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CUATRIMESTRE

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l o

Antibioterapia en medicina equina

Armengou, L.
Servicio Medicina Interna Equina Facultad de Veterinaria. UAB.

R e s u m e n
Existen a nuestra disposicin una gran cantidad de frmacos con poder antibitico. En medicina humana su uso es claramente popular y aunque en el pasado signific un salto cualitativo en el tratamiento y prevencin de infecciones, hoy en da el uso a veces irresponsable y popular es causa de la aparicin de resistencias mltiples en bacterias patgenas, hasta el punto de limitar las opciones teraputicas de ciertas enfermedades. En los ltimos aos, las infecciones nosocomiales (aquellas relacionadas con la estancia en un centro hospitalario) se han convertido en una de las complicaciones ms frecuentes y difciles de tratar en los hospitales de humana. En la praxis veterinaria estamos an lejos de esta situacin, pero no pasa desapercibido el aumento de infecciones resistentes en los centros de referencia1. Diferentes estudios han demostrado la presencia de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina en hospitales equinos de Canad y Estados Unidos2. El uso de antibiticos sin prescripcin hace que a menudo ni las dosis ni los intervalos de administracin sean correctos, e incluso la eleccin del antibitico puede ser desacertada. Nuestro deber como clnicos equinos es concienciar a los propietarios para evitar esta medicacin no prescrita y a la vez realizar una eleccin teraputica eficiente para cada caso. Para ello debemos tener una base de conocimientos para poder elegir el tratamiento de nuestros pacientes acertadamente.
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ELECCIN DE LA ANTIBIOTERAPIA omo se ha comentado en el anterior captulo, existen diferentes factores referentes al frmaco, al paciente, al tejido infectado y tipo de infeccin, a considerar en la eleccin de la antibioterapia3. Idealmente, la eleccin antibitica se debera hacer en base a un cultivo y antibiograma, los cuales permiten decidir un tratamiento especfico. Sin embargo, en algunos casos (aquellos con lmite econmico, casos leves o de difcil cultivo por la localizacin de la infeccin) el cultivo no se realiza o da un resultado poco informativo, por lo que la decisin de qu antibitico administrar se hace de manera emprica. Es importante recalcar que incluso en infecciones evidentes puede que en la muestra procesada no se cultive la bacteria patgena y ello no reduce las probabilidades de que se trate de un proceso infeccioso. Cambios en el pH, localizacin de la infeccin, medio de cultivo y procesado de la muestra, o antibioterapia previa, pueden reducir las probabilidades de xito en el cultivo. En los casos en los que se opte por el cultivo se suele iniciar un tratamiento emprico hasta conocer los resultados, que pueden tardar de dos a siete das en conocerse. ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO DE PRIMERA ELECCIN Estos antibiticos cubren una gran cantidad de bacterias patgenas, y son de un precio razonable. En este grupo no se incluyen otros antibiticos de amplio

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espectro, de aparicin ms reciente o de precio menos asequible, los cuales se reservan por uno u otro motivo para infecciones en las que se sepa por antibiograma que dichos antibiticos son los efectivos sin ninguna otra opcin anterior, o bien para infecciones resistentes a otros antibiticos. Los antibiticos de amplio espectro de primera eleccin son de uso indicado en cualquiera de estas situaciones:

Tratamiento preventivo despus de una ciruga electiva en la que haya riesgo de infeccin durante el postoperatorio. Tratamiento despus de una ciruga en la que exista un tejido infeccioso sin un antibiograma conocido. Tratamiento de heridas, neumonas y otros procesos infecciosos en general en adultos, de los que no tengamos un cultivo ni sospecha de una infeccin especfica. Tratamiento de potros neonatos dbiles con sospecha o diagnstico de un proceso infeccioso que puede estar relacionado con un cuadro de septicemia. A continuacin se describen brevemente algunos de los antibiticos a considerar como primera eleccin. -Lactmicos

