLNICOS

Sarampin clsico

Aproximadamente de 1 semana a 10 das despus de la exposicin, comienzan las manifestaciones clnicas de coriza, tos, conjuntivitis, fiebre, secrecin nasal y linfopenia, este perodo prodrmico dura alrededor de 3 a 4 das. Durante este tiempo comienzan a hacerse visibles las manchas de Koplik a nivel de la mucosa oral, las cuales son pequeas manchas rojas brillantes e irregulares ( 1 a 3 mm),

que tienen una depresin blanco azulosa en su centro y se encuentran situadas en la mucosa opuesta a los molares, proporcionando un diagnstico temprano de la enfermedad. A partir del cuarto o quinto da, los sntomas se intensifican acompandose de un incremento en la fiebre con la aparicin de un rash maculopapular que aparece primeramente en la cara y detrs de las orejas, para luego diseminarse en forma centrpeta al tronco y las extremidades, posteriormente la erupcin declina y se resuelve en forma descamativa. En el sarampin no complicado, la fiebre puede ser de 39 a 40 C en el momento de la erupcin, para luego disminuir al tercer o cuarto da del rash.

Complicaciones Sarampin modificado. La infeccin por el virus del sarampin da lugar a diferentes complicaciones entre las que tenemos el sarampin modificado, que aparece en las personas parcialmente inmunizadas, como son aquellas que han recibido inmunoglobulinas despus de la exposicin al virus, nios con anticuerpos maternos residuales y personas que han perdido inmunidad despus de haber sido vacunadas o infectados naturalmente. Este tipo de sarampin es ms leve que el clsico, pero el perodo de incubacin puede prolongarse hasta 21 das, los prdromos pueden o no estar presentes, la fiebre es leve, puede o no haber manchas de Koplik y cuando estas aparecen, solo hay un pequeo nmero que rpidamente desaparece, el rash dura poco y es muy atenuado. Los pacientes con este tipo de sarampin, muy raras veces transmiten la enfermedad a otros.

Sarampin atpico. El cuadro de sarampin atpico severo se observa en las personas que recibieron la vacuna de sarampin inactivada con formalina y se pusieron en contacto directo con el virus salvaje. La sintomatologa est constituida por fiebre alta, cefalea, mialgias, dolor abdominal, anorexia, tos no productiva y disnea, apareciendo

posteriormente un rash que comienza por las palmas de las manos y plantas de los pies para despus diseminarse de forma centrpeta a las extremidades proximales, tronco y cara.

Inicialmente el rash es eritematoso y maculopapular, progresando posteriormente a petequial o vesicular, apareciendo lesiones purpricas acompaadas por hiperestesia y edema de manos y pies. Todo este cuadro va acompaado de neumona con un infiltrado intersticial, consolidacin pulmonar y muchos de los casos reportados presentan derrame pleural, adenopatas hiliares y lesiones parenquimatosas que pueden persistir aos despus de la desaparicin de la infeccin aguda. El virus no ha podido ser aislado de las personas que padecen la enfermedad, y no se considera que la misma pueda transmitirse de unos a otros. No hay manchas de Koplik y el diagnstico diferencial se debe hacer principalmente con la fiebre manchada de las montaas rocosas. Se considera que las manifestaciones atpicas de esta enfermedad son el resultado de la respuesta inmunopatolgica que aparece al combinar elementos de hipersensibilidad retardada con una reaccin de Arthus.

Neumona bacteriana. Es responsable de aproximadamente el 60 % de las muertes asociadas con sarampin. Resulta de una infeccin bacteriana sobreaadida y debe ser sospechada cuando un paciente con sarampin desarrolla distres respiratorio y se produce un incremento de la fiebre. Esta neumona responde rpidamente al tratamiento con antibiticos.

