Gangguan Tidur Pada Lansia

Insomnia Adalah ketidakmampuan untuk memulai (Inisiasi) tidur atau untuk mempertahankan keadaan tidur dan biasanya sekunder akibat stres psikologis, gangguan neurologi tertentu, pengguanaan substansi atau zat tertentu dan penyakit medis. Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang dialami oleh penderita dengan gejala selalu merasa letih dan lelah sepanjang hari lebih dari sepuluh hari, mengalami kesulitan untuk tidur atau selalu terbangun di tengah malam dan tidak dapat kembali tidur. Seringkali penderita terbangun lebih cepat dari yang diinginkannya dan tidak dapat kembali tidur. Ada tiga jenis gangguan insomnia, yaitu: susah tidur (sleep onset insomnia), selalu terbangun di tengah malam (sleep maintenance insomnia), dan selalu bangun jauh lebih cepat dari yang diinginkan (early awakening insomnia). Cukup banyak orang yang mengalami satu dari ketiga jenis gangguan tidur ini. Insomnia berdasarkan penyebab : - Insomnia Psikofisiologi Merupakan insomnia yang menetap yang disebabkan oleh kondisi psikologi atau kejiwaan. Selama periode sementara insomnia, pasien membiasakan diri dengan kesulitan tidurnya, dan ini merupakan bentuk dari anggapan yang memenuhi diri mereka yang merasa cemas bahwa waktu tidur merupakan siksaan berat atau cobaan dibandingkan istirahat. - Gangguan Neuropsikiatri Depresi dan kecemasan biasa terjadi pada pasien lansia yang mengalami kesulitan tidur. - Gangguan medis Adanya gejala gejala yang berhubungan dengan gangguan medis yang dapat mengganggu tidur pada lanjut usia. Penyakit kronik yang disebabkan proses degeneratif atau rheumatoid arthritis adalah sebab yang biasa menyebabkan pasien terbangun saat tidur. Penyakit jantung Kongestif (CHF), Asma dan COPD dapat menyebabkan pasien sesak dan terbangun pada malam hari (nocturnal dyspnea), Makroglosia yang berhubungan dengan Hipertiroid juga dapat mempengaruhi nafas pada malam hari melalui obstruksi

atau sumbatan saluran nafas bagian atas, dan sakit kencing manis yang tidak terkontrol juga dapat mempengaruhi tidur karena seringnya buang air kecil pada malam hari - Penggunaan obat-obatan, alkohol, dan zat lain Meskipun tidak terduga, alkohol, kafein dan obat-obatan sering menimbulkan Insomnia. Walaupun minuman beralkohol sering digunakan untuk merangsang tidur, waktu paruh yang pendek dapat menyebabkan seseorang terbangun pada malam hari.

Insomnia berdasarkan waktu : Transient insomnia : episode tunggal yang berlangsung satu atau beberapa malam (sering berhubungan dengan stress), bisa dikarenakan suatu stress atau suatu situasi penuh stress yang berlangsung untuk waktu yang tidak terlalu lama. Short term insomnia : Berlangsung beberapa hari sampai tiga minggu (berhubungan dengan stress berkepanjangan), terjadi pada mereka yang mengalami stress situasional ( kehilangan atau kematian yang dekat, perubahan pekerjaan dan lingkungan pekerjaan, lingkungan yang berbeda dari biasanya, adanya penyakit fisik dan lain sebagainya) Long term atau khronik insomnia : berlangsung bulanan atau tahunan ( sering berhubungan dengan medis , gangguan kejiwaan atau gangguan tidur primer )

DIAGNOSIS Diagnosa pasti Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari Ketidak puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.

Apakah pasien mengeluh tidur yang berlebihan, ketiakmampuan untuk tertidur pada waktu jam tidur, Bangun yang terlalu dini atau kombinasi dari gejalagejala diatas? Apakah total waktu tidur tidak cukup dan apakah percobaan tidur pada waktunya tidak sinkronise dengan irama sirkardian ? Apakah stressor atau factor lingkungan, Seperti suara anjing, bunyi telepon, terlalu terang atau suhu yang tidak nyaman di kamar tidur? Apakah terapi yang digunakan atau gangguan psikiatrik apa menyebabkan gangguan tidur? Apakah efek sedative dan efek stimulasi dari kafein dan alcohol dapat menyebabkan gangguan tidur? Apakah pasien memiliki gangguan tidur primer, seperti sleep apnea, restless legs sindrom atau periodik limb movements? Apakah kebiasaan tidur yang buruk , seperti terlalu banyak aktivitas sebelum tidur, waktu bangun yang tidak teratur dan seringnya tidur di siang hari memperburuk gangguan tidur?

