EVALUACIN DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL HOSPITAL LOCAL DE TURBACO 2007-2008

MONOGRAFA

MNICA PATRICIA CABARCAS HADECHNI PIEDAD PATRICIA PUELLO PREZ

DR. SAMUEL ARTEAGA

Especializacin en Gestin de la Calidad y Auditoria en Salud XV Facultad de ciencias econmicas Universidad de Cartagena

Cartagena de Indias, Marzo del 2011

CONTENIDO

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DESCRIPCIN DEL PROBLEMA 1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 3. JUSTIFICACIN. 4. DELIMITACIN DE LA INVESTIGACIN. 5. MARCO TEORICO 5.1 MARCO HISTRICO 5.2 MARCO CONCEPTUAL 5.2.1 CLASIFICACIN DE LAS DIARREAS 5.2.2 ASPECTOS CLNICOS DE LA DIARREA 5.2.3 AGENTES CAUSALES 5.2.4 ESTUDIO DE LABORATORIO 5.2.5 FACTORES DE RIESGO 5.2.6 MEDIDAS PREVENTIVAS 5.2.7 CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION 5.2.8 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 5.2.9 GUIAS DE ATENCION PARA EL PACIENTE AMBULATORIO

5 5 9 10 10 10 11 14 15 15 17 18 20 27 27 31 32 34 51 53

5.3 MARCO LEGAL 5.3.1 CONCEPTUALIZACIN DE LA PROMOCIN DE LA SALUD 5.3.2 MARCO JURDICO DE LA PROMOCIN DE LA SALUD 5.4 MARCO INSTITUCIONAL 5.4.1 MISION 5.4.2 VISION 5.4.3 VALORES CORPORATIVOS 5.4.4 OBJETIVOS CORPORATIVOS 6. DEFINICIN DE TRMINOS 7. DISEO METODOLGICO 7.1 TIPO DE INVESTIGACIN 7.2 POBLACIN Y MUESTRA ESCOGIDA 7.3 TCNICAS DE RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO DE DATOS 7.4 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES 8. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROYECTO 8.1 CRONOGRAMA 9. PRESUPUESTO 9.1 RECURSOS DISPONIBLES 10. PRESENTACIN DE LOS RESULTADOS 10.1 COMPORTAMIENTO DE LA EDA POR GRUPO DE EDAD Y SEXO 10.2 IDENTIFICACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS 10.3 PORCENTAJE DE CASOS CON EXAMENES DE LABORATORIO 10.4 EVALUACION DEL MANEJO REALIZADO A PACIENTES CON EDA 10.5 CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA DIARREA Y ESTADO DE LOS SERVICIOS PUBLICOS DE TURBACO.

59 59 61 65 65 66 66 69 70 74 74 75 76 77 78 78 79 80 81 82 84 87 90

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11. CONCLUSION 12. RECOMENDACIONES 13 BIBLIOGRAFIA

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EVALUACIN DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL HOSPITAL LOCAL DE TURBACO 2007-2008

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

La enfermedad diarreica aguda es un sndrome clnico de diversa etiologa caracterizado por aumento en el numero de las deposiciones o un cambio en la consistencia de las heces las cuales se vuelven laxas o acuosas; frecuentemente es producida por una infeccin por agentes virales o bacterianas, la diarrea tambin se puede presentar como parte del cuadro clnico de otras enfermedades sistmicas.1 El nmero de deposiciones hechas por una persona en un da depende de variadas circunstancias como son las caractersticas de la alimentacin, la edad del paciente, el momento biolgico y el momento patolgico, las costumbres, el clima, para citar algunas.

Cuando se dice que una persona tiene diarrea se entiende que sus evacuaciones contienen ms agua de lo normal.

Por lo anterior y atenindonos a la sencillez optamos en nuestro ejercicio la definicin recomendada por la OMS (1955): Se define un CASO DE DIARREA como la eliminacin de tres o ms evacuaciones intestinales liquidas o blandas en un periodo de 24 horas.
1

Atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia para los pases de la regin de las Amricas, UNICEF, Washington, Organizacin Panamericana de la Salud.

Se considera DIARREA el aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales o variaciones en su consistencia (ms lquida, por ejemplo) comparada con lo que la madre considera normal.

La anterior es una definicin OPERACIONAL, reconociendo que es bastante complejo establecer cul es la frecuencia y la consistencia consideradas normales de las heces de los humanos.

La enfermedad diarreica aguda constituye uno de los principales problemas que afectan a la poblacin infantil disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los servicios de salud a travs del tiempo hemos notado una importante disminucin en la mortalidad, pero la diarrea continua siendo un problema de salud pblica.

Los informes de OPS muestran que se ha avanzado en el control de la enfermedad, sin embargo todava causa muchas muertes y es mucho lo que falta por trabajar para controlarla, aun existe una gran cantidad de nios que mueren por una enfermedad que no debera ser fatal.2

La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisin, por la ingestin de agua y alimentos contaminados con desechos humanos, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuacin o por la presencia tambin en agua o alimentos de residuos de heces de animales domsticos o salvajes.3

Con el advenimiento de la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) al final de los aos 70 y su difusin y prctica extensivas en el territorio nacional, las enfermedades diarreicas iniciaron su descenso en las estadsticas tanto como
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Control de la diarrea. Manual voluntaria de las unidades de rehidratacin oral comunitaria. UROC. Ministerio de Salud. UNICEF. Bogot. 3 Manual de Manejo del paciente con diarrea OPS/OMS/UNICEF. Ministerio de Salud, Santa F de Bogot.

causa de consulta como de hospitalizacin y muerte, hasta tal punto que despus de haber permanecido desde siempre como la primera causa de morbimortalidad en nios menores de 5 aos y muy especialmente en menores de 2 aos en la actualidad siguen vigentes pero en puesto secundario, de distintas ubicaciones y dependientes del lugar que produce la informacin.

Parecera entonces que las diarreas tienden a disminuir pero esto no es ms que un fenmeno, diramos estadstico puesto que especialmente el mdico general, sobre el cual recae la atencin mayoritaria de nios en el pas, cotidianamente sigue atendiendo nios diarreicos en su consulta con la evidente diferencia de que ya no acten comprometidos con deshidratacin evidente o grave como en pasadas pocas, pero si en compaa de familiares que suplican unos, existen otros medicamentos para parar la diarrea . Y es aqu donde el mdico general si no est al tanto de lo que hoy por hoy se aconseja hacer en estos casos, impulsa un largo camino, cuando no un calvario en el afn benevolente de intentar frenar las deposiciones diarreicas, minimizando quiz la evaluacin del estado de hidratacin del paciente, que es lo inmediato u olvidando su evaluacin nutricional que es fundamental en su evolucin. Otras veces se exagera la posibilidad de la autora de las bacterias, lo que lleva a formular persistente e indiscriminadamente antibiticos, y no pocas veces sometiendo al nio y a su acompaante a largas esperas con la expectativa del resultado de un examen de laboratorio que casi nunca brinda luz para su tratamiento fundamental e inmediato.

Es la TRO la que ha hecho que la deshidratacin sea cada da menos frecuente pues la diarrea como tal, dada su multicausalidad de origen y el gran componente social que la rodea, seguir siempre vigente como causa de consulta hasta que no mejoren las condiciones sociales en la comunidad.

Los estudios epidemiolgicos de los agentes causales de enfermedad diarreica aguda en el mundo permiten que se reconozcan ms de 30 entero patgenos, los

ms frecuentes en la mayora de los estudios son rotavirus, y bacterias como E. coli entero patgena, Shiguella, salmonella, Cryptosporidium y en el 30% de los casos no se encuentra agente causal.

En Colombia la enfermedad diarreica aguda ocupa los primeros lugares en nios menores de 5 aos especialmente en los municipios con mayor porcentaje de necesidades bsicas insatisfechas, por tal motivo la enfermedad es ms frecuente en zona rural que en urbana.4; la mortalidad por enfermedad diarreica aguda es de 31X100.000 habitantes menores de 5 aos, estimado de 5270 casos de muerte por diarrea. El pico ms alto de la enfermedad se encuentra entre los 7- 15 meses.5 En Bolvar, como en la mayora de los departamentos de la regin Caribe, la enfermedad diarreica aguda es prevalente con brotes epidmicos en la infancia lo anterior se relaciona con factores de riesgo como bajas coberturas en servicios de alcantarillado, falta de agua potable, inadecuada disposicin de basuras etc; segn datos suministrados por la secretaria de salud del departamento de Bolvar ao 2007, se presentaron 25.886 casos de enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos representados en una tasa de 16.136 X 100.000 habitantes menores de 5 aos.

Turbaco es un municipio con una alta tasa de morbilidad asociada a enfermedad diarreica aguda ocupando el primer lugar en el departamento de Bolvar en el ao 2007 segn reporte de la secretaria de salud departamental. , mostrando una incidencia de 3879 X 100.000 habitantes menores de 5 aos, presentndose 1 muerte asociada a esta patologa.

4 5

Fundamentos de Epidemiologa Kahl. Martin Coliman. Madrid Ibid

1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA

En el municipio de Turbaco la EDA continua ocupando los primeros lugares de morbilidad de los nios menores de 5 aos, a pesar de que las tasas a disminuido ao tras ao, en el ao 2007 se presentaron 1966 casos con una tasa de

incidencia de 2742.36 por 10.000 habitantes a nivel municipal; por esta razn escogimos este estudio para evaluar cmo se est manejando la EDA intrahospitalariamente, sus causas y dar las recomendaciones pertinentes para ayudar a disminuir las tasas de morbilidad Cmo fue el manejo intrahospitalario que se les dio a los nios menores de 5 aos con EDA en el Hospital Local de Turbaco durante los aos 2007-2008.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar el proceso de atencin Intrahospitalario

por EDA en nios y nias

menores de 5 aos en el hospital local Turbaco durante el periodo 2007-2008, dar recomendaciones para mejorar la atencin y definir criterios de manejo en pacientes hospitalizados por enfermedad diarreica.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

a. Identificar los signos y sntomas clnicos de los pacientes menores de 5 aos que recibieron manejo Intrahospitalario

b. Establecer porcentaje de casos con exmenes de laboratorio.

c. Evaluar el manejo realizado a pacientes con enfermedad diarreica aguda a menores de 5 aos. d. Identificar cules son las causas ms frecuentes de la diarrea y el estado de los servicios pblicos y saneamiento ambiental de Turbaco.

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3. JUSTIFICACIN PRELIMINAR

Hasta el momento la enfermedad diarreica aguda contina siendo uno de los problemas ms serios de salud pblica de los pases en desarrollo.

Constituye una de las principales causas de muerte en menores de 5 aos, causa aproximadamente 3.2 millones de muerte al ao.

De los informes sobre la presencia de rotavirus en Colombia, el Instituto Nacional de Salud en su boletn quincenal del 2003 muestra un comportamiento biestacional con un pico entre febrero y mayo y un segundo pico entre septiembre y noviembre, donde se notifican entre 13% y 32% de resultados positivos para rotavirus en nios.6

En Colombia como en la mayora de los pases latinoamericanos se han llevado campaas y muchas otras acciones para promover el tratamiento con las sales de rehidratacin oral, principalmente a partir de la aparicin del clera.7

En el informe del boletn epidemiolgico el Departamento de Bolvar en el ao 2007 reporto 13 casos de Mortalidad por EDA cuya tasa de incidencia fue de 8.1/100.000 Menores de 5 aos, observndose una reduccin en comparacin con el 2006 donde se reportaron 23 casos con una tasa de 14.3/100.000 Menores de 5 aos.

La mayor morbimortalidad la sufren los nios menores de dos aos y se estima que aproximadamente del 80% al 90% de las muertes por diarrea, ocurre en ese grupo de edad. Otros factores que incrementan la mortalidad son la
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VLEZ A., Hernn. Sndrome Diarreico Agudo. Enfermedades Infecciosas 6 Edicin.

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deshidratacin, desnutricin y otras infecciones graves, sin embargo la enfermedad diarreica tambin afecta a otros grupos de edad. Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el mundo, ms del 90% son en menores de 5 aos.

En Colombia, la enfermedad diarreica aguda ocupa los primeros lugares de morbimortalidad en la poblacin menor de cinco aos, especialmente en los municipios con mayor porcentaje de necesidades bsicas insatisfechas.

La diarrea es un evento que se inicia en forma aguda, el cual puede prolongarse por muchos das convirtindose en una diarrea persistente.

Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condicin deteriora el estado nutricional y est asociada a mayor mortalidad por EDA. Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en nios mal nutridos y por s misma es una importante causa de malnutricin.

La enfermedad diarreica es causada principalmente por agentes infecciosos como bacterias, virus y parsitos, pero tambin puede ser producida por ingestin de frmacos o toxinas, alteraciones en la funcin intestinal , intolerancia a algunos alimentos y reinstauracin de nutricin parenteral despus de un ayuno prolongado.

La encuesta nacional de salud 2006 considero importante evaluar el conocimiento tanto del suero oral como del patrn adecuado de alimentacin, comparado con prcticas habituales en la comunidad, entre las madres de menores de 5 aos; de los cuales el 90% de las madres conoce las sales de rehidratacin oral, el conocimiento aumenta con la edad, va desde 82% entre las menores de 20 aos

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hasta 92% entre 30 49 aos; pasa de 77% entre las mujeres sin educacin hasta 97% entre las mujeres universitarias. Los eventos de Mortalidad Evitable bajo vigilancia se constituyen en trazadores de la calidad de los servicios de salud, del acceso de las personas a ellos y de evaluacin de las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Aumentar el acceso y la calidad de las actividades de promocin y prevencin, contar con el personal de la salud debidamente capacitado y un tratamiento

adecuado de complicaciones cuando estas se presentan, son intervenciones de salud que acompaadas de una correcta gestin en el marco de la salud publica permiten reducir la incidencia y gravedad de las causas de muertes consideradas como evitables.

La vigilancia de la mortalidad evitable se realiza a partir de las actividades de revisin de estadsticas vitales, redes comunitarias entrenadas en la notificacin de casos, investigacin de campo alrededor de los casos de muerte evitable y vigilancia por el laboratorio.

El nivel nacional tiene incluidas dentro del sistema de vigilancia nacional, SIVIGILA, la notificacin y anlisis de los casos de mortalidad por enfermedad diarreica aguda.

Para contribuir con la resolucin de esta problemtica de salud pblica asociada a diarrea es importante conocer ms a fondo la situacin de los pacientes de la poblacin de Turbaco, analizar las diferentes causas y el manejo Intrahospitalario que se le d a estos casos, determinar signos y sntomas presentes para la

internacin oportuna de los paciente, con el objetivo de disminuir las complicaciones y la mortalidad asocia

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4. DELIMITACIN DE LA INVESTIGACIN.

El municipio de Turbaco se encuentra localizado en la zona norte del Departamento de Bolvar, sobre el sector Sur Occidental de la carretera troncal de occidente a escasos 10 Km. Del Distrito Turstico y Cultural de Cartagena, posee una superficie de 170 kmt2, Y un permetro de 114 km. Astronmicamente se encuentra a una latitud norte de 10 -20 20 y a una longitud de 75 -24 37 al oeste del meridiano de Greenwich.

Tiene una temperatura media de 27 C, correspondiendo as sus tierras al piso trmico clido, se encuentra localizado en la regin dltica magdalenense, en una colina que tiene aproximadamente 200 metros de altura sobre el nivel del mar, El periodo de lluvias ocurre regularmente en los meses de abril a octubre, pero el ltimo ao se presenta una gran sequa y aumento marcado en la temperatura, En trminos generales el municipio presenta un piso trmico clido de planicie aluvial. El clima en los corregimientos y veredas tiende a ser muy semejante, aunque generalmente es ms fuerte el impacto del verano.