Neumona de clulas gigantes. Los nios y adultos que presentan una deficiente inmunidad mediada por clulas pueden desarrollar una infeccin al virus del sarampin, generalmente, severa y progresiva y cuyo curso puede ser fatal. La manifestacin ms frecuente de este sarampin progresivo es la neumona de clulas gigantes la cual se caracteriza por una insuficiencia respiratoria creciente que comienza 2 o 3 semanas despus de la exposicin al virus. Se desarrolla una neumona intersticial progresiva con clulas gigantes multinucleadas a todo lo largo del epitelio traqueobronquial y alveolar. La mortalidad por esta neumona es de alrededor de un 70 % en pacientes con patologas oncolgicas y de un 40 % en personas infectadas con el VIH.

Encefalitis postinfecciosa aguda. Es una enfermedad autoinmune desmielinizante asociada a una respuesta inmune a la protena bsica de la mielina. Las personas que sobreviven a esta patologa a veces presentan alteraciones mentales permanentes (psicosis o cambios de la personalidad) o discapacidad fsica (en particular trastornos convulsivos). El mecanismo por el cual esta enfermedad se relaciona con la infeccin por el virus del sarampin, an no est bien claro. Se presenta en alrededor de 1:1 000 casos.

Encefalitis de cuerpos de inclusin. La encefalitis de cuerpos de inclusin se puede presentar en pacientes inmunocomprometidos infectados por el virus del sarampin. Esta enfermedad puede aparecer sola o acompaada de una neumona de clulas gigantes. Los sntomas neurolgicos aparecen de 1 a 6 meses despus de la exposicin, generalmente no presentan fiebre, el estudio del lquido cefalorraqudeo es normal y el electroencefalograma presenta alteraciones no especficas. La progresin es rpida y la mayora de las muertes entre 6 y 8 semanas de iniciado el cuadro. La mortalidad excede el 85 %.

Panencefalitis esclerosante subaguda. Es una complicacin tarda con una incidencia de aproximadamente 1: 100 000 casos. El inicio de los sntomas es insidioso despus de 5 a 15 aos de la infeccin con el virus del sarampin. Se caracteriza por deterioro mental progresivo, movimientos involuntarios, rigidez muscular y coma. La presencia de anticuerpos al virus del sarampin es elevada en el suero y en el lquido cefalorraqudeo y se encuentran virus defectuosos en las clulas gliales y las neuronas.

c) INMUNIDAD La respuesta inmune ante la infeccin por el virus del sarampin es esencial para la recuperacin de la enfermedad y el establecimiento de la inmunidad. Los anticuerpos adquiridos pasivamente a travs de la madre confieren proteccin al nio durante los 6 primeros meses de vida. La duracin de esta proteccin es variable, debido a que pueden mantenerse anticuerpos maternos residuales hasta

el ao de edad que interfieren con los producidos por la administracin temprana de la vacuna antisarampionosa. La inmunidad humoral est dada por la presencia de anticuerpos de tipo IgG e IgM a esta enfermedad que comienzan a aparecer en la fase de prdromos y alcanzan su valor mximo al inicio del rash. Los de tipo IgM declinan a las 6 u 8 semanas hasta niveles no detectables; en el caso de los IgG persisten para toda la vida. La inmunidad celular tambin es relevante en la proteccin frente a la infeccin con el virus del sarampin, ya que permite eliminar de las clulas al virus infectante.

d) DIAGNSTICO DE LABORATORIO El sarampin clsico puede diagnosticarse de manera precisa de acuerdo con las caractersticas de las manifestaciones clnicas que se presentan, as como a las condiciones epidemiolgicas existentes. La ayuda del laboratorio es fundamental cuando aparece un caso de sarampin atpico y modificado, as como cuando encontramos un alto ndice de sospecha de neumona o encefalitis producidas por el virus en pacientes inmuno- comprometidos. El diagnstico diferencial de esta enfermedad se realiza con aquellas patologas productoras de rash tales como, la infeccin por enterovirus, rubola, dengue, parvovirus B19, herpes 6, rash medicamentoso u otras alergias, roseola infantil, etc.