Los -lactmicos son una familia numerosa de antibiticos conocidos desde hace tiempo y que en los ltimos aos se ha ido renovando con productos sintticos mejorados. El antibitico madre de esta familia es la penicilina. En general son antibiticos con un amplio espectro de accin frente gram positivos, algunas bac21

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Dentro de los -lactmicos existe un numeroso grupo de antibiticos sintticos llamados cefalosporinas. La mayora son resistentes a penicilasas, enzimas generadas por bacterias como mecanismos de resistencia. Se clasifican en generaciones en funcin del momento de su creacin. Algunos de ellos son capaces de penetrar la barrera hematoenceflica y tienen buena distribucin a articulaciones y otras zonas. Cefalosporinas de primera, segunda o tercera generacin como la cefalexina, cefpodoxima y ceftiofur sern antibiticos tiles como primera eleccin en casos concretos; a pesar de ello, las cefalosporinas en general y las de ltimas generaciones en concreto, se deben reservar para situaciones ms especficas. Los aminoglucsidos son antibiticos con cobertura contra gram negativos esencialmente, aunque algunas bacterias del gnero Staphylococcus son sensibles a
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terias anaerobias e incluso algunos gram negativos.

Corte sagital del pulmn de un potro de 3 meses de edad en el que se observan abcesos ocasionados por una infeccin por Rhodococcus equi.

Aminoglucsidos

ellos. Por la necesidad de oxgeno que tienen para desarrollar su funcin bactericida son antibiticos totalmente inactivos para bacterias anaerobias. Como caracterstica negativa son frmacos txicos para el rin, especialmente en animales hipovolmicos o a los que se les est administrando algn otro frmaco nefrotxico como la fenilbutazona. Son dos los aminoglucsidos usados comnmente en la clnica equina; la gentamicina es el ms econmico y el ms extensamente usado. La amikacina es un antibitico con menos capacidad txica sobre el rin, pero su elevado precio hace que se reserve para el tratamiento de animales de pequeo peso (potros neonatos spticos) o como segunda eleccin en adultos con infecciones sensibles a la amikacina y resistentes a otros. Junto al ceftiofur es el antibitico de eleccin para el tratamiento local de infecciones en estructuras sinoviales. La posologa de los aminoglucsidos se ha modificado de la administracin varias veces al da a una administracin nica diaria a una dosis superior. Al tratarse de frmacos concentracin-dependiente y con un importante efecto post-

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antibitico, este cambio no afecta negativamente su efecto antibitico y sin embrago reduce el riesgo de toxicidad renal. La combinacin de un -lactmico como penicilina o ceftiofur con un aminoglucsido se utiliza frecuentemente como cobertura antibitica en cirugas electivas o como tratamiento en infecciones que causen neumonas en adultos, septicemia en neonatos o por ejemplo infecciones localizadas en vas urinarias. Las pirimidinas y las sulfamidas tienen un efecto bacteriosttico para la mayora de patgenos, pero su combinacin les confiere un poder bactericida. Son de administracin parenteral u oral, aunque la segunda es preferida porque se han descrito complicaciones cardiovasculares como hipotensin y reacciones de shock anafilctico con la administracin intravenosa. Existen mltiples combinaciones y las caractersticas de distribucion en tejidos y espectro se modifican ligeramente con cada una de ellas. En algunas ocasiones se ha relacionado el tratamiento oral con un aumento del riesgo de diarrea, aunque tal relacin no se ha conseguido demostrar de una forma cientfica. Su uso est indicado como tratamiento de cobertura preventiva en heridas, cirugas electivas, o para el tratamiento de infecciones inespecficas de vas urinarias, vas respiratorias, o infecciones ms especficas como los Streptococcus spp. Es un tratamiento de eleccin en infecciones de los conductos biliares por su metabolismo enteroheptico. Tienen muy buena distribucin por los tejidos e incluso atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que son usados en infecciones bacterianas en sistema nervioso central. Sulfamidas potenciadas

ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO DE SEGUNDA ELECCIN -lactmicos sintticos: aminopenicilinas potenciadas Este grupo incluye cefalosporinas de ltimas generaciones y otras penicilinas potenciadas como la amoxicilina-cido clavulmico, imipenem o ticarcilina. Se reservan para infecciones con un antibiograma conocido o bien para infecciones que han demostrado ser resitentes a otros antibiticos. Su alto coste hace que se usen en contadas ocasines y quizs los pacientes ms beneficiados son los potros con septicemias graves. En caballos existen estudios de farmacocintica y dinmica con la enrofloxacina y la marbofloxacina. Ambos son antibiticos con buena cobertura para gram negativos y tambin gam positivos, aunque no para anaerobios, penetran en tejidos y cavidades como las sinoviales con facilidad y atraviesan barrera hematoenceflica. Su administracin puede ser parenteral u oral, ambas con buenos resultados, y su coste es aceptable. Todo ello hace que sea tentador usarlas como primera eleccin en mucho casos, o como alternativa oral como terapia de amplio espectro de cobertura. Sin embargo ambas decisiones seran incorrectas. Son antibiticos que se deben usar como alternativa a infecciones resistentes o con antibiograma conocido.
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cefalosporinas y

Fluoroquinolonas

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Las tetraciclinas son un grupo de antibiticos generalmente bacteriostticos poco usado en la clnica equina por el riesgo de diarrea severa y reacciones de toxicidad que suponen la administracin oral e intravenosa respectivamente. En potros neonatos la oxitetraciclina se ha usado para tratamiento de retraccin de flexores, por su poder quelante de calcio. Su uso como antibitico queda limitado a infecciones en las que realmente el antibiograma no nos deje otras opciones teraputicas o bien en infecciones concretas por Rickettsias (p. ej. Erliquiosis equina por Anaplasma phagocytophilum) ANTIBITICOS USADOS EN INFECCIONES ESPECFICAS La eritromicina es un antibitico macrlido con poder procintico que tiene un espectro frente a gram positivos muy limitado. Concretamente su uso clnico est limitado casi exclusivamente a combatir infecciones por Rhodococcus equi, en combinacin con la rifampicina. La hipertermia que ocasiona en los potros tratados y el riesgo de colitis por Clostridium spp en las madres que entran en contacto con el antibitico por ingerir heces del potro o beber y comer de las mismas fuentes, as como el aumento de resistencias a este frmaco detectado en colonias patgenas de R. equi hacen que su uso sea cada vez ms limitado y se empleen otros antibiticos4. La azitromicina y la claritromicina son azlidos, derivados sintticos de los macrlidos como la eritromicina. Tienen una gran eficacia para combatir infecciones por R. equi; concretamente la azitromicina tiene la
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Tetraciclinas

Macrlidos y azlidos

ventaja de permanecer largo tiempo en los leucocitos, sobretodo en aquellos residentes en el parnquima pulmonar5. La combinacin con la rifampicina es opcional y aumenta la penetracin en los abscesos. La recomendacin es reservar la claritromicina para casos severos o que no responden a otros tratamientos y no usarla como antibitico de primera eleccin. Tilmicosina y tulatromicina son otros derivados usados en vacuno, porcino y medicina humana; su uso en caballos no es recomendable hasta que se hayan realizado estudios de seguridad en esta especie6. Rifampicina Este antibitico tiene efecto exclusivamente frente gram positivos. Su uso va ligado al de macrlidos y azlidos como tratamiento frente R. equi. Sus caractersticas qumicas hacen que tenga una gran

Imagen de un potro sptico en cuidados intensivos. Estos pacientes siempre requerirn una terapia antibitica intensiva.