LMITES: Turbaco limita con las siguientes poblaciones:

Al Norte con Santa Rosa y Villanueva Al Sur con Arjona y Turbana Al Este con San Estanislao Al Oeste con Cartagena

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5. MARCO TEORICO

5.1. MARCO HISTRICO

En Colombia, pocos informes epidemiolgicos se tienen de la enfermedad diarreica aguda, en el ao 2000 se comunicaron 1038 casos de muerte por la enfermedad en nios menores de 5 aos donde los Departamentos ms

afectados fueron Cesar, Nario y Boyac. En el 2002 hubo 186 muertes y para el 2003 se observ un leve ascenso con 203 casos. Estos resultados obtenidos en 31 Departamentos del pas presentan una razn de mortalidad de 3.75 x 100,000 habitantes menores de 5 aos. Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de un ao, esto se debe a que la mayora de los episodios son ms frecuentes en esta edad .. Los estudios en algunas ciudades como Bogot, Medelln, Cartagena dan datos variables sobre la prevalencia de los agentes causales de dicha enfermedad.

En la ltima dcada del siglo XX las Enfermedades Diarreicas Agudas continan siendo uno de los problemas de salud pblica ms serios en los pases en desarrollo, causando aproximadamente 3.2 millones de muertes al ao en menores de 5 aos, dentro de este grupo de edad, los nios menores de dos aos, son los de mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente 80-90% de las muertes por diarrea ocurre en nios menores de 2 aos, siendo la causa principal de muerte la deshidratacin, por la prdida de lquidos y

electrolitos. Otras causas de muerte son la disentera, la desnutricin y otras infecciones graves.

Hasta hace unos 20 aos, todos los casos de diarrea y deshidratacin se manejaban intrahospitalariamente con terapia endovenosa, suspensin de la va

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oral (reposo intestinal) y empleo indiscriminado de antibiticos y otros frmacos. A partir de 1978 la organizacin mundial de la salud creo el programa control de la enfermedad diarreica, en ms de cien pases se ha dado un vuelco respecto a los avances sobre la etiologa patogenia, prevencin y muy especialmente en lo referente al manejo de la enfermedad diarreica aguda, lo que se traducido en una significativa disminucin de la mortalidad.

El ministerio de salud de Colombia, de acuerdo con los datos de morbilidad y mortalidad correspondientes al perodo de 1989 a 1997, la diarrea fue la segunda causa de hospitalizacin en nios menores de 1 ao (entre 9 y 15% de los ingresos en este grupo de edad) y la segunda causa de hospitalizacin en nios de 1 a 4 aos (entre 12 y 15% de los nios hospitalizados de esa edad). La EDA contina siendo un problema importante de salud pblica por ser una de las principales causas de muerte en menores de 5 aos , por el elevado nmero de casos que se presentan anualmente y por los gastos que genera el tratamiento mdico general o especfico de los enfermos. No solo la deshidratacin hace que aumenten los costos de la atencin de los enfermos con diarrea. La intolerancia a la lactosa, que se desarrolla como consecuencia de la infeccin, puede afectar a un considerable nmero de casos (entre 7,5% y 77%) y provocar que se prolongue el cuadro diarreico, que aumente la gravedad de la enfermedad y que se sobrecarguen aun ms los servicios de salud. La desnutricin, otra complicacin favorecida por las malas prcticas alimentarias de las madres o de los cuidadores de los menores, favorece la sobreinfeccin, aumenta la morbilidad y la mortalidad y eleva los costos de la atencin sanitaria. Entre los factores protectores de la EDA se encuentran la lactancia materna durante los primeros 4 meses de vida, los hbitos higinicos adecuados lavarse las manos y otras medidas de higiene personal y la conservacin adecuada de los alimentos. Algunos estudios han demostrado que con la aplicacin de estas medidas se ha logrado reducir la mortalidad por EDA en 55% y que el saneamiento ambiental puede tener ms impacto en la reduccin de la prevalencia de la diarrea que otras

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medidas, como las dirigidas a mejorar el suministro de agua. Igualmente, el lavado de las manos permiti reducir entre 27% y 35% la morbilidad por EDA, mientras que la modificacin de otras conductas de riesgo ayud a disminuir el nmero de casos en 26%. El conjunto de estos factores, unido a una ablactacin adecuada, contribuyeron a reducir la mortalidad por EDA entre 2 y 12%. Tambin se encontr que el uso de tazas y cucharas en lugar de biberones redujo las posibilidades de estudios controlados, la vitamina A puede contribuir a reducir la mortalidad por diarrea en nios pequeos. Llama la atencin la uniformidad de estos hallazgos, a pesar de la diversidad de metodologas empleadas y las diferencias entre los pases en los que se llevaron a cabo esos ensayos. Segn sus resultados, con esta medida se logr disminuir la mortalidad entre 19 y 54%, con riesgos relativos promedios de 0,71 (intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,57 a 0,88) . Sin embargo, los autores de este anlisis consideran que la informacin disponible no es suficiente para confirmar esta hiptesis.

5.2. MARCO CONCEPTUAL

La enfermedad diarreica aguda es una enfermedad de distribucin mundial, que afecta a la poblacin infantil de distintas regiones principalmente en los pases en va de desarrollo como el nuestro, donde esta enfermedad es endmica con picos epidmicos. (4)

La enfermedad diarreica aguda se define como

sndrome clnico de etiologa

diversa que se acompaa de la expulsin frecuente de heces (3 ms en 24 horas) de menor consistencia de lo normal y a menudo se asocia a otros signos y sntomas como vmitos, nauseas, fiebre, dolor abdominal y anorexia.

La enfermedad diarreica aguda representa, junto con las infecciones respiratorias, la primera causa de morbilidad y mortalidad en los nios menores de 5 aos,

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ocasionando seria repercusiones en el crecimiento y desarrollo de quienes la padecen.

Se ha demostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de las diarreas en comparacin con los virus. histolgicamente se ha demostrado y observado que conforme mejora el desarrollo socioeconmico de los pases con la disponibilidad de agua potable, la refrigeracin domestica y los medios adecuados para la distribucin de desechos humanos y basuras, disminuye considerablemente la incidencia de la diarrea de origen bacteriano que es caracterstica de las estacin clida y finalmente deja de ser importante, quedando nicamente la mayor incidencia de la diarrea durante la poca fra que causada principalmente por el rotavirus.

5.2.1 CLASIFICACIN DE LAS DIARREAS

Diarrea Simple Corresponde al cuadro clnico de diarrea usual, generalmente autolimitadas, con pocos das de evolucin, sin ninguna de las caractersticas que la ubiquen en los dems tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas bsicas que incluyen suero oral.

Diarrea con Disentera Corresponde a aquellos casos que se acompaan de sangre en las heces. Lo cual est indicando que se trata de una diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano. Las bacterias ms frecuentemente responsable.

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Diarrea Persistente La diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia en forma aguda y que se prolonga ms de 14 das. Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta condicin deteriora el estado nutricional y est asociada con mayor mortalidad que la diarrea aguda. Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en nios malnutridos y por s misma es una importante causa de malnutricin. La muerte se produce como consecuencia de: Deterioro nutricional progresivo Estados prolongados de deshidratacin y desequilibrio electroltico Sepsis

Para efectos eminentemente prcticos es conveniente recordar que las diarreas tambin se deben considerar desde el punto de vista osmolar para lo cual existen dos grandes grupos:

Diarrea osmtica: Se produce cuando hay componentes de la dieta que no se absorben (la lactosa, por ejemplo). Estos efectos se relacionan con la disminucin de la superficie de absorcin que producen infecciones como las ocasionadas por el rotavirus y algunas bacterias. Dicho en forma prctica, en este tipo de diarrea. Las deposiciones diarreicas cesan al dejar de comer.

Diarrea excretora: Se presenta cuando el intestino contina secretando agua y electrlitos; se relaciona muy posiblemente con la presencia de ciertas sustancias en el lumen intestinal que podran designarse como secretagogos: algunos ejemplos seran las toxinas bacterianas, ciertos laxantes, alguna forma de sales biliares y cidos grasos. Clsicamente las deposiciones de este tipo de diarrea continan as deje de comer.

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5.2.2 ASPECTOS CLNICOS DE LA DIARREA

Cuando un paciente es llevado a consulta porque tiene diarrea, debe evaluarse con mucho cuidado antes de decidir su tratamiento. Como siempre se dice, si se dedica unos buenos minutos al interrogatorio sobre detalles fundamentales alrededor de la enfermedad diarrica, observando caractersticas grandes y explorando signos especficos se puede llegar a un diagnstico operacional, de accin inmediata con un porcentaje alto de certeza y por tanto la decisin que se tome en el caso ser la justa. Deducido de lo anterior, pensemos que lo prioritario es definir de manera gil algunos aspectos, as:

Estado de hidratacin: Su definicin es relatada sistemticamente en todos los textos que tengan que ver con los nios; hay variedad de clasificaciones pero la actualidad exige que el mdico general especialmente disponga de un mtodo rpido y sencillo para hacerlo. Por esto hablamos aqu de la forma como la OMS y la estrategia AIEPI la clasifican con ese objetivo. Es preciso preguntar sobre ciertas caractersticas que, de existir, ayudan a identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de deshidratarse o que ya est comprometida su hidratacin. Hay que interrogar pues sobre el vmito, la fiebre, las caractersticas de las deposiciones en las ltimas horas, la ingesta de alimentos, la recepcin de lquidos, la presencia de otras personas con diarrea en la familia, la historia de iguales episodios en el pasado inmediato del paciente, medicamentos

suministrados, conocimiento del Suero Oral. Es preciso inspeccionar cmo llega el nio al consultorio, qu impresin se forma el mdico de l: est alerta, intranquilo, hipntico, comatoso, distendido o ciantico?

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Estos aspectos como para sealar lo ms prctico y usual y rpido. Pero es de capital importancia establecer en la exploracin fsica la presencia de SIGNOS CLAVES o CARDINALES de la deshidratacin, as como la presencia de SIGNOS VALIOSOS.

Signos Claves: Su presencia nica o acompaados de otros permite ubicar al paciente en estado de deshidratacin grave: un nio comatoso, hipotnico, que bebe mal o no es capaz de beber, en quien el pliegue cutneo desaparece muy lentamente, con tiempo de llenado capilar de ms de 5 segundos, pulso radial filiforme o demasiado dbil, y presin arterial baja.

Signos Valiosos: Dos de stos, acompaados de uno clave, permiten situar al paciente en estado de deshidratacin evidente pero no grave. Son: Intranquilidad, irritabilidad, sed, que bebe rpido y vidamente, el pliegue cutneo desaparece lentamente.

Signos Corrientes: Su presencia es habitual en nios mnimamente deshidratados o inminentemente deshidratados y que deben motivar especialmente acciones preventivas y educativas. Son: ojos hundidos, lgrimas ausentes, mucosas secas, algo de sed, poca orina. Si acompaan dos de stos a un signo valioso, hay deshidratacin no grave. Si acompaan dos de stos a un clave, hay deshidratacin grave. Hay que anotar que el estado comatoso implica choque hipovolmico. Los trminos deshidratacin moderada y deshidratacin leve ya no se emplean actualmente porque de acuerdo a las pautas ya establecidas y aceptadas, desorientan el tratamiento oportuno. Ambos se incluyen en la clasificacin de deshidratacin que comprende cualquier intensidad de deshidratacin que no se considera dentro del rango

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actual de grave. Esto tiene muchas implicaciones de manejo como se ver ms adelante. Estado de nutricin: Si se revisa la literatura al respecto parecera dispendiosa su evaluacin y cuantificacin; pero se hace sencillo si uno se atiene a lo recomendado de manera gil funcional actualmente por la estrategia AIEPI un nio enfermo puede estar desnutrido pero el mdico o la familia tal vez no identifican el problema; cuando existe diarrea con desnutricin el riego de morir se aumenta. Por lo anterior, reconocer y tratar al nio desnutrido puede ayudar a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Dos son las formas que adopta, en general, la desnutricin: La protico- calrica que cuando es avanzada produce edemas. La marasmtica que no se produce por dficit en el consumo calrico especialmente; es el nio demasiado, enflaquecido en forma notable. Entonces para establecer el estado de nutricin de un nio diarreico de manera bastante prctica se necesita solamente:

Establecer si hay emaciacin visible. Verificar si hay edema en los pies. Determinar el peso para su edad. Determinar el peso para su talla.

Utilizando las grficas de la NCHS (Servicio Nacional de Salud de los Estados Unidos) que ya son muy conocidas y aceptadas, se establece rpidamente en la grfica de peso, que cuando el punto de medicin queda situado justo en el percentil 3 o por debajo de la curva inferior, el nio tiene bajo peso para su edad. Usando la grfica de talla se establece que hay talla baja para la edad cuando el punto est justamente en el percentil 3 o por debajo de la curva inferior.

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Patologa agregada: Son varias las consideraciones que hay que hacer en este aspecto pues no es infrecuente encontrar en la consulta por diarrea nios la presencia de otra

enfermedad que de acuerdo a su gravedad o intensidad puede ensombrecer el pronstico del manejo simple de la Enfermedad Diarrica; pueden obligar a cambiar el manejo sencillo domicialiario por una hospitalizacin, justifican solicitar paraclnico o emplear teraputicas agresivas. Un examen integral debe seguir a un buen interrogatorio para poder elaborar un diagnostico que englobe todo el problema.

Problemas Respiratorios: Son frecuentes acompaantes del evento diarreico con toda su variedad de manifestaciones como obstruccin nasal, broncoespasmo, disfagia, odinofagia, tos, tos coqueluchoide, polipnea, dificultad respiratoria. Deben obligar a ser cuidadosos en la toma de decisiones referentes al tipo de rehidratacin, recomendaciones sobre el manejo de diarrea y lugar de tratamiento.

Problemas abdominales: As genricamente tomados comprenden manifestaciones tambin, como las anteriores, que de estar presentes oscurecen el camino a seguir en el tratamiento del diarreico. Tal es el caso de la distensin abdominal que con frecuencia contraindica el uso de Sales de Rehidratacin Oral y/o hace pensar en patologas o complicaciones ms complejas como la enterocolitis necrosante. Los vmitos de ciertas caractersticas como cuando son en cuncho de caf, fecaloides o de franco contenido hemtico tambin deben obligar a salirse de los cauces normativos de manejo de la diarrea.

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Problemas neurolgicos: Referentes sobre todo a la presencia de convulsiones compromiso del estado de conciencia, para citar algunas y que pueden y deben hacer pensar en patologa neurolgica, endocrina e hidroelectroltica.

Choque sptico: Esta patologa agregada al cuadro diarreico es tal vez una verdadera complicacin cuya fisiopatogenia es dilatada y compleja pero que de todas maneras exige para diagnosticarla precozmente un alto ndice de sospecha y sabido es que con frecuencia los cuadros spticos tienen origen intestinal cuya manifestacin inexorable siempre ser la diarrea, especialmente aquella de heces con moco y con sangre. El principal elemento de juicio para sospechar el choque sptico en un paciente diarreico y deshidratado estriba en que est necesitando para estabilizarlo ms lquidos de los previamente calculados a partir de la interpretacin del grado de compromiso hidratacional y de las perdidas actuales por el tubo digestivo. Otro dato sugestivo de sepsis es la presencia de hepatomegalia en ausencia de hipovolemia. Hay autores que clasifican el sndrome diarreico de dos formas, teniendo en cuenta el punto inmediatamente anterior:

Sndrome diarreico leve: En estos enfermos no hay trastornos de la perfusin perifrica. Por lo general stos no presentan sepsis y no estn deshidratados o bien la deshidratacin que tienen slo refiere un tratamiento rutinario con hidratacin oral

Sndrome diarreico grave: El cuadro diarreico tiene que considerarse grave si el organismo utiliza mecanismos compensatorios de las funciones circulatorias an tan elementales como la taquicardia y la taquipnea.

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La gravedad se refiere a que hay inminencia de que se desarrolle choque o que ste ya est presente. Por tanto el diagnstico de la gravedad de la diarrea no solo debe depender de la cantidad de las prdidas hdricas sino que debe apoyarse en evaluaciones mltiples de parmetros bsicos: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estado de alerta, presin arterial, diuresis horaria, cifras de bicarbonato.

Problemas quirrgicos: Que podran considerarse, mejor como complicaciones. Son un estado agudo de causa multifactorial, resultado de la progresin de la diarrea aguda infecciosa hasta un grado de dao funcional y anatmico de la pared intestinal pudiendo llegarse a la necrosis y a la perforacin. Demandan tratamiento mdico intensivo, frecuentemente manejo quirrgico y son de alta morbimortalidad. Varias son las complicaciones pero quiz las principales a tener en cuenta son: leo paraltico, enterocolitis necrosante aguda, y la necrosis intestinal, sndrome de oclusin. No olvidar tambin la posibilidad de la neumatosis intestinal.