Hal lain yang bisa menjadi dasar diagnosis : 1. Riwayat a. Riwayat tidur Membiarkan pasien memiliki sleep diary selama 2 minggu, merupakan cara yang berguna untuk mengetahui informasi: Waktu spesifik saat tidur dan saat bangun, dan apakah ada perubahan pola yang terjadi. Waktu dan frekuensi dari keluhan ( seperti terbangun pada malam hari, tidur siang, narkolepsi, paralisis tidur) Waktu yang dihabiskan dalam keadaan sadar dalam sehari. Penggunaan alcohol, tembakau, minuman mengandung kafein, dan obat-obatan, perlu diketahui sebagai pemeriksaan. Mengantuk di siang hari, yang dapat mencerminkan sleep apnea pada orang dengan riwayat insomnia (-).

Mendengkur, nafas terngangga (diduga sleep apnea) atau gerakan fisik yang tidak biasa selama tidur (diduga gerak myoclonic). Pasien dapat tidak menyadari adanya riwayat ini; perlu ditanyakan pada teman tidur. Faktor yang mempercepat, seperti rasa, gangguan dan penggunaan obat atau alkohol.

b. Riwayat psikiatri Dokter harus menanyakan tentang kecemasan atau depresi, terapi psikiatri sebelumnya, riwayat keluarga dengan gangguan tidur atau perubahan personalitas kepribadian sekarang ( dapat terjadi hipersomnia). Dalam hal ini, respon keluarga terhadap gangguan tidur perlu diperhatikan. c. Riwayat pengobatan Gejala yang berhubungan dengan kardiovaskuler, pernafasan, otot rangka dan gangguan endokrin yang dapat mempengaruhi tidur seperti diindikasikan di bawah ini : 1. Kardiovaskular Riwayat sesak di malam hari, sakit dada atau berdebar-debar menimbulkan dugaan bahwa insomnia berhubungan dengan penyakit kardiovaskular. 2. Paru-Paru Batuk menetap, wheezing, dan rasa tidak nyaman yang disebabkan retensi CO2 dan hipoksia (seperti pada COPD) dapat menimbulkan insomnia pada pasien lanjut usia. Sleep Apnea kadang-kadang berhubungan dengan penyakit paru kronik. 3. Otot Rangka Rasa sakit disebabkan penyakit sendi dapat mencetuskan kesulitan tidur atau dapat membangunkan pasien di malam hari. Pasien lansia dapat mengalami kram kaki pada malam hari yang mengganggu tidur. 4. Endokrin Agitasi berhubungan dengan hipertiroid atau seringnya kencing malam hari akibat control yang kurang baik dari DM ( disfungsi kandung kemih yang berhubungan dengan DM) dapat menyebabkan Insomnia. 5. Susunan Saraf Pusat Pasien dan keluarganya harus ditanya tentang kehilangan memori atau perburukan penilaian untuk mengidentifikasi demensia awal sebagai sebab insomnia. 2. Pemeriksaan Fisik