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en el paciente. En estos casos se puede optar por la administracin va rectal duplicando la dosis. El preparado intravenoso es caro y su administracin debe ser en infusin lenta, hecho que hace que su uso sea limitado. La mayora de patgenos anaerobios son sensibles y por eso ser el antibitico de eleccin ante la sospecha de infeccin por anaerobios. Las situaciones clnicas en las que ms frecuentemente se usarn sern las infecciones por Clostridium spp o en pleuroneumonas, en las que siempre es recomendable dar cobertura para bacterias anaerobias. Este antibitico bacteriosttico tiene un amplio espectro que abarca gram positivos y algunos gram negativos, incluyendo tambin bacterias anaerobias. Su administracin es oral y se absorbe fcilmente por mucosas y piel. En baja incidencia puede producir anemia aplsica en los humanos que lo manipulen o lo ingieran y por ese motivo su uso en humana y animales ha sido prohibido. SELECCIN DE ANTIBITICOS EN PROBLEMAS CLNICOS CONCRETOS Cloranfenicol

facilidad para penetrar y actuar dentro de abscesos, por lo que se puede combinar con -lactmicos para actuar en infecciones por otros gram positivos en las que existan abscesos (Streptococcus equi equi normalmente). Su poder de penetracin en sistema nervioso central lo hace antibitico de eleccin cuando se sospecha o se conoce la presencia de algn absceso en ese sistema. Tiene como curiosidad la capacidad de pigmentar todas las secreciones orgnicas de un color anaranjado. Su facilidad para crear resistencias hace que siempre deba administrarse en combinacin con otro antibitico. Este antibitico es especfico para infecciones por bacterias anaerobias. Se puede administrar va oral, aunque por su sabor metlico puede producir anorexia Metronidazol

Drenaje de lquido pleural de aspecto anormal en una yegua con diagnstico de pleuroneumona. En estos pacientes es recomendable realizar un cultivo del lquido obtenido, pues el resultado puede ser distinto al del aspirado transtraqueal.

Hay ciertos cuadros clnicos frecuentes en la clnica equina y que son causados por un grupo de bacterias o una bacteria en concreto. En estas situaciones clnicas, la toma de muestra para cultivo y posterior antibiograma servir para corroborar la etiologa bacteriana y tener informacin sobre la sensibilidad de dicho agente a diferentes antibiticos. En muchas ocasiones este cultivo no ser posible o el tratamiento antibitico deber
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iniciarse antes de conocer resultados. En estas situaciones se elegir la antibioterapia en base a cules sean las bacterias ms probablemente relacionadas. La mayora de septicemias en potros estn ocasionadas por bacterias gram negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Actinobacillus equuli , entre otros) 5 . Muchos de estos potros tienen infecciones polimicrobianas con dos bacterias gram negativas o bien una gram negativa y otra gram positiva (p. ej. Streptococcus equi zooepidemicus, Staphylococcus spp.). En algunas ocasiones la bacteria anaerobia Clostridium perfringens tambin ocasiona septicemia neonatal. 1. Septicemia neonatal

El tratamiento de eleccin debe incluir un antibitico con buena proteccin frente a las bacterias entricas gram negativas. Sern preferibles frmacos de administracin parenteral a los de administracin oral. La primera eleccin ser la combinacin de un -lactmico sencillo como la penicilina con un aminoglucsido, idealmente amikacina porque es menos nefrotxico que la gentamicina. Otras opciones incluyen el uso de gentamicina en lugar de amikacina, o la combinacin de cualquiera de ellos con alguna cefalosporina. En infecciones resistentes o con antibiograma conocido se pueden usar otros lactmicos como las aminopenicilinas potenciadas (ampicilina, amoxicilinacido calvulmico, ticarcilina). Las sulfamidas potenciadas como el trimetoprim-sulfadiacina son una buena eleccin para tratamientos orales de cobertura preventiva o en casos de infecciones susceptibles a dicha combinacin.

Rhodococcus equi es una bacteria gram positiva que ocasiona procesos neumnicos graves con formacin de abscesos en pulmn y linfonodos en potros de 3 a 6 meses.