Aislamiento e identificacin viral

Para el aislamiento del virus en cultivo de clulas son necesarias muestras de exudado nasofarngeo y conjuntival, sangre, orina y el material de necropsia, cuando la situacin sea especial. Las muestras deben ser recogidas en la fase aguda de la enfermedad, cuando el virus se encuentra en altas concentraciones. Las mismas deben ser refrigeradas y enviadas al laboratorio en un perodo de 48 h. Para el aislamiento se emplea cultivo primario de rin humano y de mono, adems de las clulas de lnea continuas (Vero, B95a, CV-1) las cuales varan en su susceptibilidad al virus. El efecto citoptico tpico en las clulas infectadas es la presencia de sincitios, los cuales se observan de 7 a 10 das despus de la inoculacin. A travs de la prueba de inmunofluorescencia se realiza la identificacin del aislamiento obtenido en los cultivos inoculados.

Diagnstico serolgico

Para el diagnstico de sarampin tambin se utilizan los estudios serolgicos. Un aumento de 4 veces o ms entre el ttulo del suero de la fase aguda y la de convaleciente, ayudan a confirmar esta enfermedad, as como la presencia de anticuerpos del tipo IgM en el suero tomado entre los das 1 al 5 despus de la aparicin del exantema y en la saliva, lo que indica que estamos en presencia de una infeccin aguda. Durante la infeccin primaria, los anticuerpos son detectables entre el primer y tercer da de iniciado el rash, alcanzando su valor mximo de 2 a 4 semanas. Las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin (IH), neutralizacin (Nt), ELISA, inmunofluorescencia (IF), pueden emplearse para medir anticuerpos contra este virus. La IH fue la ms ampliamente empleada, hasta la introduccin del ELISA que permite la deteccin de anticuerpos del tipo IgG, IgM e IgA. La campaa de eliminacin del sarampin, requiere del empleo de nuevas pruebas apropiadas para emplear en lugares de difcil acceso, para lo cual se utilizan muestras como la saliva y la sangre colectada en papel de filtro, que facilitan la realizacin del diagnstico. La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) y la hibridacin molecular son mtodos que se emplean en la deteccin de ARN al virus del sarampin, sobre todo en estudios de epidemiologa molecular, estas tcnicas no deben ser consideradas dentro del diagnstico de rutina de la enfermedad.

e) EPIDEMIOLOGA El sarampin es una de las ms infecciosas de las enfermedades transmisibles, se estima que el 76 % de los susceptibles expuestos se contagian. Su distribucin es mundial, aparece al final del invierno y principios de la primavera, no existe reservorio animal y no hay evidencias de latencia o de infeccin persistente. En los pases desarrollados, la ausencia de brotes de la enfermedad por el uso de la vacuna, ha hecho que los casos se produzcan en nios de 5 a 9 aos de edad y que la mayora de los riesgos de complicacin y mortalidad sean en edades inferiores a 15 aos y en el adulto joven.

En los pases subdesarrollados, ms del 50 % de los casos ocurre en nios menores de 2 aos, debido a la rpida prdida de los anticuerpos maternos en este

grupo de edad, a que la intensidad de exposicin a la infeccin es mayor debido al tamao familiar y a las prcticas sociales que se realizan, as como a que en los nios con malnutricin la excrecin del virus es ms prolongada. No es frecuente la mortalidad por sarampin bajo condiciones aceptables de nutricin y salud. La muerte ocurre por la aparicin de complicaciones de tipo respiratorias y neurolgicas y en personas inmunocomprometidas.

La infeccin durante el embarazo aumenta la posibilidad de partos prematuros, abortos espontneos, bajo peso al nacer, pero no da lugar a malformaciones congnitas. En muchos pases subdesarrollados el sarampin es una de las principales causas de muerte en nios de 1 a 5 aos, para lo cual intervienen muchos factores tales como, la exposicin masiva al virus, edades tempranas de infeccin, malnutricin, la infeccin simultnea con otros agentes que pueden afectar la respuesta inmune. El principal modo de transmisin es a travs de las vas respiratorias, por el contacto de individuos susceptibles con personas infectadas que se encuentran en el estadio catarral de la enfermedad.