Perhatian khusus harus dilakukan pada pasien-pasien dengan gangguan pernapasan, kardiovaskuler dan gangguan Endokrin. a. Pemeriksaan Psikiatri Pasien perlu diperiksa untuk tanda-tanda depresi, kecemasan, dan gangguan pikiran. Depresi serius yang terjadi dan menetap dalam bentuk kesedihan, diduga disebabkan oleh 4 atau lebih hal yang disebutkan, yaitu: gangguan tidur (biasanya insomnia, jarang hipersomnia), kehilangan minat, kondisi menyalahkan diri sendiri yang berlebihan, penurunan energi, ketidak mampuan berkonsentrasi, pengurangan selera makan, kemunduran psikomotor, ide-ide bunuh diri. b. Pemeriksaan Medis 1. Penyakit Kardiovaskular Tanda-tanda seperti udem perifer, pembesaran jantung, pulmonary rates dan pulsasi yang tidak teratur dapat merupakan indikasi bahwa penyakit jantung menyebabkan insomnia. 2. Penyakit pernapasan Bukti adanya obstruksi jalan napas yang kronik ( sianosis pemanjangan fase ekspirasi, wheezing, barrel chest, nail clubbing) dapat menyebabkan insomnia atau sleep apnea. 3. Penyakit otot rangka Yang ditandai dengan bengkak, lunak dan sakit pada pergelangan sendi. 4. Penyakit endokrin Dapat ditandai dengan pulsasi yang cepat dan kulit yang kering yang merupakan bentuk hipertiroid. Kencing manis dapat diduga dengan adanya perubahan pada retina atau bukti adanya neuropati. 5. Demensia atau gangguan neurologist sentral Adanya kekurangan memori, kemunduran penilaian dan kemunduran dalam mengemukakan hal yang abstrak. Screening test yang berguna adalah MMSE ( Mini Mental State Examination).

VII. PENATALAKSANAAN A. Terapi Non Farmakologis Tujuan tindakan farmakologis ini adalah memperkuat hubungan antara tidur dan waktu yang dihabiskan di tempat tidur, dan mengurangi aktifitas yang tidak berhubungan dengan tidur, seperti rasa khawatir.

Tujuan ini dapat dicapai dengan memperlihatkan hal-hal sebagai berikut : Pola tidur - Mempertahankan pola tidur secara tertidur, dimana bangun dan tidur secara teratur - Memperhatikan waktu tidur secara teratur - Memperpendek watu mengantuk Lingkungan - Dipertahankan suhu yang nyaman dan bebas dari suara-suara mengganggu atau berisik, dengan penerangan yang cukup dan tidak mengganggu mata, ataupun gelap, juga dalam lingkungan yang bersih. - Tempat tidur juga merupakan salah satu bagian penting. Banyak orang yang menggunakan kasur yang terlalu lunak dan tidak nyaman sehinggga mempengaruhi tidur mereka. Kasur dipilih sesuai agar kenyamanan tidur tidak terganggu - Pergunakan bantal alas kepala yang sesuai dan nyaman untuk tidur. - Pakaian tidur dipilih yang bersih dan nyaman dipakai. Aktivitas - Pasien harus diberitahukan bahwa saat mereka berbaring dalam keadaan sadar selama lebih dari 30 menit, mereka harus meninggalkan kamar, melakukan aktivitas lain diluar kamar sampai merasa lelah, lalu kembali ke tempat tidur. Jika pasien cenderung berbaring dan bangun untuk periode waktu yang lama, mereka harus mengatur jadwal untuk pergi tidur lebih lambat (lebih malam). - Jangan membaca atau menonton televisi di tempat tidur ( atau melakukan aktivitas lainnya di tempat tidur selain untuk untuk tidur ). - Olah raga setiap hari tapi jangan sebelum tidur - Dokter perlu membantu dalam pelaksanaan suatu jadwal siang dan malam yang teratur. Jadwal ini sebaiknya memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik secara teratur di siang hari dan cukup waktu unmtuk rileks setelah beraktivitas sebelum beristirahat. Menjelang tidur aktivitas mental perlu dihindari.

Sumber makanan penunjang , seperti Vitamin B12 , Asam folat , dsb. Cairan , obat-obatan dan latihan - Higiene tidur yang baik juga termasuk menghindari berkemih pada malam hari dengan membatasi pemasukan cairan pada waktu yang dekat dengan waktu tidur. Latihan fisik yang teratur setiap hari memperbaiki tidur dan meningkat pelepasan growth hormone dimalam hari. Hindari minuman yang merangsang seperti teh , kopi , dan minuman cola harus dihindari dimalam hari setelah pukul 6 sore Segelas susu hangat sebelum tidur merupakan pengobatan tradisional , ataupun mandi air hangat atau pijat dapat membantu relaksasi untuk mempermudah tidur.