Los adultos y potros de varios meses de edad pueden presentar diferentes tipos de procesos neumnicos bacterianos. Son frecuentes las neumonas por la bacteria gram positiva Streptococcus equi zooepidemicus y otras bacterias gram negativas como Actinobacillus spp y Pasteurella spp. Bacterias gram negativas como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa tambin pueden ocasionar procesos neumnicos aunque con menor frecuencia5.

2. Neumona

En general se optar por antibiticos de amplio espectro hasta conocer el agente etiolgico especfico en cada caso. La penicilina, combinada o no con gentamicina, ceftiofur o trimetoprim-sulfadiacina son buenas elecciones. En los casos en los que se sospeche de R. equi como primera opcin (explotaciones con el problema endmico o cuadro clnico altamente compatible) la eleccin antibitica ser mucho ms especfica y consistir en el uso de eritromicina o un azlido combinados o no con la rifampicina. 3. Pleuroneumona

Los cuadros de pleuroneumonas se dan casi exclusivamente en caballos adultos y en menor frecuencia en potros de varios meses de edad. Se caracterizan por infeccin bacteriana mixta. Normalmente se trata de combinaciones de bacterias aerobias gram positivas (Streptococcus equi zooepidemicus) y negativas (Actino-

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bacillus spp, Pasteurella spp, E. coli, Klebsiella pneumoniae ) con bacterias anaerobias (Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp). Las bacterias aisladas de lquido pleural y aspirado transtraqueal pueden ser completamente distintas. La antibioterapia elegida deber ser amplia y cubrir la posibilidad de infeccin por anaerobios. En

muchos casos el agente anaerobio implicado es Bacteroides fragilis, el cual puede ser resistente a penicilina e incluso ceftiofur, por lo que se debe considerar el incluir el metronidazol al tratamiento. Combinaciones de penicilina o ceftiofur con algn aminoglucsido y metronidazol son las ms comnmente usadas. Como alternativas tenemos sulfamidas potencia-

Antibitico

AMINOGLUCSIDOS

Gentamicina
AZLIDOS

Amikacina

Azitromicina Claritromicina

Adultos: 8-10 mg/kg IV/IM c 24h Neonatos: 20-25 mg/kg IV/IM c 24h Adulto: 4.4-6.6 mg/kg IV/IM c 24 h Neonatos: 12-14 mg/kg IV/IM c 24 h 10 mg/kg PO c 24h durante 7 das; despus 10 mg/kg PO c 48 h 7.5 mg/kg PO c 12h

Dosis y va de administracin

Apndice A: Tabla de antibiticos y dosis3

Comentario

-LACTMICOS

Penicilina G Ticarcilina

Ampicilina sdica Amoxicilina

CEFALOSPORINAS

Cefadroxilo

22 mg/kg IM c 12h 22 mg/kg IV c 8 h 10-20 mg/kg IV/IM c 6 h 20-30 mg/kg PO c 4-6h Potsica o sdica: 22000 UI/kg IV c 6-8 h Procanica: 22000 UI/kg IM c 12 h 44 mg/kg IV/IM c 6-8 h 30 mg/kg PO c 12h

Especfica para R. equi; puede causar diarrea en adultos Especfica para R. equi;puede causar diarrea en adultos La forma oral se absorbe mal excepto en neonatos Dosis hasta 4 veces superiores pueden usarse para tratamiento ttanos o casos refractarios. Absorcin oral slo buena en neonatos

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Cefepime

Cefotaxima Cefpodoxima Ceftiofur Cefalexina

FLUOROQUINOLONAS

Adultos: 2.2 mg/kg IV/IM c 8 h Neonatos: 11 mg/kg IV c 8h Neonatos: 40 mg/kg IV c 6h Neonatos: 10 mg/kg PO c 8-12h Adultos: 2.2 mg/kg IV/IM c 12 h 4.4 mg/kg IV/IM c 12h Neonatos:6-10mg/kg IV/IM c 6-12 h 30 mg/kg PO c 8h 10 mg/kg IV c 8h 5-7.5 mg/kg IV/IM c 24h 7.5-10 mg/kg PO c 24 h 2 mg/kg IV/IM/SC/PO c 24 h 25 mg/kg PO c 6-8 h