El riesgo de transmisin se incrementa mientras ms frecuente, prolongado e ntimo, sea el contacto del susceptible con la persona infectada. Desde el ao 1994, la OPS/OMS, adopt la estrategia de eliminar el sarampin en las Amricas para el ao 2000, por lo que se tomaron medidas entre las que estn, lograr coberturas vacunales por encima de un 90 % , mantener una vigilancia minuciosa de las enfermedades febriles exantemticas y realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico del sarampin, como son el ELISA para deteccin de anticuerpos de tipo IgM y el aislamiento viral.

A pesar de estas medidas, el sarampin sigue apareciendo en algunos pases de Amrica como Brasil y Bolivia, donde la cobertura vacunal no ha llegado al tanto por ciento propuestas por la OPS.

En Cuba, se realizaron diferentes estrategias para el control del sarampin mediante la inmunizacin y, en 1988, se cre un programa para la eliminacin de esta enfermedad, para lo cual, se han logrado coberturas de vacunacin de un 95 %, existe un sistema de vigilancia epidemiolgica y se toman medidas de control

de foco. Todas estas medidas han permitido que no se reporten casos de sarampin desde julio de 1993, a los 5 aos de iniciado el programa.

f) TRATAMIENTO No se dispone de medicamentos antivirales eficaces para el tratamiento del sarampin y sus complicaciones, por lo que este debe ser sintomtico. Las infecciones bacterianas, cuando se presentan, deben ser tratadas con el antibitico apropiado. En diferentes estudios se ha planteado el uso de inmunoglobulinas para la profilaxis de la infeccin, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos que se supone tengan una prdida de la inmunidad humoral y deben ser administradas antes del quinto da de la exposicin.

g) PREVENCIN Y CONTROL Las vacunas inactivadas fueron las primeras en utilizarse y sus fallos conllevaron a la prdida rpida de los anticuerpos y al desarrollo del sarampin atpico, por la inmunizacin exclusiva contra las protenas NH y la no-proteccin ante la protena F. El amplio uso de la vacuna viva atenuada contra el sarampin, ha cambiado los patrones de la enfermedad en muchos pases donde se aplica. Se ha reducido la incidencia de esta patologa, ha aumentado la edad de infeccin y el intervalo entre epidemias. Esta vacuna se puede usar sola o combinada con la rubola y la parotiditis (vacuna triple viral sarampin, rubola y parotiditis), sin reduccin de la capacidad inmunognica de alguno de los 3 componentes. Los ttulos de los anticuerpos vacunales son menores a los producidos por la infeccin natural, pero la inmunidad inducida por la vacuna puede durar por lo menos 23 aos o toda la vida. La edad de vacunacin recomendada vara de 6 a 15 meses. En lugares donde hay una alta prevalencia de sarampin la vacunacin se realiza a los 9 meses, y en aquellos donde la inmunizacin es frecuente se debe realizar a los 12 o 15 meses de edad. El sarampin es una enfermedad que puede ser erradicada a travs de la vacunacin, debido a que el virus presenta solo un serotipo, muchos de los casos son clnicamente identificables, no hay reservorio animal y existe una vacuna. El

alto grado de transmisibilidad de este virus requiere el mantenimiento de una cobertura de vacunacin de ms de 95 %, lo que significa una disminucin en la aparicin del sarampin y sus complicaciones. La inmunidad pasiva, a travs del uso de gammaglobulinas hiperinmune, se puede emplear siempre y cuando se administre precozmente, en los 6 primeros das de la exposicin a la fuente de contagio.

X.

VIRUS DE NEWCASTLE

La enfermedad de Newcastle (EN) est causada por el paramixovirus aviar de tipo I (APMV-1), que es un serotipo del gnero Avulavirus perteneciente a la subfamilia Paramyxovirinae, familia Paramyxoviridae. Los paramixovirus aislados

procedentes de especies aviares se han clasificado mediante pruebas serolgicas en nueve serotipos designados desde APMV-1 a APMV-9; el virus de ND (NDV) se ha denominado APMV-1. Desde su reconocimiento en 1926, la EN se considera endmica en muchos pases. La vacunacin profilctica se practica en casi todos los pases productores de aves de corral a escala comercial.