B. Terapi Farmakologis Hipnotik Pada pemakaian pertama obat hipnotik , memang cenderung mengurangi jedajeda pemutus tidur dan memungkinkan orang untuk lebih cepat jatuh tertidur lebih lama . Kebanyakan obat- obatan hipnotik mengurangi tidur REM. Alkohol , telah lama dikenal berfungsi sebagai hipnotik tua yang selektif bila diminum dalam jumlah yang tidak banyak , akan tetapi bila berlebih , maka alkohol akan menginduksi tidur , namun kemudian dapat menyebabkan gangguan pada tidur. L- Triptofan , merupakan asam amino alamiah yang terdapat dalam susu , daging , dan beberapa sayur hijau . terdapat beberapa bukti bahwa L- Triptofan dapat menginduksi tidur bila diminum dalam dosis 1 gram dimalam hari. Benzodiazepin Dalam pemberian Benzodiazepin harus dapat diresepkan dalam jumlah kecil (misalnya jumlah yang cukup untuk pemberian minggu saja untuk setiap kali pemberian), dan pengulangan resep harus dihindari . Pasien harus diingatkan agar supaya berhati hati dalam beraktivitas sehari hari seperti menyetir , dan lain sebagainya agar tidak membahayakan dirinya sendiri . Berikan dosis efektif yang sekecil mungkin . Benzodiazepin tidak akan mempengaruhi gangguan emosional dasar yang menyertai insomnia kronis. Golongan ini akan mengganggu pertimbangan sosial , gampang agresif dan resiko bunuh diri meningkat. Obat obatan ini di metabolisme dihati dan beberapa

diantaranya menghasilkan metabolit metabolit aktif yang ekskresinya dari tubuh lebih lambat dibanding dengan senyawa asalnya. Semua obat ini perlu digunakan secara hati hati apabila pasien memiliki gangguan pada fungsi hati, khususnya obat- obatan yang mengalami oksidasi. Pada lansia metabolisme Benzodiazepin berlangsung lebih lambat dan perlahan dan metabolit yang terkonjugasi di ekskresi lebih lambat karena penurunan fungsi ginjal dengan pertambahan usia . Dengan demikian , efek obat ini akan lebih nyata pada lansia . Pada pemberian hipnotik ini sebaiknya diberikan saat perut dalam keadaan kosong , karena adanya makanan akan memperlambat absorbsi. Keluhan utama sindrom putus obat adalah kecemasan , depresi, perubahan persepsi , perasaan depersonalisasi dan nausea. Insomnia sering terjadi suatau gejala akibat putus obat. Diazepam 5 30 mg , baik diberikan pada dosis tunggal dimalam hari sebelum tidur. Metabolit utamanya , dismentil diazepam , mempunyai waktu paruh yang panjang . Hal ini membuat diazepam terutama bermanfaat pada insomnia yang disebabkan oleh neurosis cemas . Dapat pula terjadi perasaan melayang saat bangun tidur setelah mabuk pada malam sebelumnya ( hangover ) Klorazepat dikalium , diubah menjadi dismentil diazepam oleh pH lambung yang asam , dan ini dapat dihindari terjadinya hangover pada mereka yang cenderung mengalaminya bila minum diazepam. Triazolam 0, 125 mg menjelang tidur , atau Temazepam 5 15 mg menjelang tidur bermanfaat sebagai hipnotik kerja singkat. Dari kasus- kasus yang mengeluh sulit tidur , maka triazolam merupakan obat yang paling efektif . Cara lain pemakaian benzodiazepine kerja singkat dengan cara memberikan pada saat pasien terbangun ditengah malam . Karena efeknya berlansung singkat , maka memungkinkan tambahan tidur selama 2- 4 jam. Klonazepam 0, 252 mg menjelang tidur , mengatasi mioklonus malam hari. Flurazepam , secara eksklusif didasarkan sebagai obat untuk mengatasi insomnia . Hasil dari uji klinis terkontrol telah menunjukan bahwa flurazepam mengurangi secara bermakna waktu induksi tidur, jumlah dan lama terbangun selama tidur, maupun lamanya tidur . Mula mula efek hipnotik rata- rata 17 menit setelah pemberian obat secara oral dan berakhirnya hingga 8 jam . Efek residu sedasi disiang hari terjadi pada sebagian besar penderita , untuk metabolik aktifnya yang masa kerjanya panjang , karena obat itu obat ini cocok untuk pengobatan insomnia jangka panjang dan jangka pendek disertai gejala anxietas di siang hari. Efek sampai pusing , vertigo , ataksia , dan gangguan keseimbangan terutama pada lanjut usia dan penderita yang keadaannya lemas. Flurazepam dikontraindikasikan pada wanita hamil . Penderita juga perlu diperingatkan terhadap kemungkinan efek adiktif oleh alkohol sehari setelah pemberian flurazepam. Dosis oral untuk induksi tidur dewasa 30 mg pada waktu tidur ( bagi beberapa penderita cukup 15 mg , pada lanjut usia dan penderita yang keadaanya lemas 15 mg ).