El cuadro clnico de estas complicaciones se puede presentar en nios con diarrea aguda activa y casi siempre son, adems, desnutridos y con estigmas de deprivacin socioeconmica.

Las complicaciones mencionadas se presentan as: El cuadro diarreico se suspende de manera sbita y el abdomen se distiende en forma progresiva. El vmito cambia de caractersticas pues de alimentario que era pasa a ser biliar o fecaloide. El paciente muestra signos de deshidratacin no grave pero esta inquieto, irritable y polipnico. Hasta aqu se han citado algunas cosas importantes a considerar as sea brevemente en al rea de lo agregado al cuadro clnico diarreico pero se enfatiza que la desnutricin es la patologa ms frecuente.

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Tambin es importante tener en cuenta el concepto de diarrea parenteral que no es aceptado universalmente pero que a su favor tiene autores de variada procedencia y que en el caso de la experiencia del autor ha permitido manejar ms funcionalmente a muchos pacientes. Se llama DIARREA PARENTERAL a aquel proceso diarreico que concomita con un foco infeccioso de localizacin claramente extraintestinal y no existen manifestaciones clnicas ni paraclnicas de autora intestinal habitual. Tal es el caso de las diarreas que se presentan como sntoma inicial o nico de infeccin como suele presentarse en la neumona, en la sepsis, en la meningitis, en la otitis media, en la infeccin de vas urinarias y otras. Conviene en estas situaciones hacer un balance sereno sobre la intervencin a realizar puesto que no se debe descuidar lo uno en desmedro de lo otro, es decir, hay que tratar la infeccin extraintestinal y salvaguardar al tiempo el advenimiento de la deshidratacin por diarrea, y no en tiempos diferentes.

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5.2.3 AGENTES CAUSALES

Virus

Rotavirus Adenovirus entricos E. Coli enterotoxignica E. coli entero patgena

10-50% 3-5% 12-34% 5-40% 5-20% 8-30% Variable 1-5% 3-8% 2% 1%

Bacterias

Campylobacter jejuni Shiguella Cholerae 01 Salmonella no tifi

Protozoos

Cryptosporidium G.Lamblia E. Histolytica

5.2.4 ESTUDIO DE LABORATORIO

En general, para el manejo correcto de la enfermedad diarreica aguda, no se requiere de ayudas paraclnicas en forma de rutina. Respecto a la identificacin del agente causal, en la mayora de los casos no es necesaria, pues el mayor nmero de episodios de diarrea son infecciones virales o bacterianas

autolimitadas en las que conocer su agente causal no va a modificar en nada el plan de manejo, el pronstico ni la duracin del episodio.

Hasta los aos 70, las tcnicas diagnosticas diarrea se limitaban identificar a unas pocas bacterias y protozoarios y hasta hoy utilizando tcnicas avanzadas, solo se logra detectar 50 60% de los casos de diarrea en los nios hospitalizados porcentaje que reduce a 25% en los pacientes ambulatorios. Unas pocas pruebas podran ser tiles para definir la naturaleza de algunas diarreas y su impacto en el nio. La diarrea sanguinolenta, por ejemplo, si hay

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duda en la informacin recogida debera confirmarse con alguna prueba especfica (Hematest) ya que varios agentes pueden simular la aparicin de sangre. Los colorantes alimenticios usados en zumos o gelatinas pueden colorear de rojo las heces; pueden ser oscuras o negras cuando hay consumo de hierro o bismuto presentes an en algunos medicamentos de mostrador que usan en el manejo de las diarreas.

La interpretacin correcta de los paraclnicos es muy importante ya que existe un gran volumen de consultas con falsos resultados de laboratorio, causando un alto costo en salud, especialmente en las gentes de menguados recursos que son las que ms sufren de diarrea. En un gramo de heces hay ms bacterias que seres humanos en el planeta ya que desde el nacimiento se adquiere una gran cantidad de microorganismos que cumplen misin trascendental en el intestino constituyendo la flora normal. Las bacterias ayudan en la produccin de substancias qumicas que limitan al agresor que llegue. Por ejemplo: La E. coli es capaz de producir colisticinas que actan contra la Klebsiella, la Salmonella y otros grmenes que podran agredir la pared. Por esto en los cultivos pueden aparecer grmenes como enterobacterias, estreptococos, estafilococos, pseudomonas sin que tengan un significado patgeno y que sin embargo reciben tratamientos agresivos con antibiticos de amplio y variado espectro por parte de algunos mdicos.

El Laboratorio debe realizar, cuando se decide usarlo, cultivos dirigidos con nfasis a los grmenes enteropatgenos como la E. Coli, la Salmonella y el Campylobacter, como a parsitos del tipo de la E. Histolytica, la Giardia y hasta el Cryptosporidium.

Diarrea lquida: Por lo general y con altsima frecuencia es de origen viral y realmente en estas circunstancias el coprolgico como motivo de espera para tomar una decisin

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teraputica, es un error mdico. Sera solamente en el caso de sospecha de problema de clera, caso en el cual el camino a seguir es diferente y est trazado claramente en todos los manuales de procedimientos epidemiolgicos de los Servicios de Salud. Posiblemente la medicin del pH fecal y la bsqueda de reductores para detectar acidez en las heces por intolerancia a disacridos sea de utilidad siempre y cuando el profesional que los solicita sepa qu hacer de acuerdo a sus resultados. Una de las varias contraindicaciones para el empleo de las SRO es la presencia de heces de alto gasto y este fenmeno se presenta cuando el dao de las vellosidades es tan profundo que hace que la glucosa sea no tolerada; entonces se debera buscar glucosa en heces.

Diarrea Disentrica: Como siempre existir la duda de si estas heces son de diarrea bacteriana invasiva o parasitaria (amebiasis); hay dos exmenes que podran orientar en forma muy rpida:

a) Leucograma (ojal por puncin capilar): esperando una leucocitosis de 15.000 o ms y/o presencia de cayados en el caso de confirmar sospecha de bacteriana invasiva b) Examen de materia fecal en fresco (frotis rectal) para buscar intencionalmente amebas. c) Hay un tercer paraclnico que podra ayudar pero interpretado con muchsimo criterio puesto que no es altamente especfico ni sensible y adems su informe por parte del laboratorio no est bien estandarizado: Se trata del llamado Moco Fecal (generalmente coloreado con azul de metileno, de manera muy fcil) que de acuerdo al nmero de clulas polimorfonucleares, inclusive de mononucleares puede definir, aunado a los anteriores, si se trata o no de una invasiva. Definira tambin si se trata de enterocolitis o de colitis.

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Diarrea persistente: Por tratarse de una enfermedad sindromtica, multifactorial con un componente iatrgeno importante, es la que ms asesora paraclnica necesitara, si hay posibilidades y si se quiere manejarla correcta y seguramente Juega un papel importante en su aclaracin etiolgica averiguar El pH fecal y reductores, tener uno o dos coprolgicos, coprolgico seriado para bsqueda de Giardia y/o micelios, examen fecal en fresco para bsqueda de amebas, coprolgico para buscar intencionalmente Strongyloides (especialmente si vive en climas de temperaturas medias, ribereas, cafeteros). Otros paraclnicos ya dependeran de las patologas que se vayan presentando o sospechando, para tener luces en el manejo de este problema tan complejo.

Por lo dicho, se concluye en esta parte, que la realizacin de los siguientes procedimientos de laboratorio en las heces de nios con diarrea solamente son tiles para definir si hay enteritis o colitis, si hay alguna posibilidad de invasidad, si hay problema de absorcin y de pronto si hay un protozoario: pH y reductores, moco fecal, leucograma, coprolgico en fresco, pero no sin enfatizar lo que ha predicado la OMS: En el manejo de la Enfermedad Diarrica Aguda los paraclnicos no son estrictamente necesarios.

Los paraclnicos slo pueden ser interpretados a la luz de la clnica y jams se debe postergar el tratamiento de un nio con diarrea hasta obtener resultados de exmenes.

Es importante observar si hay sangre en las heces en todos los pacientes. El uso de pruebas de laboratorio depender de su disponibilidad. Algunas de las ms tiles son: Observacin de la sangre en las heces sugiere infeccin. Observacin de las heces en el microscopio, los glbulos rojos o blancos (leucocitos polimorfos nucleares) sugieren una infeccin bacteriana invasora,

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como Shighellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia lamba o trofozoitos hematfagos de E. Histolytica, sugieren que pueden ser causa de la enfermedad. Cultivo de heces y sensibilidad, se detectan los patgenos bacterianos y se determina su sensibilidad a los antibiticos. Es til para brotes nosocomiales. pH de las heces, presencia de sustancias reductoras El pH en las heces de 5.5 y una gran cantidad de sustancias reductoras en las heces, indican mala absorcin.

5.2.5 FACTORES DE RIESGO

Conductas No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida). Usar biberones. Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes de su consumo. No lavarse las manos despus de defecar o antes de tocar los alimentos, no desechar correctamente las heces. Deficiencias en higiene personal, domstica y/o ambiental Husped Desnutricin. Inmunosupresin por infecciones virales.

Clima Diarreas virales se incrementan durante el invierno. Diarreas por bacterias se incrementan en pocas de sequa.

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Factores protectores Lactancia materna exclusiva durante un mnimo de 6 meses. Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses Inmunizaciones.

5.2.6 MEDIDAS PREVENTIVAS.

La disminucin de la morbilidad y mortalidad por diarrea aguda depende de la prevencin: Prevencin primaria: comprende las medidas a implementar con el fin de evitar que se contraiga la enfermedad Prevencin secundaria: comprende el buen manejo del episodio diarreico en lo referente al sostn o recuperacin de la hidratacin y la nutricin adecuada. Prevencin y Educacin Comunitaria: Para que un nio enferme intervienen distintos factores, tanto sociales ambientales como biolgicos.

Por eso debemos tratar de prevenir la enfermedad diarreica por medio de recursos como los siguientes: Educacin para la salud y participacin de la comunidad en la instalacin de medidas de higiene y cuidado.

Medidas higinicas como:

Lavado de manos antes de preparar alimentos y despus de manipular carne cruda y luego de ir al bao o cambiar los paales. No baar a los nios en aguas contaminadas. Cuidar que las piletas de natacin privada y pblica tengan agua adecuadamente clorada

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Asesorar sobre sistemas de provisin de agua segura. El agua de uso y consumo debe ser potable. Ante la duda, agregar dos gotas de lavandina por litro de agua o hervirla cinco minutos. Educacin alimentaria con nfasis en: Estimular la prctica del amamantamiento y la higiene en la preparacin de alimentos. Lavado de frutas y verduras Coccin de los alimentos: huevos (consistencia dura) carne bien cocida especialmente la carne picada: para ser consumidas, las carnes deben perder el color rosado.

No usar el mismo cuchillo, tabla o mesada donde se apoy carne cruda para cortar otros alimentos, sin antes lavarlos con agua. Consumir leche, derivados lcteos y jugos que estn pasteurizados. Conservar alimentos frescos y cocidos en la heladera. Cuidados con respecto a la eliminacin de las excretas y tratamiento de residuos. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicacin mdica. Evitar el uso de ATB y frmacos inhibidores de la motilidad intestinal. Educacin a la comunidad y en especial a las madres acerca de cmo prevenir e identificar precozmente la diarrea, la deteccin temprana de la deshidratacin y otros signos de alarmas.

Capacitacin del equipo de salud:

Capacitacin en Atencin Primaria de la Salud, tanto en la carrera de grado como en el posgrado. Programa de educacin contina para el equipo de salud sobre prevencin primaria, que contemple normas de educacin sanitaria y alimentaria.

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Capacitacin para la deteccin y asesoramiento sobre manejo de situaciones de riesgo social.

Control sanitario y medidas de Salud Pblica:

Control bromatolgico de los alimentos y bebidas. La vigilancia epidemiolgica es la base para la deteccin temprana de diarrea (Unidades Centinela). Difusin de mensajes preventivos a travs de campaas de comunicacin social, por diferentes medios. Garantizar el acceso a la atencin de la salud, coordinando adems los sistemas de referencia y contrareferencia. Articulacin de las acciones de salud con las polticas sociales. Aislamiento de los enfermos en caso de clera y otras enfermedades contagiosas.

Medidas de control en hospitales y/o comunidades cerradas

Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con el enfermo. Descartar los paales de los nios con diarrea en recipientes impermeables. Bolsa negra. Limpiar la habitacin y el material contaminado con soluciones de hipoclorito de sodio al 5% (lavandina).

5.2.7 CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN.

Actualmente se emplea la clasificacin preconizada por la OMS la cual ha mostrado ser eficaz y fcil de aplicar por cualquier trabajador del rea de la salud.

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Esta clasificacin va orientada a la accin en la que el paciente se ubica en una de estas tres categoras, a cada una de las cuales corresponde un plan de tratamiento especifico . A 1. OBSERVE Condicin Ojos Lagrimas Boca y lengua Sed Bien alerta Normales Presentes Hmedas Intranquilo, irritable Hundidos Escasas Secas Comatoso, hipotnico * Muy hundidos y secos. Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de beber * B C

Bebe normal sin sed Sediento, bebe rpido y vidamente

2. EXPLORE Signo del pliegue

Desaparece Rpidamente

Desaparece Lentamente

Desaparece muy lentamente (> 2 segundos)*

3. DECIDA: NO TIENE SIGNOS Si presenta dos o DE ms signos,

Si presenta dos o ms signos incluyendo por lo menos un signo * tiene

DESHIDRATACIN. TIENE ALGUN GRADO DE

DESHIDRATACIN. DESHIDRATACIN GRAVE. ESTADO COMATOSO INDICA SHOCK. 4. TRATE: Use Plan A Use Plan B Pese al nio, si es posible. Use el Plan C Pese al nio.

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Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de deshidratacin - Plan A de tratamiento.

Para prevenir la deshidratacin mediante el manejo del nio con diarrea en el hogar, debe ser evaluado por el mdico general con apoyo de la enfermera y la auxiliar de enfermera.

PLAN A

Indiscutiblemente que las SRO son el instrumento ms til de que dispone el personal de salud en este aspecto y con este fin. Cuando el mdico ha establecido que su paciente tiene diarrea pero que no est deshidratado debe ordenar, previa instruccin a la familia, su manejo en casa, teniendo en cuenta lo que las OMS llama REGLAS DE ORO para evitar la deshidratacin y por ende la hospitalizacin y la complicacin, reduciendo adems de manera fcil y gil los costos que implicaran otros tipos de conduccin. Las reglas de oro son:

Ofrecer y dar mayor cantidad de lquidos de lo que usualmente se le dan:

Los nios necesitan tomar ms lquidos para reemplazar los que se pierden por la diarrea, por los vmitos y por la fiebre. Para estos lquidos existen varias opciones que dependen de las costumbres, del conocimiento que el mdico tenga del medio en que labora, de la colaboracin y entendimiento de la familia.

La primer opcin y la ms recomendada la constituyen la SRO que deben ofrecerse en libre demanda lo que quiere decir que al diarreico hay que ofrecrselas con cucharita, con vaso, a sorbos (excepcionalmente con tetero) en la cantidad que el paciente reciba u ofrecidas despus de cada deposicin liquida y unos minutos despus de cada vmito y adems cuando manifieste sed.

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Esta tcnica de libre demanda es la que mejores resultados ha dado y por eso se recomienda con entusiasmo.

Pero las otras alternativas igualmente buenas consisten en que el ofrecimiento generoso de lquidos debe hacerse con lo ya conocido y usado y disponible en la comunidad que en su sabidura usa variadas preparaciones para el manejo de la diarrea, que son bsicamente vehculos de lquidos, muchas de las cuales inclusive son cientficamente aptas para rehidratar si se analiza estrictamente su composicin como lo demostr un estudio en Medelln. (BERNAL PARRA, 1995).

El mdico general debe recordar que los lquidos que debe recomendar en la prevencin de la deshidratacin deben ser seguros, fciles de preparar, aceptables, eficaces y conocidos por la comunidad, accesibles a ella. Esto, por consiguiente, implica que debe saber cules no se deben recomendar: Bebidas de alto contenido en azcar como las infusiones de yerbas, los refrescos muy edulcorados, las bebidas carbonatadas (gaseosas), los jugos de frutas preparados industrialmente como tambin las bebidas llamadas energizantes (Gatorade).