Para infecciones por Salmonella o E. coli se debe administrar ms frecuentemente Dosis de 4.4 mg/kg para E. coli

Enrofloxacina Eritromicina estolato

MACRLIDOS

Marbofloxacina

No administrar a potros de menos de 4 aos; es condrotxica

SULFAMIDAS

TETRACICLINAS

Trimetoprimsulfadiacina Trimetoprimsulfametoxazol Doxiciclina

15 mg/kg IV c 12 h 20-30 mg/kg PO c 12-24 h 10 mg/kg PO c 12h 20 mg/kg PO c 24h 3.5 mg/kg IV c 12 h 10 mg/kg IV/IM c 24 h 10-20 mg/kg PO c 6-8 h 10 mg/kg PO c 24 h 5-10 mg/kg PO c 12 h

Formulaciones con proporcin 5:1

Oxitetraciclina

OTROS

Metronidazol

No administrar IV Absorcin oral variable La dosis de 3.5 mg/kg es para tratamiento de erliquiosis Admisnitracin intravenosa lenta

Rifampicina

Administracin rectal con dosis doble opcional en casos en los que produzca anorexia Para R. equi, administracin cada 12 horas y en combinacin con macrlido o azlido

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Caballo adulto con secrecin purulenta por el ollar, ocasionada por una infeccin por Streptococcus equi.

das, enrofloxacina e incluso tetraciclinas. El cloramfenicol sera tambin una buena opcin teraputica si no fuera porque su uso ha sido prohibido. Streptococcus equi equi y Streptococcus equi zooepidemicus son dos de las bacterias con ms facilidad de producir abscesos en el caballo. Otras como Actinobacillus spp o E.coli , pueden estar involucradas en la formacin de abscesos. En caballos procedentes del continente americano, sobretodo California, las infecciones por Corynebacterium pseudotuberculosis son frecuentes y ocasionan abscesos internos. 4. Abscesos internos

La cobertura antibitica debe centrarse en bacterias aerbicas gram positivas. Posibles opciones son el uso de penicilina o ceftiofur solos o combinados con gentamicina, o sulfamidas, todo ello combinado o no con rifampicina.

En potros neonatos las artritis e incluso poliartritis spticas son frecuentes en cuadros de septicemia. En estos casos las bacterias responsables son las mismas que para los cuadros de septicemia descritos anteriormente. En potros mayores, las artritis spticas pueden estar relacionadas con Streptococcus equi zooepidemicus y Rhodococcus equi; en este segundo caso la antibioterapia recomendada ser el uso de eritromicina o algn azlido con rifampicina. En el caso de caballos adultos, las artritis spticas suelen ser consecuencia de alguna herida prxima a la articulacin o por vehiculacin yatrognica (despus de una infiltracin, por ejemplo). La bacteria ms comnmente relacionada es Staphylococcus spp. El uso de cefalosporinas como ceftiofur combinadas con un aminoglucsido como la amikacina son la primera opcin en estos casos. Ceftiofur y amikacina se pueden administrar sistmi29

5. Artritis sptica

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camente pero tambin son los antibiticos de eleccin para terapia intraarticular o incluso perfusiones regionales de antibitico. 6. Infecciones del tracto urinario

Lo ms frecuente es que se manifiesten como cistitis y generalmente suceden secundariamente a infecciones ascendentes desde la uretra. Normalmente estn relacionadas bacterias entricas gram negativas como por ejemplo E. coli5. A veces tambin se aislan bacterias gram positivas como Streptococcus spp hemolticos. Para su tratamiento interesar usar antibiticos eficaces para estas bacterias y que adems se excreten en una forma activa por va renal y en suficientes cantidades. Posibles candidatos son la penicilina combinada con gentamicina, las sulfamidas potenciadas y el ceftiofur.

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