Apellido Paterno Materno

Nombre No de Historia Clínica

Risueño López
Hilda Irene 21849
Servicio Sala
Fecha de nacimiento Cirugia
Dia Mes Año
58 años

Diagnostico Provisional : Colecistitis + Hidrocolecisto

Diagnostico Definitivo Primario: Colecistitis + Hidrocolecisto

Diagnostico Secundario : Pancreatitis

Operaciones: Colelopatomia

Historia breve y hallazgos especiales de examen físico : Paciente con dolor abdominal de 5 meses
de evolución desde hace 5 días , dolor en región costal derecho que se irradia a la zona lumbar
derecha cólico , nausea que no llega al vomito App HTA Ex. Fis. Presencia de tapón nasal en
Fosa derecha, conjuntivas y escleras ictéricas RsCsPs presencia de soplo sistólico grado IV
En foco pulmonar .Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio D,Murphy ( +)
Hallazgos de Laboratorio ,Rayos X e
Interconsultas
BH. (Hcto) Leucocitos: 6000 Glac 82 TGO: Colecistitis sin cálculos
Hcto: 50 % Urea: 32 EMO: Turbio
Hb: 16.5 Creatinina TGO 87 PH: 6
Plaquetas : 183000 Bilirrubina 16.33 TGP: 61 Leucocitos : +++
Directa : 3.99 Amilasa: 1862 Piocitos : Incontable
Indirecta : Lipasa : 371 Hematíes : 4-6 :
Bact+++
Evolución complicaciones si las hubo :
Evolución Favorable
Buena respuesta a tratamiento
Sin complicaciones

Condición , tratamiento, referencia final al dar el alta y pronostico : Buenas condiciones generales
1. Digestopan 1 tab c/comida
2. Zaldiar 1 tab VO c/12 h
3. Omeprazol 20 mg VO c/12h
4. Enalapril 20mg QD VO
5. Control en 5 días por consulta externa

EN CASO DE INTERVENCION
Días de hospitalización fecha: 2007-02-10 Firma y nombre del medico

HSPHCU-Form 006 EPICRISIS Y/O TRASFERENCIAS

TRASFERIDO A : Nombre del
Establecimiento :

Motivo de la trasferencia :

ESTABLECIMIENTO QUE
RECIBE
Nombre del Establecimiento : Servicio Sala No
de Historia clinica

Diagnostico
provisional :

Diagnostico definitivo primario

Diagnostico definitivo
secundario

Operaciones:

Hallazgos esencialesdel examen fisico :

Hallazgos significativos de laboratorio rayos x e
interconsultas

Evolucion , complicaciones si las huboi :

Condicion tratamiento referencia final al dar el alta y

pronostico

EN CASO DE INTERNACION
Dias de
hospitalizacion Fecha Firma y nombre del medico
ESTABLECIMIENTO
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES HISTORIA CLINICA
Hilda
Risueño Lopez Irene 218119
Estado
Fecha de Nacimiento Sexo civil Ocupacion Actual
S/ c /v/
dia Mes año M F d /ul QQDD
CONSULTA FECHA DE ADMISION Medico
SERVICIO SALA CAMA EXTERNA solicitante
Cirugia Cirugia 20 -01-007 Dr.
general general 18 Delgado ED
SOLICITUD DE
INTERCONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
SERVICIO CONSULTADO FECHA CONSULTADO
24/01/20 Drs. De medicina
MEDICINA INTERNA 07 interna

SINTOMATOLOGIA Paciente con fecha real desde hace 6 semes y fecha aparente hace 5 dias presenta dolor
PRINCIPAL : tipo colico
localizado en hipocondrio derecho e iraadiado a hemicinturon derecho a fosa lumbar unilateral se asocia a nausea
que no llega a vomito
Al momento se mejor estado general persiste dolor mensionado
anteriormente
HALLAZGOS DE LABORATORIO Y/O EXAMENES COMPLEMENTARIOS :
Favor revisar HC

DIAGNOSTICO CLINICO : Coleliteasis + Pancreatitis post

ERCP

SE SOLICITA Valoracion por la

especialidad
Chequeo pre- quirurgico

INFORME DE INTERCONSULTA
CRITERIOS CLINICOS : Paciente de 58 años con antecedente de HTA con tratamiento con Enalapril 20 mg QD los
antecedentes QX EE: TA 140/80
Conserva RsCsPs soplo sistolico
opado III / IV
DIAGNOSTICO PROBABLE
RIESGO QUIRURGICO GOLDMAN
II

RECOMEDACIONES 1. Ordenes de
cirugoa
2.
EKG
3. Enalapril 20 mg VO QD
4. Novedades
FECHA FIRMA DEL MEDICO CONSULTADO

ESTABLECIMIENTO
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES HISTORIA CLINICA
Hilda
Risueño Lopez Irene 218119
Estado
Fecha de Nacimiento Sexo civil Ocupacion Actual
S/ c /v/
dia Mes año M F d /ul QQDD
CONSULTA
SERVICIO SALA CAMA EXTERNA FECHA DE ADMISION Medico solicitante
Cirugia Cirugia 20 -01-007 Dr.
general general 18 Mantilla
SOLICITUD DE
 INTERCONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
SERVICIO CONSULTADO FECHA CONSULTADO
26/01/20 Drs. De medicina
Gastroenterologia 07 interna

SINTOMATOLOGIA Paciente con5 dias de hospitalizacion por colelitiasis y pancreatitis post ERCR + ITU+ HTA
PRINCIPAL : Presenta desde hace 48 hs
7 deposiciones melenicas de moderada cantidad + epigastralgia leve + vomito de contenido gastrico por 1 ocasion

HALLAZGOS DE LABORATORIO Y/O EXAMENES

COMPLEMENTARIOS :
BH ( 24-01-007 ) Leuc 10000 Glob R 5200000 Hb 16
Hcto 48 %
BH (25-01-007) leve 7900 Glob R 4290000 Hb
13 Hcto 39 %

DIAGNOSTICO CLINICO : Coleliteasis + Pancreatitis post ERCP + ITU

+HTA + SDA

SE SOLICITA Valoracion por la

especialidad

INFORME DE INTERCONSULTA
CRITERIOS CLINICOS :Sangrado por palpitomia

DIAGNOSTICO
PROBABLE
RECOMEDACIONES
Omeprazol 20 mg VO
c/ 12h
Sulnalfato 300 VO

FECHA FIRMA DEL MEDICO CONSULTADO