Todos estos lquidos son hiperosmolares y pueden conducir a diarrea osmtica. Los llamados lquidos caseros pueden ser tan prcticos y tan eficaces como el suero oral, para prevenir la deshidratacin. Tambin hay que recordar que la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) tiene algunas limitaciones que se deben tener en cuenta, en referencia a la prevencin. Es inadecuada cuando el paciente no puede beber y es ineficaz en pacientes que presentan deposiciones de alto gasto porque no pueden consumir tanto lquido oral que sea suficiente compensar sus prdidas. Igual cosa sucede cuando hay vmitos graves y repetidos.

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Dar al nio suficientes alimentos nutritivos para prevenir la desnutricin aguda:

La lactancia bajo ninguna razn ni condicin debe suspenderse. Y si el nio est siendo alimentado en forma mixta (seno ms bibern) debe continuar igual. Y si est solamente con bibern, debe seguir con l, con la misma leche que viene recibiendo antes y en su enfermedad. Los que ya estn recibiendo alimentacin complementaria deben seguir con ella, ofrecindosela en la forma habitual y sin inducir en este momento ningn cambio y teniendo en cuenta que es posible que el nio reciba un poco menos que antes en razn de su enfermedad pero hay que persistir ofrecindola en los horarios acostumbrados. Si hay necesidad de sugerir cambio de alimentos, es mejor hacerlo en las consultas posteriores de control.

Instruir sobre los signos de alarma:

Significa sto que hay que explicarle de manera sencilla al acompaante del enfermito que son signos que, si se hacen presentes, deben regresar a la consulta o a la Institucin puesto que significan indudablemente que se est empeorando. Algunos de estos signos son: No es capaz de beber o tomar el pecho, vomita bastante cada que se le ofrece algo de comer o beber, se decae en forma evidente, las deposiciones tiene sangre, aumenta el contenido acuoso en deposiciones, aumenta el nmero a medida que pasa el tiempo, convulsiona (ataques), se le sube la fiebre, dificultad respiratoria, deja de orinar por ms de 12 horas.

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PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR

Usar este plan para ensear a:

Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea. Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas. Verificar y completar el esquema de vacunacin. Esta frmula esta comercializada en todos los pases del mundo de forma estndar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con un litro de agua, agitar hasta su disolucin y comenzar a beber inmediatamente, en pequeas cantidades cada 1-2 horas. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una frmula muy similar en casa, con lo siguiente: Agua, 1 litro Azcar (para la glucosa), dos cucharadas soperas Sal (para el cloruro sdico), media cucharada de caf Bicarbonato, media cucharada de caf El zumo de un limn mediano (para el potasio)

Tratamiento de pacientes con deshidratacin- Plan B de tratamiento.

Para rehidratar esta categora de pacientes se tiene que usar las SRO, en un perodo de 4 a 6 horas, pudiendo algunos rehidratarse en ms o en menos tiempo. El tratamiento debe ejecutarse en una Institucin u Organismo de Salud donde se pueda disponer de un sitio para que est cmodo el nio y su acompaante para poder ser observado de cerca y frecuentemente por parte del personal de enfermera y con la supervisin del mdico. En este sentido podran invocarse otras alternativas que pueden brindar iguales posibilidades.

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Para calcular la cantidad de SRO a darle existen varias modalidades pero recomendamos la siguiente: Darle al nio lo que ste acepte a intervalos no mayores de media hora y durante un tiempo promedio de 4 a 6 horas. Las sales de rehidratacin deben ofrecerse con taza y cuchara y excepcionalmente con bibern. Si vomita seguido conviene esperar un poco aproximadamente 10 minutos) para luego continuar ofrecindole cantidades pequeas a intervalos cortos.

Si tolera, se reanuda el Plan B, o sea, lo que reciba por lo menos cada media hora. No se aconseja un Plan B de ms de 8 horas. Si el nio, una vez evaluado no ha mejorado, debe ser reconsiderado y posiblemente pasado a un plan ms agresivo. En cambio, si mejora, se contempla la posibilidad de enviarlo al domicilio con instrucciones muy precisas. Para realizar un Plan A.

Durante el Plan B de observacin cercana, si el nio manifiesta deseos de comer, hay que darle su alimentacin y luego se prosigue con la rehidratacin programada.

En este Plan B puede haber rechazo a las SRO por parte del paciente o de los familiares, cansancio porque ya se las mandaron en varias partes y el nio no mejora, pero tampoco hay signos de gravedad: Debe usarse en este punto una metodologa ms agresiva que la oral espontnea pero menos que la va venosa, la sonda nasogstrica. Es un procedimiento sencillo, rpido pero que debe ser entendido, conocido y practicado tanto por mdicos como por el personal de enfermera.

A experiencia del autor en rehidratacin por sonda nasogstrica (SNG) consiste en el manejo de 126 nios con deshidratacin no grave y grave, con solamente un 10% de fracasos por presencia de patologa agregada (BEDOYA S., 1991) por lo cual se recomienda como un procedimiento alternativo, fcil, rpido y barato, muy

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especialmente a aquellos mdicos que por alguna razn tienen deficiencias en su lugar de trabajo, en particular en aquellas circunstancias en que necesitndose colocar una Venoclisis, no es posible. De igual manera se recomienda como alternativa cuando hay que tratar muchos nios diarreicos al tiempo y con deshidratacin inminente: Slo se necesita serenidad y un personal de enfermera idneo.

Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional, de pacientes con enfermedad diarreica y con deshidratacin susceptible de ser hidratado por va oral.

Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes con signos de deshidratacin que no es grave:

Puede tratarse en un rea especial de un establecimiento de salud, conocida como el rea de rehidratacin oral. Los padres deben permanecer con sus hijos para ayudar con el tratamiento y aprender cmo continuarlo en el hogar, despus que el paciente est rehidratado. En el siguiente cuadro se hace referencia a las principales actividades a realizar en el Plan B de tratamiento:

PLAN B PARA TRATAR DESHIDRATACIN POR VA ORAL

CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS CUATRO HORAS: SI SE CONOCE EL PESO (50 - 100 ml/Kg.)

Se calcula multiplicando el peso en Kg. por 50 - 100 ml segn intensidad de deshidratacin. Los casos ms deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml. / kg. Ejemplos:

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PESO Kg 3 5 8 10 15

VOLUMEN (50-100 ml/kg) 150-130 250-500 400-800 500-1000 750-1500

PESO Kg 18 25 30 40 60

VOLUMEN (50-100)ml/kg) 900-1800 1250-2500 1500-3000 2000-4000 3000-6000

Tratamiento de pacientes con deshidratacin grave Plan C

Se identifican aqu dos tipos de pacientes que por sus caractersticas clnicas implican un tratamiento inicial algo diferente:

Pacientes con diarrea y en choque:

Es una verdadera urgencia mdica y la presencia de un nio en estas condiciones realmente pone en jaque la organizacin y la efectividad del personal y del organismo de salud que lo atiende. Los pasos a seguir son:

Venoclisis Urgente.

En su defecto, puncin sea. En su defecto SNG. Supresin de va oral por completo, salvo que no fuere posible ninguno de los procedimientos anteriores, caso en el cual hay que suministrar SRO con gotero en forma permanente, mientras se decide qu hacer.

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Uso exclusivo de solucin Ringer Lactato o Solucin Salina a una cantidad de 50 cc por kilo y administrados en el menor tiempo posible. No usar soluciones dextrosadas. Vas areas permeables. Vigilancia mdica cercana. Lo anterior conlleva aproximadamente una o dos horas de tratamiento rpido, transfusional en que lo que se pretende no es precisamente rehidratar sino reanimar al paciente que por su hipovolemia franca est en alto riesgo de fallecer. Una vez que se sortea esta fase extra rpida, el paciente realmente se ubica clnicamente en Deshidratacin Grave, que se manejar en forma rpida como a continuacin puntualizamos.

Paciente con diarrea y con deshidratacin grave:

El Plan C., combina, en general, la administracin venosa de una solucin polielectroltica durante un tiempo que oscila entre 2 y 6 horas y que se complementa (si no hay contraindicacin) con suministro de SRO en Plan B. De acuerdo con la metodologa transfusional que se siga se pueden usar varios tipos de soluciones o mezclas. Se recomienda la Solucin 90 (Solucin Pizarro) elaborada por CORPAUL (Medelln) y que no es otra cosa que las Sales de Rehidratacin pero con una variacin importante que permite infundirla venosamente. En su defecto se puede usar Solucin Ringer Lactato (Hartman) o prepararla de tal manera que quede con 90 miliequivalentes de sodio y 20 de potasio. Se calcula la infusin a un tenor de 150 cc por kilos para 6 horas.

La metodologa de suministro venoso en deshidratacin por diarrea y por otras causas es variada y caprichosa en nuestro medio. Lo que se necesita es que el mdico general conozca a fondo qu deshidratados necesitan lquidos venosos, cul es la metodologa que l conoce en todas sus variantes y con que cuenta para realizarla.

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En nuestro medio, especialmente gracias a la difusin del uso preventivo y correctivo de las SRO ya es un evento encontrarse con un nio en choque por deshidratacin a causa de diarrea. Es mucho ms frecuente el deshidratado corriente (Grado I, Grado II y Grado III) que en determinada circunstancia no es posible rehidratarlo por va oral (Grado I y Grado II). Es preciso manejarlo en un rea institucional, con lquidos venosos pero entonces el tiempo de su aplicacin ser ms corto (100 cc por kilo para 4 horas o 50 cc por kilo y por 2 horas, segn el caso).

Tratamiento diettico. Alimentacin del nio con diarrea.

Es un tema evidentemente polmico y no hay consenso. Antiguamente se Impona a los nios afectados de diarrea como primera medida, una dieta liquida uno o dos das. Tambin se lleg a prescribir casi de rutina diferentes intensidades horarias de ayuno y lo cual se puso ms de moda cuando se evidenciaba que en varios casos la diarrea cesaba dramticamente cuando se suspendia la alimentacin, especialmente la leche (diarrea osmtica).

Estas conductas hoy se consideran obsoletas y perjudiciales. El ayuno evidentemente lesiona la mucosa intestinal disminuyendo el estmulo para la replicacin celular en la cripta de la vellosidad intestinal. Tambin se sabe que durante el proceso diarreico puede existir deficiente digestin y absorcin de nutrientes como la lactosa y la grasa pero se ha demostrado que a pesar de la mala absorcin, en la diarrea hay varios nutrientes que siguen absorbindose normalmente y que produce balance positivo de grasas y nitrgeno. Posteriormente se demostr que los nios que reciban leche temporalmente estando con diarrea mejoraron su balance de nitrgeno hasta con apenas 5 caloras por kilo y por da.

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El nio con diarrea debe ser alimentado tan pronto alcance su hidratacin completa y la tendencia actual del tratamiento diettico en la diarrea aguda est encaminado a la utilizacin de dietas con alimentos de fcil adquisicin para las personas de la comunidad; es decir, se deben emplear los mismos alimentos que se acostumbran en la localidad y en el momento biolgico del paciente.

De ninguna manera se debe suspender la lactancia materna pues sta reduce la intensidad, la incidencia y el recrudecimiento de la diarrea, como los estragos de la intolerancia a los carbohidratos que es frecuente cuando hay consumo de leche de vaca, no obstante que la leche del seno tiene un 7% de lactosa y la de vaca solamente un 4%. La leche materna adems contiene el factor bfico que hace que el medio se acidifique, lo que a su vez obstaculiza la colonizacin bacteriana.

El tratamiento alimentario apropiado durante la diarrea y despus de ella es una parte integral del manejo clnico de la enfermedad. Para minimizar los efectos negativos nutricionales, la alimentacin debe continuarse, dndole al nio tanto como l desee y respetando profundamente sus antecedentes alimentarios inmediatos, si no son realmente errneos. Muchos estudios han demostrado cmo es de efectiva la recuperacin nutricional y el cese de la diarrea en aquellos cuya dieta es liberal y cmo es tormentosa en los que la alimentacin es manipulada, extica y restringida. La dieta debe ser digerible, de bajo costo, basada muy especialmente en los alimentos tradicionales, los que consume la comunidad, incluso la que acostumbra darle al nio con diarrea. Se reitera aqu la segunda REGLA DE ORO con nfasis: Siga Alimentando al Nio: Mantener al paciente diarreico sin comer lo conduce a desnutricin. La experiencia ha demostrado que es la alimentacin tradicional la que saca adelante al nio diarreico y que inclusive una vez que mejore debe procurar ofrecrsele una racin extra durante la convalecencia para recuperar lo perdido por catabolismo durante la enfermedad. Es urgente disuadir el uso habitual de tantas formulas

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infantiles que se ofrecen en el comercio aducindose en el mostrador que son la solucin de la diarrea. Algunas frmulas lcteas especiales tienen su indicacin muy precisa, y no deberan ser formuladas sino por el pediatra. Se distinguen 3 categoras de pacientes de acuerdo al patrn de su alimentacin anterior al inicio de la enfermedad:

Nio alimentado exclusiva o parcialmente al seno:

La leche materna tiene una carga baja en solutos y una excelente digestibilidad adems de sus propiedades inmunolgicas y con la particularidad de que el nio la consume a pequeos volmenes y frecuentemente. Mientras tenga diarrea no debe suspenderse y durante la fase de rehidratacin debe tambin suministrarse ya que los que as lo hacen tienen diarreas menos graves y con menos complicaciones.

Nios totalmente destetados que reciben alimentos solamente lquidos, incluyendo leche de vaca:

De acuerdo a la informacin disponible no existe ninguna razn de peso para discontinuar el uso de la leche de vaca en los nios con diarrea. Cuando se considere imprescindible diluirla o reducir su consumo, debe ordenarse otra fuente de nutrientes. Debe desestimularse la prctica de diluir la leche en agua. En donde sea fcil pueden usarse productos de leche fermentada (yogur) porque su lactosa est parcialmente hidrolizada por la fermentacin. No debe apoyarse el consumo de productos lquidos derivados de la soya por causa, especialmente, de su excesivo costo. No deben usarse bebidas o jugos

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preparados comercialmente dado su alto contenido de azcar u su alta osmolaridad.

Nios que reciben principalmente alimentos slidos incluyendo leche materna o leche de vaca:

La leche de vaca puede mezclarse fcilmente con los alimentos disponibles en el hogar para diluir la concentracin de sus ingredientes.

A todos los nios de 3 meses o ms, sean amamantados o no, debe ofrecrseles alimentos slidos durante la diarrea, as la absorcin de algunos nutrientes este disminuida. Los mejores alimentos son los que se digieren con facilidad pero es preciso tener en cuenta la costumbre y la disponibilidad de alimentos en el rea donde se labora: Arroz cocido, avena cocida con leche, pan, sopas, fideos, pastas, papas, huevos, pescado y carne bien cocida adems De frutas de buen contenido en potasio como la pia, el banano, los pltanos, el agua de coco, etc.

Debe permitirse que el nio coma tanto cuanto quiera. Este altera generalmente su apetito y por eso es conveniente ofrecrselos ms frecuentemente mientras dure la diarrea. Tengamos en cuenta que durante la alimentacin el volumen de las deposiciones pueden aumentar, lo mismo que en el nmero. Esto de ninguna manera significa que la alimentacin le cae mal al nio y hay que explicrselo as a la madre. Hay que mirar el aspecto general del nio, su estado de hidratacin, su abdomen y su aumento de peso. Quiere decir que hay que mira muy bien al nio y no solamente mirar sus evacuaciones. Finalmente en este aspecto, digamos que la formulacin de las dietas para nios con diarrea debe basarse en las siguientes recomendaciones:

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Las dietas deben incluir un adecuado balance de nutrientes, de suficiente densidad que al administrarlo en una cantidad relativamente pequea de comida, se asegure una adecuada asimilacin de ellos.

Inicialmente deben ofrecerse alimentos de fcil digestibilidad. Es mejor administrar harinas de cereales que los cereales en grano entero pues son de alto contenido en fibra. Se pueden ofrecer harinas de algunas leguminosas, sopas de papa, pescado o pollo.