Una de las propiedades ms caractersticas de las cepas diferentes del NDV es su enorme variacin respecto a la patogenicidad para los pollos. Las cepas del NDV se agrupan en cinco patotipos sobre la base de los signos clnicos observados en los pollos infectados.

Estos son: 1. Velognico viscerotrpico: es muy patognica en la que se observan frecuentemente lesiones intestinales hemorrgicas; 2. Velognico neurotrpico: se presenta con mortalidad elevada, habitualmente seguida de signos respiratorios y nerviosos; 3. Mesognico: se presenta con signos respiratorios y signos nerviosos ocasionales pero baja mortalidad; 4. Lentognico o respiratorio: se presenta con una infeccin respiratoria leve o subclnica; 5. Entrico asintomtico: normalmente consiste en una infeccin entrica subclnica. Raramente los agrupamientos en patotipos son claros, e incluso en

infecciones de aves libres de patgenos especficos (SPF), se puede apreciar un considerable solapamiento.

Adems, puede tener lugar una exacerbacin de los signos clnicos inducida por las cepas ms benignas si se superponen infecciones de otros organismos o cuando se presentan condiciones medioambientales adversas.

Como los signos de la enfermedad clnica en pollos varan ampliamente y el diagnstico puede complicarse posteriormente por las respuestas diferentes a la infeccin en los distintos hospedadores, los signos clnicos por s solos no presentan una base fiable para el diagnstico de la EN. Sin embargo, los signos clnicos y las lesiones asociadas con los patotipos virulentos proporcionarn una fuerte sospecha de enfermedad. El virus de la enfermedad de Newcastle es un agente patgeno de los humanos. Las infecciones registradas no suponen un riesgo para la vida y la debilidad que causan no dura ms de dos o tres das. Los sntomas que con mayor frecuencia se han sealado en las infecciones humanas son la infeccin ocular, que normalmente consiste en enrojecimiento de uno o de los dos ojos, lagrimeo excesivo, edema en los prpados, conjuntivitis, y hemorragia de la membrana subconjuntival. Aunque el dao ocular puede ser bastante grave, las infecciones son normalmente pasajeras y la cornea no se ve afectada. Los informes sobre otros sntomas en humanos infectados con el NDV no estn tan bien documentados, pero apuntan a que a veces, puede presentarse un tipo de infeccin ms generalizada que provoca escalofros, dolor de cabeza, y fiebre, con o sin acompaamiento de conjuntivitis. Existen pruebas de que las cepas vacunales y las virulentas (para las aves) contra el NDV pueden infectar y provocar sntomas clnicos en el hombre. No existe evidencia de contagio entre humanos.

XI. CONCLUSIONES Dentro de la familia Paramixoviridae se agrupan los virus sincitial respiratorio, parainfluenzavirus, el virus del sarampin, de la parotiditis y otros virus que afectan a los animales. Son virus ARN de polaridad negativa, de simple cadena, no segmentados, envueltos, que presentan protenas que hacen proyecciones en su superficie, las cuales permiten la unin con el receptor celular. Teniendo como puerta de entrada a la infeccin, la mucosa del aparato respiratorio superior. El virus sincitial respiratorio y los parainfluenzavirus, producen infecciones respiratorias en lactantes, nios pequeos y adultos inmunodeprimidos, relacionndose estrechamente con la aparicin de bronquiolitis y neumonas. El virus del sarampin afecta, fundamentalmente, a los nios entre 5 y 9 aos y al adulto joven, produciendo un rash morbiliforme, siendo el causante de mltiples complicaciones neurolgicas y respiratorias, que con la aplicacin del programa de vacunacin en los diferentes pases, tienden a desaparecer. La parotiditis es una enfermedad que se caracteriza por el aumento de volumen de las glndulas partidas y que habitualmente cursa sin producir grandes complicaciones. Se ha demostrado que el NDV es capaz de infectar ms de 200 especies de aves, pero la gravedad de la enfermedad causada depende de cul sea el hospedador y la cepa del virus. Las cepas menos patgenas pueden inducir una enfermedad grave si se exacerban por la presencia de otros organismos o mediante condiciones ambientales adversas.

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