Flurazepam dan Nitrazepam sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan akumulasi dalam tubuh , metabolik aktif , dan aktivitas di siang hari.

Obat-obat jenis lain : a) Amitriptilin, doksepin,dotiepin atau nianserin, cocok diberikan kepada insomnia yang disertai depresi. Semua obat golongan ini tergolong sedative. Efek samping pada jantung mungkin tidak diharapakan pada kelompok usia pertengahan dan lansia. b) Kloralhidrat 500-2000 mg di malam hari merupakan hipnotik yang popular, efektif dan terjangkau harganya. Obat ini terutama bermanfaat pada lansia karena kecil potensinya untuk terjadi ketergantungan fisik atau psikis. Kloralhidrat tidak menyebabkan perasaan kacau dan hanya sedikit mempengaruhi siklus tidur. Bekerja dalam waktu 30 menit dan efeknya berlangsung hingga 8 jam. Dimetabolisme oleh hati dan diekskresi oleh ginjal, sehingga tidak boleh digunakan pada penyakit hati dan ginjal. Dapat terjadi gastrirtis dan ruam kulit. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita gastritis dan tukak peptic. c) Klormetizol edisilat 500-1000 mg di malam hari, bermanfaat pada lansia, terutam mereka yang menderita demensia dan gangguan tidur. Merupakan suatu derivate vitamin B12 dan memiliki efek sedative, hipnotik dan anti konvulsan. Dapat timbul sakit kepala, bersin-bersin, iritasi mata, dan ganguan lambung. Gangguan fungsi hati merupakan suatu factor resiko keracunan obat ini. Obat-obat yang mempunyai rantai samping alifatik (misalnya Chlorpromazine, promazine, dan rifluopromazine) adalah yang paling sedative. Golongan piperazine bersifat sedative ringan, sedangkan golongan piperidin memiliki efektivitas sedative intermediate. Klorpromazine dan tioridazine merupakan sedative fenotiazine yang cocok untuk kasus insomnia yang menyertai psikosis. - Haloperidol 1-3 mg peroral sekali atau dua kali sehari atau 1-5 mg di malam hari dapat mengendalikan perasaan kacau yang dialami pada siang hari dan ganguan yang berkaitan dengan salah persepsi pada malam hari. - Klorpromazine 25-30 mg peroral di malam hari, secara tunggal atau secara bersamaan dengan benzodiazepine dapat digunakan pada kasus insomnia yang menyertai penyakit terminal. Barbiturat Barbiturat merupakan golongan anti depresan otak secara umum dan kurang dibandingkan dengan golongan enotiazin dan benzodiazepine. Reaksi paradoks pada lansia yang disertai agresi, agitasi, atau yang serupa itu sering terjadi. Barbiturat kini tidak lagi dipakai sebagai hipnotik karena kecenderungan menimbulkan ketergantungan baik psikis maupun fisik.

Antihistamin Antihistamin seperti klorpheniramin (benadryl) dapat merupakan hipnotik yang efektif untuk beberapa pasien, tetapi efek anti kolinergiknya dapat menyebabkan kebingungan pada usia lanjut. Beberapa antihistamin yang memberikan efek sedatif ( antihistamin generasi I) : Alkylamines : Brompheniramine, Chlorpheniramine, Deklorpheniramine, Dimenthidine, Pheniramine Ethanolamines: Carbinoxamine, clemastine, diphenhidramine Phenotiazine : Mequitazine, promethazine Piperazine : Homochlorcyclizine, Hidroxyzine (Iterax), Meclizine, Oxatomide Piperidine : Azatadine, Cyproheptadine, phenindamine, piprinhydrinate