Las dietas deben ser isosmticas de acuerdo al contenido intestinal para evitar el agravamiento de la diarrea. Es conveniente administrarse en pequeas y frecuentes cantidades para no exceder la capacidad de absorcin del intestino

El manejo es institucional, por mdico general con apoyo de especialista, enfermera y auxiliar de enfermera. Los nios con signos de deshidratacin grave pueden morir en pocas horas por shock hipovolmico. Deben tratarse inmediatamente siguiendo el Plan C de tratamiento (ver cuadro Plan C de tratamiento) El diagnstico de deshidratacin grave con o sin shock, hace necesario el uso de lquidos endovenosos. El propsito es administrar en tiempo corto (3 horas) por va endovenosa, una cantidad suficiente de lquidos y electrolitos con objeto de expandir el espacio extracelular y corregir el shock hipovolmico si lo hay. Cuando el paciente mejora el estado de conciencia y puede beber, el tratamiento se contina con suero oral para terminar de corregir el dficit de lquidos y electrolitos y mantener al paciente hidratado. Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al shock en las cuales est indicado el uso de la terapia endovenosa: cuando fracasa la TRO por vmitos incoercibles o diarreas muy abundantes, compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos, leo u obstruccin intestinal.

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As mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de inmediato la hidratacin endovenosa en el caso de un nio, que No se encuentre en estado de Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la administracin del suero oral por sonda naso gstrica, o en su defecto administrarlo directamente a la boca del nio con una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena.

Soluciones para la rehidratacin endovenosa:

Existen varias soluciones para la hidratacin endovenosa, la mayora no contienen la cantidad apropiada de los electrolitos necesarios para corregir el dficit causado por la deshidratacin con shock. Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, las ms adecuadas son la solucin Lactato de Ringer, tambin llamada Hartman y solucin poli electroltica o solucin Pizarro. Tan pronto el paciente pueda beber, se le puede administrar el SRO que contiene glucosa y potasio, para terminar de corregir la deshidratacin e iniciar la fase de mantenimiento.

Para el paciente con deshidratacin grave, que se encuentra en shock, se recomienda utilizar la solucin de Lactato de Ringer (Hartman), de acuerdo a lo siguiente:

1. 50 cc/Kg./primera hora 2. 25 cc/Kg./segunda hora 3. 25cc/kg tercera hora

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USO DE MEDICAMENTOS EN NIOS CON DIARREA

ANTIBITICOS:

Los antibiticos no son eficaces contra la mayora de los microorganismos que causan diarrea y pueden agravar el cuadro clnico del paciente. Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los antibiticos de algunos grmenes causantes de diarrea. Por lo tanto, los antibiticos no deben usarse de rutina para tratar los casos de diarrea. Deben usarse slo para disentera y Clera. En otras condiciones son ineficaces y no deben prescribirse.

ANTIPARASITARIOS:

Deben usarse slo para:

Amebiasis, despus que el tratamiento de disentera por Shiguella ha fracasado, o en casos en que identifican en los trofozoitos de E. histolytica conteniendo glbulos rojos en su interior.

Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se identifican quistes o trofozoitos en heces, o aspirado intestinal.

ANTIDIARREICOS Y ANTIEMTICOS, no deben usarse nunca.

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5.2.8 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Las enfermedades diarricas comprenden un amplio espectro de sntomas y adems pueden ser ocasionadas por una gran variedad de grmenes. Esto hace que su diagnstico no sea de certeza sino de accin, funcional y eminentemente clnico. Por lo anterior, se insiste en tres aspectos fundamentales para confeccionar, en Un cuadro diarreico, un diagnstico aproximado con buenas posibilidades de acierto en la mejora del paciente:

Historia clnica Patrones clnicos de los grmenes principales El laboratorio clnico

Historia Clnica:

Una cuidadosa y detallada historia puede aumentar la posibilidad de acercamiento a una presuncin de gravedad, y de situaciones ambientales y domiciliarias que daran factibilidad o dificultad en el seguimiento. As mismo, en un alto porcentaje una historia clnica integral le permitir al clnico elaborar un buen y expedito plan de manejo. La etiologa no es lo ms importante pero con un interrogatorio preciso es mucha la cercana que se puede lograr. Por esto hay que preguntar sobre el patrn y las caractersticas de las evacuaciones como el olor, el color, la cantidad, la frecuencia, la consistencia y la presencia de moco y/o sangre y/o residuos alimentarios. La edad del paciente se debe tomar en consideracin siempre, dado que es un parmetro para decidir si la diarrea est relacionada con el aparato digestivo.

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Por ejemplo, el neonato y el lactante mayor como consecuencia de infecciones en diferentes sitios extraintestinales aumentan los movimientos peristlticos

produciendo evacuaciones lquidas o de consistencia disminuida (diarrea parenteral).

Es importante preguntar por el tiempo de inicio pues algunos microorganismos son de comienzo fulminante (V. cholerae, Rotavirus, Shiguella) por lo que se hace de vital importancia comenzar tempranamente su tratamiento. Puede decirse manera general que los grmenes que producen diarrea son de evolucin lenta.

La presencia de fiebre es buena utilidad diagnstica: Es frecuente en infecciones por Shiguella y Salmonella typhi. El rotavirus produce fiebre elevada de inicio sbito. En cambio es variable y de poca intensidad cuando el agente es la ECEH Los microorganismos que producen toxinas casi nunca originan fiebre.

La presencia de vmitos es importante tenerla en cuenta pues grmenes como La Shiguella y el Rotavirus los presentan al principio y desempean un papel importante en la produccin de deshidratacin.

El dolor abdominal tipo clico se asocia con Salmonella typhi y con Campylobacter. En la giardiasis aparece el clico con una frecuencia del 61%. Si el dolor aparece en forma de retortijones junto con evacuaciones escasas y con sangre o nulas debe considerarse un origen no infeccioso como la invaginacin.

Hay que preguntar sobre aspectos neurolgicos: la shighellosis en un 10% a un 45% se asocia con algunas manifestaciones de esta ndole y sobre todo con convulsiones, y con irritabilidad.

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La informacin que logre captarse, y se le capta si se la busca y si se le sabe buscar, acerca del ambiente y las condiciones sanitarias es bien importante en la aproximacin que en el diagnstico debe tratar de hacerse frente a la posible etiologa. Se han informado brotes de diarrea aguda por Salmonella y Campylobacter en zonas donde se consume leche no pasteurizada. Cuando no se dispone de agua potable puede hallarse incidencia hasta de un 20% de Giardias. La epidemia por ECEH se ha producido por ingesta de alimentos mal conservados.

Los patrones estacionales tienen algo que ver con la autora de ciertos grmenes: Salmonella, Shiguella y ECET son ms frecuentes en pocas de calor; en cambio el Rotavirus es ms comn en poca fra. El ambiente en que se desenvuelve el paciente puede ayudar a aclarar el diagnstico etiolgico: Los nios recluidos en instituciones de beneficencia, de recuperacin nutricional y guarderas constituyen un grupo de riesgo importante en los padecimientos diarreicos.

Los antecedentes de contactos con animales enfermos o recientemente adquiridos pueden orientar en el diagnstico etiolgico: Por ejemplo el Campylobacter es trasmitido por gallinas y perros.

5.2.9 GUA DE ATENCIN DIARREA AGUDA

PARA EL PACIENTE AMBULATORIO CON

Las nuevas guas se basaron en las siguientes preguntas:

1. Cundo se debe internar un paciente? 2. Cmo se debe rehidratar al paciente? 3. Debe modificarse la dieta? 4. Se deben indicar drogas? De ser as cuales?

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Las recomendaciones incluidas en esta gua se basan casi totalmente en estudios controlados aleatorizados con la excepcin de las indicaciones que llevan a la internacin y a la bsqueda de agentes microbianos etiolgicos involucrados, para lo que no hay informacin controlada disponible.

1. INTERNACIN

Las indicaciones de internacin se basan principalmente sobre la opinin de expertos y sobre datos clnicos indirectos. Pueden ser absolutas o relativas. Las absolutas son debidas al compromiso y gravedad de la condicin clnica del nio que hacen que requiera tratamiento con evaluacin clnica y de laboratorio en forma continua. La principal indicacin de internacin es la necesidad de rehidratacin parenteral (RHP). A veces la internacin del paciente es una medida cautelar para evitar riesgos relacionados con enfermedades preexistentes ( diabetes, anemia de clulas falciformes). Los pacientes con diarrea sanguinolenta, desnutricin severa, lactantes y diagnsticos diferenciales quirrgicos, deben ser especialmente evaluados para posible internacin precoz. Pacientes con mayor riesgo de muerte como son los lactantes prematuros y nios nacidos de madres adolescentes de bajo nivel cultural deben ser considerados como grupo de internacin temprana junto con los padres que no puedan manejar la enfermedad siendo esta ultima una indicacin relativa.

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2. BSQUEDA DE AGENTES MICROBIANOS

Generalmente no es necesario realizar el diagnostico etiolgico en pacientes con diarrea aguda. Hay varios motivos para no realizar esta bsqueda:

Se identifica un agente entrico en la minora de los casos. Los resultados de laboratorio se obtienen 2 a 3 dias mas tarde, cuando los sntomas estn en general, mejorando. Los resultados no modifican conductas teraputicas. Los costos. La elevada frecuencia de portadores sanos de agentes entricos que puedes complicar la interpretacin de los resultados.

Se debe realizar bsqueda etiolgica cuando:

Hay diarrea persistente ( >de 14 das) por sugerencia de la OMS.

Se considera un tratamiento antimicrobiano especfico (epidemia de Shigella). Se debe excluir una infeccin intestinal para realizar otro diagnostico etiolgico.

La

bsqueda

microbiana

debe

incluir:

Rotavirus,

Salmonella,

Shigella,

Campylobacter. En casos especficos se deber agregar a la bsqueda: Yersinia enterocolitica, Cryptosporidim parvum. Etc.

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3. TRATAMIENTO GENERAL

Incluye la rehidratacin y la realimentacin.

Rehidratacin (RH)

El objetivo principal es reponer las perdidas fecales y restaurar la homeostasis hidroelectroltica.

Los pacientes con deshidratacin (DH) leve a moderada deben recibir RHO. Las soluciones hipotnicas son el Gold Standard para la RHO.

Varios estudios experimentales y clnicos han demostrado su superioridad sobre las soluciones clsicas.

Los polmeros de glucosa y particularmente las soluciones a base de arroz son una mejor alternativa que la glucosa, ya que promueven la absorcin de agua y electrlitos. Estas soluciones se asocian a menor duracin de la diarrea y a menor requerimiento de agua y sal en el tratamiento. Recientemente se sugiri agregar almidn resistente a amilasa para los paciente con clera, basndose en el concepto de que compensa la prdida excesiva de liquido que se produce en el intestino delgado, a nivel colnico.

La RH debe cumplir tres requisitos bsicos:

1. Corregir la DH (basndose en las perdidas previas). 2. Cubrir las prdidas concurrentes (mantenimiento). 3. Prevenir la DH subsecuente (reemplazando las perdidas posteriores).

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Como regla general:

La RHO se debe administrar a demanda ( el nio tiene la habilidad de autorregular sus necesidades). La RHO se debe administrar al comienzo de los sntomas, aun antes de la consulta mdica. Los lquidos con cola, jugos de fruta, te, soluciones de RH para atletas (Gatorade), no se recomiendan por su alta osmoralidad y su bajo contenido de sodio.

Si el paciente vomita persistentemente, la RHO se debe realizar en forma frecuente y fraccionada (5 ml cada 1 a 2 minutos); si persisten los vmitos se necesitara realizar RHP. Las drogas antiemticas estn

desaconsejadas. Las soluciones de RHO son mejor toleradas cuando se administran en forma de helados de agua.

Realimentacin

Se debe comenzar la realimentacin cuando se cumpli la fase inicial de la RH. Es decir tempranamente. La realimentacin temprana se asocia a una rpida ganancia de peso sin

empeoramiento de la diarrea. Por esto se sugiere comenzar a alimentar al paciente pasadas 3 a 4 horas de la RH. La frecuencia que se debe utilizar es la misma que para la administracin de lquidos, es decir poco volumen pero con mayor frecuencia. El tipo de alimento a ofrecer es pecho; este debe reiniciarse lo mas pronto posible por sus propiedades antimicrobianas y su ausencia de reacciones alrgicas. Estudios recientes han demostrados que las leches no humanas se pueden reincorporar tempranamente y sin diluir en la mayora de los casos, siendo innecesaria la administracin de formulas libres de lactosa o sus alternativas como se sugiri previamente.

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Con respecto a los slidos, el paciente debe recibir lo que come normalmente, evitando los alimentos con alto contenido de grasas y de azucares simples.

4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Las drogas potencialmente utilizables en los cuadros de diarrea son aquellas efectivas en:

Modificar la microflora intestinal. Adsorber fluidos y/o toxinas. Aumentar la absorcin de agua y electrlitos o disminuir su secrecin. Modificar la motilidad intestinal.

Las sustancias que modificas la microflora intestinal incluyen los antibiticos y los probioticos.

Los primeros no han demostrado ventajas en nios con infecciones leves a moderadas por Salmonella y si han aumentado sus efectos adversos. La razn para no usar antibiticos incluye la falta de conocimiento de un agente etiolgico claro y por lo tanto su sensibilidad a dicho germen, el riesgo de reacciones adversas sumado al costo del tratamiento.

Los antibiticos se deben administrar en situaciones especiales como infeccin demostrada a: Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, E. Coli enterotoxignica. De acuerdo a la severidad de los sntomas: Bacteriemia, compromiso neurolgico, diarrea persistente, shock sptico, diarrea invasiva.

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Tambin se debe tener en consideracin para el uso de antibiticos a los factores de riesgo del husped comprometido como: edad neonatal, desnutricin, infeccin concomitante por HIV y otras deficiencias inmunolgicas. Los factores

socioambientales tambin deben ser considerados (mayor riesgo de transmisin nosocomial o cuando hay contactos e riesgos).

Los probioticos afectan beneficiosamente al husped mejorando su balance microbiano. En general se clasifica como aditivos alimenticios y son

comercializados sin evidencia formal de su efectividad, pero si de seguridad para su uso. Las sustancias con propiedades adsortivas poseen la capacidad de unirse a microorganismos y sus productos. sin embargo el verdadero efecto de estas sustancias es aumentar la consistencia de las heces, un efecto definido como cosmtico, sin datos reales, que indiquen que disminuye la perdida fecal de agua o electrolitos. Ejemplos de estas sustancias son la kaolina y la pectina.

Que disminuyen la absorcin de nutrientes y de ciertas drogas junto con la disminucin de la actividad enzimtica a nivel intestinal.

La diosmectina es un compuesto que demostr ser efectivo en reducir la cantidad de materia fecal y la duracin de la diarrea independientemente de su etiologa, lo que sugiere un amplio espectro de eficacia. No se han demostrado efectos adversos, aunque su gusto es pobre, siendo difcil de tolerar para algunos nios.

5.3 MARCO LEGAL

Los procesos de reforma del sector salud y sus lineamientos jurdicos son uno de los cambios ms trascendentales que ha tenido Colombia en los ltimos aos. La

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multiplicidad de decretos, resoluciones, circulares y acuerdos que la han reglamentado, dan una idea de su trascendencia y de los desafos que se enfrentan con su ejecucin; esto tambin refleja las implicaciones poltico social para el pas como resultado del proceso.

5.3.1 CONCEPTUALIZACIN DE LA PROMOCIN DE LA SALUD

Para abordar un marco poltico y legal de la promocin de la salud en Colombia, se considera necesario hacer algunas reflexiones acerca de sus antecedentes y de su concepto. La promocin de la salud no es un concepto nuevo, no es al azar que con frecuencia se anota "la promocin de la salud una vieja idea, como una nueva alternativa". En sentido amplio, se puede decir que la humanidad ha realizado durante muchos siglos prcticas que hoy se podran reconocer como promocin de la salud (PS). Antecedentes, como la propuesta de Henry E. Sigerist (1945) que defini las 4 grandes tareas de la medicina como promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, restablecimiento del enfermo y la rehabilitacin. En 1979 la Asamblea Mundial de la Salud reafirm que la salud influye poderosamente en el desarrollo socioeconmico y en la paz y que la clave para alcanzar la salud para todos es el sistema que se basa en la atencin primaria de salud. En 1981 en el marco de la 33 Asamblea Mundial de la Salud, se adopt la estrategia mundial de "Salud para todos en el ao 2000".

Asimismo, en desarrollo de la Conferencia Internacional de Promocin de la Salud realizada en Santaf de Bogot en 1992 2, se consider como un desafo de la salud en Amrica Latina "el transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses econmicos y los propsitos sociales de bienestar para todos, as como e trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo".

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Los anteriores pronunciamientos hacen necesario abordar una definicin de la promocin de la salud; a este respecto anotan Franco et al.:
"Etimolgicamente, promocin es la accin de promover y promover es impulsar, subir de nivel, destacar, facilitar el acceso, hacer ms asequible algo... Promocin es accin. Y esto es fundamental: cuando se habla de promocin, se est en el territorio de la accin, de acciones coordinadas con una direccin y una finalidad. La promocin es un conjunto de acciones articuladas, orgnicas y orientadas a una finalidad especfica".

De la misma manera, la inversin en salud se diriga hacia el tratamiento de la enfermedad. Hoy impera el reto de fortalecer el actuar en salud con programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; se propugna por una concepcin de salud, fundamentada en parmetros positivos. Los indicadores del nivel de vida, desarrollo social, econmico, cultural, personal, entran a ser determinantes de las condiciones de los ciudadanos en un pas determinado. Es el cambio de las estructuras hospitalarias como escenarios principales de la atencin en salud, hacia otros escenarios, aquellos donde la gente vive e interacta como son las calles, los barrios, las universidades, las escuelas, los parques, el comercio.

5.3.2 MARCO JURDICO DE LA PROMOCIN DE LA SALUD

Bajo este ttulo se har un recuento de la forma como la normatividad colombiana ha incluido los conceptos de promocin de la salud, partiendo del Sistema Nacional de Salud en 1975 y pasando por la Ley 10 de enero 10 de 1990, la Constitucin Poltica de Colombia, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 con sus decretos reglamentarios.

Se puede afirmar que en los ltimos aos la legislacin colombiana no ha sido ajena a los cambios de paradigmas en lo que hace referencia al concepto saludenfermedad. Del anlisis de las diferentes normatizaciones se aprecian

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modificaciones en el espritu del legislador, concordantes con los cambios de la concepcin de la salud.

Desde finales de la dcada de 1960, la salud empez a considerarse como una inversin y no como un gasto; esto mereca que fuera objeto de una planeacin rigurosa y su reflejo fue la orientacin sanitaria del Estado en materia de inversin, visualizada en dos sentidos: ampliacin de coberturas a costos mnimos y administracin de la asistencia mdica por parte del Estado. Esta orientacin tuvo implicaciones profundas en la comprensin del proceso salud-enfermedad; imperaba una nueva concepcin del proceso salud-enfermedad con su multicausalidad, su estrecha relacin con los programas de salud y el desarrollo y considerarla como resultante de las condiciones de vida de la poblacin.

Tambin en la dcada de 1960 entraron a operar en Colombia los servicios seccionales de salud, base de una nueva estructura organizacional, y entr en aplicacin y desarrollo el Plan Nacional Hospitalario (1969) y la concepcin organizacional del sistema de regionalizacin de los servicios, con cuatro niveles diferenciados de atencin mdica.

En 1975 se organiz formalmente el Sistema Nacional de Salud. Se defini como "el conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tenan como finalidad especfica procurar la salud de la comunidad en los aspectos de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin." Su funcionalidad se bas en la dependencia entre niveles, la regionalizacin de servicios, la prestacin de servicios segn niveles de atencin, relaciones intersectoriales y la inclusin, como componente importante, de la participacin de la comunidad.

Aparentemente asuma una concepcin integral en la prestacin de servicios de salud; sin embargo, el modelo biologista segua imperando y la preeminencia de la actividad curativa fue el comn denominador.

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Ley 10 de enero 10 de 1990. Precipit cambios conceptuales e institucionales importantes con la introduccin de un nuevo concepto de "sistema de salud ms acorde con las ideas contemporneas de los modelos de salud con caractersticas multisectoriales y de concertacin. Como aspectos bsicos se le anotan:

En su Artculo 1 consagra la salud como servicio pblico: "La prestacin de los servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio pblico a cargo de la nacin, gratuito en los servicios bsicos para todos los habitantes del territorio". La consecuencia lgica de este principio consiste en que el Estado debe intervenir y regular el servicio pblico, las condiciones de prestacin de la salud en cuanto a su oportunidad, continuidad, calidad, cobertura, organizacin, gestin y polticas fundamentales, as se suministren pblica o privadamente.

El concepto de salud que propone la ley se dirige a enfatizar que la salud es un proceso resultante de factores biolgicos-genticos, del ambiente, comportamiento y de los servicios institucionales y que, por tanto, se hace necesario actuar en forma conjugada sobre todos ellos, con el propsito de alcanzar un bienestar integral. Lo anterior se deduce de lo expresado en su Artculo 44:

"Para los efectos de la presente Ley, se entiende que el sistema de salud comprende los procesos de fomento, prevencin, tratamiento y rehabilitacin; que en l intervienen diversos factores tales como los de orden biolgico, ambiental, de comportamiento y de atencin propiamente dicha, y que de l forman parte, tanto el conjunto de entidades pblicas y privadas del sector salud, como tambin, en lo pertinente, las entidades de otros sectores que inciden en los factores de riesgo para la salud". Aument la financiacin y descentralizacin del sector salud: los departamentos y municipios a partir de ella deben presidir la administracin de los hospitales a su cargo.

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Incorpor los planes bsicos de salud a los procesos de desarrollo municipal y departamental, estableciendo mecanismos de financiacin con aportes

provenientes del impuesto al valor agregado (IVA) y el monopolio sobre todos los juegos de apuestas y azar.

Sin duda, el espritu de la ley fue el de visualizar la salud con una concepcin ms integral y abrir un marco de referencia para las acciones de promocin de la salud, siendo importante el nfasis que le dio a la multisectorialidad. En este sentido propone un nuevo marco de prestacin de servicios de salud complementarios, que favorece la participacin activa de la comunidad (Artculo 3: Principios bsicos: participacin comunitaria) para que ellos modifiquen su comportamiento y hagan conscientes los factores variables que inciden en el estado de salud.

Bajo la influencia de esta Ley es preciso destacar el "Plan de atencin primaria 1991-1994: Familia sana en ambiente sano" cuyo propsito fue 5 "Contribuir a elevar la calidad de vida de los colombianos, a travs del desarrollo de un plan de fortalecimiento del primer nivel de atencin, con enfoque de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, haciendo nfasis en el mejoramiento del estado nutricional y alimentario y en el saneamiento bsico".

Como estrategias y lneas de accin para el cumplimiento de este plan se consigna en su parte final la estrategia de las estrategias 6: "Una cultura de la salud con participacin y cogestin" en la que expresa: "Las estrategias planteadas deben contribuir a desarrollar una cultura de la salud donde sta, ms que la enfermedad, constituya el fundamento esencial de la poltica. En tal sentido, si se estimula la preocupacin de la sociedad por mantener las familias sanas, las ciudades sanas, el ambiente sano, se har un aporte decisivo al desarrollo de una sociedad saludable. Adems, deben contribuir a que la poblacin conozca y haga valer sus derechos con respecto a servicios de calidad y oportunos. Pero tambin, a que asuma las responsabilidades

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individuales y comunitarias que le corresponden, para lograr una vida sana..." Para llevar a cabo el plan se contemplaban acciones de fomento y prevencin como promocin y educacin sanitaria, educacin para el auto cuidado de la salud, modificacin de hbitos nocivos para la salud y fomento de los positivos.

La Ley 10 de 1990, abre la brecha de cambios que tuvo Colombia, con la expedicin de la nueva Constitucin Poltica, la Ley 60 y la Ley 100 de 1993.

5.4 MARCO INSTITUCIONAL

El Hospital Local Turbaco Empresa Social del Estado en cumplimiento de los objetivos enunciados en el acto de su creacin, posee una Red de Instituciones Prestadoras de salud I.P.S. con la misin brindar servicios de salud de calidad, oportunos e integrales a toda la poblacin, que requiere atencin de primer nivel de atencin , basado siempre en los principios de Respeto a la Dignidad Humana, Eficacia, Eficiencia, Universalidad, Integralidad, Calidad, Participacin, Sentido de Pertenencia, Solidaridad, Equidad, Responsabilidad y Transparencia, que marcan los derroteros del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Est conformado por un hospital con camas que presta servicios de urgencias las 24 horas del da y 5 centros de salud( San Pedro, Bellavista, Pumarejo, La Conquista, Caaveral) que atiende consultas externas adscritas a la ESE Hospital local de Turbaco.

5.4.1 MISION Somos una Entidad Oficial Prestadora de Salud de Primer Nivel que dentro de condiciones de optima calidad, eficacia y eficiencia dirige sus acciones a la comunidad de Turbaco y zonas circunvecinas.

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La misin fundamental de los servicios de primer nivel de atencin es la preservacin de la salud de las personas y la colectividad, a travs de los programas preventivos, la atencin integral, acciones de diagnostico y tratamiento precoz de los eventos de salud. En general presta actividades definidas como de baja complejidad para lograr resolver los problemas de mayor impacto en la salud individual con repercusin en el mbito comunitario.

La remisin a centros de mayor complejidad se hace en la ciudad de Cartagena de acuerdo a las contrataciones de las EPS y de las patologas del paciente, de esta manera utiliza la misma red de prestacin de servicios de primer y segundo nivel disponible para la ciudad de Cartagena.

5.4.2 VISIN Seremos en el trmino de cinco aos, una Institucin prestadora de servicios de salud de segundo nivel que utilizando la totalidad de sus recursos humanos, fsicos y financieros, brindara una atencin de optima calidad, contando con una tecnologa adecuada que permitir competir con otras Instituciones de la zona norte del pas.

Nos constituiremos en un punto de referencia de los municipios de la zona norte de Bolvar, contribuyendo as al desarrollo y bienestar social de la poblacin, propugnndose por su acceso a mejores condiciones de vida.

5.4.3 PRINCIPIOS CORPORATIVOS RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA Garantizando, hasta donde est el alcance de la Empresa, los derechos universales e irrenunciables de la persona y la comunidad para mejorar la

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calidad de vida y el desarrollo individual y social, de conformidad con la dignidad que debe reconocerse a todo ser humano y los recursos disponibles por la Institucin. EFICACIA Garantizando, en la medida en que nuestras condiciones nos lo permitan, la solucin de aquellos problemas de salud de la poblacin usuaria que corresponda a sus principales necesidades y expectativas.

EFICIENCIA Buscando la mejor aplicacin de los recursos humanos y administrativos, tecnolgicos y financieros disponible, con criterios de rentabilidad social y econmica. UNIVERSALIDAD Atendiendo a todas las personas que soliciten nuestros servicios, sin ninguna discriminacin y en todas las etapas de la vid, de conformidad con las disposiciones legales que organizan la atencin en el Pas y los recursos disponibles. INTEGRALIDAD Brindando atencin continua y oportuna a las familias y a las personas en su contexto biosicosocial, con servicios de ptima calidad, humana, cientfica, y tcnica, en el marco de los servicios que constituyen nuestro Portafolio. CALIDAD Buscando mejorar permanentemente nuestros patrones predefinidos para caracterizar la gestin y los servicios.

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 PARTICIPACIN Propiciando escenarios para aportar y debatir ideas que generan desarrollo al brindar oportunidad a los empleados de hacerse presente en la toma de decisiones trascendentales para la empresa y ejercitar su derecho a la libre expresin. SENTIDO DE PERTENENCIA Compromiso y afectividad de los empleados con la empresa y de esta para con ellos. SOLIDARIDAD Ampliando la cobertura con servicios de salud, a las personas de nuestra rea de influencia con menores limitaciones de acceso. EQUIDAD Atendiendo a las personas y grupos poblacionales expuestos a mayores riesgos para su salud, con el fin de brindarles aquella proteccin especial que est a nuestro alcance. RESPONSABILIDAD Entendindola como el compromiso que debe existir para el desarrollo adecuado y en tiempo en la prestacin de servicios brindada al usuario final, de este sentido de responsabilidad deben ser participes todos los integrantes de la Institucin, en todas las actividades que acometen. TRANSPARENCIA Ejercida al asumir un comportamiento acorde en nuestro pensar y sentir, al existir esta concordancia necesaria realizaremos actividades adecuadas, por las cuales nos identificar.

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5.4.4 OBJETIVOS CORPORATIVOS

En el marco de la misin institucional de la empresa nos proponemos como objetivos corporativos: Aumentar la cobertura con prestacin de servicios de salud a las personas, priorizando nuestra atencin a los grupos humanos ms necesitados. Disminuir la morbilidad y la mortalidad evitable entre los grupos humanos de nuestra rea de influencia. Modernizar la gestin de nuestra empresa en las reas, tecnolgica, administrativa y financiera. Propender por el desarrollo continuo y permanente de nuestra empresa, y muy especialmente de nuestro talento humano.

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6. DEFINICIN DE TRMINOS

ABLACTACION: Es el trmino que se usa para describir el inicio de alimentos diferente al de la leche.

ANTIEMETICOS: Medicamentos que ayudan a prevenir y a controlar las nauseas y los vmitos.

ANURIA: Ausencia de orina.

ASTENIA: Estado de debilidad caracterizado por la falta de vitalidad o tono.

COMATOSO: Relacionado con el coma, estado mrbido en que la conciencia y la motilidad se encuentran completamente suspendidas.

DESHIDRATACIN: Es la perdida excesiva del agua y sales minerales de un cuerpo.

DISENTERA: Enfermedad infecciosa que se caracteriza por diarrea dolorosa con sangre, mucosidad e inflamacin del intestino.

DISFAGIA: Dificultad para comer y tragar.

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EDA: Enfermedad diarreica aguda.

EXPEDITO PLAN DE MANEJO: Que es claro, o libre de obstculo.

ENOFTALMOS: Es el aspecto hundido del ojo.

EXOFTALMOS: Ojos prominentes o salidos.

FONTANELA: Puntos blandos en la parte superior de la cabeza) bastante hundidos en el lactante

HIPOREXIA: Disminucin del apetito.

HIPOTONIA: Disminucin del tono muscular o flacidez.

HINOPTICO: Frmaco que puede producir o mantener el sueo.

INCIDENCIA: Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad de una poblacin determinada y un periodo determina

LAXAS: Heces acuosas, sin consistencia.

71

MARASMATICO: Es un tipo de malnutricin energtica y proteica severa caracterizada por una deficiencia calrica y energtica.

MORBILIDAD: Se refiere a los efectos de una enfermedad en una poblacin en el sentido de la proporcin de una persona que la padece en un sitio o tiempo determinado.

MORTALIDAD: Es el indicador demogrfico que seala el numero de definiciones de una poblacin por cada mil habitantes durante un periodo de tiempo determinado.

OLIGURIA: Disminucin de la orina.

POLIPNEA: Se refiere a la respiracin rpida

REHIDRATACION: Se basa en la restitucin de la cantidad de agua y electrolitos que se pierden a causa de la diarrea diagnosticada. y es la primera medida a poner en marcha una vez

TRO: Terapia de rehidratacin oral.

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TURGENCIA DEFICIENTE DE LA PIEL: A la piel le puede faltar su elasticidad normal y regresa a su posicin lentamente al ser pinzado en un pliegue por el mdico; la piel regresa en forma rpida a su posicin.

73

7. DISEO METODOLGICO

7.1 TIPO DE INVESTIGACIN

La investigacin que se realiz es de tipo descriptivo y retrospectivo en el hospital local de Turbaco sobre la evaluacin intrahospitalaria de enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos durante el periodo 2007-2008

DESCRIPTIVO:

Porque el objetivo de este estudio es determinar la situacin de las variables involucradas en un momento dado con relacin a su presencia o ausencia, la frecuencia con que se presenta un fenmeno , caractersticas de las personas, lugar y periodo donde ocurre, con el objeto de describirlos y posteriormente analizarlos.

RETROSPECTIVO:

El estudio es

retrospectivo porque se realiz basndose en observaciones

clnicas y anlisis de las variables a partir de un efecto que ya se presento. En este tipo de estudio se parte de un efecto y regresan a la causa. Es como si fusemos hacia atrs, por eso es retrospectivo.

Las variables en el estudio fueron

mortalidad, procedencia, sexo, patologas

asociadas, signos y sntomas, edad, traslado a centros de mayor complejidad, uso de antibiticos, realizacin de exmenes de laboratorio, tipo de afiliacin son de

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variable a nivel nominal; grados de deshidratacin, planes de rehidratacin utilizados, son medidas a nivel ordinal; temperatura, hemograma, coprologico, son medidas a nivel interval; edad, das de estancia hospitalaria, ingresos, reingresos por enfermedad diarreica aguda, numero de deposiciones por da, das de duracin de enfermedad diarreica aguda, tiempo de duracin de EDA, peso, numero de leucocitos en hemograma, son medidas a nivel de razn.

Para la recoleccin de los datos se obtuvieron inicialmente de la base de datos del hospital para conocer los ingresos y reingresos aguda por enfermedad diarreica

y posteriormente revisamos las historias clnicas de cada paciente

hospitalizado por esta causa. Los datos obtenidos se registraran en cuestionarios previamente diseados en Epi Info, se organizaran por distribucin de frecuencia y se realizaran tablas y grficos de todas las variables, se obtendrn frecuencias relativas y acumuladas, medidas de tendencia central como mediana, media, medidas de frecuencia como prevalencia y tasa de incidencia.

Aspectos ticos

El trabajo de investigacin que vamos a realizar es sin riesgo porque es un estudio retrospectivo descriptivo donde revisaran historias clnicas para la obtencin de dato, con previa autorizacin del comit de tica de la ESE Hospital Local de Turbaco.

7.2 POBLACIN Y MUESTRA ESCOGIDA

La poblacin a la que se le aplicara la investigacin corresponde a todos los nios menores de 5 aos con EDA en el Hospital local de Turbaco 2007-2008 de los cuales fueron notificados 1966 casos.

75

Escogiendo para el tamao de la muestra el numero de historias clnicas de nios menores de 5 aos con EDA en el Hospital local de Turbaco 2007 2008 que se les dio manejo intrahospitalario, motivo de nuestra investigacin, que

corresponden a un 3.41% de la poblacin, encontrndose 67 historias clnicas.

Para la escogencia de la muestra se realizo de una manera no aleatoria o no probabilstico, en esta tcnica no se utiliza el muestreo al azar, utilizando las muestras que tenemos a nuestro alcance. Se denominan accidentales porque no responden a una planificacin previa en cuanto a los sujetos a elegir. De hecho, toma las muestras disponibles sin introducir seleccin o modificacin alguna.

7.3 TCNICAS DE RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Para la recoleccin de los datos se obtendrn inicialmente de la base de datos del hospital para conocer los ingresos y reingresos por enfermedad diarreica aguda y posteriormente revisaremos las historias clnicas de cada paciente hospitalizado por esta causa. Los datos obtenidos se registraran en cuestionarios previamente diseados, se organizaran y se realizaran tablas y grficos de todas las variables

76

7.4 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES VARIABLE DEFINICIN DIMENSIN INDICADOR TCNICA INSTRUME NTO Comportamiento de la EDA por grupo de edad y sexo. Manejo intrahospitalario de EDA por sexo y grupo de edad. Tcnico Cientfica Nmero de nios que necesitaron mas manejo intrahospitalario por sexo y grupo de edad Nmero de nios menores de 5 aos con exoftalmos, signo del pliegue, fiebre, vomito, hipotona e irritabilidad. Nmero de pacientes con realizacin de coprologico y hemograma Observaci n, revisin y anlisis de historia clnica Historia clnica Secunda ria FUENTE

Signos y sntomas

Fenmeno revelador de una enfermedad

Tcnico cientfica

Observaci n y anlisis de HC

Historia clnica

Secunda ria

Porcentajes de casos con Laboratorio

Es el porcentaje de nios con exmenes de laboratorio

Tcnico cientfica

Observaci n y anlisis de HC

Historia clnica

secunda ria

77

8. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROYECTO.

8.1 CRONOGRAMA

Evaluacin del Manejo Intrahospitalario De La Enfermedad Diarreica Aguda En Nios Menores De 5 Aos En Hospital Local Turbaco, 2007-2008

Actividades

Septiembre

Octubre

Noviembre Enero

Febrero

Marzo

Definicin de tema Anteproyecto Revisin y discusin de anteproyecto Proyecto Recoleccin y anlisis de datos Informe final Presentacin

X X X

X X

78

9. PRESUPUESTO

Evaluacin del Manejo Intrahospitalario De La Enfermedad Diarreica Aguda En Nios Menores De 5 Aos En Hospital Local Turbaco, 2007-2008

Cantidad Componente Gasto necesaria unidad de medida Papelera Artculos librera borrador, lapicero Transcripcin del trabajo Asesor monografa Transporte TOTAL de Hojas impresas 600 500 de lpiz, hojas Articulo 1000 40 30 1000

Costo

Fuentes de financiacin

Cantidad Unitario

Total

Recursos Hospital propios Local Turbaco

30.000 40.000

100% 100%

300.000

100%

400000

100%

4 00000 1170.000

100%

79

9.1

RECURSOS DISPONIBLES

Recurso humano

Estudiantes de postgrado de gestin de calidad y auditoria en salud: Bacteriloga: 2 (dos)

Recursos fsicos

Archivo clnico hospital local Turbaco Base de datos hospital local Turbaco Registro de laboratorio Computadores con Internet

80

10. PRESENTACIN DE RESULTADOS

Durante el periodo del 2007 y 2008 por SIVIGILA se notificaron 1966 casos de diarrea, y de estos solo el 3.41% tuvieron manejo intrahospitalario, el 96.59% fueron tratados en diferentes unidades prestadoras de servicios de salud del municipios con manejo ambulatorio.

Se analizaron 67 historias clnicas, donde se estudi el manejo intra hospitalario de nios menores de 5 aos.

Los nios que predominaron en el manejo intrahospitalario de la enfermedad diarreica aguda por complicaciones relacionadas fueron los nios de 12 a 23 meses con un total de 31 nios con un 47%, el sexo mas tratado fue el masculino con 36 casos para todas las edades con un 56,25%. Ver tabla No. 1 y Grafico No.1

Tabla No 1 Fuente: historias clnicas Hospital Local de Turbaco Grupos De Edad 0-11 MESES 12-23 MESES 24-35 MESES 36-47 MESES 48-60 meses TOTAL Total 11 31 16 7 2 67 Masculino Femenino 5 19 6 4 2 36 6 12 10 3 0 31 Frecuencia Relativa Simple 16,20% 47% 23,50% 10,30% 3% 100%

81

10.1 Comportamiento de la EDA por grupo de edad y sexo en nios menores de 5 aos. De acuerdo al estudio realizado la mayora de los episodios diarreicos ocurren durante los 2 primeros aos de vida. La incidencia es mayor en nios de 12 23 meses, despus del destete. De acuerdo al anlisis del grafico se infiere que la edad es un factor determinante de la aparicin y gravedad de las enfermedades diarreicas agudas.

Efectos combinados de la disminucin de anticuerpos maternos y la consiguiente introduccin de alimentos que puedan estar contaminados con enteropatogenos, incrementan el riesgo de sufrir diarreas en este grupo de edades.

El comportamiento segn edades de nuestros pacientes se corresponde con la mayora de los reportes referentes a la diarrea aguda, existiendo consenso en que los nios menores de 2 aos tienen mayor probabilidad de enfermar por esta causa.

Una de las recomendaciones de mayor importancia en este caso es evitar el uso de biberones, mejorar las practicas relacionadas con la preparacin y almacenamiento de alimentos de destete, para minimizar la contaminacin e impedir el crecimiento bacteriano, consumir agua limpia para beber, lavarse las manos despus de defecar o desechar las heces de los nios menores, antes de preparar los alimentos y antes de comer, desechar adecuadamente las heces, incluyendo las de los lactantes.

Todos los enteropatogenos que causan diarrea se transmiten por la va fecaloral, a travs del agua, bebidas, alimentos y manos contaminadas; por esta razn las medidas a tomar para interrumpir la transmisin de diarrea tomaran en cuenta esta modalidad de contagio.

82

En relacin al sexo, hay autores que plantean que el sexo masculino tiene mayor susceptibilidad a las infecciones, lo cual est en relacin con la hiptesis de que el cromosoma humano ( X ) porta los genes del control del nivel de IgM y del hecho de que los factores ambientales son responsables de la variacin observada en los niveles de IgG e IgA, mientras que las variaciones de IgM son mas bien resultados de un gen ligado a X.

Grafico No 1 Fuente Historias Clnicas Hospital Local de Turbaco

COMPORTAMIENTO DE LA EDA POR GRUPO DE EDAD

25

20

15 N CASOS

10

0 0-11 MESES 12-23 MESES 24-35 MESES masculino 36-47 MESES femenino 48-60 meses

83

10.2 Identificacin de signos y sntomas clnicos de los pacientes menores de 5 aos que recibieron manejo intrahospitalario.

Al analizar las historias clnicas de los pacientes que se les realiz el estudio, adems del aumento del nmero de deposiciones liquidas, presentaron malestar general, nauseas, vmitos repetidos, dolor abdominal, a veces dolor de cabeza y con frecuencia fiebre en mayor o menor medida. En algunos casos, se observ sangre en las heces.

En general los pacientes presentaron irritabilidad, decaimiento,

letargo

inconsciencia en algunos casos; la mayora presentaba signos como: ojos muy hundidos y secos lagrimas ausentes, las mucosas orales muy secas, sed, beban vidamente o mal y en algunos casos no eran capaz de hacerlo, la respiracin muy rpida y profunda, antes de internarse no haban orinado por 6 horas, el pliguese deshaca muy lentamente, la fontanela muy hundida, el pulso muy rpido o no se poda palpar. La deshidratacin, sangre en las heces, dolor intenso, fiebre son signos de alarma y motivo para consultar inmediatamente al mdico.

En cuanto a los signos de deshidratacin se observ que los que ms presentaron fue enoftalmos que se observ presente en 62de los 67 casos revisados para una frecuencia de 91,75%, seguido de signo del pliegue y el signo bebe vidamente con sed detectado en 57 casos con una frecuencia de 83.80%. El signo de irritabilidad se observo presente en 51 casos para una frecuencia de 75%. Ver grafico N2

84

Grafico No 2. Fuente historia clnica del hospital de Turbaco.

SIGNOS DE DE LA EDA
70 60 50 40

casos 30
20 10 0 enoftalmos signo del pliege fiebre vomitos hipotonia irritabilidad depresion bebe de la avidamente fontanela

Signos

Uno de los problemas asociados a la mayor gravedad de EDA en nios menores de cinco aos atendidos en centros de salud es la falta de conocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los nios al respecto de los signos de alarma que indican que el nio debe ser visto por un personal de salud.

En muchos casos se observo que aun cuando los servicios y el personal de salud estn accesibles a la poblacin, los nios enfermos no son llevados a tiempo para

85

ser atendidos por estos. El manejo de EDA de un nio en el hogar es aconsejado siempre que las medidas de tratamiento que se apliquen no sean potencialmente nocivas y recomendadas por el personal de salud y siempre que los padres o responsables del cuidado del nio conozcan y sepan identificar los signos de alarma para decidir que el nio debe ser atendido por un personal de la salud.

La demora en la consulta al servicio de salud puede provocar un agravamiento de la enfermedad e incluso puede provocar la muerte del nio. Por esta razn es muy importante que la familia y la comunidad conozcan los signos de alarma que se deben observar en un nio cuando tiene EDA para concurrir inmediatamente al servicio de salud en caso de que aparezcan.

El desconocimiento de la madre sobre signos de deshidratacin se ha relacionado como un factor de riesgo en muerte con un grado de asociacin importante. Tambin se ha reconocido que las madres que saben de signos de alarmas emplean con frecuencia el SRO. Estos hechos permiten sugerir que aprovechar el tiempo de consulta con la madre en la explicacin de los signos de alarma y en la preparacin, uso, y funcin del SRO es importante en la prevencin del deterioro y la posible muerte de un nio con EDA.

La estrategia AIEPI promueve la difusin de estos conocimientos y por eso su implementacin es necesaria en nuestro pas. En la actualidad por las condiciones del modelo de salud colombiano se promueve una consulta rpida donde se obvia la parte educativa porque el tiempo empleado genera ms costos para las empresas promotoras de salud y para las instituciones prestadoras de salud.

El deterioro del tiempo y de la calidad de la consulta favorece el mal manejo de EDA en los nios.

86

Es claro tambin que se necesita un enfoque cualitativo a fin de abordar este problema para poder hacer intervenciones ms efectivas.

10.3 Porcentaje de casos con exmenes de laboratorio

Es muy importante la realizacin de exmenes de laboratorio como hemograma y coprolgico porque son de gran ayuda diagnostica en el tratamiento de las diarreas agudas.

En los casos de EDA

con deshidratacin grave se manifiesta una elevacin

marcada del hematocrito debido a que las prdidas gastrointestinales contraen el lquido extracelular y en muchos casos disminuyen la presin osmtica de la sangre haciendo que los eritrocitos se hinchen. Un hematocrito muy elevado puede considerarse como un indicador de deshidratacin grave en este contexto. El cuadro hemtico es til para valorar la evolucin de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patologa crnica de base.

La etiologa puede establecerse con una muestra de heces en busca de hemates, polimorfonucleares y parsitos.

El PH fecal puede ser til para la determinacin etiolgica, PH cidos indican EDA de tipo viral y PH alcalinos indican EDA invasivas.

El PH fecal esta alterado en la intolerancia de los azucares, porque la reduccin de los azucares por las bacterias en el colon producen acido. Los micelios nos indican EDA producida por hongos.

Los leucocitos estn presentes en las heces en enfermedades intestinales inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es

87

as que entre 10-20 leucocitos (principalmente polimorfonucleares) indican EDA bacterianas invasivas.

Con respecto a los azucares reductores, los ms comnmente encontrados, son la maltosa y lactosa. Estos carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en materia fecal cuando existen fallas congnitas o adquiridas de disacaridasas intestinales produciendo EDA. Investigaciones previas realizadas en poblacin con diarrea reportan una amplia variedad de especies y serotipos de agentes infecciosos entre sus principales causas. En este sentido, la identificacin de enteropatgenos en diarrea aguda y la variedad de especies que pueden estar implicadas indica la importancia del

estudio microbiolgico de las heces para bsqueda de agentes infecciosos que puedan guiar la conducta mdica en el sentido del tratamiento apropiado y el control de la infeccin. De esta forma se pueden evitar las complicaciones de la diarrea as como la prescripcin de frmacos innecesarios, ajustar el costo del tratamiento y facilitar la remisin de la enfermedad. Tambin estos exmenes aportan informacin para aplicacin de medidas de saneamientos ambientales y educativos hacia la comunidad.

88

En el estudio realizado se observ que no a todos los pacientes hospitalizados se les ordeno examen coprolgico, se realizo este estudio a 40 de los 67 pacientes para una frecuencia de 58.8. Ver grafico No. 3.

Grafico No. 3 Fuente historia clnica hospital de Turbaco.

70,00% 60,00% 50,00% porcentaje 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% hemograma coprologico examen de laboratorio porcentaje

89

10.4 Evaluacin del manejo realizado a pacientes con enfermedad diarreica aguda a menores de 5 aos.

Despus de realizar el anlisis en el manejo a los pacientes con EDA en menores de 5 aos, encontramos que no se est socializando la norma para el manejo de la enfermedad diarreica aguda en el hospital de Turbaco y falta orientacin sobre el uso racional de la hidratacin endovenosa solo en los casos con deshidratacin grave y/o shock cuando el paciente no puede beber y no es posible utilizar sonda nasogstrica y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral ( TRO ) ocurriendo en la mayora de los casos , hidratando a los nios por va endovenosa injustificadamente.

Observamos en el 100% de los casos del tratamiento de estos pacientes el uso indiscriminado de antibiticos los cuales no son eficaces contra la mayora de los microorganismos que causan diarrea y pueden agravar el cuadro clnico del paciente. Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los antibiticos de algunos grmenes causantes de diarrea. Por lo tanto, los antibiticos no deben usarse de rutina para tratar la disentera y el clera. As mismo, los antidiarreicos incluyendo los antisecretorios y absorbentes es dudoso que tengan algn valor en los pacientes y por el contrario, algunos tienen efectos colaterales graves.

En un 80% encontramos que no se evala

integralmente al paciente y las

historias clnicas no incluyen la clasificacin y determinacin del tratamiento adecuado, lo cual se requiere para mejorar su diligenciamiento, facilitar la recoleccin de datos y el anlisis de los diferentes fenmenos inherentes a la salud que afectan la poblacin.

90

Adems de evaluar el estado de hidratacin, es indispensable clasificar la diarrea como Diarrea aguda, disentera y crnica, por las implicaciones que esta clasificacin tienen desde el punto de vista de las secuelas.

En las historias analizadas se encontr que la diarrea aguda fue la de mayor incidencia en el servicio de hospitalizacin con 59 casos con una frecuencia de 86.7%, seguida por la diarrea disentrica y la crnica. Ver grafico N 4.

Grafico No 4 Fuente Historia Clnica Hospital Local De Turbaco

CLASIFICACION DE LA EDA
100% 80% 60% 40%

20%
0%

aguda

cronica
porcentaje

disenteria

91

10.5 Causas ms frecuentes de la diarrea y estado de los servicios pblicos y saneamiento ambiental de Turbaco.

Al analizar las manifestaciones clnicas y de acuerdo a las caractersticas del coprolgico podemos suponer que la diarrea en este municipio es causada principalmente por agentes infecciosos como bacterias y parsitos y virus

respectivamente; porque presentaban fiebres, diarrea frecuente algunas veces sanguinolenta, clicos abdominales, y leucocitos en las heces, que se asocian con una diarrea bacteriana siendo la predominante ; otros presentaban fiebre , mialgias cefaleas ,diarrea acuosa , carente de leucocitos y pH de 8 caractersticos de una diarrea viral y tambin encontramos pacientes que presentaban diarreas con presencia de grasa , sin leucocitos con presencia de parsitos.

La mayor parte de las diarreas infecciosas se pudieron adquirir por transmisin, a travs de ingestin de agua o alimentos contaminados por materias fecales, como consecuencia de sistemas inadecuados de evacuacin.

En el anlisis de los factores de riesgos que vimos en esta comunidad estn relacionados con la falta de medidas higinicas tales como la falta de lavado de alimentos, falta de lavado de manos, consumo de agua no hervida, son los principales factores para la ocurrencia de diarrea en una poblacin que carece de servicios bsicos en cuestin de salud pblica. La forma de obtencin del agua de la comunidad en algunos casos dependen del agua de lluvia .Estas condiciones hacen que muchos habitantes almacenen agua en recipientes o albercas. El nmero de personas por casas est muy asociado a los casos de diarrea.

Uno de los problemas ms apremiantes de esta poblacin es el acueducto y alcantarillado El servicio de agua se presta con una cobertura del 56% (6725

92

usuarios), tomndose el agua del Ri Magdalena (Canal del Dique, corregimiento de Gambote) y muchos toman de las fuentes de agua como: Arroyos o pozos perforados. La prestacin del servicio se hace en forma intermitente. El agua no llega frecuentemente y para el abasto muchas veces se recibe de agua de lluvia, que se almacena en tanques habilitados al efecto, en los que la higienizacin no se realiza en forma peridica. En la parte rural predomina tambin el abastecimiento de agua tomada de pozos, represas y quebradas.

Los anteriores aspectos unidos la presencia de cuerpos de aguas estancadas, vertimiento de aguas residuales a las calles, matadero municipal en regulares condiciones, etc. permiten la presencia de riesgos para enfermedad diarreica aguda.

La empresa Acueductos y Alcantarillados de Colombia S.A ESP ACUALCO S.A Es la empresa que presta los servicios de acueducto en Turbaco, Departamento de Bolvar. Segn los ltimos informes no existen redes y que sea dado prioridad a la normalizacin del servicio de acueducto, pero existe un potencial riesgo de salubridad cuando se mejore dicho servicio, y se podran colmatar los pozos spticos que se encuentran en las viviendas.

Con respecto a la calidad del agua segn estudios previamente realizados se observa que el porcentaje de aceptabilidad microbiolgica del agua suministrada a la poblacin, no se encuentra dentro de los parmetros sealados en las normas vigentes para la poca, lo que indica que no se est suministrando agua apta para consumo humano.

93

Actualmente no se est prestando el servicio de alcantarillado, ya que no existen redes habilitadas para la prestacin del servicio de alcantarillado, no existe un sistema de recoleccin y transporte de aguas residuales, as mismo no se cuenta con un sistema de tratamiento y disposicin final de aguas residuales. En el municipio no existe el servicio de alcantarillado, el proceso de eliminacin de excretas y aguas se hace a travs de pozas spticas conectadas a inodoros o letrinas en un 88% y el resto lo hace a campo abierto, lo cual incide en la contaminacin de las personas, de agua y suelo. La disposicin de excretas se realiza en el 44.8% mediante poza sptica el 8% campo abierto, 21% utiliza inodoro, 20% mediante tasa sanitaria, 6.2% usa letrina. El 58% se abastece del acueducto, 42% de otros como pozos, carro tanque, etc.

La basura la vierten en los patios o en los alrededores del municipio, con presencia de micro vertederos en las viviendas. En algunos sitios se recoge a travs de transporte habilitado. El servicio de recoleccin de basuras se presta de manera precaria y eso genera el incremento de los basureros satlites por lo cual se presentan muchas quejas de la comunidad.

Aproximadamente existen 9 basureros satlites a campo abierto: En la va de Turbana, Corregimiento de Chiquito, Aguas Prietas, Caaveral y los barrios

Conquista, La Granja, El Valle, San Pedro, Media tapa.

Donde la gente se acostumbr a tirar los desechos. Tambin tiran desechos en los cauces de los arroyos. Otro problema son los carretilleros que se trasladan el problema de un lugar a otro, pues cuando ven las calles despejadas tiran basuras en cualquier parte.

El servicio de recoleccin de basura se hace dos veces por semana en un 20% aproximadamente por una empresa de aseo privada, no se cuenta con un relleno sanitario aprobado por entidades ambientales, se utiliza mtodos poco tcnicos

94

para la disposicin de los desechos, tiene varios botaderos de basura que se encuentran en su mayora distantes del casco urbano y que contribuyen a la contaminacin ambiental. El 16. % de las viviendas del Municipio realizan la disposicin final de basuras en relleno sanitario, el 22,9 % mediante quema, y el 38.7 realiza disposicin a cielo abierto. Mientras, no haya una poltica de educacin y no exista un servicio regulado, el manejo de basuras ser un gran problema.

En el municipio de Turbaco existen 12.896 viviendas, de las cuales 12.237 estn localizadas en la cabecera municipal y 659 en la parte rural. Las viviendas del municipio, algunas presentan necesidades que van bsicos insatisfechos. En la zona urbana .el 89.14 % de las viviendas son tipo casa, el 3.78% son

apartamentos en buenas condiciones los pisos en la mayora son de cemento o baldosa, techo de eternit, el tipo cuarto el porcentaje es de 6.6% algunos predomina la tierra, los techos de gran parte de las los techos son de zinc sin cielo raso, otro tipo de vivienda con un porcentaje de 0.40% como cambuchas, hay viviendas en las que las tejas son latas cribadas que poco protegen a sus moradores, particularmente en pocas de lluvia. El piso es de tierra en la mayora de los casos y en los campamentos ms pobres el suelo es fangoso y el relleno de tierra y desperdicios, viviendas ubicadas alrededor de arroyos.

En el rea rural el 98.94% son casas, el 0.76% son casa tipo indgena, el 0,15% tipo cuarto. El predominio del estado de la vivienda por comuna es el siguiente: En la comuna 1 predomina el buen estado con el 93% de las viviendas en su jurisdiccin, en la comuna 2 predomina el regular estado con 41.41% y en segundo nivel el mal estado con el 36% de sus viviendas; en la comuna 3 el regular estado con 36.90% y buen estado con 34%, en la comuna 4 el 73% en buen estado y un 22% en regular estado, la comuna 5 predomina el mal estado

95

con 52.01% y regular estado con el 34% , por ltimo la comuna 6 el buen estado con 41.33% regular estado con 30.21% .

TABLA No 2

Estado de la Vivienda

Comuna

1 2 3 4 5 6 Total Distribuci n total Fuente: PLANEACION

Buen Estado 13.15% 5.25% 16.67% 40.91% 4.98% 19.05% 100.00% 43.79%

Regular Estado 1.00% 16.01% 26.64% 18.22% 17.87% 20.26% 100.00% 30.08%

Mal Estado 0.10% 17.01% 24.62% 2.62% 33.23% 22.41% 100.00% 24.87%

En Construccin 8.33% 22.92% 22.92% 27.08% 5.21% 13.54% 100.00% 1.29%

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VULNERABILIDAD Necesidades Bsicas Insatisfechas Las personas u hogares que no tienen estndares de calidad de vida poseen Necesidades Bsicas Insatisfechas (N.B.I.). Se observa que el indicador de N.B.I. est alrededor del 43.3% de los hogares del municipio, siendo los aspectos que ms impactan la vivienda inadecuada con 11.2%, el hacinamiento con 17.7% y la alta dependencia econmica con 16.2%; los servicios pblicos inadecuados con un18.3%; el hacinamiento, la vivienda inadecuada y los servicios inadecuados son los factores que mayor impactan el indicador. En la cabecera se destaca los

servicios inadecuados como factor de mayor peso en los resultados, mientras que en la zona rural el hacinamiento y la alta dependencia econmica disparan la tasa; los niveles de miseria son tres puntos ms altos en la zona rural, al tiempo que en la cabecera est relativamente por debajo.

Tabla No 3. Niveles de N.B.I Municipales

Vivienda Inadecua da Turbaco Cabecera Resto 11.2 10.9 14.6 Servicios Inadecuado s 18.3 19.5 7.0 Hacinamient o Inasistenci a Escolar 6.6 6.1 11.8 Alta Dependenci a Econmica 16.2 15.7 21.5 NBI Complet o 43.3 42.7 49.6 Miseri a

17.7 16.8 26.7

18.2 17.8 21.9

97

11. CONCLUSIN

En el estudio de manejo intrahospitalario de la diarrea aguda en nios menores de 5 aos en Hospital Local Turbaco, 2007-2008.

Se concluye que en el hospital de Turbaco en el periodo evaluado no se observo un manejo protocolizado de la diarrea en nios, incumpliendo con las guas de manejo lo que aumenta el riesgo de iatrogenia, reingresos y adems eleva costos en la prestacin de servicios.

Es de destacar que no se est realizando correctamente diligenciamiento de la historia clnica lo cual es importante para revisin de historia con fines investigativos o medico legales.

Sugerimos que se realice revisin de protocolos para el manejo de diarrea con medicina basada en la evidencia para implementarlas en la institucin, adems medicina continuada en todos los profesionales de la salud.

En cuanto a la tasa de prevalencia de EDA durante los ltimos tres aos, observamos que sta ha bajado en la poblacin estudiada, a pesar de esta

disminucin, sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad en nios menores de 5 aos; an hay muchos factores que influyen para el padecimiento de esta enfermedad.

En este estudio se observo que en el municipio de Turbaco para el periodo 20072008 se presentaron 1966 casos, con una tasa de incidicencia de 2742.36 por 10.000 habitantes, comparndolo con la poblacin menor de 5 aos en el municipio; para el periodo 2008-2009 se presentaron 1574 casos para una tasa de incidencia de 2058.36 por 10.000 habitantes y para el periodo 2009 -2010 se

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presentaron 1476 casos para una tasa de incidencia de 2058.36 por 10.000 habitantes.

Con los resultados obtenidos en este estudio, podemos concluir que los hbitos de higiene y las practicas en el manejo de agua influyen en la aparicin de casos de EDA en los nios menores de 5 aos, lo mismo que la deficiente manipulacin de los alimentos as como las condiciones regulares del medio ambiente en las que se desarrollan los nios y nias del estudio podran guardar una estrecha relacin con la incidencia de la diarrea.

La ausencia de servicios bsicos de agua potable y alcantarillado como el caso del municipio de Turbaco es reconocida como factor de riesgo para la aparicin de EDA en la bibliografa revisada.

Todas estas variables dejan entrever la relacin reciproca entre la diarrea y la desnutricin, puesto que los factores que favorecen a la incidencia de ambas estn muy relacionadas y por lo tanto no se puede afirmar que nicamente la diarrea aguda es la que influye en el deterioro del estado nutricional, sino en cualquiera de los dos casos, la aparicin del uno puede conllevar al otro.

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12. RECOMENDACIONES

En el presente estudio Manejo Intrahospitalario De La Enfermedad Diarreica Aguda En Nios Menores De 5 Aos En el Hospital Local Turbaco, 2007-2008 sugerimos las siguientes recomendaciones:

1. Es necesario unificar criterios de diagnstico del estado de hidratacin para clasificar la diarrea y as facilitar el manejo correcto del paciente en todos los niveles de atencin.

2. Mejorar el diligenciamiento de la historia clnica para facilitar la recoleccin de datos y el anlisis de los diferentes fenmenos inherentes a la salud que afectan la poblacin.

3. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica para observar el comportamiento y la distribucin de la enfermedad en la poblacin e intervenir de manera adecuada los factores de riesgo que contribuyen a la presentacin del evento en estudio.

4. Mejorar las condiciones sanitarias en el municipio de Turbaco tales como, el abastecimiento de agua potable, recoleccin y disposicin de basuras, servicio de alcantarillado.

5. Mejorar el ambiente en el que se encuentran eliminando factores de riesgos.

6. Desarrollar un programa para la prevencin de diarreas, dirigido al personal de atencin de salud y pacientes

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7. Brindar educacin en salud sobre diarreas agudas para la prctica de hbitos saludable.

8. Agregar al programa de control epidemiolgico de la diarrea aguda en nios de 0 a 5 aos la cantidad de episodios por los cuales consulta durante el periodo de un ao para establecer la eficacia de la gua de tratamiento luego de su implementacin en la institucin. 9. Organizacin de la atencin para la bsqueda activa de casos. 10. Visitar a la comunidad por parte del personal administrativo, educacin para la salud y de higiene y epidemiologia. 11. Participacin de la comunidad en la solucin de la situacin. 12. Coordinaciones de trabajo con los medios de difusin del pas y otros organismos. 13. Mantenimiento de la vigilancia epidemiolgica. y educacin sanitaria al personal de salud, familiares y en la comunidad. 14. Mantener vigilancia epidemiolgica de esta entidad de forma permanente por su vulnerabilidad. 15. Perfeccionar acciones de control ante la aparicin de casos. 16. Reforzar las acciones de control ambiental y lograr conjuntamente con la comunidad la solucin definitiva de los problemas higinicos detectados. 17. Identificar las zonas de riesgos. 18. Limpieza de tanques de almacenamiento de aguas de consumo.

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19. Establecimiento de una adecuada disposicin de residuales lquidos. 20. Establecimiento de una adecuada disposicin de basuras, realizacin de saneamiento en aquellas zonas donde no se realiza el servicio de recogida. 21. Cloracin del agua de consumo en tanques de almacenamiento en la comunidad. 22. Realizacin de desinsectacin y desratizacin en la comunidad. 23. Higienizacin adecuada de utensilios y reas de cocina comedor, en la comunidad. 24. Orientacin sobre correctas normas de manipulacin de alimentos en las familias.

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13. BIBLIOGRAFA

1. Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia para los pases de la regin de las Amricas. UNICEF, Washington.D.C, E.U.A, 1992 Organizacin Panamericana de la Salud.

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3. Manual de Manejo del Paciente con Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio de Salud, Santaf de Bogot, D.C. 1997. 4. Fundamentos de epidemiologia. Kahl Martin Colimon. Madrid 1990.

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9. Encuesta nacional de salud ao 2005

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17. Revista panamericana de salud pblica. Un reto para la salud pblica en Colombia.

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